CARDIOVASCULAR SNTOMAS MS FRECUENTES

Los St tpicos de origen Cardiovascular son pocos pero muy especficos y comprenden: Disnea, Dolor Torcico y Palpitaciones; en cada uno de ellos debemos averiguar si guardan relacin o no con los Esfuerzos, para incrementar as su especificidad y sensibilidad: Ej: - Disnea, Dolor Torcico y todo St Cardiovascular Asociarse c/Esfuerzo Fsico - Dolor de Miembros Inferiores Relacionarlo c/Marcha

1.- PALPITACIONES: Es la percepcin del paciente de sus propios latidos cardacos o arteriales (como consecuencia del Ritmo Cardiaco). a.- Palpitaciones de Origen Cardaco: (Indagar siempre sobre su relacin con el esfuerzo) Rtmicas: En Dilatacin del VI (hacia la punta del corazn y ms en decbito) Aisladas: En Extrasstoles. El paciente la refiere como sensacin indefinida, mareo, angustia, vaco precordial, golpe En Salvas Regulares : En la Taquicardia Paroxstica Irregulares : En la Fibrilacin Auricular Paroxstica En la Fibrilacin Auricular Crnica
b.- Palpitaciones de Origen Arterial

Latido Temporal Unilateral : En la Jaqueca Latido en las Sienes : En la Hipertensin Arterial Latidos en Cuello : En Insuficiencia Artica Palpitaciones Segn su presentacin: - De aparicin y desaparicin Gradual: se instalan lenta e insidiosamente terminando de igual manera debida generalmente a Arritmias Variables Formas Transitorias u Ocasionales - De aparicin y desaparicin Brusca: formas paroxsticas q pueden ser Rtmicas (Taquicardia Paroxstica Ventricular o Supraventricular, Bigeminismo) o Arrtmicas (Fibrilacin Auricular Paroxstica) Forma Permanente o Crnica Fibrilacin Auricular Crnica

* Recordar que cuando un paciente relata Taquicardia, seguramente refiere Palpitaciones. Si las Palpitaciones aparecen bruscamente y se acompaa de Angor, Disnea o Mareo con seguridad estamos frente a una Arritmia Cardiaca.

2.- DISNEA: Sensacin de falta de aire. FISIOPATOLOGA: El mecanismo bsico de la disnea es el aumento de la presin en los capilares pulmonares, por falla en el funcionamiento del Ventrculo Izquierdo (VI). Cuando el VI se vuelve insuficiente, al no poder vaciarse completamente, aumenta su presin de fin de distole; esto produce un aumento retrgrado de la presin a nivel de la Aurcula Izquierda (AI), que se transmite hacia las 4 Venas Pulmonares y desde all hacia los Capilares Pulmonares. En Los Capilares Pulmonares, el aumento progresivo de la Presin Hidrosttica va igualando a la Presin Onctica (ejercida por las protenas del plasma), luego la supera por lo cual el lquido sale hacia el intersticio pudiendo inundar los alvolos pulmonares si persisten las condiciones de insuficiencia ventricular. Todo esto lleva a una rigidez pulmonar que produce disnea. La disnea de origen cardaco se puede manifestar como: - Asma Cardaco (Disnea paroxstica nocturna) Disnea Aguda - Edema Agudo de Pulmn Grado 1 = al esfuerzos poco habituales Disnea de Esfuerzo (progresiva) Grado 2 = a esfuerzos habituales Grado 3 = a los pequeos esfuerzos Como secuencia final a la disnea de esfuerzo Disnea de Reposo (pudindose instalar) En forma Aguda (Infarto agudo de miocardio extenso)

ASMA BRONQUIAL Enfermedad Inflamatoria de la Va Area asociada a una hiperreactividad bronquial, con aumento de Concepto secreciones lo que causa una obstruccin de grado variable de los bronquios. Se caracteriza por Broncoespasmos, Vasodilatacin, Edema y Taponamiento mucoso variable de las Vas Areas Si bien tiene mayor prevalencia en los Nios (ms en Edad de Prevalencia que en ), la incidencia tambin es importante en los Jvenes (ms en las que en los ) poca del ao Generalmente es Estacional (primordialmente los inviernos) Horario de A cualquier Hora presentacin Hereditarios Alergias: Antecedentes -Ambientales (caros, moho, polen, etc.) -Alimentarias (Prot. Vegetales o animales) Hay infiltrado inflamatorio, hipertrofia de la musculatura lisa y de las glndulas epiteliales Fisiopatologa bronquiales y un frgil epitelio respiratorio Broncoespasmos + Edema de bronquios + Tapones mucosos en la luz bronquial Disneica (mirada frentica, respira por con la boca Facie abierta, aleteo nasal, etc.) Ortopnea con los brazos levantados y las manos aferradas al respaldo de la cama para favorecer la Actitud accin de los msculos intercostales Bradipnea Espiratoria con dificultad en la espiracin. La expansin de bases est disminuida, se pueden auscultar Runcus y principalmente Sibilancias. Examen Respiratorio Puede existir hipersonoridad por atrapamiento areo

ASMA CARDACA (Conocida tambin como: Disnea Paroxstica Nocturna). Se caracteriza por Hipertensin Venulocapilar Pulmonar Aguda causada por Reabsorcin de Edema y Aumento del Retorno Venoso Prevalece en los Adultos principalmente

Sin relacin ni importancia NOCTURNO (2 o 5 horas despus de acostarse); de ah el nombre de disnea paroxstica nocturna Valvulopatas (Mitral y/o Artica) Insuficiencia Ventricular Izquierda Aguda HTA, Asma Bronquial, etc. Hipertensin vnulo-capilar pulmonar, por reabsorcin de Edemas con el consecuente aumento del retorno venoso. Esto produce broncoespasmos + exudado alveolar Disneica y hasta incluso ciantica Ortopnea con los pies colgando en el borde de la cama, para disminuir el retorno venoso Polipnea y Taquipnea. Puede acompaarse de Tos seca y Persistente (que suele despertar al paciente) Se auscultan Rales, Crepitancias o estertores subcrepitantes bibasales. Ocasionalmente pueden presentarse sibilancias mnimas. Variable: Ritmo de galope (Signo de Insuf. Cardaca), Cardiomegalia, Choque de punta, Soplos, Taquisfigmia, HTA, PA Mxima (Presin decapitada y Pulso Alternante) Ortopnea Diurticos y Cardiotnicos

Examen Cardaco

Normal Broncodilatadores Corticoides

Se Alivia con

Edema Agudo de Pulmn: Disnea Paroxstica debido a un gran Trasudado de suero hacia los Alvolos que reemplaza el Aire alveolar y disminuye la Capacidad Pulmonar. Comienza con: Tos seca, luego hmeda y finalmente con Expectoracin Asalmonada y muy aireada. Luego presenta Disnea, Taquipnea y Ortopnea, puede llegar a presentar Cianosis. Tiene sensacin de desasosiego y est ansioso gran repercusin gral. y requiere Tto. Mdico Urgente. Al Ex Pulmonar presenta Rales Crepitantes (Marea q Sube) y Rales Hmedos. Al Ex Cardaco presenta Ritmo de Galope (a 3 tiempos), Presencia de R1 R2 R3. Pulso Art. Decapitado (puede haber pulso alternante), La Presin Sistlica es ms baja que lo normal. La Disnea Suspirosa y el Dolor Pectoral en Puntada, ambos Psicgeno, son las causas ms frecuentes de consulta cardiolgica y la gran diferencia que tienen con la Disnea y/o el Dolor Cardaco es que stos ltimos se asocian con el Esfuerzo. La Ortopnea Cardiaca es necesariamente con los pies colgando para evitar el Retorno venoso, la Broncopulmonar no. Ej. Paciente Disneico + Cianosis + Sentado en la cama + Cuelga los Pies ( CARDICO) 3.- DOLOR: En el Aparato Cardiovascular pueden originarse varios tipos de Dolores; sin embargo deberemos tener siempre presente que: -Todo dolor torcico, en especial si es en la regin anterior y si radica en precordio, se debe a una insuficiencia coronaria hasta que se demuestre lo contrario. -Toda Marcha Claudicante es tpicamente Arterial e indica que hay una Alt. en la Circulacin Arterial Perifrica. Y si bien, el Dolor Muscular obedece a que los mismos requieren ms O 2 (el cual no llega) para desarrollar la actividad muscular, no es

patrimonio de las Alt. En la circulacin Arteriales ya que pueden darlo en mayor o menor grado las alteraciones Venosas, Musculares, Articulares y Nerviosas. DOLORES TORACICOS MS FRECUENTES (relacionados al Ap. Cardiovascular): PRECORDIALGIA DOLOR CORONARIO = DOLOR PERICARDICO = PSICOGENICA IAM y Angor Pectoris Pericarditis
Estados nerviosos y/o Antecedentes y Emocionales -Angina de Pecho, -Infarto Agudo de Miocardio (IAM) por isquemia coronaria seguida de necrosis del rea afectada Brusca o Paroxstica (agudo), en relacin con esfuerzos fsicos (angor y IAM) y/o en emocin fuertes o reposo postprand. (IAM) Retroesternal (en corbata) -Sd Febril -Pericarditis Aguda Viral o incierta, lo que irrita la hoja parietal del pericardio Brusca o paroxstica, sin relacin con el esfuerzo Precordial (3er o 4to espacio Intercostal izq., Paraesternal). Variable y persistente Sin propagacin Punzante (Seala con un dedo) Das Los movimientos del tronco y la respiracin; la tos y la deglucin. - Aparicin del Derrame - Analgsicos Disnea, Fiebre y Frote Pericrdico. Puede o no presentar Alt. ECG y en Laboratorio.

Causas Iniciacin y Solapada (coincide con el Circunstancias estrs) de Aparicin Localizacin Retroesternal o en Regin Intensidad
Mamaria Izquierda Variable

Variable en el angor Muy intenso en IAM A toda la regin pectoral izq. Hacia hombro y miembro sup. izq., incluso (corazn de poeta) mueca, epigastrio, cuello, maxilar inferior Irradiacin Opresivo o en Puntada Opresivo Tipo y/o (mano en garra en el IAM) Carcter Das (por lo general Variable: vespertino) de 15min. = Angor Duracin + de 15min. = IAM (Incluso Hs. o Das) Estados emocionales El esfuerzo y los movimientos Factores que lo

Exacerban Factores Atenuantes Sntomas Acompaantes

Tranquilizantes

Ninguno

Reposo y Nitritos(sublingual) el Angor Reposo y Opiceos el IAM - En Angor Pectoris: Angustia, Temor, nuseas o vmitos, no hay Sg Fsicos, ni en ECG, ni en el Lab. - En IAM : Sensacin de muerte inminente Hipotensin, Shock, sudoracin, palidez, nuseas o vmitos, eventual arritmia, Alt. ECG y en Lab ( CPK, LDH y GOT).

DOLOR POR DISECCIN AORTICA Antecedente y Causas Iniciacin y Circunst. de Aparicin Localizacin Intensidad Irradiacin Tipo o Carcter Duracin Se Exacerba con
-Aneurisma Disecante de Aorta (la sangre desgarra la tnica int. y abre una verdadera va hacia la tnica media y comienza a disecarla) Brusca o Paroxstica, en relacin con aumentos bruscos de presin arterial, esfuerzo, comidas Centro-torcica Ant. y Post. (Migratriz) Con el correr de las hs se vuelve ms intenso Migratriz (propagacin hacia espalda, hombros y abdomen , regin Supra-escapular e Interescpulo-vertebral Terebrante

DOLOR POR OBSTRUCCIN ARTERIAL AGUDA

DOLOR CALUDICANTE (claudicacin intermitente)

-Trombosis -Arteriopatas Crnicas como la -Eembolia. Obstrucc. Arterial Crnica que La Obstruccin Art. Aguda causa a una causan una Isquemia Muscular Isquemia Muscular Aguda Brusca o Paroxstica, por lo general en reposo y sin relacin con los esfuerzos En la Zona de la Obstruccin Muy intenso, volvindose insoportable (permanente) Escasa o a lo largo del trayecto de la arteria afectada

Insidiosa o progresiva al caminar En la Pierna (Pantorrilla), Uni o Bilateralmente Variable Sin irradiacin

Quemante o Punzante

Opresivo Minutos

Das (terminando habitualmente Horas con la muerte del paciente) Sin factor exacerbante, ya que con Los movimientos del miembro el correr del tiempo se intensifica afectado o con la compresin de la zona afectada No calma con Nada (el paciente se No calma con Nada retuerce en la cama) Calma con HTA, Desaparicin progresiva de Por debajo de la zona obstruida hay Pulsos Perifricos, Shock Parestesia, Palidez, frialdad del Sntomas miembro y desaparicin del pulso Acompaantes arterial correspondiente

La Marcha La detencin de la marcha; reaparece a poco de reiniciar la misma Segn la cronicidad: en Miembr. inferiores habr Frialdad, cambios de coloracin en piel, disminucin o ausencia de pulsos perifricos

