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Visión General de la TRT y Base Teórica de los Postulados

El tinnitus (acúfenos) es un fenómeno común que afecta alrededor del 17% de la población general y alrededor del 33% de las personas mayores. Hasta hace poco el tinnitus no recibía la atención suficiente, tanto en la práctica clínica como en la investigación. Aunque la percepción del tinnitus es bastante real, no hay un sonido externo que corresponda a la percepción de sonido del paciente; por lo tanto, el tinnitus puede ser clasificado como una percepción auditiva fantasma. En consecuencia, no existe una medición objetiva del mismo. Mucho esfuerzo ha sido dedicado a la descripción psico-acústica del tinnitus, tal como: su tono, volumen, si es percibido en un oído, en los dos, o en la cabeza, el nivel mínimo de ruido necesario para suprimir su percepción, “cómo suena”, etc. La expectativa fue que estas mediciones establecerían diferentes categorías de tinnitus, donde para cada categoría podría ser aplicado un tratamiento específico, con un resultado predecible. Esta expectativa no ha sido cumplida, pero sin embargo los esfuerzos han proporcionado interesantes, aunque contra-intuitivos, resultados. Un resultado importante fue que la caracterización psicoacústica del tinnitus no tiene básicamente relación con el nivel de fastidio evocado por el. En otras palabras, dos personas con una muy parecida descripción psico-acústica del tinnitus pueden diferir dramáticamente en sus niveles de fastidio inducido por el tinnitus: Una persona ignora el tinnitus y no se da cuenta de el ni está fastidiada en absoluto, mientras que la otra es constantemente consciente de el y tiene dificultad para concentrar su atención en el trabajo, conciliar el sueño, y disfrutar de la vida. Aproximadamente el 75% de todas las personas que experimentan tinnitus son indiferentes a el, y lo tratan como cualquier otro sonido al cual ellos fácilmente se habitúan. El aspecto importante es que no hay diferencia en la caracterización psico-acústica del tinnitus entre aquellos que experimentan tinnitus y aquellos que sufren debido a eso. Esta observación es uno de los hallazgos responsables del desarrollo de un nuevo modelo de tinnitus, y basado en el modelo, la Terapia de Reentrenamiento al Tinnitus (Acúfenos). El modelo está basado en principios básicos de neurofisiología y psicología bien establecidos. Principalmente: 1. el procesamiento de la información ocurre en diversos niveles para cada sistema de sensorial, cada nivel contribuyendo a la fase final cuando la señal alcanza la corteza. 2. el sistema auditivo esta estrechamente conectado con la parte del cerebro que controla las emociones y la respuesta automática del cuerpo ante el peligro.

3. las conexiones dentro del sistema nervioso son continuamente modificadas, resultando en el realce de las señales significativas, y en una disminución de la respuesta neuronal hacia las señales irrelevantes. 4. los sonidos que son nuevos, o asociados con una experiencia negativa, son tratados como significantes, evocan una respuesta emocional que activa al cuerpo a prepararse para “luchar o huir”. La repetición de estos sonidos resulta en el aumento de su percepción y en una resistencia de la misma para ser suprimida por otras señales. La repetición de señales no asociadas con refuerzo positivo o negativo, resulta en la desaparición de una respuesta a su presencia, p.e., en la habituación. 5. la detección del sonido se produce en base a un principio de patrón de concordancia, permitiendo la percepción casi completa de una señal, incluso cuando esta se torna altamente distorsionada.

En consecuencia, el punto principal de la teoría del tinnitus basado en estos principios neurofisiológicos, es el postulado que, los sistema no auditivos, particularmente el sistema límbico (involucrado en la emociones), y el sistema nervioso autónomo, que controla todas las funciones del cuerpo y activa la reacción ”huir o luchar”, son una parte esencial de cada caso de tinnitus problemático. Los senderos o vías auditivas juegan un rol secundario. De acuerdo a este modelo, la molestia del tinnitus es determinado exclusivamente por el sistema límbico y el sistema nervioso autónomo. El siguiente escenario en el surgimiento de la percepción del tinnitus ha sido propuesta (Neurosci.Res. 8:221-254, 1990). Un tenue desbalance de la actividad neuronal dentro del sistema auditivo, más frecuentemente relacionado a un daño del oído interno, es detectado a niveles bajos en el sistema auditivo, y siendo una nueva señal, es incrementada aún más por los centros subcorticales, transferida a la corteza auditiva y percibida como un sonidotinnitus, siendo subsecuentemente evaluada. En la mayoría de los casos, la presencia continua de tinnitus, combinada con la falta de alguna asociación positiva o negativa, resulta en la habituación de la reacción a la señal del acúfeno. Sin embargo, la percepción del tinnitus podría ser posible aún, haya poca o ninguna molestia o incomodidad. Esta situación es típica en los niños o en aquellos que se retiran de un concierto ruidoso, quienes tienden a tratar al tinnitus como un suceso natural, y normalmente su presencia no les molesta. Sin embargo, en algunos casos, la percepción del tinnitus está asociada a una emoción negativa. Los pacientes tratan al tinnitus como un indicador de que algo está mal con su audición o su cerebro, y como resultado comienzan a concentrar su atención en él. Esto ocurre muy frecuentemente como resultado de un “asesoramiento negativo”. Con demasiada frecuencia los profesionales de la salud aconsejan a los pacientes verificar la existencia de un tumor en el cerebro, o indican que el tinnitus es básicamente una condición psiquiátrica, o le dicen al paciente “nada se puede hacer con el tinnitus” y que el paciente tiene que “aprender a vivir con el.” Este reforzamiento negativo de la

percepción del tinnitus en realidad aumenta las respuestas iniciales del sistema nervioso autónomo evocadas por el miedo. Dado que el tinnitus está presente por lo general de manera continua y evoca una fuerte respuesta emocional, esto da como resultado que la regulación de las redes neuronales detecta la señal del tinnitus en sí mismo. En consecuencia, esto incrementa el tiempo en que un individuo es consciente del tinnitus y aumenta aún más las respuestas emocionales aversivas y la reacción del sistema nervioso autónomo, incrementando por lo tanto la molestia. Especialmente, la participación de los sistemas límbico y nervioso autónomo, es la responsable de la molestia evocada por el tinnitus; el volumen y el tono del tinnitus son irrelevantes en gran medida y normalmente no juegan un rol significativo. Para una proporción significativa de pacientes, la acción compensatoria del sistema auditivo conlleva a la aparición de la hiperacusia. Investigaciones en animales han revelado que después de una pérdida auditiva permanente o temporal, ellos aumentan su sensibilidad en alrededor del 25% de las neuronas en los centros auditivos subcorticales. Estos datos están en concordancia con los datos humanos, los cuales mostraron que si una persona es colocada en una cámara con un muy bajo nivel de sonido, la sensibilidad de la audición se incrementa, y todos los sonidos comienzan a sonar altos, y el 94% de la gente desarrolla tinnitus temporales. Estos datos indican que el tinnitus puede resultar del aumento de la sensibilidad del sistema auditivo, el cual en cambio puede reducir el máximo nivel de sonido que la persona encuentre confortable. Para estos pacientes, el tinnitus y la hiperacusia son dos manifestaciones del mismo problema interno. En la práctica, la contribución del componente de hiperacusia al tinnitus, oscila entre nada a total, en la situación en que la hiperacusia es el problema único o dominante. Desde el punto de vista del paciente la pregunta crucial es, qué se puede hacer para eliminar la molestia evocada del tinnitus. A nuestro entender, no hay droga, procedimiento, o cirugía que pueda eliminar el origen del tinnitus, sin efectos colaterales agudos. Como es evidente a partir del modelo, incluso en casos con un compromiso significativo del oído interno, intentar resolver el problema a través de la destrucción de la cóclea o del nervio auditivo no sería consistentemente útil, al tiempo que se hace al paciente sordo. Para empeorar la situación, se ha mostrado que el cortar el nervio auditivo, lo cual es aún promovido por algunos como un tratamiento para el tinnitus, en realidad ocasiona tinnitus en cerca del 60% de las personas quienes no lo experimentaban antes de la operación. Otro problema surge de la observación de que, muy frecuentemente, más de un tipo de tinnitus coexiste y por lo tanto nosotros necesitaríamos atenuar todas las diversas fuentes de tinnitus. La Terapia de Reentrenamiento al Tinnitus (Acúfenos), la cual fue desarrollada por el Dr. Jastreboff a mediados de los ‘80s y publicada en 1990 (Jastreboff, P.J. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci.Res. 8:221-254, 1990), ofrece una solución potencial a este problema. Si nosotros no podemos eliminar la causa del tinnitus deberíamos virar nuestra atención a aquello que está sucediendo entre la fuente del tinnitus (más frecuentemente en la periferia) y el nivel donde el tinnitus es percibido – la corteza cerebral. La idea es bloquear la actividad

neuronal relacionada con el tinnitus, llegando al nivel de la corteza donde es percibido, y a través de la activación de los sistemas, límbico y nervioso autónomo – para habituar la percepción del tinnitus y sus reacciones inducidas. Cada experiencia e investigación muestra que nosotros conscientemente, nos damos cuenta de solo una pequeña porción de los sonidos que ingresan. A pesar de que otros sonidos evocan cambios en la actividad neuronal dentro de los senderos auditivos, esta actividad es filtrada por las redes neuronales antes que ellos alcanzan el nivel de la percepción consciente. Del mismo modo, la mayoría de los sonidos no evocan ninguna reacción emocional o activan el sistema nervioso autónomo. Para entender cómo surge el tinnitus, es útil comprender cómo el sonido es procesado en las vías auditivas. En ausencia de sonido, hay altos niveles de actividad neuronal en el nervio auditivo, así como también en otras neuronas en las vías auditivas, pero esta actividad es aleatoria. El sistema nervioso filtra esta actividad y por lo tanto nosotros no la percibimos como sonido. Esta actividad aleatoria puede ser considerada como “un código para el silencio”. Cuando estamos expuestos a un sonido, la actividad neuronal dentro del sistema auditivo se incrementa, y se vuelve más regular y sincronizada. Mientras los patrones de la actividad eléctrica dentro del nervio auditivo reflejan estrechamente el sonido que llega a nuestro oído, esta actividad experimenta un amplio procesamiento en varios centros subcorticales dentro de la vías auditivas antes de alcanzar la corteza, donde la percepción del sonido ocurre. Es de gran importancia la observación de que este proceso de información puede en sí mismo resultar en cambios de las conexiones dentro del cerebro que están envueltas en la transmisión de señales desde el oído a la corteza. En otras palabras, activaciones repetidas por un sonido no asociado a algo de importancia, resultará en una activación disminuida de las áreas corticales y límbicas, considerando que el sonido asociado con un evento significativo, particularmente asociado al peligro, estará incrementado y activará fuertemente las áreas corticales y las respuestas emocionales. Nuestro cerebro clasifica los sonidos de acuerdo a su significancia, dando a los sonidos importantes una alta prioridad en nuestra atención y filtrando (habituando) los sonidos insignificantes. De manera considerable, las reglas que controlan la clasificación cambian toda nuestra vida, y con el adecuado entrenamiento nosotros podemos aumentar nuestra percepción de algunos sonidos, mientras entrenamos nuestro cerebro a filtrar otros. En consecuencia, si nosotros podemos entrenar al cerebro para que clasifique la actividad neuronal asociada al tinnitus, como si representara una señal neutral, no significativa, entonces el proceso de habituación ocurrirá automáticamente. Para lograr esto es necesario sin embargo, cumplir 2 condiciones básicas:

1. la eliminación de la asociación negativa unida a la percepción del tinnitus. 2. la preservación de la detección del tinnitus (pero no necesariamente su percepción), durante el tratamiento. La primera condición resulta de la observación de que las señales que inducen al miedo, indican peligro, o que están asociadas con cualquier situación desagradable, no pueden ser habituadas. Para evitar situaciones desagradables, no debemos habituar sonidos que provean una advertencia! La disminución de la asociación negativa del tinnitus es lograda a través de la consejería directiva, con énfasis en enseñar al paciente la función básica del sistema auditivo y del cerebro, en conexión con el tinnitus. Esto se lleva a cabo debido a que, un peligro conocido evoca una reacción más débil del sistema autónomo, que uno desconocido. Tal como es afirmado en los artículos listados, las reacciones del sistema nervioso autónomo son responsables del fastidio del tinnitus, y el disminuir estas reacciones es la meta principal de la terapia. La segunda condición es menos obvia, pero igualmente importante. Para reentrenar las redes neuronales involucradas en el procesamiento de la señal del acúfeno, es fundamental que la actividad relacionada al tinnitus pueda ser detectada. Nosotros no podemos, por definición, lograr el reentrenamiento en algo que no puede ser detectado! Por lo tanto, para la terapia orientada en la habituación, “enmascarar” el tinnitus es contraproducente. En efecto, resultados preliminares de un estudio actualmente conducido en pacientes quienes usaron enmascaramiento por 10 a 15 años, confirma totalmente esta afirmación. En estos pacientes el tinnitus y su molestia no cambiaron en todos estos años. Una vez que ellos se pasaron a la terapia orientada hacia la habituación, lograron la habituación al tinnitus dentro del año. Un sonido de banda ancha de bajo nivel, es utilizado para facilitar la habituación al tinnitus. Se mencionó anteriormente que el 94% de las personas que fueron colocadas en un ambiente silencioso, desarrollaron tinnitus de manera temporal. El silencio en realidad aumenta el tinnitus y la hiperacusia. A todos nuestros pacientes se les aconseja evitar el silencio y que se sumerjan ellos mismos en un sonido ambiental de bajo nivel, emocionalmente neutral. Los sonidos utilizados en la Terapia de Reentrenamiento al Tinnitus pueden ser de diversa procedencia, pero por razones tanto teóricas como prácticas, nosotros estamos utilizando el ruido de banda ancha generado por aparatos que son llevados detrás de la oreja. El proceso de reentrenamiento toma de 12 a 18 meses. Sin embargo, una vez que la habituación al tinnitus es lograda, no hay necesidad de continuar el tratamiento. Otra propiedad importante de la Terapia de Reentrenamiento al Tinnitus es que no produce ningún daño. En este momento tenemos más de 800 pacientes tratados en nuestro Centro, y los resultados de evaluar una muestra aleatoria de 150 pacientes mostraron más del 80% de mejora significativa. (Jastreboff, P.J., Gray, W.C., Gold, S.L. Neurophysiological approach to tinnitus patients. Am.J.Otology, 17:236-240, 1996).

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Ultima actualización, 27 mayo, 1998

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Título original del artículo: Outline of TRT and Theoretical Basis of Approaches Autor: Dr. Pawel Jastreboff Fuente: página web Tinnitus & Hyperacusis Center (http://www.tinnitus-pjj.com) Traductor: Julio C. Flores (http://lahiperacusiayyo.blogspot.com) Artículo traducido y publicado con autorización del autor. Abril-2009