Diagnóstico y Manejo de la Sepsis Neonatal

Basado en la guía de manejo del Recién nacido

Dr. Edgar Bojorge Espinoza Hospital Ernesto Sequeira Blanco

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Sepsis Neonatal
Introducción

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Causas de mortalidad neonatal Hospitalaria
Causas mal definidas 2%

Otras 8% Malformaciones congénitas 6%

Prematuridad 30%

Las infecciones neonatales constituyen uno de los problemas de salud más importantes de la población general. De cada 100 muertes infantiles, 71 son en neonatos y entre un 10 a 50% de las muertes neonatales hospitalarias son debidas a septicemia neonatal
La Sepsis Neonatal es un síndrome clínico de infección hematógena con respuesta sistémica a una posible infección, con o sin localización en diferentes sitios del organismo, con hemocultivo positivo o no, que se produce dentro de las primeras cuatro semanas de vida.

Bajo Peso

Infecciones 32%

Enfermedades respiratorias del período neonatal 22%

Alrededor del 85% de los neonatos sépticos presentan los síntomas en las primeras 24 horas de vida, un 5% entre las 24-48 horas y el resto los presenta después de las 48 horas

Sepsis Neonatal
Epidemiología HRESB

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Tasa de mortalidad neonatal* Hospital Ernesto Sequeira Blanco 2004-2008

Fuente: Oficina Estadística

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 Sepsis Neonatal: Síndrome clínico de infección hematógena con respuesta sistémica a una infección, con o sin localización en diferentes sitios del organismo, con hemocultivo positivo o no, que se produce dentro de los primero 28 días de vida.  Bacteriemia: Es el hallazgo de gérmenes en la sangre de forma transitoria (hemocultivo positivo), sin alteraciones morfológicas o metabólicas importantes en el neonato.
 Septicemia neonatal: Es la infección aguda con manifestaciones toxico-sistémicas a una infección, ocasionadas por la invasión y proliferación de bacterias dentro del torrente sanguíneo y en diferentes órganos, con hemocultivo positivo.

 Potencialmente infestado: Es el recién nacido con factores de riesgo predisponentes que no presenta evidencia clínica local o sistémica de infección.

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Infección materna (vías urinarias, cervicitis y vaginosis,
predisponen a RPM y Corioamnionitis)

Mayores

RPM > de 18 h Fiebre materna intraparto > de 38 C Corioamnionitis: si se encuentra al menos uno de los siguientes
Datos: fiebre materna intraparto > 38ºC, FCF > 160/minuto sostenida, dolor uterino, taquicardia materna, secreción vaginal fétida, leucocitosis materna > 20.000/ mm3)

Factores Maternos

Menores

RPM antes del trabajo de parto >12h Leucocitosis materna > 15.000x mm3 Fiebre materna intraparto > 37.5º C Instrumentación Obstétrica Parto atendido en medio séptico Estado socioeconómico bajo Adicción a drogas (alcohol, cocaína, heroína) Loquios fétidos Colonización materna por Estreptococos del grupo B Procedimientos invasivos durante el embarazo o trabajo de parto (amnio-centesis, tactos vaginales repetidos, punciones del cuero cabelludo fetal)

m)11

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Mayores

Prematuridad (< 35 sem.)

Factores del Recién Nacido

Menores

Prematuridad > 35 semanas Muy bajo peso al nacer (Peso < 1500 g) Asfixia al nacer o perinatal (Apgar <5 al primer minuto o <7 a los 5 minutos Sexo masculino Primer gemelo Reanimación neonatal Cateterismo Nacimiento traumático

Se considerará FR (+) en los casos que exista el antecedente en la historia clinica perinatal de un factor de riesgo mayor (FRM) o DOS factores de riesgo menores (FRm)

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SEPSIS PRECOZ: <72 horas
Barbara J. Stoll, J Pediatr. 1996 Jul;129(1):72-80.

Los germenes son adquiridos de la flora materna vaginal o de las heces: Streptococo del grupo B y la Escherichia coli en países desarrollados. En nuestra región predominan E. colli y Klebsiella SEPSIS TARDIA: >72 horas.
Barbara J. Stoll ,PEDIATRICS. 2002 Augt;110(2):285-291.

Gram negativas (61%): Enterobacter Cloacae, Pseudomonas Sp, Enterobacter Aerogenes Gram positivas (38%): S. Epidermidis, S. aureus Hongos (1%): Candida Sp.

Serratia

Sp,

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Vomita todo

1. Intolerancia a la alimentación 2. Mala técnica de alimentación 3. Lesiones obstructivas (estómago, duodeno) 4. Sepsis 5. Enterocolitis necrotizante

• Polhidramnios materno • Prueba de APT

• Rx abdomen (doble burbuja)
• Hemocultivo

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• Tiraje
subcostal grave

• Aleteo nasal

•Quejido •Estridor •Sibilancia
Respiración rápida > 60 por minuto

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Actitud ante recién nacido ASINTOMATICO con riesgo de infección

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Actitud ante recién nacido Asintomático
Ingreso de Neonatología a las 12 horas de vida No extraer Hemocultivo º

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Hemograma+ Proteína C Reactiva (PCR)

Actitud
Fiebre Materna Intraparto Sospecha

RPM Mayor de 18 hrs

Prematuros < 35 sem.

corioamnionitis

Dr. Edgar Bojorge

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Exámenes Inespecíficos

Biometría Hemática Completa

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When evaluating an infant for possible sepsis, when is the best time to obtain a WBC count and differential count?

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Counts obtained immediately after birth are frequently normal because there has not been sufficient time for inflammatory mediators to disturb neutrophil indices. Counts

obtained 12-24 hours after birth are more likely to be abnormal in infants with
sepsis. In a symptomatic infant (term or preterm), delaying the WBC for 12-24 hours should pose no problem because most symptomatic infants are treated with

antibiotics empirically. In these infants, the main issue is whether antibiotics can be
discontinued before a full course of treatment is given. In asymptomatic infants, an "early" WBC or differential count should only be obtained if it will influence the

decision to begin antibiotics.

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Total Neutrofilos
Aumenta Disminuye

Complicación

Total Inmaduros

relación I/T Aumenta

Duración aproximada

Hipertensión Materna
Fiebre materna, bebe sano ≥ 6 hrs oxitocina intraparto

++++
-

++ ++

+
+++ ++

+
++++ ++++

72 hrs
24 hrs 120 hrs

Parto estresante
Asfixia (menor 5 a los 5 min) Síndrome aspiración meconio

+ -

+++
++ ++++

++++
++ +++

++++
+++ ++

24 hrs
24-60 hrs 72 hrs

Llanto prolongado (≥ 4 min.)
Glicemia < 30mg/dl asintomati Síndrome hemolítico

++

++++
++ ++

++++
+++ +++

++++
+++ ++

1 hra
24 7-28 días

Cirugía
Hemorragia periventricular Convulsión

+++ -

++++
+ +++

++++
++ +++

+++
++++ ++++

24 hrs
120 hrs 1 hra

Interpretación resultados analíticos

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Hemograma Sugerente de infección

1
Leucocitosis:
– Cordón: > 35.000/mm3 – 6 ‐ 24 horas: > 30.000/mm3 – 48 horas: > 20.000/mm3

2
Neutrófilos (12 horas de vida)
Neutropenia < 1.440/mm3 Neutrofilia > 15.000mm3

Leucopenia
< 5.000/mm3

Plaquetopenia < 100.000/mm3. Inespecífico (10‐60% de los RN sépticos)

Interpretación resultados analíticos

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Se consideran valores normales < 10mg/l (que equivale a 1mg/dl)

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Considerar Screening positivo
1
Dos de los siguientes:  Neutropenia: < de 1750  GB < 7500 ó > 40,000  I/T > 0.20  PCR > 10

2
Uno de los siguientes:
 I/T > 0.40 PCR > de 50

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GB/Diferencial PCR 12 – 24 hrs

Evaluación clínica

Diagnóstico

Score de sepsis Menor de 2

Score de sepsis Mayor de 2

Cualquier signo o sintoma

Sin signos o sintomas Repetir Score de sepsis

Hemocultivo Punción lumbar Rx Tórax Iniciar Antibióticos
Observación 48 hrs y dar alta si continua asintomático Cultivo positivo O PL anormal

Peor

Normal

Manejo

Cultivo negativo O PL normal

Tratar 7 a 10 d 14 a 21 d en meningitis

Tratar por 48 hrs y dar alta

Observación 48 hrs y dar alta si continua asintomático

Manejo del recién nacido SINTOMÁTICO

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Manejo del recién nacido SINTOMÁTICO

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Las manifestaciones de la sepsis neonatal suelen ser INESPECÍFICAS

Manejo del recién nacido SINTOMÁTICO

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Iniciar

Ingreso a Neonatología

Hemograma/Formula
+ PCR+ Hemocultivo

Punción Lumbar (Citoquimico y Cultivo)

Ampicilina + Gentamicina
(Cefotaxime si Meningitis)

Manejo del recién nacido SINTOMÁTICO

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BHC seriada/Diferencial y PCR Hemocultivo Rx Tórax Punción Lumbar

Diagnóstico

Iniciar Antibióticos

Cultivo positivo o Score de sepsis ≥ 2 o LCR anormal o sintomas persisten por Más 24 hrs y el curso clínico es Consistente con sepsis

Si no hay FR de sepsis y cultivos negativos y Score De sepsis menor de 2 y Sintomas resuelven en 24 hrs O el curso clinico es consistente Con una condición no infecciosa

Manejo

Tratar por 7 a 10 días en caso de sospecha o prueba de bacteremia Y de 14 a 21 días por Meningitis

Tratar por 48 hrs y dar alta si cumple criterios

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Actitud a seguir

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Recordar Siempre

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El mayor mecanismo de defensa es la piel intacta. El lavado de manos es fundamental. Los pacientes menores de 1200 g deben ser manipulados bajo un protocolo de manipulación mínima. Dosis de antibióticos según edad gestacional y peso (Usar Neofax ®)

Dr. Edgar Bojorge Espinoza

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Bibliografía
Guia para el manejo del neonato, MINSA 2007 Guia de practica clínica para el manejo de la sepsis neonatal, INSS 2006 N Engl J Med 2006;355:1699-713. NeoReviews Vol.9 No.5 May 2008 pp. e199-e205 Pediatr Crit Care Med 2008 Vol. 9, No. 2 Pediatrics Vol. 110 No. 4 October 2002 Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1249–72 Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.) pp. S183 – S190 Pediatrics Vol. 110 No. 2 August 2002 Curr Opin in Pediatrics 2006, 18:125–131 Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1 pp. 296-327 Pediatrics Vol. 111 No. 6 June 2003 Arch Dis Child 2003;88:601–607 Pediatr Clin N Am 51 (2004) 939–959

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