You are on page 1of 76

1

UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGIA

COMPARACIN DE DOS MTODOS DE ESTIMULACIN CALRICA DEL CANAL SEMICIRCULAR HORIZONTAL EN SUJETOS OTOLGICAMENTE NORMALES

Tatiana Alarcn Godoy. Grace Ancares Gutirrez. Claudia Ravazzano Martnez. TUTOR PRINCIPAL: Flgo. Juan Leyton Melndez. TUTORES ASOCIADOS: Flga. Marcia Nez Toro Metodloga Ilse Lpez Bravo.

Santiago Chile 2006

UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGIA

COMPARACIN DE DOS MTODOS DE ESTIMULACIN CALRICA DEL CANAL SEMICIRCULAR HORIZONTAL EN SUJETOS OTOLGICAMENTE NORMALES

Tatiana Alarcn Godoy. Grace Ancares Gutirrez. Claudia Ravazzano Martnez. TUTOR PRINCIPAL: Flgo. Juan Leyton Melndez. TUTORES ASOCIADOS: Flga. Marcia Nez Toro Metodloga Ilse Lpez Bravo.

Santiago Chile 2006

Agradecimientos
Quisiramos dar las gracias a todas las personas que hicieron posible la realizacin de este proyecto, partiendo por nuestro estimado tutor, profesor y Fonoaudilogo Juan Leyton, quien nos entreg las herramientas y conocimientos necesarios para realizar con xito este seminario. Por esto y por ser un gua indispensable en esta experiencia, le damos las gracias; gracias por su apoyo incondicional, constancia y sobre todo por creer en nosotras. Tambin agradecemos de forma especial a la Fonoaudiloga Marcia Nez, nuestra tutora asociada, quien siempre tuvo la paciencia y la mejor de las disposiciones para recibirnos en su lugar de trabajo, junto con brindarnos su apoyo, afecto y preocupacin. Gracias Marcia, te queremos!!!. Nos gustara dar los ms sinceros agradecimientos a la profesora Ilse Lpez, quien a pesar de estar muy ocupada, siempre se dio el tiempo para orientarnos y, con mucha paciencia, explicarnos muchos aspectos indispensables para que nuestra investigacin saliera adelante; gracias por la excelente disposicin. A lo largo de la realizacin de este proyecto, fueron muchas las personas valiosas que aparecieron en el camino dispuestas a entregarnos su consejo y colaboracin, entre ellas podemos mencionar a la Fonoaudiloga Marta Vsquez, quien siempre nos recibi con los brazos abiertos; gracias Miss Marta 2006. A la profesora Mercedes Pavz, quien nos aport informacin valiosa para realizar los anlisis estadsticos de esta investigacin; gracias por su valioso tiempo. A los Fonoaudiologos Ximena Hormazbal y Fernando Valenzuela, por la ayuda que nos entregaron cuando la necesitamos; gracias por el apoyo. Y a Juanito, por estar siempre dispuesto a facilitarnos la sala de Audio; gracias. Otra persona que nos ayud desinteresadamente en la realizacin de este estudio fue Loreto Alarcn; Lore, gracias por entregarnos parte de tu tiempo en la realizacin de este seminario (Thanks Lore). No podemos dejar de mencionar a nuestra compaera y amiga Valentina Seguel, quien nos sorprendi gratamente con esa llamada en el momento preciso; gracias por tu ayuda Vale, fuiste un angelito cado del cielo.

Por ltimo, pero no por eso menos importante, queremos dar las gracias a todas las personas que participaron voluntariamente en la realizacin exitosa de este estudio; gracias por la disposicin, el tiempo, la paciencia y la generosidad que tuvieron con nosotros; gracias curso. A nuestras familias, novios y amigos cercanos por su entrega y ayuda incondicional, ustedes hicieron que todo este proceso que dur un ao se concluya con xito; Gracias totales!.

ndice

Contenidos: Introduccin Marco Terico: Anatoma y Fisiologa del sistema vestibular perifrico Sistema vestibular central Conexiones reflejas Fisiologa del reflejo vestbulo-ocular Evaluacin del sistema vestibular Prueba Calrica Prueba Calrica Modificada Registro del nistagmo post-calrico Variable sexo y edad Hiptesis Objetivos Material y Mtodo: Tipo de diseo de la investigacin Variables Operacionalizacin de la variable dependiente Poblacin y grupo en estudio Formas de seleccin de unidades de estudio Procedimientos para la obtencin de datos Materiales y equipos Instrumento de recoleccin de datos Anlisis de datos Resultados Discusin Conclusiones Referencias Bibliogrficas Anexos

Pg. 1 4 7 9 10 13 16 20 21 23 24 25 27 27 28 29 29 32 34 35 35 36 51 55 57 60

Resumen
El objetivo de este estudio es comparar dos metodologas para la realizacin de la prueba calrica, la metodologa clsica de Fitzgerald-Hallpike y la metodologa modificada propuesta por J. Bartual, para determinar si existen diferencias significativas entre ellas. Se pretende comprobar que la modificacin planteada por Bartual es ms eficiente en la generacin de respuestas nistgmicas, facilitando as el proceso de evaluacin. Participaron en esta investigacin 28 sujetos otolgicamente normales, a quienes se les aplic la prueba calrica clsica y modificada, con una hora de intervalo entre ambas. Se registr el nistagmo post-calrico a travs del mtodo objetivo de videonistagmografa. Posteriormente se analizaron las siguientes variables: velocidad de la componente lenta del nistagmo (VCL), duracin, frecuencia y amplitud de la respuesta nistgmica y la presencia de vrtigo, nuseas y vmitos. Los resultados obtenidos en ambas pruebas fueron analizados estadsticamente utilizando T-student para las variables cuantitativas (VCL, duracin y frecuencia), Chi2 para las variables cualitativas (amplitud y vrtigo) y una prueba de Z para analizar la presencia de nuseas. La presencia de vmitos no fue analizada, debido a que no se manifest en ninguno de los sujetos. En sntesis, no se encontraron diferencias significativas para ninguna de las variables, por lo que se rechaza la hiptesis planteada en esta investigacin. Se concluye que la utilizacin de la metodologa modificada de Bartual no produce respuestas nistgmicas ms evidentes, por lo cual es vlido utilizar cualquiera de estas dos metodologas en la clnica audiolgica para la evaluacin del sistema vestibular.

Abstract

The objective of this research is to compare two methodologies to carrying out caloric test, the classical methodologie of Fitzgerald- Hallpike and the modified methodologie proposed by J.Bartual, to determining if there exist significant diferences among them. Intends verifying that the modification presented by Bartual is but efficient in the nystagmic aswers generation, therefore, it facilitates the process of evaluation. They participated in this investigation 28 subjects with normal auditory and otologic function to whom apply them itself the caloric and the modified test with an hour of interval among them. The post caloric nystagmus was registered trough the objective method of videonistagmography. Subsequently the following variables were analyzed: slow-phase velocity of nystagmus (SPV), duration, frecuency and amplitude of the nystagmic answer and the presence of vertigo, nausea and vomitings. The results obtained through the application of both tests were analyzed statistically utilizing the T-student test for the quantitative variables (SPV, duration and frequency), Chi2 for the qualitative variables of amplitude and vertigo,and it applied a test of Z for the presence of queasiness. The presence of vomitings was not analyzed, due to that was not declared in none of the subjects. In synthesis, itself they were not found significant differences for none of the variables, for which the hypothesis presented in this investigation is rejected. It is concluded that the utilization of the modified methodology of Bartual does not produce more evident nystagmic answers, by which is valid to utilize any of these two methodologies in the audiological clinic for the evaluation of the vestibular system.

Introduccin
El ser humano se relaciona e interacta con el medio ambiente a travs de los sentidos, uno de ellos, comnmente desconocido como tal, es el equilibrio. El sistema vestibular controla la posicin del cuerpo, el movimiento de los ojos y la percepcin espacial, con el objetivo de mantener este equilibrio corporal. Este sistema constituye el punto inicial de contacto del hombre con el medio ambiente, lo que posibilita el desarrollo armnico de habilidades sociales y afectivas. El sistema Vestibular, para llevar a cabo todas sus funciones, necesita de la participacin de otros sistemas: el culo-motor y el propioceptivo, con los cuales interacta sinrgicamente para lograr, a travs de la produccin de los reflejos vestbulo-ocular y postural, la mantencin del equilibrio. Las repercusiones de los trastornos del equilibrio corporal sobre la calidad de vida pueden afectar, con mayor o menor intensidad, el desempeo social y profesional de los individuos. Los efectos que provocan los problemas a este nivel conllevan una restriccin de las actividades diarias, inseguridad, ansiedad, depresin o pnico en el sujeto, trayendo como consecuencia una dificultad en la comunicacin con el medio ambiente (9). Un individuo que presenta una lesin del aparato vestibular se queja principalmente de los siguientes sntomas: mareo, vrtigo, desestabilizacin de la marcha, nuseas y vmitos, siendo uno de los motivos de consulta mdica ms frecuente el vrtigo, asociado o no a sntomas auditivos. Es de gran importancia, por tanto, que este paciente sea adecuadamente estudiado, con el objeto de que no pasen inadvertidas ningn tipo de alteraciones, especialmente lesiones a nivel del sistema nervioso (6). El signo caracterstico de las enfermedades del sistema vestibular es el nistagmo, el cual consiste en un movimiento conjugado y alternante de los globos oculares. Presenta dos sentidos; hacia un lado el movimiento es lento mientras que hacia el otro es rpido, son las fases lenta y rpida del nistagmo. El sistema vestibular es un mecanismo con mltiples elementos que no se pueden explorar separadamente, por ello es que su estudio debe realizarse a travs de una batera de pruebas que evalen el conjunto de estos aspectos, incluyendo: a) una anamnesis acuciosa

10

dirigida a sintomatologa vestibular que presenta el paciente y a las caractersticas principales de las crisis; b) exploracin auditiva clnica; c) examen vestibular, donde se estudia el equilibrio esttico y cintico, las funciones cerebelosas, la presencia de nistagmo patolgico (espontneo, posicional, etc.) y por ltimo debe incluirse la aplicacin de la prueba calrica. Esta ltima, que es una de las pruebas ms importantes en la exploracin vestibular, consiste en dirigir un chorro de agua o aire a distintas temperaturas por el conducto auditivo externo, con el fin de estimular el canal semicircular horizontal (19). Existen varias formas de realizar la estimulacin calrica en la evaluacin vestibular. La metodologa ms utilizada es la de Hallpike-Fitzgerald, diseada en Estados Unidos en los aos cincuenta, y consiste en irrigar ambos conductos por separado, comenzando con temperaturas fras (30 C) y terminando con temperaturas calientes (44 C). Las respuestas nistgmicas provocadas son analizadas tanto cuantitativa como cualitativamente. Sin embargo, el conocimiento actual ms acabado acerca de la fisiologa del sistema vestibular, especialmente de los canales semicirculares, ha generado la discusin y revisin del mtodo antes mencionado. Por lo mismo, en el mbito otoneurolgico se ha propuesto modificar la metodologa bitermal alternada, introduciendo un cambio en la secuencia de la irrigacin. Este cambio, propuesto por J. Bartual Pastor, consiste bsicamente en iniciar la prueba a 44 C y finalizarla a 30 C, adems de alterar el orden en que se irrigan los odos. Lo anterior generara respuestas nistgmicas ms evidentes y fciles de detectar. En nuestra realidad nacional no existen estudios comparativos entre ambas tcnicas que acrediten la utilizacin de la nueva metodologa. Pese a contar con bibliografa internacional, sta no es suficiente para instaurar el uso de la metodologa modificada de Bartual, ya que no se tienen valores de referencia en nuestra poblacin. El propsito de esta investigacin es entregar a la comunidad audiolgica del pas, datos confiables que avalen la aplicacin de la nueva metodologa propuesta por Bartual, la cual es supuestamente ms eficiente para la evaluacin tanto cuantitativa y cualitativa de la funcionalidad del sistema vestibular. De esta manera, se pretende difundir su aplicacin y facilitar el proceso de evaluacin vestibular. Nuestro propsito se llevar a cabo a travs de la aplicacin de ambas metodologas, clsica y modificada de Bartual, en sujetos otolgicamente normales, realizando una evaluacin

11

objetiva mediante la utilizacin de videonistagmografa, registro que har los resultados ms confiables y objetivos. Todo esto con el fin de comparar los resultados de ambas pruebas, para as comprobar la eficiencia de la prueba calrica modificada de Bartual.

12

Marco Terico
El equilibrio surge gracias a la interaccin de los mecanismos de regulacin visual, cinestsico y vestibular que permiten la orientacin en el espacio y hacen posible la bipedestacin y la marcha, esto es gracias al control de numerosos grupos musculares, responsables de la esttica y de la movilidad (5). Anatoma y fisiologa del sistema vestibular perifrico El aparato vestibular es el receptor de los estmulos de aceleracin lineal, angular y de gravedad, dndonos una constante informacin de la posicin de nuestro cuerpo dentro del espacio, en movimiento o en reposo (20). Los rganos receptores vestibulares se encuentran localizados en el laberinto posterior (17), formando parte del odo interno, el cual se encuentra en el interior del peasco del hueso temporal. En el odo interno podemos diferenciar un laberinto seo y uno membranoso. El laberinto seo lo constituye la cpsula laberntica, que en su interior posee perilinfa, lquido rico en Sodio (Na+) y pobre en Potasio (K+). En el laberinto seo diferenciamos tres partes: la cclea, que tiene una disposicin anterior; el vestbulo, cuya ubicacin es medial y los canales semicirculares que ocupan el espacio pstero-superior del laberinto. Cada una de ellas aloja en su interior al laberinto membranoso, espacio relleno de endolinfa (rica en K+ y pobre en Na+). La cclea contiene al rgano de Corti que corresponde al aparato receptor de la audicin. A continuacin se describir el vestbulo y los conductos semicirculares, estructuras propias del sistema vestibular perifrico (3, 10, 23). 1. Vestbulo: el vestbulo seo est limitado por seis paredes, en la interna se distinguen una fosa superior o semiovodea y otra inferior o hemisfrica. Las paredes posterior y superior presentan los orificios de los canales semicirculares (23). En el interior del vestbulo seo se encuentran dos vesculas de paredes membranosas llenas de endolinfa: el utrculo y el sculo. El primero es un saco en forma ovodea que se encuentra en la fosa superior de la pared interna del vestbulo, en l desembocan los canales

13

semicirculares. La segunda formacin, el sculo, se encuentra ubicado en el receso esfrico del vestbulo. Es aplanado, de forma redondeada y de menor tamao (17, 23). Ambos sistemas poseen una zona engrosada denominada mcula, donde se ubican los receptores sensoriales del equilibrio. En el sculo, la mcula se dispone verticalmente, mientras que en el utrculo tiene una disposicin horizontal. Las mculas estn constituidas por un neuroepitelio de clulas de sostn y clulas ciliadas. Las clulas ciliadas son las clulas sensoriales del sistema; stas poseen cilios pequeos en su superficie y un kinocilio (cilio ms largo). El kinocilio en el utrculo se sita hacia la estriola (lnea central de la mcula) y en el sculo hacia el lado opuesto. Los cilios de las clulas sensoriales estn insertos en una capa gelatinosa de glicoprotena que cubre la mcula, la cual contiene a los otolitos u otoconias, que corresponden a cuerpos de carbonato de calcio y protenas (5, 10, 23). Las mculas del utrculo y el sculo informan al SNC de los movimientos lineales y de la posicin de la cabeza. Debido a su orientacin en el espacio, la mcula del utrculo se excita con el movimiento lineal horizontal, mientras que la del sculo lo hace con el movimiento lineal vertical. 2. Conductos semicirculares: los conductos semicirculares seos son unos tubos cilndricos, que forman dos terceras partes de una circunferencia y se abren al vestbulo por sus dos extremos, uno de ellos es ms dilatado y recibe el nombre de ampolla. Los conductos semicirculares membranosos, llenos de endolinfa, reproducen la forma de los seos por su interior. Los conductos estn orientados en los tres planos del espacio, siendo perpendiculares entre ellos, y se denominan: Conducto semicircular anterior (CSA): con una ubicacin vertical, situado en el plano frontal y perpendicular al eje del peasco (23). Conducto semicircular posterior (CSP): con una ubicacin vertical en el plano sagital y paralelo al eje del peasco. El CSP, junto al CSA, desemboca en el vestbulo por su extremo no ampular en una rama comn (crus comunis). Conducto semicircular lateral (CSL): tambin llamado horizontal, forma una ngulo de 30 con la horizontal, con una orientacin externa en relacin al laberinto (23). En las ampollas de los conductos semicirculares existe un pliegue semilunar, perpendicular al conducto, denominado cresta ampular, sta constituye el receptor sensorial

14

angular del equilibrio. La cresta ampular est constituida por clulas de sostn y campana, la cpula ampular (17).

clulas

ciliadas. Los cilios de estas ltimas se proyectan en una sustancia gelatinosa en forma de

En las crestas ampulares, los kinocilios de todas las clulas estn ubicados al mismo lado y por lo tanto estn uniformemente polarizados (17). En los conductos semicirculares laterales, el kinocilio se encuentra situado hacia el utrculo, y en los verticales (superior y posterior) hacia el lado opuesto del utrculo. Las crestas ampulares son estimuladas por las aceleraciones angulares, informndole al sistema nervioso central (SNC) de los movimientos de giro o rotacin sobre cualquier eje. La cpula se extiende hasta la pared opuesta de la ampolla, separando la endolinfa del canal semicircular de la del utrculo (1), por lo que toda corriente endolinftica producir una inclinacin de sta. Cuando se produce una aceleracin angular en el mismo eje de rotacin del conducto semicircular, la endolinfa se retrasa, por su inercia, con respecto a la pared del canal (corriente endolinftica de inercia), lo que conlleva a una movilizacin de la cpula de la cresta ampular que tracciona los cilios de las clulas sensoriales. Al aumentar la aceleracin (aceleracin positiva), la cpula se desplaza cada vez ms. Cuando la velocidad es constante (no hay aceleracin), la cpula va adquiriendo por elasticidad su posicin de reposo. Pero si la aceleracin cesa (aceleracin negativa o desaceleracin), se producir, por inercia, un movimiento endolinftico de sentido contrario, desplazando a la cpula al lado opuesto. Finalmente al cesar por completo el movimiento, la cpula vuelve a la posicin de reposo, sin sobrepasarla (10, 23). En sus movimientos, la cpula moviliza a los cilios de las clulas neurosensoriales; por ende, si la inclinacin de los cilios es hacia el lado del kinocilio, la clula sensorial se excita (despolarizacin), mientras que se inhibe (hiperpolarizacin) si la inclinacin es hacia el lado opuesto del kinocilio. Los CSC deben considerarse por pares, teniendo en cuenta que el de un odo es antagonista al del opuesto, es decir, actan como un par de fuerzas, cuando uno se excita el del otro lado se inhibe.

15

Aunque las funciones de ambos sistemas otoltico y canalicular son diferentes, estn perfectamente coordinadas. Los movimientos habituales son complejos y en ellos se mezclan aceleraciones angulares y lineales, que actan en los distintos planos del espacio. Los receptores de informacin para estas aceleraciones lineales y angulares (mculas y crestas ampulares) son inervados por fibras nerviosas cuyos cuerpos celulares se encuentran en los ganglios de Scarpa. Los axones de estas neuronas entran al tronco enceflico, donde el nervio vestibular se divide en una rama ascendente y otra descendente, constituyendo el denominado tracto vestibular. Estas ramas emiten otras ramas terciarias que se dirigen medialmente a los distintos ncleos vestibulares, que conformarn el Sistema Vestibular Central (SVC) (3). Sistema Vestibular Central La rama vestibular del VIII par craneal proyecta sus axones sobre los ncleos vestibulares ipsilaterales, donde conectar con la segunda neurona. Los ncleos principales estn localizados en la unin de la protuberancia y la parte superior del bulbo, sobre el piso del IV ventrculo. Aunque las distintas descripciones varan bastante, en general se reconocen 4 ncleos principales (17): Ncleo vestibular superior o de Bechterew (NS). Este complejo recibe nicamente aferencias ampulares. Las neuronas se proyectan sobre los ncleos oculomotores por el fascculo longitudinal ascendente; por ello la principal funcin de este ncleo es regular el reflejo vestbulo-ocular. Ncleo vestibular lateral o de Deiters (NL). Puede dividirse en dos zonas segn sus conexiones aferentes: a) una parte rostro-ventral, que recibe aferencias utriculares y saculares y algunas aferencias del conducto semicircular anterior y b) otra parte dorso-caudal, que recibe aferencias del cerebelo y de la mdula espinal. Emite axones hacia motoneuronas de la mdula espinal va fascculo vestibuloespinal lateral. Ncleo vestibular medial o de Schwalbe (NM). Origina el fascculo vestibuloespinal medial, al igual que proyecciones sobre los ncleos oculomotores y el cerebelo.

16

Ejerce un papel muy importante en la coordinacin de movimientos cervicales y oculares. Ncleo vestibular inferior o descendente (ND). Recibe fibras vestibulares primarias precedentes de los conductos semicirculares y de las mculas utricular y sacular. Se proyecta sobre el cerebelo vestibular, sobre el ncleo fastigial y bilateralmente a nivel espinal, va fascculo vestbulo espinal medial. La funcin principal de este ncleo es la coordinacin con los ncleos contralaterales (17, 23). En los ncleos vestibulares y en la formacin reticular, se integran las informaciones que proceden fundamentalmente de tres vas aferentes sensoriales. Esta informacin, junto con otra previamente almacenada permite que el Sistema Nervioso Central (SNC) llegue a la conclusin de que la posicin corporal es apropiada. Estos fenmenos estn coordinados por el cerebelo, y al no intervenir de manera principal la corteza cerebral, son automticos e inconscientes. Las aferencias del cerebelo son de carcter ipsilateral. Los ncleos vestibulares superior y medial reciben aferencias del flculo y estn relacionadas con el reflejo vestbulo-ocular. Los 3 sistemas sensoriales que envan informacin al sistema nervioso central a travs de las vas nerviosas corresponden a: El sistema propioceptivo: informa la posicin de la cabeza y de las distintas partes del cuerpo. Las principales aferencias propioceptivas proceden de las articulaciones y ligamentos vertebrales y msculos de los pies (10, 23). El aparato visual: recaba y transmite informacin exteroceptiva visual,

fundamentalmente para: a) informar de la disposicin de las distintas partes del cuerpo, observndolas directamente; b) reconocer la posicin del cuerpo respecto a los objetos que lo rodean y, c) registrar la velocidad y los cambios de sentido de nuestros desplazamientos y de los movimientos de los objetos de nuestro entorno (10, 23). Los rganos sensoriales vestibulares: detectan la aceleracin y deceleracin de los movimientos (angular y lineal) y la posicin de la cabeza con respecto al eje de gravitacin (fuerza de gravedad) (10, 23).

17

Finalmente, se estima si la posicin corporal es adecuada o no. Si no lo es, los centros envan informacin a los grupos musculares para variar su tono y modificar la postura de la manera ms conveniente. La modificacin de la postura se realiza mediante el reflejo vestbulo espinal. A travs del reflejo vestbulo-ocular se mantiene la direccin de la mirada en un punto prefijado, a pesar de los posibles movimientos de la cabeza (10) Como vemos, estos mecanismos equilibradores facilitan distintas funciones: la orientacin en el espacio, la bipedestacin, la marcha y los movimientos corporales necesarios para distintas actividades motoras y permiten conservar la postura frente al influjo de fuerzas de gravedad y otras energas (vehculos, viento, etc.). Conexiones reflejas Se constituye un arco reflejo de 3 neuronas: una primera en el ganglio de scarpa (neurona bipolar), una segunda en los ncleos vestibulares a modo de procesador central nterneuronal y una tercera neurona efectora (motora u oculomotora). De las segundas neuronas, que tienen su cuerpo celular en los ncleos vestibulares, parten axones hacia diferentes estructuras (3, 8): Ncleos oculomotores: mediante la formacin del haz vestbulo-mesenceflico contactan con los ncleos oculomotores. El ncleo vestibular superior enva proyecciones al ncleo del motor ocular comn homolateral. El ncleo medial conecta con los ncleos oculomotor y troclear contralaterales. El ncleo lateral contacta con el ncleo oculomotor y el ncleo abducens (3, 23). Haz anterior de la mdula: estas proyecciones son soporte del reflejo vestbulo-espinal. Mediante el fascculo vestbulo-espinal, fibras directas ejercen una accin sobre los msculos extensores y fibras cruzadas ejercen la contraria sobre los contralaterales, siendo sta la base de los reflejos de sostn y enderezamiento (3, 23). Sistema nervioso autnomo: las conexiones vestbulo-parasimpticas son responsables de la reaccin vegetativa vagal que acompaa a las sobreestimulaciones vestibulares (palidez, sudor fro, nauseas, vmitos, etc.) y a los cuadros de vrtigo. En la estimulacin vestibular se desencadenan tambin reacciones vestbulo-simpticas que implican vasoconstriccin, cambios tensionales y del ritmo respiratorio (3, 23).

18

Cerebelo: constituye la va vestbulo-cerebelosa directa, siendo el centro principal del equilibrio. Existen tanto conexiones aferentes como eferentes que realizan funciones facilitadoras e inhibidoras del tono muscular, al modular la informacin vestibular. Las conexiones vestbulo-cerebelo-vestibulares forman adems un conjunto de circuitos de retroalimentacin, que hacen posibles las reacciones corporales estticas y dinmicas de naturaleza laberntica y propioceptiva. Estas reacciones son de carcter reflejo y subconsciente, adecuadamente controladas y rectificadas por la intervencin de la corteza cerebelosa, autntico almacn o memoria de experiencias reflejas.

Las reas cerebelosas implicadas reciben tambin aferencias desde: mdula espinal (fascculos espino-cerebelosos), corteza cerebral, va coclear, va ptica y propioceptiva de la musculatura extrnseca del ojo (3, 10).

Hipotlamo: existen conexiones entre los ncleos vestibulares y el ncleo rojo (vestbulo-rbricas) implicadas en los reflejos de enderezamiento (10).

Formacin reticular: los ncleos gigantes, parvicelular y abducens de la formacin reticular reciben fibras vestibulares aferentes y eferentes (10). Desde los ncleos vestibulares contina la va vestibular hacia el tlamo. En el ncleo

ventral intermedio del tlamo, estn localizadas las terceras neuronas de la va; desde donde proyectan sus axones sobre centros corticales. La corteza y otros centros subcorticales pueden actuar como inhibidores de los reflejos vestbulo-espinales y vestbulo-oculares. Las conexiones con la corteza explican la aparicin de sensaciones vestibulares sin estmulo aparente o ilusiones vestibulares; sensaciones vertiginosas que seran creadas por impresiones visuales ms estmulos vestibulares corticales (23). Fisiologa del Reflejo Vestbulo-Ocular Los ncleos vestibulares tienen una importante participacin en la regulacin de los movimientos oculares a travs del reflejo vestbulo-ocular (RVO), cuya misin consiste en conservar una imagen fija en la retina durante los movimientos de la cabeza, a fin de mantener la agudeza visual (3, 10).

