You are on page 1of 72

BRADIARITMIILE

Dr. Radu Vătăşescu
Pacing and Clinical Electrophysiology Lab.
Internal Medicine and Cardiology Dept.
Clinic Emergency Hospital, Bucharest
• La jonctiunea VCSup – AD
NSA • subepicardic
• 1.5 cm lungime, 3 mm grosime
• Structura:
– Celule P:
• Centrale
• Primitive
• Celule “pacemaker”
– Celule T:
• De tranzitie
• Distributia impulsului
– Celule miocardice atriale:
• Periferice
• Cai de transmitere internodale
• Inervare bogata cu terminatii
postganglionare adrenergice si
vagale
• Irigat din CD (60% din cazuri) sau
Cx (40%) RV bradiaritmii ian 2009 2
Zonele de Calea
Calea rapida
rapida :

• Depolarizare
Depolarizare rapida
rapida
tranzitie •
• Repolarizare
Repolarizare lenta
lenta

Calea lenta :
• Depolarizare lenta
• Repolarizare rapida

RV bradiaritmii ian 2009 4
Nodul AV
compact

Sub
Sub endocardul
endocardul AD
AD la
la
varful 
varful  Koch
Koch
poseda
poseda celule
celule PP
Irigat
Irigat dual:
dual: din
din IVP
IVP in
in 90%
90% din
din
cazuri
cazuri (CD
(CD sau
sau Cx)
Cx) +
+ prima
prima
septala
septala din
din IVA
IVA
Inervatie
Inervatie vegetativa
vegetativa bogata
bogata
RV bradiaritmii ian 2009 5
Fasciculul His
si ramurile
AD
sale

VD

Fasciculul His:
portiune initiala, celule dezordonate
ulterior celule paralele
Trece prin centrul fibros al inimii
AS RS trece prin septul membranos
VS
subendocardic in VS
RS se divide in doua fascicule: AS si PI
RV bradiaritmii ian 2009 6
Potentialul de actiune in NSA si NAV
- fibre cu raspuns lent -

10 mV

0 mV

Faza 3
Faza 0

-50 mV Faza 4
Slab
Slab polarizate
polarizate Depolarizare
Potential
Potential de
de repaus
repaus instabil
instabil lenta diastolica = curentul Iff
RV bradiaritmii ian 2009 8
Potentialul de actiune:
celula miocardica adulta si celulele Purkinje

Faza 1 Miocard
Miocard atrial,
atrial, ventricular
ventricular
30 mV si
si fibre
fibre Purkinje
Purkinje
Faza 2

0 mV

Faza 3
Faza 0

Faza 4
-90 mV
Stimul = repolarizare
depolarizare
Hiperpolarizare
Hiperpolarizare
Potential
Potential de
de repaus
repaus stabil
stabil 250 msec RV bradiaritmii ian 2009 9
Obiective
• Definiţie
• Semnificaţie  manifestări clinice
• Clasificare
• Etiologie
• Metode de investigare
• Principii şi metode de tratament
• Diagnostic, evoluţie şi tratament
specific

RV bradiaritmii ian 2009 10
Definiţie.
• Bradicardie:  FC ≤ 60 bpm

• FC≤30bpm şi/sau pauze de 2’’ pot apare
în somn
• 2535% din cei ≤ 25 de ani au FC de
repaus ≤ 60 bpm
• FC ≤ 60 bpm sunt frecvente în repaus la
atleţii de anduranţă
• unii vârstnici au bradicardie de repaus
fără semnificaţie clinică

RV bradiaritmii ian 2009 11
RV bradiaritmii ian 2009 12
Semnificaţie – manifestări clinice
• Simptome:
– datorate DC
• cerebral: vertij-lipotimii  sincopa ( sd. Adams-Stokes)
• cardiace: angina pectorala
• renale: respiraţie acidotică  comă
• musculare: astenie fizică / fatigabilitate
– datorate stazei
• pulmonare
• periferice
• Semne
– de DC
– de stază

