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HISTORIA CLNICA PEDIATRA

Fecha de ingreso: 30/07/12 hospitalizacin: 03/07/12 Procedencia: Laredo

Fecha de Fecha de examen: 04/07/12

ANAMNESIS

1. Informante: madre de la paciente, 20 aos, conviviente, secundaria


completa, ama de casa. Confiabilidad: digna de crdito

2. FILIACIN: Nombre: Bringa Meza Cristofer. Edad: 5 meses Domicilio: Vctor Ral Mz H Lote Q

Sexo: masculino Fecha Nacimiento: 14-01-2008

ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta: Tos + fiebre + dificultad respiratoria T.E: 20 das FI: Insidioso C: progresivo Lactante de 5 meses, con diagnostico clnico y ecocardiogrfico de comunicacin interventricular e interauricular 20 d.a.i. Madre refiere que paciente presenta rinorrea acuosa, en abundante cantidad, asociado a tos productiva no productiva . Por lo que decide darle RHINO-BB, con lo cual mejora sntomas levemente. 16 d.a.i. Persiste rinorrea acuosa abundante y tos se torna productiva con secrecin mucupurulenta, de moderada cantidad, asociada a dificultad respiratoria (aleteo nasal, tiraje subcostal y ronquera de pecho). Por lo cual acude a Emergencia del HVLE, donde se le solicita Rx de trax, con resultado con resultado normal, por lo que se le indica amoxicilina 30 mg/kg/da x 10 das. 7 d.a.i. Persiste tos productiva con secrecin mucupurulenta, de moderada cantidad, y dificultad respiratoria adems se agrega fiebre de 38C de manera continua y aparece ronquera de pecho. Por lo cual acude a Emergencia del HVLE, donde se le NBZ y se decide observacin por 48h para descartar probable bronconeumona, luego se le indica alta prescripcin de paracetamol, captopril y furosemida d.i. Persiste tos productiva de igual caractersticas, dificultad respiratoria y ronquera de pecho. Adems fiebre intermitente (38-38,5C) desde hace 5 das que remite con paracetamol. Adems tos se vuelve intolerable que provoca sensacin de ahogo, adems refiere no lacta, agitacin, palidez y dificultad respiratoria acentuada. Por lo cual acude a Emergencia del HVLE,

donde presenta: SV: FR: 56rpm, SaO2: 95%. T: 38.0C, FC: 150lpm. Ap. Resp: roncantes difusos, subcrepitantes basales en acp, tirajes subcostal e intercostal. Solicita Rx trax: cardiomegalia, imagen compatible con BRN bilateral. Con dx de bronconeumona se le indico: 1. Reposo semisentada 2. Lactancia Materna 3. CFV c/4h 4. Oxigenoterapia por PRN SaO2 < 92% 5. Salbutamol: 2 inh. c/20min + CFV, despus 2 inh. c/2h 6. Bromuro de Ipratropio: 2 inh. c/20 min + CFV, despus 2 inh. c/4h 7. Furosemida: 2mg VO c/12h 8. Captopril: 2,5mg VO c/12h 9. Paracetamol: 2,5 cc PRN x T 10. Ampicilina: 200mg ev c/6h. 11. Digoxina: 20 ug (0.4ml) VO c/12h Indica hospitalizacin. Actualmente con ronquido de pecho, refiere vomito por secrecin mucupurulenta desencadenado por tos. FUNCIONES BIOLOGICAS Sed: sin alteraciones Sueo: sin alteraciones alteraciones Deposiciones: sin alteraciones Orina: sin alteraciones

