You are on page 1of 12

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFENISI
Post Operative Nausea and Vomiting (PONV) adalah perasaan mual muntah yang dirasakan dalam 24 jam setelah prosedur anestesi dan pembedahan.31 Mual didefinisikan sebagai sensasi subjektif tidak nyaman untuk muntah. Muntah adalah suatu refleks paksa untuk mengeluarkan isi lambung melalui esophagus dan keluar dari mulut.14,25 Post operatif Nausea and Vomiting (PONV) adalah komplikasi yang sering terjadi setelah operasi yang menggunakan general anestesi. TONG J et al mengatakan bahwa pasien lebih sering mengeluhkan masalah PONV daripada nyeri setelah operasi.6

2.2. ANATOMI DAN PATOFISIOLOGI MUAL MUNTAH
Jalur alamiah dari muntah juga belum sepenuhnya dimengerti namun beberapa mekanisme patofisiologi diketahui menyebabkan mual dan muntah telah diketahui. Koordinator utama adalah pusat muntah, kumpulan saraf – saraf yang berlokasi di medulla oblongata. Saraf – saraf ini menerima input dari :      Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) di area postrema Sistem vestibular (yang berhubungan dengan mabuk darat dan mual karena penyakit telinga tengah) Nervus vagus (yang membawa sinyal dari traktus gastrointestinal) Sistem spinoreticular (yang mencetuskan mual yang berhubungan dengan cedera fisik) Nukleus traktus solitarius (yang melengkapi refleks dari gag refleks)

Sensor utama stimulus somatik berlokasi di usus dan CTZ. Stimulus emetik dari usus berasal dari dua tipe serat saraf aferen vagus.

6   
Universitas Sumatera Utara

obat atau zat-zat kimia di darah atau di cairan otak dapat langsung merangsang CTZ.a) Mekanoreseptor : berlokasi pada dinding usus dan diaktifkan oleh kontraksi dan distensi usus. dopamin tipe 2 (D 2 ). Karena area postrema tidak efektif terhadap sawar darah otak. aroma.14. saluran billiaris.otot perut untuk melakukan refleks muntah. dan saraf spinal. Reseptor-reseptor ini mengirim pesan ke pusat muntah ketika di rangsang. pernafasan dan otot.35 Sistem vestibular dapat dirangsang melalui pergerakan tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada vestibular telinga tengah. saluran cerna dan saluran kemih. Bagian ini sangat dekat dengan nukleus tractus solitarius dan area postrema. Afferent dari faring. memori dan perasaaan takut yang tidak nyaman.14 Reseptor sepeti 5-HT 3 . kerusakan fisik dan manipulasi selama operasi. Nukleus tractus solitarius mempunyai konsentrasi yang tinggi pada enkepalin. dan reseptor muskarinik kolinergik. peritoneum dan genital dapat merangsang pusat muntah. opioid dan neurokinin-1 (NK-1) dapat dijumpai di CTZ. Sebenarnya reseptor NK-1 juga dapat ditemukan di pusat muntah.9 7    Universitas Sumatera Utara . CTZ.12 Nukleus traktus solitaries dapat juga menimbulkan mual muntah dengan perangsangan simpatis dan parasimpatis melalui perangsangan jantung. Chemoreseptor Trigger Zone (CTZ) berlokasi di area postrema. Pusat muntah mengkoordinasi impuls ke vagus. Sentral dirangsang dari korteks serebral. mediastinum.9 Kortikal atas dan sistem limbik dapat menimbulkan mual muntah yang berhubungan dengan rasa. nucleus tractus solitarius. disisi lateral dari retikular di medula oblongata. Rangsangan perifer dan sentral dapat merangsang kedua pusat muntah dan CTZ. penglihatan. frenik. histaminergik. cortical atas dan pusat batang otak. dan sistem vestibular di telinga dan pusat penglihatan dapat juga merangsang pusat muntah. GI tract. ginjal.33 Pusat muntah. b) Kemoreseptor : berlokasi pada mukosa usus bagian atas dan sensitif terhadap stimulus kimia. memperantarai refleks muntah.

