You are on page 1of 70

Tahicardii cu complexe QRS

înguste

Dr. Radu Vataşescu
Laboratorul de Pacing şi Electrofiziologie Clinică
Clinica de Medicină Internă şi Cardiologie
Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti
Semnificaţie – manifestări clinice
• Simptome:
– datorate DC
• cerebral: vertij-lipotimii  sincopa ( sd. Adams-Stokes)
• cardiace: angina pectorala
• renale: respiraţie acidotică  comă
• musculare: astenie fizică / fatigabilitate
– datorate stazei
• pulmonare
• periferice
• Semne
– de DC
– de stază

NB!: manifestările clinice depind de mecanismul
tahidicardiei şi de substratul pe care apar
NB!: simptomele se pot datora şi bradiaritmiilor
induse de tahiaritmii
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 2
RVOT

HRA HBE

CS

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 4
Mecanismele TSV sustinute
Reintrare:
Reintrare:
in
in NSA
NSA
la
la nivelul
nivelul caii
caii lente-
lente-
cale
cale rapida:
rapida: TRNAV
TRNAV
la
la nivelul
nivelul atriului
atriului =
=
FiA,
FiA, Fl
Fl AA
pe
pe cale
cale accesorie:
accesorie: TRAV
TRAV
Automatice:
Automatice:
Aritmii
Aritmii atriale
atriale automatice
automatice
Aritmii
Aritmii jonctionale
jonctionale
automatice:
automatice:
TJNP
TJNP pura
pura
TJNP
TJNP cu
cu bloc
bloc
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 5
Tahicardia sinusala

• Unda P prezenta; morfologie constanta; frecventa > 100 / min
• Conditii fiziologice: efort, emotii, cafea, fumat
• Iatrogen: betamimetice, xantine (amfetamine, cocaina, etc)
• Conditii patologice:
– Boala ischemica
– Pericardite
– Miocardite
– Colaps, hipoTA
– soc
– Boli acute febrile, boli pulmonare cronice, hipertiroidia, IR, AVC, etc
• Se trateaza cauza
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 6
Aritmia sinusala respiratorie

• Variatie fazica a frecventei sinusale cu mai mult de 120 msec

• Unda P de morfologie constanta, normala

• P-P se scurteaza in inspir profund,  tonus vagal

• Varianta de normal la tineri = hipertonie vagala

• Dispare la efort sau la cresterea tonusului simpatic

• Poate fi produsa de supradozaj digitalic

• Dispare cu varsta, la diabetici (TS fixa)

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 7
Extrasistolia atriala

• Automatism anormal
• P precoce de morfologie diferita de a P sinusal
• De obicei PR lung
– PR scurt in WPW sau in ESA din NAV

• Uneori P extrasistolic blocat si pauza necompensatorie (decaleaza ritmul cardiac)
• QRS inguste (majoritatea cazurilor)
• Uneori interpolate, fara decalarea RS
• Daca sunt f. frecvente = risc FA
• Cauze: fumat, alcool, cofeina, stress, miocardite, ischemie atriala, hipoxie cronica, etc.
• Tratament:
– Cand sunt simptomatice
– Cand sunt frecvente, chiar asimptomatice, prin risc de FA, FlA
– beta blocante, Ca-blocante, eventual digitala, rareori AA Ic

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 8
Tahicardia atriala multifocala

 automatism
 automatism anormal
anormal
 tahiaritmie
 tahiaritmie neregulata
neregulata cu
cu QRS
QRS inguste
inguste
P
 P de
de morfologie
morfologie variabila
variabila (cp.
(cp. 33 morfologii)
morfologii) 100-140/min
100-140/min
 PR
 PR variabil
variabil (RP
(RP lung/PR
lung/PR scurt)
scurt)
 PP
 PP complet
complet neregulat
neregulat
 apare
 apare in
in boli
boli cardiace
cardiace organice:
organice: BPOC
BPOC cu
cu CPC
CPC si
si IC
IC severa
severa
 Poate
 Poate evolua
evolua spre
spre FA;
FA; clinic
clinic se
se aseamana
aseamana cu
cu FA
FA
 Tratament:
 Tratament: beta-blocante,
beta-blocante, verapamil,
verapamil, amiodaron
amiodaron
 Trat
 Trat hipoxemiei,
hipoxemiei, diselectrolitemiilor
diselectrolitemiilor (magneziu,
(magneziu, potasiu)
potasiu)
 raspunde
 raspunde greu
greu la
la tratament
tratament
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 9
Tahicardia jonctionala neparoxistica