Esquema de la Direccin del flujo sanguneo normal

SIGNOS MS FRECUENTES
1.- CIANSIS CARDIACA: Las afecciones del aparato cardiovascular pueden originar cualquiera tipo de Cianosis: a) CIANSIS CENTRAL La sangre arterial tiene valores elevados de Hb R, es decir est insuficientemente oxigenada. Esto puede deberse a una comunicacin entre sectores venoso y arterial del aparato Cardiovascular que permite el pasaje de sangre desde el sector venoso al arterial (Ej. Comunicacin Interauricular, Comunicacin Interventricular con Shunt Invertido) o por el pasaje de Sangre desde el VD a la Aorta (Ej. Tetraloga de Fallot). El cortocircuito veno-arterial, determina que se mande sangre insuficientemente oxigenada a la Circulacin Gral., pero estos casos generalmente obedecen a Cardiopatas Congnitas, las cuales pueden clasificarse como cianticas tempranas o cianticas tardas: Cardiopatas Congnitas: Cianticas Tempranas Aqu el pasaje de sangre venosa ocurre desde el Ventrculo Der. a la Aorta. Vale decir que la [HbR] en esta arteria puede ser por ej. de 3,5 g %; por lo que al arribar al sector capilar va encontrarse con los 2,62 g % normales de dicho sector. As, al sumarse estos valores nos da 6,12 g % sobrepasa el umbral de cianosis, dando lugar a una cianosis. El ej. sera la Tetraloga de Fallot, que consiste en: Estenosis de la Art. Pulmonar Comunicacin Interventricular (CIV) Cabalgamiento de la Aorta sobre el tabique Interventricular o nacimiento en VD Hipertrofia del ventrculo Derecho Cianticas Tardas Son Acianticas inicialmente, convirtindose en Cianticas con el tiempo ya que generan y/o suman al cuadro una HTP (Hipertensin Pulmonar) que causar Inversin del Shunt. Entonces, en este tipo de cardiopatas congnitas cianticas tambin hay una comunicacin anormal entre corazn der. y el izq.; pero el cortocircuito es arterio-venoso, es escaso y/o bidireccional; hasta que en determinado momento de la evolucin, como consecuencia de modificaciones en las cavidades derechas del corazn y el consiguiente aumento la presin en el circuito pulmonar (Insuficiencia Cardaca Der. + Hipertensin Pulmonar ), el shunt se invierte llevando a la cianosis. Ejemplos Tpicos de esta situacin son: o Ductus Arterioso Persistente (con shunt invertido) o Comunicacin Interauricular con Estenosis Tricuspdea
o Estrechez de la Art. Pulmonar con comunicacin Interventricular o Excepcionalmente Fstulas o Aneurismas arteriovenosos (por Angioma Pulmonar Congnito)

b) CIANSIS PERIFERICA La sangre enviada desde el corazn se halla adecuadamente oxigenada, pero debido a un Estasis (enlentecimiento) de la circulacin capilar, sufre una mayor reduccin de la oxihemoglobina debido al consumo exagerado de O2 y al a elevada produccin de CO2 por parte de los tejidos; esto se traduce en el aumento de la Hb R. Por ejemplo en la ICD (donde hay una incapacidad en la contractilidad del VD, lo cual produce un estancamiento de sangre en el sector venoso de ambas V. Cavas), tromboflebitis (obstruccin venosa, que retarda el retorno venosos), Enfermedad de Raynaud (dilatacin capilar con enlentecimiento de la corriente, sin que medie obstruccin alguna) c) CIANSIS MIXTA Resultante de la combinacin de ambos mecanismos (central y perifrica).Primero ocurre el mecanismo central respiratorio y luego el perifrico. Ej. Corazn pulmonar Crnico (una Fibrosis Pulmonar progresivamaente lleva a una Insuficiencia ventricular derecha)

2.- EDEMA: Tras Insuficiencia Ventricular Derecha = Se produce un edema subcutneo, vespertino, bilateral en los miembros inferiores, desde donde puede ascender y tomar las serosas, es progresivo, ciantico, duro y fro. Tras Insuficiencia Ventricular Izquierda = Se produce edema en el intersticio pulmonar, el que se manifiesta por disnea y crepitancias bibasales.

FISIOPATOGENIA DEL EDEMA: Como ya vimos, el agua del compartimiento intersticial se renueva permanentemente. Segn la Ley de Starling el intercambio de lquidos est regulado por la diferencia entre la presin hidrosttica intravascular (PHiv) y la presin coloidosmtica (PCosm) dentro y fuera del compartimiento vascular. De esta manera: En el extremo Arteriolar: La diferencia de presiones (entre PHiv y PCosm) tiende a sacar lq. del compartimiento vascular hacia el intersticio (se filtran 14ml/min. en el extremo arteriolar). En el Extremo Venular: Aqu la diferencia de presiones (entre PHiv y PCosm) tiende a incorporar lq. al compartimiento vascular desde el intersticio (se reabsorben 12ml/min. en el extremo venular). Cabe aclarar que desde el intersticio existe una fraccin de lq. que es drenado por los capilares linfticos (a razn de 2ml/min.) hacia el compartimiento vascular.

Extremo Arteriolar

Extremo Venular

P 32 mmHg

Hiv PCosm 25 mmHg Compartimiento Intravascular 12 mmHg

PHiv PCosm 25 mmHg

Intersticio

12 ml/min.

14 ml/min. 2 ml/min. Capilar Linftico

Esquematizacin del Equilibrio Dinmico entre el lquido intravascular y el intersticial

Teniendo en cuenta todo esto, el edema resulta del desequilibrio de las fuerzas mencionadas que mantienen (en un equilibrio dinmico) el movimiento de lquidos entre el compartimiento intravascular y el intersticio. Cuando hay edema el lquido generalmente proviene del compartimiento intravascular.

 Recordemos las Principales Caractersticas de los Edemas Generalizados: EDEMA HEPATICO EDEMA RENAL PCosm, por que la sntesis PCosm ; esto se debe a que en el FISIOPATOGENIA proteica est disminuida sndrome nefrtico hay prdida de albmina por orina (albuminuria) Comienza tras un proceso Es Matutino, comienza siendo heptico grave (cirrosis Bipalpebral y luego afecta tejido heptica, Insuf. Heptica) conectivo laxo de la cara y labios. EVOLUCIN dando una Ascitis y luego Posteriormente se generaliza desciende hasta los pudiendo llegar a Anasarca miembros inf.

COLORACIN CONSISTENCIA TEMPERATURA SENSIBILIDAD

Normal o Ictrica Dura (luego de 2 meses) Normal Indoloro La Piel de Miembros Inf. es Dura, con el tiempo puede formar el llamado manguito escleroatrfico (Piel Seca, Descamada con Alopecia y de color Amarronado). Hay Ginecomastia, Habito Feminoide.

TRASTORNOS TROFICOS

EDEMA CARDIACO PHiv, la cual se debe a una Insuficiencia Cardaca Derecha o Global (ICD) Es Vespertino, Comienza siendo Bimaleolar (paciente ambulatorio) o bien Lumbosacro (en pacientes postrados). Luego asciende lenta y progresivamente, sobrepasa la cintura pudiendo llegar a Anasarca. Mejora por las maanas Normal o Plido Sucio (x el grado Ciantica vasoconstriccin) Blanda Dura o Normal Normal o ligeramente Fra (x Fro (por la mala circulacin) grado vasoconstricc.) Indoloro Indoloro Piel fina brillante, quebradiza por Piel dura, con el tiempo en el lo que hay marcada descamacin miembro inf. se forma el Manguito Escleroatrfico (zona de Alopecia, Piel Dura, Seca, Descamada y de color Amarronado o Rojo Puprico)

Recordemos las Caractersticas de los principales Edemas Segmentarios : EDEMA VENOSO EDEMA LINFTICO FISIOPATOGENIA PHiv, por obstruccin o compresin venosa, Producido por la obstruccin o compresin de un Y lo que produce un stasis sanguneo por detrs linftico (por un tumor o por filariosis) o por falta EVOLUCIN de la obstruccin. El edema se instala en forma o extirpacin (agenesia o vaciamiento) linftica. aguda. Frecuentemente resultan ms afectados Este tipo de edema se instala solapadamente (insidioso) y produce grandes deformaciones por este tipo de edema los miembros inf. regionales. Por debajo de la obstruccin venosa Por debajo de la obstruccin linftica y/o falta del LOCALIZACIN mismo Ciantico Plido grisceo (plido Sucio) COLOR Duro Muy Duro (el ms duro de los edemas) CONSISTENCIA Fro Normal o Fro TEMPERATURA SENSIBILIDAD Indoloro Indoloro Los trastornos trficos por una trombosis Generalmente aumenta de Vol. el segm. afectado TRASTORNOS venosa son agudos (piel fina y lustrosa, leve (Elefantiasis). Piel dura, spera, oscura, rugosa, TROFICOS descamacin sin perdida de pelos ni uas) hay prdida de los anexos cutneos (pelos y uas).

NOCIONES PARA LA EVALUACION CARDIOVASCULAR

CICLO CARDACO: Es el tiempo que transcurre desde el comienzo de un latido cardaco hasta el comienzo del siguiente latido y consta de 2 fases (con sus respectivas subfases). Para determinarlo tomamos como referencia la actividad ventricular: * Perodo de Contraccin Isovolumtrico(PCI) * Perodo de Expulsin Mxima (PEM) * Perodo de Expulsin Mnima (PEm) PE

FASE SISTLICA

CICLO CARDACO - Perodo de Relajacin Isovolumtrico (PRI) - Perodo de Llenado Rpido (PLR) - Perodo de Llenado Lento (PLL) PL - Sstole Auricular (SA)

FASE DIASTLICA

PCI Durante el mismo, el volumen de sangre contenido en los ventrculos, previa sstole auricular, no se modifica; pero la contraccin ventricular hace aumentar la presin intraventricular cerrando las Vlvulas Aurculo-Ventriculares (esto origina el 1er Ruido Cardaco o R1e indica el inicio del PCI y/o el comienzo de la Sstole). La presin intraventricular contina aumentando y cuando sta iguala o supera la presin del vaso arterial (Aorta y A. Pulmonar) abre las vlvulas sigmoideas eyectndose sangre hacia el sistema circulatorio. Entonces, el fin del PCI lo marca la Apertura de las Vlvulas Sigmoideas. PE Inicia tras la apertura de las Vlvulas Sigmoideas y determina una disminucin del volumen de sangre ventricular. El perodo de expulsin se subdivide en un perodo inicial de expulsin mxima (eyeccin rpida), seguido de en un periodo de expulsin mnima (eyeccin ms lenta, producto del desagote de los ventrculos). Durante este perodo cada ventrculo expulsa entre 74 y 84ml de sangre (vol. sistlico o fraccin de eyeccin), mientras queda un volumen residual (vol. de fin de sstole) de 56 - 60ml. El Ventrculo Izq. eyecta su volumen sistlico contra una presin artica media 100 mmHg, mientras que el Ventrculo Der. lo hace contra una presin media en la Pulmonar de 16 mmHg. A medida que decrece la velocidad de eyeccin, desciende dramticamente la presin intraventricular, y cuando sta cae por debajo la presin sangunea de los grandes vasos arteriales, se cierran las Vlvulas Sigmoideas (Artica y Pulmonar); este hecho origina al 2do Ruido Cardaco (R2) e indica el fin del perodo expulsivo y/o fin de sstole. PRI Finalizada la sstole ventricular comienza bruscamente la relajacin ventricular, donde la presin intraventricular cae rpidamente por debajo de la presin existente en los grandes vasos arteriales; esto causa el reflujo de sangre desde las arterias hacia los ventrculos con lo cual se cierran las vlvulas sigmoideas (como ya dijimos esto coincide con R2, e indica el fin de la sstole y el comienzo de la distole). Cabe subrayar que durante el PRI el Vol. intraventricular no sufre modificaciones (recordemos que al final de la sstole queda un volumen de sangre residual de 56 60ml) y la diferencia de presin aurculo- ventricular son relativamente equilibradas. Cuando la presin intrauricular igual y supera la presin intraventricular se abren las Vlvulas Aurculo-Ventriculares; determinado el fin del PRI y el comienzo del siguiente perodo (Perodo de Llenado). PL Esto ocurre por una diferencia de presin a favor de las aurculas, que como ya dijimos abre las vlvulas auriculoventriculares; producindose as el pasaje de sangre hacia los ventrculos. Este perodo consta de un primer momento donde el Llenado ventricular es rpido (PLR) y luego, conforme el vol. ventricular aumenta, el Llenado es ms lento (PLL). SA Mientras el Vol. Ventricular sigue aumentando, hacia el final de la Distole ventricular se produce la Sstole Auricular, que aporta un 30% ms de volumen sanguneo a los ventrculos (llevando al vol. sanguneo intraventricular a 140ml). En este momento la presin intraventricular aumenta por lo que se cierran las vlvulas auriculoventriculares; reinicindose el ciclo con un PCI.

ESTUDIO DEL SISTEMA ARTERIAL

Las Arterias Propiamente dichas Pulso Arterial Pulsos Perifricos

Comprende el examen de

I.- EXAMEN DE LAS ARTERIAS PROPIAMENTE DICHAS:

EN CONDICIONES NORMALES
FORMA Cilndrica

ALTERACIONES MAS IMPORTANTES

Dilatacin (Ej. Aneurisma)

TAMAO SITUACIN Y TRAYECTO CONSISTENCIA

Variable (segn ubicacin, edad, sexo)

Dilatacin (Ej. Aneurisma)

Situada en lugares anatmicos estables y de Excepcionalmente se presentan trayectos anmalos trayecto rectilneo Elstica , blanda Sin elasticidad, endurecida ( Arteriosclerosis) + Superficie con Ndulos de 0,5 a 1 cm. (Ej. Periarteritis Nudosa) + Superf. Y bordes irregulares (Arteria como trquea de pollo en arteriosclerosis) + Superf. y bordes: netos y lisos (Ej. HTA) Dolorosas (Ej. Arteritis temporal de Horton)

SUPERFICIE Y BORDES

Lisos

DOLOR

Indolora

II.- EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL: Es el estudio y percepcin del latido arterial, originado por la distensin
brusca que provoca sobre la pared vascular el volumen de sangre eyectado por Ventrculo Izquierdo (VI) durante la sstole. Es decir, que mediante la palpacin este hecho puede percibirse como una onda pulstil. Como vemos, el estudio del pulso guarda relacin con la funcionalidad del VI. Semiolgicamente es un latido positivo que marca la sstole ventricular y que coincide con R1, con el Choque de Punta (Ch P) y con el latido yugular negativo. Para evaluar el Pulso Arterial debemos buscar una arteria superficial, de calibre importante, que asiente sobre un plano firme; a continuacin el examinador utilizar los 3 dedos centrales de su mano derecha (ndice, medio y anular), asentando el pulpejo de los mismos sobre la zona por donde transcurre normalmente la arteria a evaluar; mientras que el pulpejo del pulgar ser apoyado en una zona X distante que nos quede cmoda. Generalmente, a la hora de evaluar el pulso arterial se recurre al estudio del Pulso Radial debido a su fcil acceso, superficialidad, buen plano de apoyo osteotendinoso y porque habitualmente tiene un trayecto constante. Es importante destacar que en el pulso arterial, particularmente en el pulso radial, se evaluarn los siguientes hechos o caractersticas: Frecuencia Regularidad Igualdad Dureza Amplitud

Celeridad Comparacin Presencia Morfologa

Cuando un pulso arterial tiene la frecuencia, regularidad e igualdad normales se dice que el pulso es rtmico. PULSO RADIAL = Desde el punto de vista semiolgico es un latido positivo que refleja el funcionamiento del VI; marca la sstole ventricular; coincide con R1, con el Choque de Punta (Ch P) y con el latido yugular negativo. Ventajas de su evaluacin: + Su Fcil Accesibilidad (es superficial) + Su Trayecto es Constante (corredera radial) + Asienta sobre un firme plano de apoyo Osteo Tendinoso + En caso de obstruccin, tiene una importante red colateral que forma arcos anastomticos con la Arteria Cubital.

Para estudiarlo asentamos el pulpejo de los 3 dedos centrales de la mano derecha sobre la corredera radial (en la cara anteroexterna de la mueca); mientras que el pulpejo del pulgar se apoya en la regin dorsal de la mueca. El pulso Radial es el nico pulso donde se estudiaran todas las caractersticas del pulso arterial ( FRIDAC CPM).

FRECUENCIA: Hace referencia a la cantidad o N de latidos y/o pulsaciones que se producen por minuto y depende del N las contracciones ventriculares que producen (en un ciclo cardaco normal) la apertura de las vlvulas sigmoideas articas. Para conocer la frecuencia slo basta contar los latidos producidos en 30 seg. y multiplicarlos por 2; pero en el caso de arritmias el perodo de tiempo en el que contaremos los latidos debe ser de 3 min., para luego dividir el resultado en 3. FRECUENCIA CARDACA NORMAL (EUCARDIA) En General se acepta que en un sujeto en reposo y mayor de 15 aos, la Frecuencia Cardaca Normal (FCN) es de 60 100 latidos por minuto; sin embargo, la FCN es variable o inestable (Nios Pequeos 120 150 lat/min.; Adultos 60 100 lat/min.; Atletas entrenados 60 70 lat./ min.), es ms, la misma vara fisiolgicamente en un mismo individuo; aumentado con la actividad fsica, la digestin, o las emociones y descendiendo durante el sueo o el reposo. BRADICARDIA (BRADISFIGMIA) Se refiere a cuando la Frecuencia Cardaca inferior a 60 latidos/ min. Sus causas pueden ser:

En Espiracin, Durante el Sueo o Reposo -FISIOLGICAS Vagotonismo Acentuado de Atletas (tras actividad fsica, recuperan FC c/ predominio de descarga vagal)

-PATOLGICAS

Cardacas

Bloqueo Aurculo-Ventricular completo Ritmo Nodal (40 - 59) o Bradicardia Sinusal Dolor Intenso (por descarga vagal), Hipotiroidismo, Sd Ictrico (por obstruccin biliar = ictericia obstructiva) Hipertensin Endocraneana

Extracardacas

Uso de Beta Bloqueantes (en el Tto. de HTA) -FARMACOLGICAS Uso de Digitlicos

TAQUICARDIA Se denomina as a la Frecuencia Cardiaca que supera los 100 lat./min. Sus causas ms frecuentes pueden ser: Al final de la Inspiracin Ejercicio Fsico, Emocin Embarazo, Lactancia y Nios hasta los 14 aos. Hipotensin Arterial Insuficiencia Cardaca, Fibrilacin y Aleteo Auricular Taquicardia Paroxstica (taquiarritmia) Sd Febril ( 10 latidos la FC por cada grado Celsius por encima de los 37C) Sd Gripal, Brucelosis, Fiebre Tifoidea, Shock Anemia Hipertiroidismo Nerviosismo

FISIOLGICAS

Cardacas PATOLGICAS

Extracardacas

FARMACOLGICAS

Uso de Simpaticomimticos (gotas o drogas descongestivas) Uso de - Estimulantes (Salbutamol) Uso de Parasimpaticomimticos (Atropina y otros anticolinrgicos usados en el Tratamiento de dolores clicos)

REGULARIDAD: Es el intervalo de tiempo entre un latido y el prximo latido . Si dicho intervalo es siempre el mismo diremos que el Pulso es Regular, de lo contrario diremos que el Pulso es Irregular. Esta caracterstica del pulso depender a su vez de la regularidad o irregularidad con que se produzcan los estmulos elctricos en el Ndulo Sinusal y/o de algn Foco Ectpico. Con el estudio de la regularidad del pulso evaluamos el Automatismo del corazn. PULSO REGULAR Cuando el intervalo de tiempo entere un latido y el prximo siempre es mismo (es lo Normal)

Pulso Regular e Igual (Normal) PULSO IRREGULAR O ARRTMICO Cuando los intervalos de tiempo entre un latido y el prximo son diferentes. Es sinnimo de Arritmia subyacente.

Pulso Irregular y Desigual Existen varios mecanismos capaces de alterar la regularidad del pulso : Extrasstoles Precoces (mecnicamente insuficientes) = La contraccin ventricular es tan dbil que no pude abrir adecuadamente las vlvula artica, por lo que falta la onda de pulso. En consecuencia se produce una secuencia cardaca intermitente Extrasstoles Tardas (mecnicamente suficientes) = Si bien la contraccin ventricular tambin es dbil, la vlvula artica consigue abrirse lo suficiente como para producir la onda de pulstil; es decir, hay un pulso pequeo con adelantamiento de la onda, que dar la siguiente secuencia cardaca: R1 R2 R1 R2 PAUSA R1 R2. Bloqueo Sino-Auricular o AurculoVentricular (AV) de 2do grado = Ya sea porque no se produce el estmulo sinusal o porque ste no puede pasar por el ndulo aurculo-ventricular, se genera una falta de contraccin y consecuencia falta la onda pulstil. Esto determina una secuencia cardaca: R1 - R2 PAUSA R1 R2.; a dems cabe aclarar que en el Bloqueo Sino-Auricular falta la onda a en el pulso venoso, mientras que en el Bloqueo AV de 2do grado, dicha onda est presente en el pulso venoso. Fibrilacin Auricular (FA): En ella el ritmo auricular es irregular, desigual, rpido y sostenido debido a que se producen varias pequeas ondas entrelazadas de actividad reentrante; al ser un ritmo tan indescifrable en cuanto a Regularidad, Igualdad y Frecuencia decimos que el pulso es catico. Si bien la FA puede presentarse en ausencia de una cardiopata (FA solitaria), frecuentemente coexiste con un problema cardiovascular subyacente (ej. cardiopata reumtica, cardiopata coronaria, hipertensin) o hipertiroidismo. El paciente suele notar este ritmo rpido e irregular como palpitaciones desagradables o molestias torcicas. Las consecuencias hemodinmicas de la FA pueden notarse como debilidad, desmayo y disnea. Incluso los enfermos pueden acudir con St y Sg de mbolos sistmicos (por ej., ictus por formacin de trombos en la aurcula con fibrilacin) sobre todo cuando hay una Estenosis Mitral. La irregularidad del pulso puede ser una: * Irregularidad Fisiolgica: (Arritmia Respiratoria Fisiolgica), Comnmente se la observa en nios y adolescentes. Consiste en Taquicardia Inspiratoria y Bradicardia Espiratoria. (Mnemotecnia: T I B E) * Irregularidad Patolgica: -Arritmia Mnima: Extrasstoles que se manifiestan como la falta de un latido. Tambin se da en Bloqueo Sinoauricular, Bloqueo Auriculo-ventricular de 2do grado. -Arritmia Mxima: Fibrilacin Auricular que se manifiesta por un pulso muy irregular, por lo que se lo denomina pulso catico

IGUALDAD: Es la relacin existente entre las alturas de todas las ondas pulstiles, independientemente de la amplitud de la misma. Sin embargo, aclararemos que fisiolgicamente, las alturas de las ondas de pulso durante la inspiracin son pequeas, mientras que son mayores durante la espiracin (Mnemotcnica: P I M E)

PI (Altura Pequea en Insp.)

ME (Altura Mayor en Espiracin)

Si todas las ondas tienen la misma altura significa que en todas las sstoles ventriculares se eyecta el mismo volumen de sangre. Vale decir que, la igualdad del pulso depende del volumen de sangre eyectado durante cada sstole ventricular (volumen sistlico). Entonces, a eyeccin de volmenes sistlicos iguales, el pulso tambin lo ser. PULSO IGUAL: (Normal) Cuando sucesivamente cada una de las Ondas de Pulstiles tengan la misma Altura (h) o Patrn, independientemente de que su amplitud se anormal, muy amplia (altus) o muy baja (parvus)

h h Pulso Igual y Altus Pulso Igual y Parvus

PULSO DESIGUAL: Cuando sucesivamente las ondas pulstiles no tienen el mismo tamao o altura (son desiguales). Sus causas pueden ser: Desigualdad Fisiolgica : Las ondas son pequeas en la inspiracin y mayores durante la espiracin ( P I M E) Desigualdades Patolgicas: Desigualdad Mnima - Extrasstoles (contracciones anticipadas, que producen un menor llenado del VI). Si las extrasstoles se vuelven rtmicas hay alteraciones en la Regularidad y la Igualdad. Pulso Bigeminado Pulso desigual e irregular que se caracteriza por la presencia de un latido normal al que le sigue una extrasstole. Este pulso tpicamente ocurre en las personas que presentan Intoxicacin por Digitlicos.

Pulso Trigeminado Pulso desigual e irregular caracterizado por la presencia de 2 latidos normales al que sucede una extrasstole. Ej.:

- Alternancia (Sucesin regular de una onda de mayor amplitud y otra de menor amplitud). Es un fenmeno gral. que no slo se manifiesta en el pulso, sino tambin en la auscultacin de los ruidos cardacos, la tensin arterial y el ECG. Pulso Alternante (Raro) Es un pulso regular pero desigual, debido a una hipermotilidad cardaca que genera contracciones de distinta intensidad que a su vez producen volmenes sistlicos desiguales; esto determina una sucesin de ondas de diferente tamao (alturas). Se presenta fundamentalmente en los Grandes Derrames Pericrdicos, excepcionalmente en Insuficiencia Cardaca, Neumotrax y Neumonectoma. Para confirmarlo podemos realiza la Prueba del Manguito: Habiendo tomado previa y convencionalmente la FC al paciente, colocamos el manguito del tensimetro (como para tomar la presin arterial) e insuflamos hasta hacer desaparecer el pulso; luego desinsuflamos hasta que reaparece la primera onda de pulso (que es una de las de mayor altura), all cerramos la vlvula del tensimetro por lo que solo percibiremos pasar ondas altas (como la primera), de manera que al tomar nuevamente el pulso, la FC resultante ser la mitad de la que conocamos previamente a la prueba.

- Especial: Paradojal: Pulso Paradojal Mal llamado as, ya que se da por exacerbacin de fenmenos normales ( P I M E), que provocan una marcada percepcin de su altura Durante la inspiracin Aumentan los fenmenos derechos y disminuyen los izquierdos ( la amplitud) Durante la Espiracin Aumentan los fenmenos Izquierdos y disminuyen los der. ( la amplitud) . Se presenta en los Grandes Derrames Pericrdicos, Taponamiento Cardaco con derrame Pericrdico (pericarditis constrictiva) Desigualdad Mayor: Observadas en la Fibrilacin Auricular y en las Extrasistolias Polifocales donde los estmulos que llegan al VI son muy variados en tiempo por lo que se producen contracciones con distintos volmenes de sangre. Las ondas tienen diferentes alturas (irregularidad catica). Ante un Pulso Desigual pensar siempre en Bigeminismo ya q los ostros son muy raros.

DUREZA: Es la resistencia que opone la onda pulstil para desaparecer al comprimir la arteria a evaluar.; en otras palabras es el grado de presin que se necesita ejercer con los dedos (colocados sobre la arteria) para hacer desaparecer un pulso. Depende tanto de la Pared Arterial y como de la Presin Arterial. El grado de presin a realizar y los resultados obtenidos de ello se lograrn con la prctica constante. No obstante diremos que hay:

Pulso Blando Si el pulso desaparece al ejercer una leve presin digital. Fisiolgicamente: En Nios y Mujeres Causas de Pulso Blando Patolgicamente: En Hipotensin Arterial y en Shock (pulso filiforme: pequeo, blando y taquicardia). Pulso Duro Si el pulso desaparece ejerciendo una presin digital mayor que la habitual. Fisiolgicamente: en Ancianos Causa de Pulso Duro Patolgicamente: en la HTA, Arteriosclerosis (Art. en traquea de pollo).

AMPLITUD: Es la altura que puede alcanzar una onda pulstil; dicha altura depender de la Presin Arterial Diferencial (a mayor presin diferencial mayor amplitud de pulso); es decir, que el pulso ser ms amplio cuanto mayor sea la presin arterial.

h h

Pulso Normal

Pulso Altus

Pulso Parvus

La evaluacin correcta de esta caracterstica del pulso la da la prctica diaria; no obstante podemos considerar que habr: Pulso Amplio o Altus: Cuando la altura de la onda pulstil supera la normal Cardacas Insuficiencia Artica = Pulso Magnus o Saltn: Es tan acentuada la amplitud de este pulso que persiste aun cuando se eleva el brazo *(Sg del martillo de agua). Se acompaa de Vasodilatacin Perifrica. Causas de Pulso Altus Extracardacas En Embarazo, Anemia, Hipertiroidismo, Cirrosis Heptica, Fstulas Arteriovenosas, Beri-Beri = En dichas circunstancias hay un pulso amplio (pero no de la envergadura del pulso magnus).

*Maniobra del Martillo de Agua: El examinador eleva y sostiene el miembro superior del paciente tomndolo por los dedos con su mano izq.; mientras que con los dedos de su mano der. le toma el pulso. Si el examinador aun percibe un pulso amplio la maniobra es positiva (hay Sg del martillo de agua +)

Pulso Pequeo o Parvus: Cuando la altura de la onda pulstil es menor que la normal. Cardacas Estenosis Artica, Estenosis o Insuficiencia Mitral, Insuficiencia Cardiaca. En estos casos el pulso es pequeo porque disminuye el volumen de eyeccin. Causas de Pulsos Parvus Extracardacas Shock Hipovolmico, Hipotensin Arterial; el pulso es tan pequeo que se hace difcil de palpar (pulso filiforme o decapitado).