Gambar 2.2 Anatomi dan patofisiologi mual muntah 8    Universitas Sumatera Utara .1 Anatomi dan patofisiologi mual muntah Gambar 2.

Kelainan metabolik (seperti diabetes mellitus. Riwayat tidak merokok f. radioterapi) i. Adanya riwayat mual muntah paska operasi e. volatile anestesi.3. pilihan obat anestesi (nitrous oksida. Faktor pasien : a. laparoskopi. Tipe operasi yang merupakan resiko tinggi untuk terjadinya mual muntah seperti operasi mata. dan 9    Universitas Sumatera Utara . Kehamilan 2. Terapi kombinasi (seperti kemoterapi. Faktor pembedahan : a. payudara. Usia muda b. Wanita c. adenotonsilektomi.35 FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN MUAL MUNTAH Adapun hal-hal yang berhubungan dengan mual muntah adalah : 1. ortopedi soulder. uremia dll) j.2. opioid. gigi. Kecemasan g. Lamanya waktu operasi dapat meningkatkan lamanya pemaparan obat-obat anestesi 3. Obesitas d. FAKTOR RESIKO34. tht. Faktor anestesi : Faktor anestesi yang berpengaruh pada kejadian PONV termasuk premedikasi. Penyakit saluran pencernaan h. obat induksi. dan pada pasien-pasien anak seperti operasi strabismus. ginekologi. tehnik anestesi. orchidopexy b.

walaupun ini sesuai dengan lamanya pasien terpapar dengan obat tersebut. Obat anestesi intra vena Ada perbedaan antara obat anestesi inhalasi. c. obat ini juga dapat meningkatkan efek hambatan dari GABA dan menurunkan aktifitas dari dopaminergik. namun etiologinya belum jelas. Obat penghambat kolinesterase ini dapat meningkatkan PONV. dan pelepasan 5-HT 3 di otak. Nitrous oksida ini langsung merangsang pusat muntah dan berinteraksio dengan reseptor opioid. Mekanisme kerjanya belum pasti. dan hipotensi selama induksi dan operasi adalah resiko tinggi untuk terjadinya PONV a. 10    Universitas Sumatera Utara . namun mungkin kerjanya dengan antagonis dopamine D 2 reseptor di area postrema. Obat pelumpuh otot Obat pelumpuh otot golongan non depolarizing biasa digunakan pada prosedur anestesi general. b. nyeri paska operasi. Obat anestesi inhalasi Anestesi general dengan obat inhalasi anestesi berhubungan erat dengan muntah paska operasi. yang dapat mengaktifkan sistem vestibular dan meningkatkan pemasukan ke pusat muntah. Nitrous oksida juga masuk ke rongga-rongga pada operasi telinga dan saluran cerna. dimana terdapat penggunaan obat penghambat kolinesterase sebagai antagonis obat pelumpuh otot tersebut. d.36 Kejadian PONV paling sering terjadi setelah pemakaian nitrous oksida. PONV yang berhubungan dengan obat inhalasi anestesi muncul setelah beberapa jam setelah operasi. status hidrasi. obat anestesi intra vena (TIVA) dengan propofol dapat menurunkan kejadian PONV. namun berbeda dengan efek obat golongan benzodiazepine sebagai anti cemas. Premedikasi Opioid yang diberikan sebagai obat premedikasi pada pasien dapat meningkatkan kejadian PONV karena opioid sendiri mempunyai reseptor di CTZ.obat-obat reversal).