Apetito: sin

ANTECEDENTES PERSONALES G2, EG: 28sem de gestacin. RN peso 2600, talla 43cm, cesrea por hemorragia por placenta previa. SALAM. No necesidad reanimacin. Inmunizaciones: ha recibido BCG, anti hepatitis B, neumococo (1do), influenza (1do), rotavirus (1,2do) Alimentacin actual: LAE y recibe suplencia de hierro-mineralesvitaminas Vivienda: alquilada, material noble, agua potable, cuenta con servicios bsicos, 5 dormitorios. No de personas que habitan 6. Lactante duerme con sus padres. Vive con su hermana de 2 aos, abuela de 43aos. Ingreso familiar 1500 soles. ANTECEDENTES PATOLGICOS Cardiopata congnita: CIV, CIA, HTP, con tratamiento con furosemida y captopril. Hospitalizacin a los 2meses: BRN + ICC+ insuf resp. Niega alergias. ANTECEDENTES FAMILIARES Abuelo con comunicacin interventricular. EXAMEN FSICO Signos vitales: T: 37.0 C FC: 130 lpm. FR: 55 rpm. SaO2: 93%

Somatometra: T/E: 97%

Peso: 4 kg

Talla: 63 cm

P/T: 68%

P/E: 59%

APRECIACIN GENERAL: AREG, AREN, ABEH, lcido, en decbito dorsal, despierto, ventilando espontneamente, tolera la va oral, llora con lagrimas. EXAMEN POR ORGANOS Y SISTEMAS Piel y Faneras: normotrmica, palidez ++/+++ Cabeza: nariz: orificio nasal izquierdo poco permeable. Tabique nasal ligeramente desviado a la izquierda. Odos: no otorrea, CAE permeables. Boca y Orofaringe: faringe congestiva, no exudado. TSC: no edemas, no adenomegalias. Ap. Respiratorio: crepitantes en ACP predominio 2/3 inferior. Sibilantes difusos en ACP, predominio HTD. Tiraje subcostal e intercostal . CV: ruidos cardiacos rtmicos regulares, sincrnicos. Soplo III/IV. Abdomen, ap. genitourinario, ap. locomotor, neurolgico: sin alteraciones. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Hemograma: L: 7700 (AB 0, SEG 27, EO: 0, B: 0, M: 3, L:70%.) HTO: 29%. Biometra (04/12): VCM: 88,3 fl, HCM: 28,8 MCHC: 32,5 Rx. trax: Intensificacin del trama broncovascular perihiliar Broncograma Borramiento leve de la silueta cardiaca Atrapamiento areo Cardiomegalia BASE DE DATOS

1. Lactante de 5 meses 2. Rinorrea acuosa 3. Tos productiva con secrecin mucupurulenta 4. Aleteo nasal 5. Tiraje subcostal e intercostal. 6. Fiebre 38C 7. Recibi amoxicilina x10 das hace 7 das. 8. Ronquera de pecho 9. NBZ, mejora dificultad respiratoria (hace 7 das) 10. Sensacin de ahogo 11. No lacta ( apetito) 12. Agitacin 13. Palidez ++/+++ 14. FR:56 rpm 15. FC: 150 lpm

16. SaO2: 95% 17. Crepitantes difusos predominio basal en ACP 18. Sibilantes difusos en ACP, predomino HTD. 19. Rx Trax: Cardiomegalia. Imagen compatible con BRN. 20. HTO: 29% 21. Vmitos 22. Ant. EG: 28 sem 23. Ant. Parto por cesrea por hemorragia por placenta previa 24. Ant. Peso 2.600g 25. Ant. SALAM 26. Ant. 2 meses: BRN+ICC+insuf. Resp. 27. Soplo III/IV sistlico 28. Orofaringe congestiva 29. Cardiopata congnita (CIV-CIA-HTP) en tto. 30. Peso: 4000g 31. T:63 cm 32. P/T: 68% 33. P/E:59% 34. T/E:97%
PROBLEMAS DE SALUD Problemas Activos P1. Sndrome de dificultad respiratoria (1, 4,5, 8, 9, 10,14) P2. Sndrome Obstructivo Bronquial (1, 8, 9,18) P3. Sndrome broncoparenquimal (1, 3, 6, 7, 10, 11, 17,26, 19,21) P4. Infeccin de las vas areas altas (1,2, 6,7, 10, 11, 21,28) P5. ICC (10,11, 12, 14, 15, 17, 18, 27, 19,21) P6. Cardiopata congnita (CIV, CIA, HTP) (22, 27,19 29) P7. Malnutricin proteica calrica global. (22,30, 31, 32, 33, 34) P8. Anemia normoctica normocrmico. (13,20, 22,24) Problemas Inactivos P9.Antecedentee: SALAM

HIPTESIS H1. H2. H3. H4. H5. H6. H7. Bronconeumona bacteriana por neumococo (P1-P3) Bronconeumona viral (P1, P2, P4) Neumona atpica (P1-P4) Bronquiolitis (P2, P4) ICC descompensada por proceso infeccioso (P5, P6) Malnutricin proteica calrica por enfermedad crnica (P7) Anemia ferropnica leve (P8)

PLAN DIAGNOSTICO H1-4: Solicitar:

Rx. de trax: AP, LI Oximetra de pulso, escala de BP. Hemocultivo, urocultivo. Hemograma, Hb, HTO. Test de Pack (deteccin de Ag virales) H5: Solicitar: 6. Ecocardiograma, 7. exmenes de funcin renal: urea, creatinina. 8. AGA panel completo. H6: Solicitar: 9. Protenas sricas totales: albmina en el suero H7: Solicitar: 10. Biometra hemtica, ferritina, transferrina srica

1. 2. 3. 4. 5.

PLAN TERAPEUTICO Medidas generales 1. Reposo semisentada 2. Lactancia Materna 3. CFV c/4h 4. Oxigenoterapia por PRN SaO2 < 92% 5. Paracetamol: 2,5 cc PRN x T Medidas especificas

P1y2. Sd de dificultad respiratoria+SOB moderado 1. Salbutamol: 2 inh. c/20min + CFV, despus 2 inh. c/2h 2. Bromuro de Ipratropio: 2 inh. c/20 min + CFV, despus 2 inh. c/4h
PESO: 4 kg

P3. Sndrome broncoparenquimal 3. Ampicilina: 50 mg/kg/da c/6h. EV 4. 5. 6.

200mg c/6h EV

P4. ICC Furosemida: 0.5mg/kg/do c/12h VO 2mg c/12h VO Captopril: 1mg/kg/da c/12h VO 2mg c/12h VO Digoxina: dosis de mantenimiento: 40 ug/kg 20 ug VO c/12h .

P4. Infeccin de las vas areas altas. 7. En remisin: Observar. P6. Cardiopata congnita (CIV, CIA, HTP): 8. Reparacin Qx

P7. Malnutricin proteica calrica. 9. LM+ lactancia artificial, complemente vitamnico, minerales. P8. Anemia normoctica normocrmico. 10. Sulfato ferroso.

BALANCE HIDROELECTROLICO Requerimiento normal de lquidos 600cc/da de H2O Nios <10kg: 150cc/kg/da Ingreso: LM: 600cc BHE: cero

Requerimiento de sodio y potasio Na+: 50mEq/lt 50mEq X=30mEq 1000ml

600ml

K+: 30mEq/lt 30mEq X=18mEq 1000ml

600ml

PLAN EDUCACIONAL 1. Educar a la madre sobre la enfermedad: sus caractersticas, sus complicaciones. 2. Educar a la madre como debe seguir el tratamiento: dosis, va de administracin. 3. Educar sobre la importancia de la lactancia materna hasta los 2 aos de edad. 4. Informar a la madre acerca de la severidad de la enfermedad, la evolucin de la misma y de lo necesario que es cumplir con las indicaciones mdicas. 5. Aconsejar a la madre que concluya con la medicacin del nio. 6. Educar sobre signos de alarma y la importancia de acudir de inmediato a centro de salud: - La respiracin se hace difcil o se acelera. - Si la T es de 39C o ms y no baja con los antipirticos. - El nio no puede comer o beber. 7. Sugerir a la madre que contine la vacunacin, acudiendo a su centro de salud ms cercano.

