La Relación Terapéutica

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E
Traducido de The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy . Mark A. Hubble, Barry L. Duncan and Scott D. Miller (Eds.), Washington, DC: American Psychological Association, 1999, p. 133-178
LA RELACION TERAPEUTICA 1
Alexandra Bachelor y Adam Horvath
Los clnicos y los investigadores han reconocido el rol central de la relacin terapeuta-cliente en el proceso de la psicoterapia y en el cambio del cliente (v.g., Gelso y Carter, 1985; Greenberg y Pinsoff, 1986; Rogers, 1957). Se ha mostrado a la cualidad de la relacin teraputica como un determinante significativo de los resultados benficos en diversos enfoques teraputicos, y muchos [investigadores] consideran que representa un factor comn que da cuenta del xito teraputico (v.g., Beutler, Machado y Allstetter Neufeldt, 1994; Lambert y Bergin, 1994). Cunto se ha comprendido de la relacin teraputica? Cules son sus ingredientes esenciales? Cules son las caractersticas, o las cualidades personales del terapeuta y del cliente que juegan un rol crucial en la forja de una relacin teraputica productiva? Existen caractersticas de los implicados en la terapia que pueden impedir el desarrollo y la mantencin de la cualidad de la relacin teraputica? En este captulo responderemos a esas interrogantes desde la perspectiva terica, emprica y clnica. La relacin teraputica ha sido hace mucho tiempo un tpico de inters de los autores clnicos, y nuestra presentacin comienza con un breve recuento histrico de las teoras de de la relacin y sus ingredientes efectivos. Presentamos investigaciones actuales que clarifican lo que sabemos acerca del desarrollo, estimulacin y manejo de la relacin teraputica, e identificamos las implicaciones prcticas de esos hallazgos. Finalmente, concluimos con un resumen que resalta las caractersticas ms importantes de la relacin teraputica extradas de nuestra revisin de la literatura.
Conceptos histricos de la Relacin en la terapia

Freud fue uno de los primeros autores clnicos que coment en forma explcita la importancia y el impacto de la relacin entre el terapeuta y el cliente (Freud, 1912/1958; 1913/1966). Identific tres aspectos de la relacin teraputica: (a) transferencia, es decir, la identificacin inconsciente del cliente acerca del terapeuta con figuras significativas del pasado; (b) contratransferencia, la ligazn inconsciente del terapeuta acerca del cliente con figuras significativas o conflictos no resueltos de su pasado; y (c) la ligazn amigable y positiva del cliente acerca del terapeuta con personas benevolentes y amables del pasado (Freud, 1913/1966). Este
ltimo aspecto, posteriormente denominada alianza, ha sido el foco del desarrollo y elaboracin por parte de diversos tericos psicodinmicos (v.g., Greenson, 1965; Zetzel, 1956).2 La concepcin psicodinmica de la relacin teraputica fue dominante hasta que Carl Rogers introdujo un punto de vista significativamente diferente (Rogers, 1951). Construy la relacin teraputica ideal ms como un encuentro amable y existencial que como una reunin entre un experto (terapeuta) y un aclito (cliente), e identific las cualidades del terapeuta que haran posible una relacin saludable (v.g., empata, autenticidad, consideracin positiva incondicional). Rogers abog que una relacin con una persona que era capaz de ofrecer esas condiciones facilitadoras era una causa necesaria y suficiente para activar los potenciales de curacin y de crecimiento innatos de todas las personas. Otros psiclogos (v.g., Heppner, Rosenberg y Hedgespeth, 1992; LaCrosse, 1980; Strong, 1968) advirtieron que el modelo de Rogers se refera exclusivamente a la contribucin del terapeuta a la relacin; ellos desafiaron este foco al desarrollar una teora de la relacin teraputica que dio nfasis a las atribuciones del cliente acerca del terapeuta como [un aspecto] central del xito de la terapia, colocando de este modo a la relacin teraputica en el marco de la influencia social. En particular, esos autores dan nfasis a las creencias del cliente acerca de la pericia, la confiabilidad y el atractivo percibido en el terapeuta. El supuesto terico fue que, en su forma ms general, el grado en el cual los clientes creen que los terapeutas tienen esas cualidades socialmente valoradas, stos tienen poder de influencia en el pensamiento, los sentimientos y el comportamiento del cliente, y promover de este modo el cambio teraputico. En contraste a los modelos que dan nfasis al valor teraputico de la relacin clienteterapeuta, anteriormente, los conductistas clsicos (v.g., Skinner, 1985) desafiaron la nocin que los aspectos interpersonales jugaban un rol en el cambio del comportamiento. Skinner, que dio nfasis a la relacin entre el comportamiento de la persona y sus consecuencias ambientales, vea a la terapia exitosa como un proceso de aprendizaje en el cual la cualidad de las intervenciones (tcnicas) del profesor o entrenador, ms que la relacin entre los participantes, era el factor significativo. El debate entre las perspectivas conductual y no conductuales en todos los aspectos de la terapia fue el centro del debate en los inicios de la dcada de los 1950. Hans Eysenck public un artculo que compara la eficacia de las terapias conductual y no conductual, en efecto un fuerte desafo emprico que cuestiona le valor de las terapias habladas (v.g., no conductuales) (Eysenck, 1952). Eysenck en particular, y los terapeutas conductuales en general, tambin fueron muy crticos de la calidad de la investigacin acerca de la terapia generada fuera del marco conductual. Argumentaron que si la psicoterapia quera obtener la confianza del pblico y el respeto de la comunidad cientfica, deba ser capaz de demostrar su eficacia usando metodologas empricas similares a las otras ciencias sociales. En retrospectiva, parece que esas crticas, as como tambin la declaracin de la eficacia superior de la terapia conductual, fueron en gran parte las responsables de un nuevo captulo en la investigacin de la psicoterapia. Los investigadores a ambos lados del Atlntico hicieron un mayor esfuerzo por evaluar el impacto de las diferentes formas de tratamiento, usando mejores diseos de
investigacin y evaluacin de los datos, con una sofisticacin estadstica creciente. A finales de la dcada de los 1970, fue posible resumir los resultados de centenares de esos estudios acerca de una variedad de modalidades de tratamiento y problemas de los pacientes (Luborsky, Singer y Luborsky, 1975; Smith y Glass, 1977). Uno los hallazgos principales de la sntesis de la investigacin fue la conclusin que, aunque la mayora de las terapias eran benficas, no aparecan diferencias obvias en trminos de los resultados, entre tratamientos basados en teoras ampliamente diversas. Esta observacin llev a la hiptesis lgica que ciertos aspectos del tratamiento que eran comunes a todas esas terapias diferentes podran ser los responsables de una porcin significativa de los resultados benficos de la terapia. A la zaga del renovado inters en esas variables comunes o genricas, hubo tambin un resurgimiento del inters en el concepto de la relacin teraputica. Emergi un nmero importante de interrogantes a cerca de la relacin teraputica, que comenz a aparecer como un nuevo cuerpo de investigaciones empricas (v.g., Orlinsky y Howard, 1975): Qu proporcin de los resultados benficos de la psicoterapia podra deberse a la cualidad de la relacin? Qu aspectos de la relacin entre el cliente y el terapeuta estaban ms relacionados con los resultados? Esas interrogantes colocaron de relieve la necesidad de una formulacin genrica, ampliamente basada, de los ingredientes activos de la relacin teraputica (Bordin, 1975). Mucho del inters, terico y emprico, cambi en esta fase el concepto de la alianza. A diferencia del foco en la cualidades del terapeuta del [enfoque] centrado en el cliente (Rogers, Gendlin, Kiesler y Truax, 1967) y el nfasis del cliente como el rbitro de las cualidades de la relacin teraputica de los tericos de la influencia social ( v.g., Strong, 1968), la nueva formulacin del concepto de la alianza se concentr en los elementos de la colaboracin y la interaccin en la relacin. Investigadores como Luborsky (1976) y especialmente Bordin (1975, 1979, 1980, 1989, 1994), argumentaron que la alianza, vista como una relacin positiva, basada en componentes de la relacin teraputica, era ubicua y universal en todos los esfuerzos de ayuda exitosos. El concepto de Luborsky acerca de la alianza estaba ms cerca de la concepcin psicodinmica (v.g., la alianza es el pegamento que une al cliente y al terapeuta, pero en si misma ni es teraputica). El seal dos componentes bsicos de la alianza. El primero centrado alrededor de la unin mutua y el apoyo percibido por el cliente, y el segundo centrado en la colaboracin y las responsabilidades compartidas en la terapia. Bordin, ampliando el concepto de la alianza de Greenson (1965), propuso tres componentes esenciales: unin interpersonal, el acuerdo en las metas de la terapia, y la colaboracin en las tareas teraputicas (Bordin, 1979). De acuerdo con Bordin (1994), el desarrollo positivo y la mantencin de la alianza es, en si misma, teraputicamente curativa. Inmediatamente despus de esos desarrollos tericos, se disearon diversas escalas para evaluar en forma emprica a la alianza. Cuatro de esos instrumentos (Helping Alliance Questionnaire,3 Luborsky, 1976; Vanderbilt Psychotherapy Process Scale4, Gomes-Schwartz, 1978; Working Alliance Inventory, Horvath, 1981; California Psychotherapy Alliance Scales, Gaston y Marmar, 1994), cada una basada en concepciones ligeramente diferentes de la alianza, son usados
en forma extensa en la investigacin actual. El desarrollo de esas mediciones abre la puerta a la investigacin emprica de la cualidad y cantidad de la alianza en una variedad de contextos teraputicos, as como tambin el nexo entre la alianza y el resultado teraputico. La alianza es un tpico de investigacin vital; hasta la fecha, se han publicado ms de 100 artculos que implican este concepto, y el listado est creciendo. Los resultados de las primeras investigaciones de la alianza sugirieron una relacin confiable entre una alianza positiva durante la primera fase de la terapia y los resultados positivos. Esos hallazgos fueron responsables, en parte, en un mayor estmulo de la bsqueda de una teora comprensiva de la relacin teraputica como un todo: Si la alianza es un componente significativo de la relacin teraputica, cmo encaja este constructo con las otras variables que juegan un rol en la relacin? Aunque las definiciones de la alianza continan desarrollndose, parece que hay acuerdo que el constructo incluye aquellos aspectos de la relacin que facilitan el trabajo colaborador del terapeuta y el cliente contra un enemigo comn: el dolor y el sufrimiento del cliente (Bordin, 1979). Sin embargo, concepciones y enfoques de medicin diversos han dado nfasis a componentes diferentes, como la relacin afectiva entre los participantes (v.g., calidez, apoyo), actividades especficas del cliente y del terapeuta (v.g., auto-observacin, exploracin), contribuciones negativas (v.g., hostilidad), el sentido de compaerismo o colaboracin, etc. Algunos autores usan el trmino alianza muy ampliamente, para incluir diversos aspectos de la relacin teraputica, mientras que otros usan una definicin ms concisa. (Para el propsito del presente captulo, usaremos el trmino relacin en el reporte de los resultados de la investigacin, el cual creemos que es relevante a la relacin teraputica en forma ms inclusiva).
La relacin teraputica: Puntos de vista actuales, rasgos caractersticos y efectos en los resultados
Como Gelso y Carter (1994) sealaron en una discusin reciente acerca de la relacin teraputica, Es sorprendente [dada] la centralidad de la relacin teraputica a travs de los aos el poco esfuerzo que se ha hecho para definir con exactitud qu es la relacin (p. 296). Esos autores propusieron que la relacin puede ser definida como los sentimientos y actitudes que los participantes de la consejera tienen el uno hacia el otro, y la forma en la cual son expresados (Gelso y Carter, 1985, 159; 1994). Otros autores han preferido restringir la nocin a los sentimientos y actitudes de los participantes de los unos hacia los otros (como algo independiente de sus respectivas acciones o contribuciones; Hill, 1994), mientras otros han dado nfasis a lo que es especficamente teraputico (v.g., que facilita el progreso) acerca de la relacin (Kolden, Howard y Maling, 1994; Orlinsky y Howard, 1987). Aunque no se ha logrado consenso en una definicin de la relacin teraputica, ni sobre sus componentes fundamentales, hay un acuerdo general que la colaboracin del cliente y del terapeuta en el trabajo de la terapia es un ingrediente crucial de la alianza. De acuerdo con Kolden et al. (1994), otros ingredientes esenciales son la resonancia emptica (v.g., comprensin mutua) y
4
la afirmacin mutua (v.g., respeto y ligazn afectiva) de los participantes en la terapia. En su modelo frecuentemente citado, Gelso y Carter (1985, 1994) propusieron que la relacin incluye, adems de la alianza, una relacin real (v.g., las percepciones y reacciones realistas y no distorsionadas de los participantes) y componentes de una transferencia (v.g., repeticin con el terapeuta de conflictos y sentimientos pasados)contratransferencia. Algunos autores (v.g., Greenberg, 1994; Hill, 1994) han tenido problemas de ndole epistemolgica con esta nocin de una relacin real (v.g., todas las percepciones son inevitablemente subjetivas o estn prejuiciados; Hill, 1994). Adems, ha sido muy debatido el rol de las relaciones pasadas (transferencia) en el aqu-y-el-ahora del encuentro clienteterapeuta. Algunos investigadores de orientacin dinmica colocan en un lugar central a esos aspectos en la relacin teraputica (Henry y Strupp, 1994), mientras que otros los ven como aspectos externos (v.g., existentes antes) a la relacin (v.g., Kolden et al., 1994), o los ignoran completamente (vase Watson y Greenberg, 1994). Ya sea que las experiencias relacionales pasadas deban ser vistas o no como un aspecto central de la relacin teraputica, hay evidencia (que se discutir ms adelante) para apoyar la influencia de esos factores en la interaccin clienteterapeuta. No obstante esos debates acerca de las definiciones, hay un gran acuerdo en la proposicin que la relacin teraputica es un componente importante en todas las formas de terapia, y que su cualidad influye en el resultado f inal de la terapia. Adems, las principales revisiones de la literatura de la psicoterapia han documentado el impacto significativo de la relacin teraputica en los resultados, o de constructos relacionados como el vnculo teraputico, en una variedad de ambientes de tratamiento y variedad de problemas de los clientes (Bleuter et al., 1994; Horvath y Symonds, 1991; Luborsky, Crits-Christoph, Mintz y Auerbach, 1988; Orlinsky y Howard, 1986) aunque el uso de la relacin y sus componentes sobresalientes puede diferir (v.g., Callaghan, Naugle y Follette, 1996; Gomes-Schwartz, 1978; Raue, Castonguay y Goldfried, 1993). Se ha encontrado especficamente que la alianza juega un rol similarmente importante en diferentes enfoques, como la terapia conductual, la eclctica y la dinmica (Gaston, Marmar, Thompson y Gallagher, 1988; Horvath, 1994). Adems, se ha mostrado que la alianza es un factor significativo no solamente para la terapia individual sino que tambin para la terapia marital en grupo (Bourgeois, Sabourin y Wright, 1990; Pinsof, 1994). Parece ser que la alianza teraputica tambin puede ser un factor en las relaciones de ayuda no especficamente estructuradas como terapia (v.g., farmacoterapia con un contacto de apoyo mnimo; Krupnick, Stotsky, Simmens y Moyer, 1992). Est claro, entonces, que es importante que los terapeutas presten estrecha atencin a la relacin desarrollada con sus clientes, y monitoreen regularmente su cualidad. La cualidad de la relacin en terapia no parece ser solamente un subproducto del aumento del xito teraputico; es decir, los clientes no parecen tener una relacin positiva en la terapia solamente debido a que la terapia es til. En lo que se refiere a la alianza, hay datos que sugieren que su cualidad intrnseca es un factor activo que contribuye al xito de la terapia adems de las ganancias teraputicas concurrentes (Gaston, Marmar, Thompson y Gallagher, 1991). De este
modo, la relacin puede producir cambio y no es solamente un reflejo de los resultados benficos (Lambert y Bergin, 1994). Diversos estudios que han investigado el impacto temprano de la alianza teraputica sobre los resultados de la terapia, han establecido claramente que la alianza temprana (v.g., de la tercera a la quinta sesin) es un pronstico significativo del resultado final del tratamiento. Aunque la relacin entre la alianza medida en las fases posteriores y el cambio del cliente tambin es significativa, parece ser ms modesta en magnitud. Esos hallazgos indican que el desarrollo de una relacin cliente-terapeuta positiva puede ser crtico desde el inicio de la terapia. Parece que hay una ventana de oportunidad en las primeras sesiones para establecer una relacin teraputica viable, o de otro modo el cliente puede abandonar la terapia prematuramente (Mohl, Martinez, Ticknor, Huang y Cordell, 1991; Plotnicov, 1990; Tracey, 1986). Entonces, los terapeutas debieran estar particularmente atento al clima relacional inicial, y trabajar con cualquier dificultad aparente en la relacin cliente-terapeuta en las primeras sesiones. La investigacin del curso de la relacin a travs de la terapia es decir, si aumenta, o permanece estable, o si tiene fluctuaciones ha mostrado resultados complejos: Cuando se considera el promedio del grupo, la alianza muestra pocos cambios a travs del tiempo, o muestra un aumento en componentes especficos (Adler, 1988; Bachelor, 1992; Gaston et al., 1991; Marziali, 1984b). Sin embargo, cuando los casos son examinados individualmente, hay una evidencia de fluctuacin (Horvath y Marx, 1988, 1990; Safran, Crocker, McMain y Murray, 1990; Safran, Muran y Wallner Samstag, 1994). Es muy probable que puedan distinguirse diferentes pautas de desarrollo de la alianza entre los clientes. En algunos clientes, las percepciones de la alianza fluctan, mientras que en otros permanecen sin cambiar, mejoran o se deterioran (Gaston y Marman, 1994). Tambin parece que los clientes y los terapeutas difieren en sus percepciones de la relacin teraputica. La comparacin de las puntuaciones de lo clientes y los terapeutas acerca de la relacin han indicado consistentemente un bajo acuerdo (v.g., Golden y Robbins, 1990; Gurman, 1977; Horvath y Marx, 1990; Tichenor y Hill, 1989). Aunque la fuente de esta divergencia no est completamente clara, puede ser que los terapeutas y los clientes usan un marco de referencia diferente en la evaluacin de la relacin teraputica. Quiz los terapeutas basan sus juicios primariamente en su perspectiva terica, mientras que los clientes pueden evaluar la relacin en comparacin con otras relaciones personales cercanas (Mallinckrodt, 1991) o en base a sus expectativas del terapeuta ideal. Los terapeutas, entonces, no pueden suponer que sus evaluaciones de la cualidad del clima teraputico corresponden a las percepciones de los clientes. No puede presumirse que los clientes percibirn fcilmente las actitudes e intentos del terapeuta por forjar una relacin positiva. Los clientes no leen necesariamente las intenciones y mensajes de los terapeutas en la forma en que stos los quieren significar (Hill, Helms, Spiegel y Tichenor, 1988; Hill y OGrady, 1985; Horvath, Marx y Kamann, 1990). Los factores predisponentes de los clientes, que examinaremos en una seccin posterior, pueden jugar un rol importante en las respuestas de los clientes a las comunicaciones intencionadas de los terapeutas. En los terapeutas parece que operan factores similares que podran influir en sus percepciones, acertadas o erradas,
de la relacin (Horvath y Luborsky, 1993). Dada la evaluacin diferencial de los participantes acerca de la relacin teraputica, parece aconsejable comprobar con los clientes sus sentimientos y percepciones acerca del terapeuta y la interaccin teraputica, y tomar en consideracin y clarificar los juicios dispares que podran amenazar la cualidad de la interaccin teraputica. Adems, parece que los clientes y los terapeutas dan un nfasis diferencial a los componentes de la relacin que contribuye ms a los resultados favorables. Los terapeutas tienden a dar nfasis al rol de las contribuciones de los clientes (v.g., participacin activa en el proceso de la terapia) en el cambio del cliente quiz debido a que ven a los clientes como agentes de su propia mejora, mientras que los clientes tienden a valorar las caractersticas del terapeuta, como un terapeuta que proporciona ayuda y se muestra clido, preocupado y se involucra emocionalmente (v.g., Bachelor, 1991, 1995; Lambert y Bergin, 1983; Lazarus, 1971; Murphy, Cramer y Lillie, 1984). A travs de diversos estudios se ha observado el valor de la evaluacin del cliente de la relacin en la prediccin de los resultados de la terapia, cuando se la compara con la mirada de los clnicos (Horvath y Symonds, 1991; Lambert y Bergin, 1994), descubre la importancia de de prestar atencin a las percepciones que tienen los clientes del clima de la relacin. No obstante sus propias fuentes de sesgo, los clientes parecen ser buenos jueces de los factores potencialmente curativos de la relacin (Bachelor, 1991; Grigg y Goodstein, 1957; Murphy et al., 1984). De este modo, parece aconsejable asegurarse que las caractersticas valoradas por el cliente son efectivamente comunicadas y experimentadas por el cliente. En general, el nivel de experiencia del terapeuta no parece disminuir las fortalezas de la relacin teraputica. De hecho, se encontr que los terapeutas profesionales experimentados no diferan de los terapeutas novicios incluidos los profesores universitarios que proveen ayuda y los voluntarios sin entrenamiento en las puntuaciones de las actitudes del terapeuta, como calidez y amistad, o comprensin y compromiso, o de las contribuciones del cliente como participacin y compromiso (v.g., Dunkle y Friedlaner, 1996; Gaston, 1991; Gomez-Schwartz y Scwartz, 1978; Strupp y Hadley, 1979). Sin embargo, parece que las evaluaciones de los terapeutas ms experimentados coinciden ms estrechamente con las puntuaciones de sus clientes (Mallinckrodt y Nelson, 1991). Esto sugiere q ue, con experiencia y entrenamiento, los terapeutas pueden comprender mucho mejor la experiencia de sus clientes de la relacin teraputica.
Contribuciones y caractersticas de los participantes: Una revisin emprica

Se han identificado algunas caractersticas y comportamientos de los terapeutas que contribuyen a la calidad de la relacin teraputica. Sin embargo, hay una evidencia creciente que sugiere que el cliente puede responder diferencialmente a esas caractersticas. Se est generalmente de acuerdo que el cliente tambin contribuye a la calidad del clima de la relacin, y algunos estudios han tomado en consideracin el rol del cliente en la interaccin teraputica. A pesar del inters terico, las caractersticas del terapeuta y del cliente que pueden dificultar la relacin teraputica estn recin comenzando a ser investigadas en forma emprica, y revisaremos
algunos datos recientes. Aunque la relacin teraputica es evidentemente interactiva, el proceso interaccional en si mismo no ha recibido una atencin emprica. Algunas investigaciones recientes se han concentrado en la complementariedad de las comunicaciones momento a momento de los participantes, y su relacin con la relacin teraputica y la terapia. Finalmente, se ha pensado que diversos estados disposicionales de los clientes y los terapeutas (v.g., capacidad de relacin, sistema de aproximacin), as como otras caractersticas preexistentes (v.g., funcionamiento psicolgico y estatus demogrfico del cliente), afectan la cualidad de la relacin teraputica. En la seccin siguiente revisamos la evidencia emprica de esas diversas facetas en la relacin cliente-terapeuta y extraemos algunas implicaciones para los terapeutas. Nuestra revisin, que cubre en general las investigaciones ms recientes, no intenta ofrecer un recuento total de todas las variables relevantes en la relacin; por el contrario, ejemplifica algunos de los estudios importantes en el rea.
CONTRIBUCIONES DEL T ERAPEUTA: ACTITUDES E INTERVENCIONES FACILITADORAS

