9

ETICA EN EL CUIDADO DE ENFERMERIA

Nelly Garzn Alarcn Profesora Asociada y Emrita Facultad de Enfermera Universidad Nacional de Colombia * Material utilizado solo con fines didcticos

Introduccin La prctica de la enfermera a travs de su historia muestra la existencia de una fuerza moral, que se deriva de los valores y los principios de tica que aplica la enfermera en el ejercicio profesional. Tal vez en el inicio de la enfermera como profesin se hizo mayor nfasis en la exigencia de buena conducta, en la rectitud de las actuaciones, en observar las reglas de etiqueta y urbanidad en las relaciones interpersonales con el paciente, la familia y con el mdico. Es evidente que los adelantos cientficos y tecnolgicos, los cambios en las prcticas de atencin de la salud y de enfermera, han asignado nuevas funciones al profesional de enfermera, han cambiado y expandido sus roles. Estas nuevas situaciones de la prctica presentan con frecuencia dilemas o conflictos ticos o morales que le exigen conocimiento de principios y valores para el anlisis de situaciones y habilidades para la toma de decisiones ticas. Hoy se reconoce que el cuidado de enfermera de la persona, la familia y grupos de la comunidad es el objetivo vital de la enfermera y constituye un elemento esencial de la atencin de salud. El sujeto del cuidado de enfermera es la persona, por lo tanto el respeto de su dignidad, el valor de su vida, los derechos que tiene como ser humano a la salud, al bienestar, la seguridad, la paz, la educacin, el trabajo, la recreacin, etc. son directrices que orientan la dimensin tica del cuidado de enfermera. Todo lo anterior exige que quienes practican la enfermera, conozcan su esencia, su razn de ser. Por lo tanto la deben definir primero filosficamente para explicar la naturaleza "del ideal y del propsito de la relacin enfermera" persona (paciente o cliente), en la cual tiene lugar el cuidado y no limitarse a la definicin sociolgica para identificar la lista de comportamientos que deben darse en dicha relacin de cuidado. Cuando se hace referencia al cuidado de enfermera, se entiende el cuidado que se brinda a la persona, en forma integral, a travs de la interaccin enfermera-persona y no al cuidado de una enfermedad. Se ofrecen cuidados de enfermera a la persona para ayudada a mantenerse saludable, o para ayudada a afrontar los riesgos o manifestaciones de un problema de salud, o para adaptarse a vivir con limitaciones. El cuidado de enfermera, como toda actividad humana, tiene una dimensin tica y moral, que se fundamenta en los principios y valores, que permiten analizar las situaciones para decidir que es lo que esta bien, que es lo correcto, lo justo, lo equitativo, lo que esta en concordancia con la libertad, con la autonoma y bienestar de la persona que se cuida o que se cuida por s misma. O al contrario que est mal y no puede aceptase desde el punto de vista tico. El cuidado de enfermera se da dentro de una interaccin dialgica, simtrica entre la persona cuidada y la enfermera como cuidadora. Esta interaccin se construye a partir de la confianza y progresa con el respeto y el afecto; en dicha interaccin se tienen en cuenta los valores de las personas involucradas. Para fundamentar las consideraciones de la tica en el cuidado de enfermera, es conveniente revisar algunos conceptos y procesos que han dado elementos para su comprensin: 1. La tica del cuidado como perspectiva del desarrollo moral de la persona. 2. La tica de virtudes en el ejercicio profesional. 3. La enfermera como agencia, fuerza, arte moral.