• Automatism anormal
• Tahiaritmie regulata cu QRS inguste, 70-130/min
• Mecanism: automatism crescut in NAV-His
• Debut - intrerupere progresive
• P variabil: absent; negativ DII, DIII, aVF, inainte sau dupa QRS)
• Etiologie:
– Supradozaj digitalic
– congenitala
Context
Context clinic
clinic sugestiv:
sugestiv: regularizarea
regularizarea frecventei
frecventei
– Miocardita, RAA cu cardita
cardiace
cardiace la
la pt
pt cu
cu FA
FA cronica
cronica tratat
tratat cu
cu digitala
digitala
– IMA inferior
– Chirurgia valvei mitrale
• Tratament: in functie de cauza
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 10
Tahicardia prin reintrare in NAV
(TRNAV): mecanism

 Conducere anterograda = pe “calea lenta” in AD posteroseptal

 Conducere retrograda = pe “calea rapida” in
 R.V.AD anteroseptal
- Tahicardii supraV ian 2009 11
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 12
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 13
V1
D1

V2

D2
V3

D3

aVR
V4

aVL

V5

aVF
V6

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 14
Tratamentul TRNAV
• acut:
– SEE daca exista deteriorare hemodinamica
– Adenozina 6-12 mg IV
– Verapamil 5-10 mg IV
– Metoprolol 5 mg iv

• Cronic, profilactic:
– paleativ
• Beta blocante
• Calciu blocante
• ??? Digoxin
• Alte AA (f.rar)

– Curativ
DE ELECTIE: studiu electrofiziologic si ablatie prin RF a caii lente
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 15
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 16
AHV

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 17
A H V A V
H

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 18
A

A
H
A H
A H V A
V
V

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 19
A
A
H

V

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 20
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 21
H
A H V A V

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 22
A H V A

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 23
Sdr. de preexcitatie
• Cale accesorie de conducere intre atrii si ventriculi:
– Intre AD si VD
– Intre AS si VS
– Cai multiple

• Formata din tesut miocardic embrionar:
– Nu este intotdeauna manifesta = nu conduce intotdeauna
– Conducere f. rapida
– Conducere atrio-ventriculara sau ventriculo-atriala

• In cazul conducerii pe cale accesorie complexul QRS este
rezultatul fuziunii intre depolarizarea prin NAV si cea pe CA

• ECG:
– Interval PR scurt < 0.12 sec
– Aparitia undei “delta”
– QRS larg > 0.12 sec
– Unda T negativa

• Pre-excitație + tahiaritmii prin reintrare = SINDROM WPW

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 24
Situatii clinice posibile in prezenta
caii accesorii atrio - ventriculare
• Sd de preexcitație = conducerea anterogradă pe calea
accesorie in RS
– Constantă - unda delta permanenta (uneori variabilă - efect de
acordeon) asimptomatica
– Conducere intermitenta (unda delta intermitent)

– Aparent absentă - posibila pentru perioade indelungate ??
(fuziune)

• Tahiaritmii dependente/asociate = SINDROM WPW:
– Reintrare atrioventriculara ortodromica
NB!: (uneori prin CA ,,oculte” - conducere doar retrogradă V-A)

– Reintrare atrioventriculara antidromica
simptomatica

– FA ,,preexcitată”

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 25
Unda “delta” intermitenta

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 26
Preexcitatie permanenta

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 27
Efectul de “acordeon”:
unda delta de durata variabila

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 28
Tahicardia reintranta atrioventriculara (TRAV)
ortodromica

• Tahiaritmie regulata cu QRS inguste

• Frecventa 180-200 / min (orientativă in dgTRNAV)

• A doua cauza de TSV sustinuta

• Mecanism:
– Conducerea anterograda prin NAV

– Conducere retrograda VA “ascunsa”
• Complexe QRS sunt inguste

• Pre-excitatia nu este evidenta

• Nu (???) se asociaza cu risc de moarte subita cardiaca

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 29
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 30
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 31
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 32
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 33
TRAV cu conducere
antidromica
 tahiaritmie
 tahiaritmie regulata
regulata cu
cu QRS
QRS largi
largi prin
prin

prezenta
prezenta undei
undei delta
delta

 raspuns
 raspuns ventricular
ventricular rapid
rapid >
> 180-200/min
180-200/min

 mecanism:
 mecanism:


 Conducere
Conducere anterograda
anterograda pe
pe calea
calea accesorie
accesorie

 Conducere
 Conducere retrograda
retrograda prin
prin NAV
NAV

 dg
 dg diferential
diferential cu
cu TV
TV monomorfa
monomorfa sustinuta
sustinuta

 Risc
 Risc crescut
crescut de
de moarte
moarte subita
subita cardiaca
cardiaca in
in

caz
caz de
de aparitia FA 
aparitia FA  FV
FV

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 34
TSV in sdr. WPW cu conducere
antidromica

Tahiaritmie regulata cu QRS inguste; P ne-evidentiabil; dg dif TV monomorfa

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 35
Sdr. WPW cu fibrilatie atriala

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 36
Evaluarea riscului vital in WPW

