You are on page 1of 6

HEMORRAGIA OBSTTRICA

HEMORRAGIAS OBSTTRICAS DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE

1.- