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Tratamiento empírico de la bacteriemia primaria

Según el lugar de adquisición la bacteriemia se clasifica como comunitaria, bacteriemia asociada a cuidados sanitarios y bacteriemia nosocomial. Entre el 9–16% de las bacteriemias son de origen desconocido. La mortalidad cruda de los pacientes con bacteriemia oscila entre el 11 – 37%, pero puede ser superior al 50% en los pacientes con shock séptico.

1.- Etiología de la Bacteriemia 1.1.- Bacteriemia comunitaria.
Predominan las bacterias gramnegativas (68%) sobre las grampositivas (31%). Los microorganismos más frecuentes son E. coli (49%), S. pneumoniae (9%) y S. aureus (7%). Durante los últimos años ha aumentado la frecuencia de bacteriemias por E. coli productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), aunque en nuestra comunidad es inferior al 10%. Actualmente en nuestro medio el S. aureus resistente a meticilina (SARM) de origen comunitario no representa un problema.

1.2.- Bacteriemia asociada a cuidados sanitarios.
En esta categoría se incluyen las bacteriemias secundarias a procedimientos diagnósticos o terapéuticos realizados de forma ambulatoria, bacteriemias en pacientes ambulatorios portadores de catéteres intravenosos, sondas urinarias u otros dispositivos invasivos, las bacteriemias en pacientes con ingreso hospitalario durante los 90 días previos al inicio del cuadro, las bacteriemias en pacientes en hemodiálisis crónica y diálisis peritoneal y las bacteriemias en pacientes ingresados en centros sociosanitarios. Predominan las bacterias gramnegativas (64%). E.coli (25%), S. aureus (15%) y K. pneumoniae (9%) son los microorganismos más frecuentes. La proporción de SARM es alta (19–32%), especialmente en los pacientes procedentes de centros de larga estancia y pacientes con hemodiálisis.

1.3.- Bacteriemia de origen nosocomial.
Predominan las bacterias grampositivas (65%) siendo los estafilococos coagulasa negativa (ECN) (31%), S. aureus (20%) y Enterococcus spp (9%) los más frecuentes. El patrón de sensibilidad de los microorganismos causantes de la bacteriemia puede mostrar diferencias importantes entre áreas diferentes del hospital, por esto es necesario conocer la epidemiología local para seleccionar adecuadamente el tratamiento antibiótico empírico. En la tabla 1 se exponen las características de las bacteriemias según el lugar de adquisición.

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coli S. y signos de afectación específica de órganos. contactos con animales. tratamientos habituales. aureus Enterococcus spp Urinario (46-53) Respiratorio (12-27) Desconocido (9) Urinario (17-43) Catéter vascular (12-42) Desconocido (12) Catéter vascular (26 – 52) Urinario (18-33) Desconocido (16) 11 . También debe recogerse los antecedentes personales.Tabla 1. coli S. Si existe sospecha especifica de afectación de órgano se realizarán las pruebas analíticas y de imagen indicadas para su diagnóstico.3 3 20 .Valoración clínica de los pacientes con sospecha de bacteriemia. Es necesario realizarse una anammesis y una exploración física completas recogiendo los datos significativos del cuadro clínico. uso de antimicrobianos en los meses previos. Colonización multifocal por Candida spp Tratamiento prolongado ( > 10 días) con antibióticos de amplio espectro Nutrición parenteral total Cateterización venosa central prolongada Cirugía abdominal Insuficiencia renal Neoplasia 2..Evaluación clínica. sedimento y sistemático de orina. Características de las bacteriemias según el lugar de adquisición Lugar de adquisición Comunitaria Etiología (%) Microorganismos principales Anaerobios Origen* (%) Mortalidad (%) Gram + Gram - Hongos 31 68 0 1 E. viajes. (Tabla 2) Tabla 2. estudio de coagulación. electrocardiograma y radiografía de tórax.34 65 25 9.Pruebas complementarias.1. y valorar si tiene factores de riesgo de de infección por bacterias multirresistentes o Candida spp. sepsis grave y shock séptico. 2. Si hay sospecha de candidemia se realizará un examen del fondo de ojo dilatado. Se recomienda clasificar la gravedad clínica inicial del paciente de acuerdo a los criterios de sepsis. tratamientos realizados y evolución. síntomas.37 2.16 Asociada a Cuidados sanitarios Nosocomial 32 64 0.. lugar de trabajo y vacunaciones. Se realizará hemograma completo.2.5 0-2 27 . pneumoniae S. aureus K. Factores de riesgo para infección por Candida spp. pruebas de función hepática. aureus E. En la exploración física se buscará la presencia de lesiones cutáneas y mucosas. picaduras. pneumoniae ECN S. 2 .. bioquímica sérica. En los pacientes con sepsis grave o shock séptico además se realizará una gasometría arterial y ácido láctico.

