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Camilo A. Turriago P.

A l t e r a c i o n e s

Alteraciones ortopdicas comunes en la niez


o r t o p d i c a s c o m u n e s e n

l a

n i e z

Camilo A. Turriago P .
Ortopedista Infantil Instituto Roosevelt-Bogot

Los trastornos ortopdicos frecuentemente preocupan a los padres, por lo que son motivo de consulta. De hecho, la mayora de las consultas, que suelen ser por alteraciones de los miembros inferiores o del tronco, se hacen por variaciones fisiolgicas que rara vez constituyen enfermedad propiamente dicha.

Problemas ortopdicos
Los motivos de consulta ms frecuentes en la consulta ortopdica peditrica son: s Dolor de miembros inferiores s Pie plano s Problemas angulares y problemas rotacionales s Displasia de cadera

sntomas locales o sistmicos, como prdida de peso, anorexia o fiebre, requieren especial atencin y pueden ser manifestaciones ortopdicas de enfermedades tales como leucemia, otras lesiones tumorales malignas, artritis reumatoidea juvenil o dolor psicosomtico. Otras enfermedades originadas en el sistema osteoarticular que pueden ocasionar dolor son la enfermedad de Perthes y otras osteocondritis; sinovitis transitoria; tumores seos benignos o malignos; infecciones crnicas (absceso de Brodie) y fracturas por estrs, entre otras. El mal llamado dolor del crecimiento caractersticamente es vespertino o nocturno. Ocurre en ambas extremidades, aunque rara vez simultneamente; en ocasiones se asocia con actividad fsica, como caminar o deporte; es pobremente localizado y frecuentemente es referido en la pierna o en la cara posterior del muslo. El examen ortopdico suele revelar la causa del dolor: pie plano o retracciones musculares del gastrosleo o de los msculos isquiotibiales (vase figura 1).
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Dolor de miembros inferiores


Es causa del 7% de las consultas peditricas cada ao y rara vez significa enfermedad. Ocurre en 13% de los nios y en 18% de las nias y la mayora de las veces es de naturaleza benigna. Sin embargo, es necesario diferenciar los dolores benignos de enfermedades como tales. El interrogatorio generalmente permite diferenciar de manera efectiva el problema, pues los dolores que ocurren en una sola extremidad; que despiertan al nio en la noche; que se asocian con cojera; que se manifiestan indistintamente en cualquier horario o que cursan con

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Ocasionalmente no es posible determinar el origen del dolor y en este caso el tratamiento se hace con analgsicos.

El mito del pie plano


El pie normalmente adquiere el arco longitudinal interno entre los tres y los cuatro aos de vida. El pie plano antes de esta edad debe considerarse como fisiolgico, aunque algunos nios menores de dos aos pueden tener sintomatologa atribuible a l. El pie plano usualmente tiene dos componentes: prdida del arco longitudinal interno y valgo del retropi (vase figura 2). Hay varios tipos de pie plano. El ms frecuente es el pie plano flexible y es ocasionado porque las estructuras capsulares y ligamentarias son demasiado elsticas y durante el apoyo permiten que el arco longitudinal interno se colapse. Caractersticamente, estos pies, al no estar soportando carga son de aspecto normal, pero con el apoyo se colapsan. Un mtodo relativamente sencillo para determinar la flexibilidad del pie es la prueba de Rose; cuando con esta el arco longitudinal interno no aparece, se trata de un pie rgido que requiere investigacin adicional (vase figura 3). Ms que el aspecto cosmtico del pie es necesario indagar por sintomatologa; esta aparece cuando se altera la funcin. El pie cumple con tres funciones: es estructura de soporte, brazo de palanca y rgano sensitivo que est en contacto con el piso cuando se est de pie, caminando o corriendo. Desde el punto de vista ortopdico, el pie falla cuando es inestable como estructura de

Figura 1. Retraccin de musculatura isquiotibial (se asocia con dolor de miembros inferiores)

El crecimiento longitudinal de los huesos es ms acelerado durante el sueo. Los msculos crecen especialmente durante el da por el estiramiento al que son sometidos durante el juego; dos horas de juego diario son suficientes para lograr un crecimiento muscular adecuado. Los nios sedentarios, que dedican largas horas a la televisin o a juegos de video tienden a desarrollar retracciones musculares y mala postura. La personalidad sedentaria se puede explicar porque el nio, que intrnsecamente es un gran consumidor de energa, si tiene hiperlaxitud ligamentaria, que ocasiona inestabilidad articular y prdida de la funcin normal de los fulcros (articulaciones) y brazos de palanca, necesita utilizar msculos estabilizadores y otros msculos aceleradores para procurar un desempeo motor adecuado. Lo anterior se traduce en mayor consumo de energa, cansancio fcil y menor rendimiento motor, lo que lleva al nio a interesarse por actividades menos demandantes y frustrantes. Cuando se logra determinar que el dolor se asocia con retracciones musculares se recomiendan ejercicios de estiramiento, lo cual generalmente soluciona el problema. Cuando los sntomas son ocasionados por pie plano, el uso de insertos en el calzado logra controlar los sntomas.

Figura 2 . Prdida del arco longitudinal interno y valgo del retropi, componentes del pie plano

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Figura 3. Prueba de Rose (pie plano flexible)

rrgico o fisioteraputico, por lo que el tratamiento es simplemente sintomtico y por lo tanto solo se justifica cuando hay sintomatologa concomitante. Usualmente se utilizan insertos removibles en el calzado (plantillas o taloneras) que disminuyan o eliminen la sintomatologa. El uso de calzado ortopdico est en desuso, pues resulta incmodo, se ha asociado con baja en la autoestima, obliga al nio a utilizar siempre los mismos zapatos, adems de resultar ms costoso. Rara vez el pie plano laxo requiere tratamiento quirrgico; sin embargo, nios con pies planos sintomticos, con alteracin biomecnica significativa y que no respondan a tratamiento conservador pueden requerir tratamiento quirrgico. Los pies planos rgidos implican mecanismo diferente y requieren mayor estudio con el fin de determinar el tratamiento apropiado. El pie plano rgido puede ocurrir en varias Condiciones, como coaliciones tarsianas, astrgalo vertical congnito, alteraciones neuromusculares, postrauma, etctera.

soporte o cuando se convierte en un brazo de palanca inadecuado. Cuando el apoyo es inestable o cuando la palanca no funciona es necesario utilizar msculos estabilizadores o aceleradores que compensen la deficiencia del pie, lo que se traduce en mayor consumo de energa y fatiga muscular (vase figura 4). La sintomatologa del pie plano es cansancio fcil, dolor e inestabilidad de la marcha (el nio se cae frecuentemente). El nio menor rara vez es capaz de referir directamente la sensacin de cansancio y lo usual es que el nio solicite a su acompaante que lo cargue o simplemente se niegue a caminar. Muchas veces, los padres afirman que el nio es perezoso, pero lo ms frecuente en estos casos es que el nio tenga algn problema biomecnico que ocasione mayor consumo de energa. El cansancio puede manifestarse tambin como dolor por sobreuso muscular, generalmente vespertino o nocturno y localizado en la pantorrilla o en la planta del pie. No todos los pacientes con pies planos laxos requieren tratamiento. De hecho, no se ha comprobado que el arco longitudinal se desarrolle con el uso de cualquier tratamiento ortopdico no qui-

Genu valgo y genu varo


Genu valgo y genu varo se asocian con osteoatritis de la rodilla al producir sobrecargas en los compartimientos de las rodillas. As como se trata la displasia de cadera con el fin de evitar artrosis en el adulto, es necesario tratar de mantener una adecuada alineacin angular de los miembros inferiores. Tambin es necesario considerar el factor cosmtico, ya que las deformidades angulares de los miembros inferiores no son muy aceptadas por los padres o por los pacientes en su vida adulta. Normalmente, los nios tienen transformaciones en el perfil angular y rotacional de sus miembros inferiores hasta los siete aos de edad; desde el punto de vista osteomuscular, el nio a los siete aos es un adulto pequeo ya que sus segmentos seos y articulares han madurado y son poco susceptibles de cambiar. Por lo anterior, el objetivo del desarrollo es lograr que los nios a los siete aos de edad logren un perfil
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Figura 4 . Pie inestable (enfermedad de brazo de palanca)

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angular y rotacional normal de sus miembros inferiores. Debido a la posicin del feto en el tero, el recin nacido normalmente tiene las tibias varas (incurvadas) y con torsin interna; este genu varo y torsin tibial interna son considerados como normales hasta los 18-24 meses de edad, cuando las extremidades se alinean y normalmente empieza a desarrollarse genu valgo que aumenta progresivamente hasta los cuatro aos de edad para luego disminuir y lograr una alineacin normal hacia los siete aos (vase figura 5). Sin embargo, tanto el genu varo como el genu valgo no deben sobrepasar ciertos lmites. Una distancia intercondlea mayor de 3 cm o una distancia intermaleolar mayor de 9 cm deber ser investigada. Genu valgo o genu varo asimtricos tambin requieren mayor investigacin. Tanto el genu varo como el genu valgo han sido asociados con sobrepeso. Si el nio tiene sobrepeso a los doce meses de vida es frecuente que se desarrolle genu varo y si el sobrepeso ocurre luego de los dos aos de edad se puede asociar con genu valgo, existiendo otras causas, como enfermedades metablicas, displasias esquelticas, postraumticas o postinfecciosas, entre otras. Cuando se establece que la deformidad es patolgica y el nio es menor de 7-8 aos de edad, es posible corregirla utilizando implementos ortsicos. Hay un procedimiento menor que permite una excelente correccin en la adolescencia: detencin parcial del cartlago de crecimiento (epifisiodesis). Una vez que ha ocurrido

el cierre fisiario la nica posibilidad de correccin son las osteotomas, que son procedimientos mayores. El uso de calzado ortopdico no es til en el tratamiento de las deformidades angulares de los miembros inferiores de los nios.

El nio que camina con los pies hacia dentro


Un nio puede caminar con los pies hacia dentro por alteracin en el fmur, la tibia o el pie. La marcha en progresin interna de los pies se considera normal hasta los dos aos de edad, cuando normalmente se adquiere progresin neutra o en leve rotacin externa. En el tero, la tibia normalmente tiene torsin interna que en la medida en que el nio inicia bipedestacin y marcha disminuye para convertirse en torsin tibial externa, la cual persiste durante el resto de la vida. Cuando persiste la torsin tibial interna por encima de los dos aos es considerada como patolgica y se caracteriza porque la marcha progresa con los pies hacia dentro, pero con progresin neutra de las rodillas. El ngulo muslo-pie revela esta condicin (vase figura 6). El tratamiento es controversial; algunos recomiendan observacin y otros recomiendan ortesis nocturnas. No hay suficiente informacin a favor de uno u otro modelo de tratamiento. En mi experiencia personal he obtenido buenos resultados con el uso de ortesis nocturnas y no con observacin de la evolucin natural. El tratamiento de la torsin tibial interna deber hacerse tempranamente, de manera idealmente entre los dos y tres aos de vida. Posteriormente, la nica opcin es quirrgica, pero esta se reserva solo para deformidades graves que interfieran significativamente con la funcin y el aspecto cosmtico. Las alteraciones femorales son torsin femoral interna o anteversin femoral aumentada. En el recin nacido, el fmur normalmente tiene torsin interna que disminuye progresivamente cuan-

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Figura 5. Medicin de la distancia intermaleolar a. Genu varo fisiolgico; b. Genu valgo fisiolgico; c. Alineacin normal (siete aos)

