Impacto da Resoluo CFM 1.

805/06 sobre os mdicos que lidam com a morte

Thiago Jos Querino de Vasconcelos Natlia Ramos Imamura Helosa Cesar Esteves Cerquira Villar
Resumo A preservao da vida considerada inerente atuao mdica, que pode aumentar a sobrevida do paciente com o uso de mtodos tecnolgicos. Surgem, ento, questionamentos acerca dos aspectos ticos do prolongamento da vida, o que fomenta a criao da Resoluo CFM 1.805/06. O presente artigo decorre de pesquisa destinada a levantar o perfil dos mdicos que atuam nos hospitais da Faculdade de Medicina de Marlia (Famema), bem como apreender suas opinies sobre eutansia, distansia e ortotansia, considerando o disposto na citada resoluo, alm de investigar os impactos desse documento sobre seu cotidiano profissional. Palavras-chave: Eutansia. tica mdica. Atitude frente morte. Cuidados paliativos. Aprovao CEP Famema n 166/08

Thiago Jos Querino de Vasconcelos Discente de Medicina da Faculdade de Medicina de Marlia (Famema), Marlia, So Paulo, Brasil

A publicao da Resoluo CFM 1.805/06, por sua vasta repercusso, tem o potencial de provocar significativas repercusses tanto para a classe mdica como para a sociedade. Se antes tudo o que se relacionava ao manuseio do processo de morrer era assunto tratado com grande receio, natural que esta resoluo tenha trazido mudanas de atitudes e comportamentos no s por parte dos profissionais que em seu cotidiano lidam com a morte, mas na rotina dos centros que diariamente lidam com pacientes terminais. Reconhecer o seu impacto na classe mdica permite prever como em nossa sociedade as pessoas podem esperar ser tratadas nos momentos finais de vida. Afinal, existe a possibilidade de que os momentos terminais de cada um sejam assistidos por profissional que pode (ou no) aceitar e praticar as diretrizes propostas. Esse contexto de novidade e ambiguidade refora a importncia de conhecer as opinies, atitudes e prticas dos proRev. biot (Impr.) 2011; 19(2): 501 - 21

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Natlia Ramos Imamura Enfermeira, formada pela Faculdade de Medicina de Marlia (Famema), especialista em Enfermagem em Cardiologia pelo Instituto do Corao (InCor) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC/FMUSP), enfermeira assistencial na unidade de internao geral do InCor, onde integra o Grupo de Cuidados Paliativos, So Paulo, Brasil

fissionais que cotidianamente lidam com o processo do morrer, bem como o possvel impacto, em seu cotidiano profissional, da Resoluo CFM 1.805/06. So justamente essas distintas vises acerca do tema que tornam relevante o assunto, que ressurge vivamente com o atual Cdigo de tica Mdica (CEM), que tende a tornar-se ainda mais significativo em nossa realidade por meio de novos dispositivos legais que se apresentam sociedade. Contextualizao histrica e simblica Consta no juramento de Hipcrates: Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e entendimento, nunca para causar dano ou mal a algum. A ningum darei por comprazer, nem remdio mortal nem um conselho que induza a perda 1. Desde a poca do pai da Medicina, os avanos no cuidado com o indivduo terminal reforaram essa concepo ao aumentar a sobrevida de pacientes considerados terminais. Se no incio do sculo XX o tempo para o advento da morte, aps a constatao de doena grave, era de cinco dias, os progressos alcanados no decorrer daquele sculo possibilitaram que hoje esse intervalo seja dez vezes maior 2. Diante disso, o discente de medicina modelado, desde cedo, para encarar a morte como grande adversria, que dever ser combatida e, se possvel, derrotada graas melhor cincia ou competncia disponvel 3. Essa caracterizao do profissional mdico como aquele que derrota a morte vista na prpria narrativa mitopotica, no mito de Asclpio, o deus grego filho de Apolo que, em seu aprendizado com o centauro Quron, teria adquirido o poder de tornar vida os mortos 4. O imperativo associado a essa representao do papel mdico concorre para que em sua formao o futuro profissional no receba contedos pedaggicos para lidar com a terminalidade humana. Segundo Hill 5, apenas 4% das faculda-

Helosa Cesar Esteves Cerquira Villar Mdica, formada pela Faculdade de Medicina de Marlia (Famema), doutora em Medicina Interna e Teraputica pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), docente do Departamento de Medicina Baseada em Evidncias da Famema, Marlia, So Paulo, Brasil

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des de Medicina dos Estados Unidos (EUA) se preocupam em transmitir ensinamentos sobre o processo de morte. Desse modo, quando a morte ocorre, a sensao de angstia provocada pela percepo da derrota capaz de minar, em muito, a disposio do profissional; afinal, a morte provoca a sensao de frustrao e expe uma ferida narcsica na prepotncia mdica 6. Tm-se aqui as primeiras problemticas: os avanos da tecnologia incutidos na medicina permitem que a vida, mesmo em casos terminais, seja arrastada por tempo considervel. Some-se a isso o fato de o mdico, em sua formao, receber como dogma ser o cuidador dessa vida, que deve preservar a qualquer custo, evitando seu fim. Como, nesse contexto, encarar a autonomia do doente, se este exprime a vontade de morrer por estar confinado a uma condio dolorosa e irremedivel? At que ponto a pessoa em tal situao tem o direito de intervir, opinar e ser ouvido quando a temtica em questo sua prpria morte? Ou, ainda alm: at quando tico prolongar ou abreviar uma vida? Frente a esses questionamentos tornou-se necessrio aprofundar o entendimento sobre o processo de morrer e a morte em si. Surge, ento, a definio das formas desse processo: eutansia, distansia e ortotansia. Eutansia, do grego euthanasa, um neologismo criado em 1623 pelo filsofo Francis Bacon. Na ocasio, tal vocbulo fora usado com o sentido de boa morte. Eutansia, portanto, a atitude que proporciona uma morte fcil e sem sofrimento pessoa que sofre de

doena incurvel ou muito sofrida, reduzindolhe o sofrimento prolongado e dando-lhe morte rpida ou indolor 7. o auxlio mdico ativo morte. Distansia quer dizer exatamente o contrrio: palavra composta pelo prefixo dis (sentido de contraposio) e do original grego thanasa, significa morte lenta, muito sofrimento. Seria o caso em que o mdico faz uso de todos e quaisquer recursos disponveis para prolongar a vida de um paciente terminal. Esse processo tambm chamado de obstinao teraputica 8. Termo em ascenso de uso ortotansia, morte no momento correto. Seria o encarar da morte no momento adequado, sem prolongamentos ou abreviaes. Incorpora ainda as noes de sensibilidade ao processo de humanizao da morte e de alvio das dores usuais desse momento 8. Faz-se necessrio, todavia, aprofundar a definio de eutansia, contemplando suas diversas classificaes, bem como as diferenas bsicas em relao ortotansia, no que diz respeito ao modo de execuo do agente. Na ortotansia, no se empregam mtodos para estender uma vida que naturalmente se findaria, nem mesmo para abrevi-la. A eutansia, por sua vez, utiliza meios prticos para interromper a vida, quando esta ainda poderia se estender. Nesse aspecto, divide-se em ativa e passiva. A primeira acontece quando a morte decorre de uma conduta positiva; a segunda, quando obtida por meio de uma postura omissiva 9. Um erro bastante comum a confuso entre eutansia passiva e ortotansia, tambm conhecida como conduta mdica restritiva. Aquela, assim como sua forma ativa, tem
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como finalidade promover a morte e, secundariamente, acabar com o sofrimento. Na ortotansia o desejo no matar, mas sim evitar postergar a morte quando da utilizao, muitas vezes, de procedimentos que desonrem a dignidade humana no final da vida 9. No intuito de esclarecer a controvrsia a respeito do tema, o CFM publicou a Resoluo 1.805/06, definindo que: Na fase terminal de enfermidades graves e incurveis permitido ao mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os cuidados necessrios para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma assistncia integral, respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal 2. A publicao diz ser dever do mdico esclarecer ao paciente, ou ao seu representante legal, as modalidades teraputicas adequadas para o caso em voga, indicando que uma segunda opinio mdica direito reservado e adquirido do doente ou seu representante. Por fim, resolve que o doente continuar a receber todas as medidas para alvio sintomtico, a fim de evitar o sofrimento. assegurado seu conforto fsico, psquico, social e espiritual, inclusive com direito alta hospitalar, caso a deseje. A Resoluo CFM 1.805/06 no foi aceita de modo unnime, setores da sociedade demonstraram desconforto e rejeio. O argumento para rejeit-la era que extravagncias mdicas poderiam provocar mortes precipitadas. Alvo de crticas, principalmente por setores jurdi504

cos, o documento do CFM foi suspenso por liminar em 2007, fato que aumenta sua importncia por indicar a incapacidade de determinados setores da sociedade em lidar com a discusso biotica de assuntos relativos morte 10. Mas o que necessidade pode se aquietar com o tempo, mas no silenciar para sempre. Em dezembro de 2010, aps trs anos de embate judicial, foi publicada deciso do juiz da 14 Vara Federal do Distrito Federal, revogando a liminar que suspendia a resoluo 11 e julgando improcedente a ao civil pblica movida pelo Ministrio Pblico Federal contra o Conselho Federal de Medicina. Reconheceu-se que a permisso para a interrupo do tratamento a pedido do doente em estado terminal no fere a Constituio Federal, e assim a resoluo tornou a viger. Na seara da Justia civil, foi aprovado pelo Senado Federal o Projeto de Lei 6.715/09, que descriminaliza a prtica da ortotansia 12. Nesse texto, no mbito dos cuidados paliativos ao paciente terminal, no configura crime suspender meios desproporcionais e extraordinrios, desde que a morte inevitvel seja atestada por dois mdicos. Aqui tambm se faz necessrio o consentimento expresso do paciente ou, se impossibilitado, de seu representante legal 13. Por fim, o novo Cdigo de tica Mdica (CEM) 14, em vigor a partir de maro de 2010, afirma no Captulo V, art. 41, ser vedado abreviar a vida do paciente, ainda que a seu pedido. Uma repetio do que dizia o cdigo

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revogado. Indito o pargrafo nico que dispe que nos casos de doena incurvel e terminal o mdico deve oferecer todos os cuidados paliativos disponveis, mas sem empreender aes diagnsticas inteis ou obstinadas, levando sempre em considerao a vontade expressa do paciente ou, na impossibilidade, a de seu representante legal. V-se ento que a ideia ressurge e perpetua-se. Com texto redigido de modo cauteloso, a fim de evitar confuses, o CEM traz os mesmos princpios de abdicao da obstinao teraputica j vistos no texto da polmica resoluo. Em sntese: a diferena da Resoluo CFM 1.805/06 e do CEM no conceitual, mas sim de escrita. Em todo o CEM nota-se o princpio da humanizao. Tal preocupao perceptvel ao enfatizar que os cuidados paliativos devem ser realizados ao paciente terminal. Ou seja: embora procedimentos que prolonguem a vida artificialmente possam ser suprimidos, o mesmo nunca ocorrer com cuidados bsicos, ditos paliativos, responsveis pelo conforto em momentos finais 15. A importncia dessa incluso temtica no CEM significativa: alm de pertencer ao grande norteador de condutas da boa prtica mdica, no mais haver a justificativa de desconhecimento do tema ortotansia com base no fato de que as regras pertinentes ao assunto estavam alocadas em resolues separadas. Agora esto todas compiladas em um s (e mais importante) documento. Percebe-se, retroativamente, a importncia do documento original, resgatado na Resoluo

CFM 1.805/06, que pode ser chancelada aps debates acalorados sobre o tema nos meios mdico, jurdico e na sociedade, para que, anos depois, a ideia de evitar sofrimento desnecessrio no momento da morte ressurgisse vigorosamente, evidenciando-se como marco de respeito dignidade humana. Objetivos O objetivo geral do projeto que deu origem a este artigo foi conhecer o perfil dos mdicos que lidam no cotidiano profissional com o processo de morrer em uma instituio mdica universitria, levantando sua opinio quanto prtica da eutansia, distansia e ortotansia. O objetivo especfico foi avaliar o conhecimento, opinio e mudanas no cotidiano de trabalho de tais profissionais com o advento da Resoluo CFM 1.805/06. Materiais e mtodos Trata-se de estudo transversal, com anlise quantitativa e qualitativa realizada por meio de questionrios, sem identificao dos entrevistados, aplicado aos profissionais mdicos que com frequncia enfrentam o processo da morte nos hospitais do complexo Famema (Hospital das Clnicas I e II). O critrio de incluso no estudo foi ser profissional mdico e atuar em uma das especialidades que mais se deparam com a morte e o processo do morrer: intensivistas, mdicos que atuam no ambiente de pronto-socorro/ emergncia, oncologistas, neurologistas, geriatras, pediatras, ginecologistas e obstetras, bem
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como generalistas alocados em reas destinadas a pacientes terminais, alm dos residentes das reas acima citadas. Outro critrio foi a concordncia em relao ao termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Foram excludos do estudo os mdicos que por qualquer motivo no concordaram ou no aceitaram assinar o TCLE. A coleta dos dados foi feita por meio de questionrio, autoaplicvel (anexo), com perguntas fechadas e abertas instrumento que traz explicao objetiva e detalhada dos termos eutansia, distansia e ortotansia. Indaga-se ao entrevistado, a seguir, se seu conhecimento sobre cada tema est acorde com a definio fornecida. Caso haja discordncia, solicita-se na pergunta aberta que exponha de maneira dissertativa sua noo do conceito. Seguem-se ento perguntas diretas, em sequncia, sobre sua opinio e vivncia de cada um dos termos citados. A segunda parte do questionrio procura responder ao objetivo especfico da pesquisa. Para tanto, fornecida detalhada explicao da Resoluo CFM 1.805/06, seguida de indagaes fechadas a respeito de: conhecimento da mesma, opinio, mudana ou no em sua prtica de trabalho.

Os dados quantitativos foram analisados com o software Epi-Info, verso 6.02. Foram analisadas as frequncias simples e a correlao entre as variveis categricas com o teste quiquadrado. O nvel de significncia de 5%. Os dados qualitativos foram analisados perante consultoria com os professores da disciplina de Medicina Baseada em Evidncias, a partir das tcnicas de anlise fenomenolgica e de anlise de contedo qualitativa, especialmente sumarizao. Com o intuito de garantir a segurana e o anonimato, todas as respostas foram recebidas em urna lacrada, aberta apenas no momento da anlise dos dados. Foram entrevistados 83 participantes (Tabela 1), escolhidos por amostra aleatria. Todos os indicados aceitaram participar da pesquisa e se enquadraram nos critrios de incluso no projeto. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, CEP/Famema, conforme disposto na Resoluo CNS 196/96. Resultados e discusso O perfil dos 83 profissionais participantes do estudo est sintetizado na tabela abaixo:

Sexo Masculino Feminino Total

No 50 33 83

% 60,2 39,8 100

Tempo de formao Menos de 5 anos 5 a 10 anos Mais de 10 anos

No 45 10 28

% 54 12 34

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Dos trs termos pesquisados, eutansia o mais antigo e mais conhecido, mas o que provoca maior polmica. Quase a totalidade (98,8%) da amostra afirmou possuir conhecimento adequado do mesmo. Quando questionados sobre os outros conceitos, verificaram-

se mais erros. A distansia corretamente conhecida por 94% dos entrevistados e a ortotansia por 79,5 %. Pode-se supor que o desconhecimento acerca dos dois ltimos termos decorra de suas vrias definies e imprecises 16 e ao fato de serem relativamente recentes.

Grco 1. Conhecimento dos termos analisados x tempo de formao dos entrevistados

A anlise das respostas discursivas, nos casos em que o entrevistado admitia no conhecer o conceito eutansia, permitiu entender alguns dos obstculos compreenso. Um deles, por exemplo, definiu a prtica como eutansia deixar o paciente evoluir naturalmente para o bito, sem interferncias. Nota-se a confuso entre eutansia e ortotansia, especificamente entre a forma passiva da primeira e as condutas mdicas restritivas, pertinentes segunda. Pode-se tambm identificar falhas na compreenso quando os participantes do estudo puderam expor o que entendiam por ortotansia, quando a explicao detalhada do conceito,

fornecida previamente pelo questionrio, no era similar ao conhecimento que at ento dispunham. Foi possvel verificar que dentre os termos mais comuns na discusso biotica que envolve a morte e o processo de morrer, a ortotansia o que mais gera confuso conceitual. A anlise das respostas aponta dois ncleos de ideias, respectivamente representados nos exemplos: Achava que ortotansia era suspender um tratamento que j havia sido iniciado e Achava que ortotansia era sinnimo de cuidados paliativos. O desconhecimento conceitual no primeiro exemplo refere-se ao fato de que h ortotansia apenas se o paciente est sem
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prognstico, pois no caso de paciente no terminal a retirada do tratamento seria classificada como eutansia ativa. Cuidados paliativos, que aparecem no segundo exemplo, so cuidados fornecidos ao paciente em seus momentos terminais, com o objetivo central de melhorar a qualidade de vida, no interferindo na evoluo da doena 17. Em outros termos, a prtica multiprofissional que visa oferecer ao paciente terminal atendimento envolvendo os aspectos fsicos, emocionais, sociais e espirituais, com o objetivo de atingir a melhor qualidade de vida possvel para o mesmo e suas famlias 18. So exemplos de cuidados paliativos, dentre outros: higiene, conforto, medicaes sintomticas e apoio religioso. Quanto concordncia em relao aos trs termos, a maioria da amostra a favor da prtica da eutansia (55,4%). Mas quando o termo em voga a distansia, 80,7% dos entrevistados manifestam-se contrrios prtica, percebendo-se que dentre os conceitos avaliados esse o mais rejeitado pela amostra. Resultado justificvel, tendo em vista a mudana de foco da medicina a partir da segunda metade do sculo XX, com o recuo da prtica paternalista em prol do respeito autonomia, cujo centro das atenes o doente. Para este, muitas vezes, no importa prolongar seu tempo de vida se isso ser feito custa de sofrimentos inteis. Assim, as respostas dos profissionais que participaram do estudo parecem estar em consonncia com essa tendncia da medicina, baseada no respeito ao doente. Ainda na perspectiva dessa mudana de comportamento, verificou-se a aceitabilidade da
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ortotansia em 92,8% dos entrevistados, observando-se, assim, que os profissionais consideram inconteste a aceitao da morte no tempo de cada um, buscando evitar sofrimentos, abreviaes ou prolongamentos desnecessrios 19. A anlise da porcentagem revela tendncia em adotar teraputicas que possibilitem a diminuio do sofrimento desses pacientes, incluindo at a eutansia. Em suma, a linguagem universal de repdio obstinao teraputica. Essa averso distansia e postura favorvel ortotansia e at eutansia ocorre porque a populao estudada entende a dinmica da beneficncia e no maleficncia ao longo do curso da existncia de um indivduo. Em condies nas quais o tratamento e a cura so possveis, a beneficncia deve sobrepor-se a no maleficncia. Em termos prticos: medidas salvadoras (dilise, ventilao mecnica, amputaes, transplantes) devem ser aplicadas, mesmo que tragam consigo algum grau de sofrimento. Em outro extremo, quando a morte inevitvel, a cura j no mais possvel e deve prevalecer o princpio da no maleficncia. Se condutas heroicas forem institudas nessa fase haver apenas postergao temporria e intil do evento morte, custa de sofrimento. O entendimento e aceitao dos demais princpios ticos tambm podem ser aferidos. Para que o doente decida e opine como ser sua terminalidade, seu princpio de autonomia deve reinar. Ainda, tem-se que o princpio de justia tambm respeitado: entende-se que recursos com obstinao teraputica devam ser reservados aos indivduos com prognstico favorvel.

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Grco 2. Opinio sobre os termos analisados x tempo de formao dos entrevistados

Quanto prtica, na populao avaliada 8,4% havia realizado a eutansia. Nmero considerado elevado frente realidade das leis brasileiras, que a caracteriza como crime. Ao inquirir sobre quais prticas realizadas caracterizariam a eutansia (nesse caso praticada ou observada), verificaram-se 29 tipos de respostas. Ao organiz-las, dois ncleos de ideias puderam ser identificados. O primeiro abrange respostas tais como: uso de medicaes indutoras da parada respiratria, sedao em altas doses, administrao de um coquetel de drogas com efeito sedativo e depressor respiratrio, M1 em grande escala, uso de M1 e M2. Esse conjunto de respostas versa sobre o uso de drogas para acelerar a morte do paciente. So intituladas M1 as drogas sedativas administradas em doses significativas, com potencial para induzir depresso respiratria. Em M2 dobrase a dose, j que a quantidade menor utilizada previamente no foi capaz de produzir a seda-

o ou a morte, dependendo da inteno de sua aplicao. Adentra-se, ento, em mais uma classificao de eutansia, dessa vez centrada na inteno do sujeito que a pratica, dividindo-a em direta e indireta (ou de duplo efeito). A primeira, direta, ocorre quando o objetivo central o adiantamento da morte; a segunda, indireta, quando a vida encurtada, embora o objetivo central seja promover conforto ao paciente essa circunstncia acontece quando a dose das medicaes utilizadas no intuito de minimizar sofrimentos do paciente termina por adiantar o bito, embora a inteno fosse apenas minorar ou suprimir o sofrimento 9. conhecida a capacidade de alguns analgsicos e sedativos, como a morfina, promoverem efeito depressor respiratrio se fornecidos em altas doses. Para abolir dores e angstias insuportveis, drogas como essa so ministradas em quantidade elevada, ainda que se tenha a morte como efeito adverso. Os dados parecem
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revelar que justamente por se caracterizar como ao caridosa, com o intuito de minimizar a dor e o sofrimento excruciante, que a prtica aceita com certa tranquilidade. Embora a Igreja Catlica posicione-se ideologicamente de forma contrria eutansia e a toda forma de abreviao da vida, lacunas nessa forma de pensar so encontradas em seus arquivos quando se refere a esse tipo particular de eutansia, a indireta. No Discurso do Santo Padre Pio XXII sobre as implicaes morais e religiosas da analgesia v-se posicionamento favorvel prtica da eutansia indireta. Nesse documento, afirma o pontfice que se a administrao dos narcticos causa por si mesma, dois efeitos distintos, a saber, de um lado, o alvio das dores e, do outro, a abreviao da vida, lcita 20,21. O dilema parece ser resolvido em prol do conforto do doente em seus momentos finais, quando ante a ponderao entre a certeza do sofrimento e o risco da acelerao da morte j certa, opta-se pela segunda alternativa 22. Apesar de a prtica da eutansia de duplo efeito ser justificvel nas situaes e intenes descritas, no se pode considerar todo e qualquer uso de medicaes sedativas e analgsicas como isentas de dolo tico. Como visto, no o uso da droga que tornar aceitvel a ao em termos bioticos, mas sim a inteno que a motiva. Ao analisar as respostas obtidas na amostra pesquisada, quando versavam sobre a prtica de eutansia, verificou-se que o uso de frmacos foi o mais usual. Deve-se ressaltar, entretanto, que a inteno central no parece ter sido a de aliviar dores e ocasionalmente causar a morte, mas sim promover a morte
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para secundariamente cessar a dor, o que caracteriza a eutansia direta. O outro ncleo de ideias que se pode retirar das respostas ao questionrio bem representado por esses exemplos: analgesia mais sedao sem alimentao ou hidratao suplementar que no seja para infundir medicao; no realizao de intubao orotraqueal ; no tratamento com antibitico de infeco presumida. Houve ainda relato de conduta em que se optou por no introduzir drogas vasoativas quando essas melhorariam as condies clnicas do paciente. Todas essas atitudes podem ser identificadas como omisso ou suspenso do suporte vital, comumente caracterizado pelo desligamento ou no introduo de ventilao mecnica, omisso ou interrupo das drogas vasoativas, ordem de no reanimao, no introduo de antibiticos, suspenso da nutrio e hidratao 9. Em resumo, tratam-se de medidas que, uma vez omitidas, iro levar o paciente morte, inexoravelmente. Embora consideradas vitais, a adoo de tais medidas nem sempre pode ser relacionada eutansia, uma vez que a omisso de tais suportes pode se processar em paciente j sem prognstico. Ainda assim, a Pontifcia Academia das Cincias recomenda que a hidratao e a nutrio faam parte dos cuidados paliativos e que, em condio alguma, sejam retiradas. A suspenso dos outros mecanismos artificiais pode provocar diretamente o bito, ainda que seja mais provvel que este ocorra pela doena que requereu o auxlio artificial omitido. Do contrrio, quando se deixa de alimentar e hidra-

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tar, essas aes passam a ser, em aliana com a patologia de base, as causas diretas da morte. Ao questionar sobre a distansia, 47 % dos entrevistados afirmam j a ter realizado. Contudo, dos que a fizeram, 66,7% no concordam com a prtica nmeros que vo de encontro ao observado na literatura mdica 23,24. As causas para a discrepncia entre aceitao/realizao da distansia centram-se na falta de entendimento entre equipe de sade e famlia; na comunicao inadequada dos profissionais cuidadores e no comportamento pouco profissional por parte destes, segundo registra a literatura 25. So situaes que levam o mdico a insistir na manuteno da vida mesmo quando no mais vivel. Esse tipo de perseverana ocorre devido ao mau relacionamento entre o profissional de

sade e a famlia, dificultando o entendimento de que tudo j se fez para tentar salvar o doente e que o melhor seria encarar a morte com dignidade e menos sofrimento ou ainda decorre de presses legais, temidas pelos mdicos. Outras causas estudadas so tambm o pedido do prprio paciente e a incerteza quanto ao diagnstico e prognstico 24. Por fim, a comparao entre as trs prticas, no que concerne realizao, mostra que a ortotansia a mais praticada. Dentre os pesquisados, 74,7% j a realizaram, o que, mais uma vez, indica ser este procedimento um ideal da classe mdica, no que diz respeito ao atendimento digno e humano ao paciente terminal. Ressalte-se que, neste caso, no foram encontrados conflitos entre a aceitao e realizao, como os detectados em relao eutansia e distansia.

Grco 3. Prtica dos termos analisados x tempo de formao dos entrevistados

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Quando indagados se haviam presenciado como observadores (e no como agentes) qualquer das trs prticas, o nmero de ocorrncias foi significativamente maior, o que fornece indcios para crer que, por tratar-se de tema polmico, discutido ainda defensivamente,

haja resistncia em admitir a prtica ativa, principalmente da eutansia e distansia, tpicos abordados com relativo temor por no serem aceitos pela moralidade vigente em nossa sociedade e tampouco, no caso da eutansia, na dimenso legal.

Grco 4. Observao dos termos analisados x tempo de formao dos entrevistados

Buscou-se ainda correlacionar o tempo de formao do entrevistado para uma srie de variveis. Concluiu-se que no h influncia (p>0,05) do tempo de formao no conhecimento do que seja eutansia nem em ter presenciado (ou no) a mesma. Tambm no h correlao significante entre tempo e conhecer, concordar, realizar, ter presenciado ou ter conhecimento que terceiros realizaram distansia e ortotansia. Conhecer ou no a resoluo CFM 1.805/06, concordar com a mesma e ter o cotidiano e o ambiente de tra512

balho alterados por ela tambm no sofreram alterao significativa de acordo com os anos de profisso dos mdicos participantes. Ainda na anlise das correlaes possveis com o tempo de formao, este se revelou determinante para concordar ou no com a eutansia (p=0,04). Verificou-se que aqueles com menor tempo de formao concordam mais com o procedimento quando comparados com os de maior tempo. Quando desagregados os dados relativos aos participantes que so favorveis a

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essa prtica, observa-se que 77% deles possuem menos de dez anos de atividade profissional, sendo que 63% tm menos de cinco anos de carreira. No mesmo sentido, dos que possuem menos de dez anos de trabalho, 63,6% concordam com a prtica; dos com mais de dez anos de vivncia profissional, 39,3% so a favor da realizao da eutansia. Observa-se, ento, que esses resultados refletem a mudana do foco institudo na medicina. Com formao mais recente, torna-se mais fcil para os recm-chegados na profisso aceitarem que at a eutansia pode ser instituda para o bem-estar do paciente, perspectiva vista com certo preconceito pelos mais experientes que, muitas vezes, podem ter menor facilidade para aceitar essas transformaes. Percebe-se que, embora ainda formados com base em uma medicina idealista, que abomina a morte como possvel resultado do exerccio mdico, os novos profissionais comeam a considerar tal desfecho no como um fracasso, mas como um destino natural que, por vezes, nenhuma tecnologia e conhecimento capaz de mudar. Outro dado corrobora tal afirmativa: 71% dos que realizaram eutansia tinham menos de 10 anos de formao. Ao analisar a resoluo CFM 1.805/06 (Grfico 5), tem-se que 30,1% da amostra no a conhecia. Conclui-se, ento, que embora a maioria possusse cincia de sua existncia, o seu uso como forma alternativa de promover conhecimento e despertar a populao mdica para os assuntos bioticos relativos morte ainda no alcanou xito universal, tendo em

vista a porcentagem citada de desconhecedores do documento. Importante ressaltar a significncia do impacto na mdia com o advento e suspenso da Resoluo 1.805/06, o que pode colaborar para que a maioria dos participantes do estudo conhecesse o documento e a temtica tratada. Disso se pode inferir que projetos que versem sobre assuntos correlatos, mas sem importncia nos meios de comunicao a maioria deles , continuem sem atingir sua funo principal: gerar debates, influenciar condutas e promover maior qualidade de vida em momentos terminais. Embora os dados permitam supor tal problemtica, a mensagem da resoluo bem aceita pela maioria, pois 96,4% manifestam-se de forma favorvel a seu contedo. At os que no a conheciam ao lerem a apresentao do texto no questionrio declararam-se, de maneira geral, favorveis. Pensando que o tema central do documento a ortotansia, entende-se tal peculiaridade, dada a aceitao desse tpico biotico. O impacto da resoluo no ambiente e cotidiano dos entrevistados motivo de debate. Para 18,1% dos participantes seu local de trabalho sofreu alguma mudana e para 19,3% o prprio dia a dia se alterou por fora do texto do CFM. Esses entrevistados no correspondem maioria da amostra, apesar de no representarem quantidade desprezvel. Isso se nota, principalmente, quando se interroga a prtica da ortotansia mesmo antes da resoluo e quando se tem em mente a dificuldade de que documentos, considerados por alguns como meros papis, proporcionem mudanas efetivas na vida de cada um.
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Grco 5. Aspectos da Resoluo CFM 1.805/06

Destaca-se em prol da prtica corriqueira da ortotansia, mesmo antes do advento da resoluo do CFM, o fato de que 56% dos que no conheciam o documento j praticavam a ortotansia. Tal situao pode decorrer no apenas por ser considerada um ideal de boa prtica mdica, no tocante terminalidade da vida, mas tambm porque no foi essa resoluo a pioneira em tratar a temtica, havendo vrias publicaes prvias que consagram o direito do paciente s condutas mdicas restritivas ou que, pelo menos, buscaram poupar o doente de ser exposto a situaes que no fossem de seu desejo. Como exemplos, pode-se citar a Cartilha dos Direitos do Paciente 26, o art. 15 do Cdigo Civil de 2002 27 e o Estatuto do Idoso 28. Esmiuando as respostas relativas resoluo, encontra-se que conhec-la fator relaciona514

do com a no aceitao (p=0,03) e no realizao de distansia (p=0,04). Pode-se interpretar esse dado considerando que a resoluo ainda que de modo no ideal uma forma de educar, de levar conhecimento classe mdica. Assim, o seu conhecimento implicaria em estar a par da citada mudana de foco nas prticas relativas ao fim da vida, que por estmulo da biotica passaram a orientar a prxis mdica a partir da metade do sculo XX. Como consequncia do conhecimento e reflexo sobre esse processo, muitos profissionais tornaram-se mais crticos e contrrios prtica da distansia. Por fim, observou-se que conhecer a resoluo est diretamente relacionado prtica da ortotansia (p=0,01). Dos que a conheciam, 82,8% a haviam praticado e dos que a desconheciam, 56% a realizaram.

Impacto da Resoluo CFM 1.805/06 sobre os mdicos que lidam com a morte

Grco 6. Impacto da Resoluo CFM 1.805/06

Consideraes finais Em resumo, quanto a conhecer, praticar, observar, concordar ou discordar dos termos estudados nesta pesquisa tem-se uma trade mal sustentada pela incompatibilidade de seus pilares. Dispomos de tecnologias para manter a vida alm de um limite aceitvel, considerando as situaes em que sua manuteno acarreta mais danos que a suspenso, ao mesmo tempo em que, atualmente, tambm contamos com a mentalidade que reconhece a soberania da autonomia do doente. Falta-nos, entretanto, aprofundar a reflexo entre a classe mdica sobre o quanto tico influenciar a terminalidade de uma vida e, nas circunstncias em que isso se revelar medida genuinamente beneficente, como faz-lo de modo a respeitar a autonomia,

beneficncia, no maleficncia e manter o princpio de justia. Para estimular tal reflexo, seria natural iniciar o ensino dessa temtica por onde tambm se sustenta o aprendizado mdico, mas Hill 5 j demonstrou em seus estudos que, por ora, isso no ocorre. Entretanto, a inegvel ausncia de discusso sobre a morte e a temtica que a envolve, em faculdades e universidades, no deve justificar a inrcia de debates. Deve-se, sim, iniciar reformas que possibilitem o ingresso do assunto no mbito acadmico. Porm, enquanto isso no ocorre, urgente se faz a abordagem da temtica por outras vertentes. Frente a tal quadro bastante complexo, e consciente da impossibilidade de adiar uma discusso de tamanha pertinncia,
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entidades representativas da sociedade passaram a se posicionar a respeito de tais tpicos. Inconteste o uso cada vez mais corriqueiro dos termos citados. Nota-se, porm, que os mesmos ainda so desconhecidos por expressiva parte da populao, e pior: h mdicos que ainda se confundem ao defini-los. Depreende-se, da, a urgente necessidade de promover e aprofundar essa discusso, bem

como divulgar os assuntos a ela correlacionados. Por esse motivo, pode-se defender, sem sombra de dvida, a Resoluo CFM 1.805/06, cujo impacto se faz sentir no meio mdico e na sociedade. Conhecer o seu teor trouxe efetivas mudanas de comportamento para os profissionais estudados, que se expressaram na prtica de seu cotidiano profissional, tornando-o mais tico e consonante aos valores humanitrios.

Resumen Impacto de la Resolucin CFM 1.805/06 en Brasil acerca de los mdicos que tratan de la muerte La preservacin de la vida es considerada inherente a la actuacin mdica, que puede aumentar la supervivencia del paciente con la utilizacin de mtodos tecnolgicos. Eso plantea cuestionamientos sobre los aspectos ticos de la prolongacin de la vida, lo que favorece la creacin de la Resolucin CFM 1.805/06. El presente artculo se deriva de la investigacin destinada a levantar el perfil de los mdicos que trabajan en los hospitales de la Facultad de Medicina de Marlia (Famema) as como aprender sus opiniones sobre eutanasia, distanasia e ortotanasia, teniendo en cuenta lo dispuesto en la resolucin, adems de investigar los impactos de ese documento sobre su cotidiano profesional. Palabras-clave: Eutanasia. tica mdica. Actitud frente a la muerte. Cuidados paliativos. Abstract Brazils CFM Resolution 1.805/06 impact on physicians dealing with death The preservation of life is considered inherent to medical performance, which may increase patients survival through the usage of technological methods. This raises questions concerning the ethical aspects of prolonging life, which fosters the creation of CFM Resolution 1,805/06. This paper derives from (was created as a result of a) research aimed at raising physicians profile 516
Impacto da Resoluo CFM 1.805/06 sobre os mdicos que lidam com a morte

working at Marilia Medical School hospitals (Famema), as well as seizing their opinion about euthanasia, dysthanasia and orthotanasia, regarding the provisions of resolution, and investigating the impact of such document over their professional routine. Key words: Euthanasia. Ethics medical. Attitude to death. Hospice care. Referncias 1. Juramento de Hipcrates. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo [Internet]. 2001 [atualizado 2011; acesso 27 abril 2011]. Disponvel: http://www.cremesp. org.br/?siteAcao=Historia&esc=3. 2. Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n 1.805, de 28 de novembro de 2006. Na fase terminal de enfermidades graves e incurveis permitido ao mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os cuidados necessrios para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma assistncia integral, respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal. Dirio Oficial da Unio. 2006 Nov 28:seo I, p.169. 3. Cedrola JPV, Carvalho GA, Bezerra TS, Siqueira-Batista R Asclpio, mito e medicina. Revista 4. 5. 6. 7. 8. da Faculdade de Medicina de Terespolis. 2003;5(supl):47. Siqueira-Batista R, Schramm FR. Eutansia: pelas veredas da morte e da autonomia. Cinc Sade Coletiva. 2004;9(1):31-41. Hill TP. Treating the dying patient. Arch Int Med. 1995;12:1265-96. Schramm FR. Morte e finitude em nossa sociedade: implicaes no ensino dos cuidados paliativos. Rev Bras Cancerol. 2002;48(1):17-20. Paciornik R. Dicionrio mdico. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1975. Eutansia; p. 244. Pessini L. Distansia: at quando investir sem agredir? Biotica [Internet]. 1996 [acesso 4 jul 2011];4(1):31-43. Disponvel: http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/ article/view/394/357. Villas-Bas ME. A ortotansia e o direito penal brasileiro. Rev Biotica. 2008;1(16):61-83. Villas-Bas ME. A ortotansia legal (ou da Resoluo CFM n 1.805/06 numa viso para juristas). Evocati Revista [Internet]. 2007 [postado em 14 jan 2007; acesso 12 jan 2011];(13). Disponvel: http://www.evocati.com.br/evocati/interna.wsp?tmp_ page=interna&tmp_codigo=97&tmp_secao=23&tmp_topico=biodireito. Brasil. Justia Federal. Seo Judiciria do Distrito Federal. Ao civil pblica n 2007.34.00.014809-3, de 1 de dezembro de 2010. Dispe sobre nova liminar, concedida por juiz federal, que suspende a anterior, conferindo legitimidade Resoluo CFM 1.805/06. JFDF [Internet]. 2011 [acesso 4 jul 2011]. Relator: Roberto Luis Luchi Demo.
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Questionrio Impacto da Resoluo CFM no 1.805/06 sobre mdicos que lidam com a morte
1) A eutansia a atitude que proporciona uma morte fcil e sem sofrimento pessoa que sofre de uma doena incurvel ou muito sofrida, reduzindo-lhe o sofrimento prolongado, dando-lhe morte rpida e indolor. o auxlio mdico ativo morte. Conceitualmente, necessita da prtica de alguma ao, da qual resultar a morte. A) Voc tinha conhecimento prvio correto sobre o que era a eutansia? ( ) Sim ( ) No ( ) No possua nenhum conhecimento prvio sobre eutansia B) Se seu conhecimento prvio no era correto, o que entendia por eutansia? C) Voc concorda com a prtica da eutansia? ( ) Sim ( ) No ( ) No possuo opinio formada D) Voc, em seu exerccio prossional, j realizou a eutansia? ( ) Sim ( ) No E) Se voc respondeu que j realizou a eutansia, o que fez para pratic-la? (no responda caso na questo anterior tenha dito que nunca realizou a eutansia) F) Voc j tomou conhecimento de colegas de prosso que realizaram ou presenciaram a eutansia? ( ) Sim ( ) No Se voc respondeu que sim (j presenciou colegas de prosso que praticaram a eutansia), qual foi a prtica por eles realizada que resultou na eutansia? 2) A distansia, conhecida como sinnimo de obstinao teraputica, seria quando o mdico faz uso de todos e quaisquer recursos disponveis para prolongar a vida de um paciente terminal. o contrrio da eutansia. A) Voc tinha um conhecimento prvio correto sobre o que era a distansia? ( ) Sim ( ) No ( ) No possua nenhum conhecimento prvio sobre distansia Se seu conhecimento prvio no era correto, o que entendia por distansia? B) Voc concorda com a prtica da distansia? ( ) Sim ( ) No ( ) No possuo opinio formada C) Voc, em seu exerccio prossional, j realizou a distansia? ( ) Sim ( ) No D) Voc j observou a prtica de distansia em seu ambiente de trabalho? ( ) Sim ( ) No E) Voc j tomou conhecimento de colegas de prosso que realizaram ou presenciaram a distansia? ( ) Sim ( ) No 3) A ortotansia, tambm conhecida como eutansia passiva, o encarar da morte em um momento adequado, sem prolongamentos ou abreviaes. Sinnimo de morte natural. Nela, no ocorre a prtica de medidas que visam o encurtar da vida, mesmo em um paciente terminal ou com doena que acarrete muito sofrimento. Do contrrio, tambm no ocorrem atitudes mdicas que visam estender a vida alm de um limite aceitvel. A) Voc tinha um conhecimento prvio correto sobre o que era a ortotansia? ( ) Sim ( ) No ( ) No possua nenhum conhecimento prvio sobre ortotansia Se seu conhecimento prvio no era correto, o que entendia por ortotansia? B) Voc concorda com a prtica da ortotansia?

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Impacto da Resoluo CFM 1.805/06 sobre os mdicos que lidam com a morte

( ) Sim ( ) No ( ) No possuo opinio formada C) Voc, em seu exerccio prossional, j realizou a ortotansia? ( ) Sim ( ) No D) Voc j observou a prtica de ortotansia em seu ambiente de trabalho? ( ) Sim ( ) No E) Voc j tomou conhecimento de colegas de prosso que realizaram ou presenciaram a ortotansia? ( ) Sim ( ) No 4) Em novembro de 2006, o Conselho Federal de Medicina publicou a Resoluo CFM 1.805/06 (DOU, 28 nov. 2006, Seo I, p. 169), instituindo que na fase terminal de enfermidades graves e incurveis permitido ao mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os cuidados necessrios para aliviar os sintomas que levam

ao sofrimento, na perspectiva de uma assistncia integral, respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal. A resoluo dispe, ainda, que seja assegurado ao doente ou a seu representante legal o direito de solicitar uma segunda opinio mdica. A) Voc tinha conhecimento desta resoluo do CFM? ( ) Sim ( ) No B) Qual a sua opinio sobre a Resoluo CFM n 1.805/06? ( ) A favor ( ) Contra ( ) No possuo opinio formada C) A Resoluo CFM 1.805/06 alterou seu cotidiano de trabalho? ( ) Sim ( ) No D) A Resoluo CFM 1.805/06 afetou de algum modo seu ambiente de trabalho? ( ) Sim ( ) No

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