Palpitaciones - Masson

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Palpitaciones
P. G o n z á l e z d e Z á r a t e A p i ñ á n i z

ᮀ CONCEPTO.

Se denomina palpitación (del latín palpitare, latir) a la sensación consciente, y habitualmente desagradable, de los latidos cardíacos, sean éstos rítmicos o arrítmicos, lentos o rápidos. En circunstancias normales y en pacientes sanos los latidos cardíacos no son percibidos. Sólo ciertas acciones fisiológicas, como el esfuerzo físico o las situaciones emocionalmente intensas, ponen en evidencia de forma consciente el latido cardíaco.

ᮀ FISIOPATOLOGÍA.

Los tres factores que pueden condicionar palpitaciones son: el aumento de la frecuencia y del ritmo cardíacos (con cardiopatía de base o sin ella), las alteraciones de la contractilidad (miocardiopatías o fármacos inotropos) y las alteraciones del volumen de eyección o sistólico (insuficiencia valvular y otros estados hipercinéticos o con gasto cardíaco elevado). La variabilidad en la sensibilidad de percepción del propio latido se considera un factor fundamental para explicar las situaciones en las que no existe una clara relación entre los condicionantes fisiológicos y la sensación de palpitación. La mayoría de los pacientes que sufren palpitaciones consideran que tienen una afectación cardíaca, lo que añade un estado de ansiedad de intensidad variable que puede empeorar la sintomatología inicial. Sin embargo, en la mayoría de los casos se trata de un trastorno funcional sin afectación cardíaca objetivable ni enfermedad sistémica que justifique las palpitaciones. Las situaciones que pueden causar palpitaciones son diversas. Se han agrupado en los siguientes apartados: Estados de ansiedad. En estos casos no existe cardiopatía de base y es preciso descartar prioritariamente la presencia de hipertiroidismo (v. parte XVII, cap. 4) y prolapso de la válvula mitral (v. parte VIII, cap. 17). En las manifestaciones agudas las palpitaciones se relacionan fundamentalmente con extrasístoles ventriculares y taquicardia sinusal (v. parte VIII, cap. 12). La actividad adrenérgica aumentada se considera responsable de las manifestaciones clínicas, que pueden conducir, si se cronifican, a un aumento de la frecuencia y la contractilidad cardíacas con un componente ansioso significativo. Es el denominado síndrome de Da Costa, astenia neurocirculatoria o neurosis cardíaca. En realidad se trata de un síndrome hipercinético con pulso amplio, soplo sistólico apical y sudación en reposo aumentada. Puede acompañarse de precordalgias atípicas, hiperventilación, mareo constante, parestesias distales e incluso un ligero descenso del segmento ST en el ECG. Alteraciones del ritmo cardíaco. Cualquier tipo de arritmia puede manifestarse en forma de palpitación

ᮀ ETIOLOGÍA.

(v. parte VIII, cap.12). Las extrasístoles ventriculares, supraventriculares y de la unión suelen manifestarse, independientemente de la alteración del ritmo, como latidos cardíacos de intensidad aumentada («vuelco del corazón») o como ausencia de latido («vacío cardíaco»), según predomine la percepción del latido postextrasistólico o de la pausa compensadora. La fibrilación auricular paroxística, la taquicardia paroxística supraventricular y la taquicardia sinusal se manifiestan como palpitaciones cuando son transitorias y episódicas, mientras que cuando se cronifican pueden dejar de experimentarse como tales, probablemente por un mecanismo de adaptación. Es preciso señalar que los bloqueos auriculoventriculares pueden ser motivo de palpitaciones en las que se observa un ritmo cardíaco de muy baja frecuencia. Este grupo de arritmias, asociadas a palpitaciones, puede estar relacionado con un amplio grupo de cardiopatías o bien observarse como consecuencia de diversas alteraciones hidroelectrolíticas, endocrinas, hemorrágicas y sépticas. Alteraciones hemodinámicas. Las palpitaciones se originan en ausencia de alteración cardíaca y con elevación del gasto cardíaco (> 3,9 l/min/m2), debido al aumento de la contractilidad cardíaca, y descenso de la poscarga como consecuencia de la disminución de las resistencias periféricas. Estos pacientes suelen presentar un aumento de la frecuencia cardíaca en reposo, entre 85-110 lat./min, pulso arterial amplio y saltón y el denominado soplo de Duroziez sobre arterias femorales junto a un primer tono fuerte, con soplo mesosistólico y tercer ruido en la punta del corazón. Exceptuando la regurgitación aórtica y otros cortocircuitos intracardíacos y extracardíacos, las entidades que con mayor frecuencia determinan esta situación son: hipertiroidismo (v. parte XVII, cap. 4), anemia (v. parte XIX, cap. 3), estados febriles (v. cap. 4), hipoglucemia (v. parte XVIII, cap. 1), feocromocitoma, embarazo, síndrome carcinoide y déficit de vitamina B1 en alcohólicos. Fármacos. Las palpitaciones pueden estar originadas por la actividad de diversos fármacos sobre: a) la actividad de la contractilidad cardíaca (digital y aminofilina); b) el sistema de conducción (antiarrítmicos); c) el sistema nervioso autónomo (opiáceos, alcohol, atropina), y d) el sistema vascular periférico (nitritos, antagonistas del calcio).

ᮀ DIAGNÓSTICO. La primera medida debe dirigirse a canalizar, con la suficiente serenidad, el caudal afectivo que suelen presentar estos pacientes. Unas palabras para tranquilizar al paciente que teme «una afectación cardíaca», «un paro inminente del latido cardíaco» o «un estallido torácico», pueden constituir el mejor bálsamo para realizar con garantías el estudio de sus palpitaciones. A partir

150

Edema

Capítulo 15

de este punto, en primer lugar hay que establecer algunas características básicas de las crisis: a) frecuencia y regularidad del pulso, b) modo de comienzo y finalización, c) duración, d) frecuencia de aparición, e) manifestaciones asociadas y f) factores agravantes o atenuantes. Si el paciente refiere, como manifestación de palpitación, un golpe aislado en el precordio (latido postextrasistólico), junto a una sensación previa de vacío o detención del latido cardíaco (pausa postextrasistólica), la descripción corresponde a una extrasístole aislada. Sin embargo, la presencia de palpitaciones rápidas durante un lapso variable de tiempo define la taquicardia. La mayoría de las taquicardias sinusales comienzan y terminan paulatinamente, su frecuencia no suele exceder los 150 lat./min y se relacionan con el esfuerzo físico o situaciones de ansiedad. Por el contrario, las taquicardias paroxísticas (supraventriculares o ventriculares), el flúter y la fibrilación auricular se inician y cesan bruscamente y presentan frecuencias por encima de 150 lat./min. De forma característica, las maniobras vagales (Valsalva, masaje carotídeo) consiguen finalizar la taquicardia supraventricular paroxística, mientras que su acción sobre el flúter y la fibrilación auricular suele ser de enlentecimiento transitorio. En segundo lugar, la determinación de antecedentes personales de enfermedad relacionados con el problema actual (con afectación cardíaca o sin ella) y la exploración física cuidadosa permitirán establecer una primera hipótesis diagnóstica. A partir de este momento debe decidirse la realización de maniobras básicas de ayuda diagnóstica para confrontarla o rechazarla (radiografía de tórax, ECG, hemograma, bioquímica elemental, iones plasmáticos y orina elemental) o bien pruebas específicas según los casos (ecocardiograma, monitorización electrocardiográfica de

24 horas, hormonas tiroideas, catecolaminas urinarias de 24 horas, ergometría, estudio electrofisiológico cardíaco o estudios con isótopos radiactivos para el cálculo del gasto cardíaco). Esta estrategia pretende determinar si existe una base orgánica de las palpitaciones del paciente, sea de origen cardíaco o extracardíaco.

ᮀ TRATAMIENTO.

Si se establece el diagnóstico de una afectación orgánica causante de las palpitaciones, el tratamiento específico de la situación concreta resultará beneficioso. Si no se encuentra una alteración orgánica responsable de la palpitaciones, la información al paciente de esta circunstancia y a la acción psicoterapéutica apoyada si es preciso con ansiolíticos o bloqueantes ␤ como el propranolol, conseguirán un notable beneficio en la mayoría de los casos.

Bibliografía
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