DISCUSION La Insuficiencia Cardaca en Pediatra se define como la incapacidad del corazn para mantener un gasto cardiaco o volumen minuto adecuado a los requerimientos del organismo. Se considera como una manifestacin de una enfermedad grave, generalmente una cardiopata congnita, que con frecuencia tiene un tratamiento eficaz. Mientras que en los adultos la etiologia responsable de insuficiencia cardiaca es generalmente una disfuncin del ventrculo izquierdo secundaria a isquemia o hipertensin arterial, mientras que en los nios, es debida a cortocircuitos izquierda-derecha, o lesiones obstructivas del ventrculo izquierdo. Por lo cual la mayora de los nios con insuficiencia cardiaca tiene una causa que es susceptible de ciruga correctora. (3) El paciente presenta una ICC producto de una cardiopata congnita (CIA-CIV-H) que corresponde a lo expuesto a la literatura en como causa mas frecuente de ICC en nios. El mecanismo de la produccin de la ICC en el paciente es producto de la comunicacin interventricular, interauricular, que es una cardiopata que producen sobrecarga de volumen o aumento de la precarga. Que desencadena posteriormente los eventos neurohormonales.

El diagnstico de la ICP es clnico. Los sntomas y signos van a depender de la patologa de base, del grado de insuficiencia miocrdica, y de los mecanismos compensadores que entran en funcionamiento una vez producida la ICP. -Disminucin de la eficiencia y contractilidad cardaca. Se manifiesta mediante dilatacin y/o hipertrofia cardaca, pulso alternante, pulsos dbiles, ritmo de galope u oliguria. Son signos de la estimulacin simptica la taquicardia, sudoracin-diaforesis y la vasoconstriccin perifrica. -Aumento de precarga o congestin venosa pulmonar: disnea, taquipnea, sibilancias, tos, cianosis (en caso de edema pulmonar), ortopnea y disnea paroxstica nocturna. -Aumento de precarga o congestin venosa sistmica: hepatomegalia, ingurgitacin yugular, edema facial y edemas perifricos. ( la ingurgitacin yugular no es posible apreciarla en lactantes debido al cuello corto) En el caso especfico del pacientes (lactante 5meses), por lo general se diagnstica la ICP cuando hay signos congestivos evidentes como el cansancio o la dificultad para la alimentacin del lactante y su escasa ganancia ponderal; y todo ello a pesar de tener unos aportes adecuados. La irritabilidad, hipersudoracin, respiracin dificultosa, palidez y a veces cianosis son asimismo otras manifestaciones de la enfermedad. En el paciente estn presentes todos los signos descritos excepto hepatomegalia, cianosis e hipersudoracin. La radiografa de trax, tanto frontal como lateral es de gran utilidad ya que en la mayora de los casos se observa una cardiomegalia (como la presenta el paciente). La misma se demuestra cuando la relacin entre el dimetro transversal mximo del corazn y la distancia entre los dos ngulos costo diafragmticos, o ndice cardiotorcico, es superior a 0,6 en el lactante o 0,5 en el nio mayor. Junto con el tamao de la silueta cardaca es importante apreciar el flujo pulmonar ya que en los grandes cortocircuitos de izquierda a derecha , que suelen ser la causa ms frecuente de ICP en nios, dicho flujo pulmonar estar aumentado, para o cual se puede solicitar un Ecocardiograma. El EKG nos proporciona orientaciones las hipertrofias o alteraciones del ritmo. EVOLUCIN

05/07/12 <S> Lactante con Dx. de cardiopata congnita CIA-CIV-HIP, BRN, ICC y anemia. Ventila espontneamente, presenta ronquera de pecho, 1 episodio de vomito de contenido blanquecina por esfuerzo de tos de 20cc de vol. por la noche, presenta tos productiva, no fiebre. Lacta bien. <O> SV: T:37. FC.: 138xmin. FR: 58x min. SaO2: 93%.

