You are on page 1of 26

Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja A syncope diagnosztikja s terpija Ksztette: A Kardiolgiai Szakmai Kollgium

I. Alapvet megfontolsok Definci A syncope hirtelen jelentkez, tmeneti jelleg eszmletveszts, amely sorn a beteg elveszti a posturalis tnust, majd spontn maghoz tr. Br a syncopk egy rsze benignus s a vzszintes testhelyzet elrsekor spontn visszafejldik, szmottev morbidits szrmazhat a hirtelen bekvetkez tnusvesztsbl, fleg ids embereknl, jrmvezets kzben vagy veszlyes munkahelyen dolgozknl. Az rintettek prognzist leginkbb a syncopt elidz ok hatrozza meg. Az julskor bekvetkez tudatveszts oka az agyi kerings tmeneti cskkense vagy lellsa, ami legtbbszr a szisztms vrnyoms hirtelen esse kapcsn alakul ki. Legalbb 50 Hgmm al kell cskkennie a vrnyomsnak ahhoz, hogy ez az agyi keringst szmotteven befolysolja. A praesyncope lazn definilt fogalom, tbbnyire a syncope beharangoz tneteit rtik alatta (1, 2). Az esetek 35%-ban a syncope sorn klnbz mrtk srlsek alakulnak ki, ezenkvl pszichs dependencia, flelmi reakcik is jelentkeznek. A syncope a hirtelen szvhall bevezet tnete is lehet, klnsen organikus, strukturlis szvbetegsgben szenvedknl (3). Esetenknt (pldul aortastenosisban vagy tachyarrhythmik sorn) a syncopt a szvbetegsghez trsul reflexfolyamatok vltjk ki. A syncophoz vezet llapotokat az 1. tblzat foglalja ssze. A syncopval sszefggsbe hozhat gygyszereket rszletesen a 2. tblzatban mutatjuk be. A betegsg lersa Incidencia / Prevalencia / Morbidits / Mortalits Magyarorszgon A syncope venknti elfordulsa frfiaknl 3%, nknl 3,5%. Az sszes krhzi felvtel 26%t; srgssgi osztlyokon pedig a forgalom 13%-t indokolja eszmletveszts. Jellemz letkor A populci 30 szzalka letben legalbb egyszer elveszti az eszmlett, a gyakorisg az letkorral n: 70 v felett az ves incidencia 6 szzalk. II. Diagnzis Az elmlt 20 vben sokat vltozott a syncope klinikai kivizsglsnak s kezelsnek rendje (1, 2, 3). Az jabb eszkzk s algoritmusok segtsgvel egyre jobban felismerjk a ritmuszavarral sszefgg, illetve a neuralisan medilt syncops eseteket. Idignyes explorcival cskkenthetjk a fel nem ismert pszichitriai eredet esetek arnyt. Mindezek ellenre mg mindig elfordul, hogy a krhzbl trtn elbocstskor sincs meg a pontos diagnzis. Br a 1

diagnosztikus megkzeltsek kzvetlen sszehasonltsrl nincs adatunk, jl jelzi azok hatsfokt a diagnosztikus zskutca; az ismeretlen eredet syncope arnya a krhzi kibocstskor. Az alacsony hatsfok megkzeltst a kardiolgiai s autonm vizsgleszkzk alkalmazsnak hinya s a kis diagnosztikus rtk, m kltsges neurolgiai (neurolgiai kpalkot) eszkzk tlzott ignybevtele jellemzi. Az Eurpai Kardiolgus Trsasg 2001-ben kiadott ajnlsa (a tovbbiakban Eurpai Vezrfonal) szerint a diagnosztika egy kzponti algoritmus (1. bra) kr szervezdik (4). Az ajnlst kvet j vizsglatokban az ismeretlen eredet syncope arnya kibocstskor 1418%-ra cskkent (5, 6). Az eurpai ajnls clja, hogy elklntse a jindulat s az letveszlyes syncopeformkat; megadja a legalapvetbb diagnosztikus/kezelsi mdszereket; fellltsa e mdszerek alkalmazsnak sorrendjt, meghatrozza azok rtkt; segtsen a dntshozatalban, mikor kell a beteget krhzba kldeni, mikor lehet ambulns kezelst folytatni. A syncopban szenved betegek kivizsglsa sorn klnfle diagnosztikai eljrsok llnak rendelkezsre: anamnzis, fiziklis vizsglat (Schellong-teszt); 12-elvezetses EKG; laboratriumi vizsglat; mellkas-rntgenvizsglat; carotis sinus masszzs (CSM); Holter-monitorozs; adenozin-trifoszft (ATP)-teszt; esemnyrgzt s loop EKG; kamrai jeltlagolt EKG utpotencilok; terhelses EKG; echokardiogrfia; ambulns vrnyoms-monitorozs; head-up tilt table teszt (HUTT), billenasztalon trtn ortosztatikus terhelses teszt; klinikai szv-elektrofiziolgiai vizsglat (EFV); koronarogrfia-angiokardiogrfia; koponya CT, MR; EEG; agyi s nyaki erek Doppler-vizsglata; pszichitriai vizsglat. Az alapvizsglatokkal (anamnzis, fiziklis vizsglat, nyugalmi EKG) biztos vagy feltteles diagnzishoz juthatunk, ha tovbbra sem ismert a kivlt ok, az alapvizsglatokkal nem tisztzott eredet syncope terminolgit hasznljuk. Biztos vagy feltteles diagnzis Az alapvizsglatok sorn az anamnzis, a klinikai tnetek, jelek s a nyugalmi 12 elvezetses EKG-leletek alapjn llthat fel szerencss esetben a biztos diagnzis, nincs szksg tovbbi kivizsglsra, a nyert eredmnyek alapjn megtervezhet s vgrehajthat, kivitelezhet a 2

kezelsi stratgia. Gyakoribb azonban, hogy az alapvizsglatok csupn feltteles diagnzist nyjtanak, s a tovbbi irnytott specilis vizsglati mdszerekkel kell altmasztani a diagnzist, s ezen eredmnyek alapjn elindthat az adekvt terpia. Alapvizsglatokkal nem tisztzott eredet syncope A legfontosabb krds az ilyen betegek eseteiben, hogy kimutathat-e strukturlis szvbetegsg s/vagy kros EKG-elvltozs. Ha igazolhat, akkor az aritmiarizik s az egyves mortalits is nagyobb. Ilyen esetekben rszletes kardiolgiai kivizsgls szksges, melynek eszkzei az echokardiogrfia, terhelses vizsglatok, sz. e. 2448 rs ambulns Holter-EKG-, illetve hosszabb idej esemnyrgzt EKG-monitorozs, klinikai szv-elektrofiziolgiai vizsglat (EFV). Amennyiben nem igazoldik aritmia a syncope htterben, akkor ismtld vagy slyos tnetekkel jr esetekben ajnlatos a neuralisan medilt (reflex)syncopk irnyba folytatni a kivizsglst (head-up tilt table teszt, carotis sinus masszzs). Az egyszeri vagy ritkn elfordul syncope jelentkezsekor a betegek tbbsge nagy valsznsggel szintn a neuralisan medilt syncopk csoportjba tartozik, azonban ilyen esetekben ltalban nem szksges kezels, csupn a gondos kvets s ellenrzs ajnlott. Esemnyrgzt monitorozsra van szksg azoknl a vissza-visszatr syncopban szenved betegeknl, akiknek leletei, tnetei ritmuszavarra utalnak. Adenozin-trifoszft (ATP)-teszt is sorra kerlhet mg a pontos ok meghatrozsa cljbl a diagnosztikai folyamat vgn. Gyakori syncope mellett sok szomatikus panasz esetn, ha a vizsglatok sorn idegessg, izgatottsg, anxietas, pnikszindrma vagy ms pszichitriai rendellenessgre utal tnetek szlelhetk, pszichitriai kivizsgls indokolt. Els osztly ajnlsok Szoksos kmiai, hormon-, stb. laboratriumi vizsglatok csak akkor indokoltak, ha a kering vrvolumen vesztse vagy metabolikus tnyezk lehetsge merl fel a syncope htterben. Szvbetegsg gyanja esetn, els lpsknt echokardiogrfia, tarts EKG-monitorozs s ha ezek nem vezetnek diagnzishoz EFV ajnlott. Palpitcival jr syncope esetn EKG-monitorozs, echokardiogrfia ajnlott els vizsglati lpsknt Ha ischaemira utal mellkasi fjdalom jelentkezik az eszmletveszts eltt vagy utn, els lpsknt terhelses vizsglatok, echokardiogrfia s EKG-monitorozs elvgzse ajnlott. Fiatal betegek esetn, ha nem ll fenn szv- vagy idegrendszeri betegsg s rekurrens syncope gyanja, HUTT s idsebb betegeknl CSM ajnlott els lpsknt. A nyak elfordtsakor jelentkez syncope esetn CSM ajnlott. Fizikai terhels alatt vagy utn fellp syncope esetn az els lps: echokardiogrfia s terhelses vizsglatok. Vegetatv idegrendszeri, autonm rendellenessg vagy neurolgiai betegsg jeleit mutat betegeknl specilis diagnosztikai vizsglatok indokoltak.

A diagnosztikai vizsglatok sorrendje s azok rtke algoritmus syncope esetn (1. bra).

A krelzmny, a fiziklis vizsglat s a nyugalmi 12 elvezetses EKG. Anamnzis A syncope sorn nyert anamnesztikus adatok felbecslhetetlen rtkek. A j anamnzis alapjn a betegek 45%-nl tisztzhat a pontos diagnzis. Ha nyilvnvalan nem igazoldik szervi szvbetegsg, majdnem biztos a reflexsyncope fennllsa. Organikus vagy cerebrovascularis megbetegedsre utal anamnesztikus adatok pedig specilis kardiolgiai vagy neurolgiai irnyba viszik tovbbi diagnosztikus tnykedsnket. Csaldi anamnzis Korai hirtelen hall, syncope, pacemaker elfordulsa a csaldban hasznos informci lehet. A syncopk gyakorisga Ha a syncopk szma kevs, ritkn jelentkezik az vek sorn, akkor jindulat. Az jonnan jelentkez, az utbbi idben gyakoribb vl syncope inkbb rossz prognzis. A ksr tnetek A dyspnoe tdembolisatira, az angina coronariabetegsgre, a foklis neurolgiai tnet idegrendszeri betegsgre, a hnyinger, hnys, spadtsg, izzads vagustlslyra, tmeneti szklet- s/vagy vizelettarts-kptelensg epilepszira lehet jellemz. Prodroma Bevezet tnetekkel kezddik: pl. vasovagalis syncope, gyengesg, hnyinger, spadtsg, verejtkezs. Aura: morbus sacer mellett szl. Palpitci: ritmuszavar lehetsgt veti fel, br sok esetben a hirtelen eszmletvesztst is aritmia okozza. A beteg pozcija Csaknem mindig ll helyzetben lp fel a vasovagalis syncope. Az ortosztatikus hipotenzi is testhelyzet-vltoztatskor alakul ki, ezzel szemben a fekv helyzetben jelentkez syncopt nagy valsznsggel aritmia okozza. Bevezet tnetek A bevezet tnetek nlkli syncopt nagy valsznsggel aritmia okozza. Kivlt esemny Khgs, tkezs, hideg folyadk ivsa, vizeletrts, szkels mind okozhatnak syncopt. Fizikai, pszichs terhelsre jelentkez syncope htterben mindig gondoljunk az organikus szvbetegsg (ISZB, aortastenosis, obstruktv cardiomyopathia) lehetsgre. A rosszullt idtartama A hosszan tart eszmletvesztst, tudatzavart inkbb epilepszia vagy egyb cerebrovascularis megbetegeds okozza. Ezzel szemben az aritmia vagy a vasovagalis syncope rvid ideig tart rosszulltet provokl. A tnetek megsznse utni llapot Jelents neurolgiai maradvnytnet stroke vagy epilepszia mellett szl, ezzel szemben aritmia 4

vagy vasovagalis syncope utn nincs ilyen, azonban ez utbbinl nagy gyengesg, verejtkezs visszamaradhat, s eltarthat rkon keresztl. Tank A felkutatsuk mindig fontos. A rosszullt kezdetrl, a lefolysrl, a tudatvisszatrsrl rtkes adatok nyerhetk. Vgtaggrcsk Adams-Stokes-szindrma vagy epilepszia mellett szlhatnak. A spadtsg, verejtkezs vagushatsra utal, pulzus jelenlte diagnosztikus lehet. letkor Fiatalkorban okoz gondot a vasovagalis syncope, a hossz QT-szindrma, a hipertrfis obstruktv cardiomyopathia. Idsebbek esetn organikus szv- vagy cerebrovascularis megbetegedsre kell gondolni. Egyidej ms megbetegeds Pszichitriai krkp, pnikbetegsg, hyperventilatio vagy diabetes mellitus, urmia, alkoholizmus kapcsn fellp autonm neuroptia vagy antihipertenzv gygyszeres kezels kvetkezmnye is lehet a syncope. Srls Slyos srlssel jr syncope htterben rosszindulat folyamat ll, elektrofiziolgiai vizsglatok eredmnye gyakrabban pozitv, s ltalban nagyobb a mortalits e csoportban, szemben a srls nlkliekkel. Bizonytott az is, hogy az idsebbek gyakrabban s slyosabban srlnek meg, fggetlenl a syncopt kivlt alapfolyamattl. Gygyszeres kezels Gygyszeres kezels maga is okozhat syncopt, klnsen az antiarrhythmis szerek proarrhythmis hatsuk rvn. Az antihipertenzv szerek, klnfle vasodilatatorok stb. hatsra, gygyszer s alkohol egyttes hatsra is kialakulhat syncope. Kbtszer-fogyasztknl is gondolnunk kell a fentiekre. Fiziklis vizsglatok A fekv, l s ll testhelyzetben mindkt karon vgzett vrnyomsmrs, a pulzusszm s a lgzs vizsglata kulcsfontossg. A vrnyomsmrst tpercnyi hton fekvs utn kezdjk, s ezt kveten egy- vagy hromperces lls utn ismteljk a vrnyomsmrst. Ha a vrnyoms mg a felegyenesedst kvet hrom perc utn is cskken, a tesztet folytatni kell. Amennyiben a felegyenesedst kvet 24 percen bell a szisztols vrnyoms legalbb 20 Hgmm-rel s/vagy a diasztols nyoms10 Hgmm-rel cskken, illetve a szisztols nyoms 90 Hgmm al sllyed, ortosztatikus hipotenzirl (OH) beszlnk. Az aktv felegyenesedst prolonglt tilt vizsglattal helyettestve igazolhatjuk a ksi progresszv vrnyomsesssel jellemezhet diszautonmis vrnyomsvlaszt. Az orthostasissal jr szubjektv tnetcsoportot (gyengesg, szdls, fradkonysg, a koncentrlkpessg hinya) ortosztatikus intolerancinak (OI) nevezzk; ez nem szksgkppen jr egytt OH-val. Az OI-esetek jelents rszben rszleges autonm regulcis zavar igazolhat, ezt jelzi az arnytalanul gyors pulzus. Amennyiben a felegyeneseds els 10 percben minimlis vrnyomsvltozs mellett a pulzus legkevesebb 30/min gyorsulst, illetve 120/min feletti pulzusszmot szlelnk, diagnzisunk a posturalis ortosztatikus tachycardia szindrma (POTS). A POTS diszautonmis reakcival val rokonsgt jelzi, hogy 5

prolonglt orthostasis a POTS-esetek egy rszben is progresszv vrnyomsesshez vezet. Fiziklis vizsglattal ellenrizzk a lgzst (esetleges hyperventilatit), keressk a hypovolaemia (gastrointestinalis vrzs) jeleit. Hallgatzssal billentybetegsgek, pericarditis, sntk jeleit kutatjuk. Megtljk a neurolgiai statust. Floldali neurolgiai elvltozsok vascularis eredet cerebrlis betegsgre utalnak, diffz krosods jelei inkbb kardilis okok kvetkezmnyei. Ktelez diagnosztikai vizsglatok (felhasznlt bizonytkok, azok szintjei) Laboratriumi vizsglatok Kmiai mdszerek: Esetenknt hasznosak lehetnek a szrum glkz-, klium-, hemoglobin-, hematokrit rtkei. Clzott vizsglatknt vrgzanalzist, gygyszer s toxikus gensek szintjnek kimutatst vgezzk. - Gygyszerek, amelyek befolysolhatjk a laboratriumi eredmnyeket: - Betegsgek, amelyek befolysolhatjk a laboratriumi eredmnyeket: Kpalkot/mszeres vizsglatok Mellkas-rntgenvizsglat Strukturlis szvizombetegsg, pacemaker- vagy diagnosztizlsra alkalmas, tdbetegsget fedhet fel. ICD-elektrd-kimozduls, -trs

12 elvezetses EKG, 3060 msodpercig rgztett EKG Sinusbradycardia, sinoatrialis (SA) blokk, atrioventricularis (AV) vezetsi zavar (msod- s harmadfok AV-blokk), His-Purkinje rendszer betegsge (Mobitz II. AV-blokk), nyalbblokkok, myocardialis infarktus, megnylt QT-intervallum, Wolf-Parkinson-Whiteszindrma, Brugada-szindrma, illetve krnikus obstruktv tdbetegsggel sszefggsbe hozhat EKG-jelek igazthatnak tba. Az alapvizsglatok (anamnzis, fiziklis vizsglat, ortosztatikus vrnyomsmrs, standard EKG) eredmnyei a kvetkez esetekben diagnosztizljk a syncope okt: Vasovagalis syncope diagnosztizlhat akkor, ha flelem, ers fjdalom, emocionlis megterhels, mszeres beavatkozs vagy huzamos lls vlt ki tpusos prodromval jr syncopt. A specilis anamnesztikus provokl tnyez igazolja a szitucis syncopt. Amennyiben dokumentlhat az ortosztatikus hipotenzi kapcsolata a syncopval vagy praesyncopval, ortosztatikus syncope/diszautonmia a diagnzis. Amennyiben a tnetek alatt az EKG akut ischaemit bizonyt - myocardialis infarktussal vagy a nlkl -, ischaemihoz trsul syncope az irnydiagnzis. Az EKG alapjn aritmihoz trsul syncope valsznsthet az albbi esetekben: - 40/min alatti sinusbradycardia vagy ismtld SA-blokk vagy 3000 milliszekundum fltti sinuspausk; - Mobitz II. msod- vagy harmadfok AV-blokk; - alternl bal- s jobbszr-blokk; - rapid paroxizmlis supraventricularis tachycardia vagy kamrai tachycardia; 6

- pacemaker- vagy elektrdhiba, -funkcizavar kardilis pauzkkal (I. osztly). Carotis sinus masszzs Carotis sinus masszs (CSM): Amennyiben a carotis sinus rgiban masszzs hatsra legalbb 3000 ms-os kamrai asystolia alakul ki, vagy a szvfrekvencia 50%-kal cskken, cardioinhibitoros tpus carotis sinus hyperaesthesirl (CSH) beszlnk. Masszzs hatsra bekvetkez legkevesebb 50 Hgmm-es szisztols artris nyomsess esetn vasodepressoros CSH-t; a kt vlasz egyidej jelentkezsekor kevert tpus CSH-t vlemnyeznk. A tpusos provokl tnyezk (szoros gallr stb.) hatsra bekvetkez anamnesztikus syncope s a pozitv laboratriumi teszt (CSH) altmasztja a ritka spontn carotis sinus syncope diagnzist. Tpusos provokl tnyezk hjn bekvetkez anamnesztikus syncope s pozitv CSM esetn az eurpai ajnls alapjn az induklt carotis sinus syncope diagnzist llthatjuk fel. Ez a forma sokkal gyakoribb, s jabban balesetekkel, eszmletveszts nlkli drop attackokkal hozzk sszefggsbe. Felmerl annak a lehetsge is, hogy az utbbi esetekben a retrogrd amnzia fedi el az eszmletveszts tnyt. A hazai kardiolgiai hagyomny carotis sinus syncopeknt (CSS) a tpusos krelzmny spontn eseteket tartja szmon. A carotis sinus masszzs mdszere A CSM elsknt javallt minden 40 v fltti, ismeretlen etiolgij syncops betegek alapvizsglata utn (I. osztly indikci). A CSM eltt az alkalmazott gygyszereket az tszrs felezsi idvel ajnlatos abbahagyni. A CSM alatt folyamatos EKG-monitorozst vgznk. A CSM eltt s kzvetlenl utna vrnyomst mrnk, ahol adottak a felttelek, folyamatosan monitorozzuk azt. A masszzs eltt meg kell hallgatni mindkt oldalon az arteria carotisokat. Az agyi rbetegsgben szenvedknl (carotis bruit), friss szvizominfarktusban a carotis sinust egyik oldalon sem szabad megnyomni! A vizsglat sorn a beteg a htn fekszik, fejt semleges helyzetben (a flexi s extenzi kztt) tartja, kicsit elfordtva a vizsgltl. A kompresszihoz a kzps hrom ujjat hasznlva kell megkeresni az arteria carotis pulzlst, ami pontosan az llkapocs szglete alatt tallhat, a pajzsporc fels rsznek magassgban. Ezutn posteromedialis irnyba az arteria carotist a nyaki gerinchez kell nyomni, esetleg hosszanti irnyba masszrozni, de csak olyan ervel, hogy az arteria carotis keringse ne sznjn meg. A kompresszi kzben figyelni kell az EKG-t, s negatv eredmny esetn a vizsglat nhny perc mlva nagyobb nyomssal megismtelhet. A masszzs ideje 510 msodpercnl ne legyen hosszabb! A jobb s a bal oldali arteria carotist csak egyms utn szabad megnyomni! Ha fekv helyzetben nem alakul ki kros reakci, a CSM-et l s ll helyzetben is meg kell ismtelni. Atropin intravns adsval sz. e. megszntethet az esetleges tlzott s tarts kros cardioinhibitoros reakci. A carotis sinus reflex ingerlsre adott vlasz nagymrtkben fgg a CSM technikjtl, s mivel a mdszert nehz standardizlni, elfogadott, hogy lehetleg mindig ugyanaz a szemly vgezze a CSM-et. A vasodepressor syncope atropin adsa vagy ideiglenes pacemakerkezels alkalmazsa alatti CSM segtsgvel igazolhat (7). Kiegszt diagnosztikai vizsglatok (felhasznlt bizonytkok, azok szintjei) 24 vagy 48 rs Holter-EKG-monitorozs, beteg ltal aktivlhat s beltethet esemnyrgzt EKG (event recorder, loop EKG) A 2448 rs Holter-EKG mdszere csak akkor hasznos, ha a syncope a vizsglat idpontjban alakul ki, vagy a felvtel egyrtelmen malignus aritmit (SA s IIIII. fok AV-blokk, 7

malignus kamrai ritmuszavar) igazol. A vizsglt betegcsoportoktl fggen a Holtermonitorozs tallati arnya ersen vltoz, ltalban a betegek 23%-nl diagnosztikus. Veszlyt jelz esemnyek, pl. gyakori repetitv kamrai extrasystolk, nem tarts kamrai tachycardia vagy 2 msodperces sinuslells, klnsen meglv strukturlis szvizombetegsg esetn az irodalmi adatok alapjn prediktv rtkek. Holter-monitorozst csak akkor rdemes vgezni, ha a tnetek nem tlsgosan ritkn jelentkeznek. A hetekig, hnapokig egy betegnl lv kls esemnyrgzt EKG-monitort a beteg kapcsolja be rosszullt esetn. Elnye a hosszabb vizsglati id, htrnya, hogy csak az aktivlst kvet esemnyeket rgzti, s hogy gyorsan kialakul syncope esetn a beteg a gp indtsra nem mindig kpes. A loop recorderek lland EKG-kontaktust ignyelnek. Folyamatosan felveszik az EKG-jelet, majd bizonyos ksleltetssel trlik azt. gy a gp aktivlsakor a rosszulltet megelz trtnseket is tartsan rgztik. Manapsg tani lehetnk br al ltethet diagnosztikus kszlkek gyakorlati bevezetsnek (8). Az implantlhat loop recorderek ketts funkcit ltnak el. Elre programozott als s fels pulzushatrokkal automatikusan rgztik a bradycardis s tachycardis esemnyeket. Emellett a beteg ltal aktivlva loop recorderknt rgztik az aktivls idejn, illetve azt megelzen fennll ritmust. Az implantlhat loop recordernek szmos elnye van: pl. a folyamatos, j minsg EKGrgzts, maximlisan 24 hnapon keresztl mkdik a loop memria, amely az eszmlet visszanyerse utni aktivlst is lehetv teszi. Szmos htrnya van: sebszeti beavatkozsra van szksg, s egyb fiziolgiai paramtereket, pl. vrnyomst nem kpes regisztrlni, s a kszlk igen drga. Az ajnls szerint els osztly indikci syncopban szenved betegek kivizsglsa sorn: Holter-EKG-monitorozs javallt strukturlis szvbetegsg s gyakori (vagy akr ritka) tnetek esetn, ha az alapvizsglatok alapjn a Holter-EKG eltt nagy a valsznsge a syncoprt felels bradyarrhythmia kimutatsnak. Ha a syncope mechanizmusa a rszletes kivizsgls utn is tisztzatlan marad, kls vagy beltetett esemnyrgzt ajnlott, ha az alapvizsglatok alapjn nagy a valsznsge annak, hogy a syncope htterben ritmuszavar ll. A diagnzis fellltsa sorn I. osztly indikcit kpeznek a felsoroltak: Az EKG-monitorozs akkor diagnosztikus, ha a syncope s a rgztett EKG-eltrs (bradyvagy tachyarrhythmia) kztti kapcsolat mutathat ki. Az EKG-monitorozs kizrja az aritmit mint okot, ha a syncope alatt sinusritmus rgzthet. A fenti kapcsolatok hinyban kiegszt tesztek ajnlottak, kivtelt kpeznek a kvetkezk: - brenlt alatt 3 s-nl hosszabb ventricularis asystolia; - msodfok Mobitz II. vagy harmadfok AV-blokk brenlt alatt; - szapora kamrafrekvencival jr paroxizmlis VT. AdenozintesztIntravns adenozin-trifoszft (ATP)-injekci adst az utbbi vekben javasoljk az ismeretlen eredet syncope kivizsglsa. Az ATP gyorsan adenozinn bomlik le, ami a purinreceptorokon fejti ki hatst. Az ATP s az adenozin hatsa embernl igen hasonl. A purinerg receptorok ingerlse az AV-csom szintjn AV-blokkot s olyan kamrai pauzkat okozhat, amelyek sokak szerint felelsek lehetnek a spontn rohamokrt is. Klnsen eltrbe helyezhet paroxizmlis AV-blokk esetn. 8

Vezrfonalunk szerint az adenozinteszt helye a kvetkez: EKG- s vrnyoms-monitorozs mellett gyorsan befecskendezett ATP-bolusz (20 mg) hatsra kialakul 6 s-nl hosszabb asystole vagy 10 s-nl hosszabb AV-blokk kros vlasznak tekintend. A teszt diagnosztikai s prediktv rtkt mg nem erstettk meg prospektv tanulmnyok. Elegend kemny adat hinyban a teszt a diagnosztikai folyamat vgn ajnlhat (II. osztly). Echokardiogrfia Strukturlis szvbetegsg kimutatsra alkalmas. Az ACC/AHA 1997-es llsfoglalsa szerint a terhelsre jelentkez syncope esetn, valamint ha felmerl a strukturlis szvbetegsg lehetsge, ktelez az echokardiogrfis vizsglat. Nagy rizikj foglalkozs egynek (pl. pilta) syncopi eseteiben, valamint akkor, ha az anamnzis s a fiziklis vizsglat nem ad megfelel tmpontot, mrlegelend a vizsglat elvgzse. Nem indokolt azon rekurrl syncops esetekben, amelyekben korbban az echokardiogrfia vagy egyb mdszer felfedte a syncope okt, tovbb akkor, ha nem merl fel a strukturlis szvizombetegsg gyanja. Klasszikus vasovagalis syncope esetn sem indokolt rutinszeren az echokardiogrfia (9). A kvetkez szvbetegsgekben valsznsthet a kardilis syncope fellpse: cardiomyopathia, nyilvnval szvelgtelensggel jr epizdokkal; szisztols funkcizavar (ejekcis frakci 40% alatt); akut myocardialis infarktust kvet ischaemis cardiomyopathia; jobbkamra-dysplasia; hipertrfis cardiomyopathia; congenitalis szvbetegsgek; szvtumorok; kiramlsi obstrukcik; tdemblia; aortadissectio. Az ajnls szerint az echokardiogrfia javallt olyan syncops betegek eseteiben, akiknl felmerl a strukturlis szvbetegsg gyanja (I. osztly). A diagnzis fellltsban az echokardiogrfis leletek hasznosak lehetnek a rizikbesorolsban, mivel jelzik a myocardium llomnynak psgt vagy krosodst, illetve a krosods mrtkt; az echokardiogrfia csak slyos aortastenosisban s pitvari myxomban szolgltat egyrtelm diagnzist (I. osztly). Terhelses EKG-vizsglat Tbbek kztt az alapbetegsg tisztzsra, a terhels induklta ritmuszavarok bizonytsra alkalmas (pl. coronariabetegsg, terhels okozta hipotenzi). Sinuscsom-betegsgre hvhatja fel a figyelmet, ha terhels sorn nem megfelelen emelkedik a kamrafrekvencia (chronotropis inkompetencia). Hasznos tovbb a mdszer a terhels induklta, frekvenciadependens aritmia esetn (katecholaminszenzitv kamrai tachycardia, AV-blokk stb.), valamint a hossz QTszindrma esetn fennll aritmiakszsg diagnosztizlsban. A terhels befejezse utn kzvetlenl kialakul hipotenzi s/vagy asystolia vazomotor-instabilits, a vasovagalis syncope 9

jellemzje. A vizsglat ajnlott: fizikai terhels alatt vagy kzvetlen a terhels utn kialakul syncopban (I. osztly), azonban nem ajnlott terhelses vizsglat, ha az anamnesztikus syncope nem fggtt ssze fizikai aktivitssal (III. osztly). A terhelses vizsglat akkor diagnosztikus, ha EKG- s hemodinamikai eltrsek jelennek meg terhels kzben vagy kzvetlenl utna, az eredeti syncope ismtldik, valamint azokban az esetekben, amikor a terhels sorn syncopval vagy syncope nlkli Mobitz II. msod- vagy harmadfok AV-blokk lp fel (I. osztly). Kamrai jeltlagolt EKG-utpotencilok regisztrlsa A kamrai ksi potencilok olyan lass vezets terleteket jeleznek, amelyek a kamrai aritmik kifejldst segthetik el. ltalnos egyetrts van abban, hogy a kamrai jeltlagolt elektrokardiogramnak nincs diagnosztikus rtke syncopban. Syncope esetn, ha nem bizonythat strukturlis szvbetegsg, a mdszer alkalmazhat az EFV indikcijnak fellltsban. Rendszeres alkalmazs nem ajnlott (III. osztly). Ambulns vrnyoms-monitorozs Hasznos lehet syncopban a spontn vagy gygyszeresen elidzett vrnyomsess, illetve emelkeds diagnosztizlsra, megerstsre. Head-up tilt table teszt A vasovagalis syncope diagnosztizlsra alkalmas mdszert abbl a clbl fejlesztettk ki, hogy klinikailag kontrolllt rosszulltet provokljanak (10). Tbbnyire 60 fokos dlsszg, emelt fejvg dntst hasznlunk, mely hemodinamikai hatsaiban gyakorlatilag azonos a fggleges dntssel. Egszsges egyneknl a 60 fokos dnts kvetkeztben 7501000 ml vr kerl a test centrlis rszbl az als vgtagokba. A jobb kamra nyomsa s vns teldse, valamint a perctrfogat s az artris nyoms is cskken. A vrnyoms hirtelen cskkenst a carotis sinusban s az aortavben lv baroreceptorok rzkelik, s ezeken keresztl cskken a vazomotorcentrum gtlsa, s a szimpatikus tnus fokozdik, ami kvetkezmnyes katecholaminfelszabadulsban, a szvfrekvencia s a balkamra-kontrakci fokozdsban, a bal kamra regnek megkisebbedsben s vasoconstrictiban nyilvnul meg. Az j egyenslyi llapot kialakulsakor 510-zel nveli a percenknti pulzusszmot s 510 Hgmm-rel emeli az artris diasztols nyomst, mg az artris szisztols nyomst nem vagy alig befolysolja. Syncopval jr esetekben felttelezzk, hogy a cskkent volumennel fokozottan kontrahld kamraizomzat stimullja az intramyocardialis vagusdepressor mechano- s kemoreceptorait (demyelinizlt C-rostok, Thoren-nyalb), ami aztn paraszimpatikus aktivitsfokozdshoz s a szimpatikus aktivits cskkenshez vezet. A fentiek mellett szerepet jtszhat a renin-angiotenzin-aldoszteron s a vazopresszin-szerotonin rendszer aktivldsa, a prosztaglandinszint emelkedse. Kzponti gtls rvn a felszabadul endogn opitok hasonl hatsak. A szvfrekvencia lelassulst gyakran elhzd kamrai asystolia SA-, AV-blokk ksri. A legtbb esetben a vns rendszer dilatcija szintn jelents alkoteleme a klinikai kpnek, msok a cerebrlis artrik vasoconstrictijt felttelezik. A reflexsyncopt prodromalis tnetek vezetik be. Kezdetben a szvfrekvencia jelents fluktucija figyelhet meg (tbb mint 20/min). Majd a frekvenciafluktucit shajts, sts s fejfjs ksri. Ezutn hyperventilatio, fulladsrzs, izzads, hideg-meleg rzse, spadtsg s szdls alakul ki. Kvetkez fzis a praesyncope fzisa a vrnyoms s pulzusszm esse, epigastrialis diszkomfort, hnyinger, homlyos lts s hallsromls jellemzi ezt a szakaszt, ekkor mg az 10

izomtnus megtartott. Vgl kialakul a teljes syncope: slyos bradycardia vagy asystolia, tbb szekundumos eszmletvesztssel, a vrnyoms 50 Hgmm al val cskkense. A head-up tilt table teszt lersa A vizsglatot rendszerint elektrofiziolgiai laboratriumban vgzik, nagyon fontos a csendes, egyenletes hmrsklet helyisg s a nyugodt krnyezet. A vizsglatot mindig hgyomori llapotban kell vgezni, rendszerint a nap azonos szakban. Az alkalmazott gygyszereket legalbb 5-szrs felezsi idejknek figyelembevtelvel ki kell hagyni. Az alkar perifris vnjba kanlt kell vezetni lass, 2030 csepp/perc sebessg fiziolgis soldat-infzi cljbl. A teszt sorn monitorozni kell a szvmkdst, legalbb hrom EKG-elvezets segtsgvel. Folyamatosan figyelni kell a vrnyomst is, lehetleg noninvazv beat to beat mdon, ennek hinyban megfelelhet a felkaron mrt vrnyomsrtk gondos regisztrlsa. A vizsglat els lpse az 510 perces nyugalmi, vzszintes fekv helyzet. Ezt kveten az gyat a vzszintes helyzetbl fokozatosan egyenletes sebessggel kell a 6090 fokos emelt fejvg dlsszg elrsig emelni. Olyan gyat kell hasznlni, hogy pozitv teszt esetn gyorsan a kiindulsi helyzetbe tudjuk hozni. A teszt folyamn a beteg a lbra tmaszkodik, a mellkason keresztl enyhe, nem szort ktst kell alkalmazni a pozitv teszt sorn kialakul esetleges leess, baleset elkerlse cljbl. A vizsglatot tnetmentes esetben 1060 perc kztt vgezik. Az utbbi idben a 45 perces, gygyszeres provokci nlkli Fitzpatrick s mtsai ltal publiklt Westmister-protokollt fogadjk el. Az ettl rvidebbek, klnsen a 1020 percesek nem megfelelek, mert a syncopk gyakran a teszt 2030. perce kzt alakulnak ki. A rvidebbeket inkbb gyermekek esetn szoktk javasolni, s azt sz. e. gygyszeres rzkenytssel, provokcival (isoproterenol, nitroglicerin) egsztik ki. Negatv eredmny esetn ltalban 5 perces pihen utn alkalmazzk a gygyszeres provokcit. Legtbb adat 15 mikrogramm/ml/perc isoproterenol s 400 mikrogramm nitroglicerin spray alkalmazsrl gylt ssze (10). A HUTT sorn a kvetkez vlaszok jhetnek ltre: Normlis vrnyoms- s pulzusvlasz. Azonnali (24 perc) ortosztatikus hipotenzi, illetve a manver sorn ksbb manifesztld progresszv vrnyomsess; az gynevezett diszautonmis vrnyomsvlasz. Vasovagalis syncope. A cardioinhibitoros s vasodepressoros reakcik szinte mindig keverednek, azonban a dominl vlasz alapjn alcsoportok kpezhetk. A VASISklasszifikcit a 3. tblzat mutatja be. Szmottev vrnyoms-ingadozs nlkl jelentkez tachycardival ksrt panaszok POTS-ra utalnak. Normlis pulzus- s vrnyomsvlasz mellett jelentkez extrm panaszok (pseudosyncope) pszichitriai betegsgre utalnak. Ajnls Mely esetekben indokolt a HUTT-teszt a syncope diagnosztikjban? I. osztly: Ismeretlen eredet, egyszeri syncope esetn, fokozott kockzat helyen, munkakrben, helyzetben (pl. fizikai srls elfordulsa vagy potencilis veszlye, ill. foglalkozsi krlmnyek, pl. pilta) vagy visszatr epizdok esetn, ha organikus szvbetegsg nem ll 11

fnn, vagy jelen van ugyan az organikus szvbetegsg, de a syncope kardilis oka kizrhat. Ha neuralisan medilt syncope gyanja esetn a bizonytsnak klinikai konzekvencii vannak.

II. osztly: Ha a syncope hemodinamikai tpusnak meghatrozsa mdosthatja a terpit. Rngsokkal jr syncope s epilepszia elklntsre. Visszatr, vratlan, ismeretlen eredet elessek kivizsglsra. Rekurrl praesyncope vagy szdls kivizsglsra. III. osztly: A kezels hatkonysgnak elbrlsra. Egyszeri epizd esetn, ha nincs srls s nincs fokozott kockzat. Nyilvnval vasovagalis klinikai tnetek esetn, amikor a HUTT-tal val igazols gysem vltoztatn a terpit. Ajnls Mely esetekben segti a HUTT-teszt eredmnye a diagnzist? I. osztly: Strukturlis szvbetegsg nlkl a HUTT-teszt diagnosztikus rtknek tekinthet; ha spontn syncope reproduklhat, tovbbi tesztekre nincs szksg. Strukturlis szvbetegsg esetn az aritmikat vagy ms kardilis okokat ki kell zrni, mieltt a pozitv HUTT-teszt eredmnyeit neuralisan medilt syncope bizonytknak tekintennk. II. osztly: Ms kros vlaszok klinikai jelentsge (a syncope kivltsn tl) nem teljesen tisztzott. Elektrofiziolgiai vizsglatok Minden olyan esetben indokolt az EFV, amikor felvetdik a strukturlis szvbetegsg gyanja, s/vagy a megfelel noninvazv mdszerekkel nem derl ki egyrtelmen a syncope oka. Mr a noninvazv vizsglatok alapjn megjsolhat az EFV eredmnye. Pozitv eredmny vizsglatot jelez elre az ismert strukturlis szvbaj, a posztinfarktusos llapot, a rossz balkamra-funkci, a slyos szvelgtelensg, a pitvarfibrillci, az idskor, az EKG-n lthat Q-hullm, a bifascicularis blokk s a jeltlagolt EKG-val igazolt ksi potencil. Ezzel szemben a strukturlis szvbaj hinya, a normlis balkamra-funkci, a fiatal letkor s a ksi potencil hinya a jeltlagolt EKG-n a negatv vizsglat eljelzi. A syncopval jr supraventricularis s kamrai aritmia, balkamra-funkcizavar, szignifikns mrtk coronariabetegsg vagy egyb strukturlis szvbetegsg eseteiben teht indokolt EFV-t vgezni. Az ismeretlen eredet syncopk diagnosztikja eseteiben a strukturlis szvbetegsgben szenvedknl 70%-ban pozitv a teszt eredmnye. A sinuscsom-funkci krosodsa esetn vgzett EFV vitathat. Ritka az olyan eset, amikor a kros paramterek esetn nincs megfelel sinuscsom-betegsgre utal klinikai tnet. Egyrtelmen kros a 3000 ms-ot meghalad SNRT s a 600 ms-ot meghalad CSNRT. Az 15003000 ms kzti sinuscsom-regenerldsi id sinuscsom-diszfunkcit jelent, azonban nem biztos, hogy kapcsolatban ll a syncopval. Hasonl a helyzet az AV-csom krosodsnak 12

a megtlsben is, hacsak nincs egyrtelm bizonytka a magas fok AV-blokknak. Az AVcsom s a His-Purkinje rendszer krosodsa (100 ms-tl hosszabb HV-id, pitvari stimulls, ajmalin, prokainamid, dysopyramid iv. adsa sorn kialakul infranodalis vagy intrahis blokk) megerstheti, hogy esetleg intermittl vezetsi zavar okozta bradycardia ll a syncope htterben. Az EFV sorn induklt syncopval jr monomorf kamrai tachycardia vagy supraventricularis tachycardival jr syncope diagnosztikus rtk, specifikus lelet. Nem mondhat el ugyanez az induklt nem tarts kamrai vagy polimorf kamrai tachycardia, illetve a kamrafibrillci eseteiben (4). Ajnls Mikor indokolt az elektrofiziolgiai vizsglat syncopban? I. osztly: Invazv EFV indiklt, ha az alapvizsglatok eredmnyei alapjn felvetdik az aritmia kroki szerepe a syncopban (kros EKG s/vagy strukturlis szvbetegsg, palpitcival jr syncope vagy hirtelen hall a csaldi anamnzisben). II. osztly: Diagnosztikus okokbl: az aritmia pontos termszetnek tisztzsa, ha igazolt, hogy a syncope oka ritmuszavar. Prognosztikai okok miatt: szvbetegek esetn, ha a ritmuszavar-indukci befolysolhatja a terpia megvlasztst; veszlyes foglalkozst zk esetn, akiknl a syncope kardilis oknak kizrsa indokolt. III. osztly: Normlis EKG esetn, ha nem ll fenn szvbetegsg s palpitci, EFV ltalban nem indokolt. Megllaptsok az EFV diagnosztikus rtkrl I. osztly: Normlis EFV-lelet nem felttlenl zrja ki a syncope okai kzl az aritmit; ha fennll a ritmuszavar lehetsge, tovbbi vizsglatokra (pl. esemnyrgzt) van szksg. A klinikai lefolystl fggen a kros EFV-eredmny nem mindig diagnosztikus a syncope okt illeten. Az albbi esetekben azonban az EFV kiegszt vizsglatok nlkl diagnosztikusnak tekinthet: sinusbradycardia s igen hossz (>3000 ms) sinuscsom-regenerldsi id; bifascicularis blokk s: - alap HV-intervallum 100 ms vagy a fltti; - igazolt msod- vagy harmadfok His-Purkinje blokk fokozatosan emelked frekvencij pitvari stimulci sorn; - ha ajmalin, prokainamid vagy disopyramid intravns adsa utn magas fok HisPurkinje blokk provoklhat; korbbi myocardialis infarktus s tarts monomorf kamrai tachycardia indukcija; arrhythmogen jobb kamrai dysplasia esetn induklt kamrai tachyarrhythmia; 13

zapora supraventricularis tachycardia indukcija, amely hipotenzival jr, vagy a spontn tneteket reproduklja.

Koronarogrfia-angiokardiogrfia ltalnos indikcikon tl mrlegelend a koronarogrfia: ha a syncope biztosan kardilis eredet; ha a syncopt angina pectoris elzi meg; ha a syncopt nem tarts vagy tarts kamrai tachycardia elzi meg; ha a syncoptl fggetlenl klinikailag jelents (mellkasi fjdalommal vagy a nlkli) szvizom-ischaemia szlelhet; ha kamrai ritmuszavar s/vagy paroxizmlis atrioventricularis blokk dokumentlhat; ha aritmia okozta szvhall fenyeget; vasospasticus angina gyanja esetn provokcis ergonovinteszt cljbl. Ajnlsunk szerint egyrtelmen indiklt a koronarogrfia minden olyan betegnl, akinl felvetdik a syncope kzvetlen vagy kzvetett okaknt myocardiumischaemia a pontos diagnzis fellltsa s az optimlis terpia megvlasztsa rdekben (I. osztly). Az angiogrfia nmagban ritkn diagnosztikus a syncopban (III. osztly) (4). Neuropszichitriai vizsglatok Koponya CT, MR, EEG Syncopban gyakran vgzett s adott indikcival alacsony informcirtk vizsglatok. Foklis neurolgiai jel, epilepszia esetn a neurolgiai kivizsgls rszeknt a fenti vizsglatok valban indokoltak lehetnek. Agyi erek Doppler-vizsglata Ha az anamnzis vertebrobasilaris terleti keringszavarra jellemz, ha a carotisok felett zrej hallhat. Pszichitriai vizsglat Syncops csoportokban ritka a klasszikus hisztria, gyakoribb a szorongs, a depresszi, a gygyszer- s az alkoholfggsg. A betegek gyakran negljk a pszichitriai problmt, ezrt nehz az explorci. Ajnlsok Indikcik I. osztly: Neurolgiai kivizsgls akkor javasolt, ha az eszmletveszts nem syncopnak tulajdonthat. Egyrtelm syncope esetn akkor javallt neurolgiai beutals, ha a syncope autonm zavar vagy cerebrovascularis steal szindrma kvetkezmnye lehet. Pszichitriai kivizsgls indokolt, ha a tnetek pszichogn syncopra (szomatizcis rendellenessgre) utalnak, vagy ha a betegnek ismert pszichitriai betegsge van. 14

III. osztly: Minden ms syncops beteg esetn a neurolgiai vizsglatok kerlendk (4). III. Kezels A syncope klinikai szindrma. Szmos kroki tnyezjnek megfelelen kezelse sszetett, tbbirny. A kezelsi stratgit alapveten kt szempont hatrozza meg: Ki kvnjuk vdeni a syncope visszatrst, s cskkenteni szeretnnk a mortalitsi rizikt. A kt clkitzs esetenknt vltozik, a terpis stratgia kidolgozshoz a kvetkez szempontokat kell figyelembe venni: A syncope kivlt oknak megtlse, a diagnzis bizonyossga. A syncope visszatrsi eslynek megtlse. Az alapbetegsggel sszefgg mortalitsi kockzat megtlse. A visszatr syncops epizdok sorn jelentkez balesetek kockzatnak, a syncope letminsgre gyakorolt hatsnak megtlse. A syncops beteg foglalkozsval, letvitelvel sszefgg egyedi szempontok megtlse. A visszatr syncope ltal a kzssgre jelentett kockzat (pl. buszvezetk, piltk esetn). A figyelembe vehet kezelsek hatkonysga, biztonsga, mellkhatsai. A NEURALISAN MEDILT REFLEXSYNCOPE-SZINDRMK KEZELSE A kezels clja elssorban a syncope-visszatrs megelzse, a beteg letminsgnek javtsa. VASOVAGALIS SYNCOPE A kznsges juls a syncopk leggyakoribb formja. A) NEM GYGYSZERES KEZELS (FELHASZNLT BIZONYTKOK, AZOK SZINTJEI) Fizikai aktivits Hangslyozzuk a mrskelt rendszeres edzs jelentsgt. Jl kooperl betegek szmra javasoljuk a tilt trninget, azaz a fokozatosan nvekv idtartam, ll testhelyzet tmaszkodsi gyakorlatot, melyet naponta vgezzen a beteg kt alkalommal 1530 percig. Dita Hangslyozzuk a fokozott folyadk- s sbevitelt. Betegoktats A kezels legfontosabb eleme a betegfelvilgosts s az letmdra vonatkoz tancsads. Tisztzni kell a betegsg benignus termszett. Javasoljuk a kivlt s hajlamost tnyezk kerlst (vnapunkci, hosszas csorgs, dehidrci, zsfolt-meleg krnyezet stb.). B) GYGYSZERES KEZELS (FELHASZNLT BIZONYTKOK, AZOK SZINTJEI) Ajnlott gygyszeres kezels 15

A vasovagalis syncope gygyszeres kezelse limitlt, ellentmondsos. A spontn javulsi hajlam s a kezelssel jr placebohats dnten befolysolja a vizsglatok eredmnyt (11). A mrlegelhet gygyszereket a 4. tblzat mutatja be. A vasovagalis syncope s az ortosztatikus hipotenzi gygyszerei kzt jelents az tfeds, a kt szindrma rintkez kezelsi tjait a 2. bra szemllteti. A 4. tblzatban felsorolt gygyszerek kzl a gyakorlatban az 1. s 2. csoport kvetkez szerei jnnek szba. A bta-blokkol kezels gyakran hasznlt, de csak kevs bizonytkkal altmasztott terpia. A bta-blokkolk kzl valjban csak az atenolol hatsossgt tmogatja egy kis betegszm vizsglatbl nyert pozitv eredmny. A bta-blokkol elmletileg azon betegeknl lehet hatsos, akik a syncopt megelzen fokozott szimpatikus aktivits jeleit mutatjk (2. bra). A slyos tnetekkel jr vasodepressis syncopban az alfa-adrenerg agonista midodrin (Gutron) napi 23x2,5-510 mg dzisban hatsos (2. bra). A fludrokortizon (Astonin-H) hatkonysgt nagyon kevs klinikai vizsglat tmasztja al. Hatsmechanizmust figyelembe vve intuitv mdon mgis hasznosnak vljk. Szakrti konszenzus tmogatja hasznlatt 0,10,4 mg napi dzisban (2. bra). A 4. tblzatban feltntetett szerek kzl a szerotonin reuptake gtlk vasovagalis syncope kezelsben Magyarorszgon nem trzsknyvezettek. Hasonl a helyzet a 4. tblzat 2. s 3. pontja alatt szerepl gygyszerekkel. E szereket vasovagalis syncope kezelsre nem javasoljuk. A vasovagalis syncope pacemakeres kezelsnek hatkonysgrl ugyancsak ellentmondsos adatok llnak rendelkezsre. Kt szempontot kell figyelembe venni. Egyes sikeres vizsglatok, melyekben a pacemakerkezelst a hagyomnyos kezelssel vetettk ssze, specilis pacemakereket alkalmaztak. Ezek a kszlkek nem csupn helyettestettk a syncope idejn kies szvritmust, hanem a megfelel algoritmus alapjn detektlt vagalis bradycardia idejn tmeneti gyors stimullst; tachypacelst folytattak. A msik fontos szempont, hogy a pacemaker beltetse maga is placebohats lehet, s ez a korbbi vizsglatok eredmnyt befolysolta. A 2003-ban publiklt VPS II. vizsglatban kt alcsoportban is elvgeztk a tachypacelsre is kpes DDD-pacemaker implantcijt, s a pacemakerprogramozs jelentette a randomizcit. A nagy jelentsg vizsglat, mely vrhatan dnten befolysolja a kzeljv nemzetkzi vezrfonalait, nem erstette meg a pacemakerkezels hatsossgt vasovagalis syncopban (12). C) SEBSZETI KEZELS CAROTIS SINUS SYNCOPE Korbbi hazai gyakorlat szerint csak a tpusos spontn tneteket produkl spontn CSS16

eseteknek tulajdontottunk jelentsget. A 2001-es eurpai syncope-vezrfonal nem hangslyozza a klnbsget a tpusos krelzmny spontn CSS s az anamnesztikus (brmilyen) syncope plusz CSH egyttesbl add induklt CSS megtlsben s kezelsben (4). A cardioinhibitoros, illetve kevert mechanizmus carotis sinus szindrma (lehetsg szerint mindig pitvar-kamrai szekvencij) pacemakeres kezelsnek hasznrl gylnek megerst adatok. Ajnlsok neuralisan medilt reflexsyncope-szindrmk kezelsre I. osztly indikcik: Betegtjkoztats, pozitv prognosztikus kp biztostsa. A kivlt tnyezk, szitucik elimincija. Hipotenzira hajlamost gygyszeres kezelsek fellvizsglata. Cardioinhibitoros s kevert tpus carotissyncope pacemakeres kezelse. II. osztly indikcik Fokozott sbevitel, illetve emelt fejvg (>10) gyban val alvs elrsa (volumenexpanzi). Pacemaker beltetse: gyakori (> vi 5), slyos srlssel vagy kzti balesettel jr cardioinhibitoros vasovagalis syncope eseteiben 40 vnl idsebb betegeknl. Tilt trning program. ORTOSZTATIKUS HIPOTENZI A) NEM GYGYSZERES KEZELS (FELHASZNLT BIZONYTKOK, AZOK SZINTJEI) Az ortosztatikus hipotenzi kezelsben is kiemelt szerepe van az letmdot rint javaslatoknak, tancsoknak (13). Fizikai aktivits Hasznosak lehetnek a rendszeres lb- s hasizomzat-erst gyakorlatok (pl. szs). Dita Az albbi szempontokat rdemes megfontolni: A keringtrfogat nvelst fokozott folyadk-, illetve sbevitellel rhetjk el. Emelt fejvg gyban (>10) alv betegek keringvolumene ugyancsak n. 45 dl vz ivst kveten 5 perccel mr mrhet mdon cskken az ortosztatikus hipotenzis hajlam. Javasoljuk a reggeli, bredst kvet s felegyenesedst megelz flliternyi folyadkfogyasztst. Az esti, lefekvs eltti folyadkbevitel (nyugalmi hipertenzi) kerlend. Napkzben a postprandialis hipotenzi elkerlsre a gyakori kis volumen tkezs ajnlott. A vns raktrozs okozta relatv volumenveszts cskkenthet elasztikus harisnyanadrg viselsvel. Betegoktats Hordozhat tbori szk segtsgvel a megszdl beteg gyorsan l helyzetet foglalhat el, kivdve ezzel a kollapszust. A lels maga nvelheti a perifris ellenllst s ezen keresztl a vrnyomst. Tovbbi vrnyomsemel manverek a lbkeresztezs, leguggols, karnyjts. 17

B) GYGYSZERES KEZELS (FELHASZNLT BIZONYTKOK, AZOK SZINTJEI) Az ortosztatikus hipotenziban szenved (gyakran ids) betegek egyb gygyszereit fellvizsglva kiszrhetk a hipotenzira hajlamost szerek. A leggyakoribbakat a 2. tblzat foglalja magba. A gyorsan kialakul ortosztatikus hipotenzi, a diszautonmis vlasz s a vasovagalis syncope gygyszeres kezelsben sok tfeds van (2. bra). A hazai gyakorlatban csak a vasovagalis syncopnl mr emltett szerek (bta-blokkolk, midodrin, fludrokortizon) jnnek szba. rdemes emlkezni r, hogy a midodrin mind vzszintes, mind fggleges testhelyzetben a gygyszer bevtelt kvet 14 ra alatt nveli a vrnyomst. Az els dzist rdemes kzvetlen a reggeli bredst kveten, felkels eltt bevenni. Azon betegek szmra, akik nyugalmi magas vrnyomsban szenvednek s ez sajnos az ortosztatikus hipertenzis csoportban nem ritka , a midodrin esti (lefekvs eltti) dzist rdemes elre hozni vagy elhagyni. A fludrokortizon alkalmazst mellkhatsai (hipertenzi, dma, hypokalaemia) korltozzk, ezek miatt a betegek kzel egyharmada nem tolerlja a szert. Ajnlsok ortosztatikus hipotenzi kezelsre I. osztly indikcik Az ortosztatikus hipotenzival sszefgg syncopt minden esetben kezelni kell. Szmos esetben elgsges a pciens trsbetegsgei miatt rendelt gygyszeres kezels mdostsa. A KARDILIS EREDET SYNCOPK KEZELSE A kezels clja a syncope-visszatrs megelzse, a beteg letminsgnek javtsa s a mortalitsi rizik cskkentse. A kardilis syncopk jelentsge a mortalits, ezen bell a hirtelen hall kockzatnak nvekedse miatt kiemelked. Korbbi megfigyelsek robusztus altmasztst nyjtja a Framingham-vizsglat 2002-ben publiklt 17 ves utnkvetses eredmnye. A tbb ezer alanyon vgzett vizsglat bizonytotta, hogy a kardilis syncope elfordulsa a mortalitsi rizik ktszeres nvekedsvel jr (6). Meglehet, hogy a syncope s a hallozs kztt nem ok-okozati az sszefggs. Elkpzelhet, hogy a kardilis syncope pusztn jelzi azt az alapbetegsget, mely maga felels a megntt rizikrt. Mindenesetre a syncops epizd lehetsget teremt a betegsg felismersre s a beavatkozsra. STRUKTURLIS KARDILIS, ILLETVE CARDIOPULMONALIS BETEGSGEK E csoportba a jobb s bal szvfl keringsi obstrukcijhoz (pl. akut tdemblia, slyos aortastenosis), a pumpaelgtelensghez (pl. akut myocardialis infarktus), illetve az aortadissectihoz s a pericardialis tampondhoz csatlakoz syncopk tartoznak. Akut myocardialis infarktusban nyilvnvalan a revascularisatio lehetsgt kell mrlegelnnk. A kezels irnyt obstrukcis krkpekben alapveten meghatrozza, hogy adott-e a lehetsg az alapbetegsg sebszi megoldsra. Mg pldul aortastenosis esetn az obstrukci sebszileg 18

kezelhet, primer pulmonalis hipertniban ez nem lehetsges. Ajnlsok kardilis, illetve cardiopulmonalis betegsgek kezelsre I. osztly indikcik A kezels clja a strukturlis betegsg, illetve kvetkezmnyeinek megszntetse. A syncopt okoz ritmuszavarok kezelse Sinuscsom-betegsg kezelse A sinuscsom-betegsg manifesztcija sszefgg az aktulis autonm idegrendszeri hatsokkal. Emiatt a panaszok visszatrse csak korltozott mdon eljelezhet. A bradyarrhythmis tnetcsoport pacemakerrel elmletileg jl kontrolllhat, s gy a sinuscsom-betegsg gyakori pacemakerindikci. Jellemz a chronotrop inkompetencia, s emiatt indokolt a frekvenciavlaszos rate responsiv pacemakerbeltets. A fiziolgis (pitvari, illetve ktregi) pacemakerstimulci cskkentheti a recidv pitvarfibrillci s a szvdmnyeknt jelentkez embolisatio eslyt. Br a pacemakerkezels a beteg panaszait, letminsgt kedvezen befolysolja, nincs adat arra, hogy az letkiltsokat is javtan ebben a csoportban. A syncopt okoz AV-vezetsi zavarok kezelse A Mobitz II. tpus, a magas fok, illetve III. fok AV-blokk kapcsolata a syncopval hossz id ta jl ismert. A syncope a ptritmus felledsig eltelt hosszabb pauzkkal, illetve magval a lass ptritmussal fgg ssze. Br formlis randomizlt vizsglatot soha nem folytattak, nyilvnval, hogy ebben a csoportban a pacemakerkezels nem csak a panaszokat, hanem az letkiltsokat is kedvezen befolysolja. A syncopt okoz paroxizmlis supraventricularis s kamrai tachycardik terpija Mind a supraventricularis, mind a kamrai ritmuszavarok okozhatnak syncopt. A syncope kialakulsa a fenti ritmuszavarokban szmos tnyeztl fgg. Ilyen faktor pl. a tachycardia frekvencija, a beteg volumenstatusa, a testhelyzet, az esetleges trsul strukturlis szvbetegsg s a perifris reflex vazomotor-regulci integritsa. A paroxizmlis supraventricularis tachycardik kezelsben definitv, kltsgeffektv mdszer a katteres ablatio. A sikeres ablatio rendkvli mdon javtja a betegek letminsgt. A ritmuszavar akut elltsval, egyb kezelsi lehetsgekkel a supraventricularis ritmuszavarokkal foglalkoz tmutat az irnyad. A kamrai paroxizmlis tachycardia megnyilvnulsa egyarnt lehet syncope, hemodinamikailag destabilizl roham, illetve hirtelen hall. Ennek okn ez a nagy jelentsg krkp tllp jelen vezrfonalunk keretein, a pontos aktulis kezelsi stratgia megtallhat a kamrai ritmuszavarokkal foglalkoz tmutatban. A kamrai tachycardis betegek nagy klinikai vizsglatai nem a syncope kr rendezdtek, s a terpis beavatkozs cljai kzt eltrben nem a syncope, hanem a mortalits cskkentse ll. A kamrai tachycardik kezelsben kulcskrds az alap- s a trsbetegsg tpusa, a bal kamrai diszfunkci mrtke. Az ischaemis alapbetegsgben szenved, rossz balkamra-funkcival jr alcsoportban az implantlhat cardioverter defibrilltor beltetsi indikcijnak gyors bvlst ltjuk. A szekunder prevenci 19

mellett egyre tgul a primer prevencis indikcis kr. Ajnlsok kardilis aritmik kezelsre I. osztly indikcik Az aritmis eredet syncopk kzl ki kell szrnnk a bizonythatan letveszlyes aritmival, illetve fokozott balesetveszllyel jr eseteket, s az aritmia tpustl fgg kezelst biztostunk. II. osztly indikcik Specifikus terpit mrlegelhetnk amennyiben nem tudjuk dokumentlni az letveszlyes aritmit, azonban kzvetett bizonytkok tmogatjk annak kroki szerept (4). Mikor kell a syncopban szenved beteget intzetbe kldeni s ott elltni a Vezrfonal ajnlsa (4) alapjn ? Diagnzis cljbl Jelents szvbetegsg vagy gyanja esetn Ha EKG-n ritmuszavarra utal eltrs(ek) van(nak) Terhels alatt kialakul syncope Ha syncope slyos srlst okozott Ha a csaldi anamnzisben hirtelen szvhall szerepel Egyb esetekben strukturlis szvbetegsg nlkl, hirtelen fellp premonitorikus palpitatio, fekv helyzetben kialakul syncope, gyakori epizd tachycardia, vagy minimlis v. kzepes szvbetegsg esetn, amikor komoly gyan van kardilis eredetre. Kezels cljbl Ha ritmuszavar okozta a syncopt, Ha ischaemia vagy mellkasi fjdalom esetn alakul ki a syncope, Ha a strukturlis szv- v. kardiopulmonlis betegsg esetn lp fel a syncope Stroke vagy foklis neurolgiai elvltozs esetn Ha cardioinhibitor tpus neurlisan medilt syncopban pacemaker terpit terveznek IV. Rehabilitci V. Gondozs VI. Irodalomjegyzk 1. 2. Linzer M, Yang EH, Estes III M, s mtsai. Diagnosing Syncope Part 1: Value of history, physical examination, and electrocardiography. Ann Intern Med 1997;126:989996. Linzer M, Yang EH, Estes III M, s mtsai. Diagnosing Syncope Part 2: Unexplained syncope. Ann Intern Med 1997;127:7686.

20

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Grubb BP, Olshansky B eds. Syncope: Mechanism and Management. Armonk, NY. Futura Publishing, 1998. Brignole M, Alboni P, Benditt D, s mtsai. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope Task Force on Syncope, European Society of Cardiology, Eur Heart J 2001;22:12561306. Ammirati F, Colvicchi F, Santini M. Diagnosing syncope in clinical practice. Eur Heart J 2000;21:935940. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, s mtsai. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347:878885. Morillo CA, Camacho ME, Wood MA, s mtsai. Diagnostic utility of mechanical, pharmacological and orthostatic stimulation of the carotid sinus in patients with unexplained syncope. J Am Coll Cardiol 1999;34:15871594. Sivakumaran S, Krahn AD, Klein GJ, s mtsai. A prospective randomized comparison of loop recorders versus Holter monitors in patients with syncope or presyncope. Am J Med. 2003;115:15. ACC/AHA Guidelines for the clinical application of echocardiography: Executive summary. JACC, 1997;29:862879. Benditt DG, Ferguson DW, Grubb BP, s mtsai. ACC expert consensus document: tilt table testing for assessing syncope. J Am Coll Cardiol. 1996;28:263275. Bloomfield DM. Strategy for the management of vasovagal syncope. Drugs Aging 2002;19:179202. Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE, s mtsai. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope. Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II): A randomized trial. JAMA 2003;289:22242229. Oldenburg O, Kribben A, Baumgart D, s mtsai. Treatment of orthostatic hypotension. Current Opin Pharmacol 2002;2:740747.

A szakmai protokoll rvnyessge: 2008. december 31. VII. Mellklet

21

22

23

24

25

26