BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Tonsil dan adenoid merupakan salah satu organ pertahanan tubuh utama yang terdapat pada saluran napas atas. Sistem pertahanan tubuh ini akan berfungsi sebagai imunitas lokal untuk menghasilkan anti bodi yang akan melawan infeksi yang terjadi baik akut atau kronik, terbentuknya antigen disebabkan rangsangan bakteri, virus, infeksi serta iritasi lingkungan terhadap tonsil dan adenoid.1 Berbagai banyak kasus, saat alergi dikendalikan maka daya tahan tubuh membaik sehingga resiko terjadinya infeksi saluran napas atas baik berupa batuk, pilek, demam, infeksi tenggorokan, tonsilitis dan sebagainyaakan semakin berkurang. Sebaliknya bila alergi sulit dikendalikan maka infeksi berulang akan sering terjadi mengakibatkan salah satu tonsil membesar (amandel). Tonsil palatina dikalangan masyarakat awam menyebut dengan istilah penyakit amandel.Tonsilitis adalah infeksi atau radang tonsil yang pada umumnya disebabkan oleh mikro-organisme seperti bakteri dan virus.Tonsilitis yang disebabkan oleh virus atau bakteri dapat menghasilkan berbagai antigen yang dapat memacu imunitas seluler maupun imunitas humoral. Imunitas seluler dan humoral tersebut dapat membentuk kompleks imun terhadap antigen.Pengaruh rangsangan bakteri yang terus menerus terhadap tonsil pada tonsilitis kronik menyebabkan sistem imunitas lokal tertekan karena menurunnya respon imunologis limfosit tonsil dan perubahan epitel akan mengurangi reseptor antigen. Hal ini menyebabkan terjadinya kegagalan fungsi tonsil sebagai gatekeeper dan respon imunologi tonsil terhadap antigen.2 Tonsilektomi merupakan suatu prosedur pembedahan dimana tonsil palatina di angkat secara keseluruhan guna mencegah terjadinya tonsilitis rekuren. Tonsilektomi termasuk tindakan operasi yang paling sering dilakukan dalam sejarah operasi.

Imunitas adalah daya ketahanan tubuh yang dimaknai dari beberapa komponen imunitas.Sampai perlunya sekarang tindakan masih operasi banyak tonsil masyarakat dan adenoid,

mempertanyakantentang tubuh.3

mengingatbahwa tonsil dan adenoid merupakan bagian dari sistem pertahanan

1.2 Tujuan Tujuan penulisan referat ini adalah: 1. Sebagai tambahan ilmu pengetahuan dan tinjauan kepustakaan mengenai sistem imun post tonsilektomi 2. Untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik di Laboratorium Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorok.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Cincin Waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring.Bagian terpentingnya adalah tonsil palatine atau sering disebut dengan amandel dan tonsil faringeal (adenoid). Tonsil yang lain adalah tonsil lingual, gugus limfoid lateral laring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar dalam fosa Rosenmuller, di bawah mukosa dinding posterior faring dan dekat orifisium tuba eustachius. Massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus).Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masingmasing tonsil mempunyai 10-3- kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil.Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong di atasnya dikenal sebagai fosa supratonsilar.Tonsil terletak di lateral orofaring.4

Gambar 1. Cincin Waldeyer4

Batas-batas tonsil palatina adalah: a. Lateral m. konstriktor faring superior b. Anterior m. palatoglosus c. Posterior m. palatofaringeus d. Superior palatum mole e. Inferior tonsillingual

Secara mikroskopik tonsil terdiri atas 3 komponen yaitu jaringan ikat, folikel germinativum (merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel (terdiri dari jaringan limfoid).

