BLOK – BLOK SYARAF Teknik-teknik blokade saraf periferal dikembangkan awal-awal sejarah anestesia (lihat Bab

1). Ahli bedah Amerika Halsted dan Hall1, 2 menjelaskan injeksi kokain pada daerah periferal, termasuk saraf ulnar, musculocutaneous, supratrochlear, dan infraorbital, untuk prosedur bedah minor pada 1880-an. James Leonard Corning3 menyarankan penggunaan pembalut Esmarch pada 1885 untuk menahan sirkulasi lokal, memperpanjang blok induce-kokain dan mengurangi pengaruh anestetik lokal itu dari jaringan. Konsep ini dilanjutkan oleh Heinrich F.W. Braun,4 yang mengganti epinephrine, suatu “tourniquet kimia”, pada 1903. Braun5 juga memperkenalkan istilah anestesi konduksi pada buku teks tahun 1905 tentang anestesi lokal, yang menjelaskan teknik-teknik pada setiap bagian tubuh. Pada 1920, ahli bedah Perancis, Gaston Labat, diundang oleh Charles Mayo untuk mengajarkan metode inovatif anestesi regional di Klinik Mayo. Selama penunjukannya di sana, Labat mengarang Anestesi Regional: Teknik dan Aplikasinya.6 Buku ini dianggap teks definitif tentang anestesi regional untuk selama 30 tahun setelah penerbitannya. Buku teks Labat memfokuskan pada manajemen intraoperatif pasien-pasien yang menjalani prosedur intra-abdominal, kepala dan leher, dan ekstremiti menggunakan blokade infiltrasi, periferal, pleksus, dan splanchnic; teknik-teknik neuraksial tidak diaplikasikan secara luas pada waktu itu. Blokade periferal tetap menjadi komponen yang diterima dengan baik tentang perawatan anestetik komprehensif. Penggunaannya telah meluas dari kelengkapan operasi ke arena manajemen rasa sakit pasca-operatif dan kronik (lihat Bab 72 dan 73). Dengan pemilihan dan sedasi yang tepat, teknik-teknik ini dapat digunakan pada setiap kelompok umur. Penggunaan secara ahli blokade saraf periferal memperlebar daerah pilihan ahli anestesi dalam memberikan perawatan anestetik yang optimal.

TEKNIK-TEKNIK UNTUK MENEMUKAN STRUKTUR-STRUKTUR SARAF Beberapa metode dalam menempatkan jarum telah dijelaskan, termasuk “pops” fasial, elisitasi satu atau lebih paresthesias, injeksi perivaskular atau transarterial, stimulasi listrik, dan infiltrasi medan. Baru-baru ini, pencitraan secara langsung telah dipakai menggunakan ultrasonografi, fluoroskopi, computed tomografi (CT), dan pencitraan resonansi magnetik (magnetic resonance imaging, MRI). Walaupun tidak terdapat studi definitif yang menjelaskan metode terbaik dalam menempatkan jarum, generalisasi dapat dimungkinkan. Sebagai contoh, elisitasi suatu paresthesia tampaknya sama dengan

stimulasi listrik. Tingkat kesuksesan dan waktu onset paresthesia dan teknik stimulasi saraf dikembangkan lebih lanjut jika dilakukan injeksi multiple. Injeksi transarterial sukses secara berubah-ubah; teknik transarterial dua-injeksi dapat dibandingkan dengan pendekatan paresthesia injeksi-tunggal atau stimulator saraf. Tingkat kesuksesan dengan pop atau klik fasial berubah-ubah dan dapat lebih diandalkan pada pasien pediatri daripada dewasa.7 BLOK-BLOK EKSTREMITI ATAS Anestesia regional dari ekstremiti atas yang sukses memerlukan pengetahuan tentang anatomi pleksus brakhialis dari asalnya, dimana saraf-saraf muncul dari foramina intervertebral, sampai ujungnya di saraf-saraf periferal. Pengetahuan mendetail tentang anatomi memungkinkan ahli anestesi untuk memilih teknik yang tepat pada prosedur bedah yang diinginkan dan untuk menyelamatkan blok-blok yang tidak memadai dengan penambahan anestetik lokal. Tanpa penguasaan anatomi, keberuntungan daripada keahlian menjadi penentu utama dari blokade saraf yang sukses. Yang juga penting adalah pemahaman efek-efek samping dan komplikasi-komplikasi dari teknik-teknik regional ekstremiti atas, juga aplikasi klinis dari anestetik lokal yang ada selama blok-blok ini. Penggunaan penenang yang tepat selama penempatan blok dan selama prosedur bedah harus tidak diremehkan. Banyak teknik anestetik regional “sempurna” yang telah dibatalkan oleh manajemen penenang yang tidak memadai. Anatomi Pleksus brakhialis diturunkan dari rami primary anterior saraf servikal ke-lima, ke-enam, ke-tujuh, dan ke-delapan dan saraf thoracic pertama, dengan kontribusi yang beragam dari saraf ke-empat servikal dan ke-dua thoracic. Setelah meninggalkan foramina intervertebralnya, saraf-saraf ini mengarah secara anterolateral dan inferior membentang antara otot-otot scalene anterior dan tengah, yang timbul dari tubercle anterior dan posterior vertebra servikal, secara berurutan. Otot scalene anterior melewati caudad dan secara lateral memasuki tubercle scalene dari rusuk pertama; otot scalene tengah masuk pada posterior rusuk pertama menuju arteri subclavian, yang melewati antara kedua otot scalene ini sepanjang alur subclavian. Fasia prevertebral mengangkat otot-otot scalene anterior dan tengah, berpadu secara lateral untuk mengelilingi pleksus brakhialis pada selongsong fasial. Antara otot-otot scalene, akar-akar saraf ini bergabung membentuk tiga badan, yang muncul dari ruang interscalene membentangkan cephaloposterior pada arteri

subclavian yang mengarah sepanjang permukaan atas dari rusuk pertama. Badan superior (C5 dan C6), tengah (C7), dan inferior (C8 dan T1) diatur menurut keadaan dan tidak dalam formasi horizontal yang ketat, sebagaimana yang sering digambarkan. Pada sisi lateral rusuk pertama, setiap badan membentuk divisi anterior dan posterior yang melewati posterior porsi-tengah clavicle untuk memasuki aksila. Di dalam aksila, divisidivisi ini membentuk urat-urat lateral, posterior, dan medial, dinamakan sesuai dengan hubungannya dengan bagian kedua arteri aksilari. Divisi-divisi superior dari badan superior dan tengah membentuk urat lateral, divisi-divisi inferior dari ketiga badan membentuk urat posterior, dan divisi anterior badan inferior berlanjut sebagai urat medial. Pada batas lateral minor pectoralis, ketiga urat terbagi menjadi saraf-saraf periferal ekstremiti atas. Urat-urat lateral memberikan kenaikan kepala lateral saraf median dan saraf musculocutaneous; urat medial memberikan kenaikan kepala medial saraf median, sebagaimana juga saraf ulnar, antebrakhialis, dan cutaneous brakhialis medial; dan urat posterior membagi menjadi saraf-saraf aksilari dan radial (Gbr. 44-1). Disamping cabang-cabang urat yang membentuk saraf periferal sebagaimana yang dijelaskan, beberapa cabang timbul dari akar-akar pleksus brakhialis yang menyediakan innervasi motor pada otot-otot rhomboid (C5), otot-otot subclavian (C5 dan C6), dan otot anterior serratus (C5, C6, dan C7). Saraf suprascapular timbul dari C5 dan C6 dan menyuplai otot-otot aspek dorsal scapula dan membuat sumbangan yang penting untuk suplai sensori sendi bahu. Cabang-cabang yang timbul dari akar-akar servikal biasanya diblok hanya oleh pendekatan interscalene pada pleksus brakhialis. Distribusi-distribusi sensori akar-akar servikal dan saraf-saraf periferal ditunjukkan pada Gambar 44-2. Blok Interscalene Aplikasi Klinis Indikasi umum untuk blok interscalene adalah bedah pada bahu. Blokade terjadi pada level badan atas dan tengah. Walaupun pendekatan ini dapat digunakan pada bedah pangkal lengan dan tangan, blokade badan inferior (C8 sampai T1) seringkali tidak lengkap dan memerlukan tambahan pada saraf ulnar untuk anestesi bedah yang memadai pada distribusi tersebut.8

Teknik Pleksus brakhialis berhubungan erat secara fisik dengan beberapa struktur yang berfungsi sebagai tanda penting pada unjuk kerja blok interscalene. Pada arahnya antara otot-otot scalene anterior dan tengah, pleksus adalah superior dan posterior dari bagian ke-dua dan ke-tiga arteri subclavian. Kubah pleura membentang anteromedial dari badan inferior. Teknik ini dapat dilakukan dengan tangan pasien pada posisi apapun dan sederhana secara teknis karena mudah mengidentifikasi tanda-tanda penting. 9 Pasien harus berada pada kondisi terlentang (supine), dengan kepala dipalingkan dari sisi yang akan diblok. Batas posterior otot sternocleidomastoid sudah siap dipalpat dengan cara pasien mengangkat kepalanya sebentar. Alur interscalene dapat dipalpat dengan menggulung jari-jari secara posterolateral dari sisi ini di atas perut otot scalene anterior menuju alurnya. Sebuah garis dipanjangkan secara lateral dari cartilage cricoid membagi alur interscalene, menunjukkan tingkat proses transverse C6.

Walaupun pembuluh jugular eksternal seringkali berada pada titik persimpangan ini, hal ini bukanlah tanda yang konstan atau dapat diandalkan. Disarankan penggunaan suatu stimulator saraf atau elisitasi paresthesias dengan teknik ini untuk menempatkan solusi anestesi lokal dengan tepat. Setelah persiapan sterilisasi biasa dan suntikan pada kulit, jarum 4-cm, 22- sampai 25-gauge, dimasukkan tegak lurus terhadap kulit dengan 45-derajat caudad dan agak menyudut posterior (Gbr. 44-3). Jarumnya dimasukkan sampai diperoleh paresthesia (biasanya dermatoma C5 dan C6) atau respon stimulator saraf. Hal ini biasanya terjadi pada bagian paling atas. Paresthesia atau respon motor tangan atau bahu biasanya sama berhasil.10 Jika sisi miring jarum yang tumpul digunakan, bunyi “klik” dapat dirasakan ketika jarumnya melewati fascia prevertebral. Jika ditemui tulang dalam jarak 2 cm dari kulit, biasanya merupakan proses transversal, dan jarum bisa “dijalankan” melewati struktur ini untuk menemukan lokasi saraf. Hal yang sama, kontraksi diafragma mengindikasikan stimulasi saraf phrenik dan penempatan jarum anterior; jarum harus diarahkan secara posterior untuk menemukan lokasi pleksus brakhialis. Setelah diperoleh paresthesia atau respon motor yang tepat, jarumnya distabilkan. Penggunaan tabung ekstensi fleksibel menjaga posisi jarum ketika aspirasi dan penyuntikan. Setelah aspirasi negatif, larutan 0 sampai 40 mL disuntikkan secara bertahap, tergantung perpanjangan blokade yang diinginkan. Studi radiografi menunjukkan hubungan volume-pada-anestesi, dengan larutan 40 mL dihubungkan dengan servikal lengkap dan blok pleksus brakhialis.9 Walaupun demikian, studi klinis menunjukkan variabel blokade pada tubuh bagian bawah (cth, saraf ulnar) walaupun dengan volume larutan yang banyak.8 Tekanan digital diatas daerah suntikan dan pijatan ke arah bawah sepanjang posisi head-up 45-derajat dapat memberikan penyebaran caudad dan blokade dari tubuh bagian bawah. Efek Samping dan Komplikasi Blok saraf phrenic ipsilateral yang menghasilkan paresis diafragmatik terjadi pada 100% pasien yang menjalani blokade interscalene,11 walaupun dengan larutan yang diberi anestesi lokal, dan dihubungkan dengan pengurangan 25% dalam fungsi

15 Dalam kasus tertentu. . dialami oleh pasien yang menjalani operasi bahu pada blok interscalene. Hipotensi dan bradycardia parah (cth. Beberapa pendekatan bedah pada bahu. laryngeal kambuh. secara khusus. dan saraf sympathetic servikal jarang terlihat jelas. untuk dipastikan dan dicatat bahwa tidak terdapat kerusakan neurologi. tetapi pasien yang mengalami simptom berhubungan dengan efek samping ini perlu diperiksa lebih lanjut. dihubungkan dengan resiko neurologi pada pleksus brakhialis. dan syncope. karena perbaikannya dapat dilakukan dengan aktivitas otot yang berhubungan. penyebab pembalikan mendadak sympathetic tone dan peningkatan keluaran parasympathetic. refleks Bezold-Jarisch) telah dilaporkan ada. suatu temuan yang menekankan pada pentingnya memasukkan jarum di arah caudad. Suntikan epidural dan intrathecal telah dilaporkan dengan blok ini. Kedekatan struktur neurovaskular penting dapat meningkatkan resiko komplikasi neurologi serius ketika blok interscalene dilaksanakan pada pasien yang ditenangkan atau dianestesi sepenuhnya. suatu blok interscalene seharusnya dilakukan pascaoperasi untuk pengurang rasa sakit setelah pembedahan.pulmonary. Frekwensinya menurun ketika diberikan prophylactic pemblok-. Keterkaitan vagus.14 Kerusakan saraf atau neuritis dapat terjadi di pinggiran blok saraf. 13 Efek ini kemungkinan merupakan akibat dari penyebaran awal larutan pada otot scalene depan dan dapat mengakibatkan gejala dyspnea.12. Walaupun jarang terjadi. perubahan pernafasan dapat terjadi pada pasien dengan penyakit pernafasan yang parah. tapi hal ini tidak begitu umum dan biasanya terbatas.16 Beberapa struktur vaskular berada dekat dengan posisi jarum yang tepat. Menghindar dari komplikasi ini. Resiko pneumothorax adalah rendah ketika jarum telah diletakkan pada C5 atau C6 secara benar karena terdapat jarak dari kubah pleura. tidak diinginkan setelah pembedahan balon (cuff) rotator. Penyebabnya diyakini oleh stimulasi mechanoreceptor intracardiac dengan penurunan pembuluh balik. Toksisitas anestesi lokal sebagai akibat dari suntikan intravaskular harus diwaspadai dengan aspirasi dan penyuntikan bertahap yang hati-hati. Efek ini berakibat pada bradycardia. hipotensi. seperti arthroplasty bahu total.

