You are on page 1of 43

Pendahuluan

Definisi1 Varikokel, varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.

Epidemiologi2 Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria. Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami

gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 - 80% dengan angka kehamilan sebesar 20 - 50%. Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%.

Gambar 1 Causes of Male Infertility http://books.google.co.id/books? id=grZgrDjqzpEC&pg=PA183&dq=varicocele&hl=id&ei=nV8sTNHdN8SFrAfB5bH FDQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=8&ved=0CEUQ6AEwBw#v=onep age&q=varicocele&f=false

Anatomi dan Patofisiologi

Sangatlah penting untuk mengetahui anatomi dari pembuluh darah testikular untuk memahami tujuan dari mekanisme patofisiologi dari varikokel dan tingginya frekuensi munculnya varikokel pada sisi kiri.

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.3 Etiologi varikokel secara umum:4 1. Dilatasi atau hilangnya kongenital, mekanisme proses pompa otot otot atau kurangnya kelemahan struktur penunjang/atrofi kremaster, pleksus

degeneratif

pampiniformis. 2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior. 3. Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri berlawanan dengan kedalaman v. spermatika interna kiri. 4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika. 5. Tekanan v. spermatika interna meningkat, letak sudut turun v. renalis 90 derajat. 6. Sekunder: tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.

dan kremasterik (spermatika eksternal). walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma. Drainase venous dari testis diprantarai oleh pleksus pampiniformis. Sebagai perbandingan. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri testikular. vasal (diferensial). Sudut ini. arteri kremaster dan arteri vasal. vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri (kira – kira 90 0). dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena. Walapun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat pubertas. Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira – kira 300). yang menuju ke vena testikular (spermatika interna). 5 Peningkatan Tekanan Vena Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena spermatika interna kiri. bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Insersi menuju vena renalis .Etiologi Anatomi Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular. sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis.

yang berarti sisi kiri 8 – 10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal.7% dari kasus varikokel). ini dan distalnya juga diantara arteri iliaka komunis dan vena (0. Fenomena nutcracker dapat menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri.5% dari kasus varikokel).5 . Vena renalis kiri dapat juga terkompresi di daerah proksimal diantara arteri mesenterika superior dan aorta (0.kiri sepanjang 8 – 10 cm lebih ke arah kranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan.

spermatik. sakral dan pleksus pampiniformis.Anastomosis Vena Kolateral Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan interna. Vena spermatika kiri memiliki cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan untuk menentukan penanganan varikokel. saphenus. Prosedur yang . retropubik. skrotal. bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5).

.5 Patogenesis Penyebab Gangguan Spermatogenesis Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara.dilakukan diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika. antara lain: 1. dari studi radiologi terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26. Untuk mendudung gagasan ini.5 Katup yang Inkompeten Pada tahun 1966. dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang menyebabkan terjadinya varikokel. Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang protektif terhadap varikokel.2% pasien dengan katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen. namun. Beberapa anatomis kini bahkan menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan maupun kiri. ia menemukan tidak adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan 23% hilangnya pada sisi kanan.

Peningkatan suhu testis. Mekanisme Patofisiologi5 Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis. memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas. termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral.2. 3. Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an. dan akumulasi gonadotoksin. metabolit adrenal dari vena renalis. Aliran darah retrograd sisi kanan didapatkan pada pria dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang memungkinkan. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan. 4. Disfungsi Bilateral Seperti aspek lainnya dari varikokel. refluks renal. hipoksia. penyebab disfungsi testikular bilateral disamping varikokel unilateral masih dalam studi. dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan varikokel memiliki .

Temperatur optimal untuk sintesis protein pada spermatid berkisar antara 340C. peneliti mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur. Sebagai tersebut tambahan. Refluks dari Metabolit Vasoaktif Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama lain dari vena renalis. maka dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. intraskrotal pada Saypol dkk dimana dengan dan 0. MacLeod menyebutkan bahwa derivat – derivat dari ginjal atau adrenal dapat menuju ke vena Hasil gonadal. dengan dilakukan hasil perbaikan dari varikokel dan normalisasi dari aliran temperatur. dengan suhu optimal kira. dari Jika metabolit studi tidak ini bersifat vasoaktif teori ini. Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel.kira 330C. (mis: tetapi prostaglandin).60C lebih dkk tinggi tanpa pasien oligosperma darah Green aliran keduanya testikular mendeskripsikan peningkatan bilateral dan peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial unilateral. Disamping temuan ini. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim–enzim yang penting. Setelah itu.temperarur dibandingkan varikokel. tidak semua peneliti menemukan adanya hubungan antara meningkatnya temperatur intratestis dan varikokel. beberapa mensuport .

dan yang telah memiliki varikokel setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok.peningkatan adrenomedulin renin. Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan (dan gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. . tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas oksigen. Gonadotoksin Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok setidaknya memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel. refluks tidak kortisol ditemukan. yang dilakukan percobaan pada binatang. (vasodilator pada vena tidak spermatika pria dengan varikokel. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia. Beberapa penulis menyebutkan dengan adanya metabolit. dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. Menurut Tanji dkk. Disamping penemuan ini. jumlah norepinefrin. pria dengan varikokel memiliki “atrophy pattern” muskulus kremaster dari studi histokimia. Hipoksia Pada era 1980an. Metabolit lainnya seperti dehidroepiandrosteron. poten) prostaglandin ditemukan atau E dan F. mengubah/mempengaruhi spermatogenesis.

sedangkan bila kelainan . Diagnosa dan Pemeriksaan Fisik Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah. Anamnesa Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab tiga pertanyaan: a. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis. ditemukan secara signifikan pada konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau obstruktif azoospermia. Kelainan yang tidak terbatas di sebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis. atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri.Cadmium.

cahaya. di deferens terdiri lapisan Struktur karena untuk dalam karena otot. Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak mungkin menjadi tanda diagnostik untuk hernia lain funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta . Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Sebaiknya pemeriksaan funikulus sebagian mungkin inguinalis bilareral dengan vas membandingkan dapat besar teraba pada kanan. Karena untuk spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis. Yang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih selalu bersifat tembus diraba dindingnya seperti anak. epididimis. yaitu lapisan isolasi suhu. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus diperiksa secara palpasi. Funikulus spermatikus funikulus kiri dapat ditentukan sekaligus Di atas sutra. dan testis. yang dalam keluar dari anulus inguinalis eksternus. b.terbatas di sebelah atas. sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya fluktuasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang mengandung funikulus spermatikus. pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian bawah. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam skrotum secara teliti. c. Kista kecil kadang tidak menunjukkan fluktuasi.

Jika varikokel tidak terlihat secara visual. adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai “ bag of worms”. Skrotum haruslah pertama kali dilihat. Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi.otot kremaster yang sukar diraba sendiri. fatty cord . untuk melihat dilatasi vena. untuk membandingkan dengan lipoma cord (penebalan. struktur vena harus dipalpasi. Pemeriksaan Fisik5 Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi berdiri tegak. kecuali bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel. dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava. walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena.

indeks kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat. meningkatnya jumlah sperma muda ( immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered). Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik. hasil analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma. Menurut McLeod. Klasifikasi varikokel5 . karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak. dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya. karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal. tapi tidak menghilang dalam (untuk posisi supinasi) dan dari varikokel. konsistensi ukuran) pemeriksa Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer.ditemukan dalam posisi berdiri. dapat Palpasi juga dan pengukuran gambaran testis kepada dengan menggunakan ke patologi orchidometer memberi intragonad. Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel.

google.pubertyadvice.id/imglanding?q=orchidometer %20testicle %20volume&imgurl=http://www. tanpa valsava.mozilla:enUS:official&tbs=isch:1&start=0#tbnid=Sh6rrojAnrz2zM&start= .pubertyadvice.co.com/orchidometer/&usg=__aHzlcUCiHMD4iR0 enJ732q9JcTU=&h=750&w=730&sz=145&hl=id&um=1&itbs=1&tbnid=Sh6rrojAn rz2zM:&tbnh=141&tbnw=137&prev=/images%3Fq%3Dorchidometer%2Btesticle %2Bvolume%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfirefox-a%26sa%3DG%26rls %3Dorg.Grade Grade I Grade II Temuan dari pemeriksaan fisik Ditemukan dengan palpasi. dengan valsava Ditemukan dengan palpasi.gif&im grefurl=http://www. dapat terlihat di kulit skrotum Gambar 2 Orchidometer http://www.com/images/orchidometer. tidak terlihat dari kulit skrotum Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava.mozilla:en-US:official%26tbs%3Disch:1&um=1&client=firefoxa&sa=G&rls=org.

