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EFEITOS METABLICOS
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E MANUSEIO

CLNICO DOS CORTICOSTERIDES-:

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Orsine Valente

Duio Ramos Sustovich

Alvaro NJi1tal/ah

Os glicocorticides so definidos como agentes esterides possuindo ao antiinflamatria e imunossupressora, que podem ser utilizados em inmeras doenas na prtica mdica diria O gIicocorticide em seres humanos o cortisoI, o qual usado como referncia padro. Os maiores nveis ocorrem durante o sono antes de acordar, e os menores nveis noite, antes do incio do sono. O cortisoI secretado intermitentemente atravs do dia por perodos que duram somente uns poucos minutos. Entre estes pu Isos de secreo, o crtex adrenal pode no secretar qualquer cortisol por minutos a horas. A maior parte do cortisol (75%) transportada no sangue por uma globulina ligadora do cortisol (CBG); 15% ligado albumina e os restantes 10% so cortisol livre. Algumas situaes como gravidez, uso de plula anticoncepcional ou tratamento com estrgeno estimulam a produo de CBG pelo fgado, resultando em altas concentraes plasmticas de cortisol sem hipercorticalismo funcional. O cortisol metabolizado no fgado, sendo que apenas I % do cortisol excretado na urina na forma ativa. Atravs da introduo de um grupo meti Ia, hidroxila, ou com flor (F) na posio 9 alfa da cortisona pode-se produzir por meios sintticos corticides com diferentes potncias antiinflamatrias e retentoras de sdio. Devido ao maior uso do corticide para doenas, foi con veniente produzir corticosterides com grande potncia antiinflamatria e menor atividade mineralocorticide. De utilidade prtica saber as doses equivalentes e a potncia dos principais corticides. (Tabela I) Tabela 1 - Potncia relativa dos principais Atividade Atividade mineralocorticide I 0,7 2 0,5 esterides Equivalncia mg %

glicocorticide Hidrocortisona Prednisona Dexametasona Metilprednisona I 4 30 5

20
5 0,75 4

PRINCIPAIS EFEITOS DO CORTICIDE


Metabolismo dos Carboidratos: Os corticosterides produzem uma tendncia hiperglicernia principalmente devido ao aumento da gliconeognese heptica e antagonismo perifrico ao da insulina resultando em diminuio da captao de glicose no msculo e tecido gorduroso. Classicamente os glicocorticides podem induzir o aparecimento de diabetes, que considerado ser moderado, estvel, usualmente sem cetose, relacionado com a dose e a durao da administrao. O diabetes na maioria das vezes reversvel com a parada da administrao do corticide, embora os indivduos com predisposio gentica possam permanecer diabticos. Metabolismo Protico: O corticide produz reduo da massa muscular por inibio da sntese protica e aumento do catabolismo protico com balano nitrogenado negativo. Metabolismo Lipidico: Teraputica com altas doses de corticide podem provocar aumento do VLDL e LDL.

Efeitos no Crescimento: Crianas que recebem excesso de corticosteride exibem atraso no crescimento. Isto ocorre por efeito direto no esqueleto, diminuio da absoro de clcio no intestino e efeito antianablico e catablico nas protenas dos tecidos perifricos. Alm disso, os corticides interferem com a secreo de GH e podem antagonizar diretamente algumas de suas aes perifricas. Efeito no Na, K e Metabolismo da gua: Os corticides promovem aumento da reabsoro de Na+ e excreo de K+ pelo rim. Altas doses por tempo prolongado podem produzir alcalose metablica hipocalmica. Os glicocorticides aumentam o "clearance" de gua livre devido a um efeito direto no tbulo renal e a um aumento na taxa de filtrao glomerular. Os corticides podem tambm inibir a secreo de hormnio antidiurtico (ADH), mas no se sabe se diretamente ou por algum mecanismo indireto. Efeito no Metabolismo do Clcio: Os corticides diminuem a absoro intestinal e aumentam a excreo fecal de clcio, devido ao efeito antivitamina D a nvel intestinal. No rim aumentam o "clearance" urinrio de clcio devido combinao de aumento da filtrao glomerular e diminuda reabsoro tubular. Conicide e Resposta Inflamatria: Os corticides so potentes agentes antiinflamatrios e isto se deve principalmente: 1 - Ao efeito de estabilizao na membrana do lisossomo. 2 - Inibio da formao de cininas que causam vasodilatao, aumento da permeabilidade capilar e dor. As cininas tm origem a partir do cininognio por ao da enzirna calicrena. Os corticides parecem atuar inibindo a ativao da calicrena. 3 - Inibem a proliferao de fibroblastos e reduzem a produo de colgeno. Efeito do Corticide no Eixo Hipotlamo - Pituitria Adrenal (HPA): A durao da inibio do eixo HPA depende da preparao do esteride usado, da dose administrada, do tempo de ingesto e se o corticide dado em uma ou duas doses dirias. H uma correlao direta entre a potncia antiinflamatria e o grau de inibio produzido pelo esteride . .Neste sentido, o poder de inibio do eixo HPA segue a seqncia: dexametasona -c- prednisona -> hidrocortisona. . A administrao de doses teraputicas de glicocorticides leva atrofia adrenocortical dentro de uma semana. A dose supressora do ACfH qualquer dose maior do que a quantidade de secreo diria normal de cortisol (30 mgl dia) que o equivalente a 7,5 mg de prednisona. Se esta dose de corticide dada VO ou EV, a supresso do ACfH dura somente algumas horas porque o cortisol rapidamente metabolizado. Se no entanto esta mesma dose feita intra-articular e ocorre liberao lenta do hormnio, a supresso pode durar muitos dias. A supresso do eixo HPA maior quando alm da dose da manh o paciente fez uso de uma dose noite, que exerce grande ao supressora do ACfH. Com doses menores do que 7,5 mg de prednisona/dia a grande maioria dos pacientes mantm o eixo HPA responsivo. A maioria dos casos na prtica mdica recuperam o eixo em poucos dias seguindo a retirada corticide ou mesmo durante o curso da retirada se ela gradual. Ocasionalmente se h supresso completa por longo perodo,

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a recuperao pode ser retardada por semanas ou mesmo meses. Tratamento por Longo Perodo: Antes de iniciarmos tratamento com corticide, devemos afastar a presena de diabetes, hipertenso arterial, doena cardaca, tuberculose pulmonar, que poderiam piorar com o uso de corticide. difcil julgar com preciso a dose correta de corticide nas respectivas doenas. No entanto, a dose de incio deve ser a menor dose que seria esperado produzir uma melhora e gradualmente aumentar a dose se necessrio. Retirada da Teraputica Corticide: Quando se reduz abruptamente ou se retira totalmente os corticides em pacientes que esto fazendo uso h muitos meses ou anos, as seguintes situaes podem acontecer: I - Evidncia bioqumica de supresso do eixo HPA com sintomas de insuficincia supra-renal. 2 - Recorrncia da doena pelo qual os corticides foram dados. 3 - Sintomas de dependncia corticide tanto fsica quanto psicolgica com eixo HPA normal e provas laboratoriais no mostrando recorrncia da doena de base. 4 - Evidncia bioqumica de supresso do eixo HPA sem sintomas e sem recorrncia da doena. Aps a retirada da teraputica corticide em pacientes que fazem uso desta droga h muitos meses ou anos o tempo de restaurao do eixo hipotlamo-pituitria-adrenal (HPA) pode ser dividido em cinco estgios: I - No 1 ms os nveis de ACTH e cortisol esto diminudos em relao aos valores normais. 2 - No segundo ms aps a retirada, o ACTH retoma ao normal mas o cortisol permanece baixo. 3 - Do 2 ao 5 ms aps a retirada, o nvel de ACTH se torna supranormal num esforo para aumentar o cortisol que ainda permanece baixo. 4 - Do 5 ao 9 ms aps a retirada do corticide o cortisol normaliza, mas os nveis de ACTH permanecem elevados em diversos pacientes. 5 - Aps nove meses o cortisol e o ACTH se normalizam completamente. Velocidade de Retirada Corticide: Abrupta reduo ou retirada pode ser realizada quando corticosterides tm sido dados, em altas doses por somente poucos dias, tais como o tratamento do choque ou uso em cirurgias. Quando o paciente faz uso de prednisona 40 a 60 mg por 2 a 4 semanas, pode-se reduzir a 15 mg em 4 a 5 dias e o restante em uma semana. Nos pacientes que fazem uso da droga por vrios meses, temos utilizado reduzir 2,5 mg por dia at a dose chegar a 15 mg. Em seguida reduzimos I mg por dia at alcanar 5 mg. Finalmente I mg por semana at a retirada total. Em geral consegue-se o retorno do eixo HPA ao normal na maioria dos pacientes impedindo com isto que os sintomas de retirada corticide ocorram. Quando o tratamento com corticide se faz por muitos anos em doenas como a artrite reurnatide, LES ou na

asma crnica, os ltimos 5 mg devem ser retirados na dose de I mg por ms.

EFEITOS DA RETIRADA

CORTICIDE

Perda de peso: Isto devido diminuio do apetite e do tecido gorduroso. Com isto freqentemente o paciente fica com a aparncia envelhecida e/ou preocupado de estar sofrendo de outra doena. Paniculite: Dor e ndulos pruriginosos tm sido descritos aps retirada corticide, usualmente em pacientes tomando altas doses e por longo tempo de administrao. Os ndu los desaparecem espontaneamente em poucos dias. Conjuntivite: Alguns pacientes sem evidncia prvia de doena ocular pode desenvolver uma conjuntivite transitria bilateral com a retirada corticide, principalmente quando ela rpida. Este quadro evoluiu para a cura sem tratamento. Pseudo-reumatisrno esteride: A sndrome consiste de anorexia, nuseas, letargia, dor articular e dor e fraqueza muscular. O cortisol plasmtico usualmente normal. A causa desta sndrome provavelmente relacionada dependncia dos tecidos a altas doses de corticide. Os sintomas desaparecem em poucos dias, mas, se persistirem. podem ser aliviados por aumento da dose do corticide e posteriormente retirada mais gradual.

PULSOTERAPIA
Em algumas situaes clnicas de doenas auto-imunes, como no LES ou rejeio a transplantes que no respondem a doses irnunossupressoras clssicas e que esto evoluindo com perda da funo renal ou em casos de anemia hemoltica auto-imune, que, apesar da irnunossupresso, evolui com grave anemia, deve-se avaliar possibilidade de pulsoterapia. O corticide usado para isto a metilprednisona na dose de I g EV/dia diludo em 100 ml de soro glicosado por um perodo de I a 5 dias dependendo da doena de base e da resposta apresentada pelo paciente. Procedimentos que diminuem os efeitos colaterais Como para todos os medicamentos que so prescritos. a indicao da teraputica corticide deve ser muito bem avaliada em relao ao seu custo-benefcio. Os efeitos colaterais incluindo a supresso do eixo HPA podem ser rninimizados com as seguintes condutas: I - Usar as menores doses possveis pensadas para bloquear a doena de base. 2 - Usar somente a dose da manh, evitando a dose noturna, que exerce uma maior atividade supressora do eixo HPA. 3 - Usar dose nica em dias alternados. 4 - Evitar uso de dexarnetasona Apesar destas sugestes, achamos que em teraputica no existem regras preestabelecidas e que em cada caso o mdico usando bom senso e aps cuidadosa avaliao tomar a melhor conduta para o paciente.

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