dan datar. dan tangan.17 Teknik Beberapa titik anatomik penting dalam pelaksanaan dari pendekatan supraclavicular. Modifikasi teknik yang diajukan. dengan orientasi anteroposterior pada daerah pleksus. Ketiga badan (trunk) dikelompokkan secara vertikal di atas rusuk pertama cephaloposterior ke arteri subclavian. pangkal lengan. tenang. Pada bagian ini. Rusuk pertama bertindak sebagai penyekat medial dari jarum mencapai kubah pleural dan bentuknya pendek. dimana dapat di-palpat pada pasien yang kurus. Pada teknik klasik. Ikatan neurovaskular membentang inferior dari clavicle pada sekitar titik tengahnya. Blokade supraclavicular yang dapat diandalkan memerlukan elisitasi dari paresthesia atau respon motor.Blok Supraclavicular Aplikasi Klinis Indikasi untuk blok supraclavicular adalah operasi pada siku. Pengamatan terhadap ahli anesthesi yang berpengalaman mungkin cara terbaik utuk mempelajari tekniknya. Keuntungan tambahan yaitu blok juga dapat dilakukan pada tangan pasien dalam posisi apapun. dan tangan harus direntangkan di samping sepanjang lutut ipsilateral sejauh mungkin. titik tengah clavicula harus diidentifikasi dan ditandai. dapat mengurangi tingkat kerumitan dan memudahkan konsep blok ini. dengan kepala dipalingkan dari sisi yang akan diblok. Blok cara klasik bisa jadi agak sulit untuk dijelaskan dan diajarkan. Pasien diposisikan terlentang (supine). yang disebut pendekatan plumb-bob. Blokade terjadi pada jarak distal dekat-badan tingkat divisi. Lengan yang akan dianestesi harus disampingkan. pleksus brakhialis padat dan jumlah kecil larutan menghasilkan blokade pleksus brakhialis yang dapat diandalkan dengan cepat. lebar. Batas posterior .

jarum dapat dicabut dan dimasukkan kembali dengan lebih ke arah posterolateral yang biasanya menghasilkan paresthesia atau respon motor. Sebuah jarum 22-gauge. Palpasi dari arteri subclavian pada daerah ini memperjelas tandanya. 4-cm. akan tetapi. aspirasi untuk darah harusnya dilakukan sebelum penambahan suntikan dengan total volume larutan 20 sampai 30 mL. 4-cm diarahkan dalam caudad. pada pasien obesitas atau adanya kerusakan jaringan sebagai akibat dari hematoma atau suntikan larutan. walaupun daerah tempat masuk jarum berada pada titik dimana batas lateral otot sternocleidomastoid masuk ke dalam clavicle. jarum dapat diarahkan sistematis secara anterior dan posterior sepanjang rusuk sampai ditemukan pleksus atau arteri subclavian (Gbr. lihat ilustrasi 3 di bagian berwarna buku ini). kedalamannya bisa melebihi panjang jarum. kedudukannya menyebabkan poros jarum dan suntikan terletak hampir paralel garis yang menghubungkan masukan kulit dan telinga pasien. harus dilakukan pemeriksaan sederhana di arah anterior dan posterior pada kedalaman 2. Setelah persiapan dan suntikan pada kulit. dimasukkan sambil meniru cara plumb-bob digantung pada tempat masuknya jarum (Gbr. Rusuk biasanya bersentuhan dengan jarum pada kedalaman 3 sampai 4 cm. Pada pencarian pleksus brakhialis. Jika syringe ditempelkan. Beberapa suntikan dapat meningkatkan kualitas atau mengurangi awal blokade.sampai 3-cm jika paresthesia tidak diperoleh.sternocleidomastoid dapat dengan mudah di-palpat ketika pasien agak mengangkat kepalanya. 44-5). dan mengarah posterior sampai diperoleh paresthesia atau respon motor atau ditemukan rusuk pertama. Seringkali.5 sampai 2. ahli anesthesi berdiri di samping pasien menghadap ke kepala pasien. pendekatan plumb-bob menggunakan posisi pasien yang sama. suatu paresthesia atau . jarum 22-gauge.0 cm posterior terhadap titik tengah clavicle. Walaupun demikian. Setelah persiapan yang tepat dan suntikan pada kulit. Lokasi arteri menunjukkan tanda yang berguna. Jika rusuk pertama ditemui tanpa perolehan paresthesia. 44-4. Jari yang di-palpat dapat diletakkan di atas perut otot scalene anterior ke dalam alur interscalene. agak medial. dimana tandanya harus dibuat sekitar 1. sebelum jarum dimasukkan lebih dalam. Pendekatan yang telah dimodifikasi.

Pendekatan supraclavicular sebaiknya dihindari jika pasien tidak kooperatif atau tidak dapat mentoleransi respirator tingkat apapun dikarenakan penyakit yang dideritanya. sindrom Horner. Komplikasi lain termasuk blok saraf phrenic yang sering (40% sampai 60%). Teknik . Efek Samping dan Komplikasi Kejadian pneumothorax setelah blok supraclavicular adalah 0. Blokade terjadi pada level urat-urat dan memberikan keuntungan teoritis dengan menghindarkan pneumothorax ketika menopang blok dari musculocutaneous dan saraf aksilari. jarum dimasukkan kembali sambil mengarahkan ujung jarum cephalad dan lalu caudad pelan-pelan sampai rusuk pertama ditemui. berguna dalam memvisualisasikan arah pleksus. Blok Infraclavicular Aplikasi Klinis Blok infraclavicular memberikan anestesi pada lengan dan tangan.respon motor diperoleh sebelum kontak dengan rusuk pertama atau arteri. Suntikan secara bertahap larutan 20 sampai 30 mL dirasa cukup setelah jarum diposisikan secara benar. dengan lengan diangkat. Awal simptom biasanya tertunda dan berlangsung selama 24 jam. Tidak dibenarkan radiografi dada secara rutin setelah pemblokan. Diperlukan stimulator saraf karena tidak terdapat tanda-tanda vaskular palpable yang dapat membantu mengarahkan jarum.18 Menandai garis antara tubercle C6 dan arteri aksilari. Adanya phrenic atau blok saraf sympathetic servikal hanya perlu untuk diperiksa kembali. dan neuropathy. hal ini jarang dan biasanya terbatas. Jika tidak diperoleh paresthesia atau respon motor. Tidak diperlukan posisi lengan tertentu.5% sampai 6% dan semakin berkurang dengan bertambahnya pengalaman. menggunakan stimulator saraf untuk mengidentifikasi pleksus. Walaupun dapat terjadi kerusakan saraf. Teknik Jarum dimasukkan 2 cm ke bawah pada titik tengah batas clavicular inferior dan dimajukan secara lateral.

dan keamanan.19 Walaupun demikian. Saraf median ditemukan superior terhadap arteri. resiko injeksi intravaskular dapat meningkat. Blok Aksilari Aplikasi Klinis Pendekatan aksilari menuju pleksus brakhialis sangat terkenal karena kemudahannya. dapat ditambahkan pada level aksila atau pada siku. juga telah dideskripsikan. Komplikasi jarang lainnya seperti infeksi dan hematoma. dan 23 Walaupun demikian. Walaupun blokade saraf musculocutaneous tidaklah selalu diperoleh dengan pendekatan ini.coracoid.21 Blok ini idealnya untuk pasien rawat jalan dan dengan mudah diadaptasikan pada populasi pediatri. harus dapat mengangkat lengannya untuk dilakukan blok.22.20 Blokade terjadi pada level saraf terminal. Arteri aksilari adalah tanda yang sangat penting. dan pasien . Teknik Konsep anatomi yang harus dipertimbangkan sebelum blok aksilari termasuk berikut ini: 1. Efek Samping dan Komplikasi Dikarenakan perlunya pendekatan buta menuju pleksus. juga dimungkinkan. Bundel neurovaskular adalah multikompartemen (Gbr. dengan pemasukan jarum 2 cm medial dan 2 cm caudal terhadap proses coracoid. blok aksilari tidak cocok pada prosedur bedah pada lengan atas atau bahu. daerah suntikan yang lebih lateral dapat menyebabkan ketidakadaan blokade saraf musculocutaneous. secara teoritis. Indikasi adanya blok aksilari termasuk bedah pada pangkal lengan dan tangan. saraf menjaga orientasi yang dapat ditebak pada arteri. 3. kehandalannya. Arah jarum medial yang berlebihan dapat mengakibatkan pneumothorax. menghilangkan keuntungan paling besar dari pendekatan ini dibandingkan dengan blok aksilari sederhana.24 2. saraf ulnar terletak inferior. Prosedur siku juga sukses dilakukan menggunakan pendekatan aksilari. 44-6).

Walaupun demikian. 5. lihat ilustrasi 5 di bagian berwarna buku ini). sisi miring jarum yang lebih kecil dan pendek dapat dihubungkan dengan resiko yang lebih kecil dari kerusakan saraf. Penempatan jarum proksimal mempertahankan tekanan distal menyediakan penyebaran proksimal larutan. Metode Penempatan Jarum Beberapa metode yang mengidentifikasi selongsong aksilari telah dijelaskan. Kemudian arteri dimantapkan terhadap humerus pasien dengan telunjuk dan jari tengah tangan kiri. biasanya diblok dekat permukaan kulit diatas arteri. cabang dari saraf intercostal T2. dan sebuah garis digambar menapak jalurnya dari aksila bawah proksimal sejauh mungkin. saraf radial) atau dengan saraf di sekitar daerah pembedahan. walaupun demikian. Saraf intercostobrachial. 44-7. saraf musculocutaneous telah meninggalkan selongsongnya dan terletak pada substansi otot coracobrachialis. 1. injeksi multiple dapat mempersingkat waktu awal dan dapat meningkatkan kehandalan blokade. Dorsum tangan dibaringkan pada kasur atau bantal. 4. Arteri aksilari dipalpat. Paresthesias dapat dicari dengan sebuah jarum 25-gauge. semuanya dilaporkan dengan hasil yang bagus. Pasien harus diposisikan terlentang (supine) dengan lengan yang akan diblok ditempatkan di sudut atas badan dan siku ditekuk 90 derajat.saraf radial terletak posterior dan agak lateral (Gbr . hiperabduksi lengan dengan penempatan tangan dibawah kepala pasien tidaklah disarankan karena posisi ini seringkali menutup denyut. dimulai dengan dalam (cth. Sebuah stimulator saraf dapat digunakan dengan jarum yang diinsulasi untuk . 2-cm. 2. Secara paresthesias tidak diperlukan. Pada level ini. 25 dan Setiap paresthesia diinjeksikan dengan 10 mL anestesi lokal. anestesi yang cukup untuk tourniquet dapat diyakinkan dengan menambahkan wheal 1 sampai 2 cm caudad dan cephalad.22. dan kulit dinaikkan tepat di atas arteri pada titik aksila kira-kira di batas kulit. Jarum yang lebih panjang dari 2 cm jarang diperlukan untuk mencapai bundel neurovaskular.

Tingkat Kesuksesan dengan Teknik Blok Aksilari Tingkat kesuksesan untuk blok aksilari tergantung pada definisi blok yang sukses (cth. alternatifnya. Ketika injeksi telah selesai. lengan harus dikembalikan ke samping pasien. Beberapa praktisi menghindari lubang arterial yang disengaja karena percaya bahwa itu merupakan trauma yang tidak diperlukan.26 3. oleh apa jarum melubangi arteri dan larutan 40 sampai 50 mL diinjeksikan anterior terhadap arteri. dapat merendahkan resiko kerusakan saraf. lalu larutan 40 sampai 50 mL diinjeksikan setelah aspirasi negatif. seringkali ditemui dengan teknik ini. 27 4. dibuktikan dengan bunyi klik fasial. tekanan distal dan pijatan dapat membantu. hubungannya dengan jarum yang tidak bergerak. Teknik transarterial dapat digunakan. Jika saraf musculocutaneous tidak diblok oleh pendekatan aksilari. teknik yang digunakan untuk menemukan pleksus brakhialis. Paresthesias. khususnya karena tekanan dari injeksi di dalam kompartemen selongsong aksilari dapat menggerakkan struktur anatomi. anestesi bedah versus blokade semua saraf terminal keempat-empatnya bagian ekstremiti atas). Sebuah jarum pendek-miring dapat dimasukkan sampai selongsong aksilari ditemukan. Vester-Andersen dan kolega28 tidak dapat memblok saraf musculocutaneus secara konsisten dengan volume sampai 80 mL. Teknik ini menghilangkan kebutuhan untuk paresthesias. Perawatan harus lebih diperhatikan untuk menghindari injeksi intravaskular dengan teknik ini. dan walaupun tidak terbukti. dapat diblok dengan injeksi di dalam badan otot coracobrachialis atau pada siku bagian permukaannya pada aspek lateral antecubital fossa tepat di atas garis interepicondylar. setengah larutan diinjeksikan posterior dan setengahnya lagi diinjeksikan anterior terhadap arteri. Blok bidang pleksus brakhialis dengan injeksi fanlike larutan anestesi lokal 10 sampai 15 mL pada setiap sisi arteri adalah variasi dari teknik selongsong (sheath). dan ini menunjukkan penempatan yang sudah benar. 5.20. walaupun tidak untuk dicari.mencari sarafnya. dan . Hal ini mencegah kepala humeral menghalangi aliran larutan secara proksimal.

tapi tidak didukung oleh data yang tersedia. seringkali terjadi secara tidak sengaja. sebagaimana pendekatan lain pada pleksus brakhialis. Kontroversi antar teknik injeksi-single dan multiple tetap tidak terpecahkan. Kebanyakan studi menyarankan teknik transarterial dua-injeksi sama dengan single-paresthesia atau pendekatan stimulasi saraf-single. tingkat kesuksesan dengan perivaskular atau pendekatan klik fasial dapat diandalkan secara berbeda. Umumnya.7 Kefamiliaran dengan bermacam-macam teknik pada blok aksilari dari pleksus brakhialis menjadikan ahli anestesi fleksibel secara maksimal untuk melakukan pendekatan anestesi sesuai situasi klinis. Efek Samping dan Komplikasi Cedera saraf dan toksisitas sistemik adalah komplikasi yang paling signifikan dihubungkan dengan pendekatan aksilari. Walaupun Partridge dan partner31 memastikan keberadaan kompartemen-kompartemen ini. Tingkat kesuksesan dengan sekali-injeksi dapat bermacam-macam. 30 Thompson dan Rorie24 menyimpulkan bahwa kehadiran multiple kompartemen membatasi difusi larutan (dan kesuksesan teknik sekali-suntik). Blokade neural sentral dan pneumothorax bukanlah komplikasi. Sebaliknya. Hematoma dan infeksi adalah komplikasi yang jarang.29. mereka menyimpulkan bahwa “septa” yang membaginya tidaklah komplit dengan dasar injeksi methylene biru dan larutan latex pada mayat.8 mA). Walaupun ketika tidak mencari paresthesia. Elisitasi paresthesia sama manjurnya dengan stimulasi saraf periferal (dengan respon motor 0. keberhasilan paresthesia dan teknik stimulator saraf periferal meningkat ketika digunakan injeksi multiple. meningkatkan resiko injeksi intravaskular dan toksisitas sistemik anestesi lokal.32 Injeksi volum besar anestesi lokal. .sejumlah injeksi. khususnya dengan pendekatan transarterial.5 sampai 0. Pernyataan bahwa neuropathy lebih familier dengan teknik paresthesia dapat dibenarkan.

