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HISTORIA CLÍNICA PEDIATRÍA

Fecha de ingreso: 30/07/12 hospitalización: 03/07/12 Procedencia: Laredo

Fecha de Fecha de examen: 04/07/12

ANAMNESIS

1. Informante: madre de la paciente, 20 años, conviviente, secundaria
completa, ama de casa. Confiabilidad: digna de crédito

2. FILIACIÓN: Nombre: Bringa Meza Cristofer. Edad: 5 meses Domicilio: Víctor Raúl Mz H Lote Q

Sexo: masculino Fecha Nacimiento: 14-01-2008

ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta: Tos + fiebre + dificultad respiratoria T.E: 20 días FI: Insidioso C: progresivo Lactante de 5 meses, con diagnostico clínico y ecocardiográfico de comunicación interventricular e interauricular 20 d.a.i. Madre refiere que paciente presenta rinorrea acuosa, en abundante cantidad, asociado a tos productiva no productiva . Por lo que decide darle RHINO-BB®, con lo cual mejora síntomas levemente. 16 d.a.i. Persiste rinorrea acuosa abundante y tos se torna productiva con secreción mucupurulenta, de moderada cantidad, asociada a dificultad respiratoria (aleteo nasal, tiraje subcostal y ronquera de pecho). Por lo cual acude a Emergencia del HVLE, donde se le solicita Rx de tórax, con resultado con resultado normal, por lo que se le indica amoxicilina 30 mg/kg/día x 10 días. 7 d.a.i. Persiste tos productiva con secreción mucupurulenta, de moderada cantidad, y dificultad respiratoria además se agrega fiebre de 38°C de manera continua y aparece ronquera de pecho. Por lo cual acude a Emergencia del HVLE, donde se le NBZ y se decide observación por 48h para descartar probable bronconeumonía, luego se le indica alta prescripción de paracetamol, captopril y furosemida d.i. Persiste tos productiva de igual características, dificultad respiratoria y ronquera de pecho. Además fiebre intermitente (38-38,5°C) desde hace 5 días que remite con paracetamol. Además tos se vuelve intolerable que provoca sensación de ahogo, además refiere no lacta, agitación, palidez y dificultad respiratoria acentuada. Por lo cual acude a Emergencia del HVLE,

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS  Cardiopatía congénita: CIV. Vive con su hermana de 2 años. Ap.0 °C FC: 130 lpm. FUNCIONES BIOLOGICAS Sed: sin alteraciones Sueño: sin alteraciones alteraciones Deposiciones: sin alteraciones Orina: sin alteraciones Apetito: sin ANTECEDENTES PERSONALES  G2. 11. HTP. SaO2: 95%.  Niega alergias. Ingreso familiar 1500 soles. Paracetamol: 2.5 cc PRN x T° 10. Reposo semisentada 2. CIA. Furosemida: 2mg VO c/12h 8. anti hepatitis B. T°: 38. después 2 inh. c/20 min + CFV. material noble.2do)  Alimentación actual: LAE y recibe suplencia de hierro-mineralesvitaminas  Vivienda: alquilada. SALAM. subcrepitantes basales en acp. RN peso 2600. imagen compatible con BRN bilateral. Resp: roncantes difusos. Digoxina: 20 ug (0. cuenta con servicios básicos. Lactancia Materna 3. Bromuro de Ipratropio: 2 inh. ANTECEDENTES FAMILIARES  Abuelo con comunicación interventricular. Solicita Rx tórax: cardiomegalia. c/4h 7.donde presenta: SV: FR: 56rpm. Con dx de bronconeumonía se le indico: 1.0°C.  Inmunizaciones: ha recibido BCG. Actualmente con ronquido de pecho.4ml) VO c/12h Indica hospitalización. FC: 150lpm. con tratamiento con furosemida y captopril. EG: 28sem de gestación. tirajes subcostal e intercostal. FR: 55 rpm. neumococo (1do). Ampicilina: 200mg ev c/6h. Lactante duerme con sus padres. Oxigenoterapia por PRN SaO2 < 92% 5. No de personas que habitan 6. cesárea por hemorragia por placenta previa. talla 43cm.  Hospitalización a los 2meses: BRN + ICC+ insuf resp. Captopril: 2. CFV c/4h 4. rotavirus (1. c/20min + CFV. influenza (1do). SaO2: 93% . EXAMEN FÍSICO Signos vitales: T°: 37. No necesidad reanimación. refiere vomito por secreción mucupurulenta desencadenado por tos.5mg VO c/12h 9. agua potable. Salbutamol: 2 inh. abuela de 43años. c/2h 6. 5 dormitorios. después 2 inh.

5  Rx. SEG 27. no adenomegalias. L:70%. HCM: 28.  CV: ruidos cardiacos rítmicos regulares. lúcido. M: 3. tórax:  Intensificación del trama broncovascular perihiliar  Broncograma  Borramiento leve de la silueta cardiaca  Atrapamiento aéreo  Cardiomegalia BASE DE DATOS 1.  Abdomen. Sensación de ahogo 11. Fiebre 38°C 7. no exudado. genitourinario. B: 0.3 fl. FR:56 rpm 15. ventilando espontáneamente. Tiraje subcostal e intercostal. Respiratorio: crepitantes en ACP predominio 2/3 inferior. Agitación 13. Tiraje subcostal e intercostal . Recibió amoxicilina x10 días hace 7 días. tolera la vía oral. mejora dificultad respiratoria (hace 7 días) 10. 6. Rinorrea acuosa 3. ap. despierto. Palidez ++/+++ 14.  Ap. Oídos: no otorrea. AREN.  TSC: no edemas.8 MCHC: 32. ap. FC: 150 lpm .)  HTO: 29%. en decúbito dorsal. EXAMEN POR ORGANOS Y SISTEMAS  Piel y Faneras: normotérmica. palidez ++/+++  Cabeza: nariz: orificio nasal izquierdo poco permeable.Somatometría: T/E: 97% Peso: 4 kg Talla: 63 cm P/T: 68% P/E: 59% APRECIACIÓN GENERAL: AREG. Aleteo nasal 5.  Biometría (04/12): VCM: 88. EO: 0. Sibilantes difusos en ACP. Tos productiva con secreción mucupurulenta 4. locomotor. Tabique nasal ligeramente desviado a la izquierda. predominio HTD. sincrónicos. Ronquera de pecho 9. No lacta ( apetito) 12. 8. Soplo III/IV. CAE permeables. Lactante de 5 meses 2. NBZ. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS  Hemograma: L: 7700 (AB 0.  Boca y Orofaringe: faringe congestiva. ABEH. llora con lagrimas. neurológico: sin alteraciones.

7. Imagen compatible con BRN. Crepitantes difusos predominio basal en ACP 18.28) P5. 27.21) P4. 18. 32. H7. 8.26. SALAM 26. 3. Ant.7. P4) ICC descompensada por proceso infeccioso (P5. Ant. 6. 10. Cardiopatía congénita (CIV-CIA-HTP) en tto.16.20. 21. Peso 2. P6) Malnutrición proteica calórica por enfermedad crónica (P7) Anemia ferropénica leve (P8) PLAN DIAGNOSTICO H1-4: Solicitar: .2. SaO2: 95% 17. 27. 19. 4. Síndrome Obstructivo Bronquial (1. Sibilantes difusos en ACP.18) P3. ICC (10. CIA. Malnutrición proteica calórica global. Infección de las vías aéreas altas (1. HTP) (22.21) P6. 14. Síndrome broncoparenquimal (1.600g 25. Parto por cesárea por hemorragia por placenta previa 24. 10. Orofaringe congestiva 29. H4. Ant. 8. H5. 20. Bronconeumonía bacteriana por neumococo (P1-P3) Bronconeumonía viral (P1. P4) Neumonía atípica (P1-P4) Bronquiolitis (P2. Peso: 4000g 31. 6.Antecedentee: SALAM HIPÓTESIS H1. H3. HTO: 29% 21. Ant. H2.30. 9. 33. 10.19 29) P7. 9. 22. Ant. 12. 34) P8. Vómitos 22. P/E:59% 34. (22.14) P2. 11. 11. Cardiopatía congénita (CIV. 17. P2. 17. 27. 15.24) Problemas Inactivos P9. T:63 cm 32. Anemia normocítica normocrómico. H6. 30. Resp. Síndrome de dificultad respiratoria (1. EG: 28 sem 23. 19. 31.5. Rx Tórax: Cardiomegalia. 19. Soplo III/IV sistólico 28. 2 meses: BRN+ICC+insuf. (13. T/E:97% PROBLEMAS DE SALUD Problemas Activos P1. P/T: 68% 33.11. predomino HTD.

