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Baggio-Yoshinari: Zoonose

extica e emergente transmitida por carrapatos

doena de lyme-smile brasileira ou sndrome baggioyoshinari: zoonose extica e emergente transmitida por carrapatos
Natalino Hajime Yoshinari1*, Elenice Mantovani2, Virgnia Lucia Nazario Bonoldi3, Roberta Gonalves Marangoni4, Giancarla Gauditano5 Trabalho realizado no laboratrio de Investigao em Reumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo ( LIM-17 HCFMUSP), So Paulo, SP

*Correspondncia: Av. Dr. Arnaldo, 455 - 3 andar - sala 3184 CEP: 01246-903 Tel: (11) 3061-7496 yoshinari@lim17.fm.usp.br

Resumo A Doena de Lyme (DL) uma zoonose frequente no hemisfrio Norte e considerada uma enfermidade infecciosa causada por espiroquetas do complexo Borrelia burgdorferi sensu lato e transmitida pela picada de carrapatos do grupo Ixodes ricinus. Os primeiros casos semelhantes DL no Brasil foram descobertos, em 1992, em irmos que aps serem picados por carrapatos desenvolveram eritema migratrio, sintomas gripais e artrite. Criteriosa anlise da casustica brasileira, mostrou que os aspectos epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais no pas, divergiam bastante dos exibidos pelos pacientes com DL nos Estados Unidos da Amrica e Eursia. No foram encontrados carrapatos do complexo Ixodes ricinus hematfago ao homem nas reas de risco; a enfermidade no pas recorrente; a Borrelia burgdorferi jamais foi isolada no Brasil e os ensaios sorolgicos especficos exibem positividade baixa e oscilante. Alm disso, o exame do sangue perifrico dos pacientes quando analisados microscopia eletrnica exibe estruturas sugestivas de Mycoplasma spp, Chlamydia spp e bacteroides. Na verdade, estas estruturas podem representar as formas latentes das espiroquetas (forma L ou bactrias desprovidas de parede), adaptadas a sobreviver em condies inspitas em hospedeiros vertebrados e invertebrados. Assim, a zoonose presente no pas recebeu a denominao de Sndrome Baggio-Yoshinari e definida como: Enfermidade infecciosa nova e emergente brasileira, transmitida por carrapatos no pertencentes ao complexo Ixodes ricinus, causada por espiroquetas na sua morfologia atpica e latente, que origina manifestaes clnicas semelhantes s observadas na DL, exceto pela ocorrncia de recidivas clnicas e desordens autoimunes. Unitermos: Doena de Lyme. Borrelia burgdorferi. Formas L. Espiroqueta. Doenas transmitidas por carrapatos.

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A Doena de Lyme (DL) foi descoberta em 1975 na comunidade de Old Lyme, EUA, ao reportar casos sugestivos de artrite idioptica juvenil, antecedidos por picada de carrapatos e formao de leso de pele denominada eritema migratrio (EM) 1 . O agente etiolgico da DL foi identificado em 1982 por Willy Burgdorfer sendo denominado Borrelia burgdorferi 2. Contudo, convm lembrar que pesquisadores europeus j conheciam diferentes aspectos da enfermidade desde o incio do sculo XX 3-5. Define-se a DL como zoonose encontrada nos EUA e Eursia, transmitida por carrapatos do complexo Ixodes ricinus, causada por espiroquetas do complexo Borrelia burgdorferi sensu lato,

constituda pela B. burgdorferi sensu stricto encontrada nos EUA e Eursia e a B. garinii e B. afzelli observadas na Europa, que causam inmeras manifestaes clnicas sistmicas. Esta diversidade etiolgica responsvel pelas diferenas clnicas e laboratoriais regionais, como maior frequncia do EM e comprometimento articular nos EUA 6. Existe ainda, uma apresentao conhecida como doena de Masters ou STARI ( Southern Tick Associated Rash Illness ) 7, identificada no sul dos EUA, caracterizada pelo desenvolvimento de rash semelhante ao EM, na ausncia de sintomatologia sistmica, sendo causada por borrelia incultivvel, conhecida como Borrelia lonestari e transmitida pelo Amblyomma americanum . A DL evolui por estgios. Na fase aguda, pode surgir o