waktu mulai blok sensori komplit lebih pendek pada pendekatan aksilari. Walaupun demikian. Pendekatan baru ini melibatkan bloking setiap ke-empat saraf pleksus brakhialis secara terpisah dalam kanal humeral pada level proksimal sepertiga dan distal dua pertiga dari humerus. indikasi untuk blokade saraf periferal pada pergelangan dan siku telah berkurang. saraf median dan ulnar berlokasi. lebih tinggi dalam grup midhumeral. dan saraf radial berada berdampingan dengan humerus. Siku. teknik-teknik ini dapat berguna ketika diperlukan anestesi terbatas.33 Dalam studi ini. Hanya pendekatan midhumeral yang menyediakan anestesi untuk penggunaan tourniquet. Volume anestesi lokal 8 sampai 10 mL diinjeksi setelah lokalisasi setiap saraf dengan stimulator saraf. padahal tingkat kesuksesan blokade semua keempat saraf utama. Keamanan dan kepraktisan klinis pendekatan midhumeral tetap akan dibuktikan. Saraf musculocutaneous diidentifikasi di dalam badan otot bisep. di aspek lateral dan medial arteri brakhial. infeksi. dan Pergelangan Aplikasi Klinis Sebagaimana teknik untuk blokade pleksus brakhialis mencapai kepopuleran. anatomi sulit). Blok Midhumeral Pendekatan midhumeral pada pleksus brakhialis telah dijelaskan. diathesis pendarahan. . Pada level ini.Blok Periferal pada Level Midhumeral. abnormal koagulasi. atau ketika blokade pleksus brakhialis tidak komplit. walaupun demikian. bedah bilateral. waktu yang diperlukan untuk melengkapi blok tidak berbeda antar kedua teknik. Teknik ini dapat diaplikasikan ketika kesulitan anatomik yang tidak memungkinkan pendekatan tradisional atau ketika prosedur pembedahan memerlukan blok yang pada keempat saraf utama. Blok midhumeral telah dilaporkan mempunyai tingkat kesuksesan lebih tinggi dibanding blok pleksus brakhialis aksilari tradisional (didefinisikan sebagai stimulasi kedua saraf). ketika ada kontra indikasi pada blok pleksus brakhialis (cth. secara berurutan. Kebanyakan pasien toleransi terhadap tourniquet yang menggembung hanya untuk waktu singkat.

Teknik pada Siku Dengan lengan pasien diletakkan pada posisi anatomik (cth. Teknik pada Pergelangan Saraf median berlokasi antara flexor carpi radialis dan palmaris longus tendon dan dapat diblok pada titik 2 sampai 3 cm proksimal pada lipatan pergelangan (Gbr . larutan dapat diinjeksi dalam pola fanlike medial pada arteri palpated. otot lumbrikal jari pertama dan kedua. otot flexor pergelangan innervasi-median dari pangkal lengan. dan dalam hal blok siku. telapak tangan ke atas). Blok motor termasuk otot-otot thenar eminence. sebuah garis digambar menghubungkan epicondyle medial dan lateral dari humerus. jari tengah dan setengah radial jari manis. telunjuk. titik dimana larutan 2 sampai 4 mL seharusnya diinjeksikan. Blok Saraf Radial Blok dari saraf radial memberikan anestesi pada aspek lateral dorsum tangan (cth. Tanda besar untuk teknik ini adalah arteri brakhial. (Palmaris longus tendon secara bawaan atau absen pascabedah dari beberapa pasien. Saraf median melintang medial pada arteri (Gbr . yang ditemukan medial ke tendon bisep pada garis intercondylar. Paresthesias seharusnya tidak dicari karena penyekatan saraf ini di dalam saluran . 44-9). tengah dan setengah lateral jari sampai subcutaneous diatas retinaculum.5 kulit thenar 1 mL eminence dapat diblok dengan menginjeksikan carpal. dan kuku di jari yang sama. Jika tidak diperoleh paresthesia.) Hilangnya tahanan dirasakan ketika jarum melewati flexor retinaculum. Cabang palmar permukaan memberikan persediaan larutan bagi 0. 44-8) dan dapat diblok dengan larutan 3 sampai 5 mL setelah elisitasi paresthesia. sisi jari kaki) dan porsi proksimal dari jari kaki.Blok Saraf Median Blok saraf median memberikan anestesi pada aspek palmar jari kaki dan telunjuk.

Volume lokal anestesi 2 mL diinjeksikan proksimal sepanjang tendon. Teknik pada Siku Saraf radial dapat diblok pada siku karena melewati aspek anterior dari lateral epicondyle. Teknik pada Siku Walaupun saraf ulnar dapat dengan mudah dimasukkan pada posisi subcutaneous-nya posterior terhadap medial epicondyle. Blok Saraf Ulnar Blokade dari saraf ulnar memberikan anestesi sisi ulnar tangan. 44-10). diperlukan injeksi intraneural agar berhasil.sampai 4-cm dimasukkan pada titik 2 cm lateral terhadap tendon bisep dan dimajukan sampai ditemui tulang (lihat Gbr. injeksinya di bagian permukaan tendon. 44-8). 3. Garis intercondylar dan tepi lateral dari tendon bisep ditandai. Extensor pollicis longus tendon dapat diidentifikasi ketika pasien merentangkan jari kakinya. Sebuah jarum 22-gauge. Pemasukan jarum di atas tendon ini pada dasar metacarpal pertama. dan jari manis dan semua otot-otot kecil tangan. saraf dapat diblok dengan larutan 5 sampai 10 mL pada daerah 3 sampai 5 cm proksimal terhadap siku secara memuaskan. Injeksi fanlike dilakukan menggunakan larutan 3 sampai 5 mL. dan tambahan 1 mL diinjeksikan begitu jarum melewati sudut kanan melintasi snuffbox anatomik (Gbr. Teknik pada Pergelangan Blok saraf radial pada pergelangan adalah blok bidang dari cabang periferal-multiple menurun sepanjang dorsum dan sisi radial pergelangan. blokade pada daerah ini dihubungkan dengan sering adanya neuritis. Anestesi lokal seharusnya diinjeksikan dengan cara fanlike tanpa . jari kelingking.manis. walaupun demikian. kecuali bagian thenar eminence dan otot lumbrical pertama dan kedua. Penggunaan jarum yang sangat baik dengan volum kecil larutan (1 mL) mengurangi resikonya. Sarafnya pada titik ini dikelilingi jaringan berserat.

Setelah elisitasi paresthesia. Tidak terdapat keuntungan dari blok saraf periferal ekstremiti atas ketika membandingkan teknik siku dengan pergelangan. 44-9). Teknik pada Pergelangan Pada pergelangan.elisitasi paresthesia. Infiltrasi fanlike larutan 3 sampai 5 mL subcutaneous di daerah ini memberikan anestesi yang sangat baik pada saraf ini. dengan mengarahkan jarum secara radial dari sisi ulnar tendon (lihat Gbr. Blokade Periferal pada Siku Versus Pergelangan Saraf cutaneous pangkal lengan timbul di lengan atas dan tidak mengalami anestesi oleh blok saraf periferal pada siku. telah dihasilkan palmar cutaneous dan cabang dorsal. Blok Saraf Musculocutaneous Saraf musculocutaneous berakhir sebagai saraf cutaneous lateral pangkal lengan. larutan anestetik 3 sampai 5 mL diinjeksikan atau disebarkan dengan cara fanlike. Saraf dapat didekati dengan mengarahkan jarum secara medial dari sisi radial tendon atau.Saraf ini memberikan innervasi sensori pada kulit pada sisi radial pangkal lengan sampai sendi radiocarpal. keduanya memberikan anestesi sensori tangan. alternatifnya. Efek Samping dan Komplikasi . Blok ini biasanya dilakukan untuk menambahkan pendekatan aksilari pada anestesi pleksus brakhialis. Teknik pada Siku Saraf cutaneous lateral pangkal lengan dapat diblok 1 cm proksimal pada garis intercondylar dengan segeral lateral pada tendon bisep. Pada titik ini. saraf ulnar berada di bawah flexor carpi ulnaris tendon antara arteri ulnar dan tulang pisiform.

pada 1908. injeksi intravaskular dapat terjadi. Ini teknik yang sangat baik untuk prosedur bedah terbuka pendek (<90 menit) dan untuk reduksi tertutup fraktur tulang.5% prilocaine atau lidocaine. Waktu mulai (onset) anestesi biasanya dalam 5 menit. dan kehadiran pulsa radial menunjukkan tekanan tourniquet yang cukup. pasien juga harus mempunyai intravenous cannula di ekstremiti atas non-operatif untuk pemberian fluida dan obat-obat lainnya. Secara tradisional. termasuk kemudahan pemberian. procaine. Teknik ini kehilangan popularitasnya ketika metode bloking pleksus brakhialis.Umumnya. Total dosis untuk anestesi lokal didasarkan pada bobot pasien. Walaupun demikian. cepat mulai (onset). August Bier. kecepatan recover. Ketika pasien mengeluhkan sakit tourniquet. relaksasi muscular. kedua balon (cuff) dikembungkan sampai kira-kira 150 mmHg lebih dari tekanan sistolik. Blok Regional Intravenous Blok regional intravenous dijelaskan pertama kalinya oleh seorang ahli bedah Jerman. dan disarankan bersikap hatihati seperti biasa terhadap injeksi bertahap setelah aspirasi. kemungkinan dikarenakan penempatan saraf permukaan antara struktur tulang dan ligamentous. oleh karena itu memberikan akses setiap saat memeriksa titik jarum. tanpa epinephrine). perpanjangan anestesi yang dapat dikontrol. Aplikasi Klinis Blok Bier mempunyai keuntungan banyak. Resiko cedera saraf diteorikan meningkat ketika dilakukan lebih banyak blok periferal distal.34 Metode awal melibatkan dua tourniquet dan anestetik lokal sintetik pertama. blok periferal distal dihubungkan dengan komplikasi resiko rendah. dobel tourniquet diletakkan pada sisi operatif. yang dapat diandalkan. . dan diinjeksikan perlahan (3 mg/kg dari 0. Teknik Intravenous cannula diletakkan di ekstremiti atas akan diblok se-distal mungkin. dikembangkan.

yang membuatnya ideal pada pasien tertentu. Data menunjukkan bahwa penggunaan balon (cuff) lebar single membolehkan penggunaan tekanan inflasi lebih rendah selama anestesi regional intravenous. tapi pasien harus diamati lebih baik terhadap toksisitas anestetik lokal selama beberapa menit setelah pelepasan tourniquet. seperti bebas rasa sakit pasca-operasi dan kurangnya sympathetictomy komplit. Keuntungan dasar adalah tekanan yang lebih rendah akan mengurangi adanya komplikasi neurologi hubungannya dengan tekanan inflasi tinggi dengan balon (cuff) sempit dobel. kesulitan dalam mencari daerah tanpa darah (bloodless field). yang berada sepanjang kulit teranestesi. Pengempisan tourniquet tiba-tiba atau lebih awal atau penggunaan dosis anestetik lokal yang berlebihan dapat menyebabkan reaksi toksik. Efek Samping dan Komplikasi Problem teknis dengan blok ini termasuk ketidaknyamanan tourniquet.35 Tourniquet dapat dengan aman dilepaskan setelah 25 menit. yang dapat mengurangi potensi toksisitas.36 Penggunaan bupivacaine untuk anestesi regional intravenous telah dihubungkan dengan toksisitas anestetik lokal dan kematian37 dan tidak direkomendasikan. Injeksi obat se-distal mungkin pada tingkat kecepatan rendah telah ditunjukkan mengurangi level darah dan secara teoritis meningkatkan keamanan.38 Komplikasi jarang lainnya dihubungkan dengan teknik ini meliputi phlebitis (dengan 2-chloroprocaine). Injeksi perlahan larutan anestetik lokal pada daerah distal telah ditunjukkan membuat rendah resiko toksisitas.distal tourniquet. dan hilangnya limb. . dikembungkan. kecepatan pulih yang mengarah pada rasa sakit pasca-operasi. dan proksimal tourniquet dilepaskan. Blok-blok ini aman dan mempunyai keuntungan tertentu. perkembangan sindrom kompartemen. dan kebutuhan eksanguinasi jika terjadi cedera yang menyakitkan. BLOK EKSTREMITI BAWAH Pengetahuan tentang anatomi pleksus lumbosakral dan nervus periferal dari ekstremiti bawah membuat ahli anestesi dapat memberikan perawatan anestetik yang mencakup banyak hal. Pengempisan siklik dari tourniquet pada interval 10-detik telah ditunjukkan meningkatkan waktu mencapai puncak level lidocaine arterial.

hilangnya ketahanan. Karena pertimbangan anatomik. yang . dan S3). S2. Sebagian karena penerimaan oleh sebagian besar orang dan keamanan spinal dan anestesi epidural.Blok ekstremiti bawah kurang terkenal dibanding prosedur pembedahan ekstremiti atas yang secara rutin digunakan. cabang dorsal dari anterior rami L4. Komponen yang lebih rendah dari pleksus. dan S3) dan peroneal umum (cth. dan ketiga ditambah cangan dari anterior rami dari L4 dan L5 secara berurutan. atau teknik blok medan. S1. Saraf sciatic adalah kombinasi dari dua saraf badan mayor. Kemajuan pada teknologi jarum. Saraf-saraf ini sama-sama melewati pelvis dan foramen sciatic yang lebih besar dan diblok oleh teknik yang sama. lihat ilustrasi 11 di bagian berwarna buku ini). L2. saraf yang disediakan ekstremiti bawah tidaklah dikelompokkan secara anatimik yang dapat dengan mudah diblok dengan injeksi anestesi lokal agak di permukaan. Tidak seperti pleksus brakhialis. 44. dan L4 membentuk saraf obturator. divisi posterior pada komponen yang sama membentuk saraf femoral. Divisi anterior dari L2. S2. blok ekstremiti bawah secara teknis lebih sulit dan perlu latihan dan praktek lebih banyak sebelum menjadi ahli. L5. Banyak dari blok ini dilakukan secara klasik menggunakan paresthesia. dan tingkat kesuksesan yang bervariasi. Anatomi Suplai saraf pada bagian ekstremiti bawah diturunkan dari pleksus lumbar dan sakral. kedua. Pleksus lumbar dibentuk oleh anterior rami dari keempat pertama saraf lumbar. S1. dan saraf cutaneous femoral lateral membentuk dari divisi posterior L2 dan L3. L3. Saraf cutaneous posterior dari paha dan saraf sciatic diturunkan dari saraf sacral pertama. tibial (cth. Aplikasi terbaru memfokuskan pada analgesi pascaoperasi yang diperpanjang untuk membantu dalam rehabilitasi dan penghentian perawatan. seringkali termasuk cabang dari T12 dan kadang dari L5 (Gbr.11. L5. dan L4 utamanya innervasi pada paha anterior dan medial. Pleksus berada antara psoas mayor dan otot lumborum quadratus di dalam yang disebut dengan kompartemen psoas. L3. dan stimulator saraf telah memfasilitasi penempatan struktur saraf dan meningkatkan tingkat kesuksesan. kateter. cabang ventral dari anterior rami L4.