19

Los ncleos vestibulares reciben impulsos de las crestas ampulares y de stos se proyectan neuronas a los ncleos oculomotores a travs de dos circuitos (monosinptico y multisinptico) y a inteneuronas del tronco encfalo y cerebelo. A su vez existe otro circuito, en el que participan las neuronas comisurales, el que inhibe las neuronas contralaterales conectadas con los msculos antagonistas (3). Desde un punto de vista funcional, en los ncleos vestibulares hay dos tipos de neuronas: las de tipo I de carcter activador y las de tipo II de naturaleza inhibidora. A su vez, las neuronas de tipo I se dividen en cinticas y tnicas. Estas neuronas se activan por estmulos procedentes de la periferia; as cuando se gira la cabeza en el plano horizontal, se produce una depolarizacin de las clulas del canal semicircular horizontal del lado hacia el que se gira, con lo que aumenta el nmero de impulsos que alcanzan las neuronas de tipo I, tanto cinticas como tnicas, de los ncleos vestibulares ipsilaterales. Como resultado de las conexiones de los ncleos vestibulares con los oculomotores y las astas anteriores de la mdula, se produce una desviacin corporal y de la mirada conjugada hacia el lado contrario. Adems, las neuronas de tipo I estn conectadas con las de tipo II de los ncleos vestibulares contralaterales, que ejercen una actividad inhibitoria de las neuronas de tipo I de los mismos ncleos. Por lo tanto, los estmulos que, desde un conducto semicircular, llegan a los ncleos del mismo lado incrementan la actividad de las neuronas de estos ncleos y disminuyen la actividad de los ncleos contralaterales (3). Por otra parte, en el conducto semicircular del lado opuesto la cpula produce una deflexin de los kinocilios en el sentido de hiperpolarizacin, ocurriendo lo mismo con la actividad de las neuronas tipo I de los ncleos vestibulares. Estas neuronas se conectan tambin con neuronas de tipo II de los ncleos contralaterales y, al tener una actividad reducida, envan a ellas menos impulsos, con lo que la respuesta inhibidora de las neuronas de tipo II sobre las de tipo I de los ncleos contralaterales resulta disminuida. De esta manera se produce un cudruple mecanismo que tiende a aumentar la respuesta del lado del sentido del giro y a disminuir la del contralateral: estimulacin de los ncleos ipsilaterales e inhibicin de los contralaterales, desestimulacin de los ncleos contralaterales y desinhibicin de los ipsilaterales (3). Este mecanismo ocurre tanto en el reflejo vestbulo-ocular como en el vestbulo-espinal. As, en el caso de rotacin hacia la izquierda, habra una estimulacin de los msculos agonistas (recto interno izquierdo y recto lateral derecho) y una inhibicin de los msculos

20

antagonistas (recto interno derecho y recto lateral izquierdo). El mismo sistema es aplicable a la musculatura extensora y flexora con respecto al reflejo vestbulo-espinal (3, 10). En el caso de los movimientos rotatorios horizontales se produce una estimulacin de la cresta del conducto horizontal del lado hacia donde se gira, lo que se traduce en una activacin de neuronas de los ncleos NM y NL. Como resultado, aumenta la actividad de las neuronas del ncleo abducens y de las neuronas internucleares contralaterales, con la consiguiente contraccin del recto lateral contralateral. Las motoneuronas del recto medial ipsilateral se activan a travs del tracto ascendente de Deiters ipsilateral y de las neuronas internucleares del ncleo abducens contralateral, cuyos axones cruzan la lnea media y ascienden por el FLM ipsilateral hasta el ncleo del motor ocular comn. Los msculos antagonistas se inhiben por conexiones de los mismos ncleos vestibulares con el ncleo abducens ipsilateral (recto lateral ipsilateral), y el ncleo oculomotor contralateral a travs de neuronas internucleares (recto medial contralateral) (3, 10). Todas estas conexiones dan soporte al reflejo vestbulo-ocular, siendo responsables de los movimientos oculares en el nistagmo y de la fijacin de la mirada en los movimientos de aceleracin (10). Los movimientos nistgmicos son fenmenos caracterizados por una desviacin lenta de la mirada, seguida de un movimiento rpido de recuperacin que devuelve la mirada al punto inicial. Se consideran dos tipos fundamentales de movimientos nistgmicos: el optokintico y el vestibular (10). El nistagmo vestibular fisiolgico expresa una asimetra de la actividad neural entre los ncleos vestibulares de uno y otro lado. En reposo, ambos laberintos posteriores envan una seal tnica idntica a ambos ncleos vestibulares. Con esta simetra, se obtiene la situacin de equilibrio. De este modo, la accin de los sistemas vestibulares controla la actitud corporal y determina la postura normal erecta; en cuanto a la direccin de la mirada, orienta esta hacia el punto que queremos mirar, generalmente al frente (10, 22). As, cuando un laberinto es hipofuncionante (lesin laberntica), solo acta el opuesto (normal), desvindose entonces lentamente la mirada hacia el lado enfermo (componente lento del nistagmo). Al desviarse por este motivo la mirada, se pierde la visin del objeto inicial, con lo que se establece un movimiento ocular rpido que dirige otra vez la mirada hacia el mismo lado

21

(componente rpido del nistagmo). Estos 2 movimientos se repiten continua y rtmicamente, constituyendo el nistagmo vestibular (10). La fase lenta del nistagmo vestibular fisiolgico, puede desencadenarse por la estimulacin del aparato vestibular. El arco reflejo entre el laberinto posterior y los msculos extra-oculares, por el que discurren los impulsos de la fase lenta, consta al menos de tres neuronas: una sensorial, una interneurona cerebral y una motoneurona ocular. indirectamente a travs del sistema de control eferente (3). La fase rpida depende de la interaccin entre los ncleos vestibulares y las neuronas activadoras reticulares. Los sistemas de la fase rpida del RVO constituyen una cadena multineuronal de la formacin reticular pontina paramediana (FRPP) junto con los ncleos vestibulares y oculomotores (3). Debido a que los movimientos oculares son fciles de observar y de medir, la exploracin del nistagmo vestibular tiene mayor significacin en la clnica que el estudio de las posiciones corporales (generales o segmentarias). La constatacin de nistagmo es fundamental en la exploracin vestibular, buscando principalmente la diferenciacin entre nistagmo vestibular perifrico (habitualmente producido por lesiones del laberinto posterior) y nistagmo vestibular central (originado por lesiones en las vas o en los centros nerviosos) (10). Evaluacin del Sistema Vestibular Para la evaluacin del sistema vestibular es necesario organizar aquellos mtodos y procedimientos que contribuyen a su exploracin en una forma ms detallada, prctica e integral. De esta forma la evaluacin est compuesta por los siguientes aspectos: 1. Anamnesis. En el paciente con trastornos del equilibrio adquiere especial relevancia no solo como primer acercamiento a la enfermedad, sino tambin como gua metodolgica y teraputica. Se debe realizar de manera semidirigida y estructurada de tal manera que se describan las siguientes caractersticas (19): Estas conexiones ofrecen mltiples posibilidades para modular el RVO, tanto directa como

22

a) b)

Descripcin subjetiva de la sintomatologa principal. Caractersticas principales de la crisis: considerar frecuencia, duracin, factores desencadenantes o agravantes y situacin intercrisis.

c)

Sintomatologa acompaante: se puede clasificar en otolgica (hipoacusia, acfenos o presin tica), neurolgica (cefalea, parlisis de pares craneales, disminucin de la fuerza, hemiparesias, problemas de concentracin, prdida de conciencia o ataxia) y otros (hiperventilacin, ansiedad, depresin, dolor torcico, parestesias, temblor, agorafobia, etc). Tambin debe valorarse la existencia de sntomas neurovegetativos (nuseas, vmitos, etc.).

d)

Antecedentes mrbidos, personales y familiares en relacin a los siguientes mbitos: medicacin y drogas, antecedentes quirrgicos, traumatismos y enfermedades generales. Cabe mencionar como ltimo aspecto, dentro de la anamnesis, la importancia de la

valoracin de la incapacidad que genera el vrtigo (19). 2. Exploracin clnica Otoneurolgica. La evaluacin otoneurolgica incluye la exploracin otoscpica del odo, y la de la capacidad auditiva y vestibular. Dentro de la evaluacin del VIII par se incluye la exploracin de los pares craneales, del equilibrio, de la funcin cerebelosa y del nistagmo espontneo, posicional y post-calrico (18, 19). La base de la exploracin es el estudio de la funcin vestibular, mediada por los reflejos vestbulo-ocular (RVO) y vestbulo-espinal (RVE). a) Otoscopa: mediante ella se valoran la integridad y normal disposicin de las estructuras del odo externo y medio (19). b) Exploracin auditiva: bsqueda de umbrales auditivos, a travs de una audiometra tonal o tambin se puede llevar a cabo con el uso de diapasones (19, 22).

23

c)

Exploracin del equilibrio: las pruebas referidas a continuacin forman parte de una batera de estudio que evala la presencia de alguna alteracin vestibular, tanto en el equilibrio esttico (postura) como en el equilibrio dinmico (marcha) (14, 19). Para el estudio del equilibrio esttico se describe la prueba de Romberg, donde se observa al paciente durante algunos segundos de pie y con los ojos cerrados. En ocasiones se puede aplicar la prueba de Romberg sensibilizada, donde se realiza el mismo procedimiento de Romberg tradicional, sumado a estmulos manuales realizados por el examinador, tendientes a desestabilizar al paciente (3, 11, 14). Para equilibrio dinmico se realizan las pruebas de marcha con ojos abiertos, Babinski-Weill (marcha alternativamente hacia delante y atrs), de Romberg Barr (marcha sobre una lnea), de Fukuda o Unterberger (marcha simulada con los brazos extendidos sin desplazamientos) (11, 14). En la evaluacin del equilibrio segmentario se utiliza la prueba de indicacin, donde el paciente sentado, debe cerrar los ojos y extender los brazos horizontalmente apuntando con los dedos ndices hacia adelante. De esta forma se observa si existe un desvo del cuerpo antes de 10 o 20 segundos (14).

d)

Exploracin cerebelosa: se aplican pruebas, para analizar los siguientes aspectos: Metra: capacidad de realizar movimientos segmentarios pasando de un punto a otro en el espacio en forma adecuada al deseo de la persona o de lo que se le solicita. Diadococinesias: capacidad de realizar movimientos alternos sucesivos. Sinergia: adecuada coordinacin de msculos agonistas y antagonistas durante un movimiento. Tono muscular: corresponde al estado de semicontraccin permanente de la musculatura esqueltica, que permite mantener la postura del cuerpo y de sus partes.

24

Temblor intencional: temblor presente durante el movimiento. Tambin llamado temblor de accin. e) Exploracin del reflejo vestbulo-oculomotor: su exploracin y funcin debe realizarse de manera precisa, rpida y mediante ajustes bien calibrados. La exploracin inicialmente tendr como objetivo evaluar la motilidad ocular extrnseca comprobando que sea conjugada. Exploracin de nistagmo espontneo: se consigna la existencia de nistagmo espontneo en las diversas posiciones de la mirada (11). Exploracin de nistagmo posicional: se utilizan la metodologa clsica de Hallpike y el roll-test de Tusa y Herdman. La metodologa de Dix-Hallpike busca estimular los canales verticales, para lo que se realizan las posiciones de erecto a supino, erecto a cabeza colgando, cabeza colgando a erecto, erecto a cabeza colgando izquierda, cabeza colgando izquierda a erecto, erecto a cabeza colgando derecha y cabeza colgando derecha a erecto. La aplicacin del roll-test consiste en las posiciones de supino a izquierda, izquierda a supino, supino a derecha y derecha a supino, las que estimulan los canales semircirculares horizontales (14, 19). Exploracin del Nistagmo post-calrico: existen variadas formas para estimular el laberinto posterior, las cuales pueden ser fisiolgicas y no fisiolgicas. El medio no fisiolgico ms frecuentemente utilizado para la estimulacin de este laberinto es el calor, a travs de las llamadas pruebas trmicas (11). La importancia de la prueba calrica radica en la capacidad de evaluar cada odo por separado y comparar las respuestas de los odos (2). Prueba Calrica Los fundamentos que sostienen el uso de pruebas trmicas se basan en estudios realizados desde el siglo XVIII (4). Brown-Sequard, Schmiedkam y Hensen en 1860 observaron que la introduccin de agua fra al conducto auditivo externo produca vrtigo, cada hacia el lado irrigado y nistagmo. En esa poca no supieron como explicar este fenmeno. Posteriormente se observ que las