1. Livre-docente - Professor associado da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP, So Paulo, SP 2. Bacharel em Biomedicina; doutoranda em Cincias Mdicas - Ps-graduanda da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP, So Paulo, SP 3. Mestre em Fisiopatologia Experimental; doutora em Cincias Mdicas - Biologista do LIM17 Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo HCFMUSP, So Paulo, SP 4. Mdica; doutoranda em Cincias Mdicas - Ps-graduanda da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP, So Paulo, SP 5. Mdica; doutora em Medicina - Mdica assistente do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP, So Paulo, SP Rev Assoc Med Bras 2010; 56(3): 363-9

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EM, sintomas compatveis influenza, tais como febre baixa, calafrios, mialgia, artralgia, cefaleia, adenomegalia e elevao transitria de enzimas hepticas. Neste estgio, podem aparecer novas leses menos expansivas e disseminadas, conhecidas como eritema anular secundrio. O estgio secundrio surge dias ou meses aps o contgio inicial e caracteriza-se pelo aparecimento de complicaes articulares, neurolgicas e cardacas. A sndrome ps-DL ou TAPOS (Tick Associated Poly-Organic Syndrome) uma entidade clnica observada nos EUA, bastante controvertida e indefinida, que surge nos pacientes com DL tratados com antibiticos. Caracteriza-se pelo desenvolvimento de sintomas persistentes, com durao superior a seis meses, como mialgia, artralgia, dor radicular, disestesias, sintomas neurocognitivos e intensa fadiga 8. A confirmao diagnstica da DL no hemisfrio Norte basicamente sorolgica, j que a cultura um procedimento demorado e improdutivo e a PCR pouco empregada, pois s identifica casos em que borrlias esto circulantes ou depositadas em tecidos. O tratamento da DL baseia-se no emprego de antibiticos. No hemisfrio Norte no aceito a persistncia de espiroquetas no hospedeiro aps uso adequado de antibiticos. Assim no se admite a hiptese de recorrncia clnica e novo tratamento com antibiticos com exceo de recidivas articulares que so interpretadas como manifestaes de autoimunidade. Neste sentido, a denominao DL crnica empregada para designar casos clnicos de diagnstico tardio, que no foram tratados precocemente com antibiticos. Histrico da pesquisa da DL no Brasil A pesquisa da DL no Brasil teve inicio em 19899. Aps intensa divulgao do tema classe mdica brasileira, foram identificados os primeiros casos da enfermidade em 1992 10. A medida que novos pacientes foram descobertos, verificouse grandes diferenas entre a DL descrita no hemisfrio Norte e no Brasil 11-14. Do ponto de vista epidemiolgico, no se identificavam carrapatos do complexo Ixodes ricinus hematfago para o homem nas reas de risco, considerados vetores transmissores preferenciais da DL. Clinicamente, apesar da ocorrncia do clssico EM e das complicaes sistmicas habituais encontradas na DL, a enfermidade brasileira cursava com recorrncias, especialmente se o tratamento com antibiticos era introduzido aps trs meses do incio da infeco. Laboratorialmente, em nenhum momento foi isolado bactrias do complexo Borrelia burgdorferi sensu lato nos fluidos biolgicos e em tecidos. A pesquisa de anticorpos contra Borrelia burgdorferi de origem americana ou europeia, embora relevante para o diagnstico, revelava ttulos baixos e oscilantes, desaparecendo rapidamente no sangue ou lquido cefalorraquidiano. Os doentes no Brasil tambm exibem alta frequncia de autoanticorpos dirigidos contra diferentes constituintes celulares. Assim, a enfermidade identificada no pas passou a receber inmeras denominaes como DL-smile, Sndrome InfectoReacional Lyme-smile (SIRLS) 15 ou Doena de Lyme-smile Brasileira com intuito de diferenci-la da clssica DL. Pesquisas realizadas no laboratrio de Investigao em Reumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina

da Universidade de So Paulo (LIM-17 HCFMUSP) mostraram a ocorrncia de microorganismos com estruturas morfolgicas semelhantes a Mycoplasma spp, Chlamydia spp e espiroquetdeos sem flagelos no sangue perifrico de doentes com SIRLS, quando visualizados Microscopia Eletrnica (ME) 15. No entanto, uma vez que a frequncia de sorologias positivas para os microorganismos citados foi semelhante nos indivduos com SIRLS e no grupo controle e os testes Moleculares foram negativos para Mycoplasma spp e Chlamydia spp (Yoshinari NH, Mantovani E - Relatrios FAPESP processos n 05/56166-8 e 06/54837-5 - dados no publicados), foi sugerido com bases em informaes da literatura mdica que estas diferentes estruturas de morfologia atpica representariam variaes morfolgicas de espiroquetas latentes 16,17. Supondo-se que o agente etiolgico da SIRLS seja uma Borrelia de morfologia atpica, a descoberta ganha signifi cado especial pois, na literatura mdica jamais se descreveu enfermidades causadas por espiroquetas nesta apresentao morfolgica. Em geral, as bactria na forma L so consideradas no-patognicas e, do ponto de vista morfolgico, so idnticos aos micoplasmas 18,19, ou seja, so desprovidos de parede celular. Sabe-se que as espiroquetas sofrem transformaes estruturais, assumindo formas de cistos ou corpos densos, quando as bactrias so submetidas a condies desfavorveis de cultivo, como nas mudanas de nutriente, pH, presena de antibiticos. Ocorre retorno destas estruturas latentes morfologia espiralada habitual quando as condies de cultivo melhoram 16,17. No Brasil, em nenhum momento, conseguiu-se o isolamento de espiroquetas na apresentao espiralada em materiais biolgicos provenientes de pacientes com SIRLS mesmo utilizando meios de cultivo prprios para este microrganismo (BSK). Assim, baseado nas pesquisas no LIM-17 do HCFMUSP, nasceu a concepo de uma nova zoonose, que imita a DL, tipicamente brasileira, causada por espiroquetas, possivelmente borrelias, que conservam permanentemente a forma atpica, tanto nos hospedeiros vertebrados como nos invertebrados. Este conceito de infeco causada por espiroquetas na morfologia latente consegue justificar as inmeras particularidades observadas na SIRLS, como dificuldade de cultivo do agente etiolgico em meio BSK; ausncia de espiroquetas na apresentao espiralada helicoidal tpica; baixa resposta imunolgica contra a Borrelia burgdorferi nos pacientes com SIRLS; frequentes recorrncias clnicas e o surgimento de distrbios imuno-alrgicos. A classe mdica brasileira deve ser informada de que no existem no Brasil relatos conclusivos da ocorrncia da DL com as caractersticas clnico-laboratoriais encontradas no hemisfrio Norte. Por outro lado, deve estar alerta para a existncia de uma zoonose transmitida por carrapatos, de natureza grave e altamente mrbida. Tem carter inicial infeccioso, quando no reconhecido e tratado precocemente, desenvolve complicaes sistmicas recorrentes ao longo da sua evoluo, determinando o surgimento de enfermidades crnicas, especialmente neurolgicas e articulares, acompanhadas de manifestaes de autoimunidade. No intuito de desvincular esta zoonose brasileira da DL, objetivando incentivo s pesquisas e a difuso desta enfermidade emergente classe mdica brasileira, mudou-se a nomenclatura para Sndrome Baggio-Yoshinari (SBY) 20.
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Sndrome Baggio-Yoshinari
Definio Enfermidade de origem infecciosa, transmitida por carrapatos dos gneros Amblyomma e/ou Rhipicephalus, causada por espiroquetas do complexo Borrelia burgdorferi sensu lato de morfologia atpica e incultivvel (Yoshinari NH, Mantovani E - Relatrios FAPESP processos n 05/56166-8 e 06/54837-5 dados no publicados), que determina complicaes sistmicas e recorrentes, incluindo desordens imunolgicas, ao longo da prolongada evoluo clnica. Etiologia A Sndrome Baggio-Yoshinari (SBY) causada por espiroquetas de morfologia incompleta e latente, no espiraladas, que se assemelham a Mycoplasma spp, Chlamydia spp e bacteroides 15. So incultivveis em meios aerbicos e anaerbicos, incluindo o meio BSK adequado para crescimento de borrelias. Tem crescimento lento e momentneo em meio conhecido como SP4 (Figura 1), ideal para desenvolvimento de Mollicutes do gnero Spiroplasma, que so bactrias dotadas de movimento, sem parede e com membrana celular rica em colesterol. Essas estruturas que se assemelham s espiroquetas tm capacidade de invadir clulas endoteliais in vitro (Figura 2). Ao analisar o sangue perifrico dos pacientes com SBY em microscopia de campo escuro, cerca de 90% exibem estruturas mveis que lembram espiroquetas. Porm estes microorganismos esto presentes tambm em cerca de 20% dos indivduos normais. Estas estruturas quando analisadas ME, exibem formaes que lembram bacteroides longos no-flagelados, cistos e corpos densos, que, na verdade, seriam variaes morfolgicas de espiroquetas patognicas adaptadas sobreviver em hospedeiros vertebrados e invertebrados no Brasil 15. As espiroquetas estruturalmente modificadas, em razo da

deleo ou represso gnica, expressam menos lipoprotenas da membrana externa (Osps) e flagelos periplsmicos, tornando-os resistentes ao de anticorpos e antibiticos, alm de suscitarem menor reposta imunolgica por parte do hospedeiro. Ao invadirem clulas como as endoteliais, estas espiroquetas latentes defendem-se melhor das agresses externas e so capazes de causar sintomas clnicos recorrentes. As estruturas visualizadas anlise pela ME em indivduos normais, lembram micoplasmas, e possivelmente traduzem a circulao sangunea de bactrias saprfitas de diferentes espcies na apresentao de forma L (cell wall deficient bacteria), em geral no patognicas. Ensaios de Biologia Molecular como a PCR falham na identificao de B. burgdorferi, ao se utilizar primers identificadores de DNA de flagelos e protenas de membrana externa (Osp)12. No momento, pesquisas no LIM-17 HCFMUSP tentam encontrar outros marcadores gnicos, como os primers identificadores de genes responsveis por estruturas internas (ex: gancho flagelar), na esperana de que estejam preservados mesmo nas formas atpicas de espiroquetas. Vetores Pesquisas de campo realizadas em localidades onde houve casos de SBY, mostraram a ocorrncia de carrapatos pertencentes s espcies Amblyomma cajennense e Ixodes loricatus 21 . Acredita-se que o carrapato transmissor das espiroquetas ao homem seja o A. cajennense, pois alm de picar o homem, j se verificou o desenvolvimento da SBY aps a picada acidental por esta espcie de carrapato, Carrapatos da espcie Rhipicephalus microplus no podem ser descartados. Foi observada coexistncia de anticorpos para B. burgdorferi e Babesia bovis em doentes com SBY, sendo este carrapato o agente responsvel pela transmisso da babesiose em bovinos 22. Outros artrpodes como moscas, mosquitos e

Figura 1 - Crescimento de estruturas sugestivas de espiroquetas aps inoculao de sangue de paciente com SBY em meio de cultura SP4. Visualizao em microscopia de campo escuro. Aumento 400X

Figura 2 - Visualizao de espiroquetdeo no interior de clula endotelial aps inoculao da suspenso de espiroquetdeos cultivados em meio SP4. Aumento de 15000X

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piolhos tambm podem estar envolvidos no ciclo epidemiolgico da SBY. Salienta-se que nas reas geogrficas estudadas no se encontrou carrapatos do complexo Ixodes ricinus , vetores responsveis pela transmisso da DL clssica nos EUA e Eursia 21,23. A biodiversidade brasileira de animais reservatrios e carrapatos, assim como diferenas climticas, seriam os fatores implicados no surgimento de espiroquetas latentes, possivelmente borrlias, na apresentao cstica, muito diferente dos microorganismos espiralados encontrados no hemisfrio Norte. Reservatrios e hospedeiros Pesquisas de campo em reas de ocorrncia da SBY confirmam a presena de roedores silvestres e marsupiais, potenciais animais reservatrios no Brasil, muitas vezes contaminados com espiroquetdeos, que igualmente no se desenvolvem em meios de culturas habituais e no so identificados pelo PCR, a exemplo do que ocorre em carrapatos e doentes com SBY 23. Particularmente no Estado de Esprito Santo, existe importante associao entre a ocorrncia de casos de SBY e presena de capivaras, sugerindo que carrapatos que parasitam estes roedores possam participar no ciclo epidemiolgico da SBY. Igualmente importante o desenvolvimento de sintomas clnicos da SBY aps contato com animais domsticos como cavalos, cachorros e bovinos. Quadro clnico No Brasil, os pacientes so diagnosticados no seu estgio inicial ou latente (recorrncia). Na fase aguda, aleatoriamente definida como enfermidade com menos de trs meses de evoluo aps picada por carrapatos, nota-se que em cerca de 50% surge leso macular ou papular, de crescimento centrfugo, de bordas eritematosas e centro mais claro, no local da picada, chamada de eritema migratrio (EM)11,13. Outras vezes, a leso homogeneamente avermelhada e noutras situaes, aparece pelo coalescimento de mltiplas e minsculas leses puntiformes. O perodo de incubao entre a picada e o desenvolvimento da leso, em mdia de 10 dias, mas pode variar de trs dias a semanas 10,11,13. A leso de pele costuma durar em mdia 30 dias, havendo casos em que o EM persiste por vrios meses. Na fase de disseminao dos microorganismos, ocorre surgimento de febre e outros sintomas flu-like . Neste estgio, podem aparecer novas leses de pele, mltiplas e menos expansivas que a inicial, chamadas de anulares secundrias. Quando o tratamento convencional com antibiticos no iniciado at dias ou semanas aps o contgio inicial, complicaes secundrias como as recidivas cutneas, neurolgicas, articulares e cardacas podem se desenvolver. No Brasil, as complicaes articulares e neurolgicas ocorrem em aproximadamente 35% dos casos e as cardacas em 5% 10,11,14. A artrite geralmente de grandes articulaes, especialmente de joelhos, com padro de oligoartrite. O surto inflamatrio dura de semanas a meses, a bipsia da sinvia revela inflamao inespecfica e o fluido sinovial exibe elevado nmero de

leuccitos. Surtos iniciais de artrite tendem a regredir espontaneamente, mas nas fases de recidivas, existe a tendncia ao desenvolvimento de poliartrite de carter contnuo, sem perodos de melhora, lembrando manifestaes articulares da artrite reumatoide. O quadro neurolgico da SBY, a exemplo da DL, caracterizado pela trade: meningite linfomonocitria, neurite craniana e radiculopatia perifrica, podendo haver casos de encefalite e/ou encefalomielite 24. A manifestao caracterstica do envolvimento cardaco a arritmia, que pode durar meses e costuma no necessitar de implantao de marca-passo. Aspecto clnico distintivo da SBY a alta frequncia de recidivas, especialmente quando os doentes no so diagnosticados e tratados precocemente na fase aguda. Importante salientar que, episdios de recorrncias geralmente no so diagnosticados pelos mdicos, pois os dados epidemiolgicos ocorridos no passado no so inquiridos ou associados com sintomas atuais. Ademais, manifestaes cutneas e sintomas flu-like tendem a desaparecer ao longo da prolongada evoluo clnica, dificultando ainda mais os casos arrastados de SBY. Apesar das dificuldades, o mdico ante a um paciente suspeito de SBY em fase latente, deve estar atento e interrogar sobre acontecimentos ocorridos h anos ou dcadas como: histrico prvio de picada por carrapatos, convivncia anterior nas matas com animais silvestres e episdios pregressos de febre sem etiologia definida, leses de pele (EM, leso anular secundria), artrite, meningite, neuropatias cranianas ou perifricas, uvete, distrbios psiquitricos etc. Descreve-se a seguir, as principais manifestaes clnicas observadas na SBY: 1- Cutneas: eritema migratrio (Figura 3), eritema anular secundrio, linfocitoma benigno 25, acrodermatite crnica atrfica 15, paniculite 15 e leses de pele semelhantes esclerodermia no local inicial da picada 26. 2- steo-musculares: artrite, artralgia, miosite, Sndrome da Fadiga Crnica (SFC). Esta sndrome definida como cansao fsico ou mental com durao superior a seis

Figura 3 - Eritema migratrio em paciente com SBY

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meses que no melhora com repouso e exacerbado por atividades fsicas. Define-se SFC na presena de quatro dos seguintes sintomas: fadiga prolongada, cefaleia, mialgia, diminuio de memria ou concentrao, artralgia, dor de garganta, adenomegalia cervical e distrbio do sono. 3- Neurolgicas: meningite linfomonocitria; neurite de nervos cranianos (paralisia facial, diplopia, surdez, disfagia, dislalia, nevralgia do trigmeo); radiculopatias perifricas sensitivo-motoras; sndrome de Guillain-Barr; mononeurite multiplex, convulses, encefalomielite, encefalopatia, disfuno esfincteriana24. 4 - Distrbios cardacos como arritmias e insuficincia cardaca por cardiomegalia 12,14,27. 5 - Distrbios psiquitricos como depresso grave, tentativas de suicdio, sndrome do pnico, transtorno bipolar, esquizofrenia 24. 6 - Distrbios de adequao social como fuga de escolas, busca de isolamento, abandono de empregos24. 7 - Distrbios oculares intrnsecos como uvete, corioretinite e arterite retiniana 28. 8 - Distrbios do cognitivo que incluem diminuio de memria, dificuldade de expresso, distrbios do sono, dificuldades de concentrao, memorizao ou raciocnio 24. 9 - Disfunes imuno-alrgicas como maior sensibilidade a drogas e alimentos, urticrias e sintomas graves como edema angioneurtico adquirido 29. Diagnstico O diagnstico da SBY essencialmente clnico e o LIM-17 do HCFMUSP preconiza um guia diagnstico baseado na presena de parmetros maiores e menores (Tabela 1) 15.

Tabela 1 - Critrio diagnstico para SBY adotado pela disciplina de Reumatologia, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina da USP. Considera-se positivo quando o paciente apresenta trs parmetros maiores ou dois maiores e dois menores 15. PARMETROS MAIORES  Epidemiologia compatvel quando do incio da infeco: picada, visita s reas de risco, visualizao de carrapatos no ambiente ou animais, animais doentes no local.  Sorologia positiva para Borrelia burgdorferi (ELISA ou WB) nos padres adotados no LIM-17 HCFMUSP.  Clnica pertinente: EM ou complicao sistmica (articular, neurolgica, cardaca ou ocular)

PARMETROS MENORES Episdios de recorrncia  Visualizao de espiroquetdeos microscopia de campo escuro. Sndrome da Fadiga crnica.
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Os dados laboratoriais devem ser interpretados com cuidado. Exames que indicam atividade inflamatria aguda como a velocidade de hemossedimentao, protena C reativa e mucoprotenas podem estar negativos, mesmo na vigncia de processos inflamatrios como artrite, meningite ou neurite 29. Esta dissociao clnico-laboratorial um aspecto importante da SBY e mostra, indiretamente, o quanto os microorganismos latentes esto adaptados ao hospedeiro. Enfermos com anemia, leucopenia, elevao de transaminases ou bilirrubinas podem ter coinfeces com outras zoonoses transmitidas por carrapatos como a babesiose e a ehrlichiose. Doentes que desenvolvem torpor, confuso mental ou coma, na vigncia de exantema cutneo, devem ser pesquisados para rickettsioses, como a febre maculosa brasileira ou novas rickettsioses ditas brandas, causadas por Rickettsia parkeri, R. amblyommii, R. felis, R. bellii, R. rhipicephali. O procedimento sorolgico para demonstrar anticorpos antiBorrelia burgdorferi foi modificado no LIM 17 HCFMUSP30-32 e o mdico deve estar atento ao fato de que os ttulos dos ensaios no pas so baixos e flutuantes com riscos de se encontrar casos falso-positivos e negativos. Na falta de um isolado brasileiro, emprega-se a Borrelia burgdorferi cepa G39/40 de origem americana nos ensaios sorolgicos (ELISA e Western-blotting). Dentre as enfermidades que cursam com sorologia falso-positiva temos a sfilis; leishmaniose visceral; doenas autoimunes como lpus eritematoso sistmico, esclerodermia e artrite reumatoide; infeces virais; rickettsioses agudas; neuropatias crnicas 14,27. Doentes com SBY desenvolvem sorologia positiva (ELISA ou WB) para B. burgdorferi em aproximadamente 65% dos casos, enquanto nos indivduos normais a frequncia de positividade de aproximadamente 16% 33. Na fase aguda da zoonose ocorre predomnio de anticorpos da classe IgM e na convalescncia de IgG, mas esta distino tende a desaparecer nos surtos de recorrncias. As pequenas oscilaes de ttulos ou de resultados no indicam que houve modificaes na evoluo clnica. Vale ressaltar que a interpretao dos resultados de sorologias realizadas com metodologias adaptadas ao nosso meio diferente das realizadas nos EUA e Eursia. O ensaio imunoenzimtico ( ELISA) realizado com antgeno sonicado total de Borrelia burgdorferi cepa G39/40 de origem americana e segue metodologia adotada nos EUA. Em contrapartida, a interpretao do Western-Blotting diferente da preconizada no hemisfrio Norte, pois no LIM-17 HCFMUSP valoriza-se a quantidade de bandas presentes e no a ocorrncia de bandas especficas, como preconizada nos outros continentes. A pesquisa de anticorpos anti-B. burgdorferi no lquido cefalorraquidiano (ELISA) pode ser til quando houver suspeita de acometimento neurolgico na SBY, mas tem as mesmas restries do estudo sorolgico. Em geral, indivduos normais no apresentam anticorpos anti-Borrelia no LCR, mas o teste ELISA pode ser positivo em inmeras enfermidades infecciosas ou autoimunes29. Pesquisas recentes realizadas no LIM-17 do HCFMUSP indicam que pacientes com SBY desenvolvem autoanticorpos ao longo da prolongada evoluo clnica29,34. Dados ainda no publicados indicam que cerca de 50% dos pacientes com SBY apresentam autoanticorpos contra extrato de membrana de neurnios humanos, confirmando estudos anteriores que j haviam revelado existncia de anticorpos contra protena de

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ncleo caudado de coelhos em doentes com SBY 34. Outras desordens imunolgicas tambm foram descritas no Brasil, como surgimento dos anticorpos contra fator anti-ncleo (FAN) e anticardiolipina, hipergamaglobulinemia e elevao de IgE 29. Pesquisas atuais no LIM-17 do HCFMUSP esto voltadas aos testes de Biologia Molecular com o objetivo de demonstrar que o agente etiolgico da SBY, apesar de se encontrar na forma cstica, ainda seria uma espiroqueta pertencente ao gnero Borrelia. Tratamento O tratamento depende do estadiamento da SBY, aspecto nem sempre fcil de ser definido, exceto quando defrontamos com paciente com histrico agudo, que desenvolveu EM aps picada por carrapato e que frequentou rea de risco recentemente. Em geral, os doentes procuram o mdico na vigncia de complicaes tardias e nestas condies, como foi salientado anteriormente, o diagnstico extremamente complexo. A infeco primria da SBY tratada com doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia pelo prazo mnimo de 30 dias. Crianas podem receber amoxilina ou azitromicina pelo mesmo perodo. Surtos recorrentes iniciais podem ser medicados com os mesmos antibiticos pelo perodo prolongado de trs meses, mas os resultados da teraputica so inconstantes15. Na presena de complicaes neurolgicas como meningite, encefalite, neurite, ou na vigncia de artrite recorrente, pode-se empregar ceftriaxona 2g/EV/dia por 30 dias, seguido de dois meses adicionais de doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia. Nesta fase costuma-se associar hidroxicloroquina na dose de 400 mg/dia por tempo prolongado. No est claro se esta opo teraputica seria mais eficiente que o uso isolado da doxiciclina pelo perodo de trs meses. Sintomas como fadiga crnica e distrbios de cognio respondem pouco ao uso de antibiticos e costumam merecer outras formas de abordagem teraputica15,24. No existe um consenso sobre o tratamento da SBY de evoluo clnica prolongada com episdios de recidivas. H casos de boa resposta aos antibiticos, assim como os noresponsivos. No servio de Reumatologia do HCFMUSP, os doentes com envolvimento articular, no estgio poliarticular e recorrente, recebem o mesmo tratamento preconizado aos pacientes com artrite reumatoide, ou seja, so tratados com anti-inflamatrios e drogas modificadoras da evoluo da artrite reumatoide (DMARDs). Recentemente, houve agravamento da SBY quando se empregou droga imunobiolgica anti-TNF no controle de artrite persistente e resistente a inmeras drogas modificadoras da evoluo da artrite reumatide (DMARDS) (Yoshinari NH - comunicao pessoal). Novas pesquisas esto em desenvolvimento no LIM-17 do HCFMUSP como a de entender o papel dos autoanticorpos na patognese da SBY. Existe a busca de marcadores sorolgicos que permita distinguir neuropatia ou artrite crnica da SBY das demais afeces consideradas especficas como a esclerose mltipla, artrite reumatoide ou espondiloartropatias. Com frequncia, o mdico fica indeciso em saber o momento exato de parar de insistir com antibiticos e buscar novas alternativas teraputica nos pacientes com SBY.

Concluso
Em resumo, com exceo das apresentaes iniciais da SBY, que respondem bem aos antibiticos, no h um consenso sobre o tratamento das formas latentes e recorrentes da SBY. Convm salientar que, mesmo no hemisfrio Norte, no h consenso sobre diferentes aspectos da DL, incluindo o modo de tratamento dos pacientes. Suporte Financeiro: Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP) e Ministrio da Sade Conflito de interesse: no h

Summary
Brazilian Lyme-like Disease or Baggio-Yoshinari Syndrome: Exotic and emerging Brazilian tick-borne zoonosis Lyme disease (LD) is a frequent zoonosis found in the Northern Hemisphere and is considered an infectious disease caused by spirochetes belonging sensu lato to the Borrelia burgdorferi complex transmitted by ticks of the Ixodes ricinus group. In 1992, first cases similar to LD were described in Brazil, when brothers, after a tick bite episode developed symptoms , as erythema migrans, general flu-like symptoms and arthritis. Careful analysis of Brazilian LD-like illness casuistry showed that epidemiological, clinical and laboratorial features in the country were very different from those exhibited by North American and Eurasian LD patients. Human blood-suckers Ixodes ricinus complex ticks were absent at risk areas; the disease is recurrent in the country; Borrelia burgdorferi was never isolated in Brazil and specific serologic tests have shown little positivity with inconsistent results. Furthermore, peripheral blood analysis of patients on electron microscopy exhibited structures resembling Mycoplasma spp, Chlamydia spp and spirochete-like microorganisms. In fact, they were assumed to be latent forms of spirochetes (L form or cell wall deficient bacteria) adapted to survive at inhospitable conditions in vertebrate and invertebrate hosts. For these reasons, the Brazilian zoonosis was named BaggioYoshinari Syndrome (BYS) and defined as: Exotic and emerging Brazilian infectious disease, transmitted by ticks not belonging to the Ixodes ricinus complex, caused by latent spirochetes with atypical morphology, which originates LD- like symptoms, except for occurrence of relapsing episodes and auto-immune disorders. [Rev Assoc Med Bras 2010; 56(3): 363-9] Key words: Lyme disease. Borrelia burgdorferi .L Forms. Spirochaetales infections. Tick-borne diseases.

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Doena

de

Lyme-smile

brasileira ou

Sndrome Baggio-Yoshinari: Zoonose

extica e emergente transmitida por carrapatos

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Artigo recebido: 30/09/09 Aceito para publicao: 11/03/10

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