Reparación Qx . 7. de tórax: AP. Sd de dificultad respiratoria+SOB moderado 1. 2. Cardiopatía congénita (CIV. Test de Pack (detección de Ag virales) H5: Solicitar: 6. Infección de las vías aéreas altas. ferritina. 5. Hemograma. c/2h 2. 200mg c/6h EV P4. 3. HTP): 8.  P4.5mg/kg/do c/12h VO 2mg c/12h VO Captopril: 1mg/kg/día c/12h VO 2mg c/12h VO Digoxina: dosis de mantenimiento: 40 ug/kg 20 ug VO c/12h . PLAN TERAPEUTICO Medidas generales 1. Hemocultivo. urocultivo. 7. CFV c/4h 4. Ecocardiograma.5 cc PRN x T° Medidas especificas  P1y2. Salbutamol: 2 inh. Biometría hemática. c/20min + CFV. Paracetamol: 2. LI Oximetría de pulso. 8. c/4h PESO: 4 kg  P3. transferrina sérica 1. Ampicilina: 50 mg/kg/día c/6h. Hb. Reposo semisentada 2. 4. después 2 inh. creatinina. c/20 min + CFV. 5. ICC Furosemida: 0. AGA panel completo. EV  4. H6: Solicitar: 9. Bromuro de Ipratropio: 2 inh. Oxigenoterapia por PRN SaO2 < 92% 5.Rx. escala de BP. Proteínas séricas totales: albúmina en el suero H7: Solicitar: 10. Síndrome broncoparenquimal 3.  P6. Lactancia Materna 3. exámenes de función renal: urea. CIA. 6. después 2 inh. En remisión: Observar. HTO.

minerales. LM+ lactancia artificial. Sulfato ferroso. complemente vitamínico. 9.  P8. 10. Anemia normocítica normocrómico. BALANCE HIDROELECTROLICO Requerimiento normal de líquidos 600cc/día de H2O Niños <10kg: 150cc/kg/día Ingreso: LM: 600cc BHE: cero Requerimiento de sodio y potasio Na+: 50mEq/lt 50mEq X=30mEq 1000ml X 600ml K+: 30mEq/lt 30mEq X=18mEq 1000ml X 600ml . Malnutrición proteica calórica. P7.