riwayat tidak merokok. Namun bila terjadi hipotensi pada tehnik regional anestesi dapat menyebabkan iskemia batang otak dan saluran cerna. karena tidak menggunakan nitrous oksida. obat anestesi inhalasi. Telah banyak penelitian dalam mengidentifikasi faktor-faktor resiko untuk terjadinya PONV dan membuatnya menjadi suatu formula untuk menghitung faktor resiko PONV. Salah satunya adalah Korean Predictive Model for PONV. Dengan pemberian profilaksis PONV tersebut justru kadang-kadang menimbulkan efek samping dari obat sehingga biaya perobatan bertambah besar. namun resiko PONV bias muncul pada regional anestesi bila menggunakan opioid kedalam epidural ataupun intratekal.11 Telah banyak penelitian yang telah dibuat untuk mengidentifikasikan faktor resiko untuk terjadinya PONV dan telah dikembangkan perhitungan untuk terjadinya PONV. dan pasien ambulatori dapat menyebabkan PONV. Nyeri dapat memperpanjang waktu pengosongan lambung yang dapat menyebabkan mual setelah pembedahan.e. Pergerakan tiba-tiba. Regional anestesi Regional anestesi memiliki keuntungan dibanding dengan general anestesi. karena tidak semua pasien yang menjalani pembedahan akan timbul PONV. kita harus selektif dalam memilih pasien-pasien yang beresiko untuk terjadinya PONV. riwayat PONV sebelumnya atau motion sickness. terutama pasien yang masih mengkonsumsi opioid. Oleh sebab itu.perubahan posisi setelah operasi. dimana hal ini dapat meningkatkan kejadian PONV f.11. Menurut model ini ada 5 faktor besar dalam menentukan faktor resiko PONV yakni wanita. lama operasi lebih dari 1 jam. Nyeri paska operasi Nyeri paska operasi seperti nyeri visceral dan nyeri pelvis dapat menyebabkan PONV. Penggunaan opioid yang bersifat lipofilik seperti fentanil atau sufentanil penyebarannya terbatas sebelum sefalad dan dapat menurunkan kejadian PONV.13 11    Universitas Sumatera Utara . walaupun opioid dapat dihindarkan. dan riwayat penggunaan opioid sebelum operasi untuk mengatasi nyeri. Pemberian rutin profilaksis PONV pada semua pasien yang menjalani pembedahan tidak direkomendasikan.

Mereka menentukan bahwa ada penambahan biaya pada pasien yang menggunakan plasebo untuk PONV sampai seratus kali dibandingkan dengan penggunaan profilaksis PONV. satu. maka insiden PONV nya adalah 12. karena peningkatan biaya berhubungan dengan PONV. 40. dan Tropisetron untuk profilaksis PONV.3%.9%. Dibawah ini akan dijelaskan tentang penatalaksanaan PONV baik yang bersifat farmakologikal ataupun non farmakologikal.4%.35.4. Granisetron. Hill et al melaporkan bahwa terapi profilaksis PONV pada resiko tinggi PONV.35.8 2. Obat ini mempunyai efek dalam penatalaksanaan PONV yang berhubungan dengan aktivasi sistem vestibular tetapi mempunyai efek yang kecil untuk muntah yang dirangsang langsung di CTZ . resiko sedang (20-40%). resiko sangat tinggi (>60%). resiko tinggi (40-60%).7%. Farmokologikal : a) Antagonist reseptor Serotonin: bahwa tidak ada perbedaan efek dan keamanannya diantara golongan –golongan Antagonist reseptor Serotonin tersebut.1%.35.Phenotiazine (Clorpromazine dan Proclorpromazine). Obat ini efektif bila diberikan pada saat akhir pembedahan. 19.7%. Dolasetron. dan 65.14. tiga. antagonist Dopamin tersebut seperti:Benzamida (Metoklopramide dan Domperidon). Dari hasil perhitungan tersebut dapat dibagi menjadi 4 kategori yakni resiko kecil-ringan (< 20%). 53.8.14. dan Butirophenon( Haloperidol dan Droperidol).Menurut model diatas jika pasien memilki jumlah faktor resiko nol. dan lima. seperti Ondansetron .11 Biaya efektif dari obat anti mual muntah ditentukan oleh penggunaannya. 29. bila reseptor ini dirangsang akan terjadi muntah. empat. dua.36 b) Antagonist Dopamin: Reseptor Dopamin ini mempunyai reseptor di CTZ. biayanya lebih efektif dari pada penggunaan plasebo.36 c) Antihistamin: Obat ini ( Prometazine dan Siklizine ) memblok H1 dan Reseptor muskarinik di pusat muntah.36 12    Universitas Sumatera Utara . Banyak penelitian dari golongan obat ini seperti Ondansetron dimana mempunyai efek anti muntah yang lebih besar dari pada anti mual. PENATALAKSANAAN Telah banyak penelitian tentang penatalaksanaan PONV ini.