Gambar 3 Varikokel grade III Pemeriksaan Penunjang Beberapa varikokel:6 • • • • • teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan Angiografi/venografi USG MRI CT Scan Nuclear Imaging .

. Positif palsu/negatif Vena testikular seringkali spasme. Biasanya. teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena. Selebihnya. karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis. ada opasifikasi dari vena dengan kontras medium dapat sulit dinilai. Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif. dan terkadang. masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul menuju vena testikular kanan.Angiografi/venografi Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis. teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik.

5 mm dan saat valsava manuever diameter meningkat sekitar 1 mm. • Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar.Gambar 4 Left testikular venogram Ultrasonografi Penemuan USG pada varikokel termasuk: • Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan dengan testis. dengan beberapa pembesaran pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm. . diameter dari vena dominan pada kanalis inguinalis biasanya lebih dari 2. • Pasien dengan posisi berdiri tegak.

7%. • USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I). lateral. posterior. USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa. Positif palsu/negatif Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel. Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena. spesifitas 100% dan akurasi 92. Hamm dkk menemukan bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92. intermiten (grade II).• Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial.dan kontinu (grade III) • Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang jelas pada testis. Jika meragukan. anterior.2%. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum testis. . Varikokel intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular. atau inferior dari testis) • USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya.

The image shows several anechoic tubes.Gambar 5 Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the left testis. Lower image: The application of color Doppler imaging in the same patient shows bidirectional flow within the anechoic tubes. Penatalaksanaan .

Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan suatu terapi. Algoritma Penanganan Varikokel Gambar 6 Algoritma untuk penatalaksanaan varikokel .Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan operasi pada varikokel.

Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal < 30 % 10. atau Varikokel terkait dengan atrofi testikular makin dengan nyeri ipsilateral testis yang memburuk setiap hari. untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi. Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc 8. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukan tindakan ipsilateral operasi.google. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi testis. Oligozoospermia : spermatozoa 5 .php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid %3DS1807-59322008000300018&usg=__wJjWxQLiV_UxA7gEuF5CzIveVlw=& Analisis Sperma : 1. dan nyeri. Aspermia : volume ejakulat 0 cc 4. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 % Indikasi Tindakan Operasi Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas. Ligasi . Oligospermia : volume ejakulat < 1 cc 2.http://www.br/scielo.gif&im grefurl=http://www. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan beberapa spermatozoa saja 9. harus dilakukan operasi segera. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc 6.co. Hiperspermia : volume ejakulat > 4 cc 3.20 jt/cc 7. penurunan volume testikular.scielo.id/imglanding?q=varicocele %20grade&imgurl=http://www.scielo.br/img/revistas/clin/v63n3/a18fig01. Normozoospermia : jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc 5.

untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini.varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis. ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Teknik perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena spermatika interna. parameter semen yang abnormal. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk percutaneous retrogard radiographic occlusion dan skleroterapi. Tindakan tindakan oklusi antegrad varikokel dari dilakukan dengan kanulasi perkutan vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Alternatif Terapi Untuk pria dengan infertilitas. dari mengakibatkan tromboflebitis. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteri testikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna. maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi. Teknik ini memiliki angka performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika . rusaknya trauma reaksi pemberian kontras. ke ginjal dan vena dan renalis emboli alergi yang paru. jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel. Remaja dengan varikokel grade I – II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis. Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi seperti migrasi embolisasi materi menuju arteri. dan varikokel klinis.

1.dibandingkan dengan yang teknik retrograd. laparoskopik. Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum. Teknik Retroperitoneal (Palomo) Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan proksimal. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal. dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular. mengisolasi vena spermatika interna ke arah dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Sebagai tambahan. hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. dapat menyebabkan hidrokel post operasi. inguinal atau subinguinal. dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya Paralel ke waktu dan akan atau ligasi menimbulkan dengan vena kekambuhan. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal. Sebagai tambahan. spermatika inguinal arah atas retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama interna (cephalad). angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes). Pada bagian ini. dan microkroskopik varikokelektomi. dapat . dan vena kremaster yang tidak terligasi. arteri testikular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna. Teknik Operasi7 Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik.

• • Aponeurosis M.menyebabkan disarankan arteri kekambuhan. ligasi testikular direkomendasikan mengganggu fungsi testis. Rectus abdominis dan M. . anak tidak – Ligasi anak dari untuk arteri testikular pada meminimalkan karena akan kekambuhan. Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm tergantung besar tubuh pasien. Gambar 7 Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy • • Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi. External oblique diinsisi secara oblique. M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. tetapi pada dewasa dengan infertilitas. Transversus abdominis diinsisi.