Gambar 2. Anatomi Tonsil4

Fosa tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu bata anterior adalah otot palatoglosus, batas lateral atau dinding luarnya adalah otot konstriktor faring superior. Pilar anterior mempunyai bentuk seperti kipas pada rongga mulut,mulai dari palatum mole dan berakhir di sisi lateral lidah. Pilar posterior adalah otot vertikal yang ke atas mencapai palatum mole,tuba eustachius dan dasartengkorak dan ke arah bawah meluas hingga dinding lateral esophagus, sehingga pada tonsilektomi harus hati-hati agar pilar posterior tidak terluka. Pilar anterior dan pilar posterior bersatu di bagian atas pada palatum mole, ke arah bawah terpisah dan masuk ke jaringan di pangkal lidah dan dinding lateral faring. 4 Bagian permukaan lateral tonsil ditutupi oleh suatu membrane jaringan ikat, yang disebut kapsul. Walaupun para pakar anatomi menyangkal adanya kapsul ini, tetapi para klinisi menyatakan bahwa kapsul adalah jaringan ikat putih yang menutupi 4/5 bagian tonsil.4 Diantara pangkal lidah dan bagian anterior kutub bawah tonsil terdapat plika triangularis yang merupakan suatu struktur normal yang telah ada sejak masa embrio.Serabut ini dapat menjadi penyebab kesukaran saat pengangkatan tonsil dengan jerat.Komplikasi yang sering terjadi adalah terdapatnya sisa tonsil atau terpotongnya pangkal lidah. Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang A. karotis eksterna, yaitu : a. A. Maksilaris eksterna (A. fasialis) dengan cabangnya A. tonsilaris danA. Palatina asenden. b. A. Maksilaris interna dengan cabangnya A. palatina desenden. c. A. Lingualis dengan cabangnya A. lingualis dorsal. d. A. Faringeal asenden. Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh A. lingualis dorsal dan bagian posterior oleh A. palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh A.tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh A. faringeal asenden dan A. palatinadesenden. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksusdari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal.

Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah

M.Sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferen sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada. Tonsil bagian atas mendapat sensasi dari serabut glosofaringeus. 1 saraf ke V (Nerve

Trigeminus). Melalui ganglion sfeno palatina dan bagian bawah dari saraf

2.2. Imunobiologi 2.2.1 Kripte dan Epitel Tonsil Susunan kripte tubuler pada bagian dalam menjadi salah satu karakteristik tonsila palatina.Tonsila palatina memiliki 10 30 kripte dan luas permukaan 300 cm2.Masing-masing kripte tidak hanya bercabang tapi juga saling

anastomosis.Bersama dengan variasi bentuk dan ukuran folikel limfoid menyebabkan keragaman dalam bentuk tonsil.Kripte berisi degenerasi sel dan debris selular.Epitel kripte adalah suatu modifikasi epitel squamosa berstratifikasi yang menutupi bagian luar tonsil dan orofaring.Derajat retikulasi (jumlah limfosit intraepitel) dari epitel sangat bervariasi.Retikulasi epitel kripte memainkan peran penting dalam inisiasi imun respon pada tonsila palatina. Pada kripte antigen lumen diambil oleh sel khusus dari retikulasi epitel skuamosa yang menyerupai membran sel intestinal payers patches, atau yang dikenal sel M.5 Sel M melakukan endositosis antigen, mentranspor antigen ke dalam vesikel di basolateral membran dan eksositosis ke rongga intra dan subepitel dimana akan terjadi kontak dengan jaringan limfoid. Sel M tonsil terdiri dari sedikit sel epitel kripte dan memiliki mikrovilli khusus pada bagian apeks.Fungsi transpor sel M tidak hanya menyediakan sampling antigen tapi juga sebagai gateway bagi infeksi mukosa atau immunisasi. Sel M memiliki relevansi klinis karena beragam antigen menggunakan sel M sebagai pintu masuk untuk menginvasi host.5

Sel T dan sel B dapat ditemukan di semua bagian epitel tanpa mempunyai pola distribusi tertentu. Sebagian makrofag dan dendritic cells juga berkontribusi terhadap populasi sel non epitel. Sel plasma dominan terdapat pada sekitar kapiler intraepitel.Banyak sel immunokompeten dalam epitel kripte menunjukkan bahwa menjadi satu mikrokompartemen limfoid tersendiri dalam tonsila palatina.Distribusi sel imunokompeten pada kompartemen tonsil tampak pada gambar 2.

