Estudio de Servicios de Saud Mental en El Sistema Publico de Salud de Chile

Universidad de Concepcin
FACULTADDEMEDICINA DEPTO.PSIQUIATRIAYSALUDMENTAL
ESTUDIO DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL EN EL SISTEMA PBLICO DE SALUD DE CHILE INFORME FINAL
Sandra Saldivia1 Pamela Grandn Edith Albornoz (Ayudante de investigacin) Alicia Toro (Ayudante de investigacin)
Correspondencia a Sandra Saldivia. ssaldivi@udec.cl
Estudio de servicios de salud mental en el sistema pblico de salud de Chile Informe final Saldivia S, Grandn P.
Noviembre 2008
NDICE
I. INTRODUCCIN
Descripcin y organizacin de servicios de salud mental..3

La evaluacin en los servicios de salud mental6 Niveles en la evaluacin de servicios...7
II. METODOLOGA
II.1. Muestra....13 II.2. Instrumentos......14 II.3. Procedimiento...18 III. RESULTADOS III.1. Descripcin sociodemogrfica de las reas sanitarias23 III. 2. Anlisis del Diagrama de Servicios de Salud Mental (ESMS)....26 2.1. Clasificacin y descripcin de los servicios de salud mental.....26 2.2 Descripcin de los recursos humanos en los Servicios de Salud.......71 2.3 Descripcin de plazas en los Servicios de Salud.........79 2.4 Descripcin de la intensidad de uso de servicios .......81 III.3. Anlisis de las modalidades de cuidado...96 IV. DISCUSIN.134
BIBLIOGRAFA143
I. INTRODUCCIN
El presente informe contiene los resultados del Estudio de servicios de salud mental en el sistema pblico de salud en Chile, desarrollado por investigadores de la Universidad de Concepcin, con financiamiento del Ministerio de Salud, en los Servicios de Salud Maule, Metropolitano Sur y etropolitano Oriente. El estudio responde a la necesidad del Ministerio de Salud de describir y analizar desde diferentes perspectivas los resultados de la implementacin del Plan Nacional de Psiquiatra y Salud Mental, en cuanto a contar con redes de atencin que estn capacitadas para responder ante las necesidades mltiples y complejas de la poblacin, en el rea de la salud mental 2. Y se espera que de ella resulten mapas de servicios de salud mental de reas seleccionadas, que permitan realizar comparaciones acerca del tipo y calidad de los servicios entregados y contar con criterios tcnicos para la implementacin, desarrollo y eventuales cambios en los servicios entregados a la poblacin beneficiaria del sistema pblico en salud. Chile posee una rica tradicin en salud pblica, incluyendo una organizacin nacional de servicios cuyos orgenes se remontan a mediados del siglo pasado. Tal nfasis en la administracin y gestin de un sistema pblico de salud ha dado frutos en indicadores que ubican a nuestro pas dentro de los de mayor desarrollo regional. Sin embargo, los cambios socio-demogrficos y en los perfiles de morbi-mortalidad ocurridos en las ltimas dcadas, as como la necesidad de mejorar la gestin sanitaria, plantean desafos que han buscado ser resueltos por la ltima reforma del sistema de salud, an en proceso de implementacin. Dentro de las reas emergentes en trminos de aumento de prevalencia, demanda y costos atribuibles a la carga de la enfermedad, se encuentran las patologas psiquitricas y algunos problemas de salud mental. Si bien en la ltima dcada se han diversificado los recursos y servicios disponibles en esta rea, el diseo, organizacin y gestin de un modelo de red, capaz de responder a las necesidades de prevencin primaria, secundaria y terciaria, han sido escasamente evaluados en contraste con
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Resolucin Exenta 645 del 11 de octubre del 2007. MINSAL. Pgina 1. Considerando 3
parmetros de calidad de validez internacional. Ello puede incidir en el proceso de desarrollo de nuevas iniciativas por la ausencia de claridad conceptual generando dificultades que sern ms evidentes en aquellas reas de desarrollo ms reciente, como es el campo de la rehabilitacin psicosocial. Descripcin y organizacin de servicios de salud mental La tendencia actual en la organizacin de servicios en salud mental, que enfatiza la desinstitucionalizacin de los pacientes y promueve su permanencia dentro de la comunidad, responde a un conjunto de factores y crticas provenientes del propio sector, pero tambin se enmarca dentro de procesos y realidades sociales ms amplias. En el mbito estrictamente sanitario, estos procesos encuentran fundamento tanto en factores epidemiolgicos como en los cambios en las polticas ms globales de salud, que centran su accin en superar problemas de accesibilidad, cobertura, equidad, participacin social y eficiencia de los servicios, incentivan estrategias de atencin primaria y favorecen aspectos de promocin y prevencin. Las estrategias implementadas han sido variadas y complementarias, favoreciendo una diversificacin de los servicios teraputicos, de los mdulos de cuidado y de intervencin, una bsqueda de la interdisciplinariedad a travs de una extensin del agente teraputico y de la coparticipacin, lo que trae consigo tambin una socializacin del saber y del poder. Sin embargo, y aunque hay una variedad de iniciativas en marcha, durante la ltima dcada estos procesos enfrentan problemticas propias de una gestin pblica que enfatiza aspectos financieros y de contencin del gasto fiscal, y no necesariamente aquellos asociados a la satisfaccin de las necesidades y demandas de la poblacin. Tal realidad plantea el desafo de demostrar tanto el costo-efectividad de los modelos alternativos implementados, como la capacidad de generar nuevas propuestas, capaces de ajustarse a esta nueva realidad sin renunciar al bienestar del conjunto de usuarios del sistema. Nuestro pas no ha estado exento de este proceso de cambios en la atencin a la salud mental y a los problemas psiquitricos de la poblacin. An cuando no ha habido un proceso estructural de reforma de los servicios de salud, la variedad y cobertura de stos ha aumentado en la ltima dcada, as como el nmero y diversidad de profesionales incorporados a la tarea (MINSAL, 2000);
desarrollo que se ajusta a las necesidades de una poblacin con prevalencias anuales de desrdenes mentales de 24.4% (Vicente y cols, 2002). Por otra parte, los beneficios derivados de las nuevas respuestas institucionales continan siendo tema de debate, dado que la planificacin de los cambios no siempre ha permitido respuestas asistenciales adecuadas y la disminucin del costo es una premisa que no parece concluirse tan fcilmente. Becker y Thornicroft (1997) plantean como problemas asociados a la desinstitucionalizacin, la fragmentacin de los espacios de cuidado de los pacientes en la comunidad, la presencia de vagabundos sin hogar, la existencia de admisiones repetidas en el fenmeno conocido como puerta giratoria, la emergencia de una poblacin de nuevos crnicos presionando por atencin en pequeas unidades de hospitalizacin, y la existencia de un conjunto de pacientes que escapan de la red de atencin. Tales situaciones son reflejo de la diversidad de patrones de uso de servicios, que la institucin psiquitrica tradicional tenda a homogeneizar, y frente a lo cual es necesario responder con una mayor flexibilidad y mecanismos de coordinacin adecuados, que aseguren la continuidad de los cuidados, reconozcan su complejidad, las mltiples fuentes de discapacidad de los usuarios y faciliten proporcionar refugio a aquellos ms deteriorados. Esta mayor complejidad del demandante y de los propios servicios, unido al inters por adecuar la oferta a las necesidades reales y cambiantes de los usuarios, coloca a la evaluacin como una tarea necesaria y prioritaria, alejada ya de viejos patrones que la vinculaban nicamente al nmero de pacientes asistidos y a la disponibilidad de camas psiquitricas por habitantes. A ello se une el inters y la necesidad de incluir parmetros ms alejados de las tradicionales variables objetivas, incluyendo aspectos como la calidad de vida; la evaluacin de necesidades; la accesibilidad a los servicios; la integracin y coordinacin de la asistencia; las necesidades de poblaciones determinadas; y la evaluacin de costos de la atencin (Hfner y an der Heiden, 1996). La amplitud y complejidad de los nuevos requerimientos limita la utilizacin de diseos de investigacin clsicamente usados por la epidemiologa y la salud pblica, y obliga a una bsqueda
acabada de nuevos modelos que permitan, con una flexibilidad adecuada pero sin renunciar a la rigurosidad, evaluar estos recientes fenmenos. De acuerdo a Becker y Thornicroft (1997), estas nuevas herramientas de evaluacin deberan considerar, en el nivel de los servicios, la expansin de stos a reas diversas, el inters por recoger datos a travs de instrumentos que puedan ser empleados en procesos de evaluacin, una descripcin de servicios que permita comparaciones posteriores e intervenciones registradas y evaluadas de manera detallada, tanto en el nivel cuantitativo como cualitativo. En relacin con los pacientes se requiere explorar dimensiones que incluyen variables sociodemogrficas, psicopatolgicas, de funcionamiento global, calidad de vida, necesidades y opiniones subjetivas con respecto a la enfermedad y a la intervencin de los servicios. La evaluacin en los servicios de salud mental Como ocurre en todos los cambios que se introducen en las ciencias mdicas, tambin en la psiquiatra es necesario evaluar si estos nuevos modelos de atencin han supuesto realmente una mejora en las condiciones de vida de los pacientes y en la remisin de los sntomas o si las familias tienen una vida socialmente mejor. Esta nueva concepcin de la salud mental ha implicado un cambio en todo el sistema, sin embargo, tal desarrollo se ha basado en muchas ocasiones en conceptos ideolgicos y ha carecido de datos y estudios fiables sobre la verdadera efectividad del modelo (ODriscoll, 1993), implementndose sin el suficiente conocimiento sobre las necesidades asistenciales de los pacientes y careciendo de datos anteriores o posteriores - que permitan una evaluacin comparada de los logros alcanzados. Hasta inicios de la dcada de los noventa muchos de los estudios se basaban en datos sobre la reduccin de las admisiones hospitalarias o el cierre de los hospitales, pero no aportaban informacin til sobre la morbilidad o sobre temas que emergen a la par que los nuevos modelos, como la experiencia de los cuidadores (Bennet y Freeman, 1991). As, la evaluacin sistemtica de los servicios de salud mental es una de las reas de mayor inters desde que comenz la reforma psiquitrica (Freeman y Henderson, 1991; Knudsen y Thornicroft, 1996; Torres Gonzlez, 1997), buscando comparar en un primer momento - los dos modelos de
cuidados entre s y responder a la pregunta acerca de si el nuevo modelo responde de manera satisfactoria a las necesidades de los pacientes, si lo hace de forma eficiente o si cubre las necesidades que se plantean (Thornicroft y Tansella, 1996). En esta tarea, la informacin necesaria requerida parte por conocer qu tipo de servicios estn implicados en la atencin a cada enfermo mental, cuntos son los pacientes que acuden a ellos, qu tipo de tratamiento se les ofrece y cules son los cambios que se han producido en estos pacientes a partir de esta oferta. En esta bsqueda de informacin es necesario utilizar instrumentos informativos que aseguren la monitorizacin constante de los niveles de efectividad, ya sea en lo que se refiere al tipo de asistencia, a su demanda o a los resultados de la oferta teraputica, ello permitira un control sobre el funcionamiento de los servicios, realizado a partir de un conocimiento slido y de unos indicadores uniformes, pasando de una epidemiologa de la enfermedad a una epidemiologa de los servicios. Este enfoque de la atencin psiquitrica basado en la relacin servicios/demanda a partir del cual se activan distintos flujos de informacin est produciendo un nuevo modo de investigar en el campo psiquitrico (Frisanco, 1990). El estudio de las intervenciones, de las actividades realizadas en el marco de los servicios sanitarios, supone un avance dentro de la epidemiologa psiquitrica que permite evaluar nuevas formas de trabajar en el campo de la salud mental. En la evaluacin de servicios el foco de atencin se centra no slo en el paciente, sino en la organizacin, en la estructura y en el funcionamiento y cmo stos influyen en los cambios que se producen en el usuario. El tratamiento que se le ofrece a un paciente en un servicio determinado no es el objetivo, el objetivo es evaluar el sistema de atencin en su conjunto ya que al estar fragmentado en diferentes unidades, el cambio de atencin en uno de ellos puede dar lugar a cambios en los otros. Niveles en la evaluacin de servicios Existen diferentes teoras sobre cmo abordar la evaluacin de los servicios sanitarios y en qu niveles se puede llevar a cabo dicho proceso. Una de ellas se basa en la ya clsica definicin de Donabedian (1984), que incluye tres niveles del sistema sanitario como los componentes del proceso de evaluacin: estructura procesos resultados. Algunos autores han realizado algunas modificaciones a esta concepcin, bien reduciendo los niveles a dos procesos y resultados -
incluyendo la estructura en el proceso (Holland, 1983); otros, en el campo de los programas psiquitricos introducen un cuarto nivel, el de impacto del programa en la comunidad. Por otro lado, en el esquema de Pineault y Daveluy (1987) se incluye, primero, una evaluacin estratgica y, en segundo lugar, una evaluacin tctica, que correspondera al esquema de Donabedian. Segn el objetivo que se busque con la evaluacin, se puede incluir tambin el costo de las intervenciones o la accesibilidad a los servicios, si se est ms interesado en la planificacin y gestin de stos (Morosini y Veltro, 1991). A pesar de estos cambios, el modelo propuesto por Donabedian se ha mantenido en su estructura medular. En la aplicacin de esta clasificacin a los sistemas de salud mental en la comunidad, cada nivel involucra los siguientes aspectos (Tugwell, 1979): El nivel de estructura, tambin denominado recursos, se refiere al marco general que define las condiciones de funcionamiento del sistema. Incluye, por un lado, las caractersticas sociodemogrficas de la poblacin y, por otro, los recursos humanos, fsicos y financieros de un sistema sanitario determinado, as como las polticas sanitarias. El nivel de procesos se refiere a todas las actividades diagnsticas, teraputicas y preventivas que se llevan a cabo en el mbito de la atencin a la salud mental. Tambin se incluye la dinmica del funcionamiento del sistema: los flujos de pacientes, los patrones de utilizacin de servicios, la continuidad de los cuidados y la integracin y coordinacin de todos los dispositivos de atencin. Al nivel de resultados pertenecen los cambios psicopatolgicos y sociales que acontecen al paciente, el grado de satisfaccin que presenta respecto a los mismos y la calidad de vida del paciente. Tambin interesa saber si los cambios son percibidos como tales, qu grado de satisfaccin producen, de qu modo repercuten en la calidad de vida del usuario y, por ltimo, si los cambios experimentados representan realmente una respuesta a necesidades previamente objetivables (Torres Gonzlez, 1997). Una vez consensuado el contenido de cada uno de los tres niveles, es necesario definir los indicadores que se consideran apropiados y los instrumentos necesarios para ser empleados en el proceso de evaluacin. Hay que definir unos indicadores fiables, que muestren la efectividad de un servicio, la medida en que intervenciones concretas alcanzan sus objetivos en trminos mdicos,
psicolgicos y sociales. Estos indicadores deben cumplir algunos requisitos, tales como ser vlidos, objetivos, sensibles y especficos, por tanto deben ser objetivables y estar definidos en forma operativa. Sin embargo, hay que reconocer que existen muy pocos, y menos en salud mental, que cumplan con estas caractersticas (WHO, 1987). Los indicadores pueden ser de tipo cuantitativo o cualitativo. Los primeros son una expresin numrica de las caractersticas de los servicios. Los segundos, an ofreciendo una informacin sobre el grado de consecucin de los objetivos alcanzados, estn influenciados por el juicio clnico y la subjetividad; miden sobre todo los resultados de un proceso, por lo que su inters estriba ms en medir resultados teraputicos de un determinado tratamiento, que en medir el funcionamiento del sistema en su globalidad. Esta necesidad de contar con parmetros fiables que permitan comparar las reformas sanitarias a nivel nacional e internacional, particularmente en el contexto europeo, gener desde fines de los 90 un conjunto de estudios comparativos de tipo internacional que buscaban responder a las limitaciones de representatividad y carencia de una metodologa estandarizada que presentaban estudios previos (Salvador-Carulla y cols, 2001), dificultad a la que contribuan factores como 1) la diversidad de servicios disponibles ; 2) el cambio continuo y el constante aumento en la variabilidad de los servicios disponibles; 3) la ausencia de lmites precisos entre servicios de asistencia a los usuarios (entre atencin social y sanitaria, por ejemplo); 4) la inadecuacin de las distinciones tradicionales; 5) la variabilidad en la terminologa; 6) la ausencia de un marco conceptual de referencia y una metodologa de estudio aceptada internacionalmente; y 7) la escasa validez de los indicadores sanitarios para la evaluacin de servicios de salud mental (Johnson y Salvador, 1998). A partir de la constatacin de estas limitaciones, diversos grupos de trabajo europeos, en una mirada multi-cntrica y multi-disciplinar, buscaron desarrollar modelos tericos que, tomando como base el modelo de Donabedian, permitieran evaluar los nuevos modelos de redes asistenciales en salud mental (Salvador-Carulla y cols, 2001). As, Tansella y Thornicroft (1999) elaboraron un sistema de matriz (Mental Health Matrix) que buscaba facilitar la descripcin sistematizada y la comparacin de servicios de salud mental, y que combina la dimensin geogrfica en tres niveles (macro, meso, micro) con la secuencia temporal del proceso de atencin (insumos, proceso y resultados) (Figura 1).
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Paralelamente se han creado instrumentos de evaluacin para diferentes reas de la atencin psiquitrica, asumiendo la bsqueda de comparaciones internacionales. En esta lnea, el grupo EPCAT (Beecham y Munizza, 2000) elabor un modelo para sistematizar el mtodo de evaluacin de servicios al nivel meso de la matriz de Tansella y Thornicroft, siguiendo un enfoque epidemiolgico, ello contempl el diseo de una batera de instrumentos de evaluacin cuyos resultados corroboran la viabilidad y la complementariedad de las metodologas y los instrumentos disponibles para evaluar los diferentes dominios de la atencin en salud mental, a la par que han permitido contar con datos fiables de comparacin de servicios de salud mental a nivel internacional (Salvador-Carulla y cols, 2001). Dentro de estos instrumentos estn el European Socio Demographic Schedule / ESDS , que busca facilitar la evaluacin estandarizada de reas socio-demogrficas recogiendo un conjunto de indicadores de deprivacin socio-cultural que son relevantes para la salud mental; el European Service Mapping Schedule / ESMS, destinado a describir de manera estandarizada los servicios de salud mental disponibles en un rea sanitaria (Johnson y cols, 2000; Salvador-Carulla y cols, 2000); y el International Classification of Mental Health Care / ICMHC, que busca evaluar las modalidades o el perfil de cuidados prestados por estos servicios. Los hallazgos resultantes de estudios de este tipo interesan desde dos perspectivas: la epidemiologa de los trastornos mentales y la evaluacin de servicios en salud mental. En la medida que se conoce el tipo y cantidad de tratamientos ofrecidos por los servicios de salud mental comunitarios o la efectividad de stos, es posible dar respuesta a preguntas del tipo cuntas personas utilizan los servicios de salud mental? y, una vez que han entrado a la red cmo los utilizan? La respuesta a estas preguntas ofrece informacin acerca de cmo funcionan los servicios y permiten una planificacin a partir de datos que incluyen a todo el sistema de salud mental de un rea especfica.
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Cuadro 1 Modelo de matriz para la descripcin estandarizada de sistemas socio-sanitarios 3

DIMENSIN GEOGRFICA (1) Nivel de pas / regin/ Comunidad Autnoma (macro) (A) Fase de entrada
- Inversin en servicios - Rol de medios de comunicacin - Legislacin salud mental - Directrices gubernamentales - Grupos de inters especial - Evaluacin de necesidades de
poblacin
DIMENSIN TEMPORAL (B) Fase de proceso

- Funcionamiento/ indicadores de actividad (tasas de admisin, tasas de ocupacin de camas, tasas de tratamiento obligatorio)
la
(C) Fase de resultados

- Tasas suicidio -Tasa de mortalidad estandarizada - Poblacin Sin techo - Temas especiales
-Estudios de resultados a nivel de grupo
(2)
Nivel
local
(rea
de
-Polticas operativas -Formas de atencin -Patrones de uso de servicios -Carga de casos -Tasas de contactos -Identificacin de grupos especiales
cobertura) (meso)
- Prevencin secundaria y terciaria - Disminucin de estigma local - Accesibilidad a los servicios
- Caractersticas de la poblacin Tipos disponibles - Presupuesto - Recursos humanos - Gastos fijos - Participacin de los consumidores de servicios
(3) Nivel de paciente (micro)
- Evaluacin de necesidades individuales
- Calidad de los tratamientos

- Frecuencia y duracin del tratamiento
- Reduccin de sntomas - Satisfaccin - Calidad de vida - Alojamiento

- Discapacidad/rehabilitacin laboral
- Demandas de los pacientes - Demandas de las familias
- Continuidad de la atencin - Servicios ocupacionales
- Carga de los cuidadores
En esa perspectiva, la propuesta planteada busc dar respuesta a los trminos de referencia a travs de un diseo metodolgico que incorpora instrumentos para la descripcin y evaluacin que han sido usados en el mbito europeo y han demostrado utilidad en las primeras aplicaciones en reas sanitarias en nuestro pas. Se espera que de ella resulten mapas de servicios de salud mental de las reas seleccionadas, lo que permitir realizar comparaciones acerca del tipo y calidad de los servicios entregados y contar as con criterios tcnicos para la implementacin, desarrollo y eventuales cambios en los servicios entregados a la poblacin. El objetivo general planteado fue describir y evaluar, de acuerdo a criterios de calidad internacionales, la red de servicios de salud mental disponible para usuarios en contacto con el sistema pblico de atencin en psiquiatra y salud mental en las reas sanitarias correspondientes a los servicios de salud Maule, Metropolitano Oriente y Metropolitano Sur. Para ello se plantearon los siguientes objetivos especficos:
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Tomado de Salvador-Carulla y cols, 2001; modificado de Tansella y Thornicroft, 1998.
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1) Describir de acuerdo a parmetros demogrficos y sociales las reas de atencin incorporadas. 2) Describir cada uno de los establecimientos sanitarios que forman parte de la red de servicios clnicos y de rehabilitacin disponibles en los Servicios de Salud ingresados al estudio, para la asistencia a pacientes psiquitricos y con problemas de salud mental. 3) Comparar la estructura y proceso de un modelo de red de servicios de salud mental y psiquiatra en las reas de atencin socio-sanitaria definidas.
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II. METODOLOGA Universo y muestra El universo comprendi a los centros asistenciales pblicos, o que reciben financiamiento pblico, cuya actividad clnica incorpora atencin de salud mental, en los servicios de salud Maule, Metropolitano Oriente y Metropolitano Sur. Un elevado porcentaje de ellos estn localizados en el rea geogrfica de cobertura; en los menos, se trata de centros a los que el Servicio de Salud respectivo compra servicios y, por ende, no necesariamente se localizan dentro del rea de cobertura. A la muestra, del tipo seleccin dirigida, se incorporaron la totalidad de los centros de atencin en psiquiatra y salud mental de nivel secundario y terciario. La propuesta metodolgica consideraba, adems, recoger informacin de una muestra seleccionada de centros y/o programas del nivel primario, en los tres Servicios de Salud incorporados, ajustado a los siguientes criterios: Hospitales tipo 3 y 4. Seleccionar al 20% de los existentes en cada Servicio de Salud, siendo el tope mximo de 3, an cuando esta cifra sea menor al porcentaje propuesto. Centros de Salud Familiar (CESFAM). Cubrir al menos el 20% del total de cada Servicio de Salud, con un tope mximo de 4, an cuando esta cantidad sea inferior al porcentaje propuesto. Consultorios Generales urbanos (CGU). Contar con la evaluacin del 20% del total de cada Servicio de Salud, con un tope mximo de cuatro, aunque esta cantidad sea inferior al porcentaje propuesto. Centros Comunitarios Familiares (CECOF). Evaluar al menos dos dispositivos de este tipo. Postas de Salud Rural. Concentradas casi en su totalidad en el Servicio de Salud Maule, se evaluaran al menos cuatro centros en los Servicios de Salud donde existan. Sin embargo, y en la lnea de enriquecer los resultados, todos los centros fueron contactados y un alto nmero visitado. Asimismo, durante el proceso de recoleccin de informacin, se observ que
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los CECOF no constituan instancias de intervencin independientes de los centros de APS de los que dependan y, en los hechos, eran los mismos profesionales los que acudan a prestar los mismos servicios a estas unidades, cuestin que por lo dems ocurra en un nmero menor de ellos, por lo cual se opt por no incluirlos como dispositivos separados sino incorporar su informacin dentro del centro de referencia. No ocurre lo mismo con las postas rurales, dependientes de las direcciones de salud municipal que, con frecuencia, contaban con personal especialmente contratado cuya funcin se localizaba, nicamente, en estas unidades sanitarias; razn por la cual estas direcciones de salud s han sido incorporadas de manera independiente. Instrumentos SDS (Socio Demographic Schedule) Es un cuestionario descriptivo que recoge informacin sobre aspectos sociodemogrficos y econmicos de un rea sanitaria determinada (Beecham y cols, 2000). Consta de 14 preguntas. Las 4 primeras recogen informacin general para la identificacin y localizacin del rea evaluada. Las preguntas 5 a 14 consideran tres secciones principales dentro de tem, en cada una de estas se solicita informacin sobre tres niveles, el rea descrita, la regin en que se inserta y el pas. La informacin recogida incluye datos demogrficos, como distribucin etaria, escolaridad, estado civil; e indicadores sanitarios como tasas de mortalidad. La adaptacin al espaol ha sido realizada por el grupo PSICOST. European Service Mapping Schedule (ESMS) Fue desarrollado por el grupo EPCAT (European Psychiatric Care Assessment Group ) que viene trabajando desde 1994 en el diseo y aplicacin de instrumentos estandarizados para la evaluacin de servicios. Posteriormente el grupo PSICOT adapt y valido el instrumento en Espaa (Johnson y cols, 2000; Salvador-Carulla y cols, 2000). El ESMS permite la descripcin y clasificacin
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estandarizada de servicios de salud mental y hacer comparaciones internacionales. Sus objetivos son: 1. Compilar un inventario de servicios de salud mental de un rea de cobertura especifica, describiendo sus principales caractersticas. 2. Delimitar y comparar la estructura y rango de los servicios de salud mental disponibles entre diferentes reas de cobertura. 3. Medir y comparar los niveles de provisin de servicios por cada tipo de servicio de salud mental entre diferentes reas de cobertura. Esta tarea se lleva a cabo a travs de un rbol o diagrama de servicios que es una taxonoma que distingue un total de 33 tipos de servicios. De esta manera, permite una categorizacin de todos los servicios de salud mental ofertados a una poblacin definida. La clasificacin se basa en la funcin del servicio, su emplazamiento y su disponibilidad. Se distinguen tres grandes categoras de agrupacin: servicios residenciales, servicios de da y/o actividades estructuradas y servicios comunitarios y ambulatorios. Se cuenta con definiciones detalladas y una lista de ejemplos de tipos de servicios que pueden ser incluidos en cada categora. Algunos servicios tienen una multifuncin y pueden ser incluidos en ms de una rama del rbol. Sin embargo hay categoras que son mutuamente excluyentes, lo que esta claramente explicitado. De esta manera, se puede construir un rbol de utilizacin y provisin de servicios, que recoge una descripcin cuantitativa de los niveles de provisin de servicios por cada 100.000 habitantes, incorporando el nmero de plazas y la utilizacin de los dispositivos asistenciales. Los servicios se definen como las unidades ms pequeas, con estructura administrativa propia, dentro del sistema local de salud mental.
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Las propiedades del instrumento indican que posee una adecuada validez aparente, de contenido y discriminante. Tambin tiene una alta confiabilidad. Los investigadores del grupo PSICOST sealan que es un instrumento til para describir y comparar los servicios de salud mental entre diferentes reas de cobertura. Clasificacin Internacional de Cuidados en Salud Mental de la Organizacin Mundial de la Salud (ICMHC) Fue elaborado por un grupo de investigadores de la Universidad de Groeningen, con el apoyo de la OMS (de Jong, 2000). Tiene como objetivo describir y clasificar los diferentes tipos de cuidado de salud mental. Una modalidad de cuidado es una categora que incluye todas aquellas intervenciones que pueden ser desarrolladas para alcanzar un restringido nmero de tareas que juntas comprenden un amplio rango de atenciones en salud mental. El ICMHC es un instrumento sencillo de aplicar que no precisa entrenamiento previo. Esta compuesto por 10 tems, llamados modalidades de cuidado, que constituyen los tipos de atencin bsica prestada en salud mental. Estos son los siguientes: 1. Establecimiento de relaciones teraputicas y su mantenimiento. 2. El problema y su evaluacin funcional. 3. Coordinacin de los cuidados. 4. Cuidados generales de salud 5. Hacerse cargo de las actividades de la vida diaria. 6. Intervenciones psicofarmacolgicas y otras intervenciones somticas.
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7. Intervenciones psicolgicas. 8. (Re) educacin de capacidades bsicas, interpersonales y sociales. 9. Actividades diarias 10. Intervenciones dirigidas a la familia, parientes y otros. La estructura del instrumento es simple. Las 10 modalidades se presentan consecutivamente, cada modalidad dispone de dos fichas. En la primera se describen los conceptos que considera y en la segunda se explica como se debe valorar el nivel de especializacin alcanzado por esa modalidad. Los niveles son: 0= No aplicable por este modulo de cuidado. 1= Bajo nivel de especializacin 2= Nivel intermedio de especializacin 3= Alto nivel de especializacin. La ltima versin del ICMHC (1996) ha sido traducida al castellano por miembros del Grupo de Investigacin en Salud Mental de la Universidad de Granada y del Centro de Investigaciones sobre Minusvalas de Cdiz. Esta traduccin se compar con trabajos anteriores realizados en Espaa y finalmente se elabor en consenso un texto nico. El cuestionario ha demostrado su fiabilidad a travs de la aplicacin en diversos pases Europeos: Alemania, Italia, Suecia y Espaa. Adems, ha sido aplicado en el estudio de evaluacin de costes de la esquizofrenia en Espaa por el grupo PSICOST. En el contexto nacional, ha sido usado por este mismo equipo investigador en estudios de descripcin y evaluacin de reas sanitarias.
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Procedimiento Al inicio del estudio se realiz una identificacin y bsqueda dirigida de todos los centros de atencin de salud mental, existentes en el sistema pblico de las reas de referencia, incluyendo aquellos que reciban financiamiento pblico aunque ste no fuera la fuente nica de ingresos. La informacin fue recogida en entrevistas semi-estructuradas realizadas, en ms del 80% de los casos, en los propios establecimientos, con el equipo de trabajo y/o con los encargados de ste. Un porcentaje menor fueron realizadas por telfono. Ello permiti recoger la informacin general y de localizacin del ESMS y aquella necesaria para identificar y evaluar las modalidades de cuidado cubiertas por el ICMHC. La informacin de intensidad de cuidado fue estimada a partir de la estadstica diaria de atencin de cada centro. Para los Servicios Ambulatorios y Comunitarios se recogi la estadstica bsica por profesional del Programa/Unidad, para los Residenciales y Servicios de Da y Actividades Estructuradas, se recogi la estadstica diaria de asistencia al centro o de permanencia en ste, segn corresponda. Para los Programas de Salud Mental de atencin primaria se recogi informacin de centros seleccionados. Para todos los casos se consider la demanda para un ms tpico, en este caso abril del 2008. En algunos centros se debi considerar la estadstica para un mes alternativo por no disponer de la informacin originalmente solicitada. Los datos de intensidad fueron ingresados a bases de datos en SPSS para su posterior procesamiento. Los datos sociodemogrficos y econmicos del SDS fueron recogidos directamente del Instituto Nacional de Estadstica (INE), tomando como referencia el Censo de Poblacin y Vivienda del ao 2002. El trabajo de campo fue desarrollado entre los meses de abril y julio y demand el contacto previo con los directivos del centro y/o con los encargados de salud mental, tarea que cont con la colaboracin de los responsables o referentes de los programas de salud mental en cada una de las reas, Marcela Ormazabal en el Maule, Olga Toro en el Metropolitano Oriente y Claudia Carniglia en el Metropolitano Sur.
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III. RESULTADOS En total, se identificaron 196 servicios distintos que ofertan asistencia de salud mental a la poblacin beneficiaria en las tres reas sanitarias: Maule, Metropolitano Oriente y Metropolitano Sur. Se recogi informacin completa de 176 de stos, mientras que en otros cuatro se recolecto informacin parcial. El anlisis de la informacin permiti identificar 226 clasificaciones distintas; de stas, 67 corresponden a dispositivos residenciales, 35 a centros de da y actividades estructuradas y 122 a centros de cuidados ambulatorios y comunitarios. Adems, se encontr un centro de informacin y uno psicogeriatrico. Los 16 que restan son todos centros de atencin primaria que ofertan cuidados ambulatorios y comunitarios, dos del rea del Servicio de Salud del Maule y 14 del Metropolitano Sur. El listado de servicios incluidos en el estudio se presenta en la tabla 1. Los resultados del estudio se presentan partiendo de los datos globales de cada una de las reas. Los apartados siguientes muestran los resultados descriptivos, de clasificacin, recursos e intensidad de los cuidados ofrecidos a sus usuarios. Finalmente se muestran los resultados referidos a las modalidades de cuidado presentes y al grado de especializacin de stas.
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Tabla 1. Servicios sanitarios incorporados al estudio

Servicio de Salud del Maule (n=68) CESFAM Armando Williams Hospital de Cauquenes Dpto. Salud Municipal Chanco Hospital de Chanco CES Colbn CES Panimvida CESFAM Cerro Alto Constitucin Hospital de Constitucin Direccin de Salud IM Curepto Hospital de Curepto CES Curic-Centro CESFAM Los Aromos CESFAM Los Niches CESFAM Sarmiento Consultorio Coln Consultorio Sol de Septiembre Hogar Protegido DOS Hogar Protegido UNO Hospital de Da Hospital de Curic Unidas Psicosocial CG de Empedrado Departamento Salud de Huala Hospital de Huala Dpto. de Salud de Licantn Hospital de Licantn CES San Juan de Dios CESFAM Letelier CESFAM Oscar Bonilla Hospital de Linares Hospital de da Comuna Cauquenes Cauquenes Chanco Chanco Colbn Colbn Constitucin Constitucin Curepto Curepto Curic Curic Curic Curic Curic Curic Curic Curic Curic Curic Empedrado Hualae Hualae Licantn Licantn Linares Linares Linares Linares Linares Servicio de Salud Metropolitano Oriente (n=48) COSAM La Reina CESFAM Juan Pablo II CESFAM Ossandn COSAM Las Condes Centro de Salud Apoquindo CESFAM Anbal Arizta COSAM Lo Barnechea Centro de Salud Lo Barnechea COSAM Macul Centro de Salud Padre Hurtado CESFAM Dr. Felix de Amesti CESFAM Santa Julia COSAM uoa CESFAM Rosita Renard CESFAM Salvador Bustos CRS Cordillera Oriente de Pealoln COSAM Pealoln Centro de Salud Cardenal Silva Henrquez Centro de Salud Carol Urza CES La Faena CES San Luis CESFAM Lo Hermida PROVISAM Centro de Salud Aguilucho CESFAM Dr. Hernn Alessandri CESFAM Vitacura Hospital Calvo Mackena Hospital Del Salvador Amasandera Consistorial ITAK Centro de Rehabilitacin y Salud Mental Comuna La Reina La Reina La Reina Las Condes Las Condes Las Condes Lo Barnechea Lo Barnechea Macul Macul Macul Macul uoa uoa uoa Pealoln Pealoln Pealoln Pealoln Pealoln Pealoln Pealoln Providencia Providencia Providencia Vitacura Servicio de alud Metropolitano Sur (n=64) COSAM Buin CSR Maipo CSU Hctor Garca CES Los Bajos de San Agustn CSR Calera de Tango COSAM El Bosque CESFAM Cndores de Chile CESFAM Dr. Carlos Lorca CESFAM Orlando Letelier CSU Laurita Vicua CSU Eduardo Frei CSU Santa Anselma CES Julio Acua Pinzn CESFAM Pueblo Lo Espejo CSU Clara Estrella COSAM PAC CESFAM Edgardo Enrquez Froedden CESFAM La Feria COSAM San Bernardo CESFAM El Manzano Hospital El Pino CSU Recreo Servicio de PSQ Hospital Barros Luco Hospital El Peral CT Carpe Diem CT Shalom CT CREHAD CT Casa Joven CT Caleta Sur CT Crea Chile Linderos Comuna Buin Buin Buin Calera de Tango Calera de Tango El Bosque El Bosque El Bosque El Bosque El Bosque La Cisterna La Cisterna Lo Espejo Lo Espejo Lo Espejo PAC PAC PAC San Bernardo San Bernardo San Bernardo San Miguel
Pealoln Providencia
El Bosque El Bosque La Cisterna La Granja La Pintana Linderos
Servicio de Salud del Maule (n=68) CES Longav CES Maule CESFAM Lontu Departamento de Salud IM de Molina Programa Salud Mental Hospital de Molina CESFAM Arrau Mndez Hospital de Parral CESFAM de Pelarco Consultorio Curanipe CESFAM Pencahue Consultorio Rauco CESFAM Marta Estevez de Marn CESFAM Romeral Consultorio Sagrada Familia CESFAM San Clemente Dpto. Salud Municipal Hospital de San Javier Centro de Salud San Rafael Centro Diurno Luz y Esperanza CES La Florida CESFAM Carlos Trupp Wanner CESFAM Dr. Julio Contardo Urza CESFAM Las Amricas Consultorio Norte Hospital de Talca Servicio de PSQ y SM Hospital de da HP DOS HP UNO PAI Talca Residencia 1 Residencia 2 CT Crea Chile Servicio de Salud del Maule (n=68)
Comuna Longav Maule Molina Molina Molina Parral Parral Pelarco Pelluhue Pencahue Rauco Retiro Romeral Sagrada Familia San Clemente San Javier San Javier San Rafael Talca Talca Talca Talca Talca Talca Talca Talca Talca Talca Talca Talca Talca Talca Comuna
Servicio de Salud Metropolitano Oriente (n=48) CORPAM CORFAPES Centro de Da Comunidad Teraputica de Pealoln Cultiva CRR Socio laboral CT Comunidad Colina CT Comunidad Centra CT Crea Chile CT Comunidad LIWEN CT Juan XXIII CT Comunidad CREM CT Comunidad Rayencura HP Nuestra Seora del Pilar Hogar Protegido uoa Hogar Protegido Lira Hogar Protegido Oriente Residencia San Benito Residencia Santa Elena Residencia Nuestra Seora del Pilar
Comuna Providencia Santiago Pealoln Pealoln Colina La Reina uoa Pealoln Pealoln Providencia San Jos de Mai Macul uoa Pealoln Pealoln La Granja La Pintana Santiago
Servicio de Salud Metropolitano Oriente (n=48)
Comuna
Servicio de alud Metropolitano Sur (n=64) CT Policlnico Obispo Alvear CT Alfa CT Plenitud CT DIANOVA Pucar CT DIANOVA San Bernardo CT Los Morros CT Orin CT Casa Molokai CT Joven Levntate CT La Esperanza Ambulatorio CT La Esperanza Residencial CT Cita CT Puerta Abierta Hombres CT Puerta Abierta Mujeres HP Clodomiro Figueroa HP Los Clarines N 91-E HP Ginebra HP Jos Ureta HP San Lus HP Uno Oriente 8562 HP Uno Oriente 8564 HP Pasaje Romero HP 12 de Febrero 549 HP 12 de Febrero 550 HP Covadonga 1082 HP Verdi 175 HP ngel Guarelo HP Berln 809 HP Santa Ester HP Santa Fe HP Soto Aguilar HP Transversal Servicio de alud Metropolitano Sur (n=64)
Comuna PAC Paine Paine San Bernardo San Bernardo San Bernardo San Bernardo San Joaqun San Joaqun San Joaqun San Joaqun San Miguel San Miguel San Miguel El Bosque El Bosque La Cisterna La Cisterna La Cisterna La Cisterna La Cisterna PAC San Bernardo San Bernardo San Bernardo San Joaqun San Miguel San Miguel San Miguel San Miguel San Miguel San Miguel Comuna
22
CT DIANOVA Mujeres CT DIANOVA Jvenes CES Morza CESFAM Comalle Hospital de Teno Centro de Salud Vichuqun CES Villa Alegre CES Carrera Pinto
Talca Talca Teno Teno Teno Vichuqun Villa Alegre Yerbas Buenas
Residencia Bulnes Residencia Gran Avenida
San Bernardo San Miguel
23
1. Descripcin sociodemogrfica de las reas sanitarias La descripcin sociodemogrficas de las reas sanitarias muestra importantes diferencias. Los Servicios de Salud metropolitanos comprenden un territorio cuya poblacin est por sobre el milln de habitantes cada uno, con territorios similares que, en ambos casos, son casi 20 veces menor que el de la Regin del Maule. Consecuentemente, esta rea tiene una densidad poblacional que es 30 veces menor que la de cada uno de los otros dos servicios, con un peso notoriamente mayor de la poblacin rural, que aqu alcanza a poco ms del 35% de la poblacin, mientras en los servicios metropolitanos Oriente y Sur la tasa de ruralidad es menor al 5%. Sin embargo, cuando se analiza la poblacin beneficiaria, aquella que potencialmente puede hacer uso de los servicios sanitarios, comienzan a aparecer diferencias asociadas al nivel socioeconmico de las comunas que conforman cada rea sanitaria. Mientras en el Maule y en el Metropolitano Sur el 85.2% y 84.5% de su poblacin, respectivamente, es beneficiaria del sistema pblico de salud, en el rea del Metropolitano Oriente esta proporcin disminuye al 49.6% En la misma lnea, el ndice de analfabetismo es tres veces mayor en el Maule respecto del rea metropolitana Sur, reflejando probablemente el peso de la poblacin rural, mientras en esta ltima es tres veces mayor que en el rea metropolitana Oriente, resultado probablemente asociado a las caractersticas de pobreza de cada zona ( tabla 2). La zona de Maule tiene, adems, la mayor proporcin de trabajadores no especializados, resultado consistente con el mayor ndice de analfabetismo. De manera que el ndice de desempleo, que debe leerse considerando la variabilidad temporal de este indicador, reflejara para esta zona una poblacin empleada en trabajos de menor especializacin y por ende de menores ingresos. En la misma lgica podra plantearse un diferencial socioeconmico entre las poblaciones del Metropolitano Oriente, en un nivel ms alto, y las de Maule y Metropolitano Sur, con un nivel socioeconmico menor. La estructura por edad es muy similar entre los servicios Maule y Metropolitano Sur, a diferencia del rea Metropolitana Oriente donde la proporcin de poblacin de mayor edad es ms alta, diferencia ms evidente en la poblacin femenina. Consistentemente, el porcentaje de personas que estn solteras, viudas o
separadas es mayor entre la poblacin del rea del Servicio de Salud Metropolitano Oriente, ya sea que se considere a la poblacin total o solo aquella de 15 aos y ms; lo que tambin ocurre en la proporcin de hogares unipersonales, donde alrededor del 10% de la poblacin en cada rea viven solos, proporcin que aumenta a ms del 15% en las comunas del rea Metropolitana Oriente. Finalmente, las tasas de mortalidad general son semejantes en los tres Servicios de Salud, mientras que para la poblacin mayor de 65 aos se observan tasas diferenciadas, siendo ms altas en el Maule y menores en el rea Metropolitana Oriente (Tabla 2). Tabla 2. Caractersticas sociodemogrficas de los Servicios de Salud y nacional Servicios de Salud SS Maule SSM Oriente SSM Sur Superficie Km2 30.296,1 1.273,2 1.199,7 1 Nmero de Habitantes 908.097 1.115.883 1.043.013 2 Densidad (hab./km ) 30,0 876,2 869,4 2 Tasa de masculinidad 99,8 85,5 96,3 Urbanidad2 66,4% 99,8% 96,0% Analfabetismo3 9,6% 1,7% 3,0% 3 Desempleo 6.2% 5.3% 7.2% 2 Trabajadores no especializados 31.0% 16.0% 17.9% 2 Distribucin por grupos de edad HOMBRES 0-17 32,6% 28,2% 30,2% 18-39 33,8% 36,6% 35,8% 40-64 25,9% 26,5% 25,4% 65 aos y ms 7,7% 8,7% 7,3% MUJERES 0-17 31,1% 23,4% 30,7% 18-39 34,3% 35,5% 35,9% 40-64 25,8% 28,9% 26,5% 65 aos y ms 8,8% 12,3% 10,1% Poblacin beneficiaria por Servicio de Salud7 Nios (< 15 aos) 192.663 111.544205.628 Adultos (15 aos y +) 581.116 442.383 675.233 TOTAL 773.779 553.927 880.861 4 % Solteros, viudos, separados 43,1% 48,5% 45,1% % Solteros, viudos, separados5 31,7% 38,3% 33,7% 5 % personas viviendo solas 11,5% 15,8% 9,6% 6 % personas viviendo solas 3,2% 4,6% 2,5% 7 Tasa de mortalidad general 5,9 5,6 5,9 7 Tasa de mortalidad sobre 65 aos 83,3 69,0 79,2
Nacional 756.102,4 16.598.074 22,0 98.0 78,9% 4,4% 9.7% 19.4% 8.216.068 31,9% 35,6% 25,4% 7,0% 8.382.006 29,9% 34,9% 26,2% 9,1%
44,5% 30,1% 11,4% 2,9% 5,4 76,2
25
1 2 3 4 5
: Fuente: INE, Proyeccin de poblacin comunal por sexo y edad simple en base a censo 2002 (Junio 2007). : Fuente: INE, Censo 2002 : Fuente: CASEN 2006. : Sobre la poblacin de 15 aos y + : Sobre la poblacin total Sobre el total de hogares
6: 7
: DEIS
26
2. Anlisis del Diagrama de Servicios de Salud Mental ( European Service Mapping ScheduleESMS) 2.1 Clasificacin y descripcin de los servicios de salud mental De los 180 servicios incorporados al estudio, 16 entregaban prestaciones diversas por lo cual fueron clasificados en dos o ms ramas del rbol. Del total de servicios y sus diversas clasificaciones (n=224), un 30% son Residenciales (n=67), 16% son de Da y Actividades Estructuradas (n=35) y un 54.0% corresponden a Servicios Comunitarios y Ambulatorios (n=122) (grfico 1). Grfico 1. Clasificacin de dispositivos de salud mental. Todas las reas
30%
54% 16%
Servicios Ambulatorios y Comunitarios Servicios de Da y Actividades Estructuradas Servicios Residenciales
De los servicios residenciales, un 9% (n=6) asisten a pacientes agudos y todos son servicios de corta estada, un 91% (n=61) estn dirigidos a pacientes no agudos y corresponden en un 6.5% a unidades hospitalarias de mediana y larga estada y el restante 93.5% corresponde a unidades no hospitalarias, fundamentalmente hogares y residencias protegidas (59.6%) y comunidades teraputicas para el tratamiento de drogodependientes (40.4%). No hay Unidades de Seguridad para la atencin a pacientes que hayan cometido delito y presenten alta peligrosidad, tampoco existen Servicios No Hospitalarios para pacientes agudos, tales como servicios para resolucin de crisis (grfico 2).
27
Grfico 2. Clasificacin de Servicios Residenciales. Todas las reas

0% 9%
91%
Seguridad
Agudos
No agudos
Del total de Servicios de Da y Actividades Estructuradas, un 11% son Servicios de Agudos (n=4) y todos ellos son Hospitales de Da. Del 89% (n=31) destinados a pacientes no agudos, la mayor proporcin (88%) son de Alta Intensidad, lo que equivale a una oferta asistencial de al menos 4 medio das cada semana; mientras el 13% restante es de baja intensidad, con una oferta de servicios menor a 4 medio das cada semana. En ambos casos se concentran en este grupo toda la oferta de rehabilitacin tipo I y II y los programas ambulatorios intensivos (PAI) para el tratamiento de las drogodependencias (grfico 3). En relacin a la orientacin de actividades de estos centros de da para pacientes no agudos, slo uno de los 32 ofrece actividades laborales y cuatro ofertan actividades relacionadas con el trabajo; los restantes centros se clasifican en el apartado de Otras actividades estructuradas. Respecto a los servicios comunitarios y ambulatorios, el 1% (n=1) corresponde a Urgencia, y el 99% a servicios de atencin continua, donde el paciente mantiene contacto regular con el equipo de salud. stos ltimos son no mviles en el 96.8% (n=119), es decir, realizan la mayora de sus prestaciones en un lugar pre-establecido; el 3.2% restante es mvil. Respecto de la intensidad de oferta, el mayor porcentaje de centros no mviles ofrecen intensidad moderada o baja, lo que equivale a una oferta de atencin directa al paciente cada 15 das, e inferior a 15 das, respectivamente (grfico 4).
28
Grfico 3. Clasificacin de los Servicios de Da y Actividades Estructuradas. Todas las reas.
11%
89%
A pacientes agudos
A pacientes no agudos
Grfico 4. Clasificacin de los servicios ambulatorios y comunitarios. Todas la reas.
1%
99%
Urgencia
A tencin continua
Un 72% de los servicios comunitarios y ambulatorios son prestados por la atencin primaria y slo el 28% son de nivel secundario (grfico 5).
29
Grfico 5. Clasificacin de servicios ambulatorios y comunitarios, segn nivel de atencin. Todas la reas.
28%
72%
Nivel Secundario
Atencin Primaria
El total de dispositivos de salud mental puede ser sub-clasificado en relacin con la poblacin beneficiaria, identificando servicios para adultos de nivel secundario, poblacin infanto-juvenil y drogodependiente. En los dispositivos para adultos, a diferencia de lo que ocurre cuando se presentan los datos totales, los servicios residenciales corresponden a casi la mitad de los centros, alcanzando un 48% (41), en tanto los servicios de Da y Actividades Estructuradas y los Ambulatorios y Comunitarios comprenden el 25% (21) y 27% (23), respectivamente (grfico 6). Respecto a los dispositivos infanto-juveniles, un 87%(7) son Servicios Ambulatorios y Comunitarios y un 13%(1) Residenciales, ms especficamente de corta estada para agudos. Destaca que no se encontraron servicios de Da y Actividades Estructuradas para esta poblacin (grfico 7). En el grfico 8 se presenta la clasificacin de los dispositivos que atienden a personas con abuso y dependencia de sustancias. Un 57% (24) son servicios Residenciales, un 33%(14) Centros de Da y Actividades Estructuradas y un 10%(4) Ambulatorios y Comunitarios. En los Residenciales un 96%
(23) corresponden a comunidades teraputicas y un 4%(1) a servicios de corta estada para agudos. De los servicios de Da y Actividades Estructuradas, un 7% (1) son para pacientes agudos y un 93% (13) para no agudos, especficamente centros que funcionan en un rgimen diurno.
30
Grfico 6. Clasificacin de dispositivos para poblacin adulta, nivel secundario. Todas la reas.
27% 48%
25%
Servicios Ambulatorios y Comunitarios Servicios Residenciales
Servicios de Da y Actividades Estructuradas
Grfico 7. Clasificacin de los dispositivos para poblacin infanto-juvenil, nivel secundario. Todas la reas.
0%
13%
87%
Servicios Ambulatorios y Comunitarios Servicios Residenciales
31
Grfico 8. Clasificacin de los dispositivos para poblacin drogodependiente. Todas la reas.
10%
57%
33%
Servicios Ambulatorios y Comunitarios Servicios de Da y Actividades Estructuradas Servicios Residenciales
Al comparar los servicios Residenciales destaca una mayor concentracin destinada a poblacin adulta (62%; n=41), seguido de aquellos dirigidos a drogodependientes, con un 36% (24); mientras que los recursos destinados a poblacin infanto-juvenil solo alcanzan al 2% (1) (grfico 9). Grfico 9. Clasificacin de Servicios Residenciales segn poblacin asistida. Todas las reas
2% 36%
62%
Adultos
Drogas
Inf antil
32
Respecto a los servicios de Da y Actividades Estructuradas, un 60%(21) estn dirigidos a poblacin adulta y un 40%(14) son a drogodependientes. No existen este tipo de dispositivos para poblacin infanto-juvenil (grfico 10). Grfico 10. Clasificacin de Servicios de Da y Actividades Estructuradas segn poblacin asistida. Todas las reas.
0% 40%
60%
Drogas
Adulto
infantil
Finalmente, al igual que en las clasificaciones previas, un 70% (23) de los servicios Ambulatorios y Comunitarios estn destinados a poblacin adulta, un 18% (6) a poblacin infanto-juvenil, y solo el 12%(4) a drogodependiente (grfico11).
33
Grfico 11. Clasificacin de servicios Ambulatorios y Comunitarios, segn poblacin asistida. Todas la reas.
12%
18%
70%
infantil
adulto
Drogas
Descripcin por rea Sanitarias En el rea sanitaria del Maule, el 14.3% son servicios Residenciales, 9.1% de Da y Actividades Estructuradas y el 76.6% son Ambulatorios y Comunitarios. En el Metropolitano Oriente, un 26.3% son Residenciales, el 24.6% corresponden a centros de Da y Actividades Estructuradas y el 49.1% fue clasificado como servicios Ambulatorios y Comunitarios. En el Metropolitano Sur el 45.6% son servicios Residenciales, un 15.6% de Da y Actividades Estructuradas y el 38.9% corresponde a Ambulatorios y Comunitarios (grfico 12).
34
Grfico 12. Clasificacin de dispositivos de salud mental, por reas sanitarias
100% 80% 60% 40% 20% 0% Maule Servicios Residenciales Servicios Comunitarios y Ambulatorios Oriente Sur 9,1% 14,3% 76,6% 24,6% 45,6% 26,3% 49,1% 38,9% 15,6%
En el grfico 13 se presenta la clasificacin de los servicios por rea sanitaria, excluyendo los centros de atencin primaria. Como se observa, en el Servicio del Salud Maule los servicios Residenciales pasan a ser los ms numerosos con un 45.8%, seguido de centros de Da y Actividades Estructuradas, con un 29.2%. Los servicios Ambulatorios y Comunitarios ocupan el ltimo lugar con un 25%. En el Servicio de Salud Metropolitano Oriente existe un mayor equilibrio entre los distintos tipos de servicios, siendo los Residenciales y los centros de Da y Actividades Estructuradas los que mayor presencia tienen, con un 38,5% y un 35,9%, respectivamente. En el Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS), al igual que en los anteriores, la mayora corresponde a servicios residenciales con un 55.4%, en ste - a diferencia de los otros dos- hay una mayor proporcin de servicios Ambulatorios y Comunitarios, con un 25.7%, que de centros de Da y Actividades Estructuradas, que alcanza a un 18.9%.
35
Grfico 13. Clasificacin de dispositivos especializados de salud mental, por rea sanitaria
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Maule Servicios Residenciales Servicios Comunitarios y Ambulatorios Oriente Sur 45,8% 55,4% 38,5% 29,2% 18,9% 35,9% 25,0% 25,6% 25,7%
Al considerar solo los dispositivos que atienden a poblacin adulta, se observa que la distribucin es similar a considerar nicamente los servicios especializados. Esto es, en el Maule los servicios Residenciales son mayora, con un 47.1%, seguidos por los de Da y Actividades Estructuradas (29.4%), y los Ambulatorios y Comunitarios (23.5%). En el Oriente, los servicios de Da y Actividades Estructuradas y Ambulatorios y Comunitarios alcanzan al 34.6%, en tanto los Residenciales corresponden al 30.8%. Finalmente, en el Metropolitano Sur vara muy poco la distribucin, los Residenciales alcanzan al 59.5%, los de Da y Actividades Estructuradas a un 16.7%, y los Ambulatorios y Comunitarios representan el 23.8%.
36
Grfico 14. Clasificacin de dispositivos especializados de salud mental para poblacin adulta, por reas sanitarias
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Maule Servicios Residenciales Servicios Comunitarios y Ambulatorios Oriente Sur 59,5% 47,1% 30,8% 34,6% 16,7% 29,4% 23,5% 34,6% 23,8%
Servicios de Da y Actividades E structuradas
Si se observan solo los servicios Residenciales, la relacin entre aquellos dispositivos para pacientes agudos no agudos es igual en las reas del Maule y Metropolitano Oriente, con un porcentaje del 12.5%; a diferencia del Metropolitano Sur donde los servicios residenciales para pacientes agudos representan el 8% del total (grfico 15). Dentro de los dispositivos Residenciales No Hospitalarios, los servicios del Maule y Metropolitano Oriente ofertan solo dispositivos cuya estancia puede ser de tiempo indefinido y que corresponden a hogares y residencias protegidas. El Servicio Metropolitano Sur posee en tanto servicios hospitalarios para pacientes no agudos, especficamente las unidades de mediana y larga estada del Hospital El Peral (12%). Respecto de los Servicios de Da y Actividades Estructuradas, el 20% de los centros del Maule; el 11,1% en Oriente y el 14,3% del rea Sur, son dispositivos para pacientes agudos, localizndose en esta rama todos los hospitales de da (grfico 16).
37
Grfico 15. Clasificacin de Servicios Residenciales para poblacin adulta. Por rea sanitaria
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Maule Oriente Agudos No agudos Sur 12,5% 12,5% 8,0% 87,5% 87,5% 92,0%
De los centros para pacientes No Agudos, el 22% del rea Oriente y el 14% del rea Sur son de Baja Intensidad, rama de la clasificacin que no aparece en la red de servicios del Maule. Los restantes centros aparecen en la rama de calificacin de Alta Intensidad. Si se considera el contenido fundamental de prestaciones entregadas, stas se concentran en el apartado Otras Actividades Estructuradas, con un menor porcentaje de Actividades Relacionadas con el Trabajo y solo un dispositivo, del rea Oriente, clasificado en la rama de Actividades Laborales.
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Grfico 16. Clasificacin de Servicios de Da y Actividades Estructuradas para poblacin adulta. Por rea sanitaria
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% M aule Oriente A gudos No agudos Sur 20,0% 11,1% 14,3% 80,0% 88,9% 85,7%
Finalmente, de los Servicios Ambulatorios y Comunitarios, slo el rea del Metropolitano Sur registra un servicio de Urgencia, lo que representa el 10% de su oferta en este tipo de dispositivos. La atencin continua es no mvil en la totalidad de la oferta Ambulatoria y Comunitaria de las reas Maule y Oriente, y representa el 70% de la oferta del rea Sur, donde el 30% de la oferta es Mvil. En los tres Servicios de Salud la intensidad de oferta Moderada, definida como la capacidad de proporcionar contactos con los pacientes cada 15 das, cuando esto se requiera, concentra los mayores porcentajes, alcanzando al 100% en el Metropolitano Oriente y porcentajes por sobre el 75% en el Maule y el Metropolitano Sur. Solo en Maule aparece un centro que oferta atencin de Alta Intensidad, lo que equivale a poder establecer al menos tres contactos a la semana con el paciente. El Metropolitano Oriente y Maule no poseen intensidad baja; definido como una oferta de contacto con una frecuencia mayor a 15 das; lo que en el rea Sur representa la oferta de cerca del 22% del total de centros Ambulatorios y Comunitarios de Atencin Continua (grfico 17). En relacin a los dispositivos que atienden a la poblacin infanto juvenil, destaca que la gran mayora son servicios Ambulatorios y Comunitarios, lo que representa la totalidad de la oferta en los Servicios de Salud Maule y Metropolitano Sur. Dentro de stos el primero posee un 100% de
39
intensidad moderada, lo que en el segundo llega al 66%. En el Servicio Metropolitano Oriente el 100% es de baja intensidad y lo que en el sur alcanza al 33%. No existen servicios de alta intensidad para esta poblacin (grfico 18). Grfico 17. Clasificacin de los servicios ambulatorios y comunitarios para poblacin adulta. Por rea sanitaria.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
0,0%
0,0% 22,2%
75,0% 100,0% 77,8%
25,0% 0,0% Maule Oriente 0,0% Sur Atencin continua, intensidad moderada
Atencin continua, alta intensidad Atencin continua, baja intensidad
Grfico 18. Clasificacin de dispositivos para poblacin infanto-juvenil, por reas sanitarias
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0,0% Maule Servicios Res idenciales Servicios Com unitarios y Am bulatorios Oriente 33,3% 0,0% Sur 100,0% 0,0% 66,7% 100,0%
Servicios de Da y Actividades Es tructuradas
40
Respecto a los dispositivos que atienden a personas con adicciones, los Servicios del Salud Maule y Metropolitano Oriente presentan perfiles similares, no poseen servicios Ambulatorios y Comunitarios, presentan una mayor cantidad de servicios Residenciales (60% y 54.5%, respectivamente), seguidos por los de Da y Actividades Estructuradas (40% y 45.5% respectivamente). El Servicio Metropolitano Sur se diferencia de los anteriores, pues un 15.4% de sus dispositivos son Ambulatorios y Comunitarios, adems los de Da y Actividades Estructuradas slo alcanzan al 26.9% (grfico 19). Los servicios Residenciales del Maule y Oriente son todos no hospitalarios de tiempo limitado, especficamente comunidades teraputicas a las que se compra servicios. En el Metropolitano Sur un 6.6% son hospitalarios de agudos, y corresponde a la Unidad de Drogodependencias Complejas de El Peral. El l restante 94.6% es compra de servicios a comunidades teraputicas. En relacin a los servicios de Da y Actividades Estructuradas, los Servicios de Salud Maule y Metropolitano Sur solo tienen servicios para no agudos de intensidad moderada, correspondientes casi en su totalidad a programas ambulatorios intensivos (PAI). El Metropolitano Oriente posee un servicio para Agudos (20%) y el restante 80% corresponde a servicios para No Agudos, de los cuales un 60% son de Intensidad Moderada y un 20% de Baja Intensidad. No se encontraron actividades laborales o relacionadas con el trabajo, todos estn en el apartado Otras Actividades Estructuradas. En los servicios Ambulatorios y Comunitarios del Metropolitano Sur, un 75% son de Alta Intensidad y corresponden a comunidades teraputicas ambulatorias, el 25 % restante son de Intensidad Moderada.
41
Grfico 19. Clasificacin de dispositivos de drogas, por reas sanitarias
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
0,0%
0,0% 15,4%
40,0%
45,5% 26,9%
60,0%
54,5%
57,7%
Maule Servicios Residenciales
Oriente
Sur Servicios Comunitarios y Ambulatorios
Al comparar los dispositivos para poblacin adulta en las tres reas se observa que el Servicio de Salud Metropolitano Sur posee la mayor proporcin de Servicios Residenciales (59.5%) y la menor de Centros de Da y Actividades Estructuradas (16.7%), alcanzando los Ambulatorios y Comunitarios al 23.8%. En el Maule la atencin en salud mental se concentra en Servicios Residenciales (47.1%), seguidos de Centros de Da y Actividades Estructuradas (29.4%), mientras los Ambulatorios y Comunitarios alcanzan solo al 23.5%. El Metropolitano Oriente tiene una oferta distribuida en la misma proporcin para los centros Ambulatorios y Comunitarios y de Da y Actividades Estructuradas, 34.6% en cada grupo. El restante 30.8% son centros Ambulatorios y Comunitarios. Ninguna de las reas posee centros Residenciales de Seguridad y la oferta se concentra en servicios para pacientes No Agudos, que equivalen al 87,5%, 87,5% y 92% de la oferta del Maule, Metropolitano Oriente y Metropolitano Sur, respectivamente.
42
En relacin a los Servicios de Da y Actividades Estructuradas, el rea del Maule presenta la menor oferta, tanto en valores absolutos como en proporcin del total de dispositivos. En todas las reas sanitarias la proporcin de servicios para Agudos es mucho menor que la de No Agudos. El rea Oriente tiene la mayor oferta y predominan los centros para pacientes No Agudos (88.9%), fundamentalmente de Alta Intensidad (86%). Respecto de Servicios Ambulatorios y Comunitarios, el rea Oriente presenta la mayor oferta (34.6%) en tanto el Maule y Metropolitano Sur tienen porcentajes muy similares (23.5% y 23.8%, respectivamente). Los servicios se concentran en Atencin Continua, No Mviles, de Intensidad Moderada. Solo el rea Sur presenta centros con una oferta de Baja Intensidad de la oferta y el Maule de Alta, en ambos casos en proporciones similares, cercanas al 25%. Destaca que slo el rea Sur presenta servicios Mviles que ofertan Intensidad Moderada (Tabla 3) Tabla 3. Clasificacin de servicios de salud mental para poblacin adulta, por rea sanitaria
Clasificacin de servicios Total Residenciales Seguridad Agudo Hospitalario No hospitalario No agudo Hospitalario Tiempo Limitado Apoyo 24 horas Apoyo diario Estancia indefinida Apoyo 24 horas Apoyo diario No Hospitalario Tiempo Limitado Apoyo 24 horas Apoyo diario Bajo nivel de apoyo Estancia indefinida Apoyo 24 horas Apoyo diario Maule (n = 17) 17 100,0% 8 47,1% 1 1 7 12,5% 100,0% 87,5% Servicio de Salud Oriente (n = 26) 26 100,0% 8 30,8% 1 1 7 12,5% 100,0% 87,5% Sur (n = 42) 42 100,0% 25 59,5% 2 2 23 3 1 1 2 2 7 100,0% 7 100,0% 0,0% 0,0% 20 8,0% 100,0% 92,0% 13,0% 33,3% 100,0% 66,7% 100,0% 87,0% 0,0% TODOS 85 100,0% 41 48,2% 4 4 37 3 1 1 2 2 34 0 0 9,8% 100,0% 90,2% 8,1% 33,3% 100,0% 66,7% 100,0% 91,9% 0,0%
7 7
100,0% 100,0%
7 7
100,0% 100,0%
20 20
100,0% 100,0%
34 34
100,0% 100,0%
43
Bajo nivel de apoyo De Da y Actividades estructuradas Agudos No agudos Alta intensidad Trabajo Actividad relacionada con el trabajo Otras actividades estructuradas Contacto social Baja intensidad Trabajo Actividad relacionada con el trabajo Otras actividades estructuradas Contacto social Servicios Comunitarios y Ambulatorios Urgencia Mvil Atencin 24 horas Horario limitado No Mvil Atencin 24 horas Horario limitado Atencin continua Mvil Alta intensidad Intensidad moderada Baja intensidad No Mvil Alta intensidad Intensidad moderada Baja intensidad De autoayuda y no profesionales
5 1 4 4
29,4% 20,0% 80,0% 100,0%
100,0%
9 1 8 6 1 2 3 2
34,6% 11,1% 88,9% 75,0% 16,7% 33,3% 50,0% 25,0%
7 1 6 5 1 4 1
16,7% 14,3% 85,7% 83,3% 20,0% 80,0% 16,7%
21 3 18 15 1 3 11 3
24,7% 14,3% 85,7% 83,3% 7% 20,0% 73,3% 16,7%
2 4 23,5% 9
100,0% 34,6%
1 10 1
100,0% 23,8% 10,0%
3 23 1
100,0% 27,1% 4,3%
1 1 4 100,0% 9 100,0% 9 3 3 4 1 3 0 100,0% 25,0% 75,0% 0,0% 9 9 100,0% 100,0% 0,0% 6 4 2
100,0% 100,0% 90,0% 33,3% 100,0% 66,7% 0,0% 66,7% 33,3%
1 1 22 3 3 19 1 16 2
100,0% 100,0% 95,7% 13,6% 100,0% 86,4% 5,3% 84,2% 10,5%
En los esquemas siguientes se presenta la oferta total de servicios, por tipo y rea sanitaria.
44
SERVICIOS ADULTOS RESIDENCIALES MAULE
Seguridad (R1)
Agudo
No agudo
Hospitalario(R2) UCE Hospital de Talca Tiempo limitado No hospitalario (R3) Apoyo 24 horas (R4)
Hospitalario
No hospitalario
Estancia indefinida Apoyo 24 horas (R6) Apoyo diario (R7)
Tiempo limitado
Estancia indefinida
Apoyo 24 horas (R8)
Apoyo 24 horas (R11) HP DOS, Curic HP UNO, Curic HP, Linares HP DOS, Talca HP UNO, Talca Residencia 1, Talca Residencia 2,Talca Apoyo diario (R12)
Apoyo diario (R5)
Apoyo diario (R9)
Bajo apoyo (R10)
Bajo apoyo (R13)
45
SERVICIOS ADULTOS RESIDENCIALES SSMO
Seguridad (R1)
AGUDO
No agudo
Hospitalario Hospitalario (R2) UCE Hospital Del Salvador Tiempo limitado Apoyo 24 horas (R4) Apoyo diario (R5) Estancia indefinida
No hospitalario
Tiempo limitado Apoyo 24 horas (R8) Apoyo diario (R9) Bajo apoyo (R10)
Estancia indefinida Apoyo 24 horas (R11)

Residencia San Benito La Granja Residencia Santa Elena La Pintana HP Nuestra Seora del Pilar, Macul HP uoa, uoa HP Lira, Pealoln HP Oriente, Pealoln
Residencia Nuestra Seora Pilar, Santiago
No hospitalario (R3)
Apoyo 24 horas (R6)
Apoyo diario (R7)
Apoyo diario (R12) Bajo apoyo (R13)
46
SERVICIOS ADULTOS RESIDENCIALES SSMS
Seguridad (R1)
Agudo Hospitalario (R2)

CE El Peral CE Barros Luco
No agudo Hospitalario Tiempo limitado Apoyo 24 horas (R4) UME El Peral Apoyo diario (R5) Estancia indefinida Apoyo 24 horas (R6) ULE Psicosis El Peral
U Trastornos Profundos Desarrollo El Peral
No hospitalario Tiempo limitado Estancia indefinida Apoyo 24 horas (R11) Apoyo 24 horas (R8)
HP Clodomiro Figueroa, El Bosque HP Los Clarines 91-E. El Bosque HP Ginebra, La Cisterna
Apoyo diario (R7)

Cont R11
HP Jos Ureta, La Cisterna HP San Lus, La Cisterna HP Uno Oriente 8562, La Cisterna HP Uno Oriente 8564, La Cisterna HP Pasaje Romero, PAC HP 12 de Febrero 549, San Bernardo HP 12 de Febrero 550, San Bernard HP Covadonga 1082, San Bernardo Residencia Bulnes, San Bernardo HP Verdi 175, San Joaqun HP ngel Guarelo, San Miguel
HP Berln 809, San Miguel HP Santa Ester, San Miguel HP Santa Fe, San Miguel HP Soto Aguilar, San Miguel HP Transversal, San Miguel Residencia Gran Avenida, San Mig
47
SERVICIOS RESIDENCIALES INFANTO JUVENIL MAULE
Seguridad (R1)
Agudo
No agudo
Hospitalario (R2)
Hospitalario
No hospitalario
Tiempo limitado
Estancia indefinida
Tiempo limitado
Estancia indefinida Apoyo 24 horas (R11) Apoyo diario (R12) Bajo apoyo (R13)
Apoyo 24 horas (R4)
Apoyo 24 horas (R6)
Apoyo 24 horas (R8)
Apoyo diario (R5)
Apoyo diario (R7)
Apoyo diario (R9)
Bajo apoyo (R10)
48
SERVICIOS RESIDENCIALES INFANTO JUVENIL SSMO
Seguridad (R1)
Agudo
No agudo
Hospitalario (R2) UCE Hospital Calvo Mackena Tiempo limitado
Hospitalario
No hospitalario
Estancia indefinida
Tiempo limitado
Estancia indefinida
Apoyo 24 horas (R4)
Apoyo 24 horas (R6)
Apoyo 24 horas (R8)
Apoyo 24 horas (R11) Apoyo diario (R12) Bajo apoyo (R13)
Apoyo diario (R5)
Apoyo diario (R7)
Apoyo diario (R9)
Bajo apoyo (R10)
49
SERVICIOS RESIDENCIALES INFANTO JUVENIL SSMS
Seguridad (R1)
Agudo
No agudo
Hospitalario (R2)
Hospitalario
No hospitalario
Tiempo limitado
Estancia indefinida
Tiempo limitado
Estancia indefinida Apoyo 24 horas (R11) Apoyo diario (R12) Bajo apoyo (R13)
Apoyo 24 horas (R4)
Apoyo 24 horas (R6)
Apoyo 24 horas (R8)
Apoyo diario (R5)
Apoyo diario (R7)
Apoyo diario (R9)
Bajo apoyo (R10)
50
SERVICIOS RESIDENCIALES DROGAS MAULE
Seguridad (R1)
Agudo Hospitalario (R2)
No agudo
Hospitalario
No hospitalario
Tiempo limitado No hospitalario (R3)
Estancia indefinida
Tiempo limitado
Apoyo 24 horas (R4)
Apoyo 24 horas (R6)
Apoyo 24 horas (R8) Crea Chile Talca DIANOVA mujeres Talca DIANOVA jvenes Talca
Apoyo diario (R5)
Apoyo diario (R7)
Apoyo diario (R9)
Bajo apoyo (R10)
51
SERVICIOS RESIDENCIALES DROGAS SSMO
Seguridad (R1)
Agudo
No agudo
Hospitalario (R2)
Hospitalario
No hospitalario
Tiempo limitado
Estancia indefinida
Tiempo limitado
Apoyo 24 horas (R4)
Apoyo 24 horas (R6)
Apoyo 24 horas (R8) CT Comunidad Colina CT Comunidad Centra CT CREA Chile CT Juan XXIII CT CREM CT Rayencura
Apoyo diario (R5)
Apoyo diario (R7)
Apoyo diario (R9)
Bajo apoyo (R10)
52
SERVICIOS RESIDENCIALES DROGAS SSMS
Seguridad (R1)
Agudo
No agudo
Hospitalario (R2)
Hospitalario
No hospitalario
Tiempo limitado No hospitalario (R3) Apoyo 24 horas (R4)
Tiempo limitado Apoyo 24 horas (R8)
CT CARPE DIEM CT Shalom CT CREHAD CT Crea Chile Linderos CT Alfa CT Plenitud CT DIANOVA Pucar CT DIANOVA San Bernardo CT Orin CT Joven Levntate CT La Esperanza Residencial CT Cita CT Puerta Abierta hombres CT Puerta Abierta mujeres Apoyo diario (R5) Apoyo diario (R7) Apoyo diario (R9) Bajo apoyo (R10) Apoyo diario (R12) Bajo apoyo (R13)
53
54
SERVICIOS DE DA Y ACTIVIDADES ESTRUCTURADAS ADULTOS MAULE
Agudo (D1) Hospital de Da, Curic Alta intensidad
No agudo
Baja intensidad
Trabajo (D2) Actividades relacionadas con el trabajo (D3)
Trabajo (D6) Actividades relacionadas con el trabajo (D7) Otras actividades estructuradas (D8)
Otras actividades estructuradas (D4)

Hospital de Da, Rehabilitacin Tipo I y Tipo II, Curic
Centro Diurno Luz y Esperanza, Talca Hospital de Da Linares Hospital de Da Talca Hospital de Da Curic Contacto Social (D5)
Contacto Social (D9)
55
SERVICIOS DE DA Y ACTIVIDADES ESTRUCTURADAS ADULTOS SSMO
Agudo (D1) Hospital del Salvador, Hospital de Da TPS Alta intensidad
No agudo
Baja intensidad
Trabajo (D2) Amasandera Consistorial Pealoln Actividades relacionadas con el trabajo (D3) Cultiva CRS Socio laboral, Pealoln CORPAM, Providencia

Comunidad Teraputica de Pealoln

COSAM Macul Rehabilitacin Tipo I y Tipo II
ITAK, Centro de Rehabilitacin y salud mental CORFAPES, Centro de Da
COSAM uoa, Rehabilitacin Tipo I Contacto Social (D9)
56
SERVICIOS DE DA Y ACTIVIDADES ESTRUCTURADAS ADULTOS SSMS
Agudo (D1) Barros Luco, Hospital de Da Alta intensidad
No agudo
Baja intensidad
Trabajo (D2) Actividades relacionadas con el trabajo (D3) Barros Luco, Centro de Rehabilitacin Psicosocial

COSAM El Bosque, Rehabilitacin
Otras actividades estructuradas (D8) COSAM PAC, Discapacitados Psquicos
El Pino, Hospital de Da Barros Luco, Hospital de Da
SERVICIOS DE DA Y ACTIVIDADES ESTRUCTURADAS DROGAS MAULE
57
Agudo (D1)
No agudo
Alta intensidad
Baja intensidad

PAI Talca
Unidad de PSQ y Salud Mental- PAI Curic
SERVICIOS DE DA Y ACTIVIDADES ESTRUCTURADAS DROGAS SSMO
58
Agudo (D1) Hospital del Salvador, Hospital de Da-PAI y Dual Alta intensidad
No agudo
Baja intensidad

COSAM Lo Barnechea PAI
COSAM uoa PAI CT LIWEN, Pealoln Contacto Social (D5)
SERVICIOS DE DA Y ACTIVIDADES ESTRUCTURADAS DROGAS SSMS
59
Agudo (D1)
No agudo
Alta intensidad
Baja intensidad
Otras actividades estructuradas (D4) COSAM El Bosque Drogas CT Casa Joven CT Caleta Sur COSAM PAC Drogas COSAM San Bernardo Drogas CT Los Morros, San Bernardo CT La Esperanza Ambulatorio, San Joaqun Barros Luco Dpto. Investigacin y Hospital de Da Contacto Social (D5)
SERVICIOS AMBULATORIOS Y COMUNITARIOS ADULTOS MAULE
60
Urgencia
Atencin continuada
Mvil
No mvil
Mvil
No mvil
24 horas (O1)
24 horas (O3)
Alta intensidad (O5)
Alta intensidad (O8) Hospital de Da Talca
Horas limitadas (O2)
Intensidad moderada (O6)

Hospital de Curic-Ambulatorio
Hospital de Linares Unidad PSQ y SM,

Hospital de Talca, Servicio de PSQ y SM
Baja intensidad (07)
61
SERVICIOS AMBULATORIOS Y COMUNITARIOS ADULTOS SSMO
Urgencia
Atencin continuada
Mvil
No mvil
Mvil
No mvil
24 horas (O1)
24 horas (O3)

COSAM Las Condes COSAM La Reina COSAM Macul Ambulatorio COSAM uoa - Ambulatorio COSAM Pealoln Hospital Del Salvador Servicio de PSQ PROVISAM, Providencia CRS Cordillera Oriente de Pealoln COSAM Lo Barnechea - Ambulatorio
62
SERVICIOS AMBULATORIOS Y COMUNITARIOS ADULTOS SSMS
Urgencia
Atencin continuada
Mvil
No mvil
Mvil
No mvil
24 horas (O1)
24 horas (O3) Barros Luco Urgencia PSQ

Barros Luco Equipo PSQ Comunitaria PAC Barros Luco Equipo PSQ Comunitaria San Bernardo Barros Luco Equipo PSQ Comunitaria San Joaqun

COSAM El Bosque Servicio de PSQ Barros Luco COSAM PAC COSAM San Bernardo

El Pino Equipo PSQ Ambulatoria El Bosque El Pino Equipo de PSQ Ambulatoria San Bernardo
63
SERVICIOS AMBULATORIOS Y COMUNITARIOS APS MAULE
Urgencia Mvil 24 horas (O1) No mvil 24 horas (O3) Mvil
Atencin continuada No mvil Alta intensidad (O5) Alta intensidad (O8) Baja intensidad (010)

CESFAM Armando Williams, Cauquenes
CES Colbn CES Panimavida, Colbn CESFAM Cerro Alto Constitucin Direccin de Salud IM Curepto Hospital de Curepto CESFAM Los Niches, Curic CESFAM Sarmiento, Curic Consultorio Sol de Septiembre, Curic CES San Juan de Dios, Linares CESFAM Letelier, Linares CESFAM Oscar Bonilla, Linares CES Longav CESFAM Lontu, Molina Dpto. de Salud IM de Molina Hospital de Parral Consultorio Curanipe, Pelluhue CESFAM Pencahue CESFAM Romeral Dpto. Salud Municipal San Javier CES La Florida, Talca CESFAM Dr. Julio Contardo Urza, Talca Consultorio Norte, Talca CES Carrera Pinto, Yerbas Buenas

Cont O9 CES Morza, Teno CESFAM Comalle, Teno Hospital de Teno Centro de Salud Vichuqun CES Villa Alegre
Hospital de Cauquenes Hospital de Constitucin CES Curic-Centro CESFAM Los Aromos, Curic Consultorio Coln, Curic Dpto. Salud Municipal Chanco Hospital de Chanco CG de Empedrado Departamento Salud de Huala Hospital de Huala Dpto. de Salud de Licanten Hospital de Licanten CES Maule, Maule CESFAM Arrau Mndez, Parral Hospital de Molina CESFAM de Pelarlo Consultorio Rauco
CESFAM Marta Estevez de Marn, Retiro
Consultorio Sagrada Familia CESFAM San Clemente Hospital de San Javier Centro de Salud San Rafael CESFAM Carlos Trupp, Talca CESFAM Las Americas, Talca
64
SERVICIOS AMBULATORIOS Y COMUNITARIOS APS SSMO
CES San Luis, Pealoln CESFAM Ossandon, La Reina CESFAM Juan Pablo II, La Reina CES Apoquindo, Las Condes CESFAM Anibal Arizta, Las Condes Centro de Salud Lo Barnechea CES Padre Hurtado, Macul CESFAM Dr. Felix de Amesti, Macul CESFAM Santa Julia, Macul CESFAM Rosita Renard, uoa CESFAM Salvador Bustos; uoa CES Cardenal Silva Henriquez, Pealoln CES La Faena, Pealoln CESFAM Lo Hermida, Pealoln Centro de Salud Aguilucho, Providencia CESFAM Dr. Hernn Alessandri, Providencia CESFAM Vitacura
CES Crol Urza, Pealoln
65
SERVICIOS AMBULATORIOS Y COMUNITARIOS APS SSMS
CESFAM Cndores de Chile, El Bosque CSU Recreo, San Miguel CESFAM Dr. Carlos Lorca, El Bosque CSU Hctor Garca, Buin CSU Laurita Vicua, El Bosque CESFAM Orlando Letelier, El Bosque CSU Santa Anselma, La Cisterna CESFAM El Manzano, San Bernardo CESFAM Pueblo Lo Espejo CSU Eduardo Frei, La Cisterna CSU Clara Estrella, Lo Espejo CES Julio Acua Pinzn, Lo Espejo CESFAM La Feria, PAC CESFAM Edgardo Enriquez Froedden, PAC CES Los Bajos de San Agustn, Calera de Tango CSR Calera de Tango
CSR Maipo, Buin
66
SERVICIOS AMBULATORIOS Y COMUNITARIOS INFANTO JUVENIL MAULE

Hospital de Curic, Equipo Ambulatorio Infantil Hospital de Talca, Equipo Ambulatorio Infantil
67
SERVICIOS AMBULATORIOS Y COMUNITARIOS INFANTO JUVENIL SSMO
Intensidad moderada (O6) Baja intensidad (07)
Hospital Calvo Mackena Unidad de PSQ
68
SERVICIOS AMBULATORIOS Y COMUNITARIOS INFANTO JUVENIL SSMS

COSAM PAC HPV
El Pino Unidad Salud Mental Infantil San Bernardo
Barros Luco Servicio de PSQ Infanto-Juvenil
69
SERVICIOS AMBULATORIOS Y COMUNITARIOS DROGAS MAULE
70
SERVICIOS AMBULATORIOS Y COMUNITARIOS DROGAS SSMO
71
SERVICIOS AMBULATORIOS Y COMUNITARIOS DROGAS SSMS
Atencin continuada No mvil Alta intensidad (O5) Alta intensidad (O8)

CT Policlnico Obispo Alvear CT Casa MOLOKAI Barros Luco Adicciones Infanto juvenil
Baja intensidad (010) Horas limitadas (O2) Horas limitadas (O4) Intensidad moderada (O6) Baja intensidad (07) Intensidad moderada (O9)
Barros Luco Dpto. Investigacin y Tratamiento Dependencias
72
2.2 Descripcin de los Recursos Humanos en los Servicios de Salud La disponibilidad de recursos humanos en cada Servicio de Salud se extrajo de la aplicacin del ESMS. Se obtuvieron datos de 175 servicios, uno menos que para el apartado de clasificacin. De stos 64 eran del Maule, donde faltaron datos de dos centros de atencin primaria, y dieron lugar a 71 clasificaciones distintas, en cuatro de stas -que correspondan a dos servicios distintos, todos de la rama de Centros de Da y Actividades Estructuradas- no pudieron ser diferenciados los recursos humanos por lo cual se incorporaron los datos sumados. En el rea Oriente se recogi informacin de todos los servicios, 48 en total, que dieron lugar a 57 distintas clasificaciones, en un centro clasificado en dos ramas no pudieron diferenciarse los recursos humanos por lo que se procesaron agregados, tambin en este caso corresponde a un Centro de Da y Actividades Estructuradas. Finalmente, en el Metropolitano Sur se recogi informacin de 63 servicios, faltando 15 centros de atencin primaria, stos dieron lugar a 89 clasificaciones distintas; en este caso la no diferenciacin de recursos humanos en un servicio con ms de una clasificacin se dio en dos ocasiones, en una comunidad teraputica que oferta atencin como centro de da y residencial, y en un sector del Hospital El Peral. En la presentacin de los resultados se diferencian los recursos destinados a la atencin Ambulatoria y Comunitaria especializada de aquellos localizados en centros de atencin primaria; a la vez que se diferencian los recursos para poblacin adulta y para infanto-juvenil. Adems, se excluyen los datos del recurso humano en comunidades teraputicas para drogodependientes, a las que las distintas reas compran servicios, porque stas atienden a un nmero limitado de usuarios de cada rea con cargo a convenios preestablecidos, por lo cual no es posible determinar qu porcentaje de su plantilla es atribuible a financiamiento pblico y as las tasa pueden aparecen artificialmente aumentadas. Estos servicios no incorporados corresponden a 3 en el Maule; 19, que dan lugar a 20 clasificaciones, en el Metropolitano Sur; y 8 en el Metropolitano Oriente. En el caso de servicios que son clasificados en ms de una modalidad de cuidados, correspondiendo stas a ramas diferenciadas -Residenciales, Centro de Da y Actividades
73
Estructuradas, y Ambulatorios y Comunitarios- los recursos fueron incluidos en el clculo de las tasas en la rama en que son utilizados, datos que se recogi de los propios dispositivos. Para elaborar las tasas se recolectaron los datos brutos de horas de recursos humanos, las que se sumaron por tipo de profesional. El total fue dividido por 44, correspondiente a una jornada semanal de trabajo de profesionales que laboran en salud, para calcular el nmero de funcionarios existentes en cada centro; sta cifra se dividi por la poblacin beneficiaria y se multiplic por 100.000, a fin de obtener tasas estandarizadas. Nota. La tasa de psiquiatra adulto, psiclogo, terapeuta ocupacional, otros profesionales de salud, tcnico en rehabilitacin, otros tcnicos, educadores, monitores y operadores, y cuidadores fue calculada para poblacin mayor de 15 aos. Las tasas de psiquiatra y psiclogo infantil fueron calculadas para poblacin menor de 15 aos. Para los restantes recursos humanos las tasas fueron calculadas respecto de la poblacin total. Finalmente, el tipo de recurso humano fue clasificado de acuerdo al nivel de especializacin de ste, manteniendo diferenciados aquellos recursos que forman la base de la accin sanitaria y, en este caso, de salud mental. Un detalle de la clasificacin se presenta en el Anexo 2. La tabla 4 muestra las poblaciones de referencia por rea sanitaria. Tabla 4. Poblaciones de referencia para la estimacin de tasas de profesionales
Servicios de Salud Maule Metropolitano Oriente Metropolitano Sur Total
Fuente: DEIS, MINSAL
Adultos (15 aos y +) 581.116 442.383 675.233 1.698.732
Nios (< 15 aos) 192.663 111.544 205.628 509.835
TOTAL 773.779 553.927 880.861 2.208.567
Si se consideran todos los recursos humanos, el rea del Maule presenta las tasas ms altas de recursos en los profesionales psiclogos, que alcanza a 18 por cada 100.000 habitantes, y aumenta a poco ms de 20 por 100.000 si se suma el recurso psiclogo destinado especficamente a la atencin de poblacin infantil. El profesional que acompaa, con una tasa que es un cuarto de la anterior, es el recurso trabajador social. Aqu se encuentra, adems, la tasa ms alta de mdicos generales, en contraste con la menor tasa de psiquiatras infantil y adulto, ambas en evidente dficit.
74
Los restantes grupos profesionales, excepto cuidadores y tcnicos paramdicos, presentan tasas en torno al uno por 100.000. En esta rea, y consistente con la escasa oferta existente, los recursos para rehabilitacin son pocos y alcanzan, en el caso de monitores y operadores y tcnicos en rehabilitacin, al 0.17 y 0.34, respectivamente. En el Metropolitano Oriente, las diferencias de tasas entre los grupos profesionales son menos notorias, pero sigue siendo el recurso psiclogo el ms frecuente, hay 17,4 por cada 100.000 habitantes, para poblacin adulta, y 10.47 psiclogos infantiles por cada 100.000 menores de 15 aos. Las tasas de psiquiatras adulto e infantil son las ms altas, con 3,28 y 4,83; mientras que disminuye la tasa de mdicos generales (1,28) respecto del Maule. Los profesionales que acompaan al recurso psiclogo son ms diversificados y se trata, fundamentalmente, de trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales. En el rea Oriente hay 3,74 tcnicos paramdicos por cada 100.000 habitantes y una proporcin importante de ellos asumen funciones en las unidades de atencin cerrada existentes en el rea: corta estada del Hospital del Salvador y del Calvo Mackena, con lo cual la tasa de este recurso destinada a tareas ambulatorias y comunitarias disminuye de manera significativa. Los recursos asociados a actividades comunitarias como monitores y operadores y cuidadores, alcanzan tasas en torno al 2,5 por 100.000 habitantes, mientras que hay 1,53 tcnicos en rehabilitacin por 100.000, en todos los casos por debajo de la tasa de 4,81 de los administrativos. El Servicio de Salud Metropolitano Sur posee la tasa ms alta de psiquiatras adultos, aunque muy cercana a la encontrada en el rea Oriente. Aqu, si bien los psiclogos adultos mantienen una tasa elevada (10.58), sta es menor que en Maule y en el Metropolitano Oriente y lo mismo ocurre con el trabajador social (3,31). Las tasas de enfermera, paramdico, auxiliar y cuidador son ms altas, muy probablemente asociado al aporte del recurso humano del Hospital El Peral. Las tasas de recursos de rehabilitacin, como terapeuta ocupacional, tcnico en rehabilitacin y monitores y operadores, son las ms altas de los tres servicios de salud. Consistente con la elevada oferta de espacios residenciales, la tasa de Cuidadores es las ms alta de todos los grupos, alcanza a un 12,44 por 100.000 habitantes.
75
Tabla 5. Tasas de recursos humanos por Servicio de Salud (tasas x 100.000 hab.)
Tipo de profesional Psiquiatra adultos Psiquiatra infantil Mdico Psiclogo Psiclogo infantil Enfermera Terapeuta ocupacional Trabajador social Otro profesional de salud Otro profesional social Tcnico en rehabilitacin Tcnico paramdico Otros tcnicos Educadores Monitores y operadores Cuidador Administrativos Auxiliares Maule Horas 284 93 691 4.602 210 295 96 2.024 11 88 855 77 44 1.044 407 396 Tasas 1,11 1,10 2,03 18,00 2,48 0,87 0,38 5,94 0,04 0,34 2,51 0,30 0,17 4,08 1,20 1,16 SSMO Horas 639 237 313 3.387 514 396 740 833 35 297 911 98 103 489 484 1.172 605 Tasas 3,28 4,83 1,28 17,4 10,47 1,62 3,80 3,42 0,18 1,53 3,74 0,50 0,53 2,51 2,49 4,81 2,48 SSMS Horas 982 247 185 3.143 301 772 1.241 1.205 112 88 504 2.814 222 160 835 3.696 1.074 3.386 Tasas 3,31 2,72 0,48 10,58 3,33 1,99 4,18 3,11 0,38 0,23 1,70 7,26 0,75 0,54 2,81 12,44 2,77 8,74
Nota. La tasa de psiquiatra adulto, psiclogo, terapeuta ocupacional, otros profesionales de salud, tcnico en rehabilitacin, otros tcnicos, educadores, monitores y operadores, y cuidadores fue calculada para poblacin mayor de 15 aos. Las tasas de psiquiatra y psiclogo infantil fueron calculadas para poblacin menor de 15 aos. Para los restantes recursos humanos las tasas fueron calculadas respecto de la poblacin total.
La tabla 6 muestra las tasas del rea Sur sin considerar los recursos del Hospital Psiquitrico El Peral, lo que permite observan cmo disminuyen las tasas para la mayora de los recursos profesionales, pero ms notoriamente las de tcnicos paramdicos y auxiliares de servicio (tabla 6).
Tabla 6. Tasas de recursos humanos Servicio de Salud Metropolitano Sur (tasas x 100.000 hab.)
Metropolitano Sur Profesional Psiquiatra adultos Psiquiatra infantil Mdico Psiclogo Psiclogo infantil Enfermera Terapeuta ocupacional Trabajador social Otro profesional de salud Otro profesional social Tcnico en rehabilitacin Horas 982 247 185 3.143 301 772 1.241 1.205 112 88 504 Tasas 3,31 2,72 0,48 10,58 3,33 1,99 4,18 3,11 0,38 0,23 1,70 Metropolitano Sur (1) Horas 895,0 239,5 158,0 2.978,4 256,0 574,0 1.109,0 1.084,0 62,0 44,0 504,0 Tasas 3,01 2,65 0,41 10,02 2,83 1,48 3,73 2,80 0,21 0,11 1,70
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Tcnico paramdico Otros tcnicos Educadores Monitores y operadores Cuidador Administrativos Auxiliares
2.814 222 160 835 3.696 1.074 3.386
7,26 0,75 0,54 2,81 12,44 2,77 8,74
1.621,0 132,0 116,0 176,0 3.696,0 942,0 1.582,0
4,18 0,44 0,39 0,59 12,44 3,17 4,08
(1) Sin mediana y larga estada El Peral Nota. La tasa de psiquiatra adulto, psiclogo, terapeuta ocupacional, otros profesionales de salud, tcnico en rehabilitacin, otros tcnicos, educadores, monitores y operadores, y cuidadores fue calculada para poblacin mayor de 15 aos. Las tasas de psiquiatra y psiclogo infantil fueron calculadas para poblacin menor de 15 aos. Para los restantes recursos humanos las tasas fueron calculadas respecto de la poblacin total.
En la tabla 7 se presentan las tasas de recursos humanos por tipo de servicio. En Maule los recursos de psiclogo y trabajador social estn adscritos fundamentalmente a centros ambulatorios y comunitarios, evidenciando el importante rol que asume la atencin primaria en esta rea. Los servicios residenciales presentan las tasas ms altas de Cuidadores, en hogares y residencias protegidas, y tcnicos paramdicos, en los espacios residenciales hospitalarios.
Tabla 7. Tasas de recursos humanos por tipo de servicio, por rea sanitaria (tasas x 100.000 hab.)
MAULE Tipo de Profesional Psiquiatra adultos Psiquiatra infantil Mdico Psiclogo Psiclogo infantil Enfermera Terapeuta ocupacional Trabajador social Otro profesional de salud Otro profesional social Tcnico en rehabilitacin Tcnico paramdico Otros tcnicos Educadores Monitores y operadores Cuidador Administrativos Auxiliares
Residenciales De da y Actividades Estructuradas Ambulatorios y comunitarios
METROPOLITANO ORIENTE
METROPOLITANO SUR
0,11 0,19 0,09 0,06 0,14 0,34 0,05 0,04
0,14 0,02 0,95 0,17 0,33 1,08
0,86 0,91 1,95 16,99 2,34 0,48 5,10 0,03 0,06 0,96 0,13
0,13 1,12 0,10 0,90 1,36 0,44 0,19
0,19
0,95
1,65 0,71
3,14 4,05 1,28 16,68 10,25 0,54 1,32 3,06 0,14 0,36 0,41 0,29 0,10 0,06 3,84 1,08
1,03 0,07 0,93 1,63 0,91 0,66 0,16 0,15 8,46 0,15 0,15 12,44 0,74 10,22
0,19 0,02 1,02 0,22 1,18 0,84
1,55
0,26 0,52 0,13 0,17
0,68 3,95 0,06 1,73 2,49 0,69 1,81
0,28 0,23 0,14 0,34 0,67 0,75 0,17
0,81 0,32 0,03 0,59 0,44
2,09 2,65 0,39 8,34 2,83 0,57 1,60 1,96 0,16 0,11 0,56 0,53 0,34 0,28
4,08 0,09 0,86
0,86 0,52
0,48 0,13
1,86 0,90
Nota. Las tasas de servicios residenciales y actividades estructuradas y de da fueron calculadas para poblacin mayor de 15 aos, excepto aquellos recursos residenciales especficamente orientados a poblacin infantil. Las tasas para servicios comunitarios y ambulatorios fueron calculadas para poblacin total, excepto psiquiatra adulto que se calcul para poblacin mayor de 15 aos y psiquiatra y psiclogo infantil que consider poblacin de 15 aos y menos.
En el Metropolitano Oriente el recurso psiclogo tiene una distribucin similar al Maule, con tasas ms altas en los servicios Ambulatorios y Comunitarios, muy similar para Centros de Da y Actividades Estructuradas y menor para servicios Residenciales. La distribucin de los recursos de
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terapeuta ocupacional y trabajador social est aqu ms diversificada entre las tres ramas; mientras que psiquiatras y psiclogos infantiles se concentran en servicios Ambulatorios y comunitarios y, en menor proporcin, en dispositivos residenciales. La tasa ms alta de psiquiatras permanece en los centros Ambulatorios y Comunitarios. Como es de esperar, los Cuidadores aparecen en servicios residenciales y la tasa ms alta de terapeutas ocupacionales est en Centros de Da y Actividades Estructuradas, aunque no es menor la tasa en centros Ambulatorios y Comunitarios (tabla 7). En el Metropolitano Sur la mayor tasa de psiquiatras se concentra en dispositivos Ambulatorios y Comunitarios, al igual que la totalidad de recursos de psiquiatra y psicologa infantil y un nmero importante de las horas de psiclogos y trabajadores sociales. Resulta llamativo que los terapeutas ocupacionales tengan una tasa ms alta en centros Ambulatorios y Comunitarios que en Centros de Da y Actividades Estructuradas, no obstante siguen siendo un recurso relevante en estos ltimos, donde junto a psiclogos, son el recurso ms frecuente. Como era de esperar, en los recursos residenciales los cuidadores presentan una mayor tasa, junto a los tcnicos paramdicos, pero stos ltimos probablemente concentrados en servicios residenciales hospitalarios. En sntesis, al comparar los recursos humanos de las tres reas sanitarias segn el tipo de servicio, Maule concentra sus recursos principales, psiclogos y trabajadores sociales, en servicios Ambulatorios y Comunitarios; mientras que en las reas metropolitanas stos se encuentran ms diversificados, pero con una concentracin de los recursos ms especializados y menos frecuentes, psiquiatras infantil y adultos, en la rama de los Servicios Ambulatorios y Comunitarios. Por otra parte, el aporte de la atencin primaria a la asistencia de la salud mental queda evidenciado en los datos de la tabla 8, que distingue entre recursos localizados en servicios especializados y del primer nivel de atencin. Cabe mencionar que dentro de los recursos especializados solo se consideraron aquellos que son parte de cada Servicio de Salud, sin incluir la compra de servicios, dadas las dificultades para estimar la proporcin de recurso humano en relacin a las plazas concertadas con cada centro.
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Los resultados del Maule evidencian el rol central que juega en esta rea la atencin primaria, fundamentalmente a partir de la accin de psiclogos y trabajadores sociales. En el Metropolitano Oriente las tasas de recursos humanos en atencin primaria siguen siendo relevantes, pero con una menor diferencia, fundamentalmente debido a la localizacin de recursos en los COSAM, dispositivos que en este Servicio de Salud estn claramente definidos, y se acercan a un funcionamiento de nivel secundario. En contraposicin, en el Metropolitano Sur se presentan las tasas diferenciando nivel de especialidad, COSAM y atencin primaria, dado que los segundos tienen una definicin menos rigurosa de su nivel de complejidad dentro de la red y asumen acciones de ambos niveles, no obstante cuentan con tasas muy bajas de recursos humanos.
TABLA 8. Tasas de recursos humanos por nivel de especializacin, por reas sanitarias (por 100.000 hab.)
MAULE SSMO Especialidad APS Especialidad Psiquiatra adulto 1,11 3,18 Psiquiatra infantil 1,10 5,18 Mdico 0,46 1,57 0,14 Psiclogo 3,33 14,67 5,38 Psiclogo infanto juvenil 0,66 1,82 9,72 Enfermera 0,84 0,03 1,62 Terapeuta ocupacional 0,38 1,56 Asistente social 1,62 4,33 2,03 Otro profesional de salud 0,04 Otro profesional social Tcnico en rehabilitacin 0,26 0,09 1,13 Tcnico paramdico 1,94 0,57 2,66 Otros tcnicos 0,13 0,17 Educadores 0,42 Monitores y operadores 0,17 1,61 Cuidador 4,08 0,72 Administrativos 1,10 0,10 3,70 Auxiliares 1,16 1,62 SSMS COSAM 0,14
APS Especialidad 0,18 2,88 2,55 1,15 10,53 2,70 1,43 2,83 1,82 0,28 2,68 1,70 1,08 0,18 0,24 0,11 0,57 0,09 5,58 0,36 0,15 0,15 0,44 12,44 0,27 1,69 6,30
1,48
APS 0,13 0,09 0,31 5,00 0,01 0,90 1,12
0,44 0,06
0,04 0,34
0,37 0,04 0,30 0,02
0,85 0,73
0,11
Nota. La tasa de psiquiatra adulto, psiclogo, terapeuta ocupacional, otros profesionales de salud, tcnico en rehabilitacin, otros tcnicos, educadores, monitores y operadores, y cuidadores fue calculada para poblacin mayor de 15 aos. Las tasas de psiquiatra y psiclogo infantil fueron calculadas para poblacin menor de 15 aos. Para los restantes recursos humanos las tasas fueron calculadas respecto de la poblacin total.
Si se consideran solo los servicios especializados en relacin al tipo de poblacin a la que asisten, es sin duda la poblacin mayor de 15 aos la que concentra las tasas de recursos humanos, quedando en evidencia la escasa oferta de intervenciones dirigida a la poblacin infanto juvenil. La
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presencia de tasas de recursos ms bajas en programas destinados a la atencin a drogodependientes est asociada a la menor oferta asistencial en centros que directamente dependen de los servicios de salud. En esta rea la compra de servicios tanto ambulatorios como residenciales es elevada, recursos humanos que no estn incorporados en esta estimacin, y que tambin plantean las peculiaridades de la asistencia a esta poblacin.
TABLA 9. Tasas de recursos humanos en centros de especialidad, por poblacin atendida, por reas sanitarias (por 100.000 hab.)
Servicios especializados Psiquiatra adulto Psiquiatra infantil Mdico Psiclogo Psiclogo infanto juvenil Enfermera Terapeuta ocupacional Asistente social Otro profesional de salud Otro profesional social Tcnico en rehabilitacin Tcnico paramdico Otros tcnicos Educadores Monitores y operadores Cuidador Administrativos Auxiliares MAULE Infantojuvenil 0,91 0,13 0,26 0,52 SSMO Infantojuvenil 3,36 0,23 3,14 1,08 0,09 0,05 1,70 2,39 0,02 0,26 1,42 1,65 0,59 0,44 0,11 0,15 0,13 SSMS Infantojuvenil 2,55 0,44 0,44 0,06 0,15 0,11 0,11 0,21 0,68 0,15
Adultos 1,07 0,19 0,33 2,73 0,14 0,84 0,35 1,07
0,26
Drogas Adultos 0,04 3,12 1,81 0,14 0,34 6,45 6,58 0,54 0,03 1,44 0,29 1,73
Drogas Adultos 0,06 2,40
Drogas 0,26
0,26 1,94 0,13 0,17 4,08 0,84 1,10
0,46 1,93 0,14 1,44 0,72 3,48 1,26
0,54 0,72 0,05
0,13 0,01 0,24 0,17 0,05
0,22 3,41
0,13 0,06
0,13
0,18 0,36
0,30 12,44 1,14 2,84
0,22
0,11 0,51
2.3 Descripcin de plazas en los Servicios de Salud En la tabla 10 se presenta una descripcin de las plazas y tasas estimadas para Servicios Residenciales y de Da y Actividades Estructuradas, para las tres reas sanitarias. En Servicios Residenciales, el rea Sur presenta una oferta mayor y ms diversificada, an cuando slo se han considerado un 20% de las plazas residenciales de corta estada (agudos y drogodependientes) del Hospital Psiquitrico El Peral, dado que este centro, si bien depende del Servicio de Salud Metropolitano Sur, recibe pacientes fundamentalmente del Servicio de Salud
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Metropolitano Sur Oriente y, an de OHiggins, siendo en la prctica centro de referencia solo para paciente provenientes del Hospital El Pino. Tabla 10. Plazas en Servicios Residenciales y de Da y Actividades Estructuradas, segn Servicios de Salud (tasas x 10.000 hab.)
Clasificacin de servicios Residenciales Seguridad (R1) Agudo Hospitalario (R2) No hospitalario No agudo Hospitalario Tiempo Limitado (R3) Apoyo 24 horas (R4) Apoyo diario (R5) Estancia indefinida Apoyo 24 horas (R6) Apoyo diario (R7) No Hospitalario Tiempo Limitado Apoyo 24 horas (R8) Apoyo diario (R9) Bajo nivel de apoyo (R10) Estancia indefinida Apoyo 24 horas (R11) Apoyo diario (R12) Bajo nivel de apoyo (R13) De Da y Actividades estructuradas Agudos (D1) No agudos Alta intensidad Trabajo (D2) Actividad relacionada con el trabajo (D3) Otras actividades estructuradas (D4) Contacto social (D5) Baja intensidad Trabajo (D6) Actividad relacionada con el trabajo (D7) Otras actividades estructuradas (D8) Contacto social (D9)
* Incluye la atencin clasificada como D1 del Hospital de Da de Curic
Maule Plazas Tasas
Servicio de Salud Metropolitano Oriente Plazas Tasas
Metropolitano Sur Plazas Tasas
16
0,28
20
0,36
43
0,64
****
54
0,80
99
1,41 *****
12
0,27
73
1,08
43
0,74
35
0,79
177
2,62
39
0,88
20
0,30
14 30 161 2,77* 62
0,32 0,68 1,4
70 144
1,04 2,13 **
31
0,7
***
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** No incluye plazas PAI COSAM Lo Barnechea y COSAM uoa *** No incluye plazas PAI COSAM Macul **** Considera 20% camas corte estada El Peral ***** Considera camas larga estada psicosis y trastornos profundos del desarrollo El Peral
En la misma lnea, la tasa de camas residenciales que el rea Sur tiene en hogares y residencias protegidas, clasificadas como R11 y que alcanza a 2.62 por 10.000 habitantes, est marcadamente influenciada por plazas ocupadas por pacientes externalizados del Hospital Psiquitrico El Peral, con lo cual no son plazas disponibles para el grueso de usuarios del rea. Si se descuentan estos recursos la tasa desciende a 1.01 plazas por 10.000 habitantes. En relacin con los Servicios de Da y Actividades Estructuradas, las tasas ms altas se concentran en la clasificacin D4, plazas para pacientes No Agudos de Alta Intensidad con foco en Otras Actividades Estructuradas. Aqu se localizan la mayora de los Hospitales de Da que, siendo definidos como dispositivos para pacientes agudos, en la prctica asisten a pacientes con trastorno psiquitrico ms compensados, asumiendo objetivos ms limitados y actuando con menor especializacin que los centros de da destinados a rehabilitacin, propiamente tal. Es ms frecuente encontrar Hospitales de Da que funcionan como dispositivos para pacientes agudos en aquellos lugares donde stos estn ms cercanos, territorialmente y/o administrativamente, de unidades de atencin cerrada para pacientes agudos. Sin embargo, an en esos casos hay una dualidad de funciones que dificulta diferenciar las plazas destinadas a uno u otro grupo de pacientes. Finalmente, se evidencia la menor presencia de plazas cuya actividad principal se oriente al trabajo y an a actividades relacionadas con l. En esta lnea, solo en el rea Oriente es posible encontrar plazas con un objetivo laboral.
2.4. Descripcin de la intensidad del uso de servicios por rea sanitaria. Para poder establecer la intensidad del uso de servicios se consider como base la estadstica diaria de cada centro para el mes de abril del 2008. En los Servicios Residenciales sta refiere a das-cama utilizados. En los
