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HISTORIA CLINICA.

Expediente ____________

Nmero de
REFERIDO POR: EL LICENCIADO PEDRO JAVIER ROCHA PINEDA

FECHA _____________________LUGAR
CIUDAD_______________________ESTADO______________________PAIS__________

1. DATOS PERSONALES:
Nombre:____________________________________________________________________
Tipo de nacimiento, Natural, Cesrea, frceps, complicado, 7, 8, 9 meses o
menos,
incubadora,
en
clnica,
partera,
va
publica______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tipo
de
gestacin
normal____________________________________________

complicado,

Embarazos
________________________________________________________

Imaginarios

Embarazos Fallidos, ubicacin de la perdida del producto entre que nios, y


tiempo
de
gestacin
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Edad que empez a gatear, caminar, gesticular sus primeras
palabras____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_
Originario
(a).
Pas
_____________________Ciudad____________

________________Estado

Colonia_________________________Pobacion___________________Villa____________
____Rancho_____________________Casero_____________________Distrito_________
________ Ubicacin ________________CELULAR: ________________Telfono de
casa_____________
Correo
___________________________________________________________
Edad: _____
Fecha
Tel:______________________

de

Televisin
normal:
__________
__________________________

nacimiento:____________
cable:

electrnico:
Sexo:____

_____________

Dish:

Direccin:
___________________________________________________________________
Escolaridad: Primaria Terminada o Trunca y que semestre trmino:
_____________________________________________________________________________
. Secundaria Terminada o Trunca y que semestre Trmino:
_________________________. Preparatoria concluida o trunca y que semestre
termino: ______________________ Universidad Terminada o trunca y que
semestre finiquito: ____________________________
Otro Tipo de Grado o
escolaridad
Terminado
o
semestre
concluido:
_____________________________________________________________________________
Estado.
Civil:____________________________Ocupacin:____________________________
Religin:____________________________________________________________________
Nmero de hijos /nombres y
edades:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__
_____________________________________________________________________________
a que cosas le temo me horrorizan, o no soporto verlas, escucharlas,
sentirlas, olerlas. Comerlas?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. DATOS FAMILIARES:
Nombre
de
la
__________________________________________________________
Unin libre (
mixta (
)

casados por el civil (

Casados por la Iglesia (


derechos (
)

relacin complicada (

Edad:
______
Ocupacin:
Religin:_________________

pareja:
soltero (a) (
)

_______________Aos

Carcter
y
relacin
pareja:___________________________________________________
Relaciones
anteriores:______________________________________________

amigos con
juntos:____
con
sobresalientes

Nombre
de
madre:___________________________________________________________
Tipo
de
relacin
con
_______________________________________________________
Vive ____
edad
religin:________

____ocupacin:_____________

la
ella:

carcter:_____________

Tipo
de
relacin
ella:_________________________________________________________

con

Nombre
padre:______________________________________________________________

del

Vive ____
edad
religin:_______

____ocupacin:_____________

carcter:______________

Tipo
de
relacin
el:_________________________________________________________

con

Sentimiento
hacia
padres:_____________________________________________________

los

No de hermanos:_____ Lugar que ocupa:_____ tipo de relacin que lleva con


ellos:_________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3. ANTECEDENTES.
Describa el problema o los problemas por los que asiste a terapia
hoy:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Has visitado a un psiclogo antes? No, __ Si___ Por qu motivo?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Padecimiento
enfermedades:___________________________________________________
Tiempo
del
actual:__________________________________________________

padecimiento

Vida
infantil:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Temores
nocturnos:
Sonambulismo:_______________________
Rabietas:
____
enuresis:
golpes:______________

_______

_______________________
encopresis:_____

chupeteo:______

Tipo
de
nacimiento/compplicaciones:______________________________________________
A que edad empez a gatear_________________________ A que edad empez a
caminar
__________________________________a
que
edad
empez
a
balbucear________________
A
que
edad
empez
________________________________________________

masturbarse

Otros:_______________________________________________________________________
Vida
_________________________________________________________________

escolar:

____________________________________________________________________________
Vida
laboral:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Vida
sexual:__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Relaciones
interpersonales:______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Dinmica
familiar:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Conocimientos
generales
drogas):_______________________

(anticonceptivos,

prevencin

de

___________________________________________________________________________
Afinamiento
a
alcohol,
______________________________________

marihuana,

tabaco,

Tiempo
de
consumo:__________________
tratamiento:________________________

etc.:
Obtuvo

___________________________________________________________________________
Sper
hroe
__________________________________________________________

favorito:

Y porque es mi sper
hroe_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Grupo
musical
________________________________________________________
Cantante
favorita
o
favorito
_____________________________________________

favorito:
u

Color
_______________________________________________________________

ambos:
favorito:

Libro o Libros que ms me han


gustado_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__
Pasatiempo ms acostumbrado:
_____________________________________________________________________________
Animal que ms admiro:
_________________________________________________________
Animal que me gustara ser de no haber sido Humano:
________________________________
Animal que ms detesto, odio o me da asco:
________________________________________
A que Gnero pertenece Hombre, mujer, homosexual, bisexual,
heterosexual, transgenero, Travesti u otro especifique:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Si de ti dependen las vidas de tres personas y tienes que salvar por fuerza
a una de las tres a quien salvaras si son una mujer, un nio o un cientfico
y la razn de salvar a esa
persona:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__
Como demostrara la existencia de dios? :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Si chocas un vehculo estacionado en un centro comercial que haras le
dejaras una nota con tus datos nmero de telfono, direccin correo
electrnico curp, RFC, celular, telfono local para que se contacte contigo y
reparar su auto o arias fuga y porque:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Si tu mejor amiga trae un vestido nuevo pero ridculo y se ve horrible se lo
diras o te quedaras callado y porque.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Si pudieras pedir un deseo cual sera:
______________________________________________
Si te encuentras un maletn lleno de billete de cien dlares que pesa
alrededor de 30 kilos buscaras a su dueo para devolvrselo y si no
encuentras la direccin se lo llevaras a la polica para que buscara al dueo
o
te
quedaras
con
todo
y
porque?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Si observas un choque horrible con muchos daos, heridos, nios lesionados
y ya se encuentran las ambulancias, la polica, bomberos, trnsito, Cipol,
Polica Federal, te acercaras a ver en que puedes ayudar y porque?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Tipo de disciplina que se imparte en el Hogar y Por Quien?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

HAS PERDIDO UN FAMILIAR POR MUERTE VIOLENTA, MUERTE NATURAL O EN


ALGUN ACCIDENTE, A QUINES? EN QUE CIRCUNSTANCIAS.

ALGUIEN A INTENTADO HACERTE DAO O TE HA HECHO DAO Y BAJO QUE


CIRCUNSTANCIAS?

Te quedan 24 horas de vida como las viviras. :


_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. CONDUCTAS PRESENTES.
Algn
padecimiento/enfermedad:_________________________________________________
Tipo
carcter:_______________________________________________________________
Frecuencia
de
visita
mdico:__________________________________________________

de
al

Razones:____________________________________________________________________
Consume
algn
medicamento?
______________________________________________

Cual:

Nota_:
en
el
siguiente
segmento
mencionar alguna situacin que le
gustara que sucediera en su proceso
personal o algo con lo que no esta de
acuerdo con lo que le indica su psiclogo
o con lo que si esta de acuerdo, sealar
que quisiera mencionar con respecto a la
terapia o cualquier tema aun que no
tenga nada que ver con su situacin o
problemtica que este viviendo. Algo
que
quisiera
indicar
de
cualquier
cosa..______________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

_______________________________________________
__
En adelante es informacin
Psiclogo No responder:

para

el

ACTITUD DURANTE LA ENTREVISTA


CONTACTO OCULAR
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
ACTITUD HACIA EL ENTREVISTADOR
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ACTITUD DURANTE LA APLICACIN
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ACTIVIDAD EN LA ENTREVISTA
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
HIGIENE____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__
INDUMENTARIA
_______________________________________________________________
ALIO
_______________________________________________________________________
SEMBLANTE
__________________________________________________________________
APARIENCIA/EDAD
_____________________________________________________________
MARCHA
_____________________________________________________________________
ESTADO EMOCIONAL AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA (ESPECIFICAR
VARIACIONES EN SU ESTADO ANIMICO EN EL TRANSCURSO,
EMOCIN PREDOMINANTE)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. CONDUCTA VISIBLE AL
RELATO:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___
5. REACCIONES EMOCIONALES:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. SINTOMAS MS RELEVANTES:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. INTERROGATORIO ESPACIO TIEMPO:
En qu lugar estamos_____________________
ciudad_________________________
En qu estado _________________________
municipal________________

En que

actual presidente

Orientacin:
-espacio
___________________________________________________________________
-persona
___________________________________________________________________
-tiempo
___________________________________________________________________
a) ASPECTO
PERSONAL:_________________________________________________________
b) ACTIVIDAD
MOTORA:_________________________________________________________
c) EXPRESION DEL
ROSTRO:_______________________________________________________
d) MANERA DE ACEPTAR EL
INTERROGATORIO:_______________________________________
e) EXPRESION DEL
ROSTRO:_______________________________________________________
f) VALORACION DE LAS EXPRESIONES AFECTIVAS DURANTE
DISCURSO:____________________
g) MANIFESTACIONES DE ANSIEDAD DURANTE
DISCURSO:______________________________
h)
PERPLEJIDAD:_______________________________________________________________
_
i) ORGANIZACIN ESTRUCTURAL DE LA COMUNICACIN
VERBAL:________________________
J) ALGUNA TRANSFORMACION PATOLOGICA DE LA REALIDAD
(ESPECIFIQUE):______________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
K) OBSESIONES Y
FOBIAS:________________________________________________________

l) SENTIMIENTOS DE
DESPERSONALIZACION:_________________________________________
m) TRASTORNOS SOMATICOS SIN BASE ORGANICA
DEMOSTRABLE:_______________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
n) ORIENTACION DEL TONO DEL
HUMOR:___________________________________________
o)
MEMORIA:_________________________________________________________________
P)
ATENCION:_________________________________________________________________
Q) CONCIENCIA DE
ENFERMEDAD:_________________________________________________
8. DIAGNOSTICO DE
INGRESO:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___
9.PRONOSTICO:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____
10.OBSERVACIONES:_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______

Firma_______________________________________________________________________
_