NB!: manifestările clinice depind de mecanismul
bradicardiei şi de substratul pe care apar
NB!: simptomele se pot datora şi tahiaritmiilor
induse/dependente de bradiaritmii
RV bradiaritmii ian 2009 13
Clasificare
• Clasificare:
– tulburări ale iniţierii şi/sau conducerii
impulsului electric la nivelul NSA
– tulburări ale sistemului de conducere

RV bradiaritmii ian 2009 14
Etiologie

• Funcţionale (reversibile)
• dezechilibru al SN vegetativ
• intoxicaţii
• diselectrolitemii
• Organice
• ischemie-necroză
• inflamaţie
• fibroză
• boli infiltrative
• boli degenerative

RV bradiaritmii ian 2009 15
Principii şi metode de tratament

• orice bradiaritmie intens simtomatică
necesită cardiostimulare
• Cardiostimularea
– temporara
• externa
– mecanică
– electrică
• internă
– permanenta
• endocardică
• epicardică

RV bradiaritmii ian 2009 16
Metode de investigare

• Noninvazive
– IHR (Frecvenţa Cardiacă Intrinsecă)
– ECG ± diagramele ,,ladder’’
– monitorizarea Holter
– compresia de sinus carotidian
– testul de inclinare
• Invazive
– studiul electrofiziologic (EPS)
– dispozitive de monitorizare implantabile
(implantable loop recorder)

RV bradiaritmii ian 2009 17
IHR
• denervare farmacologică (atropină
+ betablocant iv)

• IHR: 118,1 – (0,57 x vârsta în ani)

RV bradiaritmii ian 2009 18
ECG şi diagramele ladder

• prezenţa undei P
• relatia undei P cu complexul QRS

Monitorizarea Holter
RV bradiaritmii ian 2009 19
Compresia sinusului carotidian

• metodologie
– bolnavul în decubit dorsal, fără pernă, cu capul
întors lateral;
– se auscultă artera carotidă respectivă;
– se masează apoi profund timp de 5-10’’ SC, urmărind
ritmul cardiac (stetoscop / monitor)
• test pozitiv:
– asistola ≥3’’
– BAV tranzitoriu
• poate orienta asupra localizării leziunii
în cazul unor tulburări de conducere

RV bradiaritmii ian 2009 20
Testul de inclinare

RV bradiaritmii ian 2009 21
Testul pozitiv
• tip I sau mixt:
– TA şi FC  în momentul producerii sincopei
– TA  anterior de scăderea FC;
– scăderea FC (cu sau fără perioade de asistolă <3”) nu atinge valori mai mici de
40 bpm sau scade sub 40 bpm dar pentru o perioadă <10”;
• tip IIA sau cardioinhibiţie fără asistolă:
– TA  anterior de scăderea FC;
– FC  <40 bpm pentru mai mult de 10’’;
– NU apar perioade de asistolă >3”;
• tip IIB sau cardioinhibiţie cu asistolă:
– TA  concomitent sau anterior de  FC;
– există perioade de asistolă >3”
• tip III sau vasodepresor:
– FC nu scade cu mai mult de 10% la momentul producerii sincopei.

2 excepţii:
• excepţia 1: incompetenţa cronotropă (FC nu creşte sau creşte cu
mai puţin de 10% din valoarea anterioară începerii testului);
• excepţia 2: creşterea excesivă a FC (>130 bpm) atât la începutul
testului cât şi pe durata testului până la momentul apariţiei sincopei.

RV bradiaritmii ian 2009 22
EPS

• funcţia NSA
– automatismul NSA: SNRT
– conducerea impulsului de la nivelul NSA: SACT

• funcţia sistemului de conducere
– electrograma hisiana de repaus: HBE
– comportamentul dinamic: punctul Wenckebach
– ± conducerea retrograda (V-A)

RV bradiaritmii ian 2009 23
SNRT

RV bradiaritmii ian 2009 24
SACT

RV bradiaritmii ian 2009 25
HBE

RV bradiaritmii ian 2009 26
punctul Wenckebach

RV bradiaritmii ian 2009 27
RV bradiaritmii ian 2009 28
RV bradiaritmii ian 2009 29
ILR
05:41:41

05:42:09

05:42:23

11:24:04

11:24:14

11:24:24

RV bradiaritmii ian 2009 30
Disfuncţiile sinusale

• Bradicardia sinusală

• Opririle sinusale

• Blocurile sino-atriale (BSA)

RV bradiaritmii ian 2009 31
BRADICARDIA SINUSALĂ

 frecvenţei sinusale sub 60 bpm (de
obicei între 45 şi 60 bpm, foarte rar
mai scăzută)
– scăderea tonusului simpatic sau
exacerbarea tonusului vagal
• în timpul somnului
• la sportivii de performanţă
– frecvent medicamentoasă: -blocante, mai
rar CCB
– afecţiuni intrinseci ale ţesutului nodal.
• asimptomatică pe cord normal, poate
da ameţeli, lipotimii
RV bradiaritmii ian 2009 32
Opririle sinusale
• întreruperi intermitente ale activităţii NSA
• ECG:
– dispariţia intermitentă a unor unde P
– intervalul PP care delimitează pauza nu este
multiplu al intervalului PP de bază
– când sunt frecvente se pot însoţi de descărcări
ale pacemakerilor latenţi subiacenţi (ESA, ESJ,
ESV)
• Dg ≠ BSA (imposibil în prezenţa aritmiei
sinusale)
• EPS: ±IHR şi SNRT

RV bradiaritmii ian 2009 33
Blocul sinoatrial (BSA)
•  conducerii impulsului electric de la nivelul NSA
la miocardul atrial înconjurător, cu întârzierea
sau abolirea activităţii electrice atriale

• ECG: lipsa intermitentă a unor unde P, intervalul
PP care delimitează pauza fiind multiplu al
intervalului PP de bază. Există descrise 3 tipuri
de BSA:
– BSA de gradul I nu poate fi recunoscut pe ECG de suprafaţă ci
doar prin EPS (↑SACT, electrograme directe de NSA);
– BSA de gradul II: prezenţa de intervale PP ce reprezintă un
multiplu al PP din ciclul de bază; poate manifesta fenomen
Wenckebach (pe ECG cu scurtarea progresivă a PP înainte de
pauză);
– BSA de gradul III: absenţa completă a undei P şi nu poate fi
diferenţiat de opririle sinusale decât prin EPS (electrograme directe de
NSA).

RV bradiaritmii ian 2009 34
RV bradiaritmii ian 2009 35
Tratament

– înlăturarea cauzei
– atropină sau preparate orale de
belladonă
– implantarea de stimulator cardiac
permanent (de tip AAI sau DDD, în
funcţie de coexistenţa sau nu a
afectării NAV).

RV bradiaritmii ian 2009 36
Tulburări ale sistemului de
conducere

• BAV

• Tulburări de conducere intraventriculare

RV bradiaritmii ian 2009 37
BAV I
• întârzierea conducerii A-V
• ECG: interval PR mai lung de 0.20’’
NB!: intervalul PR se ajustează la FC (PR variază cu
0,003-0,004’’ pentru fiecare variaţie cu 10bpm a
ritmului cardiac;
• Localizare:
– supranodal/intranodal
– excepţional infranodal
• Elemente adjuvante:
– un PR ≥0,30 sec = întotdeauna funcţional
– morfologia QRS
• îngust este aproape întotdeauna este localizat supra- sau
intranodal (↑ AH sau excepţional ↑ PA)
• BR este necesară efectuarea unui EPS, eventual sensibilizat
cu procainamidă, deoarece la aproape ½ din pacienţi sediul
blocului este infranodal (↑sau dedublarea H şi/sau HV)

RV bradiaritmii ian 2009 38
RV bradiaritmii ian 2009 39
RV bradiaritmii ian 2009 40
RV bradiaritmii ian 2009 41
BAV grad II
• Mobitz I (sau cu perioade Luciani-Wenkebach):
– în  progresivă dar decremenţială a intervalului PR, până când o bătaie atrială
este blocată
– primul PR postbloc are aceaşi valoare ca a ciclului de bază
– apare  progresivă a RR.
– QRS îngust  aproape întotdeauna localizat supra- sau intranodal
– QRS largi  EPS (frecvent blocul este infranodal)
• Mobitz II:
– PR este constant, intermitent este blocate un impuls la nivel AV
– PP care include pauza este multiplu al PP de bază
– de obicei asociat cu BR sau bloc bifascicular (situaţie în care aproape
întotdeauna blocul este localizat intra- sau infrahisian)
– foarte rar asociat cu QRS înguste (de obicei tot intra- sau infrahisian)
NB!: în prezenţa unor QRS înguste trebuie suspectat un BAV II Mobitz I cu
variaţii minime ale PR
– EPS confirmă de obicei sediul intra- sau infrahisian. Diferenţierea este de tipul I
este importantă întru-cât tipul II frecvent progresează în BAV complet.
• BAV de gradul II tip 2/1:
– Localizarea blocului poate fi sugerată de tipul complexelor QRS (înguste sau largi)
şi probe de provocare (tipul I răspunde de obicei la atropină iv) dar cel mai corect
se face pe hisiogramă.
• BAV de grad înalt:
– blocarea mai multor impulsuri consecutive (3/1, 4/1)
– similar cu tipul Mobitz II ca localizare, dar poate fi simptomatic şi are potenţial de
progresie mult mai rapidă către BAV complet
– excepţional intranodal (asociat cu QRS înguste)

RV bradiaritmii ian 2009 42
RV bradiaritmii ian 2009 43
RV bradiaritmii ian 2009 44
RV bradiaritmii ian 2009 45
RV bradiaritmii ian 2009 46
RV bradiaritmii ian 2009 47
RV bradiaritmii ian 2009 48
RV bradiaritmii ian 2009 49
BAV grad III
• Clinic: bradicardie extremă, zgomotul de tun, sistola în
ecou

• ECG:
– nu există nici o relaţie între undele P şi intervalele QRS,
care se succed regulat cu frecvenţa generată de focarul
de înlocuire (atriile şi ventriculii sunt disociate =
transmiterea impulsului de la A la V este complet blocată)
– uneori la nivel atrial poate fi exista o aritmie (FlA sau FA)
– morfologia QRS:
• tipul A: complexe înguste, ritm mai stabil de 40-60 bpm,
sediul blocului intranodal
• tipul B: complexe largi, ritm instabil de 20-40 bpm, risc de
oprire cardiacă, sediul blocului intra- sau infrahisian

• EPS localizează cu precizie blocul: V este precedat de
H în tipul suprahisian şi este disociat de H în cel
infrahisian.

RV bradiaritmii ian 2009 50
RV bradiaritmii ian 2009 51
Stimularea cardiacă

Camera Camera Modul de Funcţii Funcţii
stimulată detectată răspuns speciale antitahicardice

V V I R P

A A T
D D D

RV bradiaritmii ian 2009 52
RVA vs stimularea septală

RV bradiaritmii ian 2009 53
Definition of Sites
• Giudici and Karpawich (1999)

– RV Inlet Septum:
• Above, on, or beneath the annulus of the
septal/anterior tricuspid valve leaflets
• QRS morphology and axis  N.

– RV Infundibular Septum:
• Proximal to the pulmonic valve distal to, or
near, the crista supraventricularis
• LBBB, vertical axis

– RV Outflow Septum:
• Near the septal/moderator band insertion at
the mid-position on the right ventricular
septum
• LBBB, vertical axis

– RV Apical Septum:
• Proximal to the septal/moderator band
continuity
• typically not produce a vertical QRS axis.”
RV bradiaritmii ian 2009 54
NSA
• Clasă I ( iatrogene - medicaţie esenţială pt care nu există alternativă acceptabilă).
1. NSA cu bradicardie simptomatică documentată ( pauze NSA frecvente)
2. Sincope la pac cu NSA documentată
3. Incompetenţă cronotropă simptomatică.

• Clasă IIa
1. NSA spontane sau induse de medicaţie esenţială, cu AV40 bpm când există
simptome semnificative care ar putea fi datorate bradicardiei dar legîtura de
cauzalitate nu este documentată
2. Sincopă de etiologie neexplicată dar cu anomalii majore ale NSA (spontane/EPS).

• Clasă IIb
1. Pacienţi paucisimptomatici, cu AV în stare de veghe persistent  40 bpm, fără
incompetență cronotropă.

• Clasă III
1. NSA la pacienţii asimptomatici ( AV40 bpm indusă iatrogen).
2. NSA la pacienţi la care simptomele au fost documentate ca nefiind datorate
bradicardiei.
3. NSA cu bradicardie simptomatică indusă de medicamete neesenţiale.

RV bradiaritmii ian 2009 55
RV bradiaritmii ian 2009 56
BAV
Clasă I
1. BAV III sau II avansat la orice nivel anatomic asociat cu oricare din următoarele:
a. Bradicardie simptomatică ( ICC)
b. Aritmii sau alte patologii al căror tratament induce bradicardie simptomatică
c. Asimtomatici dar cu asistolă ≥ 3 sec sau orice AV de ,,scăpare’’  40 bpm în stare de veghe
d. După ablaţia NAV
e. BAV postoperator anticipat ireversibil
f. boli neuromusculare cu BAV (myotonic muscular dystrophy, Kearns-Sayre syndrome, Erb’s dystrophy
and peroneal muscular atrophy) cu sau fără simptome.
2. BAV II indiferent de tip si sediu dacă este asociat cu bradicardie simptomatică.
Clasă IIa
1. BAV III asimptomatic la orice nivel anatomic cu AV medie in stare de veghe ≥ 40 bpm (m.a.
asociat cu cardiomegalie/IVS)
2. BAV II tip 2 asimptomatic cu QRSingust (în prezenţa QRS larg devine clasă I)
3. BAV II tip 1 asimptomatic intra- sau infra-Hisian (descoperit la EPS efectuat pt alte indicaţii)
4. BAV I sau II cu simptome de dissinergie A-V
Clasă IIb
1. BAV I cu PR≥0.30 sec la pacienţi cu VS şi simptome de ICC la care  intervalului AV poate
ameliora hemodinamica (p AS)
2. boli neuromusculare cu BAV I
Clasă III
1. BAV I asimptomatic
2. BAV II tip 1 asimptomatic supra-Hisian
3. BAV reversibil si/sau improbabil a fi recurent (intoxicaţii medicamentoase, b. Lyme, OSA
RV bradiaritmii ian 2009 57
Bloc bi/trifascilular
Clasă I
1. BAV III intermitent
2. BAV II tip 2
3. BR alternativ
4. Descoperirea la EPS a unui interval HV ≥ 100 ms sau a unui bloc
infra-Hisian nefiziologic la testarea dinamică (pacing) la pacient
simptomatic

Clasă IIa
1. Sincopă fără legătură clară cu BAV dar la care alte cauze au fost
excluse (m.a. TV)
2. Boli neuromusculare
3. Descoperirea la EPS a unui interval HV ≥ 100 ms sau a unui bloc
infra-Hisian nefiziologic la testarea dinamică (pacing) la pacient
asimptomatic

Clasă IIb

Class III
1. Bloc fascicular fără BAV sau simptome
2. Bloc fascicular cu BAV I dar asimptomatic
RV bradiaritmii ian 2009 58
RV bradiaritmii ian 2009 59
Tulburări de conducere post IM recent

Clasă I
1. BAV III persistent precedat sau nu de tulburări de
conducere intraventriculare
2. BAV II tip 2 persistent asociat cu BR cu sau fără PR
lung
3. BAV II tip 2 tranzitoriu asociat cu BR cu debut recent

Clasă IIa

Clasă IIb

Class III
1. BAV III sau BAV II fără BR
2. HBAS recent instalat sau prezent de la internare
3. BAV I persistent

RV bradiaritmii ian 2009 60
Sindromul de sinus carotidian

Clasă I
1. Sincope recurente cauzate de presiune la nivelul
sinusului carotidian si reproduse la CSC, asociate cu
asistola >3s în absebța medicației ce deprimă NSA

Clasă IIa
1. Sincope recurente inexplicate fără o legătură clară cu
presiunea la nivelul sinusului carotidian si reproduse
la CSC, asociate cu asistola >3s în absebța medicației
ce deprimă NSA
Clasă IIb
1. Prima sincopă fără o legătură clară cu presiunea la
nivelul sinusului carotidian dar reproduse la CSC,
asociate cu asistola >3s în absebța medicației ce
deprimă NSA
Class III
1. Accentuarea reflexului de sinus carotidian dar
asimptomatic
RV bradiaritmii ian 2009 61
Sincopa vaso-vagală

Clasă I

Clasă IIa
1. Pacienți de peste 40 de ani cu sincope vaso-vagale
severe recurente asociate cu asistola prelungită
(Holter/tilt) după eșecul altor terapii și după
explicarea rezultatelor conflictuale ale studiilor
Clasă IIb
1. Pacienți sub 40 de ani cu sincope vaso-vagale severe
recurente asociate cu asistola prelungită (Holter/tilt)
după eșecul altor terapii și după explicarea
rezultatelor conflictuale ale studiilor
Class III
1. Pacienți fără bradicardie demonstrabilă în timpul
sincopei reflexe

RV bradiaritmii ian 2009 62
CMH

RV bradiaritmii ian 2009 63
Cord transplantat

RV bradiaritmii ian 2009 64
Sindromul de pacemaker
• Datorat dissinergiei atrio-
ventriculare la pacienţii cu
stimulare exclusiv ventriculară şi
conducere retrogradă (V-A)
persitentă

RV bradiaritmii ian 2009 65
Tahicardia mediată de pacemaker PMT

RV bradiaritmii ian 2009 66
Terapia de resincronizare
cardiacă

RV bradiaritmii ian 2009 67
RV bradiaritmii ian 2009 68
RV bradiaritmii ian 2009 69
RV bradiaritmii ian 2009 70
CRT

RV bradiaritmii ian 2009 71
RV bradiaritmii ian 2009 72
ESC AHA/ACC
Indi Criterii Niv Indic Criterii Niv
c evid evid
CRT
I •FEvs A I •FEvs≤35% A
•asincronie (dQRS≥120 ms) •RS
•simptome III-IV NYHA •asincronie (dQRS≥120 ms)
•trat med opt •simptome III-IV NYHA
•trat med opt
CRT-D
IIa •FEvs B
•asincronie (dQRS≥120 ms)
•simptome III-IV NYHA
•trat med opt

RV bradiaritmii ian 2009 73
ESC/EHRA 2007 HRS/AHA/ACC 2008

Categ Criterii Indicatia Clasa Niv evid Cate Criterii Indicatia Clasa Niv
g evid

ICC •FEvs (≤35%) CRT reduce mortalitatea si I A ICC •FEvs (≤35%) CRT sau I A
•Dilat VS spitalizarile •QRS≥120 ms CRT-D
•asincronie (dQRS≥120 •RS
ms) CRT-D este acceptabil pt IIa B •trat med opt
•simptome III-IV pacientii care au o speranta •simptome NYHA
NYHA de viata la un nivel ‾III
•trat med opt functional bun mai mare de ‾IV ambulatoriu
•RS un an

ICC •FEvs (≤35%) CRT IIa C ICC •FEvs (≤35%) CRT sau IIa B
•Dilat VS •QRS≥120 ms CRT-D
•asincronie (dQRS≥120 •FA
ms) •trat med opt
•simptome III-IV •simptome NYHA
NYHA ‾III
•trat med opt ‾IV ambulatoriu
•FA permanenta
•Indicatie de ablatie a
NAV
ICC •FEvs (≤35%) CRT/CRT-D IIa C ICC •FEvs (≤35%) CRT sau IIa C
•Dilat VS •Indicație de pacing CRT-D
•simptome III-IV •trat med opt
NYHA •simptome NYHA
•Indicatie de pacing ‾III
permanent ‾IV ambulatoriu
-de novo
-upgrade
Indic •FEvs (≤35%) CRT-D I B ICC •FEvs (≤35%) CRT IIb C
de •Dilat VS •simptome NYHA I-II
clasa I •dQRS≥120 ms •trat med opt
pt ICD •simptome III-IV •pacing frecvent
NYHA
ICC •disfx sistolică de VS asimptomatică III B
•trat med opt
fără indicație de pacing
•calitatea și durata vieții determinate
de comorbidități non-cardiace C

RV bradiaritmii ian 2009 74