25

ramas vestibulares del VIII par al ser seccionadas experimentalmente provocaban la cada hacia el lado lesionado, el mismo efecto que produca la irrigacin con agua fra. Se pens entonces, que los canales semicirculares eran parte del sistema esttico y que el efecto de la irrigacin del odo poda proceder de ellos (4, 11). En 1910 Breuer, Hgyes, Herzfeld, Urbantschitsch y Neumann fueron los primeros que relacionaron el movimiento ocular (nistagmo) y el mareo tras la irrigacin del odo como una excitacin del laberinto posterior (4). Un ao despus Brny confirmara la regularidad de este fenmeno, a su vez realiz un estudio donde observo los resultados de la excitacin calrica del laberinto, describiendo e interpretando los siguientes resultados: a) la irrigacin del conducto auditivo externo con agua fra desencadena un nistagmo que bate hacia el lado opuesto al irrigado, a su vez la irrigacin con agua caliente producir un nistagmo que bate hacia el mismo lado irrigado; b) el nistagmo post-calrico es tanto ms intenso cuanto mayor es la diferencia de temperatura entre el cuerpo y el agua irrigada; c) la direccin del nistagmo calrico vara o se modifica con la posicin del cuerpo y de la cabeza; d) el nistagmo post-calrico, desencadenado por la irrigacin con la cabeza en retroflexin, se invierte al inclinarla hacia delante (4). Finalmente Ruttin perfeccion las tcnicas de estimulacin calrica y estableci ciertas normas que siguen siendo muy tiles en la actualidad (4). Las pruebas calricas, en general, se basan en la estimulacin del sistema vestibular mediante la inyeccin de aire o de agua en el conducto auditivo externo (CAE) a una temperatura diferente a la que presenta el cuerpo (11). Estas pruebas permiten excitar o estimular cada laberinto por separado, lo que en el mbito de evaluacin permite tener un diagnstico ms preciso y se hace fundamental en el caso de las afecciones vestibulares perifricas. Adems de la importancia diagnstica, cuenta adems con la ventaja de ser pruebas fciles de realizar y no requieren gran cantidad de instrumentacin (11, 19). Los fenmenos que se desencadenan con la estimulacin calrica pueden ser explicados a travs del conocimiento sobre el origen de las corrientes de conveccin: si enfriamos una zona de la pared de un recipiente que contiene lquido, las molculas del lquido

26

ms prximas a esa pared se enfran, aumentando su peso especfico; estas molculas al convertirse en ms pesadas tienden a precipitar hacia el fondo del recipiente, mientras que las ms alejadas que no son enfriadas permanecen mas ligeras y tienden a subir a la superficie. Por el contrario, si calentamos una zona del recipiente, las molculas ms prximas al foco de calor disminuyen su peso especfico y ascienden, mientras que las alejadas del foco calrico permanecen fras y se dirigen al fondo. A estos movimientos de los lquidos inducidos por los cambios de temperatura se les denomina corrientes de conveccin (11). La hiptesis de Brny seala que, la respuesta post-calrica resulta de los cambios de temperatura transmitidos a travs del tmpano, por medio de las estructuras seas del hueso temporal, al laberinto hasta llegar a la endolinfa. Las porciones del laberinto ms prximas al exterior son la porcin externa y la ampolla del canal semicircular horizontal, as como la porcin externa y la ampolla del canal semicircular anterior. Sin embargo, el primer canal semicircular afectado por la variacin de temperatura es el horizontal (4). El enfriamiento, estando la cabeza en posicin normal, origina en el canal semicircular anterior una corriente de endolinfa que se dirige desde el canal hacia la ampolla, producindose una corriente ampulpeta, que produce inhibicin en los conductos verticales, por lo que desencadena un nistagmo hacia el lado opuesto al estimulado. Al mismo tiempo, en el canal semicircular horizontal se produce una pequea corriente endolinftica ampulfuga, ya que el canal est inclinado 30 sobre la horizontal, lo que igualmente produce inhibicin y, por tanto, nistagmo hacia el lado opuesto (4). El calentamiento origina fenmenos inversos, partiendo por una corriente ascendente, que en el canal semicircular anterior es excitante o estimulador, se dirige de la ampolla al canal (ampulfuga), mientras que en el conducto semicircular horizontal se dirige hacia la ampolla, provocando tambin la excitacin. La consecuencia de este movimiento de flujos es un nistagmo horizontal rotatorio hacia el lado excitado (1). En conclusin, de acuerdo a la teora de las corrientes de conveccin, durante las irrigaciones el lquido endolinftico seguir las leyes termofsicas, de tal manera que las partculas fras descienden y las calientes ascienden, dando lugar a movimientos endolinfticos descendentes con estmulos de menor temperatura que la corporal y ascendentes con estmulos de mayor temperatura que sta (11).

27

Con respecto a esto, en el caso de la estimulacin de los CSL durante la prueba calrica de Fitzgerald-Hallpike, la direccin de la fase lenta del nistagmo postcalrico ser hacia el odo estimulado con una fase rpida en direccin al odo no estimulado, cuando se utiliza agua a temperatura menor a la corporal (30 C). Al utilizar temperaturas mayores a la corporal (44 C) la direccin de la fase lenta ser hacia el odo no estimulado y la rpida hacia el estimulado. Los mtodos de calorizacin empleados en la actualidad se basan en los trabajos de Thornval (1917), quien propuso la irrigacin con agua fra y caliente de ambos laberintos (prueba bitermal). Seala, adems como temperaturas ptimas los 30 y 44 C, con el fin de obtener respuestas de igual intensidad, pero en direcciones opuestas (4). Clnicamente la metodologa de examen diseada por Fitzgerald y Hallpike (1942) es la ms empleada, con posteriores aportes desarrollados por el estudio electronistagmogrfico asociado. Esta metodologa (clsica) consiste bsicamente en la realizacin de los siguientes procedimientos: la persona examinada es posicionada en decbito dorsal, con ligera anteflexin de la cabeza de 30, en relacin al plano horizontal; as se consigue la necesaria verticalidad del canal. En la irrigacin se emplea un mtodo de estimulacin unilateral alternante, donde se aplica sucesivamente un volumen de agua (250 a 500 cc) a 30 y 44 C durante 40 seg. (6). Entre una estimulacin y otra debe existir una pausa de por lo menos 5 minutos, con el objeto de evitar la interferencia de los estados excitatorios labernticos precedentes (6). Actualmente la calorizacin puede hacerse empleando dos medios: agua o aire. Como la prueba calrica necesita que una gran cantidad de calor sea transportada desde el CAE al bloque laberntico, el agua es un medio muy apropiado, gracias a su alto calor especfico y la seguridad de su contacto con la piel del CAE y con el tmpano. En el caso del aire, sin embargo, su calor especfico es muy bajo y, para obtener el mismo efecto que con agua a 30 C, hay que emplear grandes flujos o volmenes de aire (4), sumndose una mayor temperatura y mayor tiempo de irrigacin. Por otro lado, diversos estudios han demostrado que no existen diferencias significativas entre los resultados obtenidos en pruebas calricas con las metodologas de agua y aire (2, 12). En cuanto a la temperatura del estmulo, se ha observado que la duracin del nistagmo aumenta cuanto mayor es la diferencia de temperatura entre el estmulo calrico y el cuerpo.

28

Como resultado de las investigaciones de variados autores como Aschan, Jongkees y otros, se han aceptado 44 C para la irrigacin con agua caliente y 30 C para la irrigacin con agua fra, es decir, 7 C por encima y por debajo de la temperatura media del cuerpo, ya que cuando esta diferencia de temperatura excede estos 7 C, desaparece este comportamiento paralelo. Cuando no hay respuesta frente a estas temperaturas, puede irrigarse con agua fra a 18 C (4, 6, 11). La estimulacin calrica del sistema vestibular determina un gradiente de temperatura en el canal semicircular horizontal. Este gradiente an puede detectarse algunos minutos despus de finalizada la prueba, pero es incapaz de desencadenar una respuesta nistgmica por s misma. Sin embargo, puede influir en el resultado de la siguiente prueba de modo imprevisto (4), por lo que se habla de respetar un intervalo mnimo de 5 minutos entre 2 irrigaciones consecutivas (21). Prueba calrica modificada de Bartual. La modificacin propuesta por Juan Bartual, consiste principalmente en alterar el orden de la secuencia de irrigacin de la prueba clsica (Hallpike y Fitzgerald): 1. Debe comenzarse siempre con agua caliente, siguiendo un orden fijo de irrigacin para evitar errores y prdidas de tiempo. * Las razones que plantea Bartual para sustentar esta modificacin son: El agua caliente aumenta las diferencias de las respuestas entre uno y otro lado cuando existen grados distintos de excitabilidad, mientras que el agua fra las reduce. Cuando se irriga con agua caliente y se obtienen respuestas idnticas y no existen nistagmos espontneos, ni posicionales, hay que renunciar a la estimulacin con agua fra. Por el contrario, si la respuesta con agua caliente no es idntica, debe procederse inexorablemente a la estimulacin con agua fra. *

BARTUAL, J., PREZ N. (1998). El Sistema Vestibular y sus Alteraciones. Tomo I. Fundamentos y Semiologa. Barcelona.

29

2. El orden de las irrigaciones de los odos deben realizarse en una secuencia tal, que se desencadene en cada caso un nistagmo de direccin opuesta al anterior. Esto es para evitar fenmenos centrales de habituacin. La secuencia aceptada es la siguiente (4): Odo derecho, agua a 44 C Odo izquierdo, agua a 44 C Odo izquierdo, agua a 30 C Odo derecho, agua a 30 C : : : : Nistagmo a la derecha Nistagmo a la izquierda Nistagmo a la derecha Nistagmo a la izquierda

3. Si no se obtienen respuestas, se puede repetir la irrigacin, pero con agua a 20 C, de la siguiente forma: Odo izquierdo, agua 20 C Odo derecho, agua a 20 C : : Nistagmo a la derecha Nistagmo a la izquierda

Como ltima indicacin, Bartual sugiere que no deben realizarse ms de 6 irrigaciones consecutivas, ya que la alerta sostenida, debido a estimulaciones repetidas, puede conducir a cierto grado de habituacin y a una inhibicin constante de la respuesta (4).

Registro del nistagmo post-calrico En la clnica diaria, para estudiar los movimientos oculares de cualquier tipo o aquellos provocados por determinada patologa, se realiza la observacin de los movimientos a ojo desnudo, es decir, tomando como herramienta para la exploracin oculomotora al propio examinador y su experiencia. Sin embargo, la observacin directa y la interpretacin de los movimientos oculares son subjetivas, por lo que es necesario realizar un registro y anlisis cuantitativo de los fenmenos observados con mtodos tecnolgicos para poder objetivarlos (4, 11). Los movimientos oculares pueden registrarse a travs de diversos procedimientos tecnolgicos que pretenden entre otras cosas: representar grficamente los datos obtenidos, registrar y analizar los movimientos oculares en circunstancias difciles para la observacin directa, medir la velocidad angular del movimiento, elaborar patrones de normalidad y de

30

topodiagnstico y por ltimo, comprobar objetivamente la evolucin del paciente, facilitando as la docencia, la investigacin y/o la exploracin (4). El mtodo ms usado para llevar a cabo estos propsitos se ha denominado oculografa, la que corresponde a un conjunto de mtodos utilizados para el registro de los movimientos oculares, entre los que se han sealado: electromiografa, mtodos pticos (reflexin de rayos infrarrojos, reflexin corneal o rastreo pupilar), mtodos electromagnticos, electrooculografa y mtodos videooculogrficos (4). En la actualidad, la videooculografa (VOG) ha alcanzado tal desarrollo que se perfila como el mtodo ms preciso. Con este mtodo es posible registrar y analizar los movimientos oculares horizontales y verticales. Adems, la grabacin en VHS de los movimientos oculares, permite verlos tantas veces como sea necesario (4). La videooculografa corresponde a un sistema especial de registro y anlisis de la motilidad ocular durante el estudio del sistema vestibular. Se basa en la deteccin de la posicin ocular por medio de unas cmaras de video situadas en una mscara especial, la cual va sujeta firmemente a la cabeza del paciente. Este sistema permite llevar a cabo un estudio protocolizado del movimiento ocular, el cual incluye los siguientes componentes: oculomotricidad (sacadas, seguimiento), nistagmo espontneo, nistagmo posicional, nistagmo post-calrico y nistagmo per-rotatorio y post-rotatorio. Dentro de los procedimientos que componen la videooculografa se encuentra la videonistagmografa (VNG), la cual explora concretamente los movimientos nistgmicos (11). El equipo de VNG porta dos cmaras especiales para cada ojo, lo cual permite una visin ptima en todos los campos de la mirada. Los parmetros que se pueden estudiar se dividen en cualitativos y cuantitativos. Los primeros hacen referencia a la morfologa del movimiento ocular (ritmo y amplitud) y los segundos a la medicin precisa de ciertos datos que definen las caractersticas neurofisiolgicas del movimiento como la velocidad de la componente lenta (VCL), frecuencia y duracin (4). El criterio acordado para considerar la respuesta nistgmica normal son valores absolutos de la VCL entre 3 y 51 / segundos (16).

31

Muchos autores consideran que el parmetro ms confiable y objetivo para determinar la respuesta vestibular es la VCL, ya que se mantiene en forma estable a lo largo de la vida (1).

Variable sexo y edad en las respuestas de la prueba calrica Se ha observado que las medidas de VCL registradas tras estimulaciones con agua, no presentan diferencia significativa en varones y mujeres, por ende los valores de referencia obtenidos pueden ser aplicables en la prctica clnica para ambos grupos (15). En cuanto a la edad, existen evidencias de que la VCL del nistagmo inducido en la prueba calrica no es dependiente de la edad.

32

Hiptesis
La aplicacin de la prueba calrica, utilizando la tcnica propuesta por Bartual, en la que se modifica la secuencia de irrigacin de los odos, produce un aumento de los parmetros de la respuesta vestibular, en comparacin a la utilizacin de la metodologa clsica de Fitzgerald- Hallpike. Por lo tanto, la utilizacin de la metodologa modificada de estimulacin calrica del canal semicircular horizontal, propuesta por Bartual, es ms efectiva para evidenciar respuestas nistgmicas que la metodologa clsica de estimulacin calrica.

