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Deficincia Auditiva

Audiologia Clnica

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Deficincia Auditiva

Otacilio de C. Lopes Filho

O que surdez na realidade? Ser um nmero na escala de decibels que descreve a severidade da perda auditiva? Ser uma doena como caxumba, sarampo ou meningite? Ser um estribo anquilosado? Ser um tecido no sistema auditivo que seria considerado anormal se visto sob o microscpio? Ser uma enfermidade a ser conquistada pelo cientista engenhoso? Ser a presso de uma criana cujos pais desejam persistente e ardentemente que o cientista seja bemsucedido e logo? Ser uma forma especial de comunicao? Ser algo encontrado ocasionalmente no homem ou mulher, cujos dedos voam e cujos sons emitidos so arrtmicos e estridentes? Ser uma causa qual professores diligentes, talentosos e pacientes vm se dedicando h geraes? Ser o sofrimento causado pelo isolamento de uma parte do mundo real? Ser a alegria da conquista que prejudica o deficiente fsico? Ser a mente brilhante e as mos potencialmente hbeis das quais a economia no faz uso por falta de t-las cultivado? Ser a cristalizao de atitudes de um grupo distinto cuja surdez, modos de comunicao e outros atributos (tais como educao prvia) que eles tm em comum e que os leva a se unirem para alcanar auto-realizao social e econmica? CLARO, SURDEZ TUDO ISSO E MAIS, DEPENDENDO DE QUEM FAZ A PERGUNTA E PORQUE. (H. DAVIS & R. SILVERMAN)

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CLASSIFICAO
As perdas de audio podem ser classificadas segundo a sua localizao topogrfica (condutivas, sensorioneurais, mistas, centrais e funcionais) ou conforme sua expresso clnica (hipoacusia, disacusia, surdez e anacusia).

Deficincia auditiva condutiva


As ondas sonoras no alcanando a orelha interna de forma adequada, quer por problemas na orelha externa (meato acstico) ou na orelha mdia (membrana do tmpano, cadeia ossicular, janelas redonda ou oval, ou mesmo a tuba auditiva) determinam uma reduo da acuidade auditiva, constituindo-se em deficincias do tipo condutiva. Caracterizam-se basicamente pela diminuio da audio aos sons graves (aumento da rigidez do sistema) com certa conservao da audio aos sons agudos, apresentam o teste de Rinne negativo e o de Weber com lateralizao para a orelha pior. O teste de Schwabach prolongado e o Friedreich mais intenso na mastide. A discriminao auditiva de 100% e imitanciometria (quando a membrana do tmpano est normal e a leso localizase na orelha mdia) encontram-se curvas timpanomtricas baixas e ausncia do reflexo do msculo do estribo. O grfico audiomtrico costuma apresentar uma curva ascendente, com perdas maiores em graves. Nas otites mdias crnicas, quando h maiores comprometimentos da orelha mdia, o perfil da curva audiomtrica pode ser plano, e quando a cadeia ossicular est ntegra ou apresenta continuidade h uma conservao da audio nas freqncias em torno de 1 kHz (freqncia de ressonncia da orelha mdia). Quando h lquido na orelha mdia (otite secretria), este determina um aumento da massa alm da rigidez do sistema, e os sons agudos podem se apresentar com um comprometimento maior.

Deficincia auditiva sensorioneural


Neste tipo de deficincia auditiva, o aparelho de transmisso do som encontra-se normal, mas h uma alterao na qualidade do som. O termo sensorioneural hoje empregado para substituir surdez de percepo. Engloba desde leses sensoriais (orelha interna ou rgo de Corti) a neurais (leses desde o nervo coclear at os ncleos auditivos no tronco). Nas deficincias auditivas do tipo sensorioneural h uma conservao de audio para sons graves com perda de audio mais acentuada em agudos. No h, na realidade, uma curva tpica, podendo a perda ser maior em graves (como ocorre na doena de Mnire e hidropisia endolinftica), ou mesmo uma curva com perdas acentuadas nas freqncias em torno de 1 kHz (como na neurolabirintite lutica). As deficincias auditivas senso-

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rioneurais podem tambm apresentar perdas de audio localizadas, como nos traumas acsticos ou nas deficincias auditivas induzidas pelo rudo. Aos testes de diapaso, o Rinne costuma ser positivo, o Weber lateraliza para o lado melhor e o Schwabach est encurtado. A discriminao auditiva costuma estar comprometida de maneira varivel. Na maioria das vezes, sua alterao proporcional perda auditiva, pode ser um pouco menos acentuada quando o perfil audiomtrico plano e mais acentuada quando a leso neural.

Deficincia auditiva central


relativamente rara, mal conceituada e definida. Certos pacientes, embora supostamente apresentando audio normal, no conseguem entender o que lhes dito. Quanto mais complexa a mensagem sonora, maior dificuldade haver. Muitos testes tm sido desenvolvidos para o diagnstico adequado destas leses, mas poucos parecem ter sido efetivos e empregados na prtica clnica. Um destes testes, o SCAN (Screening Test for Auditory Disorders), tem o objetivo de determinar possveis comprometimentos do sistema nervoso central na criana. Para adultos, existem os testes desenvolvidos por Katz, Keith e Jerger, porm ainda no aplicados entre ns. H quase sempre outros distrbios neurolgicos mais srios que terminam por predominar no quadro clnico geral.

Deficincia auditiva mista


Esta perda auditiva apresenta-se com caractersticas diversas das anteriores, pois, dependendo do predomnio do fator de conduo ou da gravidade da leso sensorial, apresentar caractersticas diferentes. Em tais casos poderemos dizer que a audio pela via area pior que a ssea, a discriminao auditiva

FIGURA 1.1 Corte das trs orelhas (externa, mdia e interna) com a limitao topogrfica das leses fundamentais: condutivas, sensoriais e neurais.

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pouco comprometida, ausncia de reflexo do msculo do estribo (quando a leso localiza-se na orelha mdia), e os testes de diapaso so difceis de ser interpretados, especialmente nos casos unilaterais. Podem representar um estgio evolutivo avanado de certas leses condutivas (como na otospongiose), quando estas comprometem as espiras basais da cclea.

Deficincia auditiva funcional


Neste tipo de disfuno auditiva (tambm denominada de pseudo-hipoacusia, quando simulada), o paciente no apresenta leses orgnicas no aparelho auditivo, quer perifrico ou central. A dificuldade de entender a audio pode ser de fundo emocional ou psquico, podendo sobrepor-se a alguma leso auditiva prvia, apresentando pioras bruscas do quadro clnico. Representam um grande desafio audiologia clnica e torna-se difcil determinar, em certas situaes, se uma simulao ou orgnica. Alguns testes, como o de Stenger e mtodos eletrofisiolgicos, tm possibilitado algum progresso neste diagnstico.

DEFINIES
fundamental o conhecimento adequado dos termos empregados para exprimir as vrias formas de deficincia auditiva, a fim de evitar confuses, especialmente numa rea onde a maioria dos termos de conceituao recente e em funo do emprego de novas tcnicas de semiologia. Foi HALLOWELL DAVIS, em seu livro HEARING AND DEAFNESS, quem procurou definir de modo correto estes termos.

Hipoacusia
A hipoacusia expressa uma diminuio na sensitividade da audio. H uma diminuio dos limiares auditivos sem, no entanto, expressar qualquer alterao da qualidade da audio. Assim sendo, na hipoacusia o paciente escuta menos os sons menos intensos, mas, com o aumento da intensidade da fonte sonora, ele poder escutar de modo bastante adequado. As perdas de audio relativas hipoacusia so expressas em decibels, nas curvas audiomtricas. Para DAVIS a hipoacusia se inicia quando a perda de audio maior que 27 dB NA na mdia das freqncias da fala e vai at 92 dB NA.

Disacusia
A disacusia expressa um defeito na audio. Defeito este que no pode ser expresso em decibels. Nela, as alteraes da discriminao auditiva so as responsveis pela qualidade da audio. Nestes pacientes, mesmo que se aumente a intensidade

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da fonte sonora, no vo conseguir entender perfeitamente o significado das palavras, embora possam ouvi-las. Os pacientes costumam dizer que escutam, mas no entendem. As disacusias, portanto, representam deficincias de audio do tipo sensorioneural. As disacusias podem estar, ou no, associadas hipoacusia, como ocorre nas leses centrais. Este conceito de disacusia o definido por H. DAVIS e por ns aceito. H, no entanto, inmeros autores nacionais que no aceitam a terminologia definida por DAVIS e reconhecem por disacusia qualquer perda de audio, quer seja condutiva, sensorioneural, mista (disacusias perifricas) ou central (disacusia central). Assim sendo, em outros captulos deste livro poderemos encontrar o termo disacusia como sendo sinnimo de hipoacusia ou, genericamente, de deficincia auditiva, etc. Entretanto, nem sempre as hipoacusias esto acompanhadas de disacusia.

Surdez
A palavra surdez tem sido empregada para designar qualquer tipo de perda de audio, parcial ou total. Recentemente, a surdez adquiriu novo significado. Surdo um termo muito forte e depreciativo da condio do indivduo, da a tendncia atual em utilizar deficincia auditiva em seu lugar. Concordamos com D AVIS, quando procura dar palavra surdez uma definio mais precisa. Em ingls deafness tinha o mesmo significado que surdez, sendo substituda mais recentemente por hard of hearing, e deafness passou a significar perda de audio profunda, isto , quando a mdia das trs freqncias da fala maior que 93 dB NA. Surdez significa audio socialmente incapacitante. O surdo incapaz de desenvolver a linguagem oral, evidentemente porque no a ouve. Os limiares auditivos destes pacientes so de tal forma elevados, que no conseguem escutar o som de modo adequado. Escutam rudos, mas no sons. As perdas de audio so maiores que 93 dB nas freqncias de 500, 1.000 e 2.000 Hz (como sugere DAVIS).

Anacusia
Literalmente significa falta, ausncia de audio. diferente de surdez, onde h resduos auditivos. Na anacusia, o comprometimento do aparelho auditivo de tal ordem que no h nenhuma audio.

AVALIAO

DA

AUDIO

A avaliao da funo auditiva pode ser feita atravs de vrios testes que nos informam sobre a sua origem, localizao, qualidade, evoluo, prognstico, etc. Os testes mais empregados so os

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descritos a seguir, pela ordem de sua execuo e que sero tratados em detalhes em captulos especiais: Diapases. Audiometria tonal. Discriminao auditiva. Imitanciometria. Audiometria automtica de Bksy. Teste de Fowler. Teste SISI. Teste tone decay. Audiometria de tronco cerebral. Eletrococleografia. Emisso otoacstica.

Antes de qualquer avaliao auditiva, quer inicialmente pelo especialista em seu consultrio ou pelo(a) audiologista, deve ser precedida de uma otoscopia adequada. Atravs da otoscopia, poderemos evidenciar as condies do meato acstico externo, prevenir eventual colabamento do trago durante a audiometria, verificar a presena ou no de perfurao na membrana do tmpano (a imitanciometria s ter valor com membrana do tmpano ntegra), presena de secrees (que podem alterar significativamente a audio pela via area), enfim elementos importantes para uma adequada avaliao audiolgica.

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Caractersticas
Anamnese
A anamnese de um paciente com deficincia auditiva j pode nos oferecer elementos importantes para a suspeita de sua etiologia. Assim sendo, deve-se ter ateno especial com os seguintes sintomas, que devem ser investigados detalhadamente:

Zumbidos
Nas deficincias auditivas condutivas, os pacientes podem apresentar queixa de zumbidos. Costumam compar-los com rudos de tonalidade grave como cachoeira ou rudo das ondas do mar. Nas sensorioneurais relatam como sendo semelhante a uma cigarra ou um apito, etc.

Falar baixo
Os condutivos, quando bilaterais, costumam falar baixo. Eles escutam bem a prpria voz (tm audio pela via ssea conservada) e, quando falam, baixam propositadamente a voz, pois a escutam por via ssea e no podem controlar seu volume de modo adequado.

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Paracusias
Muitos pacientes apresentam alguns fenmenos interessantes, denominados de paracusia. Isto , em presena de rudo ambiental escutam melhor que em ambientes silenciosos. No rudo, as pessoas tendem a aumentar o volume de sua voz, ultrapassando os limiares da perda auditiva e assim os deficientes auditivos escutam melhor, constituindo a denominada paracusia de Willis. Quando mastigam, pelo fato de escutarem o rudo da mastigao, os hipoacsicos escutam pior. Esta denominada paracusia de Weber.

Rinne negativo
Aos testes de diapaso apresentam Rinne negativo na orelha comprometida, ou em ambas quando bilateral. Quando unilaterais, o Weber lateraliza para o lado pior e quando bilaterais o Weber central. O teste de Schwabach prolongado na orelha condutiva e o Friedreich mais ouvido no trago.

Via ssea normal


A audio pela via ssea normal, com uma queda na audio via area, havendo um gap areo-sseo maior que 15 dB NA. Em presena de gap menor que 10 dB NA poder haver dvida pela possibilidade do paciente confundir a sensao ttil do vibrador sseo.

Discriminao
Como assinala DAVIS, a discriminao nas orelhas condutivas sempre 100% e quando houver algum comprometimento da discriminao haver sempre algum componente sensorioneural.

Perda mxima de 60 dB NA
O gap mximo que poder ser encontrado de 60 dB NA. O encontro de diferenciais maiores entre as vias area e ssea, certamente correr por conta de algum erro na execuo da audiometria tonal.

Critrios de certeza
Os seguintes achados so considerados como critrios de certeza para o diagnstico de uma hipoacusia: Via area pior que a ssea. Gap areo-sseo maior que 15 dB. Via ssea normal. Discriminao de 100%. Gap nunca maior que 60 dB.

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CAUSAS
POR

DEFICINCIA AUDITIVA CONDUTIVA ALTERAO NA ORELHA EXTERNA


DE

As obstrues em nvel do meato acstico externo, que impeam a passagem do som pela via area, podero ser responsveis por perdas do tipo condutiva. So de diagnstico muito fcil em virtude da objetividade do exame da orelha externa. Entre as mais freqentes encontram-se: Agenesias do meato acstico externo Podem ser uni ou bilaterais. Estas displasias podem comprometer tambm a orelha mdia, constituindo-se num problema de soluo mais difcil, especialmente quando bilaterais. O estudo radiogrfico, especialmente a tomografia computadorizada, mostrar a sua real gravidade. Sndrome de Treacher Collins uma sndrome que se caracteriza por deformidades dos pavilhes e meatos acsticos, podendo haver malformao de martelo e/ou bigorna; apresentam os olhos inclinados para baixo devido hipoplasia das maxilas; e mandbulas hipodesenvolvidas. Estenoses adquiridas Podem ser traumticas ou psinflamatrias ou mesmo ps-cirrgicas. Exostoses (osteomas) Quando fecham completamente o meato acstico, determinam perdas auditivas considerveis. A remoo desta afeco muito trabalhosa, especialmente quando no se pode conservar a pele do meato acstico externo. Nestes osteomas, pequeno acmulo de cerume ser suficiente para provocar a sensao de hipoacusia. Cerume impactado O cerume, quando excessivo e mesmo impactado, pode provocar uma perda condutiva considervel. A sua remoo, muitas vezes trabalhosa, determinar uma recuperao imediata da audio. As glndulas ceruminosas esto situadas no

FIGURA 1.2 Malformao da orelha externa. Estas malformaes costumam estar acompanhadas de outras na orelha mdia.

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FIGURA 1.3 Malformao do meato acstico externo, com pavilho da orelha pouco comprometido. Nestes casos, as malformaes da orelha mdia, quando existem, so de menor gravidade.

tero externo do meato acstico, ali acumulando o cerume. O hbito de limpar o canal auditivo com cotonetes provoca o acmulo de cerume no fundo deste canal, uma vez que o cotonete acaba por empurrar o cerume para dentro. Em pessoas que trabalham em locais com muita poeira, ou mesmo naquelas que tm muitos plos no canal auditivo, um achado freqente. O curioso que a perda de audio sbita (com sensao de orelha entupida) e quase sempre em seguida a banho ou aps nadar. A remoo deste cerume deve ser feita com irrigao da orelha, com gua ou soluo fisiolgica morna, evitando-se o uso de estiletes que podem ferir o canal. Em algumas oportunidades pode ser removido por delicada aspirao. Sua remoo com pinas s dever ser feita com muito cuidado, com adequada iluminao.

FIGURA 1.4 Sndrome de Treacher Collins.

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Canal colabado um artefato que pode determinar o encontro de uma perda condutiva, pela compresso do trago sobre o canal auditivo, determinado por uma menor elasticidade dos tecidos neste nvel. especialmente encontrado em pessoas idosas, nas quais h uma perda do tecido elstico subcutneo. Nestas pessoas, um especial cuidado dever ser tomado durante o exame audiomtrico. Otite externa difusa O edema inflamatrio provoca uma perda condutiva. Corpos estranhos Da mesma forma que o cerume, uma vez obstruindo o meato acstico externo, provocam diminuio de audio com caractersticas condutivas, da mesma forma que tumores (cistos, carcinomas, etc.).

CAUSAS

POR

AFECO NA MEMBRANA DO TMPANO

As perfuraes, dependendo de seu tamanho ou localizao, podero determinar perdas auditivas de graus variados. Aquelas de localizao nos quadrantes superiores provocam perda de grau leve. Quando localizadas nos quadrantes inferiores, ou mesmo quando englobam o cabo do martelo, as perdas so maiores. Quando as perdas so maiores que 30 dB NA, a presena de perfuraes tambm pode representar outros comprometimentos da cadeia ossicular, havendo maiores perdas auditivas especialmente quando houver descontinuidade da mesma. As perfuraes timpnicas costumam ser a expresso de processos crnicos na orelha mdia. Flacidez e retraes podem determinar diminuio da audio pela perda da elasticidade da membrana do tmpano, ou por aumento de sua tenso, comprometendo a sua vibrao. Da mesma forma que as perfuraes, sua localizao tambm determina perdas auditivas de graus variveis. Quando estas perdas

FIGURA 1.5 Acentuada retrao da membrana do tmpano por disfuno tubria crnica. A membrana do tmpano encontra-se aderida bigorna formando um miringo-incudopexia.

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superam 30 dB NA certamente haver algum outro comprometimento na orelha mdia (leso de cadeia ossicular, etc.). Estas alteraes da membrana costumam estar associadas a disfunes da tuba auditiva. A timpanosclerose, quando de localizao exclusiva na membrana, no determina alterao da audio. Da mesma forma, cicatrizes no associadas a problemas de cadeia ossicular tambm no comprometem a audio.

CAUSAS LOCALIZADAS

NA

ORELHA MDIA

Deficincias auditivas de conduo podem ser determinadas por problemas na orelha mdia, com membrana do tmpano ntegra, porm revelando ao seu exame mais detalhado alguma alterao que levar suspeita de sua causa. Otulose um termo empregado para definir alteraes encontradas na orelha mdia e determinadas por cicatrizao de processos inflamatrios (quase sempre crnicos), com membrana do tmpano ntegra (ou mesmo cicatrizada com a cura do processo inflamatrio) e levando a uma alterao da audio. Nestes processos pode haver qualquer forma de comprometimento ossicular, ou mesmo de janela oval ou redonda ou ainda da tuba auditiva. Durante muito tempo, estas alteraes foram denominadas otites catarrais ou mesmo catarro crnico da orelha. No , portanto, uma afeco nica, constituindo-se quase que numa sndrome. As alteraes da audio encontradas so, portanto, muito variveis e dependem das alteraes que ocorrem na orelha mdia. A otite mdia secretria definida como a presena de lquido, de viscosidade varivel, na orelha mdia e resultante de uma disfuno da tuba auditiva. O hemotmpano , como seu nome procura representar, a presena de sangue na orelha mdia. A otoscopia revela a presena de um lquido vermelho-escuro (ou mesmo negro) na orelha mdia. Pode ocorrer de modo agudo (ps-traumtico, barotrauma) ou crnico e quando permanece por muito tempo, tende a evoluir para formao de um granuloma de colesterol. Seu diagnstico feito pela otoscopia e deve ser diferenciado de tumores glmicos. Felizmente, a grande maioria dos hemotmpanos evoluem para cura espontnea, pela capacidade da mucosa da orelha mdia em absorver secrees e pela atividade ciliar que determina, com o tempo, sua remoo da orelha. Pode, no entanto, ser necessria uma miringotomia, aspirao dos cogulos e colocao de algum tubo de ventilao. A timpanosclerose, localizada na submucosa da orelha mdia, uma causa freqente de hipoacusia. Os tumores na orelha mdia so relativamente raros. Os mais freqentes so os tumores benignos e, entre eles, os de origem

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FIGURA 1.6 Imagem otoscpica de timpanosclerose nas pores ntero e pstero-superior.

glmica representam mais de 90%. Os tumores glmicos podem originar-se dentro da prpria orelha mdia (tumores glmicos do tmpano) ou representarem a invaso da orelha por tumores glmicos da jugular. A imitanciometria importante no diagnstico precoce dos tumores glmicos do tmpano, como descrito por LOPES FILHO, sendo que a tomografia computadorizada oferecer o diagnstico preciso entre os dois tipos de tumores. O diagnstico diferencial dever ser feito com hemotmpano.

DEFICINCIA AUDITIVA CONDUTIVA COM MEMBRANA DO TMPANO E ORELHA MDIA APARENTEMENTE NORMAIS
Defeitos congnitos de menor monta podem comprometer apenas ossculos da orelha mdia, com otoscopia normal. So relativamente raros, porm, entre eles, os mais freqentes so as malformaes de martelo e bigorna, que apresentam-se fundidos (tm mesma origem embriolgica), malformao ou mesmo ausncia do estribo e fixao congnita do estribo. Estas malformaes determinam perdas auditivas em torno de 40 a 50 dB NA e j podem ser detectadas na infncia. Quando unilaterais, o diagnstico fica mais difcil e passam despercebidas at a puberdade. A suspeita deve ser feita quando uma criana apresenta uma perda de audio condutiva, no-progressiva e sem antecedentes otolgicos (infeces, traumas, etc.). Nas bilaterais o diagnstico mais simples, pois apresentam atraso no desenvolvimento da fala, costumam falar muito baixo, tm problemas na escola, so muito distradas, etc. Defeitos ossiculares adquiridos podem ocorrer como conseqncia de traumatismos cranioenceflicos (disjuno da articulao incudestapedial ou fratura de arcos do estribo), miringotomias acidentais com leso da cadeia ossicular e fixao da articulao incudomalear por processos inflamatrios subclnicos. Apenas a curva audiomtrica no ser suficiente para o diagns-

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FIGURA 1.7 Sndrome de van Der Hoeve.

tico preciso da leso e ser a timpanotomia que levar ao diagnstico definitivo. Otospongiose a causa mais freqente de deficincia auditiva progressiva, com membrana do tmpano normal. A presena de surdez progressiva em adulto jovem, uni ou bilateral, sem antecedentes inflamatrios e com antecedentes familiares de surdez, deve ser suspeitada como otospongiose. A associao de uma audiometria do tipo condutiva com imitanciometria revelando curva timpanomtrica baixa e ausncia de reflexos dos msculos do estribo patognomnica de otospongiose. A sndrome de van Der Hoeve representa a associao de uma doena ssea sistmica com fragilidade dos ossos, fraturas mltiplas (osteopsatirose, osteognese imperfecta) de caracterstica familiar, esclera azul e surdez condutiva progressiva. O diagnstico no difcil quando nos lembramos da sndrome. O tratamento pode ser cirrgico (estapedectomia), mas no encontramos explicaes para os resultados ps-operatrios insatisfatrios. Outra opo o emprego de aparelhos auditivos.

FIGURA 1.8 Otoscopia de um caso de otite mdia secretria crnica.

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Disfunes tubrias com otoscopia normal costumam ter uma discreta influncia sobre a audio (e sempre condutivas) com perdas nunca maiores que 25 dB NA. O mau funcionamento da tuba auditiva causa pequenas alteraes na membrana do tmpano (retraes, especialmente na parte flcida, com acentuao da projeo da curta apfise do martelo e dos ligamentos timpanomaleares anterior e posterior) que podem passar despercebidas ao exame otoscpico. As provas de funo tubria com o auxlio da imitanciometria so suficientes para seu diagnstico.

DEFICINCIA AUDITIVA SENSORIONEURAL


Ao contrrio das condutivas, que so bem conhecidas e de diagnstico mais objetivo, as leses sensorioneurais so de causas mltiplas nem sempre bem conhecidas e de difcil diagnstico. A prpria localizao da orelha interna, dentro do osso mais resistente de nosso organismo, j representa uma grande dificuldade para sua explorao clnica. Apesar dos inmeros progressos obtidos com a instalao de bancos de ossos temporais e das numerosas pesquisas decorrentes, poucos foram os conhecimentos de aplicao prtica. As leses das vias auditivas podem comprometer a orelha interna (sensoriais) ou o nervo auditivo (neurais), ou mesmo ambos. Algumas caractersticas clnicas nos permitem distinguir estas duas localizaes, porm nem sempre com preciso. O prognstico clnico, ao contrrio das leses condutivas, pobre.

Sensorioneurais
Caractersticas gerais
Voz alta (quando bilateral) uma caracterstica importante, pois nos condutivos bilaterais a tendncia inversa. Quanto maior a perda auditiva, maior a tendncia de elevar o volume da voz. Esta apresenta-se distorcida nas perdas mais severas, pela impossibilidade do paciente ouvir a prpria voz. Em crianas, quando a deficincia surge aps o aprendizado, a tendncia a progressiva reduo da qualidade vocal, enquanto que, quando pr-aprendizado, a tendncia de no haver desenvolvimento da palavra falada. O zumbido de tonalidade mais aguda, comparado a uma cigarra ou um apito intermitente ou no e que se acentua no silncio, especialmente noite, dificultando o sono. O prprio zumbido pode dificultar o entendimento da palavra, agravando ainda mais o problema. No costuma responder terapia habitualmente empregada e tem uma tendncia a diminuir com o tempo (muitos pacientes se habituam e acabam por ignor-lo). H ausncia de gap, ao contrrio das condutivas. A curva area tende a acompanhar a via ssea, quer nos graves ou nos

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agudos. Embora predominem os audiogramas com curvas descendentes (pior audio para sons agudos), no h uma regra. Podem surgir lentamente, agravarem-se com a idade ou serem sbitas, uni ou bilaterais. A discriminao afetada em todos os casos. Pelo comprometimento das clulas sensoriais da orelha interna e, dependendo de sua gravidade, a inteligibilidade das palavras afetada e pior ser quanto maior for a perda auditiva. Se as freqncias da fala (250 a 2 kHz) forem menos comprometidas, menor ser o seu efeito sobre a discriminao. Em perdas atingindo apenas freqncias mais agudas (acima de 2 kHz), a discriminao poder ser pouco comprometida. A presena do fenmeno do recrutamento nas sensoriais (quando sons intensos podem ser percebidos como mais intensos ainda, apesar da perda auditiva) leva a alteraes das curvas logoaudiomtricas. Isto , conforme vamos aumentando a intensidade da voz o paciente passa a escutar mais, porm a entender menos as palavras, o que lhe causa srio incmodo. Quando a leso neural, a discriminao afetada de modo mais srio e independentemente da faixa de freqncias comprometida. A diminuio do nmero de fibras funcionantes (fenmeno do tudo ou nada) reduz a gama de freqncias transmitida, deteriorando a discriminao de modo acentuado. H pacientes com schwannoma do VIII par (schwannoma vestibular) que, mesmo com perdas de audio em torno de 30 dB NA, apresentam scores de discriminao inferiores a 40%. importante lembrar que nas sensoriais o comprometimento da discriminao proporcional perda auditiva e ao envolvimento da faixa de freqncias da fala, enquanto nas neurais a discriminao est mais comprometida. Em locais ruidosos a tendncia escutar pior. O rudo atrapalha a inteligibilidade das palavras j comprometida pela discriminao afetada e ainda pela presena do recrutamento. Escutam mas no entendem em virtude do comprometimento da discriminao que, por sua vez, muito mais acentuado nas neurais. Assim, mesmo que a voz seja elevada, os pacientes referem ouvir, porm no conseguem entender. Ocorre especialmente quando assistem televiso. Estes pacientes, quando bilaterais e especialmente naqueles quadros lentamente progressivos, acabam, de um modo instintivo, por ter uma leitura labial muito boa e as pistas visuais passam a ser de grande importncia. O Weber para o lado melhor caracteriza a deficincia sensorioneural quando unilateral, e quando bilateral, ser o Schwabach encurtado que nos orientar no diagnstico. O Rinne positivo, numa ou em ambas orelhas, em presena de deficincia de audio, caracteriza a sensorioneural. Assim, no Rinne positivo, a lateralizao do Weber para o lado melhor e o Schwabach encurtado so os resultados que encontramos nos testes com diapases.

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Caractersticas especficas das deficincias auditivas sensorioneurais


Audio pela via ssea igual da via area, no havendo gap areo-sseo. Discriminao sempre comprometida e quase sempre proporcional perda de audio, especialmente na zona da palavra falada. Zumbidos de tonalidade aguda, de intensidade varivel e incomodando mais no silncio. Causas inmeras e variadas, quase sempre de origem desconhecida, predominando as denominadas idiopticas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE SENSORIAL E NEURAL


Alguns dados de ordem clnica podem nos dar pistas para o diagnstico diferencial entre estes dois tipos de localizao da afeco. Devemos, no entanto, lembrar que nem sempre as leses so puras, isto , estritamente sensoriais ou neurais. Inmeras vezes h uma associao de ambas, o que faz com que o diagnstico diferencial seja mais difcil: Perfil da curva Nas sensoriais, a curva audiomtrica costuma apresentar limiares melhores em tonalidades mais graves (Mnire e outras hidropisias so excees), enquanto nas neurais os limiares tonais podem apresentar as mais variadas curvas. Discriminao Sempre mais comprometida nas neurais. Logoaudiometria So muito tpicas nas perdas neurais e diferentes das sensoriais. Imitanciometria (Metz e declnio) Apresenta reflexos recrutantes nas sensoriais, isto , o diferencial entre o limiar auditivo e o nvel do reflexo obtido ser menor que 60 dB NA, enquanto nas neurais dificilmente encontramos respostas e, quando existem, no so recrutantes. Fowler Teste hoje pouco empregado, mas que revelar uma recuperao da sensao auditiva nos pacientes sensoriais. SISI ndices em torno de 100% nas sensoriais e bem baixo nas neurais. Bksy Curva Tipo II ou III nas sensoriais e IV ou V nas neurais. Tone Decay As neurais costumam apresentar fadiga acentuada com scores acima de 30 dB, enquanto nas sensoriais negativo. BERA e eletrococleografia Apresentam respostas caractersticas, que ainda sero analisadas com profundidade.

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FIGURA 1.9 Tomografia computadorizada mostrando um enorme schwannoma do VIII par no ngulo pontocerebelar.

CAUSAS

DE

SENSORIONEURAL

DEFICINCIA AUDITIVA DE INCIO E EVOLUO GRADUAL

Como referido anteriormente, so inmeras e variadas as causas de deficincia auditiva sensorioneural. Relataremos aqui as mais freqentes: Presbiacusia talvez seja a causa comum e mais freqente de deficincia auditiva localizada na orelha interna. H uma progressiva diminuio de audio para os sons agudos, mais acentuada acima de 1 kHz, podendo tambm haver diminuio menos intensa nas outras freqncias. A presbiacusia pode ser agravada por doenas sistmicas como diabetes, alcoolismo, alteraes metablicas, etc. Surdez ocupacional (DAIR) confundida com trauma acstico por muitos. Na realidade, a deficincia auditiva induzida pelo rudo uma doena profissional adquirida por exposio prolongada ao rudo intenso no ambiente de trabalho. tambm progressiva e seu perfil apresenta uma queda em torno de 2, 4 e 6 kHz, com queda mais acentuada em 4 kHz. O trauma acstico agudo, conseqncia de um rudo muito forte, acidental, como ocorre nas festas juninas com a exploso de um morteiro prximo orelha e apresenta perfil audiomtrico semelhante anterior. Otospongiose coclear caracteriza-se pela presena de uma disacusia sensorioneural progressiva, com excelente discriminao auditiva em adultos jovens que tm histria familiar de otospongiose. Neurite do VIII par pode ser causada por doenas sistmicas como escarlatina, febre tifide, difteria, lues, viroses (a caxumba costuma provocar perdas unilaterais) e meningite. Nem sempre a deficincia auditiva imediata, podendo surgir de modo progressivo. As curvas audiomtricas revelam perdas mais acentuadas nos sons agudos.

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Fonoaudiologia Prtica

Hereditariedade muito freqentemente confundida com doena congnita. Nesta, a histria gestacional pode revelar intoxicao medicamentosa, infeces virais, etc. Quando, no entanto, existe histria familiar de deficincia auditiva, poderemos ento caracterizar hereditariedade. As hereditrias (ligadas a genes) muitas vezes constituem-se em sndromes, com outros comprometimentos alm da audio. So mais freqentes nas crianas, embora possam ocorrer mais tardiamente. Schwannoma vestibular (ou neurinoma do acstico, como era erroneamente denominado) uma causa freqente de disacusia sensorioneural unilateral. Pode apresentar-se de forma aguda ou com evoluo progressiva, acompanhado de zumbidos e de alteraes do equilbrio. Em presena de uma disacusia unilateral devemos sempre procurar afastar a possibilidade desta afeco. No devemos esperar um quadro tpico, pois o schwannoma apresentase clinicamente da forma mais variada possvel. Desconhecidas so, na grande maioria das vezes, as perdas sensorioneurais progressivas, de to variadas as suas causas.

CAUSAS

DE

SENSORIONEURAL

DEFICINCIA AUDITIVA UNILATERAL E DE INCIO SBITO

As deficincias auditivas unilaterais e de incio sbito costumam ser menos freqentes que as de incio insidioso, uni ou bilaterais. Infelizmente, ainda no se tem condies para fazer o diagnstico etiolgico da grande maioria delas. No entanto, devese estar sempre alerta para a possibilidade de um schwannoma vestibular, que parece representar cerca de 10% do total das perdas sbitas sensorioneurais e de incio sbito. Dentre aquelas que se pode diagnosticar a etiologia, so mais freqentes: Parotidite epidmica uma das causas mais freqentes. Apresenta curva tpica de sensorial com perfil descendente (queda em agudos) e perdas bastante srias. O diagnstico feito pelo fato de surgir na infncia de modo sbito e ser unilateral. O quadro de parotidite pode preceder em semanas ou mesmo at 3 meses aps o surto agudo da doena. Habitualmente, passa despercebida (pelo fato de ser unilateral), pois s na adolescncia que o paciente se d conta da deficincia. Estes pacientes devem ser acompanhados a longo prazo, pela possibilidade de no futuro poderem apresentar o quadro de hidropisia endolinftica tardia descrita por SCHUCKNECHT. Fstula perilinftica geralmente ocorre como um evento unilateral, especialmente quando existem malformaes da orelha interna (como Mondini) ou antecedentes de trauma craniano. Hoje no se aceita a possibilidade da fstula espontnea, havendo sempre um fator predisponente. Pode ocorrer de modo sbito, se bem que em crianas tem sido mais freqente a instalao gradual, e ser bilateral. Geralmente h flutuao da audio com melhoras peridicas e pode ser acompanhada de vertigem. Costuma representar uma via de entrada para vrus ou bactrias, levando a meningites

Deficincia Auditiva

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recorrentes. A cirurgia (selamento da fstula) visa a este objetivo, uma vez que a audio raramente melhora. O sintoma de vertigem tambm costuma ser beneficiado com a cirurgia. Traumas cranianos podem levar a fraturas da cpsula tica e perda total da audio. Podem ser acompanhados de paralisia facial de incio imediato (com o trauma) e vertigem que costuma demorar meses para ser controlada. Estes traumas podem provocar outras formas de leso da orelha interna como: fstulas de janelas, rupturas de membranas cocleares, etc. Hidropisia endolinftica aguda tem sido outra das causas mais freqentes de surdez sbita unilateral. O aumento brusco da presso no espao endolinftico pode determinar ruptura de membranas endolinfticas. A curva audiomtrica apresenta um perfil caracterstico, sendo ascendente (com pior audio em sons graves), diplacusia intensa e sensao de presso na orelha comprometida. O prognstico parece estar relacionado gravidade da deficincia auditiva inicial. Quando menor que 40 dB NA nas freqncias da fala costuma ter uma recuperao favorvel. Vrus representam um grande contingente na etiopatogenia da surdez sbita unilateral (alm da parotidite j referida). As curvas audiomtricas no apresentam perfil caracterstico e o diagnstico feito pelo encontro da velocidade de hemossedimentao elevada e pela ocorrncia de quadro viral concomitante como estomatites recidivantes, herpes, vrus da influenza, etc. Distrbios vasculares (vasoespasmo, trombose, embolia, arteriolosclerose, AVC, etc.) podem ocorrer em pessoas idosas, nas quais a anamnese revela a existncia de outros problemas vasculares prvios. Tambm no apresentam um perfil audiomtrico caracterstico. Podem ser acompanhados de vertigem e intenso zumbido. Iatrogenia Importantes perdas auditivas podem ocorrer no ps-operatrio imediato de cirurgia da orelha mdia, como estapedectomia (de 1 a 10%), timpanoplastias ou timpanomastoidectomias (de 7 a 15%) e mesmo outros procedimentos menores, em que acidentalmente o cirurgio lesa a membrana de uma das janelas. A perda de audio ocorre j nas primeiras semanas e acompanhada de rudos metlicos na orelha e at mesmo crises de vertigem incontrolveis (fstula ps-estapedectomia). Schwannoma vestibular costuma ser a causa mais grave de surdez sbita, uma vez que seu crescimento no meato acstico interno, ou no ngulo pontocerebelar, pode provocar srias complicaes e a sua remoo cirrgica, seqelas irreversveis. A importncia de seu diagnstico precoce est, portanto, justificada. Na presena de uma surdez sbita unilateral temos a obrigao de afastar a possibilidade do neurinoma. A audiometria de tronco cerebral e a ressonncia magntica so os exames mais importantes para este diagnstico. Idiopticas Desconhecidas so, no entanto, a grande maioria das causas de surdez sbita sensorioneural. Elas acabam por ser rotuladas como de causa idioptica.

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Fonoaudiologia Prtica

CAUSAS

DE

SENSORIONEURAL

DEFICINCIA AUDITIVA DE INCIO SBITO BILATERAL

Meningites, em especial as bacterianas, costumam ser responsveis por neurites e conseqentes perdas de audio sensorioneurais definitivas. No h como prevenir esta seqela, quando da manifestao clnica da meningite, a no ser pelo diagnstico e tratamento precoce. Doenas infecciosas agudas, sistmicas, como febre tifide, escarlatina, tuberculose, ou mesmo crnicas como lues. A escarlatina costuma ser responsvel por perdas auditivas menos acentuadas. Porm acaba por se associar a srios comprometimentos da orelha mdia (otites mdias agudas necrosantes e posteriormente otites mdias crnicas). Tambm no h como prevenir o comprometimento auditivo aps instalada a doena, sendo ainda a preveno (vacinaes, etc.) a melhor conduta. Ototxicos As drogas ototxicas como antibiticos (estreptomicina, neomicina, polimixina B, kanamicina, tobramicina, etc.), alguns diurticos (cido etacrnico, furosemida), salicilatos, quinino, mostarda nitrogenada, monxido de carbono, mercrio, metais pesados etc., podem levar a graves deficincias de audio de caractersticas sensoriais, bilaterais. O alcoolismo tem sido uma causa tambm importante de perda de audio sbita bilateral. Esclerose mltipla uma causa pouco freqente de deficincia auditiva, mas tem havido publicaes relatando-a como causa de surdez de incio sbito e bilateral, com caractersticas neurais, isto , acentuado decay e discriminao bastante afetada. Surdez funcional costuma ser sbita e bilateral. So causadas por distrbios emocionais ou crises histricas de auto-agresso e resultantes de graves episdios de tenso e estresse. Na realidade, no existe leso nas vias auditivas, e a audiometria de tronco, eletrococleografia e imitanciometria apresentam resultados normais. Desconhecidas so tambm a maioria das causas de deficincia auditiva deste grupo, pelas mesmas razes j discutidas anteriormente. Prognstico Ruim na maioria dos casos.

DEFICINCIA AUDITIVA MISTA


Caractersticas
Quando a perda de audio apresenta caractersticas condutivas e sensorioneurais, diz-se que mista. Pode se iniciar como condutiva, como na otosclerose, otites crnicas e evoluir com caractersticas sensorioneurais causadas pela mesma etiologia inicial ou por outra causa associada. O inverso muito difcil de acontecer, isto , iniciar como sensorioneural e evoluir com caractersticas condutivas.

Deficincia Auditiva

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Via ssea Apresentam um perfil audiomtrico com limiares tonais elevados para a via ssea, porm muito mais elevados para a via area, havendo, portanto, um gap areo-sseo. Rinne igual (ou negativo) Dependendo da existncia de gap maior ou menor, o Rinne pode ser negativo ou igual na orelha comprometida. O teste de Weber pode lateralizar para a orelha pior nos casos em que o comprometimento da via ssea no muito acentuado. Discriminao A discriminao est sempre comprometida e seu grau ser evidentemente em funo das perdas da via ssea. Quanto menor o comprometimento da via ssea, melhor ser a discriminao, mesmo que os limiares tonais da via area estejam muito elevados. Ausncia do reflexo do msculo do estribo Sempre que existir comprometimento do aparelho de conduo do som, na orelha mdia (conjunto tmpano-ossicular), no ser possvel o registro do reflexo do msculo do estribo. Zumbidos Podem se apresentar de modo muito variado, com caractersticas condutivas ou sensorioneurais e parecem estar relacionados ao maior ou menor comprometimento das freqncias agudas ou graves.

DEFICINCIA AUDITIVA CENTRAL


Quanto mais perifericamente for localizada a alterao responsvel pela deficincia auditiva, mais evidentes sero os sinais e sintomas e menos difcil o diagnstico topogrfico da leso. As encontradas no crtex cerebral (ou melhor, entre os ncleos auditivos no tronco e crtex) so muito difceis de ser localizadas anatomicamente. Quando muito poderemos identificar se no hemisfrio direito ou esquerdo. Entre suas causas podemos destacar as encefalites, meningites, intoxicaes alcolicas, neurolues, acidentes vasculares cerebrais, graves traumas cranioenceflicos, ou mesmo doenas congnitas ou hereditrias.

Caractersticas
As emisses otoacticas podem ser encontradas com amplitudes dentro da normalidade, e no teste de BERA no encontramos respostas. Limiares auditivos normais Os limiares audiomtricos, quando possvel de ser obtidos, estaro nos limites da normalidade. Discriminao muito ruim A complexidade da comunicao verbal faz com que as maiores dificuldades estejam na inteligibilidade das palavras, na impossibilidade da codificao da linguagem e da imagem auditiva. Estes pacientes no interpretam mensagens complexas, podendo, no entanto, obedecer ordens simples. Comprometimentos neurolgicos So muito significativos, impedindo uma adequada avaliao destes pacientes. Nesta

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Fonoaudiologia Prtica

forma de disacusia, embora bilateral, pode haver uma orelha com comprometimento central menos grave.

DEFICINCIA AUDITIVA FUNCIONAL


Como j definimos anteriormente, no h nenhum comprometimento orgnico, nenhuma leso das vias auditivas perifricas ou centrais, nem do aparelho de conduo do som.

Caractersticas
Sendo funcionais e no havendo leso orgnica, os testes objetivos revelam-se absolutamente normais. Os problemas emocionais, como ansiedade neurtica, conflitos de personalidade e histeria, costumam ser causas freqentes. Pacientes que simulam perdas de audio, com determinadas finalidades, tambm podem aqui ser englobados. Costumam ser de incio sbito, apresentando flutuaes da audio com curvas audiomtricas inconsistentes. Diagnstico instrumental O diagnstico destas deficincias auditivas s poder ser feito utilizando-se testes especiais (Stenger), ou mesmo mtodos objetivos como imitanciometria, eletrococleografia, audiometria de tronco cerebral e emisses otoacsticas.

Leitura recomendada
DAVIS, H. & SILVERMAN, S. R. Hearing and Deafness . 4 ed. New York, Holt, Rinehart & Wilson, 1978. DELK, J. Comprehensive Dictionary of Audiology. Iowa, The Hearing Aid Journal, 1974. HUNGRIA, H. Otorrinolaringologia. 6 ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991. KEITH, R. W. & PENSAK, M. L. Central auditory function in clinical audiology. Otol. Clin. N. Amer., 24 :2, 1991. LOPES FILHO, O. et al. The early diagnosis of a glomic tumor in the middle ear by means of acoustic impedance. Imp. News Letter, 1(5):1972. LOPES FILHO, O. et al. Produtos de distoro das emisses otoacsticas. Rev. Bras. Otorrinol. , 61(6):485-494, 1995. LOPES FILHO, O. et al. O estudo comparativo entre a emisses otoacsticas transitrias e produtos de distoro em recm nascidos de berrio. Caderno de Otorrinolaringologia. A Folha Mdica, 112 (Supl.1): p. 85, 1996. LOPES FILHO, O. et al. Emisses otoacsticas transitrias e produtos de distoro na avaliao da audio em recm-nascidos com poucas horas de vida. Rev. Bras. ORL, 62(3):220-228, 1996. PORTMANN, M. & PORTMANN, C. Audiometria Clnica. TorayMason, Barcelona, 1967. RINTELMANN, W. F. et al . Pseudohypacusis in clinical audiology. Otol. Clin. N. Amer., 24:2, 1991. SATALOFF, J. Hearing Loss. Philadelphia, J. B. Lipincot Co., 1966.

Perda Auditiva de Origem Gentica

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Perda Auditiva de Origem Gentica

Ldio Granato Carla Franchi Pinto Maristela de Queirz Ribeiro

ORIGEM

DA

DEFICINCIA AUDITIVA GENTICA

A deficincia auditiva a forma mais comum de desordem sensorial no homem, podendo ser causada por fatores do ambiente, decorrentes, por exemplo, de traumas ou de infeco pelo vrus da rubola durante a gestao, ou por fatores genticos. Aproximadamente 50% das deficincias auditivas profundas possuem etiologia gentica e, nesses casos, via de regra, ainda no existe uma terapia eficiente, sendo o diagnstico preciso seguido do aconselhamento gentico, o principal mecanismo de preveno. A expresso doena de etiologia gentica abrange tanto as alteraes submicroscpicas do genoma humano, que so as alteraes dos genes presentes no indivduo e que podem ser transmitidas a geraes futuras, quanto o aumento ou a diminuio da quantidade de DNA, decorrente de alterao numrica ou estrutural dos cromossomos, que so anomalias detectveis ao microscpio comum. As desordens genticas que provocam deficincia auditiva determinam apenas perda auditiva (deficincia auditiva isolada) ou esto associadas a anomalias de outros rgos (deficincia auditiva associada a outras anormalidades). Elas podem ser congnitas, quando presentes desde o nascimento, ou tardias, quando manifestadas mais tardiamente. Tanto a deficincia auditiva isolada quanto a associada a outras anormalidades podem

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ser classificadas em sensorioneurais , condutivas ou mistas, dependendo da fisiopatologia da deficincia. As deficincias auditivas podero apresentar etiologia cromossmica, monognica autossmica dominante ou recessiva, monognica ligada ao sexo dominante ou recessiva. O reconhecimento desses mecanismos de herana, norteia o aconselhamento gentico e fica extremamente facilitado quando se faz a representao grfica da genealogia (heredograma) do paciente. Por isso, a genealogia do paciente deve ser levantada da forma mais precisa e com o mximo de informaes possvel. A Figura 2.1 mostra um heredograma hipottico, onde possvel constatar rapidamente o parentesco e os indivduos afetados que a constituem. Nos heredogramas, os homens so representados por um quadrado e as mulheres por um crculo. Quando no possumos informao sobre o sexo, ou quando essa informao no importante para o raciocnio clnico, os indivduos so representados por um losango. Os mesmos smbolos com tamanho menor so utilizados para a representao de abortos, natimortos ou prematuros. Os parentes falecidos podem ser representados pelo smbolo correspondente ao seu sexo, com um trao no sentido diagonal. O paciente a partir do qual foi levantado o heredograma chamado de propsito, caso-ndice ou caso-probante . Ele assinalado por uma seta no heredograma. Alm dele, todos os parentes que exibirem a mesma anomalia em estudo devem ser representados por smbolos escuros, de forma que sejam diferenciados dos indivduos normais. Doenas diferentes devem ser indicadas por sinais diferentes para que sejam diferenciadas no heredograma. Os cnjuges so unidos entre si por uma linha horizontal (linha matrimonial ) e os descendentes so dispostos horizontalmente abaixo da linha matrimonial por ordem de idade, cada qual ligado por um pequeno trao vertical a uma linha horizontal denominada linha da irmandade. A linha da irmandade ligada linha matrimonial tambm por um pequeno trao vertical, o que permite o reconhecimento do ncleo familial ou, simplesmente, da famlia. Quando um casal apresenta grau

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FIGURA 2.1 Heredograma de uma genealogia hipottica (cortesia do Prof. Dr. BERNARDO BEIGUELMAN).

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de parentesco consangneo, a linha matrimonial dupla. Gmeos monozigticos so representados por smbolos de mesmo sexo ligados a um pequeno trao vertical unido linha da irmandade, enquanto os dizigticos so representados por smbolos diretamente ligados a um mesmo ponto da linha da irmandade. As geraes so numeradas em algarismos romanos, enquanto os indivduos de cada gerao so numerados por algarismos arbicos. Indivduos de uma mesma gerao devem estar alinhados horizontalmente. Vrios indivduos do mesmo sexo ou de sexos diferentes, mas cuja especificao no relevante, podem ser representados pelo smbolo correspondente ao sexo ou a um losango, com o nmero de indivduos reunidos. Os heredogramas podem ser apresentados de modo abreviado para que ocupem menos espao. Um recurso empregado o de indicar cada casal apenas pelo cnjuge que consangneo do propsito, subentendendo-se que o cnjuge no-representado no apresenta a anomalia em discusso. O cnjuge no-representado designado pelo mesmo nmero do cnjuge simbolizado, seguido pela letra a. Assim, por exemplo, se o cnjuge tiver o nmero III-7, o outro no-representado ser designado por III-7a. Os cnjuges no-consangneos do propsito, que apresentarem a anomalia em estudo, no podero ser representados de modo abreviado. Outro recurso o de representar vrios indivduos normais pertencentes mesma irmandade, consecutivos e do mesmo sexo, por um nico smbolo, maior do que os outros utilizados para designar o sexo ao qual pertencem, no interior do qual se assinala o nmero de indivduos que foram reunidos. No se deve alterar a numerao dos indivduos na gerao a que pertencem. Assim, por exemplo, se o terceiro, quarto, quinto e sexto indivduos de uma gerao forem representados por um smbolo nico por serem normais e pertencerem mesma irmandade, deve-se escrever sob esse smbolo os nmeros 3-6, ou subentender essa numerao, caso no sejam assinalados no heredograma os algarismos arbicos indicadores da ordem de nascimento. Antes de prosseguirmos, parece-nos fundamental tecer algumas consideraes sobre os mecanismos de doenas genticas e os padres de herana dessas anomalias.

Anomalias cromossmicas
O caritipo, ou seja, a constituio cromossmica de um indivduo normal constitudo de 23 pares de cromossomos (cada par formado por um cromossomo de origem materna e outro de origem paterna). Vinte e dois pares de cromossomos so semelhantes em ambos os sexos e so chamados autossomos. O par restante constitui os cromossomos sexuais . Os cromossomos foram convencionalmente reunidos em 7 grupos (de A at G) de acordo com o seu tamanho e com a posio de sua constrio

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primria (centrmero ). Os pares autossmicos so numerados de 1 a 22 e os cromossomos sexuais so distinguidos pelas letras X e Y. O par de cromossomos sexuais no sexo feminino constitudo por dois cromossomos X, enquanto o sexo masculino apresenta um cromossomo X e um Y, nitidamente diferentes. No caritipo possvel distinguir alguns cromossomos com base apenas no tamanho e na posio do centrmero, porm, a melhor distino entre eles feita por intermdio de mtodos especficos de colorao (bandamento) de regies constantes em cada cromossomo. Por essa razo, quando se suspeita de cromossomopatia, deve-se sempre solicitar o caritipo com bandas. As Figuras 2.2 e 2.3 mostram, respectivamente, um caritipo com bandas masculino e um feminino, ambos normais. O nmero de cromossomos presentes no gameta denominado haplide (n=23), e o nmero de cromossomos de uma clula somtica normal, diplide, por possuir 2n=46 cromossomos. Uma clula euplide aquela que possui um mltiplo exato de cromossomos do gameta, no sendo necessariamente normal. A poliploidia uma condio euplide, onde esto presentes mltiplos exatos maiores do que 2 do estado haplide, como o caso da triploidia (69 cromossomos) e da tetraploidia (92 cromossomos). A poliploidia achado raro em pacientes, mas freqente em material de aborto e em clulas tumorais. A alterao do nmero de cromossomos, que no seja mltiplo exato de 23, denominada aneuploidia. Em termos prticos, a presena de cpias extras ou a ausncia de um nico cromossomo de um determinado par. As aneuploidias ocorrem pela falta de separao dos cromossomos durante a diviso celular e so mais freqentes em clulas somticas, onde, geralmente, no determi-

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FIGURA 2.2 Caritipo com bandamento G de um homem normal (46,XY) (cortesia do Servio do Prof. Dr. WALTER PINTO JNIOR).

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FIGURA 2.3 Caritipo com bandamento G de uma mulher normal (46,XX) (cortesia do Servio do Prof. Dr. WALTER PINTO JNIOR).

nam manifestao clnica. Contudo, a falta de separao de cromossomos durante a meiose para a formao dos gametas determina a formao de zigotos quase sempre portadores de anomalias com diferentes graus de intensidade. Esse fenmeno conhecido como falta de disjuno e ocorre, mais freqentemente, durante a primeira diviso meitica (meiose I ou meiose reducional). Essa falta de disjuno tambm pode ocorrer na segunda diviso da meiose, ou ainda, durante as primeiras divises de um zigoto normal. Esta ltima situao determina o aparecimento de mosaicismo, isto , a presena de duas ou mais linhagens celulares com nmero diferente de cromossomos. As trissomias so aneuploidias caracterizadas pela presena de um cromossomo a mais, enquanto as monossomias se caracterizam pela presena de um nico cromossomo de um determinado par. O encontro de duas ou mais trissomias (dupla aneuploidia) num mesmo paciente achado raro, e a monossomia autossmica, sem ser em mosaico, via de regra, incompatvel com a vida. As aneuploidias de cromossomos autossmicos, geralmente provocam deficincia de crescimento, retardamento mental e dismorfismos significativos. So freqentes as anomalias do pavilho auricular, podendo ocorrer alterao de formato, propores e implantao. As trissomias dos cromossomos 21, 18 e 13 so compatveis com sobrevida ps-natal e apresentam quadro clnico mais bem-definido (a ser discutido posteriormente). As translocaes, que so alteraes cromossmicas estruturais caracterizadas pela transferncia de um cromossomo ou de um pedao de cromossomo para outro, so anomalias cromossmicas mais raras. Muitas dessas translocaes so robertsonianas, ou seja, decorrem de fuses cntricas e afetam o cromossomo 21 e um dos demais cromossomos acrocntricos, conforme se observa o exemplo da Figura 2.4, entre os cromossomos 14 e 21.

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FIGURA 2.4 Caritipo masculino mostrando translocao equilibrada entre os cromossomos 14 e 21(45,XX, -14, t(14;21) (cortesia do Servio do Prof. Dr. WALTER PINTO JNIOR ).

A Figura 2.5 mostra um esquema da gametognese de um casal em que um dos cnjuges apresenta uma translocao equilibrada afetando os cromossomos 14 e 21. O casal em questo poder gerar crianas cromossomicamente normais, com a mesma translocao herdada de um dos genitores e crianas que, alm da translocao, tem dois cromossomos 21 livres. Essa ltima situao originar o quadro clnico da sndrome de Down,

A
14 1421 21

D 1 2 3 4

FIGURA 2.5 Esquema representativo da gametognese de um indivduo com caritipo 45,XX ou XY, t(Dq21q) e do resultado da unio dos gametas desse indivduo com os de um indivduo normal. A) Cromossomos das gnias. B) Cromossomos dos gametas. C) Cromossomos dos zigotos. 1. Com caritipo normal. 2. Com a translocao robertsoniana. 3. Com a trissomia funcional do cromossomo 21, que determina a sndrome de Down. 4. Com monossomia do cromossomo 21 que, em geral, determina inviabilidade (cortesia do Prof. Dr. BERNARDO BEIGUELMAN).

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indistinguvel daquele causado por trissomia livre. Esse casal originar ainda, zigotos com monossomia do cromossomo 21, que sempre evoluem para abortamento, devido a monossomia ser incompatvel com a vida. Assim, esse casal ter um risco emprico de 33% de gerar uma criana com sndrome de Down e ter uma freqncia de abortamento espontneo muito maior do que a da populao em geral. Na prtica, porm, esse risco menor devido seleo natural sobre esses fetos. Nesses casos, muito importante investigar os parentes consangneos colaterais dos portadores da translocao equilibrada, uma vez que poder haver recorrncia da sndrome em outros membros da famlia. Menos freqentes so os pacientes portadores de mosaicismo, nos quais esto presentes duas linhagens celulares, uma com caritipo normal e uma com aneuploidia. Esse mosaicismo, de origem ps-zigtica, decorre da falta de disjuno de um cromossomo em uma das primeiras divises mitticas do zigoto. Nessa situao, o fentipo parece depender do percentual de clulas com trissomia. Paralelamente s trissomias autossmicas, as aneuploidias dos cromossomos sexuais compreendem cerca de 50% de todas as aberraes cromossmicas na espcie humana (PASSARGE, 1995). As aneuploidias dos cromossomos sexuais tm sua importncia na prtica mdica por serem causa freqente de infertilidade, distrbio de crescimento e de comportamento sem, contudo, estarem associadas a dismorfismos importantes nem deficincia mental grave. Com exceo da idade materna, no se conhece qualquer outro fator capaz de influenciar a falta de disjuno dos cromossomos ou das cromtides irms durante a meiose. Por essa razo, o risco de recorrncia de uma aneuploidia para futuras gestaes de um casal est associado ao risco relativo idade materna.

HERANA MONOGNICA AUTOSSMICA DOMINANTE


Para a manifestao de uma doena com padro de herana monognica autossmica dominante basta a presena de um nico gene. Esse alelo pode ser uma mutao nova e o portador constituir o nico caso na famlia, ou pode ter sido herdado de um genitor que tambm afetado pela anomalia. Por pertencerem a cromossomos autossmicos, os genes que determinam anomalias autossmicas so transmitidos igualmente a homens e mulheres numa proporo que no se desvia significativamente de 1:1. O risco de recorrncia da anomalia na prole de um indivduo afetado de 50%, pois de metade a probabilidade desse indivduo transmitir um gameta com esse gene. Por outro lado, todos os filhos de indivduos sadios sero normais para a anomalia em questo, porque no possuem o gene, no podendo transmiti-lo a seus descendentes.

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FIGURA 2.6 Heredograma de uma genealogia com padro de herana autossmica dominante (cortesia do Prof. Dr. BERNARDO BEIGUELMAN).

Resumidamente, estamos diante de uma genealogia com padro de herana autossmica dominante quando: 1.indivduos afetados so filhos de genitor com a mesma anomalia, havendo, portanto, a passagem do gene de gerao em gerao, segundo uma linha vertical, sem saltar geraes; 2. indivduos anmalos geram filhos normais e anmalos, em mdia na mesma proporo (1:1); 3.indivduos anmalos geram filhos afetados de ambos os sexos e na mesma proporo (1:1); 4. indivduos normais, filhos de um anmalo, no transmitem a doena a seus descendentes. A Figura 2.6 mostra um heredograma tipicamente autossmico dominante, no qual possvel observar as situaes descritas acima. Portadores de doenas com padro de herana autossmica dominante, so, via de regra, heterozigotos (Aa), pois o gene autossmico originado por mutao muito raro, tornando pouco provvel, ou quase impossvel, a ocorrncia de homozigotos AA, visto que deveriam ser gerados de casais anmalos (Aa x Aa) que, regra geral, so pouco provveis (BEIGUELMAN, 1995).

HERANA MONOGNICA AUTOSSMICA RECESSIVA


As doenas monognicas autossmicas recessivas necessitam, para a sua manifestao, da ao de dois genes alelos anormais presentes simultaneamente nas clulas de um indivduo (homozigoto). Diferentemente do que ocorre nas doenas com padro de herana autossmica dominante, os indivduos afetados so, via de regra, filhos de genitores fenotipicamente normais, porm heterozigotos, isto , portadores do gene mutante. Os casais heterozigotos de um gene que, em homozigose, provoca determinada doena, apresentam um risco de 25% de recorrncia dessa doena, pois a cada gestao do casal, o risco de cada cnjuge transmitir o alelo determinador da anomalia 50% (50% x 50% = 25%).

Perda Auditiva de Origem Gentica

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Os critrios de reconhecimento de herana monognica autossmica recessiva descritos em BEIGUELMAN (1995) so os seguintes: 1. Tanto os genitores quanto os ancestrais mais remotos de um indivduo anmalo so, geralmente, normais. 2. A anomalia ocorre em indivduos de ambos os sexos na mesma proporo (1:1), pois o gene autossmico. 3. A maioria dos casais que geram indivduos anormais heterozigota (Aa x Aa) e a probabilidade de nascer um anmalo (aa) de um quarto. Por esse motivo, entre os irmos de anmalos a distribuio de normais e anmalos de 3 para 1. 4. Casais de indivduos anmalos (homozigotos) geram apenas filhos(as) afetados(as), o que ocorre, por exemplo, com casais com deficincia auditiva recessiva. 5. Do casamento entre um indivduo anmalo com um indivduo normal no-consangneo nascem, geralmente, indivduos normais, pois a probabilidade de o cnjuge normal ser heterozigoto, quando o gene raro, muito pequena. 6. A incidncia de casamentos consangneos entre os genitores de indivduos anmalos bem mais alta do que na populao geral, pois os consangneos tm maior probabilidade de possuir os mesmos alelos do que os indivduos no aparentados consangineamente. A Figura 2.7 ilustra duas genealogias recessivas autossmicas.

II

III

I II III IV 4 2 9 4 2 5 2 2 6 2 2 2 2

FIGURA 2.7 Heredogramas de duas genealogias com padro de herana autossmica recessiva (cortesia do Prof. Dr. BERNARDO BEIGUELMAN).

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HERANA MONOGNICA DOMINANTE LIGADA SEXO

AO

Neste padro de herana temos que lembrar que o gene com efeito dominante (A) se localiza no cromossomo X e que o sexo feminino possui dois cromossomos X, enquanto o masculino apenas um. Assim sendo, duas situaes devem ser analisadas. Uma, em que a mulher portadora do gene mutante (XAXa) e outra em que o portador do gene mutante o homem (X AY). Na primeira situao, em que as mulheres so portadoras do gene mutante e, portanto, afetadas, o heredograma ser semelhante queles a respeito de doenas autossmicas dominantes. Isso porque, em mdia, 50% dos descendentes das mulheres afetadas sero tambm afetados, pois a probabilidade de elas transmitirem o cromossomo X, portador do gene mutante, igual a metade, independentemente do sexo da criana. Assim, na prole dessas mulheres, a anomalia incidir em homens e mulheres numa proporo que no se afasta de 50%, semelhantemente ao que ocorre nas doenas autossmicas dominantes. O diagnstico de uma anomalia com padro de herana dominante ligado ao sexo facilmente detectado quando os indivduos afetados so homens (XA Y). Isso porque todas as filhas desses anmalos sero afetadas, uma vez que o cromossomo X, que transmitem, contm, obrigatoriamente, o gene mutante. Em oposio, todos os seus filhos sero normais por terem recebido o cromossomo Y paterno. Alm disso, os filhos normais de um homem afetado tero sempre filhos normais. De forma prtica, nas genealogias ligadas ao cromossomo X, nunca haver a transmisso da doena de um homem para outro homem, fato que s ocorre nas doenas ligadas a cromossomos autossmicos. PINTO JR. & BEIGUELMAN (1994) enumeraram os critrios para reconhecimento de herana dominante ligada ao cromossomo X da seguinte maneira: 1. O fentipo dominante ser transmitido de anmalo para anmalo sem saltar geraes. 2. A proporo de filhos anmalos e normais, bem como a razo de sexo entre os filhos anmalos depende de ser o pai ou a me o transmissor da anomalia: a) Mulheres com o fentipo anmalo casadas com homens normais podero ter filhos e filhas com a anomalia. A proporo, em cada sexo, de anmalos e normais ser de 1:1. b) Mulheres com fentipo normal casadas com homens anmalos tero todas as filhas anmalas, sendo os filhos sempre normais. 3. Na populao encontrar-se-o aproximadamente duas vezes mais mulheres do que homens com o fentipo anormal. Isso porque as mulheres podem herdar um cromossomo X mutante tanto do pai quanto da me, enquanto os homens s podem herd-lo de suas mes.

Perda Auditiva de Origem Gentica

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I II
1 2 3 4

1 5 2 1 2 3 4-5 6 7 8 6 7 8 2 9-10 11 12 13 9

2 10 11 2 14 15 16 17-18 19 20 21 22 12

III

FIGURA 2.8 Heredograma de uma genealogia com padro de herana dominante ligada ao X. As mulheres portadoras apresentam quadro clnico mais brando (cortesia do Prof. Dr. BERNARDO BEIGUELMAN).

A Figura 2.8 mostra uma genealogia dominante ligada ao X em que mulher e homem so afetados.

HERANA MONOGNICA RECESSIVA LIGADA SEXO

AO

As genealogias que incluem indivduos com alguma doena monognica recessiva ligada ao sexo so facilmente identificadas porque, salvo rarssimas excees, acometem apenas indivduos do sexo masculino. Isso porque, como os homens possuem apenas um cromossomo X, basta um nico gene mutante para que a doena se manifeste (hemizigoto). O indivduo portador da mutao ter filhos do sexo masculino sempre normais, enquanto todas as suas filhas sero portadoras obrigatrias do gene em questo, porque herdaram o cromossomo X de seu pai. Por outro lado, as mulheres portadoras do gene no manifestaro a doena porque o outro cromossomo X normal e a doena recessiva, mas, em mdia, 50% de suas filhas sero portadoras do gene e 50% de seus filhos sero afetados porque a probabilidade da portadora transmitir o cromossomo X com o gene mutante 50%. PINTO JR. & BEIGUELMAN (1994) resumiram os critrios para reconhecimento de herana recessiva ligada ao sexo da seguinte maneira: 1.O fentipo anmalo salta geraes. 2.Os homens afetados, em geral, no tm filhos anmalos, pois isso s ocorre se a mulher for heterozigota (portadora do gene da anomalia). 3. Os afetados so filhos de mulheres normais, heterozigotas. Os homens afetados transmitem o gene responsvel pela anomalia a seus netos por intermdio de suas filhas. 4. Na irmandade de um homem afetado, a proporo de irmos do sexo masculino com e sem a anomalia de 1:1. 5. As mulheres anmalas, quando ocorrem, so filhas de um homem afetado e de uma mulher heterozigota. 6. Na populao haver mais homens do que mulheres anmalas, pois ser pouco provvel a homozigose de um gene muito raro, como so os genes causadores de anomalias.

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I

II III 3

IV 2 2 3 2 2

FIGURA 2.9 Heredograma de uma genealogia com padro de herana recessiva ligada ao X (cortesia do Prof. Dr. BERNARDO BEIGUELMAN).

A Figura 2.9 mostra dois heredogramas tpicos de anomalia recessiva ligada ao sexo.

DEFICINCIA AUDITIVA GENTICA ISOLADA


A maioria das deficincias auditivas possui padro de herana autossmica recessiva, sendo que aproximadamente 50% de todos os tipos de perda de origem autossmica recessiva so deficincias isoladas. Como mencionado anteriormente, as deficincias auditivas isoladas so congnitas quando presentes desde o nascimento, e tardias quando aparecem e progridem em qualquer idade aps o nascimento.

Congnita
A maior parte dessas perdas so de natureza sensorioneural, decorrentes de alteraes estruturais e(ou) funcionais do ouvido interno, de forma que apenas o estudo histopatolgico capaz de identificar o local da leso primria que compromete a parte ssea ou membranosa do labirinto, mas podem resultar de alteraes dos centros corticais cerebrais. Vrios estudos da Biologia Molecular tm analisado famlias de deficientes auditivos na tentativa de identificar a localizao dos genes responsveis pela perda auditiva. A identificao desses genes e de seus produtos permitir maior compreenso da fisiologia e da fisiopatologia da audio, alm de possibilitar o diagnstico prnatal da deficincia auditiva, um tratamento especfico para cada tipo de deficincia e, futuramente, a terapia gnica. STEEL & BOCK (1983), baseando-se em modelos animais, propuseram uma classificao das deficincias auditivas genticas congnitas em trs categorias: morfogenticas, neuroepiteliais e cocleossaculares. As alteraes da morfognese incluem defeito sseo e membranoso do ouvido interno. As alteraes do labirinto

Perda Auditiva de Origem Gentica

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membranoso constituem a grande maioria (80%) dos recmnascidos com deficincia auditiva, podendo estar associadas a alteraes neuroepiteliais e cocleossaculares. Desse grupo so exemplos a sndrome de Michel (1863), caracterizada por aplasia sseo-membranosa do ouvido interno, sendo o ouvido mdio e o conduto externo, geralmente normais. A sndrome de Mondini (1791), conhecida como Mondini-Alexander, apresenta desenvolvimento sseo-membranoso incompleto do labirinto. A cclea pode estar representada por um simples tubo curvo ou apenas uma e meia volta da espiracoclear. O saco e o ducto endolinfticos podem estar bem dilatados. Ambas as sndromes so causadas por genes com padro de herana monognica autossmica dominante, determinando um risco de recorrncia de 50% para a prole do afetado. A primeira displasia cocleossacular descrita em seres humanos foi a de SHEIBE (1892). O osso labirntico normal, assim como o utrculo e os canais semicirculares, mas a parte inferior (sculo e ducto coclear) representada por um grupo de clulas indiferenciadas, e a membrana tectria apresenta-se com tamanho reduzido. Quando essa condio est presente desde o nascimento, ela denominada displasia congnita cocleossacular . Quando ocorre mais tardiamente, esse achado histopatolgico denominado degenerao cocleossacular e representa a alterao histopatolgica mais comum da surdez hereditria, estando presente em cerca de 70% dos casos. A displasia de Scheibe pode ocorrer isoladamente ou fazer parte de muitas outras sndromes com mltiplas anomalias associadas. Vrios modelos animais apresentam displasia cocleossacular, como o gato branco surdo, o co da raa Dlmata, ratos, etc. Com raras excees, em animais, a displasia de Sheibe est associada a manchas ou defeitos localizados de pigmentao decorrentes da ausncia de melancitos e no por defeitos bioqumicos da produo de melanina (responsvel pelo albinismo). A ausncia de melancitos pode ocorrer por defeitos na migrao, diferenciao ou sobrevivncia celular. Tm-se demonstrado que clulas semelhantes a melancitos, derivadas da crista neural, migram para o ouvido interno para formar a camada intermediria de clulas da estria vascular. A alterao dessas clulas ou a ausncia da camada intermediria pode afetar a estria vascular e explicar a displasia cocleossacular. Esse raciocnio reforado pelo estudo da sndrome de Waardenburg, freqentemente associada displasia cocleossacular, em que ocorre alterao da migrao das clulas da crista neural. Nessa sndrome, ainda so observadas alteraes na camada intermediria da estria vascular. A displasia de Sheibe isolada parece ser condicionada por um gene com padro de herana monognica autossmica recessiva , o que determina um risco de recorrncia de 25% para a prole de um casal que j apresentou uma criana afetada, mas sem risco aumentado de recorrncia da anomalia para a prole

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do indivduo afetado, se os casamentos consangneos forem evitados. A sndrome de Alexander (1904) caracteriza-se pela aplasia parcial do ducto coclear, determinando queda da audio em freqncias altas. Bing-Siebmann uma outra afeco, caracterizada pelo hipodesenvolvimento do aparelho vestibular membranoso, sendo que a cclea membranosa pode estar normal.

Tardia
Enquanto as deficincias auditivas congnitas de etiologia gentica so resultantes de fenmenos de aplasia, aquelas que aparecem aps o nascimento apresentam degenerao progressiva do rgo de Corti, que j estava totalmente desenvolvido. As principais deficincias auditivas isoladas tardias so doena sensorioneural progressiva familial, otosclerose e presbiacusia. A doena sensorioneural progressiva familial, por apresentar incio insidioso, exige maiores cuidados na anamnese e valorizao dos antecedentes familiais para que o clnico afaste uma srie de diagnsticos diferenciais. Essa anomalia acomete crianas na pr-puberdade ou adolescentes e progride, com gravidade, na idade adulta. Freqentemente essa doena confundida com a otosclerose coclear, guardando com ela muitas semelhanas. Segundo PAPARELLA (1973), o estudo do osso temporal mostra ausncia do rgo de Corti e degenerao do gnglio espiral, ambas alteraes na poro basal da espira coclear, alm de degenerao irregular da estria vascular. Na espcie humana, a incidncia de perda da audio aumenta progressivamente aps os 55 anos de idade, pela interao de fatores genticos e ambientais. CAMP e cols. (1995) estudando uma famlia alem, na qual a deficincia auditiva com incio em altas freqncias tinha padro dominante, concluram que ela deve ter sido causada por um gene localizado no cromossomo 7. Antes de finalizar este tpico, parece-nos oportuno tecer algumas consideraes sobre genocpias e fenocpias. Genes diferentes que determinam heredopatias aparentemente idnticas so chamados genocpias. Exemplo clssico o que ocorre com a deficincia auditiva de etiologia autossmica recessiva. Alguns casais de deficientes auditivos, pertencentes a famlias diferentes, geram todos os filhos com audio normal, ao invs de todos deficientes, como era de se esperar. A explicao plausvel que, nesse caso, a deficincia auditiva do cnjuge feminino foi determinada por um gene autossmico (a ) diferente daquele que, em homozigose, produziu a deficincia auditiva no cnjuge masculino (b). Assim, o cnjuge feminino tem constituio genotpica aaBB, e o cnjuge masculino, AAbb. Dessa unio, todos os filhos sero duplos heterozigotos (AaBb) e, portanto, portadores dos genes da deficincia auditiva, porm nenhum ser afetado.

Perda Auditiva de Origem Gentica

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Fenocpias so anomalias congnitas de etiologia exgena que mimetizam defeitos genticos. Quando esse fenmeno detectado, diz-se que tal anomalia uma fenocpia. A fenocpia resulta, pois, de um gentipo que capaz de interagir com um ambiente mais comum para produzir um indivduo normal, mas que acaba produzindo um indivduo anmalo em um ambiente que foi alterado. Exemplo de fenocpia a surdez por infeco durante a gravidez (BEIGUELMAN, 1995).

DEFICINCIA AUDITIVA ASSOCIADA ANORMALIDADES

OUTRAS

Sero mencionadas as sndromes com comprometimento da audio, que surgem com maior freqncia na prtica otorrinolaringolgica.

Sndromes com padro de herana monognica


Sndrome de Waardenburg
uma anomalia com padro de herana autossmica dominante, cujos genes mutantes responsveis j foram localizados, permitindo o diagnstico pr-natal para casais de risco. Esses genes apresentam alta penetrncia e expressividade varivel, o que quer dizer que, quando presentes, os genes mutantes quase sempre se manifestam, porm, a intensidade do quadro clnico entre seus portadores muito varivel. Essa anomalia apresenta trs formas clnicas. No Tipo I (Fig. 2.10), os pacientes apresentam deficincia auditiva sensorioneural uni ou bilateral, epicanto, deslocamento lateral do canto interno dos olhos, heterocromia ou bicromia de ris, faixa branca no cabelo, que pode aparecer com qualquer idade, e alterao da pigmentao da pele (cerca de

FIGURA 2.10 Sndrome de Waardenburg. A) Heterocromia da ris. B) Mecha branca no cabelo na regio frontal.

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10% dos pacientes). A mutao responsvel pela sndrome localiza-se no brao longo do cromossomo 2 e determina a perda de funo do gene (TASSABEHJI e cols., 1992). O Tipo II semelhante ao Tipo I, excetuando-se pela ausncia de epicanto. A mutao localiza-se no gene que condiciona a microftalmia no brao curto do cromossomo 3. A idade paterna avanada est associada aos casos de mutao nova (TASSABEHJI e cols., 1994). O Tipo III , tambm chamado de sndrome de KleinWaardenburg, uma forma mais rara que apresenta, alm das manifestaes oculoauditivas e de pigmentao do Tipo I, malformaes de membros superiores, microcefalia e deficincia mental. O gene mutante tem a mesma localizao do Tipo I (HOTH e cols., 1993). Em todos os tipos, a perda auditiva sensorioneural, podendo variar de unilateral moderada com comprometimento somente em altas freqncias, at bilateral profunda. A gravidade da perda auditiva varia significantemente entre as famlias.

Sndrome de Crouzon e sndrome de Apert


A sndrome de Crouzon uma disostose craniofacial, com padro de herana autossmica dominante, sendo que a deficincia auditiva, geralmente mista, est presente em um tero dos casos. Os pacientes apresentam turricefalia, rbitas rasas com conseqente exoftalmia, estrabismo, hipertelorismo, nariz em bico de papagaio, seios paranasais pequenos, lbio superior fino, prognatismo, maxila pequena e conduto auditivo externo s vezes atrsico (Fig. 2.11). O aspecto do crnio se deve cranioestenose prematura, geralmente das suturas coronal e sagital. A cranioestenose pode provocar deficincia mental. Cerca de 50% dos casos correspondem a mutaes novas, freqentemente associadas idade paterna avanada, porm, como a

FIGURA 2.11 Sndrome de Crouzon. A) Turrecefalia, exoftalmia e hipertelorismo. B) Occipito achatado, hipoplasia de maxilar, nariz tipo bico-de-papagaio e lbio superior curto.

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FIGURA 2.12 Sndrome de Apert. Sindactilia extensa e simtrica em quirodctilos (mos em colher).

expressividade clnica muito varivel, deve-se proceder a um minucioso exame clnico e radiolgico dos parentes consangneos do afetado, antes de concluir o risco de recorrncia da anomalia para outros irmos que o paciente venha a ter. O risco de recorrncia da anomalia para a prole do afetado 50%. A sndrome de Apert, ou acrocefalopolissindactilia uma disostose craniofacial, autossmica dominante, caracterizada pela perda de audio do tipo condutiva (curva achatada por fixao do estribo), turricefalia, cranioestenose geralmente de sutura coronal, hipoplasia do maxilar, exoftalmia, rbitas rasas, frontal proeminente, nariz em sela, palato alto, sindactilia extensa e simtrica de quirodctilos, conhecida como mos em colher e sindactilia de pododctilos (Fig. 2.12). As sndromes de Apert e Crouzon e as cranioestenoses de Pfeiffer e de Jackson-Weiss foram identificadas como sendo resultado de mutaes no gene que determina a produo do receptor tipo 2 de fator de crescimento de fibroblastos (FGFR2). Esse gene localiza-se no brao longo do cromossomo 10 e sua identificao permite a realizao do diagnstico pr-natal, por biologia molecular, numa fase bem precoce da gestao (GORRY e cols., 1995; SCWARTZ e cols., 1996).

Sndrome de Klippel-Feil
A fuso de vrtebras cervicais o nico sinal constante dessa anomalia e determina, clinicamente, pescoo curto com limitao da movimentao e implantao baixa de cabelos na nuca ( Fig. 2.13). As fuses vertebrais podem ocorrer tambm na coluna torcica e lombar, alm de serem freqentes hemivrtebras e spina bifida. Malformao de vias urinrias, agenesia renal unilateral, hipospadia, alteraes oculares, fenda palatina, anomalias do ouvido mdio e atresia do conduto auditivo externo so achados comuns. A perda auditiva, quando presente, do tipo sensorioneural, condutiva ou mista. Vrios casos foram descritos como tendo ocorrncia espordica, porm o estudo de famlias mostrou que a sndrome de Klippel-Feil pode manifestar-se com padro de herana autossmica dominante ou recessiva. Por essa razo, o estudo minucioso

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FIGURA 2.13 Sndrome de Klippel-Feil. A) Pescoo curto devido fuso das vrtebras cervicais. B) Pescoo curto, anomalia de ouvido externo e pavilho.

dos parentes consangneos fundamental para a concluso do padro de herana e a realizao do aconselhamento gentico.

Sndrome de Duane
Caracteriza-se pela alterao da movimentao ocular, com dificuldade para aduzir ou abduzir os olhos, estreitamento da fenda palpebral e retrao do globo ocular aduo do olho. Outros achados incluem torcicolo, costela cervical e a perda auditiva condutiva (Fig. 2.14). A maioria dos casos parece ser espordica, sendo que apenas 5 a 10% apresentam recorrncia familial. Quando associada sndrome de Klippel-Feil e na presena de deficincia auditiva, o padro de herana autossmica dominante.

FIGURA 2.14 Sndrome de Duane. Plpebra estreita, estrabismo com inabilidade para abduzir os olhos. A) Antes da cirurgia para correo do estrabismo e da timpanotomia exploradora. B) Correo do estrabismo e recuperao da perda condutiva da audio com fechamento do gap areo-sseo.

Perda Auditiva de Origem Gentica

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Sndrome de Treacher Collins (disostose mandibulofacial)


Conhecida tambm como sndrome de Treacher CollinsFranceschetti e sndrome de Franceschetti-Zwahlen-Klein, caracteriza-se por deficincia auditiva do tipo condutiva, hipoplasia da mandbula, maxila e zigomtico, boca de peixe, fenda palpebral oblqua para baixo, coloboma das pores laterais das plpebras inferiores, diminuio da quantidade de clios, fstulas pr-auriculares, deformidade auricular (microtia ou anotia), malformao do canal auditivo externo (agenesia ou estenose) e malformao da cadeia ossicular, sendo o estribo geralmente normal (Fig. 2.15). O acometimento , usualmente, bilateral. No h comprometimento da inteligncia. A sndrome de Treacher Collins possui padro de herana autossmica dominante, sendo que o gene responsvel pela anomalia est situado no brao longo do cromossomo 5.

FIGURA 2.15 Sndrome de Treacher Collins. A) Fenda palpebral antimongolide com defeito na plpebra inferior, hipoplasia da mandbula e do zigomtico. B) Agenesia do conduto auditivo externo. Ouvido interno normal.

Sndrome de van der Hoeve (osteognese imperfeita)


Os portadores dessa anomalia apresentam ssos frgeis e osteoporticos, fraturas freqentes, esclertica azulada, dentinognese imperfeita, frontal alto, face triangular e perda auditiva condutiva por fixao do estribo ou por fratura da cadeia ossicular (Fig. 2.16 ). A perda auditiva atinge 60% dos pacientes e inicia-se aps os 20 anos de idade. O termo sndrome de van der Hoeve geralmente utilizado para descrever a osteognese imperfeita associada otosclerose. Essa anomalia apresenta padro de herana autossmica dominante com expressividade varivel, de modo que numa mesma famlia podemos encontrar indivduos com fraturas, otosclerose, esclerticas azuladas e dentinognese imperfeita, ou combinaes desses sinais.

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FIGURA 2.16 Sndrome de van der Hoeve. Esclertica azul, ossos quebradios e perda condutiva da audio.

Sndrome da disostose cleidocraniana


A disostose cleidocraniana uma anomalia autossmica dominante com expressividade muito varivel e alta penetrncia. O indivduo que possui o gene sempre manifesta algum sinal da anomalia, porm, dentro de uma famlia, a intensidade do quadro clnico dos portadores varia consideravelmente. Clinicamente, os pacientes apresentam braquicefalia, frontal abaulado, atraso do fechamento das fontanelas e suturas, aplasia de uma ou ambas as clavculas, com movimentao anormal dos ombros, que conseguem se encontrar anteriormente, alterao da dentio, inclusive com dentes supranumerrios e hipertelorismo ocular (Fig. 2.17). Do ponto de vista otorrinolaringolgico, comum a disacusia sensorioneural. No adulto, os sinais clnicos no so to evidentes. Por essa razo, muito importante que os genitores do paciente sejam examinados cuidadosamente para que se proceda a um aconselhamento gentico preciso.

FIGURA 2.17 Sndrome da disostose cleidocraniana. Macrocrnia, tuberosidades frontais e parietais, assim como depresso acima da glabela. Displasia das clavculas.

Sndrome de Albers-Schonberg (sndrome da


osteopetrose ou doena marmrea) Trata-se de uma anomalia com padro de herana autossmica recessiva, em que a perda auditiva mista ou condutiva. Os pacientes apresentam ossos esclerticos, aumento do nmero de fraturas,

Perda Auditiva de Origem Gentica

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FIGURA 2.18 Sndrome de Albers-Schonberg. A) Baixa estatura, hepatomegalia. B) Radiografia de seios da face mostrando osso esclertico, quebradio, com aspecto marmreo. C) Pontos de drenagem por foco de osteomielite na face.

maior risco de osteomielites, macrocefalia, paralisia facial recidivante, atrofia do nervo ptico, atresia dos seios paranasais e de coanas, comprometimento ocasional dos pares cranianos II, V e VII, anemia e hepatoesplenomegalia (Fig. 2.18). A sndrome da osteopetrose benigna, como o prprio nome diz, uma anomalia com quadro clnico mais brando e com padro de herana autossmica recessiva.

Sndrome de Usher
uma anomalia autossmica recessiva que se caracteriza por retinite pigmentosa associada a deficincia auditiva congnita sensorioneural grave (Fig. 2.19). De acordo com GORLIN e cols. (1979), a sndrome de Usher pode ser classificada clinicamente em quatro subgrupos: Tipo I Ausncia de funo vestibular, deficincia auditiva congnita profunda e incio da retinose pigmentar aos 10 anos de idade. Constitui quase 90% dos casos. Tipo II Funo vestibular normal ou diminuda, queda da audio em altas freqncias e retinose pigmentar de incio na adolescncia ou por volta dos 20 anos. Constitui quase 10% dos casos. Tipo III Disfuno vestibular, perda progressiva da audio, retinose pigmentar iniciando na puberdade ou aps dcadas. responsvel por 1% dos casos. Tipo IV nico com padro de herana recessiva ligada ao sexo, sendo o fentipo semelhante ao Tipo II. A sndrome de Usher determina perda progressiva da viso, de forma que, at o final da segunda ou terceira dcada de vida, esto completamente cegos. Por essa razo, os pacientes devem ser orientados e treinados para que estejam adaptados antes da perda completa da viso.

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F IGURA 2.19 Sndrome de Usher. Retinite pigmentosa.

Sndrome de Hurler
Tambm conhecida como mucopolissacaridose tipo I, um erro inato do metabolismo, de etiologia autossmica recessiva, na qual o defeito primrio a deficincia de uma enzima lisossmica, a alfa-L-iduronidase, responsvel pela degradao dos glicosaminoglicanos, sulfato de heparan e sulfato de dermatan. O quadro clnico resulta do acmulo de mucopolissacardeos nos tecidos. Os pacientes apresentam face progressivamente grosseira, macrocefalia, lbios grossos, macroglossia, dentes afastados, cabelos grossos, abdome proeminente, orelha de implantao baixa, hipertelorismo, prega epicntica, turvao da crnea, hepatoesplenomegalia, baixa estatura e involuo do desenvolvimento neuropsicomotor (Fig. 2.20). A mucosa do ouvido mdio apresenta clulas grandes esponjosas, chamadas clulas gargilicas, que se coram pelo PAS. O diagnstico pr-natal possvel por intermdio da dosagem da alfa-L -iduronidase em cultura de amnicitos.

FIGURA 2.20 Sndrome de Hurler (mucopolissacaridose). Nariz largo, achatado, hipertelorismo, bochechas cheias, lbios grossos e macroglossia.

Perda Auditiva de Origem Gentica

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FIGURA 2.21 Sndrome de Hunter. Nanismo, hepatoesplenomegalia.

Sndrome de Hunter
conhecida como mucopolissacaridose tipo II, causada pela deficincia da sulfatase de iduronato, com excesso de sulfato de dermatan e sulfato de heparan. O quadro clnico semelhante ao descrito para a sndrome de Hurler, diferindo apenas pela ausncia de opacidade de crneas, por apresentar uma evoluo mais lenta e pelo padro de herana recessiva ligado ao sexo, comprometendo apenas indivduos do sexo masculino (Fig. 2.21).

Sndrome de Alport
A sndrome de Alport responsvel por 1% das perdas auditivas hereditrias (Fig. 2.22), caracterizando-se pela associao de perda auditiva sensorioneural e glomerulonefrite. A deficincia auditiva bilateral e simtrica, desenvolve-se nos primeiros anos de vida e afeta principalmente as freqncias mais agudas. As provas calricas mostram hipofuno vestibular. Histologicamente, h degenerao do rgo de Corti e da estria vascular. A nefrite progressiva, com hematria e proteinria que se iniciam na primeira ou segunda dcada de vida. Alteraes oculares, como lenticone, esferofaquia e catarata esto presentes em 15% dos pacientes. Na maioria das famlias com a sndrome de Alport, o padro de herana dominante ligado ao X, e por essa razo, as mulheres

FIGURA 2.22 Sndrome de Alport. Paciente do sexo masculino portador de nefrite progressiva e perda sensorioneural na vigncia de tratamento atravs de hemodilise. As cicatrizes no brao so seqelas do referido tratamento.

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manifestam quadro clnico mais brando do que os homens. O gene responsvel pela anomalia situa-se no brao longo do cromossomo X. Nas famlias, deficincia auditiva e glomerulonefrite podem ocorrer em associao ou independentemente entre os portadores da anomalia. Algumas famlias com a sndrome de Alport apresentaram genealogia compatvel com padro de herana autossmica dominante.

Sndrome de Goldenhar
Trata-se de uma associao de malformaes que resultam de defeitos na morfognese do primeiro e segundo arcos branquiais, freqentemente associados a anomalias oculares e vertebrais. Os pacientes apresentam hipoplasia da regio malar e maxilar, assimetria facial, macrostomia, microtia, apndices pr-auriculares, anomalia do ouvido mdio, podendo haver deficincia auditiva do tipo condutivo, diminuio da secreo da partida, hemivrtebras, dermide epibulbar, alm de malformaes cardacas e geniturinrias (Fig. 2.23). A deficincia mental est presente em cerca de 13% dos casos. Ocasionalmente, pode haver malformao do ouvido interno com deficincia auditiva do tipo sensorioneural. A etiologia desconhecida, sendo a maioria dos casos espordica. O risco de recorrncia da anomalia para parentes em primeiro grau do afetado aproximadamente 2%. Raros casos foram descritos compatveis com herana autossmica dominante.

FIGURA 2.23 Sndrome de Goldenhar. Assimetria facial, anomalia ocular e apndices mltiplos que se situam na linha traada entre o trago e a comissura labial.

Sndrome de Mbius
A sndrome de Mbius caracterizada por paralisia do VI e do VII pares cranianos, com conseqente amimia. Pode haver paralisia de outros pares de nervos cranianos, alm de estrabismo, micrognatia e deformidades do pavilho auricular e do conduto auditivo externo (Fig. 2.24 ). Essa sndrome tem ocorrncia familial, sendo que, em algumas genealogias, compatvel com padro de herana autossmica dominante. Quando associada a malformao reducional de membros, conhecida como seqncia de Mbius e tem ocorrncia espordica. Acredita-se que seja decorrente de fenmenos isqumicos ocorridos no feto.

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FIGURA 2.24 Sndrome de Mbius. A) Diplegia facial. B) Deformidade de pavilho.

Sndrome de Pierre Robin


A alterao inicial deve ocorrer antes da nona semana de gestao, com a localizao posterior da lngua impedindo o fechamento adequado do palato. Os pacientes apresentam, alm de fenda palatina, hipoplasia da mandbula, micrognatia, glossoptose, malformao do pavilho auricular e deficincia auditiva mista (Fig. 2.25). Acredita-se que seja resultante de um efeito mecnico e, portanto, extrnseco, ocorrido durante a formao fetal.

FIGURA 2.25 Esquema da sndrome de Pierre Robin. Micrognatia, glossoptose e fenda palatina.

SNDROMES CAUSADAS POR ABERRAES CROMOSSMICAS


De cromossomos autossmicos
Trissomia do cromossomo 21 (sndrome de Down)
A trissomia do cromossomo 21 (Fig. 2.26) ocorre em 1 em cada 650 recm-nascidos (THERMAN & SUSMAN, 1993), sendo a causa mais comum de retardamento mental de etiologia gentica.

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FIGURA 2.26 Sndrome de Down (trissomia do 21). A) Fenda palpebral oblqua para cima, hipotonia e dismorfismos caractersticos da sndrome. B) Caritipo de uma mulher com sndrome de Down, 47,XX,+21.

Os portadores dessa anomalia apresentam hipotonia ao nascimento e dismorfismos bem caractersticos como braquicefalia, occipital plano, orelhas dismrficas e de implantao baixa, hipertelorismo ocular, fendas palpebrais mongolides, prega epicntica, dorso nasal rebaixado, nariz pequeno, manchas de Brushfield na ris, boca constantemente entreaberta com protruso da lngua, que freqentemente geogrfica, palato alto, decrscimo da pneumatizao ou ausncia do seio frontal e esfenoidal, pescoo curto com sobra de pele, mos pequenas e largas, prega palmar nica, padro dermatoglfico peculiar, clinodactilia de quinto dedo, aumento da distncia entre o hlux e o segundo pododctilo, sulco plantar profundo, hiperextensibilidade articular e baixa estatura. As cardiopatias congnitas, principalmente a comunicao interventricular e interatrial, esto presentes em cerca de um tero desses pacientes. Hipotireoidismo, infeces pulmonares e leucemia so alteraes que incidem com freqncia maior nessas crianas e devem ser diagnosticadas e tratadas precocemente. A deficincia mental est sempre presente (QI variando entre 25 e 50), mas muitas vezes, o atraso do desenvolvimento s notado pelos familiares ao final do primeiro ano de vida, sendo que a estimulao global deve ser iniciada o mais precocemente possvel. Os pacientes do sexo masculino so estreis por apresentarem hialinizao dos tbulos seminferos, mas os do sexo feminino podem procriar e apresentam um risco de 50% de gerarem uma criana igualmente afetada. Apesar de no determinar deficincia auditiva, 50% dos pacientes apresentam orelhas dismrficas, o que, alis, achado comum nas trissomias de cromossomos autossmicos. importante ressaltar que a denominao mongolismo para essa sndrome foi utilizada por causa da aparncia oriental dessas crianas devido fenda palpebral mongolide e prega epicntica,

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porm o seu uso desaconselhado atualmente por causa da conotao racial indevida. A maioria dos pacientes (95%) portadora de trissomia livre, ou seja, um cromossomo 21 excedente em decorrncia da falta de disjuno desses cromossomos durante a meiose I. Nesses casos, podemos orientar a famlia que o risco de recorrncia da anomalia para outros filhos que venham a ter , geralmente, igual ao da populao geral da mesma faixa etria da genitora, existindo um risco progressivamente maior de cromossomopatia com o avano da idade materna, a partir dos 30 anos de idade.

Sndrome de Edwards (trissomia do cromossomo18)


Os pacientes apresentam hipertonia ao nascimento, orelhas de implantao baixa, atresia do conduto auditivo externo, fenda palatina e(ou) labial, coloboma de plpebras, microftalmia, aplasia

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FIGURA 2.27 Sndrome de Edwards (trissomia do 18). A) Criana com microcefalia, implantao baixa do pavilho auricular, fendas palpebrais curtas, microstomia. B) Dedo em gatilho. C) Caritipo de uma mulher com sndrome de Edwards, 47,XX+18.

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do nervo ptico, hipertelorismo, micrognatia, esterno curto, cardiopatia congnita (principalmente comunicao interventricular e persistncia do canal arterial), posio peculiar das mos com o terceiro e o quarto dedos cerrados contra a palma e o segundo e quinto sobre eles, pelve pequena com limitao da abduo do quadril, deficincia mental grave e deficincia auditiva mista (Fig. 2.27). A sndrome de Edwards tambm apresenta associao com a idade materna avanada e o prognstico dos pacientes muito reservado.

Sndrome de Patau (trissomia do cromossomo 13)


Os sinais clnicos mais importantes so implantao baixa de orelhas, micrognatia, palato ogival, occipital proeminente, defeitos do prosencfalo (holoprosencefalia, arrinencefalia), microcefalia, microftalmia, fenda labial e(ou) palatina, cardiopatia congnita, principalmente comunicao interventricular, persistncia do canal arterial e anomalias de rotao, hrnias, criptorquidia, malformaes renais, ps em cadeira de balano, polidactilia, atresia do conduto auditivo externo, disacusia mista (Fig. 2.28). A sndrome de Patau tambm apresenta associao com a idade materna e o

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FIGURA 2.28 Sndrome de Patau (trissomia do 13). A) Recm-nascido com fenda palatina e labial, com proeminncia da pr-maxila. B) Mltiplas anomalias incluindo micrognatia. C) Microftalmia. D) Caritipo de uma mulher com sndrome de Patau, 47,XX,+13.

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prognstico dos pacientes extremamente reservado, sendo que a maioria dos pacientes falece antes do primeiro ano de vida.

De cromossomos sexuais
Sndrome de Turner
A sndrome de Turner (45,X) caracteriza-se pela monossomia do cromossomo X na ausncia de cromossomo Y. Cabe ressaltar que a monossomia do cromossomo Y, na ausncia de cromossomo X, incompatvel com a vida. Os pacientes freqentemente apresentam ao nascimento sinais sugestivos dessa alterao, como baixa estatura, linfedema transitrio de ps e mos, fendas palpebrais antimongolides, orelhas discretamente rotadas para trs, pele redundante na nuca, implantao baixa de cabelos na nuca e aumento da distncia intermamilar. Muitas vezes, o linfedema pode ser observado durante a gestao pela deteco ultra-sonogrfica do higroma cstico, que corresponde pele redundante na nuca observada aps o nascimento. Essa pele redundante d origem, posteriormente, s pregas pterigonucais (pescoo alado). As malformaes internas principais so as gnadas disgenticas, que apresentam folculos durante a vida embrionria, mas sofrem hipoplasia, dando origem a ovrios vestigiais. Alm dessas, podem ocorrer malformaes renais, como rins em ferradura e duplicao ou separao do bacinete e malformaes cardiovasculares, sobretudo coarctao da aorta, que corresponde a 70% das cardiopatias na sndrome de Turner. Cerca de 50% das pacientes apresentam deficincia auditiva de percepo. Essas pacientes so mais suscetveis tireoidite, hipertenso arterial e diabetes mellitus, devendo ser acompanhadas periodicamente. A inteligncia costuma ser normal, porm, problemas psicolgicos decorrentes do fentipo so comumente relatados. Apesar da sndrome de Turner apresentar um quadro clnico compatvel com a vida, existe seleo natural muito grande contra os fetos portadores da anomalia, sendo muito elevada a freqncia da sndrome de Turner (18%) em material de aborto. GRAVHOLT e cols. (1996) em um estudo realizado na Dinamarca entre 1970 e 1993 observaram uma freqncia de sndrome de Turner de 32/100.000 nascimentos, enquanto entre fetos do sexo feminino, cujas mes se submeteram amniocentese no segundo trimestre de gestao para deteco do caritipo fetal, essa freqncia foi de 176/100.000, e de 392/100.000 quando o estudo foi realizado em mes que se submeteram puno das vilosidades corinicas no primeiro trimestre de gravidez. Geralmente o cromossomo X de origem materna, o que significa que a falta de disjuno ocorre durante a meiose II paterna. Em geral, as aberraes de cromossomos sexuais no tm associao com a idade materna avanada, excetuando-se quando ocorrem na meiose I materna.

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FIGURA 2.29 Sndrome de Turner. A) Baixa estatura, fenda palpebral oblqua para baixo, orelhas rotadas para trs, B) Caritipo de uma paciente com sndrome de Turner, 45,X.

FATORES PREDISPONENTES GENTICAS

ANOMALIAS

importante procurar identificar os casais ou indivduos que esto mais sujeitos a gerarem ou serem portadores de anomalias genticas. PINTO J R. & BEIGUELMAN (1994) descreveram as seguintes situaes anamnsticas que podem ter peso importante para a indicao do estudo gentico de um indivduo ou de um casal. 1. Parente consangneo com anomalias congnitas e(ou) retardamento mental. 2. Parentes consangneos com uma anomalia sabidamente de origem gentica. 3. Um dos genitores portador de uma doena gentica ou de um gene que possa causar uma doena gentica. 4. Parentes consangneos com anomalia semelhante. 5. Genitores com algum grau de consanginidade. 6. Genitores pertencentes a um mesmo grupo racial de risco para determinada anomalia gentica e que desejam ter mais filhos. 7. Genitores que, alm da criana com anomalia, apresentam histria de abortamento habitual. 8. Criana, filha de me com mais de 35 anos, ou de pai com mais de 55 anos, que desejam mais filhos. 9. Criana, filha de casal em que pelo menos um dos genitores esteve ou est exposto a radiaes, produtos qumicos diversos, uso crnico de drogas ou medicamentos potencialmente teratognicos. 10. Criana com anomalia a respeito da qual no se sabe se a etiologia gentica, mas cujos pais apresentam grande ansiedade por temer gerar outra criana com problema semelhante.

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TRATAMENTO
Inicialmente, deve-se buscar o diagnstico precoce da deficincia auditiva e defini-la como sendo de origem gentica. O tratamento depender do tipo de perda, e deve ser iniciado o mais breve possvel. A grande maioria das deficincias auditivas do tipo sensorioneural e, portanto, o tratamento deve ser direcionado atravs da protetizao e acompanhamento fonoterpico. Quando a perda for do tipo condutiva ou mista, com um componente condutivo com bom intervalo areo-sseo, pode-se protetizar num primeiro tempo, em se tratando de crianas, para num segundo tempo, em poca oportuna, submet-las cirurgia funcional. Esta conduta aconselhvel em alguns casos, como nas sndromes de Treacher Collins, Duane ou van der Hoeve. Naquelas sndromes com perda auditiva bilateral associada a malformao do conduto auditivo externo e ouvido mdio, porm com o ouvido interno normal, h necessidade de corrigir um dos lados, ou pelo menos tornar prvio o conduto auditivo externo para a protetizao. Essa cirurgia costuma oferecer melhor resultado quando a criana operada por volta dos 5 anos de idade.

ORIENTAO FAMILIAR
Feito o diagnstico de deficincia auditiva, o clnico dever realizar uma anamnese bem direcionada aos antecedentes pessoais e familiais, alm de caracterizar com o mximo de preciso, o tipo de deficincia e as caractersticas da perda auditiva. Dever, ainda, pesquisar outras malformaes e caracteriz-las bem. No caso das deficincias de etiologia gentica, o otorrinolaringologista dever fazer um estudo criterioso dos genitores do afetado, inclusive com audiometria, que ser muito til para concluir a respeito do padro de herana. Cabe ainda ao otorrinolaringologista orientar os pacientes e seus familiares sobre a possibilidade de recorrncia da anomalia em outros descendentes e encaminhar a famlia ao geneticista para uma avaliao e aconselhamento gentico. O aconselhamento gentico pode ser definido como um processo de comunicao sobre o risco de ocorrncia ou recorrncia familial de anomalias genticas, com a finalidade de fornecer a indivduos ou famlias ampla compreenso de todas as implicaes relacionadas s doenas genticas em discusso, as opes que a medicina atual oferece para a teraputica ou para a diminuio dos riscos de ocorrncia ou recorrncia da doena gentica em questo e eventual apoio psicoteraputico (BEIGUELMAN, 1982). O objetivo principal do aconselhamento gentico o bem-estar do paciente e da famlia que est procurando o aconselhador. Ao contrrio dos princpios eugnicos, os do aconselhamento gentico visam, pois, primordialmente, defesa dos interesses dos indivduos e das famlias, e no os da sociedade (BEIGUELMAN, 1982).

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inadmissvel que o aconselhador oriente um casal a no ter mais filhos. O aconselhador dever explicar aos genitores o que a doena, quais os riscos de recorrncia, as possibilidades de diagnstico pr-natal, a resposta dos pacientes terapia disponvel e toda e qualquer informao que o casal necessite para tomar a deciso. A biologia molecular vem trazendo enorme benefcio para o aconselhamento gentico pela possibilidade de diagnstico prnatal. Com o mapeamento do genoma humano, previsto para estar completo at o incio do prximo sculo, todas as doenas genticas sero passveis de diagnstico. Conselhos do tipo esterilizao permanente no devem ser dados, tambm pela possibilidade de, num futuro prximo, ser possvel estudar determinado gene deletrio no corpsculo polar. Assim, se um casal for heterozigoto de um gene recessivo, poder-se- pesquisar a presena do gene em questo no corpsculo polar e, se a pesquisa for positiva, significar que o gene no foi transmitido para o vulo, o qual poder ser fertilizado in vitro, originando um embrio normal em relao quela caracterstica. Para que se faa o aconselhamento gentico preciso, necessrio esgotar todas as possibilidades para que se chegue ao diagnstico da anomalia. Quando isso no for possvel, o mdico dever armazenar o tecido do afetado para que, to logo se tenha a possibilidade de estudo por biologia molecular, haja DNA suficiente para dar prosseguimento pesquisa diagnstica e, assim, completar a orientao familiar. Esse material poder ser sangue, soro (congelado) ou 1 cm3 de pulmo, rins, fgado ou pele (em caso de bito). necessrio, ainda, arquivar raios X e fotografias de corpo inteiro e do rosto do paciente. Em caso de bito, por mais constrangida e abalada que a famlia esteja, o mdico no dever abrir mo de solicitar a necropsia, pois ser fundamental para a orientao dos genitores quando desejarem ter outro filho, ou para o aconselhamento gentico dos irmos normais da criana afetada. O aconselhamento gentico fundamental, pois a preveno a principal conduta a ser tomada em relao deficincia auditiva de etiologia gentica, cujo tratamento est frequentemente bastante restrito.
AGRADECIMENTO Prof. Dr. BERNARDO BEIGUELMAN , pela reviso do captulo.

Leitura recomendada
ARNOS, K.S.; ISRAEL, J.; DEVLIN, L.; WILSON, M.P. Genetics counseling for the deaf. Otolaryngol. Clin. North Am., 25:953-971, 1992. BEIGUELMAN, B. Citogentica Humana . 1 ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1982.

Perda Auditiva de Origem Gentica

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BEIGUELMAN, B. Gentica Mdica. Dinmica dos Genes nas Famlias e nas Populaes. Vol. 2, Edart, So Paulo, 1995. GRAVHOLT, C.H.; JUUL, S.; NAERAA, R.W.; HANSEN, J. Prenatal and postnatal prevalence of Turners syndrome: a registry study. BMJ, 312 :16, 1996. GORLIN, R. J. Ushers syndrome type III - Arch. Otolaryngol., 105:353, 1979. GORRY, M.C.; PRESTON, R.A.; WHITE, G.J.; ZHANG,Y.; SINGHAL,V.K.; LOSKEN, H.W.; PARKER, M.G.; NWOKORO, N.A.; POST, J.C.; EHRLICH, G.D. Crouzon syndrome: mutations in two spliceoforms of FGR2 and a common point mutation shared with Jackson-Weiss syndrome. Hum. Mol. Genet., 4:1387-1390, 1995. HOTH, C.F.; MILUNSKY, A.; LIPSKY, N.; SHEFFER, R.; CLARREN, S.K.; BALDWIN, C.T. Mutations in paired domain of the human PAX3 gene cause Klein-Waardenburg syndrome (WS-III) as well as Waardenburg syndrome type I (WS-I). Am. J. Hum.Genet., 52:455462, 1993. LEE, K.J. Essential otolaryngology. In: Head and Neck Surgery. 5 ed. Medical Examination Company, 1991. pp.135-152. MHARTRE, A.N. & LALWANI, A.K. Molecular genetics of deafness. Otolaryngol. Clin. North Am., 29 :421-435, 1996. PAPARELLA, M.M. & CAPPS, M.J. Sensorineural deafness in children - genetic. In: PAPARELLA, M.M. & SHUMRICK, D.A. Otolaryngology. W.B.Saunders Co, 1973. pp. 320-337. PASSARGE, E. Color Atlas of Genetics. Thime Medical Publishers, Inc., New York, NY, 1995. p. 344. PINTO Jr.& BEIGUELMAN, B. Aspectos genticos: identificao de famlias e gestantes sob risco de gerar crianas com alteraes genticas. In: NEME, B. Obstetrcia Bsica. So Paulo, Sarvier, 1994. SCWARTZ, M.; KREIBORG, S.; SKOVBY, F. First-trimester prenatal diagnosis of Crouzon syndrome. Prenat. Diagn., 16 :155-158, 1996. STEEL, K.P. & BOCK, G.R. Coclear dysfunction in the Jerker mouse. Behav. Neurosci., 97:381-391, 1983. TASSABEHJI, M.; READ, A.P.; NEWTON, V.E.; HARRIS, R.; BALLING, R.; GRUSS, P.; SRACHAN, T. Waardenburgs syndrome patients have mutations in the human homologue of the PAX-3 paired box gene. Nature, 355:635-636, 1992. TASSABEHJI, M.; NEWTON, V.E.; READ, A.P. Waardenburg syndrome type 2 caused by mutations in the human microphtalmia (MITF) gene. Nat. Genet., 8:251-255, 1994. THERMAN, E. & SUSMAN, M. Human Chromosomes: Structure, Behavior and Effects. 3 ed. New York, Herdelberg, Springer, 1993. van CAMP, G.; COUCKE, P.; BALEMANS, W.; van VELZEN, D.; van de BILT, C.; van LAER, L.; SMITH, R.J.; FUKUSHIMA, K.; PADBERG, G.W.; FRANTS, R.R. Localization of a gene for non syndromic hearing loss (DFNA 5) to chromossome 7p15. Hum. Mol. Genet., 4:2159-2163, 1995. WIEDEMANN, H.R.; GROSSE, F.R.; DIBBERN, H. Caractersticas das Sndromes em Pediatria. So Paulo, Manole, 1980. 195pp.

Deficincia Auditiva

Noes Bsicas sobre Acstica, Psicoacstica e Calibrao

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Noes Bsicas sobre Acstica, Psicoacstica e Calibrao
Ida Chaves Pacheco Russo

INTRODUO
O conhecimento de como o universo e de como a natureza opera o objeto da Fsica, a mais geral e ampla das cincias, que pode nos fornecer uma base segura, bem como uma lgica adequada para o desenvolvimento filosfico a respeito de nossa prpria existncia e de outros aspectos humanos importantes que, h milhares de anos, vm intrigando a mente humana. A Fsica a mais fundamental e a mais geral das cincias. Na verdade, a Fsica o equivalente atual da antiga Filosofia Natural, da qual provm a maior parte das cincias modernas. A Fsica pode fornecer dois tipos diferentes de contribuio para outras cincias: tericas e tcnicas. As contribuies tericas auxiliam diretamente na compreenso de um determinado fenmeno. Por exemplo, consideremos a Biologia: se olharmos mais de perto os processos biolgicos dos seres vivos, veremos que existem muitos fenmenos fsicos envolvidos: a circulao do sangue, bombeamento, a presso sangnea, etc. Por outro lado, as contribuies tcnicas compreendem o desenvolvimento de aparelhos e equipamentos (mecnicos e eletrnicos) que auxiliam no desenvolvimento e aperfeioamento de recursos especficos das mais diversas reas, dentre elas: Medicina, Fonoaudiologia, Engenharia, Pedagogia, Psicologia, Computao, etc. Sendo um ramo da Fsica, a Acstica pode ser definida como a cincia que se preocupa com o estudo do som, tanto em sua

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Fonoaudiologia Prtica

produo, transmisso quanto na deteco. Usualmente a Acstica pode ser estudada segundo dois aspectos: Acstica Fsica, que trata das vibraes e ondas mecnicas e a Acstica Fisiolgica ou Psicoacstica, relacionada sensao que o som produz nos indivduos (RUSSO, 1993). A Audiologia, por sua vez, a cincia da audio e tem a sua base cientfica na Psicoacstica. Os testes audiomtricos subjetivos utilizados na Audiologia, com o intuito de medir a acuidade auditiva do indivduo, so chamados testes psicomtricos ou psicoacsticos e s foram possveis a partir de estudos psicoacsticos, os quais, alm de outros aspectos, determinaram a rea de sensibilidade do ouvido humano. Para o fisiologista alemo HERMANN VON HELMHOLTZ, nossas percepes sensoriais no so apenas sensaes do nosso sistema nervoso, havendo ainda a participao de uma atividade caracterstica da alma, para se chegar da sensao dos nervos at a representao daquele objeto que provocou a sensao. Este captulo fornecer as noes bsicas das cincias que fundamentam e constituem a base do conhecimento para a Audiologia, estando dividido em trs partes. A primeira abordar as noes bsicas da Acstica Fsica, com nfase na caracterizao da onda sonora, seus aspectos, dimenses mensurveis, qualidades e processos de mensurao. Na segunda parte, sero enfocados alguns temas relacionados Acstica Fisiolgica ou Psicoacstica, que incluem a faixa de audio humana, determinao do nvel de audio e sensao e aspectos psicoacsticos da percepo do som. Finalmente, a terceira parte tratar do processo de calibrao e sua importncia na obteno precisa dos resultados obtidos na avaliao audiolgica.

NOES BSICAS

SOBRE

ACSTICA FSICA

Onda sonora e as propriedades de transmisso


De acordo com DAVIS (1970), se perguntarmos a um indivduo o que som ele responder: som tudo aquilo que ouvimos. Para o Fsico o som uma forma de energia vibratria que se propaga em meios elsticos. Para o Psiclogo o som uma sensao inerente a cada indivduo. Ao Fisiologista interessa a maneira pela qual o som caminha pelas vias auditivas at atingir o crebro. Se analisarmos cada uma das respostas dadas, verificaremos que todas esto corretas, pois cada profissional lida com o conceito de som de acordo com o interesse e a necessidade de sua rea de conhecimento. Entretanto, observamos uma interdependncia destas reas, ou seja, o Psiclogo necessita das informaes do Fsico para poder comparar as sensaes de freqncia e intensidade com os atributos fsicos mensurveis do som que, por sua vez, as propiciam. A abordagem psicolgica na definio do som parece ter um apelo

Noes Bsicas sobre Acstica, Psicoacstica e Calibrao

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intuitivo, pois parece ser mais fcil a compreenso dos eventos fsicos que caracterizam o som, tendo como referncia as sensaes que esto associadas variedade de sons que nos estimulam diariamente. Entretanto, se uma rvore cai em uma floresta e no h ningum por perto para ouvir, ainda assim existe som, pois as propriedades fsicas da fonte que gerou este evento e do meio no qual ele foi transmitido no podem ser esquecidas na definio de som. Muitos corpos podem servir como fontes sonoras: as cordas de um instrumento musical como o violo, uma membrana de um tambor, uma barra no xilofone, etc. Todavia, h um pr-requisito indispensvel para um corpo funcionar como fonte sonora: precisa ser capaz de vibrar. Se um corpo pode ser posto em movimento vibratrio ele necessita de duas propriedades fsicas que so inerentes a cada corpo: massa e elasticidade (SPEAKS, 1992). Quando um abalo faz com que uma fonte sonora vibre ou oscile, um evento sonoro ocorreu e este pode ser transmitido para algum meio. O ar provavelmente o meio mais comum de ser encontrado, mas outros meios como, por exemplo: gua, fios, cordas, ao tambm so capazes de transmitir som. Devido ao fato das estruturas moleculares terem massa e elasticidade finitas, elas so capazes de funcionar tanto como fonte de um som quanto meio para sua transmisso (RUSSO, 1993). A onda sonora , ento, produzida por um elemento vibrador ou fonte que, quando estimulado, capaz de produzir perturbaes ou variaes na densidade do meio ao seu redor, como conseqncia do aumento ou diminuio da presso sonora. mecnica, pois necessita de um meio material para propagar-se, no o fazendo no vcuo; tridimensional, pois sua propagao se d em todas as direes. Caracterizada, primordialmente, por sua(s) freqncia(s) e pela amplitude de cada uma delas, a onda sonora pode assumir vrias formas, desde senoidal, quadrada, triangular at complexa, peridica ou aperidica e apresentar espectros discretos ou contnuos; pode, ainda, diferir em altura, intensidade e timbre em funo das caractersticas fsicas da fonte sonora e dos respectivos componentes tonais por ela gerados (Fig. 3.1).

Violino

1,0 1.000 2.000 3.000 4.000 Hz 1,0 1.000 1,0 2.000 3.000 4.000 Hz

Piano

Diapaso 1.000 2.000 3.000 4.000 Hz Freqncia

FIGURA 3.1 Representao esquemtica de trs ondas sonoras: forma de onda e espectro de amplitude.

Amplitude

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Fonoaudiologia Prtica

Dimenses das ondas sonoras


Freqncia
Chama-se freqncia (f) o nmero de ciclos que as partculas materiais realizam na unidade de tempo (segundo). A expresso ciclos por segundo foi substituda por hertz (Hz) em homenagem ao fsico alemo HEINRICH HERTZ, sendo esta a unidade de medida usada internacionalmente. As ondas sonoras propagadas atravs do ar ocorrem em sincronia com a vibrao de uma fonte sonora. A taxa na qual a fonte sonora vibra em hertz (Hz) conhecida como a sua freqncia (Fig. 3.2).
+

Amplitude

0,0005 0,001 Tempo (s) 0,0015 0,002

FIGURA 3.2 Representao de dois movimentos ondulatrios de diferentes freqncias.

Amplitude
A outra dimenso da onda sonora a chamada amplitude (A) que a medida do afastamento ou deslocamento horizontal das partculas materiais de sua posio de equilbrio. A amplitude pode ser instantnea, quando medida em um tempo ou ngulo

Presso sonora instantnea em Pa

B 4 2 A

(A) Pico mximo

(P-P) Pico a pico

0 A 2

4 B 90 180 270 em graus 360

FIGURA 3.3 Representao de dois movimentos ondulatrios de mesma freqncia com diferentes amplitudes.

Noes Bsicas sobre Acstica, Psicoacstica e Calibrao

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de rotao definidos; pode ser mxima, tambm denominada de amplitude de pico e corresponde em uma onda senoidal a 90 ou 270; e, finalmente relacionada raiz mdia quadrtica (rms) dos desvios da presso sonora. A amplitude relaciona-se intensidade sonora, sendo um dos processos fsicos utilizados na medida desta, juntamente com a presso efetiva e a energia transportada pelo som (Fig. 3.3).

Qualidades da onda sonora


s dimenses ou atributos da onda sonora esto relacionadas as qualidades: altura, intensidade e timbre, embora este ltimo seja uma qualidade no do som, mas da fonte sonora que o produziu. A altura a qualidade relacionada freqncia da onda sonora que, por sua vez, nos permite classific-la em uma escala que varia de grave a agudo . Quanto mais alta for a freqncia, mais agudo o som. Quanto mais baixa for a freqncia, mais grave ele o ser. Ainda com relao freqncia, importante observarmos que os termos alto e baixo referem-se a ondas sonoras de alta e baixa freqncia, sendo, portanto, equivalentes aos termos agudo e grave e no intensidade sonora, como geralmente so empregados. A intensidade uma qualidade relacionada tanto amplitude da onda sonora quanto sua presso efetiva e sua energia transportada, permitindo-nos classific-la dentro de uma escala que varia de fraco a forte. Desta maneira, quanto maior forem a amplitude, a presso efetiva e a energia transportada pela onda sonora, mais forte o som. Quanto menor forem, mais fraco ele o ser. O timbre no uma qualidade do som, mas sim da fonte sonora. Atravs dele podemos diferenciar, por exemplo, a mesma nota musical emitida por instrumentos diferentes, graas contribuio das diversas freqncias harmnicas de que se compe um som denominado complexo (RUSSO, 1993).

Tipos de ondas sonoras


Dependendo do nmero de freqncias presentes na onda sonora ela pode ser classificada em senoidal ou complexa peridica ou aperidica.

Onda senoidal (tom puro)


Denomina-se onda senoidal a onda sonora que resulta de um movimento harmnico simples, proveniente de uma relao que contm uma funo de seno. Dela se origina o chamado tom puro, constitudo por uma nica freqncia. O tom puro no encontrado na natureza, sendo gerado apenas eletronicamente, embora o som do diapaso parea com um tom puro. Encontra grande aplicao na rea de Audiologia, mais especificamente na mensu-

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Fonoaudiologia Prtica

Amplitude

0,0005 0,001 Tempo (s) 0,0005 0,002

FIGURA 3.4 Representao grfica de uma onda senoidal (tom puro).

rao da acuidade auditiva, isto , na determinao dos limiares tonais do indivduo, realizada com o uso de audimetros calibrados, segundo padres internacionais (Fig. 3.4).

Onda complexa
Uma onda complexa pode ser definida como sendo qualquer onda sonora composta de uma srie de senides simples que podem diferir em amplitude, freqncia ou fase. A voz humana e o som produzido por instrumentos musicais constituem alguns exemplos de sons complexos, ou seja, constitudos por mais de uma freqncia (Fig. 3.5). O grau de complexidade de uma onda sonora complexa depende do nmero de ondas senoidais combinadas, bem como dos valores dimensionais especficos de amplitude, freqncia e fase dos componentes senoidais. Este teorema foi primeiramente proposto por um matemtico francs que viveu na poca de Napoleo I, chamado JOSEPH FOURIER. A srie de ondas senoidais que combinadas formam a onda complexa conhecida como srie de Fourier, em homenagem a este matemtico. Desta srie deriva um processo denominado anlise de Fourier que significa que qualquer forma de onda complexa, pode ser decomposta ou
Deslocamento (cm) 3 2 1 0 0 5 3 Distncia (cm) 10 5

FIGURA 3.5 Representao grfica de uma onda complexa.

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analisada para determinar as amplitudes, freqncias e fases das ondas senoidais que a compem. Todas as ondas sonoras podem ser classificadas com relao presena ou ausncia de periodicidade e ao grau de complexidade da onda.

Onda peridica
Quando a onda sonora se repete a iguais intervalos de tempo ela conhecida como onda peridica, isto , as caractersticas do ciclo da onda so duplicadas exatamente nos demais ciclos. De acordo com o teorema de Fourier, qualquer onda complexa consiste de um nmero de ondas senoidais simples somadas. Entretanto, para que uma onda complexa seja peridica, seus componentes senoidais no podem ser selecionados ao acaso. Ao invs disso, precisam obedecer a um requisito matemtico chamado de relao harmnica. O termo relao harmnica quer dizer que as freqncias de todas as senides que compem a srie devem ser mltiplas integrais (nmeros inteiros) da freqncia senoidal de mais baixa freqncia da srie. Todas as senides includas na srie harmnica so chamadas de harmnicos. Estes, por sua vez, so numerados, consecutivamente, a partir da freqncia mais baixa da srie freqncia fundamental (f0) conhecida como primeiro harmnico de f1, f2, f3.... at a mais alta, ou at o ltimo componente da srie harmnica. Assim, para compreendermos melhor o conceito de timbre, suponhamos agora que a nota musical l, cuja freqncia predominante e fundamental de 440 Hz, seja tocada em um instrumento como o violo e, ao mesmo tempo, ao piano e no diapaso. Certamente, ao ouvi-las, no teremos maiores dificuldades em diferencilas, pois apesar de sabermos que se trata da mesma nota musical, a quantidade e a qualidade dos harmnicos iro variar em funo das caractersticas fsicas de cada fonte sonora (RUSSO, 1993).

Onda aperidica
A principal caracterstica distintiva das ondas peridicas complexas a sua regularidade no tempo ou periodicidade. Elas se repetem indefinidamente. A onda aperidica, contudo, uma segunda categoria de forma de onda e seu nome deriva exatamente da falta de periodicidade. Assim, muito difcil e quase impossvel prever a forma da onda num intervalo de tempo a partir do conhecimento de suas caractersticas durante outro intervalo de tempo de igual durao. O movimento vibratrio de uma onda aperidica , ao acaso, aleatrio e, por esta razo, imprevisvel. As ondas aperidicas so encontradas diariamente e exemplos familiares so os rudos produzidos por avies, automveis, cachoeiras e, at mesmo, alguns sons de fala, principalmente os sons sibilantes so caracterizados por movimentos vibratrios aleatrios, isto , aperidicos (RUSSO, 1993).

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Fonoaudiologia Prtica

Processos de medida da intensidade sonora


A intensidade de uma onda sonora pode ser medida atravs de processos absolutos e relativos. Quando medimos o afastamento da partcula material de sua posio de equilbrio, medimos a sua amplitude em metros ou centmetros. Tambm podemos faz-lo atravs da energia que atravessa uma rea na unidade de tempo, ou seja, em watt/m2 ou erg/cm2s. Finalmente, atravs da fora exercida pela partcula material sobre uma superfcie na qual incide, isto , pela presso efetiva, usando como unidades o Pascal, o Newton/m2 ou dina/cm2. Os trs processos so denominados processos absolutos de medida da intensidade, pois fornecem diretamente os valores atravs das respectivas unidades. Quando usamos um processo de medida de intensidade sonora, tomando um valor de referncia que estabelea uma razo ou relao entre os valores de energia ou presso, este denominado processo relativo de medida da intensidade . Quando a presso ou a energia sonora de um rudo decrescem, nossa sensao auditiva tambm o faz, da mesma forma que quando ambas aumentam, existe um aumento em nossa sensao de intensidade sonora. Entretanto, intensidade sonora e auditiva no variam linearmente. Podemos aumentar a presso sonora de um tom de 1.000 Hz um milho de vezes a partir de 20 Pa at que este seja incmodo aos nossos ouvidos. A energia sonora proporcional ao quadrado da presso sonora de forma a relao que para a presso de 1: 1.000.000, para a energia de 1:1.000.000.000.000 ou 1:10 12 para o mesmo tom de 1.000 Hz, sendo a menor energia necessria para ser ouvida da ordem de 1016 watt/cm2 ou 1012 watt/m2. De acordo com a lei de Fechner-Weber, um indivduo, ao receber um estmulo (E), a sensao (S) no proporcional ao estmulo, mas diretamente proporcional a uma constante (K) multiplicada pelo logaritmo do estmulo, tomando por base um estmulo preexistente (E ref), isto , um valor de referncia. Matematicamente: S = K log E/E ref Neste caso, se substituirmos o estmulo pela energia ou pela presso, podemos afirmar que a sensao produzida pelo som no diretamente proporcional presso ou energia, mas a uma constante multiplicada pelo logaritmo da presso ou da energia, tomando por base uma presso ou uma energia de referncia, que so, respectivamente, 20 Pa e 1012 watt/m2 ou 1016 watt/cm2. Os processos que tomam por base esta lei so chamados de processos audiolgicos ou relativos de medida da intensidade sonora, ou seja, o nvel de intensidade sonora (NIS) e o nvel de presso sonora (NPS), cuja unidade de medida o decibel, em homenagem a Alexander Graham Bell, inventor do telefone. O Bel era uma unidade usada para medies de perdas nas linhas

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telefnicas, nos EUA, da qual derivou o decibel (dB), ou seja, a dcima parte do Bel, definido como uma raiz que nos diz em que razo um valor maior ou menor do que outro, sendo este ltimo, tomado como referncia.

Nvel de intensidade sonora (NIS) (sound intensity level SIL)


O decibel uma unidade de medida ambgua, a menos que a intensidade de referncia seja especificada. Qualquer confuso pode ser evitada se uma intensidade convencional de referncia for comparada a alguma intensidade absoluta e se pudermos calcular a intensidade relativa. Quando a referncia for igual a 1016watt/cm 2 ou 10 2watt/m2, o resultado expresso em dB NIS . Consideremos um som cuja intensidade sonora seja I. Chama-se nvel de intensidade sonora (NIS) desse som o resultado numrico da expresso: I NIS =10 log I0 onde I0 igual ao menor valor de intensidade de energia audvel, isto : 1016 watt/cm 2, devendo ser especificado o resultado em decibel NIS (dB NIS). Sendo o decibel uma unidade relativa, a intensidade de energia de referncia deve ser sempre especificada, uma vez que se tal referncia for modificada o resultado ser diferente. Sendo assim, escreve-se da seguinte forma: NIS = 100 dB relativo a 1016 watt/cm2 ou simplesmente, NIS = 100 dB re 1016 watt/cm2. A relao entre intensidade absoluta em watt/cm 2 e dB NIS mostrada na Tabela 3.1.

TABELA 3.1- Relao entre intensidade absoluta em watt/cm2 e dB NIS.


dB NIS (re 1016 watt/cm2) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Intensidade absoluta (watt/cm2) 1016 1015 1014 1013 1012 1011 1010 109 108 107 106 105 104

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Nvel de presso sonora (NPS) (sound pressure level SPL)


O decibel uma unidade relativa sendo, portanto, imprescindvel especificarmos o valor tomado como referncia. No caso do nvel de presso sonora, o padro de referncia equivale menor presso sonora audvel, ou seja, 20 Pa que, por sua vez, equivale menor intensidade de energia audvel: 1016 watt/cm2. Consideremos agora um som cuja presso sonora seja P. Chama-se nvel de presso sonora o resultado da expresso numrica: P NPS = 20 log P0 onde P0 igual ao menor valor de presso sonora audvel, isto : 20 Pa, sendo o resultado especificado em decibel NPS (dB NPS). A relao entre presso sonora e dB NPS pode ser encontrada na Tabela 3.2.

TABELA 3.2 Relao entre presso sonora e dB NPS.


dB NPS (re 20 Pa) 0 20 40 60 80 100 120 Presso sonora (Pa) 20 200 0,002 0,02 0,2 2 20

Relao entre NPS e NIS


Operando com NIS e com o NPS, por no serem processos lineares ou absolutos de medida da intensidade sonora, no permitem, pois, adies ou subtraes comumente utilizadas. Ao invs disto, necessrio o trabalho com logaritmos. Quando a intensidade de energia duplicada, o NIS aumenta em 3 dB e quando a presso sonora duplicada, o NPS aumenta em 6 dB. Para sabermos o porqu desta diferena de aumento entre os dois processos relativos de medida da intensidade, calculemos, primeiramente, o que acontece quando a intensidade de energia duplicada. Matematicamente: I NIS =10 log I0

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Duplicando-se a intensidade de energia (2I), o NIS2 ser: NIS2 = 10 log 2I/I0 NIS2 = 10 log (2 x I/I 0) = 10 log 2 + 10 log I/I 0 ora: log 2 = 0,3 e 10 log I/I0 = NIS1 Portanto: NIS2 = 10 x 0,3 + 10 log I/I0 NIS2 = 3 dB + NIS 1 Portanto, ao duplicarmos a intensidade de energia, o NIS acrescido em 3 dB. Vejamos agora o que acontece quando dobramos a presso sonora, calculando a variao no NPS: P NPS1 = 20 log P0 Ao duplicarmos a presso (2P), o NPS2 ser: NPS2 = 20 log 2P/P0 NPS2 = 20 log (2 x P/P0) = 20 log 2 + 20 log P/P0 NPS2 = 20 x 0,3 + 20 log P/P0 NPS2 = 6 dB + NPS1

(log 2 = 0,3)

Concluindo, ao duplicarmos a presso sonora, o NPS aumenta em 6 dB.

NOES BSICAS
Psicoacstica

SOBRE

ACSTICA FISIOLGICA

Durante toda a vida o homem recebe uma corrente contnua de informaes sonoras que so captadas por seus ouvidos, classificadas e arquivadas na memria de seu crebro. Desde o batimento cardaco no peito de nossas mes, a cantiga de ninar, a msica preferida, at um grito de socorro, a buzina de um carro, o disparo de um canho, a decolagem de um avio a jato... nada escapa ao sensvel ouvido humano, considerado como uma das mais perfeitas obras de engenharia da qual somos dotados. Dependendo do indivduo, os sons podem provocar as mais diversas reaes fsicas e emocionais: sustos, risos, lgrimas, sensaes de prazer ou desprazer, participao e segurana vitais, as quais compartilhamos com os nossos semelhantes, principalmente por intermdio da linguagem falada, adquirida basicamente atravs da audio. Como se fosse um radar, nossa audio estende-se em todas as direes e a grandes distncias, fornecendo-nos informaes sobre a localizao e a distncia que nos encontramos da fonte sonora, constituindo, assim, um mecanismo de defesa e alerta extremamente importante para nossa

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Fonoaudiologia Prtica

segurana vital. Centenas de milhares de sinais sonoros, cujo fluxo no cessa nem mesmo quando dormimos, so captados por nossos ouvidos que permanecem em constante viglia. A Audiologia a cincia da avaliao da audio e tem sua base cientfica na Psicoacstica que, por sua vez, est relacionada quilo que ouvimos, descrevendo as relaes existentes entre nossas sensaes auditivas e as propriedades fsicas de um estmulo sonoro, como por exemplo: sua freqncia, intensidade, forma de onda, velocidade, etc. A Psicoacstica lida com os atributos da sensao do indivduo para freqncia (pitch), para a intensidade (loudness) e, ainda, em relao a rudos, sons musicais, vozes humanas. Est relacionada habilidade dos ouvintes em distinguir diferenas entre os estmulos e no diretamente aos mecanismos fisiolgicos que servem de base para a deteco ou diferenciao dos sons, mas a relatos dos ouvintes sobre tais sons. Os testes audiomtricos subjetivos utilizados em Audiologia, com o intuito de medir a acuidade auditiva do indivduo, s foram possveis a partir das pesquisas psicoacsticas realizadas no final do sculo passado por HELMHOLTZ, FECHNER e WEBER e, neste sculo, principalmente na dcada de 30, por FLETCHER & MUNSON, STEVENS & NEWMAN, DAVIS & GLORIG, SIVIAN e WHITE & BKSY, cujos resultados so perfeitamente vlidos nos dias de hoje. A diferena bsica entre a Audiologia e a Psicoacstica reside na metodologia empregada. A Psicoacstica interessa-se por pequenas diferenas e efeitos sutis, podendo submeter os pacientes a inmeros testes, horas a fio, para determinar a mdia dos resultados obtidos para um grande nmero de indivduos a fim de investigar estes efeitos. A Audiologia, por outro lado, utiliza-se de testes simples, de rpida aplicao a um indivduo em particular, a fim de determinar a natureza do distrbio e o local da leso na via auditiva. A diferena de abordagem, contudo, no impede o intercmbio de idias entre as duas disciplinas, o que efetivamente ocorreu, pois uma a base da outra (RUSSO, 1993).

Aspectos psicoacsticos da percepo do som


Na percepo auditiva dos sons, em geral, desde puros ou complexos, peridicos ou aperidicos, o ouvido humano necessita de algumas informaes bsicas referentes a quatro aspectos: pitch sensao subjetiva de freqncia ; durao tempo em segundos da vibrao sonora; loudness sensao subjetiva de intensidade; e timbre qualidade fornecida pela combinao harmnica do som, decorrente das caractersticas da fonte sonora que o produziu (RUSSO, 1993).

Sensao de freqncia pitch


A sensao de freqncia um atributo da impresso auditiva que mostra uma elevao ou diminuio na percepo da escala

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musical e est sujeita, primeiramente, altura, tonalidade das ondas sonoras, ou seja, da sensao auditiva em termos de que sons podem ser ordenados, variando de graves a agudos. A sensao de freqncia est relacionada taxa de repetio da forma da onda de um som. Para um tom puro isto corresponde sua freqncia e para uma onda complexa peridica corresponde freqncia fundamental (MOORE, 1989). Uma vez que um atributo subjetivo, no pode ser medido diretamente, embora tenha sido criada uma unidade denominada sone para medir a sensao de freqncia. Pesquisas tm mostrado que o ouvido humano notavelmente sensvel s diferenas de freqncia, podendo detectar na faixa de 20 a 20.000 Hz, mudanas de freqncia da ordem de 1% (o intervalo entre uma nota musical branca e uma preta do piano da ordem de 6%), dando-nos cerca de 1.000 intervalos discriminveis nesta faixa (BOOTHROYD, 1986).

Durao
Os indivduos diferem extraordinariamente nas suas habilidades para julgar intervalos de tempo em segundos, minutos ou dias. A durao est relacionada habilidade em detectarmos diferenas nos estmulos sonoros em funo do tempo. Podemos detectar diferenas de cerca de 10 milionsimos de segundo de intervalo de tempo entre os estmulos sonoros que atingem nossas orelhas, graas audio estereofnica. Com apenas um ouvido podemos detectar mudanas temporais da ordem de 1 milionsimo de segundo, percebendo a ordem de dois eventos sonoros distintos, separados por apenas 1/50 de segundo (BOOTHROYD, 1986). STEVENS & D AVIS revelaram que o ouvido humano muito aguado pode detectar uma diferena no tempo de duas notas musicais da ordem de 0,01 segundos. Por outro lado, ouvidos menos sensveis podem requerer 0,10 ou 0,20 segundos para perceberem a diferena.

Sensao de intensidade loudness


tambm uma impresso subjetiva relacionada intensidade de um som a partir de sua presso, energia ou amplitude. Em geral, podemos dizer que quanto maior a amplitude de um som mais intensamente o ouvimos, embora no haja linearidade neste processo e variaes existam, dependendo da freqncia. Quando a presso sonora reduzida, a sensao de intensidade tambm decresce e, abaixo de certo nvel de presso, o som no mais ouvido. A menor presso sonora capaz de impressionar o ouvido humano de 20Pa para um tom de 1.000 Hz e podemos aument-la um trilho de vezes at que atinjamos o limiar da dor. A loudness definida como sendo o atributo da sensao auditiva em termos de quais sons podem ser ordenados em uma

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Fonoaudiologia Prtica

escala que varia de fraco a forte (MOORE, 1989). Nossa sensibilidade auditiva para mudanas na intensidade sonora menos precisa do que para as de freqncia. Precisamos de pelo menos 1 dB de intervalo para percebermos diferenas na intensidade, o que corresponde a uma mudana de 10%, dando-nos na faixa audvel cerca de 100 intervalos discriminveis entre o limiar de audibilidade e o de desconforto (BOOTHROYD, 1986). A unidade de medida da loudness o fone, que equivale sensao de intensidade em dB produzida para um tom de 1.000 Hz, a partir das curvas de igual audibilidade ou isofnicas, determinadas em experincias realizadas por FLETCHER & MUNSON, ilustradas na Figura 3.6.
140

Nvel de presso sonora (dB) Ref. 2.10 5 N/m 2

130 120 110

130 120 110 100 90

80 70 60 50 40 30 20 10 0 (C/S) Limiar da Audibilidade

80 70 60 50 40 30 20 10 Fone 15 Freqncia

20m 30 40 60 80 100 200 300 400 600 800 1.000 2m 3 4 6 8 10 (KC/S)

FIGURA 3.6 Curvas de igual audibilidade ou isofnicas (FLETCHER & MUNSON, 1933).

A fim de saber quantas vezes um som mais audvel do que outro, foi decidido que o nvel correspondente a 1 sone seria igual a 40 fones, com base no conhecimento de que cada aumento ou diminuio do nvel de audibilidade de um som em 10 fones corresponde ao dobro ou metade da audibilidade, sendo possvel, assim, determinar a associao entre essas duas unidades (G ONZALEZ, 1980).

Timbre
Na natureza pode ser encontrada uma infinita srie de variedades na qualidade de um tom e, ainda possvel descobrir neles uma base fundamental e relativamente simples para sua classificao e descrio. O que torna possvel a distino entre a mesma nota musical executada em instrumentos diferentes depende da qualidade e da quantidade de harmnicos presentes na onda sonora complexa, modificados pela sensao de freqncia absoluta e pela intensidade total, definido

Noes Bsicas sobre Acstica, Psicoacstica e Calibrao

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como timbre. Sendo tambm uma impresso subjetiva, no pode ser medido diretamente, e sabe-se que o timbre de um som pode ser alterado por mudanas na intensidade e/ou no nmero dos seus componentes harmnicos, ou seja, alteraes no modelo sonoro. O timbre est diretamente relacionado nossa habilidade de analisar freqncias e depende das vrias combinaes de freqncias e intensidades no modelo fsico da estimulao acstica (D AVIS, 1970).

Faixa de audio humana


O ouvido humano no igualmente sensvel para todas as freqncias e vrios experimentos psicoacsticos foram realizados com o intuito de esclarecer as relaes existentes entre as alteraes nas propriedades fsicas das vibraes sonoras e as correspondentes alteraes subjetivas na sensao auditiva. Teoricamente existem ondas sonoras de qualquer freqncia. Entretanto, o ouvido humano sensvel somente aos sons cuja faixa de freqncias situa-se entre 20 e 20.000 Hz, denominada faixa audvel. Ondas sonoras situadas abaixo de 20 Hz so chamadas de infra-som e acima de 20.000 Hz de ultra-som. A faixa de freqncias audveis difere para alguns animais, tais como: gatos = 10 Hz a 60 kHz; ces = 15 Hz a 50 kHz; morcegos = 10 kHz a 120 kHz; golfinhos = 10 kHz a 240 kHz (OKUNO, CALDAS, CHOW, 1982). Nestes experimentos foi determinada a faixa de audio humana, que compreendia a rea de freqncias de 20 a 20.000 Hz, incluindo o limiar mnimo de deteco ou audibilidade, isto , a mais fraca intensidade sonora capaz de impressionar o ouvido humano para um tom puro, em 50% das vezes em que o estmulo sonoro apresentado, tomando por base a freqncia de 1.000 Hz e a presso sonora de referncia de 20 Pa. Este valor de presso determinou o estabelecimento do 0 dB NA (nvel de audio). O procedimento foi empregado para as demais freqncias e foi construdo um grfico onde, na abscissa, eram dispostas as freqncias, e na ordenada, os valores de presso sonora. Neste mesmo grfico foram, tambm, registrados os limiares de desconforto que, para um tom de 1.000 Hz encontra-se a 120 dB e dor a 140 dB.

Determinao do nvel de audio


A rea de audibilidade, ou o nvel de audio, foi determinada para um grupo de indivduos otologicamente normais, com idades variando entre 18 e 25 anos, inicialmente para tons puros apresentados em campo livre e, posteriormente, com o uso de fones, no Laboratrio Nacional de Fsica, na Inglaterra. Os mesmos testes foram, tambm, realizados nos Laboratrios Telefnicos Bel nos EUA.

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dB (NPS) 140 120 100 rea dos sons audveis 0,2 0,02 0,002 200 20 80 60 rea da fala 40 20 0 62,5 125 250 500 1k 2k 4k 8k 16k 20k Hz Sons audveis Sons inaudveis Dor Intolerncia Desconforto

Pascal 200 20 2

Zonas de limiar

FIGURA 3.7 Campo dinmico de audio.

Na Figura 3.7 podemos observar vrias linhas; a linha contnua representa a mediana da populao (50%) e as tracejadas representam o restante desta, criando-se, portanto, uma zona de limiares de audibilidade, ao invs de uma nica linha marcando o limiar mnimo para tons puros. Observa-se, tambm, que a rea da fala concentra energia na faixa de freqncias entre 400 e 4.000 Hz, embora inclua freqncias mais baixas (rea da freqncia fundamental) e mais altas (formantes de vrias consoantes), iniciando, portanto, em torno de 100 Hz e indo at aproximadamente 8.000 Hz, com intensidades variando de 40 a 65 dB NA. O audimetro de tons puros foi projetado como um instrumento eletrnico calibrado de tal forma que a leitura zero para cada freqncia correspondesse a um nvel de audio mdio para jovens adultos normais. Os valores de nvel de presso sonora eram, pois, diferentes para cada freqncia e a audiometria tonal mediria, por sua vez, o nmero de dB em que o limiar do indivduo se situasse com relao a cada valor mdio. O resultado era anotado em um grfico que horizontalizou os limiares de audibilidade o audiograma. Nveis de audio positivos representariam a presso adicional necessria para ser ouvida por ouvidos menos sensveis do que a mdia da populao e foram colocados para baixo para expressar a idia de reduo na sensibilidade auditiva, ao contrrio dos grficos fsicos. No audiograma, as freqncias variam de 125 a 8.000 Hz em intensidades que vo desde 10 dB a 120 dB NA. A razo de existirem valores negativos (5 e 10 dB NA) justificou-se pelo fato de existirem indivduos que ouviram valores de presso sonora inferiores ao valor de referncia, ou seja, 20 Pa, sendo sua audio considerada como acima do normal.

Noes Bsicas sobre Acstica, Psicoacstica e Calibrao

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Se levarmos em considerao a variao individual encontraremos o nvel de sensao, ou seja, o zero audiomtrico de cada indivduo; um valor subjetivo e depende do nvel de audio individual. Se, por exemplo, imaginarmos trs indivduos com nveis de audio mdios de 20, 40 e 60 dB expostos a um som de 100 dB NA, seus respectivos nveis de sensao sero 80, 60 e 40 dB NS, isto , a diferena entre o seu nvel de audio e o estmulo sonoro apresentado (SANTOS & RUSSO, 1993).

A IMPORTNCIA
Por que calibrar?

DA

CALIBRAO

A calibrao um processo que visa controlar as caractersticas de freqncia, intensidade e tempo e verificar o funcionamento dos equipamentos utilizados em Audiologia. Ela necessria para assegurar que um audimetro produza um tom puro em um nvel e freqncia especficos e que este sinal esteja presente somente no transdutor ao qual foi direcionado, estando livre de distoro ou interferncia de rudo indesejvel (WILBER, 1994). Equipamentos calibrados com a freqncia exigida podem contribuir para aumentar a confiabilidade do fonoaudilogo nos resultados dos testes audiomtricos realizados, uma vez que a calibrao peridica determina se o equipamento est de acordo com os padres apropriados para cada um dos instrumentos ou se sofreram alteraes com o tempo de uso.

Equipamento para a calibrao


O equipamento bsico para calibrao dos nveis de sada incluem: um voltmetro, um microfone de condensador (presso e campo livre), um acoplador de 6 ml (NBS-9A para a ANSI e 318 para a IEC), um peso de 500 g, um acoplador mecnico para mensurao do vibrador sseo (mastide artificial), um medidor de nvel sonoro ou analisador de espectro. O processo de calibrao eletroacstica deve ser realizado por um tcnico habilitado pelo prprio fabricante do equipamento.

Processo de calibrao
O primeiro passo para aprender como verificar o funcionamento e calibrar o equipamento a leitura do manual de instrues que o acompanha. Algumas vezes os resultados dos testes por si mesmos revelam a necessidade de calibrao do instrumento. prefervel assumir que o problema do equipamento antes de atribu-lo ao paciente sob teste. Inicialmente, recomendvel que o fonoaudilogo faa a calibrao biolgica do audimetro, verificando com o uso de seu prprio ouvido, a sada do sinal acstico nos diferentes transdutores: fones, alto-falantes e vibrador sseo.

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Fonoaudiologia Prtica

No necessrio ser portador de um ouvido especial ou absoluto para faz-lo, pois com um pouco de prtica qualquer profissional pode ouvir falhas bsicas no instrumento. A seguir, deve ser feita a inspeo do audimetro a fim de verificar possveis fontes de mau funcionamento, tais como: plugs e tomadas; fios enrolados ou partidos dos fones e vibrador sseo; botes e interruptores quebrados ou fora de alinhamento; cliques mecnicos audveis atravs dos fones, quando os atenuadores ou osciladores so manipulados. Geralmente, h duas abordagens para a calibrao dos fones do audimetro. Uma a biolgica, que utiliza o ouvido humano como referncia e a outra a artificial ou eletroacstica, feita no acoplador de 6 ml. A calibrao biolgica feita quando 10 indivduos otologicamente normais de 18 a 25 anos de idade so submetidos, no mnimo mensalmente, audiometria tonal para verificar se a mdia de sua audio est em 0 dB para cada freqncia, obedecendo a referncia de limiares proposta pela norma ANSI S3.61989. Embora seja possvel de ser realizada, a calibrao biolgica no considerada tecnicamente correta por referir-se a um nvel de audio arbitrariamente aceito por normas de padronizao, sendo prefervel a calibrao eletroacstica dos fones do audimetro, atravs do uso do acoplador de 6 ml, tambm chamado de ouvido artificial. A calibrao eletroacstica consiste no uso de um microfone de condensador ligado a um acoplador de 6 ml, volume semelhante ao do ouvido humano quando o fone est colocado (CORLISS & BURKHARD, 1953). O fone colocado no acoplador e sobre ele depositado um peso de 500 g. A seguir gerado no fone um tom de baixa freqncia (125 ou 250 Hz) at que a intensidade mais elevada seja atingida. A sada registrada em voltagem e depois transformada em dB (re 20 Pa) e comparada com os valores de NPS esperados para cada freqncia, segundo os padres ISO 7566 1987, antiga ISO- 1964 ou ANSI S3.6 1989. Diferenas de at 15 dB devem ser levadas em considerao atravs do uso de um carto de correo que mostra a discrepncia entre a sada do audimetro e os padres de calibrao. Quando tais diferenas excederem os 15 dB em qualquer freqncia ou 10 dB em trs ou mais freqncias, o audimetro deve ser calibrado pelo prprio fabricante (WILBER , 1994). Para a calibrao do vibrador sseo empregada uma mastide artificial, pressupondo que os limiares para as vias area e ssea so equivalentes. Neste procedimento tambm so avaliados os parmetros de intensidade, freqncia e tempo, mas a nfase dada obteno dos nveis de distoro do vibrador sseo nas vrias freqncias. O padro ANSI S3.43 1992 fornece os valores apropriados para o vibrador sseo do tipo B-71 usado com uma haste P-3333, atualmente em uso (WILBER, 1994).

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Padres de calibrao para audimetros e cabinas acsticas


FOWLER e WEGEL, em 1922, descreveram o primeiro audimetro eletrnico produzido comercialmente nos EUA: o modelo Western Electric 1A, que gerava oitavas de freqncias entre 32 e 16.384 Hz e possua um atenuador logartmico. Este modelo de audimetro foi substitudo pelo Western Electric 2A, mais econmico, criado nos Laboratrios Telefnicos Bell, abrangendo a faixa de freqncias de 64 a 8.192 Hz (OLSEN, 1991). Quando os audimetros foram introduzidos no mercado, cada indstria fabricava o modelo cujas especificaes audiomtricas mais se adequassem aos julgamentos de seus engenheiros e consultores. Tal situao, contudo, levou incerteza e confuso quanto aos valores a serem tomados como referncia na escala de intensidade para especificar a normalidade auditiva, ou seja, o 0 dB nvel de audio. Em 1951, a American Standards Association (ASA) determinou experimentalmente para cada freqncia os valores de presso sonora que correspondessem aos limiares de audibilidade normais, empregando fones do tipo WE 705 A. Foram, ento, selecionados 85 jovens adultos, todos funcionrios dos Laboratrios Bell, sem qualquer passado otolgico, os quais foram submetidos aos testes audiomtricos que fixaram para o zero dB os valores de presso sonora constantes na Tabela 3.3.
TABELA 3.3 Valores obtidos para o zero dB audiomtrico, segundo o padro ASA 51.
Freqncia (Hz) 125 NPS (dB) 250 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000 16,5 17,0 16,0 15,0 17,5 21,0 54,5 39,5 25,0

A fixao destes valores, contudo, no foi considerada definitiva e os estudos prosseguiram at que, em 1964, a International Standards Organization (ISO), composta por representantes de vrios pases, props novos valores para o nvel de referncia zero do audimetro, levando em conta o tipo de fone empregado, o coxim no qual o fone est embutido e o equipamento usado na calibrao, denominado de ouvido artificial (modelo NBS 9A). Como os valores entre os dois padres diferiram, para converterse os valores de perdas auditivas obtidas no padro ASA 51 para o padro ISO 64 bastava adicionar para cada freqncia os valores encontrados na Tabela 3.4.
TABELA 3.4 Valores de converso do padro ASA 51 para ISO 64.
Freqncia (Hz) 125 Diferena (dB) 9 250 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000 15 10 10 8,5 8,5 6 9,5 11,5

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TABELA 3.5 Valores obtidos para o zero dB audiomtrico nos padres de calibrao ASA 51, ISO 64 e ANSI 69.
Freqncia (Hz) ASA 51 (dB) ISO 64 (dB) ANSI 69 (dB) 125 51,8 42,8 45,0 250 39,5 24,5 25,5 500 24,1 10,1 11,5 1.000 17,2 7,2 7,0 2.000 18,0 9,5 9,0 4.000 14,3 8,3 9,5 8.000 26,8 15,3 13,0

Em 1969, a antiga ASA, denominada American National Standards Institute (ANSI), realizou novo experimento com o uso do fone modelo TDH 39, embutido no coxim MX 41/AR, medido no ouvido artificial NBS 9A, fixando novos valores para o nvel zero de referncia para audimetros em sua norma regulamentadora ANSI S3.6 1969. Entretanto, estes valores praticamente coincidiram com aqueles obtidos no padro ISO 64, variando menos de 5 dB, vigorando at o presente e podem ser encontrados na Tabela 3.5. As normas ANSI S3.6 1989, IEC 1988 e ISO 7566 1987 so as que atualmente regem a calibrao dos parmetros acsticos dos fones dos audimetros utilizados no processo de avaliao audiolgica. A Tabela 3.6 mostra os nveis de presso sonora que devero constar na calibrao dos fones TDH 49 e TELEX 1470 dos audimetros, segundo a norma ANSI S3.6 1989, usando o acoplador NBS-9A. Portanto, ao se anotar no audiograma os nveis de audio de um indivduo importante especificar o padro de calibrao ao qual o audimetro foi submetido, uma vez que os valores de referncia para o zero dB diferem de padro para padro. O audiograma, por sua vez, permite o registro dos limiares de audibilidade do indivduo, e suas especificaes bsicas so recomendadas pela American Speech Hearing and Association (ASHA 1974 e 1988) e adotadas pela ANSI S3.21 1978 e R 1986. Estas recomendaes se referem construo do grfico,

T ABELA 3.6 American National Standards Institute (ANSI S3.6 1989).


Freqncia (Hz) 125 250 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000 Nvel de presso sonora (dB) TDH 49 TELEX 1470 47,5 26,5 13,5 7,5 11,0 9,5 10,5 13,5 13,0 47,0 27,5 13,0 6,5 8,0 7,5 9,0 17,5 17,5

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TABELA 3.7 Valores permitidos para o vibrador sseo do tipo B-71 usado em haste P-3333, acoplado na mastide (ANSI S3.43 1992).
Freqncia (Hz) NPS (dB) 250 41,0 500 29,0 1.000 19,0 2.000 12,5 3.000 8,0 4.000 11,0

mantendo as freqncias (Hz) na abscissa em escala logartmica, enquanto o nvel de audio (dB NA) deve estar na ordenada, expresso linearmente. Alm disso, a ASHA recomenda que uma diviso de uma oitava na escala de freqncia seja equivalente a 20 dB na escala do nvel de audio em dB (JACOBSON & NORTHERN, 1991). O padro ANSI S3.43 1992 fornece os valores em nvel de presso sonora apropriados para o vibrador sseo do tipo B-71 usado com uma haste P-3333, empregados atualmente, conforme mostra a Tabela 3.7. A determinao dos limiares de audibilidade ou do nvel de audio do indivduos deve ser feita em local apropriado, isto , em uma cabina acstica. Esta dever ter paredes constitudas de vrias camadas de material isolante a fim de impedir a entrada de som para o seu interior e absorvente, para dissipar as ondas sonoras em sua estrutura. Contudo, no poder ser totalmente prova de som, uma vez que o indivduo examinado poder ouvir rudos provenientes de seu prprio organismo, distraindo sua ateno dos estmulos sonoros utilizados na audiometria tonal. Desta forma, recomendvel que exista um nvel de rudo para mascarar estes sons, especfico para cada freqncia ou banda de oitava, obedecendo a norma ANSI S3.1 1991. Estes valores foram obtidos tanto para fones quanto para alto-falantes empregados nos testes em campo livre e podem ser observados na Tabela 3.8. A cabina acstica dever estar situada no local menos exposto a rudos, longe de ruas movimentadas, elevadores, ventiladores,
TABELA 3.8 Nvel mximo permissvel de rudo ambiental no interior de cabinas acsticas (ANSI S3.1 1991).
Bandas de oitavas (Hz) 125 250 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000 Nvel de presso sonora (dB) Fones Alto-falantes 34,5 22,5 19,5 26,5 28,5 34,5 37,0 36,0 43,5 28,0 18,5 14,5 14,0 8,5 9,0 20,5

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etc. Deve possuir uma janela de observao, contendo trs vidros, se possvel, unidirecionais e ser fechada atravs de porta dupla ou bastante espessa que utilize trinco do tipo usado para portas de frigorficos. Seu tamanho poder variar de 1x1, 2x2, 2x1, etc., de acordo com as limitaes de espao fsico disponvel no local de sua construo. Entretanto, para a realizao de audiometria tonal com o uso de alto-falantes ou caixas acsticas, simulando a situao de campo livre, o indivduo testado dever estar sentado a uma distncia de pelo menos um metro destas (HODGSON, 1980).

Calibrao dos analisadores de orelha mdia (imitancimetros)


O padro empregado na obteno das medidas da imitncia acstica o ANSI S3.39 1987, que descreve quatro tipos de unidades para mensurao, listados simplesmente como tipos 1, 2, 3 e 4. Os requerimentos mnimos so: tom de sonda de pelo menos 256 Hz, um sistema pneumtico (manual ou automtico), um modo de medir a imitncia acstica esttica, a timpanometria e o reflexo acstico. Assim, para verificar um imitancimetro necessrio um analisador de freqncia para determinar o(s) tom(s) de sonda, cuja preciso deve situar-se entre 3% do valor nominal. A distoro harmnica no dever exceder a 5% da fundamental quando medida em um acoplador de 2 ml. O tom de sonda no poder exceder a 90 dB no acoplador. Isto feito, conectando-se a sonda do equipamento s cavidades de teste e verificando a preciso da sada em temperaturas especficas e presses baromtricas ambientais, descritas por LILLY (1984). A presso de ar pode ser medida conectando-se a sonda a um manmetro ou tubo U e determinando-se o deslocamento em deca-Pascals (daPa), que no deve diferir do que est no equipamento: +200 daPa em mais de 10 daPa ou 15% da leitura. O padro determina que a medida da presso de ar deve ser realizada em cavidades de 0,5 a 2cm3 (WILBER, 1994). O sistema de elicitao do reflexo acstico contralateral pode ser medido no acoplador NBS-9A e o do ipsilateral no acoplador do tipo HA-1. As tolerncias para freqncia, intensidade e distoro harmnica devero ser as mesmas esperadas para os fones dos audimetros, ou seja, 3% do valor esperado para freqncia e distoro harmnica e 5% ou menos para o transdutor da sonda. O NPS dos ativadores tonais deve estar entre 3 dB do valor declarado para as freqncias de 250 a 4.000 Hz e 5 dB para freqncias de 6.000 e 8.000 Hz e para rudo (WILBER, 1994). Os imitancimetros ou analisadores de orelha mdia vm acompanhados de uma cavidade metlica de calibrao que deve ser utilizada semanalmente, ou diariamente, a fim de assegurar o funcionamento adequado do equipamento. Novamente, imprescindvel que o audiologista leia o manual do fabricante com ateno antes de manipular o equipamento. Isto poder evitar erros desnecessrios

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na obteno dos resultados dos testes e poder fazer com que o instrumento possa funcionar bem por um maior perodo de tempo.

SUMRIO
Este captulo procurou fornecer as noes bsicas da Acstica Fsica e da Psicoacstica e sua importncia para a Audiologia, uma vez que constituem a pedra fundamental sobre a qual esta cincia foi edificada. Aspectos acsticos da onda sonora, tais como: suas caractersticas, atributos fsicos mensurveis, bem como aspectos psicoacsticos da percepo auditiva e a determinao do nvel de audio foram aqui enfatizados. Finalmente, o captulo ressaltou a responsabilidade do audiologista na verificao da sada do equipamento de teste usado na avaliao audiolgica. Mesmo que alguns dos problemas possam ser detectados por ouvidos humanos treinados e mais sensveis, isto no suficiente para garantir a preciso necessria para assegurar o funcionamento adequado dos instrumentos. Desse modo, verificaes eletroacsticas peridicas so imprescindveis uma vez que os resultados obtidos nos testes espelham, dentre outros, o funcionamento dos equipamentos utilizados na avaliao audiolgica rotineira.

Leitura recomendada
AMERICAN STANDARDS ASSOCIATION American standards specification for audiometers for general diagnostic purposes: ASHA Z, 24 :5, 1951. AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE Specification for audiometers. ANSI, S3:6, New York, 1969. AMERICAN SPEECH AND HEARING ASSOCIATION Commitee on audiometric evaluation. Guidelines for audiometric symbols. Rockville, ASHA, 17(5):260-264, 1974. AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE Methods for manual pure-tone threshold audiometry. ANSI, S3:21, New York, 1978 e R-1986. AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE Specifications for instruments to measure aural acoustic impedance and admittance ANSI, S3:39, New York, 1987. AMERICAN SPEECH-LANGUAGE-HEARING ASSOCIATION Commitee on audiometric evaluation. Guidelines for audiometric symbols. Rockville, ASHA, 30 (12):39-42, 1988. AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE Specification for audiometer. ANSI, S3:6, New York, 1989. AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE Maximum permissible ambient noise for audiometric testing ANSI, S3:1, New York, 1991. AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE Standard reference zero for the calibration of pure-tone bone-conduction audiometers. ANSI, S3:43, New York, 1992.

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BOOTHROYD, A. Speech Acoustics and Perception. The Pro-Ed Studies in Communicative Disorders, 1986. CORLISS, E.L.R. & BURKHARD, M.D. A probe tube method for the transfer of threshold standard between audiometer earphones. J. Acoust. Soc. Am., 24:990-993, 1953. DAVIS, H. Acoustics and psychoacoustics. In: DAVIS, H. & SILVERMAN, S.R. Hearing and Deafness. 3 ed., New York, Holt, Rinehart & Winston, 1970. HODGSON, W.R. Basic Audiologic Evaluation. Baltimore, Williams & Wilkins, 1980. INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION Standards for Audiometers. IEC, 1988. INTERNATIONAL STANDARDS ORGANIZATION Acoustics Standard Reference Zero for the Calibration of Pure-Tone Bone Conducted Audiometers and Guidelines for Its Practical Application. ISO 7566 Geneva, Switzerland: International Electrotechnical Commission,1987. INTERNATIONAL STANDARDS ORGANIZATION Acoustics- Standard Reference Zero for the Calibrations of Pure Tone Audiometers ISO, 1964. JACOBSON, J.T. & NORTHERN, J.L. Overview of auditory diagnosis. In: NORTHERN, J.L. & JACOBSON, J.T. Diagnostic Audiology. Texas, Pro-Ed, 1991. LILLY, D.J. Evaluation of the response time of acoustic-immitance instruments. In: SILMAN, S. The Acoustic Reflex. New York, Academic Press, 1984. MOORE, B.C.J. An Introduction to the Psychology of Hearing. 3 ed. San Diego, Academic Press, 1989. OKUNO, E.; CALDAS, I.L.; CHOW, C. Fsica para Cincias Biolgicas e Biomdicas . So Paulo, Harbra Harper & Row do Brasil, 1982. RUSSO, I.C.P. Acstica e Psicoacstica aplicadas Fonoaudiologia. So Paulo, Editora Lovise, 1993. SANTOS, T.M.M. & RUSSO, I.C.P. A Prtica da Audiologia Clnica. 4 ed. So Paulo, Cortez Editora, 1993. SPEAKS, C.E. Introduction to Sound Acoustics for the Hearing and Speech Sciences. San Diego, Singular Publishing Group Inc., 1992. WILBER, A.L. Calibration, puretone, speech and noise signals. In: KATZ, J. Handbook of Clinical Audiology. 4 ed. Chap. 6. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994. pp. 73-94.

Testes Bsicos de Avaliao Auditiva

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Testes Bsicos de Avaliao Auditiva

Maria do Carmo Redondo Otacilio de C. Lopes Filho

Neste captulo sero abordados os testes bsicos de avaliao auditiva em adultos. Estes consistem no uso dos diapases, na determinao dos limiares por via area e por via ssea, limiar de recepo da fala e ndice de reconhecimento de fala (discriminao auditiva). A execuo desta rotina bsica de testagem, em conjunto com a imitanciometria, permite avaliar quantitativa e qualitativamente a audio, decidir sobre a necessidade de exames complementares e estabelecer condutas clnicas ou cirrgicas.

DIAPASES
O exame audiomtrico deve ser sempre precedido por uma detalhada avaliao acumtrica pelo otorrinolaringologista, utilizando-se dos diapases. Cabe ao especialista a avaliao prvia, de modo a ter uma idia a respeito da audio de seu paciente, qual o grau de perda (leve, moderada ou severa) e qual tipo de perda (sensorioneural ou condutiva). Poderia parecer extemporneo recomendar o emprego destes testes numa poca em que dispomos de testes sofisticados como a audiometria tonal, a audiometria de respostas evocadas (audiometria de tronco cerebral, eletrococleografia) e mesmo a imitanciometria. No entanto, h ainda um grande nmero de otorrinolaringologistas que no dispe de um audimetro em seu consultrio, ou mesmo em

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servios ambulatoriais, e nestes casos o uso do diapaso tornase fundamental para uma suspeita diagnstica. Parece ter sido BEZOLD, que em 1898, mandou construir os primeiros diapases, procurando estabelecer as perdas auditivas de seus pacientes. Outros relatos do emprego de diapases so encontrados com a descrio de WEBER , posteriormente R INNE e mais tarde SCHWABACH. O diapaso oferece uma avaliao qualitativa da audio, podendo dar apenas uma idia grosseira a respeito de sua quantidade, mas oferece uma certa segurana na determinao, do tipo de perda (se sensorioneural ou condutiva). Nem sempre ser possvel determinar pelo diapaso se mista e, quando sensorioneural, se coclear ou retrococlear. Alm disso, pode-se observar o fenmeno da diplacusia, uma vez que o paciente escutar o mesmo diapaso de forma diferente nas duas orelhas e tambm o recrutamento, quando se compara a audio binaural na apresentao de sons de forte e mdia intensidade. O emprego do diapaso oferece muita segurana ao examinador, pois ele no sofre alteraes como o audimetro que, por ser eletrnico, pode ter sua sensibilidade alterada, descalibrando-se. Com o diapaso, o otorrinolaringologista poder ter uma idia do grfico audiomtrico de seu paciente. Caso a audiometria no corresponda s suas expectativas dever ser refeita, pois erros sero mais freqentes no exame audiomtrico que com os diapases. Pode-se comparar a audio por via area e via ssea do examinador e do paciente, saber qual orelha do paciente tem melhor audio, se a deficincia, quando apresentada, sensorioneural ou condutiva e se a orelha boa do paciente realmente normal (pois ser comparada do examinador que se supe ser normal). Utilizam-se os diapases de 512 e 1.024 Hz que so mais seguros, pois, sendo de freqncia mais alta no apresentam a possibilidade do paciente confundir a sensao de som com a

FIGURA 4.1 Diapaso.

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sensao vibratria, o que ocorre com os diapases de freqncia mais baixa. O de 256 Hz empregado mais raramente e sempre com cuidado, podendo ser utilizado para verificar a audio do paciente pela via area. Estes testes devem ser realizados em ambiente de consultrio, em que se supe que o rudo de fundo seja pouco intenso. Se feito em local muito ruidoso ou mesmo em local anecico (como numa sala acstica), seus resultados podero confundir o examinador. O diapaso de 2.048 Hz empregado apenas para a via area e tem o objetivo de determinar se o paciente ouve melhor os sons graves ou agudos, quando comparado com o de 256 Hz. Se houver necessidade de escolher apenas um diapaso, deve-se escolher o de 512 Hz, porque menos influenciado pelo rudo ambiente. Basicamente, empregam-se os seguintes testes de modo rotineiro: Weber, Rinne, Schwabach e Friedreich. Existem inmeros outros testes que podem ser feitos com o diapaso, mas que hoje perderam a importncia (como os de Bing, Gell, Bonnier, Runge, etc.). Quando houver necessidade de se escolher apenas dois testes, deve-se dar preferncia ao Weber e ao Rinne.

Teste de Weber
Neste teste verifica-se em que orelha o paciente escuta melhor o diapaso quando encostado na fronte (ou na regio da raiz do nariz ou junto aos dentes incisivos). Antes de fazer este teste, deve-se verificar em que orelha ele tem melhor audio pela via area. Nos casos em que a audio normal ou existe perda igual em ambas as orelhas, ele dir que escuta apenas no local em que o diapaso foi colocado (na fronte); diz-se que o Weber foi central. Quando o paciente escuta melhor o diapaso na mesma orelha em que tem melhor audio, diz-se que o Weber lateraliza para o lado melhor e caracterstico de leso sensorioneural no lado comprometido. Se, no entanto, o Weber lateralizar para o lado em que o paciente escuta pior, diz-se que a perda de audio na orelha comprometida de conduo.

Orelha pior Tom referido orelha pior indica dano condutivo

Orelha melhor Tom referido orelha melhor indica dano perceptivo

FIGURA 4.2 Teste de Weber. (Apud CIBA Symposium.)

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Teste de Rinne
O teste de Rinne permite comparar a audio pela via area e pela via ssea de uma orelha. O diapaso (em indivduos com audio normal) pode ser ouvido pela via area pelo dobro do tempo em que ouvido pela via ssea. O diapaso colocado a vibrar (cada especialista tem sua maneira para isto) e posto pela sua base na regio retroauricular, na parte mais saliente da mastide (via ssea) e em seguida seus arcos so colocados defronte ao meato acstico externo a mais ou menos 2 cm deste (via area), evitando-se tocar a pele do paciente. Os arcos do diapaso no devem estar paralelos ao plano do pavilho da orelha e sim perpendicular a ele. Quando apresentado paralelamente ao pavilho, pequenos movimentos de lateralidade podem determinar o aparecimento de uma zona muda em que nenhum som ouvido (experimente em sua orelha, movendo os arcos do diapaso quando colocados paralelamente ao pavilho auditivo). Quando o paciente escuta mais forte pela via area do que pela via ssea, diz-se que o Rinne positivo, se o paciente escuta apenas pela via area diz-se que positivo patolgico. O Rinne positivo costuma ser compatvel com audio normal ou com perdas sensorioneurais moderadas e o Rinne positivo patolgico com perdas mais severas. Quando o paciente escuta melhor pela via ssea do que pela area, diz-se que o Rinne negativo. Eventualmente o paciente poder ouvir apenas pela via ssea, o que caracteriza o Rinne negativo patolgico. Esta eventualidade deve ser analisada com

Estgio 1

Estgio 2

Tom ouvido mais tempo pela via area = Rinne positivo: indica perda perceptiva Tom ouvido mais tempo pela via ssea = Rinne negativo: indica perda condutiva

FIGURA 4.3 Teste de Rinne. (Apud CIBA Symposium.)

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cuidado, pois o paciente poder estar escutando pela orelha oposta (audio contralateral). Nestes casos, deve-se verificar como foi a resposta ao teste de Weber. No caso de um paciente apresentar um teste de Rinne negativo patolgico (por exemplo, escuta apenas por via ssea na orelha esquerda) e o Weber lateralizar para a orelha melhor (orelha direita), pode-se com alto grau de certeza afirmar que naquela orelha (esquerda) no existe audio e que a resposta ao teste de Rinne foi lateralizada para a orelha melhor. Deste modo, a associao dos testes de Weber e Rinne so importantes para o diagnstico correto. O encontro de Rinne negativo caracterstico de perdas auditivas de conduo ou mistas. Volta-se a insistir que o Rinne negativo unilateral dever ser interpretado juntamente com o resultado do teste de Weber. Outra possibilidade a do paciente escutar de maneira igual quer seja na mastide, via ssea, ou orelha, via area, e diz-se que o Rinne foi igual. Isto pode suceder em pacientes com leses mistas ou quando o gap areo-sseo menor que 15 ou 20 dB NA.

Teste de Schwabach
O teste realizado colocando-se a base do diapaso sobre a mastide do paciente e do examinador de modo alternado. Poder ocorrer que o paciente escute o diapaso por um tempo menor que o examinador (o que caracteriza o Schwabach encurtado) ou que o examinador escute-o por um tempo menor que o paciente (Schwabach prolongado). Este teste permite comparar a audio pela via ssea do examinador com a do paciente. Considerando-se que o examinador tenha audio normal, diz-se que o Schwabach prolongado quando a audio pela via ssea do paciente for mais prolongada que a do examinador, e nestes casos ser interpretado como perda de audio condutiva. Quando for percebido por um tempo menor (Schwabach encurtado) ser interpretado como sendo uma perda sensorioneural. Quando igual para ambos diz-se que sua audio normal ou muito prxima do normal.

Teste de Friedreich
Este teste permite confirmar se o paciente tem uma perda predominantemente sensorioneural ou condutiva. O diapaso colocado (por sua base) inicialmente na mastide e em seguida sobre o trago, comprimindo-o sobre a abertura do meato acstico externo de modo a fazer deste um tubo fechado. Isto far com que o som seja amplificado pela camada area da orelha externa. Em pacientes sem deficincia de audio ou perdas sensorioneurais, o diapaso ser melhor escutado quando for colocado nesta ltima posio e, quando a perda for condutiva, ser mais audvel

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Fonoaudiologia Prtica

na mastide. Em perdas mistas, a tendncia dos pacientes ser de escutar por igual em ambas as situaes.

Mascaramento
Em certas situaes, pode se tornar necessrio o emprego de um rudo mascarante na orelha oposta que estamos testando com os diapases. Durante muitos anos utilizou-se o mascarador de Barany, que hoje no est mais disponvel no mercado. Qualquer tipo de rudo feito prximo orelha a ser mascarada poder ser eficiente. Recomenda-se que seja feito rudo prximo orelha com um pedao de papel celofane ou de cigarros. No se deve tentar mascarar a orelha oposta colocando as mos como uma concha com o objetivo de vedar a orelha. Esta manobra poder favorecer a transmisso pela via ssea e confundir ainda mais o exame. Neste mesmo captulo ser tratado o assunto do mascaramento na audiometria tonal e justificados com maior rigor as suas necessidades e cuidados. Embora a grande maioria dos pacientes responda com bastante preciso aos testes com diapaso, sempre haver um grupo de pacientes difceis e com os quais no sero obtidas respostas confiveis.

AUDIOMETRIA TONAL
Embora existam inmeros exames cujos resultados permitem fazer afirmaes precisas sobre a audio do indivduo, a audiometria tonal o teste mais freqentemente usado para a avaliao da funo auditiva. Resultados de outros testes so geralmente interpretados em conjunto com a audiometria de tom puro. A finalidade da audiometria tonal a determinao da menor quantidade de energia acstica audvel o limiar auditivo. Observaes na clnica diria e estudos experimentais mostram que quando se procura estabelecer a menor quantidade de energia sonora que provoca uma sensao auditiva, existe uma intensidade que ora provoca resposta, ora no. Desta forma, limiar de audibilidade de um estmulo sonoro deve ser definido como a menor intensidade sonora para a qual o paciente responde a 50% das apresentaes. Para um estudo adequado do estado do sistema auditivo preciso o conhecimento dos limiares por via area e via ssea, que so os meios possveis de transmisso da energia sonora para a cclea. Atravs da via area, a energia sonora entra pelo meato acstico externo e transferida mecanicamente pelo sistema de transmisso da orelha mdia para a cclea, enquanto a energia sonora conduzida por via ssea estimula diretamente a cclea atravs da vibrao dos ossos do crnio, sem depender praticamente da orelha externa e das estruturas da orelha mdia. Desta forma, a anlise dos limiares obtidos por estas duas vias fornece informaes sobre o tipo e grau da deficincia auditiva.

Testes Bsicos de Avaliao Auditiva

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FIGURA 4.4 Audimetro Beltone modelo 114.

FIGURA 4.5 Audimetro Madsen OB 822, mais completo que o anterior, porm mais dispendioso.

Mtodo para a determinao do limiar auditivo


a) Mtodo ascendente
Neste mtodo a pesquisa do limiar feita partindo-se da inaudibilidade para a audibilidade. Aps a obteno da primeira resposta, o estmulo diminudo em 10 dB e aumentado de 5 em 5 dB at o paciente apresentar novamente uma resposta. considerado como limiar a menor intensidade para a qual o paciente responda, pelo menos 50% das vezes, quando o estmulo for apresentado de maneira ascendente. Este mtodo recomendado pela ASHA (1978) e baseado nas recomendaes de CARHART & JERGER (1959).

b) Mtodo descendente
Neste mtodo a pesquisa do limiar realizada partindo-se da intensidade maior para a menor. O estmulo inicial deve ser apresentado numa intensidade audvel, porm no muito intenso para no provocar desconforto. Recomenda-se 30 a 40 d BNA para indivduos com audio aparentemente normal e 70 d BNA para indivduos com

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Fonoaudiologia Prtica

perda aparentemente moderada. Inicia-se a pesquisa do limiar diminuindo-se a intensidade do estmulo em passos de 5 dB at que no se obtenha mais resposta. O estmulo ento apresentado 10 dB acima deste nvel e novamente diminudo em passos de 5 dB, at novamente no se obter mais resposta. Considera-se como limiar a menor intensidade em que o indivduo apresente resposta 50% das vezes, quando o estmulo for apresentado de maneira descendente.

c) Mtodo descendente-ascendente
Neste mtodo o limiar pesquisado atravs da combinao das duas tcnicas anteriores. Inicia-se o teste sempre atravs da apresentao de um som audvel. considerado limiar a intensidade em que se obtiver resposta em 50% das vezes, independentemente se a apresentao do som for ascendente ou descendente. Seja qual for o mtodo adotado, importante muita habilidade e rapidez na obteno dos resultados para se evitar cansao ou distrao por parte do paciente, especialmente os que apresentam comprometimento fsico, mental ou neurolgico, uma vez que se trata de um exame que exige muita ateno e concentrao.

Instrues ao paciente
Num primeiro contato, o avaliador deve demonstrar interesse pelo problema do paciente, atravs de perguntas sobre seus sintomas (qual a orelha melhor ? qual a orelha que prefere quando usa o telefone ? sons intensos incomodam ? tem zumbido?), as quais, alm de fornecerem dados importantes para o conhecimento do caso, colaboram para diminuir a ansiedade que geralmente antecede qualquer testagem. O audiologista deve aproveitar este dilogo, modificando a intensidade de voz, alternando presena e ausncia de pistas visuais, observando a qualidade da voz e articulao da fala do paciente. Estas observaes auxiliam na escolha do

FIGURA 4.6 Audimetros mais sofisticados (Siemens mod. SD-25) podem ser conectados a computadores.

Testes Bsicos de Avaliao Auditiva

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mtodo a ser empregado na testagem e na melhor forma de instruir o paciente quanto realizao do exame. Fornecem ainda informaes importantes quanto ao nvel de audio, que ajudaro a complementar e/ou confirmar os resultados obtidos nos testes. Muito do sucesso na execuo da audiometria tonal depende da forma e clareza com que as instrues so transmitidas ao paciente. Todo tempo e ateno dispensados neste primeiro contato certamente sero compensados com respostas mais rpidas e seguras, o que, alm de diminuir o tempo gasto na realizao do teste, propiciaro resultados mais fidedignos. O paciente deve ser informado que ouvir uma srie de sons, e que precisar sempre acusar a presena de cada um deles por mais fraco que seja. A forma de sinalizao da resposta pode variar de acordo com a preferncia do examinador, porm sempre considerando o nvel scio-econmico, intelectual e auditivo do paciente. Pode-se solicitar que o paciente levante o dedo indicador ou a mo do lado que ouvir para indicar a presena do som. Este procedimento tem a vantagem de poder oferecer indcios da aproximao do limiar, quando a amplitude do movimento tende a diminuir, e tambm indicar o lado em que o som est sendo percebido. Esta tcnica no recomendada em pacientes idosos e crianas pelo eventual cansao que acarreta, e evidentemente naqueles que apresentem problemas motores. Outra forma de resposta seria a verbalizao atravs do microfone. Este procedimento, como o anterior, tambm fornece pistas quanto aproximao do limiar atravs da voz do paciente, que tende a diminuir ou se tornar hesitante. bem-aceito em qualquer idade sendo que a nica restrio ao seu uso quanto ao paciente com alteraes severas de fala. Pressionar um boto, que faz acender uma lmpada no painel do audimetro, tambm pode ser uma forma de sinalizao. Este procedimento, porm, no fornece informaes quanto a aproximaes do limiar.

FIGURA 4.7 Dois tipos de fones usualmente empregados. O da direita tem um abafador de rudo e pode ser til quando a cabine no muito eficaz.

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Fonoaudiologia Prtica

FIGURA 4.8 Vibrador para via ssea.

Todas as instrues, independentemente do tipo de resposta solicitada, devem ser dadas ao paciente de forma simples, enfatizando a importncia de sua ateno e esforo em responder aos menores sons perceptveis.

Audiometria tonal por via area


Deve-se iniciar a avaliao atravs da obteno dos limiares por via area. Para tanto, depois de fornecidas as instrues, colocam-se os fones no paciente, observando-se a correspondncia das cores com as orelhas (vermelho direita, azul esquerda). Usualmente pede-se ao paciente que retire os culos, brincos ou qualquer acessrio que torne desconfortvel a colocao dos fones. Especial cuidado, principalmente em pacientes idosos, deve ser tomado quanto a forma do meato acstico externo. Se o exame desta cavidade evidenciar um estreitamento quando se pressiona levemente o trago, algumas manobras devem ser feitas para se evitar que, com a colocao dos fones, haja um colabamento: introduo de molde auricular ou oliva de borracha (como a usada na imitanciometria) no meato acstico externo ou colocao de um chumao de gaze atrs do pavilho. Um colabamento pode acarretar um componente condutivo irreal da ordem de 15 a 30 dB NA. Testa-se ento cada orelha separadamente, sendo que a primeira ser aquela referida como melhor pelo paciente. O mtodo normalmente mais utilizado na prtica clnica o descendente-ascendente. O exame audiomtrico iniciado na freqncia de 1.000 Hz, numa intensidade presumivelmente audvel (estimada pelo audiologista pelas informaes colhidas do paciente e observao do comportamento auditivo no contato inicial). Os estmulos so apresentados durante 1 a 2 segundos, com pequenos intervalos irregulares de silncio para evitar que o paciente se condicione. Alguns profissionais preferem utilizar o tom pulstil ao invs do contnuo por permitir uma apresentao mais longa e ser mais facilmente percebido, principalmente em portadores de zumbido.

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Estabelecido o limiar na freqncia de 1.000 Hz, repete-se o procedimento para as freqncias de 2.000, 4.000, 8.000, 500 e 250 Hz. Sempre que houver uma diferena de 20 dB NA ou mais entre os limiares de duas destas freqncias prximas, quando houver queixa de zumbido ou quando representar um dado importante para o diagnstico mdico (ex: perda auditiva induzida por rudo), devese estabelecer tambm o limiar da freqncia intermediria (750, 1.500, 3.000 e 6.000 Hz). Quando se suspeita que o paciente seja portador de uma deficincia auditiva profunda ou uma perda auditiva com queda acentuada nas freqncias agudas, aconselhvel iniciar-se a testagem em freqncias mais graves como 250 ou 500 Hz, por serem aquelas em que geralmente existem melhores restos auditivos.

Audiometria tonal por via ssea


Para a determinao dos limiares por via ssea utiliza-se um vibrador posicionado sobre a mastide ou na fronte do paciente. Embora os dois locais de colocao apresentem vantagens e desvantagens, a mastide tem sido a localizao de escolha para os testes de via ssea, principalmente pelo fato da maioria dos vibradores virem calibrados para esta colocao. O vibrador permite a obteno dos limiares por via ssea somente nas freqncias de 250 a 4.000 Hz, pois estmulos nas freqncias abaixo de 250 e acima de 4.000 Hz so difceis de serem produzidas devido a limitaes eletroacsticas. Na prtica clnica testa-se preferencialmente as freqncias de 500 a 4.000 Hz, nas quais, na maioria dos audimetros, a intensidade mxima possvel de 70 dB NA. Usualmente no se pesquisa a freqncia de 250 Hz pois, alm de permitir uma intensidade mxima de apenas 45 dB NA, proporciona uma sensao ttil acentuada. Esta sensao tambm pode ocorrer nas freqncias de 500 a 1.000 Hz em fortes intensidades (em torno de 70 dB NA). Desta forma, quando so obtidas respostas somente para estas freqncias, especialmente em pacientes portadores de perdas auditivas acentuadas, necessrio uma interpretao cuidadosa dos resultados, que podem estar refletindo uma sensao puramente ttil ao invs de auditiva. Este fenmeno no observado em freqncias mais altas. A pesquisa dos limiares por via ssea segue o mesmo critrio da pesquisa dos limiares por via area, inclusive na necessidade da testagem de freqncias intermedirias.

Audiograma
Os limiares determinados pela audiometria tonal so colocados em um grfico adotado universalmente denominado audiograma. Ele expressa, na abscissa, as freqncias sonora em Hz, variando de 250 a 8.000 Hz, dispostas de forma logartmica, ou seja, as freqncias so apresentadas em intervalos regulares.

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250 500 1.000 2.000 4.000 8.000 Hz

Limiares auditivos em dB (ANSI-1969)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

FIGURA 4.9 Audiograma com via area e via ssea.

Assim, devido a essa disposio, as freqncias intermedirias como 1.500, 3.000 e 6.000 Hz encontram-se mais prximas de 2.000, 4.000 e 8.000 Hz respectivamente. Na ordenada encontrase a escala da intensidade sonora, em dB, variando de 10 a 110 dB, graduada de 10 em 10 de forma linear, uma vez que esta unidade j logartmica. Utiliza-se uma simbologia padronizada internacionalmente: o via area da orelha direita x via area da orelha esquerda < via ssea da orelha direita > via ssea da orelha esquerda Quando os limiares forem obtidos com mascaramento na orelha contralateral, pode-se utilizar a simbologia representada na Tabela 4.1.
TABELA 4.1 Simbologia empregada quando os limiares forem obtidos com mascaramento.
[ ] via area da orelha direita via area da orelha esquerda via ssea da orelha direita via ssea da orelha esquerda

As anotaes referentes orelha direita so grafadas na cor vermelha e as da esquerda na cor azul. Os smbolos da via area da orelha direita so unidos por linhas contnuas enquanto os da orelha esquerda por linhas tracejadas. Quando no se detecta resposta no mximo de intensidade permitida pelo aparelho em uma determinada freqncia, esta ausncia de resposta expressa no local do grfico relativo intensidade mxima testada, acrescendo-se uma seta simbologia anterior (Tabela 4.2).

Testes Bsicos de Avaliao Auditiva

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TABELA 4.2 Anotao na ausncia de resposta s intensidades mximas.

Mascaramento
Durante a realizao da audiometria tonal, quando houver assimetria entre os limiares auditivos de uma orelha a outra, podem ocorrer situaes em que as respostas encontradas no representem a audio real da orelha pior, mas sim respostas da orelha contralateral. Isto ocorre quando o estmulo apresentado orelha pior de tal intensidade que percebido pela orelha melhor, antes mesmo de atingir o limiar da orelha testada. Esta situao denominada lateralizao (ou audio contralateral) e aparece no audiograma como um traado semelhante curva audiomtrica da orelha melhor, porm num nvel de intensidade mais elevado (curva sombra). Um som, quando apresentado a uma orelha, pode atingir a orelha oposta, mas perde uma certa quantidade de energia. Esta perda de energia denominada atenuao interaural. Um som intenso, quando apresentado por via area a uma orelha, pode estimular a cclea da orelha contralateral por via area ou por via ssea. Estudos realizados por CHAIKLIN (1967) demonstraram que a lateralizao (ou audio contralateral) de um som apresentado por via area se processa por via ssea antes de ocorrer por via area, isto , a atenuao interaural para a transmisso do som por via ssea (atravs dos ossos do crnio) menor do que a atenuao interaural por via area (ao redor da cabea). Quando o som apresentado por via area a uma orelha, o fone pode transmitir uma certa energia, como vibrao, atravs dos ossos do crnio, para a cclea da outra orelha, com uma atenuao interaural que varia de 40 a 85 dB. Esta grande variao de intensidade foi observada em estudos realizados por alguns autores (LIDN, NILSSON, ANDERSON, 1959; CHAIKLIN, 1967; COLES & PRIEDE, 1970; SMITH & MARKIDES, 1981) e decorrente do tipo de fone utilizado, da freqncia testada e de variaes anatmicas individuais. Um som, mesmo de fraca intensidade, quando apresentado atravs do vibrador sseo colocado em qualquer ponto do crnio, estimula ambas as ccleas simultaneamente o que torna a atenuao interaural por via ssea praticamente igual a zero dB. Desta forma, sempre que houver possibilidade de ocorrer uma lateralizao do som, devemos utilizar o mascaramento que a elevao artificial dos limiares da orelha no-testada, para que esta no interfira nas respostas da orelha que se quer testar.

Tipos de rudos mascarantes


Existem basicamente dois tipos de rudos mascarantes que so os de banda larga e o de banda estreita. O rudo de banda

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larga um rudo que contm todas as freqncias do espectro audvel com a mesma quantidade de energia. Nesta categoria pode-se incluir o White Noise (WN) que possui espectro acstico linear de 250 Hz at 6.000 Hz e o Speech Noise (SN), cujo espectro abrange de 250 a 4.000 Hz. O rudo de banda estreita ou Narrow Band (NB) um rudo mascarante com uma faixa de freqncia restrita para cada freqncia sonora testada. A escolha de um deles ir depender do exame que se est realizando, de eficincia do rudo e da disponibilidade do audimetro. Para se entender o que torna um rudo mascarante efetivo em relao ao tom puro que se pretende mascarar, dois aspectos bsicos devem ser levados em conta. O primeiro o conceito de faixa crtica pelo qual, em qualquer rudo mascarante, somente as freqncias contidas dentro de uma certa faixa, centrada ao redor do tom puro testado, contribuem efetivamente para seu mascaramento. A presena de outras freqncias na composio do rudo mascarante, alm desta faixa, ser intil e desnecessria. O segundo aspecto importante que quanto maior o nmero de freqncias presentes num rudo mascarante, maior ser a sensao de intensidade que ele provocar. A partir disso, chega-se concluso que o melhor rudo mascarante aquele que possui maior efetividade com menor sensao de intensidade. Para o mascaramento de tons puros, o ideal a utilizao do NB, j que possui uma faixa de freqncia restrita (centrada no tom puro a ser mascarado), necessitando menor quantidade de energia sonora. No caso do uso do WN para esse fim, ser necessria uma quantidade maior de energia para o mesmo grau de efetividade, o que ocasionar um maior desconforto para o paciente, isto , uma maior sensao de intensidade. Para os testes de fala pode-se utilizar o WN ou o SN. Se houver disponibilidade no audimetro, a escolha deve recair sobre o SN, por ser um rudo mascarante com faixa de freqncia especfica para a fala. Um ponto essencial na questo da utilizao do mascaramento o conhecimento que o audiologista pode ter da efetividade dos rudos mascarantes do seu prprio aparelho. Os audimetros modernos j vm calibrados de fbrica, mas esta calibrao deve ser verificada periodicamente, pois deve-se sempre considerar a possibilidade de haver pequenas variaes. Uma maneira eficiente e rpida para verificar esta efetividade a apresentao de um tom puro numa determinada intensidade e, a seguir, a introduo do rudo mascarante no mesmo fone, observando-se qual a intensidade de rudo necessria para que o tom puro deixe de ser percebido. Por exemplo, apresenta-se a um indivduo com audio normal, um tom puro de 30 dB NA, e vaise introduzindo aos poucos o rudo mascarante na mesma orelha, at o ponto em que o tom puro no seja mais percebido. O ideal que exista uma exata relao entre o nvel de rudo e o limiar mascarado, isto , que a quantidade de rudo necessria seja

Testes Bsicos de Avaliao Auditiva

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tambm de 30 dB. Isso caracteriza um mascaramento efetivo. Caso seja necessria uma maior intensidade de rudo, por exemplo, 50 dB, pode-se dizer que esse rudo apresenta 20 dB de mascaramento no efetivo, o que dever ser levado em conta no clculo da intensidade necessria para sua utilizao. Essa forma de calibrao s pode ser feita em audimetros que tenham dois canais, o que possibilita a apresentao dos dois tipos de estmulos sonoros (tom puro e rudo mascarante) no mesmo fone. Nos audimetros em que isto no possvel, a verificao da eficincia do rudo mascarante pode ser convenientemente observada em indivduos com audio normal em uma orelha e perda total de audio na outra. Para isso, obtm-se os limiares tonais na orelha normal e em seguida na orelha anacsica, sem mascaramento. Os limiares obtidos na orelha anacsica representam uma curva sombra e a diferena entre as duas orelhas o resultado da atenuao interaural daquele indivduo. Vai-se introduzindo, ento, o rudo mascarante na orelha normal (em passos de 5 dB) e retestando o limiar da outra orelha. No momento em que se observar uma mudana no limiar da orelha anacsica, significa que o rudo mascarante comeou a tornar-se eficiente, pois conseguiu-se uma mudana no limiar da orelha pior. Os mesmos procedimentos podem ser utilizados em relao calibrao dos rudos mascarantes empregados nos testes de fala. Outro ponto essencial a considerar quando se utiliza o mascaramento que, quando se introduz uma quantidade de mascaramento efetivo em uma orelha por via area, o limiar de conduo area desta orelha ser deslocado nesta mesma quantidade. Isto nem sempre ocorre com a via ssea. Tome-se como exemplo um caso, no qual o limiar por via area numa determinada freqncia seja igual a 40 dB e o limiar por via ssea igual a 10 dB. Se 60 dB de rudo mascarante efetivo for apresentado, o limiar da via area ser elevado para 60 dB, porm o limiar da via ssea ser deslocado para somente 30 dB. Isso acontece porque, embora 60 dB de rudo mascarante tenha sido introduzido por via area, somente 20 dB realmente alcanaram a cclea.

Mascaramento na audiometria tonal por via area


Ao se testar a via area deve-se sempre mascarar a orelha melhor quando houver uma diferena maior ou igual a 40 dB entre a resposta obtida na pior orelha e o limiar da via ssea da orelha melhor numa mesma freqncia. Embora a atenuao interaural apresente variaes de 40 a 85 dB, como j citado anteriormente, deve-se tomar como base o menor nvel encontrado (40 dB), evitando-se possveis erros. Este procedimento levar muitas vezes o audiologista a mascarar quando no necessrio, porm nunca deixar de utilizar o mascaramento nos casos em que ele imprescindvel.

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250 500 1.000 2.000 4.000 8.000 Hz

Limiares auditivos em dB (ANSI-1969)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

FIGURA 4.10 Grfico audiomtrico normal.

Como a seqncia natural na realizao da audiometria tonal primeiramente a testagem das vias areas e posteriormente as vias sseas, a comparao entre a via area da orelha pior e a via ssea da orelha melhor s ser possvel aps a obteno dos limiares destas duas vias. Para facilitar a deciso da necessidade da aplicao do mascaramento na testagem da via area, antes da testagem da via ssea, deve-se como primeiro passo comparar os limiares entre as vias areas dos dois ouvidos em cada freqncia. Havendo uma diferena de pelo menos 40 dB entre as duas vias areas necessrio utilizar o mascaramento, pois isto j indica uma diferena entre VA e VO de no mnimo 40 dB, no caso da orelha melhor apresentar uma deficincia auditiva sensorioneural, ou ainda uma diferena maior no caso de uma deficincia auditiva condutiva. Quando no se observar uma diferena maior ou igual a 40 dB entre as duas vias areas deve-se, aps a determinao dos limiares da via ssea da orelha melhor, comparar-se VA e VO e, ento, reavaliar a necessidade do uso do mascaramento.

Mascaramento na audiometria tonal por via ssea


Quando se pesquisam os limiares por via ssea deve-se sempre usar o mascaramento no ouvido no-testado, pois a atenuao interaural por via ssea praticamente nula. Algumas situaes porm no necessitam do mascaramento, representando excees: a) quando os limiares por via ssea, testados sem mascaramento no ouvido oposto, resultarem iguais aos obtidos por via area, isto , quando os limiares de VO estiverem acoplados aos de VA. b) quando os limiares sseos da orelha no-testada forem bem piores que os da orelha testada. Exemplo: indivduo que apresenta na orelha direita uma perda sensorioneural severa/profunda e na orelha esquerda uma perda leve sensorioneural ou condutiva; quando se testar a via ssea da orelha esquerda no haver

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necessidade de se mascarar a orelha direita, pois esta no poder, em hiptese alguma, estar interferindo nas respostas da orelha esquerda.

Intensidade de mascaramento
Quando se trata de excluir uma orelha para testar a outra, poder-se-ia pensar que o ideal fosse a utilizao do mximo de rudo disponvel no aparelho para evitar qualquer participao da orelha no-testada. Entretanto, no se pode esquecer que o fenmeno da lateralizao ocorre com qualquer som apresentado por via area com a mesma atenuao interaural. Conseqentemente, o rudo mascarante pode cruzar o crnio da mesma forma que o tom puro, atingir a orelha que est sendo testada, e, erroneamente, elevar seus limiares. Este fenmeno denominado supermascaramento. Portanto, ao se considerar a quantidade de mascaramento que deve ser empregada, importante conhecer qual o mnimo e o mximo de rudo mascarante que pode ser utilizado, isto , qual a intensidade de rudo que efetivamente comea a mascarar a orelha no-testada e a intensidade onde o rudo passa a supermascarar a orelha testada. Vrios mtodos e frmulas foram descritos para a determinao da quantidade de mascaramento a ser utilizada. No entanto, a tcnica introduzida por HOOD, tambm conhecida como mtodo do plateau, tem sido a preferida pela maioria dos audiologistas devido a sua eficcia e facilidade de entendimento. Nesta tcnica, o limiar obtido inicialmente sem mascaramento. O rudo mascarante ento apresentado numa intensidade de 10 dB acima do limiar da orelha no-testada, pesquisando-se novamente o limiar. Aumentos sucessivos de mascaramento so apresentados, em passos de 10 em 10 dB, com redeterminao do limiar em cada nvel de rudo mascarante. A finalidade encontrar um limiar na orelha testada que no sofra modificaes com os incrementos de rudo mascarante na orelha no-testada. A seguir, so apresentados alguns exemplos para melhor demonstrar esta tcnica:

Exemplo 1 (mascaramento da via area)


Orelha direita via area 0 dB Orelha esquerda 40 dB (limiar sem mascaramento)

Rudo mascarante (NB)


10 dB 20 dB 30 dB 40 dB 50 dB 60 dB 70 dB

Reteste do limiar
50 dB 60 dB 70 dB 80 dB 90 dB 90 dB 90 dB

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Determinados os limiares e verificada a necessidade de mascaramento, o rudo mascarante (NB) introduzido no ouvido direito, e retestado o limiar da orelha esquerda, que aumenta para 50 dB. Observa-se que o limiar auditivo sofre um aumento proporcional a cada incremento de rudo at uma intensidade de 90 dB. A partir de ento, aumentos consecutivos de rudo na orelha direita no mais provocam mudanas no limiar da orelha esquerda (plateau), significando que foi atingido o verdadeiro limiar da orelha esquerda.

Exemplo 2 (mascaramento da via ssea)


Orelha direita via area 0 dB via ssea 0 dB Orelha esquerda 40 dB (com mascaramento) 0 dB (sem mascaramento)

Rudo mascarante (NB)


10 dB 20 dB 30 dB 40 dB 50 dB

Reteste do limiar
10 dB via ssea 10 dB via ssea 10 dB via ssea 10 dB via ssea 10 dB via ssea

Neste segundo exemplo, aps a obteno dos limiares de via area (com mascaramento) testou-se a via ssea (sem mascaramento) obtendo-se limiares de 0 dB para ambas as orelhas. Um rudo mascarante de 10 dB (NB) introduzido na orelha direita, elevando assim os seus limiares de VA e VO para 10 dB. Observase ento que a VO da orelha esquerda, quando retestada, tambm apresenta uma piora de 10 dB. A partir desta intensidade, novos incrementos de rudo apresentados na orelha direita no modificam o limiar da VO da orelha esquerda, significando que, embora ambas as ccleas sejam estimuladas pela mesma intensidade, foi atingido o verdadeiro limiar da VO da orelha esquerda, uma vez que o limiar da direita foi elevado artificialmente pelo mascaramento para 50 dB.

Exemplo 3 (supermascaramento)
Orelha direita via area 0 dB via ssea 0 dB Orelha esquerda 40 dB (sem mascaramento) 0 dB (com mascaramento)

Rudo mascarante (NB)


10 dB 20 dB 30 dB 40 dB 50 dB 60 dB 70 dB

Reteste do limiar
50 dB 60 dB 60 dB 60 dB 70 dB 80 dB 90 dB

Neste exemplo observa-se que, ao introduzir 10 dB de rudo mascarante na orelha melhor, houve uma elevao correspondente do limiar da orelha pior.

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Aumentos sucessivos de mascaramento at 40 dB NB no modificaram o limiar da orelha pior, o que demonstra que foi encontrado o verdadeiro limiar da orelha esquerda. Porm observa-se que com a elevao do mascaramento a partir de 50 dB NB, ocorre uma piora proporcional dos limiares da orelha testada, o que indica a ocorrncia de um supermascaramento, ou seja, o rudo mascarante desde o nvel de 50 dB NB est atingindo, por via ssea, a cclea da orelha testada, provocando um rebaixamento nos limiares auditivos.

AUDIOMETRIA VOCAL
A comprenso da fala um dos requisitos fundamentais para a eficincia da comunicao. Desta forma, a avaliao da capacidade auditiva de um indivduo no pode ser restrita apenas sua habilidade para captar os tons puros. Mesmo sendo enormemente influenciada pela configurao do audiograma (nvel de perda, graves x agudos, etc.), a compreenso da fala nem sempre pode ser presumida somente pelos limiares tonais, o que torna a audiometria vocal um instrumento clnico indispensvel. Os testes bsicos para esta avaliao so: limiar de recepo de fala e ndice de reconhecimento de fala.

LRF (limiar de recepo da fala) ou SRT (speech reception threshold)


definido como a menor intensidade na qual o indivduo consegue identificar 50% das palavras que lhe so apresentadas. Para a pesquisa deste limiar devem-se selecionar palavras familiares de fcil reconhecimento pela maioria das pessoas. Na lngua inglesa so utilizadas as palavras espondicas (vocbulos disslabos com dupla tonicidade). J na lngua portuguesa, como estas palavras no existem, utilizam-se normalmente vocbulos trisslabos ou polisslabos. Em algumas situaes (como por exemplo, pacientes com vocabulrio reduzido, problema acentuado de fala, crianas tmidas), o LRF pode ser obtido atravs de solicitao de figuras, perguntas ou ordens simples. O teste, quando se utilizam vocbulos, pode ser realizado com apresentao atravs de fitas gravadas ou viva voz, uma vez que estudos realizados demonstram que no existe uma diferena significativa entre os resultados dos dois tipos de apresentao. Um aspecto mais vantajoso da fita reduzir a variabilidade da voz do avaliador propiciando uma maior padronizao na aplicao do teste. J a apresentao viva voz mais utilizada por ser mais flexvel e permitir maior rapidez e facilidade na execuo, porm deve-se estar atento ao VU Meter, monitorando-

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o de forma a localizar a agulha prxima ao zero quando as palavras forem apresentadas. De forma geral, o procedimento normalmente utilizado em nosso meio para a realizao deste teste a apresentao das palavras viva voz pelo mtodo descendente-ascendente. O paciente deve ser cuidadosamente instrudo quanto realizao do teste e quanto necessidade de repetir o vocbulo mesmo quando escutado em fraca intensidade. Inicia-se a apresentao das palavras numa intensidade audvel, estimada a partir dos limiares tonais. Para no tornar o teste cansativo, apenas um vocbulo pode ser apresentado a cada diminuio de intensidade de 10 dB. No momento em que o paciente no mais repetir corretamente, aumenta-se 5 dB e so ento apresentados 4 vocbulos. Diminui-se e aumenta-se a intensidade de 5 em 5 dB (sempre com apresentao de 4 vocbulos), at se estabelecer o limiar, isto , a intensidade na qual 50% das respostas sejam corretas (2 em 4 vocbulos). Muitos estudos foram realizados com o objetivo de estabelecer uma relao entre os limiares tonais e o LRF A mdia dos resultados obtidos nas freqncias de 500, 1.000 e 2.000 Hz tem sido apontada como a que mais se aproxima do LRF, que deve ser encontrado em nveis de at 10 dB acima desta mdia (ENGELBERG, 1965; SATALOF, 1966; H OPKINSON, 1972). Na prtica clnica, no entanto, observa-se que a relao entre o LRF e esta mdia no se verifica em casos de audiogramas nolineares. Nos casos de perdas auditivas com queda acentuada em agudos, geralmente se encontra o LRF em nveis melhores que a mdia de 500, 1.000 e 2.000 Hz e, neste caso, se utiliza a mdia dos 2 melhores limiares (FLETCHER, 1950). CARHART (1971) estabeleceu uma equao de regresso considerando 500 e 1.000 Hz como as freqncias mais importantes para a predio do LRF em qualquer tipo de perda. No Setor de Audiologia Clnica da Santa Casa de So Paulo (1989), foi realizado um trabalho com o propsito de pesquisar a relao entre o LRF e a mdia dos limiares tonais, considerando diferentes freqncias (250 a 2.000 Hz e 500 a 2.000 Hz) em diferentes configuraes de curvas audiomtricas (plana, ascendente e descendente). Os resultados encontrados mostraram uma importncia relevante das freqncias graves na determinao do LRF. Nas trs configuraes audiomtricas observou-se uma maior concordncia (diferenas at 10 dB) entre o LRF e a mdia das freqncias de 250, 500, 1.000 e 2.000 Hz, principalmente nas curvas ascendentes. Como um dos principais objetivos do LRF a confirmao dos dados obtidos por via area na audiometria tonal, estas observaes devem ser levadas em conta quando se realiza a comparao entre estes dois limiares. Alm desta confirmao de dados, o LRF tambm importante na seleo de aparelhos auditivos, no diagnstico das deficincias auditivas funcionais

Testes Bsicos de Avaliao Auditiva

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ou psicognicas e na determinao do nvel de intensidade mais favorvel para a realizao do teste de reconhecimento da fala. Nos casos em que no possvel a obteno do LRF (pacientes com deficincias auditivas acentuadas, dificuldade de compreenso da fala, etc.) pode-se estabelecer o Limiar de Detectabilidade da Fala (LDF). Na realizao deste teste, embora o estmulo apresentado seja a fala, o paciente no precisa necessariamente reconhec-lo como tal. O LDF estabelecido quando se encontra o nvel de intensidade em que o paciente refere a presena do estmulo em 50% das apresentaes. Este limiar deve coincidir com o melhor limiar tonal encontrado.

ndice de reconhecimento de fala


A habilidade de compreender a fala muito importante para a eficincia da comunicao e pode ser investigada atravs do teste, atualmente denominado ndice de Reconhecimento de Fala (outros termos j foram utilizados: discriminao auditiva, teste de reconhecimento da palavra). Todos os testes at aqui considerados so testes liminares, ou seja, consistem na determinao do menor nvel de intensidade em que o indivduo percebe um tom puro ou sons de fala. O ndice de Reconhecimento de Fala supraliminar e seus resultados so expressos em porcentagem de acerto no reconhecimento de palavras. Para sua realizao so empregadas listas de vocbulos que sero ditos pelo examinador e repetidos pelo paciente. Cada lista consta de 25 vocbulos e, desta forma, o resultado ir variar de 0 a 100%. A grande maioria dos autores recomenda o uso de listas de monosslabos foneticamente balanceados para a execuo deste teste. Outros defendem que, mais importante que o balanceamento fontico, a familiaridade e o significado dos vocbulos para o paciente (CARHART, 1965 e PENROD, 1994). Em nossa prtica clnica, utilizamos listas de vocbulos elaboradas com base no critrio de familiaridade e com a preocupao de conter todos os fonemas da lngua portuguesa. Utilizamos listas de vocbulos monosslabos, disslabos e, quando necessrio, trisslabos, pois, quanto maior o nmero de slabas de uma palavra, mais inteligvel ela se torna (H IRSCH, 1952). Os vocbulos trisslabos so utilizados especialmente em pacientes com perdas severas, perdas com queda acentuada nos agudos ou que apresentem porcentagens muito baixas no ndice de Reconhecimento de Fala, principalmente para se obter mais dados para a seleo de aparelhos auditivos. Neste teste, assim como na pesquisa do LRF, as listas de palavras podem ser apresentadas atravs de fitas gravadas ou viva voz. Aqui tambm mais utilizada a apresentao da palavra viva voz (sempre tomando-se cuidado com a monitorizao do VU Meter), por ser mais fcil, rpida, flexvel e permitir uma maior interao entre audiologista e paciente. Alguns autores recomen-

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Fonoaudiologia Prtica

dam a realizao do teste a 40 dB acima do LRF (HARRIS,1965; NEWBY,1965). Porm, no possvel precisar um nvel fixo sobre o LRF ou os limiares de tom puro para ser utilizado para todos os tipos de perda auditiva (CARHART, 1965). A lista de palavras deve ser apresentada na intensidade referida como de maior conforto pelo paciente, para propiciar o melhor desempenho. Em pacientes com audio normal ou com perdas puramente condutivas, essa intensidade encontra-se normalmente em torno de 40 dB acima da mdia dos limiares da fala. Porm, em pacientes que apresentam perdas sensorioneurais recrutantes, preciso muito cuidado na seleo da intensidade para a realizao do teste, pois seu nvel de maior conforto se encontra bem mais abaixo, geralmente em torno de 20 a 25 dB acima da mdia dos limiares tonais nas freqncias da fala. O que se observa nestes casos uma piora acentuada dos resultados com aumentos sucessivos da intensidade a partir deste nvel. Pacientes com comprometimento retrococlear apresentam resultados sempre prejudicados, qualquer que seja o nvel de intensidade empregado.

Mascaramento na audiometria vocal


Deve ser utilizado na determinao do LRF e do ndice de Reconhecimento de Fala sempre que a diferena entre o nvel de apresentao dos estmulos na orelha testada e a mdia dos limiares tonais por via ssea nas freqncias de 500 a 2.000 Hz da orelha no-testada for maior ou igual a 45 dB (atenuao interaural para os sons de fala). Na obteno do Limiar de Detectabilidade da Fala deve-se considerar esta diferena como de 40 dB, j que a atenuao interaural, neste caso, menor, por no exigir o reconhecimento, mas apenas a deteco dos estmulos. O nvel de intensidade do rudo mascarante a ser utilizado deve ser calculado em funo da intensidade na qual os estmulos de fala so apresentados orelha testada, descontando-se a atenuao interaural. Desta forma, o rudo mascarante deve ser superior intensidade em que os sons de fala (apresentados por via area na orelha testada) chegam pela via ssea orelha no-testada. Por exemplo, num paciente com a configurao audiomtrica a seguir (Fig. 4.11): Mdia dos limiares tonais por via area: orelha direita = 20 dB orelha esquerda = 30 dB Mdia dos limiares tonais por via ssea: orelha direita = 0 dB orelha esquerda = 30 dB Se a intensidade para a realizao do ndice de Reconhecimento de Fala na orelha direita for de 60 dB, diminuindo-se a intensidade perdida pela atenuao interaural para os sons de fala (45 dB), notase que estes chegam cclea da orelha esquerda numa intensidade

Testes Bsicos de Avaliao Auditiva


Limiares auditivos em dB (ANSI-1969)
250 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 500 1.000 2.000 4.000 8.000 Hz

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FIGURA 4.11

de 15 dB (intensidade menor que a mdia dos limiares de via ssea da orelha esquerda). Portanto, no ser necessria a utilizao do mascaramento. Para a realizao do ndice de Reconhecimento de Fala na orelha esquerda, utilizando-se a intensidade de 70 dB, descontando-se a atenuao interaural, os sons da fala chegaro cclea da orelha oposta numa intensidade de 25 dB (intensidade maior que a mdia dos seus limiares da via ssea). Portanto, ser necessrio elevar os limiares da via ssea da orelha direita para uma intensidade superior a 25 dB (pelo menos 30 dB para que a via ssea no interfira nos resultados dos testes de fala da orelha esquerda). A intensidade de mascaramento ir depender do rudo mascarante que utilizado (isto , da efetividade do rudo) e do limiar da via area da orelha no-testada (onde ser introduzido o rudo que ir rebaixar a via ssea at o nvel desejado). No exemplo: se quisermos elevar os limiares da via ssea da orelha direita para 30 dB, precisamos introduzir 50 dB de rudo mascarante na via area da orelha direita (mdia dos limiares tonais + 30 dB). Esta seria a mnima intensidade necessria para mascarar, caso o rudo utilizado seja efetivo. No caso do mesmo, por exemplo, apresentar 20 dB de no-efetividade, ser necessrio pelo menos 70 dB.

INTERPRETAO DOS TESTES BSICOS AVALIAO AUDITIVA

DA

Na interpretao dos testes bsicos h necessidade da anlise conjunta dos dados obtidos em cada um deles, ou seja, nenhum dado deve ser considerado isoladamente. Os resultados obtidos nos testes bsicos da avaliao auditiva permitem determinar o nvel de audio (normal, leve, moderada, severa e profunda) e tipo de deficincia auditiva (condutiva, sensorioneural, mista).

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Fonoaudiologia Prtica
250 500 1.000 2.000 4.000 8.000 Hz

Limiares auditivos em dB (ANSI-1969)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

FIGURA 4.12 Audiograma Deficincia auditiva condutiva.

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2.000

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Hz

Limiares auditivos em dB (ANSI-1969)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

FIGURA 4.13 Audiograma Deficincia auditiva sensorioneural.

250

500

1.000

2.000 4.000 8.000

Hz

Limiares auditivos em dB (ANSI-1969)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

FIGURA 4.14 Audiograma Deficincia auditiva mista.

Testes Bsicos de Avaliao Auditiva

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Classificao das perdas auditivas quanto ao grau


A classificao das perdas auditivas quanto ao grau baseada na mdia dos limiares da via area nas freqncias de 500, 1.000 e 2.000 Hz (SILMAN & SILVERMAN, 1991). normal: at 25dB leve: de 26 a 40 dB moderada: de 41 a 55 dB moderadamente/severa: de 56 a 70 dB profunda: maior que 91 dB Um sistema de classificao semelhante utilizado para crianas exceto que a audio considerada normal quando a mdia for igual ou menor a 15 dB.

Tipos de deficincia auditiva


Deficincia auditiva condutiva Trs condies so essenciais para classificar uma deficincia auditiva como de natureza condutiva: limiares tonais por via ssea preservados, gap entre limiares de via area e de via ssea maior que 10 dB e ndice de Reconhecimento de Fala com resultados em torno de 100%. Deficincia auditiva sensorioneural Neste tipo de deficincia auditiva so encontrados limiares de via area e via ssea acima dos limites normais, porm equivalentes, sem presena de gap entre eles. Os resultados do ndice de Reconhecimento de Fala so mais baixos do que o normal e o condutivo pela distoro decorrente do comprometimento sensorioneural. Deficincia auditiva mista Neste tipo de deficincia auditiva h um componente condutivo associado a um sensorioneural. Assim, pode-se encontrar um gap entre via area e via ssea em todas as freqncias ou somente em algumas delas. Os resultados do ndice de Reconhecimento de Fala so bons, porm prejudicados em relao ao normal ou condutivo pela presena do componente sensorioneural.
Os testes bsicos de avaliao auditiva so essenciais, porm nem sempre suficientes para a elucidao diagnstica. Podem significar um alerta para a necessidade de exames complementares (psicoacsticos, eletrofisiolgicos e radiolgicos).

Leitura recomendada
ALMEIDA, K.; RUSSO, I.C.P.; SANTOS, T.M. A aplicao do mascaramento em Audiologia. So Paulo, Ed. Lovise Ltda, 1995. AMERICAN ACADEMY OTOLARYNGOLOGY & HEAD NECK SURGERY Clinical Auditory Evaluation , 1981.

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Fonoaudiologia Prtica

CHAIKLIN, J.B. et al. Hearing Measurements. Massachusetts, Addison - Wesley Pub. Co., 1982. DAVIS, H. & SILVERMAN,S.R. Hearing and Deafness. 4 ed. New York, Holt,Rinehardt & Wilson, 1978. DENNIS, J. M. & NEELY, J.G. Basie Learing Tests. Clin. Audiol. Otol. Clin. N. Am., 24:2, 1991. HUNGRIA, H. Otorrinolaringologia. 6. ed. e Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991. KATZ, J. Handbook of Clinical Audiology. Baltimore, Williams & Wilkins Co., 1972. KATZ, J. Handbook of Clinical Audiology. 4 ed. Baltimore, Williams & Wilkins Co., 1994. SANTOS, T.M.M. & RUSSO, I.C.P. A Prtica da Audiologia Clnica. So Paulo, Editora Cortez, 1986. SATALOF, J. Hearing Loss. Philadelphia, J.B.Lippincott Co. 1966. SCOTT-BROWNS Otolaryngology. 5 ed. London, Butterworth, 1987. SILMAN, S. & SILVAMAN C.A. Auditory Diagnosis. San Diego. Academic Press, Inc. 1991.

Avaliao do Processamento Auditivo Central

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Avaliao do Processamento Auditivo Central

Liliane Desgualdo Pereira

A avaliao do Processamento Auditivo Central um procedimento muito til para diagnosticar o uso funcional correto e eficiente da audio nos indivduos de diferentes faixas etrias. Ouvir uma habilidade que depende da capacidade biolgica inata e da experienciao do indivduo no meio ambiente. Este processo torna-se importante no aprendizado da linguagem e quando ocorre prejuzo nesta habilidade de ouvir tambm podem ocorrer dificuldades com a linguagem receptiva ou expressiva. Portanto, de fundamental importncia realizar-se o diagnstico sobre as condies da audio de um indivduo, principalmente para orientao do processo de reabilitao fonoaudiolgica e/ou preveno de distrbios da comunicao.

CONCEITUAO
Processamento auditivo central o termo utilizado para se referir srie de processos que envolvem predominantemente as estruturas do sistema nervoso central: vias auditivas e crtex. A desordem do processamento auditivo central um distrbio da audio no qual h um impedimento da habilidade de analisar e/ ou interpretar padres sonoros. O processamento auditivo, segundo PHILIPS (1995), envolve a deteco de eventos acsticos; capacidade de discrimin-los quanto ao local, espectro, amplitude, tempo; habilidade para agrupar componentes do sinal acs-

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Fonoaudiologia Prtica

tico em figura-fundo, como por exemplo: separar o violino de um piano em uma msica ou uma voz de outra voz; habilidade para identific-los, isto , denomin-los em termos verbais e ter acesso sua associao semntica (significado), alm de presumivelmente tambm ter a capacidade de introspeco consciente acerca de perceber a si mesmo. Estes processos, segundo a literatura especializada, (M USIEK, BARAN, PINHEIRO, 1994; KANDEL, SCHWARTZ, JESSEL, 1995) tm lugar no sistema auditivo perifrico (orelha externa, orelha mdia, orelha interna, VIII par) e no sistema auditivo central (tronco cerebral, vias subcorticais; crtex auditivo/lobo temporal, corpo caloso) podendo envolver tambm reas no-auditivas centrais (lobo frontal, conexo temporal-parietal-occipital). As atividades perifricas referem-se ao processamento perifrico dos cdigos. A atividade central em reas auditivas, segundo o modelo de reconhecimento de fala de HUMES (1990) apud SCHOCHAT (1996), envolve a armazenagem dos cdigos que entram (inputs) numa forma especfica de memria sensorial, a transferncia de alguma parte da informao armazenada na memria sensorial para a memria imediata (primria). Alm disso, atravs da atividade central envolvendo reas auditivas e no-auditivas ser realizada a integrao das informaes de diferentes modalidades sensoriais. Assim, como props PHILIPS (1995), ao se escutar um sinal acstico, um indivduo realiza a anlise auditiva e a sua primeira deciso se refere a: Este som um som de fala? A seguir, o sinal de fala processado em termos fonolgicos, lxico e semntico, a partir da qual realizada a segunda deciso: Qual o significado deste som de fala? A partir desses processos ocorre a produo motora da resposta.

CUIDADOS

NA

AVALIAO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL

Na avaliao do processamento auditivo central, recomendase a utilizao de estmulos verbais e no-verbais, alm de um conjunto de testes ao invs de procedimentos nicos. Para se realizar esta avaliao, alguns cuidados devem ser levados em conta: 1. Com o material dos testes Os estmulos verbais gravados em fita cassete para serem apresentados em tarefas monticas e diticas devem ser transmitidos via audimetro, em cabina acstica, de modo a permitir que se tenha conhecimento dos nveis de apresentao sonora dos estmulos em decibel. Alm disso, a sala tratada acusticamente permite que sejam controladas e conhecidas as condies de escuta difcil a que o teste se prope. 2. Com as modalidades sensoriais envolvidas na solicitao da resposta do paciente ao teste Ter em mente que se o indivduo tem que ouvir e produzir oralmente a resposta, apenas

Avaliao do Processamento Auditivo Central

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a modalidade sensorial auditiva est envolvida; se o indivduo tem que ouvir e apontar uma figura ou palavra escrita para produzir a resposta, ento duas modalidades sensoriais esto envolvidas, a auditiva e a visual. 3. Com o comportamento do indivduo durante os testes Ter em mente se o teste em questo sensvel a outras exigncias tais como: motivao, ateno e habilidades motoras. Estar atento a estas questes que podem interferir no desempenho de alguns indivduos, no por problema perceptual especfico, podendo levar a falsos diagnsticos de desordem do processamento auditivo central.

AVALIAO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL E GNOSIA AUDITIVA


A avaliao do processamento auditivo central permite o diagnstico do processo gnsico auditivo do indivduo. Considera-se agnosia auditiva como uma desordem no reconhecimento auditivo resultante de leses nas vias auditivas e ao nvel cortical, conforme referido por M CFARLAND & CACACE (1995), podendo ser verbal para sons ambientais ou ambos. A seguinte categorizao foi proposta (PEREIRA, 1996a) para classificar as desordens do processamento auditivo central e melhor conduzir as habilidades que devero ser enfatizadas na terapia fonoaudiolgica. A categorizao apresentada foi feita baseando-se na proposta de KATZ (1992) para o teste SSW da seguinte forma: aplicou-se o teste SSW em portugus em indivduos com distrbios da comunicao humana; fez-se a classificao segundo KATZ (1992); nos protocolos analisados em que foi realizada apenas uma categorizao estudou-se o desempenho nos outros testes especiais procurando-se questes em comum. Sendo assim, trs foram as categorizaes propostas por PEREIRA (1996a). Decodificao (este som um som de fala?) Nesta categoria, acredita-se que o processo gnsico auditivo prejudicado se refere inabilidade para atribuir significado informao sensorial auditiva, quanto anlise do sistema fonmico da linguagem. Codificao (qual o seu significado?) Nesta categoria, acredita-se que o processo gnsico auditivo prejudicado se refere inabilidade de integrar informaes sensoriais auditivas e associlas a outras informaes sensoriais. Organizao (como foi a ordem em que este som ocorreu?) Nesta categoria acredita-se que o processo gnsico auditivo prejudicado se refere inabilidade de representar eventos sonoros no tempo. Podem-se observar os seguintes testes especiais alterados por categoria. Na categoria de decodificao , aqueles com tarefa envolvendo modalidade auditiva e de produo motora da

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Fonoaudiologia Prtica

fala, tais como: localizao em cinco direes; testes monticos de baixa redundncia: fala com rudo branco; teste ditico consoante-vogal; teste SSW em portugus com alteraes quantitativas de grau moderado a severo (principalmente na condio direta competitiva) e com alteraes qualitativas mostrando efeito de ordem baixo-alto ou efeito auditivo alto-baixo significantes; teste de integrao binaural: fuso binaural. Na categoria de codificao, aqueles com tarefa envolvendo a modalidade auditiva e visual de apontar figuras ou palavras escritas, tais como: 1. testes monticos com figuras monosslabos com rudo branco ou com mensagem competitiva ipisilateral, PSI ou SSI; 2. testes diticos com figuras sons ambientais competitivos com escuta direcionada; 3. testes com tarefa envolvendo a modalidade auditiva e de produo motora da fala , tais como SSW com alteraes qualitativas do tipo efeito de ordem alto-baixo ou efeito auditivo baixo-alto significantes ou mesmo a presena significante do tipo A associado ao teste de fala com rudo branco alterado, e dificuldade na escuta direcionada no teste ditico consoante-vogal. Na categoria organizao, o teste de memria seqencial instrumental com tarefa envolvendo a modalidade auditiva e visual de apontar objetos barulhentos na ordem ouvida e os testes com tarefa envolvendo a modalidade auditiva e de produo motora da fala denominados de teste de memria seqencial verbal, teste de fala filtrada e alterao qualitativa do tipo inverses significantes no teste SSW em portugus.

AVALIAO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL E AS PERDAS AUDITIVAS


A avaliao do processamento auditivo central deve ser posterior avaliao audiolgica bsica. Quando o sistema auditivo perifrico encontra-se dentro da faixa da normalidade no se encontram dificuldades com a aplicao dos testes especiais. Quando o sistema auditivo perifrico encontra-se prejudicado (perdas auditivas neurossensoriais ou condutivas) h que se levar em conta os seguintes critrios para a realizao da avaliao do processamento auditivo central atravs de testes com estmulos verbais: 1. Testes diticos Segundo recomendao do Prof. Dr. JACK KATZ, a mdia de audio para tom puro deve ser de at 40 dB NA; simtrica preferencialmente; discriminao vocal de no mnimo 70% de acertos em cada orelha; a diferena entre as orelhas do ndice percentual de reconhecimento de fala discriminao vocal convencional no exceda 20%, como por exemplo: 80% orelha direita e 100% orelha esquerda no d para fazer, mas 92% OD e 96% OE d para fazer; nas perdas condutivas se ocorrer um diferencial areo-sseo de 30 dB ou mais, realizar o teste ditico a 30 dB em nvel de sensao.

Avaliao do Processamento Auditivo Central

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2. Testes monticos Teste de fala com rudo branco: a mdia de audio para tom puro deve ser de at 60 dB NA; discriminao vocal de no mnimo 70%; os testes de localizao sonora, SSI ou PSI e o teste de fala filtrada podem ter seus resultados modificados na presena de perda auditiva sem nveis de referncia. 3. Sempre fazer a discriminao vocal convencional com gravao e as medidas de imitncia acstica no mesmo dia da avaliao do processamento auditivo central. Ter cuidado redobrado ao fazer interpretaes dos testes especiais na presena de perdas auditivas.

AVALIAO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL TESTES ESPECIAIS


Existe na literatura especializada vrios estudos mostrando a utilizao de estmulos verbais com redundncias reduzidas para serem identificados atravs de tarefas monticas ou diticas. No se pretende neste captulo revisar estes estudos, recomenda-se aos interessados a leitura de alguns textos clssicos, tais como: BOCCA, CALEARO, CASSINARI, 1954; SPEAKS & JERGER, 1965; KEITH, 1977; JERGER e cols., 1980; JERGER, 1982; KONKLE & RINTELMAN, 1983; PINHEIRO & MUSIEK, 1985; KATZ, 1989; MUSIEK, BARAN, PINHEIRO, 1994; KATZ, 1994. Apresentar-se-o, neste captulo, sucintamente, os procedimentos mais freqentemente utilizados no Ambulatrio dos Distrbios da Audio da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina. Os procedimentos em detalhes esto descritos em PEREIRA & SCHOCHAT (1996).

Teste de fala com rudo branco


Os estmulos verbais utilizados so 25 monosslabos propostos por PEN & MANGABEIRA-ALBERNAZ (1973), que so mixados a um rudo branco atravs de um audimetro. Este estmulo de fala distorcido apresentado a uma orelha de cada vez. Trata-se, portanto, de um teste com tarefa montica, ou seja, o estmulo verbal distorcido por um rudo branco e apresentado a uma s orelha por vez. O nvel de apresentao do estmulo de fala de 40 dB NS, tendo-se como referncia os limiares tonais mdios obtidos atravs da audiometria tonal liminar. Este nvel fixo. Simultaneamente, apresenta-se um rudo branco cujo nvel de presso sonora variado, de modo que seja dada uma relao fala/rudo de +5 dB (cinco decibels positivos) denominada de condio boa de escuta e de 5 dB (cinco decibels negativos) denominada condio regular de escuta. Este teste foi estudado, no Brasil, em indivduos jovens normais por PEREIRA, 1993a; ZULIANI, 1994; DIBI, R EZENDE, PEREIRA, 1996; em idosos normais por SCHOCHAT, 1994; em perdas auditivas condutivas por GORDO (1994); e em perdas auditivas neurossensoriais por MARQUES &

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Fonoaudiologia Prtica

IORIO, 1995; SCHOCHAT (1994); e em lesados cerebrais por DIBI, REZENDE, PEREIRA, SABA (1996). Espera-se que o desempenho na condio boa de escuta seja superior a 70% de identificaes corretas e na condio regular de escuta seja superior a 50%. Deve-se verificar tambm se ocorreu uma melhora segunda orelha testada na condio regular de escuta. Alm disso, ao se comparar os ndices percentuais de reconhecimento de fala (teste de discriminao vocal convencional) com os ndices percentuais de fala com rudo na condio boa de escuta, deve-se observar se os valores da diferena entre eles no excedem a 20%, que foi a faixa de variao observada em indivduos normais. As perdas auditivas do tipo condutivo e neurossensorial de grau leve a moderado no interferem no desempenho de um indivduo neste teste. Observou-se em indivduos normais, quanto aos estmulos verbais utilizados, que as palavras [jz], [gim], [tem], [dil] foram as de maior dificuldade para serem identificadas primeira orelha testada e condio regular de escuta. Alm disso, as palavras [rol] [pus] [faz] [gim] [rir] [vai] [n] [lhe] [tom] foram as que se mostraram mais difceis condio regular de escuta em relao condio boa de escuta. Em indivduos lesados cerebrais, cuja faixa etria variou de 8 a 15 anos de idade, operados de tumor nas vias do sistema nervoso central ou crtex, com leso comprovada atravs de tomografia, verificou-se que o teste foi sensvel para identificar 5 dos 10 sujeitos avaliados.

Teste de fala filtrada e de fuso binaural


Os estmulos verbais so 25 monosslabos propostos por PEN & MANGABEIRA-ALBERNAZ (1973), que foram distorcidos em um estdio de udio. Na condio passa-baixo foi feita uma atenuao progressiva de 400 a 800 Hz, totalizando 24 dB de atenuao nas freqncias acima de 800 Hz. Na condio passa-alto foi feita uma atenuao progressiva de 2.500 a 800 Hz, totalizando 24 dB nas freqncias abaixo de 800 Hz. Considera-se apenas a condio passa-baixo para realizar o teste com tarefa montica. E, quando se consideram as duas condies, isto , apresenta-se ao indivduo os estmulos verbais na condio passa-baixo a uma orelha e na condio passa-alto outra orelha. Simultaneamente, realiza-se o teste de fuso binaural, que prev tarefa ditica. O nvel de apresentao do teste de fala filtrada de 50 dB NS e do teste de fuso binaural de 35 dB NS, tendo-se como referncia os limiares mdios tonais. Este teste foi estudado no Brasil em indivduos normais por PEREIRA e cols., 1993; cujo experimento encontra-se descrito em detalhes por PEREIRA & SCHOCHAT (1996); e em crianas por CMARA, IORIO, PEREIRA (1995). Espera-se como desempenho normal no teste de fala (tarefa montica) identificaes corretas de cerca de 70%, e ainda uma melhora segunda orelha testada em relao primeira. No teste de fuso binaural (tarefa ditica), espera-se como desempenho normal identificaes corretas supe-

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riores a 80%. No teste de fuso binaural, a orelha sob teste aquela em que se apresenta a condio passa-baixo. As alteraes no teste de fala filtrada sugerem disfuno no processo gnsico auditivo denominado de organizao.

Teste ditico consoante-vogal


Os estmulos verbais so as slabas [pa] [ta] [ca] [ba] [da] [ga] combinadas entre si, formando 12 pares de slabas diferentes. Estes pares foram gravados em uma fita cassete de modo que cada elemento do par estivesse em um canal e sincronizados no tempo. Este teste prev uma tarefa ditica. A tarefa do sujeito sob teste identificar uma das slabas do par apresentado de forma ditica. So realizadas trs etapas, sendo uma denominada de etapa de ateno livre e duas de escuta direcionada, uma de ateno para a orelha esquerda e outra de ateno para a orelha direita. Em cada etapa apresenta-se a lista de doze pares duas vezes, totalizando 24 estmulos. O teste apresentado a 50 dB NS com referncia aos limiares tonais mdios. Este teste foi estudado no Brasil em indivduos normais por PINTO, 1991; ORTIZ , 1995; TEDESCO , 1995; em gagueira por MAIORINO , 1993; e em distrbio do aprendizado por PEREIRA, 1993. Atravs deste teste pode-se avaliar a dominncia hemisfrica esquerda para estmulos verbais atravs da presena de vantagem da orelha direita na etapa de ateno livre em crianas a partir dos 8 anos de idade. Alm disso, as crianas a partir dos 10 anos de idade j so capazes de modificar esse padro de assimetria perceptual. Isto , ao ser solicitada a direcionar a escuta orelha direita ou esquerda so capazes de melhorar o seu desempenho de acertos das slabas apresentadas orelha solicitada quando comparada com os valores de identificaes corretas mesma orelha na etapa de ateno livre. Sendo assim, a partir dos 10 anos de idade, pode-se avaliar o desempenho da criana quanto solicitao de ateno para a orelha direita, dominante para estmulos verbais e para a orelha esquerda. Adultos apresentam vantagem da orelha direita etapa de ateno livre e so capazes de modificar essa assimetria perceptual quando solicitados. Os ndices de identificaes corretas das slabas apresentadas, independentemente de qual orelha foi estimulada, so superiores a 80% para cada uma das etapas do teste. Este ndice de reconhecimento (IR) calculado somando-se as identificaes corretas da orelha esquerda (OE) e da orelha direita (OD) e dividindo-se este valor pelo total de estmulos dados, que so 24. A este valor multiplica-se por 100 para calcular a porcentagem de acertos. Abaixo apresenta-se a frmula para este clculo: (OD + OE) IR = 100 24

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Fonoaudiologia Prtica

Alteraes quanto ao ndice de reconhecimento sugerem alterao no processo gnsico auditivo denominado de decodificao. As alteraes neste teste quanto escuta direcionada orelha no-dominante, orelha esquerda, sugerem disfuno em nvel do corpo caloso, e quanto escuta direcionada orelha dominante para estmulos verbais, orelha direita, sugerem disfuno no centro de recepo auditiva do hemisfrio esquerdo.

Teste ditico com sons no-verbais competitivos


O estmulos so trs sons ambientais: barulho do trovo, barulho do sino da igreja, barulho de uma porta batendo; e trs sons onomatopicos: som de um gato miando, um cachorro latindo e um galo cacarejando. Estes sons foram combinados entre si e sincronizados no tempo de modo a formar 12 pares. Semelhantemente combinao feita no teste ditico consoantevogal, as etapas de apresentao tambm so trs, sendo uma de ateno livre e duas de escuta direcionada, uma de ateno para a orelha esquerda e outra de ateno para a orelha direita. O nvel de apresentao do teste de 50 dB NS, tendo-se como referncia os limiares tonais mdios. Este teste foi estudado em indivduos normais por ORTIZ (1995) e em lesados cerebrais por REZENDE, DIBI, COSTA e cols. (1996). A tarefa do indivduo na etapa de ateno livre associar um dos dois sons ouvidos, o que for mais confortvel, a uma figura com uma representao pictrica deste som. E, na etapa de ateno para a orelha direita, associar cada um dos sons ouvidos nesta orelha a uma figura que o represente. E, na etapa de ateno orelha esquerda, associar cada um dos sons ouvidos nesta orelha a uma figura que o represente. O resultado esperado em indivduos normais na etapa de ateno livre a presena de uma simetria de acertos em cada orelha, perfazendo um total superior a 11 associaes corretas por orelha, podendo ento apresentar no mximo dois erros. considerado erro quando ocorre uma associao completamente diferente de cada um dos dois sons apresentados como estmulo, um em cada orelha. Na etapa de escuta direcionada, ou para a orelha direita ou para a orelha esquerda, o normal esperado que haja associaes corretas iguais ou superiores a 23 estmulos para o lado solicitado. Alteraes quanto escuta direcionada para sons no-verbais apresentados orelha direita sugerem disfuno nos centros de associao do hemisfrio esquerdo e/ou corpo caloso, e apresentados orelha esquerda sugerem disfuno em nvel do hemisfrio direito. A conseqncia do prejuzo nesta habilidade auditiva se refere compreenso da prosdia de uma mensagem lingstica fornecida pela entonao, tonicidade e intensidade das palavras. Este teste necessita de mais pesquisas para ampliar o conhecimento da interferncia das perdas auditivas e do topodiagnstico.

Avaliao do Processamento Auditivo Central

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Teste de escuta montica e ditica com sentenas e teste de escuta montica de baixa redundncia, atravs de identificao de figuras
PSI em portugus. Os estmulos verbais utilizados na aplicao do PSI so 10 frases que devem ser identificadas atravs de figuras na presena de mensagem competitiva ipsilateral e contralateral. O estmulo verbal que serve de mensagem competitiva uma histria infantil. Este teste foi elaborado em portugus por ALMEIDA, CAMPOS, ALMEIDA (1988). O nvel de apresentao das sentenas fixado em 40 dB NS, tendo-se como referncia os limiares mdios tonais. O nvel de apresentao da mensagem competitiva variado de modo que sejam estabelecidas as relaes fala/rudo de zero e de 40 dB na condio de competio contralateral e de zero, 10 dB e de 15 dB nas condies de competio ipsilateral. A faixa etria recomendada para crianas a partir de 4 anos at cerca de 7 a 8 anos de idade. No entanto, em nosso meio pode-se estender a aplicao por faixa etria em indivduos difceis de serem testados, como por exemplo, aqueles com distrbios da comunicao humana. Este teste foi estudado no Brasil em indivduos normais por ALMEIDA, CAMPOS, ALMEIDA (1988) E KALIL (1994); e em indivduos com distrbios do aprendizado por PEREIRA (1993b). Alm desta etapa com sentenas, tambm faz parte deste teste a utilizao de palavras como estmulos verbais que devero ser identificadas atravs de figuras na presena de mensagem competitiva. So 10 palavras, duas disslabas e oito monosslabas que devem ser apresentadas em um nvel de presso sonora fixado em 40 dB NS, tendo-se como referncia os limiares mdios tonais. Recomenda-se a utilizao da mensagem (histria infantil) competitiva ipsilateral na relao fala/rudo de +5 dB e tambm a utilizao de um rudo branco competitivo na relao fala/rudo de +5 dB. Os procedimentos detalhados para a utilizao deste teste esto referidos em ZILIOTTO, KALIL , ALMEIDA (1996). Os resultados normais esperados variam de acordo com a condio da mensagem e com a utilizao de sentenas ou palavras. Alteraes neste teste sugerem prejuzo do processo gnsico auditivo denominado de codificao.

Teste de escuta montica e ditica com sentenas


SSI em portugus. Os estmulos verbais utilizados so 10 sentenas sintticas de terceira ordem elaboradas em espanhol pelo prprio Prof. JAMES JERGER e entregues ao Dr. CLEMENTE ISNARD RIBEIRO DE ALMEIDA. Como mensagem competitiva, os autores do teste em portugus, ALMEIDA & C AETANO (1988), utilizaram um texto da Histria do Brasil. O teste realizado

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Fonoaudiologia Prtica

apresentando-se as sentenas em um nvel fixo de presso sonora de 40 dB NS, tendo-se como referncia os limiares mdios tonais. Varia-se o nvel de presso sonora de apresentao da mensagem (histria) competitiva de modo que sejam estabelecidas as relaes fala/rudo de zero e 40dB na condio de competio contralateral e de zero, 10 e 15dB na condio ipsilateral. Os procedimentos esto referidos em KALIL , ZILIOTTO, ALMEIDA (1996). Os resultados esperados em indivduos normais esto dentro da mesma faixa de variao do teste na sua verso em lngua inglesa. Este teste foi estudado no Brasil em indivduos normais por AQUINO, ALMEIDA, OLIVEIRA (1993) e OSTERNE e cols. (1994), em lesados cerebrais comprovados por tomografia por AQUINO e cols. (1995); R EZENDE e cols. (1996) e DIBI e cols. (1996). Alteraes neste teste sugerem prejuzo do processo gnsico auditivo denominado de codificao.

Teste SSW em portugus


Os estmulos verbais utilizados so palavras disslabas compostas do portugus brasileiro. So 40 itens compostos de 4 disslabas cada um, totalizando 160 palavras-estmulo. O nvel de apresentao do teste, em ouvintes com acuidade normal, de 50 dB NS, podendo-se realizar o teste em indivduos com perda auditiva de grau leve a 35 dB NS, tendo-se como referncia os limiares mdios tonais. Vinte itens (os de nmeros mpares) so apresentados iniciando-se pela orelha direita e 20 itens (os pares) so apresentados iniciando-se pela orelha esquerda. A primeira palavra dos itens mpares apresentada isolada orelha direita, e vai formar a condio direita no-competitiva, segue duas palavras diferentes e apresentadas simultaneamente uma orelha direita e outra orelha esquerda que formaro as condies direita competitiva e esquerda competitiva e a ltima palavra apresentada sozinha orelha esquerda e constituir a condio esquerda no-competitiva. Os itens pares tero as condies esquerda no-competitiva (primeira palavra do item apresentada isolada orelha esquerda), seguindo-se as condies esquerda competitiva e direita competitiva (segunda e terceira palavras dissilbicas apresentadas simultaneamente uma orelha esquerda e a outra orelha direita) e finalmente a condio direita no-competitiva (ltima palavra do item apresentada isolada orelha direita). A apresentao de cada item precedida da frase introdutria, preste ateno, que fornece a pista de qual orelha se iniciar o teste. As respostas para cada uma das 160 palavras devem ser consideradas individualmente como certas ou erradas. Consideram-se erros: omisso, substituio, distoro da palavra. A seqncia de repetio das palavras uma alterao qualitativa denominada de inverso. Um item fora da seqncia contendo no mximo uma palavra errada considerado inverso. Se ocorrer alterao na seqncia das palavras com mais de uma

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palavra errada, contam-se os erros e no se anota a inverso. Computam-se os erros para cada uma das condies dos itens que iniciaram pela orelha direita e tambm dos itens que iniciaram pela orelha esquerda. Sendo assim, teremos oito valores de erros de cada condio por orelha que o teste iniciou. Somam-se os nmeros de erros por condio semelhante, por exemplo: direita competitiva iniciando pela orelha direita; direita competitiva iniciando pela orelha esquerda; e esquerda competitiva iniciando pela orelha direita; e esquerda competitiva iniciando pela orelha esquerda. Transformam-se estes valores das condies competitivas em porcentagem de acertos e classifica-se a normalidade ou a desordem do processamento auditivo central baseando-se em valores de referncia para indivduos normais. Em crianas de 8 anos ou mais, os valores de referncia obtidos foram de ndices de acertos maiores ou iguais a 90% nestas condies competitivas. Classifica-se como Desordem do Processamento Auditivo Central de grau leve quando os ndices percentuais de acertos da condio competitiva variaram entre 80 e 90%, de DPAC de grau moderado para valores de acertos de 60 a 80%, e DPAC de grau severo para valores percentuais de acertos inferiores a 60 %. Em adultos ou indivduos maiores de 12 anos de idade, a anlise dos valores dos erros segue a recomendao do Prof. KATZ e ento faz-se a anlise combinada denominada de anlise TEC. A primeira anlise feita considerando-se cada um dos erros, em porcentagem, de cada condio, competitiva e nocompetitiva, fazendo-se a correo ou seja subtraem-se destes valores em porcentagem os erros obtidos no teste de discriminao convencional. A segunda anlise baseada na mdia dos valores da condio no-competitiva e competitiva de cada orelha, denominado de porcentagem de erros da orelha direita e da orelha esquerda. Finalmente, analisa-se a mdia de erros da orelha direita e da orelha esquerda que corresponde ao total de erros, em valores percentuais. Atravs de uma tabela proposta pelo Prof. KATZ, classifica-se cada um destes valores por condio, orelha e total de erros. A letra inicial ou medial de cada uma destas palavras forma a denominao da anlise: anlise T (total) E (Ore lha) C ( condio). Nesta anlise, devemse levar em conta os valores mais extremos, tanto posititvos como negativos. Quando os valores extremos forem positivo e negativo, trabalha-se com duas categorias. Combinam-se as pontuaes da anlise TEC levando-se em conta a categoria que mais se repete, exceo feita quando coexistir por exemplo uma categoria alterada e mais de uma normal que se deve considerar categoria combinada quela alterada. Quando classifica-se DPAC pode-se avaliar o local da disfuno segundo KATZ (1994). Resumidamente, pode-se dizer que, na classificao normal, o sistema auditivo perifrico e central esto normais; na classificao leve podem ocorrer disfunes em reas corticais noauditivas ou ainda na regio anterior do corpo caloso; na catego-

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Fonoaudiologia Prtica

ria moderada/severa podem ocorrer disfunes em reas auditivas, rea cortical de recepo auditiva ou subcorticais e ainda, em alguns casos, pode envolver tambm poro posterior do corpo caloso. No quadro abaixo, mostram-se os valores utilizados pelo Prof. KATZ para a categorizao segundo a anlise TEC: Erros (%) Categoria Leve Moderada 6 a 15 16 a 35

Normal
Total 4 a 5

Severa
36 a 100

Orelha

6 a 10

11 a 20

21 a 40

41 a 100

Condio

9 a 15

16 a 25

26 a 45

46 a 100

Algumas vezes, ao se corrigirem os valores do SSW em cada condio, podem-se encontrar valores negativos abaixo dos considerados normais. Esta categoria denominada de supercorrigida. Ocorre em casos em que a pontuao do ndice do reconhecimento de fala (valor da discriminao convencional), em valores percentuais de erros, encontra-se superior pontuao do ndice percentual de erros por condio obtido no teste SSW. Este tipo de problema, segundo a literatura especializada, est associado a uma disfuno do VIII par crnico, ou em casos de patologias cocleares ou, por vezes, em alteraes de tronco cerebral baixo. Alm da avaliao quantitativa do teste SSW, deve-se fazer a anlise qualitativa que envolve dois processos: um que denominado de tendncia das respostas e outro que denominado de qualificadores. Quanto s tendncias das respostas, avalia-se a presena significante de: Inverses Ocorrem quando a seqncia dos itens de palavras apresentadas repetida fora da ordem, desde que no haja mais de um erro no item. Efeito auditivo Significa apresentar mais erros quando o teste iniciado pela orelha direita, denominado de efeito auditivo alto-baixo, ou ainda apresentar mais erros quando o teste iniciado pela orelha esquerda denominado de efeito auditivo baixo-alto. Efeito de ordem Significa errar mais as primeiras e segundas palavras do item que as terceiras e quartas palavras; denominado de efeito alto-baixo. Ou ainda, ao contrrio, denomina-se efeito baixo-alto. Padro de resposta tipo A Ocorre quando detectamos um grande nmero de erros e o maior numa mesma coluna

Avaliao do Processamento Auditivo Central

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do teste SSW, ou direita competitiva iniciada pela orelha direita ou esquerda competitiva iniciada pela orelha esquerda, quando comparado aos erros de outra coluna tambm com um grande nmero de erros. Para cada uma destas tendncias de respostas, h um possvel local de envolvimento da disfuno, segundo dados da literatura especializada: efeito de ordem baixo-alto efeito de ordem alto-baixo efeito auditivo alto-baixo efeito auditivo baixo-alto inverses tipo A regio temporal posterior crtex auditivo metade anterior do crebro regio temporal posterior crtex auditivo regio frontotemporal regio temporal anterior, regio frontal adjacente no muito efetivo para topodiagnstico, parece ocorrer em disfuno do corpo caloso e do tlamo

Alm disso, os qualificadores caracterizam um padro de respostas comportamentais que devem ser anotadas, pois auxiliam a interpretao dos resultados que so: a) presena de uma resposta excessivamente rpida que ocorre quando h problemas de memria; b) presena de uma resposta excessivamente lenta pacientes com decodificao fonmica lenta. Os resultados esperados em indivduos normais esto dentro da mesma faixa de variao do teste na sua verso em lngua inglesa. Este teste SSW foi adaptado para o portugus pelas fonoaudilogas ALDA CHRISTINA L. CARVALHO BORGES e ISA SCHINEIDER. Os procedimentos esto em BORGES (1996).

Localizao sonora e de memria seqencial


Alm destes testes especiais que devem ser feitos em cabina acstica e apresentados atravs de um gravador acoplado a um audimetro, tambm utilizam-se no Servio de Avaliao do Processamento Auditivo Central do Ambulatrio dos Distrbios da Audio da UNIFESP-EPM, os testes diticos denominados de Teste de Localizao Sonora em cinco direes, Teste de Memria Seqencial Verbal e No-verbal (PEREIRA, 1993b; TONIOLO e cols.,1994; Z ANCHETTA, BORGES, PEREIRA , 1994; CRUZ & P EREIRA, 1996; PEREIRA, 1996a). Estes trs procedi-

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Fonoaudiologia Prtica

mentos utilizados em conjunto apresentam uma sensibilidade de identificao de Desordem do Processamento Auditivo Central da ordem de 80% em indivduos na faixa etria de 4 a 6 anos de idade. Por isso, se tornam muito teis para a utilizao em servios pblicos e em consultrios de fonoaudiologia que no dispem de equipamento sofisticado para a utilizao dos testes especiais anteriormente descritos. Em faixas etrias superiores a 6 anos, a sensibilidade destes procedimentos diticos cai para 50%. Sendo assim, ao se avaliar um indivduo com os procedimentos diticos de localizao sonora e memria seqencial e se estes estiverem alterados pode-se afirmar que existe uma desordem do processamento auditivo central. Quando a alterao encontra-se na habilidade de localizar sons, o prejuzo do processo gnsico do tipo decodificao e quando encontra-se na habilidade de memria seqencial, o prejuzo funcional encontra-se no processo gnsico auditivo denominado de organizao. Utilizando-se testes com estmulos verbais podemos inferir, atravs da habilidade de identificao destes estmulos por um indivduo, como se encontra a sua compreenso de linguagem (PEREIRA, 1996b). Algumas vezes, as alteraes de linguagem de um indivduo podem ter como causa uma desordem do processamento auditivo central, e este distrbio de audio pode ter como causas, privaes sensoriais, perdas auditivas, mesmo as leves e transitrias no incio do desenvolvimento, ou mesmo alteraes genticas. Por vezes, ocorre que a desordem do processamento auditivo central seja decorrente de outros problemas orgnicos ou afetivo-emocionais.

CLASSIFICAO DA DESORDEM DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL E TERAPIA FONOAUDIOLGICA


A fonoterapia dever realizar o treinamento auditivo verbal envolvendo as habilidades auditivas de ateno seletiva, localizao, memria, fala e linguagem, desenvolvendo estratgias de seqencializao sonora, figura-fundo auditivo, monitorao auditiva da produo de fala, ampliao do vocabulrio (treino do lxico); melhorar o conhecimento das regras da lngua (treino da sintaxe); discriminao auditiva, associao fonema-grafema. Ao se preparar um plano de fonoterapia, o objetivo o de criar condies para que o indivduo possa se reorganizar quanto aos aspectos envolvidos na comunicao no que se refere utilizao dos fonemas e regras da lngua. Para cada tipo de distrbio do processamento auditivo central, alguns aspectos devero ser predominantemente treinados. Nos distrbios do processamento auditivo central classificados como:

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Decodificao A terapia fonoaudiolgica dever enfatizar o treino das habilidades auditivas de conscincia fonolgica (anlise e sntese) associada leitura. Codificao A fonoterapia dever enfatizar o treino da compreenso de linguagem no rudo (figura-fundo). Organizao Treinar predominantemente a memria para sons em seqncia. Utilizar sons verbais visando seqncia lgica temporal de um texto. Usar sons no-verbais visando prosdia da fala.

COMENTRIO FINAL
Acredita-se que a classificao da Desordem do Processamento Auditivo Central auxilia a compreenso dos problemas que um indivduo possa apresentar no que se refere ao seu sistema de linguagem. Alm disso, possibilita o planejamento de estratgias que podem ser utilizadas no processo de reabilitao fonoaudiolgica. Cabe, neste momento, pesquisar mais amplamente estas questes para que se possa rever a metodologia tradicional de reabilitao fonoaudiolgica, objetivando uma fonoaudiologia cada vez melhor. Alm disso, acredita-se que a ampliao do conhecimento da importncia e dos processos envolvidos na audio poder levar a uma atuao em fonoaudiologia educacional, visando melhora da comunicao entre pais e filhos, professores e alunos.

Leitura recomendada
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Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares
Maria Valria Schmidt Goffi Gomez Maria Elisabete Bovino Pedalini

INTRODUO
At meados da dcada de 40, os testes acumtricos (com diapaso) eram o nico instrumento para o diagnstico diferencial. Em 1936, FOWLER descreveu o alternate binaural loudness balance test (ABLB) e em 1959 foi criado o short increment sensitivity index (SISI), iniciando-se assim a investigao do fenmeno de recrutamento, que se acreditava ser encontrado apenas em leses cocleares. Em 1948, com os trabalhos de D IX, HALLPIKE e HOOD, na Inglaterra, constatou-se que o recrutamento, medido pelo ABLB, era sinal positivo em pacientes com doena de Mnire e negativo em tumores do nervo VIII estabelecendo-se uma diferenciao entre os achados nas leses cocleares e retrococleares. Em 1955, HOOD props a aplicao do tone decay test (TDT) para a investigao do fenmeno de adaptao em pacientes portadores de leso retrococlear. Trs linhas paralelas no diagnstico audiomtrico surgiram ento, em 1960: 1. a avaliao da adaptao como fenmeno especfico de envolvimento retrococlear, especialmente de nervo VIII; 2. o desenvolvimento de testes vocais para diferenciar alterao perifrica da central; e 3. o desenvolvimento da imitanciometria. Em 1969, ANDERSON acrescentou pesquisa do reflexo estapediano, o teste de medida do declnio do reflexo, tambm criado para a investigao de leso retrococlear. Finalmente, nos anos

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Fonoaudiologia Prtica

70, com o desenvolvimento da tecnologia, surgiu a audiometria de tronco cerebral (ABR), contribuindo no estudo audiolgico, permitindo um avano no diagnstico diferencial de leses da orelha interna (JERGER , 1987). A bateria de testes para localizao da leso, sensorial ou neural (TDT, SISI, Fowler, Bksy), foi incessantemente aplicada durante mais de duas dcadas. Entretanto, diversos trabalhos (CLEMIS & MASTRICOLA, 1976; JOHNSON , 1977; HOMBERGEN, 1984; MATTOX, 1987; PEDALINI e cols., 1989; PEDALINI e cols., 1991) relataram que os resultados dos testes audiomtricos supralimiares no seriam suficientemente precisos para a diferenciao entre a leso coclear e a retrococlear. Os principais testes usados na bateria audiolgica foram aqueles que tentavam determinar: 1. o crescimento anormal da sensao de intensidade (fenmeno do recrutamento) como o SISI, ABLB e audiometria automtica de Bksy; e 2. testes que tentavam identificar a queda rpida anormal na resposta a estmulos contnuos (fenmeno da adaptao patolgica) como o TDT e audiometria de Bksy. Pelo fato de aproximadamente 20% dos pacientes com neurinoma do acstico manifestarem perda auditivas do tipo coclear, em vez de retrococlear, os testes topodiagnsticos como SISI, TDT, ABLB e audiometria de Bksy tm sido abandonados para fins topodiagnsticos (THOMSEN & TOS, 1993). Estes testes tm sido substitudos pela pesquisa do reflexo estapediano e o declnio do reflexo (BECK e cols., 1986; STELMACHOWICZ & GORGA , 1993). Independentemente da origem da leso, o envolvimento do sistema auditivo pode abranger tanto a cclea como o VIII par, descartando-se a possibilidade de usar testes que diferenciem as leses. Atualmente, a pesquisa audiolgica de uma perda sensorioneural deve enfatizar a busca de sinais retrococleares e no a diferenciao entre as leses. Neste captulo, temos como objetivo apresentar critrios para a interpretao da avaliao audiolgica, que podero nortear o diagnstico da perda sensorioneural, j que segundo L ASSMAN & ALDRIDGE (1989), diagnstico o processo que determina atravs de exames a causa ou natureza do problema. A contribuio do audiologista no a determinao da causa nem da natureza, mas o auxlio no direcionamento dessa investigao.

Alteraes da fisiologia coclear e retrococlear


A funo primria da avaliao audiolgica a medida da audio perifrica, e pode fornecer informaes no s quanto ao grau de perda, mas tambm quanto ao local da leso. Permitindo, dessa forma, que a perda auditiva perifrica possa ser categorizada como condutiva, sensorioneural, ou mista. Este captulo enfocar as perdas do tipo sensorioneural. Esta perda ocorre diante de uma alterao envolvendo as estruturas

Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares

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sensoriais (clulas ciliadas da cclea) e/ou neurais (VIII par craniano, nervo vestibulococlear), da a denominao neurossensorial ou sensorioneural. Embora os dois sistemas estejam fisiologicamente relacionados, para efeitos didticos, passaremos a discuti-los independentemente com o intuito da melhor compreenso de seus sinais. Dividiremos em envolvimento coclear (sensorial) e envolvimento retrococlear (neural).

Disacusia sensorioneural com envolvimento coclear


A cclea (Fig. 6.1) um dos rgos mais complexos e sensveis do organismo. Sua funo, creditada como de simples transdutor do estmulo eltrico, revelou-se muito mais ampla. Hoje sabe-se que as clulas ciliadas externas (CCE) exercem: 1. a funo de amplificar a vibrao da membrana basilar e permitir que as clulas ciliadas internas (CCI) sejam ativadas, levando o estmulo ao nervo auditivo; e 2. a funo de proteg-las diante de estmulos intensos, interrompendo o efeito estimulador (HUDSPETH , 1989; D ALLOS, 1992; OLIVEIRA , 1993). Isso se d graas capacidade contrtil das CCE, descrita por BROWNELL, 1984 apud O LIVEIRA , 1993. A cclea suscetvel no apenas a agresses estruturais mas tambm a alteraes bioqumicas que podem ter conseqncias profundas sobre a audio (L ASSMAN & ALDRIDGE , 1989). A funo coclear depende da manuteno da homeostase interna dos componentes slidos e lquidos. O enrijecimento da poro membranosa da cclea por envelhecimento ou por doenas resulta em distoro da audio (L INTHICUM e cols., 1975; SWARTZ e cols., 1985), assim como as alteraes da

Ducto coclear Parede externa do ducto coclear rgo espiral, Membrana reticular Proeminncia espiral Estria vascular Sulco espiral externo Crista espiral (Lig. espiral) Parede timpnica do ducto coclear Lmina basilar

Rampa do vestbulo Parede vestibular do ducto coclear Membrana tectria Sulco espiral interno Lbio do limbo vestibular Lmina espiral ssea (R. do nervo coclear) Gnglio coclear Limbo da lmina espiral ssea Lbio do limbo timpnico Rampa do tmpano

FIGURA 6.1 Corte transversal ligeiramente esquemtico atravs de uma espira da cclea. (PUTZ, R. & PABST, R. Cabea e pescoo e extremidade superior. Sobotta. Atlas de Anatomia Humana. Vol. 1. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1995.)

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Fonoaudiologia Prtica

composio da endolinfa e perilinfa resultantes de uma doena sistmica podem provocar uma disfuno importante da orelha interna (HAUPT e cols., 1993; HARRIS & OD RISCOLL, 1993). Disso decorre que no se devem considerar perdas sensorioneurais cocleares como decorrentes apenas de leso das clulas ciliadas. Entre as causas de envolvimento coclear esto as alteraes metablicas, hidropisia endolinftica, malformaes congnitas, trauma cranioenceflico, exposio a rudo, infeces virais ou bacterianas, ototoxicidade, disfunes auto-imunes e alteraes prprias de idade avanada. A cclea ento um rgo transdutor, com um processo altamente diferenciado para a deteco e discriminao precisa dos sons, com o poder de responder a mais de 100.000 vezes por segundo (HUDSPETH, 1989), e necessita de uma srie complexa de acontecimentos bioqumicos e metablicos para seu perfeito funcionamento (LASSMAN & ALDRIDGE, 1989). A falha da amplificao mecnica dada pelas CCE acarreta uma perda auditiva, pois provoca a no-estimulao, em intensidades fracas, das clulas ciliadas internas (CCI), cujos esterioclios em repouso no esto em contato com a membrana tectria. Acredita-se que somente ondas a partir de 50 dB seriam capazes de movimentar a membrana basilar o suficiente para colocar os clios das CCI em contato com a membrana tectria e a estimul-las diretamente (PORTMANN & P ORTMANN, 1993). Alm da perda auditiva, a alterao das CCE poder produzir uma sensao de distoro de intensidade conhecida como fenmeno do recrutamento. O recrutamento definido como um aumento anormal do loudness para sinais supralimiares em intensidade (B RUNT, 1994). Por exemplo, se tomarmos um ouvido normal, com mdia para tons puros nas freqncias de 500, 1 k e 2 kHz (PTA) a 20 dB e um ouvido com uma perda sensorioneural de 45 dB, os tons so percebidos igualmente em ambos os ouvidos no limiar. Se ao apresentarmos 70 dB NA correspondente a 50 dB NS para o ouvido normal e 25 dB NS para o ouvido com disacusia sensorioneural e se, o indivduo consider-los de igual loudness, ento, o ouvido deficiente mostrou um aumento rpido de sensao de intensidade ( loudness), ou fenmeno de recrutamento. Foi necessrio um aumento de somente 25 dB acima do limiar no ouvido pior para faz-lo parecer igual ao do lado normal que necessitou 50 dB acima do limiar tonal (PORTMANN & PORTMANN , 1993) (Fig. 6.2 ). A falta das CCE leva a uma no estimulao a intensidades fracas, mas no impede a estimulao direta das CCI, a partir de certa intensidade. O fenmeno do recrutamento, caracterstico de leso das CCE, pode ser explicado tanto pela estimulao direta das CCI, quanto pela no inibio dos estmulos fortes, pela falha da contrao lenta das CCE.

Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares


OD dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 OE

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FIGURA 6.2 Grfico exemplificando o fenmeno do recrutamento.

dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Disacusia sensorioneural com envolvimento do nervo auditivo e/ou ngulo pontocerebelar


O nervo vestibulococlear um nervo sensitivo, que penetra na ponte pela poro lateral do sulco bulbopontino, entre a emergncia do VII par e o flculo do cerebelo, regio denominada ngulo pontocerebelar (APC) (Fig. 6.3). Compem-se de uma parte vestibular (nervos vestibular superior e inferior) e outra parte coclear, embora unidas em um tronco comum, tm origens, funes e conexes centrais diferentes (M ACHADO, 1977). Dois tipos de leses so as mais encontradas acometendo as estruturas neurais: os processos expansivos (neoplasias) e as doenas desmielinizantes. A maioria das leses que acometem o tronco cerebral esto associadas a sintomas neurolgicos, enquanto os tumores do ngulo pontocerebelar e o nervo propriamente dito tm como queixa principal a perda de audio e o zumbido (JAHRSDOERFER, 1981). Entre as doenas desmielinizantes, destaca-se a esclerose mltipla que, havendo perda de mielina, afeta a transmisso

FIGURA 6.3 Corte mostrando regio do ngulo pontocerebelar. (JACKLER, R.K. & SELESNICK, S.H. Clinical manifestations and audiologic diagnosis of acoustic neuroma. Otolaryngol. Clin. North Am., 25(3):1995.

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Fonoaudiologia Prtica

neural do impulso. Aproximadamente 30% dos pacientes com esclerose mltipla podem apresentar zumbido, vertigem e perda de audio, que variam de intensidade no decorrer da evoluo da doena, e podem desaparecer espontaneamente (JAHRSDOERFER, 1981). Contudo, a maioria das alteraes retrococleares (envolvimento de nervo e/ou ngulo pontocerebelar) proveniente de processos expansivos no conduto auditivo interno (CAI) e APC, entre elas podemos destacar os neurinomas do VIII ou do VII pares cranianos, meningioma, lipoma, cisto epidermide, colesteatoma, glomo jugular. O neurinoma do acstico corresponde a 75% dos tumores que acometem o APC (MARTUZA e cols., 1985; VELLUTINI, 1994). O meningioma do APC o segundo tumor mais comum, representando entre 3 e 12% dos tumores do APC (HART & LILLEHEI, 1995). Estes tumores so benignos, mas devido sua localizao, seu crescimento pode trazer conseqncias importantes se no diagnosticados precocemente. O meningioma um tumor de crescimento lento que se origina da clula meningotelial muito comum nos nichos aracnideos (L ALWANI, 1992). O neurinoma um tumor que cresce da bainha de Schwann do VIII par craniano. Caracteristicamente, o tumor se desenvolve dentro do CAI, da poro vestibular do VIII par (da a denominao mais correta ser schwannoma do vestibular). Com o aumento de tamanho, o tumor pode se estender do meato acstico interno para o APC (JERGER & JERGER, 1981). O ramo coclear do nervo vestibulococlear sempre mais vulnervel, sendo o zumbido a primeira manifestao, seguida de perda auditiva do tipo sensorioneural. Em relao funo vestibular, a sua maior tolerncia pode ser explicada pela provvel compensao central. Essa caracterstica promove pequena sintomatologia vestibular, mas a diminuio funcional poder ser identificada na eletronistagmografia (CRUZ & A LVARENGA, 1996). Os sintomas associados ao crescimento do neurinoma do acstico podem ser devidos compresso, atrofia e invaso do tronco dos nervos coclear e vestibular, interferncia na vascularizao da cclea, distrbios bioqumicos dos lquidos cocleares (JERGER & JERGER, 1981), podendo causar sinais de envolvimento predominantemente coclear (HIRSCH & ANDERSON, 1980). Reforando o fato de que a presena de sinais de comprometimento coclear no afasta a presena de uma alterao de origem retrococlear. Quando o envolvimento atinge o tronco cerebral, surgem sintomas neurolgicos, como cefalia e sintomas de hipertenso intracraniana, conseqentes presso sobre os nervos cranianos adjacentes e/ou compresso e deslocamento de estruturas do prprio tronco cerebral. Os tumores do nervo VIII so de ocorrncia unilateral, mas em 5% dos casos eles podem ser bilaterais (DAMASCENO e cols., 1984; HOLT, 1987; NEARY e cols., 1996) em pacientes sofrendo de

Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares

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neurofibromatose central, com algumas caractersticas da doena descrita por VON RECKLINGHAUSEN (MARTUZA e cols., 1985). As leses do VIII par e/ou APC podem levar perda auditiva do tipo neural, com queda do limiar areo-sseo, acompanhadas ou no de distoro da sensao de tempo, fenmeno conhecido como adaptao patolgica. Isso se deve ao fato de que a transmisso do estmulo eltrico no nervo auditivo dada por impulsos que caminham em descargas de diferentes fibras do nervo (HENDERSON e cols., 1994). Se uma pequena poro do nervo estiver parcialmente comprimida, poder haver uma falha no revezamento das descargas de uma seqncia rpida de impulsos, fazendo com que o incio de um estmulo contnuo seja bem conduzido, havendo uma interrupo na manuteno do impulso, o que pode explicar o fenmeno de adaptao (HOMBERGEN, 1984). Alm disso, cada feixe de fibras carrega impulsos de diferentes freqncias. Se um ou mais feixes de fibras estiverem danificadas, somente essas freqncias estaro comprometidas.

TESTES AUDIOLGICOS TCNICA INTERPRETAO

Os resultados da avaliao audiolgica bsica, audiometria tonal limiar, audiometria vocal e imitncia acstica tm-se mostrado suficientes para nortear investigaes nas perdas auditivas sensorioneurais, tanto aquelas mostrando envolvimento coclear como retrococlear. A avaliao inicial associada ao alto grau de suspeita mdica tm sido colocados como os principais instrumentos de diagnstico precoce de neurinoma do acstico (KVETON, 1993). Considerando-se a importncia da deteco precoce dos processos expansivos que envolvem o nervo VIII e ngulo pontocerebelar, sero enfatizados os sinais que podem levar suspeita de acometimento dessas estruturas, ressaltando-se que estes resultados atuam como indicadores de envolvimento e no determinantes da origem da leso.

Audiometria tonal limiar


A audiometria tonal considerada um teste que indica apenas o grau e o tipo de perda. Entretanto, inmeros trabalhos (JOHNSON, 1977; JERGER, 1983; MARTUZA e cols., 1985; BECK e cols., 1986; KANZAKI e cols., 1991; YANAGIHARA & ASAI, 1993; GANANA e cols., 1994; NEARY e cols., 1996) mostraram que um dos indcios de leso envolvendo o VIII par a perda auditiva sensorioneural assimtrica (Fig. 6.4). BECK e cols. (1986) sugeriram que a audiometria tonal essencial no screening e diagnstico do neurinoma do acstico. Em 38 pacientes portadores de neurinoma do acstico estudados por CRUZ e cols. (1993), 98% apresentaram perda auditiva

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Fonoaudiologia Prtica
Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 Audiometria tonal 500 1000 2000 4000

250 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

8000 Hz dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

250

8000 Hz

FIGURA 6.4 Audiograma de disacusia sensorioneural leve bilateral, mostrando assimetria discreta em um indivduo apresentando neurinoma do acstico do lado direito.

FIGURA 6.5 Audiograma de disacusia sensorioneural descendente assimtrica de um indivduo apresentando neurinoma do acstico do lado direito.

sensorioneural assimtrica, sendo a morfologia descendente o segundo achado mais freqente. Segundo CLEMIS & MASTRICOLA (1976), BECK e cols. (1986) e G ANANA e cols. (1994), esta assimetria pode ser at mesmo leve, eventualmente mostrando resultados normais bilateralmente (Fig. 6.5). Por outro lado, GATES & C HAKERES (1988) descreveram a freqncia de ocorrncia de diferentes configuraes audiomtricas, ascendentes, em sino, planas e descendentes, mostrando que no h morfologia audiomtrica especfica nos casos de processos expansivos de VIII par. HART & L ILLEHEI (1995), analisando os resultados de pacientes portadores de meningioma, encontraram resultados audiomtricos com configurao normal e com perda simtrica de grau leve.

Audiometria vocal
A bateria vocal bsica inclui a medida do limiar de recepo de fala (speech reception threshold SRT), o ndice de reconhecimento de fala (IRF) e a curva de inteligibilidade (PI-PB performance/intensity with phonetically balanced words). Como rotina so usados o SRT e o IRF, sendo a curva PI-PB um teste de escolha para complementao da investigao inicial. O SRT representa o limiar para materiais de fala e no tem valor diagnstico, entretanto, sua contribuio est na confirmao dos limiares tonais, sendo precioso naqueles casos de respostas assistemticas ou duvidosas. O IRF determinado pela habilidade de identificar corretamente palavras monossilbicas. Indivduos normais podem reconhecer palavras facilmente, quando apresentadas em intensidade onde possam ser ouvidas claramente. O IRF normal, ou seja, um reconhecimento de fala normal esperado entre 88 e 100% de identificao correta, quando apresentadas a 40 dB NS (GATES & CHAKERES,

Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares

135

1988). Uma diminuio no desempenho do IRF pode ser encontrada tanto em pacientes com alteraes cocleares como retrococleares (Fig. 6.6). Em alteraes cocleares, por exemplo, doena de Mnire, podem-se esperar valores de discriminao entre 60 e 80% com limiar tonal de 50 dB NA (GATES & CHAKERES, 1988). Quando a discriminao vocal baixa desproporcional ao limiar tonal deve-se suspeitar de comprometimento retrococlear. Durante muito tempo acreditou-se que os resultados obtidos pelo IRF pudessem diferenciar a perda sensorioneural coclear da
Audiometria tonal 500 1000 2000 4000

250 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

8000 Hz dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

250

Audiometria tonal 500 1000 2000 4000

8000 Hz

SRT (A)

IRF (A) OD: 75 dB = 64% OE: 80 dB = 52%

SRT (C)

IRF (C) OD: 50 dB = 100% OE: 110 dB = 76%

OD: 45 dB OE: 50 dB

OD: 20 dB OE: 85 dB

250 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Audiometria tonal 500 1000 2000 4000

8000 Hz dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

250

Audiometria tonal 500 1000 2000 4000

8000 Hz

SRT (B)

IRF (B) OD: 80 dB = 88% OE: 80 dB = 88%

SRT (D)

IRF (D) OD: 55 dB = 92% OE: 80 dB = 52%

OD: 50 dB OE: 50 dB

OD: 15 dB OE: 60 dB

FIGURA 6.6 Audiogramas com resultados tonais de disacusia sensorioneural mostrando diferentes resultados de IRF. A) Um caso de um senhor de 74 anos de idade, com diagnstico audiolgico de presbiacusia neural. B) Uma senhora de 61 anos de idade, com hiptese diagnstica de otosclerose coclear. C) Um caso de neurinoma do acstico esquerda. D) Um caso de neurinoma do acstico ). ) ; OE = ( esquerda. OD = (

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Fonoaudiologia Prtica

retrococlear, ou seja, os resultados mostrando porcentagens inferiores a 50% (THOMSEN e cols., 1981) ou a 30% (TURNER e cols., 1984) seriam patognomnicos de leso retrococlear. Com a experincia clnica, constatou-se que o valor absoluto nem sempre significativo, mas sim a relao %/grau de perda. A porcentagem de IRF em perda sensorioneural est diretamente relacionada ao grau e configurao da perda (Fig. 6.7). Quando houver envolvimento coclear isolado, a porcentagem de IRF variar de acordo com a configurao e grau da perda tonal. Quanto maior a perda, sobretudo das freqncias mdias, menor a porcentagem esperada (PAULER e cols., 1986). Toda desproporcionalidade entre grau de perda e porcentagem de discriminao (IRF) deve ser levada em considerao como sugestiva de envolvimento retrococlear (JOHNSON, 1977; OWENS, 1981), embora, segundo KANZAKI e cols. (1991), seja difcil muitas vezes julgar os limites dessa proporo. O IRF ou PB mx (JERGER & JERGER, 1981) pobre s seria considerado um indicador altamente sugestivo quando da presena de audio praticamente normal (THOMSEN & TOS, 1993). Este fato se deve a que seriam necessrias poucas fibras para transmitir o estmulo tonal enquanto muitas fibras seriam necessrias para levar padres neurais complexos de fala (BERG e cols., 1986). Como na audiometria tonal, toda assimetria deve ser considerada suspeita para envolvimento retrococlear. Tambm na audiometria vocal, uma discrepncia de valores de IRF entre os ouvidos, mesmo na presena de perdas auditivas bilaterais simtricas, tambm deve ser considerada suspeita, sugerindo uma investigao de um possvel envolvimento retrococlear. Os valores de discriminao dependem tambm da intensidade de apresentao. Geralmente, quanto mais forte a intensidade, melhores os valores de IRF. Entretanto, para indivduos apresentando perda de audio sensorioneural, o desempenho pode estar comprometido quando o estmulo for apresentado em forte intensidade. Assim, acredita-se que o nvel confortvel para a realizao do IRF esteja em torno de 30 dB NS.
Audiometria tonal 500 1000 2000 4000

250 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

8000 Hz SRT OD: 55 dB OE: 20 dB IRF OD: 85 dB = 12% OE: 50 dB = 100%

FIGURA 6.7 Resultado audiolgico de um paciente portador de neurinoma do lado direito, mostrando desproporcionalidade entre a porcentagem de IRF e a mdia tonal (PTA).

Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares

137

A funo PI-PB baseia-se na utilizao de palavras para a avaliao da inteligibilidade de fala em diferentes intensidades, fornecendo dados para o traado de uma curva denominada curva de inteligibilidade. Segundo nossa experincia, basta a pesquisa de trs intensidades para o traado da curva de inteligibilidade tornando a avaliao mais breve. O primeiro ponto corresponde ao SRT (50% de acertos), em seguida apresentada uma lista de vocbulos monosslabos a 30 dB NS, correspondendo pesquisa do ponto de mxima inteligibilidade (IRF ou PB mx), e outra lista no ltimo ponto, a 90 dB NA ou mais forte (mximo do equipamento). O ponto de maior relevncia desta curva a porcentagem de acerto nas fortes intensidades. Este ponto relatado como estando prejudicado em relao ao PB mx em pacientes apresentando neurinoma do acstico, caracterizando o fenmeno de rollover (JERGER & JERGER, 1981; NORTHERN & ROUSH, 1985) (Fig. 6.8). Considera-se presena de rollover o declnio do desempenho de inteligibilidade de fala medida que a intensidade do sinal aumentada acima do nvel onde foi obtida a porcentagem mxima de IRF (PB mx). Quando a diferena entre a porcentagem de PB mx e a obtida na mxima intensidade do aparelho for maior que 20%, fica caracterizado o rollover positivo (Fig. 6.9 ), sugestivo de alterao retrococlear (JERGER & JERGER, 1981; NORTHERN & ROUSH, 1985). CRUZ e cols. (1993) identificaram a curva de inteligibilidade, com presena de rollover positivo, como sendo um dos achados mais significativos de sinal do envolvimento do VIII par, principalmente nos pacientes com perdas auditivas leve a moderada. Atualmente um dos testes de escolha quando h indicao de pesquisa complementar sobre o envolvimento retrococlear. A ausncia do fenmeno de rollover na curva de inteligibilidade no exclui o envolvimento retrococlear, mas sua presena um forte indicativo para uma investigao clnica mais aprofundada com outros testes que evidenciem envolvimento retrococlear. A complementao da pesquisa audiolgica com a curva logoaudiomtrica sofre limitaes no caso de pacientes, por exemplo, apresentando perdas auditivas de grau severo ou profundo, por impossibilitarem o aumento da intensidade necessria.
Curva de inteligibilidade de fala
% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 dB

FIGURA 6.8 Curva PI-PB mostrando a morfologia normal e a morfologia com queda do desempenho de inteligibilidade de fala em fortes intensidades, caracterizando o fenmeno de rollover do lado direito.

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Fonoaudiologia Prtica
Audiometria tonal 500 1000 2000 4000

250 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

8000 Hz

SRT OD: 30 dB OE: 40 dB

IRF OD: 70 dB = 100% OE: 80 dB = 96%

Curva de inteligibilidade de fala 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 %

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100dB

FIGURA 6.9 Resultado audiolgico de um paciente portador de meningioma de APC esquerda, ). ) ; OE = ( exemplificando a importncia da pesquisa do fenmeno de rollover. OD = (

Imitanciometria
A imitncia acstica um teste que fornece informaes objetivas e eficientes sobre a integridade funcional do sistema auditivo, atravs da timpanometria e da pesquisa do reflexo estapediano. Tem sido largamente aplicada na avaliao de leses do ouvido interno, do VIII par e do ngulo pontocerebelar (NORTHERN & ROUSH, 1985). A timpanometria utilizada para a avaliao das condies do ouvido mdio. Portanto, no discutiremos sua interpretao. Entretanto, necessrio lembrar que a anlise dos limiares do reflexo estapediano tem relao direta com a integridade do sistema tmpano-ossicular. O exame otolgico cuidadoso, associado a timpanometria normal e ausncia de gap areo-sseo, permitir a validade da pesquisa das vias aferente e eferente do reflexo estapediano. Caso contrrio, a ausncia do mesmo ser atribuda a alteraes do ouvido mdio que impediram sua captao, e no de alterao em outras estruturas.

Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares

139

A intensidade necessria para que a contrao reflexa dos msculos estapedianos ocorra varia entre 70 e 100 dB NA (JERGER & JERGER, 1981; NORTHERN & ROUSH, 1985; GATES & CHAKERES, 1988; PORTMANN & PORTMANN, 1993). Orelhas com leso coclear apresentam limiares inferiores ao esperado em indivduos normais, ou seja, 60 dB NS ou menos (Fig. 6.10). Comparando-se estas observaes com os resultados de outros testes de recrutamento, acreditou-se tratar do mesmo fenmeno, estabelecendo-se bases atuais do que convencionou chamar-se de Recrutamento de Metz (LASMAR e cols., 1993).

250 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Audiometria tonal 500 1000 2000 4000

8000 Hz dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

250

Audiometria tonal 500 1000 2000 4000

8000 Hz

SRT (A) OD: 45 dB OE: 40 dB

IRF (A) OD: 85 dB = 84% OE: 80 dB = 84%

SRT (B) OD: 40 dB OE: 20 dB

IRF (B) OD: 80 dB = 60% OE: 60 dB = 100%

Timpanometria 8 7 6 5 4 3 2 1 400 300 200 100 0 +100 +200 daPa 8 7 6 5 4 3 2 1

Timpanometria

400 300 200 100

+100 +200 daPa

Reflexo estapediano contralateral 500 Hz OD OE 90 95 1000 Hz 90 90 2000 Hz 90 85 4000 Hz 80 80 OD OE

Reflexo estapediano contralateral 500 Hz 85 85 1000 Hz 90 80 2000 Hz 90 90 4000 Hz 110 110

A B FIGURA 6.10 Resultado audiolgico mostrando a presena de alterao coclear pela presena de recrutamento de Metz. A) Um indivduo apresentando meningioma do lado direito. B) Um indivduo ). ) ; OE = ( apresentando neurinoma do acstico do lado direito. OD = (

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Fonoaudiologia Prtica

Nas alteraes retrococleares observou-se que ocorria o inverso, um aumento do diferencial (limiar de reflexo-limiar tonal) e/ou a ausncia dos limiares do reflexo estapediano (Fig. 6.11). Atualmente, com poucas excees, os trabalhos publicados suportam a concepo de que o reflexo estapediano o mais sensitivo indicador para identificao de casos de tumor do nervo VIII, quando comparados aos testes psicoacsticos diferenciais (HIRSCH & ANDERSON , 1980; SAUNDERS & J ACKSON, 1981; NORTHERN & ROUSH, 1985; MATTOX, 1987). PAGE (1978) afirmou que se o reflexo estiver ausente na presena de perda auditiva sensorioneural leve suspeita-se de
Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 Audiometria tonal 500 1000 2000 4000

250 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

8000 Hz dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

250

8000 Hz

SRT (A) OD: 30 dB OE: 25 dB

IRF (A) OD: 70 dB = 92% OE: 65 dB = 96%

SRT (B) OD: 40 dB OE: 10 dB

IRF (B) OD: 70 dB = 56% OE: 50 dB = 100%

Timpanometria 8 7 6 5 4 3 2 1 400 300 200 100 0 +100 +200 daPa 8 7 6 5 4 3 2 1 400

Timpanometria

300 200 100

+100 +200 daPa

Reflexo estapediano contralateral 500 Hz OD OE 110 1000 Hz 100 2000 Hz 90 4000 Hz 90 OD OE

Reflexo estapediano contralateral 500 Hz 80 1000 Hz 85 2000 Hz 80 4000 Hz 80

FIGURA 6.11 Ausncia do reflexo estapediano. A) Um indivduo apresentando meningioma do lado esquerdo. B) Um indivduo apresentando neurinoma do acstico do lado direito. (Continua)

Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares


Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 Timpanometria 8000 Hz 8 7 6 5 4 3 2 1 300 200 100 0

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250 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

+100 +200 daPa

Reflexo estapediano contralateral 500 Hz SRT (C) IRF (C) OD OD: 65 dB = 96% OE: 65 dB = 96% OE 115 OD: 25 dB OE: 25 dB 1000 Hz 110 2000 Hz 105 4000 Hz

FIGURA 6.11 (Cont.) Ausncia do reflexo estapediano. C) Em indivduo apresentando esclerose ). ) ; OE = ( mltipla. OD = (

envolvimento retrococlear; segundo nosso procedimento a suspeita mais importante quando a ausncia unilateral. No caso de estar presente procede-se realizao da pesquisa do declnio do reflexo como complementao. Esta pesquisa realizada pela medida da queda da amplitude do reflexo estapediano diante da manuteno de uma estimulao sonora, apresentada a 10 dB acima do limiar do reflexo estapediano, durante 10s. Esperase que ocorra a contrao simultnea e equivalente do msculo em indivduos normais, enquanto houver estmulo. Entretanto, em indivduos com alterao retrococlear, essa manuteno pode no ocorrer, havendo uma queda da amplitude maior que 50% antes de 5s de estimulao (Fig. 6.12). Deve-se proceder pesquisa em
Reflex: Decay Left CONTRA TDH39 Speed: Fast 500 Hz 95 dB + 150 ul 150 Reflex: Decay Right CONTRA TDH39 Speed: Fast +150 ul 150 1000 Hz 90 dB 12s Reflex: Decay Left CONTRA TDH39 Speed: Fast 500 Hz 110 dB + 150 ul 150 Reflex: Decay Right CONTRA TDH39 Speed: Fast +150 12s ul 150 1000 Hz 110 dB 12s

12s

FIGURA 6.12 Exemplo de pesquisa do declnio do reflexo estapediano. A) Normal. B) Patolgico.

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Fonoaudiologia Prtica
Audiometria tonal 500 1000 2000 4000

250 SRT OD: 10 dB OE: NPE IRF OD: 50 dB = 100% OE: 110 dB = 0% dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

8000 Hz

FIGURA 6.13 Resultado audiomtrico mostrando a limitao da pesquisa de outros sinais audiolgicos devido presena de disacusia sensorioneural severa, em um paciente portador de neurinoma do lado esquerdo. NPE = no pode ser estabelecido.

freqncias graves (500 e 1 kHz) j que a presena do declnio do reflexo em freqncias agudas (2 e 4 kHz) pode ocorrer em indivduos normais, no representando um sinal de significado clnico. A pesquisa do declnio do reflexo estapediano mais sensvel para a identificao da adaptao patolgica do que as medidas audiomtricas convencionais (CLEMIS & MASTRICOLA , 1976; PAGE, 1978), motivo pelo qual a pesquisa com TDT foi abandonada. Da mesma forma que os testes vocais, estes testes somente so aplicveis em pacientes com audio melhor que 70 a 80 dB NA (THOMSEN & TOS, 1993) (Fig. 6.13). Por esse motivo exclusivo, em alguns casos, pode-se fazer necessria a pesquisa da adaptao patolgica com os testes audiomtricos. Lembrando que grande a possibilidade de encontrar estes testes com resultados normais na presena de alterao comprovada retrococlear (falsos negativos), assim como pode-se encontrar resultados indicativos de alterao retrococlear em indivduos sem qualquer alterao comprovada (falsos positivos). So eles:

Tone decay test (TDT)


O TDT tenta quantificar a habilidade de perceber e manter um estmulo de tom puro contnuo por um determinado perodo de tempo. CARHART, em 1957, desenvolveu o tone decay test limiar que consiste na sustentao de um tom contnuo, apresentando ao indivduo na intensidade limiar individualmente de cada lado; cada vez que o paciente sinaliza que o tom torna-se inaudvel, o estmulo aumentado em 5 dB e assim por diante at que se encontre um nvel onde o tom seja ouvido sem interrupo por 60s completos, ou at que seja atingido o limite do aparelho. A diferena em decibels entre o limiar inicial e a intensidade final do tom-teste registrada como sendo o tone decay para aquela freqncia. Uma diferena de

Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares

143

30 dB que tenha sido necessria para a manuteno dos 60s considerada positiva para alterao retrococlear. O tone decay test pode ser realizado tanto a partir do limiar como com a tcnica modificada descrita por OLSEN & NOFFSINGER (1974), que sugere o incio da pesquisa em 20 dB NS, e permite apenas uma elevao do limiar para a manuteno dos 60s. Caso o paciente no consiga escutar o estmulo durante os 60s de apresentao em 30 dB NS, o teste considerado positivo para alterao retrococlear.

Suprathreshold adaptation test (STAT)


JERGER & JERGER, em 1975, baseados em suas experincias de que os sinais mais importantes das alteraes retrococleares aparecem em intensidades supralimiares, propem que a pesquisa da adaptao patolgica seja feita a 100 dB NA por 60s, em 500 e 1000 Hz. Pede-se ao paciente que responda apertando um boto enquanto estiver ouvindo o som. Caso o paciente no consiga perceber o estmulo durante todo o tempo do teste, considerado positivo para a alterao retrococlear. A apresentao de 100 dB NA deve representar pelo menos 20 dB NS para a freqncia testada. Sempre lembrando que a administrao de testes monoaurais em intensidades fortes exigem o uso do mascaramento contralateral. Alm da pesquisa da adaptao patolgica para fins diagnsticos, a identificao do recrutamento, quando da impossibilidade de obteno do reflexo estapediano, pode auxiliar, por exemplo, na adaptao de prtese auditiva. Os testes que podem ser realizados nesta circunstncia so:

Alternate binaural loudness balance test (ABLB)


No teste ABLB, o ouvinte precisa combinar o loudness de um tom de intensidade varivel em uma orelha com um outro, de referncia, na outra orelha, na mesma freqncia. A aplicao clnica do ABLB requer uma diferena de limiar entre as orelhas de pelo menos 20 a 25 dB, com audio essencialmente normal na melhor orelha. Alm disso, como os tons so apresentados alternadamente s duas orelhas, necessrio um audimetro de dois canais. O procedimento mais eficiente de administrao do teste iniciar a 20 dB acima do limiar do lado pior e, ento, fazer a combinao. O paciente identifica em um lado a intensidade que lhe parece igual sensao de intensidade que percebeu do outro lado. Isto repetido em aumentos de 20 dB at alcanar o limite do aparelho. Em cada nvel, o tom alternado e comparado entre os dois lados at estabelecer a equivalncia do loudness. Se a diferena em decibels permanecer constante com o aumento da intensidade do tom, o recrutamento no est presente. Entretanto, se a diferena em decibels diminuir entre os nveis das duas orelhas, ou

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Fonoaudiologia Prtica

seja, se mais intensidade for necessria na orelha normal para parecer o mesmo loudness do tom da orelha pior, isto demonstra a presena do recrutamento (ver Fig. 6.2).

Short increment sensitivity index (SISI)


O SISI, embora no sendo um teste diretamente para pesquisar o fenmeno do recrutamento provou, no passado, ser til como parte da bateria audiomtrica diferencial. Quando se administra o SISI, apresenta-se um tom de determinada freqncia, a 20 dB NS, acima do limiar do paciente naquela freqncia, por aproximadamente 2min. A cada aproximadamente 5s, o audimetro superpe, ao estmulo contnuo, um incremento de 1 dB, e o paciente deve sinalizar quando ouvi-lo. So apresentados vinte incrementos de 1 dB e para cada reconhecimento correto do incremento dado o valor de 5%. Qualquer freqncia pode ser testada, de preferncia uma aguda e uma grave (por exemplo, 4k e 500 Hz). Para familiarizar o paciente com o teste, pode-se iniciar dando-lhe alguns incrementos de 5 dB. Considera-se que entre 70 e 100% o resultado indicaria a presena de alterao coclear, e resultados entre 0 e 20% indicariam cocla normal. O teste est limitado a freqncias onde o limiar de pelo menos 40 dB NA. Outros testes foram propostos para a investigao e determinao da presena de alteraes cocleares e retrococleares, alm da audiometria de Bksy como o SISI modificado (THOMPSON, 1963), ou o estudo da latncia do reflexo estapediano (COLLETTI, 1974), entretanto, estes testes no conquistaram o interesse dos pesquisadores tendo sido tambm abandonados.

CONCLUSO
Hoje sabemos que os testes bsicos como audiometria tonal limiar, ndice de reconhecimento de fala e imitncia acstica podem trazer informaes suficientes quanto a presena ou no de envolvimento retrococlear, evitando a aplicao de uma bateria exaustiva e contraproducente. As alteraes assimtricas diante de uma perda auditiva sensorioneural tanto na audiometria tonal, audiometria vocal ou medida do reflexo estapediano, sero os sinais que levantaro hipteses diagnsticas, conduzindo a escolha apropriada de testes audiolgicos complementares. Na avaliao complementar, a utilizao de testes em intensidades fortes como a pesquisa do fenmeno de rollover e do declnio do reflexo estapediano mostraram-se como os melhores testes nesta investigao. Essa escolha est em concordncia com JERGER (1987), onde ele afirma que a lio mais importante que a prtica pode nos dar de que os melhores sinais de envolvimento retrococlear so dados em intensidades fortes.

Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares

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Na anlise da avaliao audiolgica como um todo, a presena de uma ou mais anormalidades nos resultados (Fig. 6.14) ser um alerta para o otorrinolaringologista para a necessidade da reavaliao do paciente em intervalos peridicos e/ou proceder com outras avaliaes como audiometria de tronco cerebral e exames neurorradiolgicos. Outro motivo que justifica o seguimento desses pacientes o fato de que a progresso da perda um sinal freqente nos tumores desta regio (SANDERS e cols., 1974; KANZAKI e cols., 1991).
Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 Audiometria tonal 500 1000 2000 4000

250 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

8000 Hz dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

250

8000 Hz

SRT (A) OD: 45 dB OE: 45 dB

IRF (A) OD: 75 dB = 92% OE: 75 dB = 96%

SRT (B) OD: 30 dB OE: 25 dB

IRF (B) OD: 60 dB = 88% OE: 55 dB = 100%

Timpanometria 8 7 6 5 4 3 2 1 0 200 0 +200 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Timpanometria

200

+200

Reflexo estapediano contralateral 500 Hz OD OE Ausente 95 1000 Hz Ausente 95 2000 Hz Ausente 105 4000 Hz Ausente 115 OD OE

Reflexo estapediano contralateral 500 Hz Ausente 110 1000 Hz Ausente 105 2000 Hz Ausente 100 4000 Hz Ausente Ausente

FIGURA 6.14 Exemplo de resultado audiolgico. A) Um indivduo apresentando meningioma do lado direito, com apenas um resultado alterado, ausncia do reflexo estapediano contralateral com aferncia do lado do tumor. B) Um indivduo apresentando neurinoma do acstico do lado direito, com um resultado alterado, ausncia do reflexo estapediano contralateral com aferncia do lado do tumor, ) . (Continua) ) ; OE = ( alm da assimetria. OD = (

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Fonoaudiologia Prtica
Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 Timpanometria 8000 Hz 8 7 6 5 4 3 2 1 0 200 0 +200

250 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Reflexo estapediano contralateral 500 Hz SRT (C) IRF (C) OD 90 Ausente 85 Ausente 80 Ausente 90 Ausente OD: 45 dB = 100% OE: 60 dB = 36% OE OD: 15 dB OE: 30 dB 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz

FIGURA 6.14 (Cont.) Exemplo de resultado audiolgico. C) Em indivduo apresentando processo cstico de APC esquerda, com trs achados audiolgicos alterados, assimetria na audiometria tonal, porcentagem de discriminao incompatvel com limiar tonal, ausncia do reflexo estapediano contralateral com aferncia do lado do tumor.

Leitura recomendada*
BRUNT, M.A. Tests of cochlear function. In: KATZ, J. Handbook of Clinical Audiology. 4 ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994. CLEMIS, J.D. & MASTRICOLA, P.G. Special audiometric test battery in 121 proved acoustic tumors. Arch Otolaryngol., 102:654-656, 1976. DALLOS, P. The active cochea. J. Neuroscience., 12 (12):4575-4585, 1992. GANANA, F.F.; MATSUHAMA, C.; TESTA, J.R.G.; MUNHOZ, M.S.L.; FUKUDA, Y.; GANANA, M.M.; MANGABEIRA ALBERNAZ, P.L. Schwannoma vestibular: sintomas e sinais tpicos e atpicos. Acta AWHO, 8 (1):33-38, 1994. GATES, G.A. & CHAKERES, D.W. Interpretation of Diagnostic Tests for Acoustic Neuroma. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Rochester, 1988. HART, M.J. & LILLEHEI, K.O. Management of posterior cranial fossa meningiomas. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 104:105-116, 1995. HIRSCH, A. & ANDERSON, H. Audiologic test results in 96 patients with tumours affecting the eighth nerve. Acta Otolaryngol., (Suppl.) 369 :1-26, 1980. HOMBERGEN, G.C.J.H. Audiometry: cochlear versus retrocochlear pathology. Adv. Oto-rhino-laryng., 34:39-46, 1984. HUDSPETH, A.J. How the ears works work. Nature, 341:397-404, 1989. JERGER, J. & JERGER, S. Audiological comparison of cochlear and eight nerve disorders. Ann. Otol., 83:275-285, 1974. JERGER, J. & JERGER, S. Auditory Disorders. Boston, Little Brown Co., 1981.
* Nota As referncias bibliogrficas das citaes apresentadas no captulo esto disponveis com os autores.

Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares

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JERGER, J. Strategies for neuroaudiological evaluation. Seminars in Hearing, 4(2):109-119, 1983. JERGER, J. Diagnostic audiology: historical perspectives. Ear Hear, 8(4):7S-12S, 1987. JOHNSON, E.W. Auditory tests results in 500 cases of acoustic neuroma. Arch Otolaryngol., 103:152-158, 1977. KANZAKI, J.; OGAWA, K.; OGAWA, S.; YAMAMOTO, M.; IKEDA, S.; OUCHI, T. Audiological findings in acoustic neuroma. Acta Otolaryngol. (Stockh) (Suppl.)487 :125-132, 1991. LASMAR, A.; CRUZ, A.C.; LASMAR, M.F. Topodiagnstico das disacusias sensorioneurais Audiometria supraliminar. In: LOPES FILHO, O. & CAMPOS, C.H. Tratado de Otorrinolaringologia . So Paulo, Editora Roca, 1993. NEARY, W.J.; NEWTON, V.E.; LAOIDE-KEMP, S.N.; RAMSDEN, F.R.C.S.; GRUFFITH, G.; EVANS, D.G.; HARRIS, R.; STRACHAN, T. A clinical, genetic and audiological study of patients and families with unilateral vestibular schwannomas. J. Laryngol. Otol., 110:634-640, 1996. NORTHERN, J. & ROUSH, J. Differential audiometry in otologic diagnosis. In: ENGLISH, G.M. Otolaryngology. Philadelphia, Harper & Row Publishers, 1985. OLIVEIRA, J.A.A. Fisiologia clnica da audio cclea ativa. In: LOPES FILHO, O. & CAMPOS, C.H. Tratado de Otorrinolaringologia. So Paulo, Editora Roca, 1993. OWENS, E. Basic auditory tests. In: GATES, G.A. Clinical Auditory Evaluation . American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Rochester, 1981. PEDALINI, M.E.B.; CAMPOS, M.I.; GOFFI GOMEZ, M.V.S. SISI modificado sua aplicao em indivduos normais e em pacientes com perdas neurossensoriais. Pro-fono, 1(1): 23-24, 1989. PEDALINI, M.E.B.; CAMPOS, M.I.; GOFFI GOMEZ, M.V.S.; VELLUTINI, E.; CRUZ, O.L.M. Testes audiolgicos no eletrofisiolgicos em patologia retrococlear. Pro-fono, 3(1):28-30, 1991. SANDERS, J.W.; JOSEY, A.F.; GLASSCOCK, M.E. Audiologic evaluation in cochlear and eighth nerve disorders. Arch Otolaryngol., 100 :283-289, 1974. SAUNDERS, A.Z. & JACKSON, R.T. CPA tumors with normal routine audiometry and positive reflex and BSER tests. Am. J. Otol., 2(4):318323, 1981. STELMACHOWICZ, P.G. & GORGA, M.P. Special tests for site of lesion. In: CUMMINGS, C.W.; FREDRICKSON, J.M.; HARKER, L.A.; KRAUSE, C.J.; SCHULLER, D.E. Otolaryngology Head-Neck Surgery. Cap. 148. St. Louis. Mosby Year Book, Inc., 1993. THOMSEN, J.; NYBOE, J.; BORUM, P.; TOS, M.; BARFOED, C. Acoustic neuromas. Diagnostic efficiency of various test combination. Arch Otolaringol., 107 :601-607, 1981. TURNER, R.G.; SHEPARD, N.T.; FRAZER, G.J. Clinical performance of audiological and related diagnostic tests. Ear Hear., 5(4):187-193, 1984. YANAGIHARA, N. & ASAI, M. Sudden hearing loss induced by acoustic neuroma: significance of small tumors. Laryngoscope, 103:308-311, 1993.

Deficincia Auditiva

Perda Auditiva Funcional

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7
Perda Auditiva Funcional

Teresa Maria Momensohn dos Santos

O termo perda auditiva funcional utilizado quando se descreve o quadro audiolgico de um sujeito cujo comportamento no est de acordo com o grau de perda auditiva por ele apresentado em uma avaliao audiolgica. Muitas vezes, na prtica clnica diria, encontram-se pacientes, adultos ou crianas, que respondem de forma duvidosa a um teste audiolgico. Diversos so os fatores que podem levar um sujeito a se comportar desta maneira: dificuldades para entender o procedimento proposto devido a questes intelectuais, culturais ou sociais; dificuldades relacionadas a problemas dos nveis mais altos da audio distrbios perceptuais e lingsticos; desmotivao para responder ao teste; problemas de ordem emocional chamar a ateno sobre si, despertar sentimentos de piedade e comiserao devido sua dificuldade e interesse financeirosimulador consciente. importante que o fonoaudilogo que atua na rea da audiologia clnica esteja atento possibilidade de que uma destas situaes anteriormente descritas ocorra. Muitos tm sido os termos descritos para definir este quadro audiolgico: pseudo-hipoacusia; disacusia psicognica; perda auditiva funcional; perda auditiva no-orgnica; simulador; todos considerados pouco adequados para definir esta situao. No Brasil, temos usado com mais freqncia os nomes pseudo-hipoacusia e perda auditiva funcional, mas tal como MARTIN (1994), acredita-se que o termo pseudo-hipoacusia o que melhor se aplica, pois denomina todos os tipos de sujeitos cujas respostas

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Fonoaudiologia Prtica

audiomtricas esto em desacordo com o seu verdadeiro limiar audiomtrico, no importando o motivo que os leva a agir assim. importante lembrar que o papel do fonoaudilogo determinar a extenso do componente orgnico que pode estar ou no associado ao quadro comportamental apresentado, e no se preocupar em esclarecer qual a razo dos resultados falseados. Selecionar a estratgia de teste e estabelecer procedimentos podem ser muito teis para o fonoaudilogo e ajud-lo a determinar o verdadeiro diagnstico audiolgico. importante lembrar que, no que diz respeito perda auditiva funcional ou pseudo-hipoacusia, devemos diferenciar os casos de simulao consciente dos casos de simulao inconsciente. Neste quadro, podemos encontrar sujeitos portadores de diferentes problemas: deficincia mental, distrbios emocionais graves, distrbios de processamento auditivo central, agnosia auditiva. Estes indivduos no respondem aos estmulos sonoros, simplesmente porque no conseguem faz-lo de forma voluntria. O simulador consciente esconde sua audio, no quer que percebam que capaz de ouvir, pois busca alguma compensao financeira para sua perda auditiva. Existem tambm os indivduos que no querem mostrar sua deficincia os dissimuladores, pois se esta for detectada podero ser discriminados, diferenciados de alguma maneira e no aceitam a idia negam sua incapacidade. Crianas em situao emocional de grande sofrimento podem agir como surdas, negam-se a se relacionar com o mundo sonoro, pois este s lhe traz ms notcias, pesares, para se defenderem, se protegerem, passam a no responder ao som. Portadores de distrbio de processamento auditivo central podem muitas vezes ser confundidos com crianas com deficincia auditiva moderada: respondem de forma inconsistente para o estmulo sonoro, parecem estar sempre distrados, desligados; o mundo sonoro no lhes parece interessante no tem muito significado. Deficientes mentais podem no responder ao som da forma como estamos acostumados a ver uma criana faz-lo no conseguem estabelecer ligao entre o que ouvem e a fonte produtora deste som. QUIRS & DELIA (1974) estabeleceram diferentes tipos de pseudo-hipoacusia na populao infantil, dentre elas, citam: a pseudo-hipoacusia psicognica, nestes casos a criana parece ter uma perda auditiva associada a problemas escolares ou ldicos; em geral, estes casos so encontrados em famlias cujo nvel de exigncia muito alto; a pseudo-hipoacusia disfsica a denominao dada s crianas que, em idade escolar, apresentam sintomas disfsicos dificuldades para a leitura, alteraes perceptuais auditivas e visuais, alteraes de esquema corporal, de lateralizao, de ateno e de memria;

Perda Auditiva Funcional

151

a pseudo-hipoacusia por desinibio perceptual se caracteriza pela impossibilidade de dirigir a ateno, de forma adequada para o estmulo sonoro, durante o tempo necessrio para se realizar a audiometria. No Quadro 7.1, pode-se visualizar de forma sinttica como QUIRS caracteriza cada uma das pseudo-hipoacusias encontradas na populao infantil. Adultos podem simular perda auditiva por razes financeiras, como um meio de receber indenizao por trabalharem em lugares ruidosos, por estarem prximos a uma exploso. Outros podem simular ouvir bem, pois se apresentarem qualquer perda auditiva podem ser demitidos, ou no admitidos, ou perderem uma promoo dentro da empresa em que trabalham. Outros apresentam quadros psiquitricos severos que justificam seu comportamento ausente, como se no ouvissem nada.

QUADRO 7.1 Sinais e sintomas das diferentes pseudo-hipoacusias infantis. (Adaptado de QUIRS & DELIA La Audiometria del Adulto y del Nio. 13:265, 1974.)
Exames realizados
Provas perceptuais: distrbios de percepo e de ateno Audiometria tonal Flutuao diria Flutuao entre sesses de teste s vezes boa ++ + Alterado + +++ Regular Parecem responder ++ Regular ou nenhuma s vezes tem vontade ++ mdio Flutuaes dirias devido falta de ateno Inconstante +++ + Alterado ++ + Com fantasias Distrai-se ++ Regular por distrao distrado +++ severo

Psicognica

Disfsica

Com desinibio perceptual

Colaborao Fatigabilidade durante as provas Testes psiconeurolgicos: distrbios psicolgicos Esquema corporal Distrbios neurolgicos e motores Provas lingsticas, sociais e escolares Conversao normal Ordens comuns Problemas sociais Aquisio de novos conhecimentos Motivao para o estudo Legenda

Aparentemente boa + +++ Geralmente normal Parecem no ter Parecem no ter Boa s vezes responde, outras no + Parece ser boa Tem vontade + leve

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Fonoaudiologia Prtica

Como podemos estabelecer a verdadeira audio neste grupo de sujeitos? Como podemos determinar se o seu comportamento fruto de uma simulao consciente? Quais os testes que podemos usar ? Que pistas estes sujeitos podem nos dar? TRIER & LEVY (1965) apresentaram os resultados de um estudo das caractersticas sociais e psicolgicas de um grupo de adultos do sexo masculino com pseudo-hipoacusia. Relataram ndices mais baixos em todos os testes que avaliavam o estado scio-econmico e estes ndices eram significativamente mais baixos nas avaliaes da inteligncia verbal. Mostravam distrbios emocionais significantes. Estes pacientes, parecem ter sua autoconfiana diminuda, o que dificulta sua habilidade para encontrar solues para suas necessidades dirias e, por isso, podem achar que podem ganhar alguma coisa com sua perda auditiva. Respostas auditivas inconsistentes durante a avaliao audiolgica podem ser influenciadas por fatores psicodinmicos comportamento social inadequado, desajustamento perda auditiva, forma de justificar problemas de comportamento, etc.

Sintomas comportamentais
A entrevista que precede qualquer exame audiolgico deve ser um bom momento para observar a atitude geral do sujeito a ser examinado. Perguntas detalhadas sobre o problema do paciente so sempre de grande valor e o examinador deve ser perspicaz para poder detectar pistas discretas que o paciente pode apresentar. Durante esta anamnese importante conhecer a histria pregressa relativa relao empregado-empregador, quando e como surgiu o problema em questo, como o sujeito se encontra atualmente. importante observar como so as respostas e se so seguidas de informaes adicionais, como se o paciente tentasse convencer o examinador da veracidade de suas queixas: parece mais surdo que um deficiente auditivo real, exagera suas atitudes, coloca a mo em concha para ajudar a ouvir, substitui palavras, como se no as tivesse ouvido, por outras semanticamente adequadas ao contexto; responde de forma evasiva sobre a origem de seu problema e de suas dificuldades auditivas, comporta-se de forma exagerada na sua dependncia de usar a viso como meio de obter informaes. Na literatura temos encontrado descrio de inmeras pistas que podem alertar o examinador sobre uma possvel perda auditiva funcional em um adulto. Muitas vezes, o sujeito portador de perda auditiva unilateral age como se apresentasse o problema nos dois ouvidos.

Perda Auditiva Funcional

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Os sintomas comportamentais mais comuns so: 1. apresenta expresso facial estpida exagera sua dificuldade de entender as informaes pela pista visual; 2. evita contato visual, abaixa seus olhos o tempo todo ou, parece totalmente dependente da leitura orofacial; 3. pede para que escrevam o que querem dele; 4. apresentam inconsistncia entre as respostas de audiometria tonal e suas habilidades de conversao fora da situao de teste; 5. parecem apresentar distrbio emocional srio; 6. exageram nas suas tentativas para ouvir ou entender; 7. usam a voz exageradamente intensa ou qualidade tonal e de intensidade normal em presena de surdez profunda; 8. parecem muito nervosos; 9. no apresentam qualquer alterao articulatria degenerao mesmo em presena de perda auditiva acentuada.

PISTAS

AO

EXAME MDICO

Ao examinar o paciente, o mdico no encontra base orgnica para a queixa auditiva no h referncia a dor de ouvido, o meato acstico externo, a membrana timpnica e o ouvido mdio tm aparncia normal; no h histria de infeco ou de patologia nasofarngea ou de vertigem; exames laboratoriais e clnicos no esto alterados.

Como identificar a perda auditiva funcional


O sujeito portador de perda auditiva funcional freqentemente apresenta respostas inconsistentes audiometria tonal, repetio do exame no consegue manter suas respostas nos mesmos padres de intensidade clinicamente aceitvel uma variabilidade de 10 dB entre os limiares obtidos nos diversos exames. Acima disto, pode-se acreditar em exame errado. Pode-se suspeitar que algum problema ocorreu, isto pode ser conseqncia de defeito no equipamento, erro no procedimento ou paciente no-cooperativo. Um paciente no-cooperativo pode levar a dois tipos de resultados: falso negativo o paciente no responde mesmo quando o som suficientemente intenso; falso positivo o paciente responde a todo e qualquer som que ouve, mesmo muito fraco ou quase inaudvel; Sujeitos portadores de perdas auditivas funcionais costumam agir como falsos negativos, evitando manifestar qualquer reao mesmo que o som esteja a nveis desconfortveis; em outros momentos, podem mostrar lentido em suas respostas, como se estivessem estudando quando e como devem mostrar que ouviram.

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Fonoaudiologia Prtica

TESTES COMPORTAMENTAIS INFORMAIS


O examinador, seja ele, mdico ou fonoaudilogo, deve ser um observador contumaz, deve procurar encontrar pistas indicativas que possam orient-lo e ajud-lo a estabelecer o verdadeiro diagnstico audiolgico do paciente. Ao conversar com um sujeito que se queixa de no ouvir bem, o examinador pode, por exemplo, virar ou abaixar o rosto e, dessa forma, retirar o apoio visual o deficiente auditivo real mostraria grande dificuldade em seguir a conversao normal, o portador de perda auditiva funcional poderia continuar falando normalmente. A pesquisa do reflexo cocleopalpebral (RCP) tambm pode ser uma maneira de estabelecermos a presena ou no de perda auditiva real. Ao estimularmos o ouvido com um estmulo muito intenso (110 dB NPS) e rpido, provocamos esta resposta reflexa. Uma batida de tambor, apresentada fora do campo visual do paciente, a 20 cm do pavilho auricular e em momento inesperado, provoca o RCP em sujeitos ouvintes normais. A ausncia deste reflexo pode ser encontrada em portadores de problemas condutivos ou de perdas auditivas moderadas, severas e profundas. muito difcil inibir este reflexo. QUIRS & DELIA (1974) sugerem a prova de repetio de nmeros. Neste teste, o examinador cobre os olhos do paciente com suas mos e pede a ele para repetir os nmeros que ouve. Em momento inesperado, o examinador pode falar: O que est acontecendo?, Quem est entrando?, Abra os olhos. Como suas mos esto sobre os olhos do sujeito, pode perceber qualquer movimento involuntrio que ocorra nas plpebras e dessa forma detectar mudana na atividade motora em presena de mudana de estmulo. A Prova de Resposta de Surpresa tambm sugerida por QUIRS & DELIA (1974) pode nos fornecer informaes bastante teis sobre a capacidade de ouvir de um paciente. Para realizarmos esta prova, deve-se vedar os olhos do paciente e solicitar que fique andando para a frente e para trs. Durante este perodo, inesperadamente, o examinador fala: Cuidado! Se o paciente ouve, pode apresentar reao de susto, de surpresa, levantando os braos ou parando de repente.

AVALIAO AUDIOLGICA FORMAL


Diversos autores (SEMENOV, 1947; FOURNIER, 1958) tm sugerido que a perda auditiva funcional apresenta configurao audiomtrica caracterstica j que o portador deste tipo de problema costuma apresentar a mesma quantidade de perda em todas as freqncias. Outros (VENTRY & CHAIKLIN, 1965) no acreditam que a configurao audiomtrica seja um indicativo da presena de pseudo-hipoacusia.

Perda Auditiva Funcional

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Uma das melhores indicaes de que uma perda auditiva no orgnica a inconsistncia das respostas auditivas obtidas durante diversos exames audiomtricos. O mesmo paciente, avaliado em dias diferentes ou em horrios diferentes do mesmo dia, pode apresentar mudanas extremamente significativas em suas respostas, apresentando muitas vezes alteraes de 15, 20 dB entre um exame e outro e, entre uma resposta para determinada freqncia e outra. Tal resultado quase improvvel de ser obtido, principalmente se os exames so realizados no mesmo dia. Em pacientes peditricos, este tipo de comportamento ainda pode ser justificado, pois muitas vezes a criana no entende muito bem o procedimento proposto ou no se encontra em estado psicofisiolgico satisfatrio no momento do exame. No adulto, este tipo de resposta quase impossvel. Temos observado que, muitas vezes, ao perceber que o examinador detectou sua pseudo-hipoacusia, o paciente passa a ter comportamento agressivo, como se estivesse intimidando-o para, dessa forma, no ser identificado como ouvinte. Cabe ao examinador explicar ao sujeito quais as conseqncias clnicas e legais de seu comportamento cirurgia desnecessria, tratamento inadequado, aparelho auditivo desnecessrio, crime de fraude, etc. A audio por via ssea bem pouco conhecida entre a populao, pessoas portadoras de perda auditiva unilateral tendem a apresentar curva sombra, tanto na via area quanto na via ssea, pois apresentam o fenmeno da lateralizao da audio. Respondem pelo ouvido melhor a sons apresentados acima dos valores da atenuao interaural. Se o paciente simula perda auditiva unilateral, evita responder para qualquer som apresentado no ouvido que refere como surdo; o que pode caracteriz-lo como simulador. Uma outra maneira de avaliarmos este tipo de paciente atravs do teste de Weber audiomtrico. Neste procedimento, o paciente instrudo a apontar para o lado em que ouve o som mais forte, o vibrador colocado na fronte e os fones so colocados sobre os pavilhes auriculares. O estmulo sonoro apresentado de forma alternada, primeiro em um dos fones, depois no vibrador e por ltimo no outro fone. O examinador pode e deve variar a forma de apresentao, a fim de que o paciente no fique esperando o estmulo e, dessa maneira, no fique preparado para responder. O resultado do teste pode mostrar respostas confusas, incertas, que variam de um lugar para outro, ou respostas localizadas na fronte, o que no esperado em portadores de perda unilateral.

AUDIOMETRIA TONAL E O LIMIAR RECEPO DE FALA

DE

A pesquisa do limiar de recepo da fala (LRF) tem sido internacionalmente reconhecida como uma das melhores estratgias para confirmarmos limiares audiomtricos obtidos com tom

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Fonoaudiologia Prtica

puro. SIEGENTHALER & STRAND (1964) relataram que esperado que o LRF esteja compatvel com a mdia das duas melhores respostas obtidas em 500, 1.000 e 2.000 Hz. Considera-se correto o resultado de uma avaliao audiolgica, quando a mdia do limiar tonal nas freqncias acima citadas e o valor obtido para o LRF estejam entre 5 e 10 dB um do outro. Em geral, o LRF est acima do valor obtido na audiometria tonal, ou seja, um paciente que apresenta mdia tonal na via area em 40 dB NA deve apresentar LRF entre 45 e 50 dB NA para que se considere seu exame clinicamente adequado. Quando esta concordncia no acontece pode ser indicativo de erro na audiometria tonal, de problemas de calibrao do equipamento, ou de dificuldades do prprio paciente em responder ao teste. Nos pacientes peditricos comum encontrar LRF melhor que a mdia tonal as crianas respondem melhor a estmulos significativos, tais como os da fala. No adulto, pode ser indicativo de problemas psicolgicos ou de tentativa de manipular os resultados do exame. VENTRY & CHAIKLIN (1965) encontraram discrepncias entre o LRF e a mdia tonal em 70% dos pacientes com perda auditiva funcional confirmada. Este tipo de problema ocorre porque para o paciente mais fcil controlar a sensao de intensidade para estmulos simples como o tom puro, mas torna-se bastante mais complicado faz-lo, quando o estmulo apresentado complexo, como o sinal de fala. Uma outra estratgia que pode ser usada nestes casos a de se usar a tcnica ascendente, tanto para a apresentao dos estmulos de tom puro quanto para os de fala. muito difcil controlar a resposta a uma intensidade, quando este vem do silncio, do fraco para o forte o sujeito em questo perde parmetros, no consegue comparar e as respostas entre freqncias e entre exames podem variar muito. O uso do estmulo pulstil, intermitente ou mesmo do tom modulado (warble tone), a apresentao de forma alternada das freqncias (agudo/grave/agudo/mdio), das intensidades (fraco/ forte/forte/fraco) e da durao da apresentao (curto/longo) tambm podem auxiliar nesta tarefa de surpreender o paciente, de dificultar sua tarefa de manipular o resultado, de controlar suas respostas. Estmulos desconhecidos, diferentes, com caractersticas acsticas diversas podem e devem ser utilizados nestes casos. KINSTLER (1971) relatou alguns sintomas comportamentais que podem ocorrer durante a audiometria tonal e que so comuns em portadores de perda auditiva funcional: Atitude que mostra grande esforo para ouvir o sinal. Ajusta freqentemente os fones como se estivesse fazendo esforo para ouvir. Levanta o dedo lentamente tentando mostrar sua resposta, ao mesmo tempo que faz movimento muito discreto com o dedo quando detecta o som.

Perda Auditiva Funcional

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Discreta contrao do dedo assim que o sinal apresentado, mas sem resposta definida at que a intensidade do sinal tenha sido aumentada. Respostas inconsistentes seguidas de melhora na consistncia depois que o examinador aventou a possibilidade de que o paciente no entendeu bem as instrues. O paciente, usando os fones, responde a perguntas viva voz e baixa intensidade, por exemplo. De que lado voc est ouvindo? O sujeito que alega perda total de audio apresenta hesitao ou nervosismo quando o examinador introduz estmulos muito rpidos mas de forte intensidade. Utilizar a apresentao de fala em situao de surpresa, atravs dos fones, em intensidade abaixo da necessitada pelo paciente, por exemplo: Levante-se, Abra a boca, Feche os olhos, Sua cala est aberta. O paciente responde apresentao do segundo ou terceiro estmulo em uma intensidade menor do que a limiar previamente determinado. Os pacientes com perda auditiva funcional, durante a aplicao do teste de limiar de recepo da fala (LRF) ou mesmo durante o teste de reconhecimento de palavras (IRF), freqentemente repetem apenas parte da palavra a eles apresentada. Por exemplo: para a expresso no sei reproduzem sei, para a expresso est bem repetem bem, embora tenham sido adequadamente instrudos. Algumas vezes repetem a primeira palavra, outras vezes, a segunda, nem sempre falam a palavra que acusticamente mais intensa e muitas vezes deixam de repetir a palavra em um nvel de intensidade em que j mostraram ter ouvido trs ou quatro. CHAIKLIN & VENTRY (1965) observaram que encontraram diferenas significantes (P < 0,001) em: 1. o nmero de erros ocorrendo na primeira ou na segunda palavra de uma expresso; 2. ocorrncia de erros em uma slaba que no faz parte das palavras apresentadas; 3. ocorrncia de substituio por outra palavra parecida que consta da lista utilizada, por exemplo: panela por janela. Baseados nestes achados, CHAIKLIN E VENTRY (1965) elaboraram uma frmula, a qual denominaram de SERI (ndice de erros espondaicos):
NRE + OS SL SERI = 100 TE NRE = ndice de erros por no responder; OS = resposta para uma slaba; SL = resposta com uma palavra que consta da lista; TE = total de erros. Avaliao: ndices de 86 ou mais so considerados positivos; 85 ou menos so considerados negativos.

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Ao avaliarem os achados de um grupo de sujeitos, veteranos americanos, encontraram ndices positivos em 85% dos sujeitos (N = 20) com perda auditiva funcional e ndices negativos em 87% dos sujeitos com perda auditiva no-funcional. Em vista da dificuldade que o sujeito tem em controlar a intensidade e a qualidade de suas respostas quando o sinal apresentado o da fala, diversos autores recomendam comear o exame audiolgico com a pesquisa do limiar de recepo da fala, especialmente em situaes em que h suspeita de perda auditiva funcional. Atualmente, quando se avalia a populao infantil, aconselhvel comearmos com a pesquisa do LRF ou do limiar de deteco da fala, porque serve como parmetro para o examinador saber qual o provvel limiar auditivo do paciente sob teste. A pesquisa do ndice de reconhecimento de fala (IRF), em campo, tambm pode ser bom indicativo da qualidade e da quantidade de perda auditiva apresentada pelo sujeito sob teste. Se apresenta bom ndice de resposta (90 a 100%) a um nvel de 35 a 40 dB NA, est claro que sua audio binaural est prxima do normal. Se obtm este ndice para fala a 55 dB NA, podemos dizer que seu limiar tonal no deve estar acima de 20 a 25 dB nas freqncias da fala (500 a 3.000 Hz). CAMPBELL (1965) realizou anlise dos erros apresentados ao se pesquisar o IRF e a partir desta anlise desenvolveu o ndice de Perda da Pseudodiscriminao (IPPD). Segundo este autor, os erros nas respostas dos pacientes podem ser divididos em quatro categorias: 1. Erros tpicos ou caractersticos. 2. Erros incomuns. 3. Perda de palavras fceis. 4. No responde. O IPPD seria obtido dividindo-se a soma das ltimas trs categorias (2, 3 e 4) pela categoria 1. Valores obtidos abaixo de 0,7 so negativos; valores entre 0,6 e 1,7 so marginais; e valores acima de 1,7 so considerados indicativos de influncias extra-auditivas. SCHLAUCH e cols. (1996) realizaram um estudo em 60 sujeitos ouvintes normais que simulavam perda auditiva. Em um dos grupos aplicaram audiometria tonal e LRF atravs da tcnica ascendente. No segundo grupo, a audiometria tonal foi feita com a tcnica ascendente e o LRF com a tcnica descendente. No terceiro grupo, o procedimento foi invertido, ou seja, o LRF foi feito de forma ascendente e o limiar tonal de forma descendente. Constataram que a diferena mdia entre a mdia tonal para as freqncias da fala (PTA) e o LRF foi de 10,6, 2,3 e 41,6 dB para os trs grupos respectivamente. A comparao dos SRTs e PTAs de um grupo de pacientes com perda auditiva mostrou que mais efetivo se usarmos a mdia tonal de duas freqncias do que de trs. Concluram que a melhor maneira de obter pistas sobre uma

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possvel perda auditiva funcional seria o uso combinado da tcnica ascendente para obter o LRF e a tcnica descendente para o limiar tonal. Outra recomendao feita pela maior parte dos autores consultados diz respeito ao uso preferencial da voz ao vivo ao invs de testes com voz gravada, esta estratgia permite maior flexibilidade em relao ao material de exame.

Procedimentos especiais
Teste de Lombard
Baseado no princpio de que uma pessoa monitora sua voz a partir do feedback acstico, ou seja, a partir do que consegue ouvir do que produz, L OMBARD elaborou o seguinte procedimento: O paciente colocado na cabina acstica com os fones sobre os ouvidos, e solicitado a ler em voz alta, um trecho de um livro. Ao comear a faz-lo, introduz-se nos fones rudo mascarante de banda larga que vai sendo aumentado progressivamente. Ao mesmo tempo, atravs de um microfone e de um medidor de volume, controla-se a mudana na intensidade da voz do examinado. Se o aumento da voz ocorre ao mesmo tempo que o aumento da intensidade do rudo acontece, porque o sujeito sob teste est sofrendo os efeitos do rudo e perdendo sua capacidade de automonitorar sua produo vocal.

Teste de Lee-Azzi ou teste do feedback acstico atrasado


O fenmeno do feedback acstico atrasado bastante conhecido, j foi sugerido como tcnica para reabilitao de pessoas portadoras de gagueira e bastante freqente quando temos o fenmeno do eco presente em um ambiente. LEE (1950) criou esta prova e AZZI (1952) aplicou-a posteriormente com o objetivo de identificar pessoas que simulavam surdez. Esta prova consiste em observar se o examinado altera sua qualidade de fala quando exposto prpria voz apresentada com pequeno atraso de tempo ( 30s). Em um primeiro momento, solicita-se ao examinado que leia, em voz alta, um texto que ser gravado. Em seguida, o examinado colocado na cabina acstica, com os fones sobre as orelhas, e solicitado a ler o mesmo texto novamente. Ao mesmo tempo, atravs do gravador, no fone do ouvido que considera surdo, sua fala gravada apresentada a 60 dB NS, com pequeno atraso de tempo. O sujeito que simula deficincia auditiva poder comear a ter dificuldades para ler o texto, apresentando trocas, hesitaes, confuses. Se, por outro lado, continua a ler normalmente, interessante comear a aumentar a intensidade do sinal do gravador at que o examinado aumente a intensidade de sua voz. Ao conhecermos a intensidade

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que interfere em seu feedback acstico podemos deduzir qual seu verdadeiro limiar auditivo, sabe-se que para monitorar nossa voz necessrio que esta alcance nossos ouvidos com intensidades entre 25 e 35 dB NS. RHUM & COOPER (1962 1964) propuseram uma modificao deste teste. Ao invs de utilizar sinal de fala, estes autores utilizaram o ritmo de uma batida de tecla de mquina de escrever. Neste procedimento, o paciente treinado a reproduzir com pequenas batidas de mo, as batidas rtmicas que lhe so apresentadas, por exemplo: s s sss s ss. Assim que se observa que o examinado consegue repetir o ritmo de forma adequada, colocado na cabina acstica com os fones sobre as orelhas e lhe solicitado repetir o exerccio anterior. medida que comea a batucar o ritmo apresentado, este sofre um atraso na sua apresentao como se a pessoa ouvisse o eco de seu prprio som. Observa-se que o paciente perde o ritmo, atrasa suas batidas, altera seu ritmo, comea a errar. RHUM & COOPER acreditam que neste procedimento mais difcil o examinado conseguir controlar suas respostas. Observaram que quase todos os pacientes testados apresentaram alteraes mensurveis de sua performance motora.

Teste de Doerfler-Stewart
Consiste em observar a alterao que se produz na inteligibilidade da palavra, quando se mistura a voz com o rudo. O princpio do teste est na dificuldade que indivduos com audio normal tm em manter respostas supraliminares consistentes quando em presena de rudo competitivo ipsilateral, porm o que chama mais a ateno o fato de que portadores de perdas auditivas funcionais costumam apresentar dificuldades maiores que os indivduos normais. Exageram sua dificuldade. Neste procedimento, determina-se em primeiro lugar a curva logoaudiomtrica do examinado sem rudo competitivo, em seguida, a mesma curva obtida, porm com rudo de banda larga homolateral ao ouvido onde as palavras esto sendo apresentadas. O simulador, to logo o rudo apresentado (s vezes abaixo do nvel de audio apresentado na audiometria), mostra queda na sua habilidade de repetir o sinal de fala introduzido. Em trabalho publicado por VENTRY & CHAIKLIN (1965), os autores referiram que o teste de Doerfler-Stewart (teste D-S) identificou incorretamente 50% do grupo com perda auditiva orgnica como funcional e 58% do grupo com perda auditiva funcional como orgnica. M ENZEL (1960) encontrou resultados indicadores de perda funcional em 58% dos pacientes testados (n = 83). O teste D-S deve ser considerado um teste de triagem, e se os resultados so positivos, este paciente deve ser submetido a outras avaliaes com outros procedimentos.

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Teste da voz alternada (swinging speech test)


Indicado para pacientes com queixa de perda auditiva unilateral ou com problemas bilaterais assimtricos. O princpio deste procedimento consiste em mudar a fala ou o tom rapidamente de uma orelha para outra, na expectativa de que o paciente com perda funcional fique confuso e responda ao estmulo, apresentado a nveis menos intensos do que os limiares apresentados pela orelha pior. Este teste necessita de audimetro de dois canais. O procedimento a ser observado o seguinte: 1. ler partes de uma estria, para o paciente, a 10 dB NS acima do limiar da orelha normal ou melhor (por exemplo: 10 dB acima do LRF) atravs de um canal; 2. outros trechos sero lidos para o outro ouvido, porm a intensidades abaixo do limiar nela obtido (por exemplo: 10 dB abaixo do LRF); 3. apresentar outros trechos da mesma estria simultaneamente atravs dos dois canais. MARTIN (1994) prope a seguinte histria, a ser apresentada da seguinte maneira (Quadro 7.2).

QUADRO 7.2 Sugesto de estria para realizao do teste de voz alternada. (Adaptada de MARTIN Pseudohypoacusis. In: KATZ, J. Handbook of Clinical Audiology. 4 ed. Cap. 36, 1994. p. 560.)
Ouvido ruim
1.

Ambos ouvidos
Lyons aproximava-se silenciosa e perigosamente de sua presa Seu instinto animal deixaram-no confiante h muito reconhecido que vivem sobre quatro patas Os veados eram sua presa preferida

Ouvido bom
na floresta

2. carregando seu rifle confiantemente. 3. reforados pela inteligncia educada 4. Jim Lyons era 5. Exceto por aqueles 6. ou com as mos vazias. 7. e sua bela pele.

e anos de experincia atravs da caminhada. como o mais esperto caador da floresta. Lyons nunca voltou para casa insatisfeito devido sua carne suculenta

Para que o teste funcione, necessrio que a estria seja alternada rapidamente de um ouvido para o outro e para ambos. O ideal que seja apresentada atravs de um gravador, mas pode ser feita viva voz. Pede-se ao paciente que repita a estria; se o paciente relata qualquer trecho dentre os que foram apresentados ao ouvido ruim, pode-se ter a prova de que o limiar auditivo por ele apresentado, para aquela orelha, no foi verdadeiro, deve ser melhor.

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Testes das palavras foneticamente balanceadas a baixa intensidade (low level phonetically balanced word tests)
Segundo HOPKINSON (1978), a capacidade de reconhecer corretamente as palavras de uma lista foneticamente balanceada diminui medida que a intensidade da voz menor, podendo ser possvel encontrar os seguintes ndices de acertos (Tabela 7.1). Pacientes que apresentam ndices de reconhecimento muito altos, quando supostamente a fala est sendo apresentada a nveis de sensao pouco adequados ao paciente, podem ser portadores de perda auditiva funcional.

Mtodos ascendentes e descendentes


O uso combinado das tcnicas ascendentes e descendentes para a obteno do limiar tonal pode ser uma tcnica rpida e muito eficiente. Pacientes com problemas reais de audio tendem a apresentar limiares piores quando se usa a tcnica ascendente, s vezes com diferenas de 10 a 15 dB entre os dados obtidos atravs da tcnica descendente. M ARTIN (1994) referiu ter encontrado diferenas de at 30 dB entre os limiares obtidos com estas duas tcnicas, com limiares melhores na tcnica ascendente.

Teste de Stenger
um dos testes mais antigos para a identificao de perdas auditivas funcionais. Foi inicialmente elaborado por STENGER (1907) para ser usado com um par de diapases, cujas freqncias sejam idnticas. O teste de Stenger se baseia nos princpios de que: 1. quando um som com diferena de intensidade de 5 a 10 dB apresentado simultaneamente aos dois ouvidos de um indivduo com audio normal, este sujeito capaz de localizar qual o lado em que o som foi apresentado mais forte; 2. quando o mesmo procedimento realizado em um paciente com perda auditiva unilateral, ele referir como, mais forte, o lado em que tem sua audio preservada.
T ABELA 7.1 ndice de reconhecimento de palavras foneticamente balanceadas em funo do nvel de sensao (HOPKINSON , 1978).
Nvel de sensao (dB) 5 10 20 28 32 40 ndice de reconhecimento (%) 25 50 75 88 92 100

Perda Auditiva Funcional

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O procedimento a ser seguido o seguinte: 1. apresentar um tom aos dois ouvidos simultaneamente; 2. no ouvido pior, apresenta-se um estmulo forte o suficiente para ser ouvido; 3. no ouvido melhor, apresenta-se o mesmo estmulo, porm com intensidade 10 dB acima do limiar deste ouvido; 4. pede-se ao paciente para localizar qual o som mais forte: se simulador, no refere ouvir nada, pois est ouvindo somente pelo ouvido que diz ser pior; se realmente apresenta perda auditiva, responder que ouve pelo ouvido melhor; 5. diminui-se a intensidade do lado em que refere a perda auditiva, at que chega um momento em que a diferena de intensidade subjetiva inferior a 5 a 10 dB, e ento passa a referir audio no ouvido melhor. MONRO & MARTIN (1977) relataram que o teste de Stenger, usado como triagem, era virtualmente imbatvel em indivduos normais que simulavam perdas auditivas unilaterais. O equipamento necessrio para usar este procedimento um audimetro que permita a apresentao de sinais sonoros para os dois ouvidos ao mesmo tempo, isto significa que deve ser de dois canais. importante tambm que o examinador tenha treinamento na sua aplicao para que no d pistas (ritmo, padro de apresentao) que possam, de alguma maneira, revelar suas intenes. FELDMAN (1963) props trs modificaes para o teste de Stenger: 1. Variar a intensidade paralelamente em ambos ouvidos, com estimulao ascendente a partir de intensidades subliminares. Manter uma diferena de intensidade constante entre os dois ouvidos a favor do ouvido bom, embora o tom apresentado no ouvido ruim esteja, subjetivamente, mais intenso; o limiar verdadeiro deste ouvido pode ser o valor da diferena constante. Repete-se o procedimento com intensidade constante cada vez menor at que se consiga que o indivduo escute pelo ouvido bom. 2. Fixar no ouvido bom uma intensidade forte e constante acima do limiar e se varia a estimulao, atravs da tcnica ascendente e descendente do som apresentado no ouvido pior. 3. Fixar no ouvido ruim uma intensidade forte e constante, e atravs da tcnica ascendente e descendente, varia-se a estimulao do ouvido bom. Diversas outras variaes do teste de Stenger foram propostas, algumas relacionadas ao tipo de estmulo a ser usado, tal como o teste de Stenger com rudo, no qual o rudo branco, rudo complexo ou rudo de banda estreita usado. Existe tambm o teste de Stenger com fala, onde o material utilizado uma lista de palavras, no ingls so usados as espondaicas, no portugus pode-se usar disslabos ou a lista de espondaicas proposta por

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MACHADO (1988). VENTRY & C HAIKLIN (1965) consideram o teste de Stenger com fala positivo, quando este apresenta, no seu resultado final, diferena de 15 dB ou mais abaixo do LRF obtido no teste voluntrio da orelha pior.

Audiometria automtica de Bksy


A audiometria automtica de Bksy tem sido citada na literatura como um importante instrumento de anlise da funo auditiva. Atravs da comparao das respostas auditivas voluntrias a estmulos sonoros e intermitentes ou pulsteis, podem-se detectar perdas auditivas funcionais. A discrepncia entre os achados determinada pela ...dificuldade que tais pacientes tm em igualar a sensao de intensidade de um tom contnuo com a de um tom que pulsa rapidamente. (JERGER & HERER, 1961). RINTELMANN & HARFORD (1963) encontraram traado do Tipo V (Fig. 7.1) em 9 sujeitos, em pelo menos uma orelha, quando examinaram 10 crianas com perda auditiva funcional. PETERSON (1963) relatou que encontrou traado Tipo V em quatro casos de crianas que apresentavam evidncias de perda auditiva funcional. Chamou a ateno para o fato de que, nestes pacientes, as respostas obtidas para som contnuo so melhores que para som pulstil.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 125 250 500 1k 2k 4k 8k Hz traado para som mcontnuo traado para som mintermitente

FIGURA 7.1 Traados obtidos audiometria automtica de Bksy classificados como (Tipo V) por JERGER & HERER, 1961.

Prova de Carhart
CARHART (1945) elaborou este procedimento que permite observar a relao entre a perda auditiva para tom puro e a perda auditiva para fala. Tal relao tem mostrado que a perda auditiva para tom igual perda para fala, com uma margem de diferena de at 5 dB.

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O procedimento aplicado da seguinte maneira: 1. determinar a curva audiomtrica tonal de ambos ouvidos; 2. determinar a curva logoaudiomtrica de ambos ouvidos; 3. apresentar 10 palavras intensidade supraliminar, em intensidade confortvel para o paciente; 4. apresentar 10 palavras intensidade subliminar, quase inaudvel. Continuar o procedimento alternando-se a intensidade entre supra e infraliminar, diminuindo progressivamente, de 5 em 5 dB, a intensidade das apresentaes. Deste modo, o paciente se desconcentra e perde o controle do teste, mostrando a discrepncia entre os achados da curva logoaudiomtrica e os achados obtidos com esta manobra.

Exames objetivos da funo auditiva


Podemos chamar de mtodos objetivos aqueles em que o paciente no precisa colaborar, ou seja, independem da vontade do sujeito no podem ser controlados pela vontade, no podem, desta forma, ser manipulados.

Medida da imitncia acstica


A medida do nvel mnimo de resposta do reflexo acstico do msculo estapdio uma das melhores e mais valiosas contribuies na identificao de pacientes portadores de perda auditiva funcional. Sabe-se que em pessoas com audio normal possvel registrar a resposta reflexa acstica para sons com intensidade superior a 70 dB NS (nvel de sensao), portanto, esperado que em pacientes portadores de problemas auditivos de grau moderado, severo ou profundo, o reflexo acstico no seja registrado. Quando isto ocorre, pode ser o resultado de patologia coclear o paciente apresenta recrutamento, ou de perda auditiva funcional o paciente respondeu mal ao exame subjetivo da audio, pois sabe-se que no possvel obter reflexo acstico a nveis de intensidade infraliminares. Nestes casos, no h dvidas de que o sujeito est simulando uma perda auditiva, no importa qual seja o motivo que o levou a isto. No caso descrito a seguir, podemos ver o relato de uma pessoa do sexo feminino, 25 anos de idade, e que referia no ouvir nada no ouvido esquerdo. audiometria tonal, encontramos os seguintes limiares tonais (Fig. 7.2): os achados para os testes com fala mostraram-se consistentes com os achados audiomtricos. Para nossa surpresa, ao fazermos a pesquisa do limiar do reflexo acstico contralateral, encontramos, ao estimularmos a via aferente esquerda, respostas reflexas para sons em torno de 90 dB NA (decibel nvel de audio). Com este mtodo, rapidamente e sem qualquer dvida, pode-se constatar que a paciente estava apresentando perda auditiva funcional;

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Audiometria tonal 3K 4K 6K 10 10 10 115 115 115

Hz OD OE

.25 20 95

.5 20 100

1K 15 110

2K 15 110

8K 15 100

LRF 15 dB

IRF 55 dB

MONO DIS 100% 100% 0% 0%

90 dB 110 dB

Medida da imitncia acstica 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 +100 200 daPa LA 20 15 15 10 Reflexo acstico OD Hz OE cont ipsi dec LA cont ipsi dec 90 90 .5 100 90 90 95 90 1k 110 95 90 100 90 2k 110 100 90 105 90 4k 115 105 90 85 WN 85

500 400

300

200

100

FIGURA 7.2 Nesta figura pode-se visualizar a discrepncia entre os resultados obtidos audiometria tonal e a medida do reflexo acstico contralateral.

orientada sobre os resultados contraditrios dos exames realizados, a paciente foi retestada e apresentou limiares auditivos compatveis. O uso da medida do reflexo acstico tanto para tons puros quanto para rudo de banda larga white noise foi sugerido por JERGER e cols. (1974) como meio de predio do limiar auditivo. Este teste recebeu a denominao de Predio da Sensitividade Auditiva atravs do Reflexo Acstico (SPAR sensitivity prediction from the acoustic reflex) e tem como princpio a pesquisa da diferena de resposta reflexa que ocorre em ouvidos normais quando estimulados com rudo e com tom puro. JERGER e cols. (1974) observaram que as respostas reflexas para tom puro esto em torno de 15 a 20 dB acima das obtidas com rudo de banda larga, e sugeriram a pesquisa de ambas respostas para que se pudesse fazer um predio do limiar auditivo. M ARTIN (1994) sugere que a pesquisa das medidas timpanomtricas e do reflexo acstico sejam feitas antes da bateria audiomtrica; ele acredita que, se o paciente simulador, se sentir desencorajado a falsear suas respostas, j que foi submetido a um teste objetivo que avalia seu ouvido mesmo sem sua participao.

Perda Auditiva Funcional

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Audiometria de tronco cerebral


Considerada a grande arma na identificao das perdas auditivas, sejam elas do tipo que forem, a audiometria de tronco cerebral BERA um mtodo de fcil aplicao cujas respostas so estveis e reprodutveis, o que a tem tornado um mtodo de eleio em pacientes no cooperativos. Na audiometria de tronco cerebral, o examinador dever avaliar cinco padres principais: o formato das curvas; a presena ou no de cada onda nas vrias intensidades; o perodo de latncia; o valor da amplitude de cada onda considerada e; a correlao entre os dados obtidos com estmulos unilaterais e bilaterais.

A onda V a resposta a que se atribui maior valor, isto porque, em via de regra, a onda maior, menos varivel e que tem maior persistncia, mesmo para pequenas intensidades (DOBIE, 1980). Os achados da audiometria de tronco cerebral refletem a integridade do sistema auditivo perifrico, visto que perdas auditivas cocleares e retrococleares resultaro em menor estimulao das vias auditivas nervosas centrais que passam pelo tronco cerebral; isto significa que pacientes portadores de deficincia auditiva perifrica mostraro alterao nas ondas do BERA e que, pacientes que apresentam pseudo-hipoacusia mostraro registros eletrofisiolgicos compatveis com os de uma pessoa com audio normal.

Emisses otoacsticas
Segundo NORTON & STOVER (1994), emisses otoacsticas so os sons gerados dentro de uma cclea normal que podem ser registrados no conduto auditivo externo. KEMP (1978) foi o primeiro pesquisador a registrar e medir as emisses otoacsticas. Acredita-se que as emisses otoacsticas refletem a atividade de mecanismos biolgicos ativos que existem dentro da cclea, responsveis pela sua extrema sensitividade em relao freqncia e intensidade do estmulo. Existem dois tipos de otoemisses: 1. a espontnea, que ocorre na ausncia de estimulao externa e; 2. a evocada, ocorre durante ou aps estimulao acstica externa. Por ser uma tcnica no invasiva e por serem muito sensveis ao estado da cclea, as emisses otoacsticas evocadas so um instrumento muito valioso na clnica audiolgica. Tem sido demonstrado que sujeitos, com audio perifrica normal, apresentam, na maior parte dos casos, registros de emisso otoacstica com alta reprodutibilidade e baixa distoro, e que pacientes portadores de perda auditiva perifrica coclear tm seus registros alterados ou ausentes.

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Fonoaudiologia Prtica

Em pacientes pseudo-hipoacsicos, no importa a razo desta sua manifestao, o uso das emisses otoacsticas evocadas ser de grande auxlio, pois a sua presena indica normalidade da funo coclear e, portanto, audio perifrica normal.

Potenciais auditivos evocados de latncia mdia


Os testes eletrofisiolgicos que estudam a funo auditiva tm, em geral, dois objetivos: a) determinar o limiar de deteco do sinal; e b) fazer inferncias no que se refere a integridade funcional e estrutural dos componentes das vias nervosas auditivas (KRAUS, KILENY, MCGEE, 1994). So definidas como respostas evocadas auditivas de latncia mdia, a srie de ondas que ocorrem entre 10 e 80 milissegundos (ms) aps a apresentao do estmulo auditivo. O sistema responsvel pela gerao destas ondas envolve a interao de muitas estruturas cerebrais, que incluem estruturas auditivas centrais e do mesencfalo, e tambm de estruturas que se encontram fora da via auditiva primria. O uso clnico das respostas evocadas de latncia mdia inclui a determinao eletrofisiolgica do limiar auditivo para freqncias baixas, a avaliao dos limiares auditivos em todas as freqncias do som em pacientes com BERA anormal devido leso neurolgica do tronco cerebral e monitorao de pacientes pr e ps-implante coclear. A pesquisa das respostas auditivas de latncia mdia pode ser mais um recurso na avaliao de pacientes que apresentam pseudo-hipoacusia, j que permite a determinao dos limiares auditivos sem a participao subjetiva do sujeito sob teste.

Aspectos mdico-legais da perda auditiva funcional


Uma das maiores dificuldades de um fonoaudilogo, envolvido em percia mdica, a seleo de procedimentos que possam ter validade frente a juzes nos processos de indenizao para compensao de invalidez. Se consegue estabelecer uma bateria de testes, que entre si comprovam seus achados audiolgicos, mais provvel que seja validado em nvel da corte judicial. As baterias de exame devem incluir testes voluntrios ou subjetivos, tais como a audiometria tonal por via area e por via ssea, limiar de recepo da fala (LRF), ndice de reconhecimento da fala a 40 dB NS (IRF), teste de Doerfler-Stewart, teste de Stenger e teste de feedback acstico atrasado. A audiometria automtica de Bksy, a audiometria de tronco cerebral e a pesquisa das emisses otoacsticas tambm devem fazer parte deste conjunto de procedimentos associados pesquisa do limiar do reflexo acstico da via aferente contralateral.

Perda Auditiva Funcional

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O fonoaudilogo, em sua clnica privada, independente de seu treinamento e experincia, no tem outra qualificao oficial nas cortes e nos julgamentos de indenizao, alm de ser uma testemunha especializada no assunto. Os resultados de seus exames devem ser encaminhados diretamente ao solicitante, obedecendo o sigilo exigido pelo juiz, advogado ou determinao de autoridade judicial. Neste relatrio, deve-se ter muita cautela no que se refere ao uso de expresses exageradamente tcnicas, que no estejam suficientemente claras para o leitor. Devem-se evitar opinies pessoais que no estejam fundamentadas em resultados de testes ou de avaliaes.

CONCLUSO
A audiologia clnica dos ltimos 20 anos trouxe muitas novidades tecnolgicas que facilitaram a vida dos examinadores que atuam na rea da percia mdica, onde avaliam simuladores voluntrios ou involuntrios que examinam pacientes com distrbios psicolgicos, perceptuais, com deficincias neurolgicas e/ou sensoriais associadas. O desenvolvimento de procedimentos tais como: audiometria de tronco cerebral, pesquisa da emisso otoacstica e pesquisa do reflexo acstico permitiram ao fonoaudilogo concluir com mais segurana e confiana se determinado paciente ou no portador de pseudo-hipoacusia. A observao cuidadosa do comportamento, das atitudes, da qualidade da voz, da fala, da linguagem oral e corporal do paciente podem fornecer pistas importantes para que o examinador venha a suspeitar de audio normal, quando a queixa de dificuldade parcial ou total para ouvir.

Leitura recomendada
AZZI, A. Le prove per svelare la simulazione di sordita. Riv. Audiologia Prat., 5-6:23-55, 1952. CAMPBELL, R. Na index of pseudo-discrimination loss. J. Speech Hearing Res., 8:77-84, 1965. DOBIE, R. Physiological techniques used in assessment of the auditory system. In: KEITH, R. Audiology for the Physician. Baltimore, Williams and Wilkins Co.(5), 1980. FOURNIER, J. The detection of auditory malingering. Trans. Beltone Inst. Hear. Res., 8, 1958. HOPKINSON, N.T. Speech tests for pseudohypoacusis. In: KATZ, J. Handbook of Clinical Audiology . 2 ed. Baltimore, Williams and Wilkins, 1978. pp. 291-303. JERGER, J. & HERER, G. An unexpected dividend in Bksy audiometry. J. Speech Hearing Disorders, 26:390-391, 1961. JERGER, J.; BURNEY, I.; MAULDIN, L.; CRUMP, B. Predicting hearing loss from the acoustic reflex. J. Speech Hear. Disord., 39 :11-22, 1974.

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Fonoaudiologia Prtica

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Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas

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8
Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas

Otacilio de C. Lopes Filho

A determinao do grau de uma deficincia da audio, na maioria das vezes, tem deixado de ser um problema para os audiologistas. A determinao das causas destas deficincias, no entanto, que se apresenta ainda como um problema difcil de ser resolvido. A evoluo das tcnicas cirrgicas da orelha mdia cirurgia funcional comeou a exigir o aperfeioamento dos mtodos de diagnstico. Repetidas intervenes sobre a orelha mdia tm revelado leses diferentes das inicialmente supostas. A necessidade do diagnstico diferencial entre as hipoacusias mistas e puramente sensorioneurais tornou-se grande em vista das possibilidades cirrgicas das primeiras. Mesmo entre as hipoacusias de conduo, nas quais a membrana do tmpano apresenta-se ntegra, torna-se imperioso um diagnstico diferencial. Os testes usados para o diagnstico baseiam-se no fato de que nas deficincias auditivas mistas ou de conduo, a audio por via ssea melhor que pela via area. Isto exige do paciente uma comparao e, at certo ponto, uma habilidade na percepo de sons pelas vias area e ssea. De todos os testes usados, a audiometria o mais importante e o mais precioso. O diagnstico audiomtrico baseado em dois conceitos fundamentais:

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Fonoaudiologia Prtica

a) O nvel da audio obtido por via area representa a audio global, incluindo perdas condutivas ou sensorioneurais. b) O nvel da via ssea tomado como critrio da avaliao da funo sensorioneural. A diferena entre os dois nveis obtidos (gap) considerada como comprometimento condutivo. Sentimos que pr-requisito fundamental para o perfeito diagnstico audiolgico que ambos os nveis sejam obtidos com grande rigor e preciso. Se a medida da audio por via area nos oferece certa segurana, o mesmo no ocorre com a da via ssea. O vibrador que usado para sua avaliao apresenta distores em freqncias baixas, no respondendo com a mesma linearidade para freqncias acima de 4 kHz. Segundo L ILLY (1972), o modo e o local da aplicao do vibrador podem oferecer condies para erros de interpretao. As caractersticas de transmisso sonora do crnio apresentam problemas difceis de resolver na prtica. Variaes individuais destas propriedades so suficientes para produzir alteraes de significao clnica. Do ponto de vista prtico, no entanto, o maior problema que a audio ssea nos oferece o da audio cruzada, pelo mascaramento insuficiente, ou em certos casos at mesmo impraticvel. O vibrador sseo quando em contato com o crnio faz com que sejam transmitidas s duas ccleas o estmulo sonoro. Pela dificuldade de excluso da cclea no-testada, uma disacusia sensorioneural poder, em certos casos, ser considerada erroneamente como condutiva ou mista, o que ocorre com certa freqncia. O estudo das caractersticas da imitncia da orelha mdia, isto , da oposio que oferece transmisso das ondas sonoras que incidem na membrana do tmpano, veio em parte nos auxiliar a resolver estes problemas. Parece ter sido SCHUSTER (1934) quem pela primeira vez aplicou clinicamente os conhecimentos de imitncia da orelha mdia, atravs de uma ponte mecnica construda para outros fins. M ETZ, aperfeioando a ponte de Schuster, fez o primeiro estudo sistemtico a respeito da imitncia da orelha mdia em pacientes normais e com deficincia auditiva, comparando os resultados obtidos. A ponte de Metz foi mais recentemente aperfeioada por ZWISLOCK que conseguiu, atravs de um aparelho do formato de uma seringa e tamanho bem reduzido, atrair a curiosidade dos audiologistas em relao ao problema, j que a ponte original de Metz havia cado no esquecimento pela sua impraticabilidade clnica. Tanto METZ quanto ZWISLOCK j haviam notado em seus estudos que orelhas com deficincias auditivas sensorioneurais ou normais eram bem diferentes daquelas com problemas de conduo, embora a faixa de normalidade fosse bastante ampla. Com a construo de novos equipamentos de uso mais simples, como a ponte de TERKILDSEN e cols., a medida daquelas propriedades da orelha passou prtica clnica. Seu uso, embora

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muito difundido nos pases escandinavos, ainda no tinha ampla aceitao na Amrica do Norte, at que os trabalhos de ALBERTI & JERGER, despertaram os audiologistas para o problema. O estudo da imitncia da orelha mdia nos oferece um grande nmero de aplicaes prticas. Informa-nos com certa preciso a integridade funcional do conjunto membrana tmpano-ossicular, possibilitando o diagnstico diferencial entre as deficincias auditivas puramente sensorioneurais das mistas e condutivas. Mesmo dentre as condutivas com membrana do tmpano ntegra, o mtodo nos possibilita o diagnstico diferencial da otosclerose, interrupo da cadeia ossicular e otites mdias secretrias (presena de fluido na orelha mdia). A pesquisa objetiva do fenmeno do recrutamento, como descrito por METZ nos fornece ainda maiores subsdios, quando da avaliao da audio de crianas e, principalmente, na prescrio de suas prteses auditivas. O mesmo se pode dizer em relao a adultos, em que portadores de perdas auditivas bilaterais e iguais pesquisa do fenmeno do recrutamento pelos mtodos usuais se torna mais difcil. Nas paralisias faciais perifricas possibilita no s o diagnstico topogrfico da leso, mas tambm a avaliao clnica de sua evoluo, pois segundo KRISTENSEN a funo do msculo estapdio das primeiras a se recuperar na evoluo de uma paralisia facial para a cura clnica. A possibilidade do estudo objetivo e quantitativo da funo da tuba auditiva, tanto em orelhas com membranas do tmpano ntegras, como naquelas com membranas do tmpano perfuradas, significou um grande passo nas possibilidades teraputicas daqueles distrbios. Como demonstra HOLMQUIST, o estudo properatrio da funo tubria nos casos de timpanoplastia de mxima importncia na avaliao das possibilidades do sucesso cirrgico. Inmeras outras aplicaes clnicas do mtodo justificam sua adoo como de fundamental importncia na avaliao de nossos pacientes com afeces otolgicas.

IMITNCIA ACSTICA

DA

ORELHA MDIA

A audio do ponto de vista filogentico de desenvolvimento mais recente que o equilbrio. Esta, propriamente dita, s se formou quando alguns peixes adquiriram bexigas natatrias. Eram rgos primitivos que serviam para a orientao dos peixes com uma audio rudimentar. A orelha mdia no entanto s comeou seu desenvolvimento quando estes animais se tornaram anfbios. A orelha primitiva sofreu uma srie de transformaes a fim de se adaptar s novas condies de vida. Na gua, o som transmitido de um para outro meio lquido, o que resulta numa oposio pouco acentuada sua passagem. Com a nova condio de vida terrestre a onda sonora do meio areo se

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Fonoaudiologia Prtica

projetava ao meio lquido a orelha interna sofrendo uma grande perda de sua energia pela oposio na transmisso de um meio ao outro. Cerca de 99,9% deste som refletido. Dos ossos maxilares do peixe comearam a se formar estruturas que dariam origem orelha mdia, meio que a natureza magistralmente encontrou para solucionar o problema da oposio ao som a fim de adaptar a energia sonora diminuindo-o. Segundo MLLER, a principal funo da orelha mdia seria a de melhorar a transmisso sonora do ar para a orelha interna, pois sua transmisso direta para a perilinfa iria resultar naquela grande perda de energia. Imitncia o termo utilizado para indicar a transferncia de energia sonora. Imitncia expressa a imitncia e a admitncia acstica. Imitncia , portanto, o termo usado para expressar a imitncia e a admitncia. Segundo FELDMAN , os termos imitncia e admitncia so complexos, pois mltiplos fatores contribuem para seus valores. Eles so a conseqncia: 1. do retorno fonte geradora, da energia sonora acumulada em um mecanismo de massa helicoidal (spring like mass); 2. da dissipao da energia devido frico do sistema. Conhecendo as caractersticas da onda sonora que incide na membrana do tmpano, atravs daquela poro que for refletida, podemos conhecer as propriedades acsticas do aparelho condutor do som da nossa orelha. Aquela oposio passagem do som conhecida como imitncia da orelha mdia. Num aparelho condutor de som a imitncia seria definida, segundo HARPER, como a oposio oferecida por ele passagem da energia sonora e que depende das caractersticas vibratrias do sistema. Aplicando-se nossa orelha poderamos, ainda com HARPER, definir a imitncia como a oposio revelada pelo aparelho condutor do som na orelha onda sonora que penetra no meato acstico externo. Graas ao estudo daquela frao no-aproveitada pela orelha mdia, podemos, por diversos meios, saber com certa preciso as caractersticas de transmisso do sistema tmpano-ossicular. Se a imitncia acstica (Z) definida como a oposio que o aparelho de conduo do som oferece passagem da energia sonora na nossa orelha, a admitncia (Y) o seu inverso, isto , a facilidade que esta mesma energia encontra em nossa orelha.
Imitncia (Z) A) Energia retornada (reactncia) Rigidez (-X) Massa (X) B) Energia dissipada na frico Resistncia (R) C) Unidade de medida: ohm Admitncia (Y) Energia armazenada (susceptncia) Complacncia (B) Massa recproca (-B) Fluxo de energia num elemento resistivo Condutncia (G) Unidade de medida: mho

Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas

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Os fabricantes de diversos instrumentos expressam o que ocorre com o mecanismo de audio em parmetros diferentes, porm relacionados entre si. Alguns fabricantes relatam resultados referentes imitncia acstica (Z) e complacncia acstica (B), os quais so expressos atravs de ohms acsticos ou centmetros cbicos equivalentes. Outros relatam medidas em admitncia acstica (Y) ou seus componentes: susceptncia e condutncia (G). Estes so expressos em miliohms acsticos. A relao recproca entre imitncia acstica j foi demonstrada. A razo pela qual estes parmetros podem ser usados quase como substitutos um do outro que quando a imitncia medida com um tom de baixa freqncia, os resultados devem-se essencialmente rigidez do sistema. Portanto, um instrumento pode medir imitncia, admitncia ou susceptncia e utilizar formas diversas de descrever o resultado. A admitncia acstica pode ser relatada em miliohms acsticos ou convertida unidade ohm de imitncia recproco. Da mesma forma, tanto a imitncia quanto a admitncia acsticas podem ser compostos apenas de susceptncia, complacncia e reactncia (FELDMAN). Se aplicarmos uma fora alternada a um sistema mecnico, ela induzir a uma vibrao daquele sistema, e sua magnitude depender da fora aplicada e da mobilidade do sistema considerado. A mobilidade, por sua vez, governada pela frico, massa e rigidez do sistema, da mesma maneira que num circuito eltrico pela resistncia, indutncia e capacitncia. A imitncia da orelha mdia determinada por dois fatores fundamentais: a resistncia e a reactncia. A resistncia a parte da imitncia que, por definio, independe da freqncia sonora. Numa orelha normal, produto da frico da cadeia ossicular. Em eletricidade, representada pelo quociente da diferena de potencial pela intensidade da corrente, enquanto em mecnica tambm a expresso da oposio criada pela frico. A reactncia a parte da imitncia tributria da freqncia sonora. Em eletricidade, representada pela indutncia e capacitncia, sendo que em mecnica, como em acstica, representada pela massa e pela rigidez do sistema. Na orelha, a maior contribuio do fator massa o peso combinado do martelo e bigorna, enquanto a de rigidez devida aos ligamentos e outras estruturas de suporte. A imitncia acstica, devido a estas duas propriedades, varia com a freqncia da onda incidente. O mecanismo de conduo do som tende a ser, para baixas freqncias, controlado principalmente pela rigidez, enquanto para altas, pela massa. Existe uma freqncia em que os fatores massa e rigidez se anulam mutuamente e esta freqncia denomina-se freqncia de ressonncia. Ela situa-se em torno de 2.500 Hz. Nestas freqncias de ressonncia, a reactncia praticamente nula (nesta zona a imitncia depende da resistncia,

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portanto independente da freqncia sonora). Acima da freqncia de ressonncia, o sistema da orelha mdia controlado pela massa, enquanto que abaixo, pela rigidez. Dos trs fatores: resistncia, massa e rigidez, o ltimo o que se reveste de maior importncia. Nas afeces da orelha mdia a rigidez que se modifica de maneira mais significativa. Assim sendo, a medida da imitncia oferece maiores informaes clnicas quando considerada nas freqncias mais graves. Neste caso, a imitncia obtida ser uma expresso da rigidez do sistema tmpano-ossicular. O inverso da rigidez definido como complacncia (compliance) ou elasticidade. Assim sendo, podemos definir: Imitncia acstica (Z) a expresso da oposio que o sistema tmpano-ossicular oferece passagem da energia sonora. O recproco a admitncia acstica. Admitncia acstica (Y) a expresso da facilidade que o sistema tmpano-ossicular oferece passagem da energia sonora. Seu recproco imitncia. Reactncia acstica o componente imaginrio da imitncia acstica. a resultante da rigidez e massa do sistema e o componente que expressa o armazenamento e o retorno da energia. Susceptncia acstica a expresso do armazenamento de energia como ao recproca da reactncia acstica. Resistncia acstica o componente real da imitncia acstica que a responsvel pela dissipao da energia. Complacncia (B) a expresso da facilidade ou magnitude do movimento tmpano-ossicular ( o inverso da reactncia de rigidez). A maioria das pontes eletroacsticas usadas atualmente (por exemplo, a ponte eletroacstica de Madsen) medem a energia que refletida pelo conjunto tmpano-ossicular no plano da membrana do tmpano, ou melhor, medem o inverso da reactncia de rigidez (complacncia) expressa em centmetro cbico equivalente. So os impedancimetros. As tcnicas de imitncia acstica so usadas clinicamente para medir a oposio oferecida pela face externa da membrana

FIGURA 8.1 Imitancimetro Madsen modelo ZS77MB.

Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas

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FIGURA 8.2 Imitancimetro Madsen modelo ZO72.

do tmpano, no plano do meato acstico externo, transmisso integral da vibrao sonora. Essas medidas podem ser classificadas como dinmicas ou estticas. Esttica a medida da complacncia da membrana do tmpano; dinmicas so a timpanometria e a medida do reflexo do msculo do estribo.

Timpanometria
Timpanometria o mtodo utilizado para a avaliao da mobilidade da membrana do tmpano e das condies funcionais da orelha mdia. realizada medindo-se a capacidade que tem a membrana de refletir um som introduzido no meato acstico externo, em resposta a graduais modificaes de presso no mesmo conduto. JERGER, estudando mais de 400 pacientes, determinou trs tipos fundamentais de curvas timpanomtricas, conforme a afeco encontrada na orelha mdia: a) A curva A caracterizada por um pico mximo ao redor de 0 (zero) decaPascal de presso, e foi encontrada em indivduos normais ou em portadores de otosclerose. b) Na curva do Tipo B no existe aquele pico de mxima complacncia e a curva se mostra inaltervel, mesmo que as variaes de presso no meato acstico externo sejam grandes. Estas foram encontradas em pacientes portadores de otite mdia secretria. c) O terceiro tipo foi denominado de C e seu ponto mais alto, isto , de mxima complacncia, estava deslocado para presses muito negativas, em torno de 100 daPa. Foi encontrado em pacientes portadores de malfuncionamento tubrio. O mesmo JERGER e cols., aps a realizao de mais de mil timpanometrias em pacientes com vrios tipos de alteraes da orelha mdia e com membrana do tmpano normal, descrevem duas outras curvas classificadas dentro do Tipo A: Uma delas, a denominada de Ar (curva de rigidez) mostrase achatada, porm seu perfil semelhante ao da curva A, que passou a ser denominada An. Esse tipo Ar foi achado em pacientes com otosclerose, timpanosclerose ou com membranas timpnicas espessas.

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Fonoaudiologia Prtica

A outra, que foi denominada curva Ad, revela uma complacncia extremamente grande. Esta curva no possui o ponto de mxima complacncia, pois seus dois ramos ultrapassam o ponto zero do grfico. Foi encontrada em pacientes com interrupo da cadeia ossicular ou com membranas timpnicas muito flcidas.

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FIGURA 8.3 Timpanograma Tipo A. Encontrado em pacientes com orelha mdia normal.

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FIGURA 8.4 Timpanograma Tipo B. Encontrado em pacientes portadores de otite mdia secretria com fluido na orelha mdia. Esta curva tambm poder ser observada em pacientes com pequenas perfuraes da membrana do tmpano com tuba auditiva obstruda ou ainda em otuloses, porm sem valor diagnstico.

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FIGURA 8.5 Timpanograma Tipo C. encontrado em pacientes com disfuno da tuba auditiva. Semelhante ao Tipo A, porm com o ponto de maior complacncia deslocado para o lado de presses negativas.

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FIGURA 8.6 Timpanograma Tipo Ar. Encontrado em pacientes portadores de otosclerose.


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FIGURA 8.7 Timpanograma Tipo Ad. encontrado em pacientes portadores de hipoacusia condutiva causada por disjuno traumtica da cadeia ossicular.

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Complacncia esttica
A expresso complacncia esttica usada em contraste com a da medida de complacncia dinmica, exemplificada pela timpanometria e pesquisa do reflexo do msculo do estribo. Usando a ponte eletroacstica, medida no ponto de mxima complacncia do timpanograma. No caso de uma orelha normal este ponto dever ser encontrado prximo da presso zero daPa, podendo ser ligeiramente negativo.

Reflexo muscular acstico da orelha mdia


Para BURKE e cols., a presena do reflexo muscular acstico da orelha mdia (reflexo do msculo do estribo) um elemento essencial para se considerar uma orelha mdia como normal. A ausncia do reflexo do msculo do estribo pode significar uma das seguintes eventualidades: paralisia do nervo do msculo do estribo (nervo facial), deficincia auditiva de conduo, severa deficincia sensorioneural ou ms condies de registro (aparelho defeituoso). Segundo KLOCKHOFF, o valor diagnstico do reflexo do msculo do estribo prende-se ao fato que, quando registrado pelo mtodo da imitncia, um indicador muito importante de funo normal da orelha mdia. Por outro lado, as caractersticas de contrao daquele msculo podem ser modificadas por alteraes da orelha mdia, doenas cocleares ou leses do nervo facial.

IMITANCIOMETRIA

NO

DIAGNSTICO OTOLGICO

Diagnstico diferencial entre hipoacusias de conduo (com membrana do tmpano ntegra)


A otosclerose clnica, a interrupo da cadeia ossicular e a otite mdia secretria podem ser facilmente distinguidas pelas medidas da imitncia acstica da orelha mdia. A relao entre os

80 60 40 20 Zero +20 +40

2 4 10 10 55 16 2

FIGURA 8.8 Medida das presses encontradas na orelha mdia num grupo de pacientes normais. Notar a variao de presses desde negativas a positivas observadas naqueles pacientes.

+60 0 20 40 Pacientes % 60 80

180

Fonoaudiologia Prtica

dados obtidos em pacientes com audio e orelhas mdias normais e aqueles portadores de otosclerose oposta obtida em pacientes portadores de hipoacusia por disjuno da cadeia ossicular. A combinao de teste negativo para o reflexo do msculo do estribo com um positivo para o msculo tensor do tmpano (obtido por meios no-acsticos) um ndice objetivo de fixao do estribo. FARRANT, estudando pacientes portadores de deficincias auditivas profundas, tanto em adultos como em crianas, pde diagnosticar em alguns casos um componente condutivo com o auxlio da imitanciometria. Esses pacientes, submetidos interveno cirrgica para correo do defeito que acarretava o componente condutivo, beneficiam-se com a interveno de tal modo que tiveram a adaptao de suas prteses auditivas muito facilitada. BROOKS, estudando grupos de escolares, pde diagnosticar com grande preciso um alto nmero de otites secretrias, sem sintomatologia clnica. Em estudo que realizamos em 1972, encontramos valores de complacncia esttica bastante diversos para pacientes portadores de otosclerose, interrupo da cadeia ossicular e otite mdia secretria. Em pacientes com otite mdia secretria, apresentando presses negativas maiores que 300 daPa, no encontramos reflexo do msculo do estribo na orelha comprometida (eferente) em nenhum caso, mesmo que no houvesse sinais de outra afeco. A timpanometria nos oferece alguns elementos importantes para o diagnstico diferencial entre os trs tipos de alteraes consideradas. Enquanto nos pacientes portadores de otosclerose ela do Tipo Ar (rigidez) ou A (normal), na otite mdia secretria do Tipo B e na interrupo ossicular do Tipo Ad (disjuno).
Normais Otite mdia secretria Sensorioneurais 60% Otosclerose

50%

40%

30%

20% 10%

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

FIGURA 8.9 Curva de distribuio das freqncias das complacncias encontradas em pacientes com orelhas mdias normais, portadores de disacusias sensorioneurais, otosclerose e otite mdia secretria.

2,0

Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas

181

Segundos Flexo

Normal

Otosclerose On Off

1,5s

Tempo

FIGURA 8.10 Registro do efeito on-off num paciente com otosclerose em fase inicial.
300 200 100

Os valores da complacncia esttica, embora possam oferecer alguns dados importantes para o diagnstico diferencial, no devem ser considerados isoladamente, dadas as variaes encontradas. As otites mdias secretrias apresentam valores muito baixos de complacncia, enquanto na interrupo ossicular estes valores so bem altos. Em nenhuma das afeces consideradas encontraremos o reflexo do msculo do estribo. J assinalamos que, por menores que sejam as alteraes no conjunto tmpano-ossicular, so suficientes para abolir o reflexo. Em pacientes portadores de otosclerose clnica, numa fase inicial, com perdas auditivas discretas, podemos encontrar uma resposta ao estmulo sonoro denominada efeito on-off. Nesta resposta h uma discreta variao negativa da imitncia no incio e no fim do estmulo. necessrio o emprego de um registrador grfico para melhor anlise deste achado. As explicaes para o efeito on-off ainda no foram satisfatrias, mas parece haver um discreto movimento da base do estribo no seu eixo longitudinal, que resulta naquele achado. Muitos autores consideram que a presena do reflexo do msculo do estribo seria um ndice muito preciso de normalidade da orelha mdia. Apenas em um caso poderemos encontrar o reflexo do msculo do estribo, numa hipoacusia de conduo e muito exaltado. Isto suceder quando houver uma fratura dos arcos do estribo, abaixo da insero do msculo estapdio. Nestes casos, embora a hipoacusia seja de conduo (falta de contato dos arcos com a base do estribo), o reflexo estar presente na orelha eferente (onde se encontra a sonda), desde que na orelha aferente haja limiares tonais compatveis com a elicitao do reflexo.

182

Fonoaudiologia Prtica

Avaliao quantitativa da funo tubria


THOMSEN foi um dos primeiros a estudar a funo da tuba auditiva empregando a ponte de imitncia. Modificando o mtodo original, HOLMQUIST fez algumas observaes muito interessantes a respeito, principalmente relacionadas evoluo ps-operatria, em pacientes submetidos cirurgia funcional da orelha mdia. Este autor verificou que aqueles que revelaram m ou nenhuma funo da tuba auditiva em exame pr-operatrio, foram justamente os que obtiveram os piores resultados cirrgicos. Em pacientes portadores de perfurao da membrana do tmpano poderemos empregar para o teste uma parte do imitancimetro, isto , aquela que pode medir as presses. Selamos o meato acstico externo com uma sonda de tamanho adequado, e introduzimos uma presso positiva de 200 daPa. Ao introduzirmos aquela presso, solicitamos ao paciente para no deglutir (o que provocaria a abertura da tuba auditiva pela contrao dos msculos tensores e elevadores do vu palatino). Em seguida, damos um copo com gua ao paciente e solicitamos que tome um gole. Aps a tomada do gole, verificamos qual o escape de ar determinado pela abertura da tuba auditiva na deglutio. Repetimos a cada gole a leitura do manmetro. Em pacientes com tuba auditiva funcionante, aps 3 ou 4 goles, as presses entre a orelha mdia e a rinofaringe se igualam em zero. Em pacientes com hipofuno, aps 5 ou 6 goles permanece uma presso residual em torno de 50 ou 80 daPa. Quando h um bloqueio total da tuba, por maior nmero de goles que o paciente tome, no haver modificao na presso inicial, isto , a agulha do manmetro continuar registrando 200 daPa. M OORE e cols., verificaram que pacientes submetidos a intenso regime alimentar e com grande perda de peso, ou ainda aqueles que sofreram ou sofrem de molstias graves, com grande queda do estado geral, podem apresentar uma maior permeabilidade da tuba auditiva (normalmente est sempre fechada e s se abre durante as degluties), permanecendo com a mesma continuamente aberta. A sintomatologia apresentada , segundo aquele autor, muito mais incmoda do que a da tuba obstruda. Estes pacientes se mostram excessivamente nervosos e a princpio parecem portadores de psiconeuroses. Os sintomas mais importantes so: autofonia e a percepo sonora de sua prpria respirao. Alguns se queixam de orelha tapada e outros de hiperacusia. Parece-nos que a raridade desta afeco est muito mais ligada dificuldade de seu diagnstico. Pelo mtodo da imitanciometria, torna-se muito simples o diagnstico desta disfuno tubria. Os movimentos respiratrios dos pacientes provocam alteraes da imitncia da orelha mdia que so sincrnicas com os movimentos respiratrios (determinando o deslocamento da agulha do balancemetro, junto com os movimentos de respirao).

Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas


+200

183

+100

FIGURA 8.11 Prova de funo tubria. Resultado em um paciente com tuba auditiva bem permevel.

0 Degluties

+200

+100

daPa

daPa

Presso residual

FIGURA 8.12 Prova de funo tubria em um paciente com obstruo parcial da tuba auditiva.

0 Degluties

+200

Presso residual daPa Degluties

+100

FIGURA 8.13 Prova de funo tubria em um paciente com obstruo da tuba auditiva.

Pesquisa do recrutamento objetivo de Metz


M ETZ verificou que pacientes portadores de deficincias auditivas sensorioneurais e que apresentavam o fenmeno do recrutamento determinado pelo mtodo de Fowler, revelaram os mesmos nveis do reflexo do msculo do estribo que pacientes com audio normal. Para ele, esta conformidade de achados justificava o reconhecimento de uma mesma afeco para os dois fenmenos e esta deveria estar localizada no rgo de Corti. A pesquisa do fenmeno do recrutamento pela imitanciometria oferece vrias vantagens sobre o mtodo de Fowler: objetiva, no necessitando da colaborao do paciente. aplicvel tanto a casos de deficincias auditivas unilaterais como em bilaterais simtricas. Em deficincias auditivas bilaterais assimtricas, pode ser pesquisado tambm na melhor orelha (pelo mtodo de Fowler s seria possvel na pior). Sua determinao mais rpida que pelo mtodo de Fowler. Em leses cocleares as perdas auditivas so acompanhadas do fenmeno de recrutamento, de modo que a diferena de intensidade entre os nveis para os tons puros (nvel tonal) e os nveis para o reflexo do msculo do estribo est realmente encurtada (normalmente a diferena entre ambos de 70 a 90 dB NA).

184

Fonoaudiologia Prtica
Caso Segundos Examinador RF 2 3 4 Segundos 5 6 7 SR 5 6 7 2 3 4 Data Tempo 0 1

FIGURA 8.14 Registro das modificaes da imitncia em um paciente com tuba auditiva muito permevel: RF = em respirao forada; R = em respirao normal; SR = paciente sem respirar, no h modificao da imitncia da orelha.

Para ALBERTI, o estreitamento daquele intervalo (diferena entre o nvel tonal e nvel para o reflexo) para 60 dB NA ou menos sinal de leso coclear.

Pesquisa do declnio (decay) do reflexo do msculo do estribo


Segundo ANDERSON, a medida do tempo de contrao do msculo do estribo, determinada por um estmulo sonoro, um dado muito importante no diagnstico diferencial entre leses sensorioneurais cocleares e retrococleares. A contrao do msculo do estribo, determinada por um estmulo sonoro a 10 dB NA acima de seu nvel, nas freqncias de 500 e 1.000 Hz,
250 0 10 E.B.A. = completo 20 I.S.I. = 100% 30 40 50 60 70 80 90 100 110 dB NA Doena de Mnire 500 1K 2K 4K 8K Hz

FIGURA 8.15 Nveis do reflexo do msculo do estribo em um paciente que apresenta o fenmeno do recrutamento. H uma acentuada reduo dos valores diferenciais entre os nveis tonais e para o reflexo (recrutamento de Metz).

Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas

185

no sofre uma queda significativa nos primeiros 20s em que o tom puro apresentado. Se, no entanto, houver um declnio da contrao maior que 50% nos primeiros 5s, ser altamente sugestivo de leso retrococlear. Este autor, estudando 21 pacientes (16 com schwannona vestibular e 5 com tumores de fossa posterior) com perdas auditivas no superiores a 60 dB NA, verificou que o declnio da contrao do msculo do estribo foi o sinal audiolgico encontrado mais precocemente. Destes 21 pacientes, 7 ainda tinham nveis tonais dentro dos limites da normalidade e em todos eles houve uma queda da contrao do msculo do estribo maior que 50% nos primeiros 5s, com tons puros a 500 e 1.000 Hz. Para o estudo do declnio da contrao do msculo do estribo oferecemos um tom puro 10 dB acima do nvel obtido para o reflexo nas freqncias de 500 e 1.000 Hz. Anota-se quanto de declnio da contrao mxima houve em 5s. No indispensvel o emprego de um registrador grfico, porm seu uso tornar o teste mais seguro e oferecer medidas mais corretas. Para tanto, pode-se adaptar qualquer eletronistagmgrafo ao imitancimetro, o que permitir, alm da medida do declnio, a timpanometria e o reflexo do msculo do estribo.

IMITANCIOMETRIA NO DIAGNSTICO OTONEUROLGICO


GREISEN e cols. descreveram dois casos de pacientes portadores de tumor do tronco cerebral, nos quais no se conseguiu obter o reflexo do msculo do estribo (contralateral), embora a audio de ambos estivesse dentro dos limites da normalidade. A despeito de apresentarem nveis normais e de no haver paralisia facial, o reflexo contralateral se encontrava abolido em ambas
% 100 % Normal 100

50 50

0 0 5 10 Segundos 15 20

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Segundos 9 10 11 12

1.000 Hz intensidade 100 dB

100 Hz intensidade 100 dB

FIGURA 8.16 Registro da contrao do msculo do estribo. Observar que o msculo permanece contrado durante o tempo do estmulo sonoro (100 dB NA a 1.000 Hz).

FIGURA 8.17 O mesmo registro num paciente com afeco retrococlear (neural). H uma acentuada queda da contrao (> 50%) aps 5s de estmulo sonoro (100 dB NA a 1.000 Hz).

186

Fonoaudiologia Prtica

orelhas. Utilizando estmulos ipsilaterais os reflexos apresentavam-se normais. A presena do reflexo do msculo do estribo por estmulo ipsilateral em ambas orelhas e sua ausncia por estmulo contralateral um sinal muito importante para o diagnstico de leses na altura do tronco cerebral. O estudo do reflexo do msculo do estribo pode tambm nos auxiliar no diagnstico topogrfico das leses perifricas do nervo facial. Quando a leso do nervo encontra-se abaixo da emerso do ramo para o msculo do estribo, o reflexo poder estar presente e normal. Em leses situadas acima daquele ponto no poderemos obter o reflexo do msculo do estribo, quer por estmulo contralateral, quer por estmulo sonoro ipsilateral. Segundo alguns autores, a funo do msculo do estribo uma das primeiras a se recuperar na evoluo para a cura de uma paralisia facial perifrica. No topodiagnstico das paralisias faciais perifricas, alm da pesquisa do reflexo do msculo do estribo, emprega-se o teste do lacrimejamento e a eletrogustometria, a fim de se poder estudar aquele nervo em seus vrios nveis dentro do osso temporal. Como havamos assinalado, a ausncia ou presena do reflexo do msculo do estribo, associada aos achados do lacrimejamento e da eletrogustometria, podem nos dar informaes muito importantes em relao ao provvel local da leso do nervo. O aparecimento do reflexo em um paciente com paralisia facial perifrica, em que um exame anterior revelara ausncia do reflexo, pode significar uma evoluo favorvel com tendncia recuperao espontnea da atividade motora do nervo. Em pacientes portadores de quadro vertiginoso podemos utilizar o imitancimetro a fim de pesquisar o fenmeno de Tlio (aparecimento de vertigem seguida apresentao de um som intenso). Os equipamentos modernos dispem de intensidades sonoras em 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz, at 125 dB NA; portanto, suficientemente intensas para provocar o fenmeno. Como sabemos, o fenmeno de Tlio indicativo de fstula perilinftica. Atualmente, com a experincia ganha com as observaes de pacientes portadores de fstulas, acredita-se que o fenmeno de Tlio tem uma importncia muito menor que se supunha. Trabalhos tm revelado que o fenmeno pode ser observado mesmo em pacientes nos quais a fstula no foi encontrada cirurgicamente. Estudos recentes mostram que a maioria dos pacientes portadores de fstula perilinftica no apresentava o fenmeno e a maioria dos que o apresentavam no tinha fstula. Podemos ainda, para pesquisar a presena de fstulas, utilizar variaes de presses no meato acstico externo, empregando o imitancimetro. Selamos o meato acstico externo com as sondas especiais que acompanham o aparelho e provocamos rpidas variaes de presses. Em pacientes portadores de fstula podemos determinar com estas manobras o aparecimento de vertigem. Este teste hoje de valor muito maior que o do fenmeno de Tlio, para a suspeita diagnstica de fstula perilinftica.

Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas

187

Surdez psicognica. Simuladores


Os distrbios psicognicos tm sido motivo de inmeras pesquisas e discusses, especialmente na literatura americana. Este interesse parece ter sido despertado pelos vrios casos surgidos aps a Segunda Grande Guerra Mundial. JEPSEN acredita que o estudo dos nveis do reflexo do msculo do estribo um elemento muito importante para afastar os casos de fundo psicognico ou ainda de simuladores (em deficincias auditivas muito profundas, com nveis tonais maiores que 90 ou 95 dB, o reflexo do msculo do estribo costuma estar ausente, mesmo que haja recrutamento). O achado de respostas para o reflexo do msculo do estribo dentro dos limites normais (num paciente com deficincia auditiva severa) seria indicativo de que o paciente simula ou apresenta uma surdez psicognica.

Diagnstico de pequenos tumores glmicos da orelha mdia


Descrevemos pela primeira vez, em 1972, a possibilidade de se fazer o diagnstico da presena de pequenos tumores glmicos na orelha mdia, num perodo muito inicial de seu crescimento e sem manifestaes clnicas muito evidentes de sua presena, pela imitanciometria. O tumor pulstil, embora muito pequeno, pode, quando pulsa, determinar modificaes da imitncia da orelha mdia, facilmente observadas pela timpanometria. Durante a timpanometria, mesmo com sensibilidade mnima no imitancimetro, a agulha do balancemetro desloca-se sincronicamente com o pulso perifrico, o que pode ser registrado com facilidade. Nem sempre uma pulsao registrada durante a timpanometria significa a presena de um tumor glmico . Temos encontrado pulsaes semelhantes em pacientes com hipertenso arterial, com hipertenso endocraniana e mesmo em alguns casos sem qualquer afeco aparente. No entanto, sua observa-

FIGURA 8.18 Pequeno tumor do glomo timpnico, cujo diagnstico pela timpanometria foi descrito pela primeira vez por LOPES FILHO e cols., em 1972.

188

Fonoaudiologia Prtica

o ser um dado de importncia na suspeita diagnstica de tumor glmico da orelha mdia. Em casos de suspeita de pequenos tumores glmicos localizados na orelha mdia, este teste poder ser sensibilizado pela introduo de uma presso positiva na orelha externa, o que provocar um deslocamento da membrana do tmpano para dentro. Este deslocamento poder colocar a membrana em maior proximidade com o tumor e suas pulsaes podero ser detectadas com maior preciso.

Predio do nvel auditivo em deficincias auditivas sensorioneurais


NIEMEYER e cols. demonstraram a possibilidade de predio do nvel auditivo em pacientes portadores de disacusia sensorioneural com o emprego da imitanciometria, de modo objetivo. Segundo aquele autor, possvel determinar-se o nvel auditivo aproximado destes pacientes, com erro mximo de 20 dB (NA) em 100% dos casos. Os estudos de NIEMEYER , juntamente com os de D EUTSCH, demonstraram que o emprego de rudos era mais efetivo para a obteno do reflexo do msculo do estribo que um tom puro. Em seu trabalho, DEUTSCH demonstrou que para freqncias de 2 e 4 kHz era necessria uma energia sonora de 81 dB NPS em mdia para a obteno dos reflexos (em pessoas com audio e orelhas mdias normais), enquanto que empregando um rudo de faixa estreita (narrow band), a energia necessria era reduzida para 62 dB NPS. NIEMEYER utilizou-se destes achados para avaliar a audio em pacientes portadores de deficincias auditivas sensorioneurais, de modo objetivo, atravs da pesquisa do reflexo do msculo do estribo. Estudando uma srie de 223 orelhas e analisando a relao entre o nvel do reflexo acstico para tons puros e para um rudo branco (a soma de todos os tons puros do audimetro), estes autores puderam predizer o nvel auditivo destas 223 orelhas em freqncias de 500 a 4.000 Hz. Considerando um erro de 20 dB, o resultado foi positivo em 100% dos casos, e quando o erro considerado era de 10 dB, seu acerto foi de 70%. Um rudo branco apresenta N freqncias que provocariam uma sensao central de somao de intensidade, dando a impresso de um som com uma intensidade maior que a real, em pacientes com orelha mdia e audio normais. O mesmo no sucederia com pacientes portadores de disacusia sensorioneural. Quanto maior a perda sensorioneural, menor o nmero de freqncias audveis (do rudo branco) e menor a sensao de somao central. Quanto maior a perda sensorioneural, mais se aproximam os nveis de reflexo obtido com o tom puro e com o rudo branco.

Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas

189

A possibilidade da obteno dos nveis auditivos por este mtodo baseada na hiptese de Niemeyer, de que na orelha normal o nvel do reflexo obtido quando qualquer rudo excede ao volume crtico para aquela orelha. Se denominarmos o volume crtico para tons puros de Ltp e para o rudo branco de Lrb, teremos por definio que:

Ltp = Lrb
Tanto Ltp como Lrb representam a quantidade mnima de energia sonora necessria para desencadear o reflexo; portanto, so iguais do ponto de vista psicoacstico. Pelo fato de um tom puro ser limitado a uma nica freqncia e o rudo branco constitudo por N freqncias, este necessita de menor intensidade fsica de rudo que o tom puro para determinar o reflexo. Em casos de pacientes portadores de deficincias auditivas sensorioneurais, h uma reduo no aproveitamento da energia do rudo branco (at certo ponto proporcional perda auditiva). Assim se faz a hiptese de que o nmero de freqncias disponveis para a somao do volume, nos portadores de deficincias auditivas, fique reduzida de N para M (ver Fig. 8.19). O resultado final que a diferena do nvel do reflexo determinado pelo rudo e pelo tom puro menor em pacientes com perdas auditivas sensorioneurais que em normais. A possibilidade de se avaliar a audio destes pacientes e principalmente em crianas, por este mtodo que objetivo representa uma vantagem da imitanciometria na prtica clnica. JERGER prefere oferecer a predio das perdas auditivas, no em decibels, mas sim em grupos, como na Tabela 8.1.
Normal LD Tom puro Nvel LDA Tom puro Sensorioneural

Limiar para rudo branco

FIGURA 8.19 Diferenas entre os nveis para o reflexo do msculo do estribo para um tom puro e para o rudo branco em paciente com audio normal e com disacusia sensorioneural (adaptado de JERGER).

190

Fonoaudiologia Prtica

TABELA 8.1
Categoria Normal Suave a moderada Severa Profunda Nvel auditivo predito perdas menores de 20 dB (NA)* perdas entre 20 e 49 dB (NA)* perdas entre 50 e 84 dB (NA)* perdas maiores de 85 dB (NA)*

* Mdia das freqncias 500, 1.000 e 2.000 Hz.

Como calcular o nvel auditivo


Aps a timpanometria e a medida das complacncias nas duas orelhas, devem ser anotados, para cada orelha, os seguintes dados: A = nvel do reflexo para 500 Hz; B = nvel do reflexo para 1.000 Hz; C = nvel do reflexo para 2.000 Hz; D = mdia aritmtica dos trs nveis citados; E = nvel do reflexo para o rudo branco; F = fator de correo para o rudo branco. disacusia prevista = D E + F O valor da deficincia auditiva prevista (DP) realmente a mdia das diferenas entre o nvel do reflexo para o rudo e para os tons puros, acrescida do valor do nosso fator de correo para o rudo branco (que ser detalhado mais adiante). Se o valor de DP (deficincia auditiva predita) maior que 20, a audio normal. Se DP estiver entre 10 e 19, a deficincia auditiva ser de suave a moderada, e se menor que 10 ser severa. Naqueles casos em que no conseguimos obter o reflexo do msculo do estribo em todas as trs freqncias, a deficincia auditiva ser considerada profunda. Se, por outro lado, o valor absoluto do reflexo para o rudo branco for de 90 dB ou menos, mesmo que o valor de DP esteja entre 15 e 19, considera-se como audio normal. No entanto, se for maior que 90 dB, a perda ser considerada de suave a moderada. Quando o valor de DP for menor que 10, mas o nvel para o rudo branco for menor que 100, ser considerada como suave a moderada. A Tabela 8.2 resume estes valores. possvel tambm a predio da inclinao da curva audiomtrica nestas deficincias auditivas. Para tanto, necessrio que o imitancimetro disponha de filtros especiais. Verificam-se os nveis para o reflexo, empregando-se um rudo de faixa larga (white noise) com filtro de passa-baixo (low pass filtered noise LPFN) em 2.600 Hz e com filtro de passa-alto (high pass filtered noise HPFN), tambm em 2.600 Hz. JERGER, estudando 1.043 orelhas, obteve uma predio perfeita em 60% dos pacientes e um erro moderado em 36%. JERGER

Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas

191

TABELA 8.2
Valor do DP 20 ou mais 15 a 19 15 a 19 10 a 14 menos que 10 menos que 10 ausncia de reflexos
Nota Adaptada de JERGER.

Valor de Lrb qualquer 90 dB ou menos mais de 90 dB qualquer 100 dB ou menos mais de 100 dB qualquer

Nvel predito normal normal suave a moderada suave a moderada suave a moderada severa profunda

considera um erro moderado quando o resultado da predio discorda em uma escala de sua classificao (Tabela 8.1). Por exemplo, se a deficincia auditiva realmente era suave a moderada, e a predio foi de audio normal, o erro era considerado moderado.

Fator de correo (calibrao fisiolgica)


de fundamental importncia a calibrao fisiolgica do rudo branco de nosso imitancimetro. sabido que nem sempre estes equipamentos tm calibrao idntica do rudo branco (em NPS), podendo sofrer pequenas variaes de um aparelho para outro, ainda que de mesma fabricao. Assim sendo, importante fazer inicialmente um levantamento, em pacientes com audio normal, da quantidade mdia em dB para a obteno do reflexo do msculo do estribo para tons puros e para o rudo branco. Tomamse 10 pacientes jovens (com audio normal e orelhas mdias normais) e verifica-se a mdia em dB necessria para a obteno do reflexo em 500, 1.000 e 2.000 Hz. Repete-se o mesmo para o rudo branco nos 10 pacientes. Em nosso equipamento, a diferena foi de 14 dB. Estes valores devem ser adaptados Tabela 8.2. Para JERGER, a diferena entre estes valores foi de 25 dB; se em nosso aparelho ela foi de 14 dB, nosso fator de correo ser a diferena entre eles, isto , 11 (25-14). Este nmero dever ser utilizado para permitir a utilizao da Tabela 8.2 proposta por JERGER. Por exemplo, em um paciente do qual desejamos conhecer a perda auditiva, obtivemos os seguintes valores A = 90 dB (nvel do reflexo para 500 Hz) B = 110 dB (idem para 1.000 Hz) C = 110 dB (idem para 2.000 Hz) D = (mdia de A + B + C) 103 E = 110 dB (idem para WN) F = 11 (nosso fator de correo) DP = 103 110 + 11 = 4,0 O valor 4 na Tabela 8.2 corresponde deficincia auditiva severa. Na realidade, os nveis auditivos deste paciente eram de 50, 65 e 80 dB, respectivamente em 500, 1.000 e 2.000 Hz. A

192

Fonoaudiologia Prtica

mdia dos trs nveis tonais de 65 dB, portanto corresponde ao conceito de deficincia auditiva severa na Tabela 8.1. Nossa predio foi correta.

Nossos resultados
Estudamos um grupo de 82 orelhas, sendo 47 com audio normal e 35 portadores de deficincia auditiva sensorioneural. Em nossos estudos tivemos um acerto de 76,8% na predio dos nveis auditivos e um erro moderado de 21,9%. A Tabela 8.3 oferece em detalhes os resultados de nosso estudo. Se considerarmos a simplicidade do mtodo da imitanciometria e seus resultados na predio da audio do nvel auditivo, verificamos o horizonte que nos abre na possibilidade da avaliao da audio, principalmente em crianas pequenas com deficincias auditivas. Em nenhum caso de perda severa ou profunda foi feita predio de audio normal, assim como o inverso tambm foi verdadeiro. Se associarmos os dados obtidos por este mtodo com as informaes conseguidas da anamnese, exame fsico e outros dados obtidos por mtodos convencionais, poderemos valoriz-lo dentro de uma correta interpretao. A preciso do mtodo surpreendentemente boa, pois raros foram os erros graves (1,3%). Esta tcnica especialmente til na confirmao de audio normal em crianas que, tendo sido submetidas a fatores determinantes de leso do aparelho auditivo na gestao, parto ou ainda nos primeiros meses de vida, trazem srias preocupaes famlia quanto possibilidade da existncia de uma deficincia auditiva. Embora parea ser difcil e demorado, pelos clculos necessrios, o mtodo simples e pode ser realizado em menos de 10min. Algumas vezes e principalmente em crianas pequenas, necessria uma sedao que no prejudica os resultados, como j havamos estudado em trabalho anterior. bvio que os resultados no podem ser considerados isoladamente, sem uma avaliao global, como tambm o resultado de uma audiometria de tronco cerebral ou eletrococleografia (que so muito mais precisos) no podem ser aceitos em separado. A predio obtida pela imitanciometria deve fazer parte de um conjunto de dados na avaliao global do paciente com
TABELA 8.3
Nvel previsto Nvel medido Normal Suave a moderado Severo Profundo

Normal
41 (87,2%) 9 (36%)

Suave a moderado
6 (12,7%) 15 (60%) 1 (16,6%) 1 (25%)

Severo
1 (4%) 5 (83,3%)

Profundo
3 (75%)

Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas

193

deficincia auditiva. Por outro lado, este mtodo s poderia ser empregado quando ambas orelhas mdias estiverem normais, o que poder ser suspeitado na timpanometria. Em presena de afeco da orelha mdia, a ausncia do reflexo do msculo do estribo (na orelha eferente) poderia trazer erros de interpretao.

Diagnstico clnico da hipertenso endocraniana


L OPES FILHO & CAMPOS, em 1977, demonstraram a possibilidade do diagnstico clnico da hipertenso endocraniana atravs da imitanciometria. Num grupo de 30 indivduos normais e 30 portadores de hipertenso endocraniana (encaminhados pela Clnica de Neurologia da Santa Casa de So Paulo), os autores verificaram a presena de alteraes na timpanometria dinmica daqueles pacientes. No grupo normal, em apenas dois casos encontraram alteraes na timpanometria, enquanto no grupo de hipertenso o mesmo fenmeno foi encontrado em 13 pacientes. O mtodo, embora no seja especfico, constitui-se em mais um dado para aquele diagnstico em pacientes suspeitos.

REFLEXO IPSILATERAL

EM

IMITANCIOMETRIA

Dentre os dados fornecidos pelo exame imitanciomtrico, o reflexo do msculo do estribo tem sido o de maior utilidade na avaliao de pacientes portadores de leses, quer da orelha mdia, quer sensorioneurais cocleares ou retrococleares. Ao fazermos a pesquisa do reflexo do msculo do estribo, podemos empregar mtodos tradicionais em que o tom puro apresentado a uma das orelhas (aferente) e o reflexo observado no lado oposto (eferente), onde se encontra a sonda. Nos aparelhos mais modernos, pode-se obter o reflexo na mesma orelha em que o tom puro apresentado, sem a utilizao da orelha e das vias auditivas do lado oposto. A obteno do reflexo desta maneira denomina-se ipsilateral, ao passo que quando empregamos uma orelha aferente (lado do fone) e outra eferente (lado da sonda) do lado oposto como indicador, denominamos de contralateral. No estudo do reflexo contralateral utilizamos as duas orelhas e no ipsilateral apenas a orelha examinada.

Limitaes do reflexo ipsilateral


Uma de suas grandes limitaes a possibilidade da existncia de artefatos, que podem nos levar a interpretaes errneas. O reflexo ipsilateral, por este fato, tem sido visto sob suspeita por alguns investigadores (NISWANDER , 1976). O que um artefato? Na cavidade de calibrao (que uma cavidade de

194

Fonoaudiologia Prtica

paredes rgidas e de volume conhecido), no se deve obter a movimentao da agulha (como quando se obtm o reflexo) ao estmulo sonoro. Em alguns aparelhos (de menor qualidade), a apresentao de um estmulo sonoro (naquela cavidade rgida) pode resultar numa deflexo da agulha como quando se obtm o reflexo (particularmente em 500 Hz). Esta deflexo pode ser registrada num registrador XXYY e o fenmeno denominado de artefato e pode levar a erros diagnsticos. Este fato pode ocorrer especialmente em aparelhos que empregam freqncias acima de 275 Hz na sonda, determinando interferncias inerentes ao sistema. Outro fator importante para que estes artefatos no ocorram que os tons puros ou rudos utilizados na pesquisa do reflexo ipsilateral no devem ultrapassar certos limites, sob o risco de determinarem interferncias e promoverem artefatos. Assim sendo, os equipamentos mais confiveis no devem ter intensidades maiores que 110 dB NPS para os tons puros, 90 dB NPS para rudo branco e 85 dB NPS para os filtrados de passa-alto e passa-baixo. So, como vemos, intensidades sonoras bem inferiores s que empregamos no reflexo contralateral que chegam a 125 dB NA para tons puros e 125 dB NPS para o rudo branco.

Vantagens do reflexo ipsilateral


Em vrias circunstncias o reflexo ipsilateral de utilidade, principalmente quando o empregamos em conjunto com o contralateral, desde que levadas em considerao suas limitaes: 1. Em casos que apenas h audio em uma nica orelha Nestes casos permite o estudo da orelha oposta: se portador de audio normal; se a orelha mdia normal; ou se portador de uma leso sensorioneural: se recrutante (coclear) ou no (retrococlear). 2. Pacientes com perda auditiva condutiva em uma orelha (maior que 40 dB) Nestes casos, a pesquisa do reflexo contralateral revelaria ausncia em ambas orelhas. Quando estimulada a orelha com perda condutiva (maior que 40 dB) no obteremos o reflexo do lado oposto (orelha eferente), por falta de intensidade no lado aferente (necessitaria de mais que 125 dB). Quando estimulada a orelha normal, ou o lado oposto ao da leso condutiva, no haver reflexo na orelha com leso condutiva (eferente) pelo comprometimento da cadeia; embora o lado aferente tenha condies para desencadear o reflexo, o mesmo no pode ser detectado na orelha eferente. Empregando-se o reflexo ipsilateral podemos estudar o lado oposto ao da perda condutiva, aplicando-se o som e colhendo a resposta no mesmo lado. No caso de uma orelha normal ou com perda sensorioneural recrutante (desde

Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas

195

que a perda no seja muito grande) obteramos o reflexo ipsilateral. Se naquele lado houvesse uma perda condutiva ou mista no haveria o reflexo, ou mesmo se a perda fosse sensorioneural retrococlear (com perda auditiva maior que 40 dB). Entre estas leses (condutiva e sensorioneural), a timpanometria poderia oferecer dados para um diagnstico diferencial. Em crianas em que pretendemos fazer a predio do nvel auditivo e nas quais a timpanometria revela uma otite secretria em uma das orelhas, o reflexo ipsilateral permite que estudemos a orelha com timpanometria normal, independente da oposta, possibilitando-nos de reconhecer uma orelha normal ou sensorioneural, recrutante ou no. 3. Em suspeita de leso central Em 1970, GREISEN e RASMUSSEN relataram uma discrepncia entre a obteno dos reflexos por via contra e ipsilateral. Estas observaes nos possibilitam um novo teste para o diagnstico de leses ao nvel de tronco cerebral. Aqueles autores verificaram que em leses na altura do tronco cerebral as vias cruzadas se encontram comprometidas. Deste modo, no encontramos os reflexos quando pesquisados pelo estmulo contralateral e os mesmos encontram-se presentes quando utilizados os estmulos ipsilaterais. Permite-nos tambm diferenciar entre leses cocleares e retrococleares. Nas leses cocleares, a presena do recrutamento permite obter o reflexo tanto no estmulo contra quanto no ipsilateral, enquanto nas retrococleares o reflexo estar ausente em ambas, quer contra, quer ipsilateral. Fazem exceo as leses cocleares com perda acima de 85 dB NA. 4. Pesquisa do declnio da contrao do msculo do estribo (decay imitanciomtrico) independentemente do lado oposto a) Em pacientes portadores de paralisia facial perifrica podese pesquisar a presena ou no do decay do reflexo do msculo do estribo no lado oposto ao da paralisia. b) Em portadores de perdas auditivas muito acentuadas em uma orelha, o decay poder ser pesquisado com o estmulo ipsilateral do lado oposto.

Configuraes que podem ser obtidas combinando-se os resultados dos reflexos ipsi e contralaterais
A associao dos resultados do estmulo contra e ipsilateral nos oferece algumas configuraes j estudadas (JERGER) e que constituem padres para um diagnstico diferencial entre os vrios tipos de deficincias auditivas, desde que se obedea a uma conotao grfica adaptada de JERGER e cols.

196

Fonoaudiologia Prtica
Padres de respostas Horizontal Presente Ausente

Contralateral Ipsilateral Diagonal Contralateral Ipsilateral L invertido Contralateral Ipsilateral Vertical Contralateral Ipsilateral Normal Contralateral Ipsilateral

FIGURA 8.20 Padres de respostas que podem ser obtidas atravs do reflexo ipsilateral combinado com o contralateral.

Configurao horizontal
A configurao horizontal aquela obtida quando no encontramos os reflexos contralaterais em ambas orelhas.
Contralateral Ipsilateral

Configurao diagonal
Neste tipo de configurao, os reflexos esto ausentes quando a orelha lesada a orelha eferente (isto , orelha oposta no estmulo contralateral e orelha comprometida no ipsilateral).
Contralateral Ipsilateral

Configurao em L invertido
Na configurao em L invertido, o reflexo encontra-se ausente em ambos estmulos contralaterais e ausente na orelha lesada, quando do estmulo ipsilateral.
Contralateral Ipsilateral

Configurao vertical
Neste tipo de configurao, o reflexo encontra-se ausente quando a orelha lesada a eferente (no estmulo contralateral e ipsilateral).

Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas


Contralateral Ipsilateral

197

Configurao normal
Na considerada normal, todos os reflexos esto presentes, quer no estmulo contra, quer no ipsilateral.
Contralateral Ipsilateral

Exemplos das configuraes Horizontal


Num paciente com leso em nvel de tronco cerebral, no encontramos os reflexos contralaterais e encontramos os mesmos quando do estmulo ipsilateral. uma configurao horizontal, que s poder ser encontrada em casos de leso ao nvel de tronco.
Fone dir. (aferente) Sonda dir. (eferente) Fone esq. (aferente) Sonda esq. (eferente)

Contralateral Sonda e Fone dir. Sonda e fone esq.

Adaptado de JERGER.

Ipsilateral

Diagonal
Num paciente com uma leso sensorioneural no-recrutante numa orelha (por exemplo, um schwannona vestibular) ou ainda com uma leso sensorioneural com perdas maiores que 85 dB NA, encontraremos o reflexo contralateral quando a orelha normal for estimulada e o ipsilateral apenas na orelha normal. A configurao diagonal e s poder ser obtida nestes dois tipos de leses.
Fone dir. (aferente) Sonda dir. (eferente) Fone esq. (aferente) Sonda esq. (eferente)

Contralateral Sonda e Fone dir. Sonda e fone esq.

Adaptado de JERGER.

Ipsilateral

198

Fonoaudiologia Prtica

L invertido
Um paciente portador de uma deficincia auditiva condutiva unilateral, por exemplo, do lado esquerdo, e com orelha direita normal teria a seguinte configurao (desde que sua perda auditiva do lado comprometido seja maior que 45 dB NA) ausncia de reflexos em ambas orelhas no contralateral (na aferente esquerda por falta de nvel auditivo para desencadear o reflexo e na aferente direita pela presena de uma leso condutiva na eferente esquerda). Quando da pesquisa do ipsilateral, haver o encontro de reflexo normal na orelha direita (a normal) e ausncia na esquerda (pelos dois fatores, falta de nvel e presena de uma leso na orelha mdia). Este paciente teria uma configurao denominada de L invertido. Este tipo de configurao s poder ser encontrada em um paciente com uma leso condutiva unilateral com perda maior que 45 dB NA.
Fone dir. (aferente) Sonda dir. (eferente) Fone esq. (aferente) Sonda esq. (eferente)

Contralateral Sonda e Fone dir. Sonda e fone esq.

Adaptado de JERGER.

Ipsilateral

Vertical
Se um paciente tiver uma perda condutiva leve (menor que 45 dB NA) em um das orelhas, a pesquisa dos reflexos mostrar o seguinte quadro:
Fone dir. (aferente) Sonda dir. (eferente) Fone esq. (aferente) Sonda esq. (eferente)

Contralateral Sonda e Fone dir. Sonda e fone esq.

Adaptado de JERGER.

Ipsilateral

No contralateral, ausncia do reflexo quando estimulada a orelha normal (aferente) pela presena de uma leso condutiva na orelha comprometida (eferente). Quando estimulada a orelha comprometida (aferente) poderemos encontrar o reflexo na orelha normal (eferente), embora obtido com intensidades maio-

Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas

199

res (por exemplo, se a perda for de 35 dB NA o reflexo ser obtido a 120 dB NA). No ipsilateral s obteremos o reflexo quando for estimulado e colhido na orelha normal, uma vez que no lado comprometido h uma leso condutiva que impede o desencadeamento do reflexo. Esta ser uma configurao vertical. Num paciente com paralisia facial perifrica supra-estapediana tambm poderemos encontrar uma configurao vertical. Se a leso for do lado esquerdo, quando for estimulada a orelha direita, contralateral, a orelha esquerda (eferente) no mostrar o reflexo pela leso do nervo facial). No ipsilateral o reflexo s poder ser encontrado quando estimulado e colhido no lado oposto ao da paralisia (no caso o lado direito). Esta tambm ser uma configurao vertical. Deste modo verificamos que s poderemos encontrar uma configurao vertical em casos de leso condutiva leve unilateral e em casos de paralisia facial perifrica supra-estapediana.

Normal
Ser configurao normal quando o reflexo for encontrado em ambas orelhas, quer no estmulo contra quer no ipsilateral. Este achado ser possvel em pacientes normais ou naqueles com perdas sensorioneurais recrutantes uni ou bilaterais, menores que 85 dB NA.
Fone dir. (aferente) Sonda dir. (eferente) Fone esq. (aferente) Sonda esq. (eferente)

Contralateral Sonda e Fone dir. Sonda e fone esq.

Adaptado de JERGER.

Ipsilateral

Resumo e interpretao
Configurao Horizontal Diagonal Interpretao Apenas em leses do tronco cerebral Leso sensorioneural retrococlear unilateral Leso sensorioneural coclear unilateral com perdas maiores que 85 dB NA Leso condutiva unilateral (perdas maiores que 45 dB NA) Leso condutiva unilateral leve (menor que 45 dB NA) Paralisia facial supra-estapediana

L invertido Vertical

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Fonoaudiologia Prtica

Normal

Reflexos ausentes

Sensorioneural coclear uni ou bilateral Normal bilateral Normal numa orelha e coclear na outra Leso condutiva bilateral Retrococlear bilateral Mista bilateral Coclear bilateral com perdas maiores que 85 dB NA Anacusia bilateral Aparelho defeituoso

Leitura recomendada
ANDERSON, H. et al. The early detection of acoustic tumours by the stapedius reflex test. In: WOLTENHOLME, G.E. & KNIGHT, J. Sensorial Hearing Loss. London, J.A. Churchil, 1970. FELDMAN, A.S. & WILBER, L.A. Acoustic Impedance & Admittance. The Measurement of the Middle Ear Function. Baltimore, The Williams & Wilkins Co., 1976. HOLMQUIST, J. Eustachian tube function assessed with tympanometry. Acta Otolaryng., 68:501-508, 1969. JERGER, J. et al. Studies in impedance audiometry. Arch. Otolaryng., 96:513-523, 1972. JERGER, J. et al. Handbook of Clinical Impedance Audiometry. New York, American Eletromedical Co., 1975. KIRIKAE, I. The structure and function of the middle ear. Tesis University. Tokyo Press, 1960. KLOCKHOFF, I. Middle ear reflex in man. Acta Otolaryng., Suppl. 162, 1961. LOPES FILHO, O. Contribuio ao Estudo Clnico da Imitncia Acstica. Tese Universidade de So Paulo, 1972. LOPES FILHO, O. The early diagnosis of a glomic tumor in the middle-ear by means of acustic impedance. Impedance New letter, 1:1-5, 1972. LOPES FILHO, O. Da imitncia acstica do ouvido mdio e do diagnstico otolgico. Rev. Brasil. O.R.L., 39:66-76, 1973. LOPES FILHO, O. Estudo clnico da atividade dos msculos do ouvido mdio, pelo mtodo da imitncia acstica. Rev. Brasil. O.R.L., 41:111-140, 1975. LOPES FILHO, O. Mtodo objetivo no diagnstico otolgico. Atual em Otol. e Fon., 2:113-126, 1973. LOPES FILHO, O. Predio do nvel auditivo por meio da impedanciometria. Rev. Brasil, O. R. L., 41:238-246, 1975. LOPES FILHO, O. & CAMPOS, C.A.H. Estudo clnico de alteraes na imitncia do ouvido mdio em pacientes com hipertenso intracraniana. Rev. Bras. O.R.L., 43:154-160, 1977. LOPES FILHO, O. et al. O reflexo ipsilateral em impedanciometria. Rev. Brasil O.R.L., 44 :54-64, 1978. METZ, O. The acoustic impedance measured on normal and pathological ears. Acta Otolaryng., Suppl., 63, 1946.

Audiometria Eletrofisiolgica

201

9
Audiometria Eletrofisiolgica

Ney Penteado de Castro Jr. Marina Stela Figueiredo

INTRODUO
A audiometria de respostas eltricas (Electric Response Audiometry ERA) o conjunto de mtodos que avaliam a atividade eletrobiolgica ao longo do sistema auditivo, da orelha interna ao crtex cerebral. Atualmente ela apresenta grande interesse, pelo seu emprego em Audiologia, como exame complementar em diversas situaes da audiologia clnica. Os primeiros potenciais evocados auditivos no ser humano foram captados e reconhecidos como respostas a estmulos acsticos em 1939, por DAVIS. Estas respostas, denominadas na poca de complexo K, de origem provvel no crtex cerebral, eram modificaes do traado do eletroencefalograma, que ocorriam de forma inespecfica a uma srie de estmulos sensoriais, tais como luz e ao som. Em 1945, LEMPERT e cols. obtiveram com sucesso potenciais sensoriais do ouvido interno no transcurso de cirurgias otolgicas e com eletrodo implantado diretamente na janela redonda. Nesta poca, a anlise dos potenciais era feita por superposio de imagem fotogrfica e a diminuta amplitude dos mesmos impediu uma aplicao clnica imediata dos potenciais gerados pelo sistema auditivo. Na dcada de 60, com a introduo de promediadores destinados a evidenciar as respostas do sistema auditivo, atravs da extrao das respostas eletrobiolgicas e do rudo de fundo, a ERA adquiriu grande desenvolvimento.

202

No incio de 1960, DAVIS introduziu a audiometria cortical; no final da dcada de 60, YOSHIE e cols.; ARAN e cols. desenvolveram a eletrococleografia (ECochG); em 1971, JEWETT & WILLITSON desenvolveram a audiometria de tronco enceflico (BSER). A evoluo da ERA, ao longo deste perodo, apresentou trs dificuldades. A primeira, a prevalncia da deficincia auditiva infantil que relativamente baixa e dispersa geograficamente, sendo a ERA considerada como um exame confivel e destinado a esta classe de populao. A segunda , a audiometria eletroenceflica, a forma pioneira de ERA, apresentava dificuldades de interpretao em testes de crianas, devido variabilidade de respostas, que so dependentes do grau de viglia, sedao e/ou imaturidade do sistema nervoso central (SNC). A terceira, as aplicaes clnicas iniciais da ERA foram destinadas investigao neurolgica, juntamente com os potenciais visuais e somatossensoriais. Com a evoluo tcnica dos equipamentos na dcada de 80, estes exames tornaram-se muito confiveis como complemento da avaliao de pacientes com deficincia auditiva sensorioneural, facilitando o topodiagnstico das leses auditivas; novas aplicaes destes exames em pacientes de clnica neurolgica e peditrica ampliaram as indicaes da ERA, alm dos limites clssicos da audiologia.

ANATOMOFISIOLOGIA APLICADA

ERA

Iremos presumir que o leitor tenha conhecimentos bsicos da anatomofisiologia do sistema auditivo, que no ser abordada. Entretanto, certos conceitos bsicos relativos aos potenciais evocados do sistema auditivo devem ser apresentados para melhor compreenso do assunto.

Da orelha interna
Do ponto de vista fisiolgico, o ducto espiral da cclea dividido em dois compartimentos, pela membrana basilar: a escala vestibular e o ducto coclear de um lado e a escala timpnica de outro. A escala vestibular e ducto coclear so separados pela membrana de Reissner, delgada e flexvel, e sua funo pode ser considerada desprezvel considerando as propriedades acsticas da onda de propagao na orelha interna. A membrana basilar, que separa o ducto coclear da escala timpnica e aonde se situa o rgo de Corti, muito importante do ponto de vista fisiolgico. Ela espessa, estreita e rgida na espira basal, tornando-se fina, larga e flexvel na espira apical da cclea. Quando a orelha interna estimulada acusticamente, via janela oval, ocorre ao longo da membrana basilar um movimento sinusoidal que progride da espira basal espira apical da cclea, denominado de onda de propagao coclear. A amplitude da onda

Audiometria Eletrofisiolgica

203

FIGURA 9.1 Corte histolgico convencional transversal da cclea, demonstrando as escalas vestibular e timpnica, o ducto coclear, o rgo de Corti com a membrana tectria.

de propagao maior no local da freqncia de maior ressonncia da membrana basilar. A localizao da freqncia de ressonncia ao longo da membrana basilar para sons de alta freqncia na espira basal e para sons graves na espira apical. A velocidade da onda de propagao inversamente proporcional freqncia do estmulo sonoro; na freqncia de 1 kHz de aproximadamente 1ms e para a freqncia de 500 Hz de aproximadamente 2ms; a onda de propagao desloca-se rapidamente na espira basal (altas freqncias) e gradualmente menos veloz na espira apical (baixas freqncias). O fenmeno de latncias muito longas, na ECochG e BSER em deficincias auditivas sensorioneurais em alta freqncia (audiometria tonal de perfil descendente), conseqncia do maior perodo de tempo necessrio para a onda de propagao atingir as espiras mdia e/ou apical da cclea. O rgo de Corti apresenta dois tipos funcionais de clulas ciliadas. As clulas ciliadas internas, globosas, nas quais 90% das fibras neuronais aferentes fazem sinapse. Elas so estimuladas com sons de moderada/alta intensidade (acima de 40 a 60 dB). Da mesma forma que a membrana basilar, apresentam uma freqncia caracterstica especfica; a distribuio tonotpica por freqncia das clulas ciliadas internas semelhante da membrana basilar, isto , membrana basilar e clulas ciliadas internas apresentam locus semelhantes de excitao para uma freqncia caracterstica especfica. As clulas ciliadas internas so relativamente resistentes a condies de hipoxemia, ototxicos e trauma acstico; quando lesadas funcionalmente, h uma modificao no perfil da curva de freqncia caracterstica. As alteraes da curva de freqncia caracterstica justificam o fenmeno do recrutamento na orelha interna. As clulas ciliadas externas, cilndricas, mais numerosas, apresentam apenas 10% de sinapse com as fibras neuronais aferentes; em contrapartida, as sinapses eferentes correspondem a 90% das fibras. As clulas ciliadas externas so estimuladas em baixa intensidade sonora (abaixo de 40 dB) e so particularmente suscetveis a condies de anoxia, ototxicos e trauma acstico. O conjunto de clulas ciliadas externas e sua

204

organizao de fibras neuronais sugerem a funo de um complexo sistema amplificador ativo, interagindo com o sistema das clulas ciliadas internas, tornando-as excitveis para estmulos de baixa intensidade sonora. Desta forma, as clulas sensoriais do rgo de Corti apresentam dois sistemas funcionais: o sistema de alta intensidade formado pelas clulas ciliadas internas, conectado maior parte das fibras neuronais aferentes; o sistema de baixa intensidade formado pelas clulas ciliadas externas, que constitui o amplificador coclear ativo, e que interage com o sistema de alta intensidade, sensibilizando-o para responder a estmulos de baixa intensidade. Uma caracterstica do sistema de baixa intensidade que ele necessita de um perodo de tempo para sensibilizar o sistema de alta intensidade, prolongando a latncia s baixas intensidades do estmulo sonoro.

Estimulao das fibras neuronais


A estimulao das clulas ciliadas ocorre durante uma fase particular da onda de propagao, com os estereoclios inclinando-se em uma direo prpria. As clulas ativadas liberam mediadores qumicos na sinapse neuronal, desencadeando os potenciais neuronais. Cada fibra neuronal responde de forma clssica, com impulso tudo ou nada e possui perodo refratrio. As fibras neuronais de uma mesma clula possuem diferentes estgios de excitao de tal forma que ocorrem descargas seqenciais de atividades neuronais; desta forma, um conjunto de neurnios est habilitado a apresentar descargas neuronais de alta freqncia. A freqncia das descargas neuronais corresponde freqncia do estmulo sonoro, fornecendo a discriminao em freqncia do sistema auditivo. A discriminao em freqncia tambm fornecida pela orelha interna, atravs de locais especficos na membrana basilar

3 2 1

OP SN NP NF TC

IHC

BM

FIGURA 9.2 Microscopia eletrnica de varredura (SEM) do rgo de Corti, demonstrando as clulas ciliadas internas (IHC), as clulas ciliadas externas (1/2/3), a clula do pilar (OP), feixes de fibras neurais (NF), o espao de Nuel, o tnel de Corti (TC) e a membrana basilar (BM). Nas setas os estereoclios das clulas ciliadas.

Audiometria Eletrofisiolgica
0,6 mm

205

OHC

FIGURA 9.3 Diagrama da distribuio do sistema neural aferente/eferente da cclea, cuja estrutura antomo-funcional sugere os dois sistemas de recepo da orelha interna: o de baixa intensidade, formado pelas clulas ciliadas externas (OHC) e o de alta intensidade, formado pelas clulas ciliadas internas (IHC). (Apud PORTMANN, M.; GALAMBOS, R.)

SG Contralateral Homolateral 95% 5% 0,5% Neurnios aferentes 80% 20% Neurnios eferentes IHC

e clulas sensoriais com freqncia caracterstica correspondentes, e pelas descargas sncronas das unidades neuronais do nervo coclear. A discriminao em intensidade est relacionada ao nmero de fibras neuronais ativadas simultaneamente. A forma como o SNC processa estas informaes no ainda clara.

Sincronizao da atividade neuronal


A unidade neuronal ativada pela despolarizao celular sensorial. A atividade de um nico neurnio extremamente dbil para ser captada por eletrodos distncia da fibra neuronal. Para que se possa estudar a atividade neuronal necessria a ativao sncrona e um nmero significativo de neurnios nas diversas estaes neuronais ao longo do nervo coclear e do tronco enceflico. Atualmente, considera-se que a atividade bioeltrica das sinapses neuronais tambm auxiliam na composio dos potenciais neuronais da ECochG e da BSER. Os potenciais neuronais percorrem os diversos ncleos das vias auditivas e apresentam um perodo de retardo sinptico de aproximadamente 1ms em cada etapa neuronal; apresentam atividade sncrona at o tronco enceflico alto. Constituem os principais potenciais da ECochG e da BSER. A estimulao sncrona das diversas estaes neuronais obtida atravs da aplicao de transitrios acsticos de microssegundos de durao, da ordem de 100 a 200 s. So estmulos acsticos ricos em tons de alta freqncia, produzindo ondas de propagao extremamente rpidas e concentradas principalmente na espira basal da cclea. Estes estmulos constituem-se nos cliques e nos logons, que possuem diferentes caractersticas fsicas.

Potenciais sinpticos
Outra forma de atividade neuronal so os potenciais pssinpticos oriundos dos dendritos e dos corpos celulares da substncia cinzenta do SNC. Os potenciais sinpticos representam a atividade de integrao entre os diversos ncleos do

206
Tipo ECochG Provvel origem Latncia (ms) rgo de Corti 1 NVIII Rpida Potenciais de vrtice Mdia Tronco cerebral Neural-crtex I miognica Crtex II (viglia) Crtex III (dormindo) Crtex IV (expectativa) 16 2 12 12 50 0 Resposta tpica ERA

M.C. (AC) S.P. (DC) P.A. (N1) P5 P6 P35 N90-P180-N250 P200-N300 N600 -P P300 CNV

? ?

50 300 200 800

Lenta

Tardia

250 600

FIGURA 9.4 Quadro sinptico das modalidades de ERA.

sistema auditivo ao nvel do SNC. Possuem uma latncia longa e so oriundos do mesencfalo e crtex cerebral. Constituem a principal atividade eletrobiolgica da audiometria cortical, do potencial contingente negativo e do P-300. Para a obteno de tais potenciais so utilizados como estmulo os bursts e tone pips que possuem durao mais longa e varivel, da ordem de milissegundos.

CLASSIFICAO

DOS

POTENCIAIS

Os potenciais auditivos podem ser agrupados segundo vrios critrios, sendo os mais freqentes: 1. a latncia da resposta; 2. seu potencial mais caracterstico; 3. a origem das respostas ao nvel do sistema auditivo; 4. e a natureza do potencial no sistema neuronal. As respostas so analisadas a uma intensidade moderada, em mdia de 60 dB NA a 80 dB NA. O quadro sinptico das vrias formas de ERA encontra-se na Figura 9.4. A nomenclatura do potencial positivo (P) ou negativo (N) em referncia ao eletrodo de vrtice craniano (Cz), exceo dos potenciais cocleares da ECochG, que em referncia ao eletrodo auricular.

POTENCIAIS AUDITIVOS
Potenciais cocleares
Eletrococleografia (ECochG)
A ECochG caracteriza-se por avaliar o receptor perifrico da audio, a orelha interna e nervo coclear, sendo a resposta mais caracterstica o potencial de ao global do nervo coclear. O eletrodo de captao, usualmente empregado, um eletrodo transtimpnico, com formato de uma agulha, que se insere ao nvel

Audiometria Eletrofisiolgica

207

do promontrio da cclea. Apesar de ser um mtodo considerado invasivo, a morbidade de tal procedimento mnima. A microperfurao timpnica oclui em 48h e infeces da orelha mdia so excepcionais. Existem outras formas de eletrodos ativos, como o justatimpnico, o de conduto e o do lobo do pavilho auricular; entretanto, tais eletrodos captam com maior dificuldade o potencial de ao global do nervo coclear, o que dificulta a avaliao da morfologia do mesmo, em algumas situaes. Em pacientes peditricos a ECochG necessita de anestesia geral sendo obrigatrio o uso de ambiente hospitalar e de pessoal mdico treinado para este exame. Os potenciais evocados so da ordem de 10 a 80 V necessitando de uma srie relativamente pequena de estmulos para obteno dos mesmos, em torno de 250 a 500 estmulos. A ECochG fornece informaes da orelha interna e nervo coclear restritos espira basal da cclea, na regio de alta freqncia, entre 1 e 4 kHz, pela prpria natureza do estmulo acstico empregado, que so os cliques e logons. Os potenciais de ao so estudados em sua amplitude e latncia e relacionados intensidade do estmulo acstico, constituindo as curvas de entrada-sada/amplitude-latncia ES/AL. Segundo ARAN, existem quatro tipos bsicos de curva ES/AL na ECochG: Normal Encontrada em orelhas com audio normal. caracterizada por limiar eletrofisiolgico baixo e variao da curva de ES/AL gradual e em dois patamares. O potencial de ao monofsico s fortes intensidades. Condutiva Encontrada em orelhas com deficincia auditiva condutiva. semelhante curva ES/AL normal, exceo do limiar eletrofisiolgico que elevado.

5 2 4 3

FIGURA 9.5 Diagrama da posio dos eletrodos na ECochG. O eletrodo ativo, em forma de agulha, repousa sobre o promontrio, por via transtimpnica.

208
dB NA 110 100 100 90 90 80 70 60 50 40 50 30 40 20 15 Sem estmulo 0 Estmulo 10 1 V Tempo (ms) Sem estmulo 0 Estmulo 10 1 V Tempo (ms) 1 V 70 60 80 1 V 110 dB NA 1 V

1 V

FIGURA 9.6 Respostas ECochG normal, com limiar eletrofisiolgico a 15 dB NA.

FIGURA 9.8 Respostas de ECochG recrutante, com limiar eletrofisiolgico a 40 dB NA. Notar a pequena variao dos valores da latncia, das altas intensidades ao limiar eletrofisiolgico.
dB NA

dB NA 110 100 1 V 110

1 V 100 90 80

90

80 70 70 60 60 50 50 40 30 40 Sem estmulo 1 V 10 Estmulo Tempo (ms) 0 Estmulo 10 1 V Tempo (ms) 1 V

Sem estmulo 0

FIGURA 9.7 Respostas de ECochG condutiva, com limiar eletrofisiolgico a 40 dB NA.

F IGURA 9.9 Respostas de ECochG dissociada, com limiar eletrofisiolgico a 50 dB NA. Notar o potencial com duplo pico negativo e a latncia extremamente prolongada ao limiar eletrofisiolgico.

Audiometria Eletrofisiolgica

209

PS

Normal

PA PS

hidropisia endolinftica PS > 30% PA

PA

FIGURA 9.10 Potencial de ao largo na hidropisia endolinftica. Notar a amplitude do potencial de somao significativa (amplitude relativa maior que 30%), negativo e precedendo o potencial de ao.

FIGURA 9.11 Potencial de ao anormal. Notar a morfologia larga e a presena do pico positivo precoce.

Recrutante Prpria de orelhas com deficincia auditiva sensorial. caracterizada por possuir limiar eletrofisiolgico elevado, variao da curva ES/AL rpida. O potencial de ao difsico s fortes intensidades. Dissociada Prpria das orelhas com deficincia auditiva sensorial e em freqncias acima de 1 kHz. Caracterizada por limiar eletrofisiolgico moderadamente elevado, variao da curva ES/AL em 2 patamares. O potencial de ao usualmente bifsico, com 2 picos negativos ou monofsico largo. A morfologia do potencial de ao tem particular importncia na deficincia auditiva sensorial provocada pela hidropisia endolinftica e na deficincia auditiva neural. Na hidropisia endolinftica, a morfologia do potencial de ao alterada pela superposio do potencial de somao ao potencial de ao, configurando uma forma alargada do potencial de ao do nervo coclear. Este fato se deve hipertenso do sistema endolinftico que produz modificaes na hidrodinmica da onda de propagao ao longo do ducto coclear, o que faz evidenciar um potencial de somao negativo. Na deficincia auditiva neural, o potencial de ao pode apresentar morfologia anormal e /ou larga. A morfologia anormal, caracterizada pelo pico positivo precoce, atribuda leso do sistema eferente coclear; a morfologia larga atribuda dessincronizao dos potenciais neuronais pela leso neuronal, e pelo comprometimento do sistema eferente coclear.

210

Potenciais auditivos rpidos


Audiometria de tronco enceflico (BSER)
A BSER a forma de ERA que avalia a atividade do sistema auditivo desde a orelha interna at o tronco enceflico alto. As respostas ocorrem nos 12ms aps a estimulao acstica e constituda por um potencial polifsico de 7 ondas, sendo a mais caracterstica e freqente a P:V. As ondas so classicamente denominadas em algarismos romanos, cada uma correspondendo atividade neuronal sncrona e seqencial do sistema auditivo. A origem dos potenciais atualmente motivo de reviso e discusso e a que apresenta maior aceitao a seguinte:

P:I nervo coclear distal. P:II nervo coclear proximal. P:III ncleo coclear. P:IV ncleo do complexo olivar superior. P:V ncleos do lemnisco lateral e do colculo inferior. P:VI e P:VII ncleos da radiao talmica.
Pairam dvidas quanto real atividade neuronal de cada onda da BSER; no consenso geral, comprovado por experimentos estereotxicos em animais de laboratrio e por observaes clnicas de traados de BSER, em sujeitos com leses bemdefinidas do sistema auditivo, as ondas representam a atividade neuronal acima descritas. No indivduo adulto jovem e com audio normal, submetido a uma estimulao de intensidade moderada (acima de 80 dB NA), o perodo de tempo necessrio para que a atividade neuronal percorra cada um dos ncleos auditivos em mdia de 1ms, de tal forma que a latncia interpico P:I-V em mdia de 4ms. A BSER uma ERA distncia com distribuio do eletrodo ativo no vrtice craniano (Cz) e o eletrodo referencial na mastide ipsilateral (M1 ou M2) ao estmulo sonoro. Os potenciais obtidos so da ordem de 2 a 5 V, necessitando, portanto, de uma seqncia de 1.000 a 4.000 estmulos para uma resposta confivel. Movimentos cervicofaciais interferem de forma crtica na resposta obtida e, assim sendo, a sedao em adultos ansiosos
V III IV I II VI VII

10

FIGURA 9.12 Potencial da BSER a 80 dB NA, com eletrodo ativo em Cz. As ondas so enumeradas em algarismos romanos.

Audiometria Eletrofisiolgica

211

ou tensos se torna necessria para a obteno de respostas satisfatrias. Na avaliao peditrica, de acordo com cada caso, a BSER pode ser obtida em boas condies tcnicas com o sono ps-prandial, ou com sedao, e/ou de forma semelhante ao adulto, em crianas colaboradoras. Pela natureza da estimulao da BSER (cliques e logons), tambm no possvel a obteno de uma ERA tonal; a atividade eletrofisiolgica principal restrita espira basal da cclea, na rea entre 1 e 4 kHz. A BSER utilizada principalmente para o topodiagnstico da leso auditiva, sendo um mtodo muito sensvel nesta aplicao. Usualmente so considerados os seguintes parmetros: limiar eletrofisiolgico, latncias absolutas de P:I e P:V e latncias interpicos P:I-V, P:I-III e P:III-V. Em um adulto jovem, podem ser considerados os seguintes tipos de resposta: Normal Limiar eletrofisiolgico baixo, latncia absoluta de P:V menor que 5,5ms e perodo interpico P:I-V usualmente menor que 4 ms. Condutiva Limiar eletrofisiolgico moderadamente elevado, latncia absoluta de P:V elevada e latncia interpico P:I-V menor que 4ms. Sensorial Limiar eletrofisiolgico elevado, latncia absoluta de P:V normal e latncia interpico P:I-V menor que 4ms. Retrococlear e central Limiar eletrofisiolgico usualmente elevado, latncia absoluta de P:V acima de 6ms, latncia interpico P:I-V acima de 4,5ms. Nas BSER de deficincia auditiva retrococlear e central, os traados com indcios mais usuais de afeco neuronal apresentam as seguintes caractersticas: Presena apenas de P:I Indicando bloqueio neuronal ao nvel de nervo coclear distal. Latncia interpico P:I-V elevada, de forma uniforme Indicando comprometimento difuso das vias auditivas no tronco enceflico. Latncia interpico P:I-V elevado custa de P:I-III Indicando comprometimento de vias auditivas de tronco enceflico baixo. Latncia interpico P:I-V elevada custa de P:III-V Indicando comprometimento de vias auditivas de tronco enceflico alto. Um dos potenciais componentes da BSER, tardio, denominado de SN10 (Slow Negative 10) caracterizado por ser uma onda vrtice-negativa que ocorre aps o complexo polifsico da BSER, com latncia de 10ms s fortes intensidades, tem despertado interesse do ponto de vista clnico. O complexo P:V-SN10 um dos mais constantes at o limiar eletrofisiolgico e possibilita caracterizar com mais facilidade, o limiar eletrofisiolgico. A SN10 oriunda de potenciais ps-sinpticos do tronco enceflico.

212
I III V

BSER normal I III

DA neural

III

DA central (tronco cerebral) 80 dB NA 20est./s 20 ms 0 10 20

FIGURA 9.13 Respostas da BSER a 80 dB NA em ouvido normal, e em ouvidos com deficincia auditiva neural e central.

10

Esclerose mltipla

FIGURA 9.14 Respostas BSER de caractersticas centrais em um portador de esclerose mltipla. Observa-se a inconstncia da morfologia do traado da BSER, principalmente nas ondas mais tardias, como reflexo da dessincronizao neuronal aleatria dos potenciais ao nvel do tronco enceflico, nas trs amostragens efetuadas.

80 dB

Audiometria Eletrofisiolgica

213

Potenciais auditivos de latncia mdia


40 Hz MLR
As respostas de latncia mdia so constitudas por um potencial polifsico com durao de 10 a 50ms e compostas pela atividade de potenciais ps-sinpticos da radiao talmica (tronco enceflico alto) e a resposta inicial do crtex auditivo. As respostas de latncia mdia, do ponto de vista clnico, ainda esto sob investigao e tambm so denominadas de 40 Hz MLR (40 Hz Middle Latency Responses) por sua semelhana morfolgica com uma onda sinuside de perodo igual a 40 Hz. As respostas de latncia mdia so superpostas a respostas do reflexo sonomotor, de origem predominantemente miognica; suas amplitudes ficam muito reduzidas quando obtidas em pacientes sedados ou sob anestesia, o que dificulta tecnicamente sua aplicao clnica.

Potenciais auditivos lentos


Audiometria cortical
So os potenciais ps-sinpticos gerados no crtex auditivo temporal, com latncia variando de 50 a 300ms. So obtidos pela estimulao com burst e tone pip e possibilitam a investigao do

SN10

20 dB

40 dB

60 dB

FIGURA 9.15 Variao da onda SN10 em um neonato de 4 meses de idade cronolgica, do limiar eletrofisiolgico a 80 dB NA. O complexo P:V-SN10 facilita a identificao do limiar eletrofisiolgico.

80 dB 0 10 20

214

sistema auditivo nas diversas freqncias. um potencial polifsico, cuja morfologia e amplitude variam de acordo com a maturidade do SNC, grau de viglia, grau de sedao do paciente, o que dificulta sua aplicao clnica de forma rotineira. A audiometria cortical avalia de forma global a funo do sistema auditivo, sendo o teste ideal a ser empregado nas deficincias auditivas funcionais, e permite a execuo de uma audiometria tonal eletrofisiolgica.

Potenciais auditivos tardios


Estes potenciais, com latncia acima de 300ms, so oriundos de atividades ps-sinpticas de reas associativas do crtex enceflico auditivo, principalmente com a rea frontal. So denominados de P-300 (potencial vrtice-positivo com 300ms de latncia) e a CNV (contigent negative variation) e representam uma atividade de expectativa do crtex cerebral a um estmulo auditivo prvio e repetitivo. Apresentam interesse clnico na rea de psicofisiologia auditiva.

APLICAES CLNICAS

DA

ERA

Classicamente a indicao geral da ERA seria de uma complementao aos testes audiolgicos convencionais, quando estes forem insuficientes para a definio da deficincia auditiva. De uma forma geral, as deficincias auditivas sensorioneurais e centrais apresentam sria dificuldade diagnstica aos testes convencionais pelo fato de possurem baixa sensibilidade e/ou especificidade para o topodiagnstico de tais leses; a ERA por outro lado, na anlise qualitativa das ondas, principalmente da morfologia e das latncias dos potenciais, permite a definio do topodiagnstico das deficincias auditivas. A latncia dos potenciais, principalmente dos potenciais neuronais (ECochG e BSER) indicada da velocidade de conduo da atividade neuronal ao longo do SNC, permitindo o topodiagnstico da leso auditiva, e demonstra maior sensibilidade e especificidade. Deve ser enfatizado que pela ERA no existe um nico teste que seja ideal para todas as situaes; todos os testes so teis e se complementam.

P2 P1

4 V

N1 N2 800ms

FIGURA 9.16 Potencial auditivo cortical de um indivduo acordado.

Audiometria Eletrofisiolgica

215

A ERA apresenta indicaes especficas para as populaes adulta e peditrica; sua aplicao clnica atualmente mais abrangente, atingindo reas como a neurologia, neurocirurgia e neonatologia. So comentadas brevemente as indicaes das duas formas de ERA mais freqentemente empregadas na atualidade: da ECochG e da BSER.

Indicaes em adultos
A deficincia auditiva sensorioneural apresenta, em muitas ocasies, um srio desafio para a definio do topodiagnstico correto. Em audiologia clnica, estas so situaes em que a ECochG e a BSER so muito teis, principalmente pela observao da velocidade de conduo central. A ECochG avalia principalmente a orelha interna e o nervo coclear; os potenciais do nervo coclear podem ser estudados principalmente nas curvas de entrada/sada da latncia. As formas das curvas de entrada/sada da latncia, associadas variao morfolgica do potencial de ao, permitem estabelecer as quatro curvas bsicas da ECochG: 1. normal; 2. condutiva; 3. recrutante; e 4. dissociada. A morfologia do potencial de ao permite, em certas circunstncias, o diagnstico da deficincia auditiva. Os potenciais de ao largos, caracterizados pela superposio de um potencial de somao negativo a um potencial de ao normal, so caractersticos de hidropisia endolinftica e, portanto, de uma deficincia auditiva sensorial; os potenciais de ao largos, com morfologia bizarra, so caractersticos de leso neural ao nvel do nervo coclear. A ECochG pode ser particularmente til para a obteno do potencial de ao de nervo coclear, a P:I da BSER nas situaes em que pela BSER no foi possvel a obteno dos potenciais, particularmente da P:I. As deficincias auditivas sensorioneurais com velocidade de conduo central atestada pela BSER normais so compatveis com leses predominantemente sensoriais; por outro lado, deficincias auditivas com velocidades de conduo central alteradas, atestadas pelo aumento significativo da latncia interpico P:IV, so compatveis com leses neurais e/ou centrais. Como foi comentado, a velocidade de conduo central de P:IV em mdia de 4ms s estimulaes ao redor de 60 a 80 dB NA; aumento de P:I-V (acima de 4,5ms) custa de P:I-III indica leses neurais e/ou de tronco enceflico baixo: aumento de P:I-V custa de P:III-V sugestivo de leso de tronco enceflico alto, pela BSER. Alteraes na morfologia da BSER tambm so sugestivas de leses neurais; a ausncia de todas as ondas; a ausncia de P:III e/ou P:V so as alteraes morfolgicas mais comumente encontradas. A associao dos dois exames permite alta sensibilidade e especificidade no topodiagnstico das deficincias auditivas sensorioneurais.

216

De forma resumida as principais indicaes em adultos so: para o topodiagnstico das deficincias auditivas sensorioneurais; para a confirmao da hidropisia endolinftica, pela presena do potencial de ao do nervo coclear largo, na ECochG; para a obteno do potencial de ao do nervo coclear, a P:I da BSER, pela ECochG, nos casos em que este potencial no for detectado pela BSER; para a deteco do neurinoma do acstico, com alteraes demonstradas pela ECochG e BSER; para a deteco de afeces de tronco enceflico, como a esclerose em placas, leucodistrofias, doena de Alzheimer e tumores de fossa posterior, afeces estas que envolvem as vias auditivas no tronco enceflico e ocasionam alteraes BSER; em deficincia auditiva funcional, a ECochG e a BSER permitem, quando analisadas com outras formas de avaliao objetiva, como a imitanciometria, a concluso de uma deficincia auditiva funcional.

Indicaes em crianas
A ERA tem se revelado um exame extremamente til na avaliao audiolgica da populao peditrica, permitindo determinar a natureza da deficincia auditiva e a predio do limiar auditivo. Especificamente, a ECochG e a BSER sempre devem ser consideradas em conjunto com a avaliao audiolgica convencional; a avaliao isolada de tais testes pode incorrer em erros diagnsticos, em determinadas situaes. A ECochG permite a avaliao mais precisa do limiar eletrofisiolgico, por ser um teste monoaural, por avaliar o fenmeno do recrutamento coclear e pela proximidade dos geradores dos potenciais com os eletrodos. Deve ser utilizada nos casos de indicao de aparelhos de amplificao sonora individual, tendo em vista a orelha mais adequada para a protetizao, e a escolha adequada das caractersticas eletroacsticas da prtese auditiva a ser selecionada. A BSER permite uma avaliao mais ampla do sistema auditivo, da orelha interna ao tronco enceflico. Alm de poder ser utilizada para a predio do limiar psicoacstico, tendo em vista uma possvel adaptao de aparelho de amplificao sonora individual, permite a deteco de anormalidades ao nvel de tronco enceflico, por imaturidade, leses degenerativas e/ou tumorais ao nvel do SNC. Especificamente, ao neonato de alto risco, nosso pensamento que, para a deteco de provvel deficincia auditiva, deve ser estabelecido um programa de teste tipo Passa/Falha, a ser aplicado a cada quadrimestre at os 12 meses de idade. Deve ser salientado que neonatos de alto risco

Audiometria Eletrofisiolgica
Efeito da idade do RN na BSER I III V

217

RN de 30 semanas

FIGURA 9.17 Curvas de BSER de um neonato de alto risco de 35 semanas de idade gestacional, com logon a 2 kHz a 80 dB NA. A execuo do exame foi feita na 1 e na 12 semanas de idade cronolgica. Observar a relativa imaturidade na 1 semana, caracterizada pela presena de P-III com grande amplitude e P-I, P-III e P-V largas; a resposta semelhante do adulto na 12 semana de idade cronolgica.
BSER Efeito da hiperbilirrubinemia Pr-exsangneo I III V OD-L= 80 dB

10 Aps 3 meses 80 dB NA 20 est./s 20ms

20

OE-L=?

Ps-exsangneo V I III

OD-L= 40 dB

10

20 OE-L= 40 dB

V I III

80 dB NA - 20 est./s 20ms

FIGURA 9.18 Respostas pela BSER em um neonato com hiperbilirrubinemia moderada/severa (bilirrubina indireta em 20 mg/dl), pr e ps-exsangineotransfuso. Notar a melhora acentuada das respostas aps correo dos nveis de bilirrubina.

portadores de prematuridade, baixo peso corporal, hipoxemia, sepse e hiperbilirrubinemia apresentam elevado grau de disfuno auditiva, com alteraes de limiares e de latncia BSER e que podem normalizar no segundo quadrimestre de idade cronolgica. De 5 a 10% desta populao peditrica ir apresentar deficincia auditiva ao final do primeiro ano de vida. A interpreta-

218

o dos resultados de testes realizados no primeiro quadrimestre de vida deve ser cautelosa, em funo da disfuno auditiva; o rtulo de um neonato portador de deficincia auditiva sempre traumtico e causa ansiedade aos pais. A repetio do teste no segundo quadrimestre deve ser executada para afastar os efeitos de uma disfuno auditiva em uma audio normal. Em relao hiperbilirrubinemia, a BSER tem se revelado um exame extremamente sensvel para a deteco da encefalopatia bilirrubnica; tal quadro clnico determina precocemente alteraes dos limiares eletrofisiolgicos e da latncia interpico P:I-V. Potencialmente, a BSER, associada determinao laboratorial da bilirrubinemia, pode ser um indicador precoce para a exsangineotransfuso. Sendo um exame complementar, a ERA permite avaliar neurofisiologicamente, segmentos do sistema auditivo, dependendo da tcnica empregada. Na ECochG, a avaliao no segmento mais perifrico do sistema auditivo, constitudo da orelha interna e nervo coclear. Na BSER, a avaliao abrange orelha interna, nervo coclear e vias auditivas ao longo do tronco enceflico. Na audiometria eletroenceflica, o sistema auditivo avaliado globalmente. importante este conceito para evitar erros de interpretao da funo auditiva com uma forma especfica de exame. Portanto, deve-se sempre ter em mente, que uma ECochG e uma BSER podem ser essencialmente normais em um paciente que apresenta um distrbio central da audio, pois a leso em nvel cortical.

PERSPECTIVAS

DA

ECOCHG

BSER

Embora ambos os mtodos de ERA estejam na prtica audiolgica h 20 anos, eles apresentam certos aspectos que merecem investigao. Em relao ECochG, os potenciais sensoriais so captados ainda de forma imperfeita, sendo a resposta principal, o potencial de ao global do nervo coclear. A investigao dos potenciais sensoriais poderia ser extremamente til nas patologias tipicamente cocleares, como a ototoxicose, surdez sbita, hidropisia endolinftica. Atualmente as Emisses Otoacsticas Evocadas tm se revelado um exame extremamente til para a investigao da orelha interna, principalmente da funo das clulas ciliadas externas do rgo de Corti; este exame detecta de forma precoce as alteraes ainda que funcionais das clulas ciliadas externas do rgo de Corti. A investigao dentro da BSER potencialmente mais ampla. Em neonatologia, a BSER pode ser empregada no estudo do desenvolvimento da maturidade do sistema auditivo, na toxicose provocada pela hiperbilirrubinemia e na deteco de deficincia auditiva. Em neurologia, a BSER pode ser til na investigao futura de doenas desmielinizantes do SNC, principalmente em

Audiometria Eletrofisiolgica

219

nvel de tronco enceflico; em pacientes comatosos, como exame auxiliar na determinao do grau de coma; em neurocirurgia, na monitorao de cirurgias de fossa craniana posterior, que envolvem procedimentos prximos ao tronco enceflico. As outras formas de ERA no foram explanadas de forma detalhada por serem mtodos ainda em desenvolvimento, exceo da audiometria eletroenceflica. Deve ser enfatizado que cada mtodo de ERA possui vantagens e crticas; o paciente portador de uma deficincia auditiva pode e deve ser testado pelos diferentes mtodos de ERA e que cada examinador tenha experincia para a elucidao do topodiagnstico da mesma.

Leitura recomendada
DAVIS, H. Principles of electric response audiometry. Ann. Otol., Rhinol. & Laryngol ., 28 (Suppl):95, 1976. HALL III, J.W. Handbook of Auditory Evoked Response. Massachussets, Alyn & Bacon, 1992. 871 p. HYDE, M.L. Objective tests of hearing Auditory evoked potentials. In: Adult Audiology. Otolaryngology. 5 ed. Scott-Browns London, Butterworths, 1987. pp. 272-297. KEIDEL, W.D. & NEFF, W.D. Handbook of Sensory Physiology. Vol. 3. Berlin, Springer-Verlag, 1976. 811 p. OWEN, J.H. & DAVIS, H. Evoked Potential Testing Clinical Applications. New York, Grune & Stratton, Inc., 1985. 259 p. RUTH, R.A. & LAMBERT, P.A. Auditory evoked potentials. In: Otolaryngol. Clin. of North Amer., 24 (2):349-370, 1991.

Deficincia Auditiva

Emisses Otoacsticas

221

10
Emisses Otoacsticas

Otacilio de C. Lopes Filho Rosimeire Cezar Carlos

INTRODUO
A cada dia os avanos tecnolgicos proporcionam novos recursos auxiliares no diagnstico topogrfico das doenas, o que muito importante medida que conduz nossa atuao como profissionais voltados a cura ou reabilitao, de maneira mais segura e precisa. Hoje, com o subsdio de equipamentos modernos, podemos avaliar o funcionamento de componentes cocleares bastante sensveis s agresses ao ouvido interno que causam as deficincias sensorioneurais. J em 1948, GOLD relatava em seus estudos a hiptese de que nosso ouvido seria um rgo voltado no somente captao de estmulos, mas tambm produo de sons. O que no incio foi recebido pelo mundo cientfico com desconfiana, passou a ter credibilidade com o trabalho de KEMP (1978) que constatou a presena de uma energia acstica produzida no ouvido interno de forma espontnea ou em resposta a um estmulo sonoro. Essa energia foi denominada emisses otoacsticas (EOA). Gerada no ouvido interno, mais especificamente nas clulas ciliadas externas, caminha de forma retrgrada pelo ouvido mdio e captada, com o auxlio de um microcomputador, por uma pequena sonda adaptada ao canal auditivo externo de forma rpida e no-invasiva. Quando presentes, representam um forte

222

Fonoaudiologia Prtica

indicativo de funo coclear normal ou prxima do normal, tornando-se assim uma ferramenta indispensvel na avaliao objetiva das deficincias auditivas sensorioneurais.

ORIGEM

DAS

EMISSES OTOACSTICAS

Foi com os estudos de BKSY (1960) que iniciamos a compreenso que temos hoje a respeito dos mecanismos que envolvem a funo coclear. Atravs deles pudemos entender como se d o princpio da captao do som que chega cclea para ser posteriormente transformado em energia eltrica e enviado ao crtex. Sua teoria relata a existncia da chamada onda viajante que seria um movimento sinusoidal que se forma a partir da vibrao da membrana basilar e da membrana de Reissner, quando a orelha interna estimulada. Essa onda possui um ponto onde a amplitude de vibrao mais intensa ocorrendo a, portanto, maior estimulao das clulas sensoriais. A localizao deste ponto varia de acordo com a freqncia do estmulo, isto , as freqncias mais altas tm seu ponto de maior vibrao na espira basal da cclea e as freqncias mais baixas na espira apical. Assim seria iniciado o desmembramento da informao sonora. Estudos mais recentes promoveram uma maior compreenso do funcionamento das estruturas do rgo de Corti, especialmente das clulas ciliadas externas, indicando a existncia de um processo ativo dentro da cclea. As ondas viajantes descritas por BKSY seriam em primeira instncia as responsveis pela excitao das clulas ciliadas externas situadas no rgo de Corti. O sistema de clulas ciliadas externas apresenta 10.000 a 14.000 clulas no homem. Estas clulas tm a forma cilndrica e esto dispostas em trs fileiras ao longo das espiras cocleares... As clulas ciliadas externas so banhadas pela endolinfa no plo ciliar e pela perilinfa nas paredes laterais... Estas clulas so envolvidas parcialmente pelas clulas de sustentao, ficando os espaos de Nuel entre elas permitindo o movimento das mesmas. No plo basal h ligao firme das clulas ciliadas externas com as clulas suporte de Deiters que esto ancoradas sobre a membrana basilar, permitindo que os movimentos das clulas ciliadas externas possam repercutir sobre a membrana basilar e estrutura do canal coclear (OLIVEIRA, J.A. in OTACILIO & CAMPOS, 1995). Este autor relata ainda, na regio apical de cada clula, a presena de diversos estereoclios dispostos em trs fileiras e unidos entre si atravs de ligamentos. Sabemos, hoje, que a grande maioria das fibras neuronais aferentes, responsveis pelo envio da mensagem sonora s vias auditivas superiores, no se encontram nas clulas ciliadas externas, mas sim nas clulas ciliadas internas e, que estas seriam estimuladas diretamente somente com sons de moderada/alta intensidade. Assim, para que sejam excitadas at mesmo com sons de baixa intensidade, h necessidade de uma ampliao dos

Emisses Otoacsticas

223

movimentos de vibrao da membrana basilar. As clulas ciliadas externas tornam a cclea um verdadeiro amplificador mecnico que permite o aumento de at 50 dB de intensidade de um estmulo (OLIVEIRA, 1995). O movimento dos lquidos, causado pela onda transmitida na membrana basilar, faz com que haja uma excitao das clulas ciliadas externas com conseqente movimentao dos ligamentos existentes entre elas e abertura dos canais de potssio. Com isso, so desencadeados potenciais eltricos que tero ao direta sobre a clula produzindo movimentos de contrao, denominados contrao rpida. Esses movimentos ocorrem devido s caractersticas particulares das clulas ciliadas externas que ao mesmo tempo que so rgidas para manter sua estrutura, tm uma flexibilidade capaz de permitir seu alongamento e encurtamento. Com esta contrao rpida ser desencadeada uma amplificao da onda e, ao mesmo tempo, uma fora mecnica no sentido do conduto auditivo externo que podero ser captadas sob a forma de emisses otoacsticas. Os experimentos que buscam comprovar a origem coclear das emisses otoacsticas enfocam o comportamento destas mediante agentes que danificam provisria ou permanentemente as clulas ciliadas externas, tais como rudos ototxicos e hipoxia. Seus achados evidenciam uma diminuio ou at mesmo abolio das EOA, quando clulas ciliadas externas so lesadas (ZUREK e cols., 1982; LONSBURY-MARTIN e cols., 1987; MCFADDEN & PLATTSMIER, 1984). Outros fatores que demonstram sua origem estariam relacionados s prprias caractersticas das EOA, tais como ausncia de resposta em regies de freqncia com deficincia auditiva coclear maior que 40/50 dB NA, latncia inversamente proporcional freqncia, ou seja, quanto mais alta a freqncia da emisso, menor ser a latncia, e seu crescimento no-linear com relao ao estmulo, atingindo um nvel de saturao a partir do qual no haver influncia da intensidade do estmulo. As EOA so energias sonoras de baixa intensidade e que, portanto, para que sejam captadas no canal auditivo externo, necessitam de absoluta integridade da orelha mdia. Assim, qualquer alterao da transmisso poder acarretar diminuio ou ausncia de respostas comprometendo assim a anlise do exame (OWENS e cols., 1993). At o presente foram estudados dois tipos bsicos de EOA que sero descritos posteriormente: as EOA espontneas e as EOA evocadas.

Emisses Otoacsticas Espontneas


Por definio, as emisses otoacsticas espontneas (EOAE) so energias acsticas de banda estreita, provenientes da cclea, sem que haja estimulao especfica.

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Fonoaudiologia Prtica

Ainda hoje existem controvrsias quanto sua origem. Alguns autores acreditam que sejam resultado de um processo natural do mecanismo de amplificao coclear e que possam estar relacionadas ao funcionamento de alguma estrutura especfica do rgo de Corti. Estudos com animais demonstraram a possibilidade de explicarmos as EOAE atravs da disposio das clulas ciliadas externas. Uma outra hiptese seria a presena de microleses provocando alteraes na funo coclear e conseqentemente as EOAE. Trata-se de sons de intensidades muito pequenas e que, portanto, necessitam de um microfone altamente sensvel para que sejam registradas. As EOAE captadas por este microfone misturam-se a outros sons do nosso corpo, tais como aqueles emitidos pela corrente sangnea, respirao e contraes musculares, que normalmente encontram-se na faixa das freqncias graves. Assim, h necessidade de filtros e de uma anlise freqente, que realizada atravs da FFT (Fast Fourier Transformer), que ir possibilitar de forma eficiente a supresso de artefatos, e rudos e a captao da resposta atravs de pequenas amostras. Observadas atravs de um espectro fornecido pelo analisador coclear, as EOAE manifestam-se sob a forma de picos de freqncia e podem ser observadas em uma mesma pessoa por muitos anos permanecendo quase que constantes, ou seja, com pequenas variaes de algumas de suas caractersticas individuais. Como caractersticas individuais bsicas, temos o nvel de presso sonora, largura de banda, freqncia de aparecimento, intervalo de freqncia e binauralidade. Estudos tm demonstrado que o nvel de presso sonora varia consideravelmente, estando em sua maioria entre 10 e 20 dB NPS. Como foi citado anteriormente, so sinais de banda estreita que apresentam um ponto de freqncia acstica (pico) onde o nvel de presso sonora mximo. Estes picos tambm variam de pessoa para pessoa e so normalmente encontrados na faixa de 500 a 6.000 Hz com maior concentrao entre 1.000 e 2.000 Hz. Uma outra propriedade individual que tambm apresenta variaes seria a freqncia de aparecimento, ou seja, a quantidade de picos registrados que usualmente est entre 1 e 10, sem que haja uma consistncia no intervalo entre a freqncia de um pico e outro. Dentre todas essas caractersticas, a freqncia acstica a que se mantm com modificaes pouco significativas quando o exame repetido por diversas vezes, durante anos. Cabe ressaltar que as mudanas ocorridas podem tambm estar relacionadas s caractersticas e qualidade do equipamento de mensurao utilizado. A Figura 10.1 mostra a presena de EOAE nas freqncias de 1.328,8 e 1.621,2; com amplitudes de 0 e 4 dB NPS. A seguir, na Figura 10.2 temos um grfico onde no foram observadas EOAE.

Emisses Otoacsticas

225

Diversos foram os estudos voltados a este tipo de emisso onde observaram que esto presentes em apenas uma parcela, aproximadamente 30 a 60%, dos ouvidos com limiares auditivos melhores que 25/30 dB NA (ZUREK, 1981; STRICKLAND e cols., 1985; BONFILS, 1989; M ARTIN, e cols. ,1990). Entretanto, em alguns casos, foram tambm encontradas em orelhas com perdas auditivas porm com preservao das clulas ciliadas
CELESTA 503 Spontaneous Emissions SUBJECT DATA LN: FN: ID:18975 Ear: Right Date:April 7, 1996 File:AN18975 .300 Path:d:\CELESTA\DATA SYSTEM PARAMETERS Max Frq. : 5000 Hz Gain (A) : 66 dB Prg. Swp : 1000 Acc. Swp : 210 Rej. Swp : 41 CURSOR (dB,Hz) Freq.: 69,9 NF: 3 dB Level: 2 dB SPL F1: Start F2: F3: L/R F4: Subject F5: Save PgUp: f-low F6: Load F7: Mark F8: F9: Setup F10: Pr.Scr PgDn: f-high Frequency 1328,8 3757,5 3522,2 1621,2 > AMPLITUDE SPECTRUM dB SPL 30 20 Ampl. 0 5 5 4 NF 5 8 8 7 NF-SD 1 0 0 1 Frequency Ampl. NF NF-SD

10

0 10

20 0,0 0,5 1,0

1,5

2,0

kHz

2,5

FIGURA 10.1 Esta figura representa a tela do monitor de vdeo com as informaes que so fornecidas pelo exame, no caso mostrando um paciente com emisses espontneas bem significativas. No quadro principal, o maior, temos ento um espectro que relaciona a amplitude da emisso nas diversas freqncias. Notar a presena de dois picos, sendo o maior e mais significativo em torno de 1.621, 2 Hz com uma amplitude de 4 dB NPS e um menor de 0 dB NPS na freqncia de 1.328,8 Hz; resultados que podem ser lidos no quadro menor acima e esquerda.

CELESTA 503 Spontaneous Emissions SUBJECT DATA LN: FN: ID:14702 Ear: Right Date:March 16, 1995 File:AM14702 .300 Path:d:\CELESTA\DATA SYSTEM PARAMETERS Max Frq. : 5000 Hz Gain (A) : 57 dB Prg. Swp : 1000 Acc. Swp : 251 Rej. Swp : 235 CURSOR (dB,Hz) Freq.: 1.551,3 NF: 4 dB Level: 4 dB SPL F1: Start F2: F3: L/R F4: Subject F5: Save PgUp: f-low F6: Load F7: Mark F8: F9: Setup F10: Pr.Scr PgDn: f-high

Frequency

Ampl.

NF

NF-SD

Frequency

Ampl.

NF

NF-SD

1341,5 >

dB SPL 30

AMPLITUDE SPECTRUM

20

10

0 10 20 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 kHz 2,5

FIGURA 10.2 Representao da tela do analisador num caso onde no encontramos emisses espontneas.

226

Fonoaudiologia Prtica

externas de determinadas regies da cclea (TYLER & C ONRADARMES, 1982). No que diz respeito ao sexo, so preponderantes nas mulheres (ZUREK, 1981; STRICKLAND e cols., 1985; PROBST e cols., 1986). Ainda no se sabe ao certo a causa, porm existem hipteses de que seria pelo fato da mulher em nossa sociedade encontrar-se menos exposta a riscos de danos no aparelho auditivo ou at mesmo devido a uma suposta disposio das clulas ciliadas externas femininas. Com relao influncia da idade cronolgica sobre as EOAE, estudos como o de L ONSBURY-MARTIN e cols. (1991) no encontraram diferenas significativas nas diversas faixas etrias avaliadas, embora tenha sido observada uma diminuio quanto quantidade de picos. Em discordncia com esses achados outros ainda, como o de BONFILS (1989), relataram decrscimo da incidncia com o decorrer da idade. At o presente, a importncia clnica das EOAE desconhecida especialmente pelo fato de no estarem presentes na maioria dos indivduos com audio normal e tambm por no serem indicativas de limiares auditivos normais, uma vez que podem surgir em perdas auditivas sensorioneurais. Grande nfase foi dada aos trabalhos que tentaram relacion-las ao zumbido, acreditando que o mecanismo gerador de ambos seria o mesmo. Porm, nenhuma ou pouca semelhana (cerca de 4 a 5%) foi encontrada. A justificativa poderia estar na dificuldade de se obter EOAE nas freqncias mais agudas, isto , regies da cclea onde estariam localizados os danos que poderiam ser responsveis pelo zumbido (CERANIC e cols., 1995).

Emisses otoacsticas transitrias


As emisses otoacsticas transitrias (EOAT) representam uma subclasse das emisses otoacsticas evocadas, ou seja, necessitam de um estmulo acstico para que sejam desencadeadas. Aps estudos com diferentes tipos de estmulos, observouse que as respostas so obtidas em funo destes e que uma maior quantidade de informao conseguida quando se utiliza o click que um transitrio acstico de curta durao com faixa de freqncia bastante abrangente. Assim, a terminologia hoje adotada (emisses otoacsticas transitrias) est diretamente relacionada ao tipo de estmulo que caracteristicamente transitrio, passageiro. Para anlise das emisses otoacsticas transitrias, temos a necessidade de um equipamento um pouco mais sofisticado que aquele usado para a captao das EOAE pois, alm do cancelamento do rudo de fundo, incluindo os originados no organismo, no ambiente e at mesmo nos componentes do instrumento de captao, h ainda a necessidade de controle do estmulo sonoro e diferenciao entre este e a resposta real do ouvido interno. Para

Emisses Otoacsticas

227

auxiliar nesta tarefa, alm de componentes de alta preciso, so utilizados clculos matemticos tais como FFT (Fast Fourier Transform) e tambm diferentes tcnicas de apresentao do estmulo. As EOAT so registrveis na quase totalidade das orelhas com limiares auditivos de at 25 dB NA. Estudos internacionais realizados com indivduos jovens, com audio normal (at 15 dB NA) e sem passado otolgico encontraram uma incidncia de EOAT de, em mdia, 98% na populao estudada, o que coincide com os achados de um trabalho realizado por LOPES e cols. (1995) com uma populao brasileira submetida condies similares de avaliao. Contudo, elas no so dependentes de uma conservao total das clulas ciliadas externas uma vez que tambm podem ser encontradas em orelhas com deficincia auditiva, porm com preservao da audio na faixa de 1.000 e 2.000 Hz. Assim, a presena de EOAT pode indicar com certa preciso a existncia de limiares auditivos de at 25 dB NA especialmente nas freqncias ao redor de 1.000 e 2.000 Hz. Falhas na deteco das EOAT tambm no representam necessariamente limiares abaixo deste nvel, pois podem existir problemas individuais ou at mesmo tcnicos relacionados sensibilidade do equipamento. Este tipo de otoemisso tem como caractersticas bsicas uma discreta latncia em relao ao estmulo, disperso de freqncia e um crescimento no-linear, saturando em nveis moderados de estimulao (PROBST, 1971). As EOAT iniciam-se quase que imediatamente aps o estmulo, com uma pequena latncia, e podem durar de poucos milissegundos at vrios centsimos de milissegundos. Os primeiros 5ms, aps a apresentao do estmulo, representam no somente a resposta acstica do ouvido, mas tambm, e principalmente, componentes gerados pelos transdutores. Assim, usualmente a anlise mais fidedigna da emisso otoacstica transitria realizada a partir dos 5 at 20ms que seria a faixa de concentrao de maior energia da resposta. O click utilizado nas EOAT composto por freqncias que, dependendo do equipamento situam-se entre 500 e 4.000 Hz ou 600 e 6.000 Hz. Portanto, por ser um estmulo de banda larga, ocorre excitao de clulas ciliadas localizadas desde a espira basal at a espira apical da cclea. Conseqentemente, a resposta obtida tambm ter uma composio multifreqente que ir variar de indivduo para indivduo. As freqncias obtidas nas respostas estaro dentro da faixa do estmulo utilizado, sendo que normalmente concentram-se entre 1.000 e 2.000 Hz que seria onde o ouvido mdio apresenta uma maior eficcia na transmisso sonora. A morfologia da onda desta resposta apresentar-se- de modo que a frao inicial, nos primeiros milissegundos, representar o componente das freqncias mais altas.

228

Fonoaudiologia Prtica

A amplitude da resposta tambm outra caracterstica que varia, porm de forma no-linear. Ela aumenta de modo proporcional ao acrscimo da intensidade do estmulo at um determinado valor, onde ocorre a saturao. Contudo, KEMP (1978) verificou que nas latncias de 5 a 15ms no ocorria variao das respostas mais significativas mesmo com mudanas na intensidade do estmulo empregado. O analisador coclear permitir, durante a realizao do exame, a visualizao da representao grfica das respostas que esto sendo captadas no tempo desejado (normalmente no perodo de 5 a 20ms). Essas respostas so armazenadas em duas unidades de memria (A e B) para que possam ser comparadas e decompostas na formao de um grfico final onde podemos avaliar as amplitudes nas determinadas freqncias e o rudo de fundo. A Figura 10.3 demonstra um exame de EOAT na tela do computador. No pequeno quadro superior esquerdo temos os dados do paciente, que no caso foram omitidos em parte. No quadro superior central temos as caractersticas do tipo e quantidade de estmulos assim como as amostras aceitas e rejeitadas: Stim suppress Representa o tempo aps o estmulo a partir do qual ser avaliada a resposta. Stim duration Durao do estmulo. Aquis. mode Pode ser linear (quando o estmulo for unipolar) e no-linear (quando forem apresentados trs clicks de mesma polaridade e um de polaridade oposta). Stim polarity Representa a polaridade do estmulo que pode ser condensado ou rarefeito. Cada um determinar um tipo diferente de movimentao da membrana timpnica e membrana basilar. Stim level Intensidade do estmulo. Input gain Ganho que se modifica automaticamente no sentido de ajustar o estmulo a cada orelha. Progr. sweeps Nmero de amostras programadas. Accept sweeps Nmero de amostras aceitas. Reject sweeps Nmero de amostras rejeitadas. FFT smothing Clculo matemtico utilizado para formar a onda da resposta. Nesta Figura 10.3 podemos ainda observar um grande quadro inferior onde temos as respostas sob trs configuraes: A&B Apresentao da sobreposio das ondas das respostas captadas nas unidades A e B atravs da qual o equipamento analisar a reprodutibilidade do sinal obtido que ter seu valor percentual fixado no canto superior direito deste mesmo quadro (r = 0,76).

Emisses Otoacsticas
CELESTA 503 Transient Evoked OAE SUBJECT DATA LN: FN: ID: Ear: Left Date:July 31, 1995 File:RN3 Path:d:\CELESTA\DATA Oct. Band T: 13,1 dB 1: 7,8 dB 2: 10,2 dB 3: 4,9 dB CURSOR 0,00 mS Pa F1: Start F2: F3: L/R F4: Subj. F5: Save F6: Load F7: Adj. F8: F9: Setup F10: Prnt. PgUp: vv PgDn: ww SYSTEM PARAMETERS c Stim. Suppres. : 5.00 mS Stim. Duration : 80 S Acquis. Mode : Non-Lin. Stim. Polarity : Condens. Stimulus Level : 80 dB Input Gain : 12, 39 dB Progr. Sweeps : 3000 Accept. Sweeps : 3000 Reject. Sweeps : 617 FFT Smoothing : ON

229

dB 5 5 15 25 35 0

TEOAE SPECTRUM

.000

kHz

500 Pa A&B

TEOAE RESPONSE 200 Pa r = 0,76

A+B

AB

10

15

mS

FIGURA 10.3 Emisses otoacsticas transitoriamente evocadas, apresentando emisses com aplitudes normais, conforme descrito no texto.

A+B Representao da mdia das ondas obtidas nas unidades A e B atravs da qual ser realizado o clculo da amplitude das respostas. A-B Representao da subtrao das ondas obtidas nas unidades A e B, atravs da qual ser realizado o clculo da quantidade de rudo de fundo. Na parte superior direita da tela do computador encontramos o espectro final das EOAT que seria a expresso de toda a anlise citada anteriormente atravs de um pequeno grfico onde podemos visualizar a amplitude das respostas nas diversas freqncias (linha contnua) e, na regio sombreada, o rudo de fundo. J na coluna da esquerda temos trs quadros. No primeiro, encontramos a energia total das respostas (T) e a energia em trs faixas de freqncia denominadas: 1. de 500 a 1.000 Hz; 2. de 1.000 a 2.000 Hz; e 3. de 2.000 a 4.000 Hz. No segundo, podemos visualizar a resposta em uma determinada latncia atravs da insero de um cursor. No terceiro, temos as opes e comandos oferecidos pelo computador. As respostas ao exame sero consideradas significativas quando houver uma reprodutibilidade maior que 0,50 (50%). Uma vez presentes, as EOAT podem perdurar durante anos mantendo suas propriedades individuais sem mudanas significantes. Contudo, sabe-se que h uma prevalncia em pessoas com idade cronolgica aproximada de at 60 anos, a partir da qual h uma diminuio de sua incidncia, provavelmente explicada pela diminuio dos limiares tonais ocasionada por danos s clulas ciliadas externas.

230

Fonoaudiologia Prtica

Emisses otoacsticas freqncia dependente


As emisses otoacsticas freqncia dependente (EOAFD) representam um segundo tipo de emisses otoacsticas evocadas. Elas so obtidas atravs da apresentao de um tom puro contnuo de baixo nvel de modo que ocorra a excitao coclear, e seja produzida uma resposta na mesma freqncia do estmulo. So geradas no momento da estimulao e por tal motivo e tambm por representarem uma energia adicional na prpria freqncia de estimulao, necessitam de um equipamento altamente sofisticado para que sejam colhidas com fidedignidade. A amplitude da resposta varia entre 20 e +10 dB NPS e possui uma prevalncia inferior EOAT (cerca de 93%). Podem ser encontradas em pessoas com limiar auditivo melhor que 20 dB NA. Especialmente pelas dificuldades apresentadas em sua captao e anlise, e pelo custo do equipamento, no so utilizadas na prtica clnica.

Emisses otoacsticas produtos de distoro


Um outro tipo de emisso otoacstica evocada e que hoje tem sido o foco das pesquisas nesta rea devido sua relevncia no diagnstico da surdez sensorial a denominada emisso otoacstica produto de distoro (EOAPD). KEMP (1979) definiu as EOAPD como sendo a energia acstica, medida no canal auditivo externo, originando-se da cclea pela interao no-linear de dois tons puros aplicados simultaneamente. A cclea, em seu mecanismo ativo, comporta-se como um amplificador no-linear, ou seja, ao ampliar um estmulo acstico bitonal para que seja enviado ao sistema nervoso central, produz sons com caractersticas distintas deste. Estes sons que no constavam do sinal inicial so os chamados produtos distorcidos. Devido tonotopia existente na cclea, atravs das EOAPD, temos agora a oportunidade de avaliar a funo coclear de forma objetiva e em pequenas fraes, desde a espira basal at a espira apical, atravs da variao das freqncias dos estmulos. Pesquisas realizadas com EOAPD indicam que esto presentes na quase totalidade de indivduos com audio normal. Em indivduos com perdas auditivas podem ser encontradas quando os limiares forem melhores que 45 dB NA. Os produtos de distoro costumam apresentar amplitudes 45 a 50 dB NPS, menores que o nvel do estmulo empregado, revelando pequenas variaes em funo da freqncia estudada. Assim como nas EOAT, para que sejam registradas, h necessidade de um equipamento de preciso, capaz de produzir sons controlados, desprezar o rudo de fundo e amplificar as energias acsticas vindas da cclea para sua captao no conduto auditivo externo.

Emisses Otoacsticas

231

Quando desejamos avaliar a resposta das clulas ciliadas externas a um estmulo de determinada freqncia sonora (F), o equipamento deve ser programado para emitir dois tons, sendo um de freqncia mais baixa que F (chamado F1) e outro de freqncia mais alta (F2). Para que se consiga uma maior quantidade de energia nas respostas, deve haver uma razo fixa entre as freqncias primrias (normalmente F2/F1 entre 1,2 e 1,25) (NIELSEN e cols., 1993). As EOAPD produzidas tero uma relao direta com F1 e F2, uma vez que os produtos distorcidos mais significativos so dados pela diferena cbica das freqncias, isto , encontram-se normalmente nos dois pontos de freqncia resultantes das equaes matemticas 2 (F1 F2) e 2 (F2 F1). Existem controvrsias quanto s intensidades ideais (L1 = intensidade de F1 e L2 = intensidade de F2) a serem empregadas em F1 e F2. Alguns estudiosos acreditam que seja importante manter uma diferena de 5 a 10 dB onde F1 > F2 para que o teste se torne mais sensvel. Outros acreditam que L1 e L2 devam ser iguais. Os equipamentos disponveis no mercado comercial oferecem escolha de 0 a 70 dB NPS. A amplitude das respostas ir sofrer variaes inter e intraindividuais que dependero da funo auditiva sensorial de cada orelha, assim como das freqncias e nveis dos estmulos primrios. Em consonncia com trabalhos internacionais, um estudo realizado por L OPES FILHO e cols. (1995) com 74 orelhas de indivduos de nacionalidade brasileira, jovens, com limiares auditivos dentro dos padres de normalidade, sem passado otolgico e antecedentes familiares de perdas auditivas, mostrou uma grande variabilidade das amplitudes no somente entre as freqncias, que foi de 4 a 30 dB NPS, mas tambm nas respostas encontradas em um mesma freqncia, nas diversas orelhas. Atravs do analisador coclear podemos realizar o exame de EOAPD de duas formas. Uma delas nos fornece o grfico input/output (entrada/sada), e a outra o grfico denominado audiococleograma (L OPES FILHO , 1995), que seria o correspondente ao DP Gram no idioma Ingls. a) Audiococleograma (DPGram) a representao grfica das EOAPD obtidas em diversas freqncias, porm em intensidades fixas de L1 e L2. A Figura 10.4 nos mostra a imagem da tela do computador. No quadro maior temos um grfico relacionando freqncia e amplitude. Observa-se no centro deste uma faixa sombreada que representa 50% (incluindo a mdia + 1DP e 1DP) das respostas normais, de um estudo realizado na Dinamarca. Os pequenos crculos indicam as respostas em cada freqncia. Mais abaixo encontramos ainda uma linha pontilhada mais clara que representa a intensidade do rudo de fundo. Acima deste quadro verificamos ainda dois outros, porm, no audiococleograma iremos considerar apenas o da esquerda (DP- Recording) onde so registradas as amplitudes ao trmino da avaliao de cada

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DISTORTION PRODUCTS SUBJECT DATA LN: FN: ID: Ear: Left Date:July 29, 1996 File:TESTE3 .401 Path:d:\CELESTA\DATA SYSTEM PARAMETER c f2/f1 : 1,22 f0 : 500 Hz f1 : 452 Hz f2 : 553 Hz 2*f1f2 : 351 Hz 2*f2f1 : 654 Hz f1 Level : 70 dB SPL f2 Level : 70 dB SPL Gain (A) : 30 dB Acc.Swp : 200 (200) Rej.Swp : 31 SD3 CURSOR (dB,Hz) Freq.: 654,9 NF: 16 dB Level: 8 : 184 Dg F1: Start F6: Load F2: F7: DP-Rec. F3: L/R F8: D-Mode v F4: Subject F9: Setup F5: Save F10: Pr. Scr :Rej. :Curs. ESC:Exit DPRecording (dB SPL) Freq. DP Freq. DP * 500: * 750: *1000: 1500: 8 14 20 *2000: 3000: *4000: *6000: *8000: 8 13 13 8 f1 70: 65: 60: 55: 50: 45: DP NF f1 40: 35: 30: 25: 20: 15: DP NF

dB SPL 50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 250 [Hz] 500 750 1k

DP-GRAM

1k5

2k

3k

4k

6k

8k

FIGURA 10.4 Audiococleograma.

freqncia. Temos, portanto, um exame com EOAPD dentro dos padres de normalidade. A coluna vertical da esquerda contm 4 quadros. No primeiro, (superior) encontramos os dados do paciente. No segundo, temos as caractersticas do estmulo e das respostas colhidas que iro variar de acordo com a freqncia testada. No caso, mostrando apenas em 500 Hz: f2/f1 representa a relao entre F1 e F2 que neste equipamento possui um valor fixo de 1,22; f0 freqncia que est sendo testada; no caso 500 Hz; f1 freqncia do estmulo inferior a f0; no caso 452 Hz; f2 freqncia do estmulo superior a f0; no caso 553 Hz; 2(f1-f2) : 351 Hz freqncia esperada para um dos produtos distorcidos; 2(f2-f1) : 654 Hz freqncia esperada para outro produto distorcido; f1 level nvel de f1; f2 level nvel de f2; gain (dB) ganho fornecido automaticamente no sentido de adequar o estmulo a cada orelha. acc.swp: amostras aceitas. O nmero (200) seria o limite mximo de amostras desejado, conforme programado previamente; rej swp amostras rejeitadas; SD relao entre a resposta e o desvio padro; ngulo de fase. No terceiro quadro encontramos as caractersticas da resposta na freqncia escolhida. No caso, temos uma resposta com amplitude de 8 dB SPL, na freqncia de 654,9 Hz, rudo de fundo

Emisses Otoacsticas

233

de 16 dB NPS e ngulo de fase de 184 Dg. Por fim, no quarto quadro (inferior) temos os comandos do aparelho. J a Figura 10.5 nos mostra um exemplo onde no foram observadas EOAPD. Note que as emisses assinaladas pelo equipamento encontram-se consideravelmente abaixo dos limites da normalidade e abaixo da linha de rudo de fundo. b) Grfico input/output (entrada/sada) a representao grfica das respostas obtidas a uma freqncia fixa, porm com variao das intensidades do estmulo. Seria a busca do limiar das EOAPD. Na Figura 10.6, no quadro maior, como no exemplo anterior, temos a faixa de normalidade (faixa sombreada) e as amplitudes das respostas representadas pelos crculos e tambm no quadro superior direita. Neste caso o limiar das EOAPD na freqncia de 1.006 Hz (f0) foi de 40 dB NPS. Existe ainda uma terceira maneira de visualizarmos o espectro da resposta em uma determinada freqncia e intensidade. Essa possibilidade existe em ambos grficos citados anteriormente. Trata-se do espectro de amplitude (Fig. 10.7). No quadro maior temos o espectro relacionando freqncia e amplitude. Nele podemos observar dois grandes picos que seriam os estmulos que esto sendo apresentados (f1 = 910 kHz e f2 = 1.112 kHz). Ao lado destes picos encontramos dois outros (708 kHz = 2(f2-f1) no valor de 16 dB NPS e 1.314 kHz = 2(f1-f2) no valor de 10 dB NPS), porm de menor amplitude que representam as EOAPD nesta freqncia e intensidade.

DISTORTION PRODUCTS SUBJECT DATA LN:silva FN:olinda pereira ID:retro? Ear: Right Date:March 15, 1996 File:RC252871.500 Path:d:\CELESTA\DATA SYSTEM PARAMETERS c f2/f1 : 1,22 f0 : 1006 Hz f1 : 910 Hz f2 : 1112 Hz 2*f1f2 : 708 Hz 2*f2f1 : 1314 Hz f1 Level : 70 dB SPL f2 Level : 70 dB SPL Gain (A) : 27 dB Acc.Swp : 0 (200) Rej.Swp : 0 SD3 CURSOR (dB,Hz) Freq.: NF: 21 dB Level: 17 : 24 Dg F1: Start F6: Load F2: F7: DP-Rec. F3: L/R F8: D-Mode v F4: Subject F9: Setup F5: Save F10: Pr. Scr :Rej. :Curs. ESC:Exit

DPRecording (dB SPL) Freq. DP Freq. DP 500: 750: *1000: 17 *1500: 21 *2000: *3000: *4000: *6000: 8000: 22 22 20 12

f1 70: 65: 60: 55: 50: 45:

DP

NF

f1 40: 35: 30: 25: 20: 15:

DP

NF

dB SPL 50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 250 [Hz] 500 750 1k

DP-GRAM

FIGURA 10.5 Audiococleograma de um paciente com grave disacusia sensorioneural. Notar a ausncia de produtos de distoro.

1k5

2k

3k

4k

6k

8k

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Fonoaudiologia Prtica
DISTORTION PRODUCTS SUBJECT DATA LN: FN: ID: Ear: Left Date:November 12, 1996 File:ROSI .400 Path:d:\CELESTA\DATA SYSTEM PARAMETERS c f2/f1 : 1,22 f0 : 1006 Hz f1 : 910 Hz f2 : 1112 Hz 2*f1f2 : 708 Hz 2*f2f1 : 1314 Hz f1 Level : 40 dB SPL f2 Level : 40 dB SPL Gain (A) : 21 dB Acc.Swp : 10 (100) Rej.Swp : 9 SD3 Freq.: Level: CURSOR (dB,Hz) NF: dB : Dg DPRecording (dB SPL) Freq. DP Freq. DP *500: *750: *1000: *1500: *2000: *3000: *4000: *6000: *8000: f1 40: 50: 60: 70: 80: 90: DP 3 10 13 16 NF 10 10 4 1 f1 100: 110: 120: 130: 140: 150: DP NF

dB SPL 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 150 150

INPUT/OUTPUT GRAPH

F1: Start F6: Load F2: F7: IO-Rec. F3: L/R F8: D-Mode v F4: Subject F9: Setup F5: Save F10: Pr. Scr :Rej. :Curs. ESC:Exit

FIGURA 10.6 Como nos exemplos anteriores, temos a faixa de normalidade (faixa sombreada) e as amplitudes das respostas representadas pelos crculos e tambm no quadro superior direita. Neste caso, o limiar das EOAPD na freqncia de 1.006 Hz (f0) foi de 40 dB NPS.

140 130 120 110 100 90 80 70 60 140 130 120 110 100 90 80 70 60 Stimulus Level [dB SPL]

50 50

40 40

f1 f2

DISTORTION PRODUCTS SUBJECT DATA LN: FN: ID: Ear: Left Date:November 12, 1996 File:ROSI .400 Path:d:\CELESTA\DATA SYSTEM PARAMETERS c f2/f1 : 1,22 f0 : 1006 Hz f1 : 910 Hz f2 : 1112 Hz 2*f1f2 : 708 Hz 16 2*f2f1 : 1314 Hz 10 f1 Level : 70 dB SPL f2 Level : 70 dB SPL Gain (A) : 21 dB Acc.Swp : 10 ( 100) Rej.Swp : 9 SD3 CURSOR (dB,Hz) Freq.: 705,7 NF: 1 Level: 16 : 42 dB Dg

DPRecording (dB SPL) Freq. DP Freq. DP *500: *750: *1000: *1500: *2000: *3000: *4000: *6000: *8000:

f1 40: 50: 60: 70: 80: 90:

DP 3 10 13 16

NF 10 10 4 1

f1 100: 110: 120: 130: 140: 150:

DP

NF

dB SPL 70 60 50 40 30 20 10 0 10 20 30 0,0 0,5

AMPLITUDE SPECTRUM

F1: Start F6: Load F2: DP 1-2 F7: Mark IO F3: L/R F8: D-Mode v F4: Subject F9: Setup F5: Save F10: Pr. Scr :Rej. :Curs. ESC:Exit

FIGURA 10.7 Nesta figura temos o espectro relacionando freqncia e amplitude. Nele podemos observar dois grandes picos que seriam os estmulos que esto sendo apresentados (f1 = 910 kHz e f2 = 1.112 kHz). Ao lado destes picos encontramos dois outros menores (708 kHz = 2(f2-f1) no valor de 16 dB NPS e 1.314 kHz = 2(f1-f2) no valor de 10 dB NPS), porm de menor amplitude que representam as EOAPD nesta freqncia e intensidade.

1,0

1,5

2,0

kHz

2,5

Emisses Otoacsticas

235

APLICAES CLNICAS DAS EMISSES O TOACSTICAS


As emisses otoacsticas (EOA), por fornecerem dados sobre a funo coclear de forma objetiva, rpida, segura e noinvasiva, vm se tornando uma ferramenta importante no diagnstico das deficincias auditivas sensorioneurais. De todos os tipos de EOA, as EOAT e EOAPD so as mais utilizadas na prtica clnica sendo esta ltima a preferida por estar presente na quase totalidade dos ouvidos com limiares auditivos normais e tambm por apresentar especificidade em uma faixa de freqncia maior quando comparada EOAT. Citaremos, a seguir, alguns exemplos da utilizao das EOA. a) Screening auditivo em recm-nascidos As EOA so tidas hoje como um mtodo de baixo custo e eficiente nas triagens de recm-nascidos. Vrios foram os trabalhos voltados a esta populao envolvendo EOAT e EOAPD. Entre outros temos, os de STEVENS e cols. (1990, 1991), UZIEL & PIRON (1991), BONFILS e cols. (1992), LOPES FILHO e cols. (1995), PARRADO (1994). Em uma conferncia realizada em 1993 nos EUA, o NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH (NIH), compreendendo a falta da identificao da deficincia auditiva nos primeiros meses de vida como um problema de sade pblica e enfatizando a necessidade de uma assistncia precoce para um melhor desenvolvimento da fala e linguagem, recomendou as emisses otoacsticas evocadas como uma primeira avaliao auditiva para todos os bebs com at 3 meses de vida. b) Diagnstico da poro sensorial de uma deficincia auditiva Uma vez que atravs deste exame estamos avaliando a funo coclear, quando temos uma leso de clulas ciliadas externas esperamos encontrar respostas compatveis com os limiares tonais encontrados na audiometria tonal convencional, ou seja, diminuio ou ausncia de resposta. Assim, quando os achados das EOA no forem compatveis com os da audiometria, quer dizer, quando as EOAT estiverem presentes em limiares tonais piores que 30/35 dB NA (nas EOAT) e 45/50 dB NA (nas EOAPD), suspeita-se que haja um comprometimento retrococlear. c) Avaliao da audio em pacientes difceis de serem avaliados atravs de mtodos subjetivos queles que apresentam alguma dificuldade para responder a uma audiometria tonal por problemas motores, de comportamento, cognitivos e at mesmo simuladores, as EOA tm prestado grande auxlio por ser um mtodo objetivo e de fcil aplicao. d) No prognstico evolutivo da hidropisia endolinftica ou na doena de Mnire Podemos observar na prtica clnica pacientes portadores de hidropisia endolinftica com as seguintes caractersticas:

236

Fonoaudiologia Prtica

1. Queixa de surdez sbita com grfico audiomtrico mostrando perda auditiva predominante nas freqncias graves, sensao de presso nos ouvidos, acompanhada ou no de vertigens, zumbido. Pacientes que apresentam um audiococleograma com amplitudes melhores que as esperadas em funo da configurao audiomtrica. Nestes casos, as EOAPD podem sugerir apenas uma distoro da membrana basilar, sem leso de clulas ciliadas externas o que pode indicar uma recuperao da audio. Pacientes com ausncia de EOAPD ou amplitudes compatveis perda auditiva. Aqui as EOAPD podem sugerir leso de CCE e, portanto, a no-recuperao da audio. 2. Perda de audio Estabilizada em diferentes nveis, apresentando configurao audiomtrica com perfis variados. Podem ser acompanhadas de tonturas peridicas e zumbidos. Nestes casos, costuma existir leso de clulas ciliadas externas e portanto no encontramos EOAPD ou a encontramos em nveis compatveis com a perda auditiva. Flutuante e com configurao audiomtrica mostrando perda predominantemente em graves. Quando encontramos produtos de distoro pode significar que as alteraes cocleares sejam conseqncia apenas de distoro, mecnica, sem leso de clulas ciliadas podendo, portanto, haver reverso da perda auditiva. e) Acompanhamento de pacientes que utilizam drogas ototxicas Devido sua sensibilidade e funo, as clulas ciliadas externas so as primeiras estruturas do ouvido interno a serem lesadas por agentes externos. Assim, as EOA, como representantes das condies de funcionamento dessas clulas, podem detectar sinais iniciais de danos cocleares e, desta forma, atuar no monitoramento e at preveno de danos por agentes ototxicos (HOTZ e cols., 1994). f) Na preveno das deficincias auditivas induzidas por rudo Ainda no se sabe ao certo a exata sensitividade das EOA exposio a rudo excessivo, nem tampouco quais os parmetros ideais no que diz respeito ao estmulo a ser utilizado. Contudo, trabalhos relatam que, em pessoas suscetveis a DAIR, h uma diminuio da amplitude das respostas das EOA quando o exame realizado aps exposio a rudo intenso (SUTTON e cols., 1994; KEMP, 1982; DOLAN & ABBAS, 1985, M ENSH e cols., 1993). g) Monitorizao de cirurgia de ouvido interno Nos casos onde o paciente apresenta EOA, durante uma cirurgia de ouvido interno, recomenda-se a monitorizao atravs das EOAPD, pois eventuais danos causados por dficits no suprimento sangneo, por exemplo, pode acarretar uma reduo ou at mesmo desaparecimento das EOA (TELISCHI e cols., 1995).

Emisses Otoacsticas

237

Leitura recomendada
BONFILS, P. Spontaneous otoacoustic emissions clinical interest. Laryngoscope, 99:752-756, 1989. CERANIC, B.J.; PRASHER, D.K.; LUXON, L.M. Tinnitus and otoacoustic emissions. Clin Otolaryngol ., 20:192-200, 1995. LONSBURY-MARTIN, B.L.; CUTLER, W.M.; MARTIN, G.K. Evidence for the influence of aging on distortion product otoacoustic emissions in humans. J. Acoust. Soc. Am., 89(4):1749-1759, 1991. LONSBURY-MARTIN, B.L.; MARTIN, G.K.; PROBST, R.; COATS, A.C. Acoustic distortion product in rabbit ear canal. I. Basic features and physiological vulnerability. Hear. Res., 28:173-189, 1987. LOPES FILHO, O. & CARLOS, R.C. Produtos de distoro das emisses otoacsticas. Revista Brasileira de Medicina ORL, 3(5): 224-237, 1996. LOPES FILHO, O. & CARLOS, R.C. Emisses otoacsticas transitrias e produtos de distoro na avaliao de audio em recmnascidos. Arquivos Mdicos Hosp. Albert Einstein, 1(3):78-83, 1996. LOPES FILHO, O.; CARLOS, R.C.; REDONDO, M.C. Produtos de Distoro das Emisses Otoacsticas. Rev. Bras. ORL, 61(6): 485494, 1995. LOPES FILHO, O. et al. Emisses otoacsticas. Produtos de distoro na hidropisia endolinftica aguda. Caderno de Otorrinolaringologia. A Folha Mdica, 112 (Suppl. 1): 87, 1996. LOPES FILHO, O. et al. Emisses otoacsticas transitrias e produtos de distoro na avaliao de audio em recm-nascidos com poucas horas de vida. Rev. Bras. ORL, 62(3):220-228,1996. MARTIN, G.K.; PROBST, R.; LONSBURY-MARTIN, B.L. Otoacoustic emission in human ears: normative findings. Ear Hear., 11:106-120, 1990. McFADDEN, D. & PLATTSMIER, H.S. Aspirin abolishes spontaneous otoacoustic emissions. J. Acoust. Soc. Am., 76:443-448, 1984. OWENS, J.J.; McCOY, M.J.; LONSBURY-MARTIN, B.L.; MARTIN, G.K. Otoacoustic emissions in children with normal ears, middle ear dysfunction, and ventilating tubes. Am. J. Otol., 14(1):34-40, 1993. PROBST, R.; COATS, A.C.; MARTIN, G.K.; LONSBURY-MARTIN, B.L. Spontaneous, click and tone burst evoked otoacoustic emissions from normal ear. Hearing Research ., 21 :261-275, 1986. STRICKLAND, A.E.; BURNS, F.M.; TUBIS, A. Incidence of Spontaneous Otoacoustic Emissions in Children and Infants. J. Acoust. Soc. Am., 78:931-935, 1985. TYLER, R.S. & CONRAD-ARMES, D. Spontaneous acoustic cochlear emissions and sensorineural tinnitus. British Journal of Audiology, 16:193-194, 1982. ZUREK, P.M. Spontaneous narrow band acoustic signals emitted by human ears. J. Acoust. Soc. Am., 69:514-523, 1981. ZUREK, P.M.; CLARK, W.W.; KIM, D.O. The behavior of acoustic distortion products in the ear canals of chinchillas with normal or damaged ears. J. Acoust. Soc. Am., 72:774-780, 1982.

Deficincia Auditiva

Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida

239

11
Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida

Marisa Frasson de Azevedo

IMPORTNCIA

DO

DIAGNSTICO PRECOCE

A integridade anatomofisiolgica do Sistema Auditivo, tanto em sua poro perifrica quanto central, constitui um pr-requisito para a aquisio e desenvolvimento normal da linguagem. Os primeiros anos de vida tm sido considerados como o perodo crtico para o desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem. Durante o primeiro ano de vida ocorre o processo de maturao do sistema auditivo central e a experienciao neste perodo crucial para o desenvolvimento da linguagem. Avanos recentes na neurocincia cognitiva demonstraram a plasticidade funcional do sistema nervoso central, a existncia de perodos crticos e a possibilidade de fortalecimento das ligaes sinpticas ps-experienciao nestes perodos (CHERMAK & MUSIEK, 1992). Tanto a plasticidade quanto a maturao so, em parte, dependentes da estimulao, visto que a experienciao auditiva ativa e refora vias neurais especficas (AOKI & SIEKEVITZ, 1988; CHERMAK & MUSIEK, 1992). Desta forma, torna-se extremamente importante investigar como o Sistema Auditivo de uma criana recebe, analisa e organiza as informaes acsticas do ambiente. A criana deve ser capaz de prestar ateno, detectar, discriminar e localizar sons, alm de memorizar e integrar as experincias auditivas, para atingir o reconhecimento e a compreenso da fala.

240

Fonoaudiologia Prtica

A avaliao comportamental da audio no primeiro ano de vida pode fornecer importantes informaes sobre o Sistema Auditivo, possibilitando, juntamente com a avaliao eletrofisiolgica, o diagnstico precoce dos distrbios da audio, tanto de acuidade auditiva quanto de processamento auditivo central. O diagnstico audiolgico realizado durante o primeiro ano de vida possibilita a interveno, mdica e/ou fonoaudiolgica, ainda no perodo crtico de maturao e plasticidade funcional do Sistema Nervoso Central, permitindo um prognstico mais favorvel em relao ao desenvolvimento global da criana. As alteraes auditivas decorrentes de disacusia sensorioneural na infncia restringem a experienciao auditiva no incio da vida, alterando o desenvolvimento auditivo e de linguagem e interferindo no desenvolvimento mental, social e educacional da criana. As alteraes auditivas decorrentes de comprometimento do sistema tmpano-ossicular, de carter flutuante, podem comprometer a habilidade de processamento dos estmulos sonoros cujos parmetros acsticos variam em funo da diminuio temporria e peridica da acuidade auditiva (BAMFORD & SAUNDERS, 1991). As alteraes auditivas decorrentes de comprometimento anatomofuncional do Sistema Nervoso Central interferem diretamente na habilidade de processamento dos estmulos acsticos e conseqentemente no desenvolvimento da linguagem e do aprendizado. Por esta razo, crianas consideradas de risco para distrbios de audio devem ser submetidas a uma avaliao auditiva no incio da vida e a um acompanhamento audiolgico, que permite monitorar o desenvolvimento da audio e identificar qualquer tipo de alterao auditiva ainda no perodo ideal de estimulao.

IDENTIFICAO PRECOCE: TRIAGENS AUDITIVAS NEONATAIS


O objetivo de identificar precocemente as alteraes auditivas ainda no foi totalmente atingido. O perodo entre a suspeita da deficincia auditiva pelos familiares e o diagnstico audiolgico ainda permanece muito longo. Na maioria dos casos, apesar da suspeita da perda auditiva ocorrer durante o primeiro ano de vida, o diagnstico ocorre apenas entre o segundo e terceiro ano de vida e a interveno fonoaudiolgica aps o terceiro ano, perdendo-se assim o perodo crtico e optimal de estimulao. Inmeros programas de identificao e interveno precoce tm sido desenvolvidos com o objetivo de reduzir a idade mdia do diagnstico auditivo na infncia. Desde a dcada de 60, propostas de triagem auditiva em berrios vm sendo descritas. As primeiras propostas (DOWNS & STERRITT, 1964) sugeriam a triagem auditiva comportamental ao nascimento para todas as crianas. Como a prevalncia de perda auditiva na populao geral (1:1.000) era

Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida

241

muito menor do que na populao considerada de risco (1:50), optou-se por recomendar a triagem auditiva em berrios apenas para as crianas que tivessem em sua histria pregressa e clnica algum dos fatores de risco para surdez descritos pelo JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING (1982). Avanos tecnolgicos possibilitaram a substituio da triagem auditiva comportamental pela eletrofisiolgica (audiometria de respostas eltricas do tronco cerebral), mantendo-se como populao-alvo a de risco para deficincia auditiva. Nos ltimos anos, verificou-se que o uso do registro de alto risco para a seleo das crianas que deveriam ser triadas auditivamente ao nascimento no era to eficiente. Cerca de 30 a 50% das crianas com deficincia auditiva no seriam consideradas de risco pelo critrio e, portanto, no seriam identificadas nos primeiros meses de vida (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 1993). Atualmente, recomenda-se a triagem auditiva universal atravs das Emisses Otoacsticas Evocadas (WRITE, VOHR, BEHRENS, 1993). No Projeto de RHODE ISLAND (WRITE, VOHR, BEHRENS , 1993), 1.850 recm-nascidos, sendo 1.454 do berrio comum e 304 da unidade de terapia intensiva neonatal, foram triados auditivamente atravs das medidas das emisses otoacsticas evocadas, obtendo-se uma prevalncia de disacusia sensorioneural de 1,5 a 5,9 para 1.000 nascimentos e de perdas auditivas condutivas de 20:1.000. A prevalncia de alteraes auditivas variou e funo do tipo de populao testada. No berrio comum a prevalncia de disacusia sensorioneural foi de 2,59:1.000, elevando-se para 23,03:1.000 nos recm-nascidos de UTI neonatal. A prevalncia de comprometimento de orelha mdia tambm foi maior em recm-nascidos de UTI neonatal (36,18:1.000) em relao aos de berrio comum (16,18:1.000). No Brasil, nos ltimos anos, programas de identificao precoce dos distrbios de audio vm sendo desenvolvidos junto populao de alto e baixo risco, utilizando-se de procedimentos de triagem comportamental e eletrofisiolgica (AZEVEDO, 1991 a; CHAPCHAP, 1994; BASSETTO, 1994; C ASTRO J R., 1991; AZEVEDO, 1996; CHAPCHAP, 1996; B ASSETTO & RAMOS, 1996). A ocorrncia de disacusia sensorioneural obtida nestes estudos nacionais variou de 2,5 a 9% em crianas de alto risco e de 0,2 a 0,85% em crianas de baixo risco. A ocorrncia de comprometimento de orelha mdia variou de 8,5 a 15% na populao de baixo risco e de 25 a 35% na populao de alto risco. No Programa de Acompanhamento Multidisciplinar de Neonatos de Alto Risco, desenvolvido desde 1987 na Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina, a idade mdia do diagnstico audiolgico obtida foi de 6,6 meses e a idade mdia da interveno (prtese auditiva e terapia) foi de 9,8 meses (AZEVEDO , 1996). Desta forma, a implementao de programas de identificao precoce dos distrbios da audio possibilita a realizao do diagnstico audiolgico e da interveno fonoaudiolgica ainda no primeiro

242

Fonoaudiologia Prtica

ano de vida, conforme recomendao do HEALTH PEOPLE 2000 (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES HHS, 1990).

POPULAO

QUE

DEVE SER AVALIADA DURANTE PRIMEIRO ANO DE VIDA

A avaliao audiolgica comportamental e o acompanhamento audiolgico do desenvolvimento auditivo no primeiro ano de vida permitem a identificao, tanto das alteraes da acuidade auditiva, detectando-se as perdas condutivas e sensorioneurais, quanto das alteraes do processamento auditivo central. Tal avaliao torna-se imprescindvel para a seleo de prtese auditiva visto que fornece o tipo e o grau da perda, a configurao audiomtrica, a rea dinmica da audio e a informao sobre os nveis de desconforto e de recrutamento. A avaliao auditiva deve ser realizada durante o primeiro ano de vida em: 1. crianas que apresentem em sua histria pregressa e antecedentes a presena de algum dos indicadores de risco para a deficincia auditiva perifrica e/ou central de acordo com o critrio adaptado da proposta do JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING em 1994 (Quadro 11.1); 2. crianas que tenham permanecido em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal por mais de 5 dias; 3. crianas, com ou sem risco auditivo, que falharam em triagens auditivas neonatais. 4. crianas que passaram na triagem auditiva neonatal, porm, apresentam risco de: perda auditiva progressiva (histria familiar, infeces congnitas, neurofibromatose tipo II e distrbios neurodegenerativos); perda auditiva transitria (otites persistentes ou recorrentes, deformidades anatmicas e outros distrbios que afetem a funo da tuba auditiva Sndrome de Down/Treacher Collins/leses labiopalatais, etc.) ou distrbio do processamento auditivo central (hemorragia ventricular, asfixia perinatal, hiperbilirrubinemia, etc.).

ROTINA

DE

ATENDIMENTO RECOMENDADA

1. Anamnese e anlise do pronturio hospitalar da criana. 2. Observao do desenvolvimento global. 3. Observao das respostas comportamentais a estmulos sonoros. 4. Audiometria com reforo visual. 5. Observao das respostas a estmulos verbais: reao voz, deteco de voz e reconhecimento de comandos verbais. 6. Avaliao das condies da orelha mdia.

Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida

243

1. Anamnese e anlise do pronturio hospitalar da criana


A anamnese deve ser realizada com os familiares, registrando-se os dados de identificao, antecedentes familiares, histrico e evoluo clnica da criana, alm das informaes sobre o desenvolvimento motor, auditivo e de linguagem. Procura-se verificar a presena de indicador de risco para distrbio da audio de acordo com o critrio descrito no Quadro 11.1.
QUADRO 11.1 Indicadores de risco para deficincia auditiva perifrica e central.
1. Antecedentes familiares de disacusia sensorioneural hereditria. Consanginidade materna.* 2. Infeces congnitas (rubola, sfilis, citomegalovrus, herpes e toxoplasmose) 3. Malformaes craniofaciais incluindo as de pavilho auricular e meato acstico externo 4. Peso de nascimento inferior a 1.500 g. Criana pequena para idade gestacional* 5. Hiperbilirrubinemia exsangineotransfuso 6. Medicao ototxica (aminoglicosdeos, associao com diurticos, agentes quimioterpicos) 7. Meningite bacteriana 8. Apgar de 0 a 4 / 1 minuto ou 0 a 6 / 5 minuto 9. Ventilao mecnica (> 5 dias) 10. Sndromes 11. Alcoolismo materno ou uso de drogas psicotrpicas na gestao* 12. Hemorragia ventricular* 13. Permanncia na incubadora (> 7 dias)* 14. Convulses neonatais* 15. Otite mdia recorrente ou persistente para mais de 3 meses 16. Suspeita dos familiares de atraso de desenvolvimento de fala, linguagem e audio 17. Traumatismo craniano com perda de conscincia ou fratura craniana
Adaptao do critrio proposto pelo JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING , 1994. * Itens acrescentados pelo autor.

2. Observao do desenvolvimento global


Antes da realizao da avaliao audiolgica recomenda-se a observao e o registro do desenvolvimento global da criana, incluindo os aspectos motores, mentais, auditivos e de linguagem. Para tanto, o Roteiro de Observao do Desenvolvimento Global, adaptado do proposto por COSTA e cols. (1992), pode ser utilizado (Tabela 11.1). Este instrumento foi aplicado em 396 crianas, sendo 194 nascidas a termo e sem intercorrncias e 202 nascidas pr-termo e atendidas em unidade de terapia intensiva neonatal da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina. A porcentagem de ocorrncia de cada comportamento observado nas crianas estudadas encontra-se descrita ao lado direito da tabela, assinalada com asterisco quando houve diferena estatisticamente significante entre os grupos estudados.

244

Fonoaudiologia Prtica

TABELA 11.1 Roteiro de observao do desenvolvimento global.


0 3 meses N = 47 T = 25/PT = 22 Freqncia de ocorrncia Termo Pr-termo (%) (%) 100 97,8 88,2 97,8 100 91,1 91,1 100 95,5 63,6 86,4 95,5 72,7 68,2

Acorda ou assusta com barulho Deitado de costas, movimenta a cabea de um lado para o outro De bruos, levanta momentaneamente a cabea e move as pernas Move ambas as mos ao mesmo tempo Olha para o seu rosto Sorri Produz sons 3 5 meses N = 51 T = 24/PT = 27

Segue objeto em movimento Sustenta a cabea De bruos, levanta a cabea 90 Vocaliza Brinca com as mos Grita Volta a cabea quando chamado 5 7 meses N = 58 T = 27/PT = 31

100 87,5 100 100 100 100 79,2

81,5 77,8 70,4 81,5 77,8 85,2 55,6

Senta-se com apoio Levanta a cabea e tronco apoiando-se nas mos Sustenta a cabea quando sentado Rola Arrasta-se Pega objetos (preenso palmar) Volta a cabea quando chamado Ri alto Vocaliza 7 9 meses N = 56 T = 28/PT = 28

100 100 100 92,6 81,5 100 100 100 100

74,2* 71* 74,2* 58,1* 45,2* 77,4 48,4* 96,8 90,3

Transfere objetos de uma mo para outra Senta-se sem apoio momentaneamente Fica em p momentaneamente ao ser segurado pelas mos Pega dois objetos um em cada mo Come bolacha sozinho Brinca chacoalhando um brinquedo Balbucia (produz slabas) Aumenta o balbucio na presena de pessoas 9 11 meses N = 60 T = 37/PT = 23

100 96,4 92,9 100 92,9 100 100 100

64,3* 53,5* 53,6* 82,1 75 78,6 78,6 78,6*

Freqncia de ocorrncia

Termo (%)
Senta sem apoio Preenso em pina Fica em p com apoio Levanta do bero Engatinha Brinca de esconde-esconde Balbucio duplicado (mama dada) Reconhece ordens simples 11 13 meses N = 50 T = 28/PT = 22 Senta sozinho Anda com apoio Repete sons produzidos Emite palavras com significado Reconhece ordens, d tchau, bate palmas 100 100 94,4 75 89,3 100 100 94,6 94,6 83,8 94,6 97,3 78,4

Pr-termo (%)
78,3* 78,3 56,1* 39,1* 30,4* 73,9 82,6 30,4*

86,4 63,6* 72,7 50 54,5*

* Diferena estatisticamente significante entre os grupos.

Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida

245

A observao do desenvolvimento global da criana torna-se importante para que se possam adaptar os procedimentos de avaliao audiolgica s habilidades motoras e mentais da criana. Desta forma, se a criana no sustenta a cabea, um apoio de cabea deve ser fornecido para que se possa observar a localizao sonora.

3. Observao das respostas comportamentais a estmulos sonoros


Descrio do procedimento
A observao das respostas comportamentais a estmulos acsticos parte do princpio de que um estmulo sonoro produz uma mudana detectvel de comportamento na criana (NORTHERN & DOWNS, 1991). Para que esta observao seja fidedigna, alguns cuidados devem ser tomados: a) Realizar a observao preferencialmente em sala acusticamente tratada. No caso da observao estar sendo realizada em berrios ou consultrios, o nvel de rudo ambiental da sala deve ser medido e registrado. b) Registrar os espectros dos estmulos acsticos utilizados, distncia especfica de testagem, mantendo-se a mesma fora de percusso. c) Verificar o estado da criana pr-estimulao.Recomendase utilizar os estados de conscincia descritos por BRAZELTON (1984): Estado 1 Sono profundo Neonato com respirao regular, olhos fechados (sem movimentos sob as plpebras) sem atividade espontnea, com exceo de estremecimentos ou movimentos equivalentes em intervalos regulares, rapidamente inibidos. Estado 2 Sono leve Neonato de olhos fechados, com movimentos rpidos de olhos observveis sob as plpebras fechadas, baixo nvel de atividade, respondendo a estmulos externos com movimentos de sobressalto ou mudana de estado. Estado 3 Sonolncia Neonato com olhos abertos ou fechados, plpebras em movimentao constante, nvel de atividade varivel com leves sobressaltos reagindo a estmulos externos com certa demora e mudando de estado ps-estimulao. Estado 4 Alerta Neonato com olhar luminoso, focalizando a ateno na fonte do estmulo visual ou auditivo,com atividade motora mnima. Estado 5 Olhos abertos Com atividade motora razovel e movimentos bruscos de extremidades, incluindo sobressaltos espontneos e choramingo. Estado 6 Choro Neonato em choro intenso, difcil de ser interrompido por apresentao de estmulo.

246

Fonoaudiologia Prtica

No se recomenda observao das respostas comportamentais frente a estmulos sonoros nos estados 1, 5 e 6 descritos por BRAZELTON. As crianas de at 3 meses devem ser avaliadas preferencialmente em estado de sono leve conforme recomendao de TAYLOR & M ENCHER (1972) e NORTHERN & DOWNS (1991) para reduo da probabilidade de respostas ao acaso. Entretanto, para se pesquisar as respostas de orientao ao som conforme proposto por MUIR & F IELD (1979) e COSTA e cols. (1993), o recm-nascido precisa estar em estado de alerta. A partir dos 3 meses de idade as crianas so testadas sempre em alerta, sentadas ou apoiadas no colo da me. d) Verificar na apresentao dos estmulos: Ordem de apresentao os estmulos devem ser apresentados em ordem crescente de intensidade. Distncia da fonte sonora 20 cm do pavilho auricular. Durao do estmulo varia em funo da idade da criana: recm-nascido 20s at 3 meses 10s a partir de 3 meses 2s Intervalo entre os estmulos 30s Posio da fonte sonora lateral, 90 direita e esquerda a partir de 6 meses incluir abaixo e acima (20 cm) do pavilho e) Evitar a interferncia dos pais na resposta da criana atravs de orientao prvia ou uso de recursos, tais como o uso de fone na me, com msica, para evitar que perceba quando o estmulo acstico est sendo eliciado prximo a seu filho. f) Evitar pistas visuais utilizar dois instrumentos sonoros posicionados um de cada lado da cabea da criana, acionando apenas um. g) Usar um brinquedo pouco atrativo para distrair a criana a partir de 4 meses de idade. h) Registrar a resposta quando houver concordncia de dois observadores em relao a sua ocorrncia.

Classificao das respostas


As respostas obtidas so registradas na ficha de resposta, de acordo com a classificao proposta por AZEVEDO (1991b): Respostas reflexas e/ou automticas inatas: Reflexo cocleopalpebral (RCP): contrao do msculo orbicular do olho que pode ser observada por meio da movimentao palpebral. Reao de sobressalto (Startle): reao corporal global que pode aparecer como Reao de Moro (completo ou incompleto) ou como um estremecimento corporal com movimentao sbita de membros. Ateno ao som (A) Respostas indicativas de ateno ao som, tais como parada de atividade ou de suco, abrir a

Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida

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rima palpebral ou movimentos faciais como o franzir da testa ou o elevar das sobrancelhas. Procura da fonte sonora (PF) Considerada quando a criana busca a direo da fonte sonora, olhando ao redor, sem entretanto localiz-la corretamente. Localizao lateral (LL) Quando a criana volta a cabea ou o olhar imediatamente na direo da fonte sonora. Localizao de sons para baixo (LB) Quando a criana localiza a fonte sonora situada 20 cm abaixo do pavilho auricular no plano lateral. Localizao de sons para cima (LC) Quando a criana localiza a fonte sonora situada 20 cm acima do pavilho auricular no plano lateral. Localizao da fonte sonora situada abaixo e acima do pavilho auricular Pode ser indireta (quando a criana olha primeiramente para o lado e depois para a fonte) ou direta (quando a criana olha diretamente para a fonte). Nas crianas de at 3 meses, a pesquisa do fenmeno de habituao tambm realizada conforme descrito por SACALOSKI, SUZUKI, AZEVEDO (1993).

Descrio dos procedimentos por faixa etria e dos resultados obtidos em populao de baixo e de alto risco
Aplicando o procedimento descrito para observao comportamental frente a estmulos sonoros em 396 crianas, 194 nascidas a termo sem intercorrncias e 202 nascidas pr-termo atendidas em UTI neonatal, observou-se que as respostas variam em funo do estmulo eliciador. Os estmulos sonoros superiores a 90 dB NPS eliciam preferencialmente respostas reflexas e automticas inatas, enquanto que os inferiores a 90 dB NPS eliciam respostas mais elaboradas.

Recm-nascido a 3 meses
Procedimento A criana, em estado de sono leve, colocada deitada, livre de cobertas para facilitar a observao das respostas corporais. Os estmulos sonoros de 70 a 80 dB NPS (guizo e sino) so acionados em ordem crescente de intensidade,no plano lateral direita e esquerda, com 10 a 20s de durao, distncia de 20 cm do pavilho auricular. Espera-se observar respostas de ateno . Quando a criana estiver em alerta, verificar a ocorrncia de resposta de orientao ao som, acionando o estmulo por 20s, estando a criana na posio facilitadora (com apoio de cabea). A resposta de orientao ao som aparece em 50 a 70% dos neonatos, sendo que h decrscimo de resposta com o aumento da idade (MUIR & FIELD, 1979; FIELD e cols, 1980; COSTA, 1993; C OSTA e cols., 1993).

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Fonoaudiologia Prtica

Os estmulos sonoros de 90 a 100 dB NPS (black-black e agog) devem ser acionados da mesma forma, com 2s de durao. Espera-se observar resposta reflexa (reflexo cocleopalpebral) e automtica inata (reao de sobressalto). Pesquisa-se tambm a habituao a estmulos repetidos. Espera-se que a reao de sobressalto diminua ou desaparea na segunda apresentao realizada com curto espao de tempo (SACALOSKI e cols., 1993; AZEVEDO, 1996). Resultados Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 50 crianas nascidas a termo sem intercorrncias de at 3 meses de idade:
Idade (meses) 01 12 23 Crianas (n) 16 21 13 Sobressalto (%) 56,3 33,3 23 Ateno (%) 25 38 76,9 RCP (%) 100 100 100 Habituao 2 estmulo

Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 70 crianas nascidas pr-termo e atendidas em UTI neonatal de at 3 meses de idade.
Idade (meses) 01 12 23 Crianas (n) 25 23 22 Sobressalto (%) 52 43,4 36,3 Ateno (%) 8 30,4 45,5 RCP (%) 96 100 100 Habituao 3 estmulo

A anlise estatstica realizada demonstrou no haver diferenas significantes em relao ao sexo e entre os grupos.

De 3 a 6 meses
Procedimento Criana em alerta, recostada ou sentada no colo da me, com brinquedo pouco atrativo frente para distrair sua ateno. Estmulos sonoros de 60 a 70 dB NPS so acionados em ordem crescente de intensidade, no plano lateral, direita e esquerda, com 2s de durao, distncia de 20 cm do pavilho auricular. Espera-se observar, nas crianas de 3 meses, respostas de ateno e nas crianas de 4 e 5 meses respostas de procura da fonte e localizao. Pesquisa do reflexo cocleopalpebral com estmulos de 90 a 100 dB NPS (black-black e agog), que deve estar presente. Resultados Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 37 crianas nascidas a termo e sem intercorrncias de 3 a 6 meses:

Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida


Idade (meses) 34 45 56 Crianas (n) 11 13 13 Ateno (%) 81 23 0 Procura Localizao da fonte (%) (%) 9 15,3 0 0 46,1 100

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RCP (%) 100 100 100

Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 42 crianas nascidas pr-termo e atendidas em UTI neonatal:
Idade (meses) 34 45 56 Crianas (n) 15 12 15 Ateno (%) 46,6 50 60 Procura Localizao da fonte (%) (%) 0 25 26,6 0 8,3 13,3 RCP (%) 100 100 100

A anlise estatstica realizada demonstrou no haver diferenas estatisticamente significantes em relao ao sexo, havendo, entretanto, diferenas significantes entre os grupos: predomnio das respostas de localizao nas crianas de baixo risco.

De 6 a 9 meses
Procedimento Criana em alerta, sentada no colo da me com brinquedo pouco atrativo distraindo-a. Estmulos sonoros de 50 a 60 dB NPS (guizo nico) so acionados em ordem crescente de intensidade, no plano lateral, direita e esquerda, e 20 cm abaixo e acima do pavilho auricular. Espera-se observar respostas de localizao (direita e esquerda) e localizao indireta para baixo e para cima. Pesquisa do reflexo cocleopalpebral com estmulo sonoro de 100 dB NPS (agog), que deve estar presente. Resultados Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 42 crianas nascidas a termo sem intercorrncias:

Idade (meses) 67 78 89

Crianas Localizao (n) (%) 15 14 13 100 100 100

Indireta para baixo (%) 50 71,4 100

Indireta para cima (%) 0 35,7 100

RCP (%) 100 100 100

Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 44 crianas nascidas pr-termo e atendidas em UTI neonatal:

250

Fonoaudiologia Prtica
Idade (meses) 67 78 89 Crianas Localizao (n) (%) 16 14 14 17,6 100 100 Indireta para baixo (%) 0 21,4 50 Indireta para cima (%) 0 7,1 28,6 RCP (%) 100 100 100

A anlise estatstica demonstrou no haver diferenas de respostas entre os sexos, havendo diferena estatisticamente significante entre os grupos. O grupo de baixo risco apresentou respostas mais elaboradas.

De 9 a 13 meses
Procedimento Criana em alerta, sentada no colo da me com brinquedo pouco atrativo em sua frente. Estmulos sonoros de 40 a 50 dB NPS (guizo nico com aumento da distncia) so acionados em ordem crescente de intensidade, no plano lateral, direita e esquerda, abaixo e acima do pavilho auricular. Espera-se observar respostas de localizao direita e esquerda, direta para baixo e indireta para cima. A partir dos 12 meses pode-se encontrar a localizao direta para cima. Pesquisa do reflexo cocleopalpebral com estmulo sonoro de 100 dB NPS (agog), o qual deve estar presente. Resultados Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 64 crianas nascidas a termo e sem intercorrncias:
Idade (meses) 09 10 10 11 11 12 12 13 Crianas (n) 26 12 11 13 Loc/D/E (%) 100 100 100 100 Direta/baixo Indireta/cima (%) 34,6 100 100 84,6 Direta baixo/cima (%) 0 0 0 15,4 RCP (%) 100 100 100 100

Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 46 crianas nascidas pr-termo e atendidas em UTI neonatal:
Idade (meses) 09 10 10 11 11 12 12 13 Crianas (n) 13 11 11 11 Loc/D/E (%) 100 100 100 100 Direta/baixo Indireta/cima (%) 15,4 27,3 63,6 81,8 Direta baixo/cima (%) 0 0 0 18,2 RCP (%) 100 100 100 100

Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida

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A anlise estatstica revelou que as crianas de baixo risco apresentam respostas mais elaboradas do que as de alto risco, sendo que existe uma tendncia recuperao do atraso de respostas das crianas de alto risco no final do primeiro ano de vida. As respostas comportamentais observadas em crianas de baixo e alto risco durante o primeiro ano de vida aparecem resumidas na Tabela 11.2.
TABELA 11.2 Resumo das respostas a sons de crianas de baixo e alto risco (AZEVEDO, 1993).
Idade meses Recm-nascido 3 Estmulos acsticos (NPS) Respostas

Termo
70 80 dB 90 100 dB 36 60 70 dB Ateno Orientao Sobressalto RCP Ateno (3 meses) Procura fonte local. (5 meses) RCP Local. lateral Indireta baixo Indireta cima RCP Local. lateral Direta baixo Indireta cima RCP

Pr-termo
Ateno Sobressalto RCP Ateno Procura fonte * RCP Sobressalto Local. lateral Indireta baixo * RCP Local. lateral Direta baixo Indireta cima RCP

90 100 dB 69 50 60 dB

100 dB 9 13 40 50 dB

100 dB
* Diferena estatisticamente significante.

Anlise da qualidade da resposta: sinais sugestivos de alterao do processamento auditivo central


Na observao das respostas comportamentais a estmulos sonoros deve-se tambm verificar a ocorrncia de sinais sugestivos de alterao do processamento auditivo central,conforme proposto por AZEVEDO e cols. (1995): 1. Respostas exacerbadas quando ocorre desproporo entre a magnitude da resposta e o nvel de presso sonora do estmulo acstico. Presena de reflexo cocleopalpebral ou reao de sobressalto para sons inferiores a 90 dB NPS. 2. Dificuldade de localizao sonora com acuidade auditiva normal. 3. Ausncia de habituao a estmulos repetidos. 4. Aumento da latncia de resposta, na ausncia de comprometimento do sistema tmpano-ossicular.

252

Fonoaudiologia Prtica

5. Ausncia de reflexo cocleopalpebral com acuidade auditiva normal. 6. Inconsistncia de respostas a tons puros, com melhores respostas para sons de espectro amplo. 7. Necessidade de aumentar a durao do estmulo acstico para eliciar resposta. Trabalhos realizados demonstraram existir correlao positiva entre a presena destes sinais e resultados anormais avaliao neurolgica (ZANCHETTA e cols., 1995; AZEVEDO, 1996) e um predomnio destes sinais em crianas com asfixia e hemorragia ventricular ao nascimento (AZEVEDO, 1996).

Estudo do desenvolvimento auditivo


A avaliao audiolgica realizada periodicamente durante o primeiro ano de vida permite verificar a evoluo das habilidades de resposta a estmulos acsticos com o aumento da idade, que reflete a processo de maturao do Sistema Nervoso Central. Desta forma, avaliaes audiolgicas peridicas possibilitam caracterizar o desenvolvimento auditivo de cada criana classificando-o em: Normal Quando as respostas obtidas em todas as avaliaes realizadas encontram-se dentro do padro de normalidade. Freqentemente encontrado em crianas ouvintes normais nascidas a termo e sem intercorrncias (AZEVEDO e cols., 1995). Atraso de desenvolvimento Quando as respostas obtidas nas avaliaes encontram-se abaixo do padro de normalidade, alcanando-o porm, no ltimo trimestre do primeiro ano. Freqentemente encontrado em crianas ouvintes nascidas prtermo que necessitaram de cuidados intensivos neonatais (AZEVEDO e cols., 1995). Este atraso pode estar relacionado ao processo de maturao do sistema nervoso central e/ou a alteraes transitrias do sistema nervoso central decorrentes das intercorrncias clnicas neonatais. Distrbio do desenvolvimento Quando as respostas obtidas em todas as avaliaes se mantm sempre abaixo do padro de normalidade. Freqentemente encontrado em crianas ouvintes com alterao do processamento auditivo central (AZEVEDO e cols., 1995).

4. Audiometria com reforo visual


A Audiometria com Reforo Visual realizada atravs de condicionamento estmulo-resposta-reforo visual, conforme proposto por SUZUKI & OGIBA (1961) e LIDN & KANKKUNEN (1969). Desta forma, decrescendo-se o nvel de intensidade dos tons puros modulados,obtm-se os nveis mnimos de resposta para cada freqncia sonora pesquisada. MATKIN (1977) recomenda o uso do termo nvel mnimo de resposta ao invs de limiar auditivo na avaliao audiolgica

Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida

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realizada nos primeiros anos de vida, devido a melhora de respostas que ocorre com a maturao: os nveis de respostas a tons puros tendem a se aproximar dos nveis dos adultos com o aumento da idade. A Audiometria com Reforo Visual indicada para crianas nascidas a termo a partir de 5 ou 6 meses de idade (L IDN & KANKKUNEN, 1969; THOMPSON & WEBER, 1974; M OORE, e cols; 1975; MOORE, WILSON, THOMPSON, 1977; ASHA , 1991; AZEVEDO ,1993; AZEVEDO , 1996) e para crianas nascidas pr-termo a partir de 8 meses de idade corrigida, 6 meses de idade mental (HIRSCH, 1991; MOORE, THOMPSON, FOLSON, 1992) ou 9 meses de idade cronolgica (AZEVEDO, 1993). O tipo de reforo visual utilizado na Audiometria com Reforo Visual pode ser simples (luz que acende) ou complexo (brinquedo animado ou filme). Estudos tm demonstrado que o tipo de reforo interfere na ocorrncia de resposta, principalmente entre 5 e 11 meses de idade, sendo que o reforo visual animado propicia melhores respostas que o estmulo luminoso, que, por sua vez, elicia melhores respostas que o reforo social (MOORE, THOMPSON, THOMPSON, 1975; MOORE, WILSON, THOMPSON, 1977). No Programa de Acompanhamento Multidisciplinar de Neonatos de Risco da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina, a audiometria com reforo visual realizada com o audimetro peditrico, modelo PA-2, da Interacoustics, que produz tons puros modulados (warble) nas freqncias de 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz e 4.000 Hz a 80 dB NA, 60 dB NA, 40 dB NA e 20 dB NA. Os tons puros modulados so apresentados em intensidade decrescente, a 20cm do pavilho auricular, direita e esquerda, nas freqncias de 1.000 Hz, 2.000 Hz, 4.000 Hz e 500 Hz, nesta ordem. A resposta de localizao sonora de virar a cabea em direo ao som reforada acionando-se o estmulo luminoso. Considera-se como nvel mnimo de resposta a menor intensidade em que a localizao de tons puros ocorreu para cada freqncia sonora testada. Desta forma, a Audiometria com Reforo Visual pde ser aplicada em 94% das crianas de 6 a 9 meses de idade e em todas as crianas a partir de 9 meses de idade, no grupo de baixo risco e em 45% das crianas de 6 a 9 meses e 94% das crianas de 9 a 13 meses, na populao de alto risco (AZEVEDO, 1993; AZEVEDO e cols., 1995). Tais nveis de resposta variaram em funo do sexo, (as meninas deram melhores respostas), da freqncia sonora (melhores respostas para as freqncias de 1.000 e 2.000 Hz) e em funo da idade (melhores respostas com aumento da idade). Os valores recomendados como nveis mnimos de resposta para tons puros para cada faixa etria (AZEVEDO, 1993) aparecem na Tabela 11.3. Atravs da Audiometria com Reforo Visual pode-se tambm obter os nveis mnimos de resposta por via ssea. As respostas

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Fonoaudiologia Prtica

por via ssea atravs da Audiometria com Reforo Visual puderam ser obtidas em 83% das crianas de 7 a 20 meses em trabalho realizado por REIS (1996). Os nveis mnimos de resposta mdios obtidos foram de 35 dB para as freqncias de 500 e 1.000 Hz, de 40 dB em 2.000 Hz e 45 dB em 4.000 Hz.

T ABELA 11.3 Audiometria com reforo visual: nveis mnimos de resposta esperados por faixa etria (AZEVEDO, 1993).
Idade (meses) 36 69 9 13 Nvel mnimo de resposta (dB NA) 60 80 40 60 20 40

5. Observao das respostas a estmulos verbais: reao voz, deteco de voz e reconhecimento de comandos verbais
Reao voz familiar
A pesquisa da reao voz familiar indicada para crianas de at 6 meses de idade. Observa-se e registra-se a reao da criana diante da fala materna, que normalmente rica em entonao, emitida lateralmente, direita e esquerda do pavilho auricular da criana, sem fornecer pistas visuais. A ocorrncia de reao voz em crianas de at 6 meses superior a 78% (AZEVEDO, 1993) e o tipo de resposta varia em funo da idade da criana. As crianas de at 3 meses apresentam respostas de ateno, principalmente parada de atividade e acalmar-se diante da voz materna. As crianas de 3 a 6 meses apresentam respostas de procura da fonte e localizao . A partir dos 6 meses, a criana responde tanto voz materna quanto para a voz do examinador. Portanto, a partir desta idade, possivel obter-se os nveis mnimos de resposta no qual a criana capaz de detectar sons.

Pesquisa do nvel de deteco da voz


A partir de 6 meses, a criana colocada sentada no colo da me entre dois alto-falantes posicionados a 50 cm de seu pavilho auricular. O estmulo sonoro utilizado o nome da criana emitido pelo examinador atravs do alto-falante, com tcnica de apresentao ascendente, do silncio para o som. A primeira resposta de localizao, virar de cabea em direo ao estmulo verbal, considerada o nvel da deteco da voz. Estudo realizado em crianas normais demonstrou que crianas de 6 a 13 meses

Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida

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apresentam nveis de deteco da voz de 30 a 35 dB NA (SOARES, RIBEIRO, AZEVEDO, 1996).

Pesquisa do reconhecimento de comandos verbais


A pesquisa do reconhecimento de comandos verbais pode ser realizada a partir de 9 meses de idade, conforme sugerido por AZEVEDO (1991). Tal reconhecimento parece evoluir, dos nveis mais simples para os mais complexos: as crianas de 8 a 10 meses inibem suas atividades ao reconhecer a palavra no (COPLAN, 1983; BOONE & PLANTE, 1993). Entre 9 e 13 meses as crianas so capazes de reconhecer comandos verbais simples, tais como: d tchau! joga beijo! bate palma! (HODGSON , 1985; AZEVEDO, 1991; AZEVEDO, 1993). O procedimento de avaliao para pesquisa do reconhecimento de comandos verbais consiste na verificao da ocorrncia do reconhecimento e do nvel de comandos verbais reconhecido. Para tanto, a classificao de comandos verbais descrita por AZEVEDO (1991) pode ser utilizada (Tabela 11.4). Na avaliao de 65 crianas nascidas a termo e sem intercorrncias de 9 a 13 meses de idade, AZEVEDO (1993) observou um aumento da ocorrncia de reconhecimento com o aumento da idade da criana: 36%, nas crianas de 9 meses; 83,3% aos 10 meses; 86,6% aos 11 meses e 92,3% aos 12 meses. Das 65 crianas avaliadas, 44 (67,7%) foram capazes de reconhecer comandos verbais Nveis I e II e 3 crianas (4,6%) conseguiram reconhecer comandos verbais Nvel III. Alm disto, a partir de 12 meses pode-se tambm verificar se a criana consegue reconhecer seu prprio nome. Na prtica clnica tal reconhecimento ocorre entre 12 e 18 meses. O resumo das respostas obtidas a estmulos verbais na avaliao de 65 crianas normais (AZEVEDO e cols., 1995) encontra-se descrito na Tabela 11.5.

T ABELA 11.4 Apresentao das solicitaes verbais utilizadas em nosso servio em relao faixa etria.
Nveis de solicitao I Exemplos de ordens verbais D tchau! Joga beijo! Bate palma! Cad a chupeta? Cad a mame? Cad o sapato? Cad o cabelo? Cad a mo? Cad o p? Faixa etria (meses) 9 12

II

12 15

III

15 18

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Fonoaudiologia Prtica

TABELA 11.5 Respostas a estmulos verbais.


Idade (meses) 03 36 69 09 13 13 18 Tipo de resposta Orientao ao som Ateno Procura ou localiza voz familiar Localiza a voz familiar e do examinador Reconhece comandos verbais Nvel I Reconhece o nome Reconhece comandos verbais Nveis I e II Nvel de deteco de voz em campo livre (dB) 50 60 40 50 30 40 20 30 20 00

6. Avaliao das condies da orelha mdia


Para identificao das alteraes da orelha mdia recomendase a aplicao das medidas da imitncia acstica. A literatura a respeito do uso das medidas de imitncia acstica em recmnascidos durante o primeiro semestre de vida controvertida. A validade da utilizao da imitncia acstica em crianas de at 7 meses de idade tem sido motivo de controvrsia. PARADISE e cols. (1976) observaram baixa correlao entre curvas timpanomtricas e achados otoscpicos em crianas de idade inferior a 7 meses. Como encontraram curvas timpanomtricas normais em crianas com lquido na orelha mdia confirmado por miningotomia, os autores passaram a no recomendar a aplicao das medidas de imitncia acstica em crianas com idade inferior a 7 meses. Por outro lado, G ROOTHUIS e cols. (1979) obtiveram boa correlao entre curvas timpanomtricas e achados otoscpicos tanto em crianas acima de 7 meses quanto em crianas com idade inferior a 7 meses. ZARNOCH & BALKANY (1978), avaliando recm-nascidos de berrio comum e de risco, observaram que 6 dos 7 neonatos de risco, com presena de secreo na orelha mdia confirmada por timpanocentese, apresentavam curvas timpanomtricas normais. Os autores concluram que a otoscopia foi mais efetiva na identificao de comprometimento de orelha mdia do que a timpanometria. Curvas timpanomtricas com duplo pico tm sido observadas em 20 a 80% dos recm-nascidos, sendo que sua ocorrncia diminui com o aumento da idade (KEITH, 1973; KEITH, 1975, SPRAGUE, 1985). Curvas timpanomtricas com picos em presses positivas tambm foram obtidas em recm-nascidos (BARAJAS e cols., 1981). Os valores de complincia obtidos na avaliao de recmnascidos variam de 0,48 a 1,2 ml (KEITH, 1973; KEITH, 1975; BARAJAS e cols., 1981). No Brasil, CAPELLINI (1996) observou baixa concordncia entre curvas timpanomtricas e achados otoscpicos em recm-nascidos, com elevada ocorrncia de curvas do tipo B nos primeiros

Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida

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meses de vida, diminuindo com o aumento da idade. Por outro lado, CARVALLO (1992) encontrou curvas timpanomtricas tipo A e presena de reflexo acstico (70 a 110 dB) em 50 crianas de 0 a 8 meses de idade. Entretanto, outros estudos realizados no Brasil tm revelado ausncia de reflexo acstico em recm-nascidos com um aumento da ocorrncia do reflexo e diminuio dos nveis de reflexo com o aumento da idade (SANTOS, 1980; CAPELLINI, 1996). Estudos tm enfatizado a necessidade de se realizar timpanometria e pesquisa do reflexo acstico conjuntamente para se efetuar o diagnstico (KEITH, 1975; SCHWARTZ & SCHWARTZ, 1978). CARVALLO (1992) observou que a associao entre achados timpanomtricos normais e presena de reflexo acstico (com sonda 226 Hz) seria um forte indicador de integridade do sistema tmpano-ossicular. No Programa de Acompanhamento Multidisciplinar de Neonatos de Risco da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM), a identificao de comprometimento de orelha externa e/ou mdia realizada atravs da otoscopia, registro da curva timpanomtrica e a presena ou ausncia do reflexo acstico ipsilateral nas freqncia 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz e 4.000 Hz em 95 dB NPS, utilizando-se do aparelho porttil HandtympTM . Tais procedimentos visam identificar alteraes do sistema tmpano-ossicular, tais como as otites mdias, muito freqentes nos primeiros anos de vida, principalmente em crianas de alto risco que necessitaram de ventilao mecnica prolongada (ZARNOCH & BALKANY, 1978). As dificuldades para realizao das medidas de imitncia acstica em crianas muito pequenas, tais como a vedao e o ajuste do fone e da sonda na cabea do neonato, foram em parte superadas com a utilizao do aparelho porttil HandtympTM, que possibilita rpida execuo tanto da curva timpanomtrica quanto da pesquisa do reflexo acstico (apenas a 95 dB NPS, ipsilateral, de 500 a 4.000 Hz). Para validar o procedimento, 42 crianas de 0 a 12 meses de idade foram avaliadas por diferentes examinadores, utilizando o HandtympTM e o procedimento convencional de medida da imitncia acstica. A concordncia entre os resultados foi de 97,6%. Desta forma, nas avaliaes audiolgicas de neonatos e acompanhamento audiolgico de crianas de alto risco da UNIFESP, foi possvel a obteno de curvas timpanomtricas e a pesquisa de reflexo acstico em 98% das crianas de at 3 meses de idade nascidas a termo sem intercorrncias e em 76% das crianas de at 3 meses nascidas pr-termo e atendidas em UTI neonatal. A maior dificuldade na aplicao do procedimento em recm-nascidos pr-termo foi a vedao devido s reduzidas dimenses do meato acstico externo e a presena de lquido (vrnix) no conduto. A partir de 3 meses de idade todas as crianas puderam ser submetidas avaliao das condies da orelha mdia atravs da imitncia acstica.

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Fonoaudiologia Prtica

Novas pesquisas tornam-se necessrias para elucidar as questes sobre o uso das medidas de imitncia acstica em neonatos e a correlao clnica entre achados otoscpicos e imitanciomtricos.

DIAGNSTICO AUDIOLGICO: CRITRIOS UTILIZADOS PARA ANLISE E INTERPRETAO DOS RESULTADOS


A anlise dos resultados realizada a partir dos nveis de referncia obtidos utilizando os procedimentos de avaliao audiolgica descritos, em crianas ouvintes de 0 a 18 meses de idade, eutrficas nascidas a termo sem intercorrncias, com exame peditrico e desenvolvimento normal (AZEVEDO, 1991a, 1993, 1995), resumidos na Tabela 11.6.

TABELA 11.6 Nveis de referncia das respostas auditivas de crianas normais (AZEVEDO, 1993).
Faixa etria (meses) 03 Padro de resposta esperado a sons instrumentais Sobressalto Ateno Ateno Procura da fonte Localizao lateral (D/E) Localizao lateral (D/E) Localizao indireta para baixo e indireta para cima Localizao lateral (D/E) Localizao direta para baixo e indireta para cima Localizao lateral (D/E) Localizao direta para baixo e para cima Nvel mnimo de resposta na ARV (tons puros dB NA) Padro de resposta Ocorrncia do a estmulos verbais reflexo cocleopalpebral (100 dB NPS) Acalma-se com a voz da me Procura ou localiza a voz da me +

36

60 80

69

40 60

Localiza a voz da me e do examinador

9 13

20 40

Reconhece comandos verbais Nvel I

13 18

20

Reconhece comandos verbais Nveis II / III

Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida

259

A interpretao dos resultados para estabelecimento das hipteses diagnsticas realizada atravs da anlise dos seguintes parmetros: 1. Padres de resposta a estmulos sonoros e sua adequao faixa etria da criana de acordo com critrio de referncia descrito na Tabela 11.6. 2. Anlise da qualidade da resposta a estmulos sonoros, listando os sinais sugestivos de alterao do processamento auditivo central. 3. Anlise dos nveis mnimos de respostas a tons puros de 500 a 4.000 Hz obtidos na audiometria com reforo visual e adequao faixa etria da criana de acordo com os nveis de referncia descritos na Tabela 11.6. 4. Ocorrncia do reflexo cocleopalpebral a sons intensos (superiores a 90 dB NPS). 5. Tipo de curva timpanomtrica e ocorrncia do reflexo acstico 95 dB NPS ipsilateral verificados atravs do aparelho HandtympTM . 6. Anlise das respostas a sons verbais: reao voz familiar e reconhecimento de comandos verbais de acordo com os nveis de referncia estabelecidos para cada faixa etria (Tabela 11.6). 7. Estudo do desenvolvimento auditivo. A interpretao dos resultados, realizada a partir dos parmetros descritos, possibilita levantar-se hipteses diagnsticas quanto ao tipo de distrbio auditivo e grau da perda auditiva (Quadro 11.2).
QUADRO 11.2 Interpretao dos resultados da avaliao audiolgica.
Padro de resposta a sons instrumentais Adequado Nvel mnimo Reao voz de resposta natural para tons puros (ARV) Adequado Presente Reconhecimento de ordens Adequado Reflexo cocleopalpebral Presente Resultados do Handtymp Curvas n/s reflexos presentes Sugestivo de:

Audio normal

Adequado

Alterado (um nvel acima do esperado) Alterado (um nvel acima do esperado)

Presente

Adequado

Ausente

Curvas planas Perda de reflexos grau leve a ausentes moderado condutiva Curvas n/s reflexos presentes Curvas n/s reflexos ausentes Curvas n/s reflexos ausentes ou aumentados Disacusia n.sens. moderada recrutante Disacusia n.sens. severo a profundo Alterao do processamento auditivo central

Adequado

Presente

Alterado

Presente

Adequado

Alterado (2 Ausente nveis ou mais acima do esperado) Inconsistncia Presente de respostas

Alterado

Ausente Aumentado

Alterado + sinais centrais

Alterado

Presente ou ausente

260

Fonoaudiologia Prtica

Aplicando-se o procedimento descrito neste captulo, SUZUKI (1996) realizou um estudo comparativo entre avaliao comportamental e eletrofisiolgica em 101 crianas de 1 ms a 3 anos e 11 meses de idade, analisando a compatibilidade em relao ao diagnstico do tipo de distrbio auditivo e do grau da perda. A autora observou total compatibilidade diagnstica (100%) nos casos de deficincia auditiva perifrica, ou seja, sempre que houve suspeita de deficincia auditiva perifrica, houve confirmao pela audiometria de tronco cerebral. Alm disto, houve compatibilidade de 91,3% quanto ao grau da perda auditiva nos resultados de ambas as avaliaes. Nos casos de alteraes auditivas centrais, a compatibilidade diagnstica entre os dois tipos de avaliao foi de 72,3%. Para realizao de um diagnstico mais efetivo dos distrbios da audio, o ideal seria a realizao de uma bateria completa de testes, incluindo as medidas de Emisses Otoacsticas (nvel coclear), a Audiometria de Tronco Cerebral (nervo e vias auditivas no tronco cerebral) e Avaliao Comportamental (sistema auditivo como um todo). A avaliao audiolgica completa favoreceria o tipo diagnstico e diagnstico diferencial (Quadro 11.3), possibilitando uma indicao mais especfica de terapia fonoaudiolgica.
QUADRO 11.3 Avaliao audiolgica na infncia: diagnstico diferencial.
Imitncia acstica nl alt nl nl Emisses otoacsticas nl alt alt nl BERA nl alt alt alt Comportamental nl alt alt alt Diagnstico audiolgico Normal Condutivo Sensorioneural (cclea) Retrococlear Nervo Vias auditivas centrais Psquico (autismo) Central Agnosia auditiva

nl nl

nl nl

nl ou alt nl

alt alt

Leitura recomendada
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Deficincia Auditiva

Avaliao da Audio na Criana

265

12
Avaliao da Audio na Criana

Katia Rabinovich

INTRODUO
A avaliao da audio na criana uma rea altamente especializada e um desafio audiologia clnica. Dadas as caractersticas prprias de cada criana, adquire aspectos pluridimensionais. Muitas das tcnicas empregadas na medida da audio em adultos no se aplicam s crianas, particularmente quelas com problemas na rea de comunicao, isto , atraso no desenvolvimento de linguagem e fala. Os problemas da avaliao so ainda complicados pela presena associada de outras entidades patolgicas, que no a determinante da deficincia, como: deficincia mental, distrbios psicolgicos graves, distrbios do sistema nervoso central; e que contribuem para a piora das condies de comunicao e interao com o examinador. As crianas com outras deficincias que no somente a auditiva, devem ser logo de incio diferenciadas daquelas crianas cujo problema unicamente relacionado audio. A deteco e identificao precoce da deficincia auditiva vai permitir um trabalho imediato, oferecendo condies para o desenvolvimento de fala, linguagem, social, psquico e educacional da criana. As tcnicas utilizadas para avaliar a audio de uma criana devem ser simples e fceis de se realizar, flexveis o suficiente para se adequar s necessidades de cada criana e adaptadas

266

Fonoaudiologia Prtica

habilidade individual em responder aos estmulos apresentados pelo examinador. O processo de avaliao envolve vrios aspectos do desenvolvimento neuropsicomotor, de fala, de linguagem e que podero facilitar ou dificultar a testagem. Deve-se criar um ambiente agradvel com a criana, para que a obteno das respostas seja possvel, sempre tendo em mente a idade cronolgica e mental, dos estados neurolgico, psicolgico e fisiolgico da criana. importante que o ambiente de testagem seja adequado, numa sala acusticamente tratada e que o examinador tenha um bom conhecimento do equipamento a ser utilizado. Este captulo tem como objetivo fornecer informaes sobre os mtodos mais utilizados para avaliar a audio de crianas a partir de 1 ano de idade at a idade escolar. Os procedimentos descritos a seguir, nem sempre vo ser fceis de ser realizados, pois tudo vai depender da criana, e da prtica e experincia do examinador. Baseando-se em todos estes aspectos, a avaliao audiolgica pode ser realizada de forma confiante para que se possa chegar a um diagnstico mais corretamente possvel (LOPES FILHO & RABINOVICH, 1994).

DESENVOLVIMENTO NORMAL DO COMPORTAMENTO AUDITIVO


Antes do examinador iniciar a avaliao audiolgica da criana essencial que se tenha um bom conhecimento e experincia na observao das respostas comportamentais a estmulos sonoros apresentados em crianas com desenvolvimento normal da funo auditiva. Tambm, durante a avaliao deve-se observar o desenvolvimento motor, mental, de fala e linguagem, sempre levando-se em considerao o nvel de maturao da criana. NORTHERN & DOWNS (1985) descreveram o desenvolvimento normal do comportamento auditivo em crianas de 13 a 24 meses da seguinte forma:
TABELA 12.1 ndice de respostas comportamentais em crianas: estmulos e nvel de respostas (NORTHERN & DOWNS, 1985).
Idade (meses) 13 16 Instrumentos Rudos: dB NA 25 30 dB Tom puro dB NA 32 dB Fala dB NA 5 dB Respostas esperadas localizao direta dos estmulos sonoros no plano lateral, acima e abaixo localizao direta dos estmulos sonoros no plano lateral, acima e abaixo localizao direta dos estmulos sonoros no plano lateral, acima e abaixo

16 21

25 dB

25 dB

5 dB

21 24

25 dB

25 dB

3 db

Avaliao da Audio na Criana

267

SUSPEITA

DA

DEFICINCIA AUDITIVA

Todas as crianas que apresentarem os critrios de alto risco nos perodos pr, peri e ps-natal; e nas seguintes situaes comportamentais descritas a seguir, sugere-se que sejam avaliadas auditivamente para identificao de possveis comprometimentos auditivos. No atende a voz materna. No movimenta a cabea em direo fonte sonora. Choro descontrolado. Parada do balbucio quando h o aparecimento do feedback auditivo. No acorda com sons intensos. Desinteresse por rudos provocados pela movimentao do bero. No se alegra na hora das mamadas. No ri. No adquire fala e linguagem segundo os padres esperados, dependendo do grau da perda auditiva. Acentuado uso de gestos indicativos, representativos e/ou simblicos, para expressar suas necessidades e se comunicar com o meio. Alterao do sistema fonmico-fonolgico (trocas, omisses, substituies, distores). Desateno. Necessidade de aumentar volume do rdio ou televiso.
DE

AVALIAO AUDIOLGICA EM CRIANAS 30 MESES

13

Audiometria de observao comportamental


A avaliao da audio em crianas pequenas, na faixa etria entre 1 e 2 anos e meio de idade realizada atravs da observao das respostas comportamentais evidentes aos estmulos sonoros. Este tipo de avaliao tem caracterstica mais qualitativa do que quantitativa. Durante a apresentao dos estmulos sonoros, devem-se observar respostas reflexas (reflexo cocleopalpebral, reao de Startle), procura e localizao da fonte sonora, cessao da atividade corporal, mudana na expresso facial e visual, choro, risos, etc. (LOPES FILHO & RABINOVICH, 1994). Foram observadas respostas de movimento de cabea para sons de baixa intensidade em crianas, mas os nveis de intensidade em que ocorre a resposta vo ser tambm influenciados pela idade da criana (HOVERSTEIN & MONCUR, 1969; THOMPSON & THOMPSON, 1972; THOMPSON & WEBER, 1974).

268

Fonoaudiologia Prtica

O contato inicial com a criana muito importante, devendo a testagem ser feita com a criana acordada, bem-alimentada, limpa e sentada numa cadeira ou no colo da me (ou acompanhante). O ambiente de testagem deve ser em uma sala acusticamente tratada, e no ter muitos estmulos visuais espalhados pela sala para no dispersar a ateno da criana. Escolher o material ldico (Fig. 12.1) compatvel com o desenvolvimento cronolgico, mental e motor da criana, e que este no crie muita distrao durante a avaliao.

FIGURA 12.1 Exemplo de brinquedos usados na audiometria de observao comportamental.

Os examinadores devem ter conhecimento dos dados de anamnese, exame otorrinolaringolgico e, se necessrios, outros (neurolgico, peditrico, gentico, psicolgico, etc.) e uma boa experincia em observao de respostas comportamentais em crianas desta faixa etria. Tudo isso ser necessrio para que haja um bom desenvolvimento do trabalho. THOMPSON & WEBER (1974) descreveram alguns fatores que influenciam as respostas comportamentais das crianas, entre eles, preocupao da criana em relao ao tempo de estmulo, atividade motora que inibe a resposta comportamental, habituao da resposta que contribui para elevao dos limiares e a idade da criana que est sendo testada. A interpretao dos resultados devem ser baseados nos valores comparados com crianas de idade e desenvolvimentos normais. A seguir sero analisados os procedimentos mais utilizados nesta faixa etria.

Procedimentos
1. Avaliao instrumental. 2. Observao do reflexo cocleopalpebral. 3. Reao voz. 4. Tcnicas de condicionamento operante reforo visual.

Avaliao da Audio na Criana

269

1. Avaliao instrumental
Para avaliarmos crianas pequenas (entre 6 meses e 2 anos de idade), crianas difceis e/ou com outros comprometimentos, em que no se consegue o condicionamento, podemos utilizar sons no-calibrados (ambientais e instrumentais). Este tipo de testagem tambm vai ajudar na avaliao auditiva, seleo de aparelhos auditivos e no trabalho de estimulao auditiva em crianas com deficincia auditiva. DOWNS (1978) estabelece uma relao entre os limiares auditivos e os espectros dos sons apresentados na testagem de indivduo, concluindo que possvel prever quais as faixas de freqncias mais comprometidas; desde que estes sons no tenham um espectro muito amplo. Alguns destes sons tm caractersticas muito semelhantes, isto , abrangem as mesmas faixas de freqncias e atingem as maiores intensidades aproximadamente nas mesmas reas, o que torna redundante o uso dos mesmos instrumentos na avaliao. Os instrumentos apresentam faixa de freqncia de banda muito larga quando comparados aos sons calibrados (tons puros e rudo de banda estreita narrow band ). O uso de sons no-calibrados um procedimento de fcil realizao, rpido e de baixo custo, pois no requer aparelhagem sofisticada. Tm sido indicados como estmulos sonoros muito eficientes na obteno de respostas comportamentais (OLIVEIRA e cols.). Em nosso trabalho realizado atualmente no Setor de Audiologia Clnica do Departamento de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa de So Paulo utilizamos instrumentos musicais (Fig. 12.2) com caractersticas acsticas diferentes entre si, em que foram medidas suas faixas de freqncias e intensidades por um aparelho de medio sonora (decibelmetro) na prpria sala de avaliao, acusticamente tratada.

FIGURA 12.2 Instrumentos usados na avaliao instrumental.

270

Fonoaudiologia Prtica

Os instrumentos mais utilizados so: guizo, sino, clave-derumba, reco-reco, castanhola, agog, ganz, pratos e tambor. A testagem se inicia pelos instrumentos de sons mais agudos variando at os de sons mais graves. Comea-se a percurtir os instrumentos na intensidade mais fraca e progressivamente vai-se aumentando a intensidade. Durante a variao de intensidade, ser observada em qual intensidade a criana apresentar resposta (Fig. 12.3). importante estar atento s respostas comportamentais da criana (j mencionadas anteriormente). Para que a obteno dessas respostas sejam confiveis, necessrio que haja sistematicidade nas mesmas. Para reduzir a possibilidade de respostas antecipadas, e identificar e controlar qualquer tendncia a respostas impulsivas, deve-se realizar um intervalo entre um estmulo e outro. Tambm, convm salientar, que a repetio do estmulo

FIGURA 12.3 Avaliao instrumental em uma criana de 2 anos.

pode provocar a inibio ou desinteresse da criana pelo som produzido (LOPES & RABINOVICH , 1994). Outro fator importante para que a obteno dos resultados sejam confiveis tomar cuidado com as pistas visuais (movimentos do examinador e modificaes de luminosidade), tteis (deslocamentos de ar produzidos por alguns instrumentos) e olfativas (perfume do examinador), e interferncia dos pais. Segue adiante uma tabela com a faixa de freqncia e pico de maior intensidade; e grficos (espectogramas) dos instrumentos utilizados no Setor de Audiologia da Santa Casa de So Paulo (Figs. 12.4 12.13). A intensidade mnima medida nestes instrumentos foi em torno de 60 dB NPS, abrangendo a mesma faixa de freqncia descrita anteriormente.

Avaliao da Audio na Criana

271

TABELA 12.2 Instrumentos caracterizados quanto faixa de freqncia e pico de maior intensidade.
Instrumentos Guizo Sino Clave-de-rumba Reco-reco Castanhola Ganz Agog (campnula pequena) Agog (campnula grande) Pratos Tambor Faixa de freqncia de maior intensidade (Hz) 10.000 12.000 5.000 8.000 2.500 3.150 1.250 5.000 1.600 6.300 1.600 6.300 2.000 3.150 4.000 5.000 600 800 125 250 dB NPS 80 90 95 80 85 90 90 95 105 110

Intensidade em dB 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1.250 2.500 3.150 8.000 10.000 16.000 20.000 Freqncia em Hz

Intensidade em dB 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 800 1.250 5.000 8.000 Percusso forte 10.000 20.000 Freqncia em Hz

Percusso forte

FIGURA 12.4 Espectograma do instrumento guizo.

FIGURA 12.5 Espectograma do instrumento sino.

Intensidade em dB 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1.250 2.500

Intensidade em dB 80 70 60 50 40 30 20 10 0 3.150 6.300 20.000 Freqncia em Hz 800 1.250 1.600 5.000 8.000 10.000 20.000 Freqncia em Hz

Percusso forte

Percusso forte

FIGURA 12.6 Espectograma do instrumento clave-de-rumba.

FIGURA 12.7 Espectograma do instrumento recoreco.

272

Fonoaudiologia Prtica
Intensidade em dB 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Intensidade em dB 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 250 800 1.600 6.300 Percusso forte 16.000 20.000 Freqncia em Hz

800

1.500

3.150

6.000

Percusso forte

10.000 20.000 Freqncia em Hz

FIGURA 12.8 Espectograma do instrumento castanhola.

FIGURA 12.9 Espectograma do instrumento agog campnula pequena.

Intensidade em dB 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1.000 1.250 2.500 Percusso forte

5.000

8.000 20.000 Freqncia em Hz

Intensidade em dB 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 125 1.600 Percusso forte

6.300

8.000 20.000 Freqncia em Hz

FIGURA 12.10 Espectograma do instrumento agog campnula grande.

FIGURA 12.11 Espectograma do instrumento ganz.

Intensidade em dB 120 100 80 60 40 20 0 200

Intensidade em dB 120 100 80 60 40 20 0 125

400 800 Percusso forte

3.500

5.000 20.000 Freqncia em Hz

250

400 800 Percusso forte

6.300 12.500 Freqncia em Hz

FIGURA 12.12 Espectograma do instrumento pratos.

FIGURA 12.13 Espectograma do instrumento tambor.

Avaliao da Audio na Criana

273

2. Observao do reflexo cocleopalpebral


O reflexo cocleopalpebral (RCP) consiste no movimento de fechar e abrir rpido (piscada) os olhos (plpebras) imediatamente aps um estmulo sonoro de alta intensidade e curta durao. importante evitar a ocorrncia simultnea de movimentao normal de plpebras com o RCP. Durante a realizao do RCP, os olhos devem estar parados e os msculos faciais relaxados, no devendo ser testados quando a criana estiver chorando (M ILLER & POLISAR , 1964). A estimulao geralmente feita com os instrumentos agog, pratos e tambor percutidos em forte intensidade numa sala acusticamente tratada. Observa-se RCP em crianas com audio normal ou com perdas auditivas at o nvel moderado, se estas forem recrutantes. O RCP estar ausente nas perdas auditivas moderadas no-recrutantes, severas e profundas. Tambm observase a ausncia de RCP em crianas com presena de lquido em orelha mdia. A presena do RCP um dado muito significativo, porm para se chegar a uma concluso necessita-se a complementao com outros testes.

3. Reao voz
A avaliao feita com o examinador atrs da criana, sendo chamada pelo nome, oferecendo um brinquedo ou fazendo alguma pergunta de seu interesse. A testagem da reao voz iniciada com voz sussurrada variando a intensidade at a criana reagir. Alm da obteno da intensidade de reao voz, tambm se observa se a criana capaz de compreender e obedecer ordens simples, e em que intensidade isto ocorre, ou se faz necessrio o uso de gestos para se comunicar.

TABELA 12.3 Intensidades em dB NA da voz.


voz em intensidade sussurrada: voz em fraca intensidade: voz de fraca para mdia intensidade: voz em mdia intensidade: voz de mdia para forte intensidade: voz em forte intensidade: em torno de 40 45 dB NA em torno de 50 55 dB NA em torno de 60 dB NA em torno de 65 70 dB NA em torno de 70 75 dB NA em torno de 80 85 dB NA

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Fonoaudiologia Prtica

4. Tcnicas de condicionamento operante reforo visual


A)

CONDICIONAMENTO

DO

REFLEXO

DE

ORIENTAO (COR)

Tcnica de SUZUKI & OGIBA


Esta tcnica foi descrita por SUZUKI & OGIBA , em 1960, para avaliar a audio de crianas de 6 meses a 3 anos de idade. Esta tcnica, chamada de condicionamento do reflexo de orientao, baseia-se na apresentao simultnea de um estmulo sonoro e visual estranho criana, fazendo-a procurar e localizar a fonte do estmulo. Este fenmeno chamado de reflexo de orientao. O objetivo do teste que a criana faa a associao entre um estmulo sonoro apresentado e o estmulo visual que dado como reforo (Fig. 12.14). A testagem feita numa sala acusticamente tratada, com a criana sentada no colo da me (ou acompanhante) ou em uma cadeira. Para obteno dos limiares auditivos, realiza-se em campo livre ou atravs do uso de fones. Em campo livre, coloca-se a criana entre dois alto-falantes para obteno dos limiares auditivos da melhor orelha. Atravs do uso de fones, os limiares auditivos so obtidos separadamente em cada orelha. Como j foi descrito anteriormente, os estmulos sonoros e visuais so apresentados simultaneamente para que a criana possa fazer a associao. Os estmulos sonoros para realizar o exame so os tons puros (contnuos ou modulados), warble tone e os rudos de banda estreita (narrow band), e os estmulos visuais podem ser bonecos luminosos, lmpadas coloridas, filmes, etc. Aps a associao dos estmulos sonoros e visuais, obtm-se os limiares auditivos das freqncias de 250, 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz.

FIGURA 12.14 Tcnica de SUZUKI & OGIBA sendo realizada em uma criana de 2 anos de idade.

Avaliao da Audio na Criana

275

Durante a avaliao, o examinador tenta interagir com a criana, distraindo-a com brinquedos compatveis com o seu desenvolvimento. Deve-se estar atento a todas as respostas comportamentais da criana. A motivao, dinamismo e pacincia por parte do examinador so fundamentais para que a criana mantenha interesse nas atividades propostas e no disperse durante a testagem. importante orientar a me (ou acompanhante) para no interferir no exame para que se possa obter as verdadeiras respostas da criana.
B)

AUDIOMETRIA

DE

CONDICIONAMENTO OPERANTE

COM

REFORO

REAL TROCA (Tangible reinforcement operant conditioned audiometry)


Em 1968, esta tcnica foi elaborada por LLOYD, SPRADLIN e REID. O termo TROCA foi usado para referir um sistema de reforo real usado na avaliao auditiva. Esse reforo real representado por balas, doces, cereais, comidas, etc.; sendo dado criana toda vez que apresentar uma reao a um estmulo sonoro e tambm entre os intervalos destes estmulos. A criana instruda e treinada a apertar um boto de um equipamento em que fornece o reforo comestvel cada vez que ouvir o estmulo sonoro, sendo esta tcnica realizada em campo livre. Este procedimento foi estruturado para crianas difceis de serem testadas e para aquelas com deficincia mental, mostrando resultados melhores do que com o uso de reforos visuais na obteno dos limiares (MARTIN & COOMBES, 1976). Em 1975, FULTON, e cols. aplicaram esta tcnica em 12 crianas pequenas entre 9 e 25 meses de idade, encontrando sucesso na testagem com crianas a partir de 12 meses de idade em diante.
C)

AUDIOMETRIA

DE

REFORO VISUAL

VRA (Visual reinforcement audiometry)


LIDN & KANKKUNEN (1969) basearam-se na tcnica de SUZUKI & OGIBA, modificando e propondo um mtodo no-direcional, aceitando quatro tipos diferentes de respostas estimulao sonora: comportamento reflexo, investigao, orientao e respostas espontneas. O comportamento reflexo foi classificado como o mais primitivo tipo de resposta. dado um estmulo sonoro intenso e observa-se a mudana de expresso facial da criana. As crianas muito pequenas no associam o estmulo sonoro ao visual imediatamente, vo aprendendo de forma gradual. O primeiro passo para compreenso procurar a fonte sonora e associar ao examinador, como se estivesse questionando (O que isso?), e caracterizado como resposta de investigao.

276

Fonoaudiologia Prtica

Algumas crianas aprendem rapidamente, isto , aps o estmulo sonoro aparece o estmulo visual, e j movimentam a cabea em direo ao estmulo, sendo classificado como orientao reflexa. A resposta espontnea a mais altamente desenvolvida, significa que a criana responde diretamente ao som ouvido atravs de procura da fonte sonora, imitao do estmulo sonoro, sorrisos, aponta com o dedo, etc. A testagem feita com a criana sentada no colo da me (ou acompanhante), entre dois alto-falantes e numa sala acusticamente tratada. Usam-se brinquedos compatveis com o desenvolvimento da criana para distrai-la. O procedimento no explicado, apenas treina-se a criana a responder o estmulo sonoro que aparece do mesmo lado do estmulo visual. Realiza-se em campo livre ou atravs do uso de fones, iniciando a testagem com uma intensidade audvel variando-a at chegar ao limiar. As freqncias geralmente usadas so de 250 a 4.000 Hz. Tom puro (contnuos ou modulados), rudo de banda estreita (narrow band) ou warble tone so os estmulos sonoros mais utilizados. Os estmulos visuais so bonecos iluminados, luzes coloridas, filme, etc. A essncia do VRA reforar uma resposta de observao comportamental (geralmente movimento de virar a cabea) para sons de freqncia especfica associados a estmulos visuais (M CCORMICK, 1993).

AVALIAO

DA

AUDIO DE 2 DE IDADE

6 ANOS

Nesta faixa etria comea a aprendizagem das tcnicas de condicionamento. Nem todas as crianas esto preparadas e so capazes de se submeterem s tcnicas que sero descritas, sendo necessrio, s vezes, utilizar procedimentos anteriormente descritos. O examinador deve ser flexvel e adequar uma tcnica compatvel com o caso a ser avaliado.

Procedimentos
1. Tcnica do peep-show. 2. Audiometria ldica ou condicionada. 3. Uso de mascaramento. 4. Testes de fala.

1. Tcnica do peep-show
DIX & HALLPIKE (1947) elaboraram esta tcnica como exemplo de audiometria ldica, para crianas de 2 a 6 anos de idade, baseando-se no princpio de condicionamento de Pavlov. Para obteno das respostas desejadas, a criana tem de associar

Avaliao da Audio na Criana

277

estmulos sonoros aos visuais. Nesta tcnica, a criana ensinada a apertar um boto diante da apresentao simultnea dos estmulos sonoros e visuais. Os estmulos sonoros visuais mais utilizados so: luzes coloridas, bonecos animados, autorama, filmes, etc. A partir do momento em que a criana comear a responder adequadamente, isto , associar estmulo sonoro ao visual, apenas o estmulo sonoro dado; sendo assim, ter que apertar o boto para receber o reforo visual. Pode-se realizar a obteno dos limiares auditivos atravs do uso de fones ou em campo livre. Geralmente, as freqncias mais utilizadas so as de 250, 500, 1.000, 2.000, 4.000 Hz. RUSSO & SANTOS (1989) observaram bons resultados desta tcnica com crianas portadoras de deficincia auditiva severa e com crianas com deficincia mental.

2. Audiometria ldica ou condicionada


A audiometria ldica envolve a aprendizagem da criana em realizar um ato motor aps a apresentao de um estmulo sonoro. As respostas comportamentais tm que ser compatveis com o desenvolvimento neuropsicomotor da criana. A audiometria deve ser realizada atravs de atividades ldicas que motivem a criana durante a testagem, isto , que a criana considere divertido e interessante. Geralmente, so usados brinquedos de encaixe (Fig. 12.15), mas isso no impede que o examinador utilize sua criatividade para manter a ateno da criana. Em algumas crianas o tempo de ateno limitado, tendo-se, muitas vezes, que mudar a atividade ldica para que se possa finalizar a testagem. Uma boa orientao e instruo do exame dada criana, por exemplo, atravs de uma estria, para que esta atividade tenha um significado mais concreto, Muitas crianas, s vezes, no esto aptas a responder aos estmulos sonoros atravs

FIGURA 12.15 Exemplos de brinquedos para condicionamento na audiometria ldica.

278

Fonoaudiologia Prtica

da tarefa de levantar a mo ou responder positivamente aos estmulos no microfone, pois a presena do tom puro isoladamente no tem um significado contextual, tornando-se abstrato, desse modo, sugere-se a audiometria condicionada (THORNE, 1962). A partir dos 2 anos de idade as crianas j esto aptas a cooperar na testagem, porm vai depender da habilidade e pacincia do examinador para que haja sucesso (HODGSON , 1985; BELLMANN, 1987; WILSON & RICHARDSON, 1991). Este procedimento realizado com o ato motor de levar o encaixe da orelha ao tabuleiro do jogo cada vez que ouvir o estmulo sonoro. Inicialmente, o examinador executa a tarefa juntamente com a criana, at que ela tenha entendido a atividade, isto , esteja condicionada a faz-la sozinha. Os limiares auditivos sero determinados somente quando a criana estiver condicionada, podendo a testagem ser em campo livre ou atravs do uso de fones. O tipo de testagem vai depender da aceitao da criana em relao colocao dos fones. Iniciase, ento, a testagem com sons audveis e progressivamente vai -se diminuindo a intensidade sonora de 10 em 10 dB, at chegar ao limiar auditivo (tcnica descendente). Aps a obteno dos limiares, retestar as freqncias atravs da tcnica ascendente. Tomar muito cuidado com as respostas falsas ou assistemticas que a criana apresentar, isto pode acontecer tanto por falta de interesse e/ou ateno, como porque necessita ser condicionada novamente. As freqncias utilizadas durante a avaliao vo depender da criana e de seu problema auditivo. Nas crianas portadoras de deficincias auditivas severas e profundas, sugere-se iniciar a testagem pelas freqncias mais graves (250 e 500 Hz), por ser mais fcil perceber o estmulo sonoro, podendo ser pela vibrao que ser produzida no fone e a criana perceber por pista ttil, ou porque apresenta somente respostas nestas freqncias. Em

FIGURA 12.16 Criana de 3 anos e 8 meses realizando a audiometria ldica com fones e condicionamento com jogos de encaixes.

Avaliao da Audio na Criana

279

crianas com problema de orelha mdia deve-se ter em mente que tambm ser necessrio realizar os limiares de via ssea com mascaramento, e talvez tambm os limiares de via area com mascaramento, podendo o exame se tornar longo e cansativo, sugerindo-se ento, nesse caso realizar apenas as freqncias de 250, 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz. Caso a criana no esteja muito cansada e disposta a continuar o exame, ento realizamos as freqncias de 8.000 Hz. Como j foi mencionado, tudo depender de como a criana e a sua maturao e interesse pelas atividades propostas, habilidade e pacincia do examinador.

FIGURA 12.17 Audiometria ldica com fones atravs de condicionamento com encaixes (jogo pula-pirata) em uma criana de 3 anos portadora da sndrome de Treacher-Collins.

3. Uso de mascaramento
O uso de mascaramento na audiometria de crianas to necessrio quanto na audiometria de adultos e impede que a orelha no-testada responda pela orelha testada (HODGSON, 1985). Com crianas pequenas, ao se usar o rudo, deve-se contar uma estria para que a atividade tenha um significado concreto, e com crianas maiores pode-se realizar o uso do rudo como nos adultos. Em muitos casos, s vezes, no se consegue usar o mascaramento, sendo assim, o exame deve ser interpretado de acordo com o caso e os dados obtidos.

4. Testes de fala
Muitos autores relatam que do ponto de vista funcional, a medida mais importante da audio de uma criana a habilidade de ouvir, compreender e discriminar a fala (HODGSON, 1985; BELLMANN, 1987; DOWNS, 1991).

280

Fonoaudiologia Prtica

Os procedimentos para avaliar a audio de uma criana atravs dos testes de fala vo depender do nvel de desenvolvimento de linguagem e fala apresentado pela criana, do tipo e grau da perda auditiva, do comportamento na aceitao da atividade proposta e interao com o examinador. SPEAKS & JERGER (1965) incluem em suas pesquisas dos testes de fala, materiais verbais como, por exemplo, slabas sem sentido, vocbulos monossilbicos foneticamente balanceados, vocbulos dissilbicos, palavras espondaicas, sentenas e discurso contnuo.

Procedimentos
a) Limiar de recepo da fala (LRF). b) Limiar de deteco da fala (LDF). c) ndice de reconhecimento da fala (IRF ou discriminao auditiva).

a) Limiar de recepo da fala


Define-se LRF como a menor intensidade em que o indivduo consegue repetir 50% dos estmulos verbais (palavras) que lhe so apresentadas. O objetivo mais importante do LRF a confirmao dos limiares tonais de via area da audiometria tonal nas freqncias de fala (250, 500, 1.000 e 2.000 Hz). Tambm vai ajudar na seleo de aparelhos auditivos, determinar o nvel de intensidade mais favorvel para a realizao do ndice de reconhecimento da fala e no diagnstico de deficincias auditivas funcionais ou psicognicas (REDONDO & LOPES FILHO, 1994). Os critrios de avaliao so os mesmos usados com os adultos, desde que a criana consiga repetir as palavras e que seja possvel entender sua fala, mesmo que haja a ocorrncia de trocas, omisses, distores fonmico-fonolgicas. As palavras apresentadas devem ser altamente inteligveis e de igual dificuldade entre si. O teste pode ser elaborado com palavras familiares e do vocabulrio rotineiro da criana, podendo ser vocbulos trissilbicos ou polissilbicos. Se a criana no consegue repetir palavras ou recusa-se a colaborar nesta atividade, pode-se realizar o LRF atravs de figuras (Fig. 12.18), de ordens simples e /ou de perguntas. No LRF atravs de figuras, so apresentadas figuras em cartelas coloridas para a criana, compostas de vocbulos monossilbicos, dissilbicos, trissilbicos e polissilbicos e observa-se quais figuras a criana reconhece e consegue nomear. A partir deste momento, so escolhidas as figuras que a criana reconheceu, e ento, ensina-se a criana a apontar ou pegar a figura que lhe solicitada. Aps este treinamento, o teste iniciase apresentando quatro figuras de cada vez para a criana

Avaliao da Audio na Criana

281

FIGURA 12.18 Criana de 3 anos e 8 meses realizando LRF atravs de figuras.

apontar, pegar ou nomear cada vez que ouvir o nome da figura, solicitada pelo examinador. Quando a criana acertar a figura solicitada, troca-se esta por outra figura. O teste realizado em uma intensidade audvel e variando-se a intensidade at chegar ao limiar. No LRF atravs de ordens simples, solicita-se criana mostrar as partes do corpo (cabelo, ps, mos, olhos, nariz, orelha, etc.), mostrar a me, dar tchau. No LRF atravs de perguntas, a criana responde perguntas feitas pelo examinador, por exemplo: Qual o seu nome?, Quantos anos voc tem?, Onde voc mora?,etc. Os resultados do LRF so obtidos de 0 a 10 dB acima da mdia das freqncias de fala (250, 500, 1.000 e 2.000 Hz) dos limiares tonais de via area. No esquecer de sempre monitorar o VU meter.

b) Limiar de deteco da fala


realizado quando no se consegue obter o LRF, pois a criana pode apresentar limitao de linguagem e fala, como nos casos de deficincias auditivas mais graves e nas dificuldades de compreenso da fala. O LDF pode ser estabelecido como procedimento semelhante audiometria tonal condicionada. Atravs de estmulos verbais (ppp, popopo ou pipipi), a criana tem que responder a 50% do estmulos apresentados e que iro coincidir com o melhor limiar tonal de via area entre as freqncias de fala (250, 500, 1.000, 2.000 Hz).

c) ndice de reconhecimento da fala


No teste de reconhecimento de palavras so apresentadas uma lista de 25 palavras em cada orelha, podendo ser a viva voz ou em fita gravada. As palavras dissilbicas e trissilbicas tm

282

Fonoaudiologia Prtica

mais significado contextual e permitem identificar as alteraes ao nvel do sistema fonmico-fonolgico (trocas, omisses, distores e/ou substituies) e se esto relacionadas ao problema auditivo. Os critrios de seleo do material do IRF e LRF so diferentes entre si. Apesar de ambos serem compostos por palavras familiares e do vocabulrio da criana; no IRF so usadas palavras com composio fontica que abrangem os sons da lngua portuguesa. Deve-se tomar alguns cuidados que possam afetar os resultados deste teste: Nvel da intensidade de apresentao. Rudo competitivo. Inteligibilidade na apresentao das palavras. Fechamento (suplncia). Pistas visuais (principalmente em crianas que tm habilidade em realizar a leitura orofacial). Monitorao do VU meter. HODGSON (1985) relata que crianas portadoras de deficincia auditiva congnita, dependendo do grau de leso, tm mais dificuldade em repetir as palavras. O IRF tem grande importncia em tambm identificar alteraes ao nvel de processamento auditivo central. Os resultados so marcados em porcentagem de acertos das palavras (de 0 a 100%).

Leitura recomendada
BELLMAN, S. Testing and screening of hearing. In: KERR, A.G. ScottBrowns Otolaryngology. 5 ed. Vol. 3, Butterworth, 1987. DIX, M. & HALLPIKE, C. The peep show: a new technique for pure tone audiometry in young children. Br. Med. J., 2:719, 1947. FULTON, R.; GORZUCKI, P.; HULL, W. Hearing assessment with young children. J. Speech Hear. Dis., 40:397, 1975. HODGSON, W.R. Tests of hearing. In: MARTIN, F.N. Pediatric Audiology. Prentice-Hall, 1978. HODGSON, W.R. Testing infants and young children. In: KATZ, J. Handbook of Clinical Audiology. 3 ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1985. HOVERSTEIN, G. & MONCUR, J. Stimuli and intensity factors in testing infants. J. Speech Hear. Res., 12:687-702, 1969. LIDN, G. & KANKKUNEN, A. Visual reinforcement audiometry. Acta Oto-laryngologica, 67:281-292, 1969. LOPES FILHO, O. & RABINOVICH, K. Avaliao da audio na criana. In: OTACILIO & CAMPOS. Tratado de Otorinolaringologia. 1 ed. Roca, So Paulo, 1994. MARTIN, F.N. & COOMBES, S. A tangibly reinforced speech reception threshold procedure for use with small children. J. Speech Hear. Dis., 41:333-338, 1976.

Avaliao da Audio na Criana

283

McCORMICK, B. Pratical Aspects of Pediatric Audiology 0-5 Years. 2 ed. Whurr Plubishers Ltd, 1993. MOORE, J.M.; THOMPSON, G.; THOMPSON, M. Auditory localization of infants as a function of reinforcement conditions. H. Speech Hear. Dis., 40(1):29-34,1975. NORTHERN, J.L. & DOWNS, M.P. Hearing in Children. 4 ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1991. OLIVEIRA, T.M.T.; AZEVEDO, M.F.; VIEIRA, M.M.; AVILA, C.R.B. Triagem auditiva com sons no calibrados; deteco precoce da deficincia auditiva infantil. Acta Awho, 14:88-92, 1995. PRIMUS, M.A. & THOMPSON, G. Response strength of young children in operant audiometry. J. Speech Hear. Res., 28:539-547, 1985. REDONDO, M.C. & LOPES FILHO, O. Testes bsicos da avaliao auditiva. In:OTACILIO & CAMPOS. Tratado de Otorrinolaringologia. 1 ed. Roca, So Paulo, 1994. RUSSO, I.C.P. & SANTOS, T.M.M. Audiologia Infantil. 3 ed. So Paulo, Cortez, 1989. SPEAKS, C. & JERGER, J. Method for the measurement of speech identification. J. Speech Hear. Res., 8:185-194, 1965. SUZUKI, T. & OGIBA, Y. Conditioned orientation reflex audiometry. Arch. Otolaryngol., 74 :192-198, 1961. THOMPSON, M. & THOMPSON, G. Response of infants and young children as a function of auditory stimuli and test methods. J. Speech Hear. Res., 15:699-707, 1972. THOMPSON, G. & WEBER, B.A. Responses of infants and young children to behavior observation audiometry (BOA). J. Speech Hear. Dis., 39:140-147, 1974. THORNE, B. Conditioning children for pure-tone testing. J. Speech Hear. Dis., 27:84-85, 1962. WILSON, W.R. & RICHARDSON, M.A. Behavioral audiometry. In: Otolaryngol. Clin. of North Am., 24:285-297, 1991.

Deficincia Auditiva

Anamnese

285

Audiologia Educacional

286

Fonoaudiologia Prtica

Anamnese

287

13
Anamnese

Cilmara Cristina A. da Costa Levy Patrcia Simonetti

O termo anamnese definido como o relato dos padecimentos feito pelo doente cordialidade inquisidora do mdico (MIGUEL TORGA, Dirio, I, pp. 55-56) muito pouco discutido. A palavra anamnese se origina do grego: ana = trazer de volta, recordar mnese = memria Ou seja, trazer de volta, recordar os fatos e eventos relacionados doena e pessoa doente. luz destes fatos, o profissional elabora as primeiras hipteses e traa as diretrizes dos exames fsicos e conduta teraputica a seguir. Classicamente, a anamnese engloba: Identificao do paciente (nome, idade, sexo, cor, estado civil, profisso, residncia). Queixa principal: (Q.D. = queixa e durao, H.P.M.A. = histria pregressa da molstia atual) diz respeito aos sintomas ou sensao subjetivas de anormalidade somtica ou psquica, e ao incio desses sintomas at a data presente. Histria clnica: levantamento geral e especfico de aspectos relacionados doena (datas, recorrncias). Antecedentes pessoais e familiares. Hbitos de vida e condio scio-econmica-cultural do paciente.

288

Fonoaudiologia Prtica

Cada um destes itens anteriores tem grande importncia para se compreender as primeiras informaes que podero contextualizar o paciente e sua queixa. A identificao do paciente, por exemplo, pode parecer banal aos olhos de quem l, mas muito relevante quando o profissional refere-se ao paciente pelo nome (e no pelo nmero ou parentesco como me ou pai) pois poder se criar neste momento uma situao amigvel e agradvel. Dados como idade, cor, sexo, profisso tambm auxiliam a investigao de possveis doenas, o estado civil indicar seus vnculos interpessoais e o endereo trar noes de distncia e tempo percorrido. Toda essa procura de informaes pode ser administrada de vrias formas, sendo a mais tradicional a entrevista pessoal direta com o profissional, realizada geralmente na primeira consulta. Perguntas por telefone, questionrios escritos (quando muito longos), antes da primeira consulta tambm so muitas vezes utilizados porque poupam o tempo do entrevistado/ entrevistador no contato pessoal. CLARK (1994) coloca que uma boa linha de trabalho para obteno de informaes sobre o histrico do paciente uma entrevista aberta precedida de um questionrio com perguntas diretas e auto-avaliao que deve ser preenchido pelo paciente antes da consulta. A entrevista mdica um dos procedimentos diagnsticos que procuram respostas sobre como, quando e porqu o paciente ficou doente, e estabelece um relacionamento mdico-paciente terapeuticamente eficaz. BLEGER (1984) refere-se entrevista como fenmeno grupal que procura estudar o comportamento total do entrevistado durante toda a relao estabelecida com o entrevistador, onde este procura saber o que est acontecendo, atuando segundo seu conhecimento. Para ele, a relao entrevistado/ entrevistador que delimita e determina o campo da entrevista. No campo da psicoterapia, a entrevista clnica inicial vista como uma tcnica, pois cumpre certos objetivos do processo diagnstico. Os critrios na interpretao da entrevista, por exemplo, devem coincidir com os testes que ainda sero aplicados. Deve-se considerar o tempo de vnculo que o paciente estabelece com o psiclogo, a transferncia e a contratransferncia, suas relaes interpessoais, as ansiedades e angstias, os aspectos patolgicos, o diagnstico e prognstico. O indivduo um ser complexo que caminha conforme suas necessidades e anseios, cada passo traz influncia do meio no qual est inserido e mudanas pessoais ocorrero sempre que houver relacionamento com o outro. Este ser herda um patrimnio gentico, cultural, emocional de seus antecedentes familiares que ser transformado a partir de suas experincias em vida. As transformaes provocadas por diferentes acontecimentos sero marcantes para a sua formao pessoal. Nada disso esttico, no conseguimos descrever um estado de coisas, cada minuto

Anamnese

289

que vivemos um momento novo e fazemos isto de corpo e alma. A cada instante, o ser humano reestrutura o seu organismo, tanto em nvel de sentimentos como fisicamente (tecidos, msculos, clulas) respondendo assim de diferentes formas a diferentes estmulos internos e externos. Portanto, o estudo de uma pessoa inserida no seu mundo, que se faz necessrio para a compreenso das reaes de seu corpo. Tentaremos aqui discorrer sobre a anamnese principalmente da criana deficiente auditiva, como o momento no qual conhecemos o paciente, sua famlia e os motivos que os levam a procurar ajuda profissional. Obter dados sobre a etiologia, comportamento verbal, no verbal, desenvolvimento cognitivo, etc. deve fazer parte deste primeiro contato, para que se possa formular as primeiras hipteses e assim investig-las. No entanto, a prioridade a ateno oferecida ao paciente e no apenas ao problema ou doena. Desta maneira, qualquer forma padronizada de perguntas ou qualquer modelo de questionrio para coleta de dados de importncia clnica est longe de ser o alvo deste captulo.

FORMAS

DE

ENTREVISTA

Pode-se conduzir a entrevista de forma diretiva e no diretiva. Na primeira hiptese, as respostas objetivas vm de perguntas tambm objetivas. J na segunda, h mudanas na forma, mas no no contedo, pois so feitas questes mais amplas, deixando o paciente ou pais vontade para suas prprias colocaes, o que j permite maior aproximao do profissional. Na prtica, essas duas formas de entrevista podem e devem coexistir, pois quando no h uma imposio seqencial de questes ou tpicos, o paciente/pais discorrem sobre o problema com base nas informaes que j possuem, e suas necessidades emergenciais surgem com mais facilidade, sendo possvel a conduo da entrevista. O paciente tem liberdade para expor seus problemas reais, incluindo sentimentos em relao a eles. Cabe ao profis-sional perceber o que essencial entre informao, orientao ou escuta. De qualquer forma, uma anamnese sempre uma investigao para melhor conhecimento do paciente, alm de um momento que estabelece relao entre as partes. Sendo assim, nada mais natural que transcorram perguntas e respostas. Uma pergunta sempre induz ao dilogo e tem a finalidade de descobrir algo. Geralmente provoca uma resposta, o que leva tambm reflexo, colocao de sentimentos ou ponto de vista. A principal vantagem de se fazer perguntas numa anamnese centrar a conversao no paciente. O modo como essa pergunta feita que faz toda a diferena. Atrs de uma pergunta est o conhecimento terico do profissional, seu estilo pessoal, expectativas, forma de interao e vivncia. O estado emocional deste tambm pode influenciar na reao do paciente, e portanto, na interpretao de suas respostas.

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Fonoaudiologia Prtica

Segundo TOMM (1988), existem quatro tipos de perguntas: lineares, circulares, estratgicas, reflexivas. As perguntas lineares, onde o profissional se coloca como investigador e tenta determinar dados especficos. So perguntas diretivas com as quais geralmente se inicia a entrevista. Exemplo: Quem fez? Onde? Quando? Por qu? Quando faz perguntas circulares, o profissional se comporta como explorador e preocupa-se com a ocorrncia e conexo dos fatos. So interativas e pressupem atitudes neutras do terapeuta. Exemplo: O que o seu marido faz quando voc tem o problema? As perguntas estratgicas acabam influenciando o paciente/ famlia. O profissional um professor e supe a dinmica familiar baseada numa hiptese j formulada. Podem inibir e provocar uma ruptura na interao. Exemplo: Voc olha diferente para seu filho quando ele quer se comunicar? As perguntas reflexivas, como seu prprio nome diz, procuram desencadear reflexes, o profissional um guia e sua inteno facilitar a comunicao das partes envolvidas. Exemplo: Numa situao de birra, seria diferente sua atitude, caso seu filho no fosse surdo? importante estar atento, uma vez que os diferentes tipos de perguntas, alm da forma como so feitas, podem ter efeitos diversos na conversao conduzindo a entrevista para novos caminhos. No se pode esquecer tambm que estando este paciente/ famlia sob efeito de um estresse emocional provocado por uma recente revelao diagnstica, pode interpretar de maneira errnea perguntas ou colocaes. A empatia e sensibilidade so fundamentais neste momento de revelaes, qualquer reao negativa do paciente no deve ser interpretada como agresso ao profissional, mas sim por dificuldades em lidar com sentimentos latentes e muitas vezes reprimidos. As perguntas e respostas formuladas tornam possvel a construo da imagem do paciente e sua famlia, mas as impresses verbais e no verbais devem to-somente nos ajudar a compreender o problema. A interpretao da resposta uma tarefa difcil, pois o profissional sofre influncia do meio, vivncias pessoais, familiares e profissionais. Saber ouvir, detectar, refletir sobre declaraes abordadas de uma forma global faz-se necessrio. Se uma determinada informao no coincide com a queixa inicial, minimizar ou negar a importncia de um fato implica numa quebra ou na tentativa de aproximao deste paciente/famlia. O relacionamento entre profissional e o paciente cheio de complexidades e perigos potenciais, sendo um poderoso instrumento no arsenal teraputico. O paciente procura o profissional movido por expectativas de grau varivel, porm sempre existe um estado de fantasia inconsciente (reconhecer a deficincia auditiva pode ser um momento doloroso para o indivduo e o medo da destruio de sonhos e expectativas da me com relao a seu

Anamnese

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filho). Assim, espera-se do profissional que entenda a doena e saiba como trat-la levando em considerao o indivduo. importante que a investigao do caso seja feita de forma qualitativa e no quantitativa. No enfoque metodolgico-filosfico, o compromisso da investigao com a descrio do fenmeno, sendo a entrevista uma das formas utilizadas para a coleta de dados. LUDKE & ANDR (1986) referem que dentro de uma investigao qualitativa possvel analisar as experincias vividas atravs de entrevistas. Muitas vezes, a maior preocupao a busca de informao para completar um quadro onde a etiologia desconhecida, ou para caracterizar o paciente dentro de padres pr-estabelecidos. Esta conduta, no entanto, ofusca nossa sensibilidade, e abrir espao e levantar questes sobre as emoes e informaes contidas no discurso facilita o profissional a chegar o quanto antes formao de hipteses. Ou seja, no caso de uma deficincia auditiva os familiares podero encobrir alguns dados significativos por apresentarem ainda medo ou negao frente ao diagnstico; neste sentido, numa entrevista apenas de perguntas dirigidas e respostas curtas nada ser obtido. Vale ressaltar a importncia de uma prvia leitura do material recebido, em casos onde o paciente tenha que passar por vrios profissionais, e se o prximo tiver acesso a estes documentos deve ter em mente que dando continuidade ao trabalho do outro estar ganhando tempo e sobretudo a confiana do paciente. Sabe-se pois, que nem sempre isto possvel mas, quando o for, est-se trabalhando qualitativamente e principalmente saciando as necessidades de cada rea especificamente consultada. Segundo TOMM (1988), estas entrevistas no so conversaes comuns, j que so organizadas pelo desejo de aliviar o sofrimento e produzir a cura. Esta cura to desejada implica em sentimentos ansiosos que interferem no relacionamento familiar. No entanto, a cura ainda uma fantasia alimentada pelo padro de normalidade atribudo pela sociedade e, neste caso, pode haver ignorncia no que se refere habilitao ou reabilitao de indivduos com limitaes sensoriais. No caso da deficincia auditiva, a cura seria voltar a escutar e como isto ainda no possvel em sua ntegra, no ocorrer, e este indivduo ir conviver com a deficincia auditiva, necessitando de um ambiente que o conforte e o respeite independentemente do trabalho teraputico.

CONTEDO DA ANAMNESE DA CRIANA DEFICIENTE AUDITIVA


fundamental conhecer no somente a histria relacionada queixa mas, tambm quem so estas pessoas que chegam incluindo suas necessidades reais.

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A ateno estar voltada principalmente anamnese da criana deficiente auditiva. Facilitar a investigao de fatos que acompanham a histria da criana contribui para a realizao da avaliao e do trabalho teraputico apropriado. Sendo este o primeiro contato com os familiares e com a criana deve-se dar ateno a alguns aspectos: Conhecer esta famlia. Conhecer a histria desta criana. Dar oportunidade para que a famlia fale. Escutar o que a famlia tem a dizer. Solucionar dvidas pendentes ao caso. Realizar um contrato de trabalho.

EHRLICH (1989) acredita que este momento deva atingir um equilbrio entre calor humano, objetividade clnica e suas intenes. Os acompanhantes da criana trazem expectativas variadas para esta primeira entrevista e, diante de um olhar clnico, possvel observar atitudes protetoras, ou de negao da doena, que propiciar a melhor forma de conduzir o trabalho, contribuindo para a coleta qualitativa dos dados. Este momento tambm procura trazer a famlia como parte da equipe e no simplesmente como fornecedora de informaes sobre o desenvolvimento da criana. Os papis j podem ento ser definidos e suas responsabilidades tambm. WEILER (1992) considera primordial que o processo teraputico realmente acontea a partir da primeira entrevista, possibilitando ao fonoaudilogo a construo e descoberta dos fundamentos da prtica clnica e que a relao pais-terapeuta seja construtiva. Cita com mxima importncia aspectos como: capacidade do terapeuta aceitar os pais como demonstram ser, sem julgar ou atribuir valores ao contedo de suas verbalizaes e sentimentos. O prximo passo ser o de conhecer detalhadamente a criana, suas condies de nascimento e seu desenvolvimento at o momento dentro dos aspectos: fsico, motor, intelectual, emocional, social e qualquer intercorrncia em seu crescimento. Cada um destes ter relao entre si para a compreenso dos fatos que no necessariamente devem seguir um padro rgido. A estratgia de cada fonoaudilogo dever ter caracterizao prpria que garanta o resultado almejado, pois o que valoriza o trabalho a anlise dos dados. Isto promover as primeiras hipteses que implicaro nos encaminhamentos necessrios. A investigao neste momento dever contar tambm com dados da histria circunstancial, relatrios escolares (se houver), exames realizados ou outros atendimentos especializados. A forma como chegou o diagnstico da deficincia auditiva e, de que forma foi recebido, dar mais dados de como est este

Anamnese

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processo de aceitao e principalmente de compreenso do problema. Sabe-se que o impacto do diagnstico implica em uma srie de preconceitos e que, portanto, poder gerar angstias nos familiares no momento da devolutiva. Assim, amadurecer os dados depender do momento de cada indivduo. O fonoaudilogo dever procurar um equilbrio emocional versus profissional. Para isto necessrio adequar o vocabulrio, no sendo to especfico, mas procurar ser o mais completo possvel. M ARTIN (1994) coloca que as pessoas no processam as informaes novas na mesma velocidade e preciso, o que um clnico v como simples transferncia de informao pode ser um golpe verbal ao receptor. Estar aberto para colocaes vindas desta famlia e escutar referncias simples do cotidiano da criana que a diferenciam do esperado valorizam o contedo da entrevista. comum encontrar as seguintes frases ao perguntar sobre a queixa: chamava a criana e no respondia, no acordava com barulho, parece que est no mundo da lua, s ouve quando quer..., estas e outras falas so observaes geradoras de conflitos que se alimentam de novas suspeitas at a procura de um profissional. Este, por sua vez, dever investigar o caso solicitando exames e criando a imagem da criana com observaes pertinentes. Muitas vezes necessria a presena dos pais para realizao dos exames e, toda esta bateria de testes continuar trazendo insegurana para estes familiares. Encontramos muitas vezes situaes onde o acompanhante justifica uma ausncia de resposta da criana ao estmulo, atribuindo sono ou fome e que talvez uma reavaliao traria melhores resultados. Estes e outros comentrios mostram o quanto importante um suporte famlia no s no perodo da investigao. Estas especulaes devero ser abordadas de forma profissional para que no paream uma invaso mas, pelo contrrio, uma acomodao dos fatos. O trabalho de acomodao aquele que acentua os dados tambm para os familiares. As informaes relacionadas doena iro fazer sentido quando esclarecidas. Novas nomenclaturas faro parte do vocabulrio destes familiares e elas s sero pronunciadas de forma efetiva quando estiverem no devido lugar de seu raciocnio. Os diversos sentimentos sero amadurecidos quando forem experienciados. As pessoas tm momentos diferentes e s conseguiro efetivamente construir bons resultados consigo mesmas e com seus filhos quando os dados estiverem acomodados, ou seja, informaes apresentadas, sentimentos vivenciados e motivao alimentada. importante neste contato firmar um contrato de compromisso: de que maneira ser o trabalho com a criana, o que se espera em termos burocrticos, horrio, presena e outras exigncias que se no firmadas implicaro no rendimento do trabalho.

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WEILER (1992) diz fundamental numa entrevista definir suas condies de trabalho, durao, preo a ser cobrado, forma de pagamento e a forma como desenvolver seu trabalho (outros momentos com os pais, quem solicita freqncia de trabalho com a criana e os princpios que caracterizam seu trabalho). A clareza dessas condies de trabalho so os limites existentes para o terapeuta e para os pais.

APRESENTAO

DE UM

CASO

M.R. procurou o pediatra da filha M.G. (4 anos) porque esta estava com febre muito alta, foi diagnosticada amigdalite aguda e aps tratamento com antibitico o quadro regrediu. Nada mais foi investigado, pois a queixa naquele momento era visvel e se resolvera com medicamento. Neste meio tempo, os pais resolveram ento assumir algumas dificuldades apresentadas pela filha: falava pouco e muitas vezes de modo enrolado (sic). Diante deste novo dado, o pediatra encaminhou-a para o especialista que realizou uma srie de exames diagnosticando uma deficincia auditiva sensorineural moderadamente severa bilateral. Imediatamente os pais realizaram uma campanha para a compra do aparelho auditivo e em seguida vieram as terapias fonoaudiolgicas. As observaes da fonoaudiloga foram se somando a um questionamento constante com relao histria da queixa da deficincia auditiva e o prprio desenvolvimento da mesma. Os pais, por sua vez, relataram outros fatos que os perturbavam, ocorridos no mesmo perodo da febre: um tombo da grade do bero, encontrando-a chorando; e um pouco depois estava no colo de uma tia e sofreu um ataque de um cachorro (dogue alemo) e chorou sem voz. Estes eram os medos que assombravam a me ao tentar aceitar a deficincia auditiva na rotina familiar. Ainda que com certa timidez, os pais mencionavam cenas do cotidiano quando a criana reagia mesmo sem o aparelho de amplificao ao barulho do molho de chaves do pai, quando este chegava em casa; fatos que fizeram com que o pai realizasse uma srie de imagens em vdeo da criana em situaes rotineiras do tipo: aniversrio da criana e da prima, cenas de frias, na tentativa de reunir dados e questionar sobre o diagnstico. Realizada uma investigao aprofundada do caso, reunindo as observaes da terapeuta ao relato dos pais, novos exames foram realizados, chegando assim a um novo diagnstico: Dispraxia motora dos rgos fonoarticulatrios. O aparelho auditivo foi retirado e a criana vem apresentando uma melhora significativa e os pais a confiana desejada. Evidentemente, o que foi exposto no se trata de uma cena comum. A idade da criana na poca do primeiro diagnstico (1 ano e 9 meses) poderia levantar dvidas e a prpria doena causar dubiedade. Foram necessrias investigao minuciosa, observaes pertinentes e oportunidade para a famlia expor suas

Anamnese

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dvidas. A grande verdade, contudo, que diante de uma histria relatada quase nunca se pensa em escutar o que vem por trs da queixa, os pais geralmente guardam o enredo dos mdicos esperando as descobertas dos mesmos como se fossem atos hericos. Uma anamnese bem-feita objetivando as queixas tornar o trabalho mais efetivo e com menos chance de erros. No caso citado anteriormente, foram feitas vrias avaliaes por diferentes profissionais e mesmo assim 2 anos se passaram at se obter um novo diagnstico. Tudo a princpio parecia resolvido, mas faltaram dos mesmos profissionais que solicitaram os exames e dos que os realizaram, observaes pertinentes e anamnese buscando o conhecimento da histria da criana, a oportunidade para que os pais se posicionassem e disponibilidade para escut-los. Anamnese
v

Coleta de dados v Troca de informaes


v
v
v

Conhecimento adquirido Hipteses diagnsticas Encaminhamentos necessrios


v
v

Acomodao dos fatos

CONSIDERAES FINAIS
Uma ocorrncia scio-patolgica provoca instabilidade no sistema em que estiver inserida. Trabalhar com o paciente requer a incluso de seus familiares como membros ativos no processo, contribuindo com informaes e incentivos. A anamnese tem a funo de levantar dados da histria clnica, circunstancial, relaes pessoais e interpessoais. O interesse voltado ao estudo da natureza e significado do que traz o paciente ao profissional dever ocorrer atravs de uma troca entre ambos. O primeiro dever abster-se de tirar vantagens e

Profissional
v

Vnculo

Paciente v

v
v

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abusar do seu conhecimento pr-julgando, e sim, estar disposio do paciente. J o segundo dever informar sobre sua queixa e conhecer seu problema. Dentro destes objetivos, a troca fortalecer-se- a cada novo encontro. Por outro lado, se houver qualquer intercorrncia neste relacionamento que provoque uma quebra, ambos tero pouco sucesso. Para garantir este contato, se faz necessria, principalmente, a troca de olhares, evitando assim situaes, como por exemplo, ao obter informaes do paciente, o profissional passe a falar apenas com o computador, deixando de lado observaes comportamentais importantes. Ou, em servios onde a burocracia ainda maior e o preenchimento de vrios papis prejudique este envolvimento. Saber dosar este momento valoriza o conhecimento de ambas as partes. Assim, estabelecer um bom relacionamento levar a procedimentos posteriores bem-sucedidos. Neste sentido, a anamnese j um momento teraputico. O profissional contar com informaes qualitativas e cooperao para melhor conduzir seu trabalho, e o paciente, por sua vez, sentir a confiana necessria para se engajar no processo de reabilitao.

Leitura recomendada
BLEGER, J. Psicologia da Conduta. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1984. CLARK, J.G. Understanding, building, and maintaining relationships with patients in effective counseling. In: Audiology. New Jersey Simon & Schuster Company, 1994. pp. 18-37. EHRLICH, C.H. Anamnese da criana. In: Tratado de Audiologia Clnica. 3 ed. So Paulo. Editora Manole, 1989. pp. 617-630. LUDKE, M. & ANDR, M.E.D.A. Pesquisa em Educao: Abordagens Qualitativas. So Paulo, EPU, 1986. MARTIN, F.N. Conveying diagnostic information. In: Effective Counseling in Audiology. New Jersey. Simon & Schuster Company, 1994. pp. 38-61. TOMM, K. Entrevistamento interativo. Parte III. Pretendendo Fazer Questes, Lineares, Circulares, Estratgicas ou Reflexivas. Revista Family Process, 1988. pp. 1- 9. WEILER, M.C.C.R. A primeira entrevista na clnica fonoaudiolgica: um estudo preliminar. Tese de Mestrado. PUC, So Paulo, 1992.

Importncia do Diagnstico Precoce na Deficincia Auditiva

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Importncia do Diagnstico Precoce na Deficincia Auditiva
Anna Maria Amaral Roslyng-Jensen

INTRODUO
Este captulo tem como objetivo servir de guia de orientao para os profissionais da rea de fonoaudiologia que tm contato com crianas e pais, onde haja suspeita ou confirmao de uma Deficincia Auditiva. Os deficientes auditivos e os profissionais que trabalham nesta rea sabem da importncia deste dficit sensorial no comportamento do indivduo. O ouvido o rgo que possibilita uma das nobres funes superiores do homem que a comunicao. A criana com deficincia auditiva, pela impossibilidade de se comunicar, pode tornar-se um indivduo introvertido, com problemas de origem nervosa, e acaba isolando-se do mundo que a rodeia por no compreender e no ser compreendida. essencial que a criana, ao nascer, tenha audio normal para a aquisio da fala durante seu desenvolvimento. A integridade perifrica e central do sistema auditivo essencial para a aquisio da linguagem verbal e para seu desenvolvimento (ZARNOCK & NORTHERN, 1988). Observando uma criana pequena em fase de aquisio de suas funes, podemos nos maravilhar ao perceber que atravs da linguagem que ela consegue organizar o seu universo, entender o mundo que a rodeia, compreender o outro, transmitir e

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abstrair pensamentos e sentimentos do outro, interagir no meio e adquirir conhecimento. As dificuldades que ter a criana com deficincia auditiva so mltiplas. Alm da falta de linguagem ou fala ou dificuldade no desenvolvimento, haver dificuldades sociais e de escolarizao desta criana. Sabe-se que durante o desenvolvimento do sistema nervoso, todos os sistemas sensoriais, especialmente as vias nervosas, maturam ao mesmo tempo que o sistema motor e os processos mentais. Deste modo, se existe uma deficincia auditiva no corrigida na fase de maturao (compreendida entre 0 e 4 anos), ocorrero alteraes que dificilmente sero corrigidas mais tarde. O que importante saber que o deficiente auditivo quase sempre apresenta vestgios de audio (resduos auditivos, audio residual), especialmente para as freqncias graves, que uma vez detectados precocemente podero ser aproveitados com o uso de prteses auditivas. Com a prtese, o deficiente dever passar por um processo de treinamento para compensar uma perda quantitativa e qualitativa de sua audio. Esta estimulao auditiva, com ou sem prtese, deve ser iniciada precocemente, se possvel no primeiro ano de vida. Um dos grandes problemas para este diagnstico precoce da deficincia auditiva e a conseqente estimulao auditiva precoce que as crianas chegam aos Audiologistas e Fonoaudilogos muitas vezes com idades de 3 a 6 anos, tendo j passado daquela importante fase de maturao dos processos auditivos, tornando todo o processo de reabilitao mais difcil.

Qual a eficcia da identificao precoce?


Esta questo apresenta um desafio significativo para os profissionais de audiologia, de patologias de fala e linguagem e para a prpria comunidade surda. A primeira justificativa para a identificao precoce de deficincias auditivas est relacionada ao impacto desta na aquisio de fala e linguagem e no desenvolvimento scio-emocional. Os 3 primeiros anos de vida so fundamentais para aquisio de fala e linguagem. Estudos em animais mostram que a privao auditiva precoce interfere no desenvolvimento das estruturas neurais, necessrias para a audio. Portanto, bebs com perdas auditivas, particularmente os portadores das assim chamadas neurossensoriais, podem passar por uma ruptura similar que ter um impacto direto na aquisio normal da linguagem (NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH, USA, 1993).

Mudanas histricas
As variveis que afetam a eficcia dos estudos em identificao precoce de perdas auditivas e o incio de programas de reabilitao, tambm precoces, so numerosas e complexas:

Importncia do Diagnstico Precoce na Deficincia Auditiva

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1. A partir da dcada de 60 percebe-se um grande desenvolvimento da tecnologia de instrumentos de avaliao audiolgica em crianas, desta forma a idade de identificao de perdas auditivas vem diminuindo desde ento. 2. Estratgias de adaptao de prteses auditivas desenvolveram-se dramaticamente. 3. Outros avanos como amplificadores de telefone, sistemas de FM (Freqncia Modulada) e o uso de computadores levaram a mudanas nas propostas educacionais desde 1960. 4. Houve, ainda, vastas mudanas nas modalidades de comunicao usadas na educao de crianas com perdas auditivas. 5. Retorno a programas de reabilitao centrados no lar e na relao pais/filho. 6. Instrumentos de avaliao usados para estudos do desenvolvimento infantil tambm se desenvolveram. 7. Mudanas e novos conhecimentos nas etiologias das perdas auditivas. 8. Aumento da incidncia de mltiplas deficincias (YOSHINAGAITARO, 1995). O leitor pode aqui estranhar, quando comentam-se mudanas quanto a etiologias. Cabe ento lembrar que a rubola, com o advento da vacina em 1967, deixou de ser, em pases desenvolvidos, uma das causas de perdas auditivas em um nmero muito grande de crianas, assim como a meningite em crianas acima de 2 anos. Porm, sabe-se ainda que em nosso meio a vacina antirubola no faz parte dos programas de vacinao oferecidos populao, apenas a de meningite, oferecida em conjunto com outras vacinas que nossas crianas brasileiras recebem. Outras etiologias surgiram, pois drogas como crack usadas na gestao e o aumento de bebs prematuros que sobrevivem graas tecnologia e ao conhecimento tambm causam problemas auditivos, assim como outras deficincias associadas.

Mtodos atuais de screening


Desde o advento do Diagnstico Precoce at o presente momento, os mtodos utilizados em vrios servios e de acordo com os recursos disponveis em cada comunidade so: 1) Mtodo baseado em critrio de alto-risco Nele se enquadram itens familiares, gestacionais, peri e ps-natais, a seguir: Histria de caso de surdez congnita ou desde a infncia na famlia. Infeco grave na gestao: rubola, herpes, sfilis, citomegalovrus e toxoplasmose. Dificuldades no parto que tenham afetado a respirao do beb. Baixo peso, inferior a 1500 kg. M-formao de crnio, rosto, pavilho auricular, acompanhadas ou no de outros sinais anormais no corpo.

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Hospitalizao prolongada ou necessidade de permanecer em Unidades de Terapia Intensiva (por 2 ou mais dias aps o nascimento). Qualquer tipo de alterao neurolgica ou infeco cerebral (por exemplo, meningite bacteriana). Filhos de mes dependentes de crack e/ou cocana (JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING, 1994 Position Statement). Crianas que preencham um ou mais itens deste roteiro tm direito a testes auditivos ao nascer e j em nosso meio, em muitos Centros, so testadas. Porm, das crianas testadas, perdem-se 50% de portadores de perdas auditivas, devido s seguintes razes: Hiperbilirrubinemia, onde o nvel sorolgico requeira transfuso de sangue. Uso de medicaes ototxicas, incluindo mas no se limitando aos aminoglicosdeos usados em muitas e variadas infeces. pgar 0 4 no 1 minuto ou 0 6 no 5 minuto. Ventilao mecnica prolongada por 5 ou mais dias. Estigmas ou outros achados associados a sndromes conhecidas onde se inclui perda auditiva neurossensorial e/ou condutiva. Alm dos dados anteriores citados, crianas portadoras de perdas auditivas leves e moderadas, como portadoras de otite mdia, passam no teste, por ser do tipo comportamental e os estmulos apresentados serem mais intensos. Cerca de 50% dos recm-nascidos com perdas congnitas no se incluem em registros de alto risco, por exemplo, perdas genticas. Nem sempre os profissionais que aplicam o teste so bem orientados e trabalham com bons recursos ambientais. sempre necessrio testar os bebs em sono leve, conhecer bem as reaes a sons tpicos do recm-nascido (aspectos do desenvolvimento), e muitos berrios serem extremamente ruidosos (NORTHERN & HAYES, 1994).

2) Audiometria de tronco cerebral Quase todas as crianas nascidas com perdas auditivas congnitas, poderiam ser detectadas no berrio, utilizando-se desta tcnica (CHAPCHAP). Em 1970, JEWETT e cols. descreveram o complexo de 7 ondas ou picos, denominando-o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral (PEATC). O PEATC tambm pode ser chamado de Audiometria de Respostas Eltricas de Tronco Cerebral ou BERA (Brainstem Evoked Responses Audiometry). O PEATC reflete atividade eltrica obtida durante os 10ms aps a apresentao do estmulo auditivo. Os picos de ondas podem ser representados por algarismos romanos como sugeriram JEWETT & WILLISTON (1971). Na dcada de 80, o PEATC ganhou dimenso diagnstica que transcende a barreira interdisciplinar. Os avanos tecnolgicos e

Importncia do Diagnstico Precoce na Deficincia Auditiva

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o desenvolvimento em pesquisas tornaram o PEATC uma avaliao acessvel. Estudos em animais e intra-operatrios em humanos constataram que as ondas so geradas por uma ou mais estruturas ao longo da via auditiva . A classificao dos geradores pode variar entre os autores, e MOLLER e cols. (1981) descreveram-na da seguinte forma:

Onda I Onda II Onda III Onda IV Onda V Onda VI Onda VII

Poro distal ao tronco cerebral do nervo auditivo Poro proximal ao tronco cerebral do nervo auditivo Ncleo coclear Complexo olivar superior Lemnisco lateral Colculo inferior Corpo geniculado medial

Em adultos com audio normal as ondas podem ser observadas em intervalos de 1ms comeando a partir de 1,5ms. H mais de 15 anos o PEATC vem sendo recomendado para ser usado em unidades neonatais com o objetivo de detectar precocemente as alteraes auditivas (SCHULMAN-GALAMBOS & G ALAMBOS, 1979). Desde ento vem sendo amplamente utilizado nas UTIs neonatais, principalmente nos Estados Unidos, com sucesso. Existem muitos trabalhos descrevendo a utilizao do PEATC em neonatos. Apesar de cada trabalho trazer sua contribuio rea, o descrito por GORGA e cols. (1987) muito importante e demonstrou de forma muito clara a normalidade das respostas de neonatos de diferentes idades gestacionais. Segundo reunies de especialistas (JOINT C OMMITTEE ON I NFANT HEARING ) realizadas em 1982, 1991 e 1994, o PEATC vem mantendo a posio de ser a metodologia mais especfica e sensvel para a deteco precoce de alteraes auditivas em neonatos.

DEFINIO
O PEATC o registro das respostas eltricas desencadeadas por um estmulo sonoro ao longo da via auditiva at o tronco cerebral. tambm chamado de respostas de latncias curtas e rpidas, pois analisam o complexo de 5 a 7 ondas que ocorrem nos 10ms aps a apresentao do estmulo. As respostas podem ser consideradas de campo distante, pois os eletrodos esto colocados longe da origem de seus geradores. Os eletrodos de superfcie captam o EEG, os artefatos e os PEATC. Essas respostas vo para um pr-amplificador e so filtradas e ampliadas em uma ordem de mil vezes. As respostas obtidas so promediadas por meio de tcnica especfica que elimina os artefatos e soma as respostas, sendo observadas em forma de registro no monitor.

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Desta forma, avalia-se a integridade neural das vias auditivas, da sua poro perifrica at o tronco cerebral, detectando perdas auditivas leves a profundas, unilaterais ou bilaterais. Alm do aspecto auditivo, o PEATC nos d informao sobre a conduo do estmulo apresentado, avaliando, assim, a maturidade neurolgica do neonato, pelo tempo de latncia de suas respostas. uma avaliao objetiva, eletrofisiolgica, no-invasiva, indicada para a avaliao da sensibilidade auditiva em neonatos, em indivduos que no colaboram na testagem do comportamento auditivo e no diagnstico diferencial de problemas audiolgicos e/ou neurolgicos. Essa metodologia pode ser usada para avaliar os neonatos pertencentes ao grupo de risco para surdez podendo se estender a todos os demais, como ocorre na triagem auditiva universal. Apesar do PEATC ser uma metodologia cujos parmetros no esto padronizados, muito importante que cada servio tenha seu padro de normalidade e parmetros pr-determinados. Esses padres e parmetros devem ser anexados aos relatrios e laudos dos exames, podendo assim ocorrer a interpretao correta dos achados audiolgicos dos pacientes que tiveram o exame realizado em qualquer centro. Na dcada de 90 surgiram aparelhos prprios para realizar a triagem auditiva em neonatos. So portteis, bateria, possuem sistema automtico de rejeio de artefatos (eltricos, musculares e ambientais), fone de ouvido pequeno e transparente (possibilitando observar se o conduto auditivo externo est colabado) e deteco automtica da presena ou ausncia das respostas a 35 dB NA (passa x falha). Foram testados 35 recm-nascidos com audio normal e suas respostas foram colocadas na caixa rgida do ALGO I (equipamento utilizado). Se a onda V do neonato testado estiver dentro desse padro de normalidade (com margem de mais ou menos 1,5ms) considerado que passou na triagem auditiva, do contrrio considerado que falhou. O ALGO I apresenta a vantagem de ser rpido e pode ser usado por pessoa no especializada, e a desvantagem de no se obter o registro das respostas com suas latncias. Mais detalhes ver KILENY (1987) e PETERS (1986). MARLOWE (1993) utilizou-se deste aparelho para realizar a triagem auditiva universal em berrio, na Flrida. Se todas as variveis estiverem controladas, o exame se torna rpido e mais sensvel. O PEATC uma avaliao fidedigna desde que realizada por pessoa com treinamento adequado, familiarizada com o aparelho e com o procedimento, com o estabelecimento de normalidade e com experincia. O PEATC alterado pode ser devido patologia auditiva; ao dessincronismo das fibras auditivas em decorrncia de problema neurolgico, ao erro tcnico ou de interpretao. Sobre os limiares, LARY e cols. (1985) demonstraram que o limiar eletrofisiolgico em neonatos a termo (40s) era entre 10 e 25 dB NA, enquanto em pr-termo (35s) era 40 dB NA.

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HAFNER (1993) observou respostas a partir de 26s de IC, apresentando consistncia a partir de 29s para intensidades fortes e diminuio de limiares a partir de 34s. CASTRO JR. (1991) observou grande variabilidade na obteno dos limiares entre neonatos normais e de alto risco. Por existir muita variabilidade nas respostas dos neonatos pr-termos e na maioria das vezes trata-se de recm-nascidos com quadro clnico muito instvel, aconselhvel realizar a triagem auditiva prxima alta hospitalar, para minimizar a influncia da imaturidade (CHAPCHAP, 1996).

3) Emisses otoacsticas evocadas (EOE) uma avaliao mais moderna, rpida e no-invasiva, que tambm pode ser realizada no prprio berrio durante o sono natural. O ouvido interno (clulas ciliadas externas) de indivduos com audio normal tem a capacidade de reemitir, em forma de eco, a energia sonora recebida atravs do ouvido externo. Esse eco, ou emisses otoacsticas evocadas, pode ser captado por um microfone, acoplado a uma sonda, colocado no conduto auditivo externo. Essa metodologia avalia a via auditiva na sua poro pr-neural ou coclear. EOE presente significa que o indivduo apresenta limiares auditivos menores ou iguais a 30 dB NA (CHAPCHAP, 1995). 4) Testes comportamentais Como por exemplo, audiometria de reforo visual, usualmente s podem ser aplicados em crianas ao redor de 6 meses ou mais; podem ser bastante confiveis, mas no so procedimentos de screening. No identifica e nem permite tratamento at depois de 1 ano de idade. 5) Diagnstico na famlia Sabe-se que 70% de crianas com perdas auditivas no so identificadas por meio a preocupaes e suspeitas dos prprios pais. Os profissionais que lidam com crianas devem ser ouvintes de pai e me que sabem quando algo est errado com seus filhos. E nestes casos, sempre orientar quanto ao caminho para uma avaliao audiolgica completa. A incidncia da deficincia auditiva, antes estimada em 1 para cada 1.000 nascimentos, aumentou drasticamente nos ltimos anos. Dados mais atualizados, no perodo de abril de 1988 a maro de 1994, num programa de triagem auditiva em recmnascidos, na maternidade do Hospital Israelita Albert Einstein, em So Paulo, onde so testados todos os bebs considerados de risco para surdez, foram feitos 1.235 testes ( TABELA 14.1). Desses 1.237 recm-nascidos (RN), 27 apresentaram respostas alteradas na triagem auditiva, sendo 22 da UTI neonatal (7 sem ARPS e 15 com ARPS) e 5 do berrio de normais com ARPS. Considerando os RN pertencentes ao grupo de risco para surdez, a incidncia de respostas alteradas foi de 2,2 e 4,4% no berrio de normais e UTI neonatal, respectivamente. preciso salientar que houve 1,1% de respostas alteradas nos

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Tabela 14.1 Recm-nascidos testados no perodo de abril de 1988 a maro de 1994.


Com ARPS UTI neonatal Berrio de normais Total 343 230 573 Sem ARPS 664 * Total 1.007 230 1.237

ARPS = Recm-nascido com algum fator de risco para surdez segundo JCNH. * Recm-nascidos testados devido hiperbilirrubinemia isolada ou a pedido dos pais, no analisados nessa apresentao.

RN da UTI neonatal, porm sem ARPS, confirmando a necessidade de avaliao audiolgica dessa populao. Considerando apenas os RN pertencentes UTI neonatal, a incidncia de problemas auditivos de 2,2% (22/1.007), compatvel com a encontrada na literatura (2 a 9%) (CHAPCHAP, 1995). Espera-se portanto para o ano 2000, que os programas de screening se tornem mais efetivos no mundo e que os diagnsticos sejam feitos at os 3 meses de idade, e o intervalo entre diagnstico e incio de uma proposta de reabilitao no exceda outros 3 meses.

O que se considera uma perda auditiva?


Uma perda auditiva numa criana qualquer grau de audio que reduza a inteligibilidade da mensagem falada a um grau de inadequao para interpretao apurada ou para aprendizagem. Tal definio reconhece que no pode ser possvel colocar medidas especficas em handicaps em que resida a habilidade da criana para aprender. Muitas variveis esto presentes no processo de aprendizagem da criana: quantidade de estimulao da criana realizada pelos pais, qualidade da mesma estimulao, inteligncia inata, idade do estabelecimento da perda auditiva, fatores da personalidade da criana, condies de sade fsica, em geral, e nvel scio-econmico. Estas variveis podem, ento, afetar habilidades de aprendizagem de crianas em que uma perda de 10 dB NA pode ser um handicap comparado com outras, em que 25 dB NA de perda auditiva no sero um handicap (NORTHERN & DOWNS, 1991).

Marcas observveis nos primeiros meses de vida na criana deficiente auditiva


Um pequeno beb, ao nascer, sobrevive, pois h um ser saudvel e amadurecido que cuida, nutre, atende a suas necessidades at se tornar independente. Este ser a me. A me natural ou aquela que ir cri-lo. Desde o primeiro dia de vida estes dois indivduos, me e filho, iro estabelecer um cdigo prprio. A me conversa, verbaliza

Importncia do Diagnstico Precoce na Deficincia Auditiva

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tudo o que faz com seu filho na rotina dos primeiros meses de vida: amamentao, troca de fralda, banho, adormecer, acordar, descoberta do ambiente, contato com os primeiros brinquedos, e sons da casa, dor, etc. O beb por sua vez, produz sons, chora e murmura de forma distinta quando tem fome, est desconfortvel, tem dor, tem sono ou quando acorda. A me identificando cada um destes sons atende o beb. Porm, para que este processo ocorra normalmente, o beb necessita ouvir a voz materna, o que ocorre j na segunda semana de vida (MAUK & B EHRNS, 1993), os bebs identificam e reconhecem a voz materna, at gravada ou distorcida, neste perodo. Esta voz tem o poder de antecipar a presena materna, saciar fome, sede e significa ainda aconchego e segurana. Imagine um bebezinho que acorda, chora de fome e pelos sons produzidos pela me na casa e sua voz, quando vai se aproximando do beb, este j se acalma e pra de chorar, mesmo antes de v-la. E, a me pode se afastar do quarto e o beb se tranqiliza, pois sabe que ela vai e volta e percebe todas as marcas maternas sonoras pelo ambiente. O beb vai crescendo, cada dia compreende mais e mais do que dito por sua me e desta forma me/beb iro construindo a linguagem no dia-a-dia. Aos 6 meses, o beb percebe que ouve sua prpria voz, tem prazer em produzir sons e ouvi-los. o incio do uso do feedback acstico-articulatrio que vai marcar o incio do balbucio. Balbucio este que vai se diferenciando, tornando-se mais e mais rico, silbico at ao redor dos 12 meses, este ser to pequeno, por ter compreendido a linguagem materna e pelo fato de se ouvir vai iniciar a produo de suas primeiras palavras. Este processo fantstico do desenvolvimento da criana ouvinte no vai ocorrer da mesma forma com a criana deficiente auditiva. A me vai agir da mesma maneira, pois na maioria das vezes no sabe, que seu beb ao nascer no ouve. E este por no perceber os sons da me, suas marcas no ambiente e sua voz, s tem a sensao de ter a me, quando esta est no seu campo visual. No antecipa a presena materna e quando esta se afasta, no tem a noo de que a me voltar. uma criana que vai demorar um tempo maior para incorporar a me interna, que um pr-requisito importante para o incio da formao da identidade (DILORETTO). Vrias pesquisas foram feitas estudando-se o comportamento destas crianas deficientes auditivas. E os relatos dos pais coincidem com os estudos que mostram que estes bebs, por terem a me s quando possvel v-la, tm uma sensao de descontinuidade materna e quando a me se ausenta, de abandono precoce. So bebs classificados em dois grupos: os que choram

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muito, como forma de ter a me mais vezes perto e os que se deprimem e dormem muito. Este fenmeno claramente observvel e um forte indcio para que o diagnstico seja feito mais cedo e os pais possam ser devidamente orientados para que voz e marcas na casa se tornem mais intensas de modo que o beb possa perceber e sentir a presena materna. Outra marca bastante visvel e que os pais sempre percebem a ausncia ou pobreza do balbucio. importante ouvi-los e mostrar os caminhos. Indo mais alm, fundamental pensar em preveno. Preveno ligada atitude materna. A me que tem um beb deficiente auditivo e desconhece o fato nos primeiros meses de vida, age como qualquer outra me, estimulando e conversando com o beb. medida que os meses passam, o beb no responde como outros: pelo sorriso, no acorda com sons e quase no emite sons; a me vai notando que h algo de errado. Gradativamente sem perceber vai parando de conversar com seu filho, pois no h troca. Este algo errado confirmado, quando o Diagnstico de uma Deficincia Auditiva feito pelo especialista. E, quando se fala em Diagnstico Precoce, este s tem validade se imediatamente tiver incio o processo ou programa de reabilitao. No h tempo a perder. E o primeiro passo, que pode ser considerado preventivo ajudar e encorajar me para que recupere a atitude de me estimulante, da me que conversa com seu filho, aquilo que ela faz melhor do que ningum, levando-a a entender que este o caminho de um desenvolvimento e de diminuio na defasagem de seu beb, quando comparado com crianas ouvintes de mesma idade cronolgica. papel dos profissionais explicar me que o beb no vai responder a seus estmulos imediatamente, mas acumulando e armazenando o que recebe; aos poucos dar sinais de compreender e ouvir. Esclarecer de forma compreensvel aos pais o que compreender e ouvir dentro do contexto rico, que a rotina da vida da criana pequena e sua me. Lembrar que na repetio e verbalizao constantes desta rotina que o beb aprende seu dia e se organizar. O fato de aprender j est ligado cognio, pois as razes do que pode ser considerado pedaggico esto no incio da vida. No ato de ser alimentado, adormecer, acordar, ser trocado, banhado, numa atmosfera onde tudo explicado e verbalizado pela me, o beb absorve e aos poucos vai ser capaz de antecipar o que vai acontecer e consegue ficar mais tempo afastado da me sem angstia. Nesta fase descobre os brinquedos, os primeiros que manipula enquanto est no bero. Surgem os brinquedos preferidos, aqueles que o beb conserva at para adormecer e carrega consigo onde vai.

Importncia do Diagnstico Precoce na Deficincia Auditiva

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Esta uma etapa de extrema importncia no desenvolvimento e tem que ocorrer natural ou terapeuticamente. Pode parecer estranho para os profissionais da rea de fonoaudiologia a importncia de se conhecer o brincar e o brinquedo para a criana. Esta a razo de investir numa ampla formao na rea de desenvolvimento infantil. O brinquedo e o brincar tm uma funo e so pr-requisitos para que uma criana atinja outras etapas. Nesta primeira etapa, para as crianas que no ouvem, o objeto ldico (brinquedo) cumpre tambm o papel de auxiliar na construo dos cdigos que no podem ser ouvidos. Com o brinquedo, o beb organiza-se, na ausncia da me, atribuindo significado a essa ausncia. Os profissionais devem contribuir para a construo, neste processo. A organizao destas informaes para a me possibilita que esta dupla me/filho construam um caminho de cumplicidade na compreenso da necessidade de cada um. E se bem instrumentada por profissionais, a me mesmo frente ao impacto da deficincia auditiva, aos poucos, vai agir com tranqilidade. Este processo flui e neste esto os alicerces para um futuro melhor.

Nosso papel como profissionais desta rea


Nossa meta como membros da rea de Audiologia Educacional deve ser a de isolar os parmetros da deficincia auditiva, identificar as deficincias educacionais e psicolgicas que surgem em conseqncia da inabilidade auditiva, para ter acesso a essas deficincias, uma vez que esto relacionadas a problemas nicos de pessoas em particular e para desenvolver programas que podero mais tarde ser efetivos do ponto de vista funcional no mundo ouvinte (BERG, 1970).

CONCLUSO
Cabe, para concluir uma citao de VYGOTSKY (1934) que afirmou ser a unidade bsica do pensamento verbal o significado de uma palavra. Uma palavra sem significado um som vazio. Significado um ato do pensamento semntico. Assim sendo, a falta de tudo isto constitui um mundo vazio. E citando os prprios pais: em mais de 50% dos casos, nos primeiros contatos, a frase que comumente ouvimos possui a seguinte mensagem: a deficincia auditiva invisvel e a prtese auditiva torna-a to visvel... Anos mais tarde, essa mensagem se transforma: o que torna os nossos filhos diferentes das outras crianas da mesma faixa etria a defasagem no desenvolvimento da linguagem e inadequao social e educacional, causadas pela dificuldade na comunicao.

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Muito ainda tem que ser feito para que mais e mais crianas sejam diagnosticadas num perodo ideal, diminuindo a defasagem de desenvolvimento entre crianas deficientes auditivas e ouvintes de mesma faixa etria. Somos responsveis pela preocupao e divulgao do que pode ser feito (ROSLYNG-J ENSEN, 1995). Para finalizar: Qualquer coisa que faamos, necessrio ter em mente, que quando testamos e tratamos uma criana pequena com deficincia auditiva, ns tambm estamos lidando com os pais, seus sonhos por seu filho e, mais alm, o que fazemos tem um impacto que transcende tempo e lugar. So as crianas e suas famlias que precisam viver com as conseqncias de nossas aes precoces (ROSS MARK, 1992).

Leitura recomendada
BERG, F.S. O foco da educao da criana deficiente auditiva. In: BERG, F.S. & FLETCHER, S.G. The Hard of Hearing Child. New York, Grune & Straton, 1970. pp. 13-26. CHAPCHAP, M.J. Deteco Precoce da Deficincia Auditiva. In: SEGRE, C.A.M.; ARNELLINI, P.A.; MARINO, W.T. RN. 4 ed. So Paulo, Sarvier Editora de Livros Mdicos Ltda., 1995. pp. 564-567. CHAPCHAP, M.J. Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEATC) e das emisses otoacsticas evocadas (EOAE) em Unidade Neonatal. In: TURQUIN DE ANDRADE, C.R. Fonoaudiologia em Berrio Normal e de Risco. Vol. I. So Paulo, Editora Lovise, 1996. pp. 171-183. DiLORETTO, O.D.M. Supervisor Clnico na rea de Desenvolvimento e Psiquiatria Infantil, 1974-1979. DOWNS, M.P. Return to the Basic of Infant Screening. Department of Otolaringology. University of Colorado Medical Center, Denver, 1979. JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING Position statement. Audiology Today, 6(6):1994. MAUK, W.G. & BEHRNS, R.T. Conter Histrico, poltico e tecnolgico associado com a identificao precoce de perdas auditivas. In: Seminars in Hearing. Vol. 14, n 1. New York, Thieme Medical Publishers, Inc., 1993. pp. 1-17. NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH, U.S.A., 1993. NORTHERN, J.L. & DOWNS, M.P. Hearing in Children. Baltimore, Williams and Wilkins, 1991. NORTHERN, J.L. Ph.D. & HAYES, D., Ph.D. Universal Screening for Infant Hearing Impairment: Necessary, Beneficial and Justifiable in Audiology Today. Vol. 6, n 2. May/June, 1994. OLIVEIRA, VASCONCELLOS e OLIVEIRA Diagnstico precoce da deficincia auditiva na criana. Temas de Pediatria n 46 Nestl, Servio de Informao Cientfica, 1990. ROSLYNG-JENSEN, A.M.A. Estudo Catamnstico do Desenvolvimento Lingstico e Emocional da Criana Deficiente Auditiva, Comparado com o da Criana Ouvinte. So Paulo, 1995. [Tese de Mestrado Universidade Federal de So Paulo-EPM]

Importncia do Diagnstico Precoce na Deficincia Auditiva

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ROSS, M. Amplification for children: the process begins. In: BERSGRAVEL-THARPE. Amplification for Children with Auditory Deficits. Bill Wilberson Center Press, Nashville, Tennessee, 1996. p.1-28. VYGOTSKY, S.L. Pensamento e Linguagem. Livraria Martins Fontes Editora Ltda., So Paulo, 1993. YOSHINAGA-ITARO, Cristina Efficacy of early identification and early intervention. In: Seminars in Hearing. Vol. 16. New York, Thime Medical Publishers, Inc., 1995. ZARNOCK, M.J. & NORTHERN, L.J. In: LASS, J.N.; McREYNOLDS, V.L.; NORTHERN, L.J.; YODER, E.D. Handbook of Speech-Language Pathology and Audiology. Toronto, Philadelphia, B.C. Decker Inc. 1988. pp. 1076-1093.

Deficincia Auditiva

Reabilitao Aural: a Clnica Fonoaudiolgica e o Deficiente Auditivo

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Reabilitao Aural: a Clnica Fonoaudiolgica e o Deficiente Auditivo
Clay Rienzo Balieiro Luisa Barzaghi Ficker

INTRODUO
Para melhor compreender a reabilitao aural na perspectiva da terapia fonoaudiolgica, interessante lembrar de sua origem na Educao Especial. No passado, na tentativa de organizar procedimentos pedaggicos que resultassem no aprendizado acadmico, religioso ou de outra natureza, alguns educadores fizeram propostas que tinham como finalidade ultrapassar em alguma medida a barreira da ausncia ou precariedade da linguagem oral imposta pela surdez. Surgem ento os chamados mtodos orais, bem como os gestuais. Convm lembrar que essas propostas datam de uma poca em que ainda no se contava com a tecnologia para diagnstico, nem tampouco com recursos de amplificao do som. Se, anteriormente, se contava apenas com outros sentidos, principalmente a viso para o acesso linguagem oral, atualmente, para muitos indivduos, a amplificao e, mais recentemente, o implante coclear, possibilitam que a audio seja o canal principal para acess-la. A reabilitao da criana surda esteve tradicionalmente sob a responsabilidade da educao especial. Seus objetivos incluem, alm do desenvolvimento acadmico dos alunos com deficincia de audio, o desenvolvimento da linguagem, quer seja oral ou gestual. Desta forma, na maior parte dos pases, o trabalho com

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o deficiente auditivo desenvolvido pelo professor. Isto tambm verdadeiro para o nosso pas, onde o atendimento pblico previsto por lei, voltado populao de surdos, se constitui da escolaridade para crianas a partir da faixa etria aproximada de 3 anos, seja em escolas/classes especiais ou, excepcionalmente, em sistema de integrao em escolas regulares. Sem dvida, a educao especial influenciou a clnica fonoaudiolgica voltada para o surdo; porm, esta vem se modificando ao longo dos ltimos anos, em busca de seus prprios caminhos. Seu foco principal o desenvolvimento da linguagem. O atendimento teraputico fonoaudiolgico de pessoas surdas vem nos ltimos 30 anos ganhando seu espao. A possibilidade de realizao do diagnstico da deficincia auditiva, j na primeira infncia, criou uma nova demanda que no era absorvida pela escola, em funo da faixa etria, e passou a ser assumida pelo fonoaudilogo. Foram desenvolvidas propostas de trabalho diferenciadas a partir da influncia de autores como PERDONCINI (1963), GUBERINA (1963), EWING (1963) e POLLACK (1985). Neste captulo, vamos discutir uma proposta de trabalho fonoaudiolgico, com nfase no uso da audio residual, que visa o desenvolvimento da linguagem oral. Esta foi inicialmente influenciada principalmente por EWING e POLLACK. Estes autores se diferenciavam quanto sua proposta teraputica, especialmente no que se refere ao desenvolvimento da linguagem, uma vez que no se apoiavam em estruturas lingsticas a serem ensinadas criana surda, mas colocavam na relao com o adulto, a possibilidade da aquisio da linguagem. Alm disso, apontavam para uma abordagem menos formal, individualizada, a partir da idia de que crianas desenvolvem linguagem com maior facilidade quando envolvidas em situaes do cotidiano. Os fundamentos da proposta de cada um desses autores baseiam-se no uso de amplificao sonora e na nfase no uso da audio residual como forma de aumentar as possibilidades da criana surda de receber a maior quantidade de informaes acsticas possveis dos sons da lngua. Quanto melhor a criana puder se utilizar das informaes acsticas, maiores chances para o desenvolvimento de linguagem oral ela ter. Por trs destas propostas, est a idia de oferecer criana surda as melhores oportunidades para desenvolver suas habilidades lingsticas o mais completamente possvel, de forma que possa vir a ser lingisticamente competente, pelo menos na lngua de sua famlia. Os avanos do conhecimento na rea da audiologia vo sendo incorporados ao trabalho teraputico e vm corroborar com a possibilidade de desenvolvimento de linguagem oral para crianas com perdas de audio moderadas, em grande parte severas e mesmo profundas, desde que tenham acesso a um trabalho teraputico apropriado a suas necessidades e possam fazer uso adequado de aparelho de amplificao sonora.

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Quanto s crianas com pouco aproveitamento do resduo auditivo, tambm possvel desenvolver um trabalho teraputico com enfoque na linguagem oral, principalmente a partir do recurso do implante coclear. Entretanto, deve-se estar constantemente atento s eventuais necessidades de encaminhamento para opes que privilegiem o uso de sinais. O critrio audiomtrico no pode ser usado como indicador do uso da audio residual, tampouco do desenvolvimento de linguagem. No possvel reduzir a criana s caractersticas de seu quadro audiolgico. A poca em que a perda de audio foi adquirida, sua identificao pela famlia, caractersticas pessoais, familiares e scio-culturais so fatores que interagem com o quadro audiolgico. Isto quer dizer que no se pode atribuir somente s caractersticas da perda auditiva a maneira como a criana vai se desenvolvendo. Ao contrrio, o aproveitamento do resduo auditivo acaba sendo determinado por todos esses fatores, os quais, por vezes, se sobrepem ao quadro audiolgico. Isto no quer dizer que este no deva ser cuidadosamente investigado para o esclarecimento do diagnstico e para contribuio na seleo de recursos tecnolgicos e escolhas teraputicas. A discusso surdez, sociedade e linguagem, freqentemente traz tona a polmica oralidade e gestualidade. por demais simplista atribuir a propostas de trabalho, quer oral ou gestual (e todas as combinaes que ao longo do tempo foram propostas), as dificuldades enfrentadas pelo indivduo surdo. Como no passado, posies radicais em favor de metodologias orais foram evidenciadas, atualmente, tambm aparecem autores, cujo discurso aponta o sinal como nica possibilidade de linguagem para os surdos. Definir surdez ou deficincia de audio no tarefa simples: surdez, socialmente no se refere apenas a uma questo de nveis de perda auditiva, mas envolve questes de natureza extremamente complexa. A prpria anlise da perda auditiva e suas implicaes do ponto de vista exclusivamente perceptual (quanto percepo das caractersticas acsticas da fala) j tarefa bastante complicada. Mesmo contando-se com equipamentos para anlises acsticas da fala e com aparelhos de amplificao sonora, no possvel fazer uma predio do impacto da perda de audio sobre cada indivduo. Se a definio de surdez dependesse apenas do quadro audiolgico, talvez esta questo j estivesse resolvida. Houve tempos em que se utilizava o termo surdo no sentido do que se conhece popularmente como surdo-mudo: pessoas cuja perda auditiva impediu o desenvolvimento de linguagem oral. Por volta dos anos 40, quando se tornou possvel fazer as primeiras medidas audiomtricas e surgiram os primeiros aparelhos de amplificao sonora eletrnicos, os autores da rea de Audiologia se utilizaram do termo deficiente auditivo na tentativa de diferenciar

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uma populao anteriormente considerada homognea do ponto de vista de suas habilidades auditivas. Esta nomenclatura est vinculada classificao das perdas auditivas quanto ao tipo e grau. Posteriormente, observamos uma preocupao, por parte dos autores, em buscar uma diferenciao das pessoas com perdas auditivas considerando o uso de sua audio residual com amplificao, o prognstico ao nvel da percepo auditiva da fala e do desenvolvimento acadmico. Mais recentemente, na tentativa de marcar uma posio com relao a mtodos educacionais e reconhecimento da lngua de sinais, as comunidades de surdos se denominam Surdos com S maisculo. A partir de nossa atuao clnica, atendendo pessoas que apresentam diferentes tipos de alterao auditiva, sabemos como variado este universo. Vamos nos lembrar das crianas com perdas moderadas; dos comprometimentos de ouvido mdio; das crianas que apresentam perdas progressivas e que ao longo de sua infncia perdem gradativamente a audio; das crianas mais velhas ou adultos, ouvintes e falantes, que aps um episdio de doena, como meningite, passam a no ouvir mais como antes. Com certeza, no existe um nico rtulo que possa dar conta de referir situaes to particulares. Estaremos usando, neste captulo, o termo surdo, ou deficiente auditivo, de forma equivalente. Embora se reconhea a importncia dos movimentos de valorizao da cultura do surdo e, portanto, da lngua de sinais, que advogam a viso deste enquanto minoria cultural e lingstica, o acesso a determinados benefcios, resultantes da amplificao e de propostas teraputicas que visam a oralidade, tambm pode ser visto como um direito da pessoa surda. A possibilidade de adoo de um sistema educacional bilnge para crianas surdas, no qual a lngua de sinais seria a primeira lngua, vem sendo amplamente debatido na literatura. A investigao sobre este tema tambm vem acontecendo em nosso pas e, seguramente, dever influenciar as propostas educacionais. Em nossa realidade, so os profissionais da rea mdica, fonoaudiolgica e educacional que, de um modo geral, tm atuado mais diretamente com a pessoa deficiente auditiva. A surdez tambm tem suscitado interesse de lingistas, o que, sem dvida, poder contribuir para o maior conhecimento da lngua de sinais e do processo de aquisio de linguagem pelo surdo. Fonoaudilogos e pedagogos, embora exercendo diferentes papis profissionais, tm tomado para si a tarefa de investir nas potencialidades desses indivduos, buscando seu desenvolvimento. Cabe apontar que, neste texto, iremos discutir o processo teraputico com a criana surda, referindo-nos clnica fonoaudiolgica, na qual terapeuta e criana percorrem um caminho singular. A Fonoaudiologia tem procurado discutir e definir sua rea de atuao enquanto clnica, que intervm nas questes da linguagem. Este processo se revela tambm, quanto ao papel desta clnica, em relao criana surda.

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Reabilitao Aural o termo comumente utilizado na literatura sobre deficincia de audio e sugere procedimentos especficos para que os efeitos provocados pela deficincia de audio sejam minimizados. Esta terminologia no define por si s o enquadramento, cabendo a propostas, tanto pedaggicas quanto clnicas. Tambm no traduz os pressupostos tericos adotados por cada profissional na sua prtica. Pode at mesmo se referir a propostas que se limitam a discutir procedimentos que visam treinar o sujeito naquilo que est privado pela patologia. Neste captulo, iremos enfocar o processo teraputico na sua singularidade e abordar alguns temas especficos, cujo conhecimento d subsdios importantes para a nossa prtica clnica.

PROCESSO TERAPUTICO
Diagnstico
Em se tratando de crianas muito pequenas, preciso ter em mente que os limiares audiomtricos podem no ficar totalmente definidos a partir dos primeiros exames realizados. de extrema importncia que elas sejam submetidas a avaliaes eletrofisiolgicas, alm dos outros exames que compem a bateria de testes audiolgicos. A observao das mudanas de comportamento da criana frente ao estmulo sonoro, com e sem amplificao, auxilia na identificao dos resduos auditivos presentes. conveniente observar que muitas crianas podero no apresentar respostas auditivas numa avaliao inicial, o que, no entanto, no significa ausncia de resduo auditivo. Poderiam ser necessrias inmeras sesses de avaliao para se observar respostas auditivas de crianas muito pequenas. Neste sentido, nossa opinio, que o conhecimento do comportamento auditivo pode ser complementado no processo teraputico: terapia e uso de amplificao fazem parte do processo diagnstico. A prtica clnica mostra que experincias auditivas podem ser determinantes para que a criana volte sua ateno para o som. claro que o diagnstico audiolgico deve ser criterioso, no entanto, imprescindvel, que o processo teraputico seja iniciado o mais cedo possvel. Portanto, a natureza da perda auditiva da criana, ou melhor dizendo, suas possibilidades auditivas, iro melhor se configurando a partir do momento em que a deteco do som esteja garantida pelo uso de amplificao adequada, favorecendo o e vir a dar ateno ao som, em funo de um enfoque teraputico que esteja voltado tambm para os aspectos perceptuais auditivos. Algumas crianas, cujos resultados da avaliao audiolgica inicial apontavam para perdas auditivas profundas, podem surpreender em relao ao aproveitamento do resduo auditivo; quer este funcione apenas como um importante vnculo com o ambiente, quebrando barreiras para a aproximao da famlia

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com a criana; quer possa contribuir para a deteco de aspectos acsticos da fala, que vo se constituindo numa fonte de informao importante para o desenvolvimento da linguagem oral. Portanto essa combinao amplificao e terapia pode auxiliar no esclarecimento do diagnstico audiolgico de uma criana muito pequena, ao mesmo tempo em que a relao da famlia com a criana e com a surdez vai se mostrando ao terapeuta.

Uso da amplificao
Embora o tema seleo de aparelhos no seja assunto deste captulo, gostaramos de fazer algumas consideraes a respeito de sua adaptao, uma vez que acreditamos que tal processo esteja extremamente relacionado atitude da famlia frente criana e frente surdez. Quanto escolha do aparelho de amplificao sonora, esta deve se basear em todos os dados provenientes dos exames realizados, da histria e de observaes dos comportamentos apresentados diante das experincias com amplificao. Para algumas crianas, mais tarde, em processo de desenvolvimento de linguagem oral, a informao auditiva pode no ser a nica ou a principal pista. Isto se deve a fatores que vo desde as caractersticas da perda auditiva, at aspectos de ordem relacional, alm da habilidade de integrao de outras pistas sensoriais. Entretanto, nos momentos iniciais de trabalho, principalmente quando a criana ainda muito pequena, o significado do uso da audio, a partir do som amplificado, pode ter uma conotao que vai alm do sensrio. O aparelho de amplificao sonora pode passar a representar muito mais do que o auxlio auditivo imediato que ele possa oferecer criana. Pode ser, para uma determinada famlia, a concretizao da surdez atravs dele denunciada. Isto pode interferir no processo de adaptao, mas, por outro lado, vai permitir que esses contedos de carter emocional sejam de alguma forma trazidos pela famlia e possam ir sendo reconhecidos pelo terapeuta. Para outras famlias, o aparelho poder representar uma possibilidade de atingir a criana. Poder encobrir tambm, um no conformismo com a condio de surdez e a busca de caminhos que modifiquem, ou pelo menos minimizem, essa condio. Poder, quem sabe, dar uma iluso de audio. O fato que esses aspectos, e mesmo outros, devero ir sendo compreendidos pelo terapeuta e, dentro do possvel, apontados para a famlia, no sentido de ajud-los em seus relacionamentos, uma vez que dificuldades aparecem nessas situaes. Assim, a incluso da adaptao do aparelho no processo teraputico d condies ao terapeuta tanto para intervir junto famlia, quanto para descobrir o som com a criana.

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Audiograma
Na anlise do audiograma deve-se levar em conta as caractersticas acsticas da fala em relao aos limiares auditivos da criana com amplificao. O princpio proposto por LING (1989) de se analisar o audiograma da criana a partir das pistas acsticas disponveis a ela e, no a partir do que ela no ouve, nos parece bastante apropriado. Trata-se de olhar, no aquilo que falta, e sim, o que existe em termos de audio, que poder ser utilizado por cada criana de maneira muito diversa. O conceito de campo dinmico de audio deve ser utilizado. Entende-se por campo dinmico de audio a rea compreendida entre o limiar de deteco e o limiar de desconforto. O objetivo colocar dentro do campo dinmico de audio da criana o maior nmero possvel de informaes acsticas da fala com o auxlio de amplificao. Outro tipo de anlise pode ser feita, sobrepondo-se os limiares de deteco com amplificao ao espectro de fala. A partir disto, podemos fazer consideraes sobre quais aspectos acsticos da fala so detectados, e que tipo de ajustes devem ser feitos no sistema de amplificao. Embora esta medida seja de grande valia para que o terapeuta certifique-se de que a criana est recebendo a melhor amplificao possvel, ela no o suficientemente sensvel para fazer previses exatas sobre as habilidades perceptuais auditivas que a criana ir desenvolver.

AUDIO

COMO UM

SENTIDO PRESENTE

Em se tratando de crianas muito pequenas, de fundamental importncia tentar perceber o funcionamento de cada uma em particular. As diversidades encontradas no desenvolvimento de crianas com perda de audio esto de certo modo relacionadas aos efeitos da deficincia auditiva sobre elas, e tambm como vo estabelecendo seus relacionamentos e organizando o mundo ao seu redor. Os estilos de apreender ou destacar os eventos que se tornam relevantes para cada criana, medida que ela cresce, so extremamente particulares e, compreend-los nas suas diferenas constitui-se numa questo bastante desafiadora para o terapeuta. No h uma norma, uma maneira de ser, determinada pela surdez, mas seus efeitos se relacionam a aspectos de ordem pessoal, confirmando que cada ser humano nico. Isto tambm se aplica ao uso do sentido da audio pela criana. claro que proporcionar experincias auditivas para a criana de fundamental importncia para o processo de desenvolvimento das habilidades perceptuais. Entretanto, deve-se ressaltar que

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Fonoaudiologia Prtica

este um processo particular, que se traduz muito mais pelo conhecimento que o terapeuta tem em relao percepo auditiva e ao percurso de cada criana no desenvolvimento de suas habilidades auditivas, do que pelo uso de estratgias de treinamento auditivo baseadas em etapas estanques a serem alcanadas. No trabalho teraputico, grande nfase dada ao uso da audio, o que se evidencia pelo investimento na ateno auditiva da criana, principalmente durante a poca da adaptao do aparelho. A situao teraputica permeada por um jogo, onde ouvir faz parte da interao, permite que a criana se volte para o som e, junto com o terapeuta, chegue a partilhar seus significados. Cabe aqui esclarecer que, a princpio, o som s ter sentido para a criana se fizer parte de uma situao que poder se repetir com variaes por conta da imaginao de ambos, enquanto for prazerosa. O sentido do som vai sendo modificado medida que a criana percebe a sua presena em outros contextos. Quando das primeiras experincias da criana com amplificao, pode ser determinante que terapeuta e criana envolvam-se num jogo intencional de alerta para o som de forma que esta dimenso v sendo ludicamente negociada. Se considerarmos a fluidez da informao auditiva e a flutuao da ateno da criana, fica mais clara a necessidade de se oferecer muitas oportunidades para que o contnuo sonoro da fala v sendo segmentado. A idia enfocar o jogo na sua totalidade, e no o som como um fato em si. O aspecto a ser destacado a relao dialgica estabelecida entre terapeuta e criana, na qual se introduz a dimenso sonora. claro que todos os subprocessos do processamento perceptual auditivo, como deteco, identificao, discriminao, localizao da fonte sonora, memria auditiva e figura-fundo (BOOTHROYD, 1982) sero acompanhados cuidadosamente pelo terapeuta. No cabe, neste captulo, determo-nos conceituao de cada um desses subprocessos, mas sim, situar o que queremos dizer com acompanhamento do desenvolvimento do processamento perceptual auditivo. A nosso ver, o domnio dessas habilidades perceptuais, no pode ser separado do processo de desenvolvimento de linguagem e estaro sendo observadas pelo terapeuta, que dever estar afinado com o que se pode esperar de cada criana, tendo em mente, tanto caractersticas pessoais, quanto tempo de trabalho fonoaudiolgico. Algumas crianas podem requerer ateno especial e estratgias especficas para o desenvolvimento dessas habilidades, que ser delineado, em parte, pelas caractersticas audiolgicas. Obviamente, uma criana que, por exemplo, no detecte sons agudos mesmo com amplificao, estar impedida de discriminar fonemas cuja energia acstica se concentra nas

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freqncias altas. Entretanto, poder vir a discriminar palavras usando outros recursos que vo sendo descobertos a partir do conhecimento da lngua. Claro est que h um limite auditivo, desconhecido a priori , e que as informaes visuais da fala, podero contribuir, sobremaneira, para o domnio da linguagem oral. O processo teraputico est voltado basicamente para o desenvolvimento de linguagem, porm cercado de cuidados que visam minimizar a privao auditiva. A fonoaudiologia na sua atividade clnica se apropria de algumas tcnicas que tiveram suas origens em diferentes mtodos de reabilitao e, passa a incorpor-las na prtica teraputica com crianas surdas, no sentido de favorecer a utilizao da audio. A ateno em relao ao ambiente acstico, por exemplo, faz parte desta clnica, embora nenhuma sofisticao exagerada neste sentido se faa necessria. Reverberao, distncia entre terapeuta e criana e rudo de fundo devem ser observados durante o trabalho. A sala de terapia deve ser silenciosa e mobiliada de forma a aumentar as superfcies de absoro do som, evitando a reverberao que interfere na percepo auditiva da fala. Na situao teraputica, a distncia entre os interlocutores pode ser controlada pelo terapeuta e, portanto, no se constitui num problema. Entretanto, na situao escolar, a distncia entre o professor e os alunos e o rudo ambiental podem interferir na recepo do som de fala pela criana com deficincia de audio mesmo com amplificao. Esse problema pode ser contornado com o uso de aparelhos de amplificao com transmisso por freqncia modulada, que podem favorecer muito o ouvir em situaes nas quais a relao sinal/rudo desfavorvel dificilmente poderia ser modificada. Este tipo de equipamento move eletronicamente o sinal de fala para uma distncia muita prxima da criana, favorecendo a percepo auditiva. Ainda, para garantir que a criana tenha as melhores oportunidades de acesso ao som, cuidados rotineiros devem ser tomados em relao ao aparelho de amplificao sonora. A verificao da adequao dos moldes quanto adaptao no pavilho auricular, e conduto auditivo externo e a higiene devem ser constantes. Isto tambm se aplica ao controle da qualidade do som amplificado e da carga das baterias. Alm disso, devemos lembrar que problemas de ouvido mdio, to comuns na infncia, podem provocar dficits auditivos de natureza condutiva. A criana que tem uma perda de audio do tipo neurossensorial tambm est sujeita a episdios desta natureza, o que pode acarretar maior prejuzo de seus limiares de deteco. Portanto, deve ser feito um controle mdico e audiolgico freqente, que vise identificar estas alteraes. bvio que o acmulo de cermen tambm deve ser evitado por interferir na audio e na amplificao.

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Fonoaudiologia Prtica

AUDIO

LINGUAGEM

Um beb, quando nasce, tem seu mecanismo auditivo totalmente formado, e poder detectar todos os sons que sejam audveis para o ser humano. Para que estes sons e, mais particularmente, a voz da me, sejam identificados pela criana, preciso que esta os experiencie em diferentes situaes. Experincias essas que no so puramente auditivas, mas so acompanhadas das sensaes advindas de seus primeiros relacionamentos. As experincias com o som vo tendo lugar e este, como um dos objetos do mundo, vai sendo revestido de significados. Assim, se inicialmente um rudo do ambiente faz a criana interromper o seu choro, ser provavelmente a voz da me que, num outro momento, poder acalm-la, j que, pela audio, pode inclusive antecipar sua presena. Um beb portador de uma deficincia auditiva, ainda no suspeitada pela famlia, poder interagir de forma comunicativa independentemente da falta do sentido auditivo. comum encontrar no relato de mes, quando falam dos primeiros meses de vida da criana, referncias a algo de diferente no comportamento de seu beb sem, no entanto, ter conseguido identificar a deficincia de audio. Entretanto, a privao sensorial, mesmo que no esteja permeando as relaes da me e criana, pode significar para a ltima, diferena de oportunidades quanto ao conhecimento do mundo e aquisio de linguagem. No caso de crianas surdas, filhas de pais surdos fluentes em lngua de sinais, os efeitos da privao sensorial no se fazem sentir de maneira to forte, uma vez que no implicar num dficit de linguagem, j que interagem, desde o nascimento, com um interloculor competente na lngua de sinais. Com certeza, o maior impacto da deficincia de audio recai sobre filhos de pais ouvintes, devido principalmente, s diferenas de status lingstico (MEADOW, 1981). Estas crianas apresentaro alteraes de linguagem e requerem interveno teraputica. A maior parte das crianas surdas, aproximadamente 95%, so filhas de pais ouvintes. A maioria dessas famlias no teve, ou teve muito pouca experincia com pessoas surdas. Na sua maioria, tambm no fizeram reflexes aprofundadas sobre a natureza do desenvolvimento da linguagem e podem fazer hipteses equivocadas sobre a relao deste com a perda de audio. Tambm no incomum que faam associaes entre o no ouvir e o no falar com dificuldades de ordem intelectual. Assim sendo, as mais diferentes representaes de surdez podem ser esperadas. claro que a representao que os pais fazem de sua criana, agora surda, poder de alguma maneira influenciar no desenvolvimento da linguagem. Na literatura sobre reabilitao aural, o papel dos pais bastante valorizado e encontramos autores que sugerem orientaes especficas a serem dadas aos

Reabilitao Aural: a Clnica Fonoaudiolgica e o Deficiente Auditivo

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pais na tentativa de adequar o discurso destes, visando favorecer o desenvolvimento da linguagem da criana. Crianas aprendem a linguagem mais facilmente quando esto envolvidas ativamente em interaes descontradas, significativas com pais e educadores dedicados (KRETSCHMER & KRETSCHEMER, 1978; LING, 1989; ROSS, 1990; ESTABROOKS, 1994 apud ESTABROOKS, 1996). Apesar de reconhecermos que a famlia deve ser considerada no processo teraputico, no podemos partir do pressuposto que as famlias tm uma mesma representao de surdez e, desconsiderar, portanto, as diferenas individuais. A representao que os pais fazem a respeito da criana surda e como esta interfere na interao sempre algo desconhecido e que poder ser clareado e modificado a partir do processo teraputico. Assim, no nos cabe, a priori, sugerir aos pais formas de interagir com a criana, porm, procurar atuar ao nvel de suas necessidades, seja proporcionado esclarecimentos de natureza tcnica at identificando sinais que refletem seus sentimentos diante do filho surdo. A patologia de linguagem encontrada nos quadros de deficincia auditiva no pode ser compreendida somente sob o prisma da privao sensorial, embora, para a maioria dos casos, no reste dvida de que esta o seu determinante. Assim, as dificuldades na aquisio de linguagem pela criana surda no podem ser atribudas apenas ao dficit sensorial; devese considerar tambm as oportunidades restritas de interlocuo, uma vez que o estigma da incapacidade lingstica do surdo interfere em suas relaes com o outro. A partir da observao de jovens pais, ou mesmo de estudantes, que esto entrando em contato recentemente com a surdez e com a criana surda, podemos perceber em suas atitudes os efeitos que esta provoca sobre eles: muitas vezes demonstram idias confusas em relao s possibilidades ou no possibilidades da criana compreender e ser compreendida. Tambm no incomum ocorrer dificuldade em interagir com a criana a partir de outros referenciais que no a fala e podem ficar paralisados ao supor que, por no escutar, a criana incapaz de compreender a situao a partir da interao no verbal. Ao contrrio disto, por vezes, o adulto se dirige criana desconsiderando a privao sensorial ou o prprio desenvolvimento.

TERAPIA
Passaremos a discutir o processo teraputico, quanto s diferentes formas de atendimento fonoaudiolgico propostas para a criana deficiente auditiva, nas quais flexibilidade tem sido a tnica. O esquema de atendimento fonoaudiolgico mais freqente (duas sesses individuais semanais), algumas vezes, limita a ao do terapeuta junto criana deficiente auditiva e, por isso, temos procurado criar outras opes.

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Fonoaudiologia Prtica

Nossa experincia tem demonstrado que a proposta teraputica acaba sendo construda para e com cada criana. H flexibilidade nos arranjos no que se refere a tempo de atendimento, nmero de sesses ou mesmo parcerias com outras crianas. Sua efetividade avaliada de forma constante e, sempre que o terapeuta julgar conveniente, novas possibilidades so discutidas com a famlia, com a prpria criana e com outros profissionais. Qualquer uma das formas de atendimento que iremos discutir tem como pressuposto bsico a necessidade de interveno do fonoaudilogo, junto s crianas e suas famlias, visando: o processo de aquisio de linguagem oral; a utilizao da audio residual para a percepo de padres de fala a partir do uso de aparelhos de amplificao sonora, de acordo com a melhor tecnologia disponvel; a inteligibilidade de fala; a aquisio da leitura e escrita, inclusive suas relaes com a escolaridade. A partir de uma viso de aquisio de linguagem que pressupe que esta se d na interao com o outro, o momento teraputico inicial privilegia o reconhecimento, pelos pais, de sua criana como um interlocutor em potencial. Tem sido teraputico para a maioria das famlias, no incio do atendimento fonoaudiolgico, o convvio com outros pais e seus filhos deficientes auditivos, tanto em encontros casuais quanto atravs de trabalhos especialmente a eles direcionados. A famlia vai descobrindo, atravs do relacionamento com seu prprio filho e com outras crianas deficientes auditivas e seu pais, as diferentes implicaes da surdez. medida que a criana, apesar de suas limitaes, vai avanando no desenvolvimento de linguagem e suas capacidades vo sendo reconhecidas pela famlia, a ateno do terapeuta passa a se concentrar mais no atendimento da criana. No queremos dizer com isto que o papel da famlia esteja minimizado ou seus conflitos resolvidos. A relao um a um, no caso terapeuta-criana, propiciada pelo atendimento individual, tem sido a opo privilegiada. Na verdade, tem sido vista por ns como condio, tanto para o terapeuta como para a criana, no sentido da descoberta um do outro, ou seja, no sentido de iniciar a interao. A situao de atendimento individual (criana-fonoaudilogo) favorece uma cumplicidade entre eles, no que se refere explicitao, de que a construo da linguagem e o aprimoramento de sua forma que esto em jogo. Entretanto, claro que, quando a criana ainda muito pequena, no primeiro e at no segundo ano de vida, pode ser necessria, no incio do atendimento, a presena dos pais na sala de terapia. Isto porque no nos parece adequado interferir no processo de separao do beb de sua me. Alm disso, a presena dos pais na sala de atendimento pode-se constituir numa oportunidade de conhecimento da criana na sua relao com a famlia.

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Tambm, nessa poca, que o aparelho de amplificao sonora est sendo selecionado e adaptado. Sem dvida, o momento requer uma troca de informaes muito grande entre terapeuta e famlia acerca das modificaes no comportamento da criana com os diferentes modelos de aparelhos testados. Precisam ser discutidas questes referentes ao manuseio e manuteno, e principalmente os contedos de natureza emocional que surgem durante este processo. Por outro lado, como o percurso teraputico tem sido bastante longo e muitas crianas deficientes auditivas freqentam atendimento fonoaudiolgico at atingirem a vida adulta, outros arranjos, que no o atendimento individual, tm sido propostos, embora este ocorra na maioria das vezes e durante o maior tempo. Nossa experincia tem mostrado o quo interessante tem sido agrupar crianas no trabalho fonoaudiolgico. Com crianas um pouco mais velhas, a partir de 5 a 6 anos de idade, a terapia fonoaudiolgica em pequenos grupos tem permitido dinmicas favorveis para o desenvolvimento da linguagem. Alm disso, o convvio entre crianas deficientes auditivas, na situao teraputica, permite que estas encontrem pares na sua diferena. No que tange tecnologia em aparelhos de amplificao sonora, por mais aperfeioada que esta venha a ser, ter sempre apenas a funo de colocar o som ao alcance do indivduo. Quanto mais sofisticada for a qualidade desse auxlio, melhores possibilidades para a percepo acstica da fala certamente existiro. No mais, a partir das vivncias e experincias com os sons do mundo, especialmente os de sua lngua que a audio residual da criana poder vir a ser um sentido funcional e ter papel no desenvolvimento da linguagem. O trabalho de linguagem apia-se na situao interacional e terapeuta e criana constroem sua histria a partir de situaes ldicas; o conhecimento mtuo facilitando a atribuio de significados. O terapeuta tem por desafio criar situaes ldicas das quais emerja o dilogo descobrindo as estratgias de e para cada criana. desejvel que ambos venham a se tornar parceiros num jogo de mltiplos sentidos. Quando a criana inicia um trabalho fonoaudiolgico, apesar de muitas delas poderem apresentar perdas auditivas aparentemente semelhantes, a forma pela qual elas interagem tanto com os objetos, quanto com a famlia e mesmo com o terapeuta costuma ser muito diferente, o que certamente torna o processo teraputico com cada uma delas, absolutamente particular, no sendo possvel, portanto, descrev-lo de forma genrica. A preocupao com a leitura e escrita comea desde cedo e vai ganhando, medida que a criana se desenvolve, cada vez mais espao dentro da proposta teraputica. A leitura vai se tornando uma grande aliada na aquisio da linguagem. Desde muito cedo, faz parte da situao teraputica o texto escrito,

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principalmente o livro infantil. No h a preocupao com a aquisio do cdigo, mas sim com a vivncia da criana com a forma escrita da lngua. Alm disso, uma grande variedade de experincias podem ser partilhadas a partir do material grfico. Observamos que, para muitas crianas, no tarefa fcil ir se tornando um leitor. Crianas e jovens deficientes auditivos, que encontram muita dificuldade nesse processo, merecem um trabalho especial, no qual o terapeuta necessita lanar mo de estratgias que favoream a compreenso e a produo de textos. Parte das crianas com deficincia de audio, quando iniciam a leitura de textos, apresentam particularidades no desenvolvimento de linguagem, que podem se evidenciar tambm no processo de leitura e escrita. Algumas crianas, nessa poca, encontram-se ainda muito dependentes do contexto no verbal para suprir suas necessidades expressivas e de compreenso, apresentando dificuldades de ordem semntica e sinttica. Apesar da escrita no ser uma transcrio da oralidade e a leitura no ocorrer evidentemente palavra por palavra, o vocabulrio restrito que tais crianas apresentam interfere nesse processo. Paradoxalmente a partir da leitura que muitas crianas com deficincia de audio conseguem alcanar nveis maiores de conhecimento da prpria lngua. Observamos jovens com deficincia de audio utilizando-se de expresses que seguramente s puderam ser apreendidas a partir do texto escrito. Nossa experincia tem mostrado que a interveno teraputica visando o desenvolvimento do processo da leitura e da escrita decisiva para um maior domnio da lngua. Sendo assim, tal enfoque ocupa parte significativa do trabalho fonoaudiolgico. Neste sentido foi realizada uma experincia, a qual denominamos Oficina de Leitura e Escrita, com jovens deficientes auditivos, cujas dificuldades no processo de leitura e escrita eram acentuadas em relao s exigncias acadmicas. O trabalho realizado permitiu a identificao das estratgias de leitura utilizadas, as quais, por vezes, comprometiam a relao com o material escrito. A discusso com o grupo sobre as estratgias j utilizadas e a descoberta de outras possveis permitiu aos adolescentes uma maior disponibilidade para lidar com o material escrito e como conseqncia, um avano na condio de leitor (MENDES, 1994). O convvio destes jovens, neste espao de trabalho, onde puderam partilhar suas dificuldades, trouxe ainda experincias de outra natureza: abriu um leque de possibilidades quanto a suas opes de convvio com pessoas surdas e ouvintes. Concluindo, queremos reafirmar que o processo teraputico com a criana surda, na perspectiva da proposta oral aqui discutida, embora centrado no desenvolvimento da linguagem, demanda conhecimentos especficos relativos ao uso da audio amplificada. O caminho percorrido por terapeuta e criana nico, uma vez que vai sendo delineado pelas particularidades de cada situao vivida na relao teraputica.

Reabilitao Aural: a Clnica Fonoaudiolgica e o Deficiente Auditivo

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Leitura recomendada
BOOTHROYD, A. Hearing Impairments in Young Children. N.J., Englewood Cliffs, Prentice Hall, Inc., 1982. ESTABROOKS, W. Auditory-verbal Therapy for Parents and Professionals. Washington, D.C., Alexander Graham Bell Association for the Deaf, 1994. EWING, A.W.G. Educational Guidance and the Deaf Child. 2 ed. Manchester, University Press, 1963. GREGORY, S. & HARTLEY, G. Constructing Deafness. London, Pinter Publishers Ltda., 1991. LING, D. Foundation of Spoken Language for Hearings Impaired Children. Washington, Alexander Graham Bell Association for the Deaf, 1989. MENDES, B. de C. A. Oficina de Leitura com um Grupo de Adolescentes Surdos: Uma Proposta Fonoaudiolgica. Dissertao de Mestrado PUCSP, 1994. NOVAES, B.C; PUPO, A.C.; BALIEIRO, C.R.; FICKER, L.B.; SPRENGER, A. Sistema de amplificao com transmisso com F.M. na deficincia auditiva: influncia do rudo ambiental. Revista Distrbios da Comunicao. Vol. 5, n 2, 1993. PLANT, G. Profound Deafness and Speech Comunication. San Diego, California, Singular Publishing Group, 1995. POLLACK, D. Educational Audiology for the Limited Hearing Infant and Preschooler. 2 ed. Illinois, Charles C. Thomas Publisher, 1985. RUSSO, I. C. P. & BEHLAU, M. Percepo de Fala: Anlise do Portugus Brasileiro. So Paulo, Ed. Lovise Ltda., 1993.

Deficincia Auditiva

Histria e Educao: o Surdo, a Oralidade e o Uso de Sinais

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Histria e Educao: o Surdo, a Oralidade e o Uso de Sinais
Maria Ceclia de Moura Ana Claudia B. Lodi Kathryn M. P. Harrison

INTRODUO
A educao do surdo s pode ser compreendida a partir de uma perspectiva mais ampla que abranja a sua histria e que mostre quais as fundamentaes tericas, filosficas, polticas e ideolgicas que a embasaram desde o seu incio. Nosso espao aqui pequeno para podermos nos aprofundar nestes aspectos, mas tentaremos, ainda que de uma forma resumida, abordar a histria e as suas conseqncias na educao do surdo. Para tanto, lanaremos mo dos seguintes autores: PAUL C. HIGGINS, autor de O UTSIDERS IN A HEARING WORLD (1990), CARLOS SKLIAR com seu trabalho L A HISTORIA DE LOS SORDOS: UNA CRONOLOGA DE MALOS ENTENDIDOS Y DE MALAS INTENCIONES (1996) e H ARLAN LANE em seu livro WHEN THE MIND H EARS. A HISTORY OF THE D EAF (1989). Num segundo momento estaremos discutindo alguns conceitos bsicos que dizem respeito a este trabalho. Passaremos ento a relatar o status atual da educao do surdo com Sinais e, finalmente, uma vez que o objetivo maior deste texto mostrar como se d o trabalho com surdos e qual o papel da fonoaudiologia neste campo, explicitaremos a forma pela qual entendemos este papel.

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Fonoaudiologia Prtica

HISTRICO

DA

EDUCAO

DO

SURDO

Antigidade (4000a.C. 476d.C.)


Segundo HIGGINS (op. cit., 1990), os ouvintes na antigidade greco-romana consideravam que os surdos no eram seres humanos competentes. Isto decorria do pressuposto de que o pensamento no podia se desenvolver sem linguagem e que esta no se desenvolvia sem a fala. Uma vez que a fala no se desenvolvia sem a audio, quem no ouvia, no falava e no pensava, no podendo receber ensinamento e, portanto, aprender. Este argumento era usado pelos gregos e romanos para aqueles que nasciam surdos, que inclusive em determinados momentos nesta poca eram sacrificados (MOORES, 1978). Os que perdiam a audio aps terem adquirido linguagem, por falarem, no entravam nesta categorizao. Aristteles considerava que a linguagem era o que dava condio de humano para o indivduo, portanto sem linguagem o surdo era considerado no-humano e no tinha possibilidade de desenvolver faculdades intelectuais. No h referncia de que os surdos usassem outro tipo de comunicao naquela poca, como Sinais, a nica mencionada claramente a fala. Aqui temos a primeira aluso histrica que d um valor de humanizao para a fala e que vai servir como base para o trabalho de recuperao dos surdos no decorrer dos sculos. Ainda neste perodo, os romanos privavam os surdos que no podiam falar de seus direitos legais. Isto pode ser observado at hoje no Cdigo Civil Brasileiro, que considera os surdos incapazes, comparados aos alienados mentais (OLIVEIRA, 1989). V-se portanto o impacto que este perodo, to remoto na histria, teve na categorizao dos surdos at os dias atuais, onde eles so considerados no-habilitados a gerir a sua prpria vida (ainda que esta legislao esteja em processo de uma possvel mudana atualmente). O que est escondido atrs deste conceito o mesmo que encontramos em Aristteles, a ausncia da fala. Mas ser a fala a nica forma de comunicao dos surdos? o que veremos no decorrer desta histria.

Idade mdia (476 1453)


Os surdos continuam a ser vistos como no-humanos neste momento, a partir de uma viso religiosa, pois para a igreja catlica eles no poderiam ser considerados imortais j que no podiam falar os sacramentos. Apenas no final da Idade Mdia, segundo SKLIAR (op. cit., 1996), esboava-se um caminho para a educao do surdo que se colocava na forma de preceptorado, isto , um professor que se dedicava inteiramente a um aluno para ensin-lo a falar, ler e escrever para que ele pudesse ter o direito de herdar os ttulos e a herana familiar.

Histria e Educao: o Surdo, a Oralidade e o Uso de Sinais

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A primeira aluso possibilidade de que o surdo poderia aprender atravs da Lngua de Sinais ou da lngua oral citada por SKLIAR (op. cit., 1996), como tendo sido encontrada na obra de Bartolo della Marca d Ancona, no sculo XIV. Segundo dAncona esta constatao deveria levar a mudanas do ponto de vista legal para o surdo. Mas isto demorou muito tempo para acontecer, devido s idias enraizadas da incapacidade do surdo, que conforme j vimos antes, encontram-se at hoje na nossa legislao, mas j em processo de uma possvel modificao.

Idade moderna (1453 1789)


O incio da verdadeira educao do surdo iniciou-se com PEDRO PONCE DE LEN (1520 1584), ainda dirigida educao de filhos de nobres. Ele considerado o primeiro professor de surdos na histria, cujo trabalho serviu de base para muitos outros educadores de surdos (L ANE, op. cit., 1989). Ele conseguiu ensinar os surdos a falar, ler, escrever e alguns chegaram a aprender filosofia. Desta forma ele demonstrou a falsidade das crenas existentes at aquele momento sobre os surdos: religiosas, filosficas e mdicas (pois os mdicos afirmavam que os surdos no podiam aprender porque tinham leses cerebrais). O interesse das famlias dos nobres, para que seus descendentes surdos pudessem ter acesso aos direitos de herana, foi um fator importante para o reconhecimento do surdo como capaz, sendo as implicaes legais mais importantes do que as religiosas ou filosficas no desenvolvimento de tcnicas para a oralizao do surdo. Neste momento, a fora do poder econmico da nobreza teve um peso considervel como impulsionadora do oralismo que comeava a se estabelecer e que se estenderia at os dias de hoje. No incio do sculo XVII, JUAN PABLO BONET (1579 1629) retoma o trabalho de PONCE DE L EN, apesar de no haver evidncias de que este teria passado a sua forma de trabalho para qualquer outra pessoa. BONET se aproveita da testemunha viva de alguns nobres surdos (da famlia Velasco) que haviam aprendido com PONCE DE LEN para tentar reproduzir o seu mtodo. Ele publica um livro em 1620 em que se apresenta como o inventor da arte de ensinar o surdo a falar, lanando mo de um alfabeto digital, da forma escrita e da Lngua de Sinais para ensinar a leitura ao surdo e, atravs de manipulao dos rgos fonoarticulatrios, ensinar a falar. Sem considerar a originalidade ou no deste mtodo, o seu livro chamou a ateno de intelectuais de toda a Europa, encantados com a possibilidade de dar voz ao surdo. Esta base oralista de seu trabalho serviu como modelo para trs pilares da educao oral: PEREIRE, nos pases de lngua latina, AMMAN, nos de lngua alem e WALLIS nas ilhas Britnicas. JACOB RODRIGUES PEREIRE (1715 1780) era defensor do oralismo, mas utilizava no seu trabalho o alfabeto digital e os

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Fonoaudiologia Prtica

Sinais. Teve grande influncia nos seus contemporneos e inspirou muitos outros a continuar o trabalho de perseguir a oralizao dos surdos. Aos seus olhos a fala do surdo o traria de volta famlia humana, seria a nica forma de ele poder adquirir as noes gerais e abstratas que lhe faltavam e se relacionar com outros na sociedade. O interessante que nos seus ltimos anos de vida ele parou de tentar converter sinalizadores em falantes, mas aqueles que o seguiram guiaram-se pelas suas afirmaes anteriores e no consideraram a sua mudana radical com relao educao do surdo. JOHANN CONRAD AMMAN foi o principal expoente do movimento oralista alemo que estabelecia a crena de que a humanidade residia na possibilidade da fala do indivduo. Ele no fundou uma escola, mas seu livro, publicado em 1704, foi a semente para a construo do modelo alemo para a educao institucionalizada do surdo, iniciada por SAMUEL HEINICKE (1723 1790). AMMAN tambm utilizava os Sinais e o alfabeto digital como instrumentos para atingir a fala, abandonando-os quando no os considerava mais necessrios, pois acreditava que poderiam prejudicar o desenvolvimento posterior da fala atravs do pensamento, pois para ele a existncia do pensamento derivava exclusivamente da fala. Quase todos os pases de lngua alem seguiram direta ou indiretamente o seu mtodo. JOHN WALLIS (1616 1703) foi quem escreveu o primeiro livro ingls sobre educao do surdo (1698), numa linha oral. Abandonou o trabalho numa abordagem oralista, lanando mo, como os anteriormente citados, dos Sinais, pois os considerava importantes para ensinar os surdos. Apesar de ter desistido de ensinar os surdos a falar e de sua pouca experincia com o trabalho prtico, ele considerado o elemento fundador do oralismo na Inglaterra. interessante notar que esses trs grandes nomes, precursores da educao oralista, ainda que com interesse de desenvolver a oralidade e considerando que a verdadeira expresso da humanidade era a fala, utilizaram os Sinais e o alfabeto digital em algum estgio de seu trabalho, considerando-os fundamentais para atingir os seus objetivos. Se eles os abandonavam depois e no lhes davam o devido valor como os educadores que consideravam a Lngua de Sinais uma expresso verdadeira de uma cultura minoritria (como veremos posteriormente), no lhes negavam os valores de aliados importantes no trabalho com os surdos. Veremos agora como se iniciou o trabalho com Sinais, onde eram utilizados como elemento prioritrio da educao do surdo e como o surdo passou a ser visto como passvel de humanidade e de adquirir conhecimentos sem ter que falar. O mrito deste trabalho de CHARLES-MICHEL DE l EPE (1712 1789), que iniciou o seu trabalho com duas irms surdas e que posteriormente fundou a primeira escola pblica para surdos do mundo, o Instituto Nacional para Surdos-mudos em Paris, tambm conhe-

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cido como Instituto de Paris. O seu grande mrito foi ter reconhecido que os surdos possuam uma lngua que servia para propsitos comunicativos que ele usou para o ensino de surdos. Ele considerava esta lngua sem gramtica e sem utilidade (na sua forma normalmente usada pelos surdos) para o ensino da lngua escrita. Para poder adapt-la a seus objetivos, ele construiu um sistema baseado na Lngua de Sinais, criando outros Sinais para as palavras francesas que no eram representadas pela Lngua de Sinais e terminaes que marcavam a gramtica da lngua oral (que so representados na Lngua de Sinais ou por sua caracterstica espacial ou por outras formas). Ele deu a este sistema o nome de Sinais Metdicos. Atravs desta forma modificada da Lngua de Sinais ele ensinava os surdos a ler e a escrever qualquer texto de forma gramaticalmente correta. Para ele o treinamento da fala tomava tempo demais dos alunos, tempo este que deveria ser gasto na educao. Alm disto considerava que, mesmo para aqueles que poderiam aprender a falar, isto seria de pouca utilidade, considerando-se o tempo despendido e a utilidade real que seria esta fala. Por esta razo ele foi muito criticado por outros educadores de surdos, tanto na poca como posteriormente. Para estes outros educadores a oralizao deveria ser o objetivo principal do trabalho educativo do surdo, por questes ainda de sua humanizao, de insero na sociedade de ouvintes ou outras no to claras e objetivamente colocadas. Veremos, no momento em que nos referirmos ao Congresso de Milo e implantao definitiva do oralismo no mundo, que razes foram estas. O ABE DE lEPE criticado nos dias de hoje por no ter considerado a Lngua de Sinais uma lngua passvel de ser utilizada para o ensino da leitura e escrita, desde que modificada para este fim. O importante, entretanto, foi o fato dele t-la reconhecido como uma lngua, ter considerado os surdos como humanos, apesar de no falarem, e ter propiciado a estes indivduos um grande desenvolvimento onde eles puderam demonstrar as suas habilidades em diversos campos, antes dominados apenas pelos ouvintes. Foi a poca de ouro para os surdos.

Idade contempornea (1789 1900)


O trabalho numa linha de Sinais comeou a ser realizado em diferentes pases da Europa, chegando inclusive aos EUA. Os responsveis pela introduo dos Sinais e pela educao institucionalizada para surdos naquele pas, foram o americano THOMAS GALLAUDET (1787 1851) e o francs L AURENT CLERC (1785 1869). THOMAS GALLAUDET, interessado na educao de surdos, viajou Europa para aprender um mtodo que permitisse que ele implantasse um ensino especializado para surdos nos EUA. Ele no conseguiu estas informaes na Inglaterra, pois BRAIDWOOD , a quem ele procurou, negou-se a lhe revelar o

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seu mtodo (oralista). BRAIDWOOD tinha um grande interesse financeiro em manter o seu mtodo em segredo (como outros j tinham tido antes dele). GALLAUDET no conhecia nada sobre a educao do surdo nesta ocasio e tendo tomado conhecimento do mtodo desenvolvido por lEPE, interessou-se e foi para a Frana em 1816, onde realizou um estgio no Instituto Nacional para Surdos-mudos, comeou a aprender os Sinais e o Sistema de Sinais Metdicos de lEPE. Seu instrutor foi LAURENT CLERC , brilhante ex-aluno (surdo) daquela escola. CLERC foi contratado por THOMAS e eles retornaram juntos para os EUA naquele mesmo ano. Em abril de 1817 foi fundada a primeira escola pblica para surdos, em Hartford, Connecticut, com o nome de THE CONNECTICUT ASYLUM FOR THE EDUCATION AND INSTRUCTION OF THE DEAF AND DUMB PERSONS (Asilo Connecticut para a Educao e Instruo das Pessoas Surdas e Mudas). Posteriormente a escola recebeu o nome de HARTFORD SCHOOL. Os professores contratados aprenderam a Lngua de Sinais Francesa, os Sinais que os prprios alunos traziam, Sinais Metdicos adaptados para o ingls, o alfabeto digital francs e a forma de ensin-los segundo o sistema utilizado por CLERC. A Lngua de Sinais Francesa foi sendo gradualmente substituda pelos alunos, comeando ento a se formar a Lngua de Sinais Americana (que apresenta at hoje muitas semelhanas com a Francesa). Gradativamente, os Sinais Metdicos foram abandonados e na sala de aula passaram a ser utilizados a Lngua de Sinais Americana, o ingls escrito e o alfabeto digital. Com o decorrer do tempo, os exalunos surdos da escola foram se juntando aos professores ouvintes e foi se criando uma pequena comunidade surda dentro e fora da escola. Mais tarde, outras escolas foram sendo fundadas nos mesmos moldes da de HARTFORD, todas as escolas residenciais que tinham o mesmo objetivo a educao dos surdos atravs da Lngua de Sinais, cada vez menos ligada ao sistema oral e cujo objetivo era o ensino da lngua escrita e o desenvolvimento de conhecimentos que permitissem a independncia e o trabalho de surdos na comunidade. Em 1864, o Congresso Americano autorizou o funcionamento da primeira faculdade para surdos, localizada em Washington (NATIONAL DEAF-MUTE COLLEGE, atualmente GALLAUDET UNIVERSITY). Esta faculdade foi fundada por EDWARD G ALLAUDET, filho de THOMAS GALLAUDET. Foi a primeira e at hoje a nica universidade para surdos em todo mundo. Entretanto, a utilizao da Lngua de Sinais nos EUA comeou a sofrer uma presso contrria na segunda metade do sculo XIX, fato este que pode ser atribudo onda nacionalista que aconteceu aps a Guerra de Secesso, onde o desejo de reunificao do pas tinha como uma das vertentes a prpria lngua, o ingls. Desde que a Lngua de Sinais no era uma verso do ingls, ela comeou a ser rejeitada e forou-se a sua substituio para o ingls oral.

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Um dos responsveis por esta modificao foi HORACE MANN (1796 1859), poltico e realizador de reformas na educao em geral nos EUA, e que foi influenciado por SAMUEL HOWE (1801 1876), filantropo e adversrio do uso de Sinais que desejava montar uma escola oralista para surdos. MANN desatrelou o uso de Sinais da educao do surdo nos EUA, baseando-se na viso oralista dos pases germnicos. Ele no conhecia as formas de trabalho com o surdo, nem as suas fundamentaes, mas a no utilizao de Sinais na educao do surdo ia de encontro aos anseios polticos da poca no seu pas. Na verdade a Alemanha tentava desde o sculo XVIII desalojar os Sinais do lugar que tinham na educao do surdo. Havia um desejo de unificao da lngua alem e a no-formao de grupos minoritrios que ameaavam a sua unidade enquanto pas. Alm disso, havia uma rejeio a todos os modelos franceses, dos quais a educao do surdo atravs dos Sinais fazia parte. Vrios educadores alemes haviam tentado a implantao de um modelo oralista sem a utilizao de Sinais e alguns deles (JOHN GRASER, MORITZ HILL) haviam concludo que isto no era possvel. O objetivo continuava sendo, neste pas, a oralizao do surdo, mas sem banir o uso de Sinais. Por causa do relatrio de MANN, o conselho da escola de Hartford enviou um representante, L EWIS WELD, Europa para verificar a situao da educao do surdo em alguns pases. No seu retorno, WELD concluiu que MANN no tinha razo e que no havia motivo para que os Sinais fossem abolidos. Entretanto, recomendou que fosse realizado treinamento de fala para os semimudos, ou melhor, para aqueles que poderiam se beneficiar deste treinamento. Foi proposto tambm o treinamento em leitura orofacial. A razo destas concesses era a necessidade de satisfazer o Conselho de Educao (afinal havia necessidade de verbas governamentais) e de satisfazer os pais que desejavam que seus filhos aprendessem a falar. As tentativas de oralizao e treinamento de leitura orofacial no tiveram os resultados esperados, mas HOWE continuou insistindo na necessidade de uma escola oral, tendo sucesso em 1867, quando da fundao da CLARK INSTITUTION . EDWARD GALLAUDET tambm realizou uma viagem para a Europa e ao retornar, numa Assemblia com os diretores de diversas instituies americanas de educao para surdos, foram tomadas algumas resolues, sendo que a mais importante delas, para a educao do surdo, foi a de que o papel da escola de surdos seria fornecer treinamento em articulao e em leitura orofacial para aqueles alunos que poderiam se beneficiar deste treinamento. Esta parte da proposta, que deveria ser a menos importante, tomou propores muito grandes, contra as expectativas de GALLAUDET, e o treinamento de fala passou a ser considerado parte do curriculum das escolas. Isto acarretou grande descontentamento em CLERC, que a considerou um desrespeito Lngua de

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Sinais. Alm disto este treinamento ocuparia tempo que deveria ser despendido na educao em geral. Entretanto, isto contentava aos polticos porque contemplava a necessidade de se transformar o surdo num indivduo oralizado para ir de encontro com os desejos do pas naquele momento. Um dos maiores expoentes para a implantao do oralismo nos EUA foi ALEXANDER GRAHAM B ELL (1847 1922), um ferrenho defensor do oralismo, que foi para os EUA vindo da Esccia em 1871, onde sua famlia trabalhava com treinamento de fala e com surdos. Ele era contra a Lngua de Sinais, qual imputava a culpa de prejudicar o ensino do ingls alm de no a considerar como uma lngua, julgando-a muito ideogrfica, imprecisa e inferior fala. Para ele a lngua oral era a nica lngua perfeita e completa. Ele acreditava que todos os surdos poderiam aprender a falar e lutou para que isto se tornasse realidade, tanto nos EUA como em todos os outros pases onde pde divulgar as suas idias. A forma de trabalho por ele defendida, preconizava o ensino da leitura e escrita como instrumentos bsicos, sendo que este ensino teria como base a forma natural com que as crianas ouvintes aprendem a fala. O fato de que a lngua escrita no uma lngua utilizada na comunicao social e que depende de um conhecimento prvio de uma outra lngua, no era considerado por ele. As crianas deveriam ser educadas em classes de surdos dentro de escolas normais e seus professores deveriam ser treinados para poderem ensinar a articulao. BELL era partidrio da eugenia (cincia que estuda as condies mais propcias reproduo e melhora da raa humana FERREIRA DE HOLANDA, 1975), o que explica sua posio contrria utilizao da Lngua de Sinais e a existncia de escolas residenciais, pois estas propiciariam o surgimento de comunidades de surdos, favorecendo o casamento e a reproduo entre seus membros, o que seria um perigo para o resto da sociedade. Ele foi contra a criao de uma lei que impedia o casamento entre os surdos, mas foi partidrio de que fossem criadas situaes que evitassem que isto acontecesse. Estas situaes seriam, obviamente, a abolio da Lngua de Sinais e a mudana do meio social onde os surdos cresciam, isto , as escolas residenciais. Ele aconselhava os prprios surdos a no se casarem entre si, demonstrando que a surdez era um defeito e no uma variao de como os seres humanos podem ser. Desta forma, tentava a assimilao dos surdos pelo mundo ouvinte. Consideramos importante colocar que estas posturas e outras que j vimos anteriormente, tm uma fundamentao poltica, ideolgica, social e individual que as justifica e as define. Quando estudamos a histria da surdez (ou qualquer outra histria), a tentativa que devemos fazer entender estas motivaes e como elas podem ser vistas nos dias atuais. S assim poderemos fazer as nossas prprias escolhas.

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Os Sinais haviam conquistado seu espao na educao dos surdos. O que havia se iniciado no sculo XVIII, com grandes ganhos para os surdos estava para acabar. Os surdos que haviam conseguido um lugar para desenvolver sua prpria identidade, devido ao convvio com iguais e a um sistema de ensino que lhes havia propiciado a forma real de acesso ao conhecimento, seriam arrancados desta posio pelo que estava por vir. o momento do Congresso de Milo. O Congresso de Milo aconteceu em 1880, como resultado de esforos de educadores de surdos oralistas, principalmente da Frana e da Itlia. Estes profissionais j haviam realizado outros congressos em que defendiam a utilizao de mtodos exclusivamente orais na educao dos surdos. At 1880, as concluses destes encontros tinham sido a de que se deveria utilizar os Sinais como apoio, sendo a oralidade a meta da educao. O caminho estava aberto para que os Sinais passassem a no mais fazer parte da educao do surdo, e isto veio a acontecer no Congresso de Milo. O Congresso no contou com a participao de mais de um surdo. Os oralistas l reunidos resolveram que (LANE , op. cit., 1989):

Dada a superioridade incontestvel da fala sobre os Sinais para reintegrar os surdos-mudos na vida social e para darlhes maior facilidade de linguagem,... (Este congresso) declara que o mtodo de articulao deve ter preferncia sobre o de Sinais na instruo e educao dos surdosmudos. O mtodo oral puro deve ser preferido porque o uso simultneo de Sinais e fala tem a desvantagem de prejudicar a fala, a leitura orofacial e a preciso de idias.
Nos EUA, mais ou menos nesta mesma poca, aconteceu um encontro de surdos (Conveno Nacional de Surdos-mudos), que tinha como objetivo melhorar as condies de vida das pessoas surdas. As idias l apresentadas eram bem diferentes daquelas de Milo no que se referia ao que era melhor para o surdo. Um de seus participantes, ROBERT P. MCGREGOR, diretor surdo da Escola Ohio, declarou (LANE, op. cit., 1989):

...na guerra dos mtodos, o veredicto dos surdos educados de todo mundo : o mtodo oral beneficia uns poucos, o sistema combinado beneficia todos os surdos... Qualquer um que apie o mtodo oral, como um mtodo exclusivo, seu inimigo.
Depois do Congresso de Milo o oralismo puro invadiu a Europa. LANE (op. cit., 1989) explica isto pela confluncia do nacionalismo, elitismo, comercialismo e orgulho familiar vigentes na poca. Para ele existia tambm o desejo do educador ter

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controle total das salas e no se sujeitar a dividir o seu papel com um professor surdo. a no-valorizao do surdo enquanto elemento capaz de educar e decidir, tanto sobre a sua prpria vida, como com relao vida daqueles sobre sua tutela. Uma das conseqncias do Congresso de Milo foi a demisso dos professores surdos e a sua eliminao como educadores. Era a forma de impedir que eles pudessem ter qualquer tipo de fora e de poderem se organizar para qualquer tipo de manifestao ou proposta que fosse contra o oralismo. Segundo BERNARD MOTTEZ (1975), o Congresso de Milo transformou a fala de uma forma de comunicao para a finalidade da educao. Poderamos acrescentar que para uma finalidade da educao com objetivos de sujeio de uma classe minoritria maioria e aos seus desejos de equalizao a qualquer custo, inclusive da prpria singularidade do surdo. Para SKLIAR (op. cit., 1996), a Itlia aprovou o oralismo para facilitar o projeto geral de alfabetizao do pas, eliminando um fator de desvio lingstico (Lngua de Sinais), uma vez que eles procuravam uma unidade nacional e lingstica. As cincias humanas e pedaggicas aprovaram porque o oralismo respeitava a concepo filosfica aristotlica em que o mundo de idias, abstraes e da razo representado pela palavra, enquanto o mundo do concreto e do material o pelos Sinais. Outro fator importante para SKLIAR foi a fora do clero, que num primeiro momento rejeitou o oralismo como representante do poderio alemo, mas que depois percebeu-o como uma fora importante por motivaes espirituais e confessionais (e de controle). Vamos, portanto, verificando que existem fatores filosficos, ideolgicos e polticos que realmente interferem no modo de uma sociedade se comportar. Isto vlido quando falamos do passado e, tambm, do presente. Obviamente mais fcil verificarmos a ao destes fatores numa retrospectiva do que no momento em que eles acontecem. Quando somos ns que estamos envolvidos em determinado processo ou somos os seus personagens, os comportamentos ficam sujeitos a julgamentos, que acreditamos que sejam pessoais, mas que na verdade refletem uma estrutura superior a ns. Por esta razo que devemos sempre ter em mente o que melhor para os surdos (neste caso), no nos esquecendo que estamos a servio deles e no eles ao nosso.

1900 aos dias atuais


Oralismo
No decorrer do sculo XX, o oralismo adotou novas tcnicas. O desenvolvimento da tecnologia eletroacstica (com aparelhos de amplificao sonora individual e coletivo, para um melhor aproveitamento dos restos auditivos), das investigaes na reabilitao da afasia e dos trabalhos na clnica fonitrica (SNCHEZ, 1990), foram de grande ajuda e trouxeram grandes esperanas

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para a transformao do surdo num ouvinte. Todos se baseavam na necessidade de oralizar o surdo, no permitindo a utilizao de Sinais. De acordo com NORTHERN & DOWNS (1975) foram quatro as tcnicas mais utilizadas nos EUA, todas perseguindo o objetivo de fazer com que o surdo fizesse parte da sociedade ouvinte atravs de boa fala e de boa leitura orofacial. O pressuposto bsico delas era o de que deveria ser dada a cada criana surda uma oportunidade para se comunicar atravs da fala. No pretendemos fazer aqui uma longa exposio destas tcnicas, mas consideramos importante dar uma idia de como foi, e visto at hoje, o trabalho com surdos que visa to-somente a sua oralizao. As principais formas de trabalhos orais descritos por NORTHERN & DOWNS so Oralismo Puro ou Estimulao Auditiva, Mtodo Multissensorial/Unidade Silbica, Mtodo de Linguagem por Associao de Elementos ou Mtodo da Lngua Natural e Mtodo Unissensorial ou Abordagem Aural.

Oralismo puro ou estimulao auditiva


Foi desenvolvida na CLARK SCHOOL FOR THE DEAF no final do sculo XIX. Para seus adeptos, a criana surda deve ser exposta lngua falada e aos sons, sempre usar aparelho de amplificao sonora, se possvel, e sofrer treinamento auditivo. O trabalho comea com o treinamento de ateno para a leitura orofacial e inclui elementos sonoros isolados, combinaes de sons, palavras e finalmente a fala, devendo ter continuidade em casa, atravs do envolvimento de toda a famlia. Esta participao familiar contnua uma das caractersticas do oralismo. Quando a criana no desenvolve a fala de uma maneira satisfatria atravs da estimulao auditiva e da leitura orofacial, usado o mtodo que se segue.

Mtodo multissensorial/unidade silbica


realizado de forma semelhante ao anterior, acrescentandose a leitura e a escrita das formas ortogrficas da lngua. So utilizadas outras pistas alm da audio como: viso e tato. Este o sistema mais amplamente usado numa abordagem oral.

Mtodo de linguagem por associao de elementos ou mtodo da lngua natural


Foi desenvolvido por MILDRED GROHT (LEXINGTON SCHOOL FOR THE DEAF IN NEW YORK) e baseia-se no pressuposto de que a criana deve aprender a falar atravs da atividade. Desta forma tudo que feito deve ser cercado de linguagem, o professor fala sem parar e as crianas so encorajadas a fazer perguntas atravs da fala. realizado igualmente treinamento de leitura orofacial e de fala.

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Alguns educadores utilizam um pouco de cada forma de trabalho, adaptando-os de acordo com as necessidades das crianas. As crianas que apresentam boa audio residual mostram melhor rendimento com este mtodo, mas tambm aplicado em crianas com perdas auditivas profundas com ou sem aparelho de amplificao sonora individual. Algumas crianas treinadas por estas tcnicas, ou por uma combinao das mesmas, tm um rendimento muito bom, desenvolvendo a fala e habilidades de leitura e escrita, independentemente da sua perda auditiva, que s vezes pode ser muito grande. A maioria, entretanto, tem um rendimento muito abaixo do esperado, de acordo com as propostas e objetivo destes programas (MOORES, 1978; MINDEL & VERNON, 1971). Muitos que se opem a uma abordagem oralista colocam-se contra o treinamento de leitura orofacial, pois este depende pouco de treinamento. Ou a pessoa possui o talento para tal ou ter dificuldade para desenvolv-lo, sendo o treinamento muitas vezes intil ou de pouca utilidade em razo do tempo despendido versus habilidade adquirida (muitos conseguem um bom resultado em situaes controladas, mas no em situaes dirias de conversao). Como resultado, muitos surdos acabam no a dominando, o que provoca ansiedade. Alm disto, no serve de comunicao entre os surdos (imagine uma situao de dois surdos conversando, com as suas restries articulatrias individuais e tentando se entender mutuamente). Outra caracterstica da leitura orofacial que ela ambgua, pois muitos sons so parecidos na boca, muitos no so visveis e muitas pessoas no falam de maneira clara. Ela no til em situaes de conversao com muitos falantes, em situaes de ambiente pouco iluminado ou em conferncias. Um dos aspectos importantes a ser levantado que o seu treinamento, muitas vezes sem aproveitamento real, baseia-se na repetio e este tempo seria melhor aproveitado para que se passasse maior conhecimento para a criana surda. Em casos em que a leitura orofacial pode ser desenvolvida, acreditamos que o trabalho deva se voltar para situaes comunicativas reais e no para um treinamento descontextualizado.

Mtodo unissensorial ou abordagem aural


Tambm conhecido como abordagem acupdica, refere-se a um programa de reabilitao para a criana surda. Este envolve a famlia e enfatiza o treinamento auditivo sem nenhum ensino formal de leitura orofacial (POLLACK, 1970). Esta abordagem depende de diagnstico, orientao familiar, indicao e adaptao de amplificao sonora individual o mais cedo possvel, assim como exposio total estimulao de linguagem normal. O objetivo mais uma vez o da integrao da criana com prejuzo auditivo no mundo ouvinte.

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Os oralistas acreditam que todas as crianas surdas tm alguma audio residual que pode ser aproveitada. neste sentido, o de uma perda, no caso da audio, que o surdo classificado pelos seguidores desta abordagem. Este trabalho, portanto, baseia-se exclusivamente no desenvolvimento de uma capacidade, se no ausente, pelo menos muito prejudicada. O surdo no visto dentro de suas possibilidades e de sua diferena, mas no que lhe falta e que deve ser corrigido de qualquer forma para que ele possa se integrar e ser normal. Segundo MINDEL & VERNON (1971), o sistema educacional baseado numa abordagem oralista fora as pessoas surdas a se adaptarem a uma imagem do que as pessoas ouvintes pensam que elas deveriam ser. O homem surdo modelo talhado a partir da imagem que o ouvinte tem de si mesmo e a inabilidade em ouvir faz com que a execuo completa desta imagem seja impossvel de acontecer em qualquer circunstncia. nesta perspectiva que vemos que todas estas tentativas de oralizao do surdo caminharam, numa busca incessante de transformao do surdo num ouvinte que ele jamais poder vir a ser. Uma vez que ele no pode vir a ser, nem a se comportar, nem a aprender da mesma forma que o ouvinte, as abordagens oralistas no alcanaram o resultado desejado: desenvolvimento e integrao do surdo na comunidade ouvinte (LANE, op. cit., 1992). O princpio educacional no estava baseado na real necessidade do surdo e numa compreenso verdadeira de suas necessidades e em sua forma de comunicao. Isto no quer dizer que muitos surdos trabalhados no oralismo no tenham conseguido desenvolver linguagem e fala bastante inteligvel. O problema que estes so poucos e a questo de integrao na comunidade ouvinte, mesmo para surdos muito bem-sucedidos na oralidade, continuou existindo. A surdez nunca anulada, no importa os esforos feitos, tanto pelos profissionais como pelos ouvintes e o surdo continua estigmatizado na sociedade ouvinte.

Comunicao total
Na dcada de 60, a insatisfao com os resultados do trabalho de reabilitao dos surdos numa linha oralista era muito grande nos EUA. Novos conhecimentos tericos e a realizao de pesquisas levaram a questionar o trabalho feito at aquele momento, pois este no levava ao desenvolvimento esperado de fala, leitura orofacial, desenvolvimento de linguagem e habilidades de leitura. Estas pesquisas baseavam-se em comparaes de filhos surdos de pais ouvintes (FSPO) com filhos surdos de pais surdos (FSPS). Os FSPS eram expostos Lngua de Sinais desde o nascimento e normalmente colocados em escolas oralistas. Os resultados mostraram que eles tinham melhor desempenho aca-

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dmico em matemtica, leitura e escrita, vocabulrio, sem diferenas na leitura orofacial e na fala (MOORES, 1978). Outro estudo de grande importncia foi o de STOKOE em 1960 (SIGN LANGUAGE STRUCTURE), que estudando a Lngua de Sinais provou que ela tinha valor lingstico semelhante s lnguas orais, cumprindo as mesmas funes, com possibilidades de expresso a qualquer nvel de abstrao. A partir do descontentamento com o desenvolvimento das crianas surdas, da redescoberta da Lngua de Sinais, agora legitimada como lngua e das pesquisas que demonstravam que crianas expostas a ela tinham um desenvolvimento melhor do que aquelas expostas s oralidade, partiu-se para o desenvolvimento de uma nova forma de trabalho. Esta nova abordagem, desenvolvida nos EUA, recebeu o nome de Comunicao Total. Ela no foi considerada somente como uma metodologia, mas como uma filosofia que incorpora as formas de comunicao auditivas, manuais e orais apropriadas para assegurar uma comunicao efetiva com as pessoas surdas (SCHINDLER, 1988). A premissa bsica a utilizao de toda e qualquer forma para se comunicar com a criana surda, sendo que nenhum mtodo ou sistema particular deve ser omitido ou enfatizado. Para tanto, devem-se usar gestos naturais, AMESLAN (American Sign Language Lngua Americana de Sinais), alfabeto digital, expresso facial, tudo acompanhado com fala ouvida atravs de um aparelho de amplificao sonora individual. A idia usar qualquer forma que funcione para transmitir vocabulrio, linguagem e conceitos de idias entre o falante e a criana surda. O conceito fundamental fornecer uma comunicao fcil, livre, de dois caminhos entre a criana surda e o seu ambiente mais prximo (NORTHERN & DOWNS, 1975). Os Sinais retornavam, portanto, educao do surdo. No atravs da Lngua de Sinais, que como veremos posteriormente, iniciou a sua incurso na educao do surdo somente na dcada de 80, mas de uma forma semelhante quela utilizada por lEPE & EDWARD GALLAUDET nos sculos XVIII e XIX. Os Sinais serviam para fazer com que a fala se tornasse visvel, mas a estrutura usada era a da lngua oral. Isto significa que tudo que falado acompanhado concomitantemente de Sinais, na estrutura da lngua oral. Ao mesmo tempo realizado o treinamento em todos os aspectos, j mencionados no oralismo, para propiciar o desenvolvimento dos restos auditivos e da fala. A proposta inicial de se usar a Lngua de Sinais (que ser explicada de forma mais detalhada a seguir) foi abandonada e foram criados sistemas para representar melhor a lngua oral. Esta filosofia contentava as necessidades americanas de promover uma melhor educao e desenvolvimento para a criana surda, ao mesmo tempo em que a fala era contemplada. No interessava para a poltica americana o fortalecimento de uma cultura dos surdos, cuja representao maior a Lngua de Sinais,

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pois o sistema de educao para surdos serve a uma instituio maior, que quem estabelece as regras e as formas de trabalho. Enquanto filosofia, a Comunicao Total pretendia que qualquer forma de comunicao fosse usada e aceita, sendo que a criana no seria discriminada por no dominar a oralidade. A comunicao que se mostrasse mais eficaz com a criana seria a escolhida (NORTHERN & DOWNS, 1975). Entretanto no foi isto que aconteceu. A oralidade continuou a ser o objetivo principal do trabalho. Segundo SCHLESSINGER & MEADOW (SCHINDLER, 1988), o termo que melhor designa esta forma de atuao, para no entrarmos nas questes controvertidas de mtodo ou filosofia, o de Comunicao Bimodal. A diferenciao que se pode fazer entre a Comunicao Total e a Comunicao Bimodal que a primeira no se refere a uma tcnica especfica, desde que muitas formas de trabalho podem ser adotadas, mas a uma filosofia de trabalho que, na sua concepo original, privilegia a criana surda nas suas necessidades e aceita qualquer forma de comunicao da criana. J a Comunicao Bimodal refere-se forma pela qual a lngua apresentada criana. atravs da lngua oral acompanhada de Sinais que se espera que a criana venha a desenvolver suas habilidades lingsticas, sendo feito todo um trabalho de aproveitamento de restos auditivos e de fala, como j descrevemos para a Comunicao Total. Ela no prega uma filosofia de aceitao da forma de comunicao da criana, mas o uso de uma tcnica para facilitar o desenvolvimento da fala. Na aplicao tanto do Bimodalismo, como da Comunicao Total, foram desenvolvidos marcadores e Sinais novos para designar palavras ou elementos no contidos na Lngua de Sinais (que, por ser uma lngua visual, tem uma caracterstica diferente da lngua oral, como veremos com maiores detalhes mais adiante). Assim, aspectos gramaticais como tempos e pessoas verbais, singular e plural, sufixos e prefixos, so feitos ou atravs do alfabeto digital ou de Sinais criados, para que possam representar a lngua oral. Existem muitos destes sistemas nos EUA (Seeing Essential English 1 SEE 1; Seeing Essential English 2 SEE 2; Signing Exact English entre outros); eles so considerados Ingls Sinalizado. Outra forma de trabalho possvel dentro da Comunicao Total e do Bimodalismo a no-utilizao destes marcadores, mas o acompanhamento da oralidade com Sinais retirados da Lngua de Sinais, sem nenhum acrscimo criado artificialmente. Neste caso, a denominao passa a ser Ingls com Sinais (ou Portugus com Sinais). Os crticos aos sistemas combinados (outro nome dado para as formas de trabalho que usam os Sinais em conjunto com a fala) colocam que esta forma de trabalho no considera a Lngua de Sinais como uma lngua real, portanto no a respeitando e no a utilizando como poderia na educao do surdo.

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Este tipo de crtica real, mas pensamos que importante tentar entender o qu as abordagens que utilizam Sinais visam quando trabalham com crianas surdas. Se determinada instituio, escola ou clnica, tem como objetivo, to-somente, a oralizao na utilizao de Sinais em conjunto com a fala, desprestigiando outras formas de comunicao ou colocando a criana surda numa posio de inferioridade frente ao seu desempenho ruim na oralidade, esta postura tem que ser criticada. O objetivo do trabalho quando se utilizam Sinais deve ser outro. Ele deve, na verdade, propiciar o desenvolvimento global da criana, no importando se ela utiliza esta ou aquela forma de comunicao. Quando colocamos desenvolvimento global estamos nos referindo ao desenvolvimento lingstico, intelectual, social, acadmico e principalmente de uma identidade preservada. Podemos imaginar que uma criana que vista como um fracasso, por no ter desenvolvido a oralidade, mesmo exposta a um mtodo combinado, no ter chances de construir a sua identidade e, talvez, muitos dos aspectos j mencionados. A forma dela se comunicar ser sempre julgada como no-adequada, pois o objetivo colocado pelos educadores no foi alcanado. Este tipo de postura com relao criana trar prejuzos em todos os aspectos do seu desenvolvimento. Ela considerar a si mesma como incapacitada, portadora de uma deficincia que jamais ser superada, por mais esforos que faa. A sua identidade ser organizada sobre a falta, mais uma vez. Uma vez que os outros a identificam como no-possvel de, ser assim que ela se perceber. Por outro lado, quando a opo da criana, quanto a sua forma de comunicao, aceita (apenas Sinais, Sinais acompanhados de fala ou somente a oralidade), esta poder constituir-se enquanto indivduo ntegro e capaz, pois estar sendo respeitada em sua diferena. Ainda relacionado a este aspecto, temos o problema de como a escola considera o ensino da leitura e escrita (ver Captulo 17). Se a forma de trabalho modificada (de oral para um sistema combinado), mas o trabalho pedaggico no o , os problemas podem ser srios para o desenvolvimento do letramento (e posteriormente do acadmico). Temos, desta forma, a criao de uma nova forma de trabalho (Bimodalismo), que no solucionou o problema do surdo. Se a postura no modificada, se os profissionais continuam vendo a criana surda como um indivduo que deve ser transformado num surdo-falante, sem respeito pela sua identidade de diferente, a dificuldade para muitas crianas permanecer a mesma. H necessidade de que todos, que transitam pelo mundo da surdez, reflitam sobre seus objetivos, formas de trabalho e de conceber o surdo. Se a Comunicao Total, na sua concepo original, previa este respeito pelo surdo, isto no veio a acontecer na maioria das instituies.

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A Comunicao Total continua a ser utilizada nos EUA e em muitos pases do mundo. A pesquisa de BRASEL e QUIGLEY de 1977 (STEWART, 1993) demonstrou que um grupo que utilizava ingls manual tinha uma pontuao maior em medidas de sintaxe, leitura e produo acadmica em geral. Vrias outras demonstraram a incorporao da gramtica da Lngua de Sinais na comunicao por Sinais utilizados por estudantes expostos a sistemas de Sinais, como observaram LIVINGSTON, 1983 e SUPALLA, 1991 (em STEWART, op. cit.). A introduo da Comunicao Total na Dinamarca mostrou que crianas que no conseguiam se comunicar antes com adultos ouvintes o fizeram de uma forma no tinha sido observada antes com o trabalho oralista. Apesar disto, as suas habilidades em dinamarqus no melhoraram na mesma proporo e eles passaram a se comunicar com os surdos adultos e com seus colegas com um sistema de Sinais completamente diferente daquele a que eles tinham sido expostos. As crianas tinham uma nova lngua, que no era a Lngua de Sinais, nem a lngua oral sinalizada (HANSEN, 1990). Na verdade, o desenvolvimento das crianas surdas melhorou muito com o Bimodalismo, elas puderam se comunicar de uma forma muito mais fluda, a comunicao oral no ficou prejudicada como muitos dos opositores das lnguas sinalizadas esperavam que acontecesse, o desempenho acadmico melhorou, mas nem todos os problemas foram solucionados.

Lngua de sinais e bilingismo


A pesquisa de STOKOE sobre Lngua de Sinais foi seguida por muitas outras que analisaram a sua gramtica, morfologia e sintaxe. Como j assinalamos anteriormente, a Lngua de Sinais estruturada de forma diferente da lngua oral, por ser transmitida por um canal visual. PEREIRA (1993) escreve que, segundo KLIMA e BELLUGI, as Lnguas de Sinais:

...apresentam caractersticas diferentes das lnguas orais, resultantes da diferena de canal de transmisso-gestual/visual em oposio ao canal oral/aural das lnguas orais. A principal diferena que, nas lnguas orais, os vocbulos so organizados seqencialmente como uma seqncia linear de elementos sonoros enquanto que nas lnguas de sinais os elementos so organizados como uma combinao de componentes que ocorrem simultaneamente.
Podemos citar alguns exemplos da forma que a Lngua de Sinais organizada na LIBRAS (Lngua Brasileira de Sinais). PEREIRA (op. cit., 1993), num estudo sobre a sintaxe desta lngua, declara que:

... possvel afirmar ...que a ordem dos sinais segue, na maior parte das vezes, a mesma ordem dos vocbulos do portugus oral, ou seja, sujeito-verbo-complemento.

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Exemplos PEGAR CIGARRO COLOCAR (boca) ACENDER FUMAR Um aspecto que chamou a ateno e que de certa forma interfere na sintaxe, diz respeito ao uso simultneo das duas mos, sendo que cada uma para produzir um sinal, o que parece dar uma idia de continuidade e concomitncia. ...A repetio de sinais tambm foi observada, dando a idia, no de repetio, mas de manuteno de um estado de coisas. Exemplos FUMAR FUMAR FUMAR (interpretado como continuar fumando ou fumar sem parar) ou COMER COMER COMER (interpretado como comer sem parar).
Verifica-se que esta forma diferente de organizao da Lngua de Sinais, implica na no-possibilidade de acompanhamento dos Sinais pela fala, como feito nos sistemas bimodais. Os estudos realizados sobre a Lngua de Sinais elevaram-na ao status de uma lngua que foi reconhecida em diversos pases. Ainda que no Brasil isto ainda no tenha acontecido, aparecem os primeiros movimentos neste sentido. Estes estudos, alm de uma modificao da postura frente aos direitos das minorias, que aconteceu principalmente nos EUA, mas tambm em outros pases da Europa, tiveram e continuam tendo at hoje grande influncia nos caminhos da educao dos surdos. Os surdos, enquanto minoria, passaram a exigir o reconhecimento da Lngua de Sinais como vlida e passvel de utilizao em sua educao, a reivindicar o direito de ter reconhecida sua cultura, que diferente da dos ouvintes, e a transmisso desta cultura s crianas surdas. Eles saram de uma situao de passividade, em que suas vidas eram decididas pelos ouvintes, e iniciaram um movimento que reivindicava que os seus direitos enquanto cidados fossem respeitados (LANE, op. cit., 1992). O movimento de reconhecimento da Cultura, Comunidade e Identidade do Surdo, alm de afirmar a sua autenticidade atravs de trabalhos cientficos, movimentos de protesto e culturais, conseguiu mobilizar alguns responsveis por sua educao para que esta fosse reformulada. A nova proposta de trabalho recebeu o nome de Bilingismo. O Bilingismo foi implantado inicialmente na Sucia, com amplo respaldo do Estado, que garante a educao Bilnge da pr-escola ao trmino do secundrio, sendo que aqueles que passam a freqentar a Universidade tm direito a um intrprete na sala de aula (AHLGREN , 1990). Outros pases tambm implantaram o Bilingismo, no ensino pblico, como a Dinamarca, Uruguai (BEHARES, 1990) e Venezuela (SNCHEZ, 1990), sendo que nestes dois ltimos a proposta no sofreu continuidade. Em outros pases

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o Bilingismo foi aplicado de forma experimental, como a Frana (BOUVET, 1990), Argentina (SKLIAR, 1990), Inglaterra (KYLE , 1990), Itlia (CASELLI e cols., 1994) e EUA (ERTING, KENDALL SCHOOL, COMUNICAO PESSOAL, 1995). O Bilingismo, como forma de educao para surdos, pressupe o ensino de duas lnguas para a criana. A primeira a Lngua de Sinais, que dar o arcabouo para a aprendizagem de uma segunda lngua que pode ser a escrita ou a oral, dependendo do modelo seguido. Isto significa que a criana exposta Lngua de Sinais atravs de interlocutores surdos ou ouvintes que tenham proficincia em Lngua de Sinais. A lngua oral ou escrita ser trabalhada seguindo os princpios de aprendizado de uma segunda lngua. O princpio fundamental do Bilingismo oferecer criana um ambiente lingstico, onde seus interlocutores se comuniquem com ela de uma forma natural, da mesma forma que feito com a criana ouvinte atravs da lngua oral. A criana surda tem a possibilidade, desta forma, de adquirir a Lngua de Sinais como primeira lngua, no como uma lngua ensinada, mas apreendida dentro de contextos significativos para ela. O letramento parte da exposio das crianas a histrias infantis, atravs da Lngua de Sinais e de livros. Posteriormente, a mesma histria apresentada na forma escrita, para que as crianas possam comear a l-la, para mais tarde poderem tecer comparaes sobre as caractersticas da lngua ali representada graficamente com a Lngua de Sinais (DAVIES , 1994; BOUVET, 1990). Desta forma, a criana no apenas ter assegurada a aquisio e desenvolvimento de linguagem, como a integrao de um autoconceito positivo. Ela ter a possibilidade de desenvolver a sua identidade como uma representao de integridade, no como a de falta ou de deficincia. Ela ter modelos de adultos surdos com os quais poder se identificar, podendo se perceber como capaz e passvel de vir a ser. Ela no ter que ir atrs de uma identidade que ela nunca consegue alcanar: a do ouvinte. Podemos aqui citar HABERMAS (1990):

A identidade do Eu indica a competncia de um sujeito capaz de linguagem e de ao para enfrentar determinadas exigncias de consistncia... A identidade gerada pela sociabilizao, ou seja, vai se processando medida que o sujeito apropriando-se dos universos simblicos integra-se antes de mais nada, num certo sistema social, ao passo que, mais tarde, ela garantida e desenvolvida pela individualizao, ou seja, precisamente por uma crescente independncia com relao aos sistemas sociais.
O sistema social, que a escola Bilnge oferece criana surda, lhe fornece uma possibilidade de se ver a partir da semelhana de e no da impossibilidade de ser. A linguagem, atravs de um acesso pleno, e a sociabilizao so elementos importan-

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tes para que esta formao inicial de identidade seja possvel, e elas devem estar acessveis criana surda, para que ela tenha instrumentos para mais tarde adaptar-se a um mundo, que com certeza, no ser tolerante com seu estigma (GOFFMAN, 1988). No podemos esquecer de falar da famlia neste contexto to particular de forma de aceitao da criana surda. Os trabalhos desenvolvidos at agora tm mostrado a importncia de se esclarecer a famlia de que a surdez no retira a capacidade da criana de se tornar um ser falante (BOUVET, 1990). Por esta razo, explicada aos pais de crianas surda, logo aps a descoberta da surdez, a existncia de uma comunidade minoritria, capaz, que tem uma lngua prpria, onde os seus filhos tero a possibilidade de se desenvolver se aceitos na sua diferena e expostos Lngua de Sinais o mais precocemente possvel (DAVIES, 1994). Esta no uma tarefa fcil. A vinda de um filho cuja identidade pressuposta (de ouvinte) no se confirma (CIAMPA, 1990) traz para os pais uma grande indagao que no respondida com facilidade. Somente a viso realista de profissionais que acreditam que a educao Bilnge a resposta para as necessidades da criana surda e, posteriormente, o contato com a comunidade de surdos, podero levar os pais a entenderem a surdez como uma diferena e no como uma deficincia a ser compensada a qualquer custo. No podemos esquecer o papel que o Estado tem na criao de possibilidades, tanto de implantao de um projeto Bilnge, como na garantia de continuidade deste processo. Se o Estado garante a educao, a boa formao de profissionais, a possibilidade de trabalho e de subsistncia aos indivduos surdos, estar auxiliando os pais, no s na aceitao do Bilingismo, como propiciar que estes venham a tornar-se elementos participativos ativos no processo de adaptao de seus filhos aos dois mundos aos quais eles pertencem. S que anteriormente ao problema de aceitao dos pais, existe a dificuldade do Bilingismo ser aceito pelos profissionais e, conseqentemente, pelos responsveis pela educao do surdo. A resistncia muito grande e os argumentos usados podem ser buscados na histria do surdo: no-humanizao a no ser atravs da fala, necessidade de integrao na sociedade ouvinte, a importncia da linguagem oral para a estruturao do pensamento, etc. Na realidade, a aceitao do surdo na sociedade ouvinte, proposta pelos que so contra os Sinais, no passa de um discurso. GOFFMAN (1988) pode nos auxiliar a compreender melhor estes aspectos:

Por definio, claro, acreditamos que algum com um estigma no seja completamente humano. Com base nisto, fazemos vrios tipos de discriminaes... Construmos uma teoria do estigma, uma ideologia para explicar a sua inferioridade e dar

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conta do perigo que ela representa... (O indivduo estigmatizado) pode perceber geralmente de maneira bastante correta que, no importa o que os outros admitam, eles na verdade no o aceitam e no esto dispostos a manter com ele um contato em bases iguais.
Na verdade acreditamos que esta dificuldade de aceitao do Bilingismo esteja depositada na prpria dificuldade das pessoas de poderem aceitar o surdo como diferente, no deficiente, com uma lngua, uma cultura e pertencente a uma comunidade prpria. A necessidade de normalizao do surdo, at chamado de deficiente auditivo, se relaciona ao medo, colocao de desejos pessoais (se eu fosse assim eu preferiria que...) e no ao que, aquele que nasceu surdo, necessita e coloca como seu desejo. Alm disto o prprio Estado no deseja o fortalecimento de um grupo que, quanto mais educado e consciente de seus direitos, ir exigi-los e reivindic-los como seus direitos de cidado. Este movimento no interessante, nem do ponto de vista poltico nem econmico. Podemos imaginar, portanto, que esta realidade inatingvel para a nossa sociedade. Isto, entretanto, no absolutamente verdadeiro. Pode ser difcil, mas no impossvel. Podemos considerar aqui duas formas possveis para implement-la, uma no excludente da outra. Obviamente, antes de mais nada necessrio aceitar plenamente o Bilingismo em todos aspectos relacionados anteriormente. No existe uma forma intermediria que possa contentar os que so partidrios da transformao do surdo num ouvinte. Isto exige reflexo, estudo e compreenso das verdadeiras foras que levam os indivduos a se comportarem desta ou daquela maneira, mesmo quando se imagina que estas posturas sejam elaboraes prprias. A partir, ento, da aceitao do Bilingismo, vamos verificar quais so as duas formas de atuao. O Bilingismo exige que uma srie de medidas sejam tomadas para que possa se edificar com bases slidas. Estas medidas incluem o reconhecimento oficial da Lngua de Sinais como uma lngua verdadeira (o que est se constituindo como possibilidade no Brasil neste momento), a criao de centros de estudos e de formao de profissionais que estejam habilitados a trabalhar adequadamente (domnio de Lngua de Sinais, treinamento de surdos para trabalharem em salas de aula, formao de intrpretes, etc.) e finalmente, mas no a ltima em importncia, o compromisso do Estado como fornecedor de subsdios para que tudo isto acontea e para que possam ser criadas escolas que garantam a educao do surdo da pr-escola at a Universidade. Isto tudo demanda tempo, dinheiro, esforo dos profissionais e surdos envolvidos no processo e o rompimento de barreiras institucionais e polticas. No uma tarefa fcil, mas j se vem,

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atualmente, alguns trabalhos que tm mostrado resultados prticos ou que caminham em direo desta mudana (reconhecimento da Lngua de Sinais, obrigatoriedade de formao de profissionais na rea de surdez em Lngua de Sinais, oficializao de cursos de intrpretes, trabalhos cientficos voltados para a Lngua de Sinais, formao da identidade de surdos, etc.). Entretanto, o fato de, em nosso pas, estarmos apenas iniciando este longo percurso que envolve uma alterao do processo educacional dos surdos, no deve significar que os profissionais realmente interessados numa educao real para os surdos e que esto preocupados com o trabalho pouco eficaz que realizam, apesar de seus esforos, devam esperar que os caminhos legais e cientficos estejam desbravados para ento poder iniciar o seu trabalho prtico. Muito pelo contrrio. As experincias que puderem ser realizadas, documentadas e que mostrarem as dificuldades (ou no) neste processo, assim como os resultados obtidos, podero servir de material importante para auxiliar a implantao do Bilingismo. Atualmente, j existe um trabalho realizado em Campina Grande, na Paraba, neste sentido. Ele dever ser publicado brevemente para que possamos verificar que a possibilidade de uma educao Bilnge vivel se usarmos os recursos da comunidade. De uma forma geral, a idia lanar mo da prpria comunidade surda da cidade, mesmo que seja uma cidade pequena (e talvez o processo seja facilitado numa comunidade menor), para aprender a Lngua de Sinais usada pelos surdos adultos, trein-los como professores encarregados de falar a prpria lngua com os alunos surdos. Estamos colocando apenas a idia bsica, claro que h necessidade de um embasamento terico e de, pelo menos, alguns recursos financeiros para que isto seja possvel. Muitas vezes uma Universidade vizinha ou entidades beneficentes podem estar interessadas num projeto deste tipo, podendo ajudar com recursos cientficos e financeiros. Esta no seria a soluo para o problema da educao do surdo, no garantiria a continuidade de trabalho, mas permitiria que crianas, com pouca ou nenhuma possibilidade de desenvolvimento atualmente, pudessem desenvolver sua linguagem, a lngua escrita, sua identidade de sujeitos capazes de e posteriormente sobrepujar muitas das dificuldades hoje consideradas intransponveis nas suas vidas. Portanto, por iniciativa estatal (como um caminho que se inicia) ou de experincias isoladas, existe a possibilidade de, tanto para os surdos, que assim teriam a chance de se desenvolverem, como para os profissionais, que poderiam realizar um trabalho mais gratificante por ser produtivo.

PAPEL

DO

FONOAUDILOGO

Com relao ao trabalho fonoaudiolgico com indivduos surdos com a utilizao de Sinais ou Lngua de Sinais, existem formas diferentes de atuao, referenciadas pela formao e

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compreenso que estes profissionais tm do surdo e do seu papel. Vamos tentar fazer uma diviso, no que compete ao fonoaudilogo na abordagem Bimodal e no Bilingismo, ainda que existam sobreposies entre elas.

Abordagem bimodal
Como vimos anteriormente, na abordagem bimodal, a fala acompanhada de Sinais, tornando-a visvel para o surdo. Os aspectos relacionados audio (indicao e adaptao de aparelhos de amplificao sonora, aproveitamento de restos auditivos) e treinamento de fala e leitura orofacial so realizados de forma paralela, com o objetivo de fazer com que o surdo desenvolva estas habilidades. Como j vimos, a forma de trabalho vai refletir a viso que o fonoaudilogo tem do surdo. Queremos dizer com isto que o profissional pode entender o seu trabalho como um treinamento especfico, tcnico, ou como parte de um todo, relacionado a caractersticas especficas de cada indivduo. No primeiro caso, ele pode no ter domnio da lngua sinalizada (ou com Sinais) a que a criana est sendo exposta, ou at ter, mas o seu objetivo realizar um treinamento por etapas, que obviamente depende da sua viso terica de aquisio de linguagem, fala e habilidades auditivas. O objetivo maior fazer com que o surdo desenvolva a oralidade, sendo os Sinais um apoio que pode ou no ser utilizado. Existem profissionais que acreditam que a nfase muito grande nos Sinais levar a criana a no desenvolver seus potenciais auditivos e a fala, e da no se valem dos Sinais na terapia fonoaudiolgica. A criana treinada, ento, para apresentar respostas frente a estmulos auditivos ou a responder atravs da repetio aos estmulos apresentados. A situao, muitas vezes, no contextualizada, ou quando o , exige obrigatoriamente uma resposta-padro da criana. A preocupao, neste caso, com uma performance isolada das habilidades trabalhadas no contexto da linguagem oral. No consideramos que esta seja uma forma adequada de trabalho, por ver o surdo como um indivduo separado em duas partes: a fala ou sua linguagem oral e a sua comunicao por Sinais. Normalmente, nestes casos, o primeiro aspecto valorizado em detrimento do segundo. Em primeiro lugar, acreditamos ser impossvel dividir estes dois aspectos em qualquer indivduo, eles esto interligados, mesmo quando as modalidades de expresso so to diversas. O surdo fala a partir das representaes internas que tem de mundo, construdas atravs da linguagem. No apenas um aspecto articulatrio as ser trabalhado. Realizar esta separao no tem fundamentao do ponto de vista terico e pode levar o surdo a sentir a sua forma de comunicao, atravs de Sinais, como de segunda categoria. Ele pode tambm rejeitar esta oralidade, negando-a como uma forma de comunicao

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vlida. As conseqncias nestes dois casos podem ser catastrficas para ele ou para a possibilidade de trabalho na oralizao. Assim, o trabalho, to bem-delineado do ponto de vista tcnico, pode no atingir os resultados esperados, com o surdo negandose a realizar as tarefas a ele impostas porque no v sentido no que est sendo pedido. Recuperar este desejo pela oralidade pode vir a ser muito difcil depois. Por outro lado, se o surdo passa a perceber como est lhe sendo passado que a sua forma de comunicao por Sinais no vlida, pode abandonar ou rejeitar os Sinais, com prejuzo para o seu desenvolvimento. Este ltimo caso mais raro. O surdo, mesmo quando ainda pequeno, percebe a facilidade de comunicao que lhe propiciada pelos Sinais e dificilmente a abandona. O trabalho fonoaudiolgico, quando voltado para surdos expostos a Sinais, deve pressupor, portanto, a aceitao dos Sinais como uma comunicao vlida e como um componente importante para o desenvolvimento da oralidade, quando esta possvel. Neste caso, que o segundo citado anteriormente, o trabalho fonoaudiolgico se inicia quando do encaminhamento do surdo, no importando a sua idade. Este encaminhamento pode ocorrer de diversas formas. Em algumas ocasies, a famlia teve uma indicao deste tipo de trabalho e est interessada em saber mais a respeito. Geralmente isto ocorre quando o diagnstico de surdez da criana ocorreu h pouco tempo. Na maioria das vezes, entretanto, a famlia j iniciou o trabalho com o seu filho surdo, numa linha oralista, mas descontente com os resultados, ou encaminhada pelo fonoaudilogo daquela linha, procuram os fonoaudilogos que atendam com Sinais, tambm querendo ter informaes sobre este trabalho. A escola, ou outros profissionais que trabalham com o surdo, numa linha de Sinais ou no, tambm podem indicar uma terapia fonoaudiolgica centrada em Sinais. Em qualquer destes casos, a famlia que vai ser objeto de ateno do fonoaudilogo neste momento. As dvidas em relao aos Sinais so muitas e o preconceito est normalmente presente. Este preconceito pode decorrer de diversos fatores: dificuldade de aceitao de uma forma de trabalho (com Sinais) que explicita a condio de surdo da criana, da norepresentao desta criana como diferente e, portanto com outras necessidades; da manuteno da identidade pressuposta (ouvinte) que perseguida a todo custo; etc. neste momento que o fonoaudilogo deve estar preparado para responder a todas estas questes, acreditar no trabalho e exp-lo da maneira mais honesta possvel. s questes como: Meu filho vai falar?, Ele ser normal?, Como ele vai se comunicar com as outras pessoas?, o profissional ter que mostrar que as respostas no podem ser conhecidas a priori, mostrando as possibilidades que se abrem para a criana com o uso de Sinais e no as suas deficincias ou

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impossibilidades. No podemos saber se uma criana desenvolver fala ou no, qual ser a qualidade e a funo desta fala, pois isto depende de muitas variveis, nem sempre conhecidas neste momento, mas ele ter uma forma de comunicao que lhe permitir entrar em contato com o mundo e consigo mesmo. Nunca um surdo ser normal, se pensarmos na normalidade como vir a ser ouvinte ou a se comportar e ter uma identidade de ouvinte. Entretanto, ser normal na sua diferena, desde que sejam dadas as condies para ele desenvolver linguagem e de se ver como um indivduo capaz de. A sua forma de comunicao com pessoas ouvintes depender de como ele desenvolver as habilidades de fala, mas esta no ser diferente do que seria se ele fosse trabalhado s na oralidade. A diferena est no fato de que se estas habilidades no forem boas ele contar com um arcabouo lingstico que lhe ser de grande utilidade em muitas reas. Ele poder se ver como um indivduo diferente que conta com os seus pares e no como um indivduo incapaz de ter um contato social, isolado e discriminado. Claro que tudo isto depender da forma como ele vai poder ser reconhecido pela famlia, pela escola e pelo prprio fonoaudilogo. O que foi exposto anteriormente apenas uma pequena parte das dvidas e ansiedades dos pais. Todos estes e outros aspectos devem ser tratados paulatinamente, considerando-se a viso dos pais e mostrando-lhes as outras possibilidades. O mais importante estar realmente convicto dos benefcios do trabalho, e para isto, o fonoaudilogo deve estar bem preparado teoricamente. Esta uma das condies mnimas indispensveis para que a proposta de trabalho seja possvel. A outra condio a aceitao dos pais e o seu envolvimento no trabalho. Iniciado o trabalho, as terapias se voltaro para o estabelecimento de uma relao significativa com o surdo, sempre com a utilizao de Sinais e fala, avaliao da linguagem, indicao dos aparelhos de amplificao sonora, adaptao dos mesmos, treinamento de fala e de leitura orofacial. Deve-se estar sempre atento necessidade de realizar os treinamentos especficos tendo em vista a criana, suas motivaes, seus interesses e principalmente dentro de situaes significativas para ela. Se o objetivo o trabalho auditivo, este dever ser feito de forma que a criana possa responder s situaes mais prximas da realidade, mesmo que seja a sua realidade ldica. A impossibilidade de responder a qualquer um dos treinamentos, no dever ser vista como uma falha, mas como a sua possibilidade naquele momento. Novamente repetimos: no a criana que deve ter esta ou aquela resposta, mas ns que devemos estar atentos s suas possibilidades de resposta. O trabalho dever ser moldado de acordo com a criana, e no a criana ao trabalho. Esta a nica forma desta proposta respeitar o surdo e dar-lhe possibilidade de desenvolvimento.

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Em instituies, o fonoaudilogo tambm pode atuar como membro de uma equipe que vai auxiliar na avaliao da linguagem, no desenvolvimento do surdo nos aspectos relacionados a linguagem, fala e audio, sempre na postura descrita anteriormente. Esta participao depende da estrutura da instituio e do papel destinado ao fonoaudilogo na mesma. Esta atuao ser sempre realizada em conjunto com o professor e os outros profissionais que trabalham na instituio. Vemos, portanto, que nesta viso de Bimodalismo o papel do fonoaudilogo tenta resgatar a proposta de respeito criana. Se este trabalho no possibilita uma real apropriao do surdo de sua lngua, pelo menos garante a sua constituio como sujeito de forma mais voltada s suas necessidades. Se no podemos fornecer ao surdo uma cultura e o acesso comunidade de surdos, ter a possibilidade de fazer a sua escolha quando adulto, sem preconceitos contra os outros surdos (e conseqentemente contra si mesmo).

Bilingismo
Temos que considerar o trabalho do fonoaudilogo no Bilingismo, tendo como base o referencial terico e os trabalhos realizados em outros pases, uma vez que as propostas no Brasil esto ainda em fase inicial. Neste sentido, importante observar que a proposta do Bilingismo educacional, social e cultural, independente da maneira como concebe a segunda lngua a ser adquirida pelo surdo (como veremos a seguir). Assim, o papel do professor, dos pedagogos e dos lingistas muito maior do que o do fonoaudilogo. Nada impede que um fonoaudilogo atue nos aspectos pedaggicos, educacionais, lingsticos e sociais, dentro da escola, mas o seu trabalho clnico se torna muito mais restrito, uma vez que o ambiente escolar o que vai ser responsvel pelo desenvolvimento global do surdo. Portanto, este trabalho deve ser realizado numa equipe que partilhe dos mesmos pressupostos tericos. Certamente h um espao para o fonoaudilogo, na clnica, voltado para o desenvolvimento das habilidades orais. Vejamos qual este e em que circunstncias pode ser realizado. Muitas das colocaes anteriores, que explicitam a forma do fonoaudilogo encarar o trabalho com Sinais no Bimodalismo, so igualmente vlidas para o Bilingismo. Entretanto, neste trabalho, existem outros condicionantes para a atuao fonoaudiolgica. A fundamentao terica do Bilingismo pode levar a duas formas de implantao. As duas coincidem no que tange primeira lngua a ser adquirida pela criana (Lngua de Sinais), mas diferem quanto segunda. Para uma, a segunda lngua a oral e para outra a escrita. Esta ltima uma viso mais radical, que considera que o aprendizado da fala muito demorado e no compensa o trabalho despendido em relao aos resultados alcan-

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ados. Alm disto, se o surdo considerado como diferente e que deve ser respeitado na sua diferena, a sua lngua dever ser a sua forma de comunicao, no lhe devendo ser exigida a oralidade. Nesta proposta no existe espao para o fonoaudilogo, pelo menos no que diz respeito ao trabalho clnico. No feita a indicao de aparelhos, o treinamento de fala ou de leitura orofacial, embora a famlia do surdo, ou o prprio surdo (quando adulto) possa procurar a ajuda do fonoaudilogo. A validade desta forma de ver o surdo e conseqentemente a sua educao, do ponto de vista terico e de coerncia com o modelo social em que se apia, nos parece inegvel. Mas podemos levantar algumas consideraes sobre este tema. Para que possa ser implantado desta forma, h necessidade de todo um apoio governamental e social. Quando este apoio no est presente, as dificuldades aparecem e no so poucas. Para a nossa realidade, levando-se em conta as condies de vida e de trabalho dos surdos, mesmo os bem-oralizados, a dificuldade de se aceitar a diferena e no consider-la uma deficincia, faz com que uma proposta como esta se configure como impossvel. A literatura nos mostra que os surdos no foram considerados nas escolhas histricas sobre a sua educao (LANE , op. cit., 1989 e 1992; SNCHEZ, 1990), portanto, vamos ouvi-los neste momento. Se percorrermos os clubes e associaes de surdos de So Paulo, vamos verificar que eles se referem oralidade como um requisito importante para suas vidas, sendo que muitos dos elementos que se destacam nestas instituies so surdos que conseguem (em diversos graus de inteligibilidade) se expressar atravs da fala. Eles se referem a esta habilidade como importante para o seu trabalho, para a convivncia dentro da sociedade ouvinte e sabem que no podem contar com intrpretes de Lngua de Sinais em quase nenhuma situao. Podemos interpretar esta valorizao da oralidade de outras formas, mas nos parece que os pontos prticos levantados por eles so vlidos e, mesmo sem considerar as outras interpretaes, podemos aceit-las para o propsito da discusso aqui em pauta. No desconsiderando, portanto, esta forma de ver o surdo e o Bilingismo, passemos para a outra abordagem, em que a segunda lngua a oral, sendo seguida pela escrita, que por sua vez poder ser utilizada para o desenvolvimento da lngua oral. Como j vimos anteriormente, ela no pode se dar apenas clinicamente. Na verdade o fonoaudilogo pode realizar o trabalho clnico, mas somente em conjunto com a escola (dentro ou fora dela). O pr-requisito bsico saber a Lngua de Sinais, que vai permear a relao do profissional com o surdo e lhe dar instrumentos para a execuo do seu trabalho. A orientao familiar, neste caso, pode acontecer nos mesmos moldes descritos para o Bimodalismo, mas o que tem acontecido, nos lugares onde o Bilingismo foi implantado, que esta orientao ou cabe escola ou aos assistentes sociais.

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O trabalho com indicao e adaptao de aparelhos de amplificao sonora, aproveitamento auditivo, fala e leitura orofacial cabe ao fonoaudilogo. O importante saber o momento de realizar este trabalho e a forma de abord-lo. O trabalho no visa to somente que a criana responda auditivamente ou desenvolva as suas habilidades de fala e de leitura orofacial, mas que se torne consciente da razo e da importncia da lngua oral e o seu papel na sociedade ouvinte. Afinal o trabalho voltado para duas lnguas. Se a Lngua de Sinais a primeira a ser adquirida e a proposta respeitar a sua cultura e forma diferente de ser, quando se considera que a lngua oral deve ser adquirida como uma segunda lngua, ela tambm deve ser valorizada. Isto no significa que ela vai ser considerada a melhor ou a mais enfatizada, mas que ela faz parte de uma realidade social do surdo. Segundo BEAZLEY & DYAR (1988), um dos aspectos importantes a ser considerado o desenvolvimento de comportamentos comunicativos:

...uma abordagem bilnge pode ser usada efetivamente para aumentar a conscincia da criana surda do seu comportamento comunicativo em cada lngua. Habilidades sociais e estratgias... so uma parte importante da comunicao e pode ser necessrio explor-las no contexto de ambas as lnguas, a falada e a de Sinais.
No trabalho com a inteligibilidade da fala, a Lngua de Sinais utilizada para explicar aspectos relacionados ao trabalho. O mesmo feito para o trabalho auditivo. As consideraes feitas para este trabalho no Bimodalismo so igualmente vlidas aqui (motivao, interesse da criana, situaes significativas). O problema de quando iniciar este trabalho traz um desafio a ser solucionado. Se por um lado importante iniciar o mais cedo possvel, por outro a criana pode no estar motivada para este trabalho e no poder processar a importncia do mesmo em razo da sua pouca idade. O fonoaudilogo que ter que decidir, em conjunto com a famlia e a escola, qual ser este momento. Se a deciso for a de se iniciar quando a criana ainda muito pequena, as estratgias de atuao devero ser muito bem planejadas e destinadas a fazer com que a criana veja a oralidade de uma forma positiva, da mesma forma que a Lngua de Sinais. Os trabalhos Bilnges realizados at este momento tm demonstrado que a oralidade se desenvolve melhor aps o letramento das crianas, que usam o apoio da escrita para construir as suas hipteses sobre a lngua oral (BOUVET , 1990). Para mais detalhes sobre o letramento de crianas surdas e as atividades metalingsticas que elas realizam ver Captulo 17.

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CONCLUSO
Atravs de uma breve reviso histrica da educao dos surdos tentamos mostrar os caminhos que esta percorreu, os obstculos que lhes foram impostos na manuteno da sua comunidade, da sua lngua e da sua cultura. Desde o incio desta histria os princpios filosficos, polticos, sociais, ideolgicos e os interesses pessoais regeram os rumos desta educao e o destino dos surdos. Estamos atualmente em outro momento, com os mesmos princpios atuando, ainda que de forma diferente. Enquanto profissionais que trabalham com surdos, temos que estar conscientes da presena destes determinantes e escolher uma forma de atuao que esteja de acordo com o que acreditamos. As nossas crenas so determinadas por princpios sociais que esto acima de ns, mas somos livres para escolher aqueles que nos fazem sentido e atravs deles delimitarmos nossa conduta enquanto profissionais. O que trouxemos neste captulo reflete o nosso ponto de vista, baseado nos princpios nos quais acreditamos. Existem outros, que se baseiam em outras concepes de mundo e de indivduos, nos quais os profissionais que os defendem mostram outras formas de atuao. A nossa compreenso do surdo no a nica. Se a defendemos porque acreditamos que ela contempla aspectos lingsticos, sociais, educacionais, e principalmente, o respeito pela diferena. O uso de Sinais na educao do surdo, a importncia da Lngua de Sinais e da cultura do surdo, o movimento surdo, tudo isto faz parte de um momento em que as minorias reivindicam a sua cidadania e os seus direitos. A educao do surdo tambm um movimento poltico de grandes propores para quem surdo. A grande questo : estamos ou no envolvidos neste processo? Na verdade estamos, e o problema se relaciona a outras questes: De que lado estamos? Por que? Como? Somente a resposta a estas questes pode fazer com que possamos realizar bem o nosso trabalho. O nosso lado est definido. Esta definio veio atravs de estudos, pesquisas, vivncias, trabalho, pensamentos, anlises e questionamentos. Passamos os nossos conhecimentos, tentando fundament-los e informar aos profissionais que existem estes pontos de vista. Cabe agora a cada um realizar o seu prprio processo e descobrir como vai conduzir seu trabalho.

Leitura recomendada
AHLGREN, I. Swedish conditions: sign language in deaf education. In: PRILLWITZ, S. & VOLLHABER, T. Sign Language Research and Applications. Hamburg, Signum Press, 1990.

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Fonoaudiologia Prtica

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Histria e Educao: o Surdo, a Oralidade e o Uso de Sinais

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Deficincia Auditiva

Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos

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Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos
Kathryn M. P. Harrison Ana Claudia B. Lodi Maria Ceclia de Moura

INTRODUO
Este captulo tem por objetivo discutir dados relacionados educao de crianas e adolescentes surdos. Em geral, ao ter contato com um texto sobre educao, o leitor imagina que o autor ou os autores so pedagogos. Porm, neste caso, este trabalho foi escrito por trs fonoaudilogas. Pode-se levantar questes a respeito desta escolha, mas a resposta nos remete ao objetivo deste livro: um livro que sirva de referncia a estudantes e profissionais de fonoaudiologia, e escrito, em sua maior parte, por fonoaudilogos brasileiros. Entendemos educao como um dos processos mais longos por que passa o ser humano, que se inicia com o nascimento e se estende por toda sua vida. Ao nos depararmos com o beb humano, podemos perceber que diferentemente do que acontece com os pequenos filhotes de outros seres vivos, que nascem dotados de um saber natural, instintivo, o nosso filhote vem ao mundo desprovido dos aparatos necessrios para responder s leis da natureza. Para poder crescer e se desenvolver, tornandose um indivduo adulto, este beb precisa estar em contato com adultos de sua espcie, que, alm de garantirem sua sobrevivncia biolgica, alimentando-o, cuidando de sua higiene e de sua sade, abrigando-o do frio e dos perigos, vai colocar este beb em contato com a sua lngua, com a sua cultura, com os outros

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Fonoaudiologia Prtica

membros de sua comunidade, no que pode ser chamado de processo civilizatrio. Este processo um aprendizado, o que chamamos aqui de educao. Neste trabalho, ao discutirmos a questo da educao, no estaremos nos referindo aos mtodos, didtica e s tcnicas pedaggicas, mas sim s concepes que a norteiam. O fonoaudilogo, como qualquer profissional, deve ter acesso durante sua formao a estudos tericos que lhe permitam, ao lado de sua experincia prtica, julgar o que importante para o desenvolvimento dos indivduos com quem trabalha. Estas informaes tambm so necessrias para que possa esclarecer e discutir com os pais sobre o que se espera de desenvolvimento e as perspectivas que se abrem para o futuro de seus filhos. Isto para que eles possam fazer as escolhas que precisam com base no maior nmero de dados de realidade. Enquanto autoras, temos algumas concepes sobre a surdez e suas implicaes na vida da criana e de sua famlia, o que inclui sua educao. No nos furtaremos a explicit-las aos leitores. por este motivo que h no ttulo escolas e escolhas. Pretendemos que possam, a partir da leitura deste texto e de outros com os quais entrem em contato em sua vida acadmica e profissional, fazer tambm as suas escolhas. Torna-se importante salientar, nesta introduo, que, quando falamos de escolhas de escolas para surdos, estamos muito mais voltados para a questo de escolha do que para a questo metodolgica, pura e simples, como j foi falado anteriormente. A escolha da escola, quando pensada sobre o ideal para a criana, reflete a concepo de surdo que o profissional tem. Por exemplo: uma criana surda trabalhada numa linha oralista ter como primeira opo a escola comum (onde estudam crianas ouvintes); aquela exposta aos Sinais, a escola especial, como se ver adiante. Isto no significa que devamos ignorar os mtodos pedaggicos, que, por sua vez, tambm esto relacionados s escolhas. Como propiciar, ento, o letramento das crianas surdas, respeitando suas diferenas, se h tantos pressupostos e concepes subjacentes s escolhas realizadas? No podemos nos esquecer que uma criana no tem condies, por si s, de optar sobre o que melhor para ela. Cabe, ento, aos profissionais indicar a melhor forma de trabalho, esclarecendo famlia e promovendo a educao destas crianas de forma coerente com os pressupostos assumidos. Esta uma tarefa de grande responsabilidade e um dos motivos deste captulo: discutir sobre as escolhas que o fonoaudilogo precisa fazer no exerccio de suas funes. Passemos ao nosso tema a educao de crianas e adolescentes surdos do ponto de vista do fonoaudilogo, para subsidiar as escolhas que ter de compartilhar com a famlia.

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EDUCAO

DOS

SURDOS

A educao de crianas surdas tem sido vista como uma meta a ser alcanada. Uma meta ainda a ser alcanada, visto que as tentativas educacionais feitas at o momento no tm se mostrado suficientemente eficientes (salvo algumas experincias que sero relatadas mais frente) para fazer com que crianas e adolescentes surdos possam atingir o mesmo desenvolvimento acadmico, social, e futuramente profissional, que os ouvintes de mesma faixa etria ou mesmo grau escolar. A preocupao em atingir uma educao verdadeira, ou seja, fazer com que estas crianas e adolescentes possam fazer uso de todas as suas capacidades, tornando-se indivduos surdos ntegros, participantes dos fatos do mundo que os cerca, relacionando-se com outros indivduos, sejam surdos ou ouvintes, em igualdade de condies, ultrapassa os limites de nosso pas. Mobiliza educadores e pesquisadores em todo o mundo, para que este objetivo comum, de rever e propor novas perspectivas educacionais aos surdos, possa se tornar exeqvel. Diversos estudos levantam questes sobre aspectos que permeiam este aprendizado e pode-se observar que muitos deles levantam hipteses e fazem anlises que convergem para um ponto comum: onde reside o motivo do fracasso escolar das crianas e adolescentes surdos? Por muito tempo acreditou-se que o fracasso escolar vivido pelas crianas surdas estava relacionado prpria surdez. Melhor dizendo, acreditava-se que a surdez causava um dficit cognitivo responsvel, ento, pela dificuldade escolar desta populao (SVARTHOLM, 1994; WATSON, 1994). Hoje, entretanto, podemos entender que no esta a realidade. Os surdos tm, potencialmente, as mesmas capacidades que os ouvintes para o desenvolvimento da lngua escrita, para o raciocnio lgico e outras habilidades necessrias para o aprendizado, mas para que isto ocorra, suas necessidades particulares (por ter uma perda auditiva, por no ter acesso lngua oral da mesma forma que as crianas ouvintes, por captar o mundo de forma diversa dos ouvintes) devem ser consideradas e respeitadas. Estudos recentes sobre o desenvolvimento da lngua escrita (L IST, 1990; SVARTHOLM, 1994; DAVIES, 1994) demonstraram que este processo s ocorre se tiver como base um conhecimento prvio de linguagem, ou seja, que esta aprendizagem se baseie no desenvolvimento anterior de uma primeira lngua, que, no caso dos ouvintes, a lngua oral. Isto no quer dizer que a escrita seja uma mera transposio do oral, mas que somente a partir de uma primeira lngua poderemos lidar com a cadeia de significaes que envolve um texto escrito. Mas, para os surdos, qual seria esta primeira lngua? Para L IST (1990), os surdos, apesar de rodeados pela lngua escrita desde seu nascimento, mostram-se em desvantagem se

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comparados com a populao de ouvintes pois, apesar da lngua escrita ter suas particularidades e caractersticas prprias, baseada num sistema alfabtico que, por sua vez, derivado dos sons da fala, lngua esta de difcil acesso aos surdos. Assim sendo, eles devem aprender a ler e a escrever sem os benefcios das experincias orais/auditivas (CRAIG & GORDON , 1988; TREIMAN & HIRSH-PASEK, 1983) e por isto, precisam desenvolver estratgias de aprendizado e cdigos mnmicos de forma particularizada, distinta das utilizadas por ouvintes. A questo que nos atinge : ser que os profissionais envolvidos na educao destes indivduos consideram estas diferenas? Que tipo de concepo de surdez e de surdo esto permeando a opo pelo processo educacional destas crianas? Por que, no Brasil, ocorrem to poucas pesquisas nesta rea? Qual deveria ser o papel da escola nestas questes levantadas? Exporemos a seguir, brevemente, as duas abordagens de trabalho clnico e educacional mais conhecidas no Brasil, assim como a proposta Bilnge para a educao de surdos (j que estas foram detalhadamente discutidas no Captulo 16), as escolhas que delas decorrem, assim como as concepes subjacentes a cada uma. Aps esta exposio, falaremos sobre os pontos positivos e negativos relativos a cada uma destas opes, proporemos nossa viso de Escola Ideal e, finalmente, discutiremos a realidade brasileira.

LINHAS
Oralismo

MAIS

DISCUTIDAS

NA

ATUALIDADE

Como visto no Captulo 16, a abordagem oralista tem como pressuposto que as crianas com perda auditiva devem desenvolver a lngua oral como forma comunicativa primeira. O mtodo oral, seja ele acupdico ou multissensorial, baseia-se em uma srie de fundamentos para que a criana possa desenvolver a fala e a audio. Desta forma, o aprendizado da lngua escrita est inteiramente baseado na oralidade. Como relatam CASELLI e cols. (1994), os fundamentos desta abordagem so: diagnstico precoce; avaliao precisa do grau e tipo da perda auditiva; adaptao do aparelho de amplificao sonora individual adequado o mais breve possvel; imediata reeducao ao som e fala; colaborao mxima dos pais no processo de reabilitao; conviver com crianas ouvintes; insero em escola normal, garantindo a compreenso e colaborao dos professores.

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Segundo NORTHERN & DOWNS (1978), o pressuposto fundamental do oralismo que se deve dar a toda criana surda a oportunidade de se comunicar atravs da fala. Estas crianas no devem se misturar s crianas que se comunicam gestualmente, para no perderem nenhuma oportunidade de se comunicar oralmente. O treinamento na fala e na leitura oro-facial permitem um ajustamento mais cedo ao mundo que a cerca, que falante e ouvinte. Em decorrncia destes pressupostos que a viso oralista prega a necessidade de inserir as crianas surdas na escola comum, j que a fala a base para todo aprendizado. O oralismo tem diversas formas de trabalho, que variam de acordo com os diferentes grupos que o empregam. Por exemplo, na Itlia, segundo relatos de CASELLI e cols. (op. cit. ), na reabilitao fonoaudiolgica, a leitura e a escrita so apresentadas desde cedo. O terapeuta relaciona, gradativamente, cores a vogais, ditongos e consoantes que a criana j consegue falar. H, ento, uma associao do som imagem, que se estende a frases simples. A escrita considerada como parte fundamental do mtodo oral e segue um processo semelhante ao treinamento da fala e da leitura oro-facial, onde se comea ensinando as vogais, depois os ditongos, as consoantes mais fceis de serem percebidas visualmente e as categorias gramaticais, sempre em associao a cores. um mtodo de grande apelo para a maior parte dos pais de crianas surdas, que so ouvintes, pois a criana que fala, mesmo que seja com esforo e com dificuldade, representa a normalidade, enquanto aquela que fala e/ou sinaliza, acaba por ressaltar sua diversidade (CASELLI e cols., 1994). Quando se faz a escolha pela escola comum, alguns profissionais levam em conta as condies mencionadas anteriormente, que so as que embasam o mtodo aural-oral. Os oralistas concebem a surdez como uma patologia que deve ser curada, ou seja, tudo deve ser feito para que as crianas alcancem a normalidade e se integrem comunidade ouvinte. Neste mtodo, a criana surda s ser encaminhada escola especial ou classe especial se o seu desenvolvimento no for o esperado na escola comum ou se a primeira opo se mostrar difcil de ser efetivada, como quando no h escolas que aceitem crianas com perda auditiva ou no haja escolas adequadas na regio em que a criana resida.

Bimodalismo
O Bimodalismo surgiu na dcada de 60 nos EUA como decorrncia do desenvolvimento de pesquisas sobre a Lngua de Sinais (STOKOE, 1960) e de constataes sobre o melhor desenvolvimento acadmico de crianas surdas filhas de surdos, se comparadas aos seus pares, filhos de ouvintes (MOORES, 1978). Entretanto, por trs

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destes estudos, h uma grande insatisfao com os resultados obtidos durante quase um sculo de educao oralista. Entendida como uma filosofia que incorpora as formas de comunicao auditivas, manuais e orais apropriadas para assegurar uma comunicao efetiva com as pessoas surdas (SCHINDLER, 1988), recebeu inicialmente o nome de Comunicao Total. Enquanto concepo original, a filosofia da Comunicao Total propunha a exposio da criana ao maior nmero de informaes possvel (auditiva, oral, sinalizada, escrita, etc.) para que ela se apropriasse daquela que lhe fosse mais til para seu desenvolvimento global, sem qualquer valorizao desta ou daquela forma, mas sim da possibilidade de desenvolvimento pleno, de acordo com as possibilidades de cada criana. Entende-se por desenvolvimento global o desenvolvimento lingstico, intelectual, social, acadmico e emocional da criana. Com o passar do tempo, pde-se observar que a oralidade continuou sendo privilegiada pelos profissionais que se intitulavam adeptos da Comunicao Total. O uso dos Sinais apenas como apoio ao desenvolvimento da oralidade descaracterizou as concepes originais desta proposta tornando-se uma tcnica para facilitar o desenvolvimento da fala. Passaremos a denominar esta forma de trabalho de Comunicao Bimodal ou Bimodalismo, seguindo a denominao de SCHLESSINGER & MEADOW (em SCHINDLER, op. cit.) ressaltando que, sob a denominao de Comunicao Total h, no Brasil, as mais diversas concepes de trabalho com o surdo, que variam desde a proposta filosfica original, at as que se utilizam dos Sinais apenas como apoio para desenvolvimento da oralidade. Entendido desta forma, o Bimodalismo, ento, uma prtica que se utiliza de Sinais retirados da Lngua de Sinais e da lngua oral concomitantemente. A estrutura de lngua apresentada s crianas , portanto, a da lngua oral. No utilizada a Lngua de Sinais. Nesta abordagem acredita-se na necessidade de uso de aparelhos de amplificao sonora individual para aproveitamento dos restos auditivos, desenvolvimento da leitura oro-facial, juntamente ao uso da fala, dos Sinais e do alfabeto digital. Assim, considera-se importante o desenvolvimento da oralidade pelas crianas, embora a nfase dada a este processo difira da empregada no oralismo, na medida em que se utiliza e se aceita o uso dos Sinais e do alfabeto digital, respeitando-se, desta forma, as dificuldades de algumas crianas no desenvolvimento da lngua oral. Assim sendo, as crianas expostas a esta abordagem podero ter seu desenvolvimento de leitura e escrita com base na leitura oro-facial, na sua prpria articulao, no uso de restos auditivos, no alfabeto digital e nos Sinais. Podero, segundo as concepes de surdo e prioridades impostas pelos profissionais envolvidos com a educao destas crianas, optar por cursar escolas comuns, classes especiais ou escolas especiais.

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Existem crticas aos sistemas combinados, outra forma de se chamar o Bimodalismo. A principal delas trata da questo da apresentao concomitante da lngua oral acompanhada de Sinais. Como a lngua oral e a Lngua de Sinais tm caractersticas totalmente diferentes uma da outra, a segunda acaba sendo recortada e montada na ordem do portugus falado, sendo, desta forma, descaracterizada e desrespeitada. Acreditamos que esta crtica justa, pois pode gerar confuso para algumas das crianas surdas expostas a esta modalidade de comunicao que, ao se comunicarem com surdos adolescentes e adultos, podem fazer uso de uma modalidade de lngua que no nem a Lngua de Sinais, nem a lngua oral sinalizada, no sabendo onde uma comea e a outra acaba. Tal confuso pode aparecer quando no h clareza, para os profissionais que lidam com as crianas, dos processos distintos utilizados por cada lngua e da importncia de uma lngua ntegra para o desenvolvimento das crianas e, portanto, estas diferenas tambm no podem ser explicitadas a elas ou a seus pais. Porm, a maior crtica a ser levantada deve ser a que diz respeito concepo de surdo e surdez que possa estar subjacente a uma proposta que use o Bimodalismo como metodologia. Se a proposta de uma instituio, clnica, escola ou profissional for a de utilizar os Sinais apenas como apoio oralidade, desprestigiando as formas usadas pela criana ou suas possibilidades e aquisies, privilegiando a lngua oral, novamente encontramos um ambiente que coloca o surdo numa posio de inferioridade e inadequao frente ao que esperado, que o de torn-lo igual aos ouvintes. A no utilizao de formas de trabalho que levem em conta as caractersticas da criana e sua forma de comunicao acabam por coloc-la em um lugar de fracasso por seu desempenho ruim na oralidade. Esta situao deve ser criticada, pois o objetivo deve ser o desenvolvimento global da criana que, quando bem realizado, leva possibilidade de construo de uma identidade preservada.

Bilingismo
A proposta educacional Bilnge, como o prprio nome diz, pressupe que os surdos desenvolvam competncia em duas lnguas: a Lngua de Sinais e a lngua utilizada pela comunidade majoritria ouvinte. Desta forma, como exposto no Captulo 16, no pode ser considerada como uma abordagem ou mtodo teraputico/educacional. fundamentalmente uma postura que concebe os indivduos surdos de uma forma distinta das discutidas at o momento neste texto, ou seja, enquanto indivduos diferentes (porque no ouvem), com as mesmas capacidades e potencialidades que qualquer indivduo ouvinte, pertencentes a uma comunidade minoritria e usurios da Lngua de Sinais. A diferena destes indivduos , ento, lingstica, ou seja, em sua forma primeira de comunicao.

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Fonoaudiologia Prtica

Os estudos sobre as Lnguas de Sinais tiveram seu incio na dcada de 60 com STOKOE, que, ao descrever a American Sign Language (Lngua Americana de Sinais ASL), demonstrou que ela uma lngua completa, com estrutura gramatical prpria e independente da lngua oral. Este seu trabalho influenciou e estimulou a realizao de outras pesquisas sobre as Lnguas de Sinais existentes, estudos estes realizados em diversos pases e luz de diversos paradigmas tericos. Estes comprovaram que as Lnguas de Sinais possuem os mesmos princpios gerais de organizao encontrados nas lnguas orais (BEHARES, 1993), as mesmas propriedades e princpios universais das lnguas faladas, diferindo destas apenas na utilizao visoespacial para o desenvolvimento de todos os nveis lingsticos como: fonologia, morfologia e sintaxe (POIZNER e cols., 1987). Estes estudos demonstraram tambm, que as Lnguas de Sinais podem ser consideradas lnguas naturais, do ponto de vista biolgico, por apresentarem representao cortical similar s lnguas orais (POIZNER e cols., 1987; RODRIGUES, 1993). Desta forma, a partir da aquisio da Lngua de Sinais como primeira lngua, est garantido, pelo menos potencialmente, o desenvolvimento dos indivduos surdos nos aspectos: lingstico, cognitivo e social. Assim sendo, ser com base nesta primeira lngua que o aprendizado da segunda, ou seja, a lngua utilizada pela sociedade majoritria ouvinte, ocorrer, tanto na modalidade escrita como na modalidade oral, para aqueles que tm possibilidade de faz-lo. Para garantir este desenvolvimento, torna-se de fundamental importncia, um trabalho de aconselhamento aos pais e a convivncia na comunidade de surdos. Este trabalho de esclarecimento aos pais realizado desde o momento em que haja o diagnstico da surdez. Isto porque no podemos nos esquecer que a grande maioria das crianas surdas so filhas de pais ouvintes, que desconhecem as implicaes que a surdez acarreta aos indivduos e s suas famlias. No incomum que, devido a este desconhecimento, a famlia tenha uma imagem negativa de seu filho, como um indivduo incapaz, que ter grandes dificuldades para se desenvolver, ou seja, construda uma pr-concepo da criana surda como aquela que tender ao fracasso escolar, acadmico, profissional e social. Cabe, ento, aos profissionais explicar e aconselhar os pais quanto ao uso da Lngua de Sinais, mostrando que, somente atravs de seu uso, as necessidades e particularidades de sua criana estaro sendo satisfeitas e, conseqentemente, garantido seu desenvolvimento. Esta postura propiciar aos pais o desenvolvimento de uma imagem positiva de sua criana, representando-a internamente como uma criana capaz e completa. Paralelamente, incentivada a convivncia destes pais na comunidade de surdos. Ser, ento, neste espao, no convvio com surdos adultos, que os pais podero vislumbrar o desenvolvimento de seus filhos e aprender a Lngua de Sinais. A criana,

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por sua vez, poder adquirir uma lngua sem dificuldades, lngua esta utilizada e aceita socialmente e por seus pais. A prpria convivncia da criana com adultos iguais a ela far com que ela possa ter modelos positivos para fazer as identificaes necessrias sua constituio, podendo, portanto, construir sua identidade, constituindo-se como sujeito inteiro em sua diferena. Estes princpios bsicos, aqui brevemente discutidos, subjacentes ao modelo Bilnge de educao, carregam em si uma postura de respeito humano aos indivduos portadores de surdez, ou seja, demonstram que a diferena destes indivduos pode ser aceita, no sendo necessrio, desta forma, normaliz-los. Assim sendo, a nica escolha educacional coerente dentro desta postura a da escola especial. Esta escola contar, em seu corpo docente, com indivduos surdos e ouvintes, sendo que todos eles devero ser fluentes em Lngua de Sinais. Como j discutido anteriormente, ser, ento, com base nesta lngua que os contedos pedaggicos sero apresentados s crianas, assim como ocorrer o desenvolvimento da leitura e escrita. A lngua escrita apresentada desde cedo s crianas em sua forma narrativa, ou seja, atravs de contos e de estrias infantis (BOUVET, 1990; DAVIES, 1994). Estes, por sua vez, tero, inicialmente, seu significado e contedos apresentados e discutidos em Lngua de Sinais para posterior apresentao em sua forma escrita. Como ocorre na educao da criana ouvinte, o tempo individual das crianas quanto maturidade para o desenvolvimento nesta nova lngua respeitado pois, para que possam dominar e desenvolver seus conhecimentos, devero aprender as diferenas estruturais entre a Lngua de Sinais e a escrita. SNCHEZ e cols. (1991), ao propor os fundamentos de uma proposta educativa Bilnge para os indivduos surdos na Venezuela, descreve que esta deve contemplar os seguintes objetivos:

Criar condies que garantam o desenvolvimento normal de linguagem s crianas surdas e que facilitem seu timo desenvolvimento cognitivo, afetivo-emocional e social. Criar as condies que permitam nas escolas de surdos a aquisio eficaz de conhecimentos gerais e o aproveitamento mximo do ensino curricular em todos os seus nveis, mediante a utilizao da Lngua de Sinais Venezuelana. Facilitar o processo de aquisio da lngua escrita por parte das crianas e adultos surdos e sua utilizao coletiva em sua comunidade.
Promover a comunidade de surdos em seus aspectos educativos, culturais, laboratoriais, scio-econmico e organizacionais, e projetar sua imagem na macroestrutura ouvinte.

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Propiciar a participao direta e efetiva da comunidade de surdos no sistema educativo especial. Incrementar os intercmbios, o conhecimento mtuo e a cooperao entre surdos e ouvintes em todos os mbitos da vida da sociedade. Facilitar o aprendizado da lngua oral como segunda lngua.
O respeito quanto diferena das crianas surdas propiciado por este modelo, faz com que elas se desenvolvam como capazes. So respeitadas as particularidades de cada uma no decorrer do processo e incentivado seu desenvolvimento. Assim sendo, a criana no se constitui, em nenhum momento, como aquela que tem uma dificuldade, que tende ao fracasso, pelo contrrio: ela se constitui como um indivduo completo na semelhana com seus iguais.

AS ESCOLHAS
Escola comum
H vrias denominaes para as escolas de crianas ouvintes (com audio normal), que cumprem o programa oficial determinado pelas Secretarias de Educao dos Estados e Municpios: escola comum, escola regular, escola normal. Neste texto optamos por utilizar o termo escola comum para nos referirmos s escolas que seguem este currculo e atendem populao em geral, sejam elas municipais, estaduais ou particulares. Como j vimos anteriormente, a escola comum uma das escolhas possveis quando se pensa na educao da criana surda, sendo a opo preferencial para os que baseiam seu trabalho no mtodo aural-oral, mas podendo tambm ser uma opo para os profissionais que trabalham numa linha bimodal. Acreditamos que se deva levar em conta uma srie de fatores, sempre pensando sobre o que seria o melhor para cada criana surda em idade escolar. Como em todas as escolhas feitas, h pontos positivos e negativos a serem considerados, tentaremos falar um pouco sobre cada um deles e das condies necessrias para que esta escolha tenha os resultados esperados. Um dos aspectos considerado positivo e bastante mencionado se refere possibilidade da criana surda estar em contato com crianas que ouvem e falam e, portanto, bons modelos para a leitura oro-facial e a aquisio de vocabulrio cotidiano. Ao mesmo tempo, ter de se comunicar oralmente com elas, caso queira ser entendida, o que far com que tente melhorar sua articulao e utilizar o vocabulrio aprendido. Todo o ambiente da criana ser falante e ouvinte, o que pode vir a favorecer suas relaes na vida posterior escola.

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Outro aspecto tambm considerado positivo o de ser a criana surda exposta a materiais orais e escritos utilizados com todas as crianas, quer dizer, sem terem sido escolhidos ou elaborados especialmente para elas, devido facilidade de vocabulrio, ou dificuldade que o professor ou a escola julguem que ela possa vir a ter a priori, por ser surda. Desta forma, ela ter que conhecer o significado das palavras e dos textos, esforar-se para poder acompanhar a classe, desenvolvendo uma atitude de enfrentamento das dificuldades e lutar para se igualar aos companheiros. Deve-se ter em mente que a criana surda numa escola comum, por causa destes pontos considerados favorveis, ter uma grande e extenuante jornada pela frente, para poder se sair bem. Muitas vezes, h a necessidade de que a criana tenha outros pontos de apoio, alm do trabalho fonoaudiolgico, imprescindvel nesta escolha. Pode ser necessrio que ela tenha apoio especfico na rea pedaggica, com um trabalho em psicopedagogia. Outras vezes, para lidar com a alta expectativa e a demanda escolar e social, possvel se pensar em apoio psicolgico, alm de uma grande disponibilidade familiar para dar o suporte necessrio em casa. Estas necessidades paralelas, em geral, no so oferecidas pelos servios pblicos, e iro requerer dos pais um razovel aporte de dinheiro para poderem acontecer e, portanto, tornam-se proibitivas para a populao de baixa renda, e difceis de serem mantidas at por parte da classe mdia, que ter de optar por um ou outro servio entre aqueles que so necessrios para a criana ou o adolescente. Alm disso, podemos pensar que esta criana dever possuir qualidades pessoais bastante definidas, como ser capaz e ter disponibilidade de usar sua capacidade intelectual para utilizar todas as pistas disponveis, mesmo que insuficientes e por vezes ambguas, para compreender o que falado em sala de aula e perceber as diversas situaes em que ter que se posicionar de forma adequada. O que pressupe, no mnimo, integridade intelectual e emocional. importante que possamos falar agora da escolha da escola propriamente dita, em termos fsicos e pedaggicos, para que a opo pela escola comum possa ser feita a partir de consideraes a respeito dos mais diversos aspectos. Um deles se relaciona aos aspectos fsicos. importante que a classe no seja muito grande, ou seja, com muitas crianas em sala de aula. Sendo uma classe pequena, a professora pode reservar mais tempo a seus alunos, conhec-los melhor e ajudlos em suas dificuldades. Isto de grande importncia para a criana surda na classe comum, pois poder acompanhar melhor auditiva e visualmente o que est ocorrendo. O posicionamento da criana na sala deve ser o mais prximo possvel da professora

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para poder ler os seus lbios quando ela expuser a matria, e se tiver bons restos auditivos, estar o mais prximo da fonte sonora (no caso a voz da professora). Quanto aos aspectos pedaggicos, h muito a se falar. Em primeiro lugar, saber se a escola receptiva a crianas com perda auditiva. Algumas escolas resistem em aceitar crianas surdas por desconhecimento ou pressuposies das dificuldades que possam trazer para o processo educacional delas prprias e do resto da classe; outras, devido a experincias anteriores que se mostraram difceis para a escola e para as crianas. No caso de desconhecimento, quando a escola no teve nenhuma vivncia com crianas surdas e se prope a realizar este trabalho, o que pode ocorrer a exposio da criana a professores que nada conhecem das necessidades e dificuldades que ela possa ter. O professor pode, por este motivo, ter dois tipos de conduta: aceitar qualquer rendimento da criana, sem estimular ou cobrar um desempenho que condiga com suas capacidades reais ou exigir habilidades para as quais ela ter maiores dificuldades que as demais. Isto gera, no primeiro caso, uma iluso para os pais e para a criana de bons resultados, o que pode levar a criana a posturas onipotentes, que depois sero confrontadas com suas incapacidades para lidar, por sua prpria conta, com os desafios que lhe sero colocados no decorrer de sua vida. No segundo caso, ou seja, de inadequada e exagerada exigncia, pode levar a criana a desenvolver sentimentos de inferioridade e fracasso, passando a se desinteressar pela escola e por atividades a ela relacionadas, podendo gerar um distrbio de aprendizagem, que acaba influindo em todas as situaes em que algo novo se apresente a ela. Outras vezes, as crianas e os adolescentes surdos acabam sendo promovidos de ano de forma indiscriminada. A causa deste fato pode ser explicada por sentimentos de pena para com a criana, que no consegue acompanhar o resto da classe. A escola por no compreender as necessidades desta criana, to diferente das demais, e por no poder explicitar estas dificuldades para os pais, as promovem como uma forma de se eximirem da responsabilidade de uma reprovao. Neste tipo de sentimentos e atitudes esto implicados dois complicadores: em primeiro lugar a pena, pois tentam se colocar, de forma inadequada, no lugar da criana, e s podem enxergar nela a falta, o sofrimento, a deficincia, e para consolla, pouco exigem dela, reforando para a famlia e para a prpria criana a imagem de incapaz. Em segundo lugar, a negao da diferena fundamental, o no ouvir, com todas as conseqncias que da advm, exigindo um desempenho de igual, sem que seja feita qualquer considerao sobre como levar a criana surda para o mundo do conhecimento. Desta forma, importante que os profissionais, antes de fazerem este encaminhamento, conversem com a direo da

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escola, com a coordenao pedaggica, faam visitas mesma para ver se haver ou no acolhimento a esta criana. Como vimos, este acolhimento no se restringe ao aspecto afetivo, da escola ser carinhosa e atenciosa para com a criana surda, mas principalmente de no v-la como incapaz, deficiente e nem tampouco como absolutamente igual s crianas da classe. No podemos nos esquecer que quando se indica uma criana surda para uma escola comum, est se pressupondo a insero dela na sociedade maior, de ouvintes. Todo o ambiente estar preparado para crianas que ouvem e falam, todo o material ter sido escolhido para este tipo de populao, todo professor ter sido formado para atuar com estas crianas. inegvel que a criana estar sendo exposta ao mundo ouvinte desde cedo, mas a que preo? O preo pago pelas crianas e adolescentes surdos inseridos em escolas comuns pode ser bastante alto, mesmo para aqueles que conseguem ter um bom desenvolvimento acadmico. BALIEIRO (1989) faz uma anlise cuidadosa de vrios aspectos relacionados experincia de pessoas com perda auditiva numa escola comum, relatando as estratgias utilizadas em cada etapa do processo pedaggico para poderem lidar com seus sentimentos frente aos colegas e situao de classe, s dificuldades em se relacionar e fazer amigos, ao esforo para no perderem nada do que se passa em sala de aula, at poderem se constituir em pessoas que tm perda auditiva e poderem lidar, cada uma a seu modo, com o fato. Estudos recentes demonstram que crianas e adolescentes surdos quando expostos a um processo educacional onde h uma mudana significativa na maneira de se encarar o surdo, e quando todo o pessoal ligado educao trabalha com outros pressupostos tericos e metodolgicos alcanam um grau de proficincia em leitura e escrita nunca antes observados (SVARTHOLM, 1994), como ser exposto no tpico escolas especiais Bilnges deste captulo. O pressuposto, ento, que permeia o discurso dos profissionais que fazem a opo por escolas comuns no se sustenta por dados factuais e, desta forma, precisa ser reformulado. Por que existe tanta dificuldade no aprendizado destas crianas inseridas na escola, numa abordagem oral? Podemos citar aqui dois aspectos importantes. O primeiro se refere ao fato da leitura oro-facial ser muito ambgua e pouco clara para garantir a compreenso do que dito, j que realizada pela modalidade visual, que no possibilita a percepo acurada de todos os fonemas, dada a existncia daqueles que sofrem efeito de traos cuja diferenciao s possvel pela via auditiva. Alm disso, depende de diversos fatores, como habilidade individual em ler lbios, da articulao da pessoa que fala e do ambiente em que se fala (luz, distncia, etc.). O segundo se relaciona ao tempo despendido no treinamento auditivo e de fala que se d com base

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na repetio, o que leva a uma baixa na motivao. Este tempo poderia estar sendo utilizado no processo educacional e de conhecimento do mundo destas crianas (NORTHERN & DOWNS, 1978). Existem outros fatores, j mencionados, mas gostaramos, neste momento, de nos estender sobre os efeitos desta escolha pela escola de crianas ouvintes: o que acontece se o desenvolvimento da criana surda no for o esperado e desejado pelos pais, pela professora, pelo fonoaudilogo e pela prpria criana? Geralmente, o que sucede, ento, que a criana torna-se culpada pelo seu baixo rendimento, sendo considerada lenta, com outros dficits. A famlia tambm responsabilizada como no colaboradora no processo. Desta forma, a famlia carrega uma culpa que estendida criana. Assim, as relaes possveis de comunicao, muitas vezes j comprometidas pelo processo de oralizao, se esfacelam definitivamente. Isto coloca a criana na situao de incapaz, daquele que no vir a ser, e o aprendizado tambm fica prejudicado. Como visto nestes estudos relatados anteriormente e no Captulo 16, o sistema educacional baseado numa abordagem oralista, que pressupe a insero da criana surda na escola comum, faz com que estas crianas tenham de se adaptar a uma imagem elaborada pelas pessoas ouvintes: o surdo deve crescer imagem e semelhana do ouvinte (pois esta a imagem que as pessoas ouvintes tm de si mesmas). O no ouvir inviabiliza, de incio, a possibilidade de completar esta imagem. As tentativas de tornar o surdo ouvinte e falante, de faz-lo aprender como o ouvinte aprende, por conseguinte, no conseguem os resultados desejados. O desenvolvimento acadmico em igualdade de condies aos ouvintes da mesma faixa etria e a conseqente integrao em geral vista atravs do trabalho na sociedade ouvinte no ocorreram na maior parte das vezes. No que isto no seja possvel. Muitas das crianas surdas que foram trabalhadas desde muito novas no oralismo e que freqentaram escolas comuns conseguiram desenvolver linguagem e fala bastante razoveis, e algumas chegaram faculdade. Mas, frente ao contingente de adolescentes e adultos surdos que no conseguiram chegar a este ponto ou a pontos aqum destes mencionados, estes podem, sem sombra de dvida, ser considerados minoria. O problema da integrao sociedade ouvinte e da construo da identidade no desaparecem, mesmo para estes surdos que podem ser considerados bem-sucedidos. No nos estenderemos aqui sobre os conceitos de integrao e de identidade, pois so temas por si mesmos bastante complexos e polmicos, que mereceriam ateno especfica (atravs de publicao de artigos, captulos e mesmo livros), mas pode-se vislumbrar que uma pessoa surda, que cresa com a necessidade de ser como as pessoas ouvintes, sem jamais poder s-lo, vai ter um grande problema em estabelecer uma identidade prpria.

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Classe especial
Classes especiais so classes inseridas dentro de uma escola comum, que atendem crianas com algum tipo de dificuldade para acompanhar a classe regular. Esta dificuldade pode ser decorrente de problemas de aprendizado em geral, de problemas visuais graves, perda auditiva acentuada, deficincia mental, ou outros casos sem diagnstico preciso. A idia surgiu pela primeira vez em 1911, no ento Instituto Nacional de Surdos Mudos, atual Instituto Nacional de Educao de Surdos (INES), no Rio de Janeiro, com o planejamento de abertura de um curso normal para professores de surdos. Como o nmero de crianas surdas que chegavam ao Instituto aumentava, era necessrio que houvesse professores que pudessem ser formados no pas, pois todos os anteriores tiveram sua formao realizada na Europa, principalmente na Frana, s custas do governo. Nesta poca, j havia cursos para professores de surdos nos EUA, no Uruguai e na Argentina, e se pensava em seguir o mesmo currculo de formao destes pases. Houve um estudo que fez a primeira previso demogrfica da populao surda no pas, e se constatou que esse nmero seria grande num futuro prximo, inviabilizando que todos fossem atendidos pelo Instituto. Alm disso, esta populao estaria dispersa por todo o territrio nacional, e a construo de escolas especiais em todos os grandes municpios seria muito onerosa. Ento se fez a opo de se formar professores de surdos, no s para trabalharem no INES, mas para poderem retornar a seus estados natais e l abrirem classes especiais inseridas em escolas comuns, tanto na rede pblica como na particular. O princpio, portanto, era de que esta opo seria a ideal, por ser econmica para o governo e colocar a criana surda em contato com crianas ouvintes para o aprendizado da linguagem falada (RIBEIRO, 1942). As primeiras turmas foram formadas em 1951, comparveis ao atual segundo grau, o que permitiria a entrada das alunas na faculdade posteriormente, se assim o desejassem. Alguns estados custearam a estada de professoras para fazerem este curso no INES, para depois retornarem e desenvolverem suas funes junto s escolas comuns (DRIA, 1958). Hoje, o curso de formao de professores de surdos um curso superior, sendo uma habilitao do curso de pedagogia (EDAC Educao dos Distrbios da udio-Comunicao). Em So Paulo, existem dois tipos de classes especiais: as classes inseridas na rede estadual de ensino e as inseridas em escolas comuns particulares. Na rede municipal o que existe so escolas especiais para deficientes auditivos, as EMEDAS (Escolas Municipais de Educao de Deficientes Auditivos).

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No caso das classes especiais do Estado, o pressuposto de que a ateno especial aos portadores de deficincias deve se restringir ao ensino elementar, de 1 a 4 sries, aps o que, a criana deve estar apta a freqentar as classes comuns. Na rede estadual existem classes especiais, tanto para deficientes auditivos como para crianas com vrios tipos de problemas de aprendizagem, o que pode significar crianas com problemas diferentes na mesma classe, como: problemas emocionais, surdez, cegueira, deficincia mental, outros tipos de casos e crianas apenas com um ritmo mais lento de aprendizagem. Como as escolas da rede pblica tm por obrigao atender demanda da populao de sua regio de abrangncia, sempre que houver o nmero mnimo de alunos com necessidades especiais exigido para abertura de mais uma classe especial, esta deve ser aberta. Quando dentro de uma classe especial h um nmero suficiente de uma dada patologia, esta classe passa a atender apenas este tipo de clientela, abrindo-se outra para os casos que no se enquadrem nestas caractersticas. Nas classes especiais para deficientes auditivos, pelos motivos acima expostos, pode-se encontrar crianas de diferentes idades e estgios de desenvolvimento na mesma classe, cabendo professora administrar tal discrepncia com os poucos recursos com que pode contar. Se analisarmos a situao do ensino pblico em nosso pas, municpio e estado para as crianas ouvintes, podemos ter uma idia do que estas professoras enfrentam em seu cotidiano. Na proposta pedaggica destas classes, h atividades que as crianas realizam com as demais, como educao fsica e artes. Nas outras disciplinas, desenvolvem seu trabalho na classe especial. Em determinados horrios, a criana, ou grupo de crianas com a mesma faixa de desenvolvimento, vai para a sala de reforo em uma rea (por exemplo: portugus, matemtica ou geografia) com uma professora especializada naquela disciplina, para trabalhar aspectos determinados pelo currculo para aquele aluno. Em geral, a professora de classe especial para deficientes auditivos uma pedagoga com habilitao em EDAC, mas a da sala de reforo no tem esta habilitao, sendo formada em licenciatura de sua rea especfica. Na proposta inicial, havia equipes que deveriam visitar estas classes e dar assessoria professora e escola. Nas classes especiais para deficientes auditivos do Estado, podemos apontar algumas dificuldades que a criana ter de enfrentar. Em primeiro lugar, a concepo de surdez e de educao que a professora tem extremamente varivel, podendo acreditar na abordagem oral ou na bimodal e trabalhar na linha escolhida, mas tendo de cumprir o objetivo de encaminhar estas crianas para a classe comum. Portanto, a oralidade ser ponto essencial a ser

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desenvolvido, o que nos refere s questes levantadas e discutidas quando falamos da escola comum. Em segundo lugar, a aglutinao de crianas de faixas etrias e estgios de desenvolvimento diversos, far com que a professora no possa voltar sua ateno para a classe como um conjunto, mas ter de atender a uma diversidade de interesses e estgios dentro de uma mesma classe. Esta situao pode gerar dois tipos de atitudes: a professora centrar sua ateno nas crianas com maiores dificuldades de aprendizagem ou de comportamento; e a professora dar mais ateno s crianas com melhor potencial de desenvolvimento. De qualquer maneira, a possibilidade de desenvolvimento em condies semelhantes se torna dificultada. Em terceiro lugar as salas de reforo, com professoras especialistas que, algumas vezes, conhecem muito pouco de surdez e de suas conseqncias, podem levar a situaes mencionadas anteriormente como de desconhecimento: a criana pode ser subexigida ou superexigida, dependendo da viso que a professora faa da surdez e do desenvolvimento da criana surda. A falta de momentos destinados a trocas entre a professora da classe e a professora especialista tende a acentuar esta condio, assim como a rara presena de equipes de assessoria. Compreendemos as dificuldades encontradas por professores e alunos destas classes especiais, mas no podemos nos esquivar de analisar o que vem ocorrendo nestas salas. Por outro lado, conhecemos a dura realidade da maior parte das crianas surdas, em que a pouca oferta de servios a elas destinados faz com que muitas vezes a classe especial seja a nica opo possvel, mas que deveria ser repensada e reestruturada em outros moldes. A outra possibilidade de classes especiais mencionada anteriormente, as inseridas em escolas comuns particulares, se configurou em um nicho de mercado claramente delineado pelo exposto anteriormente, quando pensamos em crianas surdas advindas de famlias de melhor poder aquisitivo. Para estas famlias, muitas vezes a escola comum foi a primeira opo, porm com resultados aqum dos desejados e esperados. A classe especial no chegou a ser opo a ser considerada pelas limitaes j descritas, ento surgiu no mercado educacional uma demanda que paulatinamente vem crescendo: a de crianas com dificuldades de aprendizado com as mais diversas etiologias. Existem escolas que concebem um trabalho educacional de integrao de crianas com dificuldades variadas em classes comuns, o que nos remete discusso feita no item escola comum. Porm, o aumento do nmero de pais procura de escolas que atendam s necessidades especiais de seus filhos fez com que algumas destas escolas abrissem este tipo de classe dentro de seu programa. O objetivo o de dar ateno mais cuidadosa a estas crianas, procurando atender suas necessida-

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des individuais, no ritmo de cada uma. A classe, em geral, menor, e o currculo desenvolvido em tempo diferente do usual. Nestas classes aglutinam-se crianas com dificuldades de aprendizado, como foi dito anteriormente, por diferentes causas e com comprometimentos de graus variados. A organizao das classes pode se dar pela faixa etria, pelo nvel de desenvolvimento e, s vezes, por ambos. A professora pode ou no ser uma professora especializada. No que se refere criana surda nesta classe, ela conta com um professor que pode no conhecer a surdez e suas implicaes, o que nos leva novamente aos riscos j comentados quando falamos da escola comum. O pressuposto bsico o de que a criana surda desenvolver suas habilidades de leitura e de escrita como as crianas que ouvem, isto , com base na oralidade. Outra questo a ser analisada se refere ao status desta criana na escola e na famlia. Ela traz uma marca acentuada de inadequao e falha, que vem das experincias malogradas anteriormente, e esta marca no tende a desaparecer nestas classes. A criana desenvolver atividades de cunho menos dirigido com as outras e depender muito da concepo pedaggica da escola a forma com que estas sero vistas pelas demais e por seus professores. Como j foi bastante discutido, as dificuldades e riscos so bastante semelhantes s enfrentadas pelas crianas surdas em escolas comuns.

Escola especial
As escolas especiais surgiram em nosso pas, em decorrncia da grande demanda de crianas e adolescentes com necessidades especiais e de experincias de deficientes de famlias ilustres que estudaram no exterior e procuraram trazer para seus colegas brasileiros a mesma possibilidade. A primeira escola especial que se conhece foi o Instituto de Ensino para Cegos, aberto em 1854, no Rio de Janeiro, por iniciativa de LVARES DE AZEVEDO, cego que estudou em Paris e retornou ao Brasil em 1851. Da mesma forma, teve incio a educao especial dos surdos, a partir da chegada capital do imprio, em 1855, de um professor surdo, o Sr. HUET, advindo do Instituto de Paris (para maiores referncias sobre o Instituto de Paris, ver Captulo 16). Ele pretendeu abrir um Instituto para Surdos no Brasil nos mesmos moldes do francs, e apresentou um programa de ensino ao Imperador em 1856. Em 1857 aprovada a abertura do Instituto Nacional de Surdos Mudos, atual Instituto Nacional de Educao de Surdos INES no Rio de Janeiro, sob direo de HUET. No h referncia explcita ao mtodo utilizado por HUET, mas acredita-se que tenha sido o mesmo utilizado naquela poca pelo Instituto de Paris, fundado pelo ABB DE lEPE (ver Captulo 16 para maiores

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informaes sobre lEPE ). De seu programa fazia parte a disciplina de linguagem articulada e leitura sobre os lbios para os alunos que tivessem aptido. A histria do INES foi tumultuada em sua fase inicial, com constantes trocas de direo, mas mantendo o programa proposto por HUET at 1901. A cadeira de linguagem articulada e leitura sobre lbios ficou vaga por muitos anos, e a experincia feita de 1883 a 1889, de aplic-la a uma parte dos alunos, seguindo o modelo europeu da poca, foi considerada ruim pelo ento diretor, que assim relatou ao governo federal: ... os alunos que freqentaram a aula de linguagem articulada nenhuma instruo haviam adquirido, ao passo que os das classes de linguagem escrita haviam aprendido muitas noes e apresentado notvel adiantamento (RIBEIRO, 1942). A cadeira de linguagem articulada foi preenchida por um professor enviado Europa para estudar seus benefcios, e de 1901 a 1911, passa a ser esta a linha do Instituto: fazer uso da linguagem articulada juntamente com a escrita e o alfabeto digital. Em 1911, um decreto estabeleceu que o mtodo utilizado ser o oral puro, sendo os professores de linguagem escrita destinados a lecionarem a cadeira de linguagem articulada. Em 1914, novo relatrio observou que o resultado de tal mudana foi ruim: 60% dos alunos no conseguiram obter nenhum grau de instruo, e se determina que as cadeiras de fala articulada e leitura sobre lbios devem estar equilibradas com as de linguagem escrita, bem como se antecipar a idade de ingresso no Instituto para 6 a 10 anos, faixa considerada boa para haver algum ganho no desenvolvimento de fala (RIBEIRO, 1942). Por muitos anos, a educao especial foi influenciada pelo INES. Em anos recentes vem havendo um movimento de renovao nesta renomada Instituio de Ensino, graas iniciativa de um grupo de profissionais do INES, de outros profissionais comprometidos com as questes da surdez, de ex-alunos preocupados com o abandono da escola. Este movimento acabou por conseguir tanto a dotao oramentria devida h anos pelo governo Federal, quanto dar incio a projetos de pesquisa que devem vir a enriquecer o conhecimento na rea de educao dos surdos em nosso pas. Segundo a Proposta Curricular para escolas especiais para crianas e adolescentes surdos, ... a educao especial possui os mesmos fins da educao geral estabelecida pela Lei Federal n 5692/71. Encara o princpio democrtico de que cada indivduo deve receber atendimento educacional adequado s suas possibilidades, conforme rege o artigo 9 da Lei acima citada (MINISTRIO DE EDUCAO E CULTURA, 1975). Define, ainda, como metas prioritrias da reabilitao do excepcional ... a sua auto-realizao como indivduo e sua insero como ser produtivo e atuante. Desta forma, toda Instituio que se dedicar educao deste tipo de clientela deve nortear suas atividades para a consecuo

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destes objetivos bsicos. Desta forma, a educao especial para portadores de deficincia auditiva est includa nestes princpios gerais anteriormente descritos. Como vimos, a partir de 1914 a educao especial no Brasil seguiu a abordagem oralista, por ser esta a concepo mundialmente predominante na poca, momento que coincide tambm com o invento dos primeiros aparelhos de amplificao sonora, fato que abria novas perspectivas a respeito da reabilitao auditiva e de fala. Com o passar do tempo, os resultados educacionais foram se mostrando defasados das expectativas da proposta de formar indivduos atuantes e produtivos, e vrios estudos e pesquisas foram realizados para compreender a razo de tal fracasso e levantar solues para os problemas detectados. A tendncia foi a de repensar a concepo deste trabalho, tambm por causa dos estudos sobre as Lnguas de Sinais e o desenvolvimento de crianas surdas filhas de pais surdos realizados em outros pases. Com isso, os Sinais comearam a ser introduzidos em boa parte das escolas, e os contedos escolares expostos aos alunos atravs de sistemas combinados de fala e Sinais (Comunicao Total e Bimodal). Hoje podemos encontrar no Brasil, escolas adeptas da concepo oralista, da bimodal e da Bilnge (introduzida h pouco tempo em alguns centros educacionais do territrio nacional). Como se pode observar, no h consenso no que diz respeito linha educacional com crianas surdas em nosso pas. Discutiremos, ento, as escolas especiais a partir da abordagem por elas utilizada. Entretanto, acreditamos ser necessrio comentar algumas caractersticas que so comuns maioria delas, com exceo das escolas Bilnges, devido s concepes prprias do modelo, como visto no Captulo 16 e no tpico Bilingismo deste captulo. Geralmente, os professores que atuam nas escolas especiais so graduados em Pedagogia, com habilitao em EDAC. Infelizmente este fato no regra, havendo ainda professores formados em magistrio e professores com muitos anos de experincia educacional, mas sem experincia ou formao sobre as necessidades particulares e o processo de desenvolvimento por que passam as crianas surdas. Algumas escolas contam com fonoaudilogos, psiclogos, psicopedagogos e mdicos em seu corpo de profissionais, atuando como equipe multidisciplinar junto equipe pedaggica. As classes so constitudas por poucas crianas em sala de aula, em geral divididas por faixa etria e nvel de desenvolvimento, facilitando o trabalho do professor, que pode despender mais tempo com os alunos, inclusive com aqueles que apresentam maiores dificuldades. Dada a diversidade de concepes que permeiam a atuao dos profissionais, ficamos impossibilitadas de traar um perfil nico das escolas especiais em nosso pas, mas apresentaremos

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algumas das crticas levantadas s escolas especiais e faremos comentrios sobre elas, para melhor situar os leitores frente a estas questes. A primeira delas diz respeito ao programa curricular desenvolvido na escola. Pode-se encontrar crianas expostas a programas cujo contedo seja reduzido quando comparados aos contedos da mesma srie escolar na escola comum. Outra crtica levantada trata da seleo do material didtico para o trabalho com as crianas. Muitas vezes os textos escolhidos apresentam vocabulrio simples ou simplificado, com a justificativa de garantir a compreenso do material escrito pelas crianas. A terceira diz respeito apresentao dos contedos, feita de forma a tal ponto detalhada, que no incentiva a curiosidade e o raciocnio das crianas. Estas crticas, infelizmente, podem ser observadas em algumas escolas especiais e fazem parte de nossa realidade de educao especial. Demonstram que, independentemente da abordagem de comunicao adotada, h a concepo de que a criana surda apresenta um dficit cognitivo causado pela surdez, de que o surdo tem uma incapacidade para o aprendizado. Ao conceber a criana surda como deficiente, com dificuldades que a impedem de se desenvolver como uma criana ouvinte, o resultado ser filtrar a linguagem utilizada e as informaes a serem passadas. Desta forma, se nega a ela a possibilidade de acesso aos conhecimentos necessrios para seu desenvolvimento lingstico, cognitivo, social e futuramente profissional. A Proposta Curricular, citada no incio deste tpico, se descaracteriza. Outro aspecto citado se refere organizao e diviso do programa curricular at a 4 srie do primeiro grau (inclusive) que faz com que a criana permanea 2 anos em cada srie escolar. No se pode negar que algumas crianas necessitam permanecer no mesmo ano escolar para que possam apresentar desenvolvimento suficiente para a fixao dos contedos necessrios para a sua promoo, como pode acontecer com crianas ouvintes. O problema est em pressupor, como regra geral, que todas as crianas surdas tenham o mesmo ritmo, mais lento. Desta forma, h um desrespeito ao potencial individual de desenvolvimento das crianas, desconsiderando a existncia das que se destacam ou se adaptam melhor s caractersticas e aos mtodos utilizados pela escola, apresentando desenvolvimento suficiente para seguir a escolarizao em tempo normal, desde que lhes seja dada esta oportunidade. A nosso ver, se as escolas se deparam com um grande nmero de crianas que apresentam dificuldades que as impedem de passar de ano ou de terem um desenvolvimento acadmico adequado, deveriam repensar sua forma de atuao e tentar compreender onde est a falha do sistema de ensino, e no culpar as crianas. Se as crianas surdas forem considera-

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das em sua diferena, respeitando-se suas caractersticas pessoais, suas estratgias de aprendizado, seu desenvolvimento de linguagem e sua forma de comunicao, este repensar pode se tornar positivo. Uma outra crtica realizada diz respeito convivncia das crianas com seus pares, e sobre esta, discutem-se dois aspectos: o primeiro refere-se ao pouco ou reduzido desenvolvimento da oralidade por estes indivduos, e o segundo est relacionado formao de uma comunidade isolada da sociedade majoritria ouvinte. Quanto ao primeiro ponto referente ao desenvolvimento da oralidade, esta crtica freqentemente realizada tendo como base observaes de que, independente da abordagem comunicativa utilizada pela escola, as crianas e adolescentes surdos quando se comunicam entre si utilizam-se da Lngua de Sinais, mesmo que apresentem um bom nvel de oralidade. Est subjacente, tambm, na premissa da falta da oralidade pelo uso dos Sinais, que a nica forma pela qual uma criana poder aprender os contedos pedaggicos e, conseqentemente, desenvolver a leitura e a escrita, a oralidade. No entanto, h uma grande quantidade de estudos que vm sendo desenvolvidos desde a dcada de 70 que, demonstram porque isto ocorre e quais a verdadeiras conseqncias do uso de Sinais. MOORES (1978) relata um estudo sobre crianas surdas filhas de pais surdos (FSPS) que utilizam a Lngua de Sinais com seus filhos desde bebs (tambm chamada de comunicao manual). Estas crianas (FSPS) foram pareadas a crianas surdas filhas de pais ouvintes (FSPO), e seu desempenho em uma srie de tarefas e situaes foi, depois, comparado. guisa de introduo ao estudo, acreditava-se que o uso de comunicao manual traria conseqncias ruins para as crianas e, por isso, se esperava que elas apresentassem piores aquisies em muitos dos campos avaliados. Os dados revelaram exatamente o oposto: estas crianas e adolescentes se saram melhor em todos os campos. A porcentagem das FSPS em relao s FSPO que foram para o colegial era quatro vezes maior. Se saram melhor na leitura, na escrita, na leitura oro-facial, e se igualaram na inteligibilidade de fala. No plano psquico, tinham uma auto-imagem positiva, eram mais maduras, responsveis e independentes e, portanto, podiam se relacionar melhor com outras pessoas. Seu desempenho acadmico se mostrou superior ao longo do tempo. Este estudo demonstra que os Sinais, ao invs de inibir o desenvolvimento da oralidade, interferem positivamente para que este desenvolvimento ocorra, j que propicia um arcabouo lingstico que ser utilizado como base para que a oralidade possa aparecer de forma significativa, ou seja, no uma falsa oralizao onde as crianas s conseguem dizer vocbulos isolados ou frases simples dentro de um contexto familiar.

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O segundo aspecto, que trata da segregao destes indivduos em pequenas comunidades isoladas da sociedade ouvinte, nos remete a algumas discusses que se referem ao conceito oposto ao termo segregao, que o conceito da integrao, freqentemente utilizado quando se quer defender a educao dos surdos nos moldes da educao do ouvinte. Conforme comentado no tpico escola comum, quando imposta criana surda uma convivncia apenas com a comunidade ouvinte, esta deve despender todo o seu tempo na busca de compensar sua diferena, suas dificuldades. Ao invs de ter um cotidiano organizado da mesma forma que feito com as crianas ouvintes de sua faixa etria, ou seja, um perodo escolar e outro dedicado a atividades fsicas, culturais, de lazer, exigido da criana surda uma dedicao exclusiva aos aspectos educacionais e de desenvolvimento da oralidade. Desta forma, negada criana surda, uma convivncia social numa concepo mais ampla do termo, ou seja, convivncia com crianas e/ou adolescentes da mesma idade e com vida social ajustada. Perguntamos, ento: esta criana est integrada na sociedade ouvinte? Outras vezes, algumas crianas ou adolescentes que conseguem desenvolver boa oralidade e alcanar bom desempenho escolar (graas a vrias horas de esforo e dedicao dirios) apresentam dificuldades de comunicao quando freqentam grupos de colegas ouvintes. No podemos nos esquecer que as crianas surdas, para compreenderem a fala, necessitam realizar leitura oro-facial. Como fazer isto quando mais de uma pessoa est falando, ou quando se est falando distncia? Este fato acaba por dificultar a participao destes indivduos em reunies sociais. Perguntamos novamente: este indivduo est integrado na sociedade ouvinte? Por outro lado, ao estar com iguais que apresentam as mesmas dificuldades e particularidades, que usam uma lngua na qual a comunicao pode efetivar-se, a integrao social destes indivduos est garantida, a vida social pode desenvolver-se da mesma forma como ocorre com crianas e adolescentes ouvintes. A convivncia com seus iguais faz com que eles possam desenvolver uma representao interna de si mesmos em sua diferena, enquanto aqueles que fazem parte de um grupo de pessoas que se diferencia da maioria por no ouvir, podem, desta forma, se constituir enquanto indivduos surdos. Alm disto, podero desenvolver uma comunicao plena com seus iguais, entendendo e sendo entendidos em todas as situaes que a eles se apresentem. Estes fatores so fundamentais para o desenvolvimento global destes indivduos. Assim sendo, voltamos questo da segregao. Possivelmente, ao estarem imersos apenas no mundo ouvinte, estas crianas passam a ser segregadas pelos colegas, por sua prpria diferena. Desta forma, podemos observar que a questo se inverte.

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Fonoaudiologia Prtica

Alm disto, acreditamos que, apesar de estudarem em escolas onde todos os alunos so surdos, estes indivduos no esto isolados em hiptese alguma da comunidade ouvinte. Na convivncia com seus pais e familiares, em atividades extra-escolares, e no dia-a-dia, esta relao est ocorrendo, tornando vivel o acesso cultura e regras sociais da comunidade ouvinte, paralelamente ao acesso cultura e regras da comunidade de surdos, conseguido por este contato com os colegas. A nosso ver, a escola especial tem um papel fundamental na formao destes indivduos, ao propiciar a convivncia das crianas e adolescentes com seus pares possibilitando que estes possam vir a se desenvolver como indivduos plenos e no, como muito se acredita, prejudicando estes indivduos. Aps estas consideraes, passaremos a discutir as escolas especiais conforme a abordagem comunicativa que se utilizam e as que seguem o modelo Bilnge de educao.

Escolas especiais oralistas


O pressuposto destas escolas, como j vimos, que as crianas devem desenvolver a oralidade como forma comunicativa primeira e, a partir desta lngua, ter seu aprendizado escolar conforme os princpios bsicos do oralismo discutidos anteriormente. As implicaes desta abordagem escolar so coincidentes aos descritos para escolas comuns, ou seja, acredita-se que o desenvolvimento das crianas surdas deve ser o mesmo das crianas ouvintes, sendo desconsideradas, desta forma, as necessidades e particularidades da criana surda. Assim sendo, todos os contedos so apresentados s crianas atravs da fala e, espera-se que elas tenham condies de, a partir da leitura oro-facial e aproveitamento auditivo, compreender e desenvolver seu aprendizado. Durante o horrio de aula, so enfocados exerccios de articulao e de treinamento auditivo visando, com isso, um melhor desenvolvimento das habilidades auditivas e orais, imprescindveis ao aproveitamento escolar das crianas. Tempo, ento, que poderia ser aproveitado no ensino e desenvolvimento de atividades escolares, despendido em treinamento de linguagem oral, j que um desenvolvimento natural da mesma muito difcil para estas crianas. As impossibilidades ou dificuldades de um desenvolvimento da fala que algumas crianas apresentam so desconsideradas, assim como o baixo rendimento que ocorre na grande maioria das vezes, atribudo a um dficit da criana. Algumas escolas especiais oralistas utilizam-se ainda de mtodos silbicos visando facilitao do desenvolvimento da leitura e da escrita por estas crianas, esquecendo-se, desta forma, que a percepo auditiva acurada que este mtodo requer

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muito difcil de ser conseguida pelas crianas que no podem contar plenamente com a via auditiva. Por todos estes fatores, podemos observar o desrespeito s necessidades e possibilidades das crianas e uma postura que visa normalizao destes indivduos, ou seja, a cura da surdez atravs da atuao com estas crianas como se fossem ouvintes, esperando que, com isto, elas possam vir a se tornar ou se comportar como uma criana que ouve. Cabem aqui, consideraes mais profundas sobre as possveis conseqncias desta opo, e para isto nos reportamos a estudos e pesquisas que falam sobre o processo de educao das crianas e adolescentes surdos em outros pases. Pesquisas tm mostrado, desde os anos 70, que os resultados educacionais e reabilitacionais das crianas surdas, que foram para escolas especiais oralistas, no tm sido os esperados (M OORES, 1978; MINDEL & VERNON, 1971). MINDEL & VERNON (op. cit.) relatam algumas pesquisas que mostram que, embora existam nos EUA adultos surdos que tenham atingido o grau de doutor, o adulto surdo comum subeducado. Esta realidade demonstra uma falha no sistema educacional, que no conseguiu desenvolver o potencial intelectual da mdia da populao surda. Estas constataes so confirmadas por dados de pesquisas, como as de BOATNER, 1965 e M CCLURE, 1966 (em MINDEL & VERNON, op. cit.), que mostram que, de 93% dos estudantes surdos dos EUA acima dos 16 anos, apenas 5% atingem o nvel de 1 grau completo ou mais, 60% atingem o nvel de 5 srie ou abaixo e 30% funcionam como analfabetos. Outro estudo relatado por MINDEL & VERNON (SCHEIN & BUSHNAK, 1962) nos d conta de que 1,7% da populao surda na faixa etria adequada freqenta o colegial. Estes estudos indicam, tambm, que esta porcentagem vem caindo com o passar dos anos, se comparada a estudos anteriores. Esta situao pode ser percebida desde a pr-escola, onde sempre houve o pressuposto de que uma educao oral prescolar seria a forma de evitar este estado de coisas em crianas mais velhas. Contrariamente ao esperado, o desempenho das crianas que freqentaram este tipo de programas no se diferenciou daquele de crianas que no freqentaram nenhum tipo de escola, aps alguns anos freqentando a escola elementar, ou seja, de 1 a 4 sries como mostra o estudo de CRAIG, 1964 (em MINDEL & VERNON, op. cit.). Na pesquisa de VERNON & KOH, 1970 (em MINDEL & VERNON, op. cit.), conduzida com crianas sadas de um conceituado programa americano de ensino oral pr-escolar, comparou seu desempenho ao de crianas que tiveram contato desde pequenas com a comunicao manual, por serem filhas de pais surdos, e que no tinham freqentado nenhuma pr-escola. Este estudo mostrou que o grupo de crianas surdas filhas de pais surdos teve

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melhor desempenho do que o que havia freqentado o programa oral, no que se referia aquisio acadmica e habilidades em linguagem, e tiveram o mesmo desempenho nas habilidades orais. Crianas surdas que no haviam freqentado qualquer prescola e nem tinham sido expostas comunicao manual tiveram pontuaes semelhantes s crianas que vieram deste programa oral. Ambos os grupos estavam bastante aqum do grupo que teve acesso comunicao manual. M OORES (op. cit.) nos traz dados bastante semelhantes com relao ao desempenho de crianas surdas, onde levanta algumas questes sobre a sade mental destes indivduos que vale a pena serem mencionadas, antes do relato de seus estudos. O autor (op. cit.) nos coloca a par de sua prpria experincia como professor de surdos, dizendo que, considerando os obstculos que estes indivduos tm que enfrentar durante toda sua vida, a verdade que, enquanto um grupo, eles formam um segmento da sociedade bem-ajustado, saudvel, produtivo, estvel e contributivo. Estas mesmas constataes podem ser observadas no estudo de MARZOLA (1996) sobre o desenvolvimento do psiquismo em indivduos surdos, onde se discute a existncia ou no de uma personalidade surda diferenciada da dos ouvintes. M OORES (op. cit. ) comenta tambm sobre os mitos, meiasverdades e distores, que no se sustentam por qualquer tipo de evidncia. Idias como a incapacidade em lidar com pensamentos abstratos, de no terem linguagem, de suas personalidades serem desviantes, influenciaram o desenvolvimento de esteretipos danosos a respeito da surdez, que se sustentam por pessoas ouvintes que tm pouco ou nenhum contato com surdos e por profissionais que, apesar de trabalharem com indivduos surdos, tomam-nos como verdadeiros, sem se questionarem. Estes mitos e deturpaes atingem diretamente os pais que esto sendo introduzidos a conceitos sobre surdez por estes profissionais. Nos programas de treinamento para professores de surdos que o autor (MOORES, op. cit.) freqentou, o maior problema mencionado dos surdos era, inicialmente, a sua fala pobre, que se transformou, com o tempo, em problemas com a linguagem, no havendo questionamento sobre se o problema se referia a habilidades lingsticas ou a dificuldades com o uso do Ingls padro. Entretanto, apesar destas crticas, acreditamos que as crianas, por seu contato com iguais, possam ganhar mais do que se estivessem em escolas comuns ou em classes especiais, pois estas escolas tm no mximo 10 alunos por classe, distribudos por faixa etria e/ou grau de desenvolvimento, o que favorece uma atuao da professora mais prxima a cada aluno, podendo acompanhar melhor seu aprendizado.

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Escolas especiais bimodais


Conforme discutido no tpico bimodalismo, esta abordagem pressupe a utilizao da fala e de Sinais retirados da Lngua de Sinais de forma concomitante. Assim, tudo o que falado , ao mesmo tempo, sinalizado. Desta forma, uma escola que utiliza a comunicao bimodal expe as crianas a Sinais, alfabeto digital e leitura oro-facial para que elas possam realizar seu aprendizado escolar, acrescido do uso dos restos auditivos e da prpria articulao da criana, quando possvel. Segundo o pressuposto que rege esta abordagem, o uso destas duas formas de comunicao (oral e Sinais) ajudaria a criana na escolha daquele canal que para ela o mais fcil para a apreenso do que falado e dos contedos escolares, permitindo assim, que as diferenas individuais existentes sejam atendidas de igual forma, j que teoricamente no deveria ser enfatizada ou privilegiada nenhuma das duas formas de comunicao. Dizemos teoricamente, porque no isto o que observado em algumas escolas especiais ou na atuao de alguns profissionais. Muitas vezes, os profissionais que atuam diretamente com as crianas privilegiam a oralidade, entendendo e usando os Sinais apenas como apoio para vocbulos e idias que as crianas demonstram dificuldades de compreenso. Desta forma, como estamos diante de duas formas distintas de se conceber a abordagem bimodal e, conseqentemente, frente a duas maneiras diferentes de desenvolver o trabalho escolar, discutiremos separadamente cada uma dessas vises educacionais. Iniciaremos com a postura que privilegia a oralidade. Neste caso, como acabamos de comentar, os profissionais em questo cometem um erro bsico, que a descaracterizao da abordagem. Para eles, as crianas devem desenvolver a oralidade como forma de comunicao primeira, pois imputam lngua oral um valor superior Lngua de Sinais, acreditando, assim, que o desenvolvimento da leitura e da escrita somente poder ocorrer tendo como base a oralidade. No deixam de ser, desta forma, oralistas disfarados, ou seja, julgam que os Sinais no tm valor enquanto forma de comunicao e muito menos como Lngua quando utilizados na estrutura da Lngua de Sinais, apesar de apresentarem um discurso muito diferente ao demonstrado em sua prtica ou, ao no refletirem sobre a mesma, pensam estar fazendo uma coisa e na realidade fazem outra. A partir destes pressupostos, agem visando normalizao das crianas surdas, ou melhor, esperando um desempenho destas de forma similar ao demonstrado pela maioria dos ouvintes. Muitas vezes utilizam-se de mtodos para o ensino da lngua escrita que se baseiam na oralidade (como o mtodo silbico, por exemplo), esperando assim, que as crianas lancem mo de uma

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acuidade auditiva e produo articulatria impossveis para a grande maioria delas. Frente, ento, a um comum insucesso das crianas no que diz respeito ao desempenho escolar, atribuem este fracasso a dificuldades inerentes surdez, falta de fala, a um tempo muito curto em que as crianas foram expostas aos contedos apresentados, ao descaso da famlia, problemas emocionais, etc. Indicam terapia de fonoaudiologia para que o fonoaudilogo resolva este problema, ou ludoterapia, para o psiclogo curar o distrbio emocional. Procuram, desta forma, outros fatores que justifiquem o comportamento das crianas, bem como solues externas escola, ao invs de repensarem sua prpria atuao e concepes de trabalho. No conseguem, portanto, observar fatos muito comuns, como o uso de estratgias e de raciocnio centrados nos aspectos espaciais e visuais, resultados da exposio aos Sinais. Com tal concepo, no podem ver sentido numa criana surda pensar de forma diferente das ouvintes (populao na qual deveriam se espelhar), desconsiderando e menosprezando estes comportamentos, enfatizando e supervalorizando o desempenho auditivo e o articulatrio. Sendo assim, estes profissionais acabam propondo atividades simples que no envolvem raciocnio mais elaborado, como cpias, textos escritos de forma muito simplificada, reduo dos contedos disciplinares exigidos pelo programa. Acreditam, assim, numa impossibilidade da criana surda para a elaborao dos mesmos. Acabam, desta forma, construindo, na prpria criana, uma imagem de incapaz e gerando, muitas vezes, uma desmotivao para o aprendizado. A criana passa a se desinteressar pelas atividades, comea a no realizar o que proposto, e novamente, culpada por este comportamento, passando a ser vista como preguiosa, o que refora o quadro descrito. Em geral, os profissionais que assim concebem a surdez e as crianas surdas, deixam de utilizar, em sua prtica, o alfabeto digital como meio facilitador para o aprendizado da leitura e da escrita, acreditando que este s poder ser aprendido e usado pelas crianas, quando se fizer necessrio, aps o trmino do processo de letramento, apesar do uso deste estar implcito na concepo da abordagem bimodal. Esta compreenso do alfabeto digital como dependente da escrita no uma crtica que fazemos apenas aos profissionais que atuam diretamente nas escolas. Muitos fonoaudilogos, psiclogos, pedagogos que realizam um trabalho clnico com crianas surdas o concebem da mesma maneira. Entretanto, alguns estudos comprovam que o alfabeto digital pode vir a ser adquirido pela criana surda muito antes de seu ingresso nas escolas por volta dos 2 anos de idade (MAXWELL, 1984; PADDEN & LE MASTER, 1985; MAXWELL, 1988) caso elas sejam expostas a ele e seu uso seja incentivado tanto pelos profissionais quanto pela famlia.

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Vale acrescentar que, geralmente, estes estudos so realizados com crianas surdas filhas de pais surdos e, por isto, expostas desde tenra idade ao alfabeto digital. Um outro estudo muito interessante sobre este assunto e que desmistifica a dependncia de um domnio da escrita para que o alfabeto digital seja adquirido e utilizado pelas crianas, o de OGRADY, VAN HOEK, BELLUGI, realizado em 1987 (em SUTTONSPENCE & W OLL, 1993). Neste estudo, os autores visaram comparar as alteraes que ocorriam no uso do alfabeto digital e na escrita de crianas surdas entre 3 e 10 anos de idade. Observaram que, por volta dos 6 anos, houve o estabelecimento de uma relao entre o alfabeto digital e a escrita, onde erros produzidos em um meio refletiam no outro. Notaram, tambm, que nesta idade as crianas dependiam do alfabeto digital para escrever, transferindo as letras produzidas pelas suas mos para o papel. Assim sendo, os autores concluem que o alfabeto digital que influencia a escrita e no vice-versa como se costuma pensar. Em sua dissertao de mestrado, L ODI (1996), ao analisar a leitura e a escrita de crianas surdas expostas ao Bimodalismo, observou que estas utilizaram-se do mesmo como meio facilitador para o desempenho das atividades propostas, concluindo que o alfabeto digital pode auxiliar no desenvolvimento da lngua escrita. Entretanto, se a escola prioriza a fala, desconsiderando quaisquer outras formas ou estratgias de aprendizado, este aspecto deixa de ser considerado e abordado e, desta forma, abandona-se ou deixa de lado um possvel facilitador para o aprendizado das crianas. Seria importante acrescentar que quando se abandonam estratgias que podem ser teis ao desenvolvimento das crianas surdas, acreditando que a oralidade seria suficiente para garantir um melhor desempenho destas, ao contrrio do que se poderia imaginar, a criana surda bem-oralizada geralmente continua a apresentar dificuldades na compreenso de enunciados longos e complexos, na compreenso do que est sendo falado quando frente a mais de um falante, e apresenta distores articulatrias. Ao se reforar a imagem de bem-sucedida, pode-se criar na prpria criana uma auto-imagem distorcida de seu desenvolvimento, j que considerado apenas seu domnio da lngua oral. Desta forma, futuramente, a criana ao se deparar com sua real condio, ser exposta a um sentimento de fracasso que poderia ser evitado se esta crescesse com uma representao interna mais prxima de suas possibilidades, considerando todas as suas facilidades e dificuldades. Quando pensamos naquelas escolas ou naqueles profissionais que se utilizam de uma abordagem bimodal sem enfatizar ou priorizar nenhuma forma de comunicao, este quadro tende a se modificar. Como no pressuposto que uma ou outra forma de comunicao seja a ideal ou melhor para que o aprendizado da leitura e

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da escrita se desenvolva pelas crianas, os profissionais passam a aceitar qualquer estratgia que a criana venha a desenvolver como meio facilitador de seu aprendizado. No apenas aceitam outras formas de pensamento, como passam a utiliz-las no dia-a-dia com as crianas, demonstrando aceit-las como importantes. As crianas, desta forma, se sentem incentivadas a continuar seu processo, pois est sendo aceita sua forma particular de pensar e de se desenvolver. Esta mesma conduta estende-se forma de comunicao utilizada pela criana. Se uma criana apresenta dificuldade em desenvolver a oralidade, privilegiando o uso dos Sinais, esta ser aceita e compreendida, sem necessidade de haver o desgaste costumeiro que existe naquelas relaes que se estabelecem, quando as dificuldades ou facilidades da crianas so desrespeitadas e insiste-se para que ela apresente um desenvolvimento conforme o idealizado pelo profissional. O mesmo ocorre quando uma criana, por suas caractersticas pessoais, apresenta um desempenho satisfatrio na fala e d preferncia sua utilizao na comunicao. Seu aprendizado ocorre tendo como base a oralidade. Este comportamento das crianas tambm ser aceito e respeitado pelos profissionais, sem haver uma supervalorizao dela frente s demais, que no tm que segui-la como modelo de perfeio, por falar. Acreditamos que, quando a opo do profissional for a do trabalho numa abordagem bimodal, esta ltima conduta seria a mais coerente com a escolha realizada. Se para a criana ser forada a desenvolver a oralidade, julgando-se que esta seja a nica forma possvel de lev-la ao conhecimento, seria indicado que os profissionais assumissem estes pressupostos e realizassem um trabalho abertamente oralista. No apresentariam assim, um discurso ambguo nem para a famlia e nem para a criana, causando assim um dano menor a eles. Em ambas as formas de atuao, apesar das crticas aqui realizadas primeira, as escolas especiais bimodais apresentam aspectos muito positivos e importantes para o desenvolvimento global da criana. O primeiro deles, j discutido e comentado anteriormente, diz respeito convivncia da criana com iguais, ou seja, com outras crianas que apresentam a mesma diferena, o no ouvir. Este contato propicia criana uma identificao com seus pares, podendo se constituir enquanto uma criana surda pelo convvio com adolescentes e adultos surdos que freqentam a mesma instituio e que de uma ou de outra forma utilizam Sinais, que no so proibidos na escola. Ter acesso tambm a outras crianas de sua idade que usam Sinais, podendo, desta forma, desenvolver-se socialmente como o fazem crianas ouvintes quando entram na escola. O desenvolvimento de linguagem e da comunicao, quando se d entre iguais, ocorre naturalmente e de forma fluente, pois a criana ter

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condies de compreender o que est sendo dito a ela assim como de se fazer entender sem dificuldades. Geralmente, nestas escolas especiais, so formados grupos de pais com o objetivo de discutir aspectos relacionados surdez e onde tambm se d o ensino de Sinais, para que em casa estes venham a ser utilizados. Estes grupos so muito importantes, pois permitem que eles possam falar a respeito das angstias relacionadas surdez de seu filho, tirar dvidas sobre seu desenvolvimento, tirando-os de um isolamento que muitas vezes eles prprios se impem, por acharem que so os nicos a ter um filho assim. No podemos nos esquecer que, em nosso pas, ainda senso comum acreditar que as crianas surdas tm outros dficits associados surdez, que a impediro de se desenvolver. Desta forma, ao compartilhar suas experincias, com o esclarecimento sobre o desenvolvimento das mesmas, no contato com outros pais que tm filhos mais velhos e, assim, j passaram por coisas que alguns esto comeando a vivenciar, estes pais podem passar a enxergar seu filho de forma distinta, aceitando-o em sua diferena e investindo em um trabalho que possa garantir seu desenvolvimento.

Escolas especiais bilnges


Conforme j comentado quando falamos de Bilingismo, a proposta Bilnge de educao no pode ser considerada uma abordagem ou conduta teraputica/educacional. uma maneira distinta de se conceber a surdez e seus portadores, de se compreender o ser humano dentro de suas diferenas, particularidades, necessidades especiais. Como o prprio nome diz, a proposta Bilnge pressupe a proficincia da criana surda em duas lnguas: na Lngua de Sinais e, em nosso pas, no Portugus. Desta forma, a Lngua de Sinais, nesta concepo, reconhecida em seu status de lngua, ou seja, como o instrumento de que as crianas podero se apropriar para se constiturem enquanto indivduos. No Brasil, poucas so as experincias Bilnges, mas j temos algumas escolas que esto se utilizando deste modelo, porm apenas iniciando seu trabalho. Seu mrito est na mudana dos pressupostos bsicos que envolvem esta nova viso da surdez e dos surdos, investindo em pesquisas e na formao dos profissionais que atuaro diretamente com estas crianas nas instituies de ensino. Demonstram tambm, que em nosso pas, possvel que esta mudana ocorra, apesar de todas as dificuldades que se apresentam, ou seja, a no aceitao desta proposta e do uso da Lngua de Sinais pela maioria dos profissionais da educao e da sade. Estes ltimos so responsveis, com muita freqncia, pelo diagnstico e encaminhamento destas crianas para a escola e para terapias em clnicas e consultrios.

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As experincias Bilnges j foram implantadas em vrios pases. Algumas obtiveram sucesso, como o caso da Sucia e Dinamarca que, h mais de 10 anos, desenvolvem esta proposta de educao. Outros pases, como Uruguai e Venezuela, tiveram sua experincia fracassada, devido a interesses do Estado e incapacidade dos profissionais em estarem revendo a fundo suas concepes de surdos e surdez e, conseqentemente, sua forma de atuao. Este um grande impedimento ao pensarmos na implantao do modelo Bilnge e, por isto, o mrito daquelas instituies nacionais que no esto medindo esforos para que esta mudana ocorra. O modelo Bilnge segue duas vertentes diferentes, de acordo com concepes distintas, como veremos a seguir. A primeira vertente pressupe o desenvolvimento de duas lnguas: a Lngua de Sinais e a lngua oral. Desta forma, as crianas so expostas Lngua de Sinais (como primeira lngua), atravs de um interlocutor surdo e lngua oral (segunda lngua) por um professor ouvinte (BOUVET, 1990). A concepo do trabalho, neste caso, lingstica, ainda que respeitando os aspectos relacionados identidade, comunidade e cultura do surdo. BOUVET (op. cit.) realizou um projeto-piloto reunindo seis crianas que eram expostas Lngua de Sinais e lngua oral paralelamente: o professor surdo, em Lngua de Sinais, realizava uma atividade com as crianas, como por exemplo, contar estrias, e em seguida, a mesma atividade era realizada pelo professor ouvinte em Francs oral. Aos poucos a lngua escrita foi sendo introduzida no trabalho com as crianas tendo como base a Lngua de Sinais, para depois os mesmos contedos serem trabalhados oralmente. As crianas freqentemente realizavam um trabalho paralelo com uma fonoaudiloga que, baseada na Lngua de Sinais, trabalhava a fala. Segundo a autora, as crianas inicialmente centravam sua ateno no professor surdo e no que ele dizia a elas para, depois de um tempo, preocuparem-se com a fala, ou seja, primeiramente as crianas adquiriram uma Lngua, a que para elas era a mais fcil de ser percebida, para depois poderem aprender uma segunda, no caso o Francs oral. Posteriormente, estas crianas foram encaminhadas a uma escola comum, devidamente preparada para receb-las. Elas foram divididas em duas classes, segundo seus nveis de desenvolvimento, e para garantir o acesso a todas as informaes em sala de aula, uma intrprete de Lngua de Sinais foi contratada. A adaptao da escola s crianas e sua Lngua foi considerada muito boa, assim como a adaptao das crianas a um ambiente bem menos protegido conseguiu resultados bastante satisfatrios. A segunda vertente acredita que as duas lnguas que as crianas devero desenvolver so: a Lngua de Sinais (como

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primeira lngua) e a lngua escrita (como segunda). A oralidade s ser trabalhada se a criana tiver condies para desenvolv-la, devido a caractersticas particulares. Como impossvel prever a priori qual criana ter esta possibilidade, a opo por um trabalho que vise o desenvolvimento da fala ser pensado no decorrer do processo da criana. Este o modelo que vem sendo desenvolvido na Sucia (DAVIES, 1994). A concepo, aqui, cultural, privilegiando aspectos como o maior respeito diversidade e o direito do surdo expressar-se atravs da Lngua de Sinais. O trabalho com a criana e sua famlia inicia-se no diagnstico. Desta forma, assim que descoberta a perda auditiva, os profissionais comeam um trabalho de esclarecimento aos pais sobre o que a surdez: suas implicaes no desenvolvimento da criana caso ela no seja exposta Lngua de Sinais, o desenvolvimento que apresentar a partir desta exposio, a indicao da convivncia desta famlia na comunidade de surdos. Ser neste contato que a famlia aprender a Lngua de Sinais e poder, com as experincias do convvio com surdos adultos, investir no desenvolvimento de seu filho. Por outro lado, a criana, tendo sua lngua respeitada pelos seus pais e pela sociedade, atravs do seu uso por surdos adultos e outras crianas, poder adquiri-la e se desenvolver como qualquer outra criana. Na escola, a criana ser exposta inicialmente, apenas Lngua de Sinais. Todos os profissionais que atuam na escola, sejam surdos ou ouvintes, devem ser fluentes em Lngua de Sinais. Desta forma, a criana se sente respeitada neste ambiente e includa em qualquer situao por poder ter acesso, mesmo em situaes no diretamente referidas a ela, ao que est sendo dito por todos, como acontece entre pessoas que ouvem. Quando os profissionais acharem, atravs de cuidadosas avaliaes e observaes do desempenho das crianas, que elas esto prontas para desenvolver a leitura e a escrita, esta passa a ser enfatizada formalmente, inicialmente voltada a estrias infantis que as crianas sabem contar em Sinais com facilidade, por j terem sido expostas a elas vrias vezes, e comea-se um trabalho onde as diferenas estruturais das duas lnguas (Sinais e escrita) so extensamente discutidas e analisadas com as crianas. Desta forma, o desenvolvimento da lngua escrita se d como um ensino de uma segunda lngua. No caso de uma criana apresentar uma dificuldade especfica em alguma rea do curriculum escolar, como matemtica ou aulas de leitura, estas so trabalhadas em grupos separados, formados a partir da dificuldade da criana. Aps este trabalho especfico, as crianas retornam ao seu grupo normal para as outras disciplinas. Desta forma, as particularidades e necessidades individuais das crianas so respeitadas. No esperado que todas apresentem o mesmo processo e o mesmo ritmo de aprendizado.

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NEUROTH-GIMBRONE & L OGIODICE (1992) realizaram um projeto que visou o ensino da lngua escrita como segunda lngua para um grupo de adolescentes surdos, cuja idade variava entre 14 e 15 anos, fluentes e usurios da Lngua de Sinais como primeira lngua, numa escola dos EUA, focalizando, neste estudo, os mtodos desenvolvidos nesta situao Bilnge. Segundo os autores, para que as crianas desenvolvam competncia de leitura acima da 4 srie, elas devem dominar as chamadas atividades metalingsticas, entendidas como ... habilidade de analisar ou refletir sobre sua prpria lngua (NEUROTH GIMBRONE & L OGIODICE, op. cit.). No caso dos adolescentes surdos, parece haver um plat neste nvel particular de desenvolvimento de competncia de leitura, influenciando assim, a expresso escrita destes indivduos. Sugerem, ento, que a maioria dos surdos no realizam, por no dominar, as atividades metalingsticas necessrias que os capacitariam a tornarem-se leitores habilidosos em sua segunda lngua, no caso, o Ingls escrito. Fundamentam este aspecto recorrendo a estudos que comentam que ...a teoria Bilnge sugere que para tornar-se letrado numa segunda lngua, as atividades de linguagem aprendidas na primeira lngua devem ser aplicadas para a segunda lngua (...), ou seja, as atividades de linguagem tranferem-se da primeira lngua para a segunda lngua (NEUROTH-GIMBRONE & LOGIODICE, op. cit.). Para propiciar tal desenvolvimento indispensvel que seja mostrado s crianas que elas esto sendo expostas a duas lnguas (a Lngua de Sinais e a escrita), e para facilitar a distino entre ambas, devem-se utilizar exemplos concretos, em situaes da vida real, onde estas duas lnguas ocorrem naturalmente. Aos poucos, os professores vo desenvolvendo, atravs de vdeos e atividades entre os alunos, as habilidades de anlise da Lngua de Sinais at chegarem a anlises especficas das estruturas gramaticais, encorajando os alunos a olharem para os Sinais, expresses faciais, movimentos corporais para que possam observar suas similaridades e diferenas, e descobrirem, por eles prprios, as estruturas gramaticais lingsticas da Lngua de Sinais. Atravs desta anlise, as diferenas estruturais entre as duas lnguas tornam-se mais claras, facilitando assim, a compreenso de leitura e elaborao da escrita por parte dos adolescentes envolvidos neste projeto. Podemos observar, desta forma, que, numa proposta Bilnge, no necessrio que os contedos programticos sejam simplificados ou apresentados de forma simplista e reduzida s crianas, ou que o tempo de permanncia delas em cada srie escolar tenha necessidade de ser desdobrado, nem que as dificuldades existentes sejam fatores de discriminao e culpabilizao da criana. Tudo feito para que as crianas tenham acesso a todas as informaes, contedos, conhecimen-

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tos possveis, assim como no lhe privado o direito de ter uma lngua e poder desenvolver-se nela.

ESCOLA IDEAL
Nesta seo, discorreremos sobre o que imaginamos ser uma escola ideal para crianas e adolescentes surdos. Falar no ideal significa expor uma idia na qual se projetam os desejos no possveis de se realizar no momento em que se pensa ou escreve. Significa falar de um lugar melhor e diferenciado de onde se est (que obviamente no o ideal). Significa falar em Utopia, de um momento visionrio, em que a realidade entra como contraponto. Na verdade, nosso projeto de escola ideal no invivel. J existe em pases nrdicos, h aproximadamente 15 anos. Nossa idealizao se configura ao pensarmos na dura realidade educacional brasileira. Isto porque, em nosso pas, grande parte da populao no tem acesso a uma educao digna, que faa de nossas crianas adultos cientes de seus direitos e deveres, cidados atuantes e crticos frente a preconceitos, enfim, sujeitos de suas histrias. Tal situao pode ser estendida sade, cultura, ao lazer e a vrias outras questes importantes de que se possa lembrar. , ento, frente a esta realidade, que a nossa proposta se torna utpica. Mas frente ao status da surdez e do indivduo surdo em nosso pas, ela pode parecer visionria. Desde o incio deste captulo trouxemos dados de pesquisas e estudos de vrios pases do mundo, com o objetivo de informar o leitor sobre as questes relativas educao do surdo no Brasil e no exterior. Falamos de concepes, abordagens, mtodos, que do sustentao aos trabalhos realizados. Analisamos as vantagens e desvantagens de cada um, os problemas que podem decorrer destas concepes, porque acreditamos que a se encontra um ponto vital da nossa proposta de escola ideal: a escola Bilnge. Na verdade, o primeiro passo para a construo da escola ideal para crianas e adolescentes surdos comea antes da prescola. Comea na famlia, quando ela percebe que h algo diferente com seu filho, e que esta diferena a surdez. A partir da constatao de que a criana surda, muitos sentimentos e mudanas acontecero na famlia (HARRISON, 1994). Os profissionais procurados neste momento tero um papel importante no rumo destas mudanas e na forma da famlia olhar esta criana surda. A compreenso da importncia do papel da linguagem para o desenvolvimento do indivduo, e de que a surdez no impede sua capacidade lingstica desde que numa modalidade em que a criana no tenha nenhuma restrio em perceb-la, faz com que a famlia comece a perceber aquela criana como um futuro ser lingstico e, portanto, plenamente humano. Esta concepo de

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surdez e da importncia da Lngua de Sinais para o desenvolvimento do surdo vital para o sucesso escolar e profissional futuro, e estar nas mos dos profissionais que daro as primeiras informaes e orientaes aos pais, que precisam estar convencidos de sua plausibilidade. A partir deste ponto, a educao Bilnge ter incio, com a convivncia da criana e da famlia com a comunidade de surdos, e a Lngua de Sinais sendo a primeira lngua desta criana. Os pais estaro livres para serem pais, criando seu filho como uma criana plena de possibilidades, como os pais das crianas que ouvem. Na pr-escola, o professor, seja surdo ou ouvinte, desenvolver suas atividades na Lngua de Sinais, e a escrita ser apresentada como o para as crianas ouvintes: atravs de estrias infantis, contadas em Lngua de Sinais, deixando a curiosidade infantil fazer as relaes iniciais entre a lngua escrita e a de Sinais. medida que a criana cresce, estas relaes sero cada vez mais trabalhadas no sentido de mostrar a diferena entre estas duas lnguas, s quais a criana est sendo exposta. O sentido deste trabalho se d a partir da constatao de que h a necessidade de haver a aquisio de uma primeira lngua, que garanta as relaes da criana com seus pais, seus irmos, seus colegas, com o mundo que a cerca, para que uma segunda lngua possa ser adquirida posteriormente (SVARTHOLM, 1994). A apresentao da lngua escrita como uma lngua diferente da que as crianas esto acostumadas a usar, a Lngua de Sinais, se dar a partir do interesse das crianas pelos livros de estrias, sobre o significado das figuras, das palavras e dos textos, construindo significados de acordo com suas possibilidades. Algumas podem entrar no 1 ano j lendo, outras no, como acontece com as crianas ouvintes. Da mesma forma, dependendo dos nveis de audio e aptido para e/ou interesse na fala, algumas crianas falam muito, outras menos, e outras simplesmente no falam. Algumas gostam de usar seus aparelhos, outras preferem no us-los, no havendo presso neste sentido. A partir da 1 srie, por volta dos 7 anos de idade, as crianas so expostas lngua usada no pas, atravs da introduo de histrias reais sobre a cultura do pas e histrias de surdos importantes. Estas histrias podem ser apresentadas paralelamente, primeiramente em vdeo (em Lngua de Sinais) e posteriormente em livros, com textos escritos e ilustraes, que seriam extensivamente analisados em classe (DAVIES, 1994). professora cabe pontuar e perguntar sobre aspectos observados em cada uma das formas, fazendo relaes e esclarecendo pontos duvidosos. medida que as crianas se tornam mais independentes na leitura, tornam-se capazes de lidar com os textos escritos, utilizando-se do vdeo como confirmao da compreenso e do trabalho

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realizado com a escrita, assim como em atividades de anlise das igualdades e diferenas entre as duas lnguas. Desde o incio, os textos devem ser elaborados na forma plena da lngua, sem necessidade de simplificao ou escolha de vocbulos mais acessveis, pois est implcita nesta concepo educacional a capacidade lingstica das crianas surdas, que, como as ouvintes, s podem ter acesso lngua se esta for exposta a elas na sua forma usual e completa. Desta forma, as caractersticas gramaticais de ambas as lnguas so analisadas e estudadas e, principalmente, vistas como duas lnguas de igual status. A concepo fundamental apia-se na capacidade plena destas crianas, em termos lingsticos, cognitivos, sociais, culturais e subjetivos. Esta proposta de educao Bilnge j acontece e tem se mostrado bastante positiva, vencendo o plat de 4 srie, sempre mencionado em pesquisas sobre a proficincia em leitura e escrita adquiridos pelas crianas e adolescentes surdos at ento (ver escola especial), ou seja, continuam a desenvolver suas capacidades, como acontece com seus pares ouvintes (AHLGREN , 1994; DAVIES, 1994; SVARTHOLM, 1994). Temos conscincia de que as mudanas necessrias exigiro tempo, como aconteceu nas experincias aqui relatadas. Na Sucia, os primeiros passos foram dados pela comunidade de surdos em 1969, lutando pelos seus direitos e conquistando seu espao na sociedade. Somente em 1983 institudo o Bilingismo nas escolas suecas. Todas estas conquistas foram obtidas baseadas em trs pedras fundamentais: pesquisas sobre Lngua de Sinais; formao de uma organizao prpria para o Surdo; e cooperao de muitas organizaes, principalmente aquelas voltadas para os pais de crianas surdas/deficientes auditivas (WALLIN, 1992). Como dito anteriormente, as dificuldades que teremos de enfrentar sero maiores do que as que os suecos tiveram em seu pas. Vivemos em um pas em desenvolvimento, cujo governo no afeito a atender s reivindicaes nem mesmo das maiorias, quanto mais s das minorias, como so os surdos. A mudana de concepes dos profissionais envolvidos no diagnstico, no trabalho teraputico e no educacional, tambm enfrentar dificuldades e resistncias, sempre presentes quando algum fato novo muda o equilbrio conquistado. Porm, no podemos deixar de analisar e expor estes fatos por receio de desagradar pessoas. Esta mudana tambm deve ocorrer em ns mesmos, com as mesmas dificuldades e resistncias enfrentadas por todos os envolvidos nos processos mencionados. De qualquer forma, e a exemplo das conquistas das mulheres brasileiras, no devemos deixar de lutar pelas idias que achamos certas, apenas por serem difceis de serem conquistadas. Afinal, a vida vale a pena enquanto h ideais a serem conquistados. Isto

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diz respeito, tambm, ao trabalho de educao dos surdos e de orientao a pais desenvolvidos pelo fonoaudilogo. Infelizmente, no Brasil, a Lngua Brasileira de Sinais ainda no sequer considerada uma lngua. Mas j h, no momento, um projeto de lei, tramitando no Senado Federal, com o intuito de reconhec-la enquanto lngua nacional (minoritria), que dever ser utilizada pela comunidade de surdos brasileira e por aqueles que trabalham e convivem diretamente nesta comunidade ou com membros da mesma. Este projeto se investe de grande importncia, pois, a partir da sua aprovao, podero ser criadas e regulamentadas as profisses de: intrprete, de instrutor e de professor de Lngua de Sinais. Tambm a partir de sua instituio, o surdo poder contar com a presena de intrpretes de Sinais para as mais diversas situaes: aulas em faculdade, escolas comuns, consultas mdicas, julgamentos, admisso e demisso em situaes empregatcias, participao em atividades sociais, culturais e cientficas, etc. Acreditamos que este tenha sido um primeiro passo em direo uma mudana educacional para os surdos. Temos conscincia de que, como toda mudana, esta tambm dever se dar a longo prazo, mas j existem, em nosso pas, escolas e instituies que, mesmo antes do reconhecimento oficial da Lngua de Sinais, j esto repensando e alterando a educao oferecida a estas crianas. Os primeiros movimentos em prol de uma educao Bilnge j esto ocorrendo. Muito nos orgulhamos destas instituies. E para provar que esta mudana possvel, brindaremos os leitores, na prxima seo, com o relato de uma experincia Bilnge que j est sendo desenvolvida em nosso pas, e que, apesar do pouco tempo de implantao, est obtendo resultados positivos no que diz respeito ao desenvolvimento de crianas e adolescentes surdos.

UMA DOSE

DE

REALIDADE

O lugar Campina Grande, interior da Paraba. O ano 1979. A situao das crianas e adolescentes surdos da cidade muito difcil. Alguns deles esto matriculados em uma instituio para excepcionais, onde pessoas bem-intencionadas, porm desconhecedoras da surdez e de suas implicaes, tentam alfabetiz-los. A maior parte, porm, no tem onde estudar, e ficam na rua ou em suas casas sem qualquer possibilidade de desenvolvimento. Outros, ainda, de famlias mais abastadas, estavam espera da chegada de profissionais que pudessem atender seus filhos particularmente, o que aconteceu neste ano de 1979. A contratao de uma fonoaudiloga para trabalhar na instituio acima mencionada, comea a delinear mudanas lentas, porm significativas, nesta realidade. A comear pela avaliao das crianas, com a separao em classes mais voltadas a cada patologia com que a instituio

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trabalhava, a indicao de aparelhos de amplificao sonora individual aos que pudessem fazer uso deles e o estabelecimento de um programa inicial de ensino. A concepo de surdez e de surdo das profissionais que chegaram a Campina Grande era, na poca, a do mtodo oralista, ainda hoje o mtodo escolhido para a formao dos fonoaudilogos pelos cursos de fonoaudiologia do pas. Entre si, os alunos usavam uma comunicao gestual, que no era compartilhada com os profissionais que com eles trabalhavam. A classe era heterognea em termos de faixa etria e desempenho, o que no favorecia o desenvolvimento dos alunos e do trabalho proposto. O sonho era conseguir abrir uma escola especial para surdos, onde se pudesse atender a cada criana de forma adequada, mas no havia condies na cidade para tal. A possibilidade de tornar este sonho uma realidade comeou a surgir com a abertura da habilitao em EDAC no curso de Pedagogia na Universidade Federal da Paraba (UFPb), e da necessidade de compor uma equipe para lecionar nesta habilitao, o que resultou em concursos para pedagogos habilitados em EDAC e fonoaudilogos com experincia em deficincia auditiva. Para que as primeiras turmas pudessem se formar, era necessria a realizao do estgio obrigatrio. Com a impossibilidade de realiz-lo na instituio existente, a Universidade abriu uma escola, em instalaes improvisadas, emprestadas por uma pequena igreja. Com a primeira turma formada, e com algumas ex-alunas aprovadas em concursos do Estado e do Municpio, a UFPb firma convnio com o Estado e Municpio, em que ela entraria com a assessoria cientfica e tcnica escola, o Estado e o Municpio com as professoras e todos com a infra-estrutura fsica para a existncia da escola, que funciona agora em uma sede cedida pela prefeitura. Como foi dito, a concepo inicial do trabalho foi a do oralismo. Porm, a realidade vivida pela maior parte dos alunos, que nunca antes teve acesso a nenhum tipo de trabalho, estando muito defasada de seus pares ouvintes; a ausncia de comunicao entre alunos e professores e a noo de que o tempo disponvel seria insuficiente para desenvolver um bom trabalho oral, juntamente com a escolaridade, acabou impondo uma reflexo sobre a forma de se abordar o programa escolar: usar os Sinais ou continuar apenas com o trabalho oral? Onde centrar o foco da ateno da escola? A partir destes questionamentos, a equipe da escola comeou a pesquisar sobre o que estava acontecendo no resto do pas e do mundo relacionado educao do surdo. Desta forma, entrou em contato com a filosofia da Comunicao Total, que passou a ser adotada (HARRISON, comunicao pessoal, 1996). medida que o trabalho se desenvolvia e a escola crescia, havia j um processo mais longo para anlise. A equipe da escola percebeu que houve ganhos com o uso dos Sinais, em termos de comunicao entre professores e alunos, entre os alunos e seus

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pais, da socializao entre os alunos, mas que o processo de aquisio das habilidades de leitura e de escrita ainda no acontecia da forma esperada. Ao mesmo tempo, a abertura de um curso supletivo noturno para adolescentes e adultos surdos analfabetos trouxe para a escola a vivncia da formao de uma comunidade surda, que colocou o no desejo de oralizao, mas sim de acesso leitura e escrita, para que pudessem ter um mnimo de informao sobre os fatos do mundo. A reflexo a respeito das reivindicaes dos alunos adultos e o questionamento sobre a dificuldade no domnio da leitura e da escrita por parte do restante dos alunos levaram a equipe a rever seus paradigmas e buscar outros tipos de solues. Comeam a se aprofundar no estudo da Lngua de Sinais e da proposta Bilnge. Chegamos, enfim, ao presente. O ano 1996. A escola tem 160 alunos, divididos nos trs perodos. Ex-alunos, agora adultos, voltam para a escola. Agora, para serem monitores dos pequenos, participarem dos planejamentos quinzenais e de cursos oferecidos ao restante do corpo docente, ensinando a Lngua de Sinais aos pais, vivendo o processo educacional junto com as professoras ouvintes. As classes, antes divididas entre menores em um perodo e maiores em outro, agora esto distribudas ao longo do dia, para que os mais novos e mais velhos possam conviver mais, em um lugar em que a Lngua de Sinais tem valor, tanto quanto a Lngua Portuguesa, principalmente na sua forma escrita (GIANINI, comunicao pessoal, 1996). Ainda cedo para que possamos fazer uma anlise desta experincia, pois sua implementao muito recente. Podemos, no entanto, pensar nas escolhas que a equipe escolar vem fazendo ao longo destes anos, apesar de toda a dificuldade decorrente da falta de verbas vivida pelos que dependem do dinheiro pblico, seja ele federal, estadual ou municipal. A escolha foi pela constante reflexo dos processos que ocorrem com os alunos na escola, repensando o caminho percorrido, revendo concepes procura de alcanar um objetivo: a educao dos surdos. Entendendo esta educao como um processo cultural e lingstico, que forma indivduos ntegros e atuantes, com valor social, que podem vir a se integrar sociedade majoritria dos ouvintes, desde que bem preparados e considerados na sua diferena de no ouvir.

CONCLUSO
Esperamos, com este captulo, ter contribudo para trazer aos leitores uma srie de reflexes e consideraes sobre a educao do surdo tanto em nosso pas como fora dele. Optamos por expor as vrias vertentes tericas e prticas mais estudadas atualmente e, ao final, explicitar nossa opinio frente a estas linhas conceptuais. Esta opo no teve a inteno de ditar uma frmula a ser seguida,

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e sim, lev-los a um questionamento e posicionamento a respeito do tema e das anlises feitas, seja concordando ou discordando delas, total ou parcialmente, para que possam por si s fazerem suas prprias escolhas.

Leitura recomendada
AHLGREN, I. Sign language as the first language. In: AHLGREN, I. & HYLTENSTAM, K. Bilingualism in Deaf Education International Studies on Sign Language and Communication of the Deaf. Hamburg, Signum Press, 1994. BALIEIRO, C.R. O Deficiente Auditivo e a Escola: Relatos de Algumas Experincias. Dissertao de Mestrado apresentada no Programa de Estudos Ps-graduados em Distrbios da Comunicao da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, 1989. BEHARES, L.E. Implicaes neuropsicolgicas dos recentes descobrimentos na aquisio de linguagem pela criana surda. In : MOURA, M.C.; LODI, A.C.B.; PEREIRA, M.C.C. Lngua de Sinais e Educao do Surdo. Srie de Neuropsicologia. Vol. 3. So Paulo, Tec Art, 1993. BOUVET, D. The Path to Language Bilingual Education for Deaf Children. England, Multilingual Matters Ltd., 1990. CASELLI, M.C.; MARAGNA, S.; RAMPELLI, L.P.; VOLTERRA, V. Linguaggio e Sordit Paroli e Segni per lEducazione dei Sordi. Firenze, La Nuova Italia Editrice, 1994. CRAIG, H.B. & GORDON, H.W. Specialized cognitive function and reading achievement in hearing-impaired adolescents. Journal of Speech and Hearing Disorders, 53:30-41, 1988. DAVIES, S. Attributes for success Attitudes and practices that facilitate the transition toward bilingualism in the education of the deaf children. In: AHLGREN, I. & HYLTENSTAM, K. Bilingualism in Deaf Education International Studies on Sign Language and Communication of the Deaf . Hamburg, Signum Press, 1994. DRIA, A.R.F. Compndio de Educao da Criana Surdo-muda. Rio de Janeiro, INES, 1958, pp. 172-174. HARRISON, K.M.P. A Surdez na Famlia: Uma Anlise de Depoimentos de Pais e Mes. Dissertao de Mestrado apresentada no Programa de Estudos Ps-graduados em Distrbios da Comunicao da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, 1994. LIST, G. Immediate communication and script: reflections on learning to read and write by the deaf. In: PRILLWITZ, S. & VOLLHABER, T. Sign Language Research and Application. Hamburg, Signum Press, 1990. LODI, A.C.B. Leitura e Escrita em Crianas Surdas: Um Estudo das Estratgias Utilizadas Durante o Processo de Aprendizagem . Dissertao de Mestrado apresentada no Programa de Estudos Psgraduados em Distrbios da Comunicao da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, 1996. MARZOLA, A.C. A Palavra e o Som. Efeitos da Surdez Precoce no Psiquismo de Dois Sujeitos: Uma Compreenso Psicanaltica. Dissertao de Mestrado apresentada no Programa de Estudos Psgraduados em Psicologia Clnica da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, 1996.

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Reabilitao e Implante Coclear

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Reabilitao e Implante Coclear

Maria Ceclia Bevilacqua Adriane Lima Mortari Moret

O implante coclear multicanal (IC) vem se tornando, cada vez mais, uma opo de tratamento para pacientes (adultos e crianas) portadores de deficincia auditiva neurossensorial bilateral profunda. O implante coclear multicanal tem sido indicado nos ltimos anos como um recurso altamente benfico e efetivo para a reabilitao desses pacientes. Os implantes cocleares multicanais so prteses computadorizadas que substituem parcialmente as funes da cclea: transformam a energia sonora em sinais eletroqumicos e codificam estes sinais de uma maneira significativa ao crtex auditivo. Uma vez que a deficincia auditiva neurossensorial causada principalmente pela perda das clulas ciliadas do rgo de Corti, outras estruturas neurais sobrevivem em quantidade suficiente para serem estimuladas eletricamente pelo IC e para transmitir o sinal codificado (encoding) para o crtex auditivo (BALKANY e cols., 1996). Esse dispositivo constitudo por dois componentes: um interno e outro externo. A indicao cirrgica se concretiza aps um processo minucioso e criterioso de avaliao: a) da capacidade auditiva do paciente com e sem o aparelho de amplificao sonora individual (AASI); b) do seu estado geral; c) da sua organizao familiar; e d) da existncia de recursos para reabilitao na cidade de origem, entre outros fatores. At o momento, o Centro de Pesquisas Audiolgicas (CPA) do Hospital de Pesquisa e Reabilitao de Leses Lbio Palatais (HPRLLP) da Universidade de So

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Paulo (USP) acompanha crianas com deficincia auditiva pr e ps-lingual e pacientes adultos com deficincia auditiva ps-lingual. Aqui se faz necessria uma distino entre os conceitos de deficincia auditiva pr e ps-lingual, uma vez que no so totalmente esclarecedores. Considerando-se que a percepo auditiva comea no tero e , provavelmente, um pr-requisito para o desenvolvimento da linguagem; e ainda, que a recepo auditiva da linguagem oral comea no nascimento, momento no qual a criana inaugura sua experincia com a oralidade, realmente difcil encontrar um termo que possa descrever com preciso o comeo da deficincia auditiva no beb ou na criana mais velha (N ORTHERN, 1986). Alm disso, o diagnstico preciso da deficincia auditiva an