El Cuidado como Perspectiva del Desarrollo Moral de la Persona

La tica del cuidado se origina en los trabajos de investigacin realizados en el campo de la psicologa para describir el desarrollo moral de las personas. Se inicia con los trabajos de lean Piaget (1932), y Lawrence Kohlberg (1981-1984) quienes en sus estudios para describir el proceso, y las etapas del desarrollo moral excluyeron inicialmente a las mujeres, para llegar a concluir que la mujer tenia menos desarrollo moral que el hombre. Esta tesis es analizada despus, discutida y refutada por Carol Gilligan en su obra publicada en 1982, In a different voice, psychological theory and women's development, que se tradujo al espaol en 1985, bajo el titulo "La Moral y la Teora, psicologa del desarrollo femenino". Este trabajo se bas en el estudio de mujeres, quienes frente al dilema moral de abortar, deban tomar una decisin tica y en estudios de derechos y responsabilidades de las mujeres. Si bien el trabajo de Gilligan y el de otras psiclogas y filosofas, que abordaron la misma temtica, se ha identificado como feminista, en verdad los planteamientos no se asocian o caracterizan por el sexo. Debe entenderse como dice Gilligan en la introduccin de su libro, que no quiso asumir una posicin feminista, sino" explicar dos aproximaciones diferentes a los problemas morales, dos lados diferentes de describir las relaciones entre el otro y el yo. "Con este fin seleccion mujeres para llevar a cabo el estudio de la relacin entre el anlisis de la situacin de conflicto moral, el juicio y la toma de decisin para elegir un curso de accin.1 La voz diferente, que presenta Gilligan, como se dijo antes, no se asocia con el sexo, sino por el manejo del tema, por la forma de pensar y enfocar el anlisis de una situacin. Son diferentes las aproximaciones del hombre y de la mujer al problema moral, pero finalmente se complementan. La autora plantea el siguiente supuesto central en sus investigaciones: "la forma como la gente habla de sus vidas tiene importancia, el lenguaje que utilizan y las conexiones que establecen revelan el mundo que ven y en el cual actan. En el cuidado de enfermera es importante tener en cuenta la percepcin del microcosmos de la persona cuidada, porque nos permite conocer sus valores y creencias. Kohlberg identific la moral con la bsqueda de la justicia, con la aplicacin de las normas y reglas que se traduca en equidad, imparcialidad, objetividad, en la regla de oro de reconocimiento y respeto de los derechos de los dems. Inicialmente utiliz un test para medir la madurez moral, el cual modific posteriormente por un test para medir el razonamiento moral. Gilligan identific en la tica del cuidado lo bueno, lo justo en trminos de la responsabilidad social frente al otro, toma en cuenta la situacin individual y promueve el valor de las acciones de cooperacin al brindar los cuidados para atender las necesidades de la persona. La justicia y el cuidado como perspectivas morales no se oponen entre s, pues no es posible una relacin de justicia con falta o ausencia del cuidado del otro, o una relacin de cuidado injusta porque no tiene en cuenta los derechos de la persona. Estas dos perspectivas presentan una forma diferente de organizacin de los elementos bsicos del juicio moral en las interrelaciones entre el yo y el otro. Adems, en la vida real y cotidiana es posible encontrar formas diversas de organizacin de las interrelaciones personales, en las cuales se cambia de justicia a cuidado, de iniquidad a equidad, de afecto a desafecto. Esto muestra que las personas revisan sus valores, reorganizan sus pensamientos, los sentimientos, cambian sus actitudes hacia el otro, utilizan otro lenguaje que en alguna forma describen las interrelaciones con los dems, bien sean de equidad, o de responsabilidad, o de dependencia. En cada circunstancia o situacin especfica el cuidado toma un significado diferente segn las formas de organizacin de las interrelaciones humanas, en trminos de apego o afecto; de igualdad, imparcialidad u otras caractersticas predominantes. Con los diversos estilos de interrelaciones humanas se pueden construir imgenes, metforas que muestran los cambios que ocurren en las estructuras jerrquicas para lograr equilibrio y armona en la actuacin balanceada de las personas, en forma de redes.

La organizacin de las interacciones humanas, dentro de diferentes marcos de referencia sociales, permiten representar imaginarios de s mismo como agente moral. Nel Nodding, (1984) siguiendo la lnea de pensamiento y trabajos de Gilligan sobre la tica de cuidado, tambin trabaj en el estudio del desarrollo moral de la mujer, con este propsito combin sus conocimientos de filosofa y tica. Ella describi la relacin que existe entre el valor de los cuidados que recibimos durante los primeros aos de vida y la actitud solicita como se nos brindaron dichos cuidados. Para Nodding cuidar significa "encargarse de la proteccin, del bienestar o del Mantenimiento de alguien o de algo"4. Es claro y sencillo, para muchos de nosotros, este sentido de cuidar. Porque cuidamos lo que representa un valor material o afectivo para nosotros; se cuida alguien o algo que tiene inters, valor, significado especial. Pero el cuidado tico involucra una relacin de contacto moral entre dos personas. Segn Nodding, no se gua solamente por principios ticos, "sino por el poder del ideal mismo de la solicitud"5. La solicitud es una forma de relacin con otros, que denota inters en la manera como el otro experimenta su mundo. Se expresa a veces en un comportamiento que protege la persona, preserva la salud, promueve el bienestar, repta la dignidad de la persona. En ciertas relaciones la solicitud constituye un deber, una obligacin, como ocurre en la relacin madre-hijo. Otra reflexin til, en relacin con la tica de cuidado, es la situacin de desigualdad y dependencia que vivimos al nacer. Necesitamos de los adultos para sobrevivir y satisfacer muchas de las necesidades bsicas. En todas las interrelaciones humanas hay un contacto moral para dar un trato equitativo, justo, y respetuoso. Pero tambin hay un apego, una relacin afectiva que responde a la solicitud de cuidado para satisfacer las necesidades. El nio tendr dificultades para sobrevivir si est ausente cierto grado de afecto, de apego, de contacto humano con el adulto que le cuide Es innegable el valor y la influencia que han tenido en la enfermera las teoras ticas que; fortalecen y fundamentan la conceptualizacion y definicin de la esencia de la relacin enfermera persona (paciente-cliente), a travs de la cual se da el cuidado de enfermera, tales corrientes ticas como la tica del cuidado (Gilligan), la tica comunicativa (Apel y Habennas), la tica de responsabilidad social y tica de mnimos (A. Cortina), la tica deontolgica de la Justicia (Rawls), la tica constructivista (H. Maturana), la tica centrada en el individuo, o individualista, (F. Savate) y otras ms que se escapan de mi conocimiento y memoria y que con frecuencia son utilizadas y citadas por las enfermeras teoristas estudiosas del cuidado de enfermera. Quiero terminar esta parte con el pensamiento de Gadow, citado por Fry, dice que el valor de los cuidados se apoya en una tica de enfermera tendiente a proteger y respetar la dignidad humana de las personas que reciben atencin de salud. Considera los cuidados en la relacin enfermera- paciente, como un compromiso hacia ciertos fines que lo benefician. Esto lo demuestra cuando la enfermera dice la verdad y toca al paciente. Cuando le dice la verdad, y le da la informacin requerida, le ayuda en la toma de decisiones respecto al cuidado de la salud que necesita y decide aceptar. Cuando la enfermera toca al paciente, le afirma su valor como persona, en vez de objeto y le comunica la individualidad de los cuidados de enfermera que le ofrece" Este enfoque identifica una base moral para la tica del cuidado de enfermera7.

La tica de Virtudes en el Cuidado

La tica de virtudes tambin puede considerarse como un fundamento para sustentar la tica del cuidado de enfermera. La persona virtuosa, y en nuestro caso, la enfermera, es la que posee un alto grado de excelencia, demuestra los rasgos y caractersticas que la hacen una buena persona en quien se puede confiar porque acta bien. La enfermera virtuosa tiene conocimientos suficientes y actualizados no por el mero hecho de saber, sino para ponerlos al servicio de la persona al brindarle cuidados de enfermera con calidad cientfica y humana. Pellegrino, cita a Aristteles para exponer que las virtudes son excelencia, tienen un carcter funcional (arete) y un carcter teolgico, ya que hacen que las cosas hagan bien su trabajo. En el caso de las personas, la virtud nos hace funcionar como humanos para lograr nuestros fines o propsitos. Agrega que la virtud del hombre es

un estado de carcter que hace al hombre bueno y hace que l haga bien su trabajo. La persona virtuosa, de carcter, que tiene conocimiento, es aquella en quien se puede creer, se puede confiar, porque uno puede predecir que actuar bien en la mayora de las circunstancias. Si esto es evidente en la enfermera, su trabajo de cuidado se dar dentro de diversas circunstancias, pero con una base moral y tica. "La tica de las profesiones consiste en un ordenamiento racional y sistemtico de principios y normas, deberes, responsabilidades y virtudes intrnsecas para lograr los fines propios de la profesin. En otras palabras es la " moralidad interna" de las profesiones. "9 La discusin de la tica de virtudes en el ejercicio profesional, crea conflictos y desacuerdos cuando se analizan dos conceptos morales opuestos: el altruismo al poner los conocimientos al servicio de los dems, sin ningn inters personal; y el propio inters o egosmo, cuando se buscan primordialmente las ganancias o ventajas personales. La virtud es un rasgo, un carcter de las personas que es valorado por la sociedad; tales caractersticas como la c0l1esa, el cuidado, preocupacin, paciencia, humildad, bondad, gratitud, afabilidad; lealtad, y otros son muy apreciadas. Una virtud moral es un carcter, un rasgo que es valorado moralmente por las personas, tales como honestidad, veracidad, equidad, fidelidad, integridad.10 El lugar especial de la tica de virtudes, en la tica de los cuidados de enfermera, se logra cuando se asigna mayor importancia a la motivacin y deseo permanente de hacer lo que es correcto, de actuar bien porque as lo siente en conciencia y no porque es una imposicin o por apropiarse con un sentido de obligacin.11 En otras palabras la tica de virtudes fortalece el carcter autnomo en el desempeo profesional porque se acta bien por conviccin y motivacin interior, y no solamente por la fuerza de las normas, reglamentos, o directrices de supervisin, ni por la existencia de estmulos o sanciones.

La Enfermera como Fuerza Moral

La fuerza o arte moral de la enfermera se reconoce como la actuacin de la enfermera basada en sus propios conocimientos, para facilitar resultados percibibles y positivos en el paciente, la familia y la comunidad que recibe sus cuidados. Hallazgos de investigaciones han permitido identificar las relaciones entre el rol de la enfermera, el conocimiento terico y prctico, la relacin enfermera- paciente, la comunicacin, los deberes profesionales y la conducta moral. La enfermera tiene responsabilidad tica y legal de sus acciones en el desempeo de los roles profesionales que le competen, Como practicante en el campo clnico responde, adems, por la calidad tcnica y humana de los cuidados de enfermera que brinda directamente a la persona, a la familia ya grupos de la comunidad.12 Los atributos de la fuerza moral de enfermera son: una relacin interpersonal privilegiada, el deber profesional, el conocimiento, y la firmeza, la valenta para actuar en beneficio de la persona que sirve. Veamos a continuacin, que significan cada una de estas caractersticas de la fuerza moral. Relacin privilegiada enfermera-persona (paciente), familia, grupo de la comunidad. Es la dimensin de confianza y respeto que resulta del conocimiento que tiene la enfermera de la persona, familia, o grupo de la comunidad que cuida. Resulta de la capacidad de obtener y procesar la informacin al valorar la situacin de la persona, su contexto sociocultural, su historia familiar y de salud-enfermedad, sus necesidades, prioridades y expectativas de cuidado. La continuidad en la interaccin, el acompaamiento, la presencia de la enfermera en diferentes momentos, ofrece espacios para observar, escuchar a la persona, lograr una mejor comprensin de sus necesidades y problemas y dar un cuidado ms individualizado, humanizado, integral, con una real participacin de la persona en las decisiones sobre su cuidado.

El deber profesional El deber profesional es inherente a la esencia o carcter especfico de cuidado de enfermera, a la naturaleza (ethos) y a la razn de ser (telos) de la enfermera. El deber profesional de cuidar, se asume como una misin, como un ideal, que se trabaja con fervor para hacerlo bien, con excelencia. En otras palabras, se realiza con conocimientos, inteligencia, inters y dedicacin, dentro de la relacin, e interaccin privilegiada enfermera-persona. Ser miembro de una profesin es responder por los deberes morales de entrenamiento y aprendizaje permanente; de disciplina, accin y servicio para ayudar a las personas y a la comunidad a mantener su integridad y sus condiciones de vida saludables. Conocimientos de la ciencia y tecnologa de enfermera. Tener conocimientos profundos y actualizados de enfermera, de sus fundamentos cientficos, humansticos, sociales, histricos, con las actitudes y habilidades esenciales para cuidar. Mostrar el conocimiento de la disciplina, del contexto social, cultural, poltico, epidemiolgico, el estar bien informado sobre lo que sucede en el mundo, sobre los adelantos y asuntos de actualidad, en otras palabras dejar ver que es un profesional culto, crea respeto, genera seguridad y credibilidad en quienes cuida. Firmeza, valenta y voluntad de actuar en beneficio de las personas que se cuidan Este elemento se refiere a la capacidad de abogar, de defender el derecho de la persona a recibir un cuidado de calidad humana y tcnica. En la relacin enfermera-paciente, el profesional demuestra firmeza para conseguir que sus intervenciones de cuidado se desarrollen en beneficio de la persona cuidada. Debe actuar con valenta aun cuando necesite asumir posiciones en! contra de la opinin y decisiones de otros, de normas o reglamentos que interfieran con la calidad del cuidado, con las prioridades de atencin de la persona. La firmeza para actuar est respaldada con el reconocimiento de la bondad y efectividad de los resultados de su decisin. Por medio de la valoracin de la situacin, el profesional saber con un buen grado de certeza cual es la mejor opcin para la persona o grupo que cuida. Se entiende que cualquier accin o fuerza moral tiene antecedentes y consecuencias. Los antecedentes se relacionan con el contexto, con el ambiente; su comprensin facilita hacer la decisin para actuar. Los resultados o las consecuencias de la accin son las respuestas personales, sociales, ambientales a la accin. Ser capaz de sopesar el impacto de la respuesta, es un elemento de la fuerza moral. La fuerza moral en las actuaciones se aprende y se desarrolla en la medida que se aplica en las intervenciones del trabajo cotidiano 13. Para lograr el progreso en la agencia moral, la enfermera necesita conocimiento, de los valores y principios de tica, para identificar los dilemas ticos y morales en la prctica y desarrollar la habilidad para el anlisis de situaciones y toma de decisiones.