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Servicios de Da y Actividades Estructuradas se consign el da de asistencia del paciente, de entre el total de das-mes en que el centro prestaba atencin a sus usuarios. Para los Servicios Comunitarios y Ambulatorios se tomaron los datos de todas las prestaciones de salud mental realizadas a pacientes. Con ello se elaboraron las estimaciones por contactos (consultas) realizadas y por nmero de pacientes atendidos. Se obtuvo la informacin de 118 centros, 42 de Maule, 35 del Metropolitano Oriente y 41 del Metropolitano Sur. Se recogi informacin de una muestra de centros de atencin primaria. Y se incluy el uso de servicios que poblacin beneficiaria del rea Oriente realiza en el Instituto Psiquitrico J Horwitz Barak. La tabla 11 muestra las caractersticas del uso de servicios residenciales en el Servicio de Salud Maule. Se trata fundamentalmente de plazas residenciales para pacientes de larga evolucin, con trastornos psicticos, hombres y en edad productiva. Como es esperable, el ndice de ocupacin de las plazas en residencia y hogares protegidos es cercano al 100%.
Tabla 11. Caractersticas de la poblacin atendida y uso de servicios residenciales, Servicio de Salud del Maule
Plazas Nmero de usuarios Media das de ingreso Mediana das de ingreso ndice de ocupacin F20 - F29 F30 - F39 Genero Masculino Media de edad Mediana de edad UCE Hospital de Talca 16 23 20,1 (8,2) 16 67,1 52,2% 34,8% 43,5% 34,3(12,5) 34 aos 14,3% 47,7(8,7) 49 aos 60,0% 42,8(11,8) 39 aos 50,0% 44,3(7,3) 47 aos HP UNO TALCA 7 7 30 30 100,0 100,0% HP DOS TALCA 5 5 30 30 100,0 80,0% RESIDENCIA UNO TALCA 6 6 30 30 100,0 100,0% RESIDENCIA DOS TALCA 6 6 30 30 100,0 HP UNO CURICO 4 4 30 30 100,0% 50,0% 50,0% 50,0% 50(5,6) 52 aos HP DOS CURICO 7 7 21,9 (11) 30 72,9% 85,7% 14,3% 42,9% 41,4(12,7) 42 aos HP LINARES 6 5 30 30 100,0
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Los recursos residenciales de los que se recogi informacin en el rea metropolitana Sur son hogares protegidos y residencias que dependen directamente del servicio o donde se compran plazas. En cualquier caso se consideraron slo las plazas ocupadas y pagadas por el sistema. El ndice de ocupacin es cercano al 100% y la poblacin asistida es preferentemente masculina, con diagnstico de psicosis y una edad media que oscila entre 20 y 40 aos (tabla 12). Tabla 12. Caractersticas de la poblacin atendida y uso de servicios residenciales, Servicio de Salud Metropolitano Oriente
HP LIRA Plazas Nmero de usuarios Media de ingreso Mediana de ingreso ndice de ocupacin Diagnsticos F20 - F29 Gnero masculino Media de edad Mediana de edad 8 8 30 30 100% 100% 100% 34,6(12,8) 32 aos HP ORIENTE 8 8 30 30 100% 100% 100% 34,1 (3,9) 34 aos HP UOA 8 8 30 30 100% 100% 75% 22,3(6,0) 20 aos Residencial Santa Elena 4 4 30 30 100% 50% Residencia Nuestra Seora del Pilar 4 4 30 (0) 30 100% 100% 50% Residencia San Benito 3 3 30 30 100% 100% 100% 41,3(7,2) 45 aos
Las plazas residenciales para pacientes agudos en el rea Oriente se localizan en los Servicios de Corta Estada del Hospital Calvo Mackena, que tiene 4 camas destinadas a jvenes drogodependiente, y en 16 camas para mujeres en el Hospital del Salvador. De tal forma, el Servicio Metropolitano Oriente ingresa a sus pacientes hombres al Instituto Psiquitrico Horwitz. Este grupo de pacientes alcanz, en octubre del 2007, a 51 personas, que tuvieron una media de ingreso de 17,8 (10.6) das y una mediana de 17 y que presentaban, fundamentalmente, cuadros psicticos; an cuando dos tercios de ellos aparecen sin informacin diagnstica. En el rea Metropolitana Sur se distinguen tres tipos de plazas residenciales. Las que corresponden a servicios clnicos se concentran en el Hospital Barros Luco y en El Peral, an cuando en este ltimo cabe considerar que el uso de camas de corta estada realizado por pacientes del rea Sur alcanza a alrededor del 20% de las camas disponibles; y que las camas de larga estada estn ocupadas mayoritariamente por pacientes que han vivido largas internaciones, difciles de externalizar y que ingresaron al dispositivo cuando ste era una centro de referencia nacional. Ello
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se hace ms evidente en la media y mediana de edad de la Unidad de Larga Estada Psicosis, as como en una concentracin diagnstica en el grupo de F20-F29; a diferencia de las unidades para pacientes agudos, de corta estada y dependencias complejas, donde el perfil es similar al de los pacientes que ingresan a la corta estada en el Barros Luco en edad y media de das de ingreso, con diferencias propias en los diagnsticos dado el perfil de paciente al que asisten, con una proporcin ms alta de hombres en la unidad de dependencias complejas (tabla 13). Tabla 13. Caractersticas de la poblacin atendida y uso de servicios residenciales, Servicio de Salud del Metropolitano Sur
UCE Barros El Peral UME El Peral ULE Luco UCE El Peral El Peral UDC Psicosis Psicosis 28 44 32 54 21 51 69 56 47 21 19,2 (9,0) 16,9 (10,3) 10,5 (7,6) 29,6 (1,8 ) 29,2 (3,5) 19 15 8 30 30 64% 56% 35% 99% 98% 25% 31% 25%
El Peral ULE Trastornos del Desarrollo
Plazas Nmero de usuarios Media de ingreso Mediana de ingreso ndice de ocupacin Diagnsticos F10 - F19 F20 - F29 F30 - F39 Sin diagnstico Gnero masculino Media de edad Mediana de edad
78 75 29,6 (2,5) 30 99%
6% 100% 38% 96% 65% 3% 30% 2% 12% 49% 48% 66% 66% 95% 55% 37,1(13,0) 37,3(13,7) 35,2(10,9) 45,9 (10,3) 58,6 (12,7) 38,4(19,5) 36 aos 35 aos 34 aos 46 aos 60 aos 35 aos
Un segundo tipo de plazas residenciales concentra a los hogares y residencias protegidas. En este grupo hay un 99% de ocupacin de camas, pero como ya se mencion- el peso de pacientes externalizados de El Peral es relevante, ocupando el 63% de las plazas de hogares protegidos y el 54% de aquellas localizadas en residencias (tabla 14).
Tabla 14. Ocupacin de plazas residenciales SSMS, por usuarios externalizados Hospital El Peral
Cupos Hogar Protegido 96 57 153 % 63% 37% 100% Cupos Residencia Protegida 13 11 24 % 54% 46% 100%
Residentes Larga Estada El Peral Residentes derivados de otros dispositivos de la red
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Finalmente, el Servicio de Salud Metropolitano Sur compra cupos residenciales a comunidades teraputicas que atiende a poblacin drogodependiente. Como se observa en la tabla 15, el ndice de ocupacin de estas plazas es alto y estn destinadas, y utilizadas, fundamentalmente por poblacin masculina, preferentemente joven.
Tabla 15. Ocupacin de plazas residenciales SSMS en comunidades teraputicas para drogodependientes, Servicio de Salud Metropolitano Sur
ALFA Plazas Nmero de usuarios Media das de ingreso MD das de ingreso ndice de ocupacin Dx F10 - F19 Gnero masculino Gnero femenino Media de edad Mediana de edad 30,3(6,7) 29 aos 30,5(5,0 ) 32,9(7,9) 31 aos 32 aos 23,1(3,0) 24 aos 4 4 28 (1,2) 28 93% 100% 100% CARPE DIEM 6 6 30 30 100% 100% 100% CITA 2 7 28,1 (1,9) 29 94% 100% 100% Joven Levntate 6 8 30 30 100% 100% 100% La Esperanza 18 20 30 30 100% 333% 100% 100% 30,7(6,7) 32,3(6,7) 30 aos 33 aos 30,6(7,0) 30 aos ORION 5 4 30 30 100% 100% PLENITUD 4 5 29,6 (0,6) 30 99% 100% 100% SHALOM 2 5 30 30 100% 100% 100% Puerta Abierta 9 9 24,4 (3,8) 23 82% 100% 33% 67% 34,8(9,6) 35,9(10,1) 32 aos 33 aos 35,7(13,4 ) 30 aos 39,8(10,3 ) 34 aos CREHAD 4 3 30 30 100% 100% 100% CREA Chile 5 5 30 30 100% 100% 100%
Si se analizan el uso de las plazas ofertadas por Centros de Da y Actividades Estructuradas, stas pueden diferenciarse en aquellas destinadas a pacientes con trastornos psiquitricos graves y las dirigidas a drogodependientes. La informacin recogida es mayor para el primer grupo, probable reflejo de dispositivos y prestaciones cuya oferta se ha ido estructurando y consolidando en el tiempo, a diferencia de los programas de da para drogodependientes, cuya dependencia administrativa no radica slo en el sistema sanitario sino que tambin, y de manera relevante, en CONACE, quien financia tales prestaciones. En el Maule se recogi informacin de todos los Centros de Da y Actividades Estructuradas existente. De stos, cinco asisten a pacientes con trastornos psiquitricos graves (TPG), que son tres hospitales de da y dos centros de rehabilitacin; y existen dos Programas Ambulatorios Intensivos (PAI), destinados a la atencin de drogodependientes. En todos los casos la frecuencia media de asistencia es baja estando alrededor del 50%, esto es, en promedio los usuarios concurren la mitad de los das que el centro est abierto, siendo levemente superior en los programas dirigidos a consumidores de drogas.
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Tal frecuencia de contacto sera esperable en los programas de rehabilitacin tipo I, que exigen una asistencia de al menos un 60% del tiempo- al menos tres das a la semana- pero los centros de rehabilitacin ofertan plazas para intervenciones tipo II, que exigen una asistencia de al menos cuatro das a la semana. Como es esperable, la poblacin asistida se concentra en los grupos diagnsticos F20-F29, para los TPS, y en F10-F19 en los programas PAI. Predominan los hombres con una media de edad en torno a los 40 aos para los TPG y menor en el caso de los drogodependientes (tabla 16). Tabla 16. Caractersticas de la poblacin atendida y uso de Centros de Da y Actividades Estructuradas. Servicio de Salud Maule.
H de Da Centro Diurno Rehabilitacin H de Da Talca H de Da Curic Linares Talca HdeD Curic PAI Talca PAI Curic 31 32 23 61 16 18 15 10,2(6,0) 11,8 (6,8) 12,09 (5,0) 12,07 (7,2) 4 (5,1) 13,3 (4,1) 12,3 (4,5) 10 12 15 13 2 14 11 49% 56% 58% 58% 17% 64% 58% 100% 74% 9% 17% 67% 33% 51% 41 (11,9) 43 aos 88% 13% 69% 84% 3% 13% 100%
Nmero de usuarios Media das asistencia MD de asistencia % medio de asistencia Diagnsticos F10 - F19 F20 - F29 81% F30 - F39 10% F60 - F69 F70 - F79 10% Sin diagnstico Programas de Rehabilitacin Tipo I Tipo II Gnero masculino 68% Media de edad 41,7 (12,9) Mediana de edad 39 aos
44%
48% 41,1 (11,7) 40 aos
72% 67% 26,1 (9,8) 35,3 (8,3) 25 aos 35 aos
En el Servicio Metropolitano Oriente, los centros de Da y Actividades Estructuradas dirigidos a pacientes con TPG tienen un porcentaje medio de asistencia elevado, en todos los dispositivos en que se compra servicios esta alcanza casi al 100%. A diferencia del nico centro pblico del que se recogi la informacin cuya media de asistencia es de 14 das, lo que equivale a poco ms del 60% del tiempo (tabla 17).
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Respecto del perfil de pacientes, predominan los diagnsticos del grupo de las psicosis, los hombres, con edades media en torno a los 40 aos, excepto en la Amasandera Consistorial que es, por otra parte, el nico centro de da donde predomina la actividad orientada al trabajo, y que atiende a una poblacin ms joven (tabla 17). Tabla 17. Caractersticas de la poblacin atendida y uso de Centros de Da y Actividades Estructuradas para pacientes con TPG. Servicio de Salud Metropolitano Oriente.
ITAK Nmero de usuarios Media das de asistencia Mediana de das de asistencia Porcentaje medio de asistencia Diagnsticos F20 - F29 F30 - F39 F40 - F49 Programas de Rehabilitacin Tipo I Tipo II Gnero masculino Media de edad Mediana de edad 7 20(2) 21 91% 100% CORFAPE S 14 22 (0) 22 100% 100% CORPAM 6 CULTIVA 18 20,5 (0,5) 22 93% 95% CT Pealoln 20 21,4 (2,7) 22 97% 100% Amasandera Consistorial 9 22 (0) 22 100% 100% H de Da del Salvador 34 13,7(7,6) 17 62%
67% 17% 17%
86% 43,1 (6,3) 43 aos
71% 35,3 (5,2) 36 aos
50% 35,7 (12,6) 39 aos
39% 61% 78% 38,1 (10,5) 38 aos
75% 34,6 (7,0) 35 aos
89% 29,6 (6,0) 29 aos
50% TPS 50% Duales 62% 35,0 (11,8) 34 aos
De los centros de Da y Actividades Estructuradas orientados a pacientes drogodependientes, se recogi informacin de dos programas PAI, los ofertados por los COSAM uoa y Lo Barnechea. En ambos casos la informacin es muy parcial. Predominan los hombres con una edad media en torno a los 30 aos. En el Servicio de Salud Metropolitano Sur se recogi informacin de cuatro centros de Da y Actividades Estructuradas que atienden a pacientes con TPG. La media de das de asistencia vara entre 15 y 20 das, excepto en el COSAM El Bosque donde desciende a cinco das al mes, lo que o efectivamente ocurre o est reflejando algn problema de registro (tabla 18). Los pacientes son, preferentemente hombres con diagnsticos del grupo de las psicosis, excepto en el Hospital de Da El Pino donde, sorprendentemente predominan los diagnstico afectivos y,
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consistentemente, las mujeres (tabla 18). La edad media es ms alta en rehabilitacin del Barros Luco, donde alcanza a una media de 40 aos, y menor en hospital de da y programas de rehabilitacin de COSAM. Tabla 18. Caractersticas de la poblacin atendida y uso de Centros de Da y Actividades Estructuradas para pacientes con TPG. Servicio de Salud Metropolitano Sur.
Hospital de Da Hospital de Da El COSAM El Bosque Barros Luco Pino Rehabilitacin 79 20 19 31 15 (8,5) 15 (6,3) das 14,5 (7,3) das 5 (4,0) das Tipo 1 =2,3(1,9) Tipo 2 = 19(5,2) 20 16 das 14 das 4 das Tipo I = 2 Tipo II = 22 70% 68% 66% 23% Tipo I = 18,1% Tipo II = 86,1% 85% 8% 24% 76% 73% 38,2 (10,7) 29,1 (9,8) 39 aos 27 aos 95% 32% 68% Barros Luco Rehabilitacin
Nmero de usuarios Media das de asistencia
Mediana de das de asistencia
Porcentaje medio de asistencia
Diagnsticos F20 - F29 F30 - F39 Programas de Rehabilitacin Tipo I Tipo II Gnero masculino Media de edad Mediana de edad
75%
21% 30,8 (4,1) 29 aos
58%
En los centro de Da y Actividades Estructuradas del rea Sur dirigidos a pacientes con drogodependencias, la media de asistencia es ms alta, alcanzando en algunos dispositivos ms del 90%. No obstante hay centros donde los pacientes concurren poco ms de la mitad del tiempo en que la oferta est, o debera estar, disponible (tabla 19). Como es esperable, predominan los hombres, diferenciado dos grupos, acorde a la oferta, uno de adultos con edad media en torno a los 30 aos con edad media, y un par de centros orientado al tratamiento de jvenes donde la media de edad est entre 17 y 18 aos. Tabla 19. Caractersticas de la poblacin atendida y uso de Centros de Da y Actividades Estructuradas para pacientes con TPG. Servicio de Salud Metropolitano Sur.
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COSAM El Bosque Nmero de usuarios Media das de asistencia MD das de asistencia % medio de asistencia Gnero masculino Media de edad Mediana de edad 6 14,8 (3,6) 16 71% 83% 38,8 (11,4)
COSAM PAC 7 12 (5,1) 14 55% 100% 39 (11,4)
COSAM San Bernardo 10 16,1(4,2) 15 73% 80% 36 (8,1) 36 aos
PAI Barros Luco 21 20 20 95% 71%
Dpto. de Investigacin 16 20 20 95% 69% 33,3 (9,9) 30 aos
CT La Esperanza 30 22 22 100% 100% 27,7 (7,1) 26 aos
CT Los Morros 6 12,3 (3,5) 12 56% 33% 16,3 (1,4) 17 aos
CT DIANOVA 5 16,2 (8,0) 22 74% 100% 17,2 (1,9) 18 aos
CT Casa Joven 10 12,3 (7,9) 13 56% 80% 29,1 (7,0) 26 aos
La Caleta Sur 10 15,1 (6,5) 19 69% 90% 33,3 (7,2) 34 aos
37 aos 37 aos
En el grupo de clasificacin de dispositivos Ambulatorios y Comunitarios, se identifican dos grandes grupos: servicios especializados y de atencin primaria. No obstante en cada servicio se han realizado sub-agrupaciones a partir de estos dos grandes grupos, a objeto de visualizar ms fcilmente los resultados. La tabla 20 muestra las caractersticas de la poblacin y del uso de servicios en centros ambulatorios y comunitarios especializados en el Servicio de Salud Del Maule. La media de consulta/mes es mayor en los centros con ms recursos humanos y en estos tambin predominan los diagnsticos de cuadros afectivos. A diferencias de centros con menos recursos, que controlan a sus pacientes con menor frecuencia y asisten fundamentalmente a poblacin con diagnstico de psicosis, respondiendo probablemente a una demanda ms especializada y de mayor urgencia. Las intervenciones son principalmente individuales y realizadas por psiquiatras y psiclogos. Tabla 20. Caractersticas de la poblacin atendida y uso de servicios en centros Ambulatorios y Comunitarios especializados. Servicios de Salud Maule
Nmero consultas por mes Nmero de pacientes por mes Promedio de consultas por pacientes Diagnsticos ms frecuentes F00 - F09 F10 - F19 F20 - F29 F30 - F39 F40 - F49 F50 - F59 F60 - F69 F70 - F79 F80 - F89 F90 - F98 Hospital de Talca 2098 1.327 1,58 52 68 274 887 355 10 19 36 14 366 2,5% 3,2% 13,1% 42,3% 16,9% 0,5% 0,9% 1,7% 0,7% 17,4% Hospital de Curic 1419 941 1,51 14 67 113 381 86 38 11 8 19 171 1,5% 7,1% 12,0% 40,5% 9,1% 4,0% 1,2% 0,9% 2,0% 18,2% Hospital de Linares 494 484 1,02 82 2 203 89 1 55 22 16,9% 0,4% 41,9% 18,4% 0,2% 11,4% 4,5% Hospital de Da - Talca 69 59 1,17 3 32 15 0,6% 6,6% 3,1%
5 3 1
1,0% 0,6% 0,2%
90
VIF Otros Sin diagnstico Intervenciones ms frecuentes Individual Grupal Consultora Visita Enlace Psico-Diagnstico Comunitario Sin informacin Atencin a tribunales Tipo de profesional que realiza la atencin Psiquiatra Psiclogo Otro mdico Enfermera Asistente social
2 15 2098 1880 76 33 25 20 13 51 2098 35 381 573 439 430 275 2098
0,1% 0,7% 100,0% 89,6% 3,6% 1,6% 1,2% 1,0% 0,6% 2,4% 100,0% 1,7% 18,2% 27,3% 20,9% 20,5% 13,1% 100,0%
1 32 941 1140 157 9 35 32
3,4% 99,9% 80,3% 11,1% 0,6% 2,5% 2,3%
19 1 10 484 494
3,9% 0,2% 2,1% 100,0% 100,0%
59 63
12,2% 100,0%
46 3,2% 1419 100,0% 3 0,2% 481 776 33,9% 54,7%
494
100,0%
63
100,0%
494
100,0%
162 11,4% 1419 100,0%
494
100,0%
La ruralidad del Maule determina el rol fundamental que asume la atencin primaria en la atencin en salud mental, lo que probablemente es similar en todas las reas clnicas. La tabla 21 muestra las caractersticas de la asistencia en hospitales tipo cuatro, con bajo nivel de especializacin. Los datos son ms consistentes al interior del grupo, la media de consulta oscila entre 1.2 y 1.9 por paciente/mes y la atencin se concentra en cuadros afectivos, fundamentalmente la respuesta del sistema al sistema de garantas explicitas en salud. La asistencia es fundamentalmente individual y realizada preferentemente por psiclogos. Tabla 21. Caractersticas de la poblacin atendida y uso de servicios en centros Ambulatorios y Comunitarios no especializados (hospitales tipo 4). Servicios de Salud Maule
Nmero consultas por mes Nmero de pacientes por mes Promedio de consultas por pacientes Diagnsticos ms frecuentes F10 - F19 F20 - F29 F30 - F39 F40 - F49 Hospital de Hospital Cauquenes Constitucin 234 398 121 270 1,93 1,47 10% 36% 13% 9% 1% 49% 23% Hospital Hospital Curepto Huala 196 265 153 201 1,28 1,32 7% 47% 17% 4% 46% 24% Hospital Licantn 46 29 1,59 3% 3% 55% Hospital Molina 490 352 1,39 11% 65% 7% Hospital Parral 211 143 1,48 4% 59% 10% Hospital Hospital San Javier Teno 168 172 122 142 1,38 1,21 14% 2% 40% 16% 8% 27% 18%
91
F60 - F69 F90 - F98 VIF Otros psicosociales Otros Sin diagnstico Intervenciones ms frecuentes Individual Grupal Consultora Visita Enlace Tipo de profesional que realiza la atencin Psiclogo Otro mdico Enfermera Asistente social Otro tcnico
5% 2% 1% 2% 2% 27%
1% 3% 4%
8% 1% 10%
6% 15% 3%
9% 87% 2% 1% 3% 7%
3% 97% 1% 2% 100%
14% 10% 3% 10% 89%
1% 5% 6% 1% 3% 100%
3% 7% 3%
5% 15% 4%
2% 1%
1% 107% 96%
27% 99%
2% 9% 72% 20% 8% 100% 44% 46% 9% 67% 40%
1% 2% 66% 24% 10% 24% 44% 56%
39% 37% 24%
51% 33% 9% 7%
79% 2% 20%
Al analizar solo los centros de atencin primaria del Maule, el perfil de uso de servicios es similar al de los hospitales tipo 4, con un porcentaje elevado de atencin a cuadros afectivos, en modalidad individual, realizada por psiclogos, con un par de excepciones donde la atenciones entregada por mdico o por trabajador social (tabla 22). Tabla 22. Caractersticas de la poblacin atendida y uso de servicios en centros Ambulatorios y Comunitarios de atencin primaria. Servicios de Salud Maule
San Rafael Cerro Alto Pelarco JulioContardo Morza, Teno Comalle, Teno IM Curepto
92
Marta Estevez
San Clemente
Nmero consultas por mes Nmero de pacientes por mes Promedio de consultas por pacientes Diagnsticos ms frecuentes F10 - F19 F30 - F39 F40 - F49 F60 - F69 F90 - F98 VIF Otros psicosociales Sin diagnstico Intervenciones ms frecuentes
378 313 1,21 3% 45% 17% 3% 16% 3% 11%
114 97 1,18
256 162 170 105 1,51 1,54 2% 44% 21% 2% 7% 1%
115
45 37 1,22
128 63 2,03
215 208 1,03
77 54 1,43 4% 70% 7% 2% 7% 9%
55 41 1,34 15% 59% 12% 5% 5% 2%
49 49 1,00 4% 55% 2% 20% 16%
CES Villa Alegre
148 320 129 123 1,15 2,60 4% 65% 50% 19% 8% 3% 10% 35%
29 29 1,00
100%
4% 6% 1% 1% 1%
17%
41% 24% 3% 19%
2% 82% 11%
23% 87%
49% 11% 2% 8% 2% 5% 21%
13% 5% 1% 7% 10% 16% 45%
66% 17%
17%
IM Huala
Longav
Maule
Vichuquen
Individual 99.7% Grupal 0.3% Consultora Psico-Diagnstico Tipo de profesional que realiza la atencin Psiclogo 87% Otro mdico 13% Enfermera Asistente social
94% 99% 1% 6% 75% 66% 21% 34% 4%
99% 1%
98% 100%
98% 1%
96% 4%
71% 13% 15%
98%
100%
100%
79% 21%
36% 100% 63% 1%
77% 23%
37% 100% 100%
100%
40% 49% 100% 59% 39% 1% 12%
63%
En el rea del Servicio de Salud Metropolitano Oriente la atencin ambulatoria y comunitaria se ha diferenciado en dos grupos, centros especializados y COSAMs y atencin primaria. En los centros de mayor complejidad, incluidos los COSAM, del Servicio de Salud Metropolitano Oriente la media de consultas/mes es levemente ms alta que en Maule. El grupo de trastornos afectivos es el ms frecuentemente atendido, con un peso mayor de los cuadros ansiosos. Solo los centros hospitalarios tienen un porcentaje elevado de atencin a pacientes psicticos, cosa que no ocurre con los trastornos de personalidad que constituyen una proporcin importante de la atencin en los COSAM de Pealoln y Providencia (PROVISAM). La consulta es en elevado porcentaje individual y la realizan preferentemente psiquiatras y psiclogos. No obstante, cuando aparece un porcentaje importante de asistencia del tipo Otro, muy probablemente lo que se registra es la asistencia del paciente a una intervencin en modalidad centro de da, lo que acarrea un doble registro. Excepto un par de centros, la actividad grupal es menor, lo que da cuenta de acciones que no se estn realizando o que no aparecen registradas bajo la modalidad correspondiente.
Tabla 23. Caractersticas de la poblacin atendida y uso de servicios en centros Ambulatorios y Comunitarios especializados. Servicios de Salud Metropolitano Oriente
COSAM Lo Barnechea COSAM Macul COSAM uoa COSAM Pealolen COSAM La Reina PROVISAM CRS Cordillera Hospital del Salvador Hospital Calvo Mackena COSAM Las Condes Nmero consultas por mes Nmero de pacientes por mes Promedio de consultas por pacientes Diagnsticos ms frecuentes 359 262 1,37
421 304 1,38
376 293 1,28
477 223 2,14
482 308 1,56
315 180 1,75
595 1018 517 1,97 *por consultas
3086 1600 1,93
339 339 1,00
93
F10 - F19 F20 - F29 F30 - F39 F40 - F49 F50 - F59 F60 - F69 F80 - F89 F90 - F98 VIF Sin diagnstico Intervenciones ms frecuentes Individual Grupal Consultora Visita domiciliaria Comunitario Otro Tipo de profesional que realiza la atencin Psiquiatra Psiclogo Enfermera Terapeuta ocupacional Asistente social Otro
8% 4% 55% 14% 2% 5%
6% 1% 19% 11% 2% 4% 5% 38% 9% 84% 1%
6% 5% 42% 20% 1% 3% 15% 5%
14% 6% 45% 8% 3% 4% 9% 11% 74% 26%
21% 6% 42% 4% 12%
7% 7% 4% 5% 31% 30% 31% 28% 17% 1% 9% 1%
5% 39% 10% 1% 2% 22% 18% 77% 5% 6% 5% 7%
8% 29% 27% 8% 2% 14%
24%
1% 4% 50% 17% 2% 32% 35% 49% 16%
11% 1% 83% 4% 1% 12%
2% 15% 8% 1%
3% 71% 2% 6% 84% 10% 100%
98%
100% 99%
2% 15% 52% 25% 10% 13% 3% 1% 46% 51% 44% 39% 17%
3% 46% 29% 11% 3% 10% 73% 27%
40% 27% 9% 8% 16%
52% 45% 47% 54% 1% 1%
47% 40% 1% 11%
En el conjunto de centros Ambulatorios y Comunitarios de atencin primaria del rea Sur, la media de contactos est por debajo de los servicios de especialidad; y son los cuadros afectivos y ansiosos los que ms frecuentemente son tratados. Las intervenciones son predominantemente individuales y realizadas por psiclogos. Tabla 24. Caractersticas de la poblacin atendida y uso de servicios en centros Ambulatorios y Comunitarios de atencin primaria. Servicios de Salud Metropolitano Oriente.
CES La Faena Nmero consultas por mes Nmero de pacientes por mes Promedio de consultas por pacientes Diagnsticos ms frecuentes F10 - F19 F30 - F39 892 629 1,42 7% 47% CESFAM Anibal Ariztia 787 489 1,61 2% 21% CESFAM Juan Pablo II 249 207 1,20 10% 55% CESFAM Salvador Bustos 88 84 1,05 8% 35% Santa Julia 115 107 1,07
*por consultas
CES Lo Barnechea 233 5% 56% 4% 37%

94
F40 - F49 F80 - F89 F90 - F98 VIF Otros psicosociales Sin diagnstico Intervenciones ms frecuentes Individual Grupal Consultora Otro Tipo de profesional que realiza la atencin Psiclogo Otro mdico
11% 2% 1% 29% 95% 1% 4% 61% 39%
30% 1% 8% 2% 1% 27% 99%
26% 2% 4% 1%
19% 10% 5% 8% 14% 75% 25%
28%
4% 4% 100%
24% 13% 17% 3% 0% 92% 1% 7%
98% 1% 2%
1% 100% 100% 100% 100%
100%
En el Metropolitano Sur se recogi informacin de cinco centros que prestan atencin Ambulatoria y Comunitaria especializada. La media de contactos est en torno a 1.5 persona/mes y tambin aqu la patologa ms vista son los cuadros afectivos. Sin embargo, a medida que los centros estn ms cercanos a los espacios clnicos tradicionales, en este caso hospitalarios, el peso de la patologa psiquitrica mayor aumenta, como sucede con las psicosis en los hospitales El Pino y Barros Luco. El COSAM San Bernardo ha ido adquiriendo algn un nivel de especializacin en el abordaje de las drogodependencias, lo que justifica el peso que ese grupo diagnstico tiene en ese centro. En los COSAM, adems, se concentra la atencin en violencia. En general, las prestaciones son fundamentalmente individuales y prestadas preferentemente por psiquiatras, en los centros hospitalarios, y por psiclogos en los COSAM (tabla 25). Tabla 25. Caractersticas de la poblacin atendida y uso de servicios en centros Ambulatorios y Comunitarios especializados. Servicios de Salud Metropolitano Sur
Nmero consultas por mes Nmero de pacientes por mes Promedio de consultas por pacientes Diagnsticos ms frecuentes F00 - F09 Barros Hospital COSAM El Luco El Pino Bosque 1775 889 428 1359 652 235 1,31 1,36 1,82 2% 2% COSAM PAC 456 244 1,87 COSAM San Bernardo 207 183 1,13
95
F10 - F19 F20 - F29 F30 - F39 F40 - F49 F60 - F69 F80 - F89 F90 - F98 VIF Sin diagnstico Intervenciones ms frecuentes Individual Grupal Visita domiciliaria Otro Tipo de profesional que realiza la atencin Psiquiatra Psiclogo Enfermera Terapeuta ocupacional Asistente social Tcnico Otro
2% 40% 25% 4% 5% 1% 18% 100%
26% 38% 4% 4% 1% 19% 4% 99% 1%
12% 2% 39% 14% 4% 6% 2% 16% 1% 91% 6% 3%
4% 6% 27% 6% 22% 26% 6% 77% 7% 2% 14%
85%
3% 10% 2% 52% 24% 19% 5%
50% 11% 12% 8% 2% 15% 2%
63% 12% 22% 2%
3% 82%
79%
20% 5% 38% 37%
10% 6%
21%
Finalmente, se recogi informacin del uso de servicios en cuatro centros de APS del rea Sur. Llama la atencin la elevada media de consultas en el CES Enrquez Froeden, centro donde la atencin se concentra en cuadros afectivos, ansiosos y violencia, bastante ms diversificado que en el CESFAM Lo Espejo y con informacin ms precisa que en los dos restantes dispositivos de APS (tabla 26).
Tabla 26. Caractersticas de la poblacin atendida y uso de servicios en centros Ambulatorios y Comunitarios de atencin primaria. Servicios de Salud Metropolitano Sur
Nmero consultas por mes Nmero de pacientes por mes Promedio de consultas por pacientes Diagnsticos ms frecuentes F10 - F19 F30 - F39 F40 - F49 CES E Enrquez Froedden 294 82 3,59 37% 39% 2% CESFAM Pueblo Lo Espejo 224 186 1,20 2% 54% 6% CGU Recreo CES JC Baeza Goi 221 250 221 201 1,00 1,24 1% 6% 5% 0% 12% 5%
96
F60 - F69 F70 - F79 F90 - F98 VIF Sin diagnstico Intervenciones ms frecuentes Individual Grupal Consultora Visita Otro Tipo de profesional que realiza la atencin Psiquiatra Psiclogo Otro mdico Asistente social Terapeuta Ocupacional Otro profesional Sin informacin
2% 20%
4% 2% 26% 1%
1% 6% 2% 69% 90% 5% 2% 3%
1% 5% 15% 55% 98% 1% 1%
83% 1% 9% 7% 9% 39% 27% 14% 4% 8%
100%
21% 72%
2% 58% 8% 32%
35% 65%
7%
En sntesis, en los cuidados Residenciales y de centros de Da y Ambulatorios la asistencia est concentrada en pacientes con trastornos psicticos y drogodependientes, los porcentajes de asistencia varan, pero en promedio no son elevados y son ms altos en los centros a los que se compra servicios. En la atencin Ambulatoria y Comunitaria una primera diferencia est dada por el nivel de especializacin; los centros especializados hospitalarios asisten a un porcentaje mayor de pacientes con psicosis, en los restantes predominan los trastornos mentales comunes bsicamente depresin- y, fundamentalmente en el rea Sur, la atencin a violencia. La atencin primaria est atendiendo los cuadros afectivos. En todos los niveles predomina la consulta individual y la atencin es realizada preferentemente por psiclogos y, en centros especializados hospitalarios, por psiquiatras.
III. 2. Anlisis de las modalidades de cuidado Anlisis de las modalidades de cuidado El ICMH estudia 10 modalidades de cuidado, ests pueden estar presentes en los diferentes tipos de servicios y dispositivos especficos, an cuando no estn en todos, ni compartan el mismo nivel de especializacin. Las modalidades son:
97
1) Establecimiento y mantencin de relaciones profesionales . Actividades o tareas enfocadas a establecer la relacin teraputica o a su mantencin, sea a demanda de los sujetos, de los profesionales de salud mental o a iniciativa de otros. En el caso de la rehabilitacin esto puede constituir una actividad en que se invierta mucho tiempo y energa. Los criterios de especializacin consideran actividades tanto para el establecimiento como para la mantencin de la relacin, la participacin o no de profesionales y la regularidad de las visitas domiciliarias. 2) El problema y su evaluacin funcional. Actividades destinadas a realizar evaluaciones iniciales de los problemas psicolgicos, sociales y somticos y, eventualmente, del entorno del sujeto. Se evala el uso de instrumentos o procedimientos diagnsticos relacionados con la finalidad concreta de la evaluacin, la elaboracin de un plan teraputico y la periodicidad de las evaluaciones. La presencia/ausencia de estos criterios definen el grado de especializacin. 3) Coordinacin de cuidados. Se consideran las actividades de derivacin, el desarrollo de un plan global de manejo y tratamiento, el enlace con otros servicios y el seguimiento. En rehabilitacin el conjunto de estas actividades permiten la continuidad de cuidados. La existencia o no de un plan global de cuidados, la autoridad para asegurar el cumplimiento del mismo y la utilizacin o no de procedimientos estandarizados forman parte de los elementos a considerar al evaluar el nivel de especializacin. 4) Cuidados Generales de salud. Contempla todas las actividades necesarias para entregar cuidados generales de salud a los sujetos que estn en atencin en ese servicio. Aunque los cuidados no se realicen en el dispositivo es requisito que estn bajo la responsabilidad de ste. Esta prestacin de salud recae especficamente sobre las personas que estn al mismo tiempo sufriendo una enfermedad mental y fsica. El nivel de especializacin esta dado por la participacin de mdicos especialistas y por la severidad del cuadro somtico.
98
5) Hacerse cargo de las actividades de la vida diaria . Se refiere a aquellas actividades encaminadas a prestar apoyo a sujetos que no son capaces de cuidarse por si mismos de forma autnoma en actividades de la vida diaria como vestirse, comer, lavarse, etc. En los servicios de atencin cerrada algunas de estas actividades se pueden llevar a cabo, a pesar que los pacientes sean capaces de realizarlas por si mismos. En trminos generales se aplican a personas con mltiples discapacidades, ancianos o enfermos crnicos. El nivel de especializacin esta relacionado con el rango de actividades que el personal realiza por los usuarios, la cantidad de sujetos que son atendidos en esta modalidad en el dispositivo y la necesidad de llevar acabo este tipo de atencin en los sujetos para que no se auto abandonen. 6) Intervenciones Psicofarmacolgicas y otras intervenciones somticas . Se refieren al uso de medicacin y de otros tratamientos somticos especializados. considera que el personal del dispositivo esta implicado desde la prescripcin hasta el seguimiento en la toma de frmacos. Intervenciones distintas al tratamiento farmacolgico requieren un buen entrenamiento y formacin. En rehabilitacin este tipo de prcticas se limitan al uso de medicacin. La valoracin de la especializacin depende de la prescripcin y seguimiento del paciente, as como del empleo de otros procedimientos teraputicos especficos y distintos a los farmacolgicos y del empleo de tcnicas especializadas de evaluacin del paciente. 7) Intervenciones psicolgicas. Incorpora todas aquellas intervenciones, basadas en modelos tericos, primariamente enfocadas a facilitar cambios en la forma en la que los individuos perciben y entienden sus emociones, pensamientos y conductas. Sean stas individuales o grupales. Al valorar esa modalidad se considera el nivel de entrenamiento y/o formacin del personal y el nmero de intervenciones diferentes ofrecidas por el centro de cuidado. En general se consideran poco frecuentes en el mbito de la rehabilitacin. 8) (Re) Educacin de capacidades bsicas, interpersonales y sociales . Se concentran aqu todas las intervenciones enfocadas a ayudar al enfermo a enfrentar sus deterioros y
99
discapacidades personales. Se basan en modelos tericos ms o menos bien definidos, a menudo centrados en dficit cognitivos o en hiptesis de vulnerabilidad al estrs. La intensidad de cuidados valora el nivel de entrenamiento y/o educacin que el personal necesita para realizar las intervenciones y el nmero de stas diferentes que se ofrecen. Se espera que figuren de manera predominante en centros de rehabilitacin. 9) Actividades diarias. Se incluyen aqu a aquellas actividades enfocadas a ayudar y/o entrenar a los individuos a pasar el da en algo que les merezca la pena. Se busca que ellas sean personalmente satisfactoria, tengan un valor intrnseco y les ayude a superar las minusvalas sociales. Su valoracin considera el nivel de entrenamiento y/o educacin que precisa el personal para llevarlas a cabo y el nmero de intervenciones diferentes ofrecidas. Se consideran las actividades ms trascendentes en rehabilitacin, principalmente el lo concerniente a la formacin y consecucin de empleo. 10) Intervenciones dirigidas a familiares, parientes y otros . Tareas enfocadas al apoyo en el entorno del sujeto. Su valoracin considera el nivel de entrenamiento y/o educacin del personal y el nmero de intervenciones diferentes ofrecidas. En rehabilitacin deberan considerar un gran nmero de actividades, desde informacin al entorno social del sujeto hasta intervenciones ms sofisticadas a la familia. La descripcin de las modalidades de cuidado se realiz por tipo de servicios, diferenciados en Residenciales, De Da y Actividades Estructuradas y Ambulatorios y Comunitarios. En cada uno de estos se agruparon los dispositivos que podan ser comparados entre s. Servicio de Salud Maule El servicio de Salud Maule posee tres grandes tipos de dispositivos donde se ofrecen Servicios Ambulatorios y Comunitarios en la atencin primaria de salud: hospitales tipo 4, Centros de salud y departamentos de salud municipal que atienden fundamentalmente a poblacin rural.
100
Se puede ver en la grfico 20 (Tabla 1. Anexo 1) que los Hospitales tipo 4, como es de esperar presentan un perfil de cuidados comn. Prcticamente todos los dispositivos realizan acciones encaminadas al rescate de los usuarios cuando dejan de asistir, slo en el hospital de Curepto hacen actividades destinadas a pesquizar activamente pacientes. En todos los establecimientos se realiza una evaluacin inicial de los usuarios con un bajo nivel de complejidad, no se hacen planes de intervencin por paciente que se consignen en la ficha ni se realiza una evaluacin peridica de los casos de acuerdo a objetivos planteados. Por otra parte, se entregan cuidados generales de salud correspondientes a la atencin primaria y se deriva a los pacientes a otras instancias cuando as se requiere, solo en el Hospital de Hualae se realiza una derivacin a asistida. Tambin, las intervenciones psicofamacolgicas son las que corresponden al nivel primario. Como es previsible, de acuerdo al tipo de atencin de estos dispositivos, no se realizan actividades que permitan a los usuarios hacer un buen uso de su tiempo, ni se hacen cargo de las actividades diarias. En cuanto a las intervenciones psicolgicas, es interesante notar que, el 40% de los hospitales realiza atenciones basadas en psicoterapia propiamente tal, el porcentaje restante se enfoca en la consejera y atencin en crisis fundamentalmente. Finalmente, las intervenciones familiares que se hacen estn basadas en el apoyo y solo en el hospital de San Javier existe actividades teraputicas ms especializadas.
Grfico 20. Modalidades de cuidado y nivel de especializacin en los Hospitales tipo 4 del Servicio de salud Maule.
101
Hacerse cargo de las actividades de la vida
Cuidados generales
psicofarmacologicas
Actididades diarias
Establecimiento y
Coordinacin de
Reeducacin de
El problema y su
Intervenciones
Intervenciones a
Mantencin de
Intervenciones
psicolgicas
capacidades
relaciones
evaluacin
cuidados
bsicas
de salud
Hospital de Cauquenes Hospital de Chanco Hospital de Molina Hospital de Teno
Hospital de Constitucin Hospital de Huala Hospital de Parral
diaria
Hospital de Curepto Hospital de Licanten Hospital de San Javier
Respecto a los departamentos de salud municipal (grfico 21) se aprecia que poseen un bajo nivel de especializacin en todas las modalidades de cuidado que ofrecen. Se realiza rescate de los usuarios inasistentes y la evaluacin se basa en entrevistas semiestructuradas. Por otra parte, se ofrecen cuidados generales de salud e intervenciones farmacolgicas correspondientes al nivel primario. Las intervenciones psicolgicas y familiares se limitan a apoyo y consejera. Finalmente, y como es de esperar, no se realizan intervenciones destinadas a hacerse cargo de las actividades de la vida diaria, ni se ensean habilidades, ni se ofrecen prestaciones destinadas a que los usuarios hagan un buen uso de su tiempo.
Grfico 21. Modalidades de cuidado y su nivel de especializacin para los servicios Ambulatorios y Comunitarios correspondientes a Departamentos de Salud Municipal del Servicio de Salud Maule
familia
102
Cuidados generales
las actividades de la
psicofarmacologicas
Actididades diarias
Establecimiento y
Coordinacin de
Reeducacin de
El problema y su
Hacerse cargo de
Mantencin de
Intervenciones
psicolgicas
Intervenciones
capacidades
Intervenciones a
realaciones
evaluacin
cuidados
vida diaria
de salud
bsicas
Direccin de Salud Curepto Departamento Salud de Huala Departamento de Salud de Molina Departamento Salud Municipal San Javier
En la tabla 27 se observa que en los centros de salud de atencin primaria (APS) se presenta un perfil muy similar de cuidados. En todos los establecimientos se entregan cuidados generales de salud y se prescriben frmacos de APS, adems no se hacen cargo de las actividades de la vida diaria ni entregan prestaciones destinadas usar el tiempo de los pacientes. Por otra parte, se realiza una evaluacin de ingreso basada habitualmente en una entrevista, no hay planes estructurados de intervencin por paciente. Existe mayor dispersin de actividades en aquellas reas destinadas al mantenimiento de relaciones, aqu aunque la mayora de los dispositivos contempla acciones destinadas a rescatar a los pacientes inasistentes, es destacable que el CES San Juan de Dios y el Oscar Bonilla, carecen de estas prestaciones. Tambin aparecen algunos centros que no solo rescatan, sino que adems se ocupan de la pesquisa. En todos los centros se realizan intervenciones psicolgicas, si bien solo en algunos se hace psicoterapia, en la mayora las prestaciones estn encaminadas a dar apoyo y
familia
103
consejo. Destaca que algunos centros no ofrecen intervenciones familiares, en tanto otros entregan prestaciones especializadas. Al comparar los tres tipos de servicios Ambulatorios y Comunitarios de APS (grfico 22), destaca que el 40% de los hospitales realiza psicoterapia, en los centros de salud en tanto, solo 5 de 18 realizan este tipo de intervencin. Finalmente, en los departamentos de salud municipal no se ofrecen estas prestaciones. Grfico 22. Intervenciones psicolgicas y su nivel de especializacin en los servicios Ambulatorios y Comunitarios de la atencin primaria del Servicio de Salud Maule
Intervenciones psicolgicas
3 2 1 0
Hospital de Cauquenes Hospital de Chanco Hospital de Molina Hospital de Teno CESFAM Los Aromos CES San Juan de Dios CES Maule CESFAM Marta Estev ez de Marn CES Morza CES Villa Alegre Depto. de Salud de Molina Hospital de Constitucin Hospital de Huala Hospital de Parral CESFAM Armando Williams Consultorio Coln CESFAM Oscar Bonilla CESFAM Arrau Mndez CESFAM San Clemente CESFAM Comalle Direccin de Salud Curepto Depto. Salud Municipal San Jav ier Hospital de Curepto Hospital de Licanten Hospital de San Jav ier CESFAM Cerro Alto Constitucion Consultorio Sol de Septiembre CES Longav CESFAM de Pelarco CES San Rafael CES Vichuqun Depto. Salud de Huala
104
Tabla 27 . Modalidades de Cuidado y su nivel de especializacin para los Servicios Ambulatorios y Comunitarios de la Atencin primaria de salud en el Servicio de Salud Maule. Hacerse cargo de las actividades de la vida Reeducaci n de capacidade s bsicas Establecim iento y mantenci n de relaciones profesional El problema y su evaluacin Intervencio nes psicofarma colgicas Intervencio nes psicolgic as Intervencio nes a familia Servicios Ambulatori os y Comunitari os
CESFAM Armando Williams CESFAM Cerro Alto Constitucion CESFAM Los Aromos Consultorio Coln Consultorio Sol de Septiembre CES San Juan de Dios CESFAM Oscar Bonilla CES Longav CES Maule CESFAM Arrau Mndez CESFAM de Pelarco CESFAM Marta Estevez de Marn CESFAM San Clemente CES San Rafael CES Morza CESFAM Comalle CES Vichuqun CES Villa Alegre
Coordinaci n de cuidados
Actividade s diarias
Cuidados generales de salud
2 2 1 1 1 0 0 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 0 1 1 1 0 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
105
Respecto a los Servicios Ambulatorios y Comunitarios de nivel secundario se puede ver en la grfico 23 que presentan, como es de esperar un perfil de cuidados similar. Los mayores niveles de especializacin se alcanzan en las intervenciones psicolgicas, en todos los dispositivos se realiza psicoterapia aunque es limitado el rango de alternativas, y en las intervenciones psicofarmacolgicas, donde se prescriben medicamentos y se realiza un seguimiento de los pacientes de acuerdo a protocolos. Por otra parte, las intervenciones familiares presentan una mayor complejidad en el Servicio de Psiquiatra de Talca. Por ltimo, aunque no es lo habitual, en las unidades de Talca y Linares se realizan actividades que pretenden mejorar el uso del tiempo en los usuarios a travs de grupos de pacientes organizados que aprenden algn oficio.
Grfico 23. Modalidades de cuidado y su nivel de especializacin de los Servicios Ambulatorios y Comunitarios de nivel secundario del Servicio de Salud Maule
Cuidados generales
psicofarmacologicas
Actididades diarias
Establecimiento y
Reeducacin de
El problema y su
Hacerse cargo de
Mantencin de
Intervenciones
psicolgicas
Intervenciones
capacidades
Intervenciones a
Coordinacin de
evaluacin
relaciones
cuidados
vida diaria
de salud
bsicas
Servicio de PSQ y SM Adulto -Hospital Talca Unidad de PSQ y SM-Hospital Curic Unidad PSQ y SM -Hospital Linares
En relacin a los Servicios de Da y Actividades Estructuradas, los hospitales de da, como se aprecia en la grfico 24, aunque poseen modalidades comunes de atencin poseen diferencias en el nivel de especializacin que alcanzan algunas reas. En 2 de los tres hospitales se realiza un plan de intervencin por usuario el cual es evaluado peridicamente. Los hospitales de da de Curico y Linares realizan una derivacin asistida de sus pacientes, en tanto el de Talca se limita a procedimientos administrativos de derivacin. En los tres dispositivos se realiza entrenamiento de destrezas, pero en los hospitales de Curico y Linares este trabajo va ms all de las habilidades de la vida cotidiana y se trabaja con habilidades cognitivas e instrumentales. En las intervenciones familiares se aplican modelos definidos en los hospitales de Curico y Talca.
familia
107
Grfico 24. Modalidades de cuidado y nivel de especializacin en los servicios de Da y Actividades estructuradas correspondientes a hospitales de da del Servicio de Salud Maule.
psicofarmacologicas
Cuidados generales
Actididades diarias
Establecimiento y
El problema y su
Mantencin de
Intervenciones
psicolgicas
capacidades
Hacerse cargo de
Intervenciones a
Coordinacin de
Reeducacin de
Intervenciones
evaluacin
relaciones
cuidados
vida diaria
de salud
bsicas
Hospital de Da de Talca
Hospital de Da de Curico
Hospital de Da de Linares
Finalmente, en los Servicios Residenciales el perfil de cuidados es muy similar en los hogares protegidos, las diferencias estn dadas por las residencias protegidas donde se realizan acciones encaminadas a hacerse cargo de las actividades de aseo y mantencin de aquellos pacientes que no pueden hacerlo por si mismos y por otra, se cuenta con un recurso asistente social que realiza educacin a algunas familias para que apoyen la adherencia a tratamiento de los usuarios (grfico 25) (Tabla 2, Anexo 1).
Grfico 25. Modalidades de cuidado y nivel de especializacin en los servicios residenciales correspondientes a hogares y residencias protegidas del Servicio de Salud Maule.
familia
108
psicofarmacologicas
Cuidados generales
Actididades diarias
Establecimiento y
El problema y su
Hacerse cargo de
Mantencin de
Intervenciones
psicolgicas
capacidades
Intervenciones a
Coordinacin de
Reeducacin de
Intervenciones
realaciones
evaluacin
cuidados
vida diaria
bsicas
Hogar Protegido Linares Hogar Protegido 2 Talca Hogar Protegido 1 Curico
Residencia 1 Talca Hogar Protegido 1 Talca
de salud
Residencia 2 Talca Hogar Protegido 2 Curico
Servicio de Salud Metropolitano Oriente En la grfico 26 (Tabla 3, Anexo 1) se aprecia que los centros de salud de atencin primaria, al igual que en el Servicio de Salud Maule, presentan un perfil de cuidados comn. Destaca que se realiza psicoterapia en 6 de los 8 establecimientos de la muestra, aunque este tipo de prestacin no es de nivel primario.
Grfico 26. Modalidades de cuidado y nivel de especializacin de los Servicios Ambulatorios y Comunitarios de la atencin primaria del Servicio de Salud Metropolitano Oriente.
familia
109
Cuidados generales
psicofarmacologicas
Actididades diarias
Establecimiento y
Reeducacin de
El problema y su
Mantencin de
Intervenciones
psicolgicas
capacidades
Hacerse cargo de
Intervenciones a
Coordinacin de
Intervenciones
evaluacin
relaciones
cuidados
vida diaria
de salud
bsicas
CESFAM Juan Pablo II CESFAM Santa Julia CESFAM Dr. Hernn Alessandri
C entro de Salud Lo Barnechea C ESFAM Salv ador Bustos C ESFAM Vitacura
CESFAM Anibal Arizta CES La Faena
En la grfico 27 (Tabla 4, Anexo 1), se muestra el perfil de cuidados de los servicios Ambulatorios y Comunitarios de nivel secundario, se observa que en casi todos los dispositivos se realizan acciones destinadas a mantener el vnculo con los pacientes mediante el rescate de estos, en algunos, adems, se hacen acciones que permiten la pesquisa de casos. Sin embargo el Servicio de Psiquiatra del Hospital Salvador, a pesar de poseer un alto nivel de especializacin en otras reas no realiza prestaciones de este tipo. Destaca que en todos los dispositivos se prescriben frmacos, pero no se realiza un riguroso control mediante exmenes protocolizados, a pesar de ser dispositivos de nivel secundario, estas actividades alcanza el mayor nivel de especializacin en el Hospital Salvador. En cuanto a las intervenciones psicolgicas tres dispositivos, todos COSAM, no realizan psicoterapia y solo se limitan a entregar apoyo y consejo, el Hospital Salvador nuevamente es quien ofrece una atencin de mayor complejidad. Por otra parte, los COSAM de la Reina y las Condes realizan actividades destinadas a que los usuarios ocupen su tiempo en algo que tenga sentido para su vida, modalidad de cuidado que es ms propia de la rehabilitacin.
Grfico 27. Modalidades de cuidado y nivel de especializacin en los Servicios Ambulatorios y Comunitarios de nivel secundario del Servicio de Salud Metropolitano Oriente.
familia
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psicofarmacologicas
Cuidados generales
Actididades diarias
Establecimiento y
El problema y su
Mantencin de
Intervenciones
psicolgicas
capacidades
Hacerse cargo de
Intervenciones a
Coordinacin de
Reeducacin de
Intervenciones
evaluacin
relaciones
cuidados
vida diaria
bsicas
COSAM Macul COSAM Las Condes PROVISAM
COSAM Lo Barnechea COSAM Pealoln Psquiatria H. Del Salvador
de salud
COSAM La Reina COSAM uoa CRS Cordillera
En relacin a los Servicios de Da y Actividades Estructuradas, destaca que los COSAM presentan un bajo nivel de especializacin en las prestaciones propias de la rehabilitacin. Por otra parte, si bien en todos los dispositivos estn presentes las modalidades de cuidado centrales de la rehabilitacin el nivel de especialidad de stas es diverso. De los 8 centros solo tres realizan una evaluacin estandarizada en base a instrumentos, los restantes evalan y realizan planes de intervencin que van reevaluado peridicamente, pero sin una contraparte objetivable. Adems, solo algunos lugares coordinan las atenciones que el usuario necesita de manera asistida, realizando un seguimiento posterior. Llama la atencin que Itak realice psicoterapia, pues no es caracterstico de rehabilitacin. Finalmente, las intervenciones que deberan ser el fuerte de estos programas como son el entrenamiento en habilidades que permitan paliar los deterioros y discapacidades y aquellas destinadas a que los usuarios puedan ocupar su tiempo en acciones que le den un sentido a su vida, solo alcanzan su mximo nivel de especializacin en la Comunidad Teraputica de Pealolen y Cultiva. La familia tambin es objeto de apoyo y educacin por parte de estos dispositivos (grfico 28) (Tabla 5, Anexo 1).
familia
111
Grfico 28. Modalidades de cuidado y nivel de especializacin en los Servicios de Da y Actividades Estructuradas que realizan rehabilitacin psicosocial en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente.
Cuidados generales
psicofarmacologicas
Actididades diarias
Reeducacin de
Establecimiento y
El problema y su
Hacerse cargo de
Intervenciones
Intervenciones a
Coordinacin de
Mantencin de
Intervenciones
profesionales
capacidades
evaluacin
relaciones
psicolgicas
cuidados
vida diaria
bsicas
Amasandera Consistorial ITAK
Comunidad T. de Pealoln CORFAPES
de salud
Cultiva Socio laboral COSAM Macul Reh. I y II
CORPAM COSAM uoa Reh.I
Respecto a los programas ambulatorios intensivos (PAI) que realizan tratamiento a personas con dependencias, aunque el perfil de cuidados es similar al de rehabilitacin psicosocial existen importantes diferencias que estn dadas por una inclusin de intervenciones psicofarmacolgicas, un menor nivel de complejidad en las evaluaciones de ingreso y en las acciones destinadas a mantener la relacin con los usuarios. Por otra parte, destaca que no en todos los lugares se realizan prestaciones que pretenden ensear al sujeto habilidades y solo el PAI del Salvador entrega una amplia gama de actividades destinadas a ocupar el tiempo de los usuarios (Grfico 29) (Tabla 6, Anexo 1).
Grfico 29. Modalidades de cuidado y nivel de especializacin de los Servicios de Da y Actividades Estructuradas correspondientes a los programas ambulatorios intensivos del Servicio de Salud Metropolitano Oriente.
familia
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psicofarmacologicas
Actididades diarias
Establecimiento y
Cuidados generales
El problema y su
Hacerse cargo de
Intervenciones
Intervenciones a
Coordinacin de
Intervenciones
Reeducacin de
Mantencin de
psicolgicas
capacidades
evaluacin
relaciones
cuidados
bsicas
Programa ambulatorio intensivo -Cosam uoa Programa ambulatorio intensivo- Hospital de Da Salvador Programa ambulatorio intensivo -COSAM Lo Barnechea Programa ambulatorio intensivo-COSAM Macul
En los hogares protegidos, como se muestra en la grfico 30 (Tabla 7, Anexo 1), los cuidados se limitan fundamentalmente a hacerse cargo de actividades de la vida diaria como lavar a los usuarios, vestirlos y darles de comer, cuando su nivel de autonoma se lo impide, y en ensear a otros a tener una mayor independencia en estas tareas. Destaca que en la residencia de San benito se evala a los sujetos y se realizan planes estructurados de intervencin. Adems se hacen actividades que permiten a los pacientes utilizar su tiempo en tareas como las manualidades. La residencia nuestra seora del pilar es la que posee usuarios con un mayor nivel de discapacidad. Finalmente, en el hogar protegido de uoa se realiza una derivacin asistida a los pacientes hacia otros dispositivos de salud. De todos los hogares es el nico que depende directamente de la red sanitaria, especficamente del COSAM de uoa.
Grfico 30. Modalidades de cuidado y nivel de especializacin en los Servicios Residenciales correspondientes a los hogares protegidos del Servicio de Salud Metropolitano Oriente.
vida diaria
de salud
familia
113
psicofarmacologicas
Actididades diarias
Establecimiento y
Cuidados generales
El problema y su
Hacerse cargo de
Intervenciones
Intervenciones a
Coordinacin de
Intervenciones
Reeducacin de
Mantencin de
psicolgicas
capacidades
evaluacin
relaciones
cuidados
bsicas
HP Lira HP uoa Residencia San Benito Residencia Nuestra seora del pilar
vida diaria
de salud
HP Oriente HP Nuestra Seora del Pilar Residencia Santa Elena
Respecto a las comunidades teraputicas, el perfil de cuidados es muy similar, centrndose en; la evaluacin de los usuarios que se estructura en una plan de intervencin individual, en la derivacin asistida, en prescripcin de frmacos, en la enseanza de hbitos y de habilidades sociales, en la ocupacin de los usuarios en oficios y en intervenciones que den apoyo y eduquen a la familia mejorando la adherencia a tratamiento del paciente (grfico 31) (Tabla 8, Anexo 1)
Grfico 31. Modalidades de cuidado y nivel de especializacin en los Servicios Residenciales correspondiente a comunidades teraputicas del Servicio de Salud Metropolitano Oriente.
familia
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3 2 1 0
las actividades de la Establecimiento y Cuidados generales Coordinacin de El problema y su Hacerse cargo de Mantencin de Intervenciones evaluacin relaciones cuidados vida diaria de salud
psicofarmacologicas
Actididades diarias
Intervenciones a
Intervenciones
Reeducacin de
psicolgicas
capacidades
bsicas
CT Comunidad Liwen CT Comunidad Rayencura
CT Crea Chile CT Comunidad Centra
CT Comunidad Crem
Servicio de Salud Metropolitano Sur En los centros de atencin primaria muestreados se observa un perfil muy similar de cuidados, se realizan evaluaciones basadas en entrevistas por uno o ms miembros del equipo, se ofrecen cuidados generales y prescripcin de frmacos correspondientes al nivel primario. Por otro lado, en los CESFAM Hctor Garca y Recreo se hace psicoterapia, a diferencia de los otros centros donde se entrega apoyo y consejera. Destaca que algunos dispositivos realizan acciones destinadas al entrenamiento en habilidades que permiten afrontar mejor el dficit, en ellos existe la presencia de un Terapeuta ocupacional que esta a cargo de tales tareas (grfico 32) (Tabla 9, Anexo 1).
familia
115
Grfico 32. Modalidades de cuidado y nivel de especializacin en los Servicios Ambulatorios y Comunitarios de los centros de salud de atencin primaria en el Servicio de Salud Metropolitano Sur.
1 psicofarmacologicas
Cuidados generales
Actididades diarias
Establecimiento y
El problema y su
Coordinacin de
Hacerse cargo de
Intervenciones
psicolgicas
vida diaria
capacidades
evaluacin
Intervenciones a
Reeducacin de
Mantencin de
Intervenciones
relaciones
cuidados
bsicas
CSR Maipo CSR Calera de Tango CESFAM Pueblo Lo Espejo
CES Hctor Garca CESFAM Cndores de Chile CESFAM El Manzano
de salud
CES Los Bajos de San Agustn CES Eduardo Frei CES Recreo
Respecto al nivel secundario hospitalario como se observa en la grfico 33 (Tabla 10, Anexo 1), se ofrecen cuidados de mayor nivel de especializacin en psicofarmacologia, donde se realiza un seguimiento protocolizado de las prescripciones, en las intervenciones psicolgicas en que lo fuerte es la psicoterapia, aunque con escasa variedad de modalidades distintas y las intervenciones familiares que fundamentalmente estn dadas por psicoeducacin. Destaca que el equipo que presenta un mayor nivel de especializacin es el del PAC- del Hospital Barros Luco.
familia
116
Grfico 33. Modalidades de cuidado y nivel de especializacin de los Servicios Ambulatorios y Comunitarios del Nivel secundario hospitalario de salud del Servicio de Salud Metropolitano Sur.
1
Cuidados generales las actividades de la psicofarmacologicas Actididades diarias Establecimiento y Reeducacin de Intervenciones a Coordinacin de
El problema y su
Intervenciones
psicolgicas
capacidades
evaluacin
Hacerse cargo de
Mantencin de
Intervenciones
relaciones
cuidados
vida diaria
de salud
bsicas
Equipo de PSQ- H.El Pino Equipo PSQ PAC- H.Barros Luco Equipo PSQ San Joaqun- H.Barros Luco
Unidad de PSQ - H.Barros Luco Equipo PSQ San Bernardo- H.Barros Luco
En la grfico 34 se observa que en los COSAM el perfil de especializacin es bajo muy similar a la APS, solo en algunos establecimientos se han privilegiado o las intervenciones psicolgicas o las intervenciones familiares.
familia
117
Grfico 34. Modalidades de cuidado y nivel de especializacin de los Servicios Ambulatorios y Comunitarios del Nivel secundario COSAM del Servicio de Salud Metropolitano Sur.
3 2 1 0
Cuidados generales
psicofarmacologicas
Actididades diarias
Reeducacin de
Establecimiento y
El problema y su
Hacerse cargo de
Intervenciones
Intervenciones a
Coordinacin de
Mantencin de
Intervenciones
psicolgicas
capacidades
evaluacin
relaciones
cuidados
vida diaria
bsicas
COSAM El Bosque
de salud
COSAM San Bernardo
COSAM PAC
Las grficos 35, 36 y 37 muestran con mayor detalle las reas que presentan las mayores diferencias. Como se puede apreciar aunque en la mayora de las unidades se realiza prescripcin y seguimiento protocolizado de frmacos, sorprende que en dos COSAM no se oferte este tipo de prestacin, considerando que es propia del nivel secundario. En todos los dispositivos se realizan intervenciones psicolgicas, pero solo en algunos se hace psicoterapia, fundamentalmente en las unidades secundarias de hospitales. En los COSAM suele haber intervenciones de menor complejidad (grfico 36).
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118
Grfico 35. Intervenciones psicofarmacolgicas en los Servicios Comunitario y Ambulatorios de nivel secundario del Servicio de Salud Metropolitano Sur.
Inte rvenciones psicofarmacolgica s 3
0
Equipo de PSQ- H .El Pino U nidad de PSQ H .Barros Luco Equipo PSQ PAC - H .Barros Luco Equipo PSQ San BernardoH .Barros Luco Equipo PSQ San JoaqunH .Barros Luco C OSAM El Bosque C OSAM San Bernardo C OSAM PAC
Grfico 36. Intervenciones psicolgicas en los Servicios Comunitario y Ambulatorios de nivel secundario del Servicio de Salud Metropolitano Sur.
I ntervenciones psicolgicas 3
0 Equipo de Unidad de Equipo Equipo PSQ- H.El PSQ PSQ PAC- PSQ San Pino H.Barros H.Barros BernardoLuco Luco H.Barros Luco Equipo PSQ San JoaqunH.Barros Luco COSAM El Bosque COSAM San Bernardo COSAM PAC
Destaca que en algunos equipos se realizan actividades destinadas a entrenar a los usuarios en habilidades de la vida diaria, destrezas sociales, instrumentales y cognitivas, siendo estas
119
prestaciones caractersticas de dispositivos que realizan rehabilitacin. Estas actividades se realizan fundamentalmente en los equipos ambulatorios del Barros Luco y en los COSAM (grfico 37).
Grfico 37. Reeducacin de capacidades bsicas en los Servicios Comunitario y Ambulatorios de nivel secundario del Servicio de Salud Metropolitano Sur.
Reeducacin de capacidades bsicas 3
0
Equipo de PSQ- H.El Pino Unidad de PSQ H.Barros Luco Equipo PSQ Equipo PSQ PAC- H.Barros San BernardoLuco Equipo PSQ San JoaqunCOSAM El Bosque COSAM San COSAM PAC Bernardo
H.Barros Luco H.Barros Luco
En relacin a rehabilitacin, se presenta un desarrollo de las mismas modalidades de cuidado en los distintos dispositivos, pero con niveles de especializacin bajos, para un rea donde debera haber una mayor especificidad. La excepcin es la unidad de rehabilitacin del Hospital Barros Luco donde se hace una evaluacin estandarizada de los usuarios y se trabaja en entrenamiento de habilidades y en uso del tiempo libre a travs de un amplio rango de actividades (grfico 38).
120
Grfico 38. Modalidades de cuidado y nivel de especializacin de los Servicios de Da y actividades estructuradas correspondientes a rehabilitacin psicosocial del Servicio de Salud Metropolitano Sur.
psicofarmacologicas
Cuidados generales
Actididades diarias
Establecimiento y
Hacerse cargo de
Mantencin de
Intervenciones
Intervenciones
psicolgicas
capacidades
El problema y su
Intervenciones a
Coordinacin de
Reeducacin de
evaluacin
relaciones
cuidados
vida diaria
bsicas
Rehabilitacin- COSAM PAC Unidad de Rehabilitacin Psicosocial- Hospital Barros Luco Rehabilitacin- COSAM El Bosque
En los hospitales de da como se observa en la grfico 39, nuevamente vemos un perfil similar de prestaciones con un nivel de complejidad medio, donde las mayores diferencias estn en las acciones rescate y seguimiento de pacientes, la derivacin psicofarmacolgicas y las intervenciones psicolgicas. asistida, las intervenciones
de salud
familia
121
Grfico 39. Modalidades de cuidado y nivel de especializacin de los Servicios de Da y actividades estructuradas correspondientes a hospitales de da del Servicio de Salud Metropolitano Sur.
psicofarmacologicas
Cuidados generales
Actididades diarias
Establecimiento y
El problema y su
Mantencin de
Intervenciones
psicolgicas
capacidades
Hacerse cargo de
Intervenciones a
Coordinacin de
Reeducacin de
Intervenciones
evaluacin
relaciones
cuidados
vida diaria
de salud
bsicas
Hospital de Da- Hospital Barros Luco
Hospital de Da- Hospital El Pino
Por otra parte, en los programas ambulatorios intensivos de drogas, como se muestra en la grfico 40 (Tabla 11, Anexo 1) se aprecia que los mayores niveles de complejidad estn en los PAI que funcionan bajo el rgimen de comunidad teraputica (CT los morros y la esperanza), le sigue la unidad de dependencias del Barros Luco. En tanto, los programas asociados a los COSAM poseen un nivel bajo de especializacin que no se condice con prestaciones ofertadas en un dispositivo de este tipo. Las modalidades con mayor desarrollo son aquellas asociadas a la rehabilitacin: evaluacin estructurada y elaboracin de planes de intervencin, aprendizaje de habilidades y uso del tiempo libre en actividades, fundamentalmente, laborales. A diferencia de lo que ocurre en rehabilitacin psicosocial de personas que presentan trastornos mentales severos, se ofrece intervencin psicolgica que en algunas ocasiones puede ser psicoterapia.
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122
Grfico 40. Modalidades de cuidado y nivel de especializacin de los Servicios de Da y actividades estructuradas correspondientes a los programas ambulatorios intensivos de drogas del Servicio de Salud Metropolitano Sur.
Cuidados generales
psicofarmacologicas
Actididades diarias
Coordinacin de
Reeducacin de
Establecimiento y
El problema y su
Hacerse cargo de
Intervenciones
Intervenciones a
Mantencin de
Intervenciones
psicolgicas
capacidades
evaluacin
relaciones
cuidados
vida diaria
bsicas
PAI -COSAM PAC PAI-COSAM El Bosque CT La Esperanza Ambulatorio
PAI -COSAM San Bernardo CT Caleta Sur Ambulatorio
de salud
PAI- Hospital Barros Luco CT Los Morros Ambulatorio
En las comunidades teraputicas el perfil de cuidados es muy similar, solo se presentan algunas diferencia en el rea de actividades diarias, especficamente en el rango de actividades que se ofertan para ocupar el tiempo de los usuarios (grfico 41) (Tabla 12, Anexo 1). En las unidades de hospitalizacin de mediana y larga estada se puede apreciar que existe un alto nivel de especializacin. Adems, destaca que el perfil de los usuarios, como es esperable, determina las prestaciones que se realizan. En aquellas unidades donde hay personas con un gran deterioro las actividades destinadas aprestar apoyo en su vida diaria alcanzan el mayor grado de especializacin. Por otra parte, destaca que, en general, el perfil de cuidados incorpora de manera importante atenciones psicosociales que se suelen dar en rehabilitacin como son el entrenamiento en habilidades y las actividades de la vida diaria (grfico 42) (Tabla 13, Anexo 1).
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123
Grfico 41. Modalidades de cuidado y nivel de especializacin de los Servicios Residenciales correspondientes a comunidades Teraputicas del Servicio de Salud Metropolitano Sur.
3 2 1
Cuidados generales las actividades de la psicofarmacologicas Actididades diarias Establecimiento y Reeducacin de El problema y su Intervenciones
Hacerse cargo de
Mantencin de
psicolgicas
Intervenciones
capacidades
Intervenciones a
Coordinacin de
realaciones
evaluacin
cuidados
vida diaria
de salud
bsicas
CT Alfa CT Dianova Pucar CT Joven Levantate CT Puerta Abierta Hombres CT Shalom
CT Plenitud CT Dianova San Bernardo CT La Esperanza Residencial CT Puerta Abierta Mujeres CT Crehad
CT Crea Chile Linderos CT Orin CT Cita CT Carpe Diem
Grfico 42. Modalidades de cuidado y nivel de especializacin de los Servicios Residenciales de hospitalizacin psiquitrica de mediana y larga estada del Servicio de Salud Metropolitano Sur.
Cuidados generales
psicofarmacologicas
Actididades diarias
Coordinacin de
Reeducacin de
Establecimiento y
El problema y su
Hacerse cargo de
Intervenciones
Intervenciones a
Mantencin de
Intervenciones
psicolgicas
capacidades
evaluacin
relaciones
cuidados
vida diaria
de salud
bsicas
Larga E.Psicosis - El Peral Psico-Geriatra- El Peral
Mediana E. Psicosis- El Peral Tr. Profundos del Desarrollo- El Peral
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familia
124
En relacin a las unidades de corta estada, se puede apreciar en la grfico 43, que los perfiles del Peral y el Barros Luco son muy similares, exceptuando la unidad de dependencias complejas donde existen actividades de uso del tiempo libre para el paciente e intervenciones familiares estructuradas. Adems, en el Hospital Barros Luco se realiza una evaluacin que contempla un plan de intervencin por usuario.
Grfico 43. Modalidades de cuidado y nivel de especializacin de los Servicios Residenciales de hospitalizacin psiquitrica corta estada del Servicio de Salud Metropolitano Sur.
Cuidados generales
psicofarmacologicas
Actididades diarias
Establecimiento y
Reeducacin de
El problema y su
Hacerse cargo de
Intervenciones
evaluacin
relaciones
cuidados
Intervenciones a
Coordinacin de
Mantencin de
Intervenciones
psicolgicas
vida diaria
capacidades
de salud
bsicas
Unidad de Corta Estadia- Barros Luco Dependencias Complejas- El Peral
Corta Estada- El Peral
Comparacin entre los servicios de la muestra Si se considera la informacin de los tres servicios de salud sobre las modalidades de cuidado en los centros de salud de APS destaca, como se aprecia en la grfico 44 (Tabla 14, Anexo 1), que las intervenciones psicolgicas de los dispositivos correspondientes a los Servicios de Salud Maule y Sur poseen un bajo nivel de especializacin, propio de este nivel de salud, sin embargo, en la gran
familia
125
mayora de los centros del Servicio de Salud Metropolitano Oriente se realiza psicoterapia, prestacin ms vinculada al nivel secundario.
Grfico 44. Intervenciones psicolgicas en los Servicios Comunitario y Ambulatorios de nivel secundario de los Servicios de Salud Maule, Metropolitano Oriente y Metropolitano Sur.
3
0
CESFAM Armando Williams CESFAM Los Aromos Consultorio Sol de Septiembre CESFAM Oscar Bonilla CES Maule CESFAM de Pelarco CESFAM San Clemente CES Morza CES Vichuqun CESFAM Juan Pablo II CESFAM Anibal Arizta CESFAM Salvador Bustos CESFAM Dr. Hernn Alessandri CSR Maipo CES Los Bajos de San Agustn CESFAM Cndores de Chile CESFAM Pueblo Lo Espejo CES Recreo CESFAM Cerro Alto Constitucion Consultorio Coln CES San Juan de Dios CES Longav CESFAM Arrau Mndez CESFAM Marta Estevez de Marn CES San Raf ael CESFAM Comalle CES Villa Alegre Centro de Salud Lo Barnechea CESFAM Santa Julia CES La Faena CESFAM Vitacura CES Hctor Garca CSR Calera de Tango CES Eduardo Frei CESFAM El Manzano
En las unidades de psiquiatra ambulatoria del nivel secundario de salud se puede ver que solo un dispositivo entrega cuidados psico-farmacolgicos que incluyen el uso de estrategias de intervencin que van ms all de los frmacos, como son el TEC. Adems, en este hospital se realiza psicoterapia con un amplio rango de orientaciones teraputicas.
126
Destaca que, en trminos generales el tratamiento se centra en las intervenciones psicofarmacolgicas, psicolgicas y familiares. Es interesante notar que, aunque no suele ser lo habitual, algunos lugares entregan prestaciones ms propias de rehabilitacin como es el entrenamiento en habilidades. Finalmente, la evaluacin de los usuario se realiza, pero no esta estandarizada ni estructurada en la gran mayora de los casos (grfico 45) (Tabla 15, Anexo 1).
Grfico 45. Modalidades de cuidado y su nivel de especializacin en los Servicios Comunitario y Ambulatorios de nivel secundario de los Servicios de Salud Maule, Metropolitano Oriente y Metropolitano Sur.
psicofarmacologicas
Cuidados generales
Actididades diarias
Establecimiento y
El problema y su
Hacerse cargo de
Intervenciones
Intervenciones a
Reeducacin de
Coordinacin de
Mantencin de
Intervenciones
psicolgicas
capacidades
evaluacin
relaciones
cuidados
vida diaria
bsicas
Servicio de PSQ-Talca Unidad PSQ- Linares CRS Cordillera Unidad de PSQ- Barros Luco Equipo PSQ San B.- Barros Luco
de salud
Unidad de PSQ- Curic Unidad de PSQ- Del Salvador Equipo de PSQ- H. El Pino Equipo PSQ PAC- Barros Luco Equipo PSQ San J.-Barros Luco
En relacin a los COSAM, aunque ofrecen el mismo tipo de cuidados que el nivel secundario hospitalario, en trminos generales e aprecia una menor complejidad en las prestaciones entregadas. Se evala al usuario mediante entrevista y en algunos lugares se establece un plan de intervencin. Adems se realiza psicoterapia, pero con un limitado rango de orientaciones teraputicas. Por ultimo, se apoya a la familia y en algunos casos se aplican intervenciones
familia
127
familiares complejas, como psicoterapia familiar. Destaca que se prescriben frmacos, pero que no se suele realizar un control protocolizado mediante exmenes especficos, de estas intervenciones (grfico 46) (Tabla 16, Anexo 1).
Grfico 46. Modalidades de cuidado y su nivel de especializacin en los Servicios Comunitario y Ambulatorios de nivel secundario correspondientes a los COSAM de los Servicios de Salud Maule, Metropolitano Oriente y Metropolitano Sur
psicofarmacologicas
Cuidados generales
Actididades diarias
Establecimiento y
El problema y su
Hacerse cargo de
Intervenciones
Intervenciones a
Coordinacin de
Reeducacin de
Mantencin de
Intervenciones
psicolgicas
capacidades
evaluacin
relaciones
cuidados
vida diaria
bsicas
COSAM Macul COSAM La Reina COSAM Pealoln PROVISAM COSAM San Bernardo
de salud
COSAM Lo Barnechea COSAM Las Condes COSAM uoa - Ambulatorio COSAM El Bosque COSAM PAC
En las unidades infanto-juveniles ambulatorias de nivel secundario se aprecia un perfil muy similar de cuidados (grfico 47). Se realiza una evaluacin mediante una entrevista del usuario, se hace seguimiento de los casos cuando hay inasistencias y las intervenciones estn basadas en prescripcin de frmacos, psicoterapia e intervenciones familiares. Estas ltimas son de mayor complejidad que en el ambulatorio adulto.
familia
128
Grfico 47. Modalidades de cuidado y su nivel de especializacin en los Servicios Comunitario y Ambulatorios de nivel secundario de las Unidades Infanto-adolescente de los Servicios de Salud Maule, Metropolitano Oriente y Metropolitano Sur
psicofarmacologicas
Cuidados generales
Actididades diarias
Establecimiento y
El problema y su
Mantencin de
Intervenciones
psicolgicas
capacidades
Hacerse cargo de
Intervenciones a
Coordinacin de
Reeducacin de
Intervenciones
evaluacin
relaciones
cuidados
vida diaria
bsicas
Equipo Ambulatorio Infantil- Hospital Talca Hospital Calvo Mackena Unidad de Psiquiatria Ambulatoria Equipo dePSQ Infantil - Hospital El Pino Servicio de PSQ Infanto-Juvenil- Hospital Barros Luco
Respecto a los programas de rehabilitacin, se aprecia que el perfil de cuidados se centra en acciones destinadas a: mantener la relacin teraputica con el usuario cuando este esta inasistente (visitas domiciliarias, llamadas telefnicas, etc); evaluacin estructurada y elaboracin de un plan de intervencin; coordinar las atenciones que requiere el paciente de acuerdo a las necesidades detectadas por el equipo; apoyo y consejo psicolgico; entrenamiento en habilidades; uso del tiempo libre e intervenciones familiares. En trminos generales se observa que los dispositivos privados (compra de servicios por salud) presentan un mayor nivel de especializacin, seguidos por las unidades ubicadas o relacionadas directamente con los hospitales (grfico 48) (Tabla 17, Anexo 1).
de salud
familia
129
Grfico 48. Modalidades de cuidado y su nivel de especializacin en los Servicios de Da y Actividades Estructuradas correspondientes a rehabilitacin psicosocial de los Servicios de Salud Maule, Metropolitano Oriente y Metropolitano Sur
1
Cuidados generales las actividades de la psicofarmacologicas Actididades diarias Establecimiento y Reeducacin de
El problema y su
Hacerse cargo de
Mantencin de
psicolgicas
Intervenciones
capacidades
Intervenciones a
Coordinacin de
Intervenciones
evaluacin
relaciones
cuidados
vida diaria
de salud
bsicas
Centro de Rehabilitacion- Talca Cultiv a CORFAPES Rehabilitacin- COSAM PAC
Amasandera Consistorial CORPAM Rehabilitacin- COSAM Macul Unidad de Rehabilitacin- H.Barros Luco
Comunidad T. de Pealoln ITAK Rehabilitacin-COSAM uoa Rehabilitacin- COSAM El Bosque
Como se observa en la grfico 49, respecto a la evaluacin de los usuarios, existe una importante dispersin de la complejidad, desde lugares donde esta basada en entrevistas semiestructuradas hasta otros que ocupan instrumentos estandarizados con planes de intervencin y seguimiento peridico.
familia
130
Grfico 49. El problema y su evaluacin funcional en los Servicios de da y Actividades Estructuradas de los Servicios de Salud Maule, Metropolitano Oriente y Metropolitano Sur.
El problema y su evaluacin funcional 3
Rehabilitacin-
Rehabilitacin-
Rehabilitacin-
PsicosocialRehabilitacin-
COSAM uoa
Rehabilitacion
COSAM Macul
Rehabilitacin
Comunidad T.
de Pealoln
Cultiva Socio
Amasandera
Consistorial
COSAM PAC
CORPAM
CORFAPES
0
Centro de
ITAK
COSAM El
Unidad de
laboral
La coordinacin de los cuidados que requiere el usuario es una actividad importante en rehabilitacin. Destaca en este sentido, que hay centros donde no se realiza y otros donde solo se compaa al usuario mediante un seguimiento intermitente. Solamente en cuatro dispositivos la coordinacin es parte de un plan global estructurado de cuidados, estos lugares son los mismos en los cuales la evaluacin es ms acuciosa (grfico 50). El entrenamiento de capacidades es una de las intervenciones centrales de la rehabilitacin, sin embargo se aprecia que algunos centros (grfico 51), fundamentalmente los COSAM ligados en su gran mayora al SSMS, presentan un nivel bajo de especializacin. Esto indica que ensean habilidades de la vida diaria, por sobre otras mas complejas como cognitivas y sociales.
Bosque
Luz y
131
Grfico 50. Coordinacin de cuidados en los Servicios de da y Actividades Estructuradas de los Servicios de Salud Maule, Metropolitano Oriente y Metropolitano Sur.
Coordinacin de cuidados 3
Ta lc m a as an de ra C C T. . de P e C al ul ol tiv n a S oc io la bo ra l
Lu co Ba rro s R eh .C O SA M
u oa
M ac u
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C .R eh ab ili ta
C O
SA
SA
C O
R eh .-C O
Grfico 51. Reeducacin de capacidades en los Servicios de da y Actividades Estructuradas de los Servicios de Salud Maule, Metropolitano Oriente y Metropolitano Sur
Reeducacin de capacidades bsicas 3
h. M -C ac O u S l R A e M h. R eh u C a O oa bi S lit A a M ci n R P e A h. B C -C a rr O os S L A uc M o E lB o sq u e
a lc a
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PA
132
En las actividades de uso del tiempo libre, estrategia de intervencin caracterstica de rehabilitacin, la mayora de los dispositivos entregan un rango limitado de actividades en las que utilizar el tiempo (grfico 52).
Grfico 52. Actividades diarias Servicios de da y Actividades Estructuradas de los Servicios de Salud Maule, Metropolitano Oriente y Metropolitano Sur
Actividades diarias 3
0
C PE O S S R A eh M .-C M ac O u S l R A eh M R .eh u C ab O oa S ili A ta M ci n R P eh A B C .a C rr O os S L A uc M o E lB os qu e nTa lc as a an de C r T. a de C . C Pe ul a tiv a lo S l oc n io la bo ra l C O R P AM IT R FA R eh .AK C O
lit C .R eh ab i
ac io
Los hospitales de da del estudio fueron clasificados en dos tipos de servicios de da y actividades estructuradas para agudos (hospitales de da propiamente tal) y para crnicos u otros pacientes, donde cumplen funciones de centro de da. En la prctica slo un dispositivo fue considerado solo para atencin de agudos, los otros tenan ambos tipos de servicios o solo los correspondientes a rehabilitacin. En este contexto, se presentan por separado los hospitales que solo entregan atencin de agudos y los otros. En la grfico 53 se presentan aquellos hospitales de da que estn orientados fundamentalmente a actividades de rehabilitacin, en tanto en la grfico 35 se observan los hospitales de da que realizan
133
atencin de agudos. Como se aprecia ambos tipos de dispositivos presentan un perfil de cuidados similar, sin embargo el nivel de especializacin vara. La atencin se centra en una evaluacin estructurada que lleva a la elaboracin de un plan de tratamiento global que es coordinado por el dispositivo. Adems, se entrenan habilidades, se fomenta el uso del tiempo libre y se realiza intervencin familiar, principalmente psicoeducacin. En los que atienden a agudos la tendencia es a presentar una mayor especializacin sobre todo en el rea farmacolgica y de enseanza de habilidades. Destaca que el hospital de da del Salvador, que es el nico que solo atiende personas en crisis, posee la mayor complejidad en las prestaciones que entrega.
Grfico 53. Modalidades de cuidado y su nivel de especializacin en los Servicios de Da y Actividades Estructuradas correspondientes a hospitales de da que realizan fundamentalmente rehabilitacin de los Servicios de Salud Maule, Metropolitano Oriente y Metropolitano Sur
Cuidados generales
psicofarmacologicas
Actididades diarias
Establecimiento y
Reeducacin de
El problema y su
Intervenciones
psicolgicas
capacidades
evaluacin
Hacerse cargo de
Intervenciones a
Coordinacin de
Mantencin de
Intervenciones
relaciones
cuidados
vida diaria
de salud
bsicas
H.de Da de Talca
H.de Da de Linares
H.de Da- H.El Pino
familia
134
Grfico 54. Modalidades de cuidado y su nivel de especializacin en los Servicios de Da y Actividades Estructuradas correspondientes a hospitales de da que atienden a agudos de los Servicios de Salud Maule, Metropolitano Oriente y Metropolitano Sur
1
Cuidados generales las actividades de la psicofarmacologicas
Actididades diarias
Establecimiento y
Reeducacin de
El problema y su
Hacerse cargo de
Intervenciones
evaluacin
relaciones
cuidados
vida diaria
de salud
bsicas
Intervenciones a
Coordinacin de
Mantencin de
Intervenciones
psicolgicas
capacidades
H.de Da- H. Barros Luco
H.de Da- H.Salvador
H.de Da de Curico
Respecto a los programas ambulatorios intensivos de drogas se aprecia que aquellos ligados a los COSAM presentan un menor nivel de complejidad, en tanto los que corresponden a comunidades teraputicas son los que ofrecen prestaciones ms complejas (grfico 55) (Tabla 18, Anexo 1) . Las unidades de hospitalizacin, como se aprecia en la grfico 56 (Tabla 19, Anexo 1), presentan un perfil que se centra en la intervencin farmacolgica de alta complejidad, como es de esperar. Adems en algunos lugares, se hace un plan estructurado de tratamiento y se hace trabajo de psicoeducacin en la familia.
familia
135
Grfico 55. Modalidades de cuidado y su nivel de especializacin en los Servicios de Da y Actividades Estructuradas correspondientes a programas ambulatorios intensivos de drogas de los Servicios de Salud Maule, Metropolitano Oriente y Metropolitano Sur.
Intervenciones psicofarmacologicas
Establecimiento y Mantencin de relaciones profesionales
Cuidados generales de salud
Hacerse cargo de las actividades de la vida diaria
Actididades diarias
El problema y su evaluacin
Coordinacin de cuidados
Reeducacin de capacidades bsicas
PAI- Talca PAI-COSAM Lo Barnechea PAI- H. Barros Luco PAI-CT La Esperanza
PAI- Curico PAI-COSAM Macul PAI-COSAM El Bosque
PAI-Cosam uoa PAI-COSAM PAC PAI-CT Caleta Sur
PAI- H.de Da Salvador PAI-COSAM San Bernardo PAI-CT Los Morros
Grfico 56. Modalidades de cuidado y su nivel de especializacin en los Servicios Residenciales correspondientes a unidades de hospitalizacin psiquitrica de los Servicios de Salud Maule, Metropolitano Oriente y Metropolitano Sur.
Cuidados generales
psicofarmacologicas
Actididades diarias
Establecimiento y
Reeducacin de
El problema y su
Intervenciones
psicolgicas
capacidades
evaluacin
Hacerse cargo de
Intervenciones a
Coordinacin de
Mantencin de
Intervenciones
relaciones
cuidados
vida diaria
de salud
bsicas
Corta estada-H.de Talca Corta Estada- El Peral Corta Estadia- Barros Luco
Corta Estada-H. el Salvador Dependencias Complejas- El Peral
familia
Intervenciones a familia
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IV. DISCUSIN Respecto a la totalidad de los servicios de las tres reas sanitarias, los ambulatorios y comunitarios corresponden a ms de la mitad de la oferta (54%), seguidos por los residenciales con un 30%, en tanto los de da y actividades estructuradas solo llegan al 16%. En el rea de Maule las atenciones ambulatorias y comunitarias alcanzan el mayor porcentaje con un 76.6%, seguidos por el Metropolitano Oriente con un 49.1%. Por otra parte, en el Metropolitano Sur los servicios residenciales son mayora con un 45.6%. En el SSMO los distintos tipos de Servicios tienden a distribuirse de forma ms homognea. Cuando se analizan los servicios ambulatorios y comunitarios separando los niveles de atencin secundario y primario, destaca que los primeros alcanzan slo al 28%, mientras que los segundos llegan al 72%. Esta gran diferencia impacta sobre todo en el Servicio de Salud Maule que ha construido su atencin ambulatoria, principalmente, en base a la APS. Esta caracterstica parece estar relacionada con el alto porcentaje de poblacin rural y la baja densidad poblacional del rea, pues una forma de brindar acceso y cobertura a los problemas de salud mental es ofreciendo atencin en todos los consultorios y postas. Por consiguiente, si bien esta estrategia de desarrollo de los servicios permite dar mayor cobertura a la demanda en patologas de baja complejidad, no resuelve la atencin de los trastornos del nivel secundario, donde se mantienen los problemas de acceso. Al realizar un anlisis por separado de los servicios que atienden a poblacin adulta de nivel secundario se presentan algunas importantes diferencias en relacin a la oferta global. En el Maule los servicios ambulatorios pasan de ser los ms numerosos a estar en l ltimo lugar con un 23.5%, en tanto los residenciales poseen casi la mitad de la oferta (47.1%). En el Metropolitano Oriente los servicios ambulatorios y comunitarios igualan a los de da y actividades estructuradas (34.6% cada uno). Destaca que esta rea sanitaria concentra la mayor proporcin de centros de da que trabajan en rehabilitacin. Adems, posee ms diversificacin en la oferta encontrndose actividades laborales, relacionadas con el trabajo y la categora otras actividades estructuradas que corresponde, fundamentalmente, a entrenamiento en habilidades. Por otra parte, la gran mayora de
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la oferta de este tipo de servicios en las tres reas sanitarias esta dada por la categora otras actividades estructuradas (88%), en tanto las laborales llegan solo al 22.2%. Respecto al tipo de servicio de da y actividad estructurada ofertado, el 80% de los servicios de salud de la muestra corresponde a centros de da para no agudos y solo el 20% restante es de agudos, especficamente hospitales de da. Destaca que el nmero de dispositivos que se denominan hospital de da es mayor que aquellos que efectivamente realizan estas funciones. Se encontraron hospitales de da que ingresan a pacientes agudos antes de las 72 y adems, realizan acciones ms bien orientadas a la rehabilitacin, por lo que recibieron distintos cdigos de clasificacin. En otros casos, este tipo de dispositivo, fundamentalmente, recibe a pacientes derivados de las unidades de corta estada. Finalmente, slo el 20% (un dispositivo) atiende a usuarios agudos. En el Metropolitano Sur los servicios residenciales son el 59.5% de los dispositivos. El desarrollo de sta red sanitaria se ve fuertemente determinado por el Hospital Psiquitrico el Peral, el gran nmero de hogares protegidos que existen en este servicio han sido creados para poder desintitucionalizar a los usuarios de larga estada de este hospital. Sin embargo, destaca que reinsercin comunitaria de esta poblacin no ha estado acompaada de una oferta ms nutrida de dispositivos de rehabilitacin, este servicio posee, proporcionalmente, el menor nmero de ellos (16.7%). Por otra parte, los servicios hospitalarios para agudos, corta estada, son una proporcin muy menor de lo residencial llegando al 12.5% en Maule y Metropolitano Oriente. Es interesante notar que la cantidad de servicios no esta relacionada con la poblacin beneficiaria por rea de salud pues el Oriente, es quien posee una menor cantidad de inscritos 553.927 y tiene igual oferta que el Maule que posee 773.779 beneficiarios. En tanto el Sur es quien da cobertura a una mayor cantidad de poblacin FONASA (880.881 hab) y aunque tiene dos unidades de corta estada, proporcionalmente es menor (8%) su nmero. Al parecer, la cantidad de poblacin no es un criterio que se utilice para la asignacin de camas de agudos. Los servicios residenciales para no agudos estn constituidos mayoritariamente por hogares protegidos en el SSMS y exclusivamente por stos en el SSM y SSMO. Sin embargo, destaca que el
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tipo de poblacin que reciben en el Sur, fundamentalmente derivada del Peral, es cualitativamente distinta a la de los hogares ubicados en la otras reas sanitarias. Estos usuarios tendran un deterioro importante producto de la institucionalizacin, lo que dificulta y hace muchas veces inviable una vida ms independiente, a diferencia de lo que sucede en otras reas de salud donde es posible una mayor rotacin de usuarios por que estos tienen habilidades mas conservadas que les permitiran vivir de manera autnoma. Por tanto, aunque pareciese haber una mayor oferta de hogares protegidos en el Sur, en la practica podra ser que descontando las plazas ocupadas por usuarios del Peral, este tipo de servicios residenciales sean iguales o incluso menores a las de las otras reas de salud. Por ultimo, destaca la inexistencia de servicios de seguridad (forenses) y no hospitalarios de atencin en crisis en los servicios de salud de la muestra. Respecto a los servicios ambulatorios y comunitarios, cabe sealar que solo existe un servicio de urgencia de atencin 24 horas, el resto de la atencin es continua y fundamentalmente no mvil (83.7%). Solo el Metropolitano Sur posee servicios mviles, esto es que el equipo se desplaza a la comunidad donde se encuentra el usuario para prestar la atencin (33.3%). Por otro lado, en la gran mayora de los lugares pueden atender a los usuarios en un plazo no mayor a 15 das. Al realizar un anlisis de los servicios infanto-juveniles destaca que su nmero es muy reducido, en comparacin con los de adultos, en todos los tipos de servicios y en las tres reas estudiadas. No existen servicios de da y actividades estructuradas especficos para esta poblacin, si se consideran las necesidades particulares de nios y adolescente tanto de atencin de agudos como de centro de da se presenta una importante brecha. Por otro lado, existe solo un servicio residencial que corresponde a una unidad de corta estada con un reducido nmero de camas, lo que claramente es insuficiente para cubrir las demandas de esta poblacin. En este contexto, existen dos posibilidades o no se estn hospitalizando los nios-adolescentes que lo necesitan, lo que implicara un manejo ambulatorio o se hospitalizan en unidades para adultos lo que disminuye la calidad de la atencin. La primera de las alternativas supondra equipos ambulatorios o de centros de da que pudiesen realizar esta tarea. Sin embargo, como se sealo anteriormente, no hay dispositivos que
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entreguen atencin de da y
solo existen cinco equipos ambulatorios infanto-juveniles
especializados con horas de psiquiatra y psiclogo infantil. En esta lnea, al igual que en los dispositivos residenciales, la cantidad de equipos especializados para esta poblacin es insuficiente para cubrir las necesidades por lo que es posible hipotetizar que las unidades de adultos tambin atienden a poblacin infato juvenil, como sucede en Linares. Destaca que el Maule tiene un 40% de los servicios ambulatorios, el otro 40% corresponde al Metropolitano Sur y el Oriente tiene el 20% restante. Tiene sentido pensar que la extensa rea geogrfica que cubre el SSM ha contribuido a determinar la conformacin de su red sanitaria, como ya fue sealado con anterioridad. Es as como la necesidad de contar con servicios infantiles en cada una de las tres capitales provinciales ha determinado que en dos de ellas se haya desarrollado esta unidad y en la tercera se atiendan estos casos, aunque sea por psiquiatra adulto, slo los ms complejos son derivados. Finalmente los resultados obtenidos corroboran el informe de la WHO- AIMS sobre el sistema de salud Mental en Chile, donde se concluye que una de las mayores brechas en trminos de salud mental es en el rea infanto-juvenil Respecto a los servicios que atienden a personas que abusan y dependen de sustancias destaca que los servicios residenciales, formados casi por completo por comunidades teraputicas, son los mas numerosos (57%), dentro de ellos el Metropolitano Sur, concentra la mayor cantidad (60.8%) y diversidad de la oferta, en tanto el Maule solo posee el 13%. Los de da actividades estructuradas estn representados, fundamentalmente por programas ambulatorios intensivos y comunidades teraputicas abiertas financiados por CONACE. Solamente existen dos servicios que atienden a agudos, uno es de corta estada y pertenece al Metropolitano Sur y otro es hospitalario ambulatorio y es del SSMO. Por ltimo, solo el servicio de salud Metropolitano Sur ofrece atencin ambulatoria cara a cara a lo menos tres veces a la semana (66.6%). Cabe sealar que un importante nmero de prestaciones dadas por las reas sanitarias son financiadas integrante o parcialmente con fondos CONACE. Esta situacin presenta el inconveniente de precarizar la atencin, en la medida que el proyecto contina el servicio se mantiene.
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Cuando se analizan las modalidades de cuidado es posible observar que dentro de la atencin primaria las traes reas sanitarias presentan un perfil comn centrado en: acciones de rescate y en algunos casos de pesquisa de pacientes; evaluacin a travs de entrevistas semiestructuradas, atencin de salud general; prescripcin de frmacos, atencin psicolgica e intervenciones familiares de apoyo. En el servicio de salud Maule el peso de APS es muy importante, tal como se sealo anteriormente, en la prctica existe una mayor diversificacin de dispositivos que ofertan estas prestaciones: hospitales tipo 4, centros de salud y Departamentos de Salud Municipal. Destaca que los hospitales, a pesar de encontrarse en el mismo nivel de atencin en salud que el resto de los dispositivos poseen una mayor especializacin en los cuidados que ofertan. Al parecer esta situacin podra estar relacionada con el peso que ejerce el hospital como institucin. Por otro lado, cabe sealar que el SSMO es el que posee un mayor nivel de especializacin en las atenciones psicolgicas, la gran mayora de sus establecimientos realizan psicoterapia, incluso el CESFAM Vitacura funciona prcticamente como un COSAM tanto en su modalidad de cuidado como en el tipo de recursos humanos con los que cuentan. Este Servicio de Salud es el que tiene a la poblacin con un mayor nivel de ingresos del pas, lo que unido a un bajo analfabetismo podra hacer que fuese un grupo ms proclive a este tipo de intervencin. Respecto a los servicios ambulatorios y comunitarios de nivel secundario, en trminos general el tratamiento enfatiza las intervenciones psico-farmacologicas y psicolgicas. La evaluacin de los usuarios se realiza de manera similar a la APS, a pesar de que debera haber un mayor nivel de especializacin. Esta situacin dificulta hacer reevaluaciones de la mejora de los usuarios, lo que en ltima instancia podra estar incidiendo sobre las escasas altas que se dan en este nivel de atencin pues no hay un parmetro de comparacin con el que contrastar el cumplimiento de objetivos. Desde otra perspectiva, esta baja especializacin podra estar reflejando una falta de capacitacin de los recursos humanos del nivel secundario, especficamente del psicolgico ya que ste a pasar de estar distribuido de manera mas uniforme en el nivel secundario continua siendo el profesional con la tasa mas alta.
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Por otra parte, los servicios ambulatorios hospitalarios de nivel secundario, presentan, como es de esperar, un perfil de intervencin similar al de los COSAM, pero estos ltimos tienen un menor nivel de especializacin, fundamentalmente en el rea sur, llegando en algunos casos a ser ms similar a la APS. En resumen, pareciese que los COSAM se distinguen por presentar un perfil de atencin ms psicosocial, pero con un menor nivel de especializacin. Esta situacin implica que en la prctica no son, servicios de atencin secundaria como tal y que los casos ms complejos siguen siendo atendidos en las unidades hospitalarias del nivel secundario. Por tanto, en salud mental la atencin se ha agrupado en cuatro niveles: atencin primaria de baja complejidad, COSAM complejidad media, unidades de psiquiatra y salud mental de hospitales mayor complejidad y atencin cerrada de alta complejidad. Respecto, a los servicios de da y actividades estructuradas, tal como esperar presentan un perfil que enfatiza la evaluacin integral y rigurosa de los usuarios; el entrenamiento en habilidades y el uso del tiempo en actividades que vengan sentido para el sujeto. Sin embargo, destaca que presentan un mayor nivel de especializacin los dispositivos de las reas sanitarias que compran servicios, tanto para poblacin con trastornos mentales severos como para poblacin drogodependiente. Por otro lado, los hospitales de da presentan una mayor diversidad de modalidades de cuidado que va desde los biolgico hasta lo psicosocial. Al parecer colocar tipos de servicios distintos en un mismo dispositivo, con recursos humanos compartidos tiende a mezclar las funciones del lugar, disminuyendo el nivel de especializacin de la intervencin. El servicio de salud Maule posee las tasas de psiquiatra adulto e infantil (1.11y 1.10
respectivamente) ms bajas por cada 100.000 habitantes. En tanto el Metropolitano Oriente posee las mayores tasas (3.28 y 4.83 respectivamente) aproximndose a la situacin de Espaa donde hay 3.6 psiquiatras adultos por cada 100.00 habitantes. El perfil sociodemogrfico de este servicio, como ya ha sido mencionado anteriormente, ha condicionado la distribucin de la oferta sanitaria, es el servicio con mayor cantidad de recursos especializados y con una menor poblacin beneficiaria. Destaca que el SSMS aparece con tasas cercanas, pero levemente mayor de psiquiatra
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adulto (3.28) que el Oriente cuando se consideran los recursos del Hospital el Peral, pero estas bajan cuando se eliminan estos de los anlisis (3.01). Lo Mismo ocurre con el recurso enfermera. Respecto al recurso psiclogo, las tasas mas altas estn en el Maule seguido muy de cerca por el Metropolitano Oriente. Cuando se realiza un anlisis mas fino, destaca que la atencin primaria del Maule posee la tasa mas elevada, en tanto en el Oriente hay una tasa ms alta en el nivel secundario, respecto al Maule. Nuevamente se evidencia como el SSM ha montado su atencin de salud mental en la APS y especficamente en el recurso psiclogo. El tener una amplia cobertura de atencin de salud mental sumado a un recurso humano relativamente especializado en el tema, como es el psiclogo, mejora el acceso de la poblacin a la intervencin. Si embargo, cuando las patologas son ms complejas y requieren atencin de nivel secundario, hay pocos dispositivos y con una baja tasa de recursos humanos especializados, por tanto se podra tender a producir un cuello de botella con las personas que necesitan ingresar al nivel de especialidad desde la APS. En relacin a los terapeutas ocupacionales destaca que en rea sur la tasa es mayor en los servicios ambulatorio y comunitarios que en los de da y actividades estructuradas. Este servicio es el que tiene la menor cantidad de centros que realizan estas tareas, tal vez por que parte de estas funciones estn siendo asumidas por otros dispositivos como los ambulatorios y comunitarios, o tambin pudiese ser que estos ltimos han asumido estas actividades por la falta de centros de da que las cubran. Es interesante notar que el SSM posee la misma cantidad de dispositivos ambulatorios y comunitarios que atiende a poblacin infanto- juvenil que el Sur y ms que el Oriente, sin embargo la tasa de recursos humanos especializados es la menor de todas, muy por debajo de los otros servicios. Los escasos recursos que poseen tienden a estar ms distribuidos para aumentar el acceso a la poblacin que se dispersa en una mayor rea geogrfica. Sin embargo esta estrategia de articulacin de la red es insuficiente, pues si bien, hay atencin infanto-juvenil en dos provincias, la cantidad de recursos humanos limita el acceso a la atencin.
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De acuerdo a los resultados obtenidos es posible sealar que la red sanitaria de los tres servicios estudiados posee caractersticas particulares. En el Servicio de Salud Maule el desarrollo de la red ha estado determinado, fundamentalmente, por las caractersticas geogrficas del rea: amplio territorio, baja densidad poblacional y alta ruralidad. En este sentido se ha privilegiado una alta cobertura de la atencin sanitaria ambulatoria aun bajo costo, estableciendo como centros de referencia las capitales provinciales. En el Servicio de Salud Metropolitano Oriente, surge un modelo influido por caractersticas sociodemogrficas, poblacin envejecida con un buen nivel educacional y altos ingresos. Aqu se ha enfatizado la especializacin de la atencin, tanto por los tipos de recursos humanos que poseen como por las modalidades de cuidados que ofertan. En este sentido los COSAM siguen claramente el modelo de dispositivo de nivel secundario. Finalmente, el Servicio de Salud Metropolitano Sur, aparece como tensionado por diversos factores. Primero, posee una tradicin comunitaria que intentan mantener. Sin embargo, sta no se refleja en los servicios de da y actividades estructuradas, que prestan atencin en rehabilitacin y reinsercin social, pues su nmero es el ms reducido de los tres servicios de la muestra. Esta tradicin parece estar plasmada en los servicios ambulatorios y comunitarios, las unidades de psiquiatra de los hospitales se han sectorizado en un intento por territorializar la atencin. Por otra parte los COSAM, tienen un perfil mas psicosocial, pero con una baja complejidad. Segundo el Hospital Psiquitrico el Peral ha determinado la oferta sanitaria residencial. Finalmente, el complejo asistencial Barros- Luco concentra una gran cantidad de servicios distintos desde ambulatorios hasta residenciales, pasando por los de da. Una institucin de este tamao tiende a ejercer un efecto centrfugo y a obstaculizar la constitucin de dispositivos externos. Todas estas variables se cruzan en el Sur haciendo que el desarrollo de su red asistencial aparezca como ms inorgnico, no se aprecia un modelo nico si no que la red se ha conformado de acuerdo a distintas presiones. SUGERENCIAS 1. Sera necesario poder dividir los servicios de salud en pequeas reas sanitarias para su estudio. Los criterios para constituir una pequea rea sanitaria seran:
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Constituida por un servicio de referencia de nivel secundario donde son derivadas las patologas de menor complejidad.
Atiende a una poblacin definida geogrficamente.
Conocer los servicios ofertados por cada pequea rea sanitaria geo-refenciada-, permitira evaluar las brechas, planificar el desarrollo de los servicios y distinguir entre adecuacin de servicios (cumple con lo que se solicita para ese servicio) y eficiencia (utiliza bien lo que tiene). 2. Habra que trabajar en la elaboracin de estndares de modalidades de cuidado por dispositivos que permitan comparar las intervenciones realizadas en los distintos lugares. De esta forma se podran determinar los dficit en la calidad de la atencin y normar un perfil de cuidado mnimo a cumplir por los servicios sanitarios en cada uno de los componentes de la red. 3. Seria importante desarrollar mapas de servicios por poblaciones especificas, separando adultos, infanto-juvenil, drogas y geritrica. 4. Es necesario que se establezcan sistemas de registros sencillos y asequibles que permitan actualizar permanentemente la informacin del mapa de servicios. Esto facilitara el monitoreo permanente del desarrollo de las redes asistenciales.
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Estudio de Servicios de Saud Mental en El Sistema Publico de Salud de Chile

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Universidad de Concepcin

Correspondencia a Sandra Saldivia. ssaldivi@udec.cl

Descripcin y organizacin de servicios de salud mental..3

Cuadro 1 Modelo de matriz para la descripcin estandarizada de sistemas socio-sanitarios 3

DIMENSIN TEMPORAL (B) Fase de proceso

(C) Fase de resultados

- Prevencin secundaria y terciaria - Disminucin de estigma local - Accesibilidad a los servicios

(3) Nivel de paciente (micro)

- Evaluacin de necesidades individuales

- Calidad de los tratamientos

- Reduccin de sntomas - Satisfaccin - Calidad de vida - Alojamiento

- Demandas de los pacientes - Demandas de las familias

- Continuidad de la atencin - Servicios ocupacionales

- Carga de los cuidadores

Tomado de Salvador-Carulla y cols, 2001; modificado de Tansella y Thornicroft, 1998.

Tabla 1. Servicios sanitarios incorporados al estudio

El Bosque El Bosque La Cisterna La Granja La Pintana Linderos

Servicio de Salud Metropolitano Oriente (n=48)

Residencia Bulnes Residencia Gran Avenida

San Bernardo San Miguel

44,5% 30,1% 11,4% 2,9% 5,4 76,2

Servicios Ambulatorios y Comunitarios Servicios de Da y Actividades Estructuradas Servicios Residenciales

Grfico 2. Clasificacin de Servicios Residenciales. Todas las reas

Grfico 3. Clasificacin de los Servicios de Da y Actividades Estructuradas. Todas las reas.

Grfico 4. Clasificacin de los servicios ambulatorios y comunitarios. Todas la reas.

Servicios Ambulatorios y Comunitarios Servicios Residenciales

Servicios de Da y Actividades Estructuradas

Servicios Ambulatorios y Comunitarios Servicios Residenciales

Servicios de Da y Actividades Estructuradas

Grfico 8. Clasificacin de los dispositivos para poblacin drogodependiente. Todas la reas.

Servicios Ambulatorios y Comunitarios Servicios de Da y Actividades Estructuradas Servicios Residenciales

Grfico 12. Clasificacin de dispositivos de salud mental, por reas sanitarias

Servicios de Da y Actividades Estructuradas

Servicios de Da y Actividades Estructuradas

Servicios de Da y Actividades E structuradas

75,0% 100,0% 77,8%

Atencin continua, alta intensidad Atencin continua, baja intensidad

Servicios de Da y Actividades Es tructuradas

Grfico 19. Clasificacin de dispositivos de drogas, por reas sanitarias

Maule Servicios Residenciales

Sur Servicios Comunitarios y Ambulatorios

Servicios de Da y Actividades Estructuradas

29,4% 20,0% 80,0% 100,0%

34,6% 11,1% 88,9% 75,0% 16,7% 33,3% 50,0% 25,0%

16,7% 14,3% 85,7% 83,3% 20,0% 80,0% 16,7%

24,7% 14,3% 85,7% 83,3% 7% 20,0% 73,3% 16,7%

100,0% 23,8% 10,0%

100,0% 27,1% 4,3%

1 1 4 100,0% 9 100,0% 9 3 3 4 1 3 0 100,0% 25,0% 75,0% 0,0% 9 9 100,0% 100,0% 0,0% 6 4 2

100,0% 100,0% 90,0% 33,3% 100,0% 66,7% 0,0% 66,7% 33,3%

100,0% 100,0% 95,7% 13,6% 100,0% 86,4% 5,3% 84,2% 10,5%

SERVICIOS ADULTOS RESIDENCIALES MAULE

Estancia indefinida Apoyo 24 horas (R6) Apoyo diario (R7)

Apoyo 24 horas (R8)

Apoyo diario (R5)

Apoyo diario (R9)

Bajo apoyo (R10)

Bajo apoyo (R13)

SERVICIOS ADULTOS RESIDENCIALES SSMO

Estancia indefinida Apoyo 24 horas (R11)

Apoyo 24 horas (R6)

Apoyo diario (R7)

Apoyo diario (R12) Bajo apoyo (R13)