You are on page 1of 27

CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS) NEONATAL HIPERBILIRUBINEMIA

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) SMF Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh: Yaniar Susin 12100112026

Preseptor: Tito Gunantara, dr., Sp.A., M.Kes

SMF ILMU KESEHATAN ANAK PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG RSUD AL IHSAN BANDUNG 2013

2

NEONATAL HIPERBILIRUBINEMIA

DEFINISI Hiperbilirubinemia neonatorum adalah Diskolorisasi pada kulit, membran mukosa dan sklera yang disebabkan oleh peningkatan bilirubin serum (>2 mg/dl), yang terjadi pada bayi baru lahir. Ikterus akan nampak secara klinis apabila total serum bilirubin >5 mg/dl (85 µmol/l). EPIDEMIOLOGI • • • 60%  bayi cukup bulan 80%  bayi kurang bulan Laki-laki lebih sering terjadi daripada pada perempuan

Sebagian besar bersifat jinak tetapi hiperbilirubinemia yang parah dapat menyebabkan kerusakan otak permanen yang serius BILIRUBIN Adalah Bilirubin adalah pigmen dari hasil pemecahan hemoglobin oleh RES dan dibawadi dalam plasma menuju hati untuk melakukan proses konjugasi (secara langsung), untuk membnetuk bilirubin diglukuronida dan diekresikan ke dalam empedu Bilirubin terdiri dua macam :

Tidak terkonyugasi: • • • • • Bilirubin indirek Tidak larut dalam air Berikatan dengan albumin untuk transport Komponen bebas larut dalam lemak Komponen bebas bersifat toksik untuk otak Terkonyugasi: • • • • Bilirubin direk Larut dalam air Tidak larut dalam lemak Tidak toksik untuk otak

konjugasi bilirubin. Sifat biliverdin : larut dalam air (polar)  Biliverdin kemudian akan direduksi menjadi bilirubin indirek (unconjugated) oleh enzim biliverdin reduktase. sitokrom. dan ekskresi bilirubin. transportasi bilirubin. katalase dan peroksidase. . dimana 75% berasal dari penghancuran eritrosit dan 25% berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein heme lainnya seperti mioglobin.  Langkah oksidase pertama adalah PEMBENTUKAN BILIVERDIN yang dibentuk dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase yaitu enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati. dan organ lain.3 Gambar Metabolisme Bilirubin Bilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi. Metabolisme bilirubin meliputi pembentukan bilirubin. asupan bilirubin.Bilirubin berasal dari katabolisme protein heme.

dan menjadi stercobilin. Bilirubin konjugasi kemudian akan diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. yang akan menjadi pigmen pada feses. Sebagian urobilinogen (10-20%) akan di resorbsi kembali ke hati. ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin (protein Y). Bilirubin tersebut akan mengalami 2 kali konugasi. Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis.  Setelah berada dalam usus besar. Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial  Selanjutnya bilirubin indirek dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin dan kemudian akan ditransportasikan ke sel hepar.4 Sifat bilirubin indirek : lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat tidak larut. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik  Sisanya urobilinogen yang ada id usus besar akan diubah menjadi strecobilinogen. albumin akan terikat ke reseptor permukaan sel. mungkin juga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya. Bilirubin yang terikat pada albumin bersifat nontoksik. bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi.  Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit. untuk dikonjugasikan kembali dan dibawa ke ginjal. kecuali dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim betaglukoronidase yang terdapat dalam usus besar. untuk diubah menjadi urobilin. . Kemudian bilirubin. membentuk urobilinogen. dan akan menjadi pigmen warna urin. Kemudian dibawa ke usus halus dan ke usus besar.  Bilirubin yang tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate glucoronosyl transferase (UDPG-T).

Asia. minum lebih sedikit. BAB lebih jarang Saudara Kandung Juga Jaundice Bruising (Perdarahan Di Bawah Kulit) Feeding : Bayi Kurang Minum – Jarang Bab Ketidak Cocokan Gol Darah.5 FAKTOR RESIKO Tabel Faktor Resiko Neonatal Hiperbilirubinemia              Bayi Prematur: hati belum mampu proses bilirubin.Risiko Jaundice  Laki > Perempuan. dimana satu gram hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin . novobiocin) Polycytemia Trisomi 21 Oxytocin induction Kehilangan berat badan (dehidrasi atau kehilangan kalori) PATOGENESIS Bilirubin. Penyakit Hemolitik Early Jaundice : Jaundice Dalam 24 Jam Pertama . sebagian besar terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada sistem retikuloendotelial (RES). Mediterranian Bayi besar – ibu DM Obat-obatan (vitamin K3. Laju penghancuran hemoglobin pada neonates cenderung lebih tinggi daripada bayi yang lebih tua.

Pada cairan amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada kehamilan 12 minggu. karena kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan glukosa. tetapi pada masa neonatus hal ini menyebabkan penumpukan bilirubin dan disertai gejala hiperbilirubinemia. Hal ini menunjukkan ketidakmampuan fetus mengolah bilirubin pada masa neonatus. kadar albumin biasanya rendah. fungsi ini dilakukan oleh hepar ibunya. Kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat dipakai untuk menduga beratnya hemolisis pada kejadian inkompatibilitas darah ABO dan Rh. peningkatan bilirubin amnion juga terdapat pada obstruksi usus fetus. Selain itu. Sehingga. Bayi yang lahir kurang bulan. kemudian menghilang pada kehamilan 36-37minggu. Selain itu. tetapi kemampuan hepar mengambil bilirubin dari sirkulasi sangat terbatas. hal ini menyebabkan kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat dan sangatberbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melekat pada sel otak. Pada bayi baru lahir. terdapat keterbatasan dalam kemampuannya untuk membentuk bilirubin terkonyugasi. Pembentukan bilirubin pada fetus dan neonatus diperkirakan sama besar. asidosis. karena fungsi hepar yang belum matang. Pada masa janin.6 indirek. Dalam keadaan fisiologis. KLASIFIKASI IKTERUS  Normal  bilirubin indirect pada serum tali pusat  1-3 mg/dL dan meningkat kurang dari 5mg/dL/24 jam. Mekanisme masuknya bilirubin ke cairan amnion belum diketahui dengan jelas. Bilirubin indirek yangterikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam serum. Kapasitas pengikatan bilirubin indirek maksimal neonatus yang mempunyai kadar albumin normal pada umumnya dicapai saat kadar bilirubin indirek mencapai 20 mg%.gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia. Jaundice fisiologis • • NORMAL Muncul 2-3 hari . tetapi diduga melalui mukosa saluran napas dan saluran cerna. kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi. pada hampir semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2mg%.hampir semua bilirubin pada janin berada dalam bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan diekskresi oleh hepar ibunya.

durasi dan pola konsentrasi bilirubin berbeda dari yang fisiologis.7 • • • • Memuncak 4-5 hari  5-6 mg//dL Menurun hari ke 5-7  2 mg/dL Prematur menghilang bisa lebih lama (14 hari) Akibat :  Belum matangnya fungsi hati  Produksi bilirubin ↑ setelah pemecahan sel darah merah fetal  terbatasnya konjukasi bilirubin oleh liver.5 mg/dl/jam Pucat. Riwayat keluarga (+) TSB  > 0. Jaundice patologis • • • • • • • TIDAK NORMAL Timbul <24 jam waktu terjadinya. hati-limpa besar PT gagal turunkan TSB  rhesus incompatibility  ABO incompatibility  infeksi berat (sepsis)  G6PD  memar berat Faktor yang mempengaruhi bayi ikterus pada minggu-1  Meningkatkan produksi bilirubin : • • • • • Turnover sel darah merah yang lebih tinggi Penurunan usia sel darah merah  Menurunkan ekskresi bilirubin : Penurunan uptake dalam hati Penurunan konjugasi oleh hati Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik .

8 Grafik Peningkatan Bilirubin Ikterus Fisiologis Grafik Ikterus Fisiologis Pada Bayi Prematur Grafik perbedaan kadar bilirubin pada ikterus fisiologis dan patologis .

misalnyapada hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh. 3. AB0. hipoksia dan infeksi atautidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (sindrom Crigler-Najjar). enzim piruvat kinase. perdarahan tertutup dan sepsis.9 PENYEBAB HIPERBILIRUBINEMIA FISIOLOGIS Hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir dapat disebabkan oleh penyebab tunggalataupun dapat disebabkan oleh beberapa faktor.Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebasdalam darah yang mudah melekat ke sel otak. Produksi yang berlebihan Bilirubin yang terbentuk melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya. golongan darahlain. Kelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Gangguan dalam ekskresi Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar. 4. kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin. Ikatan bilirubindengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat dan sulfafurazol. Obstruksi dalam hepar biasanyaakibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain. Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar. defisiensi enzim G6PD. Secara garis besar etiologihiperbilirubinemia neonatorum dapat dibagi: 1. Gangguan transportasi Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian dibawa ke hepar. PENYEBAB HIPERBILIRUBINEMIA PATOLOGIS Kekurangan sekresi (undersecretion)  Prematuritas  Hipotiroidisme  Bayi dari ibu penderita diabetes  Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil transferase herediter . Selain itu dapatdisebabkan oleh defisiensi protein Y dalam hepar yang berperanan penting dalam uptake bilirubin ke sel hepar. akibat asidosis. 2. gangguan fungsi hepar.

tergantung penyebabnya. lunglai. Di bawah cahaya matahari: o o o Tekan jari di kening.10  Kelainan metabolisme lain ↑ sirkulasi enterohepatik • • • • • • • • • • • • Penurunan asupan enteral Stenosis pilorik Atresia/stenosis usus Ileus mekonium Sumbatan/plug mekonium Penyakit Hirschsprung Gangguan Obstruktif Kolestasis Atresia biliaris Kista koledokus Penyebab lain : Sepsis bakterial Infeksi intra uterus: TORCH Asfiksia MANIFESTASI KLINIS Ikterus dapat muncul pada saat lahir atau di saat periode neonatal. jaundice tipe obstruktif (direct bilirubin)  kehijauan atau warna kuning lumpur Bayi akan terlihat letargi dan napsu makan (menyusunya) berkurang. Merintih. puncak hidung: tampak kuning Periksa sklera Ikterus awalnya muncul di daerah wajah. mid abdomen ≈ 15 mg/dL. jika terjadi peningkatan serum bilirubin akan berkembang ke abdomen lalu ke kaki. (wajah ≈ 5mg/dL. tidak responsif . telapak kaki ≈ 20 mg/dL o o o Ikterus akibat deposit dari indirect  kuning terang atau oranye.

dan obstruksi bowel Pemeriksaan fisis: • • • • • • Usia kehamilan Usia kehamilan Aktivitas/pemberian minum Kadar ikterus Pucat Hepatosplenomegali Memar. atau defisiensi G6PD 2. antimalarials. Riwayat keluarga • • Ada riwayat jaundice. hematoma sefal . splenectomi atau gangguan metabolik pada keluarga Riwayat saudara kandung dengan jaundice. an prematuritas 3. sehingga dibutuhkan suatu pendekatan khusus agar dapatmemperkirakan penyebabnya. sulfonamides. breast milk jaundice. Anamnesa : Riwayat RIWAYAT 1.11 DIAGNOSIS Untuk menetapkan penyebab hiperbilirubinemia dibutuhkan pemeriksaan yangbanyak dan mahal. Riwayat Maternal • • • Jaundice pada neonatus dapat meningkat dengan adanya riwayat infeksi atau diabetes pada maternal Penggunaan oxytocin. Trauma saat persalinan. dapat menunjukan adanya blood group incompatibility. Yang dapat menunjukkan kemungkinan adanya infeksi. and mekonium yang terlambat c) Periksa gejala klinis seperti muntah dan letargi. asfiksia. penurunan motilitas (ileus). Riwayat bayi a) Breast-feeding breast feeding yang jelek dapat berakibat asupan kalori yang buruk sehingga menyebabkan "starvation jaundice. anemia. klem umbilikal terlambat." b) Adanya obstruksi. dan nitrofurantoins oleh ibu yang dapat memicu terjadinya hemolisis pada ibayi dengan defisiensi G6PD.

paha. badan. badan. sampai dengan lutut Kepala.6 mg/dL atau 150 μmol/L 14. leher dan seterusnya. lutut dan lain-lain. tumit-pergelangan kaki dan bahu pergelanagn tangan dan kaki seta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan.2 mg/dL atau 250 μmol/L >17. tulang dada.12 Penilaian Jaundice Menurut Kramer  Ikterus dimulai dari kepala. badan. badan sampai dengan umbilicus Kepala.2 mg/dL atau > 250 μmol/L Derajat 1 2 3 4 5 Lokasi ikterus Kepala sampai leher Kepala. semua ekstremitas sampai dengan ujung jari (telapak tangan dan telapak kaki) Laboratorium : • • • • • • • • bilirubin total dan direk golongan darah ibu dan Rh golongan darah bayi dan Rh tes Coombs direk darah lengkap dan hapusan darah hitung retikulosit skrining G6PD kadar albumin Ada beberapa pendekatan yang dapat digunakan untuk memperkirakan penyebab terjadinya hiperbilirubinemia yaitu : A. ekstremitas sampai dengan pergelangan tangan dan kaki Kepala.4 mg/dL atau 100 μmol/L 10. Hiperbilirubinemia yang timbul pada 24 jam pertama . Kriteria ini membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima bagian bawah sampai tumut.   Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung. Berikut adalah pembagian jaundice berdasarkan derajat Kramer yang dibagi menjadi lima: Jumlah Bilirubin 7.1 mg/dL atau 200 μmol/L 17.

lues dan kadang-kadang bakteri). Sferositosis. dan lain-lain. pemeriksaan kadar bilirubin berkala. c.13 Penyebab hiperbilirubinemia yang terjadi pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai berikut : 1. 9. Uji Coombs 5. 4. 5. Infeksi intrauterin (oleh virus. 2. misalnya melebihi5 mg%/24 jam. 3. Darah tepi lengkap. Defisiensi enzim eritrosit lainnya. perdarahan hepar subkapsuler dan lain-lain). elipsitosis. Hipoksia 7. 8. 3. Polisitemiae. Golongan darah ibu dan bayi 4. 3. dapatdilakukan pemeriksaan darah tepi. 6. biakan darah atau biopsi hepar bila perlu. Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis. Pemeriksaan yang perlu dilakukan :Bila keadaan bayi baik dan peningkatan hiperbilirubinemia tidak cepat. kadang-kadang oleh defisiensi G6PD. b. Inkompatibilitas darah Rh. Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah : 1.pemeriksaan penyaring enzim G6PD dan pemeriksaan lainnya bila perlu. AB0 atau golongan lain. Defisiensi enzim G6PD juga mungkin. Hiperbilirubinemia yang timbul 24-72 jam sesudah lahir 1. Dehidrasi asidosisi. Hiperbilirubinemia yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama . Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G6PD. Biasanya hiperbilirubinemia fisiologis 2. toksoplasma. Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah AB0 atau Rh atau golonganlain. Hal ini dapat diduga peningkatan kadar bilirubin cepat. Kadar bilirubin serum berkala 2.

Hiperbilirubinemia yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya : 1. Breast milk jaundice 4. Sindrom Crigler-Najjar 6. 3. Infeksi. Biasanya karena obstruksi. Biakan darah. Jika pemberian ASI distop danfototerapi singkat diberikan. Pemeriksaan penyaring G6PD. Pengaruh obat. Neonatal hepatitisf. kadar bilirubin akan menurun dengan cepat dalam waktu 48jam. Galaktosemia Pemeriksaan yang perlu dilakukan : a. Pemeriksaan darah tepi c. 5. Sindrom Gilbert d. Kadar normal tidak akan tercapai sebelum umur 12 minggu atau lebih lama. d. Biasanya karena infeksi (sepsis) 2.14 1. Hiperbilirubinemia biasanya terjadi pada hari kelima dan kadar bilirubinmencapai puncak pada hari ke-14 dan kemudian turun dengan pelan. biopsi hepar bila ada indikasi e. 6. 5. b. Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan penyebab Hiperbilirubinemia baru dapat dikatakan fisiologis sesudah observasi danpemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar patologis dan tidak mempunyaipotensi berkembang menjadi kern icterus Pada breast milk jaundice terjadi hiperbilirubinemia pada 1 % dari bayi yangdiberikan ASI. Dehidrasi asidosis. Defisiensi enzim G6PD 4. 2. Hipotiroidisme 3. DIAGNOSIS BANDING . Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala.

rubella dan toxoplasmosis.  Jaundice yang terjadi setelah 1 minggu pertama . atau infeksi saluran kemih. cytomegalovirus atau enterovirus. Pendarahan c. breast milk jaundice b. sifilis. ABO INCOMPATIBILITY Mekanisme Ikterus – ABO Compatibility . umumnya keadaan yang fisiologis. Hypotiroidism f. atresia congenital bile duct d. akan tetapi dapat pula merupakan keadaan yang berat.  Jaundice yang terjadi pada hari ke-2 atau ke-3. Septikemia c. seperti : sifilis. selain itu dapat juga diakibatkan oleh infeksi lain.egalic inclusion disease. seperti familial nonhemolytic icterus (CriglerNajjar syndrome)  Jaundice setelah hari ke-3 dan dalam 1 minggu . anemia hemolitik kongenital  Jaundice yang menetap setelah 1 bulan . cyto. Infeksi intrauterine. toxoplasmosis. dipikirkan hepatitis. dapat dipikirkan sepsis bacterial. Sepsis d.15  Jaundice yang terjadi pada 24 jam pertama. seperti : sifilis. Hepatitis e. harus diperhatikan. Erythroblastosis fetalis b. atresia kongenital bile duct. toxoplasmosis. dapat disebabkan oleh : a. familial nonhemolytic icterus. hal ini dapat disebabkan : a.

16 Gambar Mekanisme Inkompatibilitas ABO Golongan Darah Golongan Darah A B AB O Antigen (Ag) Ag A Ag B Ag A dan Ag B Tidak antigen memiliki Antibodi (Ab) Ab terdahap Ag B Ab terdahap Ag A Tidak menghasilkan Ab terhadap Ag A dan Ag B Ab terhadap Ag A dan Ag B Antibodi darah fetus  aglutinasi sel darah merah donor (maternal). Sel donor (maternal) yang teraglutinasi  hemolisis  terperangkap di pembuluh darah perifer  melepaskan bilirubin ke dalam sirkulasi. Potensial Inkompatibilitas ABO fetal-maternal Golongan Darah Maternal O B Golongan Darah Fetal A atau B A atau AB .

disebabkan ketika Bilirubin yang telah laut dalam air (water soluble) masuk ke dalam usus untuk dibuang melalui BAB. Sebaiknya pertahankan pemberian ASI 8-12 kali sehari. BAK berwarna bening. Belum diketahui secara pasti apa yang menyebaban kondisi ini. Terjadi pada 5-10% bayi baru lahir. salah satunya adalah teori lipoprotein lipase yang menjelaskan bahwa enzim Lipoprotein Lipase pada ASI akan menurunkan ekskresi dan konjugasi bilirubin. aktif. Jarang mengancam jiwa dan timbul setelah 4-7 hari pertama dan berlangsung lebih lama dari ikterus fisiologis yaitu 3-12 minggu. namun kalangan medis mencurigai bahwa Beta Glucuronidase.17 A B atau AB BREASTFEEDING JAUNDICE Breastfeeding jaundice dapat terjadi pada bayi yang mendapat air susu ibu (ASI) eksklusif. licah dan responsif. bayi sehat. ada sebagian yang akan diserap kembali oleh tubuh setelah oleh dinding usus diubah lagi komposisinya menjadi larut dalam lemak (fat soluble). walaupun bayi banyak minum ASI. penting sekali bagi bayi baru lahir untuk minum asi dalam bentuk kolostrum yang banyak mengandung zat laxative sehingga Bilirubin dapat dikeluarkan secara maksimal sehingga sedikit sekali yang akan terserap kembali ke dalam tubuhnya. Beberapa teori menjelaskan proses ikterus karena ASI ini. akan semakin sedikit yang terserap kembali oleh tubuh bayi. suatu zat yang terdapat dalam ASI mengurangi kemampuan lever bayi untuk mengatasi kadar Bilirubin dalam tubuhnya. Semakin banyak BAB yang berhasil mengeluarkan Bilirubin maka. Breastmilk Jaundice adalah normal. IKTERUS ASI (BREASTMILK JAUNDICE) Ikterus ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan biasanya akan timbul pada setiap bayi yang disusukannya bergantung pada kemampuan bayi tersebut mengubah bilirubin indirek. bayi yang tidak sering minum asi dapat mengalami gejala ini. selama kurun waktu tersebut. Oleh karena itu. Breastfeeding Jaundice. pertambahan BB bagus. Tidak perlu . Terjadi akibat kekurangan ASI yang biasanya timbul pada hari kedua atau ketiga pada waktu ASI belum banyak dan biasanya tidak memerlukan pengobatan. Keadaan dapat bertahan 2-3 bulan. BAB sering. namun Bilirubin-nya tetap tinggi dan bayi tetap kelihatan kuning.

Perkiraan frekuensi klinis tidak dapat dipercaya karena luasnya spektrum manifestasi penyakit.18 untuk berhenti menyusui dalam rangka melakukan “diagnosa” atas kondisi ini. Insidensi pada otopsi bayi prematur dengan hiperbilirubinemia adalah 2-16 %. SB >85 μmol/L) yang terjadi lebih dari 14 pada BKB atau 21 hari pada preterm infan Tabel Penyebab Prolonged Jaundice in Newborn KERN IKTERUS Kern ikterus adalah sindroma neurologik yang disebabkan oleh menumpuknya bilirubin indirek/tak terkonjugasi dalam sel otak. akan mengalami kern ikterus. sepertiga bayi (semua umur kehamilan) yang penyakit hemolitiknya tidak diobati dan kadar bilirubinnya lebih dari 20 mg/dL. Apabila bayi dalam kondisi sehat seperti disebutkan diatas. maka tidak ada alasan untuk berhenti menyusui PROLONGED JAUNDICE Visible jaundice (or serum bilirubin. Klasifikasi Kern Ikterus :  Stadium 1 . Dengan menggunakan kriteria patologis.

nilai persis kadar bilirubin yang dapat bereaksi indirek atau kadar bilirubin bebas dalam darah yang kalau dilebihi akan bersifat toksik. kenaikan sekunder asam lemak bebas akibat hipoglikemia. poor feeding. kelaparan. atau kerentanan sel otak terhadap toksisitasnya seperti asfiksia. paralisis bola mata ke atas. Pada setiap bayi. . Bayi yang kurang matur lebih rentan terhadap kern ikterus. displasia mental Patogenesis kern ikterus bersifat multi faktorial dan melibatkan interaksi antara kadar bilirubin yang tidak terjonjugasi. atetosis. dan kerentanan neurologik terhadap jejas. tetapi dapat terjadi terlambat hingga minggu ke-2 bahkan minggu ke-3. prematuritas. hiperosmolalitas. tidak dapat diramalkan. kejang. yaitu bila kadar serum berada di bawah 25 mg/dL.  Stadium 3 Spastisitas menurun. letargi. asfiksia. menembusnya ke sawar darah otak. ikatan albumin dan kadar bilirubin yang tak terikat/bebas.  Stadium 2 Opistotonus. tetapi kern ikterus jarang terjadi pada bayi cukup bulan yang sehat dan pada bayi tanpa adanya hemolisis. meskipun batasannya luas yaitu antara 21-50 mg/dL. vomitus. retardasi mental. atau hipotermia) atau oleh faktorfaktor yang meningkatkan permeabilitas sawar darah otak atau membran sel saraf terhadap bilirubin. mata cenderung deviasi ke atas. hipotoni.  Stadium 4 Gejala sisa lanjut. tuli parsial/komplit. yaitu hipoproteinemia. kern ikterus dapat terjadi bila kadar bilirubin melebihi 30 mg/dL. spastisitas. rigiditas. panas. dan maturasi otak. Lamanya waktu pemajanan yang diperlukan untuk menimbulkan pengaruh toksik juga belum diketahui. occulogyric crises. perpindahan bilirubin dari tempat ikatannya pada albumin karena ikatan kompetitif obat-obatan seperti sulfisoksazol dan moksalaktam. dan infeksi2. Pada bayi yang mendapat ASI. high pitched cry. pada usia sekitar 1 minggu. Resiko pengaruh toksik dari meningkatnya kadar bilirubin tak terkonjugasi dalam serum menjadi bertambah dengan adanya faktor-faktor yang mengurangi retensi bilirubin dalam sirkulasi. Onset terjadi dalam minggu pertama kehidupan. asidosis.19 Refleks moro jelek. Permeabilitas sawar darah otak dapat dipengaruhi oleh penyakit.

20 Permukaan otak biasanya berwarna kuning pucat. Daerah yang tak berfigmen juga dapat cedera. Disebabkan sepsis  antibiotik 4) Monitoring kadar bilirubin (setiap 12-24 jam)  STATUS HIDRASI DAN PEMBERIAN MINUM a) Pemberian minum untuk mencegah dan mengobati Ikterus Neonatorum b) Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai 12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama c) penurunan asupan kalori/dehidrasi dapat meningkatkan Ikterus d) Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia . globus palidus. dan nukleus saraf kranial. Luminal/fenobarbital b. korpus striata. terutama pada korpus subtalamikus. Hilangnya neuron. talamus. daerah-daerah tertentu secara khas berwarna kuning akibat bilirubin tak terkonjugasi. Pada pemotongan. Terdiri dari : 1) Status hidrasi dan pemberian minum 2) Nonmedikamentosa  Fototerapi  jika gagal transfusi ganti 3) Medikamentosa a. nukleus serebelum. Pola jejas dihubungkan dengan perkembangan sistem enzim oksidatif pada berbagai daerah otak dan bertumpang-tindih dengan yang terdapat pada cedera otak hipoksik. gliosis reaktif dan atrofi sistem serabut yang terlibat ditemukan pada penyakit yang lebih lanjut. putamen. mungkin dengan menimbulkan jejas pada membran sel. Pewarnaan bilirubin yang jelas tanpa hiperbilirubinemia atau perubahan mikroskopik yang spesifik kern ikterus mungkin tidak merupakan kesatuan yang sama PENATALAKSANAAN NEONATAL HIPERBILIRUBINEMIA Tujuan : Mencegah kadar konsentrasi bilirubin indirek mencapai kadar yang neurotoxic. klivus inferior. hipokampus dan daerah olfaktorius yang berdekatan. Bukti yang mendukung hipotesis bahwa bilirubin mengganggu penggunaan oksigen oleh jaringan otak. jejas hipoksia yang telah terjadi sebelumnya meningkatkan kerentanan sel otak terhadap jejas.

bilirubin tidak terkonjugasi ↓ menghasilkan reaksi reversible ↓ dihasilkan empedu tanpa memerlukan lagi konjugasi.15Z-bilirubin tidak terkonjugasi  isomer 4Z. Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm b. Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm • • • • Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm Jaundice secara klinis dan hiperbilirubinemia indirect akan menurun pada paparan spectrum cahaya intensitas tinggi. . yang terdiri : a. tetapi merupakan cahaya fluorosence. 15E. Bilirubin dapat mengabsorpsi cahaya maksimal pada blue range (420-470 nm) Mekanisme kerja fototerapi pada hiperbilirubin neonatorum : Bilirubin di kulit ↓ mengabsorpsi energi cahaya ↓ dimana oleh foto isomerisasi mengubah 4Z.21  FOTOTERAPI • BUKAN SINAR UV.

000 g 1.501-2.22 Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Cukup Bulan Sehat Pertimbangkan Transfusi tukar Terapi sinar Transfusi tukar terapi sinar dan Terapi sinar > 12 mg/dl* 25-48 (> 200 mol/L) > 15 mg/dl 49-72 (> 250 mol/L) > 17 mg/dl >72 (> 290 mol/L) > 15 mg/dl (> 250 mol/L) > 18 mg/dl (> 300 mol/L) > 20 mg/dl (> 340 mol/L) > 20 mg/dl (> 340 mol/L) > 25 mg/dl (> 425 mol/L) > 25 mg/dl (> 425 mol/L) > 25 mg/dl (> 425 mol/L) > 30 mg/dl (> 510 mol/L) > 30 mg/dl (> 510 mol/L) Usia (jam) Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Kurang Bulan Sehat dan Sakit (< 37 minggu) Neonatus Kurang Bulan Sehat: Kadar Total Bilirubin Serum (mg/dl) Neonatus Kurang Bulan Sakit: Kadar Total Bilirubin Serum (mg/dl) Berat (gram) Hingga 1.000 g Terapi sinar 5-7 7-10 10 10-12 Transfusi tukar 10 10-15 17 18 Terapi sinar 4-6 6-8 8-10 10 Transfusi tukar 8-10 10-12 15 17 .000 g > 2.500 g 1.001-1.

Temperatur tubuh harus terus dimonitor (tiap 2 jam) d. Jarak cahaya : harus sedekat mungkin ( 45-50 cm) b. dan lepas semua pakaian kecuali popok c. penurunan awal dapat mencapai 0. Pantau keseimbangan cairan dan elektrolit (timbang BB 2x/hari) Penurunan Bilirubin Serum Yang Diharapkan Setelah Fototerapi • • • Kecepatan penurunan bergantung pada : efektivitas fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus. . penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama. Dengan FOTOTERAPI INTENSIF. Pada saat paparan fototerapi.0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama.23 Prosedur : a.5 sampai 1. mata bayi harus ditutup untuk mencegah paparan cahaya ke dalam mata. Dengan FOTOTERAPI STANDARD. kemudian menjadi lebih lambat. Posisi bayi diubah-ubah dalam 3 posisi/hari e.

Transfusi ganti ini dapat juga bermanfaat terutama untuk bayi yang mengalami hemolysis dengan sebab apapun. Indikasi : a) Fototerapi intensif gagal menurunkan bilirubin ke kadar yang aman b) Tanda kernicterus Prosedur : a) bayi ditempatkan di meja resusitasi yang dihangatkan b) transfusi dilakukan melalui vena umbilikalis/vena safena magna c) gunakan darah segar dari donor darah (<24 jam) dan disesuaikan dengan penyebab ikterus .24 Penghentian Fototerapi Bergantung : USIA BAYI dan PENYEBAB • • • • Bayi cukup bulan bilirubin ≤ 12 mg/dL (205 µmol/dL) µmol/dL) Bayi kurang bulan bilirubin ≤ 10 mg/dL (171 µmol/dL) TSB  < 14 – 15 mg/dl  Tidak perlu memperpanjang perawatan. Umumnya TSB tidak perlu diukur ulang Bila timbul efek samping a) Enteritis b) Hipertermia Hipertermia c) Dehidrasi d) Kelainan kulit e) Gangguan minum f) Bronze baby syndrome g) Kerusakan retina Kontraindikasi Fototerapi  Hiperbilirubinemia karena bilirubin direk (HEPATITIS)  Hiperbilirubinemia karena obstruktif (ATRESIA BILIARIS)  TRANSFUSI GANTI Teknik ini mengeliminasi bilirubin dari sirkulasi.

dan meningkatkan ekskresi bilirubin. Indikasi  Berguna untuk memberikan fenobarbital 1-2 minggu sebelum persalinan ibu hamil dengan janin yang telah diektahui memiliki penyakit hemolitik. Diharapkan dapat menggantikan darah bayi 87% e) setiap kali menukar/mengambil dan memasukkan darah bayi sebesar 10-20ml f) jika bayi sakit (asfiksia. hipoglikemia) -----. merangsang produksi glucuronyl transferase.atasi dulu penyakitnya g) bayi yang disertai ANEMIA atau Ht < 35%. . lakukan TRANSFUSI GANTI h) setelah transfusi ganti.  Karena memakan waktu 3-7 hari untuk menjadi efektif.25 d) transfusi ganti diberikan 2x volume darah bayi (80ml/kgBB). lanjutkan dengan terapi sinar. Guna membantu dalam mengurangi kadar bilirubin yang dapat berpengaruh pada neonatus. i) Awasi terjadi komplikasi Komplikasi transfusi ganti : a) Acidosis b) abnormalitas elektrolit c) Hipoglikemia d) Trombositopenia e) volume overload f) Aritmia g) Infeksi h) kematian  PEMBERIAN FENOBARBITAL Aksi  Fenobarbital mempengaruhi metabolisme bilirubin dengan meningkatkan konsentrasi ligandin dari dalam sel hati. dilakukan partial exchange PRC (25-80 ml/kgBB) sampai Hb ata Ht naik. fenobarbital biasanya tidak membantu dalam mengobati hiperbilirubinemia tak terkonjugasi pada bayi baru lahir. Bila sudah stabil.

26  Fenobarbital juga digunakan untuk mengobati defisiensi glucuronyl transferase tipe II dan Gilbert sindrom pada bayi. .

Management. Saunders. . Hyperbilirubinemia Indirect (Unconjugated). http://www. Kliegman RM. Wood AJ. Neonatal hiperbilirubinemia Dalam: Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak Edisi I 2004.com/afp/20050101/71. Hasan Sadikin Bandung. 2004.nejm. Dalam: Neonatology. Neonatal Hyperbilirubinemia. Jenson HB. 6. A Lange clinical manual/Mc Graw-Hill. 2011. On callProblems.17th ed. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2004 2. Nelson Textbook of Pediatrics. Procedures. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Neonatal hiperbilirubinemia. Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia: Jakarta. 5. 20 januari 2013 4. Gomella T. Pennsylvania. Behrman RE. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak Edisi ke-5 Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran RS Dr. p. 206-08. p.L.27 DAFTAR PUSTAKA 1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Neonatologi.442-44. Diseases & Drugs 5 th Ed. 2010.2004: 381 3.pdf.