Blok kompartemen psoas sering digunakan untuk menyediakan analgesia pascaoperasi pada pasian yang mengalami bedah mayor lutut dan pinggul. Jarum diarahkan kembali ke cephalad sampai melalui proses transversal. Pada atau di atas fossa popliteal. dengan pinggul ditekuk dan operatif ekstremiti atas.membentuk saraf sciatic. larutan 30 mL diinjeksikan. mereka berpisah. Setelah persiapan pada kulit. Pleksus lumbar diidentifikasi oleh elisitasi sebuah respon motor quadrisep. Daerah pemasukan jarum adalah persimpangan antara lateral ketiga dan medial dua pertiga pada garis antara proses spinus L4 dan sebuah garis paralel pada kolom spinal melewati spine iliac superior posterior. garis interkristal). Berdasar pada studi gambar anatomik. dengan saraf tibial lewat secara medial dan peronal umum secara lateral.) Jarum dimasukkan tegak lurus kulit sampai kontak dengan proses transverse L4 ditemukan dan dimasukkan lewat . Sebuah garis digambar menghubungkan iliac crest (cth. Teknik: Pendekatan Posterior Pasien diposisikan pada posisi lateral. Jarum stimulasi 21-gauge. Capdevila dan rekan40 memodifikasi teknik psoas klasik. Blok Kompartemen Psoas Blok kompartemen psoas menggunakan suatu teknik dimana sebuah jarum ditempatkan pada ruang antara psoas mayor dan otot lumborum quadratus. mengidentifikasi spine lumbar keempat. (Proses spinus dari L4 diperkirakan sekitar 1 cm cephalad sisi atas iliac crest. 10-cm dimasukkan tegak lurus terhadap daerah masuk kulit sampai kontak dengan proses transversal lumbar kelima. Ketika jarum pada tempatnya.39 Aplikasi Klinis Blok kompartemen psoas menawarkan injeksi single daripada tiga pemasukan jarum terpisah pada anestesi pleksus lumbar. kulit dinaikkan 3 cm caudad dan 5 cm lateral terhadap garis tengah pada sisi yang akan diblok. Volum besar dari larutan yang diinjeksi menganestesi pinggul dan paha anterolateral. Distribusi cutaneous dari lumbosakral dan saraf periferal ditunjukkan pada Gambar 44-12. Teknik harus digabungkan dengan blok sciatic untuk anestesi pada seluruh ekstremiti bawah.

blok saraf obturator dapat terjadi walau dengan volum lebih besar dari 30 mL. atau suntikan intravaskular. Walaupun perbedaan antara pria dan wanita pada kedalaman pleksus lumbar (nilai tengah. Sympathectomy unilateral biasanya ada konsekwensi kecil. 8. Pasien tidur pada posisi terlentang (supine). Jarum dipertahankan tidak bergerak sambil diaplikasikan tekanan distal pada selongsong femoral.0 cm. Inguinal ligamennya ditandai sebagai sebuah garis menghubungkan pubic tubercle dan anterior superior iliac spine. jarak dari proses transverse L4 ke pleksus lumbar dapat dibandingkan (nilai tengah. Karena salah satu alasan pemilihan blok ekstremiti bawah terhadap blokade spinal atau . blok 3-in-1) pada kompartemen psoas didasarkan pada pernyataan bahwa injeksi volum besar anestesi lokal di dalam kanal femoral sambil menjaga tekanan distal akan menghasilkan penyebaran larutan yang proksimal ke dalam kompartemen psoas dan berkonsekuensi pada blok pleksus lumbar. 2 cm) di kedua jenis kelamin. Kerusakan saraf periferal juga berpotensi terjadi dengan teknik ini. Penyelidik menekankan pada pentingnya perolehan kontak dengan proses transverse L4 untuk memantapkan kedalaman dan posisi jarum yang tepat.5 dan 7. Teknik: Pendekatan Perivaskular Pendekatan perivaskular (cth. Total larutan 20 sampai 40 mL diinjeksikan secara bertahap setelah aspirasi negatif. Meskipun demikian. secara berurutan). Anestesi yang dapat diandalkan dari femoral dan saraf cutaneous femoral lateral dapat diperkirakan dengan 20 mL. 5-cm dimasukkan lateral arteri dalam arah cephalad sampai diperoleh paresthesia atau respon stimulator saraf. Jarum 22-gauge. 41 Kunci asumsi anatomiknya adalah selongsong fasial mengelilingi akar lumbar merentang ke kanal femoral dan bertindak sebagai penutup dari penyebaran larutan anestetik lokal. Efek Samping dan Komplikasi Penempatan jarum dalam dengan pendekatan posterior (kompartemen psoas) meningkatkan resiko kemungkinan epidural. Arteri femoral ditandai.proses transverse sampai sentakan otot femoris quadrisep terelisitasi. subarachnoid. Efek samping dari pendekatan paravertebral pada pleksus lumbar adalah munculnya blok sympathetic dari extravakasi anestesi lokal.

dimasukkan lateral pada garis ini (Gbr. Saraf femoral menyediakan otot kompartemen anterior paha (cth. sartorius) dan kulit paha anterior dari ligamen linguinal ke lutut. ini dapat digunakan sendiri untuk biopsi otot dari otot quadrisep atau prosedur bedah lainnya terbatas pada paha anterior. Biasanya. lihat ilustrasi 12 pada bagian berwarna buku ini). saraf membagi jadi banyak cabang terminal. quadrisep. mengidentifikasikan ligamen inguinal. cabang anterior saraf femoral diidentifikasikan pertama kali. 4413A. dan telah dilaporkan efektif untuk manajemen anestetik arthroskopi lutut dan perbaikan bedah pada fraktur poros midfemoral. Arteri femoral ditandai. Pada titik ini. Sebuah garis digambar antara spine iliac superior anterior dan pubic tubercle.epidural adalah untuk menghindari sympathectomy. 22-gauge. yang telah diklasifikasikan sebagai anterior dan posterior. ketiga. keuntungan dari blok kompartemen psoas berkurang jika efek ini terjadi. yang menyediakan daerah terdiri dari kulit sepanjang sisi medial kaki dari lutut ke jari kaki kaki. Cabang anterior primernya adalah cutaneous. denyut hub terlihat. Muncul dari batas lateral otot psoas menurun pada alur antara otot psoas dan iliacus dan memasuki paha dengan melewati lateral ligamen inguinal ke arteri femoral. Elisitasi paresthesia atau respon motor memverifikasi penempatan jarum sudah benar. Stimulasi cabang ini mengarah pada kontradiksi otot sartorius pada aspek medial paha dan tidak seharusnya diterima. Walaupun demikian. Blok Saraf Femoral Saraf femoral dibentuk oeh otot mayor psoas dengan pembagian posterior dari saraf lumbar kedua. 43 Teknik Pasien diposisikan pada posisi terlentang (supine). Jarum harus kembali . dan keempat. dan cabang-cabang dalam utamanya adalah motor. Ketika jarum mencapai kedalaman arteri. 4-cm. Cabang terminalnya adalah saraf saphenous. Jarum.42. Aplikasi Klinis Blok femoral utamanya digunakan bersamaan dengan blok periferal lainnya.

Keberadaan cangkokak vaskular femoral merupakan kontra indikasi dengan blok ini. Stimulasi cabang ini diidentifikasi penurunan patellar ketika kontraksi quadrisep. memposisikan jarum dengan aman ke denyut. masuk dengan dengan benar. Anestesi lokal (20 mL) diinjeksi pada daerah tersebut. cabang anterior menyediakan paha anterolateral sampai ke lutut. Aplikasi Klinis Blok ini berguna untuk pengambilan cangkok kulit dan dapat digunakan bersama blok saraf periferal lainnya untuk anestesi komplit di ekstremiti bawah.diarahkan agak ke arah lateral dan ke arah yang lebih dalam untuk mengenai cabang posterior dari saraf femoral. 4-cm dimasukkan tegak lurus daerah entri kulit sampai penarikan secara tiba-tiba mengindikasikan jalur melalu lata fasia. Teknik Sebuah titik ditandai medial 2 cm dan caudad 2 cm ke punggung iliac superior anterior. Jarum 22-gauge. Ini menurun di bawah iliac fascia memasuki paha ke dalam sampai ligamen inguinal medial 1 sampai 2 cm menuju punggung iliac superior anterior. menempatkan anestesi lokal di atas dan di bawah fasia (lihat Gbr. 44-13A. Secara anatomis. Kulit porsi lateral paha dari pinggul ke paha tengah disediakan oleh cabang posterior. Kebanyakan pasien dengan anatomi normal. Sarafnya muncul dari lata fasia dibawah punggung 7 sampai 10 cm dan membagi menjadi cabang anterior dan posterior. lihat ilustrasi . Efek Samping dan Komplikasi Injeksi intravaskular dan hematoma mungkin terjadi karena proksimitas arteri femoral. Kerusakan saraf jarang terjadi dengan teknik ini. saraf dan arteri berada pada selongsong yang terpisah sejauh sekitar 1 cm. Ketika jarum dipindahkan dengan pola fanlike secara lateral dan medial. Blok Saraf Cutaneous Femoral Lateral Saraf cutaneous femoral lateral (L2 dan L3) segera muncul pada batas lateral dari otot psoas caudad pada saraf ilioinguinal. arteri femoral dapat dengan mudah dipalpat. larutan 10 sampai 15 mL diinjeksikan.

tetapi total volum larutan yang digunakan bisa memberi batasan. Efek Samping dan Komplikasi Perpanjangan anestesi agak terbatas dengan blok ini. Neuritis saraf ini disebabkan oleh trauma jarum atau toksisitas obat adalah sebuah potensi tapi bukan merupakan komplikasi. Menggabungkan kedua teknik (cth. ini membagi ke dalam cabang anterior dan posterior. Tidak terdapat pembuluh darah besar di lingkungan saraf ini. jarangkali diblok secara mandiri. Aplikasi Klinis Saraf obturator biasanya diblok sebagai bagian anestesi regional untuk pembedahan lutut. tapi terdapat resiko yang rendah terhadap komplikasi. blok saraf obturator dapat berguna dalam merawat atau mendiagnosa perpanjangan spasm aduktor pada pasien dengan palsy cerebral dan penyakit otot atau neurologi lainnya mempengaruhi ekstremiti bawah sebelum intervensi bedah (cth. Cabang anterior menyediakan cabang anterior ke pinggul dan otot aduktor anterior dan cabang cutaneous yang bervariasi ke arah paha medial bawah. Ketika saraf meninggalkan kanal obturator. Cabang posterior inervasi otot aduktor dalam dan dapat mengirim cabang artikular ke lutut. Karena ini adalah saraf sensori murni. menurun dari batas medial otot psoas.12 di bagian berwarna buku ini). Utamanya adalah saraf motor. Saraf terbentang dalam di kanal obturator. walau begitu. Saraf juga dapat diblok medial dan posterior dari punggung iliac superior anterior dengan larutan anestesi 10 mL. stimulator saraf tidak berguna dalam menjalankan blok ini. dan kemungkinan terjadi secara cepat atau injeksi intravaskular sangat kecil. Blok Saraf Obturator Saraf obturator utamanya diturunkandari saraf lumbar ketiga dan keempat dengan kontribusi minor sesekali dari L2. metode sabuk-dansuspender) meninggikan tingkat kesuksesan. tenotomi aduktor) Teknik .

Stimulator saraf berguna dalam menemukan saraf obturator. dekat masukan pubicnya. dan komponen peroneal umum pada lateral dan agak posterior. tapi blok ini secara teknis lebih sulit dibandingkan blok ekstremiti bawah lainnya.44 Pada teknik ini. Kulit diangkat. dan dibuat sebuah tanda lateral 1 sampai 2 cm dan caudad 1 sampai 2 cm ke pubic tubercle.sampai 10-cm dimasukkan tegak lurus daerah entri kulit dengan arah agak medial. lihat ilustrasi 12 pada gambar berwarna buku ini). Setelah melewati foramen . Efek Samping dan Komplikasi Komplikasi jarang terjadi. anestesi lokal 10 sampai 15 mL diinjeksikan. Saraf sciatic terdiri dari dua saraf terikat oleh selongsong umum yang menghubungkan jaringan. hematoma. Pendekatan klasik blok saraf obturator melibatkan kontak periosteal yang menyakitkan dan pengarahan jarum multiple. 44-13. dan penempatan jarum yang tepat dibuktikan dengan kontraksi otot aduktor paha medial. 8. dan jarum dijalankan ke arah lateral dan caudad. Kanal obturator mengandung struktur vaskular dan neural. Ketiadaan anestesi pada distribusi saraf obturator dapat menunjukkan blok ekstremiti bawah sempurna tidak cocok untuk prosedur bedah pada lutut. S1 sampai S3) adalah yang terbesar dari empat saraf periferal dari ekstremiti bawah. dengan lebar 2 cm ketika meninggalkan pelvis dengan saraf cutaneous posterior dari paha. komponen tibial adalah medial dan anterior. dan diarahkan lateral menuju tanda pada kulit medial 1 sampai 2 cm pada arteri femoral dan di bawah ligamen inguinal mewakili kanal obturator. Pubic ramus inferior ditemui pada kedalaman 2 sampai 4 cm. dan kerusakan saraf. sampai melewati kanal obturator. Saraf obturator berlokasi lewat 2 sampai 3 cm dari titik permulaan kontak dengan pubic ramus (lihat Gbr. dan jarum 22-gauge.Pasien diposisikan pada posisi terlentang (supine). jarum dimasukkan di belakang tendon aduktor. Sarafnya diidentifikasi oleh respon motor pada stimulasi saraf periferal di otot aduktor. Blok Saraf Sciatic Saraf sciatic (L4 dan L5. dan secara teoritis terdapat resiko injeksi intravaskular. Pendekatan interaduktor alternatif dijelaskan oleh Wasseff. Setelah aspirasi negatif.

