You are on page 1of 3

TRABAJO DE PARTO Y PARTO NORMALES MECANISMOS DELTRABAJO DE PARTO  La posición del feto dentro de la cavidad uterina debe determinarse

al principio del trabajo de parto  La relación entre el eje longitudinal del feto respecto del de la madre se denomina situación fetal  Se encuentra en situación longitudinal en más de 99% de los trabajos de parto a término Factores predisponentes para la situación trasversa. 1. Multiparidad 2. Placenta previa 3. Polihidramnios 4. Anomalías uterinas  La parte que se presenta es aquella porción del cuerpo fetal que está más avanzada dentro del conducto del parto o en su máxima proximidad Frecuencia de las presentaciones fetales 1. Cefálica96.8% 2. Pélvica2.7% 3. Transversa 0.3% 4. Compuesta0.1% 5. De cara 0.5% 6. De frente0.01%  Cuando la fontanela occipital es la parte que se presenta, da lugar a la presentación de vértice u occipucio  En la presentación de la fontanela anterior (bregma) se denomina presentación de sincipucio  Hasta casi las 32 semanas, la cavidad amniótica es grande en comparación con la masa fetal y no hay acumulación de partes fetales por cercanía de las paredes uterinas Incidencia de presentación pélvica  28 semanas25%  30 semanas17%  32 semanas11%  A termino 3%  En los últimos meses del embarazo, el feto adopta una postura característica que se describe actitud o habito Actitud del feto característica  El feto se dobla o se flexiona sobre sí mismo  La cabeza se flexiona acusadamente  Los muslos se flexionan sobre el abdomen  Las piernas se doblan a la altura de las rodillas  Los brazos suelen cruzarse sobre el tórax o ubicados de modo paralelo a los lados  La posición fetal es la relación de una porción arbitrariamente elegida de la presentación respecto del lado izquierdo o derecho del conducto del parto  El occipucio, mentón y sacro fetales son los puntos determinantes en presentaciones de vértice/cara/pélvica  Casi 66% de las presentaciones de vértice pertenece a la variedad occipital izquierda y 33% a la derecha  En las presentaciones de hombro, el acromion (escápula) es la porción del feto elegida de manera arbitraria para señalar su orientación en relación con la pelvis materna  La primera maniobra de leopold permite identificar cual de los polos fetales ocupa el fondo uterinosituación  La segunda maniobra de leopold se utiliza para determinar la orientación del dorso del feto  La tercera maniobra se utiliza para evaluar encajamiento  La cuarta maniobra se ejerce presión profunda en dirección del eje de la entrada pélvica  Las maniobras de leopold tienen una sensibilidad de 88% y especificidad de 94%, un valor predictivo positivo de 74% y un valor predictivo negativo de 97% MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO EN LA POSICIÓN OCCIPITOANTERIOR  El feto entra a la pelvis en una variedad occipitotransversa izquierda en 40% de los trabajos de parto  El feto entra a la pelvis en una variedad occipitotransversa derecha en 20% de los trabajos de parto

 En las variedades occipitoanteriores la cabeza entra a la pelvis con el occipucio girando 45° hacia adelante desde la posición transversal o lo hace después Movimientos cardinales del trabajo de parto 1. Encajamiento 2. Descenso 3. Flexión 4. Rotación interna 5. Extensión 6. Rotación externa 7. Expulsión  El mecanismo por el cual el diámetro biparietal (el diámetro transversal mayor en una posición occipital) pasa a través de la entrada pélvica se conoce como encajamiento  Si la sutura sagital alcanza el promontorio sacro se presenta una mayor parte del parietal anterior al médico que explora y se le conoce como asinclitismo anterior  Si la sutura sagital yace cerca de la sínfisis, se conoce como asinclitismo posterior  Los cambios sucesivos entre el Asinclitismo posterior y el anterior favorecen el descenso  El descenso es el primer requisito para el nacimiento del recién nacido Fuerzas que favorecen el descenso 1. Presión del liquido amniótico 2. Presión directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones 3. Esfuerzos de pujo por acción de los músculos abdominales maternos 4. Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal  En la flexión se cambia al diámetro Suboccipitobregmatico, más corto, por el diámetro occipitofrontal más largo  La rotación interna consiste en un giro de la cabeza, de tal forma que el occipucio se desplaza de manera gradual hacia la sínfisis del pubis a partir de su posición original o con menos frecuencia en dirección posterior hacia el sacro  Después de la rotación interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y presenta extensión  Cuando la cabeza hace presión sobre el piso pélvico, entran en acción 2 fuerzas, la primera ejercida por el útero actúa más en dirección posterior y la segunda provista por el piso pélvico resistente y la sínfisis del pubis lo hace en una dirección más anterior  Después de la extensión la cabeza sufre restitución; hacia donde se dirigía originalmente el occipucio y lo lleva hacia la variedad de posición transversa MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO EN LA POSICIÓN OCCIPITOPOSTERIOR  En cerca de 20% de los trabajos de parto, el feto entra a la pelvis en una posición occipitoposterior. La occipitoposterior derecha es un poco más común que la izquierda  Las posiciones posteriores se viculan con un diámetro pélvico anterior reducido y con la placenta previa  En presencia de contracciones eficaces, flexión adecuada de la cabeza y un feto de tamaño promedio, gran parte de las variedades occipitoposteriores gira con rapidez tan pronto como alcanza el piso pélvico y el trabajo de parto no se prolonga de manera notable  El moldeamiento da lugar a un acortamiento del diámetro Suboccipitobregmatico y una prolongación del diámetro mentovertical  Casi todos los casos de moldeamiento se resuelven en el transcurso de la semana posterior al parto CARACTERISTICAS DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL 1. PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO Curva de Friedman 1. periodo preparatorio el cuello se dilata poco, pero sus componentes de tejido conectivo se modifican en grado considerable 2. división de dilatacióndurante la cual la dilatación avanza a una tasa más rápida, no se modifica por sedación o analgesia

5 y 5. la administración de glucosa.0 a 7. que inicia entre los 7 y 8 cm en las nulíparas y se acelera después de los 8 cm  Los trastornos del retraso se definen como una velocidad baja de dilatación o descenso Trastornos del retraso en nulíparas  <1. de máxima pendiente y fase de desaceleración FASE LATENTE  La fase latente corresponde al momento en que la madre percibe contracciones regulares  La fase latente de la mayor parte de las mujeres termina entre los 3 y 5 cm de dilatación Fase latente0-8 horas Fase activa8-14 horas (2 horas cada una de sus fases)  La fase latente prolongada se define como una fase de latencia mayor de 20 horas en la nulípara y de 14 horas en la multípara Factores que modifican la duración de la fase latente  Sedación excesiva o analgesia epidural  Condición desfavorable del cérvix  Trabajo de parto falso  Después de la sedación intensa 85% de las mujeres evolucionan hacia un TDP activo. en presencia de contracciones uterinas.5  El pH del liquido amniótico es casi siempre 7. ocurren sobre todo durante la división pélvica del trabajo de parto Fases de dilatación del cérvix 1. Incomonidad Localizacion Espalda y abdomen Abdomen bajo Sedación Sin efecto Casi siempre efectiva 3. Fase activacorresponde a la división de dilatación  La fase activa se divide en fase de aceleración. Dilatación del Si No cérvix  Las contracciones uterinas cada 5 minutos durante 1 hora (12 o más en 1 hora) pueden corresponder al inicio de TDP  El pH de las secreciones vaginales varia entre 4. semen o alguna vaginosis bacteriana  El liquido amniótico se cristaliza para construir un patrón de helecho debido a su concentración relativa de cloruro de sodio. una mujer suele empezar a pujar y con el descenso de la presentación manifiesta urgencia de defecar  Las contracciones uterinas y las fuerzas de expulsion acompañantes pueden durar 1. SEGUNDA FASE DEL TRABAJO DE PARTO  La segunda fase del TDP comienza cuando se completa la dilatación del cérvix y termina con el nacimiento del feto  La duración de la segunda fase se aproxima en 50 minutos en nulíparas y alrededor de 20 minutos en multíparas  Se puede diagnosticar de manera confiable el trabajo de parto activo cuando la dilatación del cérvix es de 3 cm o más en presencia de contracciones uterinas  Una vez alcanzado el umbral de dilatación es normal esperarse un avance hasta el parto. división pélvica se inicia con la fase de desaceleración de la dilatación del cuello uterino  La sedación y analgesia regional son capaces de detener está parte del trabajo de parto  Los mecanismos del trabajo de parto. Posición 4. en otro 10% las contraccion uterinas cesan lo que sugiere TDP falso  El 5% restante experimenta persistencia de la fase latente anormal y requiere estimulación con oxitocina FASE ACTIVA  Se puede considerar que la dilatación del cérvix de 3-5 cm o mayor. proteínas y carbohidratos  El grado de borramiento del cérvix suele