Caz clinic nr.

2
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila” Bucureşti – Februarie 2009 Secţia Cardiologie

I.

Culegerea de date 1. Numele şi prenumele pacientului: Mitran Lucian 2. Vârsta: 52 ani 3. Sex: masculin 4. Stare civilă: căsătorit 5. Nr. Copii: 3 6. Religie: ortodoxă 7. Naţionalitate: română 8. Studii: medii 9. Ocupaţia: muncitor calificat 10.Profesia: Tinichigiu 11.Domiciliul: Bucureşti, sectorul 6 12.Diagnosticul de prezentare: Suspiciunea de infarct miocardic. 13.Diagnosticul la internare: Pe baza examenului EKG i s-a stabilit diagnosticul de infarct miocardic acut. 14.Obişnuinţe de viaţă şi de muncă: – Consumator de cafea DA (frecvent) – Consumator de tutun NU, a fost fumător înrăit dar s-a lăsat de aproximativ 2 ani. – Consumator de alcool DA (zilnic) – Consumator de alte substanţe NU alimentare: Bolnavul declară că nu poate avea mese regulate . Nu respectă un regim alimentar specific afecţiunii curente. 16.Locul de muncă: Societate privată 17.Nr. de ore de muncă pe zi: 10 ore 18.Condiţii de muncă: Pacientul declară că la locul de muncă beneficiază de echipamente de protecţia împotriva accidentelor de muncă. 19.Comportament faţă de mediu: Bolnavul este orientat-temporo-spaţial. 20.Semne particulare: Pacientul nu prezintă semne particulare. 21.Reacţii alergice: Bolnavul declară că nu se ştie alergic la o anumită gama de substanţe medicamentose şi nici nu a fost supus unui test de reacţie alergică. 22.Motivele internării:
64 15.Obişnuinţe

Pacientul este adus de echipajul de ambulanţă la camera de gardă a spitalului în stare gravă cu dispnee, transpiraţii, astenie fizică. Anamneza: a). Antecedente personale patologice: Este hipertensiv însă nu urmează vreun tratament sau regim alimentar, a fost internat cu AVC. b). Antecedente heredo-colaterale: Bolnavul neagă 23.Istoricul bolii: Bolnavul în vârstă de 52 de ani de sex masculin, din relatările pacientului reiese că în urmă cu 1 oră(ora 2100) au apărut bursc dureri în regiunea precordială cu caracter presiune sternală însoţită de dispnee, cefalee. Se dispune internarea bolnavului de urgenţă pentru investigaţii şi tratament. clinic general: Stare generală: Stare generală a bolnavului este alterată, are HTA(230/130mm/Hg), edeme la nivelul picioarelor. Deasemenea pacientul acuză senzaţie de sufocare şi moarte iminentă, cefalee(predominant în regiunea occipitală), dureri atroce cu caracter de presiune în regiunea precordială. – T= 177 cm G= 103 Kg IMC= 32,8 Obezitate gr. I – T.A.= 230/130 mm/Hg; – Puls= 90 bătăi/minut; – Resp.= 29 resp./min; Tahipneic – t°C= 36,8°C II.
1. 27.Examen

Analiza datelor culese Nevoi perturbate a) Nevoia de a respira; b) Nevoia de a evita pericolele; c) Nevoia de a se mişca; d) Nevoia de a se odihni; e) Nevoia de a se hidrata, a bea şi a mânca; f) Nevoia de a elimina; g) Nevoia de a-şi păstra tegumentele curate; h) Nevoia de a-şi păstra temperatura în limitele normale; i) Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca; j) Nevoia de a comunica, a învăţa.

2. Sursele de dificultate:
65

– – – –

De ordin biofizic: predispoziţia pentru complicaţii datorită vârstei, a sexului. De ordin psihologic: stres, nelinişte faţă de diagnostic, teama pentru propria viaţă. De ordin sociologic: viaţă personală încărcată de mulţimea de sarcini. Lipsa cunoaşterii: lipsa de informaţii asupra factorilor de risc, a complicaţiilor bolii ca urmare a nerespectării unui regin de viaţă echilibrat.

