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Fisiopatologia Renal

Clase numero 10 Comenzaremos a ver algunos aspectos de fisiologia y fisiopatologa renal al igual FUNCIN DEL RIN que cuando hablamos de hidrosalino, 1. PRODUCCIN DE ORINA: acido-base, tocamos algunos aspectos a) ELIMINAR DESECHOS METABLICOS, DROGAS Y TOXINAS : fisiolgicos, tambien lo haremos con el UREA, CREATININA, AC. RICO, SO4= , HPO4= y NH4+ rion. b) MANTENCIN DEL EQUILIBRIO HIDROSALINO: Cuando por lo general hablamos de VOLUMEN OSMOLARIDAD fisiopatologa renal, nosotros casi todo lo c) MANTENCION DEL EQUILIBRIO CIDO BASE: pH vamos a enfocar al concepto de ELIMINA H+ REABSORBE Y REGENERA NaHCO3 insuficiencia renal (I.R), por lo tanto si vamos a hablar de I.R parece obvio que primero vamos a ver cuales son las funciones del rion, porque en el fondo no esta cumpliendo las mismas funciones que cuando es suficiente, y por lo tanto una de las funciones del rion, la mas importante, y la mas evidente es la produccin de orina, que fundamentalmente elimina deshechos metabolicos, por lo tanto, cuando el rion no funciona deberia afectar la produccin de orina. Nosotros cuando hablemos de devolucion? de insuficiencia renales vamos a ver que no necesariamente produce poca orina, en el caso de I.R cronica, inicialmente produce una cantidad de orina que es mayor que la normal, y no es concentrada, es normal, porque por lo general el rion produce poca orina la cual es concentrada. En el caso cuando el individuo tenga I.R y tenga oliguria, tb va a producir poca orina pero en ese caso la orina va a ser NO concentrada, es por ello que podremos diferenciar entre un paciente que se encuentra con deshidratacin que podria tener oliguria con orina concentrada, de un paciente que tiene I.R que va a presentar oliguria pero la orina no va a ser concentrada. Cuando no concentra la orina generalmente se asume que el rion no esta funcionando bien pero tb se asume que no esta eliminando lo que normalmente deberia eliminar, y por lo tanto, no esta eliminando deshechos metabolicos. Cuando generalmente uno piensa que el rion lo que hace es eliminar deshechos metabolicos, es importante considerar que la lista que aparece aqu es una lista muy resumida y casi no muestra nada de lo que el rion elimina, es decir, el rion elimina una cantidad enorme de sustancias, sobre todo aquellas que el organismo no necesita y que la via alternativa para eliminarlos es a traves del rion. Aca solamente mencionamos algunas y de las que hemos hablado respecto a su importancia que ellas tienen para el organismo. Desde el punto de vista clinico siempre es importante tener claro que el rion elimina una gran cantidad de sustancias, pero en particular es necesario saber que a traves de los riones se elimina urea y creatinina, porque cuando uno habla de I.R, una manera de hacer un diagnostico de I.R es midiendo la urea y la creatinina plasmatica, porque si el rion no elimina urea ni creatinina deberian aumentar sus niveles en la sangre, por lo que puede servir para hacer el diagnostico. El acido urico cuando se acumula tb es capaz de producir una patologa en el cual habitualmente produce estimulacin de las terminaciones nerviosas en las extremidades, por ejemplo en los pies, lo que produce un dolor que es bastante intenso, y esta enfermedad se conoce como GOTA, cuando se produce aumento del cido rico. Sulfato, fosfato y amonio son importantes como producto que secreta a traves de la orina porque todo aquello permite de una manera eliminar hidrogeniones, y por lo
CONCEPTO DE SUFICIENCIA RENAL:

tanto, son importantes para la funcin que tiene el rin de regular el PH, es decir, si el rion es capaz de eliminar una cantidad alta de fosfato significa que esta generando acidez tisulable en la orina, por lo tanto est funcionando bien. Si elimina una cantidad alta de amonio significa que esta acidificando la orina con acidez neta y por lo tanto tb deberia estar funcionando bien. La otra condicin que va a ser importante respecto a la produccin de orina es que a travs de la orina los riones son capaces de regular el volumen y la osmolaridad. Si hay un exceso de volumen en el organismo ste se debera eliminar a travs de la orina. Si hay un exceso de electrolitos en el organismo los riones deberian eliminar este exceso a travs de la orina, y al reves, si hay poco volumen y pocos electrolitos deberian retener agua y electrolitos y esa va a ser la funcin que va a cumplir. A travs del movimiento de agua incide sobre el volumen y al osmolaridad, por lo tanto, es funcin basica del rion el regular el volumen y la OSM, y es importante considerar esto pk cuando existe I.R no se va a poder regular el volumen y van a haber alteraciones sobre la OSM porque algunas de las condiciones que habitualmente genera como accion el rin, no se van a cumplir. Otra funcin que era importante respecto a la produccin de orina, es que a travs de sta se elimina hidrogeno y se reabsorve y se genera bicarbonato cuando hay condiciones normales y tb va a suceder exactamente lo mismo en condiciones de acidosis, cuando est cido debe eliminar hidrogeniones, debe reabsorver bicarbonato, y ademas debe regenerar bicarbonato, en el unico caso en que no va a pasar esto, es cuando tengamos una alcalosis, es decir, en alcalosis no se debera eliminar hidrogeniones, ni tampoco reabsorver ni regenerar bicarbonato. Ademas de las funciones ya vistas (produccin de orina) el rin 2. PRODUCCIN DE SUSTANCIAS QUMICAS : cumple otras funciones y produce a) RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA algunas sustancias quimicas que van a ser importantes sobre todo en lo b) CALICREINA CININAS que es la actividad hormonal c) ERITROPOYETINA relacionada al rin. La renina NO d) PROSTAGLANDINAS: E2 e I2 es una hormona, es una enzima que e) TROMBOXANO es capaz de transformar una proteina producida por el higado, que es al angiotensinogeno en angiotensina I, y de Angiotensina I gracias a la ECA, fundamentalmente pulmonar, se produce Angiotensina II y a partir de sta que es una hormona se puede producir estimulacin de aldosterona y por lo tanto se puede producir efecto vasocontrictor y se podria generar efecto sobre el hipotalamo y asi tb efecto sobre el centro de la sed para producir ADH y que nos de sed, por lo tanto a travs de angiotensina se podra estimular ADH y habitualmente tb se estimula aldosterona, es decir, renina va a ser un factor importante en al estimulacin de aldosterona y tb en algunos casos que hay perdida de volumen severo es muy importante estimulando la produccin de ADH. La angiotensina de por si es capaz de generar vasocontriccion, por lo tanto, genera una reaccin importante sobre la presion arterial. Si aumenta la produccin de angiotensina debera haber tendencia a la HTA, y si disminuye la produccin de angiotensina debera haber tendencia a la hipotension.

La aldosterona desde el momento en que retiene sodio es capaz de generar retencion de agua por lo tanto tb es importante regulando la Presion arterial, porque si aumenta la actividad de aldosterona se reabsorbe mas sodio y si se reabsorbe mas sodio se estimula la ADH y sed y por lo tanto se incorpora o se retiene mas agua, lo que va a influir en la presion arterial. Por lo tanto el rin regula la presion arterial a travs de angiotensina y a travs de aldosterona. As como hay un mecanismo que es vasoconstrictor, que es la angiotensina II, existen tb sustancias que son producidas a nivel renal, que son vasodilatadores, y stas van a ser producidad a travs de la actividad de una enzima que es producida por el rin que es la calicreina y que finalmente va a producir un efecto sobre elementos circulantes como son las bradicininas, las van a activar y las bradicininas habitualmente son vasodilatadores, por lo tanto, el rin va a ser importante generando el equilibrio de la P.A (presion arterial) por un lado genera sustancias que son vasoactivas, vasocontrictoras y por otro lado genera sustancias que son vasodilatadores y el equilibrio, finalmente, entre estos dos sistemas van a ser sumamente importantes para determinar la P.A. Cuando hay I.R parece razonable que el sistema calicreinas-cininas sea deficiente y por lo tanto, al tendencia es generar HTA, las calicreinas no solamente son producidas a nivel renal sino que tb hay produccin en los tejidos, pero es importante la cantidad de calicreina que produce el rin para generar el efecto de producir una cantidad considerable de bradicinina. **aqu preguntan y el profe responde generalmente asociada a tubulos La eritropoyetina tb es producida a nivel renal, y existen dos lugares donde se produce principalmente: el higado, donde se dice que la produccin es baja comparativamente a lo que ocurre en el rin y tb se dice k el rin no produce la eritropoyetina sino que solamente la activaria. Hay estudios que han demostrado asi como el higado produce angiotensinogeno que se va a transformar en angiotensina, el higado tb es capaz de producir una proteina que seria el factor eritropoyetico que finalmente cuando llega al rin o dentro del mismo higado se puede activar y finalmente termina sienro eritropoyetina. Independientemente si se produce en el higado o en el rin la ertitropoyetina, en el rin se produce la mayor parte de la activacion, por lo tanto, si el rin falla no va a haber produccin de eritropoyetina, y si no hay produccin d sta no habria produccin de glbulo rojo, por lo tanto, cuando el rin falla el paciente debera presentar tendencia a anemia, y la anemia es un signo importante para hacer un diagnostico de I.R sobre todo en el caso en que sea una I.R.C, porque en la I.RA los cambios que se producen son tan rapidos que el paciente puede morir en un periodo muy corto, por lo que no alcanza a producir anemia, o revierte el problema en un periodo muy corto por lo que tampoco alcanza a manifestar signos de anemia, en cambio, en la I.R.C que demora aos en ir generando el dao hasta que finalmente produce un dao que es incompatible con la vida, obviamente hay suficiente tiempo para que se manifieste la anemia. Las prostaglandinas tb son producidas a nivel del rin, generalmente se producen de tipo E y E1? ambas son vasodilatadoras, son importantes cuando disminuye el FSR pk el rin produce isquemia cortical, y esa isquemia en algun momento tiende a revertirse y en parte la reversin, las que trata de mantener el volumen sanguineo hacia el rin tienden a ser la produccin de prostaglandinas en esas condiciones. Tromboxano es una sustancia que tiende a aumentar la permeabilidad del capilar pero tb tiende a generar un efecto vasodilatador.

El metabolismo de las sustancias quimicas tb es una actividad 3. METABOLISMO DE SUSTANCIAS QUMICAS importante en los riones, porque a) HIDROXILACIN VIT. D son capaces de hidroxilar la b) SNTESIS DE NH3 vitamina D, la cual es una c) GLUCONEOGENESIS vitamina que ingresa al organismo b) DEGRADACIN E INACTIVACIN: pero no es totalmente activa, de tal ANGIOTENSINA II manera que la activacion de la Vit. GLUCAGN D se produce a nivel de higado, la INSULINA primera hidroxilacion, y la segunda a nivel del rin. Si el PARATOHORMONA rin no funciona no se puede hidroxilar la vit D y , por lo tanto, la vit D termina siendo inactiva por lo que no podra cumplir su funcin se absorcin de calcio a nivel instestinal, por lo tanto, un paciente que tenga I.R va a empezar a tener problemas con la regulacin del calcio producto de que la vit D no se va a activar. El rin tb participa en la genesis de energia del organismo, produce energia a travs de elementos como a, que es lo mismo que produce el higado puede producir glucosa a partir de a, pero la actividad metabolica del rin produciendo glucosa no es comparable con la del higado. El higado es muy importante en la produccin de glucosa, y el rin produce una cantidad extra podemos mencionar que es suplementario a la actividad del higado pero no va a reemplazar la actividad del higado. Lo importante es que si el higado deja de funcionar en parte, sigue la produccin de glucosa aunque sea en baja cantidad por parte del rin. Ademas existe degradacion e inactivacion de algunas sustancias: la angiotensina II que era producida a partir de de la actividad de la ECA a nivel de capilares endoteliales pulmonares pero finalmente va a ser inactivada a nivel del rin y a nivel del rin tb va a ser capaz de producir inactividad, osea, no solo genera actividad sistemica periferica sino k tb es capaz de generar actividad a nivel del rin y en parte es responsable de la regulacin del mecanismo de autorregulacin local en el rin. **revisar dibujo k hizo profe del glomerulo Cuando uno tiene un glomerulo y aca tenemos arteriola aferente (A.A) y arteriola eferente (A.E), la ventaja que tiene la arteriola es que tiene receptores a sustancias que son vasoactivas vasocontrictoras o vasodilatadoras, stas pueden ser sujetas a esta regulacin, y una de las sustancias que produce un efecto muy notorio sobre la A.E es angiotensina II, y aunque tb produce un efecto sobre la A.A ste es menor, aunque en los dos casos es vasocontrictora. Si contrae la salida la presion hidrostatica capilar (PHc) debera aumentar y, por lo tanto, es una hormona que ayuda a aumentar la tasa de filtracin glomerular (TFG), es decir, minetras ms angiotensina se produzca ms TFG porque un mayor efecto vasoconstrictor va a producir. Ademas angiotensina II es capaz de participar en el intercambio de sodio directo a travs de los tbulos. El glucagon es una de las hormonas que regula la glucosa, es eliminada a travs de la actividad renal, insulina tb, por lo tanto, cuando existan problemas de I.R, estas hormonas no van a ser inactivadas o eliminadas, su actividad se va a mantener por ms tiempo. Lo mismo ocurre para la parathormona que genera una hidroxilacion importante sobre la vit D, porque el rin hidroxila con mucha mayor rapidez la vit D cuando hay presencia de parathormona, pero ademas esta hormona es capaz de generar un efecto sobre el tubulo contorneado proximal (TCP) aumentando la reabsorcin de calcio, por lo tanto, es una hormona que participa y actua a nivel del

rin, pero ademas el rin participa en su eliminacin. Si hay problemas renales los niveles de parathormona se van a mantener aumentados, debido a que el rin no lo esta eliminando y tb pk cuando hay problemas renales al no haber actividad, no hay activacion de la vit D, no hay absorcin de calcio a nivel intestinal la parathormona lo que hace es remover calcio oseo, por lo tanto, estaria regulando en parte el calcio oseo y por esa razon el paciente que tiene I.R seria un paciente que tb tiene problemas con la estructura osea pk la parathormona remueve calcio, pk ademas el ph cido que tiene el paciente con la insuficiencia renal incide sobre la matriz osea porque se remueven sales de calcio, de fosfato y de carbonato para generar efecto regulador de ph, por lo tanto, va a ser bastante habitual que los pacientes con I.R, sobre todo los pacientes con IRC presenten problemas serios a nivel de la matriz osea, es decir, que es bastante facil que un paciente con IRC presente fractura pk la matriz osea se ha removido tanto que la fragilidad que tienen los huesos es bastante alta. Cuando hablamos de la funcin renal, los riones funcionan LA FUNCIN DEL RIN ES INFLUENCIADA POR bsicamente y para ellos es muy 1. SISTEMA CARDIOVASCULAR: F.S.R. importante el sistema cardiopulmonar, es decir, si los 2. HIPOTLAMO - Neurohipfisis: ADH riones no reciben flujo 3. CORTEZA ADRENAL: ALDOSTERONA prcticamente no hay produccin de orina, y si no hay 4. PARATIROIDES: PARATOHORMONA REABSORCIN DE Ca++ produccin de orina no hay 5. FRMACOS: DIURTICOS eliminacin de deshechos y por ende comienza a manifestarse la sintomatologa de I.R. Cuando hablamos de sistema cardiovascular (SCV) tenemos que pensar en que estamos hablando de corazon y de vasos por lo tanto la disminucin de FSR se puede deber a un problema cardiovascular, osea cardiaco, porque alomejor hay un problema de volumen, debido a que el corazon funciona en base al retorno venoso que posee, si hay hipovolemia disminuye el retorno venoso, por lo tanto, el corazon mal podra pulsear una cantidad constante de sangre y ademas la sangre se mueve del corazon hacia el rin a travs de un vaso que tiene que estar viable, por ejemplo si la arteria renal tiene una alteracin en su estructura, por ejemplo, ateroma. nefrosterosis habitualmente renales, cosas que ocurren habitualmente en pacientes diabeticos la posibilidad de flujo comienza a disminuir, por lo tanto, el FSR va a ser deficiente y el rin por muy sano que este inicialmente no va a poder mantener su funcionamiento a pesar de que cuando se produce nefroesterosis tb se ve afectada la estructura del rin, es decir, el FSR es vital para que el rin pueda funcionar, si no hay FSR se altera la estructura de los riones y por ende se va a afectar su funcin. En el caso del rin, el FSR en muchos sistemas es importante porque aporta los nutrientes que le permiten tener su funcin y su estructura, en el caso del rin el FSR es sumamente importante para la funcin. Si pensamos que los riones reciben alrededor del 20 al 25% del gasto cardiaco (GC) y el peso que tienen es menor al 1% del peso corporal Por qu una estructura que ocupa menos del 1% del peso corporal recibe el 20 o 25% del GC? Porque necesita que le llegue una gran cantidad de sangre, porque es la unica manera que tiene para eliminar deshechos metabolicos.

En la funcin renal tb va a ser importante la accion del hipotalamo, los riones podrian no funcionar adecuadamente debido a que el hipotalamo no genera ADH y producto de esto no se puede concentrar la orina, porque a travs de la ADH se retiene agua y mediante la retencion de agua se produce orina concentrada. Tambien para el funcionamiento renal es importante la actividad de la corteza adrenal porque produce aldosterona y sta retiene sodio y si se retiene sodio se puede estimular la actividad de ADH, por lo tanto si se retiene sodio se podra retener agua. La hormona paratiroidea, que es producida por la glandula tiroides va a ser importante en la actividad renal porque ella es la encargada de mantener la reabsorcin de calcio a nivel del TCP y si falla el rin no se debera generar esta condicin de reabsorcin de calcio a nivel del TCP, porque para que el calcio se absorva la celula tubular debe estar sana, en caso contrario le queda otra alternativa, sacar calcio de los huesos y de esa manera tratar de mantener la calcemia, por lo general se hacen los dos efectos, o mas bien tres, estimula al rin para activar la vit D de tal manera que reabsorva calcio a nivel intestinal, despus es capaz de sacar calcio del hueso de tal manera de mantener la calcemia y ademas es capaz de reabsorver la mayor parte del calcio filtrado, de tal manera de evitar que el calcio filtrado se escape del organismo, por este mtodo trata de mantener la calcemia. En el caso de un paciente con I.R va a perder dos de esas funciones: no va a haber vit D por lo que no podra reabsorver calcio a nivel intestinal y la unica alternativa que le queda para mantener la calcemia es remover calcio del hueso porque reabsorcin de calcio a nivel del TCP tampoco lo podra hacer porque hay I.R. Tambien la funcin renal va a ser influenciada por diureticos, y esto lo mencionabamos cuando hablamos de equilibrio hidrosalino, los diureticos obligan al rin a eliminar agua y electrolitos independientemente de las condiciones del medio interno, puede ser que el paciente est deshidratado pero si le seguimos administrando diureticos seguira perdiendo agua y electrolitos. Cuando hablamos de I.R o patologas renales es importante ver ANATOMA FUNCIONAL DEL RIN algunos aspectos de la anatoma renal que van a ser fundamentales A. CARACTERSTICAS DEL FLUJO SANGUNEO RENAL (FSR): para poder explicar el porque la I.R generalmente se va produciendo de 1. ES CONSTANTE: esa manera. Lo primero es que es la 25% DEL GC (VMC) EN REPOSO caracterstica del FSR que generalmente tiende a ser constante 10-20% DEL FSR ES FILTRADO lo que significa que en condiciones <1% DEL FILTRADO ES ELIMINADO basales el GC es constante, por lo tanto, un 20 a 25% de ese GC siempre va a ir hacia el rin, a eso se refiere con constante. Del ese 20 a 25% del GC o volumen de GC que en reposo va hacia el rin, un 10 a 20% es filtrado a travs del glomrulo, el que corresponde a un adulto de talla normal de alrededor de 70 kg significa filtrar 180 lts/dia, es decir, su funcin mas importante es filtrar. Si bien es cierto filtra una enorme cantidad de agua, finalmente elimina menos del 1% de lo que filtra a travs de la orina, por ejemplo si filtr 180 lts debera eliminar como mximo 1.8 lts lo que correspondera al 1%. Por lo general el rin elimina 1.5 lts de orina por lo que se dice que elimina menos del 1%, el resto, es decir, el 99% lo reabsorbi, por lo tanto la estructura de la nefrona, tiene que ser una estructura que permita filtrar mucho y a su vez permita reabsorber la mayor parte del volumen filtrado

y para eso la histologia que posee el rin es bastante adecuada para producir esa actividad. Algo que tb va a ser importante va a ser que 2. BAJA RESISTENCIA DEL GLOMERULO AL FSR normalmente en la arteriola se produce mucha resistencia al flujo, y eso siempre va a ser importante, tenemos primero la arteria renal, luego la arteriola aferente y se ve como notoriamente la presion disminuye de casi prcticamente 100 mmHg hasta aprox. 45-50 mmHg en el pasaje que pas por la A.A, es decir, se gastaron aprox. 50 mmHg en pasar por la arteriola. En la mayoria de las veces en los capilares la resistencia es muy baja por lo que la presion cae muy poco en los capilares. En el caso del capilar glomerular, en particular, nosotros vamos a tener que aqu va a llegar la sangre con prcticamente 50 mmHg y ac va a salir con 50 mmHg la sangre. Uno podra pensar que en un capilar sistemico habitualmente entra con una PHc mayor y a medida que va filtrando la PHc por razones naturales debera disminuir Por qu no ocurre lo mismo en un capilar glomerular? Porque la A.E a medida que va filtrando puede ir aumentando el tono, por lo que puede mantener la presion prcticamente constante a travs del glomrulo, y esto solo puede suceder aca porque hay arteriolas al ingreso y a la salida, y al regular la salida, sta ser mas lenta y la PHc sigue siendo 50 mmHg, por eso es que se dice que existe una baja resistencia en el glomrulo pero es una baja resistencia entre comillas, porque cuando uno observa el dolor, da la impresin en que prcticamente no hubiese incidido en lo absoluto en el pasaje, pero no es eso lo que ocurrio, porque en el pasaje si se gast resistencia, cuando ste pasa agua hacia ac tb la PHc tiende a disminuir hacia la capsula de bowman, pero como es capaz de provocar este efecto hace que inmediatamente la presion se mantenga constante dentro del glomrulo, y por eso uno dice que es un sistema de baja resistencia, y va a ser importante el echo de que ingrese con 50 mmHg y a lo largo de todo el capilar la presion pueda mantenerse relativamente constante, no asi la POc que es una condicin que veremos mas adelante. Otra cosa que es importante y que aparece en este esquema, es que sta presion alta le permite filtrar bastante a pesar de que no se nota el efecto de la presion, el capilar glomerular filtra mucho. Despus de eso el capilar pasar a entregar toda la sangre a la A.E y sta volvera a caer la presion, porque ofrecer resistencia al flujo, y la presion caera a valores bastante bajos cercanos a los 10-15 mmHg, y con esa misma presion va a llegar al capilar peritubular que es el que contina. Algo importante es la disposicin que tiene el flujo en el rin, porque eso podr explicar muchas cosas que nosotros vamos a ver en I.R. ** otro dibujo que hizo en la pizarra La sangre llega al capilar glomerular y luego llegara al capilar peritubular, por lo tanto, si la PHc baja fuertemente de aqu a aca a ste capilar va a llegar con una PHc bastante baja, y si esta PHc es muy baja comparativamente con la POc pasara a ser un capilar que favorece la reabsorcin, entonces ese evento que aparece mencionado all

y que va a ser generado aqu es sumamente importante desde el punto de vista funcional. Filtra aqu porque la PHc va a ser mayor que la POc, aqu tenemos una PHc alta y una POc que es baja comparativamente, en el capilar peritubular la situacin es inversa la POc es alta y la PHc es baja, por lo tanto donde la PHc es alta se filtra y cuando es baja se reabsorve. Qu otra cosa va a ser importante cuando uno analiza esta estructura? Que cuando se produzca I.R y se dae el capilar glomerular, por logica, tb se va a ver afectado el capilar peritubular porque se origina a partir del mismo flujo, si no hay flujo a nivel del capilar glomerular tampoco lo habra en el peritubular, por lo tanto, cuando se dae el glomrulo indudablemente se va a daar el tubulo. Aca esta representado la autorregulacin del FSR, es posible, como hay arteriolas y 3. AUTO-REGULACIN DEL FSR receptores para sustancias vasoactivas para ambas arteriolas es posible generar vasocontriccion de la A.A o A.E. En el caso de que se contraiga la A.A la PHc debera disminuir, por ende tb la filtracin, porque le llega menos volumen, y si le llega menso volumen filtra menos Por qu ademas podra llegar menos volumen, fuera de la contraccin que aparece alli? Si hay hipovolemia le llegara menos volumen, debera ser baja la PHc y debera ser baja la tasa de filtracin glomerular (TFG). Ac aparece el mismo FSR, en ambos casos es exactamente igual, fijense que si el FSR es bajoo es exactamente igual (como en este caso) lo que va a pasar si se contrae la A.E, aumenta la resistencia de la arteriola, disminuye el flujo a travs de la arteriola y eso va a generar dentro del glomrulo un aumento de la PHc, por ende aumentaria la filtracin, esto significa que si un paciente tiene hipovolemia y llega menos FSR contrayendo la A.E podra mantener una TFG relativamente adecuada en base de que si se contrae aqu aumenta la PHc y eso permite que se filtre. Cmo se podra optimizar el sistema, para aumentar la PHc? Cmo podriamos aumentar mucho la PHc y la TFG? Deberiamos generar vasocontriccion y la A.A dilatacin, si pudieramos generar este efecto alcanzaramos el efecto mximo de aumentar la PHc, le llegaria mucho volumen, saldra lentamente y por lo tanto, la PHc debera ser alta. De la misma manera si le llega mucho flujo tb la PHc podra aumentar Por qu la angiotensina II genera un efecto muy intenso en la A.E y menos intenso en la A.A? ya mencionamos que tienen sustancias vasoactivas, por lo tanto, tienen receptores y si en la A.E el efecto es mayor se debe a la existencia de mas receptores para angiotensina II. Igual a que el efecto inverso, en ese sentido lo produce prostaglandina de tipo E, ya que es capaz de vasodilatar, porque hay receptores para la prostaglandina E, y el efecto que genera es disminuir el tono del msculo liso, por lo que genera un efecto de disminuir el tono y eso podra aumentar el flujo sanguineo hacia el glomrulo.

La distribucin del FSR es 90% hacia la corteza y 10% hacia la medula Por qu el 90% debe ir 4. DISTRIBUCIN FSR: 90% CORTEZA hacia la corteza? Porque en la 10% MEDULA corteza estan todos los glomerulos, y la base inicial de la actividad renal es primero filtrar, primero filtra y despus reabsorve lo que se necesita en el organismo, por lo tanto, el 90% se va hacia la corteza porque alli estan los glomerulos que son los encargados de filtrar, y ellos necesitan mucho flujo para poder filtrar. Solo el 10 % del FSR va hacia la medula, sin embargo, cuando se produce una disminucin del FSR, el rin trata de favorecer a la medula casi con su 10 % del FSR y deja a la corteza con bajo FSR y porque si en la corteza estan los glomerulos y ellos son los que van a filtrar? Porque para el organismo es muy importante mantener la medula hipertonica. **Explica dibujo que hizo en pizarra Tenemos el tubulo colector (T.C), esto es medula y esto corteza. El TC concentra la orina porque alli actua ADH Dnde actua mas ADH? en la corteza o en la medula? La corteza tiene como base 300mmOSM x Lts de concentracin y la medula tiene entre 1200 a 1500 mmOSM, por lo tanto, la cantidad de agua que va a salir de aqu va a ser mucho mayor, y va a seguir saliendo agua hasta que practicamente alcancen las mismas osmolaridades. Cmo se logra esta hipertonisidad en la medula? como se logra tener 1200 a 1500 mmOSM x Lts? Por medio del mecanismo de contracorriente.

La unidad funcional del rin es el nefron, el que esta constituido por un glomrulo el cual est rodeado por la capsula de bowman y despus por los tubulos TCP, asa de henle, y TCD, alli se acaba prcticamente el nefron. El glomrulo filtra, los tubulos reabsorven y secretan, pero la orina no esta completamente constituida al final del nefron, es decir, al final del TCD, lo que queda hasta ah es un filtrado que no esta completamente concentrado, muchas veces puede llegar hipotonico a esa zona Cmo se logra generar la concentracin de la orina? Es por la actividad que se va a generar a nivel del TC, por lo tanto, si bien es cierto el TC no es parte de la nefrona, es parte importante en el funcionamiento para producir orina, si el TC no funciona no se puede producir la orina con las caracteristicas que comnmente sale hacia el exterior.
B. UNIDAD FUNCIONAL: NEFRON: GLOMRULO + TUBULOS

La funcin del glomrulo es filtrar, la estructura del glomrulo favorece la GLOMRULO: reabsorcin A que se referira esto? 1. FILTRA LA SANGRE Por qu el glomrulo es tan eficiente filtrando? Por algunas caracteristicas 2. LA ESTRUCTURA DEL GLOMRULO FAVORECE LA FILTRACIN: que posee por ejemplo la mas ARTERIOLA AFERENTE + MACULA DENSA = AP. YUXTAGLOMERULAR importante es que es permeable, tiene CAPILAR GLOMERULAR suficiente area, los capilares glomerulares tienen bastante mas area ARTERIOLA EFERENTE comparativamente que los capilares sistemicos, la PHc es por lo menos el doble mayor en un capilar glomerular que en uno sistemico, por ejemplo, si decimos 50 mmHg el valor mas bajo que aparece en la literatura (aunque puede variar porque en otros textos aparece como 70 mmHg el valor mas bajo que puede tener) considerando que la PHc varia entre 25 y 30 mmHg tiene fcilmente 2 o 3 veces mas. Por lo tanto, tiene alta permeabilidad, existe literatura en la que dice que un capilar glomerular es 100 veces mas permeable que un capilar sistemico, esto significa que tiene poros mas grande, por lo tanto, esta caracterstica hace que pueda filtrar elementos mas grandes y tb con bastante facilidad, tiene mucha presion, por lo tanto, cuando el agua se filtra a travs del glomrulo, puede arrastrar agua y electrolitos, y ademas aun tiene la posibilidad de regular la PHc a travs de los mecanismos de autorregulacin local, por lo tanto, si la presion ha disminuido por alguna razon, puede aumentarla contrayendo la A.E, es decir, podra generar un efecto regulador y tratar de mantener la TFG, a pesar de que el FSR podra estar un poco disminuido, o bien, podra aumentar la TFG sin que necesariamente tenga que aumentar el FSR, como el ejemplo que habiamos visto anteriormente en el cual por solo contraer la A.E sin modificar el flujo se podra aumentar la filtracin. La A.A es parte de la estructura, luego tenemos el capilar glomerular, y finalmente la A.E. en la A.A esta ubicada una estructura, que parte de la A.A mas la macula densa finalmente terminan produciendo el aparato yuxtaglomerular. Las celulas yuxtaglomerulares finalmente son parte de la A.A, y la macula densa es parte del tubulo, que es lo que aparece representado ac. Aca tenemos al tubulo, una zona mas oscura que es la que se le denomina macula densa (de alli viene el nombre) y la A.A tiene unas celulas muy cercanas al glomrulo, por eso se llaman yuxtaglomerulares cercanas al glomrulo, son celulas que son mas grandes y que tienen una actividad enzimatica bastante alta, es all donde se produce la RENINA. La RENINA se puede producir porque el FSR es bajo, lo que hace que la presion a nivel de la arteriola renal

sea baja, la A.A, y tb puede ser producido porque la celulas de la macula densa informan que la cantidad de sodio que hay al inicio del TCD, al final de el asa de henle, es bajo y en esos casos se estimulan las celulas del aparato yuxtaglomerular y se va a producir RENINA, y por las dos vias finalmente de va a estimular el SISTEMA renina angiotensina aldosterona. Los glomerulos estan rodeados por los capilares, es decir, estan rodeados por celulas que tienen prolongaciones y que se conocen como PODOCITOS, y estos van a ser importantes pk van a generar una malla que va a rodear al capilar, y a travs de esa malla tiene que filtrarse, osea, el elemento que se filtra y que sale del capilar no solamente tiene que atravesar el endotelio, a travs de los poros endotelial, sino que ademas va a tener que pasar por este espacio que generan los podocitos y que finalmente se va convertir en una limitante para la filtracin, cosa que no ocurre en los capilares sistemicos, porque aqu la unica malla de filtracin que tiene es el endotelio, pasando el poro y la cavidad del endotelio ya prcticamente esta en el insterticio, pero en el caso de los capilares glomerulares debe pasar por los podocitos para poder llegar al Espacio de bowman que esta rodeado por la capsula de bowman y desde aqu se origina el TCP. Es lo mismo que teniamos hace un momento, esta es una fotografia electronica, en la que aparece la disposicin de los podocitos, los que estan rodeando casi completamente el capilar, de tal manera que genera una estructura que es bastante caracterstica, y entre los capilares se encuentran las CELULAS MESANGIALES, que son las celulas que le dan la estructura, el sostn, a los capilares y la mantiene como una estructura unica. Ademas estas celulas mesangiales son activadas por el SNS, tb pueden ser activadas por angiotensina II. Y cuando se activan tienden a generar un efecto de presion sobre los capilares, y eso finalmente hace que el FSR a travs del capilar pudiese ser menor. Cuando uno mira cual va a ser la barrera de filtracin aparece, el lumen capilar, las celulas endoteliales separadas, aqu estan los poros y a travs de estos es donde se va a producir la filtracin, tiene que atravesar la membrana basal que es una estructura lipoproteica y despus de eso tiene que pasar a travs de las uniones, o prcticamente los espacios, que van a dejar los podocitos, por lo tanto, tiene que ser capaz de pasar a travs de estas dos vias para poder ser filtrado. A veces cuando se produce glomerulonefritis, los podocitos pueden modificar su estructura lo que hace que los podocitos se recojan generando un espacio mayor entre ellos lo que hace que se puedan filtrar elementos mas grandes y que se puedan filtrar celulas y tb proteinas. Ademas la membrana basal al ser proteica generalmente, tiende a tener carga negativa, y si por alguna razon se modifica esta carga negativa producto de que se empiezan a depositar elementos que son capaces de neutralizar la carga, al hacerse neutra la membrana basal, comienza a permitir el pasaje de sustancias que antes no pasaban, por ejemplo, las proteinas, las que normalmente no se filtran porque tienen

un tamao grande y porque ademas tienen carga negativa, por lo tanto, es importante recordar esta estrutura histologica, porque d esto va a depender, en parte, de lo que va a pasar en una I.R. Los tbulos reabsorben sustancias filtradas Qu filtran los glomrulos? TUBULOS: Sangre pero Que filtran de la sangre? 1. REABSORBE SUSTANCIAS FILTRADAS La lista es muy larga asi que 2. SECRETA podramos decir que prcticamente TCP ASA DE HENLE TCD TBULO COLECTOR filtra todo excepto clulas y proteinas EXISTEN DOS TIPOS DE NEFRONES (desde un punto de vista clinico, no 1. CORTICALES: 85% lgico) Por qu es importante 2. YUXTAMEDULARES: 15% presentarlo de esta manera, desde el FIG.1 punto de vista fisiopatologico? Porque si por alguna razn aparecen protenas en la orina, o clulas como leucocitos o eritrocitos, eso quiere decir que la filtracin se afect y existe un dao a nivel del glomrulo, por eso es importante conceptualizar que el rin filtra todo excepto clulas y protenas. Obviamente el rin no filtra todo, porque hay elementos que no pueden ser filtrados, por lo que el organismo utiliza otras vias para poder eliminarlos, y es a travs de la secrecion Qu cosas reabsorve? Las que le sirven. Una vez que filtra debe ser capaz de seleccionar aquello que le serva, y que tuvo que filtrar porque no pudo evitarlo, y por lo tanto, lo que va a reabsorber va a ser lo que al organismo le va a servir, como agua, sodio, cloro, potasio, elementos que normalmente necesita para poder mantener el equilibrio. Y Qu va a secretar? Lo que no le sirve y que no pudo filtrar, por lo tanto, las sustancias que son secretadas NUNCA son reabsorvidas, si una sustancia se secreta hacia el lumen tubular es porque el organismo necesita eliminarla y, por lo tanto, no existe ninguna posibilidad de que sea reabsorbida, en cambio, una gran parte de las sustancias que son filtradas son reabsorvidas, porque el organismo las necesita. Dentro de los tbulos tenemos el TCP, asa de henle y TCD, y desde el punto de vista funcional tambien el TC, porque en el se va a producir una parte importante de la actividad endocrina y tb una parte importante de la reabsorcin de agua y sodio a travs de la actividad endocrina. Dentro de los nefrones tenemos un 85% con glomrulos corticales y un 15% con glomrulos yuxtamedulares. Yuxta significa cerca de, entonces yuxtamedulares significa cerca de la medula, y corticales, es que esta mas alejados de la medula. Ac tenemos la tipica representacin, a pesar de todos los nombres que aparecen all, de un nefron que tiene un glomrulo de tipo cortical y ac uno que tiene un glomrulo yuxtamedular, de aqu hasta aca es medula y la parte amarilla es corteza. La diferencia no solo es la ubicacin, sino que desde el punto de vista funcional

cumplen funciones que son diferentes. La funcin mas importante del glomrulo cortical es filtrar, y una vez que el contenido se filtr pasa hacia el TC, y aqu se le saca parte del agua, en cambio los glomrulos de tipo yuxtamedulares son importantes generando concentracin en la orina debido a que tiene un asa de henle larga que ingresa profundamente hacia la medula, y ademas tiene una disposicin de los vasos peritubulares, que se conocen como vasos rectos, son paralelos al asa, y los acompaa hacia la parte mas profunda y luego vuelven acompaando al asa, la diferencia es que la acompaan pero el flujo no es el mismo que tiene el asa, generalmente, el flujo en el caso del asa y del vaso sanguineo es antiparalelo, es decir, un flujo que va en sentido contrario, cuando el flujo va ascendiendo, la sangre del capilar viene descendiendo, y cuando el asa va ingresando el capilar va saliendo Por qu es importante de que sea asi? Por el mecanismo de contracorriente Y cual es la finalidad del mecanismo de contracorriente? Mantener hipertonica la medula y como lo logra? Si yo les dijera que mediante dos mecanismos transformaran una solucion en hipertonica Qu se podra hacer? Ponerle mas sal o sacarle agua, y eso es lo que hace el mecanismo de contracorriente, le saca agua a la medula. El asa baja y aqu en esta parte se supone que es permeable al agua, por lo tanto, el capilar que va al lado y que va en esa direccion, el agua que sale de all rapidamente ingresa al capilar y entonces va sacando agua de la medula, por otro lado, en la parte de va ascendiendo, finalmente sale sodio le saca la sal, pero resulta que aqu el capilar viene bajando, si sale sodio podra ingresar al capilar, que es una alternativa, pero mas rapido de que ingrese sodio es que salga agua del capilar, y se logra exactamente lo mismo que es aumentar la osmolaridad del capilar, de las dos maneras se logra aumentar la osmolaridad incorporandole sodio o sacandole agua. Si se le saca agua el sodio queda en la medula, no ingresa al capilar, y el agua que sale aqu viene hacia aca y el sistema la saca, por lo tanto, le pone sodio a la medula y le saca agua por lo que la mantiene hipertonica, esto de manera conceptual es bastante simple pero de manera funcional es bastante mas complejo porque uno tiene que ver que el agua siempre se va moviendo por diferencia de osmolaridades Qu significa eso? Que si el agua entro al capilar Dnde es mas alta la osmolaridad? Si el agua se mueve del asa al capilar Dnde es mas alta la osmolaridad? En el capilar, porque el agua se mueve por diferencia de osmolaridad. Si el agua se mueve del asa a la medula Dnde es mas alta la osmolaridad? En la medula. **ver dibujo que hizo en la pizarra Si uno le pusiera valores, se supone que ingresa con alrededor de 300 mm, esto dberia ser 310 y esto que va saliendo debera ser 320, por lo tanto se mueve el agua de aqu a aqu y de aqu a aca (ver diferencia de osmolaridad en los valores), entonces al mismo nivel hay diferencia de osmolaridad entre el asa, al medula y el capilar,y por eso el agua siempre tiene la tendencia de ir subiendo, y si nosotros lo ponemos mas aca abajo va a ir 1200- 1210 y 1220 siguiendo el mismo ejemplo de arriba.

PRODUCCIN DE ORINA:
1. FILTRACIN GLOMERULAR

< 1% DEL VOL FILTRADO

2. REABSORCIN O RESORCIN TUBULAR 3. SECRECIN TUBULAR

4. EXCRECIN DE ORINA O MICCIN.

La produccin de orina que es la funcin que cumple el rin depende de la TFG por un lado, de la reabsorcin tubular, de la secrecion tubular de aquellos elementos que el organismo no pudo filtrar y que necesita eliminar, y finalmente la excrecion de orina o miccion.

As como el TC es importante para la produccin de orina, el echo de que la orina se pueda eliminar hacia el exterior tb para el concepto de I.R es vital, es posible que los glomrulos estn funcionando bien y filtren una enorme cantidad de agua (180 lts x dia), es posible que los tbulos esten funcionando bien y reabsorvan y secreten lo que les corresponda y que finalmente se genere menos del 1% del total que queda en el lumen tubular, y eso sea la orina. Pero si no excreta esa orina hacia el exterior porque hay ruptura de, por ejemplo, vejiga, va a dar lo mismo que el rin funcione o no porque el individuo va a comenzar a presentar I.R sin que la funcin renal est afectada, es decir, filtra, reabsorbe, secreta, pero finalmente si no logra eliminar la orina hacia el exterior va a comenzar a producirse intoxicacin endogena y va a comenzar a tener la misma sintomatologa de un paciente con I.R, por lo tanto, la funcin del rin no se has cumplido hasta que finalmente la orina sea eliminada hacia el exterior, y es importante este concepto, porque cuando uno evalua la funcin renal generalmente se hace en base a la produccin de orina y a algunos componentes que aparecen en la orina. Si hay menos produccin de orina uno podra pensar que a lo mejor ese rin no esta funcionando bien, pero ademas seria importante considerar el efecto de la densidad en la orina, como para poder evaluar, pero eso es parte de lo que vamos a ver mas adelante. El glomrulo filtra, los tbulos reabsorben y finalmente secretan. El glomrulo filtra porque tiene la PHc que le permite hacerlo, los tbulos reabsorben porque los capilares peritubulares tienen la presion que lo permite, y finalmente la irrigacion de los tbulos permite la estructura y que algunas sustancias puedan ser secretadas.

Esto es prcticamente lo mismo, presentado desde el punto de vista conceptual se supone que llega un 100% de FSR, el 80% pasa hacia el capilar peritubular, 20% es filtrado y de ah menos del 1% es eliminado a travs de la orina, la mayor parte de eso se reabsorbio

1. FILTRACIN GLOMERULAR: De que depende la filtracin glomerular? Cuando se produce I.R, en el caso de TASA DE FILTRACIN GLOMERULAR (TFG) DEPENDE DE: glomerulonefritis, es evidente que va a a) TAMAO, FORMA Y CARGA DE LAS MOLCULAS haber un problema serio en la filtracin, b) REA O SUPERFICIE DE FILTRACIN porque el dao es en el glomrulo por lo que no hay estructura para filtrar, pero tb c) PERMEABILIDAD LA BARRERA DE FILTRACIN vamos a ver que cuando hay problemas d) PRESIN NETA O TIL DE FILTRACIN: PHc - (POc + PHCB) tubulares tb hay problemas con la filtracin. La TFG depende del tamao, carga y forma de la molcula, y lo que mejor puede explicar esto, es el echo de porque las protenas no se filtran, por ejemplo la albumina, tiene un tamao que es mayor a la del poro, determinado por el peso molecular, generalmente se dice que las molculas que se filtran con mayor facilidad tienen un peso molecular menor a 10.000 dalton, se filtran molculas que tienen hasta un peso molecular de 50.000 dalton, y la albumina esta sobre 50.000 por lo que no se puede filtrar. El tamao de las protenas tienden a ser NO lineal, en el caso de la albumina tiende a ser una estructura mas bien globular, por lo que va a generar una limitante en al filtracin y sobre todo en el caso de las globulinas, porque las inmunoglobulinas y las globulinas en general son estructuras muy grandes, en peso molecular estan alrededor de 180.000 dalton aprox. Y poseen una estructura globular asi que no hay ninguna posibilidad de filtracin. Si sta aparece en la orina quiere decir que la permeabilidad se modifico tanto y que el dao que tiene el capilar es tan severo que se estan filtrando elementos que normalmente no se filtraban. Y la carga de las molculas tb va a ser un factor importante, ya que las protenas tienen una carga negativa y no se van a filtrar porque tienden a repelerse con la estructura proteica que tiene la membrana basal, pero Qu pasa con el cloro si tb es negativo? se filtra o no? Si se filtra porque es forzado por el arrastre de agua que se produce por la PHc, que trata de generar fuerza para filtrar y mueve el agua, por lo tanto, como tiene carga pero el agua se mueve rapido y lo arrastra, no tiene ningun problema para ser filtrado, todos los elementos pequeos como bicarbonato o cloro prcticamente no tienen ningun problema para ser filtrados, solamente el inconveniente se manifiesta en aquella molcula que tiene carga negativa y k tb son de tamao mas grande, porque van a haber otros factores que van a impedir que sean filtradas.

En el caso de que exista alteracin glomerular, y se altere la membrana basal, en ese caso se pueden filtrar protenas y es una caracterstica del Sd. Nefritico y Sd. Nefrotico en que ambos casos aparecen protenas en la orina. El area o superficie de filtracin es un elemento importante, en el caso de la I.R.C se va perdiendo el area de manera progresiva, y en el caso de la I.R.A puede perderse el area de manera repentina y gran cantidad de agua para dejar de filtrar. La permeabilidad de la barrera de filtracin va a ser otro elemento importante, en la IRC se va produciendo fibrosis a nivel del glomrulo y por lo tanto se va produciendo tejido conectivo en torno al capilar, entonces, la posibilidad de filtrar va a ser muy limitada y finalmente no se va a producir, y un elemento importante para filtrar es la presion neta o presion util de filtracin que es la PHc (POc + presion hidrostatica de la capsula de bowman). Cuando hablamos de presion neta, hay una PHc que trata de filtrar, y es la que fuerza al agua para que se mueva a travs del capilar y obviamente a travs de la membrana basal y a travs de los podocitos, se opone a la filtracin la POc dentro del capilar, que son protenas que no se filtran y que son las que retienen el agua dentro del capilar, y ademas se va a oponer a la filtracin la PHcb (presion hidrostatica de la capsula de bowman). El tamao de las flechas esta relacionado con la magnitud de estas presiones, aqu 55mmHg, 30 para la POc y 15 para la PHcb, si uno suma o hace el ejercico para calcular la tasa de PHCB filtracin van a ser 55 mmHg POc que tratan de filtrar y las fuerzas que se oponen suman 45 mmHg, lo que da como resultado 10 mmHg, osea, el glomrulo filtra porque tiene una presion neta de filtracin que son 10 mmHg, y en los capilares sistemicos la presion neta de filtracin es alrededor de 1 a 2 mmHg, por lo tanto, si consideramos el factor de presion neta de filtracin un capilar glomerular por solo esa diferencia de presion debera filtrar 10 veces mas que un capilar sistemico, y si ademas es mas permeable puede filtrar mas de 10 veces mas que un capilar sistemico. Cmo se podra aumentar la PHc? Aumentando el FSR, contrayendo la A.E Cmo se podra aumentar la TFG? Aumentando la PHc, disminuyendo la POc y la PHcb prcticamente no se puede disminuir, pero si se puede aumentar, porque bastaria que se obstruya la via para que aumente la PHcb. Cmo se puede aumentar la POc? Por aumento de protenas. Un individuo que tiene un bajo FSR, por decir algo, debera filtrar menos porque hay menos FSR y menos PHc, pero tb esto generar un efecto en la POc Qu efecto puede generar la deshidratacin sobre la POc? La aumenta porque las protenas no se pierden, por lo tanto, si se pierde agua en el plasma las protenas comienzan a concentrarse por lo que aumenta la POc, asi que si hay deshidratacin se filtra menos porque hay menos PHc y pk la POc habitualmente est mas alta.
PHc ( POc + PHCB )

55 mmHg ( 30 mm Hg + 15 mm Hg = 10 mm Hg

Esto es prcticamente lo mismo que vimos anteriormente, la diferencia ac el echo de que la PHc ingresa con una presion, y avanza por el capilar con la misma presion y finalmente sale del capilar glomerular con la misma PHc, lo que seria generado por el mecanismo de autorregulacin local contrayendo la A.E. Cuando observamos la POc, que es el otro elemento importante para la filtracin, la POc inicialmente es 20 y a medida de que se filtra el agua y no se filtran las protenas la POC tiende a aumentar y tenemos 25 de POc, y en la parte final del glomrulo vamos a tener una POc de 30 mmHg, entonces, se filtra agua, no se filtran protenas, las protenas se concentran y finalmente eso hace que aumente la POc Qu ventaja va a tener esto? Va a tener la ventaja de que como este capilar que termina aca va a entrar a la A.E, despus de eso se va a generar el capilar peritubular, y all va a llegar la Poc con por lo menos 30 mmHg y cuando pase la sangre por el capilar peritubular la PHc va a disminuir por lo que va a llegar a un capilar peritubular que va a tener una POc alta producto del efecto que se gener en el glomrulo y una PHc producto del efecto que se genero al pasar por la A.A, y esto explica el pk el capilar peritubular es un capilar tan eficiente reabsorviendo, tiene una POc alta y una PHc baja. Lo otro que es importante y que podemos deducir a travs de esto es que cuando uno habla de presion neta de filtracin y dice k sta son 10 mmHg est considerando la presion neta promedio. Si uno mira aca Phc 50, POc 25, PHcb 15, la diferencia va a ser 10, pero si miramos al inicio la diferencia va a ser 15 mmHg y al final la diferencia va a ser 5 mmHg, por lo tanto, la presion neta de filtracin no es constante a travs del capilar, a pesar de que la Phc se mantiene constante, la presion neta de filtracin es mayor al inicio del capilar que al final.
Arteriola Aferente Arteriola Eferente 35 mm Hg POc 20 PHCB 15 PHc 50 PHc 50 POc 30 PHCB 15 45 mm Hg PHc

50

POc 25 +

PHCB 15

40 mm Hg

Aqu aparece lo que va a ocurrir en el capilar peritubular, producto de que las protenas no se filtraron en el capilar glomerular y se filtr una PHc PHi enorme cantidad de agua eso POc hizo que la POc fuese alta, por lo POi tanto sigue por la A.E y va a llegar al capilar peritubular y prcticamente va a llegar con esa POc. La PHc que tenia 50 mmHg en la salida, al pasar por la A.E ofrece resistencia y disminuye la Phc y llega al capilar peritubular con 13 mmHg, lo que deja de manifiesto que es un capilar con un enorme poder de reabsorcin, pero para hacer el calculo de presion neta de filtracin se

tiene que tener en cuenta que hay una presion hidrostatica intersticial que genera un efecto inverso al de la PHc, y hay una PO insterticial que tb genera un efecto inverso a la POc, por lo tanto, cuando se hace el calculo se consideran aquellos elementos que tienden a generar un efecto hacia el capilar que va a ser la PO (presion oncotica) que en este caso van a ser 32 mmHg y que va a ser la PH (presion hidrostatica) instersticial que en este caso van a ser 6 mmHg, y la sumatoria entre los dos van a ser prcticamente 38 mmHg. Si ahora uno suma lo que se va a tratar de sacar desde el capilar hacia fuera, es decir, mover en el sentido opuesto, la PHc es 13 mmHg, la PO intersticial 15 mmhg lo que da 28 mmHg, y si esto lo restamos a la presion que esta tratando de ingresar (38 mmHg) nos va a dar un valor de 10 mmHg, lo que quiere decir que hay una orientacin a mover agua y elementos hacia el capilar, por lo tanto, el capilar peritubular tiene una presion ideal para generar la reabsorcin del capilar sale una gran cantidad de agua que de alguna manera van a ser absorbidos a nivel del tubulo.

Respecto a la reabsorcin tubular, inicialmente va a ser obligada en 2. REABSORCIN O RESORCIN TUBULAR: 99% DEL H2O el TCP y el asa de henle, siempre REABSORCIN OBLIGADA va a haber reabsorcin sin a) TCP: REABSORCIN DE LA MAYOR PARTE DE FILTRADO actividad de hormonas, por lo - 70% DEL Na+ (HCO3-, Cl-, GLUCOSA, AMINOCIDOS, HPO4, SO4) tanto, se le considera reabsorcin - 90% DEL NaHCO3 obligada. La mayor parte de la - 65-75% DEL FILTRADO reabsorcin en el rin se va a producir a nivel del TCP, y una explicacin para esto, es que los elementos que filtro el rin son sumamente importantes para el organismo y necesita recuperarlos lo antes posible, sobre todo el volumen, porque el 75% del agua filtrada la recupera rapidamente, de esa manera evita que no se genere hipotension, y la otra condicin que explica porque la reabsorcin es mayor en el TCP y no en el TCD es que la estructura de las clulas del TCP tiene vellosidades muy desarrolladas, lo que le da una enorme superficie, es decir, hay una condicin desde el punto de vista del equilibrio, y otra desde el punto de vista histologico que finalmente explican el porque la mayor parte de la reabsorcin de produce en el TCP. Un 70% del sodio se reabsorve en el TCP, el cual va asociado a bicarbonato, cloro, glucosa, a, fosfato y sulfato. Si bien es cierto se reabsorve el 70% del sodio ah, pero se reabsorve el 90-95% del sodio que va acompaado de bicarbonato, es decir, en el TCP prcticamente se reabsorve todo el bicarbonato, la glucosa y los a se reabsorben todos en el TCP, la glucosa porque el organismo lo necesita para el metabolismo energetico, y los a porque los necesita para constituir protenas que son la base del funcionamiento del organismo, por lo tanto, no se puede dar el lujo de darse el tiempo para recuperar lo que filtro. Fosfato y sulfato se reabsorve parte de ellos, el resto sigue en el tubulo y a nivel del TCP el 65-75% del filtrado ya se ha reabsorvido, osea, se filtro 180 lts a esa altura ya ha reabsorvido 135 lts Cmo se reabsorve a nivel del TCP? **ver dibujo que hizo en pizarra Ingresa sodio y se intercambia con H+, y ya lo hemos visto, esto es el contratransporte, tb se puede reabsorber sodio asociado a glucosa. En el cotransporte del sodio utilizamos un sustrato que puede ser glucosa o a o fosfato (cotransporte= se mueve en el mismo

sentido) se puede mover el sodio asi?que significan esos circulos? Que el transporte es activo, es decir, hay gasto de energia, esto as Qu significaria? Que el transporte es pasivo, por simple difusin. Se supone que hay una bomba de NA/K que lo que hace es sacar 3 NA e incorporar 2 K a la celula, por lo tanto, la concentracin de NA en la celula debe ser baja, porque permanentemente lo est sacando, entonces comparativamente aqu tenemos una concentracin que es baja y aqu una concentracin que es alta, por lo tanto, desde el punto de vista de difusin podra reabsorberse porque la concentracin es baja, es ms, despus se saca activamente hacia all asi que podra haber frecuentemente un gradiente de concentracin en ese sentido, pero ocurre otra cosa mas, que es cuando se sacan 3 NA la carga electrica dentro de la celula es negativa y como el sodio es positivo, puede generarse un gradiente electrico e ingresar a la celula, por lo tanto, tiene dos posibilidades de ingresar: por concentracin o por gradiente electrico, despus, una vez que est dentro al bomba de NA/K se encarga de sacarlos, por lo tanto, si se puede absorver sodio de manera pasiva a nivel del TCP. El movimiento de una sustancia puede ser: a travs de la celula porque es transcelular, y si pasara entre las clulas seria paracelular, entonces Cmo se mueve el cloro? Paracelular y Por qu no lo hace transcelular? Por la carga, no puede ingresar a la celula porque la carga es negativa, pero si uno mira ac donde hay mas sodio es positivo, si hubiera un cloro ac podra seguir por aqu y seguira ese gradiente electrico, y puede seguir un gradiente de concentracin, porque para que se absorva el cloro debe ser mas alto en el lumen tubular que en el plasma porque la relacion que hay en el espacio instersticial es una relacion directa, entonces el cloro tb se va a mover por diferencia de concentracin y por diferencia de gradiente electrico pero lo hace a travs de la via paracelular, porque por las cargas electricas no lo puede hacer por via trancelular. El sodio se puede mover con cloro, el sodio puede ser por simple difusin y el cloro tb, pero para que se reabsorva cloro inicialmente debe reabsorberse agua primero, porque generalmente lo hace por diferencia de concentracin. Una vez que se reabsorva sodio, ya sea pasivo o activo, la concentracin de solutos en el lumen tubular debera comenzar a disminuir, la osmolaridad de filtrado debera comenzar a disminuir y cuando eso ocurre por diferencia de osmolaridad se va a reabsorber agua, y el agua utiliza las dos vias, la paracelular y la transcelular, y una vez que se ha reabsorbido suficiente agua por el efecto osmotico que se genera, recien se va a empezar a reabsorber urea, porque la urea necesita que su concentracin sea mucho mayor a nivel del lumen tubular que a nivel de plasma, y la urea solo lo hace por simple difusin, y en el caso de la urea tb lo puede hacer a travs de la celula o paracelular.