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Frente 1ª folha

PTS-PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO

Empresa Contratante: Data: 1-Descrição do Trabalho:

Área: /

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Equipamento(s) utilizado(s):

2-Analise dos Riscos Envolvidos: Queimaduras (Térmica, Química e Ação Elétrica) Explosão (Gás, Vapor e Pó) Quedas / Batida Contra Incêndio Asfixia / Intoxicação Temperatura (Baixa ou Elevada) Contaminação por Radiação Ionizante Choque Elétrico/Vazamento / Derramamento Outros: 3-Equipamentos de Segurança EPC e EPI (Alem dos basicos utilizados): EPC Cabo de Segurança ou Guia Kit de Primeiro Socorros Proteção de partes Moveis de Maquinas e Equipamentos Maca Barreiras de Contenção (Produtos Perigosos) Desfibrilador Equipamento de Resgate em Altura Radio Comunicador ou Telefone Quarda Corpo Equipamento de Iluminação Equipamentos de Ancoragem de Cabo Guia ou de Segurança Medidor Multi Gás NR 33 Equipamentos de Sinalização Luminosa (Giroscópio) Demarcadores de Area Exaustores / Insufladores Tripé de Resgate Barreiras (Contato Elétrico NR 10) Aterramento Elétrico NR 10 Barreiras (Radiação Ionizante) Extintor Equipamento de Ar Mandado

Pressão /

Silos.1. Cisternas.Equipamentos e ou Instalações (Fontes de Energia Elétrica.Foram Considerados os Riscos nas Áreas adjacentes? Não NA 4. Abelhas e Marimbondos) Mascara Autônoma e de Fuga único Agente Químico Colete Reflexivo 4-Verificar as Condições de Segurança: Verso 1ª folha Botas de Segurança (locais alagados. Manilhas.Justifique o Serviço em Instalações Energizadas: B.O Serviço será do Tipo: Diagnóstico em Instalações Elétricas Manobra em Instalações Elétricas Limpeza de Instalações Elétricas Sim Sim .4. Alojamentos de Transformadores. Moduladores e Painéis Elétricos) Serviço em Local Elevado Montagem e uso de Andaimes e Operação de Plataforma Móvel Elevatória Outros: Atividades em Instalações Energizadas A.É necessário o isolamento da Área? Não NA 4.O serviço envolve: Trabalhos em Espaços Confinados (Caixas D’agua.EPI (Alem dos basicos utilizados) Protetor Facial Cinto de Segurança Animais peçonhentos e Químicos) Avental (PVC ou Couro) Contra Agentes Químicos) Proteção Térmica (Braço e Ante Braço) Vespas.3. Roupas de Segurança (Proteção Roupas de Segurança (Ataques de Respiradores com filtros combinados ou 4. Câmaras e Biodigestores) Trabalhos em Instalações Elétricas (Subestações. Mecânica e Térmica) foram? Desligadas ou Desenergizadas Despressurizadas Resfriadas Purgadas / Inertizadas Bloqueadas Etiquetadas Verificadas e Testadas 4. Tanques.2.

As condições Atmosféricas para Aplicação dos produtos é favorável? Sim Não NA Frente 2ª folha Atividades em Locais Elevados Superfície de Trabalho (Andaimes.): A. Controle e Monitoramento de Pragas e Vetores Outros (Necessária Aprovação do responsável Técnico das Instalações Elétricas): C. Maquinas e Equipamentos estão em condições de uso? Sim Não NA E.Os andaimes estão corretamente montados e estáveis (devidamente travado e amarrado)? Sim Não NA B. Maquinas e Equipamentos são apropriados para os trabalhos? Sim Não NA D.Ferramentas.É necessária a utilização de cinto de segurança com trava quedas? Sim Não NA F.Ferramentas. Raticida e Formicida em Instalações Elétricas Vistorias.Existe Equipamento de Resgate em Altura e Equipe devidamente treinada para realização de possíveis resgates dos trabalhadores envolvidos em um incidente? Sim Não NA I. mesmo em trabalhos realizados sobre escadas. Plataforma Elevatória e etc. fixadores e estrutura de ancoragem) devem suportar as cargas e forças de trabalho exercidas .Aplicação de Inseticida.Foi verificada antecipadamente a estrutura de ancoragem dos fixadores dos cabos de segurança e realizada a Analise Preliminar de Riscos (APR) para verificação dos riscos envolvidos na atividade para que seja dimensionada e especificada a maneira mais correta à realização das atividades? Sim Não NA Acima de 2m torna-se necessária à utilização de cinto de segurança atrelado a cabo guia ou de segurança.O operador possui cinto de segurança adequado à atividade (Tipo paraquedista)? Sim Não NA E.O operador possui treinamento especifico sobre operação de plataforma elevatória? Sim Não NA G. todo o sistema de segurança contra quedas de altura (cabos. ancorado em estrutura adequada e independente da estrutura de trabalho.As madeiras dos andaimes estão em boas condições (nós.O cinto de segurança esta atrelado em cabo de segurança independente da estrutura de trabalho e em altura adequada a sua fixação (distancia de segurança entre o operador e o cabo em caso de queda) ? Sim Não NA H. partes apodrecidas e trincas)? Sim Não NA C.Sistema de Ancoragem é apropriado (resiste às forças e cargas de trabalho impostas)? Sim Não NA D. Controle e Monitoramento de Pragas e Vetores em Instalações Elétricas Substituição de Componentes Elétricos Ajuste de Componentes Elétricos Aperto de Conexões Manutenções em Atmosferas Ex Vistorias. Controle e Monitoramento de Pragas e Vetores em Atmosferas Ex Testes das Instalações Elétricas Desligamento das Instalações Elétricas para Vistorias.

O manipulador possui conhecimento dos riscos de manipular o Produto Perigoso? Sim Não NA C.As FISPQs encontram-se em local de fácil visualização em caso de emergência? Sim Não NA G.Em caso de Produto Inflamável existe Extintor apropriado? Sim Não NA J. Verso 2ª folha Nome Cargo Aprovação Hora Visto . pedestres e veículos para evitar possíveis contatos indesejados e possíveis incidentes.Existe acondicionador ou local apropriado para a manipulação dos Produtos Perigosos? Sim Não NA F.As dosagens dos produtos estão dentro das estipuladas pelo fabricante? Sim Não NA H. deve ser verificada a distância de segurança apropriada entre o operador e o cabo (Fator de queda) evitando possíveis deslocamentos.Existe material apropriado para contenção de possíveis derramamentos do produto? Sim Não NA I. Em relação à operação da plataforma Elevatória. o operador deve ser orientado a atuar observando as estruturas.Existe procedimento de resposta a emergências com Produtos Perigosos? Sim Não NA D.pelo trabalhador em caso de queda.Os recipientes de armazenagem de resíduos e de uso de produtos são apropriados? Sim Não NA E.É necessária a aplicação Espacial do Produto em Ambiente fechado? Sim S S S Não NA Em caso de aplicação Espacial do produto em ambiente fechado o técnico responsável deverá realizar uma Analise Preliminar dos Riscos (APR) para avaliar as condições de aplicação. Manipulação e Armazenagem de Produtos Perigosos( Inflamáveis e Tóxicos) Manipulação inloco (local): A.Os recipientes de Produtos Inflamáveis estão afastados de fontesS de calor? Sim S S Não NA M. forças de frenagem e contatos com estruturas que possam ocasionar lesões.Existe EPI adequado ao manuseio do Agente Perigoso? Sim Não NA B. fornecendo equipamento de proteção apropriado e obrigatoriamente remover as pessoas e animais para fora da área de aplicação do Produto.Existem equipamentos ou materiais apropriados para resposta a emergências? Sim Não NA L.

. Responsável Contratada: S Visto: Observação: Em caso de atividades em Espaços Confinados devera ser preenchida a PETEC (Permissão de Entrada e Trabalho em Espaços Confinados).Renovação 1 Nome Cargo Hora Visto Renovação 2 Nome Cargo Hora Visto Observações Encerramento e Aceitação do Serviço Responsável da Empresa Contratada (Emitente) e Contratante (Liberação) Responsável Contratante: Visto: Local Limpo e sem a presença de pessoas.