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MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS


Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de las Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores.

NORMA TECNICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA LEISHMANIOSIS EN EL PERU

Lima, Diciembre del 2005

MINSA Direccin General de Salud de las Personas Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores

INDICE

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.

TITULO FINALIDAD OBJETIVOS AMBITO DE APLICACIN BASE LEGAL DISPOSICIONES GENERALES DISPOSICIONES ESPECIFICAS COMPONENTES RESPONSABILIDADES DISPOSICIONES FINALES ANEXOS BIBLIOGRAFIA

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA LEISHMANIOSIS CUTANEA Y MUCOCUTNEA EN EL PERU


I. TITULO Norma Tcnica para el Diagnstico y Atencin Curativa de la Leishmaniosis en el Per II. FINALIDAD Estandarizar el manejo clnico teraputico de la Leishmaniosis Cutnea y Mucocutnea de acuerdo a las evidencias cientficas actuales, incorporando la experiencia mdica nacional, con procedimientos diagnsticos y teraputicos eficaces y de costo beneficio razonable. III. OBJETIVOS Objetivo general: Establecer una gua prctica para el diagnstico y atencin curativa de la Leishmaniosis en el pas, en el marco del Modelo de Atencin Integral de Salud y de las estrategias de prevencin y control de esta enfermedad. Objetivos especficos: Proporcionar criterios diagnsticos y esquemas teraputicos aplicables en los diversos niveles de atencin de salud que garanticen la curacin de los pacientes, reduccin de las complicaciones, eviten secuelas invalidantes o fallecimiento. Establecer procedimientos de localizacin, diagnstico, atencin y seguimiento de casos facilitando la efectividad de los servicios de salud en la atencin integral de los pacientes con Leishmaniosis IV. AMBITO DE APLICACIN El alcance de la presente Norma Tcnica, comprende a todos los establecimientos de salud del sector en sus diferentes niveles de atencin, pblicos y privados en el mbito nacional

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V.

BASE LEGAL Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud D.S. N 013-2002-SA, Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud. D.S. N 014-2002-SA, Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Ley N 26842, Ley General de Salud R.M. N771-2204/MINSA Establece las Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio y sus respectivos rganos responsables RM N 721-2005/MINSA, - Aprueban el Plan Estratgico Prevencin y Control De Enfermedades Metaxnicas. RM N 734-2005/MINSA - Actualizacin de Listado de Medicamentos Estratgicos y de Soporte para las Atenciones de Intervenciones Sanitarias. RM N 826-2005/MINSA, Normas para la elaboracin de documentos normativos del Ministerio de Salud.

VI. DISPOSICIONES GENERALES En el Per, la Leishmaniosis es endmica y constituye un problema de salud pblica an irresuelto. La incidencia anual durante el ltimo quinquenio en promedio se encuentra en 30 por 100,000. Existen las formas cutnea (cutneo andina o Uta) y la mucocutnea (cutneo selvtica o espndia). Las regiones de salud que reportan el mayor nmero de casos son Ancash, Ucayali, Junn, Loreto, San Martn, Amazonas, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Hunuco, Cerro de Pasco, Madre de Dios, Lima. La mayora de los casos en el Per es causada por L. brasiliensis y ocasionalmente por L. peruviana. No se ha registrado casos de leishmaniosis viceral. VI.1. CARACTERISTICAS BIOLGICAS Y EPIDEMIOLGICAS DE LA LEISHMANIOSIS La Leishmaniosis es una enfermedad polimorfa causada por protozoarios pertenecientes al especies del gnero Leishmania, y transmitida por una lutzomia infectada. La Leishmania es dimrfico, pertenece al reino Protista, subreino Protozoa, orden Kinetoplastida y a la familia Trypanosomatidae. Se presentan bajo dos formas: como promastigota, que es mvil, larga y flagelada, comnmente encontrada en el vector invertebrado; y como amastigota, la cual es inmvil, redondeada u ovoide, intracelular, dentro de los macrfagos y otras clulas del sistema reticuloendotelial del husped vertebrado.

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En el Per se han identificado cinco especies de leishmania: L. peruviana, L. lainsoni, L. amazonensis, L. guyanensis y L. brasiliensis , identificndose a los tres ltimos como causantes de la forma mucocutnea de la enfermedad. La Leishmaniosis es transmitida por la picadura de lutzomias, pequeas moscas antropoflicas, llamadas en algunas regiones titira o manta blanca. Abundan todo el ao en las zonas tropicales y en el verano en las zonas templadas. En el Per se han atribuido como vectores de la leishmania a la Lutzomyia peruensis, L. ayacuchensis, L. verrucarum, L. noguchii y L. Cayennensis, L. Tejadai. de los cuales se ha logrado aislar Leishmania peruviana. La L. pescei se correlaciona geogrficamente con algunas reas de leishmaniosis. Existe una gran variedad de animales silvestres y domsticos que han sido implicados como reservorios de las especies de Leishmania, sin que hasta el presente se haya demostrado consistentemente cual o cuales son los reservorios. VI.2. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA LEISHMANIOSIS Presenta tres formas clnicas diferenciadas, denominndoseles Leishmaniosis Cutnea (LC), Leishmaniosis Mucocutnea (LCM) y Leishmaniosis Viceral (LV). La inmunidad en la Leishmaniosis depende de la forma clnica y la respuesta del husped. Se ha descrito un espectro de fenotipos que se correlacionan con la intensidad de la respuesta inmune. La inmunidad mediada por clulas tiene una influencia dominante en la determinacin de la enfermedad. La coinfeccin con el VIH/SIDA produce una alteracin mutua de la historia natural de estas infecciones, pudiendo incrementar la morbilidad y mortalidad. El tipo de manifestacin clnica y la severidad de la enfermedad son variables y estn relacionadas a la especie, cepa de Leishmania Infectante y a la respuesta inmune del hospedero, afectando la piel, membranas mucosas y rganos internos. Se describen tres formas clnicas: 1) Leishmaniosis Cutnea, llamada tambin cutnea andina o Uta, 2) Leishmaniosis Mucocutnea, llamada tambin selvtica o espundia y 3) Leishmaniosis Visceral.