Gambar 3. Diagram skematis tonsil palatine dan komposisi sel

2.2.2 Folikel Limfoid Folikel limfoid primer tampak pada tonsil dari minggu ke 16 kehamilan, dan sentrum germinativum dibentuk segera setelah lahir.Folikel limfoid pada tonsila palatina berbentuk bulat atau elips, terletak dibawah epitel dan pada sisi dimana terdapat intensitas maturasi dan diferensiasi sel B sebaik aktivasi sel T (gambar 4). Folikel limfoid sekunder berisi sentrum germinativum terdiri dari zona gelap, dengan sejumlah besar dari proliferasi B blast atau sentroblast, zona terang (bagian basal dan apek) terisi sebagian besar oleh sentrosit dan sebuah mantle zone berisi

nave B cells. Penggunaan antibodi monoklonal, lima kelas sel B (Bm 1= nave B cells sampai Bm 5= memory B cells) telah diidentifikasi pada tonsil manusia.

Gambar 4. Foto mikrografi tonsila palatina menunjukkan distribusi kelas-kelas sel T (CD 3+), sel B ( CD 20+), sel T helper (CD4+) dan sel T sitotoksik (CD 8+). Catatan: CD 4 Dan CD 8 tidak hanya terdapat pada sel T helper dan sel T sitotoksik, tapi juga beberapa sel non limfoid.
5

Folikel limfoid tonsil berisi jaringan follicular dendritic cells (FDC) dan sebuah kelas khusus sel dendritic sentrum germinativum yang mengaktivasi sel T di sentrum germinativum. FDC mampu menahan sejumlah besar komplek imun pada membran plasma jangka lama dan dengan cara beraksi sebagai antigen presenting cells yang memberikan lingkungan yang sesuai untuk proliferasi dan diferensiasi sel B di sentrum germinativum. Selanjutnya FDC berperan dalam modulasi kerentanan terhadap apoptosis sel B di folikel limfoid.Secara ultrastruktur yang teridentifikasi 7 populasi FDC berbeda namun belum jelas apakah mereka memiliki fungsi yang berbeda. Seperti sel B, FDC sebagian besar terletak dalam dark zone, sedangkan
5

proliferasinya terbanyak terletak pada light zone.

2.2.3. Daerah Extrafolikuler Daerah ekstrafolikular berisi sel T (terutama fenotip helper, CD 4), interdigitating dendritic cells (IDC), makrofag, dan venula khusus yang dikenal high endothelial venules (HEV).HEV diperlukan sebagai pintu masuk sel T dan B dari darah kedalam tonsil. Dalam zona ekstrafolikuler, terdapat sel penghasil sitokin spesifik (IL - 1 dan TNF dari makrofag sebaik IDC, IL-2 dan IFN- dari sel T) dan
5

produksi antibodi. Lokasi tonsil sangat memungkinkan terjadinya paparan benda asing atau pathogen, yang selanjutnya ditranspor ke sel limfoid. Aktivitas imunologi terbesar dari tonsil ditemukan pada usia 3 10 tahun. Pada usia lebih dari 60 tahun Ig-positif sel B dan sel T berkurang banyak sekali pada semua kompartemen tonsil. Selain itu juga terjadi pada sejumlah IDC dan FDC yang merupakan age-dependent tonsilar
5

involution. Gambaran struktur imunologis tonsil menunjukkan seluruh elemen yang dibutuhkan untuk sistem imunologi mukosa. Bakteri, virus, atau antigen makanan akan diabsorpsi secara selektif oleh makrofag, sel HLA (+) dan sel M dari tipe tonsil. Selanjutnya, antigen ditransport dan dipresentasikan ke sel T pada area ekstra
5

folikuler dan ke sel B pada sentrum germinativum oleh FDCs. Interaksi antara sel T dengan antigen yang dipresentasikan oleh APC akan mengakibatkan terjadinya peristiwa biokimiawi dalam sel T yang merupakan
++

sebagian signal untuk mengaktifkan sel T, yaitu peningkatan kadar ion Ca

dalam

sitoplasma dan mengaktifkan enzim kinase protein C. Dua faktor tersebut belum cukup untuk mengaktifkan sel T karena ada faktor ketiga yaitu IL-1 yang disekresi oleh APC. Peranan sitokin dalam aktivasi sel T terlihat seperti gambar 4. Sel T yang telah aktif ditandai dengan sekresi IL-2 dan ekspresi reseptor IL-2, sehingga akan 1) meningkatkan jumlah klon sel T sendiri, 2) meningkatkan perbanyakan limfosit lain yang telah diaktifkan oleh antigen yang sama atau mirip, namun tidak dapat menghasilkan IL-2 (sel CD8+), 3) meningkatkan jumlah sel limfosit yang telah dirangsang sebelumnya tetapi memiliki reseptor IL-2 (sel memori

yang tidak spesifik terhadap antigen yang merangsangnya), dan 4) meningkatkan pertumbuhan sel-sel bukan limfosit T tetapi memiliki reseptor IL-2 (limfosit B dan natural killer cell NK). Hubungan antara ekspresi resptor IL-2 dengan kadar ion Ca
++

intraseluler dibuktikan oleh Komada dkk (1987) yang mendapatkan ekspresi

++ 7

maksimum reseptor IL-2 sesuai dengan kadar maksimum ion Ca

intrasel.

Gambar 5. Peranan sitokin dalam aktivasi sel T

Aktifasi limfosit B oleh antigen menjadi sel yang mampu menghasilkan antibodi memerlukan bantuan sel Th. Terhadap sel B selain IL-2 yang bertindak sebagai aktifator dan promotor pembelahan, sitokin lain yang berpengaruh adalah IL4 sebagai aktifator limfosit B istirahat, IL-5 sebagai faktor pertumbuhan limfosit B aktif dan IL-6 sebagai faktor diferensiasi akhir yang mampu menjadikan sel B melepaskan immunoglobulin (gambar 5).

10

Gambar 6 . Peran sitokin pada aktivasi sel B

Plasma sel didistribusikan pada zona ekstrafolikuler dan epitel kripte yang selanjutnya imunoglobulin disekresikan kedalam kripte.Maka dari itu, tonsil berperan penting dalam memelihara flora normal dalam kripte orang sehat. Selain itu tonsil juga akan mensekresikan IgA ke dalam lumen kripte dan juga bertindak sebagai sumber sel B IgA dengan rantai J positif dimer untuk area lain pada sistim respirasi
6

atas seperti kelenjar parotis, lakrimalis, mukosa hidung dan mukosa telinga tengah. Secara sistematik proses imunologis di tonsil terbagi menjadi 3 kejadian yaitu 1) respon imun tahap I, 2) respon imun tahap II, dan 3) migrasi limfosit. Pada respon imun tahap I terjadi ketika antigen memasuki orofaring mengenai epitel kripte yang merupakan kompartemen tonsil pertama sebagai barier imunologis.Sel M tidak hanya berperan mentranspor antigen melalui barier epitel tapi juga membentuk komparten

11

mikro intraepitel yangspesifik bersama dalam konsentrasi tinggi material asing, limfosit dan APC seperti makrofag dan sel dendritik.Bagaimanapun interaksi sel M dengan sel yang berbeda dalam sistem imun di mikrokompartemen selama inisiasi respon imun selular atau humoral sangat tidak dimengerti. Sel limfoid ditemukan dalam ruang epitel kripte tonsila palatina terutama tersusun atas limfosit B dan sel T helper (CD4+).Respon imun membutuhkan bantuan sitokin berbeda. Sitokin adalah peptida yang terlibat dalam regulasi proses imun dan dihasilkan secara dominan stimulasi antigen lokal oleh limfosit intraepitel, sel limfoid lain atau sel non limfoid. Sel T intraepitel menghasilkan berbagai sitokin antara lain IL 2, IL-4, IL-6, TNF-, TNF- / LT-, INF , dan TGF-. Diperkirakan 50-90% limfosit intraepitel adalah sel B, sel B berupa mature memory cells B dengan potensial APC yang memungkinkan terjadinya kontak antara antigen presenting B cells dan T cells, menyebabkan respon antibodi yang cepat.Beragam isotipe Ig dihasilkan dalam tonsila palatina, 82 % dari sentrum germinativum menghasilkan Ig D, 55% Ig M, 36% IgG dan 29 % IgA. IgA merupakan komponen substansial sistem imun humoral tonsila palatina.Produksi J-chain oleh penghasil Ig sebagai faktor krusial dalam transpor epitel polimer Ig melalui komponen sekretoris transmembran.Distribusi J-chain itu sendiri tergantung dari lokasi sel (29% IgA dihasilkan di sentrum germinativum dan 59% IgA dihasilkan di regio ekstrafolikular).Ig terbentuk secara pasif ditranspot ke dalam kripte. Respon imun tonsila palatina tahap kedua terjadi setelah antigen melalui epitel kripte dan mencapai daerah ekstrafolikular atau folikel limfoid. Pada daerah ekstrafolikular, IDC dan makrofag memproses antigen dan menampakkan atigen terhadap CD4+ limfosit T. Sel T
FH

kemudian menstimuli limfosit B folikel sehingga

berproliferasi dan bermigrasi dari dark zone ke light zone, mengembangkan suatu antibodi melalui sel memori B dan antibodi melalui sel plasma. Sel plasma tonsil juga menghasilkan lima kelas Ig (IgG 65%, IgA 20%, sisanya Ig M, IgD, IgE) yang membantu melawan dan mencegah infeksi. Lebih lanjut, kontak antigen dengan sel B memori dalam folikel limfoid berperan penting untuk menghasilkan respon imun
12

sekunder.Meskipun jumlah sel T terbatas namun mampu menghasilkan beberapa sitokin (misal IL-4) yang menghambat apoptosis sel B. Adapun respon imun berikutnya berupa migrasi limfosit.Perjalanan limfosit dari penelitian didapat bahwa migrasi limfosit berlangsung terus menerus dari darah ke tonsil melaui HEVdan kembali ke sirkulasi melaui limfe.Tonsil berperan tidak hanya sebagai pintu masuk tapi juga keluar limfosit, beberapa molekul adesi (ICAM1 dan L-selectin), kemokin, dan sitokin. Kemokin yang dihasilkan kripte akan menarik sel B untuk berperan didalam kripte.5

2.3 Tonsilektomi Tonsilektomi dilaporkan pertama kali dilakukan oleh Celsus pada tahun 30 AD. Paul de Aegina kemudian mempublikasikan teknik tonsilektomi lebih detail tahun 625 AD. Sedangkan Wilhelm Meyer dari Denmark tahun 1867 melakukan adenoidektomi pertama kali pada pasien dengan gejala penurunan pendengaran dan sumbatan hidung. Samuel J. Crowe dari Johns Hopkins tahun 1900 pertama kali memakai mouth gag dalam operasi tonsilektomi, yang sekarang dikenal Crowe-Davis gag.8 Tonsilektomi merupakan tindakan operasi tersering pada bidang THT. Indikasi bagi tonsilektomi yang diterima luas pada saat ini adalah tonsilitis kronik dengan insidensi 7 atau lebih episode sakit tenggorok dikarenakan tonsilitis dalam 1 tahun atau 5 episode dalam dua tahun dan 3 episode dalam 3 tahun. Indikasi lain yang dijadikan landasan untuk melakukan tonsilektomi adalah riwayat peritonsilar abses, karier SBHGA, dan gangguan fungsi normal. Pada tonsilitis kronik telah terjadi penurunan fungsi imunitas dari tonsil. Penurunan fungsi tonsil ditunjukkan melalui peningkatan deposit antigen persisten pada jaringan tonsil sehingga terjadi peningkatan regulasi sel-sel imunokompeten berakibat peningkatan insiden sel yang mengekspresikan IL-1, TNF-, IL-6, IL-8, IL-2, INF-, IL-10, dan IL-4. 7 Tonsilektomi dapat dikerjakan dengan indikasi yang tepat sehingga didapatkan keuntungan nyata, mengingat peranan tonsil sebagai bagian system
13

pertahanan tubuh.Berdasar penelitian yang telah dilakukan menunjukkan bahwa tonsilektomi pada tonsilitis rekuren atau kronik, tonsilektomi menurunkan angka kejadian sakit tenggorok, meningkatkan QOL, menurunkan pemakaian fasilitas kesehatan dan meminimalkan beban secara ekonomi pada penderita tonsilitis. Pada anak-anak hendaknya dikerjakan pada tonsilitis kronik yang telah mengganggu fungsi normal seperti obstructive sleeps disorders dan gangguan fungsi digesti. Sedang pada kasus Ig A nefropati, palmaris pustulosa, demam rematik tonsilektomi dikerjakan untuk menghilangkan fokal infeksi.7

2.4 Sistem Imun Pasca Tonsilektomi Penelitian kohort yang dilakukan oleh Liaw pada tahun 1997, mendapatkan bahwa terjadi peningkatan angka penderita penyakit hodkins setelah dilakukannya tonsilektomi. Hal ini disebabkan terjadinya gangguan fungsi imunitas pada daerah faring, selain itu disebabkan karena paparan yang berulang oleh virus epstein barr. Penelitian yang dilakukan oleh Kaiser pada tahun 1927 dan cunningham tahun 1931 dikutip oleh Arnold JW, menyimpulkan bahwa tindakan adenotonsilektomi dapat menurunkan insiden terjadinya penyakit demam rematik, chorea, dan penyakit jantung.9 Penelitian yang dilakukan oleh Ogra pada tahun 1971 dikutip oleh Wood, menyimpulkan bahwa terjadi penurunan antibodi IgA yang signifikan pada pasien pasca tonsilektomi dan didapatkan peningkatan kejadian poliomeilitis setelah dilakukan imunisasi. Hal tersebut juga didapatkan pada penelitian yang dilakukan oleh Ballester, dkk pada tahun 2006 yang menyimpulkan bahwa terdapat penurunan jumlah level serum IgA pada pasien yang menjalani tonsilektomi. Namun penurunan IgA yang lebih signifikan terjadi bila dilakukan tindakan tonsilektomi dan apendektomi sekaligus.Donovan melalui penelitiannya pada tahun 1973 mendapatkan peningkatan terjadinya resiko infeksi oleh kuman Haemophilus influenzae akibat penurunan serum IgA setelah operasi tonsilektomi. IgA merupakan antibodi yang dihasilkan oleh jaringan mukosa

limfoid.Transpor aktifnya melalui epitel. IgA merupakan pertahanan pertama pada

14

daerah mukosa dengan cara menghambat perkembangan antigen lokal, dan telah dibuktikan dapat menghambat virus menembus mukosa. Terjadinya penurunan level serum IgA yang dikenal dengan istilah defisiensi serum IgA akan menyebabkan berkurangnya pertahanan pada mukosa. Produksi IgA bukan hanya dihasilkan oleh tonsil.Salah satu organ yang menghasilkan jumlah IgA yang cukup besar adalah usus halus dibagian lamina propria. Penelitian yang dilakukan oleh Xie pada tahun 2002, membandingkan manfaat dilakukannya tonsilektomi pada pasien dengan penyakit IgA nefropati. Ternyata efek jangka panjang tindakan tonsilektomi sangat bermanfaat dalam mengurangi serum level IgA sehingga mengurangi deposit pada ginjal yang akhirnya mencegah terjadinya glomerulonefritis. Penelitian yang dilakukan oleh Faramarzi, dkk pada tahun 2006 menyimpulkan terjadinya penurunan jumlah limfosit T, namun akan kembali normal sekitar 8 minggu paska tonsilektomi. Tidak terdapat perubahan yang bermakna pada level serum IgG, IgM dan jumlah limfosit B sebelum dan sesudah tonsilektomi. Terjadi peningkatan level serum IgA ketika 2 minggu setelah dilakukannya tonsilektomi, namun pengukuran IgA yang dilakukan 8 minggu setelah tindakan tonsilektomi didapatkan penurunan level serum.10 Tabel 1. Level serum IgM, IgG, IgA sebelum (Tes pertama) dan sesudah (Tes kedua dan ketiga) menjalani tonsilektomi
Antibodi IgM IgG IgA Tes pertama (mg/ml) 2.651.4 8.281.6 2.921.5 Tes kedua (mg/ml) 2.731.4 8.041.7 3.611.6 Tes ketiga (mg/ml) 2.931.4 8.142.6 2.691.6 Normal (mg/ml) 1.5 13.5 3.5

Penelitian yang dilakukan Cantani pada tahun 1986, dikutip oleh Faramarzi, juga menyimpulkan hal yang sama. Penurunan serum IgA dapat terjadi setelah dilakukannya tonsilektomi. Namun pada minggu kedua akan terjadi peningkatan yang signifikan pada pengukuran serum tersebut dan 8 minggu setelah dilakukan

15

tonsilektomi level serum IgA akan mengalami penurunan kembali, sama seperti pada penelitian yang dilakukan oleh Faramarzi, dkk.10 Penelitian yang dilakukan oleh Kaygusuz pada tahun 2003, menyimpulkan bahwa terjadi penurunan yang tidak signifikan pada level serum CD3+, CD8+, dan CD19+. Terjadi peningkatan yang cukup signifikan pada level serum CD4+ dan penurunan signifikan level serum CD25+ setelah tindakan tonsilektomi. Terdapat penurunan pada level serum IgA, IgG, IgM serta komplemen C3 dan C4 dan bahkan pengukuran yang dilakukan 1 bulan setelah tonsilektomi terjadi penurunan yang cukup signifikan pada level serum tersebut. Penelitian yang dilakukan oleh saintz, dkk pada tahun 1992 dikutip oleh Kaygusuz menyimpulkan bahwa penurunan yang signifikan pada level serum IgA, IgG, dan IgM bahkan terjadi hingga 2 bulan setelah dilakukannya tonsilektomi. Penelitian yang sama dilakukan oleh Jurkiewicz pada tahun 2002 juga menemukan penurunan pada imunoglobulin tersebut. Namun tidak ada perbedaan yang signifikan pada level serum komplemen C3 dan C4 sebelum dan sesudah tonsilektomi. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa tindakan tonsilektomi menyebabkan terjadinya defisit imunitas humoral, dalam hal ini produksi imunoglobulin. Pengukuran level serum imunoglobulin sebelum dilakukan tonsilektomi didapatkan hasil yang lebih tinggi dibandingkan dengan grup kontrol. Peningkatan kadar imunoglobulin ini disebabkan oleh stimulasi antigen yang konstan pada proses infeksi di tonsil. Selanjutnya setelah dilakukannya tindakan tonsilektomi terjadi penurunan pada level serum imunoglobulin. Hal ini dapat disebabkan karena terjadinya proses perbaikan pada jaringan tonsil yang terinfeksi dan juga akibat hilangnya antigen yang melakukan stimulasi tersebut. Pengamatan yang dilakukan oleh Baradaranfar melalui penelitiannya di Turki pada tahun 2007, dimana level serum limfosit T dan B, IgG dan IgM menurun setelah operasi tonsilektomi namun peningkatan yang signifikan akan terjadi 6 bulan paska tonsilektomi.11 Tabel 2. Perbandingan parameter imunitas seluler dan humoral sebelum dan 6 bulan sesudah tonsilektomi

16

Parameter CD3 CD4 CD8 CD4/CD8 CD20 IgG (mg/ml) IgM (mg/ml)

Sebelum operasi 60.110.3 36.737.43 24.634.41 1.510.29 19.195.09 943.3377.38 87.0017.59

Sesudah operasi 55.369 34.396.25 22.473.85 1.560.33 16.045.40 1110172.90 82.1620.11

P value 0.04 0.13 0.03 0.45 0.03 0.00 0.17

Penelitian jangka panjang yang dilakukan oleh Kaygusuz pada tahun 2009. Membandingkan level serum IgG, IgA, IgM, C3 dan C4 pada pasien 1 bulan dan 54 bulan setelah adenotonsilektomi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. Sehingga penelitian ini menyimpulkan bahwa dilakukannya tindakan

adenotonsilektomi tidak akan menyebabkan penurunan imunitas seluler dan humoral. Penelitian yang dilakukan oleh Muhardjo pada tahun 2007, memberikan hasil bahwa tindakan adenotonsilektomi yang dilakukan pada penderita adenotonsilits kronis dengan keluhan kelainan Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS), akan berdampak pada perbaikan sistem imunitas seluler dan humoral. Perbaikan kondisi hipoksia akan meningkatkan aktifitas interferon (IFN ), mendorong peningkatan aktifitas makrofag dan monosit sehingga memulihkan aktifitas respon imunitas alami. Perubahan perfusi yang mendadak dari kondisi hipoksia (efek withdrawl) menyebabkan Th2 mensekresi IL-10 dan IL-4. Peningkatan sekresi IL-4 dapat memodulasi sekresi IgG, sedangkan sekresi IL-10 dapat digunakan untuk regulasi aktivitas Th1 dan monosit.6 Perbaikan sistem imunitas seluler dan humoral bukan hanya terjadi pada pasien dengan OSAS, hal ini terlihat melalui penelitian yang dilakukan oleh Baradaranfar. Pengukuran yang dilakukan terhadap level serum limfosit T dan B, IgG dan IgM pasien adenotonsilitis kronis sebelum tonsilektomi cukup rendah, dan pada 6

17

bulan berikutnya terjadi peningkatan atau perbaikan pada sistem imunitas seluler dan humoral penderita tonsilitis kronis.11

18

BAB III RINGKASAN

Secara sistematik proses imunologis di tonsil terbagi menjadi 3 kejadian yaitu 1) respon imun tahap I, 2) respon imun tahap II, dan 3) migrasi limfosit. Tonsil berperan tidak hanya sebagai pintu masuk tapi juga pintu keluar limfosit, seperti beberapa molekul adesi (ICAM-1 dan L-selectin), kemokin, dan sitokin. Tonsilektomi dapat dikerjakan dengan indikasi yang tepat sehingga didapatkan keuntungan nyata, mengingat peranan tonsil sebagai bagian system pertahanan tubuh.Tonsilektomi menurunkan angka kejadian sakit tenggorok, meningkatkan QOL, menurunkan pemakaian fasilitas kesehatan dan meminimalkan beban secara ekonomi pada penderita tonsilitis. Efek jangka panjang tindakan tonsilektomi sangat bermanfaat dalam mengurangi serum level IgA, juga berdampak pada perbaikan sistem imunitas seluler dan humoral.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Brodsky L, Poje C, 2006. Tonsilitis, Tonsillectomy, and Adenoidectomy. In: Bailey JB, Johnson JT editors, Head and Neck Surgery Otolaryngology, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelpia, p.1183-98. 2. Dr.Widodo, Sp.A. 2012. Fenomena Tonsilitis. Diunduh 20 Januari 2013 From http://www.dr.Widodo, Sp.A Wordpress.com/2012/tonsillitis// 3. Muhardjo. Pengaruh Adenotonsilektomi Pada Anak Enotonsilitis Kronis Obstruktif Terhadap Imunitas. 2007. 4. Guyton, A. C., Buju Ajar Fisiologi Kedokteran 2, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1983. 5. Nave H, Gebert A, Pabst. 2001. Morphology and immunology of the human palatine tonsil. Anat Embryol 204: 367-373. 6. Bernstein JM, Yamanaka N, Nadal D. 1994. Imunobiology of the tonsil and adenoid. In Handbook of mucosal immunology. Academic Press Inc.: 625640. 7. Amarudin T, Christanto A. Kajian Manfaat Tonsilektomi. Departemen THT Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. RS Dr Sardjito Yogyakarta. 2005 8. Novialdi, Al Hafiz.Pengaruh Tonsilektomi Terhadap Kadar Interferon- dan Tumor Necrosis Factor- pada Pasien Tonsilitis Kronis .Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Andalas - RSUP Dr. M. Djamil Padang. 2006 9. Liaw KL, Adami J, Gridley G, Nyren O, Linet MS. Risk of Hodgkin's Disease Subsequent to Tonsillectomy : A Population-Based Cohort Study in Sweden. International Journal of Cancer. Volume 72. Issue 5. 1997. p. 711713. 10. Faramarzi A, Shamsdin A, Ghaderi A. IgM, IgG, IgA Serum Levels and Lymphocytes Count Before and After Adenotonsillectomy. Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery. Shiraz University of Medical Sciences. Iran. J. Immunol. Vol. 3. No. 4 .2006. p.187-191.

20

11. Baradaranfar MH, Dodangeh F, Taghipour S, Atar M. Humoral and Cellular Immunity Parameters In Children Before and After Adenotonsillectomy. Department of Otolaryngology and Head and Neck Surgery. School of Medicine. Yazd University of Medical Sciences. Yazd. Iran. Acta Medica Iranica. Vol. 45. No. 5. 2007. p. 345-350.

21