SCHEDA DI ADDESTRAMENTO

AI CORSI DI PESCA IN APNEA

FOTO

Nome Allievo:
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Data di nascita

Telefono

Indirizzo

Fax

In caso di emergenza contattare

Cellulare

E-Mail

Parentela

Indirizzo
Telefono
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Nome istruttore e numero:
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Nome circolo, associazione, negozio:
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Richiesta brevetto
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1

Autocertificazione
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………...……………………
Nato/a a……………………………………………….il………………………………
Residente in………………………………………………… provincia ………………
Via o piazza……………………………………………………n°…….Cap………...
Tel.…………………Cell……….……………E-mail………………...……………….
Intendo iscrivermi al corso di pesca in apnea tenuto dall’istruttore
………………………………………..brevetto n°……………….. e organizzato
dall’Associazione Sportiva Dilettantistica affiliata FIPSAS …………………………..
Consapevole che l’immersione subacquea comporta l’assunzione di alcuni rischi, ho
preso atto delle controindicazioni per l’attività subacquea e allego una
autocertificazione di anamnesi medica.
Prendo atto inoltre:
1) Di essere a conoscenza delle responsabilità del mio istruttore, per la tutela della
mia sicurezza;
2) Di conoscere le responsabilità contrattuali di entrambe le parti.
In relazione a quanto sopra, il sottoscritto solleva l’istruttore da ogni responsabilità
per azioni al di fuori degli standard di sicurezza, o causate per una mia negligenza o
imperizia, per tutta la durata del corso.
Il sottoscritto si impegna, inoltre, a curare l’attrezzatura fornita per il corso e a
restituirla integra alla fine.
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il/La sottoscritto/a ……………………………………… acquisite le informazioni di
cui agli articoli 10, 11 e 13 della Legge 675/96, autorizza e acconsente che i dati
forniti – in particolare il recapito telefonico e l’indirizzo di posta elettronica – siano
oggetto di trattamento nel rispetto dell’autorizzazione n° 1/1977 del Garante per la
protezione dei dati personali (G.U. 272/97) D. Lgs. 196/03.
Allievo……………..………………

2

AUTOCERTIFICAZIONE
Con la presente autocertificazione il/la sottoscritto/a…………………………………
dichiara che tutte le voci di sotto riportate e marcate corrispondono alla verità:
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Precedenti esperienze subacquee
Recenti operazioni o malattie
Pratica di sport attivi
Ricovero in ospedale
Difficoltà nella compensazione
Malattie gravi
Problemi mentali o d emotivi
Handicap fisico
Vertigini o svenimenti
Medicine abituali
Allergie, includere i medicinali
Epilessia
Alcolismo
Respinto da qualche attività per
motivi medici
0 Problemi cardiaci
0 Frequenti raffreddori e mal di gola
0 Mal di mare, aria, auto

0
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Forti e frequenti mal di testa
Infezioni alle orecchie
Febbre da fieno
Problemi ai seni frontali
Asma
Tubercolosi
Problemi respiratori
Tossi persistenti
Difficoltà nella respirazione
Fumo
Collasso
Diabete
Occhiali o lenti a contato
Problemi di udito
Dolori al torace
Altri problemi medici non elencati
Claustrofobia

Elencare tutti gli incidenti gravi, le cure ricevute e le medicine abituali:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Elencare le medicine che si stanno assumendo e perché:
…………………………… ...
………………………………………………………………………………………..
Data ultimo esame medico ed accertamenti effettuati:
………………………………………………………….………………………………
Io ……………………………………………………….. dichiaro che quanto sopra
corrisponde alla verità.
Allievo……………………………….
Istruttore……………..………………
Nome genitore o tutore per i minori …………………………………………………...
Firma
……………………………………
3

Data………………………………

CORSO DI PESCA IN APNEA
Amatoriale
Sportiva
Agonistica
Datare e firmare ogni sessione dopo il completamento.
SESSIONE
ACQUE
TEORIA CONFINATE

ACQUE
LIBERE

ALLIEVO

ISTRUTTORE

Data _________

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Data _________

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L’istruttore dichiara che l’allievo è preparato e pronto ad effettuare in mare ciò per cui è stato
addestrato, sempre nel rispetto degli standard FIPSAS. L’allievo concorda che quanto sopra
corrisponde a verità.
Una copia del presente documento deve essere inviata sia alla FIPSAS – Ufficio Settore A.S. (Email: subacquea@fipsas.it – Fax: 06/3685.8366) che alla Sezione Provinciale che ha autorizzato il
Corso.
Data _______________________
4

L’allievo
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L’istruttore
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