CELERIDAD: Es la Velocidad o Rapidez con la que asciende la onda pulstil y depende de la Velocidad de eyeccin del Ventrculo Izquierdo. La velocidad de ascenso de la onda pulstil es independiente de su amplitud. Pulso Celer Cuando sentimos que la velocidad de ascenso de la onda pulstil es muy rpida (es empinada) Pulso Tardus Cuando sentimos que la velocidad de ascenso de la onda pulstil es lenta (es aplanada)

Algunos Ej. : Amplio = Insuficiencia Artica Pulso Celer Pequeo = Insuficiencia Mitral Pulso Tardus = Estenosis Artica La vel. con la que eyecta sangre el VI es lenta La vel. con la que eyecta sangre el VI es rpida

COMPARACIN: Tras evaluar FRIDAC, inmediatamente procedemos a realizar el estudio comparativo del pulso en distintos sectores; es decir evaluamos un pulso en determinada regin y lo comparamos con el del lado contralateral . Al comparar los pulsos debemos prestar atencin a la: Presencia, Amplitud, Sincronismo (Mnemotecnia: PAS). La tcnica consiste en tomar simultneamente 2 pulsos (por ej. ambos pulsos radiales o ambos femorales) y establecer comparaciones. Para estudiar el sincronismo de los Pulsos Radiales pediremos al paciente que cruce sobre su pecho ambas muecas; procediendo luego a tomar el pulso de la manera ya sealada anteriormente pero utilizando ambas manos, para que la comparacin sea simultnea. Los pulsos femorales se deben evaluar con el paciente en decbito dorsal; el examinador coloca cada una de sus manos sobre el trayecto por donde transcurren normalmente las Art. Femorales. Si deseamos comparar el pulso radial y el femoral, colocaremos la mueca del paciente lo ms cercano posible de la arcada crural del mismo lado, procediendo luego a tomar cada pulso de la manera ya aprendida. Para estudiar las ramas de la Aorta Torcica compararemos ambos Pulsos Radiales (der. e izq.) en forma simultnea. Para estudiar las Ramas de la Aorta Abdominal compararemos ambos pulsos femorales en forma simultnea. Para estudiar ambas Aortas (torcica y abdominal) compararemos simultneamente el pulso radial y el femoral de un mismo lado. En lo referente a la Presencia, normalmente si las arterias son permeables en todo su recorrido y si las condiciones cardiovasculares los permiten, los pulsos de regiones homnimas y contralaterales estarn presentes. Con respecto a la Amplitud y dureza, normalmente los pulsos comparados deben tener la misma amplitud, dureza e igualdad. Hay Sincronismo cuando las ondas pulstiles se producen al mismo tiempo en todo el rbol arterial. En general podemos decir que los pulsos son sincrnicos (con respecto a los homnimos del lado contralateral), existiendo una ligera demora normal en las arterias ms alejadas del corazn (sobre todo en miembros inferiores). Al evaluar esta caracterstica del pulso, las alteraciones que podemos encontrar son: Alteraciones en la Presencia = (Ver Presencia ms a delante)

Alteraciones en la Amplitud y Dureza En la Amplitud: Alt. Localizadas Arteriosclerosis Localizada, Compresiones Costales, Canalizaciones Arteriales, etc. La amplitud disminuye producto del estrechamiento de la luz del vaso. Alt. Segmentarias Coartacin de Aorta (pulso en miembros inf. de menor amplitud que el de los superiores). En la Dureza

Alt. Localizadas La Arteriosclerosis, Periarteritis Nodosa (local o seg.) afecta la pared arterial y por ende la dureza del pulso Alt. Segmentarias

Alteraciones en el Sincronismo = (los aneurismas retardan la onda de pulso debido a que la misma debe recorrer mayor trayecto con respecto a la arteria sana) Alt. Localizadas Aneurisma de Art. Humeral Der. (retrasa la onda pulstil en la Art. Radial homolateral. Alt. Segmentarias Aneurisma en Art. Aorta Abdominal (retarda exageradamente el pulso de Miembros inf. con respecto al de los miembros superiores

PRESENCIA: Es la identificacin del pulso en una zona por donde transcurre habitualmente una arteria en la que se investiga el pulso. Encontrar o no el pulso determina normalidad o anormalidad, la vida y/o la muerte. La presencia de pulso depende de la permeabilidad Arterial y de la normalidad del trayecto arterial.

Ejemplos de causas donde el pulso est ausente: Alt. Reales: Muerte (no se produce latido y por ende no hay onda pulstil en ambos lados) Anomala del trayecto Arteria Radial que transcurre por fuera de la Corredera Radial Anomalas de la Luz: Ateroma y/o Estenosis en vaso arterial a.-Localizadas Cateterismo Arterial

b.-Segmentarias

Enf. De Takayasu = (Enfermedad sin pulso o Sd del Cayado Artico) por obliteracin del ostium de salida de las ramas del Cayado Artico; el flujo sanguneo se enlentece por lo cual la onda pulstil no se produce y consecuentemente falta el pulso en ambos miembros superiores. Se ve en mujeres jvenes. Aneurisma Disecante de Aorta = (ver *) Sd de Leriche = Hay una obstruccin en el nacimiento de ambas Arterias Iliacas, por lo que la sangre fluye lentamente a partir de ese nivel, sin generar onda pulstil en ambos miembros inferiores.
* En el Aneurisma Disecante de Aorta = Conforme la diseccin artica va avanzando toma en su trayecto nuevas salidas arteriales, por lo cual los pulsos preexistentes van desapareciendo progresivamente (en Hs o min.) en forma regional.

Alt. Aparentes

*Paciente con Obesidad, edema, mixedema (aleja la arteria superficie) *Trayectos Anmalos (sndrome del Arco Artico) *En la Diseccin de Aorta (al dolor se le suma la desaparicin progresiva del pulso)

MORFOLOGA: Hace referencia a las caractersticas que presenta el fenmeno de eyeccin durante la sstole del VI. Preferentemente se evala en las Cartidas, por su proximidad al corazn. Morfolgicamente el pulso es una onda sistlica nica que refleja las caractersticas de eyeccin del VI., dichas caractersticas comprenden: 1) Expulsin Inicial: Est representada por lo que sera la rama ascendente de la onda pulstil (durante la sstole), la cual es ms o menos empinada. 2) Expulsin Media: Corresponde a la cspide de la onda pulstil, la que presenta una forma redondeada.

3) Expulsin Final: Representada por la rama descendente de la onda pulstil, la cual tiene una cada suave.

Alteraciones : Pulso de la Estenosis Artica : Al disminuir la eyeccin el VI , el pulso arterial se hace pequeo (Parvus) y a la estar obstaculizada la eyeccin, la onda pulstil presenta un ascenso lento (celeridad disminuida), es ms prolongada o sostenida y tiene baja amplitud, es decir, el pulso es tambin es Tardus. Pulso Bisferiens: Esto se debe a una lesin Artica como la insuficiencia Artica; donde se palpa una doble onda pulstil (durante la sstole) de amplitud similar , debindose aclarar que tanto la rama ascendente como la descendente tambin son iguales. Pulso en dedo de Guante : Puede verse en una Estenosis SubArtica Dinmica, Miocardiopatas Hipertrficas Obstructivas; en ellas se palpa una doble onda pulstil durante la sstole, la primera tiene mayor amplitud que la segunda y mientras desciende la primera (muesca producida por la obstruccin) se produce una segunda onda ms pequea, que representa una mnima y ltima eyeccin que se produce al vencer el obstculo. Pulso Dicroto : Se aprecia una onda pulstil durante la sstole a la que le sigue una onda de menor amplitud durante la distole. Se la observa generalmente en Endocarditis Bacteriana y en la Fiebre tifoidea.

Sstole

Distole

Pulso Normal

Pulso de la Estenosis Artica: Onda en Meseta Pequea y Sostenida por pulso Parvus (por disminucin del vol. de eyeccin) y Tardus (por la demora que provoca el obstculo).

Pulso Bisferiens: Palpacin de una doble onda sitlica de ramas iguales

Pulso en Dedo de Guante: doble onda sistlica de ramas desiguales

Pulso Dicroto: Se caracteriza por que luego de la Onda Sistlica presenta una Onda Diastlica de menor tamao; se lo observa frente a Endocarditis Bacteriana y Fiebre Tifoidea.

III.- EXAMEN DE LOS PULSOS PERIFRICOS

Mediante la evaluacin de los Pulsos Perifricos estudiaremos el estado o permeabilidad del rbol arterial. Debemos establecer comparaciones entre las diferentes ramas de la Aorta Torcica y Abdominal y luego compara entre ambas. Al examinar los pulsos perifricos debemos estudiar en todos ellos: 1.- PRESENCIA: Nos habla de la permeabilidad del vaso evaluado y expresa que a ese nivel hay buena circulacin de sangre. Si el pulso no est presente puede ser indicativo de una obstruccin arterial por trombosis (por placa ateromatosa), cateterismo, obesidad mrbida, presencia de gran edema, etc. En una Obstruccin Arterial Aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve plido y fro, genera dolor. Segn el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias). En la Insuficiencia Arterial Crnica los pulsos son dbiles o estn ausentes, los segmentos distales estn fros y hay alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los dedos del pie, uas gruesas). Pueden haber lceras en las zonas ms isqumicas o desarrollarse una gangrena seca de algn dedo del pie (con necrosis de tejidos isqumicos). Tambin se presenta claudicacin intermitente. Cuando el paciente est acostado y se le elevan las piernas (60), los pies se ponen plidos, mientras que cuando baja las piernas (sentndose o ponindose de pie), hay lentitud en recuperar el color rosado y el llenado venoso; despus de unos minutos, puede aparecer una coloracin eritematosa. 2.-AMPLITUD y DUREZA (por comparacin): La altura de la onda pulstil debe ser igual en ambas arterias comparadas. La altura puede disminuir si en el trayecto de una arteria hay alguna estrechez. As mismo, la dureza de los pulsos perifricos debe ser similar; sta puede aparecer alterada en algunas enfermedades como Periarteritis Nodosa, Arteriosclerosis, etc.

4.- SINCRONISMO: Normalmente las ondas pulstiles se producen al mismo tiempo, existiendo un retraso mnimo para las ondas registradas a nivel de los miembros inferiores con respecto a las de los miembros superiores. Cualquier falta de sincronismo localizado revela un problema en la conduccin de la onda pulstil, que puede deberse a: a) Aneurisma (dilatacin de algn segmento o trayecto de una arteria) b) En la Coartacin de Aorta : el pulso de los miembros inferiores sufre un gran retraso respecto del registrado en miembros superiores

Si bien en los Pulsos Perifricos se estudia P.A.S., en la Historia Clnica se debe informar P.I.S. (Presencia, Igualdad, Sincronismo).

PULSOS PERIFRICOS MS IMPORTANTES :

REGION A EVALUAR Cabeza LOCALIZACION Sobre el Hueso temporal Por delante del trago PULSO AURICULAR Cabeza En la jaqueca Desaparece cuando la presin arterial mxima cae por debajo de los 90 mmHg. Es til para los anestesistas cuando el paciente se halla dormido. IMPORTANCIA

PULSO TEMPORAL

PULSO CAROTIDEO

Cuello

PULSO RADIAL

Miembros Superiores

PULSO CUBITAL O HUMERAL PULSO FEMORAL PULSO POPLITEO PULSO TIBIAL POSTERIOR PULSO PEDIO

Miembros Superiores

Canal Carotdeo, por el borde Permite estudiar la morfologa del pulso (palpar con interno del msc. ECM cuidado y no compararlo, para evitar una descarga vagal que pueda ocasionar un paro cardiorrespiratorio, o para evitar problemas neurolgicos en ancianos). Corredera Radial (en la cara Sirve como parmetro general del pulso Arterial anteroexterna de la mueca) (FRIDA CCPM). Refleja el funcionamiento del VI; marca la sstole ventricular; coincide con R1, con el Choque de Punta (Ch P) y con el latido yugular negativo. Cara anterointerna del brazo (borde Interno del Bceps)

Inguinal

Miembros Inferiores Miembros Inferiores

Inmediatamente por debajo de la parte media del Arco Femoral o Crural Zona Inferointerna del Hueco Poplteo. Paciente en decbito dorsal y con la rodilla flexionada. Por detrs del Malelo Interno En el 1er. Espacio interseo del pi

Miembros Inferiores

PRESIN ARTERIAL (PA)

CONCEPTO: Es la fuerza que ejerce la sangre sobre la pared arterial . La PA depende de 2 variables importantes: El Volumen Minuto Circulatorio y la Resistencia Perifrica. Para un adulto se considera como valores normales de presin arterial una Presin Sistlica de 135 - 140 mmHg y una Presin Diastlica de 85 - 90 mmHg (aceptndose 135/85 mmHg). Es importante recordar que dichos valores varan segn factores como la edad, el sexo, la raza, el medio amiente, las ingestas, los esfuerzos, el estado emocional, factores individuales (stress, alcoholismo, tabaquismo), etc.

ESTUDIO DE LA PRESIN ARTERIAL: El estudio de la PA se puede realizar tanto en miembros superiores como inferiores mediante los siguientes mtodos : DIRECTOS Son cruentos e invasivos por Ej. Cateterismo METODOS INDIRECTOS PALPATORIO (mediante percepcin del Pulso Art.) = Slo registra PS o mxima - PS o mx. AUSCULTATORIO (mediante auscultacin de los Ruidos de Koratkow) - PD o mn.

TCNICA (pasos): La PA se mide preferentemente en el brazo derecho del paciente; si se efecta la medicin en brazo izq. debemos tener en cuenta que existe una variacin de 10 mmHg. En caso de necesitar efectuar nuevamente la medicin en el mismo brazo, se debe esperar entre 3 5 min. Es aconsejable antes de la medicin, abstenerse 24 hs de utilizar drogas simpticomimticas, no fumar 15 20 min. antes, ni ingerir caf 1 ahora previa a la toma de PA. El paciente puede estar en decbito dorsal o sentado (procurando que su brazo se encuentre a la altura del corazn) Se coloca prolijamente el manguito neumtico 2 a 3 cm por arriba del pliegue del codo , cuidando antes de ajustar que entre ste y la piel puedan introducirse 1 o 2 dedos. Luego se palpa el pulso braquial (que indicar el lugar donde se colocar la campana del estetoscopio) Tras palpar el pulso radial, se insufla en forma ininterrumpida y rpida 10 20 mmHg por encima del valor en el cual desaparece el pulso radial. Colocar el estetoscopio por debajo de borde inferior del manguito neumtico (en parte interna del brazo, a nivel donde se palpo el pulso braquial). Finalmente desinsuflaremos lenta y cuidadosamente el manguito , prestando atencin (en auscultacin y manmetro) a los momentos en que aparece el pulso radial y cuando desaparece. La reaparicin del pulso radial y de los ruidos indicarn la Presin Sistlica; mientras que la Presin Diastlica quedar marcada por la desaparicin del pulso radial y de los ruidos (en sujetos mayores de 15 aos) En aquellos pacientes con traumatismos en ambos miembros superiores, la presin arterial se evaluar en los muslos (auscultando la arteria Popltea); para ello es ms conveniente que el sujeto pueda colocarse en decbito ventral, de lo contrario deber hacerse en decbito dorsal (evaluacin ms complicada). En Pacientes con Coartacin de Aorta, se debe tomar la presin tanto en el miembro superior como en el inferior ya que por encima del Cayado Artico hay HTA y por debajo del mismo Hipotensin Arterial. CONCEPTOS RELACIONADOS con PA: PRESION SISTLICA (PS) O MXIMA Es el valor mximo de la Presin Arterial durante la Sstole ventricular. Depende fundamentalmente del Volumen Minuto (Vol. Min. = Vol. Sistlico del VI x FC). La PS normal no debera superar los 140 160 mm. Hg en un individuo adulto. Sin embargo, cabe aclarar que la PS es ms variable que la PD; dichas variaciones dependern de factores como la edad, la FC, la velocidad de eyeccin de la sangre tras la sstole, el grado de distensin de las arterias; por esto, existe una forma prctica de calcular la PS que consiste en sumarle 100 a la edad del paciente, y an as tendremos en cuenta variaciones de 15 en el resultado final. Por ejemplo: para un individuo de 35 aos se calculara as: 100 + 35 = 35 15 (es decir, que su PS Normal ser de 120 150); mientras que para un sujeto de 75 aos de edad el calculo es: 100 + 70 = 170 15 (vale decir que su PS Normal rondar los160 190) Utilizando mtodos indirectos en su medicin (tensimetro + estetoscopio + pulso radial) la PS queda establecida cuando, al descomprimir el manguito del tensimetro, reaparecen los ruidos de Koratkow y/o el pulso arterial (el 1ro) PRESION DIASTOLICA (PD) O MNIMA Es el valor mnimo de la presin arterial durante la Distole ventricular. Depende fundamentalmente de la Resistencia Perifrica y de la duracin de la distole. En individuos adultos la PD Normal no debe ser inferior a 50 mmHg. ni superar los 90 mmHg . Sin embargo, aqu debemos tener en cuenta al sexo y la edad como factores de importancia capaces de modificarla; as para un individuo de sexo masculino menor de 45 aos de edad, el valor mximo del PD debiera ser 90 mmHg., y para los mayores de 45 aos hasta 95 mmHg.; aceptndose 5 mmHg ms para las mujeres. PRESION DIFERENCIAL (P Dif.) Es la diferencia existente entre la Presin Sistlica o Mxima y la Presin Diastlica o mnima (P Dif. = P S PD). Su valor oscila entre 40 70 mmHg. Por otro lado, la P Dif. est relacionada clnicamente con el pulso arterial: * A Mayor P Dif. = Mayor Amplitud tendr el pulso arterial * A menor P Dif. = Menor Amplitud tendr el pulso arterial La P Dif. puede estar aumentada a expensas del incremento dela PS (HTA Sistlica) o del descenso de la PD (en Insuficiencia Artica, Hiperquinticos); o bien, puede disminuir a expensas de del aumento de la PD (HTA Diastlica) o por descenso de la PS (shock, Enf. de Addison, Estenosis Artica) PRESION ARTERIAL MEDIA (PAM) Es la presin con la que circula la sangre por las arterias y se puede calcularla mediante la suma de la Presin Diastlica al tercio de la Presin Diferencial. (No confundir su real significado con el promedio matemtico de presiones arteriales).

PAM = P D + P Dif. / 3

 HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA): Es el aumento persistente de la presin arterial sistlica (mxima) o diastlica (mnima) y/o de ambas. Entonces, diremos que existe HTA si se constatan valores superiores a 140 mmHg (HTA sistlica) y/o a 90 mmHg (HTA diastlica), en no menos de 3 tomas sucesivas y en das diferentes (durante 5 6 das). La HTA en la mayora de los casos es una entidad silente y poco signolgica, cuando aparecen los Sg (Pulso Duro, R2 Hiperfontico en Foco Artico + Hipertensin Arterial) ya se a desarrollado una complicacin. Las causas de la HTA son muy variadas: Sin Causa Aparente Nefrgenas Causas de HTA Renovasculares, Endocrinas Gestsica Medicamentosa CLASIFICACIN de la HTA: Se da en el 90% de los casos (es la ms frecuente). No tiene una causa aparente. Es Asintomtica y no se cura.

HTA Primaria (Idioptica o esencial) Clasificacin Semiolgica

HTA Secundaria

Ocurre en el 10% de los casos, pude aparecer como un Sg de algn Sd como (Sd de Cushing, Sd Hipertiroideo, Feocromocitoma, Insuf. Artica, Sd Nefrtico, Insuf Renal, etc.) Tambin puede ser medicamentosa (abuso de anfetaminas, descongestivos nasales, etc.) Se cura al tratar la enfermedad de base.

A expensas de PD

Leve 91 105 mmHg Moderada 106120 mmHg Severa ms de 120 mmHg Leve hasta ms de 20 mmHg por encima del Valor Normal Moderada entre 2140 mmHg sobre Valor Normal Severa ms de 40 mmHg por encima del Valor Normal No complicada (fase I) Complicada (fase II) aparecen al menos uno de los hechos Siguientes: Hipertrofia del VI, Estreche Art. Retina Complicada (fase III) Aparecen Sg y St de afeccin orgnica: * SNC: ACV, Encefalopata Hipertensiva * Fondo de Ojo: Hemorragias y exudados retinianos * Cardiovasculares: Insuf. Coronaria, Trombosis Arterial, IAM, Aneurismas Disecantes, etc. * Renales: Insuf. Renal

Clasificacin Clnica

A Expensas de PS

Segn Presencia de Lesiones Orgnicas

CRISIS HIPERTENSIVA: Aumento brusco, marcado y persistente de la Presin Art.; sin signos adicionales de sufrimiento o dao de rganos nobles. No se producen secuelas. El paciente no presenta antecedentes previos de enfermedades relacionados (HTA, Nefropatas, Diabetes). URGENCIA HIPERTENSIVA: Es el marcado Aumento de la Presin Art. sin signos de sufrimiento de lo rganos nobles pero con antecedentes de enfermedades relacionadas. EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Es el Marcado Aumento de la Presin Art. con signo de sufrimiento de los rganos nobles (Paresias, Angor Pectoris, Arritmias, etc.) y antecedente de enfermedades relacionadas. Deja secuelas (ACV, IAM, Hemipleja, Insuf. Cardaca, Insuf. Renal, Prdida de la visin, etc.).

HIPOTENSISONARTERIAL (h TA): Decimos que hay hipotensin arterial cuando en un adulto encontramos hay valores de 110 mm Hg (h TA sistlica) 70 mm Hg (h TA diastlica). SHOCK O INSUFICIENCIA CIRCULATORIA PERIFERICA : Cuadro que se caracteriza por : Presin Arterial sistlica inferior a 80 mm Hg Taquicardia y Pulso filiforme Piel Fra y Sudoracin Ciansis y polipnea Somnolencia y oliguria PERIFERICAS: Ej. Hemorragia Aguda, Deshidratacin Severa, Septicemia, Shock Anafilctico CAUSAS CENTRALES: Ej. Infarto Agudo de Miocardio, Taponamiento Cardaco (se acompaa electivamente de ingurgitacin Yugular)

INSPECCION Y PALAPACION
1.-EXAMEN DEL CUELLO: Resulta fundamental precisar si lo que se ve es un latido arterial o venoso para ello es muy importante tener presente el siguiente cuadro: PULSO ARTERIAL PULSO VENOSO
Tipo de Onda Examen Fsico Tipo de Latido A la Compresin del Golfo de la Yugular Variacin con la Respiracin Variacin con el Cambio de Posicin Variacin a la Compresin Abdominal Una sola onda pulstil Se palpa mejor de lo que se ve (poco visible) Positivo El Pulso persiste No Vara No Vara No vara Varias ondas pulstiles Se ve y no se palpa Negativo Se produce Ingurgitacin Yugular Desciende en Inspiracin Desciende al Sentarse Aumenta de Volumen

A. ESTUDIO del SECTOR ARTERIAL: El latido arterial se palpa ms de lo que se ve (poco visible). El estudio del latido arterial se realiza mediante inspeccin, palpacin y auscultacin por la probabilidad de que exista soplos uni o bilaterales. A.1) REGION CAROTIDEA: En relacin con las Arterias Cartidas EN NORMALIDAD EN ALTERACIONES Y/O PATOLOGIAS
INSPECCION Usualmente No se ve Latido Sistlico Positivo (ms an en pacientes obesos o con edema de cuello), salvo, ocasionalmente, durante el ejercicio, embarazo, estados emocionales o febriles Pulso Carotdeo: ambos presentes (en regin paratraqueal), con igual amplitud y dureza. Coincide con R1 y el Choque de Punta. (Se toma primero uno y luego el otro, no comparar). Al pedir al paciente que realice una Apnea no se escucha nada El latido sistlico positivo puede ser muy acentuado y acompaado de movimientos rtmicos de la cabeza (baile arterial) en la Insuficiencia Artica. Pero tambin dichos latidos pueden acentuarse en cuadros como hipertiroidismo, anemia, fstulas arteriovenosas (donde se manejan un gran volumen minuto) La ausencia unilateral de Pulso Carotdeo sugiere obstruccin, generalmente por un trombo. Tambin, puede ocurrir que al recorrer la arteria pueden encontrarse frmitos (ya sea por estenosis arterial localizada, por soplos propagados Estenosis Artica o por fstulas arteriovenosas). En Apnea Auscultacin de Soplos Soplo Bilateral (Estenosis Artica) Soplo Unilateral (Obstruccin Carotdea)

PALPACIN

AUSCULTACIN

A.2) HUECO SUPRAESTERNAL: Est relacionado con el Cayado Artico EN NORMALIDAD EN ALTERACIONES Y/O PATOLOGAS
*No se ve latido arterial (salvo en sujetos muy Hay buena visualizacin de latido arterial en : delgados) Aneurisma del Cayado Artico INSPECCION *En un paciente en decbito dorsal, si aumenta su Desplazamiento de la Silueta Cardaca hacia presin intra-abdominal, podremos ver latido arterial; arriba el cual desaparece cuando adopta la posicin de sentado. No se palpa latido arterial (salvo en sujetos Palpacin anormal del latido arterial en caso de Aneurisma del Cayado Artico o por Desplazamiento de la Silueta PALPACIN delgados) Cardaca hacia arriba

A.3) FOSA SUPRACLAVICULAR: Guarda relacin con la Art. Subclavia. Para su estudio aplicaremos un razonamiento similar al usado en H. Supraesternal.

B. ESTUDIO de las VENAS YUGULARES: Este nos permite analizar 2 parmetros importantes: por un lado el Pulso Venoso (ondulaciones o latidos venosos que se suelen ver mejor pero que no se palpan); y, por otro lado la Presin Venosa Sistmica (a travs de la evaluacin del llenado yugular). B.1) PULSO VENOSO: Estudia una serie de ondulaciones determinadas por los cambios de presin en las cavidades derechas del corazn (ondas: a c v; y senos x y). Es un latido sistlico negativo que se ve y no se palpa . Depende principalmente del funcionamiento del Ventrculo Derecho (VD). Para comprender el pulso venoso debemos entender 2 cosas: I.- Anatomo-fisiologa de la Aurcula Derecha (AD): No debemos considerar a la AD como un compartimiento completamente cerrado, salvo durante su sstole (que es muy breve), ya que permanentemente recibe sangre. Su funcin est ntimamente relacionada con el VD, con el cual durante la distole forman una cavidad comn, producindose variaciones de presin y volumen; que se manifiestan directamente en las yugulares. Tanto la AD, como las Venas Cavas Sup. e inf., as como las V. Yugulares conforman un mismo compartimiento pues permanentemente se transmiten sus variaciones de presin. II.-Comprensin del Yugulograma (Flebograma): Onda a Corresponde a la Sstole de la AD (dicha sstole provoca un mov. ascendente de la sangre. Se caracteriza normalmente por ser una onda presistlica positiva (de escasa amplitud, que se ve pero no se palpa), precede a R1 y al pulso carotdeo. Onda c Corresponde al inicio de la Sstole del VD (perodo contraccin isovolumtrica) y est determinada por el ascenso o protrucin de la vlvula Tricspide (que provoca el mov. de ascenso de la sangre). Seno o Colapso x Corresponde a la Distole de la AD y coincide con la Sstole del VD (donde, hacia el final de la eyeccin de sangre, comienzan a descender las valvas del a Vlvula Tricspide), lo cual favorece el retorno venoso. Es la onda ms importante ya que representa el colapso o vaciamiento Sistlico de la Yugular (colapso inspiratorio); por ende decimos que el pulso venoso yugular normal es un latido sistlico negativo (no se observa, debindose colocar en el Examen Segmentario de Cuello No se Observa Sistema Yugular). Si se hubiese visto el latido, indicaremos al paciente que realice una Apnea Inspiratoria para ver si se produce o no el colapso inspiratorio (latido negativo). Cabe destacar que este colapso coincide con la Sstole del VD, con el Choque de Punta, el Pulso Carotdeo y el Radial, y tambin con R1 (visualmente,). Onda v Su Cresta corresponde a la apertura de la Vlvula Tricspide, y esto comienza a hacer descender bruscamente la presin de la AD Seno y Corresponde a la Distole del VD (periodo de llenado rpido y lento del VD), la que se produce por el pasaje de sangre desde la AD al VD (que obviamente hace descender bruscamente la presin en la AD favoreciendo el retorno venoso) Alteraciones ms frecuentes del Pulso Venoso: Ausente = Fibrilacin Auricular (no se produce la onda por falta de Sstole Auricular) Gigante = Estenosis Tricuspdea, Hipertrofia del VD, Pericarditis Constrictiva (la onda se vuelve muy visible y se torna palpable, ya que debe vencer un obstculo) En Caonazo = Ritmo Nodal Medio (en forma regular), Bloqueo AV completo (en forma irreg.) Taquicardia Ventricular Paroxstica (la onda deja de ser presistlica volvindose sistlica, Onda a no solo es visible sino tambin, palpable) Independiente = La onda a no guarda relacin con el seno x, pudiendo aparecer ondas en caonazo intermitentes (Bloqueo A V Completo) Regular Permanente = Flutter Auricular por Aleteo Auricular (se producen ms de 220 Sstoles Auriculares por min.; por lo que las onda a son pequeas y regulares).

Ausente = (Hay falta de Colapso Sistlico por ingurgitacin venosa, Pulso de stasis). En la Fibrilacin Auricular, la AD est distendida (no se produce ni Sstole ni Distole). En la Insuficiencia Cardaca Global la sangre se estanca en las yugulares, V. Cavas y AD, por lo que el VD recibe un volumen de sangre escaso

Seno x

Inversin = El colapso sistlico es reemplazado por una Onda Positiva ( Pulso Venoso Positivo o Arterializado*). Ocurre en la Insuficiencia Tricuspdea; aqu, el defecto valvular posibilita que durante la Sstole ventricular, el VD enve sangre tanto hacia la V. Pulmonar como hacia la AD. *Si el pulso Venoso positivo nos se nos confunde con el pulso carotdeo 8arterial), despejaremos las dudas comprimiendo el golfo de la yugular, si se trata de un evento venoso, el pulso desaparecer con la compresin y ser reemplazado por una ingurgitacin local. Seno y El mismo se torna visible ntidamente (Colapso Diastlico) cuando el llenado ventricular derecho es

brusco y breve, producto dela falta de distensibilidad del VD; ya sea por una miocardioparta subyacente o por la existencia de un derrame pericrdico (pericarditis constrictiva) B.2) LLENADO YUGULAR: Su estudio nos dar una idea clnica del grado de presin venosa sistmica existente. Podemos considerar a las Venas Yugulares, VCS y AD como un sistema de vasos comunicantes sin interposicin de vlvulas, por lo que se transmiten libremente entre ellos su contenido (segn el grado de llenado, presin y posicin en la que se encuentren). Entonces, si imaginariamente trazamos una lnea paralela al piso; que pase por ambos ngulos de Louis (manubrio esternal) veremos que toda vena que se encuentre por debajo de ella (y del nivel del corazn) se encuentra llena de sangre, mientras que todas la que se hallen por encima de ella y del corazn se encuentran vacas. En un paciente en decbito dorsal, que se encuentre en condiciones normales y con la cabeza en la almohada (en un ngulo de 30 40 ), las V. Yugulares pueden presentar un llenado mnimo de hasta 2 traveses de dedos por encima de la clavcula (tercio inf. de la vena); el cual desaparece cuando el paciente se sienta. Si el paciente presenta un llenado que supera los 2 traveses de dedos por sobre de la clavcula y/o si persiste al pasar del decbito dorsal a la posicin de sentado se denomina INGURGITACIN YUGULAR (es Sg de Hipertensin Venosa); la cual puede ser unilateral o bilateral: UNILATERAL DER. = por obstruccin o Compresin venosa (hay una importante ingurgitacin y las venas no presentan ningn tipo de latido) UNILATERAL IZQ. = Por Signo de Gonzles Sabatier (aneurisma del cayado artico, tumor mediastinal o atriales de la AD que comprime la Yugular, hay ingurgitacin que no varia con la inspiracin profunda y no tiene ningn tipo de latido; si se acompaa de cianosis y edema (Sd mediastinal); si se acompaa de desplazamiento traqueal hacia arriba (Signo de Oliver) y cuando hay movimiento lateral sincrnico de la traquea con los Latidos Cardacos (Signo de Cardarelli) BILATERAL QUIETA (sin latido venoso y sin colapso inspiratorio) = Sd de la VCS (por tumor en el mediastino que comprime la VCS), en l la ingurgitacin no vara con la inspiracin. Se acompaa de Edema en Esclavina, Cianosis Perifrica de distribucin segmentaria, Circulacin Colateral (hay estasis y mal retorno venoso) e Inyeccin Conjuntival (por aumento de la presin venosa). BILATERAL (con pulso venoso negativo, normal y colapso inspiratorio) = En Insuficiencia Cardiaca Der. o Global (donde la ingurgitacin se extiende hasta la mandbula, es tortuosa y mantiene su pulsatilidad). BILATERAL (con latido Venoso Positivo que se palpa y ausencia de colapso inspiratorio) = En Insuficiencia Tricuspdea la ingurgitacin resulta poco afectada con la inspiracin profunda, hay latido heptico positivo. BILATERAL (con Pulso Venoso Paradojal) = En un Derrame Pericrdico Extenso o Pericarditis Constrictiva (hay pulso paradojal porque hay ingurgitacin yugular, que se exacerba con la inspiracin profunda, hay un importante colapso del seno y Signo de Kussmaul el ventrculo no puede distenderse satisfactoriamente debido a la compresin extrnseca ejercida por el derrame); tambin puede darse en un Taponamiento Cardaco, Insuficiencia del VD (donde el ventrculo no puede evacuar satisfactoriamente el volumen de sangre que contiene) e Insuficiencia Respiratoria Grave.

C. TRAQUEA: Es bien conocida la relacin de este tubo de conduccin areo con el corazn, principalmente a nivel de su bifurcacin. Lo que facilita en ocasiones el diagnstico de algunas patologas; por ejemplo, una pulsatilidad de la trquea puede sugerirnos un Aneurisma del Cayado Artico o un Agrandamiento de la Silueta Cardiovascular. D. TIROIDES: Su estudio resulta muy importante ya que un agrandamiento de dicha glndula puede cursar con un Hiper o Hipofuncionalidad (afectndose con cualquier forma el corazn).

2.- TRAX Y PRECORDIO (INSPECCIN Y PALPACIN DE TRAX): MORFOLOGA TORCICA: Evaluaremos: El Tipo de Trax: Un Trax Enfisematoso o en Tonel Har sospechar de una patologa broncopulmonar crnica que secundariamente puede afectar al corazn, especialmente al VD. Deformaciones del Trax Independientemente de su etiologa, son responsables de seudocardiopatas, que pueden causar desplazamientos del corazn con aparicin de soplos, ruidos y latidos anormales. Las deformaciones del trax pueden darse por: Por Alteraciones de la columna (Cifoescolisis, columna recta) Por Alteraciones en el Desarrollo (Pectum Excavatum o en pecho de paloma) Abovedamientos Localizados (solo en nios) Pueden ser causados por Agrandamiento del VD o por Grandes Derrames Pericrdicos (pueden acompaarse de desplazamiento de la mamila) La Insuficiencia Coronaria Aguda puede acompaarse de telotismo (ereccin del pezn) Izq. TIPO Y FRECUENCIA RESPIRATORIA: Taquipnea y ocasionalmente Respiracin de Chayne Stokes En la Insuficiencia del VI Taquipnea inspiratoria y espiratoria + Disnea En el Asma Cardaco Bradipnea + Espiracin Prolongada En Asma Bronquial Polipnea En un Tromboembolismo Pulmonar

 SENSIBILIDAD TORCICA: Como sabemos normalmente el trax es indoloro, salvo las mamas de las mujeres. Sin embargo, estudiando la sensibilidad del trax podemos encontrar: Hiperalgesia Superficial Precordial En una Insuficiencia Coronaria Aguda. Este dolor Superficial aparece al traccionar los pelos del pecho (varones) o al punzar suavemente con una aguja la zona; suele extenderse hasta el hombro izquierdo y a veces se acompaa de telotismo izq. Dolor en el Msculo Pectoral En una Insuficiencia Coronaria Crnica. Este dolor se pone en evidencia al efectuar una presin manual moderada a nivel de las inserciones costales infraclaviculares y en el borde inferior del msculo (zonas de gatillo). FRMITO: Su percepcin manual es la expresin palpable de un soplo cardaco subyacente (no obstante, no todo soplo se acompaan de frmito, ya que ste se relaciona ms con la tonalidad que con la intensidad del soplo). Los frmitos de la base se palpan mejor colocando al paciente en posicin de sentado, inclinado hacia delante y realizando una apnea inspiratoria. Los frmitos de la punta se palpan mejor colocando al paciente en decbito lateral izq. La presencia de frmito semiolgicamente debe describirse con: Localizacin = Zona de mayor Percepcin del frmito Propagacin = Zona hacia donde se irradia el frmito * Frmito de Estenosis Artica se propaga hacia el cuello * Frmito en la Estenosis Mitral no se propaga Ubicacin = Lugar que ocupa en el Ciclo Cardaco el frmito -En una Estenosis Artica, Comunicacin Interventricular, Estenosis Pulmonar el frmito es de ubicacin Sistlica -En la Estenosis Mitral el frmito es de ubicacin Diastlica -Si hay Ductus o Fstulas, el frmito es continuo (sistlico y diastlico) Extensin = longitud del frmito -En una Estenosis Artica Leve, el frmito es corto -En una Estenosis Artica Severa, el frmito es largo (ya que el VI emplea ms tiempo para vaciarse ya que debe vencer el obstculo que se lo impide Refuerzo = un frmito puede reforzarse en Espiracin o en Inspiracin * Los Frmitos de las Cavidades Izq. se refuerzan durante la Espiracin * Los Frmitos de las Cavidades Der. se refuerzan durante la Inspiracin LATIDOS: El estudio de los latidos es el hecho ms importante de la inspeccin y palpacin del trax. Debemos tener en cuenta que existen Latidos Fisiolgicos y Patolgicos. Choque de Punta (ChP) = Latido positivo (normal hasta los 30 aos). Es el ms importante Latidos Fisiolgicos Retraccin Paraesternal Izq. = (latido negativo, solo visible en individuos delgados)

Localizados

Artico Pulmonar Musculares De las Arterias Intercostales

Latidos Patolgicos Diagonal Directo o del VI Diagonal Invertido Generalizados Sagital o del VD Mixto o Biventricular Transversal o Heptico 1) LATIDOS FISIOLGICOS: CHOQUE DE LA PUNTA (ChP): (tambin conocido como Latido Apexiano o Ictus Cordis). Se trata de un latido positivo (propulsin), que resulta de las variaciones de la forma, dureza y posicin del VI durante la Sstole. Cabe aclarar que durante la 1ra. mitad de la sstole hay mayor contacto de la cara anterior del VI con la pared torcica y no solamente de la punta del corazn con sta. Entonces el Choque de Punta es un fenmeno exclusivamente del VI, cuya palpacin se inicia aproximadamente en R1 y precede ligeramente al pulso carotdeo. Cabe aclarar que este latido positivo es normal encontrarlo hasta los 30 aos, especialmente en individuos delgados (desaparece a partir de esa edad por calcificacin delos cartlagos cndor-costales). Maniobra del ChP Primero podemos tratar de observarlo y/o encontrarlo con el paciente en decbito dorsal y respirando normalmente; palpamos a mano llena, con la mano hbil colocada sobre el precordio y en forma paralela a las costillas; procurando que la punta de los dedos llegue hasta la Lnea Axilar Anterior. Si percibimos el ChP, describiremos sus

caractersticas (que se indicarn ms adelante); si no lo palpamos en esa condicin, le pedimos que realice una Apnea Espiratoria y palpamos nuevamente (Maniobra Sensibilizada del ChP). Si an as no lo palpamos, indicamos al paciente que se coloque en decbito lateral izq., y palpamos (primero cuando respira normalmente y de no poder encontrarlo palpar mientras el paciente realiza apnea espiratoria). Si Realizado todos estos pasos no encontramos el Choque de Punta, en la HC se informar de la siguiente forma: No se ve ni se palpa Choque de Punta .o bien Choque de Punta impalpable; en caso contrario debemos informar sus caractersticas (nemotecnia: PLEMM) Caractersticas del Choque de Punta: Ch P NORMAL
* Se lo encuentra en paciente delgados y menores de 30 aos (luego desaparece por calcificacin condrocostal). * Ausente en personas robustas menores de 30 aos y en mujeres con mamas grandes.

ALTERACIONES en ChP
+Presencia en Mayores de 40 Aos: sospechar de patologas Cardacas +Ausencia por Razones Extracardacas: Obesidad, Edema Regional, Enfisema Pulmonar; Derrame Pleural izq., Derrame Pericrdico Extenso. +Ausencia por Razones Cardacas: Rotacin hacia atrs del VI por Agrandamiento del VD (desplazado hacia arriba)

PRESENCIA

* Por dentro de la lnea Medio Clavicular (LMC); entre el 4to. Espacio Intercostal Izq. (brevilneos y mujeres) y el 5to. E.I.I. (longilneos y varones).

LOCALIZACIN
* En el Embarazo el ChP puede desplazarse hacia arriba; tambin en el meteorismo y la acitis.

EXTENSIN

Hasta 2 cm o un Espacio Intercostal

Propulsin fuerte, proto-mesosistlica y nica (ictus cordis)

MORFOLOGA
No eleva la costilla

MOVILIDAD

Si el paciente se coloca en Decbito Lateral Izq., se desplaza 2 3 cm. hacia fuera de la LMC. Si el paciente se sienta desciende un espacio intercostal (2cm)

* Desplazamientos por fuera de LMC Izq.: +Causas Cardacas: Agrandamiento del VI +Causas Extracardacas: Derrame Pleural Der. (desplaza el corazn hacia el lado sano), Atelectasia (lleva corazn hacia el lado afectado) * Desplazamiento a la Der.: - Dextrocardias (dextroposiciones) - Neumotrax Izq. *Desplazamiento hacia Arriba: - Meteorismo, Acitis, - Derrame Pericrdico (en l tambin est desplazamiento hacia fuera) *Desplazamiento por debajo el 5to E.I.I.: + Dilatacin del VI por Insuf. Artica o Insuf. Mitral (donde tambin est desplazado por fuera de la LMC izq.) + Hipertrofia del VI por Estenosis Artica o HTA (desplazamiento mn. hacia abajo y no por fuera de LCM izq.) Ms de 1 Espacio Intercostal en el Agrandamiento del VI (puede observarse levantamiento costal ms marcado en la dilatacin del VI que en la Hipertrofia del VI) +Tremor Cordis = Palpacin de doble impulso, uno sistlico y otro diastlico, representa la traduccin palpatoria del ritmo de galope por R3 (en Insuficiencia Cardaca Izq.) +Palpacin de un R3 (en Insuficiencia Mitral) +Choque Bfido o Bimodal = Palpacin de un doble impulso sistlico, siendo el 1ro ms alto que el 2do o bien las 2 ramas iguales. Esto puede darse en: En doble lesin Artica (choque Bisferiens) En la Estenosis Subartica (Choque en dedo de guante) + ChP en Pulso Saltn = En Dilatacin del VI, Impulso amplio de escasa dureza, desplazado fuera de la LMC, proto o mesosistlico + ChP en Cpula de Bard = En Hipertrofia y Dilatacin del VI , Impulso amplio y sostenido que toma toda la sstole Aumentada: Enf. de Marfn Hidroneumopericardio Obesos que rebajaron muchos Kg Disminuida: (corazn quieto) Cardiomegalias, Enf. de Ebstein, Pericarditis Constrictiva, Derrames pericrdicos Extensos Adherencias Pleuro-pericrdicas

2) LATIDOS PATOLGICOS 2.a) LATIDOS LOCALIZADOS: Latido Artico o Latido en 2do. E.I.D. Esta propulsin se ve y se palpa frente a una Dilatacin (Aneurisma) de la Aorta Ascendente Latido Pulmonar o Latido en 2do. E.I.I. La propulsin corresponde a una Dilatacin (Aneurisma) de la Art. Pulmonar ya sea primaria (dilatacin idioptica) o secundaria (por Hipertensin Pulmonar) Musculares Relacionados con Aneurismas Ventriculares De Art. Intercostales Las arterias Intercostales estn dilatadas y tortuosas cuando hay una Coartacin de la Aorta y dan una pulsatilidad exagerada, que suele apreciarse mejor en la espalda.

2.b) LATIDOS GENERALIZADOS: LATIDO SAGITAL o del VD Consiste en una propulsin Sistlica, en sentido postero-anterior, ubicada en la regin precordial y paraesternal Izq. Se lo estudia con la Maniobra de Dressler: el examinador coloca la mano der. en garra, asentando el taln de la mano a nivel del 4to o 5to Espacio Paraesternal Izq. (EPI) del trax del paciente. Cuando dicha propulsin postero-anterior est presente el taln de la mano del examinador se eleva (Dressler Positivo), lo cual indica un Agrandamiento del VD. Si la positividad de la maniobra nos deja con dudas, pedimos la paciente que inspire profundamente; si el latido se vuelve ms franco, no caben dudas que el agrandamiento es del VD ya que dicha cavidad aumenta su llenado durante la inspiracin, aumentando su signos (excepto en Corazn Pulmonar Crnico o Comunicacin Inter-auricular, que cursan con Dressler negativo). LATIDO DIAGONAL DIRECTO o del VI Propulsin Sistlica amplia ubicada en la regin de la punta del corazn (por fuera dela LMC) acompaada de una retraccin paraesternal izq. de la base (siguiendo el eje longitudinal del corazn). La Maniobra con la que se lo estudia consiste en colocar la mano hbil extendida, plena y plana; de manera que el taln de la misma asiente en la Lnea Paraesternal Izq., a la altura del foco pulmonar; mientras que los dedos (colocados juntos) se dirigen oblicuamente hacia la punta del corazn, siguiendo el eje longitudinal de dicho rgano. La maniobra ser positiva cuando se eleva la punta de los dedos del examinador, mientras que el taln de su mano desciende (mov. de bscula).En estas circunstancias, informaremos que el Latido Diagonal Directo es positivo; lo cual indica un Agrandamiento del VI. LATIDO DIAGONAL INVERTIDO Es una propulsin Sistlica localizada en la regin antero-superior del hemitrax der. con retraccin concomitante de la regin precordial siguiendo el eje longitudinal del corazn. La Maniobra con la cual se lo estudia, es similar a la anterior pero aqu asentaremos el taln de la mano sobre el foco artico del trax del paciente; dirigiendo los dedos oblicuamente hacia la punta del corazn (siguiendo el eje longitudinal del corazn). En el caso de estar presente (Latido Positivo), se eleva el taln de la mano y se retrae la punta de los dedos; indicndonos la existencia de una Dilatacin o Aneurisma del Cayado Artico. LATIDO BIVENTRICULAR O MIXTO Se presenta como una propulsin Sistlica lateral izq. y central simultnea; observndose a veces una depresin entre ambas. Corresponde a un Agrandamiento de ambos Ventrculos Cardacos (VD y VI) LATIDO EPIGASTRICO Normalmente es un latido negativo (se ve pero no se palpa) que se visualiza debajo del apndice xifoides, debido a la retraccin del epigastrio durante la sstole ventricular. Normalmente su origen es el VD pero puede deberse a la cercana (normal o patolgica) de la Aorta Descendente a la pared abdominal. Para diferenciar su origen indicamos al paciente (colocado en decbito dorsal) que realice una Apnea Inspiratoria (para exacerbar los fenmenos de corazn der. y para alejar la Aorta Descendente de la pared traco-abdominal); si el latido persiste en apnea Inspiratoria su origen es el VD y si desaparece en tal situacin, su origen es Artico. LATIDO TRANSVERSAL O HEPTICO Propulsin Sistlica baja del Hemitrax der. con depresin precordial que sigue un eje transversal. Este latido se ve y se palpa (es positivo) en el hipocondrio der. y epigastrio. Se debe al reflujo de sangre que se produce en el hgado durante la sstole cuando existe Insuficiencia Tricuspidea. La Maniobra con la cual se lo estudia consiste en colocar la mano a modo de puo cerrado, apoyando el borde cubital sobre el reborde costal para luego ejercer presin. Si est presente la propulsin sistlica (latido positivo), corresponde a la pulsatilidad heptica propia de la Insuficiencia Tricuspdea. Al ser un fenmeno del corazn der. se exacerba durante la inspiracin. La maniobra para el Reflujo Hepato-Yugular: consiste en presionar firmemente debajo del reborde costal der. durante un min., en el transcurso de ese perodo de tiempo se podr observar la ingurgitacin Yugular, que al dejar de comprimir desaparece. En caso de persistir la ingurgitacin indicara una Insuficiencia Cardiaca Der. (ICD) LATIDO CENTRAL O VD Es un latido positivo (se ve y se palpa) que aparece debajo del apndice xifoides cuando existe un agrandamiento del VD. Se exacerba en inspiracin y disminuye en espiracin. LATIDO ARTICO (positivizacin del Latido Epigstrico) Es un latido positivo (se ve y se palpa) localizado en epigastrio por fuera del recto izq. y hacia su insercin superior; suele aparecer cuando hay un Aneurisma de la Aorta Abdominal o un Agrandamiento del VD. Para establecer el origen, le pedimos al paciente que realice una Apnea Inspiratoria pronunciada, si persiste es porque haya agrandamiento del VD pero si disminuye es por que l origen es artico.

PERCUSIN DE TORAX La evaluacin del corazn y los grandes vasos mediante la percusin del trax resulta actualmente un mtodo poco preciso, en virtud de los grandes adelantos en el campo de los mtodos imagenolgicos disponibles; por tal motivo hoy en da se la utiliza muy poco (slo sirve para evaluar agrandamiento Cardaco); y por tal motivo nos referiremos escuetamente a ella: PERCUSIN DEL REA CARDIACA: Es importante tener presente que desde el 4to. E.I.I. hacia abajo, y por dentro de la LMC, se percute normalmente la Matidez Cardaca. Por otro lado, recordemos que la LMC izq. es Submate a partir

del 4to E.I.I, mientras que la Lnea Paraesternal del mismo lado es submate en el 3er E.I.I y mate a partir del 4to E.I.I.; finalmente la lnea Axilar Anterior izq. es sonora al igual que la Lnea Paraesternal del lado derecho. En caso de que la matidez sobrepase la LMC nos indica un Agrandamiento del VI. Si hay una disminucin generalizada de la matidez cardaca; debemos pensar que su causa puede ser un Enfisema Pulmonar o un Neumotrax del Pulmn Izquierdo . PERCUSIN DEL ESTERNN: Normalmente los 2/3 sup. del esternn son sonoros a la percusin, mientras que el Apndice Xifoides (1/3 Inf.) es mate. La Matidez total del Esternn con choque de punta en plena matidez indica Derrame Pericrdico Extenso o Agrandamiento del VD; Si el Apndice Xifoides es mate y el choque de punta est por fuera de la matidez indica a un Agrandamiento Cardaco Global. Si el 1/3 sup. del esternn es mate podemos sospechar de un Aneurisma del Cayado de la Aorta. PERCUSIN DE COLUMNA: Como sabemos, normalmente la columna es sonora desde C 7 hasta D 12; por lo que si encontramos matidez desde D5 a D10, puede sealarnos un Agrandamiento Cardaco Global, especialmente de la Aurcula izquierda.

AUSCULTACIN CARDACA Es la percepcin acstica de sonidos (normales o anormales) que se originan en algunas estructuras cardacas. La auscultacin de realizarse con el paciente respirando en forma normal (auscultacin pasiva) aunque, se puede llegar a requerir de ciertas maniobras posturales o respiratorias especiales (auscultacin activa). Recordemos que, los fenmenos derechos se exacerban en la inspiracin y los izquierdos con la espiracin. Al inspirar aumenta el retorno venoso hacia el corazn derecho, por lo que llega ms sangre al VD; quien estar ms tiempo eyectando sangre, por lo tanto la diferencia de tiempo ser mayor entre los componentes del primer ruido cardaco (R1). El instrumento de eleccin para la auscultacin cardiovascular debe ser un estetoscopio llamado de doble campana; su membrana capta mejor tonos agudos (como R1, R2, soplo de la insuficiencia artica), mientras que la campana, propiamente dicha, sirve para tonos ms graves (como R3, R4, Soplos de la Estenosis mitral). Sin embargo, cabe aclarar que nunca se debe realizar una auscultacin sin haber realizado previamente la inspeccin y palpacin (pues, ambas nos darn una idea de las caractersticas anatomo-funcionales de las cavidades). Tampoco deberemos citar como Mitral a todo accidente que se escuche en la punta puesto que hay soplos articos que pueden auscultarse en foco mitral; as como tambin hay chasquidos de apertura Mitral que pueden auscultarse mejor en foco tricuspdeo. Entonces, a la hora de describir lo auscultado, debemos delimitar los accidentes en funcin de los espacios intercostales; as diremos por ej. aumento de R2 en 2do E.I.I. sobre lnea paraesternal, o bien se ausculta Soplo Sistlico en 5to E.I.I. sobre LMC. FOCOS CARDACOS DE AUSCULTACIN: Foco Mitral Normalmente en el 4to 5to E.I.I., sobre la LMC, o en la zona del ChP en agrandamiento importante. Focos de la Punta (por vlv. AV) Foco Tricuspdeo Normalmente en 5to E.I.I., sobre Lnea Paraesternal Izquierda Foco Pulmonar Normalmente en el 2do E.I.I. sobre la lnea Paraesternal Izquierda Foco Artico Normalmente en 2do E.I.D., sobre la lnea Paraesternal Derecha . Foco Artico Accesorio Normalmente 3er E.I.I. (en el centro de la regin precordial) en lnea paraesternal izquierda

Focos de la Base (por vlv. sigmoideas)

Los eventos acsticos factibles de escuchar mediante la auscultacin son: Fundamentales = R1 y R2 Del Ciclo Cardaco Accesorios = R3 y R4 Protsico mecnico (por vlvulas protsico-mecnicas) Ruidos Sistlicos o Clics Diastlicos o Chasquidos Adventicios o Agregados Frote Pericrdico Por Marcapasos

Inocentes Cardacos Patolgicos Soplos Orgnicos Extracardacos (su conocimiento particular no interesa a la materia) Funcionales

1.- RUIDOS DEL CICLO CARDACO: FOCO DE AUSCULTACIN PRINCIPALES CARACTERISTICAS PREFERENCIAL Cierre de las Vlvulas - Foco Mitral : 4to 5to EII (en Lnea Media + Es un Hecho Sistlico AV (Mitral = M1; Clavicular) + Coincide con: el pulso arterial, el pulso venoso Tricspide = T1) - Foco Tricuspdeo: 5to EII (en Lnea negativo de la Yugular y el choque de punta Paraesternal) + Sonido grave y prolongado Cierre asincrnico de las Vlvulas Sigmoideas (Artica = A2 y Pulmonar = P2) - Foco Artico: 2do EID (en Lnea Paraesternal) - Foco Artico Accesorio: 3er EII (en Lnea paraesternal) - Foco Pulmonar: 2do EII (en Lnea Paraesternal) - Es un Hecho Diastlico - No coincide con el pulso ni con el Choque de Punta - Su componente Artico se lo ausculta en todos los focos y es ms intenso que el Pulmonar (que se ausculta entre el 2do y 3er EII) - Es un sonido Agudo y breve ORIGINADO POR

R1

R2

R3

Distensin del msculo - Se lo ausculta en la punta del corazn, en - Es un Hecho Diastlico inicia, Posterior a R2 ventricular (durante la espiracin y eventualmente en decbito lateral -La onomatopeya del ciclo cardaco, cuando R3 est fase del llenado rpido) izq. presente es TUMTARAP Distensin del msculo - Se lo ausculta en la punta y slo en condiciones Es un Hecho Diastlico Tardo, Precede a R1 ventricular que ocasiona patolgicas, en espiracin y decbito lateral izq. Es Patolgico la sstole auricular

R4

R1 Sstole

R2 Distole

R1 Sstole

R2

C. Vlv. Sigm. Sst. Auricular C. Vlv. A-V Sst. Auricul. C. Vlv. A-V

C. Vlv. Sigm.

Q S

Q S

TERCER RUIDO CARDIACO (R3): Aparece en: Tpicamente en la Insuficiencia Cardiaca El ventrculo presenta alterada su pared por lo que se distiende ms durante el llenado. En Insuficiencia Mitral La Aurcula maneja mayores volmenes de sangre y produce un llenado brusco de un ventrculo dilatado.

CUARTO RUIDO CARDIACO (R4): Se presenta en: Corazn Rgido El ventrculo se distiende poco y requiere para completar su llenado de una contraccin intensa de la aurcula Bloqueo AV de Primer grado

 ESTUDIO DE LOS RUIDOS DEL CICLO CARDIACO: METODOLOGA: Los ruidos cardacos se estudian evaluando Presencia, Intensidad, Timbre, Unicidad o Nmero; (usando PITU como Mnemotecnia) a) PRESENCIA: En condiciones de normalidad R1 y R2 estn siempre presentes; R3 puede estar hasta los 30 aos (si persiste es patolgico) y R4 nunca debe estar presente en condiciones normales. Alteraciones de la Presencia: Ausencia de R1 y/o R2 puede ser: Real: En caso de Muerte, Fibrilacin Ventricular, Taponamiento Cardaco Aparente: por un enmascaramiento dado por la presencia de un Soplo R1 Ausente (debido a que a las valvas de las AV coaptan mal) En Insuficiencia Mitral En Insuficiencia Tricuspdea R2 Ausente o muy Disminuido en Estenosis Artica severa o Insuficiencia Artica

b) INTENSIDAD: Guarda relacin con la fuerza del cierre valvular. Normalmente, en los focos de auscultacin de la punta, R1 es ms intenso que R2; mientras que en los focos de la base, la intensidad de ambos ruidos es igual y/o a veces la intensidad de R2 es mayor que la de R1. Estas variaciones normales se deben a que en la punta del corazn se encuentran las Vlvulas AV (que origina R1) y en la base, las vlvulas Sigmoideas (que originan R2). La intensidad Normal se denomina Normofonesis.
Alteraciones de la intensidad:

I.- Hiperfonesis = Cuando la Intensidad del sonido est Aumentada R1 y R2 Hiperfonticos en Procesos Febriles, Anemia, Hipertiroidimo (R1es muy intenso en la punta y R2 tambin es ms intenso en la base). R1 Hiperfontico - Estenosis Mitral leve o moderada, no calcificada (hasta que se demuestre lo contrario); se ausculta en Foco Mitral - Estenosis Tricuspdea (la hipertrofia de la aurcula aumenta su contraccin descendiendo las valvas bruscamente antes que se cierre la vlvula AV ), se ausculta en Foco Tricuspdeo. - Movimiento de Vlvula Mecnica R2 Hiperfontico En HTA (se ausculta en foco Artico) En Hipertensin Pulmonar (se ausculta en Foco Pulmonar) II.- Hipofonesis = Cuando la Intensidad del Sonido est Disminuida Ambos ruidos son hipofonticos cuando hay: Problemas en la pared Torcica (Obesidad, Robustez, Edemas, Mixedema), Derrame Pericrdico, Enfisema, etc. - Insuficiencia de las vlvulas AV - Estenosis Tricuspidea Severa, con calcificacin (las valvas se mueven muy poco) R1 Hipofontico - Endocarditis Infecciosa - Carditis Reumtica (las valvas AV estn edematizadas) - Insuficiencia Cardiaca, Shock Cardiognico (disminuyen la fuerza de contraccin ventricular y son de mal pronstico) R2 Hipofontico Hipotensin Arterial Importante (Shock), Hipofonesis en foco Artico Hipotensin Pulmonar (en Estenosis Pulmonar), Hipofonesis en foco Pulmonar

c)

TIMBRE: El timbre emitido normalmente por R1 y R2 es DUM TAC (DUM es grave y TAC es agudo) Alteraciones que pueden hacer variar el timbre de R1 y R2 : Variaciones Anatmicas de las Vlvulas que los originan (por Fibrosis, Inflamacin, etc.) - R1 Estallante y Agudo En Estenosis Mitral no calcificada (las valvas fibrosadas vibran de manera especial) - R1 Sordo y Algodonoso En Endocarditis por edema valvular - R2 Enrarecido En Fibrosis de las Vlvulas Sigmoideas Timbre Metlico muy intenso y caracterstico (R1 y R2 son producidos por vlvulas protsicas mecnicas, que inclusive pueden escucharse sin la utilizacin del estetoscopio)

d) UNICIDAD O NMERO: Cada ruido tiene un componente derecho y otro izquierdo. El Izq. (Mitral) es el que se debe sentir primero y luego de 3 mseg. Se siente el Der. (Tricuspdeo); obviamente la diferencia es tan pequea que en condiciones normales no se percibe; si vuelve perceptible hablamos de desdoblamiento de los componentes. En definitiva, un ruido puede sonar como un: Fenmeno nico (se escucha: Ta) ya que no podemos discriminar sus componentes. Fenmeno de Desdoblamiento (se escucha: Tra) puede ser fisiolgico o patolgico Fenmeno Redoblado (se escucha: Tat). 1.- Desdoblamiento Fisiolgico: El Primer ruido se desdoblar en una apnea en Espiracin y se siente en los focos de la Punta; el Segundo ruido lo har en una Apnea en Inspiracin y se siente en los focos de la Base. (nemotecnia PEPSIB). 2.- Desdoblamientos Patolgicos: Son de R2 y son permanentes. Desdoblamiento Permanente de R2: Se debe a una Comunicacin Interauricular (pasa ms sangre de izq. a der. y la vlvula sigmoidea demora ms tiempo en cerrarse). Se siente en el foco Pulmonar, no vara con la respiracin. Desdoblamiento de R2 por Bloqueo de la Rama Der.: Se debe a que los estmulos que contraen el corazn Izq., por medio de los discos intercalares de las cl. Cardacas llevan el impulso despolarizante al corazn Der. En apnea Inspiratoria el desdoblamiento permanente de R2 se exacerba Desdoblamiento de R2 por Bloqueo de la Rama Izq.: Los estmulos que contraen el corazn der., por un mecanismo similar al anteriormente descripto, posibilitan que el impulso despolarizante llegue al corazn Izq. Para diferenciarlo del Anterior, solicitamos al paciente que realice una Apnea Inspiratoria, al hacerlo el desdoblamiento permanente de R2 tiende a desaparecer.
Desdoblamiento de R1 En Bloqueo Completo de la Rama Der. (la vlvula Tricspide se cierra mucho ms tarde que la Mitral). Otros desdoblamientos Desdoblamiento de R2 Estenosis pulmonar: (Mayor atraso del cierre de la Pulmonar Respecto a la Artica)

2.- RUIDOS ADVENTICIOS o AGREGADOS: RUIDOS ADVENTICIOS SISTLICOS O CLIC: los ms caractersticos son: Arterial (por distensin de Arterias dilatadas y/o esclerosadas en la eyeccin ventricular) Pueden tener Origen Valvular (por Fibrosis de las respectivas vlvulas sigmoideas) Los ms comunes son: CLIC AORTICO Siguen a R1 y se auscultan mayormente en los focos de la base CLIC PULMONAR Son intensos, breves y de timbre metlico. CLIC O PROLAPSO DE LA VLVULA MITRAL Posterior a R1 y se ausculta en los focos de la punta Habitualmente intermitente, con timbre variable (diferente al resto de los ruidos) RUIDOS ADVENTICIOS DIASTOLICOS O CHASQUIDOS: - Se da en la Estenosis Mitral no calcificada - Lo originan las valvas fibrosadas, provocando un ruido seco e intenso - Sigue a R2 y generalmente se ausculta en los focos de la punta (en decbito lateral en espiracin).

+ CHASQUIDO DE APERTURA MITRAL

FROTE PERICARDICO

- Se presenta en forma intermitente en mesocardio, tanto en sstole como en distole - Es de baja Intensidad, de timbre seco (como cuero nuevo), aumenta al comprimir con el estetoscopio - Dura das y desaparece con la enfermedad que lo genera (PERICARDITIS SECA) o cuando sobreviene el Derrame

RUIDOS ADVENTICIOS POR MARCAPASOS: los marcapasos cardacos tambin pueden producir un ruido presistlico de muy baja intensidad.

RUIDOS Y RITMOS ESPECIALES: A. RITMO DE GALOPE = Es un ritmo de 3 tiempos, con cadencia de galope, que se acompaa de taquicardia y Tremor Cordis. El ruido Agregado puede ser un R3 (galope diastlico); un R4 ( galope presistlico o auricular) o bien un R3 y R4 (galope de suma). Es caracterstico de la Insuficiencia Cardaca.

B. RITMO PENDULAR O EMBRIOCARDICO = Es la presencia de R1 y R2 hipofonticos, de igual intensidad y separados por igual periodo de tiempo (recuerda al ritmo fetal). Es un signo de Insuficiencia Cardaca Severa.

C. RITMO BI, TRI Y/O CUADRIGEMINADO =Se denominan as a las extrasstoles persistentes y posteriores a uno, dos o tres latidos normales respectivamente.

ESTUDIO DE LOS SOPLOS Se denomina SOPLO a la expresin audible de la transformacin del flujo laminar sanguneo (normal) en flujo turbulento. Toda vez que el flujo laminar normal de la sangre se altere se produce el ruido de soplo; por ejemplo ante el aumento de la velocidad de la sangre, ante la obstruccin al paso de la corriente sangunea (por estrechamiento), ante dilataciones vasculares bruscas, inversiones de la corriente (como ocurre en las regurgitaciones). El foco de mayor auscultacin indica cual es la vlvula afectada. Generalmente son ms agudos cuando hay una insuficiencia valvular y ms graves cuando existe estenosis valvular. CLASIFICACIN DE LOS SOPLOS:

-INOCENTES O FISIOLGICOS = (Se los denomina tambin soplos accidentales). No indican patologa, ni se constata ningn tipo de lesin valvular, vascular ni de las cavidades cardiacas. Se presentan en nios meneores de 10 aos (por aumento de la velocidad circulatoria) y en jvenes hiperquinticos. Se caracterizan por variar con los movimientos posturales, disminuyendo e incluso desapareciendo en posicin de pie. -PATOLGICOS FUNCIONALES = Son siempre Sistlicos, se modifican con los cambios posturales y con la respiracin; auscultndose mejor en los focos de la base. En ellos no hay una lesin valvular; pudindose deber a causas Cardacas o Extracardacas. Entre las cardacas: Dilatacin Cardaca y/o Vascular; tambin la Comunicacin Interauricular, donde el VD maneja mayores volmenes de sangre que lo normal, por lo que su vlvula sigmoidea resulta estrecha para el flujo de sangre que debe eyectar. Entre las causas extracardacas: Anemia, Hipotiroidismo y Fiebre ORGNICOS = Pueden ser Sistlicos o Diastlicos, no se modifican con la respiracin e indican Valvulopatas (por fibrosis o calcificacin valvular) que impiden a la vlvula cerrarse (Insuficiencia) o abrirse (Estenosis) correctamente; si coexisten ambas lesiones se denomina Doble Lesin. y tambin pueden indicar una Cardiopata Congnita.

SEMIOLOGIA DE LOS SOPLOS: (Mnemotecnia: LIU-LIM-TT) a) Localizacin = Corresponde al foco de auscultacin donde se lo escucha con mayor intensidad, el cual guarda relacin con la vlvula afectada. Cabe sealar que un soplo puede diferenciarse de un frote mediante la localizacin, pues el primero siempre ocupar el mismo lugar en determinado silencio del ciclo cardaco; mientras que el frote no guarda relacin con dicho silencio. b) Irradiacin o Propagacin = Lugar hacia donde se dirige el soplo. Ej. En la Estenosis Artica se dirige hacia el cuello; en la Insuficiencia Mitral hacia la Axila, en la Insuficiencia Artica se dirige hacia la lnea paraesternal Izq. y abajo; aclaramos que en la Estenosis Mitral el soplo no se propaga.

c)

Ubicacin en el Ciclo = Se refiere a la Fase del ciclo cardaco en el que se produce, pudiendo ser: Sistlicos: Entre R1 y R2 (Ej. Estenosis Artica, Insuficiencia Mitral) Diastlicos: Entre R1 y R2 (Ej. Estenosis Mitral, Insuficiencia Artica) Sistlico y Diastlico: Un soplo despus de R1 y otro despus de R2 (Ej. CIV ms Insuficiencia Artica) Continuos: Ocupan los 2 silencios sin separacin (ej. Ductus, Fstulas Arteriovenosas) R1 Sstole R2 Distole R1 Sstole Soplo Sistlico R2

R1 Sstole

R2 Distole

R1 Sstole

R2 Soplo Diastlico

R1 Sstole

R2 Distole

R1 Sstole

R2 Soplo Sisto-Diastlico

R1 Sstole

R2 Distole

R1 Sstole

R2 Soplo Continuo

d) Longitud = Guarda relacin con la presin existente en c/u de las cavidades involucradas. Puedindo ser : Holo o Pan sistlicos / diastlico = Si ocupan todo el pequeo o gran silencio Proto Sistlico / Diastlico = el soplo est al comienzo del pequeo o gran silencio Meso Sistlico / Diastlico = el soplo est en el medio del pequeo o gran silencio Tele Sistlico / Diastlico = el soplo est al final del pequeo o gran silencio R1 Holosistlico
Proto Meso Tele Proto

R2 Holodiastlico
Meso Tele o

R1 Holosistlico
Proto Meso Tele

R2 Soplos Holosistlico/Diastlico

Presist.

R1

R2

R1

R2 Soplo Protosistlico/Diastlico

R1

R2

R1

R2 Soplo Mesosistlico/Diastlico

R1

R2

R1

R2 Soplo Telesistlico/Diastlico

e)

Intensidad = Se refiere a cun fuerte se lo escucha y en base a ello puede ser: Grado 1 o Leve cuesta escucharlo Grado 2 o Moderado se lo escucha bien Grado 3 o Fuerte se lo escucha bien y tiene frmito Grado 4 o muy Fuerte se lo escucha desde todas las reas El estudio de la intensidad nos permite determinar la evolucin de un soplo; sin embargo cabe aclarar que si un soplo es muy intenso, no necesariamente ser ms grave.

f)

Morfologa = Nos indica la Forma que adquiere el soplo. sta puede ser : 1.- Romboidal (Cuando hay Estenosis Artica) R1 R2 R1 Sstole Distole Sstole

R2

2.- Rectangular (Cuando existe Insuficiencia Mitral) R1 Sstole R2 Distole R1 Sstole R2

3.- Decreciente (Si hay Insuficiencia Artica) R1 R2 Sstole Distole

R1 Sstole

R2

4.- Increciente (si hay Estenosis Mitral) R1 R2 Sstole Distole

R1 Sstole

R2

g) Tono = Pueden ser : Agudos En general en las insuficiencias Graves Generalmente en las estenosis h) Timbre = Es el sonido musical de cada soplo En Maquinaria Ductus Aspirativo Insuficiencia Artica En Chorro de Vapor Estenosis Artica Musical En soplos inocentes Rolido Estenosis Mitral

INSPECCIN Y PALPACIN DE ABDOMEN (en relacin al Ap. Cardiovascular):

Para completar una correcta evaluacin cardiovascular es importante tener en cuenta la inspeccin y palpacin del abdomen pues con ellas podremos evaluar Latidos; Reflujo Hepatoyugular e Hgado. LATIDO EPIGASTRICO = Normalmente es un Latido Negativo producido por la sstole del VD (disminuye de tamao durante la contraccin), lo cual produce una retraccin sistlica del epigastrio por debajo del apndice xifoides, que se traduce en un latido negativo que se ve pero no se palpa. Sin embargo, la presencia de dicho latido en un paciente puede tener una doble interpretacin ya que su origen puede ser el VD o Artico. Para diferenciar esto indicamos al paciente, primero, que se recueste en Decbito Dorsal, luego que realice una Apnea Inspiratoria para alejar la Aorta Descendente de la pared traco abdominal; si el latido persiste en apnea Inspiratoria su origen es el VD y si desaparece en tal situacin, su origen es Artico. LATIDOS POSITIVOS: Latido Heptico o transversal: Se ve y se lo palpa en Hipocondrio Der. y epigastrio; Se debe al reflujo de sangre que se produce en el hgado durante la sstole cuando existe cuando existe Insuf. Tricuspdea, exacerbndose por lo tanto en inspiracin por ser un fenmeno derecho. Latido Ventricular Derecho o Central: Se ve y se palpa por debajo del apndice xifoides y obedece a un agrandamiento del VD, por lo que se exacerba en inspiracin y disminuye en espiracin Latido Artico: Se ve y se palpa en la regin pararrectal izq. sup. Puede producirlo la Aorta normal (vientres Hipotnicos o Delgados) o incluso un Aneurisma de Aorta Abdominal. En el primer caso se palpar un latido arterial normal, mientras que en el aneurisma la expansin de una formacin sacular. El latido Artico se exacerba en Espiracin y tiende a desaparecer en inspiracin por el cambio de tamao abdominal que disminuye en la espiracin y aumenta en la inspiracin. REFLUJO HEPATO YUGULAR = Consiste en la compresin heptica mientras que simultneamente observamos el llenado de las yugulares. Normalmente se ve una leve ingurgitacin de dichas venas, que suele ser breve debido al aumento sbito del retorno venoso que se produce al exprimir dicha glndula. La Maniobra se basa en pedir al paciente que respire normalmente en posicin de decbito dorsal; luego el examinador usar su mano der., colocando los dedos juntos y firmes (a modo de cuchara) para luego presionar o comprimir por debajo del reborde costal der. durante 1 min.; en el transcurso de ese perodo de tiempo se podr observar la ingurgitacin Yugular, al dejar de comprimir la glndula, la misma desaparece. En caso de persistir la ingurgitacin en indicara una Insuficiencia Cardiaca Der. (ICD) y/o una Pericarditis Constrictiva. HGADO: Debemos tener presente que la Hepatomegalia es un acompaante habitual de las fallas cardacas derechas y de las pericardiopatas; habitualmente son de tipo congestiva.