expresarse en términos de la longitud de su conducto en comparación de un cuello sin borramiento Características del cérvix 1. según la paridad en las siguientes 4-6 hrs  Se vigila el avance previsto durante un segundo periodo de 1 a 2 horas para favorecer la seguridad fetal  Cuando las únicas complicaciones del embarazo corresponden a incumplimientos de los limites normales del trabajo de parto con respecto al tiempo. Consistencia  La posición del cérvix se determina a partir de la relación de su orificio con la cabeza fetal  El nivel o estación dentro del canal de parto en el que se localiza la parte fetal que se presenta se describe en relación con las espinas isquiáticas  Cuando la porción más baja de la parte del feto que se presenta se halla al mismo nivel que las espinas se dice que se encuentra en la estación 0 ATENCION DE LA PRIMERA FASE DEL TDP  La RPM prolongada se define como mayor de 18 horas  En presencia de TDP prolongado. contracciones Ritmo Regular Irregular Intervalos Cada vez más cortos Sin cambio Intensidad Cada vez mayor Sin cambio 2. en parte debido a la presión de la cabeza fetal sobre los nervios de la pelvis .5 cm de dilatación x hora  < 2 cm de descenso x hora  Los trastornos de detención se definen como una cesación completa de la dilatación o descenso  Detención de la dilatación transcurso de 2 horas sin obtener cambios en el cuello uterino  Detención del descenso transcurso de 1 hora sin registrar descenso fetal Factores predisponentes a trastornos de retraso y/o detención  Sedación excesiva o analgesia epidural  Posiciones anómalas del feto 2.5  El uso de indicador nitrazina para identificar rotura de membranas constituye un método simple y confiable  Una prueba falsa positiva de pH puede deberse a presencia de sangre. Borramiento 2. Fase latente corresponde a la división preparatoria 2. sodio y agua a pacientes en ayuno a un ritmo de 60 a 120 ml/h previene la deshidratación y la acidosis  Es importante que en la amniotomia la cabeza fetal esté bien aplicada sobre el cuello uterino y no se desaloje de la pelvis durante el procedimiento  La distensión vesical debe evitarse porque puede obtaculizar el descenso de la presentación y propiciar una hipotonía subsiguiente del órgano o infección Factores que pueden incrementar posibilidad de retención urinaria  Primiparidad  Inducción o conducción del TDP  Desgarros perineales  Parto instrumentado  Cateterismo durante el parto  TDP con duración mayor a 10 horas ATENCION DEL SEGUNDO PERIODO DE TDP  Con la dilatación completa del cérvix.3. deben considerarse intervenciones diferentes a la cesárea antes de recurrir a ese método de nacimiento por falta de avance de TDP ATENCION DEL TRABAJO DEPARTO Y PARTO NORMALES Características del trabajo de parto verdadero y el falso Características TDP verdadero TDP falso 1. que indica el inicion del 2do periodo del TDP. es representativo del umbral del trabajo de parto activo  El descenso comienza en la fase tardía de la dilatación activa.5 minutos y recurrir a intervalos no mayores de 1 minuto  Las piernas pueden acalambrarse. Dilatación 3.2 cm de dilatación x hora  <1 cm de descenso x hora Trastornos del retraso en multíparas  <1.

la practica habitual incluye una vigilancia cuidadosa hasta que se desprende la placenta Signos de desprendimiento placentario 1. Involución. sea por vía transvaginal o transabdominal ha mostrado eficacia  La considerable acción antidiurética de la oxitocina puede producir intoxicación por agua  Si se administra oxitocina en dosis elevada durante un periodo considerable. recuperación de la parturienta  En la fase 1 hay falta de respuesta contráctil y ablandamiento cervical  En la fase 2 existe preparación uterina para TDP y maduración del cérvix  En la fase 3 existe contraccion uterina. es más probable que se presente en está fase hemorragia posparto como efecto de la atonía uterina (se requiere valoración frecuente)  Se recomienda que la PA materna y el pulso se registren de inmediato después del nacimiento y cada 15 minutos durante la primera hora Desgarros del canal del parto Primer grado afectan el frenillo. expulsión fetal y placentaria ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO 1. se agrega 20 U (2 ml) de oxitocina por litro de solución. lo que provee casi 50 mg de hierro y reduce la frecuencia de anemia ferropénica en etapas posteriores  La elevada concentración de bilirrubina derivada de los eritrocitos adicionales contribuye a hiperbilirrubinemia  El retraso del pinzamiento del cordón umbilical hasta 1 minuto después del nacimiento incrementa la concentración de