Las actitudes del terapeuta identificadas por Rogers y sus colegas (Barrett-Lennard, 1962; Rogers, 1957; Truax y Carkhuff, 1967) en la dcada de los 50 y los60, continen siendo ingredientes importantes de una relacin teraputica positiva, especialmente desde el punto de vista del cliente. El argumento de Rogers (1957) que la empata adecuada, la calidez no posesiva y la autenticidad representan las condiciones necesarias y suficientes de los resultados beneficiosos, ha generado un extenso cuerpo de estudios que domin la investigacin de la relacin durante ms de tres dcadas (para la revisin de esta literatura, vase Gurman, 1977; Lambert, De Julio y Stein, 1978; Orlinsky y Howard, 1986; Patterson, 1984). A pesar de algunas crticas relacionadas con las mediciones, la mayora de los investigadores estn de acuerdo que esas cualidades facilitadoras (en particular la empata y la calidez) juegan un rol importante, aunque no suficiente, en el cambio teraputico en la mayora de las psicoterapias, aunque con diversos niveles de nfasis (v.g., Beutler, Crago y Arizmendi, 1986; Beutler et al., 1994). Esas variables facilitadoras estn entre las primeras consideradas como los factores comunes de tratamiento, inherentes en las relaciones de la mayora de las psicoterapias (v.g., Beutler et al., 1994). Desde mediado de los 80, con el cambio de la investigacin de la relacin hacia el constructor de la alianza, las variables rogerianas han recibido menos atencin emprica. Solamente se han llevado a cabo una docena de estudios acerca de una o ms condiciones facilitadoras a travs del perodo de 1985 a 1994, la mayora de las cuales han examinado la empata del terapeuta y su relacin con diversos aspectos del proceso de la terapia (Sexton y Whiston, 1994). Por ejemplo, de algunas variables del terapeuta, incluyendo el ajuste emocional, las actitudes relacionales y los valores, la empata fue la ms predictiva de ser un terapeuta efectivo o no efectivo (Lafferty, Beutler y Crago, 1989). Tambin se ha probado que la empata est robustamente asociada con la mejora clnica en los pacientes que han sido tratados con terapia cognitivaconductual por [presentar] depresin (Burns y Nolen-Hoekseman, 1992). El valor teraputico de la empata contina recibiendo fuerte apoyo, aunque la empata y probablemente otras cualidades facilitadoras es evidentemente un constructo ms complejo de lo que se lo haba pensado antes
(vase Duan y Hill, 1996; Gladstein, 1977). Los constructor relacionados, como comprensin e involucracin (Gaston y Marmar, 1994), o calidez y amistad (Gomes-Schwartz, 1978), estudiados en el contexto de la alianza, han sido vinculados similarmente a los resultados positivos de la terapia o satisfaccin del cliente (v.g., Bachelor, 1991; Gaston, 1991; Windholz y Silverschatz, 1988). Con respecto a las intervenciones del terapeuta (v.g., los procedimientos ms tcnicos o estrategias usadas para iniciar el cambio teraputico; Beutler et al., 1994) que contribuyen al proceso teraputico y a resultados beneficiosos, la evidencia emprica es menos clara. Las intervenciones como dar consejos, directividad, reflejo, preguntas de final abierto y apoyo (v.g., estimulacin) han mostrado generalmente una asociacin mixta con los resultados (Beutler et al., 1994). Es posible que diferentes tipos de clientes reacciones en forma diferente a esas intervenciones, o que su impacto est mediado por diversos factores del cliente o del terapeuta (v.g., habilidades). Por ejemplo, se encontr que la directividad del terapeuta era ms til con pacientes deprimidos ms resistentes, mientras que los terapeutas no directivos fueron ms exitosos con pacientes deprimidos menos resistentes (Bleuter et al., 1994). Se encontr que las acciones exploratorias fueron ms adecuadas con clientes muy motivados y que tenan un auto-concepto ms coherente, mientras que las intervenciones de apoyo fueron ms adecuadas con clientes menos motivados y cuyo auto-concepto era menos estable (Horowitz, Marmar, Weiss, De Witt y Rosenbaum, 1984). Con respecto al impacto de esos tipos de intervenciones en la relacin teraputica, un estudio reciente report que el apoyo, la exploracin de pensamientos y sentimientos, y la evaluacin (v.g., obtencin de informacin), influenciaban negativamente el trabajo temprano de la relacin (Kivlighan, 1990). Demasiada evaluacin y confianza global podran restarle valor a la formacin de la relacin. Adems, los clientes pueden no estar preparados, al principio de la terapia, para explorar reas profundas que poseen inters (Kivlighan, 1990). Tambin parece que los clientes que tienen dificultades con la relacin pueden beneficiarse ms con las tcnicas de apoyo, mientras que aquellos que forman una alianza positiva pueden sacar ms provecho de las intervenciones exploratorias (Gaston y Ring, 1992; Marziali, 1984a). La importancia de auto-revelacin del terapeuta es un proceso exitoso y el resultado es difcil de determinar. Algunos estudios han encontrado que la auto-revelacin del terapeuta fortalece el compromiso en la terapia (Elliott, James, Reimschuessel, Cilso y Sack, 1985) y fue vista favorablemente por los clientes (v.g., Peca-Baker y Friedlander, 1987; Watkins y Schneider, 1989), mientras que otros mostraron poco impacto en la relacin (v.g., Cherbosque, 1987; Donley, Horan y DeShong, 1989). Nuevamente, la auto-revelacin del terapeuta contribuye probablemente a la calidad de la relacin teraputica en algunos clientes, pero puede ser menos productiva con otros. La interpretacin es decir, las intervenciones de explicaciones que intentan clarificar el significado de una accin o una experiencia (Orlinsky y Howard, 1986) generalmente parecen ser un modo efectivo de intervencin (Bleuter et al., 1994) Las interpretaciones han sido asociadas con ayuda y ganancias percibidas entre los diversos enfoques clnicos y de terapia (Elliot, Barrer, Caskey y Pistrang, 1982; Jacobs y Warner, 1981). Parece que las interpretaciones que se concentran
especficamente en la transferencia del cliente es decir, que vinculan los sentimientos hacia el terapeuta con figuras de la temprana infancia son menos beneficiosas que lo que se pensaba previamente. A pesar de los hallazgos tempranos (v.g., Marlan, 1976; Marziali, 1984a), el uso frecuente de esas interpretaciones no ha mostrado una asociacin positiva en los resultados de estudios ms recientes con mejores metodologas (McCullough et al., 1991; Piper, Azim, Joyce y McCallum, 1991; Piper, Debbane, Bienvenu, Carufel y Garant, 1986). Un estudio report que las frecuentes interpretaciones de la transferencia tenan un efecto negativo en la alianza teraputica particularmente en los pacientes con una elevada calidad de las relaciones interpersonales (Piper et al, 1991). Las interpretaciones muy frecuentes pueden ocasionar que el cliente se sienta criticado y podra aumentarse la defensividad (Piper et al, 1991). Las interpretaciones de la transferencia, entonces, no debieran ser usadas en exceso. Las interpretaciones que estn b asadas en nociones amplias de la transferencia, como una pauta central que caracteriza las relaciones del cliente con otros y con el terapeuta (Crits-Christoph, Demorest y Connolly, 1990; Luborsky y Crits-Christoph, 1990; Singer, 1985), o son el centro de las creencias falsas y desadaptativas de las cuales el cliente intenta sobreponerse en la terapia (v.g., su plan particular para la terapia; Norville, Sampson y Weiss, 1996; Weiss, 1986), generalmente aparecen como ms efectivas. Por ejemplo, las interpretaciones que toman en cuenta adecuadamente la formulacin del plan del cliente, o los aspectos interpersonales de las pautas centrales de conflicto, estuvieron asociadas con un compromiso emocional aumentado del cliente en la terapia y con el desarrollo positivo de la alianza sobre la terapia, respectivamente (CrisChristoph, Barber y Kurcias, 1993; Silberschatz, Fretter y Curtis, 1986). Esas interpretaciones pueden beneficiar el proceso de la terapia en algunos clientes. Los hallazgos equvocos y la falta de conclusiones definitivas que caracteriza a mucha de la investigacin que hemos examinado respecto a las respuestas de los terapeutas, puede ser atribuida al nmero de factores, incluidos los diferentes mtodos de aproximacin o de los procedimientos de investigacin. Sin embargo, los hallazgos mixtos tambin podran reflejar la respuesta diferencial de los clientes y, con consecuencia, la importancia de los terapeutas para aparejar las actitudes y las intervenciones al cliente en particular.
INDIVIDUALIZACIN DE LAS RESPUESTAS DEL TERAPEUTA Y LA POSTURA DE LA RELACIN