Pada kasus dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral.• Peritoneum diretraksi. Transversus abdominis. spermatic sangatlah terlihat penting berdekatan menjaganya dengan tetap berdekatan dengan peritoneum. Psoas posterior. dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat. Oblique internal. • Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap. terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali. dipisahkan dari dinding abdomen dan • Pembuluh peritoneum. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap. arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. . • Setelah hemostasis dipastikan. M. • Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. kemudian dijahit permanen. M. • Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika. dan M. Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7 – 8 cm dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan. • Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena multipel. kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi.

• Setiap pembuluh darah terisolasi. • Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi. ilioinguinal yang terletak dibawahnya. External oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler. Fasia M. fasia M. . • • Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma. External oblique secara hati – hati disingkirkan untuk mencegah trauma N.• Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap. kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika. Insisi fasia spermatika. Teknik Inguinal (Ivanissevich) • • Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis. 2. kemudian diligasi dengan menggunakan benang yang nonabsorbable.

Teknik komplikasi seperti trauma pada usus. . Teknik Laparoskopik Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan kerugian yang hampir sama. pembuluh darah intraabdominal dan visera. dan peritonitis.Gambar 8 Teknik Inguinal 3. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini. emboli. untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika dengan interna apabila vena comitantes ini memiliki bergabung beberapa arteri testikular.

.

serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein) Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan ligasi varikokel.Indikasi dilakukan operasi: • • • Infertilitas dengan produksi semen yang jelek Ukuran testis mengecil Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar Komplikasi • • • • • Perdarahan Infeksi Atrofi testis atau hilangnya testis Kegagalan mengkoreksi varikokel Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6 bulan postoperasi. orchalgia. untuk memudahkan pengelihatan. oligoastenospermia) 4. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi. periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi. dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x. Fasia intraspermatika .

Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. sehingga menurunkan komplikasi hidrokel. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan. .dan ekstraspermatika secara hati – hati dibuka untuk mencari pembuluh darah.

.

.

.

. karena trauma dari arteri testikular 5. Teknik embolisasi8 • Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal anestesi. dikarenakan ligasi inkomplit Iskemia testis dan atrofi.Komplikasi • • • Hidrokel Rekurens.

• Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum spring-like embolization coils. venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV terblok. untuk mencapai hemostasis.• Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena. • Pada tahap akhir. kemudian kateter dapat dikeluarkan. • Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit. • Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal. • Tidak ada penjahitan pada teknik ini. dapat lewat vena femoralis kanan atau vena jugularis kanan. • Dilakukan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena. • Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram. . • Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi. Setelah selesai. pasien diobservasi selama beberapa jam. • Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka.

kemudian dapat dipulangkan. Gambar 9 Embolisasi . Angka keberhasilan proses ini mencapai 95%.

Gambar 10 Venogram pasca embolisasi Evaluasi Pascaoperasi Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi. . evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis. 60-80% terjadi perbaikan analisis semen. dengan melihat beberapa indikator antara lain: • • Bertambahnya volume testis Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan) • Pasangan menjadi hamil Pada kerusakan testis yang belum parah. dan 50% pasangan menjadi hamil.

Prognosis  Quo ad vitam  Quo ad functionam  Quo ad sanactionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : bonam .

muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan. tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus.Kesimpulan Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Beberapa tindakan operasi . dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel. atau adanya situs inversus. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan dengan komplikasi. Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria. Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor).

60-80% terjadi perbaikan analisis semen. dan 50% pasangan menjadi hamil. . Pada kerusakan testis yang belum parah. varikokelektomi cara Ivanissevich. evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis.diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi. atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna (embolisasi).

CRC Press.wordpress.txt 5.com/nonsurgical_varicocele_2006. Glenn’s Urologic Surgery.medscape. Keane Thomas E. Kandell. http://bedahurologi. http://emedicine.com/2008/06/21/varikokel/ 2. http://jowo.varicoceles. 2007 6. Edisi ke 2. Wim de Jong. Graham Sam D.or. 2009 8.pdf . EGC.jw. Male Reproductive Dysfunction.Referensi 1.id/pdf/JURI22003_6.pdf 3. 2005 4.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt. Buku Ajar Ilmu Bedah. http://www.com/article/382288-imaging 7.urologi. Pathophysiology and Treatment. Fouad R. http://www. Lippincott Williams & Wilkins.