El niño no puede comer o beber.PLAN EDUCACIONAL 1. mientras que en los niños. 3. interauricular. la evolución de la misma y de lo necesario que es cumplir con las indicaciones médicas. Mientras que en los adultos la etiologia responsable de insuficiencia cardiaca es generalmente una disfunción del ventrículo izquierdo secundaria a isquemia o hipertensión arterial. Educar a la madre como debe seguir el tratamiento: dosis. Que desencadena posteriormente los eventos neurohormonales. 2. El mecanismo de la producción de la ICC en el paciente es producto de la comunicación interventricular. vía de administración. sus complicaciones. . 5. es debida a cortocircuitos izquierda-derecha. Por lo cual la mayoría de los niños con insuficiencia cardiaca tiene una causa que es susceptible de cirugía correctora. acudiendo a su centro de salud más cercano. que es una cardiopatía que producen sobrecarga de volumen o aumento de la precarga. generalmente una cardiopatía congénita. (3) El paciente presenta una ICC producto de una cardiopatía congénita (CIA-CIV-H) que corresponde a lo expuesto a la literatura en como causa mas frecuente de ICC en niños. 7. Informar a la madre acerca de la severidad de la enfermedad.La respiración se hace difícil o se acelera. que con frecuencia tiene un tratamiento eficaz. Aconsejar a la madre que concluya con la medicación del niño. Se considera como una manifestación de una enfermedad grave. DISCUSION La Insuficiencia Cardíaca en Pediatría se define como la incapacidad del corazón para mantener un gasto cardiaco o volumen minuto adecuado a los requerimientos del organismo. o lesiones obstructivas del ventrículo izquierdo.Si la Tº es de 39ºC o más y no baja con los antipiréticos. 4. . Sugerir a la madre que continúe la vacunación. 6. Educar sobre la importancia de la lactancia materna hasta los 2 años de edad. Educar a la madre sobre la enfermedad: sus características. . Educar sobre signos de alarma y la importancia de acudir de inmediato a centro de salud: .

-Disminución de la eficiencia y contractilidad cardíaca. tos. La misma se demuestra cuando la relación entre el diámetro transversal máximo del corazón y la distancia entre los dos ángulos costo diafragmáticos. sibilancias. AP Resp. es superior a 0. no fiebre. La radiografía de tórax. 1 episodio de vomito de contenido blanquecina por esfuerzo de tos de 20cc de vol. sudoración-diaforesis y la vasoconstricción periférica. por lo general se diagnóstica la ICP cuando hay signos congestivos evidentes como el cansancio o la dificultad para la alimentación del lactante y su escasa ganancia ponderal. de cardiopatía congénita CIA-CIV-HIP. FC. cianosis e hipersudoración. pulso alternante. Son signos de la estimulación simpática la taquicardia. Ventila espontáneamente. Los síntomas y signos van a depender de la patología de base. EVOLUCIÓN 05/07/12 <S> Lactante con Dx. El EKG nos proporciona orientaciones las hipertrofias o alteraciones del ritmo. dicho flujo pulmonar estará aumentado. mucosas húmedas. pálido +/+++. palidez y a veces cianosis son asimismo otras manifestaciones de la enfermedad. del grado de insuficiencia miocárdica. -Aumento de precarga o congestión venosa pulmonar: disnea. deposiciones 2 veces al día de consistencia pastosa. FR: 58x min.El diagnóstico de la ICP es clínico. Junto con el tamaño de la silueta cardíaca es importante apreciar el flujo pulmonar ya que en los grandes cortocircuitos de izquierda a derecha . -Aumento de precarga o congestión venosa sistémica: hepatomegalia. BEH. Lacta bien. para o cual se puede solicitar un Ecocardiograma.6 en el lactante o 0. y de los mecanismos compensadores que entran en funcionamiento una vez producida la ICP. BRN. hipersudoración. ortopnea y disnea paroxística nocturna. En el paciente están presentes todos los signos descritos excepto hepatomegalia. despierto. La irritabilidad. Sus índices antropométricos se mantienen bajos. presenta ronquera de pecho. por la noche. taquipnea. ingurgitación yugular. cianosis (en caso de edema pulmonar). que suelen ser la causa más frecuente de ICP en niños. respiración dificultosa. Se manifiesta mediante dilatación y/o hipertrofia cardíaca. <O> SV: T°:37.5 en el niño mayor. pulsos débiles. y todo ello a pesar de tener unos aportes adecuados. ICC y anemia. Presenta sibilantes . ritmo de galope u oliguria. edema facial y edemas periféricos. o índice cardiotorácico. ( la ingurgitación yugular no es posible apreciarla en lactantes debido al cuello corto) En el caso específico del pacientes (lactante 5meses). SaO2: 93%. presenta tos productiva. tanto frontal como lateral es de gran utilidad ya que en la mayoría de los casos se observa una cardiomegalia (como la presenta el paciente). BEN. Paciente en BEG.: 138xmin.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1.Plan educacional: informar a la madre sobre como va evolución del niño. C. Manual Harriet Lane de Pediatría. JM Galdeano. . Rx de tórax: muestra proceso de condensación nivel de hilio supraclavicular e hilio basal derecho. Insuficiencia Cardíaca En Pediatría. <P> . Bherman RE. .ICC: Se encuentra actualmente compensado. BHE. 2006. <A> .18 Edición .Nelson Tratado de Pediatría.Custer R. . taquipnea. con Broncograma aéreo a nivel de 1/3 sup.2010 3. Inicio de leche artificial. 2.SOB: síntomas de dificultad respiratoria en remisión presencia de solo taquipnea.Plan Dx: solicitar Hb.Editorial Elsevier. los crepitantes difusos han disminuido con respecto al ingreso lo que indica una adecuada respuesta ala ATB. solo con presencia de cardiomegalia. Soplo sistólico II/IV. Cardiomegalia. una vigilancia continúa. Plan De Actuación En Atención Primaria. Se le ha transfundido paquete globular 50 cc.18 Edición . Rx.Jenson Hb. Kliegman RM. Jason W. CFV.Barcelona . Stanton BF. sibilantes. Del campo pulmonar izquierdo. y sililantes difusos espiratorios escasos. de tórax control. HTO.Plan terapéutico: Continuar con tto indicado.p1605-1613. favorablemente a tratamiento con broncodilatadores.Editorial Elsevier Mosby.BRN: evoluciona favorablemente.2009. AP Resp. Estertores. Responde . España. pero se cambia Ampicilina por Ceftriazona EV 400mgc/24 h (100 mg/kg/día c/12-24h) x 48h días. Leve tiraje subcostal. .espiratorios y crepitantes difusos en ACP. hemograma. fármacos que usan y beneficioso de seguir el tto.Barcelona. puede corresponder de origen respiratorio. Protocolos Diagnósticos Y Terapéuticos En Cardiología Pediátrica. Romero.