Hay alguna evidencia preliminar que sugiere que las actitudes o el comportamiento del terapeuta, y la relacin teraputica en general, pueden ser interpretadas en forma diferente por los clientes en particular. Por ejemplo, en un estudio de las percepciones del cliente del terapeuta que ofreca empata (Bachelor, 1988), se encontr que lo que era percibido como una comunicacin emptica significativa del terapeuta variable entre los clientes. Alrededor del 44% de los clientes valoraban la respuesta emptica de tipo cognitiva, otro 30% valoraba una comunicacin afectiva, y los clientes restantes vean como ptima a la empata cuando el terapeuta comparta informacin personal o una respuesta de preocupacin del terapeuta.
10
Ms especficamente, los clientes que dieron nfasis al aspecto cognitivo vieron al terapeuta emptico como aquel que reconoca sus experiencias, estados o motivacin internos. Con esos clientes, fue ms de ayuda la percepcin adecuada de los estados subjetivos que resaltaban en los clientes, lo que result en el sentimiento de ser comprendido (v.g., Ella supo distinguir muy bien mis emociones y mis sentimientos ms profundos en una forma que no pude negar lo que era evidente; El terapeuta haba visto dentro de mi, haba captado el sentido profundo de mi pensamiento; En la forma ms simple l expres lo que yo saba cmo ocultar dijo exactamente lo que yo haba sentido). Los clientes de estilo afectivo percibieron a los terapeutas como empticos cuando participaron en los sentimientos actuales de los clientes, participando del mismo sentimiento que estaba experimentando el cliente (v.g., El pareci sentir con particular agudeza mi reticencia a entrar en mis sentimientos, mis dificultades en experimentar mi agresividad; Cre que sus ojos estaban hmedos y tuve la impresin que ella de verdad comprenda y senta lo que yo estaba experimentando; Describ mis sentimientos y sent que ella senta lo que yo estaba dicindole). En los clientes que prefieren un estilo de empata de compartir, los terapeutas fueron percibidos como empticos cuando estuvieron dispuestos a dar sus opiniones o experiencias personales con espontaneidad y naturalidad cuando el cliente estaba comunicndose. La relacin terapeuta-cliente fue vista como un intercambio recproco o dilogo, o incluso amistad entre la pareja teraputica (v.g., Yo especifiqu que no era fcil vivir con los padres de uno El despus indic que a la misma edad ma tambin tuvo que calmar las cosas con sus padres yo no era el nico en esta situacin; Haba un trecho que cruzar aquel entre dos extraos la escena de dos amigos que se encuentran regularmente para intercambiar respecto a la ltima semana). Finalmente, los clientes que parecieron estar atentos a una respuesta emptica nutricia, dieron nfasis al apoyo y el aumento de seguridad de quien daba ayuda, o que era muy atento y daba cuidados (v.g, Encontr a mi analista extremadamente atento Ella siempre est muy atenta, la encuentro extremadamente presente). Parece, as, desde la perspectiva del cliente, que no hay una nica respuesta emptica del cliente. Una implicacin de estos hallazgos es que la confianza del terapeuta en un estilo de respuesta estndar para transmitir empata, como la reformulacin de la comunicacin del cliente, puede no ser igualmente de productiva con todos los clientes. Los clientes responden en una forma idiosincrsica a los intentos del terapeuta por responder en forma facilitadora, dependiendo de sus propias necesidades singulares. Un estudio relacionado (Bachelor, 1995) que examin las percepciones de los clientes de una relacin teraputica positiva, encontr tres tipos relativamente diferentes de relacin que eran vistas como teraputicas, dependiendo del cliente en particular. Alrededor de la mitad de los clientes describi una buena relacin en trminos de los atributos del terapeuta que ofreca facilidades (en particular, respeto y no juzgar, comprensin emptica y un escuchar atento) incluyendo, a menudo, una relacin amistosa con el terapeuta. Las caractersticas suministradas por el fondo necesario para la expresin y revelacin del cliente. Para otro 40%, una relacin positiva
11
estuvo caracterizada por mejora de la comprensin de si mismo, obtenida a travs de la clarificacin del material significativo del cliente. Finalmente, una pequea proporcin de clientes vio la relacin esencialmente en trminos de colaboracin. El cliente de tipo colaborador reconoci o se dio cuenta que el trabajo de la terapia y los cambios positivos no eran exclusivamente responsabilidad del terapeuta, y que cada uno de los participantes contribua, aunque en forma diferente. En resumen, los clientes parecen tener percepciones heterogneas respecto a lo que constituye una relacin teraputica positiva. Aunque probablemente muchos terapeutas ajustan su estilo interpersonal para acoger las necesidades singulares de los clientes en particular, el proceso por el cual la relacin teraputica es individualizada segn cada cliente, no ha recibido mucha atencin sistemtica (Norcross, 1993). Para el fomento de una buena alianza teraputica y el aumento de la eficacia teraputica, sera importante poseer un repertorio flexible de postura de relaciones que se adapten a las necesidades y a las expectativas diferentes de los clientes (Dolan, Arknoff y Glass, 1993; Norcross, 1993). Aunque algunas actitudes o comportamientos del terapeuta pueden ser considerados como universalmente aplicables (v.g., respeto, receptividad, escuchar atento, no atacar la dignidad del cliente, no minimizar los problemas), las posturas que los terapeutas podran ajustar a los clientes especficos incluyen el nivel de formalidad (v.g., postura casual vs. profesional), autorevelacin, calidez y empata, y apoyo (vs. directividad y confrontacin), tpico del foco (v.g., sintomtico vs. conflictos), nivel del foco (v.g., conductual vs. descubrimiento), la velocidad del trabajo teraputico, y la discusin de material surgido en la terapia vs. discusin de material extrateraputico (Beutler y Consoli, 1993; Dolan et al., 1993; Lazarus, 1993). Por ejemplo, con un cliente de tipo evitativo, los intentos del terapeuta para que el cliente describa y sienta emociones, podra llevar a un menor compromiso en la terapia. Similarmente, cualquier expresin de calidez podra llevar a distancia y frialdad. Un modo apropiado que haga juego con el modo de relacionarse de este tipo de cliente, debiera estimular al cliente para que sea l quien elija los tpicos a tratar, sin que el terapeuta los interprete y sin dar respuestas desafiantes, y actuar interesado, pero no muy apoyador o amigable (Dolan et al., 1993). Otro ejemplo es el cliente oposicionista que puede beneficiarse ms con una relacin teraputica con una pareja percibida como un igual y que ejerce poco control directo, que soporta que se hagan elecciones oposicionistas y trabaja para el establecimiento de una relacin en la cual las tareas son creadas en conjunto (Beutler y Consoli, 1993). En resumen, las respuestas efectivas son actitudes e intervenciones que son apropiadas al cliente en particular. Para desarrollar una relacin teraputica efectiva, parece ser importante la sensibilidad a los mundos fenomenolgicos diferentes de los clientes, as como sus necesidades relacionales y expectativas. Las actitudes o intervenciones como la calidez, el apoyo, al autorevelacin, la exploracin en profundidad, etc., parecen ser muy beneficiosas con algunos clientes, pero ms o menos inconsecuentes para otros, mientras que otros clientes pueden reaccionar en forma adversa ante esas respuestas. Podra ayudar al terapeuta a ajustar sus respuestas de acuerdo al cliente, estar atento a las necesidades expresadas y reacciones del cliente, as como la
12
bsqueda
de
confirmacin
respecto
la
utilidad
percibida
de
los
procedimientos
comportamientos especficos. Responder en una forma apropiada tambin debiera tomar en cuenta la cualidad (v.g., empata afectiva vs. empata cognitiva, interpretaciones basadas en el pasado vs. pautas de relaciones actuales), la dosis y el momento apropiado [ timing] (v.g., fase de la terapia, disposicin del cliente) de las actitudes y acciones del terapeuta.
CONTRIBUCIONES DEL CLIENTE: COLABORACIN Y COMPROMISO

Las contribuciones del terapeuta y del cliente son vistas como importantes para mantener la calidad de la relacin teraputica. La disposicin del cliente para participar en el proceso teraputico y trabajar productivamente con el terapeuta hacia las metas de la terapia es esencial para el desarrollo y la mantencin de una buena alianza de trabajo. El establecimiento de una alianza slida aumenta la efectividad de la terapia (Horvath y Luborsky, 1993). Una reciente revisin de los ingredientes efectivos en psicoterapia ha documentado la importancia en los resultados de la terapia, del compromiso personal del cliente en la terapia y la participacin cooperativa (vs. resistencia) en los procedimientos teraputicos. En forma relacionada, el nivel de motivacin del cliente visto como un reflejo del deseo para el compromiso teraputico, tambin ha sido asociado con las ganancias teraputicas positivas (Orlinsky, Grawe y Parks, 1994). Actitudes como la apertura (v.g., habilidad para asimilar las intervenciones y la relacin ofrecida por el terapeuta) y las actividades especficas del cliente autoexploracin o experimentar afectos lo cual puede ser visto como el reflejo del compromiso con la terapia ha mostrado similarmente una relacin favorable con los resultados (Orlinsky et a l., 1994). Algunos estudios han demostrado, de hecho, que la variable compromiso del paciente (reflejada en participacin activa en la interaccin teraputica y desconfianza y hostilidad bajas) es un predictor ms poderoso de los resultados que las diversas actitudes o tcnicas del terapeuta (Gomes-Schwartz, 1978; OMalley, Suh y Strupp, 1983; Windholz y Silberschatz, 1988). En una lnea similar, se ha mostrado que las comunicaciones de parte del cliente que reflejan un mayor compromiso son ms cruciales para la relacin teraputica que los mensajes de compromiso elevado del terapeuta; y que los clientes con una mejor alianza, comparados con los cliente con una baja alianza, evidencian ms de esos intercambios (Reandeau y Wampold, 1991). Tambin se ha encontrado que el compromiso del cliente en el proceso de la terapia tiene ms importancia en los resultados, que los rasgos preexistentes en el cliente (Kolb, Beutler, Crago y Shanfield, 1985). En resumen, la investigacin apoya la importancia del compromiso y la colaboracin del cliente en el proceso teraputico. Significativamente, el compromiso del cliente, ya sea en trminos de participacin, compromiso, o capacidad de trabajo, no parece ser influenciado por la orientacin terica del terapeuta (Gaston et al., 1988; Gomes-Schwartz, 1978). Sin embargo, parece los terapeutas experimentados podran tener ms xito en la obtencin de la cooperacin de sus clientes (como lo evidencia la mayor coordinacin con las intervenciones de sus terapeutas) que los terapeutas sin entrenamiento (Westerman y Foote, 1995).
13
Las actitudes particulares y los comportamientos de los clientes pueden dificultar el desarrollo de una relacin cooperativa de trabajo. Se ha encontrado que la defensividad (v.g., renuencia a tratar con los problemas centrales) y la hostilidad, o un tipo de personalidad dominante-hostil, ha estado vinculado negativamente a la calidad de la relacin de trabajo del cliente (Gaston et al., 1988; Kiesler y Watkins, 1989; Kokotovic y Tracey, 1990; Muran, Segal, Wallner Samstang y Crawford, 1994; Piper, de Carufel y Szkrumelak, 1985; Strupp y Hadley, 1979). Algunos clientes, en virtud de sus estilos de evocacin particulares (Kiesler, 1982), intentan empujar al terapeuta a un intercambio hostil (Mueller, 1969; Tasca y McMullen, 1992); los terapeutas tienen dificultades para no responder en una forma contraproducente con esos clientes (Henry, Schacht y Strupp, 1986; Henry y Strupp, 1994; Strupp, 1980). Los clientes que presentan niveles ms extremos de comportamientos interpersonales hostiles, es ms probable que perciban en forma errnea los aspectos positivos de los comportamientos de ayuda del terapeuta, y atiendan en forma selectiva y respondan a cualquier aspecto negativo (Kiesler y Watkins, 1989). El establecimiento de una buena alianza de trabajo parece ser ms difcil con los clientes que son renuentes a tratar con sus problemas y que expresan hostilidad. Con esos clientes, debiera darse prioridad primariamente al trabajo teraputico que toma en cuenta los comportamientos evitativos o antagnicos, para estimular al cliente a la colaboracin activa en el proceso de tratamiento (Gaston et al., 1988). Sin embargo, no todos los sentimientos negativos y las verbalizaciones durante las sesiones debieran ser tomados como una indicacin de una relacin teraputica pobre. Las respuestas afectivas negativas iniciales pueden ser aliviadas y reemplazadas por sentimientos positivos (Orlinsky et al., 1994), o esas respuestas pueden reflejar la habilidad emergente del cliente para expresar en forma abierta las fuentes de satisfaccin que ha mantenido antes en privado. Adems, debiera advertirse que ciertas intervenciones de parte del terapeuta parece que minan la colaboracin del cliente, como las interpretaciones de tipo confrontacional y transferencial que provocan defensividad (Allen, Newsom, Gabbard y Coyne, 1984). Dada la importancia de la participacin del cliente en el proceso teraputico, los terapeutas debieran intentar atraer y fortalecer el compromiso activo y la colaboracin del cliente, si se encuentra que los niveles de esas cualidades son menos que satisfactorios. El reconocimiento que los logros del cliente (v.g., insights) son el resultado del trabajo hecho en conjunto, es un ejemplo de una estrategia que podra aumentar la colaboracin activa (Adler, 1993). Muchos clientes pueden no estar listos para reconocer la importancia de su participacin activa en el proceso teraputico (Bachelor, 1995). Simplemente pueden no ser conscientes que su contribucin al proceso teraputico es valiosa, o pueden esperar que el terapeuta, percibido como un experto, se haga cargo de todos los esfuerzos teraputicos. La visin compartida de las metas y los mtodos del tratamiento, es visto como esencial para el establecimiento de una buena alianza de trabajo (Bordin, 1979, 1994), y puede ser necesaria la clarificacin de las expectativas y comprensiones del cliente del proceso de terapia.
14
CUANDO LA RELACIN VA MAL: M ALENTENDIDOS Y RUPTURAS

Las pequeas fluctuaciones en la relacin cliente-terapeuta son de ocurrencia comn, y los malentendidos probablemente son inevitables (Bordin, 1980; Rhodes, Hill, Thompson y Elliott, 1994). Sin embargo, si son ms frecuentes e intensas, pueden ocasionar tensiones serias o rupturas (Safran et al., 1990) en el clima relacional, que en los casos extremos pueden llevar a un estancamiento o punto muerto (impasse) que de cmo resultado una terminacin prematura. Aunque las rupturas y los impasses teraputicos han recibido mucha atencin terica (v.g., Bordin, 1994; Elkind, 1992; Grunebaum, 1986), slo recientemente se han hecho intentos para investigar ms sistemticamente esos eventos dentro de un contexto emprico. Algunos trabajos innovadores en esta rea han examinado sesiones reales de terapia o eventos en los cuales los clientes y los terapeutas han identificado problemas en la relacin teraputica. Se han asociado comportamientos y actitudes especficas de los clientes que tienen una gran probabilidad de ocasionar rupturas en la relacin teraputica. Un extenso examen de sesiones de terapia que fueron identificadas como problemticas por los clientes y los terapeutas, revel cinco indicadores de alteraciones atribuibles a los clientes: (a) expresin abierta o indirecta de sentimientos negativos hacia el terapeuta, (b) falta de compromiso con las metas o tareas de la terapia (lo cual puede ser una manifestacin abierta de problemas subyacentes de cliente), (c) maniobras de evitacin y sumisin (v.g., ignorar un comentario de terapeuta, llegar atrasado, etc.), (d) comunicaciones de auto-estima elevada (v.g., jactancia de logros para enfrentar una crtica percibida), y (e) falta de respuesta a las intervenciones (rechazar o no hacer uso de intervenciones teraputicas; Safran et al., 1990). Cuando los clientes reportaron, en otro estudio, sus propias experiencias de malentendidos que resultaron en la terminacin del tratamiento, mencionaron en forma tpica que sus terapeutas actuaron en forma contraria a lo que queran o necesitaban (v.g., el terapeuta fue crtico, no prest atencin, olvidadizo), resultando en sentimientos negativos hacia si mismos (v.g., culpa, devastacin) y hacia sus terapeutas ( v.g., rabia, sensacin d e abandono). Los clientes tambin reportaron que la relacin teraputica a menudo haba sido pobre. Significativamente, los clientes no les dijeron a sus terapeutas que tenan rabia; en los pocos casos en que los clientes fueron asertivos (v.g., mostrar sus sentimientos negativos), los terapeutas permanecieron rgidos en su punto de vista original. En contraste, en los casos que los malentendidos fueron resueltos, se percibi que los terapeutas se acomodaban al cliente, por ejemplo disculpndose o aceptando la responsabilidad de los hechos (Rhodes et al., 1994). Los terapeutas debieran tener en cuenta que hay factores que contribuyen en el proceso teraputico con los clientes que terminan la terapia como resultado de un impasse. Los terapeutas caracterizaron esos impasses en trminos de un desacuerdo general con el cliente o una falta de satisfaccin por parte del cliente respecto a la forma en que estaba llevndose la terapia, ms que un nico evento principal, y que a menudo tuvieron problemas con las metas y las tareas. Los terapeutas tambin asociaron cuatro tipos de eventos con los impasses de la relacin: (a) errores
15
(v.g., el terapeuta presion mucho o no dio apoyo, muy cauto o no directivo, o cambi excesivamente las tcnicas); triangulacin (v.g., persona[s] que se entrometen en la relacin teraputica, con el sentimiento del cliente que debe escoger entre esa persona[s] o el terapeuta); (c) problemas de transferencia del cliente (v.g., volver a actuar antiguas pautas de relacin con el terapeuta); y (d) problemas personales del terapeuta (v.g., dificultad en tratar con los afectos negativos, retirarse a un rol de rescatador). Los clientes tambin reaccionaron negativamente hacia el terapeuta en respuesta al impasse, aunque muchos terapeutas fueron conscientes de la insatisfaccin del cliente solamente despus que los clientes afirmaron ellos estaban dando fin a [la terapia] (Hill, Nutt-Williams, Heaton, Thompson y Rhodes, 1996). Tomados en conjunto, esos datos suministran informacin til respecto a los malentendidos en la relacin cliente-terapeuta, que podran llevar al trmino prematura de la terapia. Los terapeutas necesitan estar particularmente alertas a las seales que indican problemas en la relacin teraputica, y dado que los clientes son a menudo renuentes a comunicar los sentimientos negativos y su insatisfaccin (Hill et al., 1996; Rhodes et al., 1994; Safran et al., 1990), es importante monitorear cuidadosamente el nivel de comodidad y satisfaccin del cliente con la relacin. Es conveniente que los terapeutas transmitan sus percepciones y sentimientos acerca de la terapia, y los terapeutas son bienvenidos y valorados por esto. En la relacin con sus clientes, los terapeutas debieran prestar atencin a sus propios sentimientos (v.g., falta de empata, frustracin), los cuales pueden ser un valioso barmetro de calidad teraputica de la relacin y sus dificultades (Hill et al., 1996; Safran et al., 1990). Cuando son advertidas las seales de ruptura y serios malentendidos, parece aconsejable tratarlos en forma directa (Rhodes et al., 1994; Safran et al., 1990). Hay evidencia emprica que indica que la relacin que era inicialmente pobre, mejor cuando los terapeutas fueron ms desafiantes que apoyadores de los clientes, y trataron en forma directa los sentimientos en relacin al terapeuta, vinculndolos a las resistencias de los clientes (Foreman y Marmar, 1985; Kivlighan y Schmitz, 1992). La aceptacin pasiva de los comportamientos o actitudes problemticas del cliente (v.g., evasin, negatividad) y el fracaso en tratar las deficiencias en la relacin teraputica, han probado que estn entre los factores negativos ms importantes que influyen en los resultados de la terapia (Sachs, 1983). De este modo, cuando la relacin est bajo tensin, y se concentra directamente en la situacin conflictiva, puede mejorar, aun cuando el curso de accin pudiera ser incmodo para el terapeuta. Debido a que las rupturas podran reflejar fallas en la empata y en otros errores del terapeuta, puede haber una tendencia natural a evitar tratarlos con el cliente y a responder en forma defensiva (Safran et al., 1990). Adems, la sensibilidad del terapeuta a las subidas y bajadas en la relacin y a su habilidad para prestar atencin a la tensin relacional, podra influenciar directamente la disposicin del cliente para confrontar su propia pauta relacional disfuncional, as como tambin aumentar su confianza en afirmar sus necesidades psicolgicas en un contexto relacional. Los datos mencionados tambin sugieren q ue diversos aspectos del funcionamiento del terapeuta estn implicados en la ocurrencia de malentendidos de la relacin teraputica y en sus
16
interrupciones. Los aspectos de los comportamientos y actitudes del terapeuta que contribuyen a la tensin en la relacin incluyen errores en la tcnica (v.g., falta de estructura, demasiadas tcnicas), diversas actitudes contraproducentes (v.g., critica, intensidad) y dificultades personales (v.g., manejo de la rabia). Estas ltimas han sido estudiadas comnmente en la literatura psicodinmica bajo la etiqueta de contratranferencia, designando la influencia de los factores personales (v.g., problemas y conflictos no resueltos) que prejuician las percepciones y juicios que el terapeuta tiene del cliente, interfiriendo de este modo la disposicin a responder ptima. Aunque son etiquetadas, hay un acuerdo comn que las reacciones personales del terapeuta necesitan que se les preste atencin, se as comprenda y se las maneje en forma efectiva (Hayes y Gelso, 1991; Van Wagoner, Gelso, Hayes y Diemer, 1991). Un amplio cuerpo de estudios ha investigado esos factores y sus diversas manifestaciones, ya sea en la forma de retirada, evitacin, hostilidad o malentendidos del cliente. Diversas caractersticas de los clientes, as como factores de los mismos terapeutas, han sido vinculados a la probabilidad creciente de mostrar esas reacciones. La rabia y la hostilidad dirigida hacia el terapeuta (v.g., Gamsky y Farwell, 1966; Haccoun y Lavigueur, 1979), los materiales que afectan las propias reas de conflicto del terapeuta (Cutler, 1958), la transferencia (Mueller, 1969), y las diferencias en los valores entre el terapeuta y el cliente, se ha mostrado que precipitan esas reacciones en el terapeuta. (Por ejemplo, un estudio encontr que los clientes que sostenan una ideologa poltica [v.g., liberal vs. conservador] diferente a la de sus terapeutas, se unan menos, empalizaban menos, y eran juzgados como ms perturbados; Gartner, Harmatz, Hohmann y Larson, 1990). En los terapeutas, caracterizados con una fuerte necesidad de aprobacin (Bandura, Lipsher y Miller, 1960), con necesidades de cuidado y afiliacin (Mills y Abeles, 1965), elevada ansiedad (v.g., Milliken y Kirchner, 1971; Yulis y Kiesler, 1968), y afectos fuertes (ya sea positivo o negativo) hacia los clientes (McClure y Hodge, 1987) han sido asociados con diversas reacciones contrateraputicas, incluidos los malentendidos del cliente. (Por ejemplo, los terapeutas con fuertes sentimientos positivos hacia sus clientes los vieron con personalidades ms parecidas a las suyas; cuando estaban presentes fuertes sentimientos negativos, los clientes fueron vistos como ms distintos a los terapeutas; McClure y Hodge, 1987). El manejo ms apropiado de las reacciones contraproducentes ha sido asociado con caractersticas como habilidad emptica (Peabody y Gelso, 1982), una mayor consciencia de los sentimientos contraproducentes de uno particularmente cuando se los aparea con un marco terico viable (Robbins y Jolkowski, 1987) y una reputacin de excelencia y competencia como terapeuta (v.g., Snyder y Snyder, 1961; Van Wagoner et al., 1991). Los terapeutas excelentes, comparados con los terapeutas en general e independientemente de la orientacin terica, poseen en un gran grado algunos de los atributos para prevenir, o al menos moderar, las reacciones negativas; stos incluyen la integracin de si mismo, manejo de la ansiedad, habilidad para establecer conceptos, empata, e insight de si mismo (Van Wagoner et al., 1991). Dos de esos atributos, integracin e insight de si mismo, parecen ser particularmente importantes en el manejo de los comportamientos contraproducentes, sugiriendo que la organizacin de la personalidad del
17
terapeuta puede ser ms relevante que las habilidades para enfocarse en otros (Hayes, Gelso, Van Wagoner y Diemer, 1991). De este modo, parece importante que los terapeutas reconozcan su vulnerabilidad potencial a las tendencias personales que podran interactuar con los clientes en particular para producir reacciones contra-teraputicas, para que sean comprendidas ms que manifestadas en la interaccin teraputica. Aunque la terapia personal contina siendo una opcin personal, y el autoexamen de larga duracin no parece ser necesario, parece importante que los terapeutas estn conscientes de sus comportamientos y actitudes contraproducentes que pueden activarse con sus clientes y de los contextos particulares en los cuales es probable que ocurran esas respuestas negativas. En los casos en los que los clientes finalizan prematuramente [la terapia], consistentemente muestran seales de retirada, o no desarrollan una relacin de colaboracin. El acceso a una retroalimentacin apropiada y a supervisin podra ser de utilidad en este aspecto.
EL PROCESO INTERACCIONAL: COMPLEMENTARIEDAD CLIENTE-TERAPEUTA

Relativamente pocos estudios han examinado en si mismo el proceso interaccional clienteterapeuta es decir, la influencia o cambios en los comportamientos de un participante como consecuencia del comportamiento del otro ms que las contribuciones separadas, unilaterales, del terapeuta o el cliente. Las inv estigaciones a este nivel permiten una comprensin ms fina de la realidad compleja del campo de la interaccin cliente-terapeuta. Una lnea actual de investigacin en esta rea est enfocada sobre la complementariedad de los miembros de la interaccin teraputica, as como tambin en cunto encajan o se complementan los comportamientos transaccionales de los clientes y los terapeutas (Tracey, 1993). Se asume que una gran complementariedad indica un mayor grado de armona y satisfaccin interaccional, y, por consiguiente, el grado de complementariedad en una interaccin teraputica debiera estar relacionada con una alianza fuerte y resultados exitosos (Kiesler, 1986; Tracey y Ray, 1984). La complementariedad de los intercambios es evaluada tpicamente en trminos de dos caractersticas, dominancia (o control) y afiliacin, que son vistas como dimensiones bsicas del comportamiento interpersonal (Wiggings, 1982). Las interacciones complementarias son definidas como respuestas distintas en la dimensin dominancia (v.g., las comunicaciones dominantes provocan respuestas de sumisin) y respuestas similares de afiliacin (v.g., respuestas amistosas que empujan a respuestas amistosas, y la hostilidad provoca hostilidad).5 El nivel ms elevado de complementariedad ocurre cuando una interaccin es complementaria en ambas dimensiones. Hay alguna evidencia que indica que la complementariedad de los intercambios clienteterapeuta discriminan entre resultados favorables y desfavorables. Por ejemplo, un gran nmero de tpicos iniciados por el terapeuta y subsecuentemente seguidos p or el cliente (definidos como aquellos que reflejan una ausencia de desacuerdos acerca de las tareas y las metas de la terapia) diferencian entre los clientes que continan en terapia y aquellos que la terminan prematuramente. (Tracey, 1986). Esos hallazgos sugieren que se requiere algo de acuerdo para que contine la relacin teraputica. Otros estudios, sin embargo, dan un menor apoyo al rol de las interacciones
18
complementarias al inicio de la terapia o en [su influencia] en los resultados positivos (Diet zel y Abeles, 1975; Friedlander, Thibodeau y Ward, 1985; Thompson, Hill y Mahalik, 1991). Se han observado resultados clnicos ms relevantes cuando la distincin es hecha entre ek tipo de reaccin complementaria, es decir, si las reacciones fueron positivas (v.g., amistosa y estimulante de la autonoma) o negativa (v.g., hostil y controladora), como opuestas a un amplio grado de complementariedad. En efecto, algunos estudios encontraron que las dadas exitosas, comparadas con las no exitosas, estaban caracterizadas por interacciones complementarias ms positivas al inicio de la terapia (v.g., ambos participantes actuando en un modo amistoso) y menos negativas (v.g., al menos un miembro acta de un modo hostil) (Schacht y Strupp, 1986, 1990; Svartberg y Stiles, 1992; Tasca y McMullen, 1992). Por ejemplo, en un estudio, en los casos con resultados positivos, solamente el 1% de las comunicaciones de los terapeutas y el 0% de la de los clientes, fue juzgada como hostil; mientras que en los casos no exitosos, el 20% de las verbalizaciones de los clientes fueron hostiles (v.g., mal humor, menos apertura) y 19% la de los terapeutas (v.g., minimizadoras, culpgenas) (Henry et al, 1986). En un estudio similar, y que examina especficamente el trabajo de la alianza, se encontr que los clientes con alianzas fuertes, comparados con los clientes con una alianza dbil, evidenciaron una gran proporcin de mensajes de elevado compromiso (Reandeau y Wampold, 1991). De este modo, aunque los intercambios puedan ser complementarios, todos los intercambios complementarios no son teraputicamente equivalentes (Henry, 1996). La complementariedad de las interacciones de los participantes tambin ha sido investigada de acuerdo a fases hipotetizadas del proceso teraputico (v.g., fase inicial, intermedia y final). Se esperaba que los casos exitosos se distinguieran por una pauta de elevada complementariedad durante la fase inicial, de construccin de rapport, seguida de pocas respuestas complementarias, o ninguna, de parte del terapeuta en la fase intermedia (de trabajo), en al cual las pautas interpersonales rgidas de los clientes son confrontadas y desestabilizadas. La ltima fase de la terapia, hacia la terminacin, debiera evidenciar un retorno a la complementariedad que refuerza los comportamientos ms productivos recientemente adquiridos (Dietzel y Abeles, 1975; Tracey, 1993).En general, los resultados no establecieron satisfactoriamente que una pauta de complementariedad baja-elevada es caracterstica del proceso teraputico exitoso: Algunos datos (Tracey y Ray, 1984) apoyan una pauta de complementariedad elevada-baja a travs de la terapia en las dadas exitosas; pero otras resultados indican un cambio desde la fase inicial a la intermedia solamente, o pautas no consistentes a lo largo del tiempo (Dietzel y Abeles, 1975; Hoyt, Strong, Corcoran y Robbins, 1993; Tasca y McMullen, 1992; Thompson et al., 1991). De este modo, hay poco apoyo actualmente para las nociones que son apropiadas diferentes pautas de complementariedad o poder para las diferentes fases de la terapia. Sin embargo, puede ser prematuro prescindir de esas nociones. La complementariedad es un fenmeno multidimensional y los intentos actuales por evaluar ese constructo pueden no estar cubriendo todas las dimensiones relevantes del fenmeno (Thompson et al., 1991).
19
En conclusin, los resultados ms tiles para los profesionales en esta lnea de investigaciones parece estar relacionado con la relacin observada de la complementariedad negativa en el proceso teraputico. La complementariedad negativa es ms frecuente en dadas no exitosas, y est virtualmente ausente en los casos exitosos. En otras palabras, la complementariedad negativa parece poco productiva en la terapia. En lugar de tratar con hostilidad (abierta o encubierta) la hostilidad de un cliente, una respuesta ms til sera estimular al cliente a explorar sus reacciones negativas hacia el terapeuta (Friedlander, 1993). Adems, hay alguna evidencia que la hostilidad en los clientes, as como otros factores negativos del cliente o el terapeuta (v.g., falta de colaboracin, falta de respeto) que emergen en el comienzo de la terapia son recurrentes a lo largo de todo el proceso de la terapia, o cual hace surgir interrogantes acerca de la habilidad de los terapeutas para tratar efectivamente con esos problemas (Eaton, Abeles y Gutfreund, 1993; Tasca y McMullen, 1992).6 Los mtodos tradicionales de entrenamiento no parecen preparar adecuadamente a muchos terapeutas para percibir y responder en forma competente a los procesos interpersonales problemticos (Henry et al., 1990). Incluso los terapeutas bien entrenados parece que son vulnerables a entrar en interacciones potencialmente dainas con sus clientes, lo cual sugiere la influencia de las caractersticas de los procesos interpersonales disposicionales pre-existentes en los terapeutas (Henry et al, 1990; Henry y Strupp, 1994).
Caractersticas antes de la terapia y la relacin teraputica SINTOMATOLOGA Y AJUSTE PSICOLGICO

Comnmente se cree que los clientes tienen habilidades variables para formar y mantener una relacin teraputica. La suposicin que los clientes bajo una gran tensin psicolgica son ms vulnerables y pueden tener ms dificultades para establecer una buena relacin, en general ha sido apoyada por la investigacin. Se ha encontrado que la puntuacin de la salud psicolgica de los clientes, evaluada a partir de diferentes fuentes, se ha encontrado que se correlaciona negativamente con la habilidad para producir una buena relacin en diversos estudios.7 Aunque hay algunas excepciones, la mayora de los resultados sugieren que mientras ms severamente estn daados los clientes, tendrn una mayor dificultad para establecer una buena relacin de trabajo.
RELACIONES ACTUALES Y PASADAS

Las cualidades interpersonales, as como la habilidad para invertir energa y cuidado en las relaciones interpersonales, para tener acercamientos positivos y confiar en otros, se espera que influyan en la capacidad del cliente para el compromiso exitoso en la relacin teraputica (Gelso y Carter, 1985). Diversos ndices de funcionamiento interpersonal, como el ajuste social, la capacidad para comprometerse en una relacin ntima o estable, la relacin actual con amigos y la familia, y el apoyo social, han mostrado una asociacin positiva, aunque moderada, con el nivel de
20
participacin y colaboracin del cliente en la terapia (Gaston, 1991; Kokotovic y Tracey, 1990; Mallinckrodt, 1991; Marmar, Weiss y Gaston, 1989; Marziali, 1984b; Moras y Strupp, 1982; Piper el al., 1985). As, los clientes que tienen dificultad para mantener relaciones sociales o relaciones familiares pobres antes del comienzo de la terapia, es menos probable que desarrollen alianzas fuertes, mientras que aquellos con interacciones positivas experimentadas antes de la terapia se unan al terapeuta en el desarrollo de una interaccin positiva (Horvath, 1994; Marziali, 1984b). Tambin se considera que las experiencias relacionales tempranas de los clientes son un factor importante que influye en su habilidad para formar una alianza teraputica productiva (Gelso y Carter, 1985; Henry y Strupp, 1994; Strupp, 1974). Esas interacciones tempranas llevan al surgimiento de esquemas mentales que implican representaciones de uno mismo y acerca de los comportamientos esperados de otros, e influyen fuertemente las relaciones interpersonales posteriores. Las variantes de esas dinmicas interpersonales han sido investigadas desde perspectivas tericas diferentes. Los investigadores en la tradicin psicodinmica han demostrado que las pautas de relacin de larga duracin de los clientes (relaciones objetales) estn relacionadas en el grado de su colaboracin en el proceso teraputico. Mientras mejor sea la calidad de las relaciones que tiende a establecer el cliente con otros, mayor ser la relacin de colaboracin o de trabajo con el terapeuta (Piper, Azim, Joyce, McCallum, Nixon y Segal, 1991; Ryan y Cichetti, 1985). Los autores clnicos que han trabajado en una perspectiva del desarrollo han examinado la influencia potencial de las experiencias de vinculacin en el proceso teraputico. Se ha mostrado que los estilos de vinculacin de los clientes, desarrollados en base a las interacciones tempranas con sus cuidadores, influyen en las percepciones y reacciones de los clientes hacia sus terapeutas, as como tambin en la calidad de la alianza que desarrollan. Los clientes cuyo estilo de vnculo estrecho con los adultos, estuvo caracterizado por una falta de confianza en la disponibilidad e incapacidad de depender de ellos, es ms probable que reporten una relacin de trabajo pobre. El grado en el cual esos clientes sentan que podan apoyarse en la disponibilidad y dependencia del terapeuta, fue ms importantes en la formacin de la alianza de trabajo temprana, que la comodidad del cliente con la cercana o temor a ser abandonado (Satterfield y Lyddon, 1995). Los diferentes estilos de vnculo con el terapeuta tambin han sido identificados en los clientes. Los clientes seguros perciben a los terapeutas como dispuestos a responder, aceptadores y que proveen una base segura; los clientes de tipo fusionado, desean un contacto interpersonal frecuente e intenso con sus terapeutas; los clientes evitativos no confan en los terapeutas y temen al rechazo; y finalmente, los clientes de tipo renuente parecen comprometerse con el terapeuta, pero no parecen deseosos a participar en las tareas de mostrarse a si mismo en la terapia. Tambin se encontr que e sos estilos de vinculacin estaban asociados con la alianza que los clientes formaban con los terapeutas. Los cliente de tipo seguro, reportaron alianzas de trabajo positivas. Los clientes con un deseo de fusin fueron ms aptos para vincularse fcilmente con sus terapeutas, que su capacidad para estar de acuerdo con las tareas y metas de la terapia. Los clientes con vnculo renuente, reportaron alianzas relativamente fuertes, mientras que los clientes evitativos
21
mostraron las peores alianzas (Mallinckrodt, Gantt y Coble, 1995). Las pautas de vinculacin engranadas parecen predisponer a los clientes a responder en formas particulares a sus terapeutas, y tambin parece que influyen en su capacidad para desarrollar una alianza productiva. Otros estudios han examinado la relacin de los recuerdos del vnculo de los clientes con la alianza de trabajo. Se ha visto que los recuerdos de padres con calidez emocional, disposicin a responder y estimulantes de la autonoma, promueve un sentimiento de seguridad en el nio, vala e independencia, y se esperaba que se asociaran positivamente con la relacin teraputica (Mallinckrodt, 1991). Hay alguna evidencia que indica que los vnculos con los padres son particularmente relevantes en la calidad de la alianza. Los clientes con alianza positiva caracterizaron a sus padres como emocionalmente expresivos, clidos, nutricios; mientras que los clientes con las alianzas ms pobres tendan a caracterizar a sus padres como entrometidos, controladores y sin deseos de permitir la autonoma (Mallinckrodt, 1991; Mallinckrodt, Coble y Gantt, 1995). Hay un inters aumentado en cmo los terapeutas pueden funcionar eficazmente como una figura de vnculo para el cliente (v.g., Dolan et al., 1993; Farber, Lippert y Nevas, 1995; Pistole y Watkins, 1995). Por ejemplo, a travs de un alianza fuerte facilitada por la disponibilidad y disposicin a responder del terapeuta, ste puede suministrar una base segura (Bowlby, 1988) a partir de la cual el cliente puede explorar en forma segura el pasado y pautas actuales de vnculo y experimentar con nuevas formas de funcionamiento que pueden ser intentados en el mundo real (Farber et al., 1995). Efectivamente, como argumentan algunos autores clnicos, la relacin teraputica puede jugar un rol importante como una experiencia correctiva para el cliente. El terapeuta no slo puede ayudar al cliente a comprender mejor sus pautas relacionales limitadoras, sino que los clientes pueden experimentar directamente, en la relacin teraputica, un modo diferente de relacionarse (incluido el ensayo seguro de nuevos comportamientos, como expresar rabia y vulnerabilidad). As, las pautas interpersonales disfuncionales del cliente son desafiadas y pueden ser revisadas. Algunos autores (v.g., Dolan et al., 1993) tambin han discutido cmo los terapeutas pudieron adaptar su postura interpersonal y adaptar las intervenciones a los diferentes estilos de vincularse de los clientes, como una forma de estimular una relacin teraputica efectiva. Con un cliente ansioso-ambivalente, por ejemplo que en forma tpica muestra un deseo de cercana con el terapeuta, pero parece incapaz de tolerar las expresiones de empata que son bienvenidas por clientes con vnculos seguros el terapeuta pudo considerar reflejar las verbalizaciones del cliente, ms que sacarlas a la luz o reflejar los afectos. Esta ltima intervencin sera experimentada como muy intensa por este tipo de cliente (Dolan et al., 1993). Como los clientes, los terapeutas aportan a la relacin de terapia una historia personal que afecta su rapport con los clientes (Bordin, 1979; Orlinsky y Howard, 1986). Los investigadores que han estudiado las experiencias relacionales pasadas han sealado que los terapeutas tienen a recrear las pautas interpersonales tempranas en la relacin de terapia y tratan a los clientes de acuerdo a ellas (Henry, 1996; Henry y Srupp, 1994). La representacin si mismos basadas en las experiencias relacionales pasadas (introyecciones) que tienen los terapeutas, de hecho se ha mostrado que
22
ejerce una influencia importante en la calidad de la alianza desarrollada con algunos clientes. Los terapeutas con una representacin de si mismos negativa es decir, que son auto-crticos y descuidados consigo mismos es ms probable que se enganchen en interacciones hostiles y controladoras con los clientes, que los terapeutas con representaciones positivas de de si mismos (Henry y Srupp, 1994). Esos datos no indican que todos los terapeutas como esa estructura de personalidad (introyeccin) generarn hostilidad hacia los clientes; sin embargo, pueden ser ms vulnerables a engancharse en intercambios contra-teraputicos con los clientes que tienen a evocar esas tendencias negativas (Henry et al., 1990). Adems, parece que los esquemas interpersonales del terapeuta influyen en la forma en que los clientes actan respecto a si mismos. Los terapeutas de los clientes cuyas representaciones de si mismos hostiles (v.g, culpa, crtica), permanecieron sin cambiar durante la terapia cuando se engancharon en comportamientos significativamente ms hostiles (v.g., desprecio, culpa), comparados con terapeutas de clientes que cambiaron; los terapeutas de stos mostraron una total ausencia de esos comportamientos (Coady, 1991; Henry et al., 1990). De este modo, los esquemas relacionales de los terapeutas no solamente representan una fuente potencial de vulnerabilidad a los procesos problemticos interaccionales con sus clientes, pero tambin puede predecirse un resultado diferencial (Henry y Srupp, 1994). Tambin hay un inters emergente en los estilos de vnculo de los terapeutas y su impacto en la relacin teraputica. Por ejemplo, comparados con los clnicos inseguros, se encontr que los clnicos con modelos de un vnculo seguro responden a las necesidades de dependencia de los clientes que minimizan sus necesidades, mientras que aquellos con clientes que estn preocupados con esas necesidades, desafan los modelos de relacin existentes en los modelos. El estilo de vnculo de los clnicos tambin estaba relacionado con la profundidad de las intervenciones. Los clnicos que estaban ms preocupados con las necesidades de vnculo intervinieron con sus clientes con gran profundidad que aquellos que tendieron a disminuir esas necesidades (Dozier, Cue y Barnett, 1994). De un modo similar, se encontr que los terapeutas con estilos de vnculo seguros fueron ms eficientes en el desarrollo temprano de la alianza (McKee, 1992). Tomados en conjunto, esos datos suministran evidencia para la influencia en la relacin teraputica y el proceso de los factores predisponentes en el cliente y en el terapeuta. El funcionamiento interpersonal y las dinmicas intrapersonales del cliente, en la forma de esquemas cognitivos relacionales, parece afectar su habilidad para formar una relacin teraputica y comprometerse productivamente en el trabajo de la terapia. Tambin es probable que el estilo particular de relacin del cliente con el terapeuta, incluidas las percepciones e interacciones con el terapeuta (v.g., respuesta de sonsacamiento que confirman las creencias disfuncionales respecto a los otros) son influenciadas por esos factores. De este modo, las historias interpersonales y los problemas de los clientes ameritan consideracin. Percatarse de esos factores podra ayudar a los clnicos a la identificacin temprana y al manejo teraputico de los potenciales peligros de la relacin, y podra ser beneficioso para los profesionales que no se concentran en forma tpica en los problemas relacionales. Para asegurar una relacin positiva, podra ser til que los terapeutas adoptaran una postura interpersonal que sea apropiado al estilo relacional especfico del cliente.
23
Sin embargo, debiera notarse que en base a una revisin anterior (Horvarth, 1991), el impacto de los antecedentes de las capacidades de relacin del cliente o experiencias, es moderado; y de este modo la relacin teraputica es influenciada, pero no determinada, por esas caractersticas. Similarmente, las caractersticas predisposicionales de los terapeutas, en particular cuando estn implicadas pautas relacionales hostiles e inseguras, tambin afectan ostensiblemente la calidad de las interacciones con los clientes. Como indicamos anteriormente, es importante percatarse de las dinmicas personales y las vulnerabilidades, para minimizar las respuestas contrateraputicas. Podra contemplarse la supervisin para asistir al profesional a identificar y manejar las respuestas problemticas.
CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRFICAS DE LOS PARTICIPANTES

Unos pocos estudios han reportado asociaciones positivas entre las caractersticas del cliente tales como la educacin y la edad, o la similitud en edad, y la alianza de ayuda (Luborsky, Cris-Christoph, Alexander, Margolis y Cohen, 1983; Marmar et al., 1989). Sin embargo, en general, hay poca evidencia para indicar que la edad de los participantes, o la similitud en edad, tiene un impacto significat ivo en el proceso teraputico (Atkinson y Schein, 1986; Robiner y Storandt, 1983). Algunos investigadores sugieren que el gnero del cliente y del terapeuta puede influenciar aspectos particulares del proceso teraputico. Por ejemplo, se encontr que las clientes mujeres se comprometan en ms exploracin de si mismas que los clientes hombres (Hill, 1975) y respondan ms favorablemente a los insights de los terapeutas, a la empata, al apoyo y a la estimulacin para asumir riesgos, mientras que los clientes hombres indicaban una gran disposicin a responder a la retroalimentacin honesta (Persons, Persons y Newmark, 1974). Las terapeutas mujeres mostraron una mayor disposicin a responder a la auto-exploracin dolorosa de los clientes (Howard, Orlinsky y Hill, 1969), y se encontr que eran ms directas en prestar atencin a los comportamientos en las sesiones y a la relacin teraputica en relacin con las situaciones vitales de los clientes (Jones, Krupnick y Kerig, 1987). Los terapeutas masculinos reportaron un mayor grado de intimidad insegura (Howard et al., 1969) y pareci que se acomodan a los conflictos y alivian los conflictos ms que enfrentar las fuentes de los conflictos (Jones et al., 1987). Los terapeutas masculinos fueron juzgados por los clientes por formar alianzas teraputicas ms efectivas, aunque no se encontraron diferencias con respecto a los resultados percibidos de la terapia (Jones y Zoppel, 1982). Sin embargo, mientras parece que hay algunas diferencias de gnero en los clientes y los terapeutas respecto a los aspectos del proceso teraputico, esos hallazgos necesitan ms rplicas. Algunas investigaciones tambin han advertido diferencias en el proceso de la relacin como una funcin del apareo del mismo gnero o gnero opuesto. Por ejemplo, los clientes parecan ser capaces de hablar ms libremente respecto a sus sentimientos con terapeutas del mismo gnero (Hill, 1975), y las clientes mujeres, pareadas con el mismo gnero, tienden a experimentar una intensidad emocional mayor en la terapia (Jones y Zoppel, 1982). Por otro lado, algunos estudios han identificado mayor auto-revelacin en dadas de gnero opuesto (Brooks,
24
1974; Hill, 1975). Los hallazgos no son concluyentes respecto al tipo de parejas que son de mayor beneficio para los clientes (Nelson, 1993). La mayora de la investigacin de psicoterapia intercultural parece apoyar la nocin que cierto monto de similitud en la cultura y los valores aumenta la probabilidad que los clientes formen una buena relacin y permanezcan en terapia, aunque no es claro si este hallazgo es igualmente para los grupos no interculturales (Beutler et al., 1994; Gibbs y Huang, 1989). En resumen, aunque es posible que la similitud del cliente y el terapeuta respecto a variables sociodemogrficos puede inicialmente facilitar el desarrollo de una relacin positiva, la influencia a largo plazo de esos factores de aparejamiento no est clara. En la prctica, el aparejamiento del terapeuta y el cliente en base a variables demogrficas es rara vez prctica. Parece que la conclusin ms importante que podemos extraer para los terapeutas es alertar a los terapeutas acerca del alto riesgo de la incomprensin y no estar de acuerdo con los clientes que provienen de contextos socioculturales diferentes.
Conclusin
Hemos considerado en este captulo muchas facetas diferentes de la relacin teraputica. Hay un nmero de conclusiones e implicaciones que surgen de la rica textura de los hallazgos de la investigacin que hemos revisado. Para concluir nuestra presentacin hemos intentado resaltar algunos de los puntos ms importantes que pueden ser recogidos de nuestra discusin de la relacin teraputica. Aunque los componentes sobresalientes de la relacin teraputica son vistos en forma diferente en las diversas teoras, parece que est ms all de dudas que una relacin teraputica es un componente necesario (pero probablemente no suficiente) de todas las formas de psicoterapia efectiva. Se recomienda la atencin y el monitoreo continuado de la calidad de la relacin terapeuta-cliente. En general, parece que la relacin teraputica se forma al principio de la terapia, probablemente dentro de las primeras sesiones. Preste atencin a las primeras percepciones y reacciones del cliente, para establecer una relacin positiva con el cliente al comienzo de la terapia. Los terapeutas y los clientes tienden a percibir la relacin teraputica en forma diferente. Los clientes pueden percibir no necesariamente los comportamientos del terapeuta como medios del terapeuta. Adems, los clientes y los terapeutas tienden a atribuir el cambio a factores diferentes. Las percepciones de los clientes de la relacin aparece generalmente como muy relevante en los resultados de la terapia. Son estrategias importantes atender a las percepciones y sentimientos de los clientes acerca del proceso y el clima teraputico, clarificar las percepciones divergentes y establecer acuerdos respecto a lo que es til y necesario. Parece aconsejable asegurar que los
25
elementos que los clientes juzgan como importantes sean comunicados y percibidos por el cliente. Las contribuciones de ambos participantes estn implicadas en la formacin de una relacin teraputica productiva. De parte del terapeuta, establecer un clima de confianza y seguridad a travs de la disposicin a responder; el escuchar atento; y la comunicacin de comprensin, simpata y respeto, que generalmente son caractersticas importantes de la calidad de la relacin. De parte del cliente, las contribuciones importantes incluyen la disposicin a participar en la empresa teraputica, y colaborar con el terapeuta en el trabajo implicado. Si estas contribuciones estn ausentes, debiera intentarse clarificar con los client es la importancia de su compromiso activo para el xito de la terapia, y trabajar en una visin compartida del esfuerzo teraputico. Las respuestas especficas del terapeuta que mejor favorecen la relacin teraputica, varan de cliente en cliente. Las actitudes como la calidez, la empata, y las intervenciones y estrategias como apoyo, directividad y exploracin profunda, parecen ser productivas en una forma diferencial. Parece ser importante la sensibilidad del cliente a las respuestas diferenciales. La verificacin con el cliente de sus expectativas y percepciones, y la utilidad percibida de las respuestas particulares, podra ayudar a ajustar esas intervenciones a las necesidades individuales de los clientes. Tambin necesitan considerarse la fase de la terapia, la disposicin del cliente para el cambio, y las dinmicas interpersonales. La relacin en si misma puede representar una intervencin teraputica. La experiencia de un ambiente confiable y seguro, facilitado por la disponibilidad del terapeut a, su disposicin a responder y su constancia, en el cual los clientes puedan explorar sus sentimientos pasados y presentes y sus interacciones, puede iniciar el cambio (v.g., insight respecto a la reevaluacin de las actitudes relacionales habitualmente limitantes y de las expectativas, adquisicin de habilidades interpersonales). Incluso en la mejor de las terapias, pueden ocurrir tensiones y rupturas en la relacin. Las actitudes hostiles, abiertas o encubiertas, y los comportamientos hostiles en el cliente, las intervenciones y respuestas no apropiadas en el terapeuta (v.g., crtica), pueden crear un clima relacional problemtico que puede levar a la terminacin prematura [de la terapia]. Parece importante que se le indique al cliente, desde el principio de la terapia, que sus percepciones y sentimientos incluida la insatisfaccin relacionados con la terapia o el terapeuta son valiosos; tambin es importante monitorear el nivel de satisfaccin del cliente. Es aconsejable enfrentar directamente los comportamientos problema en el cliente y en la relacin. Las caractersticas disposicionales preexistentes en el cliente y el terapeuta influyen hasta un cierto grado la calidad de la relacin teraputica y los intercambios interaccionales entre los participantes. Algunas de las caractersticas relevantes del cliente son el nivel de
26
funcionamiento psicolgico e interpersonal, y la historia relacional pasada. Podra ser til para los terapeutas, al tratar con estos clientes, que comprendieran las manifestaciones clnicas de los esquemas relacionales subyacentes. Aparecen procesos intrapersonales operativos similares, incluso en los terapeutas muy experimentados, y parece ser importante el awareness para minimizar las respuestas contra-teraputicas. En la conclusin de este captulo, nos gustara recordar a nosotros mismos y a nuestros lectores, que una relacin dedicada a la curacin implica un compromiso de los participantes, entre si y con la meta de la terapia. En una unin de esa naturaleza, el terapeuta y el cliente se exponen a la posibilidad de un cambio personal profundo, de ser movilizados, inspirados y a veces tambin daados. La ciencia ha hecho adelantos en nuestra comprensin de algunos de los rasgos comunes centrales de la buena relacin teraputica y ha asistido a los terapeutas en la comprensin de las muchas complejidades en este aspecto del proceso de curacin. Sin embargo, en su centro, la relacin teraputica contina siendo un encuentro intensamente humano, personal y esencialmente nico. Cada uno de nosotros como terapeuta, nos encontramos con cada cliente con todas nuestras teoras y experiencias pasadas, incluso sabiendo que todo compromiso teraputico implica un encuentro con lo desconocido y que exige que el terapeuta permanezca abierto a la singularidad del mundo del cliente, dispuesto a ser sorprendido y movilizado en cada sesin. El terapeuta y el cliente comparten esta incertidumbre, aunque en una forma diferente, a medida que enfrentan lo desconocido y se unen en un trabajo por la misma causa. Para nosotros, el desarrollo de la relacin teraputica contina siendo un rea fascinante de investigacin, debido a que fusiona los aspectos humanos y cientficos de la profesin.
Preguntas de los Editores

1) Dada la importancia de una alianza fuerte en los resultados, qu implicaciones ven en el entrenamiento de los estudiantes graduados? Aun debieran ensearse los modelos como si ellos fueran los responsables primarios del cam bio del cliente? Parece claro que la alianza amerita una atencin seria en el entrenamiento de los estudiantes graduados. Debiera proveerse entrenamiento a los estudiantes no solamente en el desarrollo de una alianza fuerte con sus clientes, sino que tambin debieran aprender a cmo monitorear esa alianza, para diagnosticar las dificultades que encuentran al construirla, y conocer y reparar las rupturas en la alianza. Los esfuerzos del entrenamiento tambin debiera incluir la enseanza de la adaptacin a la fase de la alianza y las intervenciones para tratar con clientes diferentes. Otro foco importante del entrenamiento, creemos, debiera sensibilizar a los estudiantes a los aspectos ms sutiles de la relacin y la interaccin cliente-cliente terapeuta. Las dificultades de la relacin que pueden experimentar los estudiantes con sus clientes, podra representar oportunidades importantes para comprender mejor las dificultades del cliente y los problemas en la relacin. La nocin que esos desafos al desarrollo de la alianza ofrecen a menudo una clave
27
directa de la fuente de dolor en el cliente, merece ms nfasis. Tambin debiera estimularse a los estudiantes en entrenamiento que reflejen su propio funcionamiento interpersonal con los clientes, particularmente cualquier tendencia para responder en forma negativa u hostil a cierto tipo de clientes. 2) Dada la importancia en los resultados de las percepciones del cliente acerca de la relacin, qu esfuerzos se hacen, o debiera hacerse, para incorporar la perspectiva del cliente en el proceso teraputico? La emergencia de un nmero de perspectivas constructivistas (a veces denominadas posmoderna, narrativa, o sistmica) es un fenmeno importante en este aspecto. Aunque hay diferencias entre esos tericos, todos sealan la importancia de la singularidad del mundo interno del cliente. Aunque tenemos algunas reservas acerca del relativismo extremo por el cual abogan algunos de esos autores, estamos contentos al ver que los tericos estn colocando atencin una vez ms en la singularidad del mundo interno de la persona, en contraste con el foco mecanicista de los primeros aos del conductismo. Tambin advertimos un inters creciente de los investigadores en el desarrollo de mtodos de investigacin que puedan capturar en forma adecuada la complejidad natural de la realidad experiencial del cliente. Los mtodos cualitativos (tambin denominados descriptivos), basados en el recuento verbal o escrito de los participantes, estn siendo usados crecientemente por los investigadores de la psicoterapia, para obtener una comprensin enriquecida de las percepciones y experiencias de los clientes en el proceso teraputico. 3) Cmo podemos dar cuenta de la negligencia benigna de la contribucin de la alianza al cambio en la formacin de los modelos psicoteraputicos? O dicho de otra forma, qu piensan del la obsesin del campo por las tcnicas, como se ha evidenciado en la atencin reciente a los tratamientos validados empricamente? En algn grado, la teorizacin acerca de la terapia se mueve en un crculo: Desde un nfasis en la esfera interpersonal, nos trasladamos a una psicologa sin mente e intentamos reducir la experiencia humana a pocas categoras, finitas, y a algunas leyes universales acerca del comportamiento. La mayora de nuestros hallazgos empricos actuales indican la necesidad de regresar a una comprensin ms significativa de nuestra intersubjetividad esencial, de la importancia fundamental de la relacin y, significativamente, del potencial curativo de una alianza teraputica bien manejada. En oposicin a esos hallazgos, hay un esfuerzo por reintroducir un modelo reduccionista mecnico de la mente (y la terapia) en nombre de la evidencia y la eficacia. Nos parece que este movimiento proviene ms de motivaciones polticas y quiz econmicas, que de la evidencia cientfica. De hecho, a lo largo de este captulo, en el cual hemos revisado una amplia evidencia de la investigacin, encontramos poco apoyo a esa mirada mecanicista. La mayora de los reportes que lemos seala con fuerza la importancia de la experiencia corporizada [ embodied] del cliente. Puede ser la poca para que los terapeutas tomen distancia respecto a si mismos y el modelo clsico de la enfermedad que se concentra en la dicotoma enfermedad versus salud, o
28
enfermedad versus cura. Creemos que la mayora de las personas que buscan ayuda de los terapeutas no estn enfermas en el sentido mdico del trmino, sino que estn experimentando dolor mental o emocional, o sienten que estn funcionando bajo su capacidad ptima. En la mayora de los casos los clientes no son curados, sino que ayudados a alcanzar un funcionamiento mejorado frente a las dificultades y desafos que actualmente enfrentan, y a alcanzar una relacin ms productiva o significativa con las personas importantes en su vida. En una forma similar, los tratamientos cientficamente validados, como se usa el trmino actualmente, bien podra estimular a los terapeutas a crear un lecho de Procrusto para sus clientes, donde los clientes tienen que encajar en una nocin preconcebida de enfermedad, y se aplique mecnicamente una cura correspondiente. Aunque estamos a favor de una investigacin emprica rigurosa, como una va valiosa para tratamientos ms efectivos, igualmente rechazamos las nociones que prescriben intervenciones tipo manual a expensas de ignorar la dinmica singular entre terapeuta y cliente.
Referencias
Notas: The Therapeutic Relationship. (Traductor: Ps. Mario Pacheco)

1 2
La historia y evolucin del concepto de la alianza dentro del marco psicodinmico forma un entretejido rico y complejo, la revisin del cual va ms all del alcance de este captulo, excepto con lo que se relaciona con el desarrollo de algunos conceptos genricos acerca de la relacin teraputica.
3
El desarrollo de esta esca la fue simultanea con su desarrollo terico (Luborsky, 1976).
El VPPS fue diseado para medir un amplio rango de variables del proceso teraputico. Sin embargo, algunos investigadores han usado versiones de esta escala como una medicin de la alianza.
4
De hecho, hay diferentes modelos tericos de la complementariedad (v.g., interpersonal e interaccional; el ltimo coloca el foco en los aspectos dominantes de la comunicacin). Adems, esos modelos usan en forma tpica diferentes mtodos para operacionalizar el constructo (v.g., tpico de iniciacin vs. sistema de cdigo circumplejo que especifica las diferentes combinaciones posibles de transacciones entre el control y la afiliacin).
5
[N.T.] Es interesante notar aqu que en las investigaciones citadas por los autores, ninguna relaciona el tipo de comunicaciones de los clientes y su disposicin o motivacin para participar en un proceso teraputico. Tampoco se mencionan si es que las hay investigaciones que estudien el papel de la utilizacin teraputica en los resultados de la terapia con esos clientes.
6
Allen, Tarnoff y Coyne (1985); Eaton, Abeles y Gutfreund (1988); Gaston (1991); Kotokovic y Tracey (1990); Luborsky, Cris-Christoph, Alexander, Margolis y Cohen (1983); Marziali (1984a); Raue et al. (1993); Sabourin, Coallier, Cournoyer y Gaston (1990).
7
29

La Relación Terapéutica

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

La Relación Terapéutica

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

Conceptos histricos de la Relacin en la terapia

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

Contribuciones y caractersticas de los participantes: Una revisin emprica

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CONTRIBUCIONES DEL T ERAPEUTA: ACTITUDES E INTERVENCIONES FACILITADORAS

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

INDIVIDUALIZACIN DE LAS RESPUESTAS DEL TERAPEUTA Y LA POSTURA DE LA RELACIN

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CONTRIBUCIONES DEL CLIENTE: COLABORACIN Y COMPROMISO

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CUANDO LA RELACIN VA MAL: M ALENTENDIDOS Y RUPTURAS

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

EL PROCESO INTERACCIONAL: COMPLEMENTARIEDAD CLIENTE-TERAPEUTA

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

Caractersticas antes de la terapia y la relacin teraputica SINTOMATOLOGA Y AJUSTE PSICOLGICO

RELACIONES ACTUALES Y PASADAS

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRFICAS DE LOS PARTICIPANTES

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

Preguntas de los Editores

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BRE V E

Notas: The Therapeutic Relationship. (Traductor: Ps. Mario Pacheco)

You might also like