Con sepsis: Cefepime o piperacilina/tazobactam + vancomicina. ajustando por función renal. 3.< 50 CD4: cefepima 3. Pacientes con infección por el VIH: . 5. Con sepsis: Amoxicilina/clávulanico o ceftriaxona. a las dosis máximas recomendadas. 2. con antibióticos que proporcionen cobertura frente a grampositivos y gramnegativos. Bacteriemia asociada a cuidados sanitarios 1. Con sepsis grave o shock séptico: Piperacilina/tazobactam o carbapenem + vancomicina o daptomicina. 2. En pacientes alérgicos a penicilina: Ciprofloxacino + amikacina + daptomicina. Receptores de trasplante de órgano solido: -Con sepsis: ceftriaxona.Con sepsis: Cloxacilina . En Pacientes alérgicos a penicilina sustituir el betalactámico por levofloxacino + gentamicina. Con sepsis: Ceftriaxona o cefepima. otra alternativa sería: Ciprofloxacino + amikacina + tigeciclina. 2. Bacteriemia en poblaciones especiales de pacientes 1. 3. otra opción es tigeciclina.Sospecha de infección mixta: Amoxicilina/clavulánico.. 3. 3. Con sepsis grave o shock séptico: Imipenem o meropenem. Con sepsis grave o o shock séptico: Piperacilina/tazobactam o carbapenem + vancomicina o daptomicina.> 50 CD4: Cerrtiaxona o Amoxicilina/clavulánico . En pacientes con factores de riesgo de 3 . Pacientes con adicción a drogas por vía parenteral: . 4.3. Bacteriemia nosocomial 1. 4. 3.Pruebas microbiológicas: se recomienda realizar dos hemocultivos y otros cultivos según el foco probable de la bacteriemia antes de iniciar el tratamiento antibiótico. -Con sepsis grave o shock séptico: Carbapenem + vancomicina ± antifúngico. El tratamiento debe iniciarse precozmente (durante la primera hora desde la sospecha clínica). 2. Si se trata de un paciente con hemodiálisis: vancomicina o daptomicina.1. 2. Pacientes esplenectomizados: Ceftriaxona. cefepime o piperacilina/tazobactam. Tratamiento antimicrobiano empírico. Bacteriemia comunitaria en paciente inmunocompetente y sin factores de riesgo de de microorganismos MR: 1. 3. Pacientes con cirrosis hepática: Ceftriaxona.

cefepime o piperacilina tazobactam) en monoterapia. Se debe recordar que vancomicina es menos eficaz que cloxacilina o cefazolina. Bacteriemia por P. 3. aeruginosa : betaláctámico activo frente a la misma (ceftazidima. otra alternativa sería: Ciprofloxacino + amikacina + tigeciclina ± antifúngico si éste está indicado.negativo sin factores de riesgo de endocarditis son suficientes 5 – 7 días de tratamiento. aureus sensible a cloxacilina: El tratamiento de elección es cloxacilina. En los servicios/unidades con prevalencia alta (≥ 15%) de bacterias gramnegativas multirresistentes. Duración del tratamiento Se recomiendan 7 -14 días de tratamiento para las bacteriemias no complicadas: En las bacteriemia por estafilococos coagulasa. 5. no se recomienda monoterapia con un aminoglucósido. Bacteriemia por S. Alternativa en pacientes alérgicos a penicilina:Aztreonam o ciprofloxacino si la cepa es sensible. Tratamiento antibiótico dirigido Bacteriemia por S. En las bacteriemias por S. La duración recomendada del tratamiento es: Bacteriemia no complicada y con hemocultivos negativos a las 48 – 96 h de tratamiento: 10 – 14 días. aureus resistente a cloxacilina: Con CMI de vancomicina ≤ 1 μg/ml : Vancomicina. Con CMI de vancomicina > 1 μg/ml: Daptomicina y como alternativa linezolid. (Tabla 2) asociar un antifúngico ( caspofungina o anfotericina B lipídica). en los pacientes con sepsis grave o shock séptico se recomienda asociar amikacina al betalactámico. Bacteriemia no complicada por BGN: 10 – 14 días. La alternativa en pacientes con alergia anafiláctica a penicilina es vancomicina o daptomicina.infección por Candida spp. como alternativa: Daptomicina o linezolid. Pacientes alérgicos a penicilina: Sustituir el betalactámico por ciprofloxacino + amikacina. metástasis a distancia o persistencia de hemocultivos positivos a las 48 – 96 h de tratamiento antibiótico apropiado: 4 – 6 semanas. 4. 4 . Candidemia: duración al menos 14 días a partir del últivo hemocultivo negativo. Bacteriemia complicada con endocarditis. aureus es necesario realizar un Ecocardiograma transesofágico a partir del quinto día de tratamiento para descartar endocarditis.

SEIMC 2007 . y bacilos gramnegativos multirresistentes. También se recomienda realizar hemocultivos de control en los pacientes que reaparezca la fiebre o si hay sospecha de endocarditis. aureus.6.25: 111-130 5 . 7.Pacientes con bacteriemia por S. Guía para el diagnóstico y tratamiento del paciente con bacteriemia. Candida spp. Cisneros-Herreros JM. Evaluación microbiológica Se recomienda realizar hemocultivos de control a las 48 – 96 h de iniciado el tratamiento en : . . Bibliografía recomendada 1. Guías de la sociedad Española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica.Pacientes con mala evolución clínica sin mejoría después de 72 h de iniciado un tratamiento antibiótico apropiado.