histamine.38.8. mulut kering.36 Non Farmakologikal Ada bebagai macam tehnik non farmakologikal termasuk akupuntur. retensi urine.14. tetapi tidak pernah dilaporkan efek samping timbul pada pemakaian dosis tunggal.39 Obat ini memilki efek neurologikal yang lebih kecil dibanding dengan Droperidol ataupun Metoklopramid.14 Ondansetron Gambar 2. rangsangan saraf melalui transkutaneus.35. acupressure.35. supressi adrenal.35. efek samping yang sering terjadi pada obat ini adalah pandangan kabur.38 13    Universitas Sumatera Utara .d) Obat Antikholinergik: Obat ini ( Hyoscine hydrobromide atau Scopolamin) mencegah rangsangan di pusat muntah dengan memblok kerja dari acetylcolin di pada reseptor muskarinik di system vestibular .36 Obat ini juga menurunkan motilitas lambung dan rangsangan aferen di pusat muntah. Efek samping pemakaian berulang deksametason adalah peningkatan infeksi.14. adrenergik. ataupun kolinergik. acupoint stimulation.3 Rumus bangun ondansetron Ondansetron adalah derivate carbazalone yang strukturnya berhubungan dengan serotonin dan merupakan antagonis reseptor 5-HT 3 subtipe spesifik yang berada di CTZ dan juga pada aferen vagal saluran cerna. Deksametason berguna sebagai profilaksis PONV dengan cara menghambat pelepasan prostaglandin. Steroid : Dalam hal ini obat yang sering digunakan adalah deksametason.36 e) E. tanpa mempengaruhi reseptor dopamine. drowsiness.

34 Kontraindikasi Ondansetron adalah selain pada pasien yang hipersensitivitas terhadap obat ini. tetapi pada pasien yang mempunyai kelainan ginjal agaknya dapat digunakan dengan aman.38.38. 14    Universitas Sumatera Utara . alkohol. juga pada ibu hamil ataupun yang sedang menyusui karena mungkin disekresi dalam asi.38. Pasien dengan penyakit hati mudah mengalami intoksikasi.34.41 Belum diketahui adanya interaksi dengan obat SSP lainnya seperti diazepam.39 Dosis Ondansetron 4-8 mg IV sangat efektif untuk menurunkan kejadian Sebagai profilaksis dosis 1-8 mg IV sangat efektif dalam penanganan PONV. morfin dan lain-lain. Metabolismenya di dalam hati secara hidroksilasi dan konjugasi dengan glukoronida atau sulfat dan di eliminasi cepat didalam tubuh. Blokade sentral di CTZ pada area postrema dan nukleus traktus solitaries sebagai kompetitif selektif reseptor 5-HT 3 2. Memblok reseptor 5-HT 3 di perifer pada ujung saraf vagus di sel enterokromafin di traktus gastrointestinal Efek samping yang sering timbul pada dosis terapi adalah sakit kepala dan konstipasi.38 PONV. Iskemia jantung akut yang berat telah dilaporkan pada pasien tanpa kelainan jantung. waktu paruhnya adalah 3-4 jam pada orang dewasa sedangkan pada anak-anak dibawah 15 tahun antara 2-3 jam.41 Aritmia jantung dan AV blok telah dilaporkan setelah pemakaian Ondansetron dan Metoklopramid. peningkatan enzim hati.37 Efek antiemetik ondansetron ini didapat melalui :40 1. Ondansetron dan obat golongan antagonis reseptor 5-HT3 lainnya dapat menyebabkan peninggian QT interval di elektrokardiografi tetapi hal ini tidak dijumpai pada pemakaian droperidol. lemas.Ondansetron efektif bila diberikan secara oral atau intravena dan mempunyai bioavaibility sekitar 60% dengan konsentrasi terapi dalam darah muncul tiga puluh sampai enam puluh menit setelah pemakaian. oleh karena itu ondansetron baik diberikan pada akhir pembedahan.34.

diduga melalui mekanisme menghambat pelepasan prostaglandin secara sentral sehingga terjadi penurunan kadar 5-HT 3 di sistem saraf pusat. Efek antiemetik Deksametason juga dihubungkan dengan supresi dari adrenokortikotropin yang telah diteliti responnya terhadap stimuli pergerakan sehingga deksametason sangat efektif dalam penanganan motion sickness.40 Reseptor glukokortikoid juga ditemukan pada nukleus traktus solitaries.40 Deksametason memiliki waktu kerja yang lama sekitar dua jam dan sangat baik diberikan sebagai profilaksis saat sesudah induksi dibandingkan saat selesai anestesi untuk mencegah PONV. dan anti inflamasi yang kuat di daerah pembedahan dan diduga glukokortikoid mempunyai efek yang bervariasi pada susunan saraf pusat dan akan mempengaruhi regulasi dari neurotransmitter. pelepasan endorphin.1 Deksametasone mempunyai waktu paruh 36-72 jam. menghambat pelepasan serotonin di saluran cerna sehingga tidak terjadi ikatan antara serotonin dengan reseptor 5-HT 3 .6 Deksametason mempunyai efek yang sama pada anak-anak dan dewasa. dimana inti-inti tersebut berpengaruh secara signifikan terhadap aktivitas mual muntah.4 Rumus bangun deksametason Deksametason adalah obat golongan steroid yang mekanisme kerjanya berhubungan dengan mencegah pembentukan prostaglandin dan merangsang pelepasan endorphin.Deksametason Gambar 2.34 15    Universitas Sumatera Utara . modulasi substansi yang berasal dari metabolisme asam arachidonat. nucleus raphe. Deksametason mempunyai efek antiemetik.8 Mekanisme kerja deksametason dengan inhibisi pelepasan asam arachidonat. yang mempengaruhi mood dan tingkat ketenangan. dan area postrema. densitas reseptor. dan pengurangan jumlah 5-HT 3 . transduksi sinyal dan konfigurasi neuron.

9 Dilaporkan juga belum pernah terjadi efek samping pada pemberian Deksametason dengan dosis tunggal sebagai profilaksis PONV. dan peningkatan infeksi. Deksametason dapat meningkatkan efek umum dari anti emetic dengan meningkatkan sensibilitas dari reseptor.Dosis Deksametason 4 sampai 10mg untuk dewasa. Deksametason menurunkan level 5-hidroksitriptophan di jaringan saraf dengan menurunkan precursor dari triptophan b. dan 150цg/ KgBB untuk anakanak.19 Deksametason di metabolisme di hepar dan dieksresikan melalui ginjal. Cara kerjanya ada 3 yakni : a.17 16    Universitas Sumatera Utara . supressi adrenal.22 Kombinasi Ondansetron dengan Deksametason Kombinasi obat ini telah banyak dilaporkan sangat baik sebagai profilaksis PONV khususnya pada pasien-pasien resiko tinggi untuk terjadinya PONV.40 Deksametason mempunyai efek samping seperti intoleransi glukosa. c. Efek anti inflamasi dari deksametason dapat mencegah pelepasan serotonin di usus.

KERANGKA TEORI Deksametason CTZ Benzodiazepin 5‐HT3 di otak Higher Cortical Mood Pusat Mual Muntah Tingkat  Ketenangan Vagus Opiat N2O 5‐HT3   di usus Traktus Solitarius Faring Rangsangan Simpatis dan Parasimpatis Vestibular System N2O Nyeri Kepala  Enzim Hati  Mobilisasi  Paska  Operasi Ondansetron KERANGKA KONSEP ANESTESI UMUM (GA‐ETT) PEMBEDAHAN ONDANSETRON  2mg dan DEKSAMETASON  4mg ONDANSETRON  4mg dan DEKSAMETASON  4mg PONV 17    Universitas Sumatera Utara .