3. Diagnosticul de nursing: – Sechela infarctului miocardic se poate complica dacă nu se intervine prin impunerea rapausului total la pat, regim igienico-diedetic specific bolii. – Bolnavul are dureri precordiale, este dispneeic, este neliniştit şi are palpitaţii. – Dificultate de a se odihni din cauza durerilor precordiale, a dispneei şi a stării de nelinişte. 4. Diagnosticul posibil: Dacă pacientul nu respectă regimul de repaus, de alimentaţie şi graficul de odihnă riscă ca infarctul să reapară în forma complicată; inclusiv riscul de tulburare de ritm urmată de stop cardio-respirator.

5.

Funcţii vitale şi vegetative:
66

Ziua Zile de boală

(1)Intern area

Ziua(2) D S

Externarea

Observaţii

Resp.

Temp

Puls

T.A.

D

S

D

S

35

3 0

16 0

4 1
O

30

2 5 2 0 1 5 1 0

14 0 12 0 10 0

4 0
O

25

3 9
O

2 2 9 3 1 28 1 3 1 1 9 81 0 4 1 7

20

3 8
O

15

80

3 7
O

10

5

60

3 6
O

1 1 8 1 1 7 9 6 0 9 7 7 7 6 2 0

1 6

1 5

1 5 1 5 7 2 9

Lichide ingerate Diureză Scaune Dietă

2100 ml 0 0 Regim Hiposo dat

1800ml 1 1 Regim Hiposod at

1600ml 0 0 Regim Hiposod at

67

Planul de îngrijiri
NEVOILE FUNDAMENTALE DIAGNOSTICUL DE NURSING (Manifestări + Surse) de dificultate OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

1. Nevoia de a respira

Dificultate în respiraţie din cauza durerii şi a anxietăţii R= 29 r/min

22.02.2009/ora 22.00 Ca pacientul să respire normal în 30 minute

2. Nevoia de a evita pericolele

Imposibilitatea de a evita pericolele din cauza durerii, anxietăţii şi ameţelii

22.02.2009/ora 22.00 Ca pacientul să fie capabil ca în decurs de 2 zile să evite singur pericolele

Intervenţii autonome - aşez pacientul în poziţie semişezând, într-o cameră curată, aerisită şi liniştită; -îi eliberez căile respiratorii superioare şi îi instalez sonda nazală pentru oxigenoterapie; -aspir secreţiile. Intervenţii delegate -îi administrez analep-tice algocalmin 1f. i.m. sau mialgin; -miofilin 1f. i.v. şi o tabletă de diazepam; -o perfuzie cu glucoză 5%, cu nitroglicerină şi xilină. Intervenţii autonome -poziţionez bolnavul în decubit dorsal, cu torace ridicat; -notez funcţiile vitale; -îi asigur urinar; -îl conving să nu facă nici un fel de efort; -pregătesc instrumen-tele şi materialele pentru administrarea medicamentelor; -pregătesc pacientul pentru EKG. Intervenţii delegate -administrez antialgice, anxiolitice, cardiovasculare, tranchilizante.

22.02.2009/ora 22.30 -oxigenoterapia l-a ajutat în dificultatea de a respira; -nu mai este anxios; -psihoterapia l-a făcut să înţeleagă repausul total; -după perfuzie durerea s-a mai ameli-orat puţin; -monitorizarea decurge normal; -nu au apărut complicaţii. 22.02.2009/ora 22.00 -pacientul nu mai este agitat; -nu mai acuză dureri retrosternale; -după perfuzia cu xilină şi nitroglicerină evoluţia a fost favorabilă cu dispariţia treptată a durerii.