• Neinvaziv ????:
– Preexcitatia intermitenta = risc redus
– Disparitia preexcitatiei cu procainamida = risc redus
– Test de efort
– Intervalul RR in FA
• Cu cat RR este mai scurt risc vital mare (<250 ms)

• Invaziv = EPS:
– Determinarea perioadei refractare a caii accesorii

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 37
Tratamentul in sdr. WPW

• Sdr de preexcitatie fara tahiaritmii (unda delta in RS): supraveghere
• Sdr WPW (preexcitatia cu tahiaritmii) acut (conversie la RS):
– SEE daca exista deteriorare hemodinamica (!!FA cu pre-ex.)
– Tahiaritmia ortodromica, QRS inguste:
• Adenozina IV
– Tahiaritmia antidromica, QRS largi:
• Antiaritmice de clasa Ia, Ic, III

• Profilactic, cronic:
– Antiaritmice de clasa Ia, Ic, III
– ABLATIE prin RF a caii / cailor accesorii
• CONTRAINDICATE:
– Digoxina
– Blocantele de calciu
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 38
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 39
A H V

V
A

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 40
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 41
RF

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 42
Flutter-ul atrial

• Tahiaritmie regulata cu QRS inguste

• Produsa prin macroreintrare

• Absenta undelor P, unde “F” 250-350 / min, fara linie izoelectrică:
– FlA “tipic” (antiorar): negative in DII, DIII, aVF

– FlA “tipic inversat” (orar): pozitive in DII, DIII, aVF

• FlA atipic: >350 / min, morfologie variabila și/sau discordantă
– FA cu unde mari (,,fibrilo-flutter”)

– TA (m.a. tahic. de VP)

• Netratat: conducere AV 2/1 (~ 150 / min)

• Posibila conducerea variabila: succesiv 2/1, 4/1, 3/1

• Manevrele vagale scad AV “in trepte” prin cresterea progresiva a gradului de bloc

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 43
Caracterele FlA
• Mai rar decat FiA
• FlA paroxistic poate surveni pe cord normal
• FlA cronic = cord patologic
• Cauzele = aceleasi ca pentru FA
– Miocardita, inclusiv RAA hipertiroidia
– Boala ischemica cardiomiopatii
– Alcoolism pericardite
– Valvulopatii Mi, Tri TEP, etc
– Postchirurgie cardiaca ptr CC

• Aritmie recurenta
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 44
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 45
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 46
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 47
Fl.A: situatii speciale

Efectul adenozinei sau CSC

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 48
FlA cu conducere 1:1
 sub efectul chinidinei
 produce “sincopa chinidinica”

efect
efect anticolinergic
anticolinergic pe
pe NAV
NAV
scade
scade viteza
viteza de
de depolarizare
depolarizare atriala
atriala R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 49
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 50
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 51
Tratament
• acut
– cardioversie (SEE de energie joasa)
– antiaritmice de clasa I i-v
– CCB i-v
– βB i-v
– manevre vagale
– overdrive pacing (sonda esofagiana sau endocavitara
temporara)
• cronic
– profilaxie NB!: risc emboligen
• Controlul ritmului •TEE daca debutul este ≥48h si/sau
– curativ? incert
•anticoagulare
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 52
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 53
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 54
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 55
RA
LA
T M

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 56
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 57
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 58
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 59
Tahicardiile atriale automatice
• Automatism anormal
• Tahiaritmie regulata cu QRS inguste
• frecventa 150 - 200/min
• P de morfologie nesinusala
• PR normal sau prelungit
• Se poate insoti de BAV
• Dg dif ECG: flutter atrial atipic •• Tratament:
Tratament:
•• de
de obicei
obicei rezistenta
rezistenta la
la tratament
tratament
• daca exista P blocate = INTOXICATIE
•• Stop
Stop digitala;
digitala; fenitoina
fenitoina
DIGITALICA !
•• -blocante,
-blocante, potasiu,
potasiu, Ca-blocante
Ca-blocante
– Neinfluentata de manevrele vagale
•• in
in BPOC
BPOC =
= O2
O2
– Nu poate fi initiata prin stimulare atriala
– In general nu poate fi oprita prin
“overdrive pacing” R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 60
P -/0 in aVL si + in V1
Da Nu

Focar AS Focar AD

P in V1≥80 ms focare P in D1≥50 V Da P – in aVR Nu

nonPV Inel tricuspidian
Tahicardii
cristale Sept i-a

PVs stangi PVs drepte P– P+ P – sau ± P + in V5,6
D2,3 aVF D2,3 aVF in 3 deriv durata P in
V2-6 SVT < RS

P in D2 ≥ 100 V infero-lateral supero-lateral
anular septal

superior

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 61
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 62
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 63
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 64
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 65
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 66
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 67
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 68
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 69
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 70
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 71