0°C. Paracetamol: 2. TE: 20d. Furosemida: 2mg VO c/12h. Resp: roncantes difusos. aleteo nasal. por lo cual acude a nuevamente HVLE. tiraje subcostal). Captopril: 2. c/20min + CFV. Madre refiere hace 20 días que paciente presenta rinorrea acuosa de abundante cantidad. Ap. subcrepitantes basales en acp. asociado a tos productiva con secreción mucupurulenta.5mg VO c/12h. y dificultad respiratoria (taquipnea. después 2 inh. Solicita Rx tórax: cardiomegalia. no lacta.RESUMEN Lactante de 5 meses. Con dx de bronconeumonía se le indico: Salbutamol: 2 inh. Bromuro de Ipratropio: 2 inh. después 2 inh. El día de ayer ingreso por emergencia por tos intolerable. tirajes subcostal e intercostal. FC: 150lpm. con diagnostico de cardiopatía congénita (CIV-CIAHTP). Por lo cual acude al HVLE y se le indica amoxicilina 30 mg/kg/día x 10 días. Con el pasar de los días persisten síntomas antes mencionados además se agrega fiebre de 38°C y ronquera de pecho. SaO2: 95%. captopril y furosemida. agitación. c/4h.5 cc.4ml) VO c/12h . c/2h. luego se le indica alta prescripción de paracetamol. donde se le NBZ y se decide observación por 48h para descartar probable bronconeumonía. Digoxina: 20 ug (0. palidez y dificultad respiratoria acentuada. imagen compatible con BRN bilateral. SV: FR: 56rpm. sensación de ahogo. c/20 min + CFV. T°: 38. Ampicilina: 200mg ev c/6h.