Paciente en BEG, BEN, BEH, despierto, plido +/+++, deposiciones 2 veces al da de consistencia pastosa, mucosas hmedas. Sus ndices antropomtricos se mantienen bajos. AP Resp. Presenta sibilantes

espiratorios y crepitantes difusos en ACP. Leve tiraje subcostal. AP Resp. Soplo sistlico II/IV. Rx de trax: muestra proceso de condensacin nivel de hilio supraclavicular e hilio basal derecho, con Broncograma areo a nivel de 1/3 sup. Del campo pulmonar izquierdo. Cardiomegalia. Se le ha transfundido paquete globular 50 cc. <A>

- ICC: Se encuentra actualmente compensado, solo con presencia de


cardiomegalia. Estertores, sibilantes, taquipnea, puede corresponder de origen respiratorio.

- SOB: sntomas de dificultad respiratoria en remisin presencia de solo


taquipnea, y sililantes difusos espiratorios escasos. favorablemente a tratamiento con broncodilatadores. Responde

- BRN: evoluciona favorablemente, los crepitantes difusos han disminuido


con respecto al ingreso lo que indica una adecuada respuesta ala ATB. <P>

- Plan Dx: solicitar Hb, HTO, hemograma, Rx. de trax control. CFV, BHE. - Plan teraputico: Continuar con tto indicado, pero se cambia Ampicilina por
Ceftriazona EV 400mgc/24 h (100 mg/kg/da c/12-24h) x 48h das. Inicio de leche artificial.

- Plan educacional: informar a la madre sobre como va evolucin del nio,


frmacos que usan y beneficioso de seguir el tto, una vigilancia contina,

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. Kliegman RM, Bherman RE,Jenson Hb, Stanton BF.Nelson Tratado de Pediatra.18 Edicin .Editorial Elsevier.Barcelona .2009.p1605-1613. 2. Jason W,Custer R. Manual Harriet Lane de Pediatra.18 Edicin .Editorial Elsevier Mosby.Barcelona.2010 3. JM Galdeano, C. Romero. Insuficiencia Cardaca En Pediatra. Plan De Actuacin En Atencin Primaria. Protocolos Diagnsticos Y Teraputicos En Cardiologa Peditrica. Espaa. 2006.

RESUMEN

Lactante de 5 meses, con diagnostico de cardiopata congnita (CIV-CIAHTP), TE: 20d. Madre refiere hace 20 das que paciente presenta rinorrea acuosa de abundante cantidad, asociado a tos productiva con secrecin mucupurulenta, y dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, tiraje subcostal). Por lo cual acude al HVLE y se le indica amoxicilina 30 mg/kg/da x 10 das. Con el pasar de los das persisten sntomas antes mencionados adems se agrega fiebre de 38C y ronquera de pecho, por lo cual acude a nuevamente HVLE, donde se le NBZ y se decide observacin por 48h para descartar probable bronconeumona, luego se le indica alta prescripcin de paracetamol, captopril y furosemida. El da de ayer ingreso por emergencia por tos intolerable, sensacin de ahogo, no lacta, agitacin, palidez y dificultad respiratoria acentuada. SV: FR: 56rpm, SaO2: 95%. T: 38.0C, FC: 150lpm. Ap. Resp: roncantes difusos, subcrepitantes basales en acp, tirajes subcostal e intercostal. Solicita Rx trax: cardiomegalia, imagen compatible con BRN bilateral. Con dx de bronconeumona se le indico: Salbutamol: 2 inh. c/20min + CFV, despus 2 inh. c/2h, Bromuro de Ipratropio: 2 inh. c/20 min + CFV, despus 2 inh. c/4h, Furosemida: 2mg VO c/12h, Captopril: 2,5mg VO c/12h, Paracetamol: 2,5 cc, Ampicilina: 200mg ev c/6h, Digoxina: 20 ug (0.4ml) VO c/12h