68

NEVOILE FUNDAMENTALE

DIAGNOSTICUL DE NURSING (Manifestări + Surse) de dificultate

OBIECTIVE

INTERVENŢII

EVALUARE

3. Nevoia de a se mişca

Imposibilitatea de a se deplasa datorită regimului impus de boală

22.02.2009/ora 22.00 După 1-2 săptămâni pacientul să se deplaseze singur în jurul patului

4. Nevoia de a se odihni

Imposibilitatea de a se odihni din cauza durerii specifice şi anxietăţii

22.02.2009/ora 22.00 Ca pacientul să fie capabil ca în decurs de 2 ore să se odihnească liniştit

Intervenţii autonome -repaus absolut la pat în primele zile; -supravegherea funcţiilor vitale. Intervenţii delegate -la indicaţia medicului facem exerciţii pasive, apoi active pacientului -mişcarea articulaţiilor de la mâini şi picioare; -după 3-4 zile aşezăm pacientul în şezut la marginea patului sub controlul tensiunii arteriale; -în 2 săptămâni pacientul merge de la pat la fotoliu singur, fără susţinere. Intervenţii autonome - îi asigur condiţii de mediu ambiant propice somnului (aerisire, căldură, linişte, umiditate); - îi asigur o poziţie comodă în pat pentru dormit; -discut cu bolnavul explicând starea actuală, îl încurajez, îl liniştesc că totul va fi bine; Intervenţii delegate -administrez tranchilizante. Intervenţii autonome - îi dau pacientului ceai sau zeamă de compot cu paiul fără ca pacientul să depună efort; -explic importanţa şi respectarea regimului dietetic. Intervenţii delegate -îi pun o perfuzie cu substituenţi intravenos; -regim igienico-dietetic impus.

06.03.2009/ora 22.00 -pacientul este capabil să se deplaseze singur de la pat la baie fără nici un sprijin

22.02.2009/ora 24.00 -pacientul este capabil să se odihnească după administrarea tranchilizantului.

5. Nevoia de a se hidrata - alimenta

Dificultate în a bea şi a mânca din cauza regi-mului impus de boală

22.02.2009/ora 9.00 Ca pacien-tul să fie capabil ca în 2 zile să se alimenteze conform regimului impus de boală

24.02.2009/ora 9.00 -pacientul nu a mâncat în prima zi; -a băut 2-3 linguriţe de ceai; -perfuzia a decurs normal; -pacientul a urinat, nu a avut scaun.

69

NEVOILE FUNDAMENTALE

DIAGNOSTICUL DE NURSING (Manifestări + Surse) de dificultate

OBIECTIVE

INTERVENŢII

EVALUARE

6. Nevoia de a elimina

Dificultate în a urina din cauza imobilizării la pat, a transpiraiilor şi a jenei de a cere urinarul

22.02.2009/ora 9.00 Ca pacientul să urine-ze în decurs de 3 ore şi să capate încredere în personal

7. Nevoia de a păstra tegumentele curate

8. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

Dificultate în a se păstra curat din cauza repausului obli-gatoriu la pat şi a tulburărilor de ritm cardiac Dificultatea în a se îmbrăca şi dezbrăca din cauza tulburărilor de ritm şi a regimului impus de boală Necesitatea cunoaşterii bolii, a convalescenţei şi a modului în care se păstrează o stare de sănătate relativă datorită insuficientei cunoaşteri despre boală şi îngrijirile ei

Intervenţii autonome -încurajez pacientul să urineze şi să nu aibă jenă de a cere urinarul; -instalez sonda vezicală dacă pacientul nu urinează fiziologic; -îi îngrijesc tegumentele şi mucoasele; Intervenţii delegate -determin cantitatea de urină pe 24 ore; -administrez antivo-mitive. 22.02.2009/ora 9.00 Intervenţii autonome Pacientului să i se asi-asigur toaleta tegumentelor zilnic; gure igiena tegumente-lor -toaleta organelor genitale după micţiuni şi până acesta este capabil să scaune; o facă singur -îngrijesc cavitatea bucală; 22.02.2009/ora 9.00 Să ajut bolnavul să se îmbrace şi dezbrace Intervenţii autonome -după efectuarea toaletei zilnice îmbrac şi dezbrac pacientul fără să depună efort, cu pijama curată şi comodă.

22.02.2009/ora 12.00 -pacientul a urinat normal în prima zi şi nu a fost nevoie de sondaj vezical; -pacientul este liniştit; -i-am efectuat clismă evacuatoare.

22.02.2009/ora 09.00 -pacientului i se asigură toaleta zilnic; -pacientul este mulţumit de personalul sanitar. 22.02.2009/ora 20.00 -pacientul este liniştit; -îi este asigurată schimba-rea lenjeriei de corp şi pat zilnic

9. Nevoia de a comunica, a învăţa

Acumularea de cunoştinţe necesare şi înlătura-rea anxietăţii

Intervenţii autonome -fac psihoterapie cu bolnavul; -discut cu el despre starea actuală, despre modul de administrare a medicamentelor şi efectul lor asupra organismului; -educ pacientul ca să evite stresul; -expun factorii de risc, să respecte regimul hipocaloric;

-pacientul a înţeles că are nevoie de repaus absolut în primele zile; -stare generală bună.

70

NEVOILE FUNDAMENTALE

DIAGNOSTICUL DE NURSING (Manifestări + Surse) de dificultate

OBIECTIVE

INTERVENŢII

EVALUARE

10. Nevoia de a păstra temperatura în limitele normale

Dificultatea de a-şi păstra temperatura corpului în limite normale datorită tulburărilor de ritm cardiac cu scăderea debitului

22.02.2009/ora 22.00 Ca pacientul să fie capabil să nu mai prezinte febră în aproximativ 1 oră

Intervenţii autonome -aerisesc camera, umidific aerul; - schimb lenjeria de corp şi pat ori de câte ori este nevoie; -împachetări reci; -administrez lichide la temperatura camerei (nici prea calde, nici prea reci); -monitorizez şi înregistrez în foaia de observaţie temperatura de 2 ori pe zi. Intervenţii delegate -administrez antitermice, antalgice.

- pacientul prezintă 370 C; -a urinat; -durerea s-a ameliorat.

71

Evaluarea finală Pacientul în vârstă de 52 de ani cu domiciliul în Bucureşti, a fost adus de urgenţă de către serviciul de ambulanţă în data de 02.02.2009 la Serviciul UPU a spitalului. În urma examinării preliminare s-a confirmat existenţa infarctului miocardic în formă acută cu un teritoriu întins. Astfel s-a dispus internarea de urgenţă în secţia de Cardiologie cu diagnosticul: Infarct miocardic acut întins, prezentând următoarele manifestări de dependenţă: dispnee, valori tensionale (230/130mm/Hg), cefalee (predominant în regiunea occipitală), dureri precordiale, ex. EKG indică unde Q în V2 . După invesigaţiile efectuate, i s-a administrat de către medicul specialist cardiolog, tratament medicamentos constând în antitrombice, antihipertensiv, analgezice, sedative precum şi regim hiposodat. Starea pacientului s-a ameliorat, însă va râmâne în continuare internat în spital pentru observaţie clinică . Concluziile asupra cazului: Obezitatea şi HTA împreună cu nerespectarea unui regim de viaţă şi alimentar adecvat afecţiunii sunt factorii cheie provocatori ai infarctului miocardic acut în cazul pacientului.
IV.

III.

V.
1.

2. 3. 4. 5.

Aportul personal: Am recoltat produsele biologice pentru laborator. Am comunicat cu pacientul să se acomodeze cu mediul spitalicesc. Am creat un microclimat adecvat pacientului (prin aerisirea salonului, asigurarea liniştii şi schimbarea frecventă a lenjeriei de pat). Am pregătit pacientul fizic şi psihic pentru efectuarea investigaţiilor imagistice de explorare coronariană. Am administrat delegat medicaţia prescrisă de către medicul specialist.

72

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful