You are on page 1of 36

CHAPITRE 7 APPAREIL LOCOMOTEUR

Table des matires


VALUATION DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR .......................................... 71 Anamnse et examen physique ....................................................... 71 Examen de lappareil locomoteur ..................................................... 72 Diagnostic diffrentiel des symptmes musculo-squelettiques dominants .................................................... 73 AFFECTIONS COURANTES DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR .................... 75 Douleur cervicale ............................................................................ 75 Capsulite rtractile (paule gele), tendinite et bursite....................... 78 Syndrome de la coiffe des rotateurs ................................................. 79 Lsions acromio-claviculaires ........................................................ 711 Luxation glno-humrale............................................................... 712 picondylite latrale (tennis elbow) ................................................ 713 Syndrome du canal carpien ........................................................... 714 Blessure du genou ........................................................................ 715 Entorse de la cheville.................................................................... 717 Lombalgies................................................................................... 719 Lumbago et sciatique .................................................................... 720 Goutte.......................................................................................... 722 Arthrose (arthropathie chronique dgnrative) .............................. 724 Polyarthrite rhumatode ................................................................. 726 URGENCES DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR ........................................... 728 Arthrite septique ........................................................................... 728 Ostomylite ................................................................................ 729 Fractures des membres ................................................................ 730 Fracture de la clavicule ................................................................. 733

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

71

VALUATION DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR


ANAMNSE ET EXAMEN PHYSIQUE
GNRALITS Chaque symptme doit tre not et examin en fonction des caractristiques suivantes : Apparit ion (soudaine ou graduelle) volution dans le temps Situation actuelle (amlioration ou aggravation) Localisation Irradiation Qualit Frquence et dure Svrit Facteurs dclenchants et aggravants Facteurs de soulagement Symptmes associs Rpercussions sur les activits quotidiennes pisodes similaires diagnostiqus auparavant Traitements antrieurs Efficacit des traitements antrieurs VALUATION FONCTIONNELLE Notez toute lacune dans les soins personnels : hygine, habillement, limination, soins du corps, mobilit, utilisation daides la mobilit. ANTCDENTS MDICAUX (APPAREIL LOCOMOTEUR) Traumatismes antrieurs (p. ex. aux os, aux articulations, aux ligaments) Arthrite (polyarthrite rhumatode, arthrose) Diabte sucr (associ un risque accru de syndrome du canal carpien) Hypothyrodie (associe un risque accru de syndrome du canal carpien) Immobilisation rcente dun membre Mdication (p. ex. corticostrodes) Allergies Obsit Ostoporose Cancer Mnopause Dficit immunitaire (infection rcente) ANTCDENTS FAMILIAUX (APPAREIL LOCOMOTEUR) Polyarthrite rhumatode Diabte sucr Hypothyrodie (associe un risque accru de syndrome du canal carpien) Ostoporose Cancer (des os) ANTCDENTS PERSONNELS ET SOCIAUX (APPAREIL LOCOMOTEUR) Absentisme au travail ou lcole (plusieurs jours) Risques professionnels (mtier comp ortant des mouvements articulaires rpts, p. ex. flexion des genoux, extension) Activits sportives (en particulier les sports de contact) Comportements risque de blessures (p. ex. motoneige, planche roulettes, utilisation de drogues injectables, abus dalcool [notamment conduite avec facults affaiblies]) Apport en calcium Tabagisme Habitudes en matire dexercice Avril 2001

SYMPTMES DOMINANTS En plus des caractristiques gnrales dcrites plus haut, il faut explorer les symptmes spcifiques suivants. Os et articulations Douleur, tumfaction, rougeur, chaleur, raideur Moment de la journe o ces symptmes sont le plus incommodants Rapport des symptmes avec certains mouvements Limitation des mouvements Dformations Signes extra-articulaires : urtrite, ruptions pustuleuses, tophi, nodules Traumatisme : obtenez une description prcise des circonstances dans lesquelles le traumatisme sest produit (mcanisme de la blessure). Muscles Douleur Faiblesse Atrophie Blessures et traitements antrieurs

Manifestations neurovasculaires Paresthsie Parsie Paralysie

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

72

Appareil locomoteur Palpation des articulations Palpez chaque articulation (peau, muscles, os et capsule articulaire) la recherche des signes suivants : Chaleur Tumfaction Sensibilit Nodules, masses Crpitation Instabilit ligamentaire

EXAMEN DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR


Le but de lexamen de lappareil locomoteur est dvaluer le fonctionnement et lexcution des activits de la vie quotidienne, et de noter les anomalies. Chez la plupart des gens, un examen de dpistage suffit. Bien que lon aborde lappareil locomoteur et le systme nerveux sparment dans ce guide (voir le chapitre 8, Systme nerveux central ), en clinique, on les examine habituellement en mme temps. GNRALITS tat de sant apparent Confort ou dtresse apparente Teint (rouge, ple) tat nutritionnel (obsit, maigreur) Concordance entre lge apparent et lge dclar

Amplitude des mouvements Demandez au client de vous dmontrer lamplitude de ses mouvements (mobilisation active) pendant que vous immobilisez la partie du corps situe la plus prs de larticulation sollicite. Si vous observez une limitation, essayez de faire bouger vous-mme dlicatement larticulation (mobilisation passive). Normalement, lamplitude devrait tre la mme pour les mouvements actifs et passifs. valuation des muscles Vrifiez la force des principaux groupes musculaires (flchisseurs et extenseurs) de chaque articulation. La force musculaire devrait tre gale des deux cts du corps et offrir une rsistance complte votre pousse en sens contraire. La force musculaire varie normment dune personne lautre. Stabilit des ligaments autour des articulations Dterminez la stabilit des ligaments latraux de la cheville. Dterminez la stabilit des ligaments latraux et croiss des genoux. tat neurovasculaire Inspectez les membres la recherche des caractristiques suivantes : Sensibilit Pouls Parsie Paralysie

EXAMEN GNRAL DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR Faites marcher le client dans la salle dexamen; observez sa dmarche, sa posture et le recours des aides. valuez sa capacit deffectuer les activits de la vie quotidienne (p. ex. sasseoir, rester debout, marcher, shabiller). Examinez les art iculations dans lordre suivant, en comparant les deux cts du corps. Articulation temporo-mandibulaire Rachis cervical paules Coudes Poignets et mains Hanches Genoux Chevilles et pieds Rachis lombaire

Inspection des articulations Symtrie de structure e t de fonction Observez lalignement, la taille (masse musculaire, augmentation du volume osseux) et le contour de larticulation. Inspectez la peau et les tissus aux articulations : couleur, tumfaction, ruptions, masses ou dformations.

Cette partie de lexamen est particulirement importante lorsque le client a subi un traumatisme. Le tableau 1 prsente les symptmes associs aux diffrents types de lsions musculo-squelettiques.

Avril 20 01

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil locomoteur
Tableau 1 : Symptmes de lsions musculo-squelettiques Symptme Douleur Tumfaction Contusions Dformation Fonction Sensibilit Crpitation Fracture Aigu Modre-prononce Lgres-svres Variable Perte de fonction Aigu Prsentes Luxation Modre-aigu Lgre Lgres-svres Prononce Perte de fonction Modre-aigu Absentes Entorse (ligamentaire) Lgre-modre Lgre-prononce Lgres-svres Aucune Limite Modre Absentes

73

Entorse (musculaire) Lgre-modre Lgre-modre Lgres-svres Aucune Limite Modre Absentes

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DES SYMPTMES MUSCULOSQUELETTIQUES DOMINANTS


CAUSES DE LA DOULEUR ARTICULAIRE Origine inflammatoire Tnosynovite Polyarthrite rhumatode Polyarthrite virale (p. ex. hpatite B, virus Epstein Barr) Arthrite septique (p. ex. Staphylococcus aureus, streptocoques) Maladie autoimmune (p. ex. pseudopolyarthrite rhizomlique) Rhumatisme articulaire aigu Arthrite complexe immun (p. ex. VIH) Polyarthrite associe des maladies gnrales (p. ex. lupus rythmateux dissmin, maladie de Lyme, syphilis, endocardite bactrienne) Origine non inflammatoire Arthrose Tendinite Lupus rythmateux dissmin Arthropathie mtabolique Tumeurs Anomalies mcaniques (p. ex. rosion du cartilage et des os) Dyscrasie Anmie falciforme Arthropathie neurogne CAUSES DE LA DOULEUR CERVICALE Les causes de la douleur cervicale sont prsentes au tableau 2.

Tableau 2 : Causes de la douleur cervicale et des troubles du rachis cervical Origine biomcanique Entorse cervicale Hernie discale Spondylose Mylopathie Origine infectieuse Ostomylite Discite Mningite Zona Maladie de Lyme Origine neurologique Plexite brachiale Pincement priphrique Neuropathies Syndrome algodystrophique Douleur projete Syndrome du dfil thoracique Tumeur de Pancoast sophagite Angine Dissection vasculaire Origine rhumatologique Polyarthrite rhumatode Spondylite ankylosante Rhumatisme psoriasique Syndrome de FiessingerLeroy-Reiter Mylopathie Arthrite entropathique Pseudopolyarthrite rhizomlique Fibromyalgie Douleurs myoaponvrotiques Hyperostose diffuse idiopathique du squelette Maladie microcristalline Origine noplasique Ostoblastome Ostochondrome Tumeur cellules gantes Hmangiome Mtastases Mylome multiple Chondrosarcome Chordome Gliome Syringomylie Neurofibrome Origines diverses Maladie de Paget Sarcodose

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

74 CAUSES DE LA DOULEUR LPAULE Troubles intrinsques

Appareil locomoteur CAUSES DE LOMBALGIES Troubles mcaniques du rachis lombaire Entorse sacro-lombaire Discopathie dgnrative Syndrome des facettes articulaires Spondylolisthsis Hernie discale Stnose du canal rachidien Ostoporose Fracture Spondylolyse Cyphose grave Scoliose grave

Arthrose glno-humrale Arthrose acromio -claviculaire Arthrite septique Polyarthrite rhumatode Goutte Coincement de la coiffe des rotateurs Rupture de la coiffe des rotateurs Tendinite du biceps Rupture du tendon du biceps Tendinite calcifiante Capsulite rtractile Lsion traumatique des structures osseuses (p. ex. clavicule, articulation acromio-claviculaire, articulation glno-humrale)

Maladies non mcaniques de la colonne Noplasie (p. ex. mylome multiple, lymphome, tumeur de la moelle pinire, carcinome mtastatique) Infection (p. ex. ostomylite, infection septique du disque, abcs pidural) Arthrite inflammatoire Spondylite ankylosante Spondylite psoriasique Maladie de Paget (tuberculose de la colonne vertbrale) Douleur projete dune maladie viscrale Prostatite Endomtriose Infection gnitale haute chronique Calculs rnaux Pylonphrite Anvrisme de laorte Pancratite Cholcystite Ulcre gastro-duodnal pntrant

Troubles extrinsques (douleur projete) Troubles du rachis cervical Neuropathie du plexus brachial Douleurs myoaponvrotiques Syndrome du dfil thoracique Irritation diaphragmatique Maladie noplasique Ischmie myocardique

La douleur de lpaule peut provenir des structures osseuses de larticulation ou des muscles, ligaments et tendons qui la soutiennent. La plupart des problmes dpaules sont attribuables au surmenage et des traumatismes.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil locomoteur

75

AFFECTIONS COURANTES DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR


DOULEUR CERVICALE
DFINITION Dans le cadre des soins primaires, on doit souvent traiter une douleur au cou aigu et chronique. Cette douleur a de nombreuses causes, mais elle est le plus souvent cause par des troubles biomcaniques. Quoique rares, les maladies touchant le rachis cervical sont dimportantes causes de douleur; certains signes et symptmes permettent de mieux identifier les tats pathologiques graves. Un traitement non chirurgical permet damliorer ltat de la plupart des clients en moins de 3 mois; environ 10 % des clients seulement ont besoin dune intervention chirurgicale. TYPES Douleurs myoaponvrotiques Les douleurs myoaponvrotiques sont le type le plus courant de douleur aigu et chronique du cou. Le trapze suprieur et langulaire de lomoplate sont les muscles les plus souvent intresss par les douleurs myoaponvrotiques du cou, de la tte et du haut du dos. La douleur, souvent dcrite comme sourde, constante ou type de brlure, irradie depuis des points dclencheurs. Un point gchette myoaponvrotique est un point hyperirritable au sein dune bande tendue de muscle squelettique ou dune aponvrose musculaire qui est sensible la pression et prsente un profil caractristique de douleur et de sensibilit projetes ainsi que des symptmes autonomes, comme des picotements, des tourdissements et la chair de poule. Chaque muscle ayant des points gchettes actifs prsente son propre profil caractristique, prvisible et reproductible, de douleur projete et de symptmes autonomes. Douleur neuropathique Les maladies et lsions du cou intressent habituellement les nerfs ou les racines nerveuses situs le long de lapophyse transverse ou de la rgion paravertbrale de la moelle pinire. Elles provoquent une douleur neuropathique ressentie dans la rgion occipitale, le dos, loreille postrieure (y compris le lobe) et le cou antrieur. Des antcdents de traumatisme grave, de cervicarthrite, de hernie discale ou de zona, et la prsence dune douleur nvralgique et de troubles sensoriels caractristiques doivent voquer un processus neuropathique. Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires Avril 2001 La douleur neuropathique est en gnral dcrite comme une douleur vive, constante ou une sensation de brlure, et concorde habituellement avec le territoire du segment nerveux affect. Les mouvements qui tirent le nerf ou les racines nerveuses touches augmentent la douleur. Celle-ci saccompagne souvent de troubles sensori-moteurs comme lhyperesthsie, la paresthsie, lhypalgsie et une diminution de la force musculaire. Une hernie discale accompagne de douleur radiculaire est un exemple de maladie neuropathique. CAUSES Troubles biomcaniques Les causes les plus frquentes de douleur du cou sont les troubles biomcaniques dcoulant dun surmenage, dun traumatisme ou dune dformation. En gnral, ces troubles sont caractriss en reliant lexacerbation ou lattnuation des symptmes certaines activits physiques. La plupart des troubles biomcaniques de la colonne cervicale ont une histoire naturelle damlioration. Chez 50 % des patients, la douleur sestompe aprs 2 4 semaines; 80 % des clients ne prsentent plus de symptmes aprs 2 ou 3 mois. Parmi les causes des troubles biomcaniques figurent lentorse cervicale, la hernie discale, la spondylose et la mylopathie. Problmes biomcaniques du cou sans compression nerveuse Les clients qui prouvent une douleur circonscrite la rgion cervicale, aux trapzes et aux paules peuvent souffrir de nombreuses affections, dont les plus frquentes sont lentorse cervicale et le coup de fouet cervical (whiplash) (tableau 3).

76 Problmes biomcaniques du cou avec comprssion mdullaire

Appareil locomoteur La localisation, la dure et la taille des lsions influent sur la svrit et la distribution des symptmes. La compression est habituellement cause par une combinaison dostophyte et de discopathie dgnrative. Les symptmes, qui touchent parfois tous les membres, peuvent inclure la difficult de marcher et lincontinence urinaire ou fcale. Le tableau clinique le plus frquent est la douleur au bras et une dysfonction de la jambe . Les clients gs dcrivent parfois une raideur de la jambe, une instabilit du pied et la peur de tomber. Au nombre des signes courants figurent la faiblesse des membres, la spasticit, les fasciculations, lhyperrflexivit tendineuse, le clonus et le signe de Babinski dans les membres infrieurs

Le principal type de problme biomcanique cervical avec compression mdullaire est la mylopathie cervicale. Cette affection est due la compression de la moelle pin ire ou des racines nerveuses dans le canal rachidien (tableau 4). Seulement le tiers des clients touchs signalent une douleur dans le cou. Bien que la mylopathie cervicale soit rare, une de ses formes, la spondylo-mylopathie, est la cause la plus frquente de dysfonction mdullaire chez les personnes ges de plus de 55 ans.

Tableau 3 : Relev des antcdents et examen physique troubles biomcaniques du cou sans compression nerveuse Affection Entorse cervicale Symptomatologie Douleur dans la rgion moyenne ou infrieure de la nuque Douleur diffuse ou localise des deux cts de la colonne vertbrale Examen physique Sensibilit locale des muscles paracervicaux, rduction de l'amplitude des mouvements, diminution de la lordose cervicale Aucune anomalie observe l'examen neurologique ou l'examen des paules Radiographie de la colonne normale ou indiquant une diminution de lordose. Coup de fouet cervical ( whiplash) Lsion des tissus mous due une acclrationdclration Causes frquentes : impact arrire lors d'un accident d'automobile, chutes, accidents de plonge, autres blessures sportives Les muscles paracervicaux sont tirs ou dchirs et les ganglions sympathiques sont parfois lss, provoquant un syndrome de Horner, des nauses, une raucit de la voix ou des tourdissements. Les lsions des disques intervertbraux font suite des traumatismes graves. Les premiers symptmes surviennent de 12 24 heures aprs le traumatisme. Les clients ressentent une raideur et de la douleur au mouvement; ils ont aussi parfois de la difficult avaler ou mastiquer. Douleur, contraction des muscles paracervicaux et diminution de l'amplitude des mouvements L'examen neurologique est souvent normal, mais la radiographie peut mettre en vidence une diminution de la lordose cervicale. Chez les clients gravement blesss, les lsions structurales identifies la radiographie commandent une stabilisation immdiate.

Tableau 4 : Caractristiques de la douleur radiculaire cause par la compression des racines nerveuses cervicales Racine nerveuse C5 C6 C7 C8 Sige de la douleur Du cou la face externe de l'paule et au bras De la face externe du bras jusqu'au pouce et l'index De la face externe du bras jusqu'au majeur De la face interne du bras jusqu' l'annulaire et l'auriculaire Sige de la perte sensorielle paule Index et pouce Index et majeur Annulaire et auriculaire Perte de la fonction motrice Deltode Biceps Triceps Muscles de la main Perte de rflexes Bicipital, stylo-radial Bicipital, stylo-radial Tricipital Nulle

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil locomoteur DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DE LA DOULEUR CERVICALE Voir le tableau 2 de la section Diagnostic diffrentiel des symptmes musculo-squelettiques dominants plus haut, dans le prsent chapitre. COMPLICATIONS Atteinte nerveuse permanente accompagne dune compression radiculaire Douleur cervicale chronique Absentisme au travail Invalidit (de longue dure) TESTS DIAGNOSTIQUES Discutez avec un mdecin avant de commander un test quelconque. TRAITEMENT Objectifs Attnuer les symptmes. Rtablir ou maintenir lamplitude des mouvements. Prvenir les complications. Consultation Consultez un mdecin dans les plus brefs dlais en cas de blessure grave (p. ex. traumatisme important) ou sil y a douleur neuropathique associe et modifications neurologiques. Pour toutes les autres blessures, administrez un traitement conservateur et assurez un suivi troit. Interventions non pharmacologiques Les clients ne prsentant pas de maladie gnrale doivent recevoir un traitement non chirurgical pendant 3 6 semaines. Dans certains cas, un massage avec glace pendant 12 14 minutes qid permet dattnuer la douleur. Dans dautres cas, la chaleur peut diminuer la rigidit musculaire et amliorer lamplitude des mouvements. On suggre dutiliser un collet cervical et de limiter les mouvements; limmobilisation de courte dure est utile, la nuit, si les mouvements risquent de provoquer des douleurs durant le sommeil. Un bon traitement consiste utiliser un collet souple, qui soutient le cou sans ltirer; son utilisation doit cependant diminuer graduellement mesure que la douleur sestompe. Il faut limiter au minimum le recours au collet cervical chez les clients souffrant dune hyperextension cervicale (coup du lapin), sauf dans les cas de hernie discale, qui commandent une immobilisation permanente pour limiter la douleur radiculaire sur une plus longue priode. Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires Interventions pharmacologiques

77

Les analgsiques anti-inflammatoires, comme les anti-inflammatoires non strodiens (AINS), peuvent attnuer la douleur et linflammation dune atteinte localise.
ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 1-2 comprims PO tid-qid ou naproxen (Naprosyn) ( mdicament de classe C), 250 mg PO bid-tid pendant 2 semaines ou plus au besoin

Ne pas utiliser en cas de contre-indication aux AINS (comme des antcdents dulcre gastro-duodnal). Utiliser plutt :
actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 500 mg, 1-2 comprims PO tid-qid au besoin

Surveillance et suivi Prvoyez un suivi aprs 1-2 jours, aprs 7 jours, puis toutes les 2 semaines par la suite, pour valuer la rponse au traitement. Amorcez les exercices damplitude dans les mouvements exempts de douleur aprs 2-3 jours (en cas de blessure mineure). Conseillez au client de commencer les exercices dtirement et de renforcement ds quil aura retrouv lamplitude normale de ses mouvements. Orientation vers dautres ressources mdicales La plupart des clients, notamment ceux qui souffrent de radiculopathie cervicale, voient leur tat samliorer et peuvent reprendre leurs activits normales en moins de 2 mois. Ceux qui prsentent toujours des symptmes aprs 6 semaines de traitement non chirurgical doivent tre adresss un mdecin pour subir une valuation. Il peut tre utile de consulter un physiothrapeute par tlphone ou dorienter le client vers cet intervenant si cela peut se faire facilement.

Avril 2001

78

Appareil locomoteur Interventions non pharmacologiques Garder le membre bless au repos Le client doit viter les positions et les activits qui aggravent son tat. Le type et la dure du repos varient selon la svrit des symptmes et le type de blessure ou de trouble. Dans le cas dun membre suprieur : garder le bras en charpe pendant une brve priode (2-3 jours) au cours de la phase aigu, puis arrter. Appliquer de la glace ou des compresses froides pour attnuer la douleur et la tumfaction Appliquer sur la rgion touche pendant 12-14 minutes qid. Si les lsions aux tissus mous sont importantes, appliquer toutes les 2 heures. Utiliser la glace tant que ldme et la douleur persistent. La chaleur est contre-indique dans les cas de lsions importantes des tissus mous. Ne jamais utiliser de chaleur pendant les phases aigu ou subaigu du rtablissement. On peut utiliser la chaleur pour traiter la raideur chronique et la tumfaction. Interventions pharmacologiques Analgsiques anti-inflammatoires pour attnuer la douleur et la tumfaction :
ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 1-2 comprims PO tid-qid ou naproxen (Naprosyne) (mdicament de classe C), 250 mg PO bid-tid pendant 2 semaines ou plus au besoin

CAPSULITE RTRACTILE (PAULE GELE), TENDINITE ET BURSITE


DFINITION Capsulite rtractile : Raideur et douleur chroniques de lpaule survenant sans quil y ait lsion importante. Tendinite et bursite : Inflammation dun tendon ou dune bourse sreuse dans lpaule. Le tendon sus pineux et le tendon long du biceps sont particulirement vulnrables. CAUSES Capsulite rtractile : Immobilisation prolonge soit par suite du port prolong dune charpe, soit par suite de la non-utilisation de larticulation cause dune douleur dans le bras. Tendinite et bursite : Surmenage, microtraumatismes dus des mouvements rpts. ANTCDENTS ET OBSERVATIONS Capsulite rtractile : Douleur de lpaule et limitation des mouvements dans une ou plusieurs directions, la douleur se manifestant aux limites des mouvements. Les autres manifestations sont relativement bnignes. Tendinite et bursite : Douleur non spcifique de lpaule. Dans le cas de la tendinite sus-pineuse, la douleur est exacerbe lors de labduction et la rotation externe de lpaule contre rsistance. Dans le cas de la tendinite bicipitale, la douleur est exacerbe par la flexion antrieure contre rsistance. TRAITEMENT Objectifs Attnuer la douleur et linflammation. Conserver la fonction de lpaule. Prvenir les complications. La plupart des affections des tissus mous de lpaule peuvent tre guries par lapplication de glace et le repos pendant 5 7 jours (avec brve utilisation dune attelle pendant 2 3 jours). La physiothrapie et la radaptation sont extrmement importantes pour recouvrer et prvenir lamplitude des mouvements, la souplesse et la force ncessaires au fonctionnement optimal de lpaule.

Ne pas uti liser en cas de contre-indication aux AINS (comme des antcdents dulcre gastro-duodnal). Utiliser plutt :
actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 500 mg, 1-2 comprims PO tid-qid au besoin

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil locomoteur Surveillance et suivi Prvoyez un suivi aprs 1-2 jours et aprs 14 jours. Amorcez les exercices damplitude pour les mouvements exempts de douleur aprs 2-3 jours (en cas de blessure mineure). Conseillez au client de commencer les exercices dtirement et de renforcement ds quil aura retrouv lamplitude normale de ses mouvements. Progression des exercices : mobilisation passive, mobilisation active assiste, exercices isomtriques, tirement actif, exercices finals dtirement et de renforcement. Il est prfrable de faire les exercices en plusieurs petites sances, plutt quen longues sances. Lexercice doit tre prcd dune application de chaleur humide pendant 10-15 minutes et suivi dune application de glace pendant 12-14 minutes. Tout exercice qui provoque une douleur doit tre omis temporairement. mesure que samlioreront lamplitude des mouvements, la souplesse et la force, lpaule reprendra son fonctionnement normal. Orientation vers dautres ressources mdicales Adressez le client un mdecin si le traitement conservateur napporte aucune amlioration aprs 4-6 semaines. Il est particulirement important de diriger le client vers un physiothrapeute (si possible) dans les cas de capsulite rtractile, car la meilleure faon de traiter cette affection est une physiothrapie prolonge et intensive.

79

SYNDROME DE LA COIFFE DES ROTATEURS


DFINITION Douleur et diminution de fonction de lpaule par suite dune inflammation et dun affaiblissement des muscles de la coiffe des rotateurs. On distingue trois stades, dcrits plus bas. Les muscles de la coiffe des rotateurs sont le suspineux, le sous-pineux, le petit rond et le sousscapulaire, qui enveloppent tous lomoplate. CAUSES Stades 1 et 2 : Tendinite de la coiffe des rotateurs cause par un mouvement violent ou rptitif. Stade 3 : Dchirure traumatique complte du tendon sus-pineux. SYMPTOMATOLOGIE ET OBSERVATIONS Stade 1 : Survient chez les sujets de 25 ans ou moins; la douleur se manifeste la face antrieure de lpaule et atteint un maximum lorsque le bras est lev de 60 120. Stade 2 : Survient gnralement chez les sujets de 25 40 ans qui ont connu de multiples pisodes antrieurs; en plus de la douleur due linflammation tendineuse de la coiffe des rotateurs, on note une certaine fibrose permanente, un paississement ou une cicatrisation; la radiographie peut rvler la prsence de dpt calcaires dans la coiffe des rotateurs. Stade 3 : Survient habituellement chez les sujets de plus de 40 ans; le client prouve parfois un craquement soudain (pop articulaire) dans lpaule et ressent une vive douleur; il observe ensuite un affaiblissement grandissant de son paule lorsquil tente une abduction ou une rotation du bras vers lextrieur. TRAITEMENT Objectifs Attnuer la douleur et linflammation Conserver la fonction de lpaule Prvenir les complications Consultation Consultez un mdecin immdiatement pour toute blessure de stade 3. Faites de mme pour toute blessure de stade 1 ou 2 qui demeure symptomatique pendant plus de 4-6 semaines.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

710 Interventions non pharmacologiques Garder le membre bless au repos

Appareil locomoteur Stade 3 : Analgsiques :


ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 1-2 comprims PO tid-qid ou naproxen (Naprosyn) (mdicament de classe A), 125 mg, 1-2 comprims PO toutes les 6 heures au besoin ou actaminophne avec codine (Tylenol N 2) (mdicament de classe C), 1-2 comprims toutes les 4 heures au besoin (maximum 15 comprims)
o

Le type et la dure du repos varient selon le type et la gravit de la blessure. Stades 1 et 2 : Le client doit viter les positions et les activits qui aggravent la douleur et garder le bras en charpe pendant une brve priode (2-3 jours) au cours de la phase aigu. Stade 3 : Mettre le bras bless en charpe pour le confort du client. Appliquer de la glace ou des compresses froides pour attnuer la douleur et la tumfaction Appliquer de la glace ou des compresses froides comme suit : Appliquer sur la rgion touche pendant 12-14 minutes qid. Si les lsions aux tissus mous sont considrables, appliquer toutes les 2 heures. Utiliser la glace tant que ldme et la douleur persistent. La chaleur est contre-indique dans les cas de lsions importantes des tissus mous. Ne jamais utiliser de chaleur pendant les phases aigu ou subaigu du rtablissement. On peut utiliser la chaleur pour traiter la raideur chronique et la tumfaction. Interventions pharmacologiques Stades 1 et 2 : Analgsiques anti-inflammatoires pour attnuer la douleur et la tumfaction :
ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 1-2 comprims PO tid-qid ou naproxen (Naprosyn) ( mdicament de classe A), 125 mg, 1-2 comprims PO toutes les 6 heures au besoin

Surveillance et suivi Stades 1 et 2 : Les clients souffrant de ce type de lsion doivent tre suivis comme suit : Prvoyez un suivi aprs 1-2 jours et aprs 10 jours. Amorcez les exercices damplitude dans les mouvements exempts de douleur aprs 2-3 jours (en cas de blessure mineure). Conseillez au client de commencer les exercices dtirement et de renforcement ds quil aura retrouv lamplitude normale de ses mouvements. Progression des exercices : mobilisation passive, mobilisation active assiste, exercices isomtriques, tirement actif, exercices finals dtirement et de renforcement. Il est prfrable de faire les exercices en plusieurs petites sances, plutt quen longues sances. Lexercice doit tre prcd dune application de chaleur humide pendant 10-15 minutes et suivi dune application de glace pendant 12-14 minutes. Tout exercice qui provoque une douleur doit tre omis temporairement. mesure que samlioreront lamplitude des mouvements, la souplesse et la force, lpaule reprendra son fonctionnement normal. Orientation vers dautres ressources mdicales Consultez un physiothrapeute ou orientez le client vers un physiothrapeute si possible. Stade 2 : Si les symptmes persistent aprs 4-6 semaines de traitement conservateur, envisagez dorienter le client vers un orthopdiste pour une consultation chirurgicale. Stade 3 : Procdez lvacuation mdicale durgence. Le traitement consiste habitue llement en une rparation chirurgicale, selon quil y a ou non perte de fonction importante. La rparation est plus probable chez les sujets jeunes que chez les sujets gs. De nombreux clients gs prouvent une perte progressive de fonction de la coiffe des rotateurs cause du vieillissement.

Ne pas utiliser en cas de contre-indication aux AINS (comme des antcdents dulcre gastro-duodnal). Utiliser plutt :
actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 500 mg, 1-2 comprims PO tid-qid au besoin ou actaminophne avec codine (Tylenol N 2) (mdicament de classe C), 1-2 comprims toutes les 4 heures au besoin (maximum 15 comprims)
o

Stade 2 : En plus des mdicaments dj mentionns, on peut injecter des corticostrodes ( mdicaments de classe B ) dans la bourse sous -acromiale.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil locomoteur

711

LSIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES
DFINITION Stade 1 (entorse) : Dchirure partielle de la capsule articulaire. Douleur lgre sans dformation de larticulation; luxation et instabilit ligamentaires minimes. Stade 2 ( subluxation) : Rupture complte des ligaments acromio-claviculaires. Larticulation acromio-claviculaire est sensible localement et douloureuse au mouvement. Lextrmit distale de la clavicule peut faire saillie lgrement vers le haut. Stade 3 (luxation) : Rupture complte des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires. Douleur intense, notamment toute tentative dabduction; dformation en marche descalier vidente lexamen physique. CAUSES Ces lsions rsultent habituellement dun coup direct ou dune chute sur le sommet de lpaule. SYMPTOMATOLOGIE Parmi les antcdents figurent souvent une chute sur le sommet de lpaule, le bras gnralement en adduction. Les forces importantes rsultant de chutes graves entranent souvent des blessures de stade 3. Rgion lse douloureuse Incapacit de bouger lpaule OBSERVATIONS Douleur au repos ou provoque par le mouvement Augmentation de la douleur en fonction de la gravit de la blessure Sensibilit la palpation de larticulation acromioclaviculaire Dformation possible en marche descalier de larticulation acromio-claviculaire Notez la position de la clavicule. Procdez une valuation neurovasculaire rigoureuse des fonctions motrices et sensorielles du plexus brachial, car il peut y avoir des lsions associes, quoique cela soit rare. COMPLICATIONS Instabilit de lpaule Perte de mobilit

TESTS DIAGNOSTIQUES Il est parfois conseill de faire une radiographie pour dterminer lampleur de la lsion, notamment chez les sujets jeunes prsentant des symptmes svres. Stade 1 : Les clichs de larticulation acromioclaviculaire (avec et sans poids) donnent des rsultats normaux. Stade 2 : La radiographie en position force de larticulation acromio-claviculaire (le client tenant un poids de 4,5 kg (10 lb) dans chaque main rvle un cartement de larticulation. Stade 3 : Les radiographies obtenues lorsque le client porte des poids rvlent un dplacement de la clavicule vers le haut et une luxation complte de larticulation. TRAITEMENT Consultation Consultez un mdecin sans tarder pour toute blessure de stade 2 et 3. Interventions non pharmacologiques Garder le membre bless au repos Le type et la dure du repos varie selon la gravit de la blessure. Le client doit viter les positions et les activits qui aggravent la douleur. Stade 1 : Pendant la priode aigu, utiliser une charpe pendant une courte priode (5-7 jours), puis cesser. Stade 2 : La subluxation commande une priode dimmobilisation plus longue (7-14 jours). Appliquer de la glace ou des compresses froides pour attnuer la douleur et la tumfaction Pour toutes les lsions acromio-claviculaires, on peut appliquer de la glace ou des compresses froides : Appliquer sur la rgion touche pendant 12-14 minutes qid. Si les lsions aux tissus mous sont considrables, appliquer toutes les 2 heures. Utiliser la glace tant que ldme et la douleur persistent. La chaleur est contre-indique dans les cas de lsions importantes des tissus mous. Ne jamais utiliser de chaleur pendant les phases aigu ou subaigu du rtablissement. On peut utiliser la chaleur pour traiter la raideur chronique et la tumfaction.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

712 Interventions pharmacologiques

Appareil locomoteur

LUXATION GLNO-HUMRALE
DFINITION Dsinsertion de la tte de lhumrus hors de la cavit de larticulation glno-humrale. CAUSES Traumatisme; le mcanisme habituel est labduction et la rotation externe forces (95 % des luxations sont des luxations antrieures). SYMPTOMATOLOGIE Douleur intense Le client se tient habituellement le bras serr contre le corps. OBSERVATIONS Lpaule est latralement aplatie et antrieurement prominente. Lacromion est prominent. Lpaule semble carre . Recherchez les lsions associes : Fracture proximale de lhumrus Avulsion de la coiffe des rotateurs Lsions des structures neurovasculaires adjacentes; les lsions du nerf axillaire sont trs courantes et sont associes une diminution de la contraction active du deltode. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Lsion des tissus mous Fracture de la clavicule Luxation acromio-claviculaire COMPLICATIONS Atteinte neurovasculaire TESTS DIAGNOSTIQUES Une radiographie (si disponible) simpose avant la rduction; faire des clichs sur deux plans (face antro-postrieure [AP] et latrale de lomoplate) pour confirmer la luxation et liminer la possibilit dune fracture si les circonstances de laccident lvoquent. TRAITEMENT Objectifs Attnuer la douleur. Rduire la luxation. Prvenir les complications.

Analgsiques anti-inflammatoires pour attnuer la douleur et la tumfaction :


ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 1-2 comprims PO tid-qid ou naproxen (Naprosyne) (mdicament de classe A), 125 mg, 1-2 comprims PO toutes les 6 heures au besoin

Ne pas utiliser en cas de contre-indication aux AINS (comme des antcdents dulcre gastro-duodnal). Utiliser plutt :
actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 500 mg, 1-2 comprims PO tid-qid au besoin ou actaminophne avec codine (Tylenol N 2) (mdicament de classe C), 1-2 comprims toutes les 4 heures au besoin (maximum 15 comprims)
o

Surveillance et suivi Prvoyez un suivi aprs 1-2 jours et aprs 14 jours. Amorcez les exercices damplitude dans les mouvements exempts de douleur aprs 2-3 jours (en cas de blessure mineure). Conseillez au client de commencer les exercices dtire ment et de renforcement ds quil aura retrouv lamplitude normale de ses mouvements. Progression des exercices : mobilisation passive, mobilisation active assiste, exercices isomtriques, tirement actif, exercices finals dtirement et de renforcement. Il est prfrable de faire les exercices en plusieurs petites sances, plutt quen longues sances. Lexercice doit tre prcd dune application de chaleur humide pendant 10-15 minutes et suivi dune application glace pendant 12-14 minutes Tout exercice qui provoque une douleur doit tre omis temporairement. mesure que samlioreront lamplitude des mouvements, la souplesse et la force, lpaule reprendra son fonctionnement normal. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale durgence de tout client prsentant des blessures de stade 3 tant donn que la consultation dun orthopdiste simpose.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil locomoteur Consultation Consultez un mdecin. La luxation doit tre rduite sans tarder. Interventions non pharmacologiques Immobilisez le bras du client dans une charpe et un bandage crois. Interventions pharmacologiques Les analgsiques simposent :
mpridine (Demerol) (mdicament de classe D), 75-100 mg IM

713

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Lsion du tendon par avulsion Bursite Tnosynovite septique Arthrite

COMPLICATIONS pisodes rcurrents Rupture du tendon TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Attnuer la douleur. Rduire linflammation. Prvenir les complications. Interventions non pharmacologiques Garder le membre au repos Le client doit viter les activits aggravantes. Il faut placer une bande de contention sur le coude (on trouve sur le march des bandes spciales pour le tennis elbow ). Larticulation doit tre garde au repos ( laide dune charpe) pendant 2-3 jours. Appliquer de la glace ou des compresses froides pour attnuer la douleur et la tumfaction Appliquer sur le coude touch pendant 12-14 minutes qid. Utiliser la glace tant que ldme et la douleur persistent. La chaleur est contre-indique dans les cas de lsions importantes des tissus mous. Ne jamais utiliser de chaleur pendant les phases aigu ou subaigu du rtablissement. On peut utiliser la chaleur pour traiter la raideur chronique et la tumfaction.

Surveillance et suivi Surveillez frquemment la douleur et ltat neurovasculaire du client jusquau transfert. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez une vacuation mdicale vers lhpital si la rduction savre impossible sur place. Les luxations et subluxations rptition sont frquentes et requirent parfois une rparation chirurgicale. Laiguillage vers un orthopdiste simpose.

PICONDYLITE LATRALE (TENNIS ELBOW)


DFINITION Processus inflammatoire survenant lorigine de lextenseur de lpicondyle. CAUSES Survient gnralement la suite dun surmenage ou de mouvements rpts. Populations risque : athltes et travailleurs manuels. SYMPTOMATOLOGIE Douleur lpicondyle latral Douleur projete la surface de lextenseur de lavant-bras Douleur exacerbe par lextension du poignet ou des doigts contre rsistance OBSERVATIONS Tumfaction (lgre) Chaleur Rougeur (lgre) Sensibilit sur la face latrale du coude

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

714 Interventions pharmacologiques

Appareil locomoteur

SYNDROME DU CANAL CARPIEN


DFINITION Les symptmes rsultent dune dysfonction du nerf mdian cause par sa compression dans le canal carpien. Le syndrome touche en gnral la main dominante, mais il peut aussi tre bilatral. CAUSES Surutilisation Kyste ganglionnaire Traumatisme : fracture de Pouteau-Colles Facteurs prdisposants : grossesse, diabte sucr, polyarthrite rhumatode, hypothyrodie, lupus rythmateux dissmin, hypocalcmie Facteurs de risque : profession ncessitant une flexion et une extension rptes du poignet SYMPTOMATOLOGIE Les symptmes touchent habituellement le pouce, lindex et le majeur. Sensation de fourmillement ou de picotement dans les doigts Douleur type de brlure dans les doigts, en particulier la nuit Attnuation des symptmes par lagitation ou la friction de la main Douleur dans le bras OBSERVATIONS Perte sensorielle dans le pouce, lindex et le majeur Signe de Tinel : sensation douloureuse induite dans les doigts par la percussion du nerf mdian au niveau de la paume Signe de Phalen : le fait de garder les deux poignets en flexion palmaire provoque parfois les symptmes. Diminution de la force musculaire de la main lexcution des tches (p. ex. pour ouvrir un bocal) Atrophie musculaire dans lminence thnar (signe tardif) DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Spondylose cervicale Neuropathie priphrique Lsion du plexus brachial COMPLICATIONS En labsence de traitement, lsion nerveuse permanente

Analgsiques anti-inflammatoires pour attnuer la douleur et la tumfaction :


ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 1-2 comprims PO tid-qid ou naproxen (Naprosyn) ( mdicament de classe A), 125 mg, 1-2 comprims PO toutes les 6 heures au besoin

Ne pas utiliser en cas de contre-indication aux AINS (comme des antcdents dulcre gastro-duodnal). Utiliser plutt :
actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 500 mg, 1-2 comprims PO tid-qid au besoin ou actaminophne avec codine (Tylenol N 2) (mdicament de classe C), 1-2 comprims toutes les 4 heures au besoin (maximum 15 comprims)
o

Surveillance et suivi Prvoyez un suivi aprs 1-2 jours et aprs 14 jours. Amorcez les exercices damplitude pour les mouvements exempts de douleur aprs 2-3 jours. Conseillez au client de commencer les exercices dtirement et de renforcement ds quil aura retrouv lamplitude normale de ses mouvements. Progression des exercices : mobilisation passive, mobilisation active assiste, exercices isomtriques, tirement actif, exercices finals dtirement et de renforcement. Il est prfrable de faire les exercices en plusieurs petites sances, plutt quen longues sances. Lexercice doit tre prcd dune application de chaleur humide pendant 10-15 minutes et suivi dune application de glace pendant 12-14 minutes Orientation vers dautres ressources mdicales Chez la plupart des clients, le problme se rsorbe laide dun traitement conservateur. Consultez un mdecin en cas dchec du traitement.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil locomoteur TRAITEMENT Objectifs Attnuer les symptmes. Prvenir les complications. Consultation En prsence dune faiblesse et dune atrophie de lminence thnar la premire consultation, consultez un mdecin. Sinon, administrez un traitement conservateur et exercez un suivi troit. Interventions non pharmacologiques Le client doit viter les activits aggravantes, notamment les mouvements rptitifs. Posez une attelle, le poignet en position neutre dextension. Interventions pharmacologiques Analgsiques anti-inflammatoires :
ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 1-2 comprims PO tid ou naproxen (Naprosyn) (mdicament de classe A), 125 mg, 2 comprims PO bid-tid

715

BLESSURE DU GENOU
La plupart des blessures du genou comportent une lsion des ligaments. LSIONS LIGAMENTAIRES Lsion du ligament latral Entorse de stade 1 : Microrupture ligamentaire; augmentation < 5 mm (0,2 pouce) de lcartement articulaire; pas dinstabilit. Entorse de stade 2 : Macrorupture ligamentaire partielle accompagne dune augmentation sensible de lcartement articulaire (avec point limite) et dune instabilit. Entorse de stade 3 : Rupture ligamentaire complte sans point limite observable lexamen. Les lsions du ligament latral sont habituellement causes par un traumatisme direct la face contra latrale du genou ou par une force indirecte excessive exerce sur le genou en varus ou en valgus. Le client prouve parfois une douleur et une sensation de rupture au moment du traumatisme. Dans le cas dune lsion du ligament latral interne, on peut observer une sensibilit le long du fmur distal stendant jusqu linterligne articulaire. Les lsions du ligament latral interne sont parfois associes des lsions mniscales. Les tests en valgus et en varus permettent dvaluer les ligaments latraux. Le genou flchi 30, on peut isoler les ligaments latraux, ce qui permet dapprcier la laxit accrue (dans les entorses de stade 2 ou 3). Lsion du ligament crois antro-externe Antcdents de blessure par torsion accompagne dun pop ou dune sensation de rupture et dun panchement subsquent Hmarthrose observe dans 75 % des cas Frquemment associe une lsion du ligament latral interne Lsion du ligament crois postrieur La plupart des lsions rsultent dun traumatisme direct au tibia proximal, lorsque le genou flchi est rapidement dclr, comme dans le syndrome du tableau de bord. Utilisez la manuvre du tiroir postrieur : genou flchi 90, on tente de dplacer le tibia sur le fmur.

Surveillance et suivi Prvoyez un suivi aprs 2 semaines pour vrifier la rponse au traitement. Si ltat du client samliore, continuez le suivi aux 2 semaines jusqu la gurison ou jusqu la 6e semaine. Orientation vers dautres ressources mdicales Diriger le client vers un mdecin si le symptme du canal carpien ne samliore pas aprs 6 semaines. En prsence dune faiblesse ou dune atrophie du thnar, une intervention chirurgicale est indique.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

716 Lsion mniscale

Appareil locomoteur Interventions pharmacologiques Analgsiques anti-inflammatoires :


ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 1-2 comprims PO tid ou naproxen (Naprosyn) (mdicament de classe A), 125 mg, 2 comprims PO bid-tid

Les lsions du mnisque interne sont lune des causes les plus frquentes de douleur articulaire au genou; le mnisque interne est beaucoup plus vulnrable aux lsions que le mnisque externe. Plus du tiers des lsions mniscales sont associes une lsion du ligament crois antro-externe et de possibles lsions du ligament latral interne. Le client a ressenti une douleur au moment du traumatisme; la douleur persiste et nuit aux activits ncessitant de porter une charge. Le client signale souvent que son genou bloque , ce qui peut tre attribuable la douleur ou une incapacit physique dtendre le genou cause dune lsion mniscale. Le signe le plus frquent est une sensibilit la palpation le long de linterligne articulaire. Les tests cliniques aident dtecter une lsion du mnisque (p. ex. test de McMurray et test dApley). TRAITEMENT Objectifs Attnuer les symptmes Rtablir ou conserver la fonction du genou Prvenir les complications La plupart des blessures au genou rpondent bien au traitement conservateur. Consultation En cas de doute au sujet du diagnostic, consultez un mdecin sans tarder. Interventions non pharmacologiques Le traitement conservateur des lsions de stade 1 et 2 du ligament latral et des lsions mineures du mnisque fait appel des interventions non pharmacologiques. Le client doit demeurer au repos et porter une attelle ou un bandage dimmobilisation pendant 7-14 jours Le client doit commencer utiliser des bquilles, avec mise en charge du membre atteint selon ce quil peut tolrer ds que lambulation ne lui cause quune douleur mineure. Le client doit appliquer de la glace pendant 12-14 minutes qid. Le client doit surlever son genou au cours des 24-72 premires heures. Le client doit commencer des exercices damplitude lgers pour les mouvements exempts de douleur ds que la douleur et la tumfaction diminuent assez pour le lui permettre. Commencer par lextension des quadriceps. Avril 2001

Ne pas utiliser en cas de contre-indication aux AINS (comme des antcdents dulcre gastro-duodnal). Utiliser plutt :
actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 heures au besoin

Si la douleur est modre ou intense, utiliser :


actaminophne avec codine (Tylenol N 2 ou o N 3) (mdicament de classe C), 1-2 comprims PO toutes les 4 heures au besoin jusqu un maximum de 15 comprims, puis passer lactaminophne ordinaire.
o

Surveillance et suivi Prvoyez un suivi aprs 1-2 jours pour rvaluer la blessure. Si la tumfaction et la douleur ont diminu, vous pourrez peut-tre examiner le genou de plus prs. Orientation vers dautres ressources mdicales Lsion du ligament latral Les lsions de stade 3 du ligament latral peuvent tre traites sans intervention chirurgicale; il est toutefois recommand de diriger le client vers un orthopdiste, qui valuera la ncessit dune telle intervention. Lsion du ligament crois antro-externe Le traitement doit se faire sous la supervision dun orthopdiste. Le traitement des ls ions aigus dpend de leur gravit. En labsence de lsions associes du mnisque, du ligament latral ou du ligament crois antro-externe, on doit immobiliser le genou du client pour assurer son confort; le client devra utiliser des bquilles. Par contre, sil y a lsion ligamentaire ou lsion mniscale associes, il faut diriger le patient vers un orthopdiste sans tarder, car une chirurgie pourrait simposer.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil locomoteur Lsion du ligament crois postrieur Les ruptures isoles doivent faire lobjet dun traitement conservateur; certaines lsions commandent cependant parfois une rparation chirurgicale. Lsion mniscale Si le genou demeure bloqu ou si les symptmes de douleur, de dbotement (sensation que le genou va cder) et ddme persistent, il faut adresser le client un orthopdiste pour une intervention chirurgicale. OBSERVATIONS

717

ENTORSE DE LA CHEVILLE
DFINITION Blessure par inversion ou par version entranant une rupture des ligaments qui supportent la cheville (habituellement les ligaments latraux). Entorse de stade 1 : longation ligamentaire; larticulation est stable. Entorse de stade 2 : Plus grave; dchirure ligamentaire partielle importante; larticulation est stable. Entorse de stade 3 : Dchirure complte du ou des ligaments; larticulation est instable. CAUSES Traumatisme Laxit prdisposante des ligaments SYMPTOMATOLOGIE Torsion soudaine du pied et de la cheville. Rsulte le plus souvent de linversion force du pied et de la cheville, accompagne dune lsion du ligament latral externe. Lentorse de type version du ligament deltode est le deuxime type dentorse le plus frquent. La svrit des symptmes varie selon ltendue de la lsion et le stade de lentorse. Douleur aigu Tumfaction Ecchymoses Incapacit de marcher (selon le stade de lentorse)

La mise en charge du membre touch est parfois impossible. Tumfaction vidente (lampleur dpend de la gravit de lentorse.) Prsence decchymoses dans les entorses modres et graves. Sensibilit de la face antro-latrale de larticulation de la cheville Sensibilit possible de la face postro-latrale de larticulation de la cheville Dans les cas dentorses graves, la face antrieure de la cheville est galement sensible. Laxit possible du ligament externe Sensibilit des deux malloles Lamplitude des mouvements (flexion dorsale, flexion plantaire, inversion) est parfois limite cause de la douleur. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Fracture Fracture par arrachement Rupture dun tendon (p. ex. tendon dAchille, pronier, postrieur du tibia) COMPLICATIONS Hyperlaxit ligamentaire chronique et lsions rcurrentes de la cheville Atteintes neurovasculaires TESTS DIAGNOSTIQUES Radiographie de la cheville (conformment aux Ottawa Ankle Rules , plus loin) pour carter toute ventualit dune fracture. Ottawa Ankle Rules Faire une radiographie en prsence dune douleur prs des malloles et dune incapacit de mise en charge immdiatement au moment du traumatisme et au moment de lexamen, ou sil y a douleur la palpation de los lextrmit postrieure des malloles. Faire une radiographie en prsence dune douleur au milieu du pied et dune incapacit de mise en charge immdiatement au moment du traumatisme et au moment de lexamen, ou sil y a douleur la palpation de los naviculaire ou la base du cinquime mtatarsien.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

718 TRAITEMENT Objectifs Attnuer la douleur et la tumfaction. Restaurer la force de la cheville. Prvenir toute autre lsion. Consultation

Appareil locomoteur Exercices Le client doit amorcer des exercices damplitude lgers pour la flexion dorsale dans les 24 heures. Encouragez le client tirer le mollet sil peut le faire sans douleur. Demandez au client de dessiner les lettres de lalphabet avec sa cheville. La flexion plantaire, linversion et lversion doivent tre vites au tout dbut du rtablissement. Le client doit amorcer des exercices de renforcement musculaire ds quil a retrouv lamplitude de ses mouvements. Montrez-lui les exercices suivants : lvation des orteils et du talon sur une surface incline, maintien de la position finale pendant 4-6 secondes (10-20 rptitions). lvation des orteils et du talon sur une surface plane, maintien de la position finale pendant. 4-6 secondes (10-20 rptitions). Marche sur le talon et les orteils Maintien en quilibre sur un pied ducation du client Expliquez au client quil est important de garder la cheville au repos, dy appliquer de glace et de la surlever. Montrez-lui comment utiliser les bquilles pour prvenir la mise en charge. Montrez-lui comment mettre le bandage de contention. Expliquez-lui lutilisation approprie des mdicaments (posologie, frquence, effets secondaires). Donnez-lui des conseils sur les moyens dviter de se blesser de nouveau la cheville (p. ex. faire des exercices dchauffement avant les activits physiques, comme les sports, porter des chaussures montantes laces pour marcher et courir).

Consultez un mdecin lorsquil y a instabilit articulaire au moment du premier examen. Consultez galement un mdecin sil ny a aucune amlioration aprs 2 semaines de traitement conservateur. Interventions non pharmacologiques Garder larticulation au repos Le type et la dure du repos varient selon la gravit de la blessure. Pas de mise en charge (mme partielle) laide de bquilles; activits de port de charge limites. Dans le cas dune entorse de stade 1 ou 2, on recommande daugmenter graduellement la mise en charge ds que la douleur a suffisamment diminu et que larticulation est assez stable pour le permettre; cela favorise la gurison et la proprioception. Appliquer de la glace ou des compresses froides pour attnuer la tumfaction et la douleur Appliquer des compresses sur la face externe de la cheville pendant 12-14 minutes qid pendant 48 heures (ou plus longtemps si la tumfaction persiste). Si lentorse est grave, appliquer de la glace toutes les 2 heures. Utiliser la glace tant que la tumfaction et la douleur persistent. La chaleur est contre-indique dans le cas dun traumatisme aigu de la cheville. Ne jamais utiliser de chaleur durant les phases aigu et subaigu du rtablissement. On peut recourir la chaleur pour attnuer la tumfaction chronique. Compression et lvation pour attnuer la tumfaction et la douleur Le client doit porter un bandage de contention pendant la journe et lenlever la nuit. Le bandage ne doit pas tre trop serr. Si possible, la cheville doit tre surleve audessus du niveau de la hanche.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil locomoteur Interventions pharmacologiques Analgsiques anti-inflammatoires pour attnuer la douleur et la tumfaction :
ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 1-2 comprims PO tid-qid au besoin

719

LOMBALGIES
La lombalgie aigu figure parmi les problmes de sant les plus frquents. En effet, presque personne ny chappe au cours de sa vie, un degr ou un autre. Il sagit du quatrime motif de consultation mdicale le plus frquent. Diverses structures dorsales qui peuvent tre source de douleur : les ligaments, les os de la colonne vertbrale, les facettes articulaires, les disques intervertbraux, les racines nerveuses et les muscles. La douleur est habituellement due une sollicitation excessive de ces structures ou leur dgnrescence, mais elle peut aussi tre attribuable des troubles inflammatoires, infectieux ou noplasiques graves. Les lombalgies peuvent galement tre provoques par des atteintes des organes situs immdiatement devant la colonne vertbrale : laorte, les reins, les intestins, le pancras, lestomac, la vsicule biliaire, la prostate, lutrus et les ovaires. SIGNAUX DALERTE DE TROUBLES POTENTIELLEMENT GRAVES Fracture possible Traumatisme majeur Traumatisme mineur chez les clients gs ou atteints dostoporose Possible syndrome de la queue de cheval (Urgence chirurgicale) Anesthsie en selle Dysfonction de la vessie Dysfonction grave ou progressive des jambes Laxit du sphincter anal Affaiblissement moteur majeur des quadriceps (extenseurs des genoux), des flchisseurs plantaires de la cheville, des verseurs et des dorsiflchisseurs (pied tombant)

En cas de contre -indication lacide actylsalicylique (AAS) ou aux AINS, utiliser :


actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 heures au besoin

Pour une douleur modre ou intense, il faut parfois recourir des analgsiques plus puissants en plus des anti-inflammatoires au cours des 24-48 premires heures :
actaminophne avec codine (Tylenol N o 2 ou o N 3) (mdicament de classe C), 1-2 comprims PO q4-6 h au besoin (maximum 15 comprims)

Surveillance et suivi Prvoyez un suivi en clinique aprs 48 heures et encore une fois aprs 2 semaines ou plus tt si la douleur et la tumfaction persistent. Orientation vers dautres ressources mdicales Prvoyez une physiothrapie (si cela peut se faire facilement) si les symptmes persistent plus de 2-3 semaines. Diriger tout client souffrant dune entorse de stade 3 vers un mdecin. Envisagez une consultation avec un orthopdiste pour les blessures de type version.

Tumeur ou infection possible Client g de moins de 20 ans ou de plus de 50 ans Antcdents de cancer Symptmes constitutionnels (comme la fivre, les frissons et la perte de poids) Facteurs de risque dinfection mdullaire, infection bactrienne rcente, utilisation de drogues injectables ou immunosupression Douleur plus vive en dcubitus dorsal ou douleur intense la nuit

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

720

Appareil locomoteur OBSERVATIONS Douleur dapparence modre ou intense Posture anormale (client pench dun ct) Difficult marcher (dmarche ataxique) Le client est parfois incapable de se tenir droit en position assise ou debout. Dformation possible de la colonne vertbrale Ecchymoses ou tumfaction possible des tissus mous Spasmes possibles des muscles paradorsaux Sensibilit possible de lespace intervertbral dans la rgion lombaire et le long des muscles paravertbraux Limitation possible de lamplitude des mouvements (notamment la flexion antrieure) Limitation possible de llvation du membre infrieur tendu cause de la crispation des muscles, de spasmes ou de lirritation radiculaire (sciatique) Rflexes normaux dans le cas dune lsion des tissus mous, mais parfois anormaux dans le cas dune atteinte radiculaire Faiblesse possible lors de la marche sur les talons ou les orteils (dans les cas datteinte radiculaire) Dficits sensoriels possibles (dans les cas datteinte radiculaire) preuve de la compression poplite parfois positive (dans les cas datteintes radiculaires) Recherchez les signaux dalerte de troubles potentiellement graves (voir la rubrique Signaux dalerte de troubles potentiellement graves dans la section Lombalgies plus haut).

LUMBAGO ET SCIATIQUE
DFINITION longation ou dchirure des muscles, des tendons, des ligaments ou de laponvrose lombaire par suite dun traumatisme ou dun stress mcanique chronique. Parfois accompagne dune sciatique (douleur dans les fesses ou les jambes, ou les deux, le long du nerf sciatique, attribuable une irritation des racines nerveuses). CAUSES Contusions Entorse ligamentaire Entorse musculaire Tension musculaire lie un stress mcanique Arthrose de la colonne Hernie discal Vieillissement Priodes prolonges en position debout ou assise Mauvaise posture Grossesse Obsit Mauvaises techniques de soulvement de charges Antcdents familiaux Ostoporose Traumatismes antrieurs

Facteurs de risque

SYMPTOMATOLOGIE Faites une anamnse dtaille, avec description prcise de la douleur et des vnements qui ont entour sa survenue (p. ex. activit pratique au moment du traumatisme). Douleur localise dans la rgion lombaire basse Irradiation possible de la douleur dans la fesse ou la jambe (p. ex. sciatique) Douleur constante parfois accompagne de spasmes musculaires intenses et aigus Douleur accrue en position assise Douleur moindre en position couche Douleur moindre au repos Douleur accrue par le mouvement Gne dans lexcution des activits de la vie quotidienne Gne dans lexcution des activits professionnelles Profession ncessitant de se pencher ou de soulever de lourdes charges Antcdents rcents ou non de traumatismes Autres affections discales, osseuses ou articulaires prexistantes (p. ex. stnose du canal rachidien, arthrose) Avril 2001

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Voir la rubrique Causes de lombalgies dans la section Diagnostic diffrentiel des symptmes musculo-squelettiques dominants plus haut. COMPLICATIONS Lombalgie chronique ou rcurrente Absentisme au travail Dpendance lgard des analgsiques ou consommation abusive danalgsiques Invalidit professionnelle TESTS DIAGNOSTIQUES En labsence de tout signal dalerte, aucune investigation spciale ne simpose pendant les 4 premires semaines o le client prouve des douleurs lombaires mcaniques aigus rsultant dun lumbago.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil locomoteur TRAITEMENT Lorsque vous traitez un client souffrant dune lombalgie aigu non complique, recherchez les signaux dalerte lorsque vous procdez lanamnse et lexamen physique. En labsence de signaux dalerte (mme si la sciatique est prsente), administrez un traitement conservateur et assurez un suivi troit. Objectifs Attnuer la douleur. Prvenir laggravation de la blessure. duquer et rassurer le client. Consultation Consultez le mdecin pour les lombalgies modres ou graves, en particulier si le client a plus de 50 ans, sil prsente des anomalies neurologiques ou si vous souponnez une cause organique sous-jacente. Interventions non pharmacologiques Si lvaluation initiale ne met en vidence aucune affection grave, assurez le client que son problme nest pas grave et quil devrait bientt se rtablir compltement. Comme les clients souffrant dune sciatique mettent parfois plus de temps gurir que ceux qui prsentent des symptmes lombaires non spcifiques, ils peuvent avoir besoin de plus de conseils et de rconfort. Le repos au lit est utile lorsque la douleur et les spasmes gnent les mouvements; il ne doit cependant pas dpasser 3 jours, car il risquerait alors daggraver la douleur et linvalidit. Le client doit diminuer toute activit physique astreignante pendant 1-2 semaines; sinon, il peut sadonner toute activit tolre. Le client ne doit pas soulever de charges lourdes (> 11 kg [25 lb ]) Le client doit dormir sur un matelas ferme, avec un oreiller sous les genoux lorsquil est allong sur le dos, ou entre les jambes lorsquil est allong sur le ct. Il peut appliquer de la glace pour rduire les spasmes musculaires (12-14 minutes toutes les 2-4 heures pendant 24-48 heures). Il peut utiliser une bouillotte ou un coussin chauffant pour attnuer la raideur musculaire (en labsence de douleur ou de spasme) aprs les 48 premires heures (pendant 20 minutes qid au besoin). Si le client fait de lembonpoint, donnez-lui des conseils en matire de nutrition et sur les faons de perdre du poids. Le client pourrait avoir besoin dun billet pour son absence du travail; le cong accord doit tre bref; lobjectif est de garder le client actif. viter

721

Position debout pendant une priode prolonge Position assise pendant une priode prolonge Soulvement de charges > 11 kg (25 lb) Mouvements de levage et de torsion Posture affaisse (dos rond)

encourager Support lombaire Changements de position frquents Alignement normal de la colonne en position assise et debout Bonne techniques de levage ducation du client La ncessit dune ducation varie selon les clients et selon les tapes du traitement; le client manifestement inquiet peut avoir besoin dexplications plus dtailles. Les clients qui ne se rtablissent pas en quelques semaines peuvent avoir besoin dune ducation plus pousse au sujet des troubles du dos et dtre assurs quils peuvent subir des tests spciaux si leur rtablissement est trop lent. Expliquez au client lutilisation approprie des mdicaments (posologie, frquence, abus, consommation excessive). Montrez au client les exercices de renforcement et de conditionnement du dos quil peut faire la maison. Conseillez-lui de ne pas commencer ces exercices tant que ses symptmes nauront pas diminu. Interventions pharmacologiques Analgsiques anti-inflammatoires pour attnuer la douleur :
ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 1-2 comprims PO tid-qid au besoin ou naproxen (Naprosyn) ( mdicament de classe C), 250 mg, 1-2 comprims PO bid ou actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 500 mg, 1-2 comprims PO tid-qid au besoin

Si la douleur est modre ou intense ou si les agents de premire intention narrivent pas attnuer la douleur :
actaminophne avec codine (Tylenol N 2 ou o N 3) (mdicament de classe C), 1-2 comprims PO toutes les 4 heures au besoin (maximum 15 comprims) peut tre utilis paralllement aux anti-inflammatoires
o

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

722 Surveillance et suivi Prvoyez un suivi aprs 1 -2 jours, puis aux 2 semaines jusquau rtablissement. Orientation vers dautres ressources mdicales

Appareil locomoteur SYMPTOMATOLOGIE Douleur soudaine dans une articulation Le gros orteil est le sige de douleur le plus frquent au dpart. Le cou-de-pied, la cheville, le genou, le poignet et le coude sont parfois touchs. Presque tous les accs sont monoarticulaires. Latteinte articulaire gnralise survient rarement, et est accompagne de fivre, de frissons et dun malaise gnral. La douleur, qui survient en gnral spontanment, est intense, pulsatile et continue. La premire crise commence la nuit ou tt le matin. Elle est parfois prcipite par un traumatisme, un excs dalcool, une infection rcente, un stress motionnel ou la prise de certains mdicaments (diurtiques, pnicilline, insuline). Les accs sont rcurrents. Tendance familiale Frappe les hommes et les femmes postmnopauses. OBSERVATIONS Accs aigu Temprature habituellement normale Temprature parfois lgrement leve lorsque plusieurs articulations sont atteintes Frquence cardiaque parfois leve Le client semble sujet une douleur intense. Il a du mal marcher ou est incapable de sappuyer sur le membre affect. Larticulation mtatarsophalangienne ou interphalangienne du gros orteil prsente les caractristiques suivantes : rougeur et tumfaction; la peau est tendue et brillante; lamplitude des mouvements est rduite et les mouvements sont douloureux; larticulation est extrmement sensible et est tide ou chaude au toucher. Goutte chronique Dformation articulaire possible Prsence possible de tophi (dpts crayeux) dans le pavillon de loreille, la bourse sreuse olcranienne, sur le dos de la main, la surface cubitale des avant-bras, le tendon dAchille et les articulations des mains et des pieds

Adressez le client un mdecin si ses symptmes persistent aprs 4 semaines ou plus tt sils saggravent malgr le traiteme nt conservateur. Prvoyez une consultation chez un physiothrapeute (si cela peut se faire facilement).

GOUTTE
DFINITION Affection inflammatoire des articulations priphriques lie de fortes concentrations dacide urique dans les articulations et les os, qui frappe surtout les hommes de 30 60 ans. CAUSES Goutte primitive : Fortes concentration dacide urique attribuables soit une production accrue, soit une excrtion diminue de lacide urique Goutte secondaire : Hyperuricmie attribuable des affections primaires acquises, comme lhypertension, linsuffisance rnale, lanmie hmolytique, la glycognose, le psoriasis, la sarcodose ou un dficit enzymatique. Facteurs de risque Obsit Saturnisme Prise de mdicaments (salicylates, diurtiques thiazidiques, corticostrodes, mdicaments cytotoxiques, diazpam, thambutol, acide nicotinique) Abus dalcool (en particulier pisodes de consommation excessive) Autres facteurs de risque : antcdents familiaux, diabte sucr, hypertension, insuffisance rnale, hypothyrodie, hyper- ou hypo-parathyrodie, anmie pernicieuse

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil locomoteur DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Arthrite septique Pseudo-goutte Bursite Cellulite Ostomylite Arthrose accompagne dinflammation aigu Polyarthrite rhumatode Oignon Interventions non pharmacologiques

723

COMPLICATIONS Accs rcurrents Dformation articulaire et mobilit rduite Douleur chronique Calculs rnaux Nphropathie (parfois 10 ans aprs la survenue de la goutte) Tophi (dpts de cristaux dacide urique dans les tissus mous) TESTS DIAGNOSTIQUES Mesurez lacide urique srique (leve si > 0,45 mmol/l [7,5 mg/dl]) Prlevez un chantillon de sang pour une leucocytmie (leve en phase aigu). Dterminez la vitesse de sdimentation globulaire (VSG) (leve en phase aigu). Dterminez le taux dexcrtion urinaire dacide urique pour 24 heures (un taux > 900 mg voque une surproduction). TRAITEMENT Objectifs Soulager les symp tmes. Prvenir les rcidives. Prvenir les complications. Consultation Consultez un mdecin si le client est gravement malade ou fbrile la premire consultation. Consultez galement sil ne rpond pas au traitement aprs 24-48 heures.

Le client doit garder le lit pendant la phase aigu; pas de mise en charge. Immobilisez larticulation jusqu ce que les symptmes hyperaigus soient matriss. Le client doit accrotre sa consommation de liquide pendant laccs (8 verres par jour). Le client ne doit pas boire de lalcool. Rgime faible en graisses (pour rduire les purines alimentaires, en cas dapport excessif) Une perte de poids aidera long terme le client obse. ducation du client Expliquez au client la nature chronique et lvolution de la maladie. Expliquez-lui lutilisation approprie des mdicaments (posologie, frquence, effets secondaires, adhsion au traitement entre les accs pour prvenir dautres crises). Conseillez-lui dviter les facteurs dclenchants connus. Expliquez-lui comment prvenir lirritation (p. ex. chaussures bien ajustes, pas de dplacements pieds nus la maison). Conseillez-lui de revenir la clinique ds le premier signe de rcidive. Conseillez-lui de prendre des anti-inflammatoires ds les premiers signes dune crise aigu. Interventions pharmacologiques Pour la crise aigu, attnuez la douleur et linflammation avec des AINS :
ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 2-3 comprims PO tid-qid jusqu disparition des symptmes aigus, puis diminution graduelle jusqu cessation complte du traitement aprs 72 heures ou naproxen (Naprosyn) ( mdicament de classe C), 250 mg PO bid pendant 7 jours

LAAS (Aspirine) est contre-indique pour la goutte. Lorsque la douleur est intense, il faut parfois recourir dautres analgsiques jusqu ce que les antiinflammatoires commencent faire effet :
actaminophne avec codine (Tylenol N 2 ou o N 3) (mdicament de classe C), 1-2 comprims PO toutes les 4 heures au besoin (maximum 15 comprims)
o

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

724 Surveillance et suivi

Appareil locomoteur SYMPTOMATOLOGIE Antcdents familiaux Client habituellement g de plus de 50 ans Douleur articulaire (Les articulations les plus atteintes sont les articulations interphalangiennes distales (IPD), les articulations interphalangiennes proximales (IPP), les articulations mtacarpophalangiennes (MCP), les genoux, les hanches, la colonne cervicale et la colonne lombaire.) Douleur constante Douleur souvent exacerbe par les changements mtorologiques Douleur accrue lactivit Douleur attnue au repos Raideur articulaire localise possible le matin ou aprs une priode dinactivit Diminution rapide de la raideur avec le mouvement (en moins de 30 minutes) Absence de raideur articulaire gnralise Crpitation (articulation bruyante) possible Augmentation du volume articulaire possible, accompagne dune limitation de lamplitude des mouvements Accs de douleur possibles aprs un exercice inhabituel OBSERVATIONS Ltendue et le profil des observations varient.

Faites un suivi aprs 24 heures pour vrifier la rponse au traitement. Faites un autre suivi aprs 1 mois pour valuer ltat du client. Dans le cas des clients souffrant de goutte chronique, mesurez les taux dacide urique chaque anne et valuez lobservance de la prophylaxie. Orientation vers dautres ressources mdicales Consultez un mdecin au sujet du traitement prophylactique des clients prsentant des pisodes rcurrents. Prophylaxie de la goutte Lallopurinol (Zyloprim) ( mdicament de classe B ) est le mdicament de premire intention (100 mg PO par jour). Indications de prophylaxie Prsence de tophi Taux de scrtion urinaire dacide urique pour 24 heures > 1000 mg Antcdents de calculs rnaux de tout type Insuffisance rnale Nphropathie lie lacide urique Allergie aux uricosuriques

ARTHROSE (ARTHROPATHIE CHRONIQUE DGNRATIVE)


DFINITION Affection dgnrative du cartilage des articulations mobiles. Inflammation synoviale variable, nouvelles formations osseuses sur les surfaces articulaires (ostophytes). CAUSES Inconnues Facteurs associs : vieillissement, traumatisme articulaire antrieur, surmenage chronique des articulations, altrations biomcaniques, obsit, troubles mtaboliques (p. ex. maladie de Wilson), infection antrieure dune articulation, troubles endocriniens (p. ex. diabte sucr), maladie par dpts de cristaux

Gne possible de la mobilit si la colonne vertbrale, les hanches ou les genoux sont atteints Les articulations semblent parfois grossies et dformes. Lamplitude des mouvements est limite selon lampleur de latteinte articulaire. La force musculaire et la stabilit des articulations (ligaments) sont parfois affectes. Formation dostophytes (paississements osseux) Les articulations IPD prsentent parfois des ostophytes sur leurs faces dorsale et marginale (nodosit dHeberden). Aucune rougeur ou tumfaction manifeste moins quil y ait un pisode de synovite ractionnelle secondaire. Sensibilit possible aux stades tardifs de la maladie On peut sentir ou entendre des crpitations lors du mouvement de larticulation.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

Appareil locomoteur DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Autres formes darthrite et daffections articulaires Bursite trochantrienne (chez les clients prsentant des troubles de la hanche) Troubles ligamenteux ou mniscaux, bursite locale, arthrophytes (chez les patients prsentant des troubles du genou) COMPLICATIONS Douleur chronique Destruction articulaire progressive accompagne de douleur et dune diminution croissante des fonctions Atteinte radiculaire rachidienne TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Soulager ou attnuer les symptmes. Conserver la fonction articulaire. Prvenir les complications. Le traitement dpend de la gravit de larthrose et de la prsence dune inflammation ractionnelle associe (synovite). Il doit tre adapt chaque client. Consultation Consultez un mdecin si le client est g de plus de 50 ans, si latteinte articulaire est atypique ou si vous souponnez une dysfonction nerveuse. Interventions non pharmacologiques Stratgies de rduction du poids pour diminuer le stress impos aux articulations si le client est obse Programme dexercices quotidien (la marche est idale) pour conserver la fonction articulaire et limiter linvalidit Exercices damplitude et de renforcement musculaire Application alterne de chaleur et de froid pour attnuer la douleur articulaire Dissuadez le client de garder le lit ou de demeurer inactif, car cela entrane une perte de fonction encore plus prononce et accrot limmobilit. ducation du client Expliquez au client le pronostic, le processus et lvolution prvue de la maladie. Expliquez-lui lutilisation approprie des mdicaments (posologie, frquence, effets secondaires). Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires Surveillance et suivi Interventions pharmacologiques

725

actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 heures au besoin

Si la douleur nest pas suffisamment matrise, ajoutez des AINS faible dose, sauf sil y a contreindication (p. ex. insuffisance cardiaque, hypertension, insuffisance rnale, ulcre gastroduodnal) :
ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 1-2 comprims PO qid au besoin ou naproxen (Naprosyn) ( mdicament de classe A), 125 mg bid au besoin

Faites un suivi aux 6-12 mois. Les clients qui prennent des doses quotidiennes dactaminophne, dAAS ou dautres AINS doivent faire lobjet dune surveillance rgulire : formule sanguine, taux de cratinine, taux dlectrolytes, tests dexploration fonctionnelle hpatique et analyse de selles ( la recherche de sang occulte). Orientation vers dautres ressources mdicales Adressez le client un mdecin si le traitement conservateur ne permet pas de matriser ses symptmes. Prenez des dispositions pour une physiothrapie (si cela peut se faire facilement).

Avril 2001

726

Appareil locomoteur OBSERVATIONS Exacerbation aigu

POLYARTHRITE RHUMATODE
DFINITION Affection inflammatoire gnrale chronique intressant principalement les articulations priphriques. Certaines manifestations extraarticulaires sont courantes, dont les nodules rhumatodes, lartrite, la neuropathie priphrique, la kratoconjonctivite, la pricardite et la splnomgalie. CAUSES Essentiellement inconnues Trouble autoimmun Infection virale Facteurs de risque Survient habituellement chez les femmes de 30 60 ans. Antcdents familiaux Ascendance autochtone SYMPTOMATOLOGIE Maladie gnrale ou traumatisme rcent possible Lapparition des symptmes est gnralement insidieuse. Les mains, les poignets, les coudes, les paules, les chevilles et les pieds sont les articulations les plus frquemment atteintes; douleur, tumfaction, raideur, chaleur et rougeur des articulations. La douleur et la raideur sont exacerbes par le repos prolong ou lactivit vigoureuse. Raideur articulaire prsente pendant au moins 1 heure au lever le matin pendant plus de 6 semaines Fatigue, malaise gnral, anore xie et perte de poids durant les phases dexacerbation aigu mesure quvolue la maladie : la raideur matinale et au repos dure plus longtemps (cette augmentation dans le temps est un signe fiable de la progression de la maladie); en voluant, la maladie stend beaucoup dautres articulations; destruction articulaire progressive, dformations.

Le client est assez souffrant. La temprature peut tre leve. La frquence cardiaque peut tre leve. Tumfaction des articulations atteintes (atteinte articulaire gnralement bilatrale et symtrique) Rougeur possible des articulations atteintes Chaleur et sensibilit des articulations atteintes Rduction de lamplitude des mouvements Maladie volutive chronique Hypertrophie des articulations atteintes Les articulations se dforment : les articulations IPP deviennent fusiformes; il y a parfois rtraction en flexion (p. ex. dformation en col de cygne); dviation cubitale des articulations MCP; dviation des poignets. Nodules rhumatodes sous -cutans possibles Perte de poids progressive possible DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Arthrose accompagne dinflammation Arthrite septique Pseudopolyarthrite rhizomlique Lupus rythmateux dissmin Goutte Rhumatisme psoriasique Arthrite gonococcique Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (chez les hommes) Maladie de Lyme Polymyosite Affections intestinales inflammatoires (p. ex. maladie de Crohn, rectocolite hmorragique) COMPLICATIONS Douleur chronique Destruction articulaire progressive Perte de mobilit Anmie de maladie chronique Atteinte pulmonaire et rnale Dermatite Pricardite

TESTS DIAGNOSTIQUES Avant de commencer prendre des mdicaments, les clients nayant pas fait lobjet dun diagnostic de polyarthrite rhumatode doivent subir quelques tests de laboratoire de base : formule sanguine, VSG, facteur rhumatode, anticorps antinuclaires, taux de cratinine et dlectrolytes, exploration de la fonction hpatique. Des analyses durine simposent galement avant le dbut du traitement mdicame nteux. Avril 2001 Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil locomoteur TRAITEMENT Objectifs Soulager la douleur. Rduire linflammation. Prserver la fonction articulaire. Prvenir linvalidit long terme. Interventions pharmacologiques Analgsiques anti-inflammatoires :

727

AAS entro-soluble (mdicament de classe A), 975-1950 mg PO qid (augmentez la dose en commenant par la plus faible) ou ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 2-3 comprims PO tid-qid ou naproxen (Naprosyn) ( mdicament de classe C), 250 mg, 1-2 comprims PO bid

Consultation Consultez le mdecin pour : les clients nayant jamais reu de diagnostic de polyarthrite rhumatode; les clients dont le traitement actuel ne permet pas de matriser la maladie; les clients dont la maladie est volutive; les clients chez qui se dveloppent des complications. Interventions non pharmacologiques pisode aigu Repos suffisant et alimentation approprie Mise au repos des articulations atteintes Attelle pour larticulation atteinte durant la phase aigu au besoin Application de glace au besoin pour attnuer la douleur et la tumfaction des articulations atteintes Mesures long terme Rgime alimentaire quilibr Programme dexercice pour maintenir la mobilit articulaire et la force musculaire Maintien du poids corporel idal ducation du client Expliquez au client le processus, lvolution et le pronostic de la maladie.

Surveillance et suivi pisode aigu Faites un suivi aprs 48-72 heures pour vrifier la rponse au traitement. Surveillance long terme Faites un suivi rgulier (la frquence dpend du stade de la maladie). Dterminez le poids, lapptit, le degr dnergie et le sentiment de bien-tre du client. Surveillez les symptmes pour voir si la maladie progresse. Dterminez lefficacit du traitement. Favorisez la mobilit des articulations au moyen dun programme dexercices. Dcelez toute exacerbation aigu. Orientation vers dautres ressources mdicales Orientez sans tarder vers les ressources appropries les clients qui prsentent une inflammation articulaire persistante (> 3 mois) et tous ceux qui souffrent dune maladie grave. Organisez une consultation en physiothrapie (si cela peut se faire facilement).

Expliquez-lui lutilisation approprie des


mdicaments (dose, frquence, effets secondaires, adhsion au traitement). Recommandez-lui de prendre ses mdicaments avec les repas pour rduire les perturbations gastro-intestinales. Soulignez limportance de faire de lexercice chaque jour pour maintenir la fonction et la mobilit des articulations. valuez le rseau de soutien familial et incitez les membres de la famille participer au programme de traitement du client. Demandez au client de revenir la clinique en cas dpisode aigu.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

728

Appareil locomoteur

URGENCES DE LAPPAREIL LOCOMOTEUR


ARTHRITE SEPTIQUE
DFINITION Infection articulaire dorigine bactrienne CAUSES Au nombre des organismes pathognes frquents figurent Neisseria gonorrheae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, les bacilles Gram ngatifs et, parfois, Hemophilus. Linfection par des agents viraux ou fongiques est rare, mais peut survenir chez les clients immunodprims. Facteurs de risque Traumatisme Chirurgie articulaire rcente Prothse articulaire Propagation de lostomylite aux structures contigus Extension dune cellulite Dissmination hmatogne de bactries (dans 80 % 90 % des cas) Affection articulaire prexistante (p. ex. polyarthrite rhumatode) Consommation de drogues injectables Utilisation antrieure dantibiotiques, de corticostrodes ou dimmunosuppresseurs Maladie chronique grave (p. ex. diabte sucr, maladie du foie, affection maligne) Immunodficience primaire (p. ex. VIH) OBSERVATIONS Absence possible des symptmes classiques dinflammation aigu chez les personnes ges, chez celles qui souffrent de maladies chroniques dbilitantes ou chez les clients sous corticothrapie. Temprature leve Frquence cardiaque leve Le client a lair malade et trs souffrant. Rougeur articulaire (dans seulement 50 % des cas) Tumfaction articulaire ( cause de lpanchement) Limitation svre de lamplitude des mouvements Rsistance active la mobilisation de larticulation Prsence possible de lsions cutanes hmorragiques Chaleur de larticulation (dans seulement 50 % des cas) Sensibilit de larticulation Hypertrophie et sensibilit des ganglions lymphatiques locaux

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Synovite localise due un traumatisme Bursite Cellulite Rhumatisme articulaire aigu Polyarthrite rhumatode volutive Goutte ou pseudo-goutte volutive Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter Rhumatisme psoriasique Maladie de Lyme

SYMPTOMATOLOGIE Prsence dun des facteurs de risque numrs plus haut Fivre et frissons Apparition soudaine dune douleur monoarticulaire aigu Chaleur Rougeur Tumfaction En rgle gnrale, atteinte dune grosse articulation Le client est incapable de se porter sur le membre atteint ni de mobiliser larticulation. Prsence possible dune urtrite, dune salpingite ou de lsions cutanes hmorragiques rcentes (voquant une infection gonococcique)

COMPLICATIONS Septicmie Choc septique Ostomylite Destruction articulaire Perte du membre

TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Attnuer la douleur et la tumfaction Prvenir les complications Consultation Consultez un mdecin immdiatement.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil locomoteur Interventions non pharmacologiques Repos au lit Placez le membre dans une attelle, en utilisant des oreillers ou une planche dorsale, pour protger la rgion atteinte. Traitement adjuvant Entamez un traitement IV avec un solut physiologique pour garder la veine ouverte. Interventions pharmacologiques Analgsiques ou antipyrtiques :
actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 heures au besoin

729

SYMPTOMATOLOGIE Prsence dun des facteurs de risque numrs cidessus Fivre possible (lgre ou modre) Infection possible de lpiderme et des tissus souscutans Douleur localise, accrue par la mise en charge ou la mobilisation de larticulation atteinte Chaleur, rougeur et tumfaction de la rgion atteinte Prsence possible dune fistule Ostomylite diffusion hmatogne Foyer initial de linfection souvent non apparent Survient le plus souvent dans les vertbres. Se manifeste par une douleur dorsale persistante accompagne ou non de fbricule. Peut galement se manifester par une douleur aigu accompagne dune forte fivre, de spasmes des muscles paravertbraux et par une rigidit des mouvements (apparence de pylonphrite). OBSERVATIONS Temprature parfois leve Frquence cardiaque modrment leve Le client est assez souffrant. Douleur plus marque la mise en charge Tumfaction et rougeur cutane de la rgion atteinte Diminution de lamplitude des mouvements lorsque larticulation adjacente est atteinte. Fistule possible avec coulement purulent Rgion chaude et sensible au toucher DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Arthrite infectieuse Polyarthrite rhumatode volutive Cellulite COMPLICATIONS Ostomylite chronique Douleur osseuse chronique Perte du membre atteint Abcs sous -cutan

Envisagez damorcer une antibiothrapie IV aprs consultation du mdecin si le transfert vers lhpital doit tre report de plus dune ou deux heures. Si aucun mdecin nest disponible, administrez :
pnicilline G sodique (Crystapen) (mdicament de classe A), 2 millions dunits IV toutes les 4 heures

Surveillance et suivi Vrifiez les signes vitaux frquemment. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale ds que possible.

OSTOMYLITE
DFINITION Infection osseuse CAUSES Infection dorigine bactrienne (les agents pathognes les plus frquents sont Staphylococcus aureus et Streptococcus) Facteurs de risque Propagation dune infection existante des tissus mous Traumatisme Pntration des micro-organismes directement dans les os Dissmination hmatogne dune infection prexistante Les personnes souffrant de diabte, de maladies vasculaires priphriques accompagnes dulcrations cutanes chroniques, ou dune infection cutane chronique sont particulirement sujettes lostomylite.

TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Enrayer linfection. Prvenir les complications. Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

730 Consultation Consultez un mdecin immdiatement.

Appareil locomoteur

FRACTURES DES MEMBRES


DFINITION

Interventions non pharmacologiques Repos au lit Surlvation et immobilisation de la rgion atteinte. Traitement adjuvant Amorcez un traitement IV avec un solut physiologique pour garder la veine ouverte. Intervention pharmacologiques Antipyrtiques ou analgsiques :
actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4 heures au besoin

Rupture de continuit du tissu osseux. CAUSES Traumatisme Fracture pathologique conscutive une maladie prexistante (p. ex. ostoporose) Types de fractures Fracture ferme (simple) : fracture qui ne communique pas avec le milieu extrieur. Fracture ouverte (expose) : fracture qui communique avec le milieu extrieur (par une lacration de la peau). Fracture comminutive : fracture comportant trois fragments ou plus. Fracture-avulsion (par arrachement) : fracture dans laquelle un fragment osseux est tir hors de sa position normale par la contraction musculaire ou la rsistance dun ligament. Fracture en bois vert : fracture angule incomplte dun os long, observe le plus souvent chez les enfants. Fracture sans dplacement : fracture dans laquelle les fragments osseux ont conserv leur position anatomique. Fracture dplace : fracture dans laquelle les fragments osseux nont pas conserv leur position anatomique. SYMPTOMATOLOGIE Dterminez les circonstances exactes dans lesquelles la fracture sest produite (mcanisme de blessure) Douleur Tumfaction Perte de fonction Engourdissement distal par rapport au sige de la fracture (possible)

Envisagez damorcer une antibiothrapie IV (antibiotiques prescrits par un mdecin) si le transfert vers lhpital est retard ou sil est impossible de consulter un mdecin rapidement :
pnicilline G sodique (Crystapen) ( mdicament de classe A), 2 millions dunits IV toutes les 4 heures et cloxacilline (Orbnine) (mdicament de classe A), 500-1000 mg toutes les 6 heures

Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale sans tarder. Cette affection commande une antibiothrapie prolonge.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil locomoteur FRACTURES COURANTES Fracture de la clavicule : Voir la section Fracture de la clavicule plus loin dans le prsent chapitre. Fracture de la tte de la tte radiale (coude) : Habituellement cause par une chute sur un bras en extension. Le client est rticent tourner sa main vers le bas (pronation) ou flchir le coude plus de 90. Fracture de lextrmit infrieure du radius (poignet ) : Chez les adultes, la fracture de ce type la plus courante est la fracture de Pouteau-Colles, qui est extra -articulaire et se produit 2,5-3 cm (1 1,2 pouce) en amont de la surface articulaire du radius distal. Cette fracture se produit lorsque la main est en dorsiflexion; le fragment distal est angul dorsalement et prsente une dformation en dos de fourchette . Fracture du mtacarpe : galement appele fracture du boxeur , cette fracture intresse le col distal du cinquime mtacarpien et rsulte gnralement dun coup donn avec le poing ferm contre une surface (en gnral un mur ou un rfrigrateur). La douleur est localise dans los mtacarpien ls. Fracture du doigt : Il y a trois types de fractures du doigt : 1) Les fractures de la phalange distale sont habituellement des lsions par crasement du bout du doigt. (2) Les fractures des phalanges moyenne et proximale doivent faire dun examen la recherche dune angulation (radiographie) ou dune rotation (examen clinique), et commandent toutes deux une rduction. (3) Les petites fractures -avulsions (< 25 %) de la base de la phalange moyenne surviennent lors dune hyperextension. Fracture du bassin : Souvent associe un traumatisme majeur, cette fracture provoque souvent une importante hmorragie. Voir la section Fracture du bassin du chapitre 14, Urgences gnrales et traumatismes majeurs . Fracture de la hanche : Ce type de fracture est frquent chez les personnes ges et nest pas toujours trs douloureux. Fracture du fmur : Souvent associe un traumatisme majeur, cette fracture peut provoquer une importante hmorragie. Fractures du tibia et du pron Fracture de la cheville OBSERVATIONS

731

Prsence possible de lacrations cutanes et dos en saillie dans le cas des fractures ouvertes Ecchymoses et tumfaction Diminution de lamplitude des mouvements La rgion atteinte est parfois ple si la circulation sanguine y est gne. Le membre est frais, le pouls absent et la sensibilit diminue lorsque la circulation sanguine est interrompue dans la rgion atteinte. Vrifiez la temprature de la rgion atteinte et la prsence des pouls distaux par rapport au sige de la fracture. Vrifiez (avec la tte et la pointe dune pingle) la sensibilit tactile distale par rapport au sige de la fracture. La rgion atteinte est extrmement sensible. Lorsque les os sont dplacs, on sent parfois des crpitations. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Entorse grave Contusion svre Luxation COMPLICATIONS Au cours des premires heures Hmorragie Lsion des artres, des paquets vasculonerveux et des tissus mous avoisinants. Au cours des premires semaines Infection de la plaie Embolie graisseuse Syndrome de dtresse respiratoire de ladulte Infection thoracique Coagulopathie intravasculaire dissmine Exacerbation dune maladie gnrale Syndrome de loge possible d au pltre Dformation Arthrose des articulations adjacentes ou distantes Ncrose aseptique Chondromalacie traumatique Syndrome algodystrophique

Au cours des mois ou des annes suivantes

TESTS DIAG NOSTIQUES Radiographie si possible mais seulement si le rsultat peut avoir une incidence sur la dcision de transfrer le client lhpital.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

732 TRAITEMENT

Appareil locomoteur Traitement adjuvant Si le client victime dune fracture majeure (p. ex. fmur, bassin, hanche) est hypotendu, traitezle pour un tat de choc : Administrez de loxygne raison de 6-10 l/min; maintenez le taux de saturation en oxygne au-dessus de 97 % 98 %. Mettez en place deux tubulures IV de gros calibre et administrez un solut physiologique ou du lactate de Ringer. Pour le traitement dun tat de choc hypovolmique, voir la section tat de choc du chapitre 14, Urgences gnrales et traumatismes majeurs . Interventions pharmacologiques Analgsiques :
mpridine (Demerol) (mdicament de classe D), 50-100 mg IM q3-4 h au besoin ou actaminophne avec 30 mg de codine (Tylenol o N 3) (mdicament de classe D), 1-2 comprims PO toutes les 4 heures au besoin

La plupart des os fusionnent en 6-8 semaines; ce dlai est parfois plus long pour les os des membres infrieurs et moins long chez les enfants. Objectifs Stabiliser la fracture. Attnuer la douleur. Prvenir ou traiter les complications. Consultation Consultez le mdecin pour toutes les fractures souponnes ou confirmes. Interventions non pharmacologiques Ne pltrez pas les fractures. Ne tentez pas de rduire une fracture dplace. Immobilisez et soutenez la rgion blesse laide dattelles, dune attelle postrieure ou dune charpe (pour les membres suprieurs). Nadministrez rien par voie orale aux victimes dune fracture dplace, car elles pourraient avoir besoin dune intervention chirurgicale. ducation du client Expliquez au client lutilisation approprie des mdicaments (dose et frquence). Conseillez-lui de surlever le membre fractur le plus possible au cours des premiers jours pour attnuer la tumfaction. Montrez-lui comment prendre soin de son pltre et comment le garder sec; dites-lui dviter dy insrer des objets, car cela pourrait blesser la peau. Conseillez-lui de revenir la cliniq ue si la douleur augmente, sil ressent des picotements, si le membre sengourdit ou devient froid, ou si lextrmit du membre change de couleur. Montrez-lui comment prendre soin du membre bless aprs lenlvement du pltre : garder la peau propre et bien hydrate avec de lhuile ou de la gele de ptrole pour prvenir lasschement, la desquamation et linfection. Le client doit faire des exercices damplitude de mouvement pour retrouver sa mobilit articulaire (prvenez-le que ces exercices peuvent tre douloureux et quil faut parfois un certain temps avant de retrouver compltement sa mobilit).

Surveillance et suivi Surveillez les signes vitaux et recherchez les signes de tachycardie ou dhypotension; un tat de choc peut survenir dans les cas de fractures majeures du bassin ou du fmur. Surveillez ltat neurovasculaire de la rgion en aval du sige de la fracture. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez une vacuation mdicale. PRISE EN CHARGE DES FRACTURES DES MEMBRES SUPRIEURS Fracture de la tte radiale Le traitement dune fracture sans dplacement consiste mettre le bras en charpe et appliquer une attelle postrieure sur le coude, pendant 1-2 semaines; le client doit commencer des exercices damplitude aprs une semaine. Il doit porter lcharpe pendant une semaine de plus et subir une radiographie de contrle pour vrifier quaucun dplacement ne sest produit cause de la mobilisation. Les victimes de fractures dplaces de la tte radiale doivent tre diriges vers un orthopdiste pour une rparation chirurgicale.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil locomoteur Fracture du radius Procdez la rduction par traction et manipulation. Une fois la fracture rduite, le client doit porter un pltre court pendant 5-8 semaines. Dans le cas dune fracture sans dp lacement, pltrez pour 6 semaines sans rduire. Fracture des mtacarpiens Les fractures sans dplacement de la base des mtacarpiens sont traites par immobilisation dans un pltre court. Les fractures dplaces doivent tre rduites par traction, avec pression locale sur lextrmit proximale en saillie de la fracture du mtacarpien. Une radiographie de contrle aprs 7 jours. Sil y a une instabilit aprs la rduction ou sil sagit dune fracture comminutive, le client doit tre adress un orthopdiste pour une fixation interne par rduction chirurgicale. Fracture de la phalange distale Une attelle protectrice place sur la phalange pendant plusieurs semaines suffit habituellement. Fracture des phalanges moyennes et proximale Les fractures extra -articulaires sans dplacement peuvent tre traites par une immobilisation de 1-2 semaines suivie par la pose dune attelle dynamique fixe au doigt adjacent. Les grosses fractures intra-articulaires ou dplaces sont habituellement instables et commandent les soins dun orthopdiste. Petite fracture-avulsion (< 25 %) de la base de la phalange moyenne Ces fractures demandent une immobilisation de 23 semaines avec flexion maximale de 15 larticulation IPP; le doigt doit ensuite tre reli au doigt adjacent par un bandage pendant 3-6 semaines.

733

FRACTURE DE LA CLAVICULE
DFINITION Les fractures de la clavicule sont courantes et reprsentent environ 5 % des fractures traites en soins primaires. Il faut une force plus grande pour provoquer une fracture de la clavicule chez ladulte que chez lenfant. La gurison est en outre plus lente chez ladulte, et le risque de complications, plus grand. Les clavicules sont les seules articulations qui rattachent la ceinture scapulaire au tronc. Elles protgent dimportants vaisseaux sanguins, les poumons et le plexus brachial, qui peuvent tre lss par les extrmits pointues des fragments osseux. Quatre-vingt pour cent des fractures de la clavicule touchent le tiers moyen de los (classe A), 15 % le tiers distal ou externe (classe B) et 5 % le tiers proximal ou interne (classe C). Les fractures de classe B se subdivisent en trois types : Type 1 (sans dplacement) : ligaments de soutien intacts; aucun dplacement important des fragments osseux. Type 2 (fracture dplace) : Rupture du ligament coracoclaviculaire avec dplacement vers le haut du segment proximal cause du muscle sternoclidomastodien. Type 3 (surface articulaire) : fracture intressant larticulation acromioclaviculaire. CAUSES Chute sur lpaule ou lextrmit du bras en extension Traumatisme direct dans la rgion de la clavicule SYMPTOMATOLOGIE Chute sur un bras en extension ou sur lpaule, ou traumatisme direct la clavicule Douleur (modre ou intense), notamment la mobilisation du bras

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

734 OBSERVATIONS

Appareil locomoteur TRAITEMENT Objectifs Dtecter et traiter les lsions associes qui pourraient tre fatales. Stabiliser le sige de la fracture. Soulager la douleur. Dceler et traiter les complications. Les fractures de la clavicule non compliques peuvent tre prises en charge par un fournisseur de soins primaires. Interventions non pharmacologiques Utilisez la mthode de lABC (voies ariennes, respiration, circulation) pour lvaluation et la stabilisation. Procdez un examen secondaire rigoureux. Appliquez des compresses froides sur la blessure. Immobilisez le bras au moyen dune charpe. Classe A (Fractures du tiers moyen) Traitez en immobilisant le bras dans une charpe (certains prfrent lanneau en 8, en particulier pour les fractures dplaces). Classe B (Fractures du tiers distal) Les fractures de type 1 (sans dplacement) et de type 3 (surface articulaire) du tiers distal sont traites par immobilisation du bras dans une charpe. Les fractures de type 2 (dplaces) doivent tre immobilises dans une charpe avec bandage crois et commandent parfois une fixation chirurgicale orthopdique. Classe C (Fractures du tiers proximal) Traitez les fractures sans dplacement par immobilisation du bras dans une charpe. Les fractures dplaces ncessitent parfois lintervention dun orthopdiste pour une rduction chirurgicale. Si la fracture est ouverte, il faut administrer une antibiothrapie prophylactique et un vaccin antittanique (au besoin), irriguer la plaie et appliquer un pansement strile en attendant une consultation orthopdique durgence.

Sensibilit Tumfaction au sige de la fracture Dformation Ecchymoses, notamment lorsquun dplacement prononc provoque le soulvement en tente de la peau Hmorragie due une fracture ouverte (rare) Non-utilisation du bras du ct atteint Il faut faire un examen neurovasculaire et ausculter le thorax (pour liminer cliniquement lventualit dun pneumothorax). DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Luxation Fracture de lpaule Pneumothorax (suffocant et traumatique) caus par une cte fracture Lsion de la coiffe des rotateurs Lsion de larticulation sternoclaviculaire COMPLICATIONS Compression possible du plexus brachial attribuable la formation dun cal hypertrophique pouvant causer une neuropathie priphrique Fusion retarde ou absence de fusion (notamment dans le cas de fractures du tiers distal) Aspect inesthtique Arthrite post-traumatique Lsion intrathoracique (comme dans le cas dune fracture de la premire cte, il faut une grande force pour provoquer une fracture du tiers proximal de la clavicule et il est impratif dliminer lventualit de lsions sous-jacentes) Pneumothorax Lsion dune artre ou dune veine sousclaviculaire Lsion de la veine jugulaire interne Lsion de lartre axillaire TESTS DIAGNOSTIQUES Radiographie courante de la clavicule (on peut habituellement voir la fracture sur un clich AP) Radiographie thoracique lorsquon souponne un pneumothorax

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil locomoteur ducation du client Le client doit porter une charpe ou un appareil dimmobilisation de lpaule. Sinon, il peut utiliser un anneau en huit (bandage claviculaire); montrez-lui comment le mettre en place et lajuster correctement. La prsence dune paresthsie ou ddme dans les mains ou les doigts indique que la bande est trop serre et doit tre enleve. Le but de ce bandage est dattnuer la douleur en diminuant la mobilisation des fragments fracturs et pas ncessairement de maintenir un alignement parfait; on peut le combiner une charpe pour plus de confort. Donnez au client des conseils sur la prvention des blessures : port dquipement protecteur appropri lors de la pratique de certains sports, utilisation de la ceinture de scurit, counselling sur la consommation de drogue et dalcool (au besoin), physiothrapie prcoce (p. ex. exercices damplitude) si indiqu. Interventions pharmacologiques Soulagez la douleur au moyen dAINS. Si elle persiste, ajoutez un analgsique narcotique :
ibuprofne (Motrin) (mdicament de classe A), 200 mg, 1-2 comprims PO qid au besoin pendant 1-2 semaines

735

Surveillance et suivi Rvaluez les blessures aprs 48 heures, puis faites un suivi par semaine jusqu ce que lpaule ait retrouv son entire mobilit. Prvoyez un examen de contrle en orthopdie si ncessaire (cela dpendra du type de fracture initiale et de la prsence de complications). Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale durgence des clients victimes de fractures ouvertes, vu la ncessit dune consultation immdiate en orthopdie. Adressez durgence les clients ayant une fracture dplace un orthopdiste, car une rparation chirurgicale pourrait simposer.

Si la douleur persiste toujours, ajoutez :


actaminophne avec codine (Tylenol N 2 ou o N 3) (mdicament de classe C), 1-2 comprims PO toutes les 4 heures au besoin (maximum 15 comprims)
o

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001