1

TUGAS MAKALAH HEPATITIS A

Oleh : Aditya Satriya Nugraha Devi Taurina Nastiti Ayu Perdani Rivo Yudhinata Brian Nugraha Adeline Santoso 0810710001 0810710034 0810710085 0810710099 0810713001

Pembimbing: dr. Supriono, SpPD-KGEH

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAIFUL ANWAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2013

2

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Hepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang hati. Hampir semua kasus hepatitis virus disebabkan oleh salah satu dari lima jenis virus yaitu: virus hepatitis A (HAV), virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis C (HCV), virus hepatitis D (HDV), dan virus hepatitiis E (HEV). Hepatitis virus merupakan urutan pertama dari berbagai penyakit hati di seluruh dunia. Penyakit tersebut ataupun gejala sisanya bertanggung jawab atas 1-2 juta kematian setiap tahunnya. Banyak episode hepatitis merupakan penyebab utama viremia yang persisten. Di Indonesia, berdasarkan data yang berasal dari Rumah Sakit hepatitis A masih masih merupakan bagian terbesar dari kasus-kasus hepatitis akut yang dirawat yaitu berkisar 39,8%-68,3%. Hepatitis virus akut merupakan sindrom klinis akibat infeksi virus hepatototropik.Manifestasi klinis dapat tampak jelas, tidak jelas/sublkinis, atau secara cepat mengalami progesi dan terjadi kegagalan faal hati yang fatal. Tergantung pada penyebabnya, apakah terjadi infeksi secara bersamaan dengan virus yang berbeda, dan apakah terdapat manifestasi ekstrahepatik, virus hepatitis akut berbagai derajat morbiditas dan dapat berkembang menjadi hepatitis kronis, sirosis hati bahkan karsinoma hepatoseluler, kecuali hepatitis virus A dan E (self limiting disease). Di negara bekembang dengan kondisi sanitasi yang buruk, 90% anakanak terinfeksi hepatitis A sebelum usia 10 tahun. Kebanyakan anak-anak yang terinfeksi ini tidak menunjukkan gejala klinis.Pada umunya anak-anak yang lebih tua dan dewasa sudah memiliki kekebalan yang baik da tidak sampai menimbulkan kejadian luar biasa (KLB). Penyakit peradangan hati atau lebih dikenal dengan hepatitis merupakan penyakit endemik di Indonesia.Sulit untuk mengetahui insiden pasti penyakit hepatitis karena pada sebagian kasus penyakit tersebut tidak menunjukkan gejala.Hepatitis akut berlangsung kurang dari enam bulan, sedangkan hepatitis kronis berlangsung lebih dari enam bulan.Hepatitis umumnya disebabkan oleh virus hepatitis, namun belakangan ini perlemakan hati merupakanpenyebab penyakit
hati kronik yang semakin dominan (DEPKES, 2011).

3 Tujuan Tujuan makalah ini sebagai berikut: 1.2 Rumusan Masalah Rumusan masalah sebagai berikut: 1.3 1. Mengetahui pencegahan hepatitis A pada manusia? 1.4 Manfaat Melalui makalah ini diharapkan dapat menambah pengetahuan mengenai hepatitis Aserta dapat melakukan diagnosis dan manajemen serta pencegahanhepatitis A sesuai dengan standar tatalaksananya. . Bagaimana komplikasi hepatitis A pada manusia? 4. Bagiamana pencegahan hepatitis A pada manusia? 1. Mengetahui proses pathogenesis hepatitis A pada manusia? 2. Mengetahui komplikasi hepatitis A pada manusia? 4. Bagaimana penatalaksanaan hepatitis A pada manusia? 3. Mengetahui penatalaksanaan hepatitis A pada manusia? 3. Bagaimana proses pathogenesis hepatitis A pada manusia? 2.

Gambar 1. VP2 (22 kDa). merupakan protein non-struktural yang masih berhubungan dengan VP1 ketika pembentukan pentamer. Virus hepatitis A dilihat dalam mikroskop elektron (Longo et al. Virus tersebut merupakan virus dengan genus Hepatovirus dari family picornavirus.HAV pertama kali diidentifikasi pada tahun 1973 melalui mikroskop elektron (WHO.. 2012). 2009. 2011).1 Etiologi Virus hepatitis A (HAV) telah menginfeksi manusia selama berabadabad.4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2. dan virus RNA yang resisten terhadap panas. VP4 terletak di dalam kapsid virus dan protein yang lain terpapar sebagian dari luar pada permukaan kapsid.2 kDa).. tetapi tidak berperan pada proses replikasi virus (Seeger. dengan besar 27 nm.Virus dapat bertahan dalam feses dan tanah dalam waktu yang lama (Seeger.Virus hepatitis A (HAV) merupakan virus yang tidak berkapsul. asam. Protein virus yang lain. di mana virus dapat bereplikasi sebelum menginfeksi liver. WHO. WHO. 2A. 2009.Virionnya mengandung empat kapsid polipeptida. Pemotongan tersebut berfungsi untuk memproduksi virus yang infeksius. dan ether. 2011). et al. et al. yang berasal dari produk poliprotein potongan posttranslasional genome 7500nukleotida (Longo et al. Protein 2A selanjutnya dipotong dari VP1 oleh protease hospes. icosahedral. yaitu VP1 (30 kDa). 2011).Inaktivasi virus dapat dilakukan dengan pemanasan dalam air mendidih selama 1 menit atau pada suhu 81 ºC selama 10 . dan VP4 (2. VP3 (2.5 kDa). 2012) HAV tahan terhadap pH rendah dan panas (60 º C selama 60 menit) serta suhu beku. Stabilitas pada lingkungan asam diperlukan virus untuk dapat mencapai intestinal.

.2 Struktur Genome HAV Gambar 1. secara kovalen terikat pada ujung 5’ genome.. klorin. semua strain virus secara imunologis tidak berbeda (Longo et al.5 menit.. dengan junction VP1 dan 2A sebagai pengecualian. dan 63 basa nitrogen 3’ non-coding region yang diikuti poly(A) tail yang pendek (Seeger. Vpg (genome-linked viral protein). 2009). 2009). 7. Genom HAV merupakan RNA rantai tunggal. Viral 3C protease berfungsi dalam proses poliprotein. Protein yang dikode oleh virus. Saat virus memasuki sel. 2. 2006). Meskipun terdapat variasi antara sekuen nukleotida antarisolat HAV dan pengenalan empat genotype juga penting. genom HAV berisi tiga daerah. genom RNA berfungsi sebagai mRNA untuk sintesis poliprotein virus yang selanjutnya dipotong menjadi protein virus struktural dan non-struktural yang bertanggung jawab terhadap replikasi genom. 2009) HAV merupakan virus RNA strand positif seperti HCV. HAV memiliki lebih sedikit selubung lipid (Martin dan Lemon. Secara umum sekuen RNA HAV lebih stabil dibandingkan virus RNA lain dengan frekuensi mutasi yang rendah secara in vitro (Seeger. diikuti coding region untuk single viral polyprotein yang terdiri dari 2225 asam amino. kontak dengan formaldehid. et al. Selanjutnya. Berdasarkan WHO 2011. open reading frame.5 kb positive sense RNAdengan susunan dari ujung berupa 735 basa nitrogen 5’ non-coding region sebagai internal ribosome entry side (IRES). genom yang datang berfungsi sebagai . Akan tetapi. yaitu 5' untranslated region dengan 734-742 nukleotida. et al. Genome virus hepatitis A (Seeger. atau radiasi ultraviolet. et al. 2012). 2011). dan 3' non-coding region yang terdiri dari 40-80 nukleotida (WHO.

Menurut penilaian WHO. Identifikasi genotipe HAV berbagai subgenotypes telah secara signifikan meningkatkan kemampuan untuk menyelidiki epidemiologi molekul wabah hepatitis A dan terutama rute transmisinya (WHO. dapat menginfeksi manusia.3 Epidemiologi Agen ini ditularkan secara fecal-oral. menengah (15-50%). dan rendahnya tingkat endemisitas (<15%). Berdasarkan penilaian WHO dari Global Burden Disease (GBD). III dan VII. 2011).245 pada 2005 (WHO. 2011). yaitu I. Prevalensi keseluruhan telah diklasifikasikan menjadi tinggi (>50% dari populasi). terlepas dari asal-usul mereka. Empat genotipe.6 template untuk transkripsi minus-strand RNA.Wabah besar serta kasus sporadik disebabkan oleh makanan dan minuman yang tercemar.283 pada tahun 1990 menjadi 35. dan apakah mereka berasal dari strain liar atau dilemahkan. V dan VI telah ditemukan menginfeksi primata non-manusia. sementara subgenotypes berbeda sekitar 7. Endemisitas tinggi infeksi HAV ditemukan di negara-negara dengan kondisi sanitasi dan sosial ekonomi yang buruk. Genotipe didefinisikan oleh variabilitas sekuen ~15% di region ini. ditentukan oleh urutan VP1/P2a junction region. populasi anak dapat lolos infeksi HAV .Sedangkan. 2. yang selanjutnya berfungsi sebagai template plus strand (Seeger..000. Di negara-negara tersebut. terutama di segmen penduduk kelas menengah.0-7. Kematian meningkat dari 30. Endemisitas menengah HAV biasanya ditemukan di negaranegara dalam masa transisi dari status sosial ekonomi rendah terhadap hunian yang meningkat dan kondisi higienis. hasil awal menunjukkan peningkatan global dari 117 juta infeksi pada 1990 sampai 121. genotipe IV. 2012). insiden hepatitis A telah menurun yang disebabkan karena peningkatan kebersihan sanitasi (Longo et al. Semua genotipe HAV memiliki bagian serotipe yang sama.5%. Pada negara maju. peningkatan kejadian diamati pada kelompok umur 2-14 tahun dan>30 tahun. II. Penyebaran HAV dari manusia ke manusia ditingkatkan oleh kebersihan diri yang buruk dan kepadatan penduduk. di mana infeksi biasanya terjadi sebelum usia lima tahun.000 infeksi pada tahun 2005. berdasarkan deteksi anti-HAV imunoglobulin G (IgG) antibodi dalam populasi. et al. 2009). Ada tujuh genotipe HAV diketahui.

Infeksi HAV pada populasi ini dikaitkan dengan manifestasi klinis yang parah dibandingkan dengan presentasi subklinis pada bayi. orang tua. tidak bisa ditemukan factor risiko pada penderita hepatitis A.7 pada anak usia dini. Akibatnya. tetapi menjadi rentan terhadap infeksi selama wabah (WHO. Akibatnya. anak-anak dan dewasa muda menjadi rentan terhadap infeksi HAV. maka perlu dipertimbangkan untuk pemberian imunisasi sebelum terjangkit hepatitis A (WHO. kelompok tesebut antara lain:           Orang yang tinggal serumah/memiliki kontak seksual dengan orang yang terinfeksi HAV Tenaga medis dan paramedik di rumah sakit Orang yang bepergian jauh. . 2011).2000). 2011). Di negara-negara dengan endemisitas HAV rendah. risiko tertular infeksi HAV rendah. antarnegara. dan saudaranya yang mendatangi pusat penitipan anak Sukarelawan yang tinggal di camp-camp pengungsian Pria Homoseksual Pemakai narkoba yang berganti-ganti jarum suntik Orang dengan penyakit liver kronis Koki/penyaji makanan Pada 50% kasus. dan pergi ke Negara dengan daerah endemik hepatitis Orang yang hidup di daerah endemis hepatitis A Anak usia pra sekolah. lebih banyak orang dewasa lolos dari paparan HAV saat anak – anak. atau sangat rendah (WHO. Ketika menemukan orang dengan kondisi seperti diatas.4 Faktor Risiko Terinfeksi HAV Beberapa kelompok manusia memiliki kecenderungan risiko tinggi terhadap infeksi HAV. 2. Pergeseran epidemiologi tinggi ke endemisitas menengah HAV sekarang sedang diamati di seluruh dunia.

Viremia yang bertahan selama beberapa minggu menunjukkan adanya kemungkinan transmisi melalui jarum suntik. 2000. terutama kalangan pengguna narkoba suntikan.1. dan melewati barrier asam lambung (WHO. HAV stabil pada suhu tertentu dan pH rendah. stok darah saat ini tidak diskrining infeksi HAV aktif. 2006). ditransmisikan melalui makanan yang terkontaminasi. 2000).5 bulan setelah infeksi) dibandingkan pada orang dewasa yang sehat (WHO. Donor harus dalam fase prodromal viremia pada saat donor darah. Transmisi fecal – oral HAV Transmisi melalui transfusi darah jarang terjadi.8 2. Gambar 2. Konsentrasi virus akan meningkat dalam kotoran pasien selama 3 . Oleh karena itu.10 hari sebelum onset penyakit sampai 1 – 2 minggu setelah ikterus muncul atau ketika 3 – 6 minggu masa inkubasi. HAV tidak menular dari ibu yang terinfeksi kepada bayi yang baru lahir.5 Pathogenesis 2. sehingga HAV dapat bertahan di lingkungan.Anti-HAV IgG antibodi yang terbentuksaat tahap awal infeksi HAV melewati plasenta dan .5. Martin dan Lemon. tingginya prevalensi infeksi pada suatu daerah dengan standard sanitasi yang rendah dapat menyebabkan mudahnya transmisi HAV. Ekskresi feses HAV berlangsung lama pada anak-anak dan orang dengan immunocompromised (sampai dengan 4 . Transmisi HAV HAV umumnya ditularkan melalui rute fekal-oral baik dari kontak orangke-orang atau menelan makanan atau air yang terkontaminasi. 2000). Oleh karena itu. meskipun konsentrasi HAV dalam darah bervariasi dan lebih rendah dibandingkan konsentrasi dalam feses (WHO. Hepatitis A adalah infeksi enterik yang disebarkan oleh ekskresi yang terkontaminasi.

seperti yang ditunjukkan pada gambar 3 berikut (WHO. tetapi non-sitopatik. 2006). HAV masuk ke hepatosit dimediasi kemungkinan besar melalui musin-like glycoprotein reseptor. Selanjutnya. Infeksi GIT Sejumlah besar virus berada di feces pada 1 – 4 minggu setelah terinfeksi. 2000). Replikasi terbatas pada hati.5. empedu.. Replikasi Intrahepatik dan Shedding Fecal Virus Hepatitis A Infeksi biasanya terjadi melalui konsumsi makanan atau cairan yang terkontaminasi HAV yang selanjutnya dapat menembus mukosa usus dan HAV dapat mulai bereplikasi dalam sel epitel kripta di usus. 2. dan darah selama masa inkubasi akhir dan fase preicteric akut.3. 2. Hal ini menunjukkan bahwa virus dapat menyebar melalui tempat primer infeksi ke liver. Kemungkinan virus menginfeksi sel dari traktus gastrointestinal dan menyebar ke liver. .Penularan HAV melalui gigitan serangga dapat dimungkinkan (WHO.2. Hipotesis lain menunjukkan bahwa HAV memasuki sel hati sebagai kompleks virus-IgA melalui asialoglycoprotein receptor.5. Virus yang terbentuk juga disekresikan keluar sel melalui permukaan apikal dengan mekanisme transport vesikel seluler (Schiff.Transmisi oleh paparan urin. sekresi nasofaring atau droplet dari orang yang terinfeksi tidak dapat terjadi. Reseptor permukaan sel HuHAVcr-1 diketahui dapat memfasilitasi ikatan pasif dan transport virus ke liver. Sel tersebut terinfeksi dari arah permukaan apikal lumen.9 memberikan perlindungan kepada bayi setelah dilahirkan. tetapi virus terdapat dalam hati. Virus HAV dapat menyebabkan perubahan jaringan epitel gastrointestinal. 2011). Terjadi replikasi virus pada sel epitel kripta intestinal. Hal ini telah dibuktikan secara in vitro dengan menggunakan kultur sel epital usus (Caco-2) yang diperoleh dari sel kanker kolon. tinja. HAV memiliki tropisme khusus untuk sel-sel hati. Masih belum jelas bagaimana virus hepatitis A dapat mencapai liver melalui jalur oral. Ekspresi antigen virus juga terdeteksi pada sel kripta dan sel lamina propria usus halus pada model hewan coba. Hepatitis A memiliki masa inkubasi kurang lebih 4 minggu. virus dapat mencapai hati melalui darah portal. et al. Ketika icterus terlihat. Virus bereplikasi di hati dan kemudian masuk ke dalam empedu dan kotoran dan sedikit ke dalam aliran darah.

HAV berikatan dengan molekul reseptor. HuHAVcr-1. Mekanisme masuknya virus dimungkinkan secara endositosis. terjadi penetrasi dan pelepasan kapsid virus. tetapi masih belum jelas (gambar 3a). Seperti yang terlihat pada gambar 3. pada permukaan sel. viremia.dan posttranslasional proteolitik. 2006) Siklus replikasi HAV sebenarnya mirip dengan replikasi picornavirus yang lain seperti polio. RNA strand positif HAV terlepas dari kapsulnya (gambar 3b). HAVRNA ini kemudian diterjemahkan ke dalam protein utama dari 2. sehingga ribosom akan melewati ujung 5’ RNA. Protein nonstruktural virus yang terbentuk bergabung menuju . Selanjutnya.10 perkembangan virus di feses.225 asam amino. Vpg terpotong dari RNA dan translasi poliprotein virus terjadi. Poliprotein virus yang terbentuk selanjutnya mengalami proses co. Gambar 3. Setelah masuk sel hepatosit. Poliprotein dipotong oleh cysteine protease 3C virus/3Cpro (kecuali pada ikatan VP1-2A yang dipotong oleh protease hospes) (gambar 3d). Translasi dimediasi oleh IRES-dependent dan 5’-cap-independent. 2012). dan infektivitasnya akan berkurang meskipun virusnya tetap berada dalam hepar (Longo et al. Internal ribosome entry site bagian 5’-nontranslated segmen pada genom HAV memediasi translasi cap-independent poliprotein virus (gambar 3c). Siklus HAV intraseluler (Martin dan Lemon.

Mekanisme Kerusakan Hepar Inkubasi HAV selama 2 – 4 minggu atau lebih lama dapat memberikan kesempatan pada virus untuk menyebar keseluruh populasi hepatosit.Kematian sel dimungkinkan bukan satu – satunya mekanisme eliminasi virus. Mekanisme kerusakan hepar masih kurang dipahami. et al. dan hepatic alkaline phosphatase. Pada 20% pasien.Secara vivo.Mekanisme pembersihan HAV non-sitolitik mulai diamati pada studi in vivo. kerusakan disebabkan oleh imunopatologis terhadap antigen yang diekspresikan oleh sel hepatosit yang terinfeksi.4.11 membrane-bound RNA replicase. lamanya infeksi secara umum tidak lebih dari 6 bulan. diikuti dengan pemotongan VP1-2A oleh protease seluler (gambar 3h). WHO. Partikel HAV yang sudah berikatan disekresikan oleh sel melewati membran apical hepatosit ke dalam kanalikuli biliaris. sehingga akan melewati duktus biliaris dan intestinal (gambar 3i) (Martin dan Lemon. Eradikasi virus selain diperankan oleh kedua sel tersebut juga dibantu oleh sintesis interferon. kecuali pada kasus langka seperti hepatitis fulminan. Sebagian dari RNA strand positif yang baru disinthesis juga berguna untuk sinthesis RNA atau proses translasi (gambar 3g). RNA strand positif lain diselubungi oleh partikel virus baru/protein struktural yang sudah terbentuk. 2.Walaupun virus sudah menyebar ke sebagian besar sel liver.Sel T CD8 sitotoksik yang spesifik . Strand negatif tersebut selanjutnya digunakan sebagai cetakan pada sinthesis RNA strand positif baru (gambar 3f). tetapi diketahui salah satunya adalah in sel yang terinfeksi hepar HAV beberapa mengalami respon apoptosis.5. berikatan dengan ujung 3’ RNA dan mengawali sinthesis genom virus strand negative (gambar 3e). 2006. γ-glutamyl transpeptidase. peningkatan kadar serum bilirubin. Pemeriksaan sampel liver ketika masa inkubasi dan fase klinis selanjutnya membuktikan memang terjadi kerusakan sel hepatosit yang signifikan ketika terjadi pembersihan virus. dapat terjadi relaps setelah resolusi fase simptomatik infeksi. Peningkatan ALT lebih tinggi dibandingkan dengan peningkatan aspartate aminotransferase (AST) (Schiff. Kerusakan hepar terjadi secara tiba – tiba dan ditandai oleh peningkatan alanine aminotransferase (ALT). 2011). 2006). Meskipun demikian. NK cell dan sel T sitotoksik yang spesifik berada dalam hepar ketika periode akut hepatitis A.. tetapi pembersihan infeksi virus dilakukan tanpa menghancurkan sebagian besar sel liver.

2006). Didapatkan juga adanya degenerasi ballooning hepatoselular yang prominen (cytoplasmic vacuolization) (Martin dan Lemon. aktivitas antivirus langsung dari sitokin seperti interferon. 2006) . 2006). Gambar 4. dan produksi antibodi untuk netralisasi virus.. 2000).. Sitopatologi yang disebabkan oleh virus bukan merupakan penyebab perubahan patologis yang terjadi pada infeksi HAV. Komplemen C3c juga bisa menurun saat fase akut hepatitis (Schiff. et al. Peningkatan kadar interferon telah terdeteksi dalam serum pasien terinfeksi HAV dan mungkin bertanggung jawab atas penurunan jumlah virus yang terlihat pada pasien pada onset penyakit klinis dangan gejala yang timbul (WHO. et al. et al. 2006). Eliminasi virus dimediasi oleh kombinasi dari sel T sitotoksik. 2006). Inflamasi terjadi pada sistem porta dan periporta dengan adanya infiltrasi limfosit (daerah kiri atas gambar 4) dan terjadi lobular disarray (daerah kanan bawah gambar 4). Sebuah penelitian yang menggunakan mikroskop immunofluorescens membuktikan adanya inducible nitric oxide synthase (iNOS) dalam sitoplasma sel kupffer dan makrofag ketika infeksi HAV akut. Kerusakan yang terjadi di hepar karena proses penyakit hepatitis A akut dapat diamati pada gambar 4 di bawah.12 terhadap HAV dapat menyekresikan interferon γ yang memiliki aktivitas antivirus dan rekrutmen sel inflamasi tambahan yang nonspesifik ke tempat replikasi virus (Schiff.. seperti kebanyakan penyakit hati disebabkan terutama dari mekanisme kekebalan tubuh.Penemuan ini membuktikan bahwa nitric oxide dapat berkontribusi terhadap kerusakan liver (Schiff. Potongan hepar dari pasien dengan hepatitis A akut dengan pengecatan Hematoxylin-eosin (Martin dan Lemon. Antigen-spesifik Tlimfosit menyebabkan kerusakan pada hepatosit.

Pada sel yang terinfeksi HAV. dan lebih sedikit pada darah.. Pada akhir periode tersebut. Hal ini tidak tampak pada HAV yang mengindikasikan bahwa kedua virus hepatotropik tersebut memiliki cara yang berbeda dalam mengganggu mekanisme pertahanan antivirus. biliaris. dan menginduksi synthesis interferon-β. Meskipun demikian. terdapat titer virus yang tinggi pada jaringan hepar.Selama tahap pemulihan. Signal melalui jalur TLR3 juga terhambat secara parsial. 2006). Manifestasi klinis muncul pada minggu 4 – 5 infeksi bersamaan dengan bukti pertama adanya respon imun terhadap virus (Martin dan Lemon. hanya terdapat sedikit kerusakan jaringan.13 Nekrosis hati yang konfluen dapat menyebabkan hepatitis fulminan dan kematian pada 30 -60% kasus. IRF-3 adalah kunci faktor transkripsi yang diekspresikan di sitoplasma secara konstitutif. retinoic acidinducible gene I. mengalami tranlokasi neklear. Hal ini diperkirakan memiliki peran dalam persistensi infeksi HCV. Periode manifestasi klinis dengan onset lambat dapat disebabkan oleh kemampuan virus untuk mengganggu dari mekanisme selular di mana infeksi virus dikenali dan menginduksi synthesis interferon-β. Sedikit penelitian membuktikan bahwa HAV . aktivasi Interferon Regulatory Factor -3 (IRF-3) yang dimediasi oleh dsDNA terhambat. yaitu: dsRNA yang dipengaruhi oleh TLR-3 dan interaksi antara dsRNA dengan novel pathogen-associated molecular pattern receptor. HCV juga dapat menghambat aktivasi nuclear factor-κB (NF-κB) yang merupakan faktor transkripsi penting yang mengontrol jalur apoptosis.6 Respon Immunologis terhadap HAV Setelah infeksi virus pada intestinal. Pada saat terjadi infeksi virus. Pada pasien yang bertahan dari gagal hati akut fulminan. IRF-3 akan terfosforilasi. Dalam hepatosit. 2000). Kematian dapat terjadi ketika nekrosis terjadi 65 80% dari fraksi hepatosit total. Infeksi HCV juga menghambat aktivasi IRF-3 melalui kedua jalur tersebut. Aktivasi IRF-3 melalui jalur retinoic acid-inducible gene I secara efektif dihambat pada sel hepatosit yang terinfeksi HAV. feces. terjadi regenerasi sel dan jaringan hati yang rusak dapat dikembalikan dalam waktu 8 sampai 12 minggu (WHO. HAV bereplikasi pada hepar selama beberapa minggu ketika masa inkubasi. 2. proses tersebut terjadi karena induksi dari 2 signal berbeda. RNA helicase. terjadi sequele baik fungsional maupun patologis selain nekrosis hari itu sendiri.

diagnosis hepatitis A dibuat selama penyakit akut dengan menunjukkan IgM anti-HAV. Akan tetapi. .14 cukup sensitive terhadap interferon tipe I. masih belum jelas apakah HAV dan HCV mengekspresikan protein yang melawan mekanisme efektor antivirus spesifik interferon (Martin dan Lemon. Aktivitas antibodi seimbang dengan kadar anti-HAV. Selama pemulihan. 2006) Antibodi terhadap HAV (anti-HAV) dapat terdeteksi selama fase akut penyakit ketika aktivitas aminotransferase serum tinggi dan perkembangan HAV fekal masih terjadi. Akan tetapi. Oleh karena itu. Respon Antibodi Anti-HAV (Martin dan Lemon. Tidak seperti pada HCV. Setelah fase akut. 2006). 2006). peran imunitas sekretori tersebut dalam proteksi melawan HAV masih diketahui sangat terbatas. IgG anti-HAV antibodi menjadi dominan. Paparan ulang terhadap individu dengan seropositif menyebabkan peningkatan titer anti-HAV. Sel T sitotoksik yang spesifik juga diidentifikasi pada hepar ketika infeksi HAV yang kemungkinan berperan dalam pembersihan virus dan bertanggung jawab terhadap kerusakan hepar (Martin dan Lemon. 2006). dan IgG anti-HAV terdapat dalam memori immunoglobulin untuk perlindungan terhadap infeksi HAV (Longo et al. 2012).. terkadang selama 6-12 bulan. tetapi tidak berhubungan dengan penyakit hepar. Hal ini membuktikan tidak adanya perbedaan antigen di antara strain HAV yang dikumpulkan dari beberapa daerah di dunia. Imunoglobulin lain yang terbentuk adalah IgA sekretori baik serum maupun feces. Respon antibodi awal ini terutama respon IgM dan berlangsung selama beberapa bulan. imunitas adaptif sebagai respon terhadap HAV bersifat kuat dan sangat efektif dalam mengeliminasi virus (Martin dan Lemon. anti-HAV dari kelas IgG tetap terdeteksi tanpa batas dan pasien dengan serum anti-HAV kebal terhadap reinfeksi. Gambar 5.

sehingga terjadi kegagalan dari ekskresi bilirubin. puncak ikterus dalam 1-2 minggu. gejala-gejala diatas akan hilang namun biasanya masih ditemukan pembesaran liver. nyeri otot.15 2. sakit kepala. anoreksia. yang bisa menetap hingga 1-2 minggu.7 Manifestasi Klinis Secara umum. Pembesaran liver ditunkukan dengan adanya nyeri pada perut bagian kanan atas dan rasa tidak nyaman di daerah tersebut. yang menunjukan adanya obstruksi bilier ekstrahepatik.Jaundice didahului dengan warna air kencing yang berwarna kecoklatan/gelap atau ditemukan feses warna pucat selama beberapa hari (Nusi. Pasien dengan infeksi hepatitis A karang bisa ditemukan gambaran cholestatis. faringitis. rata-rata 4 minggu dengan gejala yang bervariasi. namun tidak semua pasien dengan infeksi hepatitis A menunjukan kondisi jaundice. perjalanan klinis hepatitis A akan memiliki 4 tahap. Ikterus akan terjadi apabila terjadi kerusakan hepatoseluler dan penurunan masa liver yang fungsional. panas. nyeri sendi. antaralain (Nusi et al. Selama fase penyembuhan. dan hepatomegali.kondisi Jaundice biasanya diikuti oleh penurunan berat badan (2.batuk. terjadi demam dengan suhu antara 38° dan 39°C. Urine berwarna kecoklatan dan feses berwarna pucat bisa muncul pada pasien hari pertama hingga ke lima dari onset jaundice/ikterik . lemah badan. Pada hepatitis A. kemudian diikuti oleh kuning di seluruh tubuh. hepatomegali ringan disertai nyeri tekan pada abdomen bagian kanan atas  Masa Penyembuhan: Ikterus mulai berkurang dan bisa hilang dalam 2-6 minggu. rasa lesu/lemah. dan nyeri di perut kanan bawah  Masa Ikterik: didahului dengan warna urin yang kecoklatan. rata-rata 30 hari  Masa prodromal/preikterik: 3-10 hari. mulai dari rasa mmual. sklera kuning.Splenomegali dan servical adenopathy kadang juga muncul pada 10-20% pasien dengan infeksi hepatitis fase akut. muntah. mual muntah. Hepatitis yang disebabkan oleh virus hepatitis A memiliki periode inkubasi antara 15-45 hari.et al 2007). demikian pula anoreksia. 2007):  Masa Inkubasi: 15-45 hari.5-5kg) dan bisa berlanjut semakin turun. kondisi penyembuhan bisa bervariasi antara 2-12 minggu dan biasanya lebih panjang .

intakekarbohidrat yang tidak adekuat.disertai peningkatan IgM dan IgG serum. Limfosit Pada kondisi infeksi hepatitis bisa terjadi Neutropenia dan lymphopenia sementara dan diikuti oleh limfositosis yang relative.2. memerlukan waktu 1-2 bulan.Pemanjangan PT bisa saja terjadi walaupun hanya ada sedikit peningkatan serum bilirubin dan aminotransferase(Longo et al.8. Untuk bisa sembuh secara klinis dan normal secara biokimiawi.5. 2012). 2. karena menjadi refleksi derajat kerusakan hepar. 2. nekrosis hepatoselular dan mengindikasikan prognosis yang buruk. namun peningktaan IgM lebih merepresentasikan keberadaan infeksi akut pada hepatitis A(Longo et al. 2.8. dan cenderung meningkat bersamaan dengan peningkatan bilirubin.1. 2012).Pengukuran Protrombin time (PT) sangat penting pada pasien dengan infeksi hepatitis. IgG/IgM anti-HAV Peningkatan γ globulin umumnya ditemukan pada fase akut infeksi virus hepatitis. Bilirubin Jaundice biasanya Nampak pada sclera atau kulit apabila serum bilirubin >43 μmol/L (2.Namun tidak semua kondisi hipoglikemi adalah penyakit hepatitis(Longo et al. 2012). 2012). Diagnosis hepatitis tanpa jaundice bisa ditegakan berdasarkan gejala klinis dan peningkatan serum aminotransferase (Longo et al.16 fasenya pada infeksi hepatitis B dan C.8 Pemeriksaan Laboratorium 2.3. serta cadangan glikogen hepar yang turun bisa menyebabkan kondisi hipoglikemia pada pasien dengan inveksi virus hepatitis yang parah.8. dan biasanya puncaknya pada 85–340 μmol/L (5–20 mg/dL). 2012). Glukosa Darah Mual dan muntah yang berkepanjangan.Limfositosis biasanya meningkat antara 2-20% pada fase akut.Bilirubin serum bisa meningkat lebih lanjut walaupun sudah ada penurunan serum aminotransferase(Longo et al. . Level peningkatan enzim tidak selalu berhubungan dengan derajat kerusakan sel liver.5 mg/dL). 2. 2.8.4.8. AST/ALT Serum aminotransferases aspartate aminotransferase (AST) dan ALT (sebelumnya dikenal sebagai SGOT and SGPT)menunjukan peningkatan yang beragam selama fase prodromal dari masa akut infeksi virus hepatitis.

2012) Tabel 2. 2012) . Pola serologis pada infeksi hepatitis (Longo et al.17 Tabel 1. Tanda klinis dan epidemiologis infeksi virus hepatitis (Longo et al.

Maka perlu kita temukan gejala-gejala seperti diuraikan diatas dan diikuti oleh pemeriksaan laboratorium: urine bilirubin and urobilinogen.2000). Apabila asupan oral tidak mampu. Rujukan ke pusat kesehatan yang dapat melakukan transplantasi hati dapat dilakukan pada kondisi fulminan hepatitis. tinggi protein (protein 1 g/kg. total protein. meskipun sebenarnya sulit mengidentifikasi pasien yang perlu mendapat transplantasi hati. cisapride). (WHO. dan darah lengkap (WHO. 2. Antivirus tidak memberikan hasil baik terhadap hepatitis A. oleh karena itu tindakan pencegahan adalah yang terbaik dilakukan karena tidak ada pengobatan yang spesifik untuk hepatitis. maka bisa dipertimbangkan memberikan asupan nutrisi parenteral.Pada penderita anak-anak atau orang yang tua seringkali harus dirawat di rumah sakit untuk dilakukan monitoring yang ketat terhadap nutrisi dan cairan sehingga tidak sampai terjadi perburukan dari penyakit (Nusi et al. 2. higienitas dan sanitasi yang baik. walaupun sulit memberikan asupan nutrisi pada pasien yang anoreksia dan sering mual dan muntah. bisa diberikan obat-obatan prokinetik (metoklopramid. Dalam rumah tangga. Terapi utama adalah terapi suportif dan menjaga keseimbangan gizi tinggi kalori. perlu diberikan suplementasi vitamin K (Nusi et al.Pada pasien dengan hepatitis yang disertai dengan kolestasis yang berat. 2007). Untuk mengatasi mual dan muntah. ALT and/or AST. total dan direct serum bilirubin. IgG. alkaline phosphatase. karenanya kebersihan diri. serum albumin. kualitas sumber air yang baik dan kebiasaan membuang limbah pada tempatnya dapat menurunkan prevalensi infeksi virus hepatitis A. 2007). termasuk selalu mencuci tangan setelah buang air atau sebelum menyiapkan makanan adalah penting untuk . IgA.11 Pencegahan Penyebaran virus hepatitis A melalui rute fecal-oral. domperidon.9 Diagnosis Untuk mendiagnosis seseorang dengan infeksi hepatitis A.18 2. kemudian mobilisasi secara bertahap dilakukan apabila gejala sudah mulai berkurang. 2000). IgM Anti HAV. 30-35 kal/kg).10 Penatalaksanaan Tirah baring pada saat gejala muncul adalah tindakan pertama yang dilakukan. tidak seperti antibiotik terhadap bakteri. prothrombin time.

Rekomendasi Jadwal dan dosis pemberian Vaksin hepatitis A Vaksin hepatitis A memberikan proteksi sebelum paparan virus hepatitis A. Imunisasi scara universal sukses mengontrol hepatitis A. Bagi orang yang telah terserang hepatitis A dan belum pernah imunisasi. bisa diberikan melalui imunisasi aktif maupun pasif: a. dan Vaqta tanpa pengawet. Ada pula kombinasi virus hepatitis A dengan hepatitis B yaitu Twinrix.19 menurunkan resiko transmisi virus dari individual yang terinfeksi sebelum dan sesudah klinis penyakitnya muncul. Virus dimurnikan dan di inaktifkan dengan formalin dan diabsorbsi aluminium hidroksida.2000) Tabel 3. Imunisasi Aktif Vaksin hepatitis A yang di lisensi oleh Amerika adalah Vaqta dan Havrix yang mengandung virus inaktif yang menggunakan keseluruhan struktur virus yang ditumbuhkan dalam sel diploid fibroblas manusia. dapat diberikan IG yang dapat memodifikasi gejala dari infeksi. 2000) Untuk memberikan kekebalan terhadap hepatitis A. Vaksin HA inaktif aman. (WHO. Imunisasi seharusnya di prioritaskan terhadap orang dengan resiko tinggi terserang hepatitis A. 97% anak dan remaja. (WHO. direkomendasikan terhadap orang yang beresiko tinggi terinfeksi dan orang yang menginginkan imunitas terhadap virus hepatitis A. Selama 1 bulan setelah menerima dosis awal vaksin hepatitis A. . 95% dewasa terbentuk antibodi protektif. Semua preparat vaksin hepatitis A digunakan secara intramuscular injeksi. walaupun dengan biaya tinggi dan keterbatasan ketersediaan vaksin. Perlindungan sebelum paparan adalah dengan melakukan vaksinasi hepatitis A dan pemberian IgG juga dianjurkan. Havrix dan twinrix ditambahkan 2-fenoksietanol sebagai pengawet. dengan pemberian dosis kedua 100% individu terlindungi dari infeksi.

Profilaksis preesxposure dicapai dalam beberapa jam injeksi dan efektif 80-90% ketika diberikan secepat mungkin setelah paparan. Vaksin ini bisa diberikan bersamaan dengan beberapa vaksin lain (DPT. tifoid oral. Jika diberikan dalam 2 minggu setelah paparan akan mencegah perkembangan dan menurunkan keparahan penyakit (WHO. tidak lebih dari 14 hari (WHO.minggu setelah pemberian 0. namun kontraindikasi bagi pasien dengan defisiensi IgA yang dapat menimbulkan reaksi anafilaksis. dan Hepatitis B) tanpa mempengaruhi serokonversinya. 4) vaksin HAV telah menunjukkan perlindungan yang cepat terhadap HAV (WHO. . dan memberikan perlindungan jangka lama terhadap infeksi HAV (20 tahun). 2000). 3) durasi perlindungan Ig terhadap HAV hanya beberapa bulan dibandingkan dengan vaksin. Pemberian Ig dikatakan sangat aman. Ig harus diberikan secara teratur untuk memelihara efektivitasnya dan untuk perlindungan lanjut (WHO.dan posteexposure terhadap infeksi HAV. kolera. wanita hamil dan menyusui serta orang dengan immunosupresi. anak-anak. rubella (MMR) dan varicella. 2011). yellow fever. live-attenuated (WHO.Pemberian MMR harus ditunda sedikitnya 3 bulan dan 5 bulan untuk varicella setelah pemberian Ig. Ig dimasukkan dengan injeksi intramuscular. Ig dapat mempengaruhi sistem imun vaksin live-attenuated measles. Ig aman untuk orang dewasa.Efikasi perlindungan Ig terhadap infeksi HAV telah diteliti dengan baik.02-0.06 ml/kgBB. Namun.Oleh karena itu. 2000). namun hanya memberikan durasi perlindungan terbatas setelah dosis tunggal Ig 100 IU (6 bulan).20 imunogenik.dan postexposure secara global telah menurun dengan beberapa alasan: 1) sediaan Ig nonspesifik meningkatkan kegagalan mencapai jumlah anti-HAV (IgG). Selain itu. pemberian profilaksis singkat Ig untuk pre. Hepatitis A adalah infeksi yang paling dapat dicegah dengan imunisasi pada traveler (WHO. mumps. Profilaksis Pasif dengan Immunoglobulin Sejak akhir tahun 1940an pemberian human immune serum globulin (Ig) dianggap cara yang efisien untuk profilaksis pre.Ig tidak boleh diberikan dalam 2 minggu setelah pemberian vaksin 2000). Japanese encephalitis. rabies. Ig masih digunakan untuk profilaksis postexposure. 2000). 2) harga sediaan Ig HAV yang tinggi. Durasi perlindungan terbatas 122. 2011). b.

12 Prognosis Secara umum. Semakin tua usia pasien dan disertai dengan penyakit lainnya cenderungakanan mengalami masa infeksi yang lebih lama dan cenderung menderita hepatitis yang parah. Pada kebanyakan negara berkembang. Pada anak <2 tahun. kemungkinan perlindungan paska paparan. - Dosis diberikan secara injeksi IM pada otot deltoid dan glutea.Seseorang yang terpapar virus hepatitis A dan sudah menerima vaksin hepatitis A 2 minggu sebelum papran. gaya hidup dan pekerjaan dapat menjadi target program vaksin. edema perifer. Diulang tiap 5 bulan jika terpapar HAV Strategi terbaik dalam vaksinasi untuk suatu wilayah bergantung pada epidemiologi infeksi virus hepatitis A.02ml/kg) dalam waktu 2 minggu sesudah paparan. tidak perlu mendapat IG.Penggunaannya harus diulang jika menginginkan waktu proteksi lebih dari 5 bulan. dan gejala hepatic ensefalopati menunjukan prognosis yang .21 Orang yang menginginkan imunitas tetapi alergi dengan bahan dari vaksin dapat menerima IG. negara-negara demikian tidak memerlukan program universal untuk vaksin hepatitis A. hepatitis A tidak secara nyata menjadi prioritas masalah kesehatan umum. durasi proteksi. grup beresiko yang terlibat. injeksi diberikan pada anterolateral paha. dan biaya untuk intervensi. pasien yang awalnya sehat. kemudian menderita hepatitis A akan sembuh sempurna tanpa ada gejala sisa. karena sejak kecil sudah banyak yang terinfeksi dan asimptomatik sehingga sudah terbentuk sistem kekbalan.Seseorang yang sudah terkena virus hepatits Adan belum pernah di vaksinasi sebelumnya harus diberi IG (0. Grup yang beresiko tinggi terhadap infeksi virus hepatitis A dilihat dari kebiasaan higienitas. 2. Adanya asites.

14 Hepatitis Fulminan Hepatitis fulminan secara praktis didefinisikan sebagai adanya ensefalopati hepatic pada pasien dengan pemburukan fungsi hepar yang tidak memiliki riwayat sakit pada hepar sebelumnya. 2012). 2. albumin serum yang rendah. . hepatitis fulminan bisa disebabkan karena obat.22 buruk. sehingga kebutuhan nutrisi lain juga dibutuhkan selain glukosa.Ditambah lagi dengan adanya pemanjangan PT. Penatalaksanaan Hepatitis Fulminan (Vaquero. Pemberian glukosa melalui infuse menggunakan D10% dianjurkan untuk memenuhi kebutuhan glukosa. Relaps ditandai dengan munculnya gejala awal dari infeksi hepatitis A dan peningkatan dari aminotransferase. 2. proton-pump inhibi-tors. walaupun lewat pemberian intravena juga bisa dilakukan. hipokalemi dan lainnya juga perlu dilakukan. Pemberian H2-receptor antagonists.et al 2003): a. 2012). dan membutuhkan penanganan yang intensif di rumah sakit(Longo et al. tapi infeksi virus hepatitis A adalah self limiting disease yang bisa sembuh sendiri. Nutrisi dan Metabolisme Pemberian glukosa harus menjadi perhatian pada pasien dengan hepatitis fulminan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme pasien. tergantung dari daya tahan tubuh masing-masing(Longo et al.Walaupun gejala nampaknya berat. Pemberian nutrisi lewat nasogastric tube adalah pemilihan yang terbaik untuk memberikan nutrisi. Selain disebabkan oleh virus. Koreksi hiponatremi. dan ekskresi fecal dari HAV. hipoglikemia. racun dan kondisi lainnya. Hepatitis fulminan adalah kondisi katabolic dan malnutrisi protein-kalori bisa meningkat secara cepat. atau sucralfate digunakan untuk mencegah terjadinya gastric ulcer. dan serum bilirubin yang tinggi menunjukan adanya penyakit hepatoselular. jaundice.13 Komplikasi Sebagian kecil pasien dengan infeksi hepatitis A mengalami relaps beberapa minggu sampai baberapa bulan setelah pulih dari infeksi akut.

maka pemberian adrenalin atau noradrenalin adalah vasopresor terbaik. Koagulasi Pemantauan factor koagulasi menjadi sangat penting untuk menentukan perbaikan atau perburukan dari fungsi hepar. Untuk menjaga aliran darah ke otak. dan penurunan tekanan darah arteri. sehingga ventilasi adalah satusatunya cara untuk mencegah peningkatan tekanan intracranial dan aspirasi pulmonal. Ginjal Karena kondisi penurunan tekanan darah sistemik. Otak Saturasi oksigen yang menurun <55% menunjukan adanya iskemi serebral. Bila tekanan darah turun sangat drastic. diusahakan menjaga kepala pasien pada sudut 20° untuk meningkatkan aliran vena jugularis. ditandai dengan vasodilatasi sistemik dan splancnic yang menyebabkan peningkatan cardiac output. dan saturasi antara 55%-85% menunjukan penurunan metabolisme otak dan hyperemia serebral. e. Sistem Kardiovaskuler Aritmia bisa seringkali terjadi apabila ada ketidakseimbangan elektrolit. Transfusi platelet juga bisa diberikan apabila jumlahnya kurang dari 50.5 to 1 g/kg dan bisa diulang hingga olmolaritas plasma mencapai 310 mOsm/L. namun jangan diberikan pada pasien anuria. Pemasangan kateter bisa dilakukan pada pasien oliguria. Pemasangan kateter meningkatkan risiko infeksi dan perburukan kondisi pasien. bolus manitol . maka penting sekali untuk kita mengetahui kelainan elektrolit dan cara untuk koreksinya.23 b. Apabila diperlukan. Bila terjadi hipertensi intracranial.000/ml c. 8–12 mmHg) d. maka FFP yang diberikan adalah 2-4 unit FFP setiap 6-12 jam tergantung derajat koagulopati. maka pemberian dopamine (2–4 µg/kg/h) dapat meningkatkan perfusi renal sehingga menurunkan risiko kerusakan ginjal karena hipoperfusi. Monitoring tekanan vena sentral juga penting untuk menilai kebutuhan cairan (target. Sirkulasi hiperdinamik adalah salah satu karakteristik hepatitis Fulminan. . f. tidak dilakukan kecuali apabila didapatkan tanda perdarahan atau akan dilakukan prosedur invasive. Pemberian fresh-frozen plasma (FFP). Paru Intubasi dan ventilasi mekanik bisasanya dibutuhkan oleh pasien yang berada dalam kondisi ensefalopati yang parah.

WHO. WHO Document Production Services. Purbayu. Vaquero . 5:39– 47. Geneva. Hauser. Mc Graw Hill.24 DAFTAR PUSTAKA Longo..08/AUP-C1E). Nizam. Pangestu. No. Schiff. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th Ed. D. Setiawan.R.S. Schiff’s Diseases of the Liver 9th Edition.. Vol. Andres T MD . Jameson. 2011. 2012.L.Javier MD and Blei. Buku Ajar Penyakit Dalam. 2000. Hepatitis A Virus: From Discovery to Vaccines. Hepatitis Virus Akut. Martin.L.L. PB. 2006.7. Switzerland.Current Science Inc. RSP dr. Sorrell.2003. 2006.Hepatitis A. .1. Maddrey..2. Adi.C. 43. Nusi. Fauci. 2007. S.. Suppl. E.. S. page 2537 – 2557. Hernomo O.Soetomo Surabaya. J. W.L. Kasper.F. A.Airlangga University Press (PNB. Loscalso.. Oesman. Kusumobroto.The Immunological Basis for Immunization Series. A. dan Lemon.M. HEPATOLOGY. Current Gastroenterology Reports 2003. D. WHO/CDS/CSR/EDC/2000. J. Module 18: Hepatitis A.H.028/04. M.Etiology and Management of Fulminant Hepatic Failure. ISSN 1522-8037 WHO.. A Iswan.