Conclusiones
En la sociedad actual ms democrtica, ms participativa toma una fuerza mayor la tica del cuidado, por su nfasis en la responsabilidad social, en las acciones participativas, y en el enfoque comprensivo de las necesidades humanas. Si la atencin de enfermera se centra en el valor, en la dignidad de la persona, en sus necesidades y derechos, y no en la enfermedad y las tecnologas de diagnstico y tratamiento, estas tienen su verdadero sentido, y la persona se siente cuidada, porque se hacen evidentes los elementos de la tica de cuidado: la interaccin, el conocimiento, el deber profesional y la fuerza moral. Cuando se pregunt a algunos pacientes, cundo se sentan cuidados? Ellos respondieron, que cuando sentan que la enfermera estaba con ellos, no solo por monitorear los equipos o por hacer una tarea. Es decir, se sentan cuidados cuando se estableca una interaccin, una relacin interpersonal de respeto, afecto y solicitud para ayudarlos en su situacin individual.

Los dos enfoques del desarrollo moral, el de la justicia y aplicacin racional de las normas y reglas, y el de la tica del cuidado, fundamentada en la responsabilidad social y acciones cooperativas de ayuda ofrecen elementos para ofrecer una atencin, un cuidado humanizado de salud a la persona ya la comunidad. La dimensin tica y de humanizacin del cuidado de enfermera y de salud, cobra cada da mas importancia, y Amrica por lo menos el mismo nfasis que la dimensin social y biolgica del cuidado. Los adelantos cientficos y tecnolgicos y los cambios socioeconmicos que influyen en la problemtica de salud, en la investigacin, en los medios de diagnstico y tratamiento, as como en las condiciones del medio ambiente, plantean situaciones de biotica, cada vez ms complejas, que exigen el dilogo y accin interdisciplinaria para su estudio y decisin. La enfermera como agente moral, como responsable del cuidado no puede sustraerse de este dilogo interdisciplinario.

Citas
1 Gilligan, Carol, (1985). La Moral y la Teora, Psicologa del Desarrollo Femenino. Mxico. Fondo de Cultura Econmica. pp. 13. 2 lbid, pp.15 3 Gilligan, Carol, "Moral Orientation and Moral Development", In: Women and Moral Theory, (1987), Savage, Rowman and Littlefield Publishers, Inc., pp. 21,22. 4 Fry, Sara, (1994) La tica en la Practica de Enfermera, Gua para la Toma de Decisiones Eticas, Ginebra: Consejo Internacional de Enfermeras, pp. 37. 5 Ibid, pp. 38.

6 Ibid, pp. 239. 7 Ibid, pp. 39. 8 Pellegrino, Edmund D., Character, virtue and self interest in the ethics of the profession, In: "The -; Journal of Contemporary Law and Policy, Vol. 5, 1989, p. 55. 9 lbid, pp. 57. 10 Beauchamp, Tom L., (1991), Philosophical Ethics, New York, Mac Graw-Hill, Inc., pp. 213. 11 lbid, pp. 226. 12 Raines, Devorah, "Moral Agency in Nursing," Nursinf Forum, vol 29, No. 1, January-March, 1994, pp. 5,6,11. 13 lbid. pp. 7,8. Bibliografa 1. Gilligan, Carol, (1985). La Moral y la Teora, Psicologa del Desarrollo Femenino. Mxico, Fondo de Cultura Econmica, p. 13. 2. lbid, pp.15. 3. Gilligan, Carol, "Moral orientation and moral development", In: Women and Moral Theory,( 1987), Savage, Rowman and Littlefield publishers, Inc., p. 21,22. 4. Fry, Sara, (1994) La tica en la Practica de Enfermera. Gua para la Toma de Decisiones ticas, Ginebra: Consejo Internacional de Enfermeras, p. 37. 5. lbid., pp.38. 6. lbid., pp. 239. 6. lbid., pp.39. 7. Pellegrino, Edmund D., Character, virtue and self interest in the ethics of the profession, In: "The Journal of Contemporary Law and Policy, Vol. 5,1989, pp. 55. 8. lbid., p. 57.

9. Beauchamp, Tom L., (1991), Philosophical Ethics,New York, MacGraw-Hill, Inc., pp. 213. 10. Ibid., pp. 226. Raines, Devorah, "Moral Agency in Nursing," Nursinf Forum, vol 29, No. 1, January-March, 1994, pp. 5, 6, 11

11. lbid. pp. 7,8.