33

Objetivos

Objetivo General

Comprobar que la estimulacin calrica del canal semicircular horizontal comenzando con agua a 44 en el odo derecho, es ms efectiva en la produccin de nistagmo post-calrico, que la estimulacin clsica iniciada con agua a 30 en el odo izquierdo. Objetivos Especficos: 1. Determinar los parmetros de frecuencia y duracin, observados en las respuestas nistgmicas provocadas con la tcnica bitermal alternada clsica. 2. Determinar los valores del parmetro VCL (velocidad de la componente lenta del

nistagmo), con videonistagmografa, al realizar la prueba calrica utilizando la metodologa clsica. 3. Determinar el parmetro de amplitud, observado en las respuestas nistgmicas provocadas con la tcnica bitermal alternada clsica. 4. Estimar la presencia de vrtigo, nauseas y vmitos al realizar la estimulacin calrica con la metodologa clsica. 5. Determinar los parmetros de frecuencia y duracin, observados en las respuestas nistgmicas provocadas con la tcnica bitermal modificada de Bartual. 6. Determinar los valores del parmetro VCL (velocidad de la componente lenta del

nistagmo), con videonistagmografa, al realizar la prueba calrica utilizando la metodologa modificada de Bartual. 7. Determinar el parmetro de amplitud, observado en las respuestas nistgmicas, provocadas con la tcnica bitermal modificada de Bartual.

34

8. Estimar la presencia de vrtigo, nauseas y vmitos al realizar la estimulacin calrica con la metodologa modificada. 9. Comparar todos los parmetros obtenidos en la medicin de las respuestas

nistgmicas con la prueba calrica aplicando la metodologa clsica y la modificada.

35

Material y Mtodo
Tipo de diseo de la investigacin Este estudio es de tipo experimental (explicativo), ya que manipularemos la variable independiente que corresponde a la estimulacin calrica, con el fin de determinar el efecto en el sistema vestibular (nistagmo post-calrico). Donde el mismo grupo en estudio ser control de si mismo, al comparar los resultados obtenidos en la aplicacin de la metodologa clsica con los obtenidos la semana subsiguiente con la metodologa modificada propuesta por J. Bartual. Es adems un estudio prospectivo, debido a que se registrarn los hechos a medida que ocurran, dndonos la ventaja de obtener confiabilidad e integridad en los datos. Variables 1. Variable independiente: Estimulacin calrica con la metodologa clsica de Hallpike-Fitzgerlad, explicada anteriormente en el marco terico. Estimulacin calrica con la metodologa modificada de Bartual, explicada en el marco terico de esta investigacin. 2. Variable dependiente: Nistagmo post-calrico: corresponde a una reaccin vestibular inducida por la estimulacin con agua a diferentes temperaturas, la cual se manifiesta a travs del movimiento ocular (nistagmo), que consta de una fase lenta y de una fase rpida. La fase lenta es de origen vestibular, mientras que la fase rpida o de compensacin se estructura en la sustancia reticular pontina paramediana. La observacin de esta respuesta se realiza con la mirada en frente.

36

Operacionalizacin de la variable dependiente En la observacin de la respuesta vestibular se medirn los siguientes parmetros: a) VCL: velocidad de la componente lenta del nistagmo post-calrico, este valor es calculado y entregado por el equipo de VNG ICS CHART. Se expresa en grados por segundos (g/seg.). Los rangos normales para este parmetro fluctan entre 3 y 51 g /seg. b) Frecuencia del nistagmo: se obtiene al contar el nmero de sacudidas en un tiempo de 30 segundos, el que luego es multiplicado por 2. Se expresa en nistagmo por minuto (ng/min). c) Duracin del nistagmo: es el tiempo total de la respuesta, se contabiliza desde el inicio de la irrigacin hasta el cese del nistagmo, es expresado en segundos. d) Amplitud del nistagmo: se consigna segn la impresin clnica del examinador: leve (el movimiento de los ojos es tan leve, que no se logra discriminar entre una batida y otra), media (el ojo se mueve en el centro del ojo, siendo posible contabilizar las batidas con facilidad) o amplia (el movimiento del ojo se dirige de canto a canto). e) Vrtigo: sensacin de giro oscilatorio; se obtiene al preguntarle al sujeto en estudio por la sensacin de mareo durante la prueba, consignndose leve, moderado o intenso. f) Nusea: sensacin de vmito. Se obtiene al preguntarle al sujeto en estudio y se registra como presente o ausente. g) Vmito: se registra como (+) presente o (-) ausente

Para el anlisis de los resultados de ambas metodologas, no se considerarn las variables de direccin y ritmo, ya que stas no evidenciarn diferencias por realizarse el estudio solamente en sujetos otolgicamente sanos.

37

Poblacin El universo de este estudio incluye a todos los alumnos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile del ao acadmico 2006, cuyas edades fluctan entre 18 y 30 aos. Grupo en estudio Se utiliz una muestra de 28 sujetos de ambos sexos, del universo de alumnos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, cuyas edades fluctuaron entre 18 y 30 aos 11 meses, los que fueron reclutados en forma voluntaria. Los sujetos en estudio deban ser otolgicamente sanos, es decir, con audicin y estudio funcional vestibular normal. Formas de seleccin de las unidades en estudio A cada sujeto voluntario que accedi a participar del estudio se le solicit la lectura y firma de un consentimiento informado (anexo 1), en el cual el sujeto testific estar en conocimiento y autoriz la realizacin de todos los procedimientos necesarios para la investigacin. Para confirmar que los sujetos fueran otolgicamente normales, se les someti a una evaluacin, que tuvo lugar en dependencias de la Escuela de Fonoaudiologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, la cual constar de los siguientes procedimientos: 1. Anamnesis: Consiste en una entrevista, en la que se indaga sobre los antecedentes audiolgicos y vestibulares de los sujetos voluntarios a participar. Es una entrevista sencilla que se le realiz a cada sujeto de forma individual, donde se cuid la confiabilidad de los datos, los cuales se iban registrando en una pauta estipulada para este objeto. 2. Evaluacin audiolgica: Otoscopa: observacin de las estructuras del odo externo y medio para valorar su integridad y normal disposicin, a travs del otoscopio.

38

Audiometra: se realiz una audiometra tonal, con el fin de determinar los umbrales auditivos para las frecuencias 250, 500,1000, 2000, 4000, 6000 y 8000 Hz. Adems de determinar el nivel discriminacin de la palabra. Se consider audicin normal un PTP de va area igual o inferior a 25 dB, segn lo establecido por la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

Impedanciometra: este procedimiento permiti evaluar la disposicin y funcionalidad del odo medio. Para esto se realizaron las pruebas de timpanometra, compliance esttica, bsqueda del reflejo estapedial y deterioro del reflejo, esperndose un timpanograma tipo A y reflejo estapedial normal, sin deterioro, en ambos odos.

3. Examen funcional vestibular: a) Pruebas de equilibrio: para el estudio del equilibrio esttico se aplic la prueba de Romberg, donde se observ al paciente durante algunos segundos de pie, con los talones juntos, cabeza erguida, los brazos a ambos lados del cuerpo y con oclusin palpebral. En el caso de que el paciente no lograra mantener el equilibrio, el tipo de cada que presente (antero, retro o lateropulsiones) ayud a diferenciar si nos encontrbamos frente a una lesin perifrica o central. Adems se aplic la prueba de Romberg sensibilizada, donde se utiliz el mismo procedimiento de Romberg tradicional, sumado a la realizacin de estmulos manuales, por parte del examinador, tendientes a desestabilizar al paciente. En el estudio del equilibrio dinmico se realizaron las siguientes pruebas: Prueba de marcha con ojos abiertos Babinski-Weil (marcha alternativamente hacia delante y atrs) Prueba de Romberg - Barr (marcha sobre lnea o tandem) Prueba de Unterberger - Fukuda (marcha simulada con los brazos extendidos sin desplazamientos)

39

Para la evaluacin del equilibrio segmentario se realiz la Prueba de la Indicacin, donde el paciente sentado, deba cerrar los ojos y extender los brazos horizontalmente apuntando con los dedos ndices hacia adelante. De esta forma se observ si exista desvo del cuerpo antes de los 10 segundos, indicando una posible lesin perifrica o central, dependiendo de la sistematicidad de las desviaciones. b) Funcin cerebelosa: para evaluar la funcin cerebelosa se aplicaron pruebas tendientes a descartar las siguientes alteraciones: Dismetra: se evala mediante prueba ndice-nariz, ndice-rodilla e ndicendice. Disdiadococinesias: una alternativa en su exploracin es el movimiento de prono-supinacin de la mano sobre el muslo. Disinergia: para su evaluacin el paciente deba realizar crculos imaginarios en el espacio con el dedo ndice, con toda una mano, con ambas manos y con los pies incluso. Hipotona: se evalu a travs de la prueba de las marionetas o la prueba de Holmes-Stewart. Temblor intencional: este puede ser observado durante las actividades de la evaluacin cerebelosa. c) Nistagmo espontneo: se consign la existencia de nistagmo espontneo en las diversas posiciones de la mirada, observando un punto ubicado entre 80 cms. a un metro de distancia, aproximadamente. Se exploraron las siguientes miradas: central, lateral a izquierda a 30, lateral a derecha a 30, superior a 30, inferior a 30. Ante un nistagmo espontneo debemos anotar la direccin (horizontal, vertical, horizontalrotatoria) y el sentido en que bate la componente rpida que define el nistagmo (derecho, izquierdo, hacia arriba, abajo, horario o antihorario). d) Nistagmo posicional: en la exploracin del nistagmo posicional se utilizaron la metodologa clsica de Hallpike. Utilizando las posiciones de Dix-Hallpike y el roll-test

40

de Tusa & Herdman. Para esta exploracin el paciente, recostado en decbito dorsal, debi realizar cambios de posicin rpidamente, con el objeto de inducir una adecuada estimulacin de los receptores neurosensoriales, utriculares, canaliculares y receptores de tensin de la musculatura cervical. La metodologa de Dix-Hallpike busca estimular los canales verticales, para lo que se realizaron las posiciones de erecto a supino, erecto a cabeza colgando, cabeza colgando a erecto, erecto a cabeza colgando izquierda, cabeza colgando izquierda a erecto, erecto a cabeza colgando derecha y cabeza colgando derecha a erecto. La aplicacin del roll-test consiste en las posiciones de supino a izquierda, izquierda a supino, supino a derecha y derecha a supino, las que estimulan los canales semircirculares horizontales. Procedimientos para obtencin de datos: Aplicacin de la Prueba Una vez seleccionados los sujetos, se procedi a realizar la prueba calrica con las metodologas clsica y modificada, anteriormente descritas, las que se efectuaron en el Box de Otorrinolaringologa del Hospital San Juan de Dios. Para esto se les solicit a los sujetos no consumir alcohol, barbitricos, tranquilizantes, antidepresivos, antibulmicos, psicotrpicos ni antivertiginosos, a lo menos 24 horas antes de la realizacin del estudio. Esto fue informado antes de acceder a participar en l. 1. Prueba Calrica Clsica, utilizando la metodologa de Hallpike-Fitzgerald. Procedimientos para la prueba calrica bitermal: Antes de comenzar la prueba calrica se coloc al sujeto la mscara de videonistagmografa (VNG), la cual registr y grab los movimientos oculares en el procesador, que luego entreg los parmetros cuantitativos del examen. Primero se realiz la calibracin del equipo, lo que nos entrega un patrn de los movimientos oculares, para la posterior medicin de los registros. Para esto se ubica al sujeto sentado frente a la barra de Maddox, a una distancia de 130 cms. (3',8" a 4',4") de sta, con la mscara abierta. El sujeto debe seguir el trayecto de un punto slo con la mirada, sin mover la cabeza.

41

Luego, para la aplicacin de la prueba calrica, se proceda a cerrar la mscara y colocar al paciente en decbito dorsal, con una anteflexin ceflica de 30 en el plano horizontal, posicionando as al canal semicircular horizontal en el plano vertical. Esta posicin se mantuvo hasta finalizada la prueba. Se le solicit al sujeto permanecer con los ojos abiertos durante la prueba. Se irrig el conducto auditivo externo de cada odo durante 40 segundos, con un volumen de agua de 250 a 500 cc. a 30 y 44 C. El chorro de agua se dirigi directamente al tmpano. La secuencia de las irrigaciones sigui el siguiente orden: Odo izquierdo a 30 C Odo derecho a 30 C Odo izquierdo a 44 C Odo derecho a 44 C (nistagmo post-calrico a derecha) (nistagmo post-calrico a izquierda) (nistagmo post-calrico a izquierda) (nistagmo post-calrico a derecha)

Se realiz una pausa mnima de 5 minutos, entre cada irrigacin. Al minuto de iniciada la irrigacin, se cont el nmero de batidas oculares (nistagmo) durante 30 seg., es decir, hasta 1 minuto y 30 segundos. El resultado se multiplic por 2, dando la frecuencia del nistagmo (ng/min).

Se esper y cronometr hasta que desapareciera el nistagmo post-calrico, tiempo que indic la duracin total de la respuesta (desde el comienzo de la irrigacin).

Si no se obtena respuesta con agua a 30 ni a 44 en un mismo odo, la prueba dara como negativa para participar en la investigacin. Sin embargo, esto no ocurri con ninguno de los sujetos que participaron del estudio.