sacrosciatic dibawah otot piriformis. Ini dapat juga digabungkan dengan blok saraf periferal lainnya memberikan anestesi untuk prosedur bedah yang melibatkan paha dan lutut.6 Sebuah garis digambar menghubungkan punggung iliac superior posterior menuju trochanter femur yang lebih besar. terbentang antara mochanter yang lebih besar dari femur dan tuberositas ischial.sampai 12-cm dimasukkan sampai terelisitasi paresthesia atau respon stimulator saraf atau tulang terkontak (Gbr. Jarum 22gauge. Garis tegak lurus digambar membagi dua garis ini dan memanjang caudad 5 cm. Saraf menjadi agak di permukaan pada batas bawah otot maximus gluteus. dengan betis yang akan diblok diangkat ke atas menuju lutut tertekuk dengan tumit terletak pada lutut yang bebas (non-operatif) (Gbr. blok saraf sciatic dapat dilakukan. lihat ilustrasi 13A pada gambar berwarna buku ini). bersama dengan blok saraf saphenous atau femoral. pasien diposisikan secara lateral. diinjeksikan . dimana ini mulai menurun aspek posterior pada paha ke fossa popliteal. Setelah jarum ditempatkan secara benar. Garis kedua digambar dari trochanter besar menuju hiatus sakral. 44-15: lihat ilustrasi 13B pada gambar berwarna buku ini). Bentuk anestesi ini menghindarkan sympathectomy dihubungkan dengan blok neuroaksial dan oleh karena itu dapat memberi keuntungan ketika ada perubahan apapun pada hemodinamik bisa jadi merupakan deleterious. Teknik: Pendekatan Klasik (Posterior) Labat Untuk pendekatan klasik (posterior) Labat. Aplikasi Klinis Karena distribusi sensorinya yang lebar. Ini menyediakan innervasi cutaneous pada paha posterior dan semua betis dan kaki di bawah lutut. kecuali cabikan medial tipis yang disediakan oleh saraf saphenous. Jika ditemui tulang. 10. seperti pasien dengan stenosis aortic yang signifikan. 44-14. Persimpangan garis ini dengan garus tegak lurus menunjukkan titik entri jarum dan jatuh 3 sampai 5 cm sepanjang garis. jarum diarahkan kembali secara sistematis pada arah lateral atau medial. untuk prosedur bedah apapun dibawah lutut yang tidak memerlukan tourniquet paha.

walaupun ini jarang dilaksanakan secara klinis. Jarum diarahkan kembali secara medial melewati femur. Garis kedua paralel ligamen inguinal digambar.sampai 12-cm dimasukkan tegak lurus dengan sudut agak lateral pada bagian dimana garis melintasi garis kedua. Teknik: Pendekatan Anterior Pendekatan anterior berguna ketika pasien tidak dapat diposisikan untuk pendekatan posterior klasik karena rasa sakit atau kurang kooperatif. Teknik: Pendekatan Lain Saraf sciatic juga dapat diblok dengan pasien pada posisi lateral 46 dan lithotomy47. Usaha untuk menempatkan jarum di tengah saraf sciatic dengan mengidentifikasi titik akhir motor tertentu (cth. Beberapa ahli menyarankan blok saraf sciatic dimulai sebelum waktu bedah terjadwal untuk memperpanjang waktu tinggal dan memberi persiapan yang lama. Jarum dimasukkan sampai kontak dengan tulang.total larutan 20 sampai 30 mL. 45 Blokade inisial saraf femoral mengurangi rasa sakit berhubungan dengan pendekatan ini. sebuah garis digambar sepanjang ligamen inguinal dari anterior superior iliac crest menuju pubic tubercle dibagi tiga. lesser trochanter dari femur (Gbr. menggambarkan titik tengah dan medial ketiga. 10. Metode lain adalah konsep injeksi multiple. inversi kaki) dapat meningkatkan tingkat kesuksesan. Dengan pasien pada posisi terlentang (supine).5. Jarum 22-gauge. . Teknik untuk Menaikkan Tingkat Kesuksesan Beberapa metode telah diuji coba untuk meningkatkan kesuksesan dengan blokade saraf sciatic. 44-16). dan dicari paresthesia atau respon stimulator saraf pada kedalaman sekitar 5 cm melewati tulang. mulai dari tuberositas trochanter besar. Total larutan 20 sampai 25 mL diinjeksikan secara bertahap setelah aspirasi yang hati-hati. Dua komponen mayor saraf sciatic diidentifikasi dan diblok secara terpisah.

mereka berpisah menjadi meidal (semimembranosus. Walaupun demikian. Blok tambahan saraf saphenous diperlukan untuk prosedur bedah pada aspek medial betis. dengan pasien posisi tengkurap (prone). walaupun paresthesia yang persisten biasanya terbatas. dan porsi posterior dari magnus aduktor. jalan masuk dapat terjadi dengan pasien . terbentang pada permukaan popliteal dari femur. Resiko kerusakan saraf juga dilaporkan. dan arteri popliteal berada paling anterior. Komponen-komponen saraf sciatic dapat diblok pada tingkat fossa popliteal melalui pendekatan posterior atau lateral. kedua komponen saraf sciatic berpisah. Pada bagian atas fossa popliteal. Batas bawah fossa popliteal didefinisikan oleh dua kepala gastrocnemius. Formasi hematoma bisa dimungkinkan. Teknik: Pendekatan Posterior Pendekatan klasik pada fossa popliteal adalah dengan cara posterior. Aplikasi Klinis Blok ini terutama digunakan untuk bedah kaki dan mata kaki. Dekat batas atas fossa popliteal. Sebagaimana otot-otot ini dilacak secara distal dari asal mereka pada tuberositas ischial. Saraf tibial dan pembuluh popliteal lalu menghilang ke penyatuan kepala oto gastrocnemius. Tingkat minimal vasodilasi dapat terjadi denga blok saraf sciatic. semimembranosus. semitendinosus. Blok juga telah digunakan pada populasi pediatri dengan sukses. Saraf peroneal menyebar secara lateral. Blok Fossa Popliteal Otot posterior paha adalah femoris bisep. Pembuluh medial berada medial terhadap saraf. atau ketika digunakan calf tourniquet atau perban Esmarch. dan membentuk batas atas fossa popliteal.Efek Samping dan Komplikasi Blok ini secara teknis sulit dilakukan dan bisa jadi sangat menyakitkan. saraf sciatic terbentang posterolateral pada pembuluh popliteal. semitendinosus) dan muskulatur lateral (bisep). dan cabang tibial besar menurun hampir melalui fossa. Blok fossa popliteal lebih disukai untuk blok mata kaki pada prosedur bedah yang memerlukan penggunaan calf tourniquet.

Identifikasi komponen tibial dan peroneal menurunkan waktu mulai dan menaikkan tingkat kesuksesan.48 Walaupun begitu. cth. Betis pasien direntangkan. onset dan kualitas blok sama dengan pendekatan posterior.50 Injeksi larutan anestetik sekitar 30 mL sudah cukup. Dipercaya bahwa blok tak-komplit adalah hasil dari diffusi yang buruk (karena ukuran saraf sciatic). Dibangun segitiga. 44-17A. Dengan teknik stimulator saraf.53 Pendekatan lateral membuat pasien diposisikan terlentang (supine) dan tidak perlu diposisikan kembali. pada usaha memblok saraf sciatic sebelum pembagiannya. atau blokade hanya satu komponen saraf sciatic.sampai 10-cm.pada posisi lateral (cth. Daerah penyuntikan adalah persimpangan garis vertikal yang digaris dari sisi atas patella dan alur antara batas lateral bisep femoris dan vastus lateralis. inversi adalah respon motor yang memperkirakan dengan baik blok neural komplit.5 sampai 1 cm sampai garis yang membagi dua (Gbr. Jarum 10-cm dimasukkan pada sudut 30-derajat posterior . Tingkat kesuksesan perbandingan formal biasanya teknik 90% sampai 95%.51 Teknik: Pendekatan Lateral Telah dijelaskan pendekatan lateral untuk blokade saraf sciatic pada fossa popliteal. telah direkomendasikan jarak 7.49 Jarum dimajukan pada sudut 45-derajat sampai terelisitasi paresthesia atau respon stimulator saraf. jarak 5-cm telah dijelaskan. dengan betis ditekuk pada pinggul dan lutut).48. Secara klasik. sisi operatif nondependen) atau posisi terlentang (supine. dengan kaki membentuk sudut 90-derajat pada meja. lihat ilustrasi 14A pada gambar berwarna buku ini). Garis yang membagi dua digambar dari apex menuju dasar segitiga. dan dua sisi terdiri dari semimembranosus (secara medial) dan bisep (secara lateral). 52 Walaupun waktu blok agak lebih lama. cakupan fasial terpisah saraf tibial dan peroneal. Batas fossa popliteal diidentifikasi oleh tekukan sendi lutut. dan sebuah jarum 5-cm dimasukkan pada daerah 5 sampai 10 cm di atas kulit terlipat dan lateral 0. dengan dasar terdiri dari lipatan kulit di belakang lutut. paresthesia dan 50 Tidak dilakukan saraf untuk antara stimulator memperkirakan kemanjuran dan komplikasinya.

Blok Saraf pada Mata Kaki Empat dari lima saraf yang dapat diblok pada mata kaki memberikan anestesi pada kaki adalah cabang terminal saraf sciatic: tibial posterior. Saraf peroneal umum menurun secara lateral sekitar kepala fibula. sural. pada pasien-pasien ini tidak terdapat kasus dengan kegagalan pencangkokan atau infeksi sendi yang berhubungan dengan penempatan jarum. Aplikasi Klinis Blok mata kaki simpel untuk dilakukan dan memberikan anestesi yang cukup untuk prosedur operasi kaki.terhadap bidang horizontal (lihat Gbr.50 Jika respon dihubungkan dengan stimulasi saraf peroneal umum (cth. Saraf tibial terbagi ke dalam saraf tibial posterior dan sural pada betis bawah. lihat ilustrasi 14B pada gambar berwarna buku ini). dicari respon inversi yang terelisitasi. eversi) terelisitasi. Sebagaimana dengan pendekatan posterior klasik. dan cabang peroneal dalam. jarum stimulasi pertama memasuki saraf peroneal umum dengan pendekatan lateral. neuropathy adalah komplikasi yang paling umum. Saraf tibial posterior menjadi superficial pada batas medial tendon Achilles dekat arteri dengan nama yang sama. jarum diarahkan lebih posterior. Walaupun demikian. dimana itu membagi menjadi saraf peroneal superficial dan dalam. . 44-17B. Injeksi intravaskular dapat terjadi sebagai akibat dari keberadaan struktur vaskular di dalam fossa popliteal. Efek Samping dan Komplikasi Sebagaimana dengan blok saraf periferal lainnya. Karena saraf peroneal umum terletak lateral dari saraf tibial. Saraf sciatic terbagi pada atau di atas apex fossa popliteal untuk membentuk saraf peroneal umum dan tibial. peroneal superficial. tidak memerlukan tourniquet di atas mata kaki. Unjuk kerja blok fossa popliteal pada pasien dengan arthroplasty lutut-total sebelumnya atau bypass vaskular (femoral-popliteal) harus dilakukan dengan hati-hati. dan saraf sural muncul lateral terhadap tendon Achilles.

Jika tidak. Jika diperoleh paresthesia. Blokade saraf tibial posterior memberikan anestesi pada tumit. aplikasi untuk teknik-teknik ini tetap ada. 3-cm dimasukkan posterolateral pada arteri di level medial malleolus (Gbr . dan jarum 25-gauge. karena itu mengurangi resiko toksisitas anestesi lokal. lihat ilustrasi 15 pada bagian berwarna buku ini). Walaupun demikian. Jarum 25-gauge. 44-18A dan B. Innervasi cutaneous kepala dan kaki disediakan oleh serat sensori dari saraf trigeminal dan pleksus servikal.Teknik: Saraf Tibial Posterior Saraf tibial posterior dapat diblok dengan pasien baik pada posisi tengkurap (prone) maupun terlentang (supine). membuat sulit papasi tanda. Blokade sympathetic pada wajah dan ekstremiti atas didapatkan . terutama pada pasca-operatif dan sakit-kronis. Teknik: Nervus Sural Saraf sural terletak agak di permukaan antara malleolus lateral dan tendon Achilles. 44-18A dan C. Arteri tibial posterior dipalpat. Anestesi airway seringkali diperlukan untuk memfasilitasi intubasi endotrakeal. Volume anestesi lokal yang digunakan kecil. tidak diperlukan untuk sebuah blok yang sukses. dan telapak kaki sebagaimana juga beberapa cabang motor di area yang sama. Paresthesia seringkali terelisitasi. BLOK KEPALA DAN LEHER Anestesi regional kepala dan leher menjadi kurang populer ketika metode yang lebih aman untuk anestesi umum telah dikembangkan. Injeksi intravaskular dimungkinkan tapi tidak memungkinkan jika aspirasi untuk darah negatif. Blok ini menyediakan anestesi pada kaki lateral dan aspek lateral telapak kaki proksimal. larutan 7 sampai 10 mL harus diinjeksikan dengan jarumnya perlahan-lahan ditarik dari aspek posterior tibia. 3-cm dimasukkan lateral tendon dan diarahkan menuju malleolus sambil diinjeksikan larutan 5 sampai 10 mL subcateneous (lihat Gbr. Innervasi dari airway datang dari vagus dan saraf glossopharyngeal. walaupun demikian. lihat ilustrasi 15 pada gambar berwarna buku ini). porsi plantar pada jari kaki. anestesi lokal 3 sampai 5 mL harus diinjeksikan.

dan rahang bawah. sesekali berguna dalam mendiagnosis dan memanajemen sindrom rasa sakit dan prosedur bedah diskrit pada pasien tertentu (lihat Gbr. Aplikasi Klinis Blokade divisi kedua dan ketiga dari saraf trigeminal. dimana ini juga dapat dianestesi. 44-20A). 44-20B). Blok ganglion gasserian. 44-20B). walaupun demikian. popularitasnya yang meningkat dan keamanan terhadap termokoagulasi untuk ablasi ganglion telah menunjukkan blok neurolitik sudah usang.dengan menganestesi stelasi ganglion. sebagaimana blokade cabang periferal. Saraf maksilari (pada bagian kedua) diblok ketika keluar dari tengkorak melalui rotundum foramen dan melintasi pterygopalatine atau fossa infratemporal antara tengkorak dan rahang atas. Teknik: Nervus Mandibular dan Maksilari Saraf mandibular dan maksilari. dan dengan mulut pasien tertutup. saraf-saraf ini semuanya sensori. maxillary. Dengan pengecualian serat motor otot mastication. Pembagian ini—ophthalmic. dapat diblok melalui satu daerah entri jarum (lihat Gbr. didekati secara klasik melalui ovale foramen. . Blok Saraf Trigeminal Saraf trigeminal terbagi menjadi tiga cabang utama di fossa cranial tengah. Dahulu. dibawa oleh saraf mandibular. dua divisi saraf trigeminal. secara berurutan (Gbr. Takik koronoid dari mandible ditemukan. utamanya digunakan untuk diagnosis dan perawatan neuralgia trigeminal. tidak sering digunakan dalam anestesi bedah. dan saraf mandibular—memberikan sensasi pada mata dan dahi. midface dan rahang atas. Saraf berakhir sebagaimana saraf infraorbital ketika keluar melalui foramen infraorbital.

