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AVANCES EN PSICOFARMACOLOGÍA

Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo. El papel de los nuevos anticomiciales
R. Segarra, M. Gutiérrez, I. Eguíluz y M. Rodríguez
Servicio de Psiquiatría. Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya.

EL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR
El trastorno afectivo bipolar, caracterizado por episodios maníacos o mixtos y episodios de tipo depresivo mayor (bipolar I según el DSM IV) o por episodios hipomaníacos y episodios de tipo depresivo mayor (bipolar II) es en la actualidad uno de los trastornos psiquiátricos que gozan de un mayor interés investigador tanto en sus aspectos etiopatogénico, fisiopatológico, evolutivo, nosológico y terapéutico. Los actuales sistemas de clasificación diagnóstica afrontan el trastorno afectivo bipolar de forma bastante similar. Para el DSM IV (APA, 1994) existen dos formas de trastorno afectivo bipolar diferenciadas en función de la intensidad de los síntomas maníacos (bipolar I, manía pura o mixta [manía disfórica] más depresión bipolar; bipolar II, hipomanía más depresión bipolar) dentro de las cuales se puede distinguir también un subgrupo de “cicladores rápidos” (cuatro o más episodios anuales de enfermedad), más frecuente en mujeres jóvenes y en ocasiones asociado a un hipotiroidismo subclínico, a factores orgánicos cerebrales y a la propia manía farmacógena inducida por antidepresivos1, de especial mal pronóstico dada su mala respuesta a los tratamientos eutimizantes convencionales y en especial al carbonato de litio (respuesta inferior al 30% de los casos)2. El DSM IV también reconoce otro trastorno conocido como ciclotimia y caracterizado por episodios hipomaníacos junto con fases depresivas que no cumplen criterios de depresión mayor. Queda por resolver toda una serie de cuestiones emplazando a estudios futuros a desvelar los interrogantes planteados en torno a la posibilidad de encontrarnos ante un modelo dimensional o de continuum de enferme-

Correspondencia: Dr. M. Gutiérrez. Servicio de Psiquiatría. Hospital de Cruces. Pl. de Cruces, s/n. 48903 Baracaldo. Vizcaya.

dad frente a un modelo predominantemente categorial, así como en torno a la dicotomía bipolaridad frente a unipolaridad en el terreno de las depresiones. Falta también por resolver la vinculación intrínseca entre temperamento, personalidad y trastornos afectivos3, así como la posibilidad de que existan subtipos clínicos y subclínicos del trastorno afectivo bipolar más allá del tipo II establecido por el DSM IV, no incluidos en las clasificaciones actuales pero relevantes desde un punto de vista clínico-epidemiológico. La prevalencia del trastorno afectivo bipolar oscila entre el 1 y el 2% de la población general (1% para el bipolar I y el 0,5% para el bipolar II)4. Dicha prevalencia podría ser mayor (hasta un 6%) si se consideran las formas menores o subclínicas del trastorno afectivo bipolar (“espectro bipolar”)5. Se trata de un trastorno de presentación universal, sin que se describan diferencias significativas entre las diferentes razas, culturas e incluso sexos, siendo la proporción entre varones y mujeres afectados cercana a 1:1. La edad media de inicio del trastorno bipolar es, en general, inferior a los 30 años (menor que para el trastorno depresivo mayor). Es más frecuente entre individuos solteros, con una mayor tasa de fracaso escolar y pertenecientes (dudosamente) a las clases socioeconómicamente más favorecidas4. Atendiendo a los aspectos etiopatogénicos del trastorno afectivo bipolar, y al igual que en otros trastornos psiquiátricos, han sido involucrados factores biológicos, neuroestructurales, genéticos y psicosociales. Entre los primeros han sido involucrados (en función del predominio de síntomas depresivos o maníacos) los sistemas noradrenérgico, serotoninérgico, dopaminérgico, colinérgico y GABAérgico6. También han sido involucrados factores neuroendocrinológicos referidos a la producción hipotalámica de CRF (posible factor pronóstico y predictor de recaídas)7, de TRH y de GH. Otras anormalidades neuroendocrinas aluden a la secreción nocturna de melatonina, a la menor respuesta de la prolactina a la administración exógena de triptófano, a alteraciones en la respuesta de los valores de cortisol en el test de suPsiq Biol 2002;9(1):41-54

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presentan una peor respuesta al tratamiento psicofarmacológico. la estructuración cognitiva de estos individuos y los factores psicodinámicos particulares de acuerdo con un modelo biopsicosocial de enfermedad. Uno de los hallazgos que presenta mayor consistencia en los pacientes diagnosticados de manía disfórica es el incremento en la prevalencia de alteraciones en el eje tiroideo. et al. En pacientes afectados por una manía mixta (manía disfórica) se han comunicado diversas alteraciones de los valores normales en líquido cefalorraquídeo de diferentes sustancias como el ácido homovalínico. el potasio. En el trastorno afectivo bipolar también han sido descritas alteraciones en los ritmos circadianos. contradictorios y que requieren una corroboración por parte de futuras investigaciones9. el calcio y el magnesio (entre otros). hipersexualidad. la hipersomnia diurna. Por su parte. Segarra R. una mayor prevalencia de lesiones hiperdensas subcorticales obtenidas mediante resonancia magnética (RM) en la sustancia blanca profunda4. estudios de ligamiento genético han relacionado el trastorno afectivo bipolar tipo I con genes ubicados en los cromosomas 5. el ácido 5 hidroxi-indol-acético. en alteraciones en el ámbito de las estructuras del sistema límbico. Los estudios de neuroimagen funcional y estructural en pacientes bipolares ofrecen resultados poco concluyentes y de dudoso valor predictivo13 centrados. un incremento en la duración de la primera fase REM del sueño y alteraciones en el sueño delta4. la duración de cada episodio es mayor que la de los casos “puros”.Documento descargado de http://http://zl. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Respecto a los estudios genéticos. los ganglios de la base y el hipotálamo. inquietud psicomotriz. la inhibición psicomotriz (incluyendo el estupor y la catatonía). La concordancia en gemelos monozigotos para el trastorno afectivo bipolar tipo I oscila entre el 33 y el 90% según diferentes estudios. una regulación anormal del metabolismo de los fosfolípidos de membrana en estudios con RM funcional y una disminución en la densidad de receptores dopaminérgicos D1 en regiones frontales en estudios realizados mediante tomografía por emisión de positrones (PET)14. El inicio de los síntomas suele aparecer en la segunda década de la vida. la labilidad afectiva y la presencia de síntomas psicóticos congruentes o no con el estado anímico. Atendiendo a la clínica en los pacientes depresivos bipolares se ha descrito (de forma probablemente inespecífica) un predominio de la apatía. un acortamiento de la latencia del sueño REM. se postula que el papel de la genética en la etiopatogenia del trastorno afectivo bipolar (sobre todo en el tipo I) es mayor que el encontrado para el trastorno depresivo mayor. labilidad afectiva. insomnio de todas las fases. En cualquier caso. la personalidad premórbida. así como una respuesta alterada del cortisol en el test de supresión de la dexametasona11. quien precisa que no sólo se debería incluir en este apartado a pacientes bipolares tipo I mixtos ya que bien podrían existir bipolares tipo II o incluso ciclotímicos mixtos.elsevier. sobre todo en lo que se refiere a la arquitectura del sueño principalmente en las fases depresivas. y entre el 5 y el 25% para gemelos dicigotos. En pacientes bipolares tipo I se han descrito dilataciones en el sistema ventricular en estudios con tomografía computarizada (TC).es el 12/08/2013. Para el DSM IV se trata de pacientes bipolares tipo I. disforia. pensamientos depresivos.12. verborrea. La comorbilidad con el consumo de tóxicos (preferente- . ansiedad (que en ocasiones se manifiesta en forma de ataques de pánico). en su mayor parte. y lo mismo en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. y un incremento en el índice de suicidios consumados. hecho éste cuestionado por Akiskal3. el péptido liberador del cortisol. Esto se confirma tanto en estudios de ámbito familiar como de adopción. fundamentalmente hipotiroidismo10. todo ello en función de la predominancia de síntomas maníacos o depresivos8. con un incremento en el pico matinal de cortisol y en el valor de catecolaminas en plasma de origen suprarrenal. taquipsiquia. Los familiares de primer grado de un paciente afectado por un trastorno afectivo bipolar tipo I tienen una probabilidad de sufrir este mismo trastorno entre 8 y 18 veces superior a un grupo control. El papel de los nuevos anticomiciales presión de la dexametasona y a una disminución en los valores de FSH y LH en la mujer y de testosterona en los varones4. La manía disfórica supone el 30% del total de los episodios maníacos diagnosticados17. Copia para uso personal. Entre los principales aspectos de orden psicosocial involucrados en la génesis de un trastorno afectivo bipolar nos encontramos con circunstancias relacionadas tanto con acontecimientos vitales adversos y estrés ambiental como con aspectos propios de la dinámica familiar. Los llamados episodios mixtos de manía depresiva o manía disfórica se caracterizan por un cuadro clínico híbrido (síntomas maníacos y depresivos) en el que predominan la irritabilidad. con un retraso en el inicio del sueño en estos pacientes. todo ello asociado con una edad de inicio inferior a la descrita para el trastorno depresivo mayor unipolar. Es más frecuente en mujeres con antecedentes familiares dentro del espectro afectivo. un mayor número de recaídas y de hospitalizaciones. una vinculación sintomática con el posparto y una frecuente agrupación familiar que incluye una mayor prevalencia de suicidios consumados en este grupo15. el sodio. Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo. llanto.9(1):41-54 de padecer un trastorno depresivo mayor. se trata de resultados inespecíficos. así como ideas de muerte y de suicidio y una elevada impulsividad16. rumiaciones obsesivoides de culpa y de ruina. 11 y 18 y en el brazo largo del gonosoma X4. y de 2 a 10 veces más de riesgo 42 Psiq Biol 2002.

en estudios de seguimiento a 5 años se habla de hasta un 70% de recaídas en pacientes tratados con una combinación de estos fármacos22. conocida como pensamiento tangencial o incluso ideofugal. Se prefieren valores elevados de litemia a la hora de arbitrar una profilaxis de recaídas (entre 0. En más de un 40% de los casos su curso es crónico. ciertos trastornos de la personalidad (histriónico. Subjetivamente. Otras asociaciones recomendadas serían las de antipsicóticos en las fases maníacas de la enfermedad. depresiva y como terapia de mantenimiento eutimizante. la dependencia al alcohol. energía vital y elevada autoestima. aceleración del curso del pensamiento (taquipsiquia) e hiperactividad psicomotriz. incluyendo los antecedentes de un cierto grado de sufrimiento perinatal. su eficacia es menor en la manía disfórica. Por su parte. y en aquellos individuos en los que concurren trastornos orgánicos como disfunciones tiroideas. ausencia de síntomas psicóticos) como para provocar un deterioro social o laboral importante. Segarra R. más si éste es de tipo I. Hasta en un 75% de los pacientes maníacos pueden aparecer síntomas psicóticos de cualquier tipo19. los síntomas depresivos interepisódicos y el sexo masculino parecen ser factores asociados a un mal pronóstico. Resulta interesante la elevada coexistencia de la manía disfórica con el trastorno bipolar de ciclos rápidos. Los delirios suelen ser de tipo expansivo o megalomaníaco. La manía caracteriza el denominado trastorno bipolar tipo I (manía con o sin depresión mayor) (DSM IV. farmacológicos (corticoides. una incesante verborrea junto a la necesidad de expresar sus ideas (presión del lenguaje). aunque se trata de cuadros aparentemente independientes16. tendencia a la distraibilidad reflejada en una alteración en la memoria de fijación y unos cambios comportamentales que le llevan a mantener una actividad sin descanso. Además. Copia para uso personal. pueden aparecer en otras circunstancias clínicas. Estos fármacos resultan aparentemente más eficaces que el litio en cicladores rápidos.8 y 1. derivados anfetamínicos) o infecciosos. 1946)20. El papel de los nuevos anticomiciales mente alcohol) es elevada. dada su rapidez de acción. en la manía disfórica y en pacientes epilépticos. o como para requerir de una hospitalización del individuo. ej.Documento descargado de http://http://zl. característico de las lesiones del lóbulo frontal. con un curso del pensamiento acelerado (taquipsiquia).. El litio ha demostrado su eficacia tanto en la fase maníaca como depresiva del trastorno afectivo bipolar. No obstante. una notable rapidez asociativa.2 mmol/l)21 y aún así nos encontramos que entre un 40 y un 50% de los pacientes no responden al tratamiento24. diversos procesos neu- rológicos. Existen dudas sobre cuándo comenzar el tratamiento profiláctico con litio. incluidos los considerados síntomas “schneiderianos” de primer rango de la esquizofrenia (Schneider. epilepsia o daño cerebral. gastos excesivos. los trastornos orgánicos cerebrales (“humor mórico” o “moria”. escasa necesidad de sueño y una desinhibición alejada de su carácter normal (p.elsevier. el humor maníaco o hipertímico18 consiste en una elevación patológica del estado de ánimo o euforia. tumores o accidentes cerebro-vasculares). el trastorno esquizoafectivo y el consumo perjudicial de tóxicos18. es peor que el pronóstico del trastorno depresivo mayor. En la esfera sensitivo-perceptiva nos encontramos con una hiperestesia e incluso puede aparecer una actividad alucinatoria franca (predominantemente auditiva) indistinguible de la observada en la esquizofrenia. ej. y cuánto tiempo debe mantenerse el mismo. quetiapina. límite). En un grado menor entendemos por hipomanía aquellos episodios de características “maniformes” que no alcanzan la suficiente gravedad clínica (p. una notable hipersexualidad)18. preferentemente los nuevos antipsicóticos atípicos (olanzapina. asociada a proyectos grandiosos e infundados. en general congruentes con el estado anímico (aunque no necesariamente).9(1):41-54 43 . APA). como la esquizofrenia. así como con distintos trastornos neurológicos. basado en carbonato de litio21 tanto en fase maníaca. y su efecto en terapia de mantenimiento es más cuestionable que en el caso del litio. Entre las complicaciones más frecuentes nos encontramos con el consumo de tóxicos (preferentemente alcohol) y con el suicidio4. solos o combinados con el primero. Una escasa adaptación social previa. El pronóstico de las personas aquejadas por un trastorno afectivo bipolar. si tras un primer episodio o más tarde. degenerativos. aunque su uso en el trastorno bipolar tipo I se acompaña de peores resultados21. la presencia de síntomas psicóticos y la gravedad de los mismos. Respecto al tratamiento.es el 12/08/2013. antisocial. et al. con más de 10 descompensaciones de media a lo largo de su vida. el pilar básico sigue siendo el psicofarmacológico. en los cicladores rápidos.. Son frecuentes las ideas delirantes. sobre todo si ésta se hace de una manera brusca21. Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo. así como en la profilaxis de nuevas descompensaciones afectivas. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Cada vez son más los autores que abogan por un tratamiento indefinido con esta sustancia ante el riesgo de aparición de recaídas y de resistencias al litio tras su supresión. risperidona. el individuo maníaco se encuentra cargado de optimismo. metabólicos. Su capacidad introspectiva está disminuida y suele reaccionar con irritabilidad maníaca cada vez que se trata de poner límites externos a su actividad sin freno (labilidad afectiva). A escala externa la tendencia es a la expansividad. Si bien los cuadros maníacos o hipomaníacos (al igual que los episodios depresivos) son característicos del trastorno afectivo bipolar. Como alternativas al litio nos encontramos con los fármacos anticomiciales. Los episodios hipomaníacos son característicos del trastorno bipolar tipo II y de la ciclotimia. preferentemente la carbamacepina y el valproato. Psiq Biol 2002.

Durante la fase depresiva. La presentación clínica de los pacientes afectados por un trastorno esquizoafectivo es variada. también observables en los cuadros maníacos (Goodwin y Jamison. si bien este aspecto es controvertido ya que en principio se recomienda una monoterapia con eutimizantes26. El DSM III (1980) incluye los trastornos esquizoafectivos dentro de las denominadas psicosis no clasificadas en otro apartado. En el DSM III-R (1988) se nos brindan por vez primera criterios diagnósticos de es44 Psiq Biol 2002.es el 12/08/2013.8% según los estudios (asumiendo para la esquizofrenia una prevalencia en torno al 1. resultan menos satisfactorios y. un trastorno afectivo o un trastorno esquizoafectivo38-43.elsevier.24. Podemos encontrarnos con cualquier síntoma propio de la esquizofrenia (incluida la catatonía). al margen de fomentar aspectos psicoeducativos acerca de la conciencia de enfermedad.5 y el 0. 1990)45.29. Queda por determinar el perfil de eficacia clínica más allá de la fase aguda de estos nuevos antipsicóticos atípicos asociados a los entimizantes o incluso en monoterapia de mantenimiento del trastorno bipolar. Los nuevos antipsicóticos atípicos (olanzapina. sus efectos adversos a largo plazo (incluidos los cognitivos) y su posible papel reforzados de la profilaxis y prevención de recaídas (sobre todo a dosis bajas o moderadas). La prevalencia del trastorno esquizoafectivo se estima en menos del 1% de la población general. resultan altamente inespecíficos y revelan resultados intermedios para los pacientes esquizoafectivos respecto a los obtenidos en los trastornos afectivos y en la esquizofrenia. 1990)37. et al. Respecto de los abordajes psicoterapéuticos (psicoterapia cognitivo-conductual. En este sentido. así como un mayor nivel sociocultural en estos pacientes 35 respecto del observado en la esquizofrenia. Un trabajo reciente sobre genética molecular involucra al cromosoma 9 (una inversión paracéntrica en dicho cromosoma) con el trastorno esquizoafectivo44. 1992) incluye el subtipo esquizoafectivo mixto. un subtipo esquizoafectivo bipolar y otro depresivo. su posible eficacia en la estabilización de los cicladores rápidos y en la hipomanía25 y su supuesta menor capacidad (aún por demostrar) de inducir el desarrollo de una depresión bipolar y a largo plazo una discinesia tardía o un síndrome neuroléptico maligno. y a la espera de estudios metodológicamente fiables que avalen lo contrario. En la actualidad. en general. Más aún. EL TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO El trastorno esquizoafectivo. su aparente papel eutimizante23. así como estudios neuroendocrinológicos. los varones parecen iniciar el proceso patólógico antes que las mujeres30. la CIE-10 (OMS. y la existencia de delirios y alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos. en solitario o más frecuentemente asociados. distinguiendo. Por su parte. sin existir criterios diagnósticos específicos para este trastorno. recomendándose a tal efecto los inhibidores de la recaptación de la serotonina por su menor riesgo de inducir un cambio maníaco4.9(1):41-54 te cuadro. Segarra R. se pueden utilizar de forma concomitante fármacos antidepresivos. Los familiares de pacientes diagnosticados de un trastorno esquizoafectivo presentan un riesgo muy superior al de la población general de padecer una esquizofrenia. neurofisiológicos y de la actividad del sueño. Referente a la edad de comienzo. siendo necesaria la presencia de síntomas agudos de manía o depresión y de esquizofrenia. Copia para uso personal. Angst 36 mantiene que el riesgo de suicidio consumado en pacientes con trastorno esquizoafectivo (15%) es superior al de pacientes esquizofrénicos (10% en el estudio de Caldwell y Gottesman. así como síntomas de la manía. hipomaníaco o de ciclos rápidos. es un riesgo que parece permanecer constante a lo largo de la vida del individuo. el cumplimiento terapéutico y minimizar el impacto psicológico y social de una enfermedad crónica. y similar al observado en otros trastornos afectivos. sin verse influenciado por la edad. los grupos de autoayuda podrían ejercer un papel beneficioso. responde a la agrupación sintomática y en un mismo paciente tanto de manifestaciones psicopatológicas propias de la esquizofrenia como de los trastornos del estado anímico27. con una relación entre mujeres y varones inferior a 2:130-33. de la depresión o de ambas. El DSM IV (1994) apenas aporta variaciones.2%)28. igual que lo hace el DSM III-R. No existen síntomas psicóticos o afectivos patognomónicos de este trastorno y los hallazgos clínicos que han sido conside- . ésta es más precoz en los cuadros esquizoafectivos que en los trastornos afectivos (unipolares y bipolares) y ligeramente más tardío que en la esquizofrenia31. risperidona) por su mecanismo de actuación que depende menos del bloqueo dopaminérgico y cuentan entre sus propiedades con una estimulación serotoninérgica podrían también utilizarse como tratamiento coadyuvante en la depresión bipolar. El papel de los nuevos anticomiciales ziprasidona) o la clozapina por su eficacia clínica. ácidos grasos omega 3) están en estudio a la espera de resultados consistentes. psicoterapia psicodinámica. la tarea de definir operativamente este trastorno no puede considerarse ni de lejos terminada. incluido en el colectivo de las denominadas “psicosis atípicas”. Es frecuente la asociación entre estresores vitales y el subsiguiente episodio clínico esquizoafectivo34. oscilando entre el 0. terapia sistémica). Dentro del trastorno esquizoafectivo.Documento descargado de http://http://zl. Diversos estudios sobre la actividad noradrenérgica. Parece ser ligeramente más frecuente en mujeres (sobre todo el subtipo depresivo). Otros abordajes farmacológicos (inhibidores del inositol. dopaminérgica o serotoninérgica. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo. su relevancia es escasa.

se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Cabe considerar tres tipos de cuadros esquizoafectivos: bipolares (más frecuentes en adultos jóvenes y más próximos hacia el lado afectivo del espectro)45. como los episodios confusionales secundarios a patología médica y los cuadros demenciales. depresivos (más frecuentes en adultos mayores y aparentemente más próximos a la esquizofrenia)51 y mixtos. paranoide o fronterizo (borderline) . con las graves consecuencias diagnósticas.es el 12/08/2013. Los pacientes de tipo esquizomaníaco presentan un pronóstico similar a los pacientes con un trastorno maníaco o bipolar. clorproPsiq Biol 2002. et al. Puesto que la proporción de síntomas afectivos y psicóticos puede cambiar durante el curso de la enfermedad. como pueden ser una mayor frecuencia de síntomas psicóticos incongruentes con el estado anímico46. En el trastorno esquizoafectivo debe haber un episodio afectivo simultáneo con los síntomas de la fase activa de la esquizofrenia. resultan a toda vista inespecíficos. y en ocasiones síntomas confusionales. disforia. los antipsicóticos clásicos (haloperidol. y puede verse precedido por un trastorno de la personalidad de los tipos esquizoide. El sexo no parece ser indicador de un mejor o peor pronóstico54.Documento descargado de http://http://zl. El cuadro puede ir acompañado de síntomas de tipo negativo y residual. Como variables indicadoras de un peor pronóstico nos encontramos con un mal funcionamiento social en la adolescencia o la vida adulta en relación con factores de personalidad premórbidos. fenciclidina. Lo mismo se puede decir de otros cuadros de etiología orgánica. que son los más difíciles de diagnosticar y que se corresponderían a lo que Leonhardt denominó “psicosis cicloides ansiosas”45. un inicio de la sintomatología insidioso. sin factores precipitantes. lo cual complica el diagnóstico y el pronóstico48. En dichos estudios queda patente la utilidad práctica de diferenciar el trastorno esquizoafectivo atendiendo a su polaridad (bipolar frente a unipolar) y de prestar especial atención a la presencia o ausencia de sintomatología psicótica interepisódica. A menudo es difícil distinguir el trastorno esquizoafectivo de la esquizofrenia y de los trastornos del estado anímico con síntomas psicóticos. Además. más próximo al previsto para la esquizofrenia. e incluso dentro del mismo episodio. un curso continuo sin remisiones. Copia para uso personal. una mayor incidencia de alucinaciones visuales. con predominio de la ansiedad. pronósticas y terapéuticas que de ello se pueden derivar1. los síntomas afectivos deben estar presentes durante una parte sustancial de la duración total de la alteración y las ideas delirantes o alucinaciones deben de mantenerse al menos dos semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados (DSM IV. Otros factores implicados1 serían una baja densidad de sueño delta. mientras que la presencia de síntomas afectivos significativos sugiere un mejor pronóstico que el supuesto para la esquizofrenia50. se le puede sumar el consumo abusivo de alcohol o de otros tóxicos. el diagnóstico adecuado para un determinado episodio puede variar de un episodio a otro. con predominio de síntomas psicóticos de tipo negativo o deficitario en ausencia de síntomas afectivos. cenestésicas u olfativas en estos pacientes (menos frecuentes que las auditivas en la esquizofrenia) o incluso una menor capacidad empática y asociativa en las fases esquizomaníacas1. nos podemos encontrar un empobrecimiento en el funcionamiento sociofamiliar y laboral. Existen pocos estudios controlados sobre el tratamiento de los pacientes esquizoafectivos diagnosticados con criterios preestablecidos.9(1):41-54 45 . Segarra R. la rectificación diagnóstica hacia la esquizofrenia partiendo de un episodio clasificado inicialmente de esquizoafectivo suele ser con el tiempo más fácil de hacer que si se tratara finalmente de un trastorno bipolar. Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo. El papel de los nuevos anticomiciales rados como indicativos de un cuadro esquizoafectivo. antesala de una futura esquizofrenia47.elsevier. la enfermedad de Cushing y el consumo abusivo de determinadas sustancias (corticoides. siendo especialmente frecuentes en el puerperio50. la dependencia de alcohol y la ausencia de conciencia de enfermedad. con tendencia al aislamiento y al retraimiento social y dificultades para el autocuidado y la empatía. Partiendo de una presentación episódica. incluyendo las sales de litio.53. Trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar (esquizomanía) En principio. En general. existe una buena respuesta a la terapia con fármacos de tipo antimaníaco. y puede dar paso en su evolución a un trastorno puro del estado anímico o a un trastorno esquizofreniforme. anfetaminas). Una mayor prevalencia de personalidad premórbida de tipo obsesivoide49 y la relación del trastorno con una mayor vulnerabilidad ante situaciones estresantes también han sido señaladas por algunos autores. un elevado número de episodios y una historia familiar de esquizofrenia52. APA). La persistencia de síntomas psicóticos en ausencia de alteraciones relevantes de la afectividad conlleva un peor pronóstico que en los trastornos del estado de ánimo. Otros cuadros con los que conviene efectuar un diagnóstico diferencial son la epilepsia del lóbulo temporal. esquizotípico. un inicio temprano. que en general son menos incapacitantes y graves que los observados en la esquizofrenia. como Gastó y Vallejo (1992)1. así como el trastorno obsesivo compulsivo (8%) 49. en cuyo caso la presencia de síntomas psicóticos floridos podría dificultar en mayor medida el diagnóstico adecuado. mientras que los esquizodepresivos o esquizoafectivos unipolares tienen un pronóstico peor que el de los trastornos depresivos mayores. agitación.

que en general se usan de forma asociada. sin necesidad de utilizar otros fármacos. Los estudios con antipsicóticos atípicos ofrecen nuevas esperanzas para el futuro. Incluso se ha propuesto que podría tener un efecto antidepresivo leve en relación con el bloqueo de receptores 5HT256. quetiapina o ziprasidona. la potenciación del efecto de estos fármacos por las sales de litio asociadas al tratamiento con antipsicóticos las convierte en otra alternativa a tener en cuenta. por lo que tras una fase maníaca puede ser oportuno reducir las Trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar (esquizodepresivo bipolar) La combinación de fármacos antidepresivos. un estabilizante del humor. por sí misma. los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. Pocos datos se tienen de otros antipsicóticos atípicos del tipo sertindol (retirado prematuramente del mercado por su efecto de alargamiento del intervalo QT del electrocardiograma). el litio y los anticomiciales parecen ser de menor utilidad que en los casos previos (aunque no debe descartarse su utilización). ziprasidona) en asociación con los eutimizantes habituales. más concretamente. es predictiva de una buena respuesta a la clozapina. la respuesta global al tratamiento es más lenta y menos satisfactoria que en la manía1. especialmente maníacos. Algunos autores han referido un empeoramientos de la sintomatología maniforme al utilizarla en monoterapia en estos pacientes58. al igual que en aquellos casos donde se deben utilizar de forma indefinida al aparecer síntomas psicóticos interepisódicos. si bien una vez más se necesita un mayor número de estudios que confirmen estos datos. El efecto de la risperidona en la manía es aún desconocido. En cualquier caso. por lo menos durante un año. et al. junto con los antipsicóticos y los fármacos eutimizantes. Un estudio cuidadoso del perfil timoléptico de los nuevos antipsicóticos ayudará a conocer su papel en el tratamiento del trastorno esquizoafectivo y aumentará nuestro conocimiento sobre la fisiopatología de esta enfermedad56. La clozapina podría ser. o de ambos (dada su mejor tolerancia y menor número de interacciones farmacológicas y de efectos secundarios y su menor riesgo de inducir una 46 Psiq Biol 2002.elsevier. quetiapina. y de forma indefinida si nos encontramos ante dos o más episodios de la enfermedad. nos encontramos con dificultades similares a las objetivadas para la esquizofrenia o los trastornos bipolares. Además. El papel de los nuevos anticomiciales mazina.es el 12/08/2013. Al igual que en los casos de depresión resistente. este fármaco parece poseer propiedades de tipo antidepresivas y probablemente antimaníacas60. olanzapina.9(1):41-54 . ácido valproico. descompensación maníaca). Finalmente. También se han comunicado resultados satisfactorios con la terapia electroconvulsiva1. Tras un primer episodio. Segarra R. la terapia electroconvulsiva es otra opción terapéutica a considerar. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. En estos casos la terapia electroconvulsiva también debe tenerse en cuenta. Episodios mixtos En los casos mixtos el tratamiento es equiparable al utilizado en los trastornos bipolares mixtos. lamotrigina). debido a su mecanismo de acción. En cuanto a la olanzapina. en principio. Los pacientes esquizoafectivos bipolares deben ser tratados de forma similar a los bipolares puros. tioridazina). los IMAO y. amisulpiride. Ha demostrado tener un efecto antimaníaco y ser eficaz en trastornos mixtos y en cicladores rápidos. aunque en este subtipo su eficacia es menos contrastada que en la esquizomanía o en el trastorno esquizodepresivo bipolar. aunque estudios recientes parecen descartar tal extremo59. por lo que se debe hacer mayor hicapié en el tratamiento antipsicótico y. preferentemente. como los tricíclicos. las benzodiacepinas (clonacepam) y los anticonvulsivantes (carbamacepina 55. siendo así que algunos autores desaconsejan el uso de antidepresivos ya que en muchos casos los síntomas mejoran únicamente con el tratamiento con antipsicóticos. amisulpiride. noradrenalina. Copia para uso personal. en fase aguda los antipsicóticos para estos pacientes son insustituibles.Documento descargado de http://http://zl. Si bien los fármacos eutimizantes son necesarios para mejorar el pronóstico a medio y largo plazo. gabapentina. si bien su utilización conjunta a dosis bajas o medias (menos de 6 mg/día) con estabilizantes del humor ha obtenido buenos resultados57. se debe mantener el tratamiento que ha resultado eficaz en la fase aguda. parecen ser la opción terapéutica más razonable. resultando en este grupo y en el anterior la carbamacepina más eficaz en fase aguda por su efecto antidepresivo. La presencia de síntomas afectivos durante la psicosis. probablemente por su mayor proximidad nosológica con la esquizofrenia61. en la utilidad de la clozapina y probablemente de los nuevos antipsicóticos atípicos (risperidona. Trastorno esquizoafectivo de tipo unipolar (esquizodepresivo unipolar) El tratamiento de los pacientes del subtipo esquizodepresivo unipolar es más controvertido. Tratamiento de mantenimiento En cuanto al tratamiento de mantenimiento. Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo.

“facilitación” o kindling aquel proceso electrofisiológico a través del cual una estimulación subumbral repetida de una neurona acaba generando un potencial de acción. Otro tipo de abordajes psicoterapéuticos. siendo su uso idóneo en asociación70. la gabapentina posee un efecto ansiolítico y antiPsiq Biol 2002. Su mecanismo de acción resulta complejo y en la actualidad desconocido. que reducen la absorción de la gabapentina. Otros efectos adversos menos frecuentes son: cefalea. Se han postulados diferentes mecanismos de actuación. Puesto que estos pacientes (al igual que los bipolares) presentan un mayor riesgo de efectos extrapiramidales ante la toma de antipsicóticos. con el consiguiente incremento de este último de forma extracelular69. así como su indicación en cada caso concreto y su potencial de efectos secundarios66. modulador de la síntesis de proteínas G. – Modulación de la expresión génica a través del control de la enzima proteincinasa. Según parece desprenderse de diversos trabajos efectuados. que (probablemente por un mecanismo de inducción enzimática) disminuye los valores de gabapentina al tiempo que se incrementan sus propios valores en plasma. al margen de la lamotrigina (que es objeto más detallado de estudio en este artículo) destacan los siguientes68: Gabapentina.es el 12/08/2013. siendo realistas. – Actuación sobre segundos mensajeros con inhibición de la enzima inositol monofosfatasa involucrada en el sistema del fosfatidil inositol. su liberación. calcio) en la membrana celular produciendo cambios de voltaje neuronal. cabe señalar que con los nuevos antipsicóticos atípicos parece reducirse de forma sustancial el riesgo de aparición de discinesias tardías62. – Inhibición de la enzima anhidrasa carbónica. así como los programas destinados a la mejora de las habilidades sociales. entre ellos los siguientes63: – Actuación sobre los canales iónicos (sodio. la ataxia. Entendemos por “reclutamiento neuronal”. Entre sus principales efectos adversos destacan la sedación. et al. aumento de peso. ha sido involucrado en la fisiopatología del trastorno afectivo bipolar.9(1):41-54 EL PAPEL DE LOS ANTICOMICIALES COMO ESTABILIZANTES DEL HUMOR El uso de los anticonvulsivantes en el trastorno bipolar (más concretamente y en su origen en los episodios maníacos) se basa en la similitud fisiopatológica entre la manía y la epilepsia según el mecanismo de reclutamiento neuronal (kindling). Respecto al mecanismo de acción de los anticomiciales en el tratamiento del trastorno bipolar.67. Se trata de un análogo estructural del GABA (ácido gammaaminobutírico). prototipo de los neurotransmisores excitatorios. Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo. El papel de los nuevos anticomiciales dosis de antipsicóticos pero sin retirarlos completamente y mantener los eutimizantes (en fase de mantenimiento la eficacia del litio y de la carbamacepina parece ser similar). se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. NUEVOS ANTICOMICIALES EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR Y EL TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO Con la aparición en la clínica de los nuevos anticomiciales se abre una puerta de esperanza al presente y. potasio. Entre sus principales interacciones destacan los antiácidos orales (anti-H2). ya sea aumentando su síntesis. los abordajes psicoeducativos que buscan una mejora en cuanto a la conciencia de enfermedad y el cumplimiento terapéutico del paciente. la terapia ocupacional y los programas de intervención familiar pueden resultar útiles. para la cual existe un amplio rango (600-3. el vértigo y las molestias gastrointestinales. éste no ha sido aún bien establecido.600 mg/día). o bien aumentando la sensibilidad al mismo en los receptores correspondientes. sobre todo en los lóbulos temporales. Copia para uso personal. inhibiendo su metabolismo o su recaptación por parte de las neuronas gabaérgicas. al futuro terapéutico del trastorno afectivo bipolar64. Entre los nuevos anticomiciales. En este sentido. Segarra R. – Actuación sobre el neurotransmisor inhibitorio GABA. si bien se apunta hacia una inversión del transportador neuronal del GABA. y la fenitoína. dada su buena tolerancia. 47 . no parecen mejorar las expectativas pronósticas sobre lo ya enunciado1. su perfil de interacciones y su relativa escasez de efectos adversos relevantes65. sobre todo. Sin embargo.elsevier. Una de sus principales ventajas es que presenta escasas interacciones farmacológicas. diplopía y temblor. con el consiguiente riesgo de toxicidad71. Al margen del tratamiento psicofarmacológico. – Actuación en segundos mensajeros con inhibición de la enzima fosfocinasa C. su seguridad. – Reducción de la síntesis o liberación del glutamato. Un cierto nivel de kindling. nistagmo. Algo similar pasa con su dosis eficaz. y probablemente del trastorno esquizoafectivo. principalmente el trastorno bipolar tipo I4.Documento descargado de http://http://zl. debiendo de separarse la toma de ambos fármacos 2 h como mínimo. recomendándose su uso fraccionado. es conveniente administrar conjuntamente fármacos antiparkinsonianos y benzodiacepinas que pueden ser utilizadas como ansiolíticos o hipnóticos1. faltan estudios contrastados que desgranen su verdadero potencial terapéutico en estos pacientes.

y antidepresivo también en fase aguda (preferentemente en asociación) (Hussein. siendo estos efectos adversos infrecuentes. dificultades en la concentración.82. El papel de los nuevos anticomiciales maníaco. no presentar autoinducción metabólica y. su posible papel en el trastorno afectivo bipolar y en el trastorno esquizoafectivo.71. Segarra R. y más concretamente las crisis parciales con o sin generalización secundaria con crisis tónico-clónicas. incremento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina e hiponatremia. la fenitoína. la acción del GABA. no es preciso realizar controles hepáticos ni hemáticos sistematizados. Otros efectos secundarios menos frecuentes son: sedación. Otro de los efectos adversos comunicados es el glaucoma bilateral de ángulo estrecho78. Su mecanismo de acción deriva del bloqueo de los receptores glutamaérgicos. derivado del mismo. Igualmente. el temblor y las dificultades en la concentración y atención (si bien estas últimas han sido cuestionadas en algunos trabajos)69. Por su parte. tanto en monoterapia80 como en asociación81. presenta un escaso número de interacciones farmacológicas. si bien este extremo está aún por demostrar. La dosis diaria de este fármaco está entre 4 y 12 mg/día. Topiramato. y a la inversa el topiramato disminuye los valores plasmáticos de digoxina y de anticonceptivos orales71. Según la ficha técnica. Su principal indicación es (en monoterapia o terapia combinada) la epilepsia. La dosis de inicio son 600 mg/día en dos tomas y puede incrementarse a intervalos de 600 mg semanales. Aunque se le ha atribuido un efecto antimaníaco86. dificultades en la concentración. Entre sus interacciones farmacológicas se puede decir que la carbamacepina. El topiramato posee un efecto antimaníaco en fase aguda. entre otras. Pese a ello. a su vez. OTROS ANTICOMICIALES68. Una de sus principales ventajas es que a diferencia de otros fármacos no incrementa (incluso disminuye) el peso corporal por un mecanismo de acción aún desconocido79. La carbamacepina. aunque con menos efectos adversos. Entre ellas. Su principal utilidad clínica aparece en la fobia social y el trastorno por ansiedad75. desde el punto de vista eutimizante. diarrea y dolor abdominal. es de 200-400 mg/día.400 mg/día. 1998)69. estando entre sus efectos adversos más frecuentes el mareo. El rango terapéutico oscila entre los 600-2. También actúa como antagonista del calcio e inhibe la enzima anhidrasa carbónica. Su mecanismo de actuación es a través del bloqueo de los canales de sodio dependientes 48 Psiq Biol 2002. de forma ascendente y progresiva. presentar pocas interacciones farmacológicas.Documento descargado de http://http://zl. la cimetidina inhibe el metabolismo de la tiagabina. la monohidroxioxcarbacepina). el fenobarbital y el ácido valproico reducen sus valores plasmáticos y. Oxcarbacepina. aparece como un posible estabilizador del estado anímico en terapia de mantenimiento. el incremento en la conductancia de potasio y la modulación de los canales del calcio activados por alto voltaje. alteraciones dermatológicas. memoria y fluidez verbal (dependiente de la dosis)77 y calculosis renal (cálculos de fosfato). somnolencia. está aún por determinar. Su posible utilidad profiláctica en monoterapia en el trastorno afectivo bipolar y el trastorno esquizoafectivo está aún por demostrar y su uso parece más bien indicado en aquellos casos refractarios en los que se requiere una polifarmacoterapia. Presenta como principales efectos adversos los siguientes: náuseas. así como una alternativa a considerar en cicladores rápidos (preferentemente en asociación)83.88 Tiagabina. et al. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. un riesgo de inducir descompensaciones hipomaníacas74. la estabilización de membrana. La dosis óptima a alcanzar. la inquietud psicomotriz. cefalea. con el consiguiente riesgo de toxicidad). Además. incre- .es el 12/08/2013. Entre sus ventajas están la de no contar con metabolitos tóxicos (sí presenta un metabolito clínicamente activo. la depresión bipolar y la manía refractaria y disfórica (en asociación con otros fármacos)76. Entre sus efectos secundarios destacan: sedación. la fenitoína. molestias gastrointestinales. Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo. Su principal utilidad clínica la encontramos en la manía refractaria y la manía disfórica (preferentemente en asociación)85. Potencia. Es un fármaco bien tolerado y con escasas interacciones farmacológicas. el fenobarbital y la primidona inducen el metabolismo de la tiagabina. También posee un cierto efecto antidepresivo73 y.87. se trata de un fármaco en general bien tolerado. Presenta una estructura y un perfil clínico similar al de la carbamacepina. Copia para uso personal. alteraciones mnésicas. bien sea en monoterapia o preferentemente en combinación con otros eutimizantes72. y con ello disminuyen su eficacia clínica. la oxcarbacepina disminuye los valores de los anticonceptivos orales69.9(1):41-54 del voltaje.84. al contar con un escaso metabolismo hepático. las náuseas. parestesias.elsevier. por tanto. También es posible que tenga un cierto papel eficaz en el tratamiento del trastorno del control de los impulsos. La tiagabina presenta una actividad anticomicial a través de la inhibición del kindling neuronal en la amígdala mediante la facilitación de la neurotransmisión gabaérgica y la inhibición la recaptación del GABA. la sedación. destacan el que la carbamacepina y la fenitoína disminuyen los valores del topiramato por inducción de su metabolismo (al tiempo que se incrementan los valores de ambos fármacos. vómitos.

parece vehiculizarse a través del bloqueo de los canales del sodio dependientes del voltaje94.elsevier. si bien aún resulta desconocido en muchos de sus aspectos. Atendiendo a los estudios abiertos en los que se ha utilizado la lamotrigina como fármaco eutimizante. se describe una mejoría en pacientes bipolares tipo I y II. comparando lamotrigina con desipramina121. A tal efecto conviene revisar los trabajos de Calabrese (2001 y 1999). Aunque su eficacia en fase maníaca parece dudosa89. No obstante. Copia para uso personal. Respecto a los trabajos realizados a doble ciego y controlados con placebo. no produciéndose sobre aquellas otras que presentan una actividad electrofisiológica normal95. aún faltan estudios que avalen su potencial terapéutico en estos trastornos. El papel de los nuevos anticomiciales menta sus valores plasmáticos y. tanto en monoterapia como asociada a otros fármacos (eutimizantes. Esta actuación parece incidir sobre aquellas neuronas con un perfil de actuación epileptiforme. 49 . Weisler (1994). en los que la asociación de lamotrigina a pacientes bipolares previamente tratados con otros anticomiciales (sales de litio. especialmente en la depresión bipolar26. en los cuales la lamotrigina se asociaba al valproato115. Suppes (1999). su papel en el ámbito de la estimulación del receptor seroroninérgico 5-HT1A no parece ser relevante98. De hecho la lamotrigina parece tener un papel regulador de la recaptación de monoaminas y en especial de serotonina96. que la lamotrigina es el único de entre los nuevos anticomiciales anteriormente recogidos que ha demostrado en ensayos clínicos de forma fehaciente un claro potencial terapéutico en la depresión bipolar26.9(1):41-54 LAMOTRIGINA EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR Y EL TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO Entre el grupo de nuevos anticomiciales utilizados en el tratamiento del trastorno bipolar y el trastorno esquizoafectivo. Segarra R.Documento descargado de http://http://zl. Se trata de un anticomicial de estructura similar a la serotonina y con un perfil clínico similar al de la carbamacepina. en general. antipsicóticos. con posible eficacia antimaníaca y eutimizante en terapia de mantenimiento91. refractarios a otros tratamientos farmacológicos utilizando lamotrigina en monoterapia y comparándola con otros eutimizantes en monoterapia. Walden (2000). benzodiacepinas) por resistencias a los mismos. Tal es así. que puede llegar a traducirse clínicamente en un incremento de la neurotransmisión serotoninérgica97. Fatemi (1997). Levetiracetam y pregabalina. Mecanismo de acción de la lamotrigina El mecanismo de acción de la lamotrigina. del bloqueo de los receptores serotoninérgicos 5HT3 y de la inhibición de la liberación presináptica de glutamato63. tanto en fase depresiva como en fase maníaca. Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo. – La depresión unipolar en monoterapia. nos encontramos con que. la tiagabina podría resultar útil como terapia coadyuvante del trastorno bipolar tipo I y del trastorno esquizoafectivo refractarios90. con especial eficacia en aquellos casos de depresión bipolar resistente a los tratamientos convencionales e incluso en pacientes cicladores rápidos. valproato. en cicladores rápidos y en el trastorno bipolar tipo II92. – Trastornos afectivos. Zonisamida. hipomaníaca o durante un episodio mixto. Lamotrigina en el trastorno bipolar y trastorno esquizoafectivo Diferentes hallazgos recogidos tanto de casos clínicos aislados publicados de forma espontánea como de estudios abiertos y de estudios doble ciego y frente a placebo parecen avalar la posible utilidad de la lamotrigina en el tratamiento de pacientes afectados por un trastorno afectivo bipolar. et al.es el 12/08/2013. tanto en estudios a corto plazo de 7 semanas de duración con lamotrigina116-119 en monoterapia como en estudios de un año de seguimiento de pacientes bipolares tipo I y II120. Psiq Biol 2002. Kusumakar (1997). la lamotrigina es la que parece contar con un mayor número de datos clínicos controlados que avalan su eficacia. carbamacepina) resultó satisfactoria en cuanto a mejoría clínica y reducción en los efectos secundarios achacables al tratamiento farmacológico. Labatte (1997). se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. con ello. entre otras99-104. Faltan datos respecto a su papel en trastornos bipolares y/o esquizoafectivos. el riesgo de efectos secundarios y de toxicidad71. tanto unipolares como bipolares. Calabrese (1996). Fogelson (1997). Sin embargo. así como el de Mandoki (1997). efectuado con niños y adolescentes bipolares. Entre las comunicaciones espontáneas de casos clínicos. en general se puede decir que la lamotrigina ha demostrado su eficacia clínica en el tratamiento de las siguientes entidades o procesos: – La depresión bipolar. como la gabapentina122. Maxoutova (1997) y Kotler (1998).93. Sporn y Sachs (1997)105-114. así como en cicladores rápidos utilizando lamotrigina. no sólo en la estabilización de episodios maníacos y/o mixtos (incluyendo cicladores rápidos) sino incluso en el tratamiento de la depresión bipolar y unipolar63. destacan las de Walden (1996). Pinto (1998). Diferentes estudios parecen demostrar que este fármaco podría ser útil.

El papel de los nuevos anticomiciales – Como profilaxis en monoterapia de mantenimiento en pacientes bipolares cicladores rápidos123. a partir de ahí. – La lamotrigina pasa a la leche materna durante la lactancia en una proporción del 40-60% de la concentración sérica. con el uso concomitante de valproato (incrementa la semivida media de la lamotri- . entre las malformaciones encontradas en hijos de madres tratadas con lamotrigina. En este sentido. – La lamotrigina es un inhibidor débil de la enzima dihidrofolato reductasa y. Por ello. A partir de los 300 mg/día se recomienda su administración en dos tomas. Copia para uso personal. Lamotrigina + valproato: 12. a no ser que en opinión del médico correspondiente el potencial beneficio de su uso para la madre compense los posibles riesgos para el feto en desarrollo. parece recomendable plan50 Psiq Biol 2002. como las sales de litio y la olanzapina124. quedando recogidas en la bibliografía tan sólo comunicaciones espontáneas de casos aislados. al parecer íntimamente relacionado con la dosis inicial de fármaco administrada. como litio o clonacepam. Posología y tratamientos concomitantes En los pacientes adultos la dosis media diaria de lamotrigina recomendada es de entre 100 y 400 mg/día. Segarra R. cabe señalar la ausencia de estudios sistemáticos a tal efecto. Se recomienda efectuar una escalada terapéutica con el fin de minimizar el riesgo de exantema. incrementos entre 50 y 100 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento (normalmente entre 100 y 200 mg/día en una o dos tomas). principal efecto secundario atribuible al fármaco. 25 mg/día en monodosis las semanas 3 y 4. se recomendará la utilización de las medidas contraceptivas más apropiadas según cada caso individual. et al. no se establece una pauta tipológica concreta asociada a la utilización de este fármaco.Documento descargado de http://http://zl. con unos valores plasmáticos de este fármaco superiores a 5 mg/l. a partir de ahí. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 100 mg/día en monodosis las semanas 3 y 4.. con la velocidad en la escalada terapéutica efectuada. Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo. ej. Sin embargo.es el 12/08/2013. en este sentido. carbamacepina): 50 mg/día en monodosis las primeras 2 semanas. incrementos entre 25 y 50 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento (normalmente entre 100 y 200 mg/día en una o dos tomas). la experiencia acumulada en cuanto a la proporción de niños nacidos con defectos congénitos tras la exposición al tratamiento con lamotrigina durante el primer trimestre de la gestación no es distinta a la prevista para las mujeres afectadas por una epilepsia no sometidas a tratamiento anticomicial. siendo la dosis máxima aconsejable de unos 500 mg/día. incrementos de 100 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento (normalmente entre 200 y 400 mg/día en dos tomas).125. como por ejemplo los tres casos publicados por Erfurth et al126 de mujeres afectadas por un trastorno esquizoafectivo que mejoraron tanto su sintomatología psicótica como afectiva añadiendo a su tratamiento una dosis de 400 mg/día de lamotrigina. tear en estas pacientes una lactancia artificial en caso de mantener el tratamiento anticomicial. Con relación a la utilización de la lamotrigina en pacientes afectados por un trastorno esquizoafectivo. Pese a ello. Lamotrigina en el embarazo y la lactancia La lamotrigina no debe ser utilizada durante el embarazo y/o la lactancia. – Como tratamiento aparentemente eficaz de la manía. Para estos autores unos valores inferiores a los descritos podrían ser ineficaces desde un punto de vista terapéutico en este trastorno. comparando la lamotrigina en monoterapia con otros fármacos. y centrándonos en la epilepsia.elsevier. Esta pauta también se recomienda para aquellos casos en los que la lamotrigina se asocie a otros fármacos.9(1):41-54 Efectos adversos Entre los principales efectos adversos asociados a la utilización clínica de la lamotrigina destacan el exantema cutáneo maculopapular (hasta un 7% de los casos frente a un 3% evidenciado en estudios con placebo)95. al igual que con el resto de los tratamientos mencionados. a partir de ahí. y más aún cuando se desconocen a ciencia cierta los condicionantes que determinan tal excreción. 50 mg/día en monodosis las semanas 3 y 4. – Además. Dicha escalada se producirá del siguiente modo: Monoterapia de lamotrigina: 25 mg/día en monodosis las primeras 2 semanas. Lamotrigina + anticomiciales inductores enzimáticos (p. podría contar con un cierto potencial teratogénico. y con los datos obtenidos hasta el momento y extraídos del registro abierto por los laboratorios Glaxo-Wellcome a tal efecto (Lamotriguine Pregnancy Registry)95 se puede afirmar que: – En el momento presente no existe experiencia sobre el efecto de la lamotrigina sobre la fertilidad humana. así como sus posibles efectos deletéreos sobre el lactante127.5 mg/día en monodosis las primeras 2 semanas.

Encephale 1995. algunos fármacos como la sertralina o el ácido valproico.4:158-61. Estos fármacos aportan un mejor perfil en cuanto a efectos secundarios e interacciones farmacológicas respecto a los tratamientos habituales. como los bipolares cicladores rápidos.43:730-3.ª ed. McElroy SL. Vallejo J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Vieta E. J.9(1):41-54 CONCLUSIONES En condiciones ideales. Madrid: Masson. Psiq Biol 2002. 1999. Segarra R. Biología de los trastornos afectivos. En: Vallejo J. Trastornos afectivos: ansiedad y depresión. Ezcurra J.7%). editores. et al. Channabasavanna SM. favorecen una mayor presencia de efectos adversos y un consiguiente riesgo de intoxicación por este fármaco71. se recomienda su retirada paulatina en un plazo no inferior a 1-2 semanas hasta suspenderlo por completo95. que no indujese descompensaciones en el polo maníaco ni depresivo y facilitase el establecimiento de una eutimia persistente. 4. Pérez de Heredia JL. J Clin Psychopharmacol 1996. editores. Sadock BJ. la primidona. y su perfil de interacciones farmacológicas es bastante seguro95. 4. Gastó C. 63-9. Akiskal HS. Otros efectos secundarios menos frecuentes serían: astenia (1. 2. 10. si bien puede reaparecer si se reintroduce el mismo129. etc. Biol Psychiatry 1998. En: Kaplan HI. incrementan sus valores plasmáticos y. Sadock BJ. Barcelona: Salvat. Madrid: Ed. 311-49. Ezcurra J. conviene mantener la vigilancia. Differences in thyroid function between bipolar manic and mixed states. 7. Sinopsis de psiquiatría. Psiq Biol 1997. American Psychiatric Association. 1999. Por el contrario. el tratamiento de los trastornos afectivo bipolar y esquizoafectivo. En: González-Pinto A. Lalaguna B. Washington DC. editor. editores. CSF biochemical correlates of mixed affective states. 6. Angst. Greden JF. Stanton SP.elsevier. se abre un amplio abanico de posibilidades de tratamiento de los pacientes bipolares y esquizoafectivos. López Peña P. Tampoco existen evidencias de que la lamotrigina origine inducción o inhibición clínicamente significativa de las enzimas responsables del metabolismo oxidativo farmacológico hepático. Keck PE Jr. 5. están la carbamacepina. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.21(Suppl 6):37-42. náuseas (0. BIBLIOGRAFÍA 1. Chang KD. el fenobarbital y el paracetamol71. Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo. máxime cuando ya se ha comentado que un amplio número de los pacientes no responden o lo hacen de un modo claramente insatisfactorio a los tratamientos convencionales (solos o en combinación). El papel de los nuevos anticomiciales gina) o con la exposición al sol128.95. dolor (0. Madrid: Biblioteca Aula Médica. También han sido descritos casos aislados de neutropenia130 y agranulocitosis131 con el uso de la lamotrigina. inhiben la metabolización de la lamotrigina. p. Trastornos bipolares y esquizoafectivos. al igual que ha sucedido con anterioridad en otros terrenos como las psicosis o la depresión. Gastó C. Geracioti TD Jr. Manía disfórica. y su presencia justifica sobradamente el esfuerzo de organizar diferentes estudios que avalen su eficacia clínica y traten de individualizar su eficacia farmacológica en cada subtipo clínico concreto de las enfermedades mencionadas.5%) y prurito (0. Es decir.78:289-97. 541-70. Tandon R. y con ello su eficacia clínica. Trastornos del estado de ánimo. Vieta E. Mood stabilizing medication. Copia para uso personal. Diferencias con la manía pura. En caso de tener que proceder a una eventual retirada del fármaco. tanto en la búsqueda de un efecto profiláctico de recidivas de cada trastorno en cuestión como a la hora de atajar y de minimizar los síntomas tanto maníacos como depresivos en fase aguda y de controlar a aquellos pacientes resistentes a las terapias convencionales. sobre todo en fase de mantenimiento. cefaleas (1. p. un fármaco que hoy por hoy no existe en estos extremos tan deseables. con un buen nivel de tolerancia y de ausencia de efectos adversos. Keck.16(Suppl 1):4-14. 9. con ello. Con la salida al mercado de los nuevos fármacos anticomiciales (lamotrigina. p. debiera efectuarse en monoterapia con un fármaco de actuación rápida sobre los mecanismos fisiopatológicos subyacentes en ambos trastornos.1%). topiramato. 8. La lamotrigina no ha sido directamente relacionada con un incremento en las concentraciones de las transaminasas hepáticas ni con un incremento en el peso final del individuo. PE. Epidemiologie du spectre bipolaire. Interacciones farmacológicas Entre los fármacos que producen una inducción metabólica de la lamotrigina disminuyendo sus valores en plasma. oxcarbacepina.). 152th Anual Meeting.1%). Trastorno bipolar.1998. que tuviese un efecto profiláctico sobre las alteraciones afectivas y que fuese eficaz en 51 .5%). 1999.Documento descargado de http://http://zl. En: Vallejo J. Avances en el tratamiento de los trastornos bipolares: posibilidades terapéuticas de la gabapentina. Figuerido JL. Gutiérrez M. Kaplan HI. incluido su propio metabolismo. Gastó C. The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders: beyond DSM IV.es el 12/08/2013. la fenitoína.95. González-Pinto A. Acta Psychiatr Scand 1988. gabapentina. Strakowski SM. Médica Panamericana. El exantema tiende a la desaparición una vez se suspende el tratamiento con lamotrigina. aquellos casos más resistentes a los tratamientos convencionales. En este caso. 3. 1990. ya que en un escaso tanto por ciento (inferior al 1%) de los mismos pudiera aparecer un síndrome de Steven-Johnson o una necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell).

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