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correccin. Algunas actividades fsicas, como ballet o patinaje, que obligan a hacer rotacin externa de los miembros inferiores, se han recomendado en estos pacientes, pero no hay suficiente informacin sobre su verdadera utilidad. Tradicionalmente se ha recomendado a estos nios que eviten sentarse en W, pero tampoco es claro que el sentarse de otra manera favorezca la correccin de la alteracin. Debido a la rotacin del fmur, para el nio resulta mucho ms cmodo sentarse as, por lo tanto no es aconsejable que el corregir la forma de sentarse se convierta en una obsesin para los padres. En el nio mayor de nueve aos, cuando la deformidad es muy notoria o cuando ocasiona trastorno funcional y cosmtico significativo es necesario considerar el tratamiento quirrgico. El pie tambin puede ser causa de progresin interna de la marcha cuando el primer metatarsiano est mal orientado hacia interno (metatarso primo varo) o cuando todos los metatarsianos tienen esta orientacin (metatarso aducto) (vase figura 8). Estas condiciones requieren tratamiento precoz durante los primeros meses de vida. En el nio mayor el tratamiento ortopdico no es exitoso y rara vez es recomendable el tratamiento quirrgico.

A. Figura 6 . Torsin tibial interna

B.

a. ngulo muslo-pie: en el nio mayor de dos aos debe ser neutro o externo hasta 15; b. Con la rtula al cenit el pie se observa rotado hacia interno

do se inicia bipedestacin y marcha debido a la presin que ejercen la pared anterior del acetbulo, el tendn del psoas ilaco y las estructuras capsuloligamentarias anteriores sobre la cara anterior del cuello y cabeza femoral. Cuando el nio tiene retardo en la aparicin de la marcha o hiperlaxitud articular, esta torsin no disminuye y persiste aumentada. El nio con esta alteracin tiende a sentarse en W y a caminar con progresin interna de la rodilla. El examen fsico revela incremento en la rotacin interna de las caderas con respecto a la rotacin externa (vase figura 7). Esta alteracin es ms frecuente en nias y se asocia con hiperlaxitud articular. Es necesario analizar siempre displasia de caderas asociada. No se ha logrado demostrar utilidad de ortesis, calzado ortopdico o fisioterapia para corregir el perfil rotacional del fmur. Esta deformidad es de buen pronstico, no se asocia con osteoartritis en la vida adulta y tiende a corregir durante el crecimiento. De otro lado, el patrn de marcha es posible corregirlo voluntariamente y en la adolescencia, por vanidad, las mujeres tienden a hacer esta

Displasia del desarrollo de la cadera


En los ltimos aos ha habido cambios en la denominacin de la displasia del desarrollo de la cadera (DDC), que en un principio se consideraba una alteracin congnita; hoy en da se considera un trastorno del desarrollo, que tambin puede ser postnatal, lo cual implica un cambio en el concepto de cmo diagnosticar y tratar esta alteracin. Entre los factores de riesgo intrauterinos se consideran la posicin podlica en el ltimo trimestre del embarazo o cualquier otro factor capaz de reducir la capacidad uterina (embarazo gemelar, oligohidramnios, masas tumorales, etctera). Sabiendo que la DDC no siempre es congnita es necesario determinar cules nios estn en riesgo de desarrollar displasia. Es bien conocido que la DDC ocurre ms frecuentemente
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desarrollarla (12%). Si hay DDC en hermanos mayores debe tambin tenerse en cuenta como factor de riesgo (6%). La DDC ocurre en la cadera izquierda tres veces ms frecuentemente que en la derecha y en 20% de los casos es bilateral. Para medir la magnitud del problema, se debe conocer que el 85% de los reemplazos totales de cadera que actualmente se efectan se hacen en caderas que han desarrollado artrosis como consecuencia de DDC. Los pacientes con DDC se clasifican en dos grupos: con cadera estable (displasia simple) y con cadera inestable (cadera luxada, subluxada) (vase figura 9). El examen de la cadera vara dependiendo de la edad y es exigente. Idealmente, el nio debe estar tranquilo, las maniobras deben hacerse repetidamente y el examinador debe tomarse el tiempo necesario para quedar satisfecho con el examen. El signo clnico ms importante para detectar enfermedad de las caderas es la limitacin para la abduccin. Este examen debe hacerse suavemente, de manera comparativa y cada cadera por separado, con el dedo medio puesto sobre el trocnter mayor (vase figura 10). La abduccin menor de 60 grados se considerar como anormal y es recomendable solici-

Figura 7 . Rodillas en rotacin interna (anteversin femoral aumentada)

Cadera Normal

DDC: Cadera estable - displasia

Figura 8 . Metatarsus aductus

en ciertas razas; en nuestro medio es ms frecuente en la zona andinas por encima de los 1500 m de altura. Es ms comn en primognitos y en el sexo femenino (5:1). Hay una fuerte asociacin familiar; hijos de padres con DDC tienen mayor posibilidad de
Cadera Inestable: Subluxacin Cadera Inestable: Luxacin

Figura 9. Displasia del desarrollo de la cadera (DDC)

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tar exmenes paraclnicos. La presencia de resaltos o clics en la cadera es un signo patolgico. Aunque los signos de Barlow y Ortolani positivos durante el primer mes de vida deben alertar al examinador, su presencia puede ser normal, debido a que algunos nios menores pueden tener cierta inestabilidad de la cadera durante el primer mes de vida, la cual evoluciona hacia la normalidad. Cuando estos signos son detectados despus del primer mes de edad son diagnsticos de displasia con inestabilidad de la cadera y se requiere tratamiento. La asimetra de pliegues del muslo no reviste importancia diagnstica, pero la asimetra de pliegues perineales s es un signo sugestivo de DDC. De otra parte, el examinador debe tener presente que un examen normal no descarta DDC, por lo que es necesario repetir la evaluacin durante los controles peridicos y, en los pacientes con factores de riesgo, solicitar exmenes paraclnicos adicionales. Aunque en algunos pases se hace evaluacin imaginolgica rutinaria en todos los recin nacidos, los exmenes paraclnicos se recomiendan si hay factores de riesgo o signos clnicos patolgicos en el nio mayor de un mes. Las radiografas de las caderas durante los primeros tres meses de vida no son un buen mtodo diagnstico por la gran cantidad de cartlago que compone la cadera. En este caso es mejor utilizar la ecografa dinmica de la cadera. Cuando estos exmenes son normales en el nio con factores de riesgo es recomendable repetirlos dos o tres meses despus para evaluar el desarrollo de la cadera. El tratamiento de pacientes con DDC idealmente debe instaurarse durante los primeros seis meses de vida y la alternativa de mayor aceptacin por su gran efectividad y pocos efecFigura 11 . Arns de Pavlik

tos secundarios es el arns de Pavlik (vase figura 11). Cuando hay inestabilidad de la cadera (luxacin o subluxacin) la inmovilizacin debe ser permanente (veinticuatro horas al da) y el arns no se debe retirar durante el perodo de estabilizacin. Cuando se trata de displasia simple de la cadera, el arns puede retirarse segn el horario establecido por el mdico tratante. En el nio mayor de seis meses el tratamiento de la cadera displsica inestable implica inmovilizacin rgida en espica de yeso. Luego de los doce meses de vida el tratamiento usualmente es quirrgico. La cadera displsica estable en el nio mayor es tratada con frulas abductoras. En nios mayores de dieciocho meses, la displasia con cadera estable puede ser observada durante los primeros aos de vida, ya que en un elevado nmero de casos evolucionan hacia la normalidad. Algunos pacientes requieren tratamiento quirrgico que debe hacerse idealmente antes de los cuatro aos de edad. El nio con antecedente de DDC debe tener seguimiento hasta la madurez esqueltica, ya que la displasia es actualmente considerada como una enfermedad dinmica que cambia con el desarrollo, por lo que es relativamente frecuente la displasia residual en el nio mayor y el adolescente que previamente fueron tratados y no tuvieron un buen seguimiento clnico.
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Figura 10. Examen de la cadera

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Lecturas recomendadas
Driano AN, Staheli L, Staheli LT. Psychosocial development and corrective shoewear use in childhood. J Pediatr Orthop 1998; 18(3): 346-349. Gage JR. Gait analysis in cerebral palsy. New York: Cambridge University Press; 1991. Harcke HT, Walter RS. Ultrasound screening for dysplasia of the hip. Pediatrics 1995; 95(5): 799-800. Heinrich SD, Sharps CH. Lower extremity torsional deformity in children: a prospective comparison of two treatment modalities. Orthopedics 1991; 14: 655-659. Kwong KS, Huang X, Cheng JC, Evans JH. New technique for early screening of developmental dysplasia of the hip: pilot study. J Pediatr Orthop 2003; 23(3): 347-351.

Mubarak SJ, Bialik V. Pavlik: the man and his method. J Pediatr Orthop 2003; 23(3): 342-346. Paton RW, Hossain S, Eccles K. Eight-year prospective targeted ultrasound screening program for inestability and at-risk hip joints in joints in developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop 2002; 22(3): 338-341. Staheli LT. Pediatric orthopaedic secrets. 2 ed. Philadelphia: Hanley & Belfus; 2003. Wedge JH. Hip joint acetabular dysplasia. J Pediatr Orthop 1997; 17(2): 141-142. Wenger DR, Rang M. The art and practice of childrens orthopaedics. New York: Raven Press; 1993.

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examen consultado

Cul de las siguientes afirmaciones acerca del pie plano laxo o flexible es incorrecta?

A. Es el tipo ms frecuente de pie plano B. La prueba de Rose lo distingue fcilmente del pie plano rgido C. El tratamiento con el uso de insertos removibles en el calzado solo se justifica si hay sintomatologa D. El uso de calzado ortopdico es recomendado para la correccin definitiva o para aliviar la sintomatologa A. El genu varo es normal hasta los 1824 meses B. A los siete aos de edad debe haber una alineacin normal C. Una distancia intercondlea mayor de 3 cm antes de los dos aos de edad debe ser investigada D. Si el nio adquiere sobrepeso despus de los dos aos de edad es ms probable que desarrolle genu varo que genu valgo A. Es normal hasta los dos aos de edad, cuando normalmente se adquiere la marcha en progresin neutra o en leve rotacin externa B. La torsin tibial interna, por encima de los dos aos, debe ser considerada patolgica C. El tratamiento de la torsin tibial interna con aparatos ortsicos debe hacerse en forma temprana (dos o tres aos de edad) D. Todas son verdaderas A. La torsin femoral interna es ms comn en nias que en nios B. El ballet y el patinaje pueden ayudar a la correccin de la torsin femoral interna C. El metatarsus aducto puede ser corregido fcilmente en la adolescencia D. La rotacin femoral interna es de buen pronstico, no se asocia con osteoartritis en la vida adulta y tiende a corregir con el crecimiento A. Ocurre tres veces ms frecuentemente en la cadera izquierda que en la derecha B. Es la principal causa de reemplazos de cadera en la vida adulta C. La limitacin a la abduccin es el signo clnico ms importante D. La ecografa dinmica de la cadera no es un buen mtodo diagnstico durante los primeros tres meses de vida

Cul de las afirmaciones siguientes referente a la alineacin de los miembros inferiores en nios es incorrecta?

Con respecto al nio con marcha con progresin interna, cul de las siguientes afirmaciones es la ms apropiada?

Con referencia a las causas de marcha en rotacin interna, seale la afirmacin correcta

De las siguientes afirmaciones acerca de la displasia del desarrollo de la cadera, seale la incorrecta

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