Se fueron consignando todos los datos obtenidos, en un protocolo correspondiente.

42

2. Prueba Calrica Modificada, utilizando la metodologa propuesta por J. Bartual: Esta fue realizada una hora despus de finalizada la aplicacin de la prueba clsica, dndole as un tiempo adecuado al sistema vestibular para volver a sus condiciones iniciales. Para la realizacin de la nueva metodologa se efectuaron los mismos procedimientos aplicados en la prueba Clsica de Hallpike-Fitzgerald, pero con las modificaciones en la secuencia de irrigacin para ambos odos: Las irrigaciones se empezaron con agua caliente. Se irrig cada odo en una secuencia, de manera tal, que se desencadene en cada caso un nistagmo de direccin opuesta al precedente: Odo derecho a 44C Odo izquierdo a 44 C Odo izquierdo a 30 C Odo derecho a 30 C (nistagmo post-clorico a la derecha) (nistagmo post-clorico a la izquierda) (nistagmo post-clorico a la derecha) (nistagmo post-calrico a la izquierda)

Finalmente, los datos cuantitativos y cualitativos obtenidos en ambas pruebas fueron tabulados, analizados y comparados estadsticamente, para determinar si existan diferencias significativas entre ambas tcnicas.

Materiales y equipos Para la realizacin de la evaluacin audiolgica, vestibular y aplicacin de la prueba calrica se requiri de los siguientes materiales: Otoscopa: otoscopio y pilas. Audiometra: audimetro marca Madsen modelo Minimate 622. Calibrado segn el nivel auditivo y exactitud de frecuencia propuestos por la ANSI S 3.6 1996, con fecha 20 de abril del 2005.

43

Impedanciometra: impedancimetro marca Interacoustic AZ 7, calibrado segn la ANSI S 3.6 1996.

Calorimetra: se utilizaron dos riones de acero, camilla, jarro irrigador de 500cc con manguera flexible, termmetro para confirmar la temperatura correcta del agua, cnula de irrigacin de 2.5 mm de dimetro, cono para odo de acero inoxidable, tijera-pinza, cronmetro, espejo frontal y lmpara. Para la cuantificacin de las variables del nistagmo post-calrico y la obtencin de un registro visual de los movimientos oculares, se utiliz un equipo de Videonistagmografa ICS CHART, el que contaba con una mscara VNG, una barra de Maddox para la calibracin del equipo, y un procesador para el registro de los resultados. Para el registro de todos los datos, tanto anamnsticos, como audiolgicos y

vestibulares, se us un protocolo, donde qued constancia de las evaluaciones de cada sujeto en estudio. Instrumentos de recoleccin de datos 1. Ficha de anamnesis (anexo 2) 2. Protocolo de Audiometra (anexo 3) 3. Protocolo de Impedanciometra (anexo 4) 4. Protocolo de Examen Funcional de VIII Par (anexo 5) 5. Protocolo para pruebas calricas (anexo 6)

Anlisis de datos Para el anlisis de las variables cuantitativas (VCL, frecuencia y duracin) se aplic la prueba estadstica t-Student, con el fin de averiguar si las diferencias de respuestas vestibulares que se obtengan entre ambas metodologas son significativas. Para establecer si existe asociacin de las diferencias encontradas en las variables cualitativas (amplitud y vrtigo) con ambas metodologas, se utiliz la medida estadstica Chi2.

44

Las variables anteriores se analizaron con el programa estadstico SPSS versin 11.5. Finalmente para establecer diferencias entre las proporciones de los sntomas nusea y vmitos entre ambas metodologas se utiliz una prueba de Z, es decir tasas o proporciones.

45

Resultados
A continuacin se presentarn las tablas resumen de los resultados obtenidos en esta investigacin, con sus respectivos grficos y anlisis estadstico, el cual fue realizado utilizando el programa estadstico SPSS versin 11.5. Tabla I: Valores promedio para las variables cuantitativas de VCL, duracin y frecuencia del nistagmo, obtenidos en la aplicacin de ambas pruebas.

VCL (/seg) P. Clsica P. Modificada p 14,48 13,85 0,472

Duracin (seg) 170,94 172,81 0,295

Frecuencia (ng/min) 108,68 111,81 0,455

* p > 0,05 para todas estas variables, por lo tanto las diferencias encontradas no son significativas.

Grfico 1: Comparacin de los promedio para las variables cuantitativas de VCL, duracin y frecuencia del nistagmo, obtenidos en la aplicacin de ambas pruebas.
Promedio
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 VCL Duracin Frecuencia

Prueba Clsica Prueba Modificada

Variable

Segn los resultados obtenidos, no existen diferencias estadsticamente significativas para las variables cuantitativas VCL, duracin y frecuencia, entre ambas metodologas (p > 0,05). Sin embargo, para las variables de duracin y frecuencia se evidencian valores

46

levemente mayores al aplicar la prueba modificada.

En cambio, para la variable VCL se

observa una leve disminucin al aplicar la prueba modificada. Para continuar, se presentan los valores promedios, obtenidos en las pruebas clsica y modificada, para la variable VCL, en cada uno de los sujetos y los cambios que presentaron. Tabla II: Promedios de VCL del nistagmo (/seg) por sujeto, obtenidos mediante la aplicacin de ambas pruebas y diferencias (di) entre ellas. Prueba Modificada 6,25 12 10,75 9,75 18,75 27,75 6,5 16 6,25 9,75 10,5 15,75 10,25 19,75 9 9,5 15,5 9,75 17,5 5,5 12,75 21 9,5 10 20,75 17 14,5 35,5 13,848 Prueba Clsica 5,75 17 8,5 13 17,5 28,25 11,25 18 6,75 9,5 13,75 14,75 12 15,25 14,5 12 16,5 11,5 16,25 4,5 22,25 21,25 8 22,25 10,5 17,25 6,25 31,25 14,482

Sujeto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Promedio

di 0,5 -5 2,25 -3,25 1,25 -0,5 -4,75 -2 -0,5 0,25 -3,25 1 -1,75 4,5 -5,5 -2,5 -1 -1,75 1,25 1 -9,5 -0,25 1,5 -12,25 10,25 -0,25 8,25 4,25 -0,634

47

Grfico 2: Comparacin de los promedios de la VCL del nistagmo obtenidos en ambas pruebas para cada sujeto.
VCL (/seg)
40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27

P. Clsica P. Modificada

Sujetos El anlisis de los promedios para la VCL del nistagmo en las pruebas clsica y modificada, seala que las diferencias entre ellos durante la aplicacin de ambas metodologas es negativa para la mayora de los sujetos. Lo que indica que el valor promedio de la VCL, al aplicar la prueba modificada, es menor en comparacin a los valores obtenidos al aplicar la prueba clsica, es decir, existe una menor respuesta frente a la prueba clsica.

Tabla III: Distribucin de los sujetos, segn los cambios obtenidos en la VCL del nistagmo al aplicar la prueba clsica y luego la prueba modificada.

VCL Sin cambios Aumenta Disminuye Total

N de sujetos 0 12 (43%) 16 (57%) 28 (100%)

48

Grfico 3: Distribucin de los sujetos, segn los cambios obtenidos en la VCL del nistagmo al aplicar la prueba clsica y luego la prueba modificada.
%
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Proporcin de Sujetos

57% 43%
Sin Cam bios Aum enta Dism inuye

0%
Cambios

Los resultados obtenidos para la VCL del nistagmo, muestran que todos los sujetos presentaron cambios al aplicar la prueba modificada, una hora despus de haber aplicado la prueba clsica. Adems se advierte que el 57% de los sujetos present una disminucin en la VCL al realizarles la prueba modificada.

49

Siguiendo con los resultados, a continuacin se presentan los promedios de las duraciones del nistagmo de cada sujeto para cada prueba y los cambios que mostraron. Tabla IV: Promedio y diferencia de la duracin del nistagmo (seg) obtenida tras la aplicacin de las pruebas clsica y modificada para cada sujeto.

Sujeto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Promedio

P. Modificada 170,5 188,75 176 183,5 165,75 152,25 201,25 198 173,75 163,75 173 189,5 155 181,25 163,25 170,75 180,25 168 174,75 151,5 163 168,5 144,75 183,75 185 164,5 160 188,5 172,812

P. Clsica 158,75 191,5 170 188,25 176,75 159,5 187,25 198,75 164,75 175,5 177,25 191,75 171 174,5 169,25 163 160,25 166 174,75 150,75 155,75 150,5 153,25 181,5 172 153,75 166,5 183,5 170,937

di 11,75 -2,75 6 -4,75 -11 -7,25 14 -0,75 9 -11,75 -4,25 2,25 -16 6,75 -6 7,75 20 2 0 0,25 7,25 18 -8,5 2,25 13 10,75 -6,5 5 1,875

50

Grfico 4: Comparacin de los promedios de la duracin del nistagmo obtenidos en ambas pruebas para cada sujeto.

Duracin
250

200

150 P. Modificada 100 P. Clsica

50

0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27

Sujetos

En esta tabla y grfico se observa que la diferencia de duracin obtenida mediante la aplicacin de ambas pruebas, es positiva. Esto quiere decir que existe un aumento de la duracin de la repuesta nistgmica al aplicar la prueba modificada. Sin embargo, este aumento es leve y no resulta diferir significativamente.

Tabla V: Sujetos distribuidos segn los cambios obtenidos en la duracin del nistagmo (seg) al aplicar ambas pruebas.

Duracin Sin cambios Aumenta Disminuye Total

N de sujetos 1 16 11 28

51

Grfico 5: Distribucin de los sujetos segn los cambios obtenidos en la duracin del nistagmo al aplicar las pruebas clsica y modificada.

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 4%

57% 39% Sin cambios Aumenta Disminuye

Proporcin de Sujetos

Cambios

Los resultados obtenidos acerca de los cambios que evidenciaron los sujetos con respecto a la duracin, tras haberles realizado ambas pruebas calricas, muestran que casi la totalidad de los sujetos obtuvo un cambio en la duracin, solamente un sujeto mantuvo la misma duracin en ambas prueba. De los 27 sujetos que evidenciaron un cambio en su duracin, 16 sujetos (57%) presentaron un aumento de sta al aplicrseles la prueba modificada.

52

A continuacin se presentan los resultados y la distribucin de los sujetos en relacin a los cambios obtenidos en la frecuencia del nistagmo tras la aplicacin de ambas pruebas. Tabla VI: Promedios de las frecuencias del nistagmo (ng/min) obtenidas en cada sujeto y diferencia de la frecuencia entre las pruebas clsica y modificada.

Sujeto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Promedio

P. Modificada 63 119,5 103,5 97,5 85,5 110 99 98 95 98,5 92,5 129 109,5 121 105,25 153,5 138,5 110,5 130 91,5 93,5 108 88,5 136 169,5 139,5 73 172 111,812

P. Clsica 59,5 148 92,5 101,5 155,5 112,5 107,5 108,25 83,5 99 83,5 102,5 94 114 103,5 147,5 136 98 147,5 73 104,5 99,5 70,5 160 123,5 103,5 50,25 164 108,678

di 4,5 -28,5 11 -4 -70 -2,5 -8,5 -10,25 11,5 -0,5 9 26,5 25,5 7 1,75 6 2,5 12,5 -17,5 18,5 -11 8,5 18 -24 46 36 22,72 8 3,134

53

Grfico 6: Comparacin de los promedios de la frecuencia del nistagmo obtenidos para cada sujeto en las pruebas clsica y modificada.
Frecuencia ( ng/min)
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 P. Clsica P. Modificada

Sujetos

Los promedios obtenidos para la variable frecuencia, a travs de la aplicacin de las pruebas clsica y modificada, mostraron un leve incremento, demostrado en una diferencia positiva entre el promedio de las frecuencias de la prueba clsica y el promedio de las frecuencias de la prueba modificada.

Tabla VII: Sujetos distribuidos segn los cambios obtenidos para la variable frecuencia del nistagmo tras la aplicacin de ambas pruebas. Frecuencia Sin cambios Aumenta Disminuye Total N de sujetos 0 18 10 28

54

Grfico 7: Distribucin de los sujetos segn los cambios obtenidos para la variable frecuencia del nistagmo, tras la aplicacin de ambas pruebas.

% 70%
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

64%

36%

Sin cambios Aumenta Disminuye

0%
Proporcin de Sujetos

Cambios

Los valores de frecuencia obtenidos mediante la aplicacin de las pruebas clsica y modificada, muestran que todos los sujetos tuvieron cambios en la frecuencia nistgmica, tras la aplicacin de ambas pruebas. En relacin a esto, se aprecia que un 64 % de la muestra de sujetos present un aumento de la frecuencia al aplicarse la prueba modificada, con respecto a la prueba clsica. Para continuar se aprecia la distribucin de los sujetos y los cambios evidenciados, segn los niveles de amplitud del movimiento ocular presentados en ambas pruebas aplicadas. Tabla VIII: Distribucin de la muestra segn los niveles de amplitud obtenidos mediante la aplicacin de la pruebas clsica y modificada. Amplitud Leve Media Amplia Total P. Clsica 5 23 0 28 P. Modificada 7 21 0 28

* En anlisis con Chi 2, el valor obtenido fue 0,5 (p>0,05), lo que indica que no es significativa.

55

Grfico 8: Distribucin de los sujetos segn los niveles de amplitud obtenidos mediante la aplicacin de la pruebas clsica y modificada.
N sujetos
25 20 15 P. Clsica 10 5 0 Leve Media P. Modificada

23

21

7 0 0
Am plia

Amplitud

Segn la distribucin de los sujetos observada, en torno a los distintos niveles de amplitud, se obtuvo que 5 sujetos presentaron amplitud leve para la prueba clsica, mientras que para la prueba modificada lo presentaron 7 sujetos, disminuyendo de 23 a 21 la cantidad de sujetos que presentaron amplitud media en la prueba clsica. Esto quiere decir que hubo una disminucin de los niveles de amplitud al aplicar la prueba modificada, con respecto a la aplicacin de la prueba clsica. Los resultados obtenidos en esta variable fueron analizados con la prueba estadstica Chi cuadrado, encontrndose que los resultados obtenidos no correspondan a lo esperado y no eran significativos. No se observaron sujetos que presentaran un nivel de amplitud amplia en la aplicacin de ambas pruebas. Tabla IX: Sujetos distribuidos segn los cambios obtenidos en la amplitud del nistagmo al aplicar las pruebas clsica y modificada. Amplitud Sin cambios Aumenta Disminuye Total N de sujetos 20 3 5 28

56

Grfico 9: Distribucin de los sujetos segn los cambios obtenidos en la amplitud del nistagmo al aplicar las pruebas clsica y modificada.
% 80%

71%

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Proporcin de Sujetos


Cambios

Sin cambios

18% 11%

Aumenta Disminuye

Los resultados obtenidos para la variable amplitud muestran que la mayor parte de los sujetos, un 71%, no obtuvo cambios en los niveles de amplitud tras la aplicacin de ambas pruebas. En relacin a los sujetos que s evidenciaron cambios al aplicar las pruebas clsica y modificada, se advierte que el 65 % de stos disminuy su respuesta en la prueba modificada, en comparacin a la amplitud obtenida en la prueba clsica. Los siguientes resultados corresponden al grado o intensidad de vrtigo experimentado por los sujetos al aplicarles las diferentes pruebas.

Tabla X: Distribucin de los sujetos segn el grado de vrtigo presentado en las pruebas clsica y modificada. Vrtigo Leve Medio Intenso Total P. Clsica 11 16 1 28 P. Modificada 17 8 3 28

* En anlisis con Chi2, se obtuvo una p = 0,08 (p > 0,05), lo que indica que no es significativo.

57

Grfico 10: Comparacin de la distribucin de los sujetos segn la intensidad del vrtigo presentado en las pruebas clsica y modificada.
N sujetos 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Leve Media Intensa

17

16

11 8 3 1
Vrtigo P. Clsica P. Modificada

Con respecto a la intensidad del vrtigo presentada en los sujetos durante la aplicacin de ambas pruebas, se observa, en primer lugar, que la menor cantidad de sujetos present vrtigo intenso para ambas pruebas. En segundo lugar, para la prueba clsica la mayor parte de los sujetos experiment una sensacin de vrtigo media, mientras que para la prueba modificada la mayora de los sujetos se sita en el nivel de vrtigo leve, con esto se puede decir que los sujetos experimentaron una disminucin de la sensacin de vrtigo al realizarle la prueba modificada. Sin embargo, al aplicarse la prueba estadstica Chi cuadrado para estudiar su asociacin, se obtuvo que esta disminucin, adems de no concordar con los resultados esperados, no era significativa.

Tabla XI: Distribucin de los sujetos segn los cambios obtenidos en el vrtigo tras la aplicacin de las pruebas clsica y modificada. Vrtigo Sin cambios Aumenta Disminuye Total N de sujetos 16 4 8 28

58

Grfico 11: Distribucin de los sujetos segn los cambios obtenidos en el vrtigo tras la aplicacin de las pruebas clsica y modificada.
% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Proporcin de Sujetos Cambios

57%

29% 14%

Sin cambios Aumenta Disminuye

En relacin a los cambios presentados para la variable vrtigo, los resultados obtenidos muestran que la mayor parte de los sujetos (57%) no demostr cambios en el grado de vrtigo presenciado en ambas pruebas, es decir, experimentaron la misma sensacin con la prueba clsica y la prueba modificada. Por otro parte, se observa que dentro de aquellos sujetos que s evidenciaron cambios en la sensacin de vrtigo al aplicar las pruebas clsica y modificada, la mayora de ellos (66%) present una disminucin de dicho sntoma. Por ltimo, se presentarn la tabla y grfico que representan los resultados obtenidos para la presencia de nuseas, al aplicar cada prueba. Tabla XII: Presencia de nuseas durante la aplicacin de la prueba clsica y la prueba modificada. Prueba Clsica Nusea Presente Ausente Total N 10 18 28 % 35,7 64,3 100 Prueba Modificada N 7 21 28 % 25 75 100 N 17 39 56 Total % 30% 70% 100%

59

Grfico 12: Presencia de nuseas durante la aplicacin de la prueba clsica y la prueba modificada.
% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Presente Ausente Nuseas

75% 64%

36% 25%

P. Clsica P. Modificada

Al observar la tabla XII y grfico 12, se advierte que durante la aplicacin de la prueba clsica, el 35% de los sujetos present la sensacin de nuseas, valor que disminuy a un 25% tras aplicar la prueba modificada. Al aplicar una prueba de proporciones Z a los resultados, se obtuvo un valor de Z = 0,9, el cual se encuentra entre 1,96 y 1,96, lo que indica que la diferencia entre ambas pruebas no es significativa.

60

Discusin
La metodologa propuesta por J. Bartual en su libro El sistema Vestibular y sus alteraciones (1998), no es aplicada actualmente en la clnica nacional, debido a que no se han realizado estudios que avalen o certifiquen su utilizacin. En este estudio, la prueba propuesta por Bartual fue aplicada a 28 sujetos normoyentes con el objetivo de observar si existen diferencias en la respuesta nistgmica en comparacin a la utilizacin de la metodologa tradicional. Al analizar y comparar las variables cuantitativas en la aplicacin de ambas metodologas, se puede observar que si bien existen diferencias entre ellas, stas no son estadsticamente significativas, como se mostr en la tabla I y grfico 1. Esto no concuerda con lo planteado por J. Bartual en 1998. Si observamos detenidamente el comportamiento de la VCL en ambas pruebas, podemos darnos cuenta que las diferencias obtenidas son negativas (tabla II), con un promedio de -0.63, lo que significa que existe una menor respuesta al aplicar la prueba modificada de Bartual en comparacin a la metodologa tradicional propuesta por Fitzgerald - Hallpike en 1942. Esto sucedi para el 57 % de la muestra (Tabla III), lo que refutara la hiptesis planteada en esta investigacin. Sin embargo, esta diferencia es demasiado pequea como para sacar conclusiones sobre cual de las dos pruebas sera ms efectiva. Lo contrario ocurri para las variables de duracin y frecuencia, las cuales en general, si evidenciaron un aumento al aplicar la metodologa de Bartual, a pesar de no ser significativo. Este aumento se present en el 57% de los sujetos de la muestra para la variable duracin (tabla V), y uno mayor de 64% para la frecuencia (tabla VII). En cuanto a los resultados obtenidos y las conclusiones elaboradas en este estudio, no se encontraron referencias dentro de la literatura clnica, con las que se pudiera apoyar o discutir las ideas planteadas. Continuando con el anlisis de los resultados, en el caso de la variable cualitativa de amplitud, se observ que la mayora de los sujetos (71, 4%) no tuvo cambios entre la aplicacin de ambas metodologas (tabla VIII). El porcentaje que le sigue corresponde al nmero de

61

sujetos en quienes disminuy la amplitud al aplicar la metodologa de Bartual, el que corresponde a 17,8%. En relacin al vrtigo, no se observaron cambios en el 57, 1% de los sujetos de la muestra. Por otra parte el 42, 7% restante de los sujetos, si presentaron cambios en su respuesta. De stos, el 66, 6 % tuvo una disminucin en la sensacin vertiginosa manifestada (tabla X). Finalmente, en cuanto a los cambios observados en torno a la presencia o ausencia de nauseas en los sujetos evaluados, se evidenci una disminucin de la sensacin en un 10%, tras la aplicacin de la prueba modificada de Bartual, lo cual nuevamente nos indica una menor respuesta frente a la nueva metodologa o una posible adaptacin de este tipo de respuestas vegetativas en los sujetos. Con respecto a lo anterior y segn lo observado en el transcurso de la aplicacin de las pruebas, creemos que en estos casos puede haber ocurrido un fenmeno de habituacin vestibular al considerar un intervalo de slo 5 minutos entre cada irrigacin (Crdenas, 1992) (Rama, 2003), el cual explicase la mantencin o disminucin de las respuestas. En relacin a esto, Cawthorne y Cobb., en 1949, plantearon que la temperatura en el canal horizontal, al ser modificada por la irrigacin con agua a una temperatura distinta de la del organismo, demora aproximadamente 10 minutos en volver a la normalidad. Adems, segn Aschan (1955), si el intervalo en la estimulacin repetida es menor a 10 minutos, se encontrarn respuestas que van declinando debido a la falta de oportunidad que se le da al lquido endolinftico de reestablecer su temperatura normal, traducindose en una menor excitabilidad cupular (Tello, A. 1961). Por otra parte, los resultados encontrados en el estudio clnico de Arturo Tello, no mostraron variabilidad de la excitabilidad vestibular en personas normales, al realizarse tres veces la estimulacin calrica en el mismo da, con una diferencia de 4 horas entre ellas (8, 12 y 16 horas). Por lo tanto, consideramos que hubiese sido pertinente haber aumentado el tiempo de espera entre ambas pruebas a por lo menos 4 horas de intervalo. Otro aspecto a debatir, sobre este estudio, es el orden en que se aplicaron las pruebas, el cual no vari en toda la investigacin (metodologa clsica seguida por la metodologa modificada de Bartual). Estimamos que sera interesante haber observado el comportamiento del grupo en estudio al utilizar un orden distinto en la aplicacin de las metodologas. De este

62

modo hubiese sido posible descartar la existencia de una adaptacin del sistema vestibular o la posible influencia de la respuesta de la prueba anterior. No fue posible efectuar un anlisis relativo a la variable vmito durante la realizacin de ambas pruebas, debido a que ninguno de los sujetos en estudio manifest dicha respuesta. Un hallazgo interesante de analizar fue el leve incremento observado para las variables de duracin y frecuencia al utilizar la prueba modificada. Creemos que esto puede ser explicado por el efecto que produce en el sujeto el comenzar con agua fra, pues este trauma genera una inhibicin del sistema nervioso central, disminuyendo la respuesta al utilizar la metodologa clsica. Sin embargo, las diferencias entre las pruebas, como se dijo anteriormente, no son significativas; por lo que consideramos pertinente para futuras investigaciones ampliar la muestra en estudio, con el fin de comprobar si este aumento es realmente significativo y, por ende, si se debe al tipo u orden de irrigacin realizada. Como conclusin general del anlisis de los resultados de esta investigacin, se puede decir que tanto la metodologa clsica como la modificada son factibles de aplicar en la clnica diaria para la evaluacin del sistema vestibular, ya que los datos que se requieren para determinar una hiptesis diagnstica, no varan significativamente entre ambas metodologas. Sin embargo, se observa una disminucin de las respuestas neurovegetativas en la mayora de los sujetos cuando es aplicada la prueba calrica con la metodologa modificada; por lo que consideramos conveniente optar por su utilizacin ante la evaluacin de los pacientes, con el fin de reducir las molestias y el trauma que significan las sucesivas irrigaciones para ellos. Pese a no encontrar diferencias significativas en la muestra en general, hubo sujetos que si presentaron un aumento de su respuesta nistgmica frente a la aplicacin de la metodologa modificada de J. Bartual, lo que puede ser atribuible a la variabilidad y heterogeneidad de la respuesta de los sujetos frente a diferentes estmulos. Queremos recordar que todas las conclusiones y deducciones se encuentran basadas en datos obtenidos y registrados a travs de videonistagmografa, mtodo objetivo que aumenta la confiabilidad de los anlisis realizados en esta investigacin.

63

Una gran dificultad que se present para el desarrollo de la investigacin fue la falta de disponibilidad de la muestra, debido a que el requerimiento de los sujetos en dos instancias distintas fue motivo de desercin en un nmero considerable de los participantes. Adems, creemos que de este estudio se pueden desprender varias posibles investigaciones para llevar a cabo en el futuro. Es as como consideramos interesante conocer si los resultados obtenidos se mantendran constantes al aplicarse los mismos procedimientos en grupos de sujetos con patologa auditiva o vestibular. A partir de los valores obtenidos en esta investigacin se pueden realizar otros anlisis que, por los fines de sta, no fueron considerados; como por ejemplo el establecimiento de valores de referencia para el parmetro de frecuencia del nistagmo, los cuales, actualmente en nuestra poblacin, no se encuentran establecidos. Finalmente, estimamos conveniente el considerar muestras de sujetos de mayor

tamao en las investigaciones futuras, con el objetivo de que los resultados obtenidos puedan ser normados y generalizados para el resto de la poblacin.

64

Conclusiones
Una vez realizado el anlisis de los datos obtenidos mediante la evaluacin de los 28 sujetos en estudio, es posible concluir que no se observaron diferencias estadsticamente significativas al realizar la bsqueda de un aumento de los resultados tras la aplicacin de la metodologa modificada de Bartual en comparacin a la clsica de Fitzgerald Hallpike. Al analizar los valores de VCL, se concluye que tras la aplicacin de la metodologa modificada se obtiene una leve disminucin de los resultados en comparacin a la metodologa clsica, sin ser esto determinante para establecer cual de las dos metodologas en estudio es la ms eficaz. Adems, es posible concluir que para las variables cuantitativas de frecuencia y duracin existe un leve aumento de los valores al aplicar la metodologa modificada, a pesar de no ser ste estadsticamente significativo. Lo anterior deja abierta una puerta para realizar futuras investigaciones que busquen una respuesta para estas divergencias. En cuanto a las variables cualitativas de amplitud, vrtigo y nuseas, al compararlas entre ambas metodologas, en general se observa que no existen mayores variaciones en los resultados obtenidos para cada una de ellas. Las leves diferencias encontradas al aplicar ambas pruebas, indican una disminucin de las respuestas, lo que podra deberse al fenmeno de habituacin vestibular en algunos casos o atribuirse a la reduccin del trauma al iniciar con agua caliente las irrigaciones. Los resultados anteriormente expuestos para cada una de las variables analizadas en este estudio, rechazan la hiptesis planteada en un comienzo de esta investigacin. De esta forma, la metodologa modificada propuesta por Bartual no aumentara los valores de los parmetros de respuesta vestibular, siendo as igualmente efectiva su aplicacin en comparacin a la metodologa clsica de Fitzgerald Hallpike. Finalmente, los resultados obtenidos en la realizacin de esta investigacin nos permiten concluir que, al no existir diferencias significativas en los parmetros de respuesta vestibular de VCL, duracin, amplitud, vrtigo y nuseas entre la aplicacin de la metodologa tradicional de Fitzgerald Hallpike y la metodologa modificada propuesta por Bartual, es

65

factible la utilizacin de cualquiera de estas dos pruebas en la clnica audiolgica para la bsqueda de alteraciones en el sistema vestibular.

66

Referencias Bibliogrficas
1. ALVAREZ, A. y TORRES, M. Comportamiento de la prueba calrica mnima modificada de Kobrak en sujetos normales de 18 y 30 aos. Tesis profesional para optar a ttulo de Tecnlogo Mdico con mencin en otorrinolaringologa. Santiago, Chile, Universidad de Chile, Facultad de Medicina, 2000. 2. ARANGUIZ, F. y VENEGAS, M.J. Comparacin del parmetro V.C.L. usando dos tcnicas en pacientes con hipoexcitabilidad vestibular. Tesis profesional para optar a ttulo de Tecnlogo Mdico con mencin en otorrinolaringologa. Santiago, Chile, Universidad de Chile, Facultad de Medicina, 2002. 39 h. 3. BARTUAL, J. Anatoma y Fisiologa del sistema vestibular perifrico. En su: El Sistema Vestibular y sus Alteraciones. Tomo I. Fundamentos y Semiologa. 1 ed. Barcelona, 1998. pp. 21-51. 4. BARTUAL, J. Pruebas calricas. En su: El Sistema Vestibular y sus Alteraciones. Tomo I. Fundamentos y Semiologa. 1 ed. Barcelona, 1998. pp. 221-233. 5. BCKER, W., NAUMANN, H., PRAL, C. Otorrinolaringologa manual ilustrado. Barcelona, Doyma S.A. 1986. 6. CRDENAS, J.L. Otoneurologa Clnica. En: MORALES, C. Exploracin clnica vestibular. Santiago, Ed. Universitaria, 1992. pp: 93-107. 7. CLAUSEN C.F., BERGMANN J.M., BERTORA G.O. Otoneuro-Oftalmologia: modernas tcnicas topodiagnsticas y teraputicas. Berln, Springer- Verlag Berlin Heidelberg, 1988. 8. CORVERA, J. Vestbulo y Vas Vestibulares. En su: Neurootologa Clnica. Ciudad de Mxico, Editorial Salvat, 1990. 9. GANANA M.M., VIEIRA R.M., CAOVILLA H.H. Principios de Otoneurologa. Sao Paulo, Atheneu, 1999.

67

10. GIL CARCEDO L.M. El equilibrio. Fisiologa del sistema vestibular. En su: Otologa.2 ed. Madrid, Editorial Mdica Panamericana, 2004. pp. 59-71. 11. GIL CARCEDO L.M. Exploracin de la funcin vestibular. En su: Otologa.2 ed. Madrid, Editorial Mdica Panamericana, 2004. pp. 119-143. 12. LAZO, C. y MUOZ, A. Comparacin del parmetro electronistagmogrfico V.C.L. y resultado final, debilidad unilateral, con prueba calrica de aire y agua en normales. Tesis profesional para optar a ttulo de Tecnlogo Mdico con mencin en otorrinolaringologa. Santiago, Chile, Universidad de Chile, Facultad de Medicina, 2001. 13. LEYTON J. Estudio Funcional Vestibular: Manual de consulta. Material de apoyo para pre-grado. Santiago, Chile, Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Escuela de Fonoaudiologa, 2005. 14. LEYTON J. Evaluacin Auditiva y Vestibular [protocolos]. Escuela de Fonoaudiologa, Universidad de Chile. Santiago. Material no publicado. 15. MOLINA M.I., ZAPATA C., PALMA MJ., LOPEZ- ESCAMEZ J.A. Valores poblacionales de referencia para video-oculografa en el test de agitacin ceflica y en la prueba calrica bitrmica. Acta Otorrinolaringol. Esp. 57 (1): 34-40, Ene. 2006. 16. MOR R., FRAGOSO M., TAGUCHI CK., FIGUEREIDO J. Vestibulometra y Fonoaudiologa: Cmo analizar e interpretar. Sao Paulo, Lovise, 2001, pp. 186. 17. MORALES C. Anatoma y fisiologa vestibular. En su: Otoneurologa Clnica, Santiago, Ed. Universitaria, 1992, pp: 27-59. 18. PEREZ, N. y CERVERA-PAZ, F. Otras exploraciones del sistema vestibular. En: BARTUAL, J. El Sistema Vestibular y sus Alteraciones. Tomo I. Fundamentos Semiologa. 1 ed. Barcelona, Masson, 1998. pp. 239-241. 19. PEREZ, N. y RAMA, J. Anamnesis y exploracin clnica e instrumental. En: TAPIA M.C. Otoneurologa, Prctica en ORL. Barcelona, Medicina STM Editores, 2004. pp. 17-20. y

68

20. PINO, C. y SAN MARTN, M. Comportamiento de la prueba calrica mnima en sujetos normales. Tesis profesional para optar a ttulo de Tecnlogo Mdico con mencin en otorrinolaringologa. Santiago, Chile, Universidad de Chile, Facultad de Medicina, 2000. 21. RAMA J. y PREZ N. Pruebas Vestibulares y Posturografa. Revista Mdica de la Universidad de Navarra. 47(4): 21-28, 2003. 22. RODRGUEZ, C. y RODRGUEZ, R. Neurootofisiologa y audiologa clnica. Mxico D.F., McGraw-Hill Interamericana, 2003. 23. SEBASTIN, E., PLATERO, A., ORTS, M. y MARCO, J. Anatomofisiologa del sistema vestibular. En: TAPIA M.C. Otoneurologa, Prctica en ORL. Barcelona, Medicina STM Editores, 2004. pp. 1-13. 24. VIADA J. Algunas consideraciones sobre fisiologa de la prueba calrica. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello. Santiago, 46: 89-94, 1986. 25. WEN Y., ZHANG L., GE P. The effect of caloric test sequence on maximum slow-phase velocity. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi.18 (4): 212-4, Apr. 2004. 26. ZIGA, A., ZIGA, A. Valoracin objetiva del estmulo utilizado en la prueba calrica Hallpike. Revista de Otorrinolaringologa. (1975); 35: 20-26.

69

Anexos
Anexo 1: CONSENTIMIENTO INFORMADO Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Fonoaudiologa Formulario de Consentimiento He sido invitado ha participar en una investigacin sobre la aplicacin de una prueba de evaluacin del sistema vestibular modificada, en la cual se me irrigar el odo con agua a distintas temperaturas. Entiendo que esto significa asistir en dos oportunidades a un centro de diagnstico para las evaluaciones. He sido informado de que los riesgos son mnimos y pueden ocurrir ocasionalmente sntomas molestos (vrtigo, nauseas y/o vmito), los cuales deben cesar en 10 minutos. Soy consciente de que puede que no haya beneficio personal para mi y que no ser compensado ms all de gastos de viaje. Se me ha proporcionado el nombre de un investigador que puede ser contactado fcilmente usando el nmero que se me dio. He ledo la informacin proporcionada, o me ha sido leda. He tenido la oportunidad de preguntar dudas sobre ello y se me ha respondido satisfactoriamente. Consiento voluntariamente a participar en este estudio y entiendo que tengo el derecho de retirarme en cualquier momento sin que me afecte de ninguna forma. Nombre del Participante__________________ Firma del Participante ___________________ Fecha ___________________________ Da/mes/ao Se ha proporcionado una copia de este documento de Consentimiento Informado al participante ______ ____________________________________________________________________________

70

Anexo 2:

FICHA DE ANAMNESIS Ficha de antecedentes audiolgicos. 1. Identificacin Personal: Nombre: ______________________________________________Edad:___________ Fecha de Nac.:_____________Telfono: _______________ Celular: ______________ Direccin: ____________________________________ E-mail:__________________ Carrera:______________________________________ Curso:__________________ Fecha de Evaluacin: _______ Nombre del Evaluador:__________________________ 2. Antecedentes de Salud general: - Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades? Si Diabetes Meningitis Traumatismos encfalo craneanos Papera Sarampin Enf. Neurolgicas Resfros frecuentes con sntomas auditivos (ms de 4 por ao) Hipertensin Enf. Pulmonares Infecciones renales (infeccin urinaria, cistitis, nefritis, etc) No

71

3. Antecedentes de salud auditiva: - Presenta o ha presentado dentro de los ltimos 12 meses alguno de los siguientes sntomas? Si Otalgia Prurito Otorrea Tinnitus Sensacin de hipoacusia Otitis Vrtigo Exposicin a ruido Ototxicos (aspirina, paracetamol, gentamicina, aminoglucsidos) Ciruga de odo Tapn de cerumen No

4. Otoscopa Pabelln auricular derecho: _normal _microtia Pabelln auricular izquierdo: _normal _microtia CAE derecho (forma): CAE izquierdo (forma): _anotia _anotia otros: ____________ otros: ____________ otros: ____________ otros: ____________

_normal _estenosis _agenesia _normal _estenosis _agenesia _cicatrizal _cicatrizal

Mb. Timpnica der.: _normal Mb. Timpnica izq.: _normal 5. Observaciones:

_inflamada _perforada otros:_________ _inflamada _perforada otros:_________

________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

72

Anexo 3:
UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA UNIDAD DE AUDIOLOGA

____/____/____

EXAMEN AUDIOMTRICO
NOMBRE: _________________________________________EDAD : ______________________________ EXAMINADOR :______________________________________________________________________

WEBER 250Hz 500Hz 1000Hz

RINNE 250Hz 500Hz 1000Hz

Promedio Tonal Puro O.I. O.D. V. Area V. sea dB dB dB dB

Discriminacin de la Palabra OI OD % a % a dB / dB / dB Mkg OD dB Mkg OI

DETERIORO TONAL ( CARHART STAT )


500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz

S.I.S.I.
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz

O. I. O.D.

O. I. O.D.

Anexo 4:

73

IMPEDANCIOMETRA

Presin OM C Peak C Base C Esttica

daPa ml ml ml

Umbral del Reflejo Acstico

Deterioro del Reflejo Acstico

Anexo 5:

74

EXAMEN FUNCIONAL DEL VIII PAR Nombre : __________________________________________Edad: ______________ Fecha: _________________ EXAMEN OTONEUROLGICO EQUILIBRIO Equilibrio esttico Prueba de Romberg: ____________________________________________________ Romberg sensibilizado: __________________________________________________ Equilibrio cintico Marcha con ojos abiertos: ________________________________________________ Prueba de Babinski-Weil (marcha ciega hacia adelante y atrs):___________________ Prueba de Romberg-Barr (marcha sobre una lnea): ___________________________ Prueba de Unterberger-Fukuda (marcha sobre el lugar): ________________________ Equilibrio segmentario Prueba de la indicacin: __________________________________________________ CEREBELO Temblor intencional :........................................................................................................ Dismetra Disinergia Disdiadococinesia Hipotona :.................................................................................................... :.................................................................................................... :........................................................................................................ :....................................................................................................

NISTAGMO ESPONTNEO

75

Con fijacin ocular


Sin fijacin ocular


Movimientos oculares involuntarios y de persecucin: _________________________ Dismetra ocular: ______________________________________________________

NISTAGMO PROVOCADO Nistagmo posicional


POSICIN EaS SaD DaS SaI IaS SaE E a CC CC a E E a CCd CCd a E E a CCi CCi a E DIRECCIN LATENCIA PAROXSTICO FATIGABLE DURACIN VRTIG. NUSEAS VMITO

CONCLUSIONES Y OBSERVACIONES _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________


Anexo 6:

76

PRUEBA CALRICA

1)

Prueba calrica clsica de Hallpike- Fitzgerlad

Nistagmo post-calrico :
T OI a 30 OD a 30 OI a 44 OD a 44 OI a 18 OD a 18 VCL DURACIN FRECUENCIA AMPLITUD VRTIGO NUSEAS VMITO

2)

Prueba calrica modificada de Bartual

Nistagmo post-calrico :
T OD a 44 OI a 44 OI a 30 OD a 30 VCL DURACIN FRECUENCIA AMPLITUD VRTIGO NUSEAS VMITO

CONCLUSIONES Y OBSERVACIONES