menyebabkan kebutaan sementara. lingual. Jarum seharusnya tidak dimasukkan lebih jauh dari 0. meningkatkan resiko mempengaruhi fossa infratemporal. 44-20D). dapat masuk pharynx.54 Cabang Sensori Terminal dari Saraf Trigeminal Aplikasi Klinis . Efek Samping dan Komplikasi Blok dari saraf maksilari dapat dihubungkan dengan formasi hematoma dan dengan penyebaran larutan anestesi lokal pada saraf optik. Divisi anterior menyediakan innervasi motor menuju otot mastication.5 cm. Jika jarum dimajukan melewati pelat pterygold lebih dari yang direkomendasikan 0. Cabang sensori periferal dari saraf cranial V3 termasuk saraf buccal. Injeksi larutan anestesi 3 sampai 5 mL pada daerah ini cukup.5 cm ke dalam fossa pterygopalatine (lihat Gbr. Saraf mandibular (pada bagian ketiga) meninggalkan cranium melalui ovale foramen dan innervasi kulit rahang bawah dan kulit anterior dan superior terhadap telinga oleh divisi posteriornya. 8-cm dimasukkan pada sisi inferior takik koronoid tegak lurus terhadap daerah entri kulit.5 cm melewati pelat (lihat Gbr. Saraf mandibular diblok melalui daerah entri yang sama seperti saraf maksilari. dan alveolar inferior (berakhir pada saraf mental).jarum 22-gauge. Anestesi lokal antara 3 dan 5 mL menghasilkan anestesi pada rahang atas dan kulit pada kelopak mata bawah. pipi. Ini lalu ditarik dan diarahkan kembali secara anterior dan superior untuk menjalankan pelat dan dimajukan sekitar 0. penyebaran subarachnoid dari anestesi lokal menyebabkan anestesi brainstem. Blok saraf mandibular tidak dihubungkan dengan komplikasi besar. Jarum ditarik dan diarahkan kembali untuk menjalankan batas posterior dari pelat pterygold. dan bibir atas. dan ini dimajukan untuk mengusahakan mengelisitasi paresthesia. Jarum kontak dengan pelat pterygold lateral pada kedalaman sekitar 5 cm. 44-20C). Jarum dimajukan sepanjang margin inferior dari takik coronoid sampai kontak dengan tulang pelat pterygold lateral (sekitar 5 cm). Agak jarang terjadi. auriculotemporal.

Paresthesia kadang terelisitasi. V2. Foramen mental membentang pada garis vertikal yang menghubungkan pupil mata dengan foramina dari saraf periferal V1. Saraf dapat diblok dengan memajukan jarum 25-gauge. lihat ilustrasi 1 dan 2 pada gambar berwarna buku ini). Takik infraorbital terbentang pada garis yang menghubungkan supraorbital dan foramina mental dan pupil mata.Blokade dari cabang terminal dari tiga divisi saraf trigeminal utamanya digunakan untuk diagnosis neuralgia trigeminal. foramen infraorbital. Paresthesia seringkali terelisitasi. dan jarum 25-gauge. dan foramen mental (Gbr. dan V3. tapi tidak penting. dan diinjeksikan larutan anestesi lokal 2 sampai 4 mL. Teknik: Saraf Infraorbital Saraf ini dapat diblok untuk memberikan anestesi pada bibir atas dan kulit pipi. Ketika ujung jarum berada pada region foramen. diturunkan dari saraf frontal. Foramen dipalpat pada mandible. Infiltrasi . Teknik: Saraf Supraorbital dan Supratrochlear Saraf supraorbital dan supratrochlear. Jarum 25-gauge. 44-21) Teknik: Saraf Mental Blokade saraf mental ketika keluar foramen mental memberikan anestesi pada bibir bawah dan dagu. yang mensuplai kulit dari kelopak mata atas medial dan dahi. Blok saraf individual dapat juga digunakan untuk prosedur bedah minor. Takik supraorbital dapat dengan mudah dipalpat. 44-21. Tidaklah perlu jarum memasuki foramen (lihat Gbr. larutan 3 sampai 4 mL diinjeksikan. 3-cm secara lateral dan cephalad menuju foramen dari titik inferior 1 cm. cabang dari saraf ophthalmic (cth. 3-cm dimasukkan. Saraf supratrochlear dapat diblok dengan menambahkan daerah injeksi supraorbital secara medial dengan tambahan larutan 2 sampai 4 mL. saraf cranial V1). 2-cm dimasukkan segera superior terhadap takik supraorbital. Tanda ini terbentang pada garis vertikal dengan pupil (ketika mata melihat secara langsung ke depan).

Mungkin saja memblok saraf pelengkap dengan injeksi ini. 44-22). dan jarum 22-gauge. Kulit disuntik pada titik ini. Teknik: Pleksus Servikal Dalam Blok pleksus servikal dalam adalah suatu blok paravertebral saraf spinal C2 sampai C4 . termasuk diseksi benjolan lymph. Kemampuan memantau bangunnya status neurologi pasien secara terus-menerus adalah keuntungan teknik anestesi untuk prosedur yang akhir ini dan memberikan kemajuan dalam popularitas teknik ini. dan saraf phrenic. Efek Samping dan Komplikasi Injeksi secara langsung pada saraf periferal di dalam tulang foramina dapat menyebabkan kerusakan saraf.larutan 2 sampai 4 mL setelah elisitasi paresthesia atau pada region foramen menghasilkan anestesi pada saraf mental (lihat Gbr. C3. menghasilkan paralisis otot trapezius ipsilateral sementara. C2. Pleksus servikal dalam mensuplai muskulatur leher secara segmen dan sensasi cutaneous pada kulit antara wajah terinnervasi trigeminal dan dermatoma T2 badan. perbaikan plastik. 56 Blok bilateral dapat digunakan untuk tracheostomy dan thyroidectomy. Teknik: Pleksus Servikal Superficial Pleksus servikal superficial diblok pada titik pertengahan batas posterior otot sternocleidomastoid. dan C4 dan mensuplai cabang otot prevertebral. dan endarterectomy carotid. 44-21). 4-cm dimajukan. Blokade Pleksus Servikal Pleksus servikal diturunkan dari saraf spinal C1. 55. Blokade pleksus servikal superficial memberikan anestesi hanya pada saraf cutaneous. Aplikasi Klinis Blok-blok pleksus servikal mudah untuk dilakukan dan memberikan anestesi untuk prosedur bedah pada distribusi C2 sampai C4. mengikat otot leher. Injeksi larutan 5 mL sepanjang batas posterior dan permukaan medial otot sternocleidomastoid (Gbr.

lihat ilustrasi 16 pada gambar berwarna buku ini). Jarum diarahkan lateral melalui kulit yang sama sambil menginjeksikan larutan 3 sampai 5 mL subcateneous. Tendon longus hallucis extensor diidentifikasi dengan mempunyai pasien dorsiflex jempol kaki. Gerakan yang sama dapat dilakukan pada arah medial. Peroneal Superficial. menghasilkan rasa tidak nyaman pada pasien. peroneal superficial. Pendekatan tradisional menggunakan tiga injeksi terpisah pada C2. dan Saraf Saphenous Peroneal dalam. Setelah kulit dinaikkan selama proses . Sebuah garis digambar melewati dorsum kaki menghubungkan malleoli. Paresthesia yang persisten dapat terjadi. Pasien posisi terlentang (supine) dengan leher agak direntangkan dan kepala berpaling dari sisi yang akan diblok. dan saraf saphenous dapat diblok melalui satu daerah entri jarum (Gbr. Teknik: Peroneal Dalam. Proses transverse C2 terbentang caudad 1 sampai 2 cm pada proses mastoid. Sebuah garis digambar menghubungkan ujung proses mastoid dan tubercle Chassaignac (cth. garis kedua digambar posterior 1 cm dari garis pertama. Proses transverse C3 dan C4 terbentang pada interval 1. Adanya edema atau indurasi pada area blok mata kaki dapat dan C4. tapi terbatas. Jarum 25-gauge. tidak termasuk celah interdigital pertama. lihat ilustrasi 4 pada gambar berwarna buku ini). C3. Efek Samping dan Komplikasi Injeksi multiple diperlukan pada beberapa teknik. dimana biasanya dapat dipalpat. 3-cm dimajukan tegak lurus daerah entri kulit. dan anestesi lokal 3 sampai 5 mL diinjeksikan dalam ke retinaculum extensor untuk memblok saraf peroneal dalam. Arteri tibial anterior membentang antara struktur ini dan tendon dari otot longus digitorum extensor dan dapat di palpat pada tingkat ini.5-cm sepanjang garis kedua.begitu mereka muncul dari foramina pada servikal vertebrae (Gbr. 44-19. 44-23. cabang terminal dari saraf femoral yang menyediakan strip sepanjang aspek medial kaki. proses transverse C6). oleh karena menganestesi saraf saphenous. memblok saraf peroneal superficial dan menghasilkan anestesia dorsum kaki. Teknik ini menganestesi kulit antara jari kaki pertama dan kedua dan extensor pendek jari kaki. Kulit diangkat tepat lateral denyut antara kedua tendon pada garis intermalleolar.

Efek Samping dan Komplikasi Walaupun blok-blok ini secara teknis sederhana. Jika diperoleh paresthesia. Proses transverse dikontak pada kedalaman 1. jarum dijalankan sepanjang proses transverse pada bidang anteroposterior sampai diperoleh paresthesia. Perawatan tekanan distal dan horizontal atau posisi kepala agak menunduk dapat memfasilitasi onset blokade pleksus servikal menggunakan teknik interscalene. Blok ini dapat juga dilakukan dengan injeksi tunggal 10 sampai 12 mL pada proses transverse.transverse C2. Blokade saraf pelengkap menghasilkan paralisis motor otot trapezius. clavicle tengah ketiga. blokade phrenik dan saraf laryngeal superior. Anestesi pleksus servikal juga dapat diamati setelah injeksi pada level interscalene untuk blokade pleksus brakhialis. Saraf melewati segitiga posterior leher (dibatasi oleh batas posterior otot sternocleidomastoid. dan penyebaran larutan anestetik lokal ke dalam ruang epidural dan subarachnoid. penempatan jarum untuk blok servikal dalam memungkinkan injeksi anestetik lokal dekat dengan banyak struktur neural dan vaskular.57 Penyebaran cephalad pada anestesi lokal biasanya menganestesi saraf C2 dan C3. saraf cranial XI) sesekali diblok untuk menambah pendekatan pleksus brakhialis interscalene pada prosedur bahu. 5-cm dimajukan tegak lurus daerah entri kulit dengan agak menyudut caudad. Komplikasi yang dilaporkan dan efek sampingnya termasuk injeksi intravaskular. larutan 3 sampai 4 mL diinjeksikan setelah aspirasi yang hati-hati untuk darah dan cairan cerebrospinal. Blok Saraf Pelengkap Saraf pelengkap (cth. tiga jarum 22-gauge. C3. dan C4. dan batas anterior otot trapezius) pada posisi sangat permukaan setelah muncul dari substansi otot sternocleidomastoid pada persimpangan superior dan tengah ketiga batas posterior otot.5 sampai 3 cm. Dapat dengan mudah diblok pada daerah tersebut oleh injeksi anestesi lokal 6 . Jika awalnya paresthesia tidak terelisitasi. membuat yakin tidak adanya gerakan pasien selama prosedur bedah.

Anestesi Lokal Jalan Napas (Airway) Aplikasi Klinis Anestesi pada airway dapat digunakan untuk memfasilitasi diagnostik laryngoscopy dan brochoscopy dan memungkinkan penempatan yang nyaman tuba tracheal pada pasien yang anatominya menyatakan intubasi endotrakeal bangun. Teknik ini menghasilkan anestesi dari aspek inferior epiglottis urat-urat vokal. Gbr. Saraf ini sering tanpa disengaja teranestesi ketika dilakukan blok pleksus servikal superficial. membran cricothyroid ditemukan. dan jarum 25-gauge. memberikan analgesi yang memuaskan untuk prosedur endoskopik. dan larutan anestesi lokal 3 mL diinjeksikan pada struktur ini superficial dan dalam. 44-25). Cannula besi dalam ditarik dengan kateter plastik dipegang mantap di tempatnya. dan blok ini harus dihindari pada pasien yang tidak diinginkan batuk. injeksi anestetik lokal biasanya menstimulasi refleks batuk.5-cm dijalankan cornu besar tulang hyoid secara inferior dan dimajukan 2 sampai 3 mm (Gbr. Dengan pasien posisi terlentang (supine). menyediakan anestesi airway dari area infraglottic ke epiglottis. aspirasi udara mengukuhkan penempatan . dan plastik kateter 20-gauge atau yang lebih kecil. Walaupun demikian.sampai 10 mL. Blok kemudian diulang pada sisi sebaliknya. 44-24).sampai 5-cm. Ketika jarum melewati membran thyrohyoid. Blok saraf laryngeal superior secara bilateral. pada jarum dimasukkan pada garis tengah (midline. Aplikasi topik tambahan anestesi lokal pada oral dan mukosa nasal. 2. Teknik: Saraf Laryngeal Superior Pasien diposisikan terlentang (supine) dengan leher direntangkan. selama penenangnya tepat. Teknik: Blok Translaryngeal Blok translaryngeal simpel untuk dilakukan dan menghasilkan anestesi trakea di bawah urat-urat vokal. Tulang hyoid dipindahkan secara lateral menujuk sisi yang akan diblok. sepanjang injeksi translaryngeal anestesi lokal. dirasakan hilangnya ketahanan. 3.

karena blok-blok ini menghilangkan refleks airway.59 yang mendemonstrasikan tidak adanya reinfarction atau kematian pada 288 pasien dengan catatan infarction myocardial yang dialami anestesi lokal atau blok retrobulbar. ruang anterior. pengamatan yang baik pada pasien. Perlu diperhatikan dosis obat keseluruhan.3 setelah anestetik topikal diaplikasikan pada lidah. dan lensa ketika digabungkan dengan blok otot oculi orbicularis. walaupun demikian. digunakan pada blok ini. Visualisasi pillar posterior difasilitasi dengan penggunaan yang lembut pisau laryngoscope Macintosh no. Dapat diblok secara intraoral dengan injeksi anestetik lokal 5 mL ke pangkal setiap pillar tonsillar posterior. saraf cranial IX) memberikan indera perasa pada posterior sepertiga lidah.kateter yang benar. Teknik: Pendekatan Intraoral pada Blok Saraf Glossopharyngeal Saraf glossopharyngeal (cth. Efek Samping dan Komplikasi Mucosa airway atas diperfuse dengan baik. dan permukaan superior epiglottis. Blok Retrobulbar dan Peribulbar Aplikasi Klinis Blok retrobulbar (lihat Bab 65) dan peribulbar menyediakan anestesi untuk prosedur corneal. . Larutan lidocaine antara 3 dan 5 mL diinjeksikan cepat. 58 Keamanan teknik anestetik regional ini didokumentasikan oleh Backer dan partner. Blok-blok ini seringkali dilakukan oleh ahli bedah daripada oleh ahli anestesi. dan aspirasi kompulsif sebelum injeksi mengurangi resiko toksisitas anestetik lokal. dan ini mendapat popularitas yang meningkat pada bedah katarak di populasi pasien berumur. biasanya mengakibatkan batuk kuat. 9-cm bersudut. sikap hati-hati harus diberikan pada pasien dengan perut kenyang. menghasilkan uptake cepat anestesi lokal yang diinjeksikan atau yang diaplikasikan topikal pada daerah ini. Jarum 22-gauge. pharynx. Blok retrobulbar dan peribulbar menyediakan akinesi dan anestesi yang ekivalen. Aspirasi yang hatihati sebelum injeksi dilakukan karena proksimitas arteri carotid. yang membantu penyebaran larutan dalam trakea. yang dapat dilakukan dengan membengkokkan distal 1 cm jarum spinal dengan menyingkirkan styletnya. Masalah dan komplikasi lainnya jarang terjadi.

Efek Samping dan Komplikasi Blok retrobulbar dan peribulbar dihubungkan dengan beberapa komplikasi yang mungkin. dosis kecil sedatif aksi-pendek. seperti propofol.60 Resiko perforasi globe teorinya berkurang dengan pendekatan peribulbar. jarum dimasukkan melalui konjungtiva di sisi nasal dan diarahkan kembali 2. dan anestesi lokal 5 mL diinjeksikan.5 cm. Dengan pendekatan peribulbar. paralel terhadap dinding orbital. dan perkembangan refleks oculocardiac. Biasanya dirasakan letupan ketika ujung jarum memasuki kerucut otot orbital. Dengan kedua teknik memblokade serat saraf fasial yang menginnervasi otot oculi orbicularis juga dilakukan untuk melengkapi anestesi. dan anestesi spinal yang mungkin via selongsong saraf optik. dan larutan 2 sampai 4 mL diinjeksikan. formasi hematoma. jarum dimasukkan pada rim orbital inferior dalam kwadran inferolateral dan dimajukan sepanjang dasar globe pada kedalaman sekitar 2. tepat sebelum injeksi mencegah rasa sakit dan gerakan pasien. Blok Stelasi Ganglion Aplikasi Klinis Blokade stelasi ganglion umumnya digunakan pada perawatan dystrophy sympathetic ekstremiti atas dan untuk peningkatan aliran darah area ini (lihat Bab 73). Banyak pasien memerlukan injeksi kedua untuk mengembangkan akinesi dan anestesi komplit.5 cm. Teknik Blok retrobulbar dilakukan dengan pasien terlentang (supine) dan melihat ke depan. Karena kedua blok ini tidak nyaman untuk pasien. 3-cm dimasukkan pada batas inferolateral orbit tulang dan diarahkan menuju apex dari orbit. untuk prosedur ophthalmologi. toksisitas anestesi lokal. Untuk injeksi medial. termasuk perforasi globe. Jarum tumpul 25-gauge.atau keduanya. .. Tambahan anestesi lokal diinjeksikan.

formasi hematoma. injeksi konjungtiva. dan aplikasi blok-blok ini dikombinasikan dengan teknik lain ditempatkan oleh blokade epidural. Walaupun demikian. nasal stuffiness. Tanda-tanda blok stelasi ganglion yang berhasil termasuk sindrom Horner. mendorong arteri carotid lateral. di atas tubercle. dan injeksi epidural dan subarachnoid. Dengan cara yang sama. pasien dengan kontra indikasi blokade neuroaksial. dapat terjadi efek samping dan komplikasi. 44-26). dengan leher agak direntangkan. Kulit diangkat antara jari. bedah intrathoracic dapat dicapai menggunakan blok intercostal dan stelasi ganglion dengan sedasi endotrakeal. Efek Samping dan Komplikasi Karena proksimitas beberapa saraf mayor dan struktur vaskular pada daerah pemasukan jarum. dan peningkatan suhu kulit. Proses transverse servikal yang paling terkenal—tubercle Chassaignac (C6)--dipalpasi antara otot sternocleidomastoid dan trakea. Penempatan kateter interpleural untuk manajemen rasa sakit pasca-operatif . Termasuk blok pleksus brakhialis dan saraf laryngeal berulang. anhidrosis. Jarum lalu ditarik 3 mm dan dimantapkan. dan jarum sisi miring-pendek 22-gauge. vasodilasi. teknik-teknik ini dapat digunakan sendiri atau digabung dengan blok pleksus cellac dan anestesi umum ringan memberikan kondisi bedah yang baik untuk prosedur intra-abdominal. Setelah aspirasi yang hati-hati. 4-cm dengan dilengkapi syringe 12-mL dimasukkan pada arah tegak lurus sampai ujungnya kontak dengan proses transverse C6 (Gbr. larutan anestesi lokal 8 sampai 12 mL diinjeksikan. injeksi intravaskular menghasilkan kejang-kejang.61 BLOK THORAX DAN ABDOMEN Blok Saraf Intercostal dan Penempatan Kateter Interpleural Aplikasi Klinis Beberapa prosedur bedah dapat dilakukan dengan hanya blok intercostal. Tubercle C6 dipalpasi antara jari telunjuk dan tengah.Teknik Pasien terlentang (supine).

T2 dan T3 menyediakan sedikit serat untuk formasi saraf intercostobrachial. Garis hampir paralel digambar sepanjang sudut posterior rusuk. yang merupakan akhir saraf (Gbr.63. cabang cutaneous lateral. saraf intercostal terbentang antara pleura dan fasia intercostal internal. dan laporan kemanjurannya bervariasi. saraf terbentang di alur costal diiringi oleh pembuluh costal dan arteri. dan penyakit pleural. Serat dari T1 memberi kontribusi pada pleksus brakhialis. menyuplai kulit dan otot di area paravertebral. Setelah persiapan kulit yang cukup. hasil dengan cholecystectomy yang paling disukai. pasien yang 64 Keuntungan analgesi interpleural lebih sulit dibuktikan pada mungkin karena problem teknis yang mengalami thoracotomy. yang melewati secara anterior ke ganglion sympathetic. sisi miring-pendek. yang dapat dipalpat 6 sampai 8 cm dari garis tengah.65-67 Anatomi dan Teknik Saraf intercostal adalah rami utama T1 melalui T11.62 Rasa entusiasme untuk teknik ini membesar dan mengecil. Mekanisme aksinya dimengerti dengan jelek. 44-27A). Dimulai dari rusuk . kulit diinjeksi pada setiap titik ini. Pada sudut posterior rusuk. menaik tepat anterior garis mid-aksilari dan mengirim cabang subcutaneous secara anterior dan posterior. Garis-garis ini menyudut medial pada level atas untuk mencegah penyebaran scapula. Saraf intercostal dapat siap diblok pada bagian rusuk tepat lateral dari grup otot sacrospinalis. Sisi inferior dari setiap rusuk dipalpasi dan ditandai pada garis persimpangan sudut posterior rusuk. Setiap saraf intercostal mempunyai empat cabang: komunikans ramus abu-abu. 44-27C). dan sistem saluran tube dada. berhubungan dengan darah di ruang pleural. Jarum 22-gauge. T12 teknisnya merupakan saraf subcostal dan menyuplai cabang pada saraf ilioinguinal dan iliohypogastrik. Sebuah garis digambar sepanjang punggung vertebral posterior. yang menyuplai kulit aspek medial lengan atas. Pasien diposisikan tengkurap (prone) dengan bantal ditempatkan dibawah abdomen untuk mengurangi kurva lumbar (lihat Gbr. Secara keseluruhan. 4-cm dilengkapi syringe 10-mL.pertama dijelaskan oleh Relestad dan Stromskag pada 1986. dan cabang cutaneous anterior. cabang cutanous posterior. Medial dari sudut posterior rusuk.

dan ujung jarum epidural dimajukan sampai terletak pada sisi cephalad rusuk di bawah ruang intercostal yang akan muncul. Ruang intercostal keenam atau ketujuh diidentifikasi. larutan di dalam syringe ditarik ke dalam cavity dada karena tekanan negatif intrathoracic. Sedasi intravenous yang tepat memberikan analgesi dan pada batasan tertentu amnesia diinginkan untuk kenyamanan pasien. Proses ini diulang pada setiap rusuk.bagian paling bawah. . blok intercostal dapat dilakukan pada pasien posisi terlentang (supine) di garis mid-aksilari. 44-27B). Teoritisnya. Jarum dimasukkan dibantu ujung jari sampai mengenai rusuk. Ketika ujung jarum memasuki pleura parietal.68 Injeksi larutan 1 sampai 2 mL lebih lanjut ketika jarum ditarik memblok cabang subcutaneous. jari telunjuk tangan kiri menggantikan kulit di atas sepanjang rusuk pasien. Kateter lalu dimasukkan sekitar 5 sampai 8 cm ke dalam ruang interpleural dan diamankan di dinding dada. dan unit ini dimajukan perlahan pada sisi superior rusuk. Teknik untuk penempatan kateter interpleural cukup mudah dan dapat dilakukan dengan pasien di posisi lateral (dan agak miring) atau duduk. harus dilakukan hati-hati untuk meminimalisir pemaksaan udara melalui jarum. Kerusakan paru parenchymal dapat terjadi dengan teknik kehilangan resistansi atau pemasukan panjang kateter berlebihan. Efek Samping dan Komplikasi Komplikasi mayor yang ditakutkan dari blokade intercostal adalah pneumothorax. saraf cabang cutaneous lateral dapat dilewatkan. Gelas syringe diisi dengan saline atau udara lalu dihubungkan dengan jarum. tapi ini ditekankan pada grup selanjutnya. tapi studi CT menunjukkan bahwa larutan yang diinjeksikan menyebar beberapa centimeter sepanjang alur costal. Efek ini dapat diamati pada pasien yang memasuki udara secara mekanis dan secara spontan. Pemasukan jarum dilakukan sekitar 10 cm lateral dari midline posterior. dimana anestesi lokal 3 sampai 5 mL diiinjeksikan (lihat Gbr. Selama peletakan jarum dan penempatan kateter. Tangan kiri lalu menjalankan jarum 3 sampai 5 mm keluar sisi rusuk bawah. Jari-jari tangan kiri diubah untuk menggapai hub dengan mantap. Alternatifnya.

Jarang. Radiografi dada pasca-operatif rutin menunjukkan adanya pneumothorax nonsymptomatic 0. Penyakit pleural dapat menyebabkan pada penyebaran buruk larutan anestesi lokal atau uptake cepat dalam kasus inflamasi. Anatomi dan Teknik Pleksus celiac mengandung visceral serat afferent dan efferent diturunkan dari T5 sampai T12 menggunakan saraf splanchnic lebih banyak. Pleksus tidak mempunyai serat-serat somatik dan terdiri dari sejumlah serat ganglia dan saraf.42%. Resiko toksisitas anestetik lokal sistemik hadir dengan blok intercostal multiple karena larutan dengan volum yang besar dan penyerapan cepat. sistem saluran tube dada diperlukan ketika perawatan-perawatan ini tidak berhasil.Kejadian sebenarnya.07% di seri besar yang dilakukan oleh ahli anestesi pada semua tingkat latihan. Pleksus . pemberian oksigen. penyakit paru parenchymal yang dihubungkan dengan penyakit pleural. serendah 0. Karena ini menghasilkan blokade sistem nervus autonomik. Pengetahuan tentang struktur di sekelilingnya penting untuk penempatan jarum yang benar. atau aspirasi jarum. atau pendarahan diathesis. Ini menginnervasi sebagian besar viscera abdominal. blok ini dapat membantu mengurangi tekanan dan respon endokrin pada pembedahan. dan paling sedikit. perawatan biasanya terbatas pada observasi. Pasien dengan penyakit pulmonari parah yang mengandalkan otot intercostalnya dapat membuktikan decompensasi respiratori setelah blokade intercostal bilateral. effusi pleural. walaupun demikian.70 Blok Pleksus Celiac Aplikasi Klinis Blok pleksus celiac dapat dikombinasikan dengan blok intercostal untuk menyediakan anestesi bedah intra-abdominal (lhat Bab 73). Blok interpleural harus tidak dilakukan pada pasien dengan fibrosis pleural atau inflamasi. Pasien harus dipantau dan diobservasi dengan hati-hati selama blok dan untuk selama 20 sampai 30 menit setelahnya. Penggunaan epinephrine telah ditunjukkan mengurangi level darah. lebih kecil.69 Jika komplikasi yang tidak biasanya ini terjadi.

44-28A). atau intravaskular. Sisi kiri ganglia biasanya lebih rendah daripada yang kanan. pengamatan untuk kebocoran darah. Jarum kemudian ditarik dan dimasukkan kembali untuk memungkinkan ujungnya melalui badan vertebral secara anterolateral. Jarum dimajukan 1. Setelah kedalamannya dipastikan. 4428B).sampai 5-mL diberikan sebelum injeksi larutan 20 sampai 25 mL pada setiap jarum. pneumothorax. Ginjal membentang lateral. lubang viscera (cth. Blok Paravertebral Aplikasi Klinis Blok ini dapat ditambahkan pada blok intercostal multiple atau pleksus celiac bilateral .0 sampai 1.5 sampai 4. injeksi spinal. ginjal.5 cm. 10. Garis-garis ini membentuk segitiga isosceles yang rata. Dengan pasien di posisi tengkurap (prone) dan bantal di bawah abdomen. Jarum 20-gauge. Tanda-tanda permukaan banyak tulang dapat diandalkan untuk digunakan penempatan jarum. sisi yang sama menjadikan sebagai petunjuk arah untuk jarum (Gbr. 44-28). dan setiap ganglion berdiameter 0.5 cm lebih jauh (lihat Gbr. garis-garis digambar menghubungkan punggung T12 dengan titik 7 sampai 8 cm lateral pada sisi bawah rusuk ke-12. jarum sisi kanan dimasukkan dengan cara yang sama pada kedalaman 1. dan pada anterior kiri adalah aorta. Ketika jarum pada posisinya. atau cairan cerebrospinal dilakukan sebelum aspirasi yang hati-hati. ureter). urine.membentang dekat hubungannya dengan vertebra L1. Vena cava membentang anterior ke kanan. epidural. denyut aortic dapat dirasakan karena dikirimkan sepanjang jarum ketika diletakkan dengan benar (lihat Gbr.sampai 15-cm dimasukkan pada sisi kiri melalui kulit pada sudut 45-derajat menuju badan T12 atau L1. dengan pankreas anterior. Sejumlah ganglia bervariasi dari satu ke lima. Kontak pada tulang harus dibuat pada kedalaman rerata 7 sampai 9 cm. Efek Samping dan Komplikasi Efek samping hubungannya dengan blok pleksus celiac termasuk hipotensi.5 sampai 2 cm melewati titik ini. dan hematoma retroperitoneal. Dosis tes anestesi lokal 3.

71 Alternatifnya. posisi duduk memungkinkan identifikasi tanda yang mudah. Walaupun penyebaran anestesi lokal bervariasi. atau tengkurap (prone). dan betis atas. Teknik: Blok Paravertebral Thoracic Blokade paravertebral thoracic terjadi ketika saraf spinal muncul dari foramina vertebral. jarum diarahkan cephalad dan berangsur-angsur maju sampai dirasakan hilangnya resistansi 1 sampai 1. cabang anterior dari L1 melalui L4 (dengan kontribusi dari T12) membentuk pleksus lumbar. abdominal.5 cm melewati sisi superior. injeksi tunggal 15 mL menghasilkan blokade somatic unilateral selama dermatoma empat atau lima. Proses spinous thoracic diidentifikasikan. Ini menghasilkan blok somatik dan sympathetic dari dermatoma thoracic berdampingan multiple di atas dan di bawah daerah injeksi. Setiap saraf membagi menjadi cabang anterior dan posterior. dan jarum dimasukkan lateral 2. Kulit dinaikkan 3 cm lateral pada midline.5 sampai 3 cm pada aspek paling cephalad proses spinous dan maju tegak lurus kulit di semua bidang untuk kontak proses transverse vertebra bawah. lateral. Blok paravertebral thoracic dapat dilakukan dengan pasien posisi duduk. Garis-garis digambarkan melewati sisi cephalad dari proses spinous vertebral lumbar. 44-29A. lihat ilustrasi 10A pada gambar berwarna buku ini). Blok paravertebral dapat berguna dalam mendiagnosa dan merawat gangguan sakit kronis tertentu. 8-cm dimajukan tegak lurus sampai kontak proses transverse pada kedalaman 3 sampai 5 . termasuk sakit postthoracotomy dan postmastectomy. Teknik: Blok Paravertebral Lumbar Saraf lumbar keluar vertebral foramina inferior menuju sisi caudad proses transverse. Aplikasi bilateral dan berkelanjutan juga telah dijelaskan. Garis-garis ini membentang berlawanan sisi-sisi caudad dari proses transverse homologous (Gbr. Setelah proses transverse telah diidentifikasi. pelvic. terdapat tendensi penyebaran caudal (dibandingkan dengan cephalad). anestesi lokal 3 sampai 4 mL dapat diinjeksikan pada setiap segmen. khususnya pada kedalaman 2 sampai cm. dan jarum 20-gauge.menyediakan anestesi untuk bedah thoracic. Pasien ditempatkan posisi tengkurap (prone) sebagaimana dijelaskan untuk blokade intercostal.

epidural atau subarachnoid. lihat ilustrasi 10B pada gambar berwarna buku ini). 74 Resiko infeksi. termasuk perkembangan pada jarum stimulasi dan kateter dan pompa portabel memungkinkan infusi anestesi lokal setelah selesai perawatan. dan kerusakan saraf boleh jadi jarang terjadi.15 dan 0. toksisitas sistemik) adalah kekurangan paling besar. anestetik lokal 6 sampai 10 mL diinjeksikan (lihat Gbr 44-29B. Lalu jarum diarahkan kembali untuk melewati sisi caudad dari proses transverse. 73 Dan perawatannya masih ada. secara berurutan.75.cm. Efek Samping dan Komplikasi Karena proksimitas dari neuroaksi. Pada 1 sampai 2 cm (kedalaman proses transverse) melampaui titik ini.5%. Elisitasi paresthesia atau penggunaan stimulator saraf berguna untuk memastikan penempatan jarum yang benar. Injeksi intravaskular melalui pembuluh lumbar. telah meningkatkan tingkat kesuksesan dan popularitas blokade periferal lanjutan (Gbr. vena cava. lebih lanjut. dan pelega rasa sakit pascaoperatif dan sympathectomy. penggunaan kateter stimulasi dan konfirmasi dari radiografi.40. TEKNIK KATETER LANJUTAN Keuntungan yang timbul dari blokade saraf lanjutan termasuk perpanjangan anestesia bedah. Penempatan kateter menggunakan metode over-needle dan through-needle telah dijelaskan. Lubang pleural dan pneumothorax telah terjadi dengan frekwensi 1. arthroplasty siku- .72. Kemajuan dalam teknologi peralatan. kateter kinking atau coiling. 76 Metode yang menyediakan anestesi pleksus brakhialis lanjutan telah dijelaskan sejak paling tidak tahun 1940-an77 dan seringkali memberikan solusi cerdas untuk penempatan dan pengamanan jarum atau kateter. anestesi atau analgesi yang tidak memadai dan akumulasi anestetik lokal (cth. 44-30). injeksi dari anestetik lokal beresiko. atau aorta memungkinkan.78 Teknik ini khususnya dapat diaplikasikan pada pasien dengan ekstremiti atas atau penanaman kembali digit. Kateter yang lebih panjang dapat dengan mudah untuk diamankan dan menyediakan blokade superior jika ujungnya dibentangkan lebih proksimal pada pleksus. dapat meningkatkan fungsionalitasnya. Imigrasi kateter. mengurangi resiko toksisitas karena dosis penambahan yang rendah.

Teknik ekstremiti bawah lanjutan telah dijelaskan beberapa dekade lalu tapi tetap tidak dipergunakan dibandingkan dengan ekstremiti atas lanjutan dan pendekatan neuraksial. atau dystrophies sympathetic refleks. Sebagai contoh. Blokade yang diperpanjang sampai 24 jam sering dilakukan dengan zat aksi-lama seperti bupivacaine atau ropivacaine. femoral.total. Walaupun ciri khas ini menghasilkan pelega rasa sakit pasca-operatif yang hebat untuk inpasien. boleh jadi lebih layak pada kelompok outpasien. Aplikasi kontemporer pada blokade kompartemen psoas lanjutan. seperti lidocaine atau mepivacaine.79 Walaupun penggunaan teknik ini mengalami peningkatan. dan fossa popliteal telah dilaporkan.40. walaupun faktor lain juga penting (lihat Bab 14). dosisnya harus dihitung untuk setiap pasien dan harus dijaga tetap di bawah batas aman yang dapat diterima (lihat Bab 14). Brands dan Callanan80 menempatkan kateter kompartemen psoas untuk menyediakan analgesi pada fraktur leher femoral di tahun 1978. 73. Obat apapun yang dipilih. . dan mempercepat selesai perawatan setelah penggantian sendi mayor. ini tidak diinginkan pada pasien ambulatori karena kemungkinan resiko cedera saraf dan jaringan pada tubuh yang diblok sebagian. yang mana pelega rasa sakit yang diperpanjang dan sympathectomy menguntungkan. 81 Dibandingkan dengan metode sistemik konvensional dan analgesik neuraksial. blok ekstremiti bawah lanjutan menyediakan analgesi yang lebih baik dengan lebih sedikit efek samping. Bisa dipercaya.81-83 PILIHAN ANESTETIK LOKAL Pilihan anestetik lokal untuk blok saraf periferal tentu saja tergantung beberapa hal pada durasi prosedur bedah. sciatic. tingkat kesuksesan yang meningkat dan resiko spinal hematoma setelah teknik neuraksial membawa ahli klinis untuk menimbangkan kembali blok ekstremiti bawah lanjutan. hasil perioperatif yang meningkat. Zat aksi-pendek atau medium. beberapa studi telah menganalisis dengan kritis keuntungan dan hasil kateter pleksus brakhialis untuk injeksi-tunggal atau metode konvensional analgesi pasca-operatif.

Walaupun demikian.5%) boleh jadi tidak memberikan blokade motor komplit. dan pemilihan larutan anestetik lokal. Vasoconstrictor. mepivacaine 2%. opioids. 84 Faktor-faktor resiko penyebab defisit neurologi setelah anestesi regional termasuk neural ischemia.Konsentrasi paling tinggi dari obat anestetik lokal tidak tepat untuk blokade neural periferal. bupivacaine atau ropivacaine 0. dan 2-chloroprocaine 3% tidak direkomendasikan. Faktor-faktor dari pasien seperti habitus badan atau dysfungsi neurologi yang ada sebelumnya juga dapat menjadi sebabnya. Lautan yang dipersiapkan secara komersil dengan epinephrine mempunyai pH yang lebih rendah dibandingkan dengan yang baru saja ditambahkan. Idealnya. menghasilkan persentase yang lebih tinggi dari molekul obat terionisasi. dan ketamine. lidocaine 2%.000 dari ahli anestesi. Dalam seri yang melibatkan lebih 100. . Konsentrasi paling rendah dari zat yang sama (cth. infeksi. Bermacam zat aditif lainnya.75%. oleh karena itu. dan trauma bedah seringkali disebabkan oleh anestetik regional. frekwensi komplikasi neurologi setelah blokade periferal kurang dari yang dihubungkan dengan teknik neuraksial dan dihubungkan dengan rasa sakit pada penempatan jarum atau injeksi anestetik lokal. cedera neurologi pasca-operatif dikarenakan tekanan dari posisi pasien yang tidak tepat. Molekul yang terionisasi ini tidak siap melewati membran neural. epinephrine harus ditambahkan pada anestetik lokal pada waktu blok akan dilaksanakan.7 KOMPLIKASI NEUROLOGI Cedera saraf dikenal sebagai komplikasi teknik regional periferal. Epinephrine seharusnya tidak ditambahkan pada anestetik lokal untuk blok digit atau penis karena dapat terjadi tissue ischemia.000 biasanya direkomendasikan. untuk mengurangi uptake obat. dan untuk memperpanjang aksi. telah dilaporkan meningkatkan atau memperpanjang blokade saraf periferal anestetik lokal. pakaian bedah atau cetakan yang dipasang terlalu ketat. Konsentrasi epinephrine 1:200.25% dan mepivacaine atau lidocaine 0. cedera traumatic pada saraf selama penempatan jarum atau kateter. biasanya epinephrine. termasuk clonidine. dapat ditambahkan pada pilihan anestetik lokal untuk meningkatkan onset aksi. bupivacaine atau ropivacaine 0. menunda onset aksi obat setelah injeksi.

Walaupun gauge jarum.7 Pencegahan komplikasi neurologi mulai dari selama kunjungan pra-operatif dengan evaluasi yang cermat terhadap sejarah medis pasien dan diskusi pra-operatif yang tepat tentang resiko dan keuntungan teknik anestesi yang ada. dan konfigurasi sisi miring dapat mempengaruhi tingkat cedera saraf setelah blok saraf periferal. Teknik pencitraan. seringkali berguna dalam memantapkan diagnosa dan prognosa. tapi hal ini belum dibuktikan. Kerusakan saraf disebabkan oleh penempatan jarum traumatik. dan neural ischemia selama perlakuan anestetik regional dapat memperparah hasil neurologi dengan adanya tambahan faktor pasien atau cedera pembedahan. Pada model laboratorium. cedera neural yang signifikan memerlukan konsultasi neurologi untuk mendokumentasikan tingkat keterlibatan dan untuk mengkoordinasikan kemajuan lebih lanjut. berguna dalam mengidentifikasi proses penularan dan penyebaran hematoma. Teoritisnya. Defisit sensori atau motor pasca-operatif juga harus dibedakan terhadap efek anestetik lokal residual (diperpanjang). kebangkitan potensial.16 Hal yang sama. Sangat disarankan bahwa semua defisit neurologi pra-operatif didokumentasikan untuk memungkinkan diagnosa awal disfungsi neurologi baru atau lebih parah pasca-operatif. Test neurofisiologi. RINGKASAN . penambahan epinephrine meningkatkan neurotoksisitas larutan anestetik lokal dan mengurangi aliran darah saraf. dosis-tinggi. Walaupun demikian. Walaupun kebanyakan masalah komplikasi neurologi dipecahkan secara keseluruhan dalam waktu beberapa hari atau minggu. penemuannya saling bertentangan. menggunakan sebuah teknik stimulator saraf. dan elektromiografi. dan tidak terdapat pembenaran dari studi manusia. seperti studi konduksi saraf. Cedera neurologi serius telah dilaporkan setelah blok pleksus brakhialis yang tidak menarik. tipe (cth. neurotoksisitas anestetik lokal. atau konsentrasi tinggi larutan anestetik lokal dapat mengakibatkan defisit neurologi permanen. lokalisasi struktur saraf dengan stimulator saraf akan memungkinkan tingkat kesuksesan yang tinggi tanpa meningkatkan resiko komplikasi neurologi. seperti CT dan MRI. paparan yang diperpanjang. sisi miring pendek versus panjang). relevansi klinis dari penemuan ini pada manusa tetaplah tidak jelas.

Tingkat kesuksesan dan waktu onset lebih jauh ditingkatkan jika dilakukan stimulasi multiple.Mungkin saja untuk melakukan semua prosedur bedah ketika pasien berada dalam keadaan anestesi umum. POIN-POIN UTAMA 1. Sukses menguasai teknik-teknik ini dan menerapkannya pada situasi klinis yang tepat memberi pilihan yang berguna pada perawatan anestetik. Elisitasi paresthesia atau respon motor pada lengan dan bahu sama manjur ketika melakukan blok interscalene. 5. tapi tambahan teknik blok saraf periferal kepada armamentarium anestesiologi menambahkan fleksibilitas dan keahlian yang menguntungkan pasien secara intra-operatif dan pasca-operatif. pengetahuan tentang anestesi regional penting untuk diagnosa dan perawatan sindrom sakit akut dan kronis (lihat Bab 72 dan 73). 3. Blok saraf femoral lanjutan meningkatkan hasil dan rehabilitasi setelah penggantian lutut-total dan lebih baik dibandingkan analgesi epidural. Frekwensi komplikasi neurologi setelah blokade periferal kurang dari yang dihubungkan dengan teknik-teknik neuraksial. dan sebuah blok fossa popliteal harus dilakukan pada level ini. Neurotoksisitas dan trauma jarum langsung adalah penyebab utama komplikasi neurologi. 7. Untuk anestesiologis. Paresis diafragmatik terjadi pada 100% pasien menjalani blok interscalene. 4. Akumulasi dengan waktu dapat terjadi dengan teknik lanjutan. 6. Dosis anestetik lokal total harus ditentukan dan dijaga agar tetap di bawah batas yang diterima. Dalam melakukan blok saraf periferal. . walaupun dengan larutan anestetik lokal yang dicairkan. Saraf sciatic membagi menjadi komponen tibial dan peronealnya 7 sampai 10 cm di atas lutut. elisitasi paresthesia ekivalen dengan stimulasi listrik. 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful