Cr onologa Erupcin d en tal El des arro llo dentari o u ontognes is del dient e es un conjunt o de pro cesos muy com

plejo s que pe rm iten la e rupc in de los diente s debi do a l a mod ificacin h istol gic a y func ional de l as clu las.

En los hum anos , se re quie re de la p resen cia de esm alte , dent ina, ceme nto y pe rio donto p ara pe rm itir que el amb iente de l a cavid ad oral sea propic io al desarrol lo, el cual suc ede en su mayo r p art e durante el desarrol lo fetal. Los dientes de leche , o deci duos , co mien za su desarrol lo ent re la sext a y octava sem an as de des arro llo en e l te ro, y l a dent ici n pe rm anent e em pie za su formac in en la vigs ima semana. Si este des arro llo no se in ici a en el l aps o pre fij ado , l a ontogn esis de ntari a se r p arcial e im perfect a. Erupci n dental La er upcin d el dien te se de fi ne como el mom ento en que sobresale ste de l a enc a y es vis ible. Se trata de un p roce so comp lejo que esc ap a a cu alq uie r mec ani smo de est ricto contro l. Aunque este pro ceso suce de a di stint as ed ades , seg n el ind ivid uo, e xi ste una vl id a l nea tempo ral gene ralizada. Gene ralm ente, los hum anos pos een veinte dientes deci duos o de lech e y treint a dos permanentes . Fases de la eru pci n d en tal La erupcin suced e en tres fase s: Primera f ase de la er up ci n dental : Conoc ida como el estad io de l a de ntic in decid ua, ocu rre cuan do los d ientes p ri mario s, dec iduo s o de leche son vis ib les.

La dent icin primari a com ien za con l a aparic in de l inci si vo cent ral mandi bul ar, usu al mente a lo s seis -ocho meses , y acaba con e l prime r mol ar perman ente, tpi cam ente a lo s seis -s iete ao s. La dent icin primari a sue le origi narse en este orden : p ri mero, el incis ivo central ; segund o, el incis ivo late ral; tercero, el cani no; cuarto, el segun do mol ar. Una c aracte rst ica de la dentic in dec idu a es la ausen cia de premol ares que so lamente se p resent an en la de ntic in de fin iti va o pe rm ane nte. Estos, ocup arn la pos icin de los prime ros molare s dec iduo s o de lec he. Si el d iente defin itivo eru pcion a antes de que e l dec iduo caig a, pued e e xist ir un dficit de espac io que p ro voqu e desarreg los en l a d ispos ici n esp ac ial, pud iendo p rovocar una maloclu sin (anom al a que se pu ede correg ir con trat am iento de ortod onci a). Segunda fase d e la eru pci n d en tal : Una ve z qu e el p rime r dient e de fin iti vo eru pcio na (so bre los seis aos) y e xist en am bos tipo s en boca, habl amos de dentic in m ixt a o transi cion al . Existe un a crono log a d ife ren ci ada depen dien do de si se t rat a de l a man db ul a o la m axil a. Los dientes max ilar es respo nden a este o rden : prime ro, el prime r molar; segun do, el incis ivo central; terc ero , el in cis ivo l ateral ; cuarto , e l p rim er premol ar; qu into, el segun do p rem olar; sexto , el can ino ; spt imo , el segu ndo mo lar; y oct avo, el terce r mol ar. En cam bio , los co rre spon diente s a l a m an dbu la lo hacen en este orde n: prime ro, el prime r molar; segun do, e l inci sivo cent ral; terce ro , el inc isi vo l ate ral; cuarto, el can ino : qui nto, e l prime r pre molar: sexto , el seg undo p remo lar; spt imo , el segu ndo mo lar; y oct avo, el terce r mol ar. Ter cera f ase de la erup cin dental : Despu s de que le ltim a pie za deci dua caig a; dec imos que la denticin rem anente es pe rm ane nte.

ANATOMA DENTAL Y OCLUSION

ALINEACION DENTARIA INTRAARCADA La alineacin dentaria intraarcada hace referencia a la relacin de los dientes entre s dentro de la arcada dentaria. En este apartado se describen las caractersticas normales dentro de la arcada de los dientes maxilares y mandibulares. El plano de oclusin es el que se formara si se trazara una lnea a travs de todas las puntas de las cspides bucales y los bordes incisal es de los dientes inferiores (fig. 3-a), y despus se ampliase con un plano que abarca se las puntas de las cspides linguales y continuase a travs de la arcada incluyendo las puntas de las cspides bucales y linguales del lado opuesto. Al examinar el plano de oclusin se observa que no es liso. Las dos articulaciones temporomandibulares (ATM), que muy pocas veces funcionan con movimientos simultneos e idnticos, determinan en gran medida el movimiento que se detecta. Dado que la mayora de los movimientos mandibulares son

Muy complejos, con una variacin constante de los centros de rotacin, un plano oclusal liso no permitira un contacto funcional simultneo en ms de una zona de la arcada dental .Por consiguiente, los planos oclusales de las arcadas dentales se curvan de un modo que permite el mximo aprovechamiento de los contactos dentales durante la funcin. La curvatura del plano oclusal se debe fundamentalmente al hecho de que los dientes se localizan en las arcadas con un grado de inclinacin variable. Al examinar las arcadas dentarias de perfil puede observarse la relacin en sentido axial-mesiodistal .Si se trazan lneas siguiendo los ejes largos de las races en direccin oclusal, a travs de las coronas (fig. 3-5), puede apreciarse la angulacin de los dientes respecto del hueso alveolar. En la arcada mandibular, tanto los dientes anteriores como los posteriores tienen una inclinacin mesial. El segundo y el tercer molare estn ms inclinados que los premolares. En la arcada maxilar existe un patrn de inclinacin diferente (fig. 3-6). Los dientes anteriores generalmente presentan una inclinacin en sentido mesial y los molares posteriores tienen una inclinacin en sentido distal. Si en una visin lateral se traza una lnea imaginaria a travs de las puntas de las cspides bucales de los dientes posteriores (es decir, molares y premolares), se obtiene una lnea curva que sigue el plano de oclusin (fig. 3-4, A), que es convexa para la arcada maxilar y cncava para la mandbula. Estas lneas convexa y cncava coinciden perfectamente cuando las arcadas dentarias entran en oclusin. Esta curvatura de las arcadas dentarias fue descrita por primera vez por von Spee2 por lo que se le denomina curva de Spee. Al observar las arcadas dentarias en un plan frontal puede observarse la relacin axial-buco lingual. Por lo general, Ios dientes posteriores de la arcada maxilar presentan una ligera inclinacin bucal (fig.3-7). En la arcada mandibular los dientes posteriores tienen una ligera inclinacin lingual (fig. 3-8). Si se traza una lnea imaginaria que pase por las puntas de las cspides bucales y linguales de los dientes posteriores del lado derecho e izquierdo, se observa un plano de oclusin curvo (v. f9.3-4, B). La curvatura es convexa en la arcada maxilar y cncava en la mandibular. De nuevo, si las arcadas entran en oclusin, las curvaturas dentarias coinciden perfectamente. Esta curvatura del plano oclusal que se observa en una imagen frontal se denomina curva de Wilson. En las primeras pocas de la odontologa, los observadores intentaron desarrollar frmulas estandarizadas que describieran las relaciones intraarcada. Bonwill3, uno de los primeros en describir las arcadas dentarias, observ que exista un

tringulo equiltero entre los centros de los cndilos y las areas de contacto mesial de los incisivos centrales mandibulares. Lo describi como un triangulo con lados de l0 cm. En otras palabras, la distancia entre el rea de contacto en sentido mesial del incisivo central mandibular y el centro de cualquiera de los cndilos era de 10 cm y la distancia entre los dos centros

Articuladores semiajustables

2.1.Registro y transferencia del modelo superior: 2.1.1.Registro: Para poder transferir la posicin del modelo maxilar superior con respecto al resto de estructuras crneo-faciales se hace necesaria la utilizacin del arco facial, en el caso mostrado se trata del arco facial Dentatus, de tipo Snow. En primer lugar, tomamos una plancha de cera Moyco, que se calienta y se adapta a la forma del tenedor de mordida del arco facial, plegndose sobre s misma varias veces. Tras ablandar la cera en agua a 56C se introduce el tenedor en la boca del paciente, de forma que su mango est en el lado derecho y orientado ligeramente divergente del plano medio sagital para que no choque con la platina ni con el puntero incisales cuando se levante en el articulador. El paciente muerde sobre la cera en una posicin mandibular protrusiva para conseguir darle estabilidad UVS040324-001-5.

Se retira el tenedor de mordida, comprobando que por la presin los dientes no contacten con la parte metlica de la horquilla, y que las huellas sean muy claras y sin deslizamientos, de lo contrario los registros resultaran alterados y se produciran errores en el montaje del articulador UVS040324-001-6. Enfriamos la cera de la horquilla en agua con hielo y colocamos el modelo superior sobre las huellas sin que bascule, permaneciendo siempre estable UVS040324-001-7.

Para fijar las referencias posteriores del arco facial Dentatus utilizaremos una referencia posterior (la proyeccin estndar del eje) que marcaremos en ambos lados. Este punto est situado 13 milmetros por delante del trago en la lnea que une su borde posterior con la comisura del ojo UVS040324-001-3. Por otra parte, marcaremos una referencia anterior para obtener as el plano de referencia del arco facial. La referencia anterior est situada sobre el punto suborbitario del lado izquierdo del paciente, que es el coincidente entre el reborde suborbitario y una lnea perpendicular que pasa por la pupila UVS040324-001-4.

El siguiente paso ser el centrado del arco facial, puesto que el arco facial Dentatus pertenece al grupo de arcos de centrado manual. El paciente, para ello, debe estar situado con su tronco en posicin perpendicular al suelo, y la cabeza con el plano de Frankfurt paralela al suelo. Se fija la regleta de un lado del arco facial a 7 mm, y se apoya justamente sobre uno de los puntos de referencia posteriores marcados en la piel, sin hacer presin. En el otro lado, se desliza la regla hasta que contacte con el punto dibujado en aquel lado, y se efecta la lectura de la regleta. Sumamos las dos cifras, y el resultado se divide entre dos. La cifra resultante es el valor que hay que fijar a cada lado en las reglas milimetradas. Introducimos nuevamente la horquilla en la boca del paciente, verificando su estabilidad. Insertamos el arco facial ajustando las regletas a la distancia anotada y apretamos la mordaza que sujeta el arco a la horquilla. Por ltimo, se fija el puntero infraorbitario del arco facial con el punto suborbitario marcado en el paciente. Comprobamos la correcta posicin y estabilidad del arco facial fijando todas las mordazas UVS040324-001-8. Aflojamos las regletas, el paciente abre la boca, y procedemos a retirar el arco para emplearlo a continuacin en el montaje del modelo

superior en el articulador

UVS040324-001-10.

2.1.2.Montaje del modelo superior: En primer lugar debemos ajustar el articulador a la posicin arbitraria de punto de partida, que es la que sigue: ngulo de inclinacin de la trayectoria condilar (pendiente condilar) a 40, ngulo de Bennett a 20, las bolas condilares deben estar fijadas comprobando que el tornillo tope de cntrica est a 0 y puntero incisal a 0 UVS040324001 UVS040324-001-1.

Trasladamos el arco facial al articulador, de forma que las terminaciones cilndricas de las regletas de aqul rodean a la prolongacin del eje del articulador, manteniendo el centrado del arco facial UVS040324-001-11. La rama superior de ste se sita a una altura tal que la platina suborbitaria est en ligero contacto con el puntero infraorbitario y fijaremos la posicin UVS040324-001-12. Inmediatamente colocaremos bajo el tenedor de mordida un soporte que impida que la estructura se venza con el peso del modelo superior o por el propio acto de manipulacin del articulador. El soporte se fijar al tenedor con escayola de fraguado rpido UVS040324-001-14. Se coloca el modelo sobre el tenedor de mordida hacindolo conducir sobre sus huellas en cera. Se humedece su base tras hacerle unas muescas y se fijar al articulador utilizando escayola de fraguado rpido y cerrando la rama superior comprobando que no existen desajustes. Antes de que la escayola inicie el fraguado, es conveniente eliminar los restos sobrantes y alisar los bordes con una esptula. Cuando la fase de fraguado ha concluido, se retira el arco facial y el aditamento de soporte UVS040324-001-15.

2.2. Montaje del modelo inferior en el articulador 2.2.1.Tcnica de registro de la relacin cntrica: En este momento podemos montar en el articulador el modelo inferior. El montaje se realizar en relacin cntrica, y para ello utilizaremos una plancha de cera del mismo tipo que la usada para el tenedor de mordida del arco facial. Esta plancha se calienta en agua y se dobla dos veces sobre s misma, resultando as un grosor de tres capas y una anchura de aproximadamente 5 mm UVS040324-001-16. No debe ser ms gruesa para evitar que el paciente desplace la mandbula de manera refleja. Se corta la tira para separarla del resto de la plancha, y la dividimos en dos partes, obteniendo de esta manera dos porciones de cera que servirn para tomar el registro de la relacin cntrica en ambos lados. Se repetir este proceso dos veces ms, hasta obtener un total de 6 porciones de cera UVS040324-001-17.

Antes de tomar el registro, el paciente, que estar sentado, debe ser adiestrado varias veces para conseguir la relacin de registro adecuada UVS040324-001-18. Se le informar de lo que se le quiere obtener y se ensayar dicha posicin. Conseguido esto, se introducen las porciones de cera en agua caliente, concretamente a 56C durante 30 segundos, para que las ceras adquieran la plasticidad necesaria. Las porciones de cera se colocan en las caras oclusales de los premolares y molares

inferiores, una a cada lado, y se deformarn haciendo presin con los dedos en sentido vestbulo-lingual para que se eleve en el centro UVS040324-001-19.

La mandbula del paciente debe ser guiada hacia atrs con los dedos ndice y pulgar del operador, y tras realizar algunos desplazamientos de ensayo, con dos o tres movimientos rpidos se pondrn en contacto lo dientes superiores con la cera, quedando marcadas una huellas poco profundas, aunque suficientemente claras para poder relacionar el modelo superior con el inferior. El registro no ser vlido si, adems de esta condicin, la cera queda perforada o bien en las huellas queda marcado algn desplazamiento de la mandbula al cerrarla UVS040324-001-20.

El hecho de querer conseguir unas huellas poco profundas responde a que las zonas que se reproducen con mayor exactitud en los modelos son las cspides, y por ello es ms fcil colocar los modelos sobre la cera con menos posibilidades de error. Tras la toma del registro, ste se mantendr en agua muy fra para que no se deforme y ser numerado para evitar que se confunda con los siguientes registros de cera. Asimismo se repetirn los registros de relacin cntrica dos veces ms, lo que nos permitir comprobar posteriormente si el primer registro se ha realizado correctamente UVS040324-001-21.

2.2.2. Montaje del modelo inferior en el articulador: Para compensar el grosor de la cera, el puntero incisal se situar a una medida de +5 mm. Se coloca la platina de montaje del modelo inferior y se comprueba que las bolas condilares estn en contacto con el tope de cntrica y que los tornillos fijadores de cntrica estn apretados. Abrimos la rama superior del articulador hasta que el vstago de trabajo atornillado en su porcin anterior toca la mesa de trabajo. Este vstago nos va a dar comodidad y estabilidad para montar el modelo inferior. Seguidamente colocamos un registro de cera de la relacin cntrica en el modelo inferior, se sita sobre el modelo superior comprobando su estabilidad y se sujeta firmemente con ambas manos UVS040324-001-22. Antes de fijar el modelo a la platina de montaje es necesario verificar que al cerrar el articulador stos no contacten y quede suficiente espacio para la escayola UVS040324-001-23.

Retiramos en ese momento los registros de cera y pasamos a verificar que el montaje del modelo inferior en relacin cntrica se ha realizado correctamente 001-24 UVS040324-001-25. UVS040324-

2.2.3. Comprobacin del montaje: En primer lugar, se aflojan los tornillos fijadores de cntrica para que las bolas condilares se puedan mover libremente a travs de las rieleras cilndricas. Obre el modelo inferior se coloca otro de los tres registros tomados anteriormente y se sita el modelo superior sobre las huellas de las porciones de cera comprobando su estabilidad UVS040324-001-26. La toma de la relacin cntrica es correcta cuando despus de haber realizado esta operacin, las bolas condilares se mantienen en contacto con el tope de cntrica, lo que indica que no hay desplazamiento de la mandbula UVS040324-001-27.

Ahora bien, puede ocurrir que al colocar el registro de comprobacin e intentar hacer coincidir las cspides superiores con las inferiores cerrando la rama superior del articulador, sea imposible esta operacin debido a que este registro de haya realizado con la mandbula situada ms posteriormente respecto al modelo superior que en el registro de montaje, con lo cual el tope de cntrica impide el desplazamiento anterior de la rama superior del articulador y no pueden coincidir las huellas de la cera. En este caso, se debe montar de nuevo el modelo inferior utilizando este ltimo registro. Despus se tendr que comprobar de la misma manera con otro registro UVS040324-001-28. En el caso de que al colocar el registro de comprobacin y cerrar la rama superior del articulador las bolas condilares se separen del tope de cntrica, ese registro no ser vlido y posteriormente procederemos a realizar la misma operacin con el tercer y ltimo registro de cntrica UVS040324-001-30.

Slo estar bien tomada la relacin cntrica si las bolas condilares tocan con el tope de cntrica en al menos uno de los dos registros de comprobacin, a la vez que los modelos superior e inferior ocluyen claramente con ese registro. En caso contrario, la toma de cntrica ser considerada incorrecta y habr que repetir el montaje del montaje inferior, con nuevos registros de cntrica. 2.3. Ajuste de la pendiente condilar: Para poder ajustar el ngulo de inclinacin de la trayectoria condilar, se proceder a tomar un registro de cera en una posicin protrusiva de la mandbula. Esta posicin deber ser de entre 3 y 7 mm. de protrusiva y entre ambos lados no debe existir una diferencia mayor de 1,5 mm UVS040324-001-35. As, se calienta la cera a 56C, teniendo en cuenta que debe doblarse sobre s misma tres veces para obtener un grosor de cuatro capas (y as permitir que se marquen las huellas de los molares pese a la disoclusin posterior debida al fenmeno de Christensen) UVS040324-001-36. Se introduce y adapta en los premolares y molares inferiores y guiamos al paciente a cerrar la mandbula en protrusiva, para posteriormente enfriar los registros en agua muy fra UVS040324-001-38. Llevaremos los mismos al articulador, se cierra la rama superior y se movilizan los aros internos de los complejos condilares hasta conseguir una oclusin precisa entre el modelo superior y la cera situada sobre el modelo inferior UVS040324-001-40. Existe aun as una pequea holgura del valor angular, quedndonos con el valor menor. As se procede con ambos lados 41 UVS040324-001-42 . UVS040324-001-

2.4. Ajuste del ngulo de Bennett: El ajuste del ngulo de Bennett requiere el registro de las posiciones de lateralidad derecha e izquierda. Para el ngulo del lado derecho el paciente debe realizar una lateralidad izquierda y viceversa. Con el registro de lateralidad de un lado se lleva el modelo superior sobre las ceras y se moviliza el pilar condilar del lado correspondiente hasta que toque el hombro del ele del articulador con la esfera condilar. Igualmente se procede con el registro de la otra lateralidad. Con todos estos datos terminamos de completar la frmula del paciente.

Tambin es posible determinar el ngulo de Bennett partiendo del valor del ngulo de inclinacin de la trayectoria condilar aplicando las frmulas de Hanau y, especialmente la de Forcn, por estar comprobada en nuestro medio. La frmula de Hanau consiste en dividir la pendiente condilar entre 8 y a ese nmero sumarle 12. La frmula de Forcn, por su parte resulta de dividir la pendiente condilar entre 6 y a ese nmero sumarle 18. De esta manera simplificaremos el proceso y obtendremos un ngulo de Bennett con un error inapreciable respecto al proceso realizado con registros plsticos.