hemoglobina en el RN 2. Quiescencia. preludio al parto 2. pero pueden inducir el atrapamiento de un segundo feto no identificado  Si se usa infusión intravenosa. más firme 2. está indicada su separación manual con las medidas de seguridad ATENCION DE LA TERCERA FASE DEL TRABAJO DE PARTO  Se recomienda el masaje uterino después del alumbramiento para prevenir la hemorragia postparto  La oxitocina y en especial la ergonovina que se administran antes del alumbramiento reducen la pérdida sanguínea. El útero asciende en el abdomen porque la placenta. Si el órgano se mantiene firme y no hay hemorragia anormal. Activación. El cordón umbilical sale un poco más de la vagina  Algunas veces los signos de separación placentaria aparecen en el minuto que sigue al nacimiento y por lo general en los 5 minutos posteriores  Es frecuentemente que en casos de parto pretérmino la placenta no se desprenda con rapidez  Si existe hemorragia intensa y la placenta no puede extraerse con la técnica descrita. procesos del TDP 4. pero nunca ignorarse PARTO ESPONTANEO  El momento en que el diámetro mayor de la cabeza queda circundado por el anillo bulbar se conoce como coronamiento  Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal hasta un diámetro de 5 cm o más se puede realizar la maniobra de Ritgen  Después del nacimiento del hombro anterior debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para verificar si está rodeado por una o más asas de cordón umbilical  Se encuentra una circular de cordón alrededor de 25% de los nacimientos  Se corta el cordón umbilical entre 2 pinzas colocadas a 4-5 cm de distancia del abdomen fetal y después se aplica una pinza alejada 2 a 3 cm respecto del abdomen fetal  Si después del nacimiento se coloca al RN a nivel del introito vaginal o por debajo de él durante 3 minutos y no se ocluye de inmediato la circulación fetoplacentaria por pinzamiento del cordón. Alumbramiento de la placenta  En la etapa 1 existe una fase latente que dura de 0 a 8 horas y una fase activa que dura de 8-14 horas  La fase activa de la etapa 1 se compone de fase de aceleración. Estimulación. Contracciones y dilatación del cuello uterino 2. una vez separada. pero respetan fascia y el músculo subyacentes Segundo grado incluyen además la fascia y el músculo del cuerpo del perineo pero no el esfínter anal Tercer gradoafectan además el esfínter anal Cuarto gradose extiende hasta la mucosa del recto y expone su luz  Los desgarros de primer grado incluyen los desgarros perineales  Los desgarros de segundo grado adoptan forma triangular Factores de riesgo para desgarro de 3-4° grados  Episiotomía media  Nuliparidad  Detención del a segunda fase del TDP  Posición occipitoposterior persistente  Aplicación de fórceps medios obajos  Uso de anestésicos locales  Raza asiática EPISIOTOMIA  La episiotomía se lleva a cabo cuando es visible un diámetro de 3-4 cm de la cabeza durante una contracción FASES DEL PARTO 1. se revisa el tamaño del fondo uterino y su consistencia. Descenso fetal y parto 3. de una longitud aproximada de 2 cm a un mero orificio circular con bordes casi tan delgados como papel . debe aumentarse su concentración más que el ritmo del flujo de una solución más diluida  En caso de vasoconstricción profunda por ergotamina se puede aplicar nitroprusiato de sodio CUARTA FASE DEL TDP  Pese a administración de oxitócicos. Los calambres pueden aliviarse al modificar la posición de la pierna o mediante masaje breve. se puede derivar un promedio de 80 ml de sangre. donde su volumen impele el útero hacia arriba 4. después del alumbramiento a un ritmo de 10 ml/min (200 mU/min) durante algunos minutos hasta que el útero permanece contraído con firmeza y se controla la hemorragia. la inyección directa al útero. el ritmo de infusión se reduce entonces a 1 a 2 ml/min hasta que esté lista para transferirse al área de puerperio  La vida media de la oxitocina administrada por vía intravenosa es de casi 3 minutos  La oxitocina no se administra por vía IV como bolos de dosis elevadas ya que reduce la PA y aumenta el gasto cardiaco  En casos de hemorragia posparto. cada una dura 2 horas aproximadamente  La etapa 2 dura aproximadamente 2 horas  El borramiento se manifiesta por acortamiento del conducto cervical. la piel perineal y la membrana mucosa vaginal. El útero se torna globular y como regla. Hay casi siempre un borboton de sangre 3. dilatación del cérvix. desciende hacia el SUI y la vagina.2 g/dl ATENCION DEL TERCER PERIODO DEL TDP  Inmediatamente después del nacimiento del producto. preparación para el TDP 3. de pendiente máxima y desaceleración.