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LEISHMANIOSIS CUTANEA (LC) El perodo de incubacin de la Leishmania Cutnea vara de dos semanas a varios meses y en algunos casos hasta aos. Se inicia con una mcula eritematosa, poco pruriginoso, y luego de algunos das se produce una infiltracin subcutnea local ocasionando una lesin papulosa de menos de 5 mm de dimetro. Suele observarse linfadenitis leve a moderada en la zona afectada. Aproximadamente luego de una semana, la lesin inicial se ulcera espontneamente y produce un exudado seroso que al secarse en algunos das formar una costra cubriendo toda la lesin. Sin embargo por debajo de la costra la lesin se extiende en tamao y profundidad, y cuando se retira dicha costra se observa una lesin redondeada, con fondo granulomatoso, eritematoso y con exudado seroso no purulento, no sangrante; sus bordes son bien definidos levantados y cortados en forma de sacabocado levemente indurada que recuerda la imagen de un crter; la zona perilesional no presenta signos inflamatorios salvo que se complique con una infeccin bacteriana sobre agregada, lo cual es frecuente. Pueden aparecer lesiones satlites que al unirse a la inicial, originan una lcera grande. La localizacin de la lcera es ms frecuente en las partes expuestas del cuerpo, especialmente las extremidades y cara, lugares a donde tienen mejor acceso las lutzomias. No obstante, existen casos en que se afectan reas corporales inusuales como el trax, pelvis, genitales. Pueden afectarse las mucosas pero nicamente los bordes y por continuidad, como es el caso de la boca. A los pocos meses las lesiones empiezan autolimitarse a medida que empieza a prevalecer la respuesta inmune del husped, tienden a evolucionar y a la curacin espontnea, en un periodo de seis meses a tres aos. Una pequea proporcin de casos presentan residivas en la misma lesin despus de algunos aos de silencio asintomtico. Un trauma local en la cicatriz puede reactivar la lesin. Se ha descrito diversas caractersticas de las lesiones no ulceradas de leishmaniosis, como la papulosa, impetiginoide, verrucosa, nodular, vegetante, mixtas y cutneo difusa. Esta ltima, la difusa, se asocia a trastornos de la inmunidad produciendo lesiones nodulares infiltrativas en todo el cuerpo.

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LEISHMANIOSIS MUCOCUTNEA (LMC) Las manifestaciones clnicas de la forma mucocutnea se presentan muchos meses o aos despus haber cursado con la forma cutnea, sin embargo en algunos pacientes aparecen cuando todava existen las manifestaciones en la piel En ms de un tercio de los casos, las lesiones mucosas se manifiestan sin antecedente de lesin cutnea. Posiblemente la infeccin primaria ha sido inaparente o se ha manifestado como una lesin mnima que pas desapercibida para el paciente. Sin embargo, un alto riesgo de desarrollo de la LMC est asociado a la falta, incompleta o inadecuado tratamiento. Las lesiones mucosas se inician en las vas areas superiores, principalmente a nivel del cartlago del tabique nasal y progresa hacia el piso de la nariz. Inicialmente los pacientes con compromiso nasal presentan secrecin nasal mucoserosa, leve ardor y dolor, prurito y respiracin forzada y sonora. La mucosa nasal suele encontrarse eritematosa con ligero edema y luego de algunas semanas se ulcera la mucosa, compromete el cartlago y finalmente lo perfora. Si hay infeccin sobreagregada, la secrecin es muco purulenta. La superficie de la piel se torna eritematoso con edema e infiltracin produciendo aumento del volumen de la punta de la nariz y el ala, que puede sobrepasar el surco nasogeniano. A esta nariz grande junto a la cada del extremo distal de la nariz por lesin del cartlago subyacente se la conoce con el nombre de 'nariz de tapir'. Luego de meses o aos las lesiones ulcerativas y destructivas progresan de la nariz hacia el labio superior, paladar y vula. En estas partes tambin se pueden observar formaciones proliferativas. Cuando empieza afectar la faringe, epiglotis y laringe se producen trastornos de la voz. El compromiso gingival e interdentario es leve, raramente produce la cada dentaria. Las lesiones de la hipofaringe, laringe y trquea se caracterizan por un compromiso de los repliegues ariteepiglticos y aritenoides, que dan lesiones hipertrofiantes que producen disfona, afona y asfixia. La epiglotis tambin puede estar comprometida y las cuerdas vocales infiltradas. Si no hay tratamiento, la enfermedad puede llevar a la muerte. La Leishmaniosis Mucocutnea, en los primeros aos de su evolucin, no afecta el estado general del paciente, el que puede realiza su labor normalmente. Sin embargo, cuando las lesiones mucosas estn muy avanzadas y comprometen la mucosa de la boca y la laringe, la respiracin, la alimentacin y el estado general del enfermo se altera, encontrando al paciente afectado fsica, psicolgica y laboralmente.

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LEISHMANIOSIS VICERAL ( LV ) Este cuadro clnico se presenta en muchas regiones tropicales y subtropicales del mundo. No se ha registrado en el Per, no obstante es conveniente conocerla por la existencia en zonas fronterizas de los pases vecinos de Brasil y Bolivia, en donde es causada por la L . amazonensis, y transmitida por mosquitos del gnero lutzomia. La Leishmaniosis Visceral es una afectacin sistmica que compromete la vida, y puede llegara a ser fatal especialmente si se retarda el tratamiento. Despus de la picadura del vector, existe un periodo de incubacin que vara de 3 a 8 meses, sin embargo puede ser tan corto como 10 das o prolongado como un ao. En pocos casos se encuentran lesiones en la puerta de entrada, ya que la mayora de las veces pasa desapercibida y tiene una evolucin crnica. Las manifestaciones clnicas de la Leishmaniosis Visceral tpica estn asociadas con fiebre, la que casi siempre es progresiva y elevada, remitente o intermitente, que dura semanas y se alterna con periodos afebriles, que tambin duran semanas. Posteriormente, la fiebre se torna persistente y ondulante. Existe progresivo deterioro del husped, palidez y hepatoesplenomegalia. En la fase crnica, la esplenomegalia es muy marcada y puede llegar hasta la fosa iliaca derecha, con abultamiento considerable del abdomen. Existe una lifadenopata generalizada, en especial de los ganglios mesentricos, epistaxis, hemorragia gingival, edema y ascitis. En algunas ocasiones se observa ictericia leve, y es considerado como signo de mal pronstico. Los hallazgos de laboratorio incluyen anemia normoctica normocrmica, neutropenia, trombocitopenia, hipoalbuminemia y elevacin de las transaminasas. Desde el punto de vista inmunolgico, se ha establecido que la Leishmaniosis Visceral est asociada con anergia celular, tal como lo indican las pruebas cutneas negativas a antgenos de Leishmania VI.3. DEFINICION DE CASO DE LEISHMANIOSIS A. CASO PROBABLE DE LEISHMANIOSIS A.1. LEISHMANIOSIS CUTANEA Se considera como caso probable de Leishmaniosis Cutnea a todo paciente que cumple con los siguientes criterios:

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Criterio Epidemiolgico: Procedente de zonas endmicas o de nuevas reas de transmisin de leishmaniosis, cuando menos desde hace dos semanas. Criterio clnico: Presencia de una o ms lesiones en la piel que inician con una ppula eritematosa, aumentando de tamao hasta formar ndulos, con progresin a lesiones ulcerativas o lcero-costrosas, poco profundas de aspecto redondeado, no dolorosa, de bordes bien definidos y ligeramente elevados, con secrecin serosa o seropurulenta. El tiempo de evolucin es mayor a dos semanas y no responde al tratamiento de antimicrobianos comunes. A estos pacientes se les inicia tratamiento de primera lnea.

A.2 LEISHMANIOSIS CUTANEO MUCOSA Se considera como caso probable de leishmaniosis mucocutnea, a todo paciente que cumple con los siguientes criterios: Criterio Epidemiolgico: Procedente de zonas endmicas o de nuevas reas de transmisin de leishmaniosis mucocutnea, cuando menos desde hace dos semanas. Criterio clnico: Presencia de una o ms lesiones granulomatosas elevadas o ulceradas de la mucosa nasal, boca, paladar blando, faringe, con antecedente de lesiones cutneas activas o cicatrizadas, habindose excluido lesin por bacterias comunes.

A.3 LEISHMANIOSIS VISCERAL Se considera como caso probable de Leishmaniosis Visceral, a todo paciente que cumple con los siguientes criterios: Criterio Epidemiolgico: Procedente de zonas fronteriza con Brasil y Bolivia, o de zonas endmicas de leishmaniosis visceral, cuando menos desde hace 10 das. Criterio clnico: Presencia de fiebre intermitente u ondulante, perdida de peso y apetito, palidez progresiva, debilidad, esplenomegalia, hepatomegalia, sin ictericia.

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B.

CASO CONFIRMADO DE LEISHMANIOSIS CUTNEO, LEISHMANIOSIS MUCOCUTNEO Y LEISHMANIOSIS VISCERAL. Es todo paciente considerado como Caso Probable en el cual se demuestra infeccin por Leishmania mediante uno o ms exmenes de laboratorio como frotis, cultivo, histopatologa, inmunologa y/o reaccin en cadena de polimerasa.

C. CASO GRAVE DE LEISHMANIOSIS MUCOCUTANEA. Es todo paciente considerado como caso probable o confirmado de leishmaniosis mucocutneo con lesiones en paladar, epiglotis y cuerdas vocales, laringe y trquea, afectando zonas mucosas amplias y/o profundas que hacen peligrar su vida, y requieren intervencin teraputica e inmediata. En estos casos adems de las complicaciones mecnicas por destruccin fsica de la anatoma de las partes afectadas, puede asociarse complicaciones infecciosas bacterianas, fngicas, por miasis entre otras. VI.4. COLATERAL: Es toda persona expuesta a contraer la enfermedad por compartir los riesgos ambientales, laborales o sociales, con una persona enferma de leishmaniosis en cualquiera de sus formas. VII. DISPOSICIONES ESPECIFICAS VII.1. LOCALIZACIN DE CASOS La localizacin de casos es una actividad estratgica en la prevencin y control de la leishmaniosis, que asociado al tratamiento oportuno previene y reduce la aparicin de complicaciones, secuelas y de la mortalidad. Los recursos y actividades de atencin en los servicios de salud deben ser organizados de tal modo que permita diagnosticar opotunamente los casos de leishmaniosis. Se realizar en todos los establecimientos de la red de servicios de salud y niveles de atencin (Puestos, Centros de Salud y Hospitales), a travs de la identificacin de los casos probables. El jefe del establecimiento de salud y su equipo tcnico programan las actividades de bsqueda activa intra y extramuralmente, incorporando a todos los trabajadores de salud, as como la ciudadana organizada y los agentes comunitarios de salud.

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En brotes epidmicos, se aplicarn estrategias especficas de localizacin a fin de identificar las reas y poblaciones afectadas y procederse a implementar medidas integrales eficaces de prevencin y control. Una vez identificado el caso probable, se proceder a tomar una muestra de raspado del borde de la lesin para frotis, y de ser necesario para cultivo u otro tipo de pruebas, remitiendo las muestras al laboratorio referencial de su red con la solicitud debidamente llenada. Al mismo tiempo se deber iniciar el tratamiento con el esquema elegido. La actividad de localizacin de casos debe registrarse en el documento de registro de casos de leishmaniosis. VII.2. DIAGNSTICO DE LABORATORIO A todo caso probable, se le tomar muestras de raspado del borde interno de la(s) lesin(es) a fin de realizar un frotis para diagnstico parasitolgico que confirme el caso. Pruebas de intradermo reaccin, serologa, histopatologa y PCR, se realizarn en casos pertinentes para seguimiento e investigacin clnica epidemiolgica. Todo procedimiento de laboratorio se anotar en el Libro de Registro de Muestras de Leishmaniasis. VII.3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL a. Diagnstico diferencial de la Leishmaniosis Cutnea: infecciones bacterianas de piel, dermatomicosis, blastomicosis, tuberculosis, lepra lepromatosa, sfilis secundaria o terciaria, miasis, sporotricosis, eczema, ulcera por vasculopatias, sarcoidosis, carcinoma de piel, lesiones verrucosas. b. Diagnstico diferencial de Leishmaniosis Mucocutneo: paracoccidiodomicosis, histoplasmosis, tuberculosis, sfilis, tuberculosis, sndrome de Behcets, lupus eritematoso discoide, granuloma letal de lnea media, neoplasias, rhinoescleroma, granulomatosis de Wegeners. c. Diagnstico diferencial de Leishmaniosis Visceral: Los cuadros agudos deben distinguirse de la malaria, bartonelosis aguda, fiebre tifoidea, tifus, tuberculosis miliar, abseso amebiano heptico. Los cuadros sub agudos o crnicos pueden confundirse

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con brucellosis, bacteriemia prolongada por salmonella, histoplasmosis, malaria crnica, linfoma, leucemia, entre otros. VII.4 ATENCIN CURATIVA DE LA LEISHMANIOSIS La atencin curativa comprende la administracin oportuna y completa del tratamiento para la forma cutnea, mucocutnea y visceral. Tiene por objeto eliminar el parsito, evitar las complicaciones y mortalidad, logrando una recuperacin precoz para reinsercin del paciente a sus actividades cotidianas y coadyuvar al control de la transmisin de la enfermedad. Consiste en los siguientes procesos: a. CONSULTA MDICA Esta actividad es responsabilidad del personal mdico y busca efectuar el diagnstico de casos, evaluar la gravedad del cuadro clnico y las complicaciones, indicar el esquema teraputico apropiado, vigilar la evolucin del caso, calificar la falta de respuesta al tratamiento y determinar la condicin de egreso del paciente. b. ATENCIN DE ENFERMERA Al inicio del tratamiento se realizar una atencin del personal de enfermera para planificar con el paciente el cumplimiento del esquema teraputico, facilitar la localizacin de otros casos y brindar educacin sanitaria. Pueden programarse otras atenciones al observarse abandono o irregularidad del tratamiento, previniendo la desercin del paciente a ste. c. EVALUACION SOCIAL Antes de iniciar el tratamiento se realizar una evaluacin social a cargo del profesional de Trabajo Social o quien haga sus veces, a fin de establecer el riesgo ocupacional, social y estado laboral del paciente, y planificar conjuntamente con l las acciones de atencin, proteccin y promocin de la salud requeridos. d. ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO El tratamiento ser administrado en los servicios de salud y est bajo la responsabilidad del personal mdico, enfermera o el personal de salud que cumpla estas funciones en los diferentes niveles de atencin.

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En los casos que no requieran hospitalizacin se proceder al TRATAMIENTO SUPERVISADO, consistente en 1) informacin sobre los efectos y riesgos de abandono del tratamiento, 2) aplicacin parenteral de la droga antileishmaniasica en forma diaria y en condiciones de bioseguridad adecuados, 3) evaluacin clnica una vez por semana a fin de verificar el cumplimiento del tratamiento a la dosis indicada, respuesta al tratamiento, y proporcionar orientaciones complementarias sobre prevencin de la enfermedad, y 4) visita domiciliaria dentro de la primera semana de iniciado el tratamiento. En casos excepcionales, la administracin del tratamiento podr realizarlo un Agente Comunitario de Salud debidamente capacitado y acreditado para administracin de medicamentos intravenosos y reconocimiento de reacciones adversas. En los casos hospitalizados, el personal del servicio en que se encuentra el paciente es responsable de la administracin del tratamiento. Todo paciente en tratamiento ser anotado en el Registro de pacientes con leishmaniosis, y su teraputica registrado en la Tarjeta de control, asistencia y administracin de tratamiento y en la Historia Clnica del paciente. e. VISITA DE SEGUIMIENTO Tiene por objeto reforzar la adherencia del enfermo al tratamiento, censar a los colaterales, localizar casos nuevos, identificar y evaluar los riesgos y condicionantes que permiten la transmisin de la enfermedad y planificar con la familia las medidas preventivas para evitar la extensin de la enfermedad en la familia y en la comunidad local. Esta actividad es responsabilidad del personal de enfermera. Se realizar dentro de la primera semana de tratamiento y cuando no acuda a recibir la aplicacin de su medicina. f. CONTROL DE COLATERALES Los colaterales sern censados y examinados para descartar Leishmaniosis en cada uno de ellos. A todo colateral se le realiza evaluacin clnica exhaustiva en bsqueda de lesiones actuales o cicatrices sospechosas de lesin cutnea de la Leishmaniosis Mucocutnea, y se proporciona informacin sobre medidas de prevencin y control de la enfermedad.

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Es responsabilidad del personal de enfermera o de quien asuma sus funciones realizar el registro de colaterales en el reverso de la Tarjeta de control de asistencia y administracin de tratamiento de leishmaniosis y velar por el cumplimiento de la evaluacin de todos ellos. VII.5. MANEJO TERAPUTICO DE LA LEISHMANIOSIS Los objetivos del tratamiento son el control y eliminacin del parasitismo, mejorar el cuadro clnico y evitar las complicaciones. A. MEDIDAS GENERALES Dependiendo de la magnitud y severidad de la lesin se aplicarn medidas general que permitan coadyuvar en la mejora y eviten complicaciones. Entre estas tenemos: o En lesiones de piel realizar limpieza con abundante agua y antisptico yodforos o clorhexidina mientras exista secrecin serosa o purulenta. o Drenaje si hubieran lesiones con abscesos. o En lesiones mucosas realizar limpieza en lesiones accesibles, en tpico hospitalario y por personal mdico, tomando precauciones por los riesgos de aspiracin. o Si se sospecha o documenta sobre infeccin bacteriana, administrar antimicrobianos para grmenes comunes gram positivos. o En las formas mucocutnea asociadas a enfermedades crnicas subyacentes como Tuberculosis, VIH, Diabetes Mellitus, cardiopatas, entre otras, se deber realizar una adecuada y razonable compensacin a fin de obtener repuesta teraputica eficaz; asimismo se deber intensificar las precauciones y vigilancia del RAM al administrar los antileishmanisicos. B. TRATAMIENTO DE LA LEISHMANIOSIS De acuerdo a la forma clnica y al grupo poblacional, se utilizar uno de los esquemas descritos lneas abajo. Es importante recordar que iniciado el tratamiento, de no mediar una contraindicacin especfica, debe completarse la dosis por el tiempo indicado segn cada caso, para lo cual deber garantizarse la disponibilidad de medicamentos.

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E1. LEISHMANIOSIS CUTNEA EN NIOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS: Como primera lnea de tratamiento se administra un antimonial pentavalente tipo estibo gluconato de sodio o antimoniato de meglumine a dosis de 20 miligramos de antimonio pentavalente base / kilogramo de peso / da, durante un ciclo de veinte (20) das consecutivos. La dosis diaria mxima no exceder los 1,250 miligramos de antimonio pentavalente. Deber administrarse en una sola dosis diaria sin fraccionarla, por va intravenosa, diluido en suero fisiolgico de 20 a 50 ml, lento en 15 a 20 minutos. Excepcionalmente podr utilizarse la va intramuscular, y en este caso sin dilucin adicional. En caso de presentar fracaso al tratamiento luego de 2 meses de haber completado el primer ciclo de tratamiento, se repite el esquema de antimonial pentavalente por un segundo ciclo a la misma dosis tambin por 20 das. De persistir el fracaso luego de dos meses ms al trmino del segundo ciclo teraputico, se pasa al siguiente esquema. Como segunda lnea de tratamiento se administrar Anphoterecin-B a dosis de 0.5 mg a 1.0 mg /Kg /da hasta acumular una dosis mxima de 1.5 a 2.0 gramos por el periodo de tratamiento. E2. LEISHMANIOSIS MUCOCUTNEA ADOLESCENTES Y ADULTOS: EN NIOS,

Se administra un antimonial pentavalente tipo Estibo gluconato de sodio o antimoniato de meglumine a dosis de 20 miligramos de antimonio pentavalente base / kilogramo de peso / da, durante un perodo de treinta (30) das consecutivos. La dosis diaria mxima no exceder los 1,250 miligramos de antimonio pentavalente. Deber administrarse en una sola dosis diaria sin fraccionarla, por va intravenosa, diluido en suero fisiolgico de 20 a 50 ml, lento en 15 a 20 minutos. Excepcionalmente podr utilizarse la va intramuscular, en este caso sin dilucin adicional. En caso de presentar fracaso al tratamiento luego de 2 meses de haber completado el primer ciclo de tratamiento con antimonial pentavalente se pasa al esquema de segunda lnea.

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Como tratamiento alternativo de segunda Anphoterecin-B a dosis de 0.5 a 1.0 mg/ mxima diaria 50 mg. Se administrar dosis mxima de 1.5 a 2.0 gramos tratamiento.

lnea se administrar Kg/ da. Como dosis hasta acumular una por el periodo de

E3. LEISHMANIOSIS MUCOCUTNEO GRAVE GRAVE. El manejo teraputico es hospitalario. Tiene como objetivo controlar y eliminar el parsito de la Leishmania, controlar y erradicar las complicaciones infecciosas asociadas, aliviar los efectos negativos de las lesiones profundas y disminuir las secuelas. 3.1 Tratamiento etiolgico En los casos graves se administra directamente Anphoterecin-B a dosis de 0.7 a 1 mg/ Kg/ da. Como dosis mxima diaria ser 50 mg. El tratamiento dura hasta acumular una dosis mxima de 1.5 a 2.0 gramos por el periodo de tratamiento. Si el paciente presenta fracaso teraputico con el Anphoterecin-B, se administra drogas alternativas bajo la conduccin de los especialistas del rea. 3.2 Tratamiento de infecciones asociadas De acuerdo al tipo de infeccin sospechada o documentada se administrar tratamiento antimicrobiano, antifngico u otros. 3.3 Manejo de secuelas Todo paciente con lesiones amplias y profundas debern ser evaluado y tratado por especialista en ciruga reparadora al trmino del tratamiento etiolgico. E3. LEISHMANIOSIS VISCERAL. Se administra un antimonial pentavalente tipo Estibo gluconato de sodio o antimoniato de meglumine a dosis de 20 miligramos de antimonio pentavalente base / kilogramo de peso / da, durante un perodo de treinta (30) das consecutivos. La dosis diaria mxima no exceder los 1,250 miligramos de antimonio pentavalente. Deber administrarse en una sola dosis diaria sin

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fraccionarla, por va intravenosa, diluido en suero fisiolgico de 20 a 50 ml, lento en 15 a 20 minutos. Excepcionalmente podr utilizarse la va intramuscular, en este caso sin dilucin adicional. En caso de presentar fracaso al tratamiento luego de 2 meses de haber completado el primer ciclo de tratamiento con antimonial pentavalente se pasa al esquema de segunda lnea. Como tratamiento alternativo de segunda lnea se administrar Anphoterecin-B a dosis de 0.5 a 1.0 mg/ Kg/ da. Como dosis mxima diaria 50 mg. Se administrar hasta acumular una dosis mxima de 1.5 a 2.0 grs. por el periodo de tratamiento. (ANEXO). Cuadro N FORMA CLINICA Leishmaniosis Cutnea TRATAMIENTO PRIMERA LINEA TRATAMIENTO SEGUNDA LINEA

Antimonial pentavalente Anphoterecin-B 0.5 a 1.0 20 mg/kg/da mg/Kg /da hasta Por 20 das acumular 1.5 a 2.0 gramos. Antimonial pentavalente Anphoterecin-B 0.5 a 1.0 20 mg/kg/da mg/Kg /da hasta Por 30 das acumular 1.5 a 2.0 gramos. Anphoterecin-B 0.7 a 1 Pentamidina, Ketaconozol mg/Kg hasta acumular 1.5 a 2.0 gramos en total. Antimonial pentavalente Anphoterecin-B 0.5 a 1 20 mg/kg/da mg/Kg hasta completar Por 30 das 30 mg/Kg

Leishmaniosis Mucocutneo

Leishmaniosis Mucocutneo Grave Leishmaniosis Visceral

En el uso de las drogas indicadas deber tomarse en consideracin las dosis adecuadas, las precauciones y contraindicaciones de cada una de ellas expuestas en el ANEXO

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En el caso de gestantes con leishmaniosis, salvo casos debidamente justificados que pongan en riesgo la salud de la paciente, el tratamiento anti leishmanisico ser diferido hasta despus del parto, excepto lo referente a medidas generales y tratamientos de infecciones sobreagregadas los que se deben poner en prctica lo ms antes posible. En mujeres en edad frtil no gestantes, aconsejar eviten el embarazo hasta por lo menos dos meses despus de haber concluido el tratamiento exitoso. En los pacientes con infeccin VIH/SIDA asociada, salvo situaciones particulares, las dosis, vas de administracin, precauciones y contraindicaciones son las mismas. B.1. Criterios de internamiento u hospitalizacin a. EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN En el primer nivel de atencin se interna pacientes con Leishmaniosis Cutnea o Cutneo Mucosa no grave, clnicamente estables, nicamente en los Centros de Salud que cuentan con camas y personal mdico por 24 horas, por alguno de los siguientes criterios: b. Presencia de algn tipo de reaccin adversa medicamentosa que ameriten observacin permanente. Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio, por inaccesibilidad geogrfica, entorno familiar adverso al cumplimiento u otro. Otros a criterio mdico.

EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN: HOSPITALES N- I, N- II, N- III, INSITUTOS ESPECIALIZADOS Se hospitalizar por uno o ms de los siguientes criterios: Paciente con Leishmaniosis Cutneo Mucosa grave. Pacientes con Leishmaniosis Visceral Cuando menos los tres primeros das de tratamiento con Anphoterecin-B. Para someter a ciruga reparadora a pacientes con lesiones invalidantes. Menores de un ao de edad. Presencia de enfermedad crnica previa enfermedad subyacente. Desnutricin moderada a severa Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio.

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Reaccin adversa medicamentosa moderada a severa. Para observacin y diagnstico diferencial.

B.2. Criterios de Alta Se indicar el alta hospitalaria, cuando cumplan los siguientes criterios. Mejora de la evolucin clnica, verificada por el mdico tratante. Remisin de signos y sntomas asociadas a la reaccin adversa medicamentosa, si fuera el caso Funciones vitales estables. Exmenes auxiliares de laboratorio normales o que tienden a normalizarse. Certeza del cumplimiento de la continuidad del tratamiento ambulatorio.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA A. DE ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN (PUESTOS Y CENTROS DE SALUD) HACIA HOSPITALES N- I N- II o Presencia de lesiones cutneas o mucosas que requieran cura quirrgica especializada. o Presencia de reaccin adversa medicamentosa moderada a severa, o que no respondan al tratamiento sintomtico inicial. o Para administracin de Anphoterecin-B o Otros que lo considere el profesional de salud del establecimiento. B. DE HOSPITALES N- I, N- II HACIA HOSPITALES N- III o Pacientes con Leishmaniosis Cutnea Mucosa severa o Presencia de complicaciones mecnicas e infecciosas severas. o Para realizar ciruga reparadora VIII.3. CONTRA REFERENCIA Los pacientes sern enviados al establecimientos de origen cuando se encuentre en condiciones de continuar el tratamiento u observacin en el primer nivel de complejidad.

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A cada paciente o familiar, se le proporcionar por escrito las indicaciones que debern continuar tanto en el establecimiento de origen, como en su entorno familiar. IX. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA LEISHMANIOSIS IX.1 Evaluacin clnica y por laboratorio A. LEISHMANIOSIS CUTNEA La evaluacin clnica se realiza al 10, 20, 60 Y 90 da del inicio del tratamiento, a fin de verificar la evolucin de las lesiones y la respuesta al tratamiento. Para la evaluacin por laboratorio con fines de seguimiento se realizar un frotis en el 10 da de iniciado el tratamiento. Estas evaluaciones pueden ser ms frecuente, si la condicin clnica del paciente lo amerita. B. LEISHMANIOSIS MUCOCUTNEA Se realizar evaluaciones clnicas los das 10, 30, 60, 90 y a los 12 meses despus de iniciado el tratamiento. La evaluacin por laboratorio se realizara a travs de exmenes de frotis de borde interno lesional al 10, 30 das y cada mes mientras las caractersticas de la lesin lo permita. C. LEISHMANIOSIS MUCOCUTNEO GRAVE Se realizar evaluaciones clnicas los das 10, 30, 60, 90 y a los 12 meses despus de iniciado el tratamiento. La evaluacin por laboratorio se realizara a travs de exmenes de frotis de borde interno lesional al 10, 30 das y cada mes mientras las caractersticas de la lesin lo permita. IX.2. Evaluacin de la respuesta al tratamiento Los criterios de evaluacin de la respuesta al tratamiento supervisado son los siguientes. RESPUESTA Cura clnica CARACTERISTICAS Al trmino del tratamiento presenta lesiones cicatrizadas, sin ningn Alta CONDUCTA

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signo inflamatorio Mejora Al trmino del tratamiento presenta disminucin en nmero y/o tamao de las lesiones. Reepitelizacin de leve a completa. al LC y LMC Al trmino del segundo ciclo de tratamiento con antimonial pentavalente se encuentra lesiones sin cambios favorables, o mayor compromiso que al inicio, nula reepitelizacin, o reaparicin de lesiones iniciales dentro de los 12 siguientes meses LMC Grave Luego del tratamiento con Anphoterecin B las lesiones se encuentran sin cambios significativos Si continua reepitelizacin incompleta luego de 60 das: repetir el ciclo de tratamiento con antimonial pentavalente Administrar Anphoterecin-B

Fracaso tratamiento

Terapia especializada

VIII.

COMPONENTES VIII. 1. Componente Prestacional La red de servicios de salud se organizarn en tres niveles de acuerdo a la capacidad para administrar los esquemas teraputicos y la complejidad de la atencin del establecimiento. PRIMER NIVEL DE ATENCIN: Son establecimientos que tienen capacidad de administrar tratamiento en la Leishmaniosis Cutnea y Mucocutnea, excepto los casos graves. Desplazan al paciente al segundo o tercer nivel de atencin considerando los Criterios de Referencia establecidos en la presente Norma. SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN: Son establecimientos que tienen capacidad de administrar tratamiento en los casos de Leishmaniosis Cutnea, Mucocutnea y Mucocutnea Grave, suministrando tratamiento de segunda lnea. Este nivel refiere al tercer nivel de atencin los casos que requieran ciruga reparadora. Cuenta con consultor clnico.

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TERCER NIVEL DE ATENCION: Son establecimientos que tienen capacidad de tratar los casos de leishmaniosis en todas sus formas clnicas, as como de realizar cirugas reparadoras plsticas. Cuenta con equipo mdico de expertos en leishmaniosis. VIII. 2. Componente Organizacional y de Gestin . La aplicacin de la presente norma implica la participacin de las diversos rganos sectoriales a travs de los comits y equipos tcnicos de la Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de las Enfermedades Metaxnicas y OTVs en los niveles nacional, regional y local. Los niveles nivel nacional y regional se encargan de la conduccin normativa, garanta financiera, abastecimiento y asistencia tcnica administrativa. Con fines de sistematizar la informacin gerencial, clnica y epidemiolgica, se harn uso de instrumentos que para tal fin se implementen. VIII. 3. Financiamiento. Son fuentes de financiamiento los establecidos por el Ministerio de Salud, Gobiernos Regionales y Locales para la aplicacin de la presente Norma, provenientes de los recursos ordinarios, recursos de cooperacin interna y externa, y recursos directamente recaudados. El MINSA a travs de la Estrategia Nacional y la DIGEMID garantiza el abastecimiento de los medicamentos e insumos estratgicos y de soporte. El SIS cubre gastos de acuerdo a sus reglas y directivas. IX. RESPONSABILIDADES Al nivel nacional le compete funciones rectoras, normativas y financieras para la implementacin de la presente Norma Tcnica. El Director General, Director Ejecutivo de Salud de las Personas, y el Equipo Tcnico respectivo de las Direcciones de Salud, son los responsables de la implementacin, difusin, supervisin y seguimiento del cumplimiento del mismo en su mbito jurisdiccional.

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El personal encargado de la atencin del paciente con Leishmaniosis de todos los establecimientos de salud del sector salud, en los diferentes niveles de atencin, estn obligados a aplicar la presente Norma. X. DISPOSICIONES FINALES La presente Norma entra en vigencia a partir de su oficializacin con la Resolucin Ministerial correspondiente Se encuentra sujeto a modificaciones peridicas, de acuerdo al desarrollo de la ciencia y tecnologas medicas nacionales y mundiales. XI. ANEXOS ANEXO 1

ANTIMONIO PENTAVALENTE
Meglumine antimoniato (Glucantime) Stibogluconato de Sodio (Pentostam)

INDICACION Medicamento de primera eleccin en Leishmaniosis Cutnea, Leishmaniosis Mucocutnea no grave y Leishmaniosis visceral, segn evidencia tipo AII. DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION En todas las formas clnicas de Leishmaniosis, y en todas las etapas de vida, la dosis estandarizada es: 20 mg/ kg de peso corporal. Dosis mxima diaria 1,250 mg. Existe tendencia a usar menores dosis diaria y por ciclos, pero an no existen slidas evidencias. La va de administracin es la intravenosa. Slo en casos que estuviere contraindicada esta va, se usar la intramuscular. No existe datos consistentes sobre el uso de la infiltracin intralesional, por lo que no es recomendable. PRECAUCIONES Debe de administrarse en forma supervisada por el personal de los servicios de salud, caso contrario la efectividad disminuye significativamente y potencialmente se incrementara la resistencia a los antimoniales pentavalentes.

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Se iniciar tratamiento al paciente siempre en cuando exista la seguridad de disponer la cantidad necesaria de medicina para completar el esquema completo de tratamiento y cuando el paciente pueda acudir a recibir un esquema supervisado. En caso contrario previamente gestionar al nivel inmediato superior las medicinas. A fin de evitar dolor y flebitis durante el tratamiento, es recomendable diluir la dosis indicada hasta en 50 ml con Dextrosa 5 % o agua destilada, aplicando lentamente durante 15 a 20 minutos. Tomar especial precaucin realizando una exhaustiva observacin cuando se utiliza en menores de 18 meses y ancianos, por que suele acentuarse los efectos secundarios. Se ha reportado efectos secundarios entre el 65 a 80 % de casos, aunque en la mayora de ellos es muy leve que puede ser desestimado por el paciente, e incluso pueden presentar nicamente alteraciones en los exmenes de laboratorio. En los casos que se reportan como intensos suelen estar asociados a dosis mayor a lo establecido, o en casos de idiosincracia. Usualmente todos los efectos son reversibles rpidamente cuando se retira el tratamiento. Los efectos ms comnmente observados al inicio del tratamiento son dolor local en el sitio de la aplicacin, nauseas y vmitos, cefalea, tos, sensacin de frialdad, diaforesis, fiebre, rash. En el transcurso del tratamiento tambin se observa artralgias, astenia, mialgias, alteraciones del electrocardiograma (aumento del intervalo QT, arritmia, extrasstoles, alteracin difusa en repolarizacin) anormalidades hematolgicas (eosinofilia, leucopenia, disminucin del hematocrito, anemia hemoltica),. Asimismo pueden encontrarse incremento de las enzima hepticas, de la amilasa y lipasasa relacionado a pancreatitis. En la mayor parte de casos, los efectos secundarios no presentan cuadro clnico visible, evidencindose mediante exmenes de laboratorio. En cuanto exista sospecha presencia de algn efecto secundario, se debe proceder a monitorear cuidadosamente al paciente, y valorar la suspensin del tratamiento. Con el uso simultneo de frmacos que prolongan el intervalo QT (quinidina, amiodarona, etc) incrementan el riesgo de nefrotoxicidad. Con el alcohol hay mas riesgo de hepatotoxicidad. CONTRAINDICACIONES Esta contraindicado durante el embarazo; en casos de hipersensibilidad a los antimoniales pentavalentes, y enfermedad severa de riones, corazn e hgado.

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PROCEDIMIENTOS Estibogluconato de sodio Es una solucin antimonial pentavalente. La presentacin de 30 mililitros contiene 3 gramos (3,000 miligramos) de antimonio pentavalente. Cada mililitro de sta solucin contiene 100 miligramos de la sal antimonio pentavalente base. Este producto debe ser almacenado en espacios ventilados, limpios, a temperaturas por debajo de 30 grados centgrados y evitar la exposicin a la luz. Una vez perforado el tapn y extrado la primera dosis, el producto en buenas condiciones de conservacin, puede ser utilizado hasta los 20 das siguientes; pasado este periodo deber descartarse los saldos del frmaco expuesto. Identificado la dosis que corresponde al paciente, cargar el producto en una jeringa de por lo menos 20 ml, y diluirlo con Dextrosa 5 % o agua destilada hasta completar el lmite de la jeringa. Idealmente debe llegarse a 50 ml. Luego proceder a aplicar lentamente durante 15 a 20 minutos, bajo las medidas estndares de bioseguridad. Antimoniato de meglumina Se presenta en ampolla de 10 ml que contiene 850 mg de antimonio pentavalente base, o en ampollas de 5 ml conteniendo 425 mg de antimonio. En ambos casos la concentracin es 85 mg/ml. Identificado la dosis que corresponde al paciente, cargar el producto en una jeringa de por lo menos 20 ml, y diluirlo con Dextrosa 5 % o agua destilada hasta completar el lmite de la jeringa. Idealmente debe llegarse a 50 ml. Luego proceder a aplicar lentamente durante 15 a 20 minutos, bajo las medidas estndares de bioseguridad.

ANFOTERECIN B
INDICACION Frmaco reservado para los casos de falla de los antimoniales, y como primera eleccin en los casos graves de la leishmaniosis mucocutnea.

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DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACION La dosis debe ser individualizado segn la severidad de la infeccin, de la presencia de enfermedades subyacentes cardiacas o renales, entre otros factores. Se administra una dosis de 0.5 a 1.0 mg/ Kg/ da, llegando a un mximo de 50 mg/ da. La meta es acumular 1.5 a 2.0 grs en total durante el ciclo del tratamiento. Debe administrarse por infusin intravenosa, durante un periodo de 4 a 6 horas. Se recomienda una concentracin de 0.1 mg/ ml o 1 mg/10 ml. PRECAUCIONES Los pacientes que reciban anfoterecin B, deben ser bajo observacin clnica cercana por el personal mdicamente entrenado y monitorizados por su nefrotoxicidad dosis dependiente, disturbios electrolticos, y reaccin adversa relacionadas a la transfusin. Las reacciones agudas incluyendo la fiebre, escalofros, hipotensin, anorexia, nusea, vmitos, cefalea y taquipnea son comunes 1 a 3 horas despus de comenzar una infusin intravenosa. Estas reacciones son generalmente ms severas con las primeras dosis del anphotericin B y disminuyen generalmente con las dosis subsecuentes. La infusin intravenosa rpida se ha asociado a la hipotensin, hipokalemia, arritmias y choque, por lo que debe tenerse especial cuidad en la velocidad de infusin. Bajo ninguna circunstancia exceder la dosis diaria de 1.5 mg/ Kg peso corporal. La intoxicacin por sobre dosis puede resultar en arresto cardiorrespiratorio. Siempre que la medicacin se interrumpa por un perodo mayor de 7 das, la terapia se debe retomar comenzando con el nivel ms bajo de la dosificacin. La funcin renal, los electrolitos, funcin heptica, hemograma y hemoglobina, entre otros, deben ser supervisados con frecuencia, mediante exmenes apropiados. Los resultados de estas pruebas de laboratorio se deben utilizar como gua a los ajustes subsecuentes de la dosificacin. Los efectos secundarios que suelen presentarse con mayor frecuencia son los relacionados a la infusin (fiebre, escalofros, nauseas, vmitos, cefalea, hipotensin). No es infrecuente la anemia normoctica normocrmica, hipokalmia, insuficiencia renal de grado variable y usualmente reversible, acidosis tubular, tromboflebitis, dispesia, hiporexia, diarreas, dolor abdominal, mialgias, dolor articular; y dolor en el sitio de inyeccin, flebitis o tromboflebitis. En forma poco frecuente se presenta arritmias, leucopenia, trombocitopenia, diplopia, polineuropatia, convulsiones, nefrocalcinosis.

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Con medicinas causantes de discrasia sangunea incrementan el riesgo de anemia y otros trastornos hematolgicos: Con azetozolamida o corticoides producen hipokalemia severa. Con diurticos no ahorradores de potasio, con AINES o sustancias de contraste incrementan el riesgo de nefrotoxicidad. CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a la anfoterecin B. atraviesa la barrera placentaria, por lo que en embarazadas utilizar slo si el beneficio supera el riesgo. PROCEDIMIENTOS

Hospitalizar al paciente por lo menos los tres primeros das de tratamiento. Determinar historia de reacciones adversas medicamentosas (RAM), estado de hidratacin, y evaluar los exmenes auxiliares basales: urea, creatinina, examen completo de orina, transaminsas, bilirrubina y electrocardiograma. De acuerdo a sus resultados, si no existe contraindicaciones continuar con los procedimientos Elegir la zona de venopuncin y colocar una va intravenosa, bajo las medidas de bioseguridad. Preparacin del medicamento

El frasco ampolla contiene 50 mg de anfoterecin B en polvo. Reconstituirse con 10 ml de agua destilada o dextrosa al 5 %; y agitar por lo menos 10 minutos hasta tener una solucin homognea. Extraer del frasco ampolla preparado la dosis que corresponde al paciente y diluirlo en 500 ml de Dextrosa al 5 %. No usar cloruro de sodio o suero fisiolgico por el riesgo de precipitacin del frmaco. Si existe sobrante en el frasco ampolla, rotular la fecha de reconstitucin y vencimiento, conservarlo en refrigeracin de 2 a 8, protegido de la luz, hasta por un mximo de 7 das. Determinar la dosis correspondiente de anfoterecin B Hidratacin previa

En adultos y nios mayores de 50 Kg de peso corporal, administrar por una va intravenosa diferente, un litro de suero fisiolgico o cloruro de sodio 9/oo, en el lapso de 1 hora. Asimismo proporcionar SRO durante el tiempo que dure la administracin del anfoteriecin B, para ser ingerido libremente. Si existiera deshidratacin previa, la reposicin de lquidos ser mayor, de acuerdo al grado de sta.

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Administracin del Anfoterecin B

Si es la primera vez que recibe anfoterecin B, se procede a realizar un test de tolerancia: extraer 1mg del frasco ampolla y diluirlo en 20 ml de dextrosa. Este preparado administrarlo en el lapso de 60 minutos. Observar reacciones, monitoriza funciones vitales cada 30 minutos por 2 a 4 horas . Si no hay indicios de RAM, se contina con los procedimientos. En pacientes con buena funcin cardiaca y renal y una adecuada respuesta al test de tolerancia, la terapia se inicia con una dosis de 0.25 mg/Kg de peso corporal. En pacientes con la funcin cardio-renal deteriorada o una reaccin severa al test de tolerancia, la terapia se debe iniciar con dosis diarias ms pequeas como 5 a 10 mg. Dependiendo del estatus cardio-renal del paciente la dosis se incrementa gradualmente de 5 a 10 mg diariamente, hasta alcanzar la dosis que le corresponde. El frasco y la va conteniendo el anfoterecin B, no necesitan ser protegidos de la luz mientras se administra el tratamiento. Manejo de Reaccin Adversa Medicamentosa (RAM)

Si el paciente tiene historia de alergias medicamentosas, y a pesar de que su test de tolerancia sea negativa, se administra 150 mg de hidrocortisona previo al inicio de la infusin del anfoterecin, el cual ser al goteo mnimo. Si presenta anafilaxia, utilizar los protocolos de manejo de este tipo de RAM. En los casos que presentara efectos relacionados a la infusin, tales como fiebre, nauseas, vmitos, hipotensin, urticaria, entre otros, administrar sintomticos (paracetamol, dimenhidrinato, clorferamina, hidrocortisona, etc) y disminuir el goteo de infusin. Hipokalemia: Se trata de casos leves cuando el potasio srico se encuentra entre 3 y 3,5 mEq/L, moderada entre 2.5 y 3 mEq/L y severa si es menor de 2.5 mEq/L. En hipokalemia leve asintomtica, el reemplazo de potasio por va oral es suficiente; en la forma severa, la reposicin debe hacerse por va endovenosa. Debe reponerse el 5% del potasio corporal total (50 mEq/kg) cuando la hipokalemia es leve, 10% en la moderada y 15% o ms en la severa, teniendo en cuenta no administrar bolos, ni sobrepasar una tasa de infusin de 40 mEq/hora, con una concentracin no superior a 40 mEq/L. La solucin debe preparase con dextrosa y cloruro de sodio: 500 ml de dextrosa 5 %, ms 10 ml de cloruro de sodio 20 %, y cloruro de potasio al 20 % 4 ml o ms, segn requerimiento. Administrar a travs de una va diferente en el lapso de 30 minutos.

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Una vez iniciada la reposicin, el paciente se debe monitorizar y realizar mediciones de K srico cada 1 a 4 horas. En caso de hipokalemia refractaria, considerar la posibilidad de hipomagnesemia sobre agregada.

Ante la persistencia o reaparicin de la RAM o presencia de otros efectos secundarios txicos de rganos y sistemas, valorar la suspensin del tratamiento y manejo teraputico individualizando la situacin de cada caso. BIBLIOGRAFIA

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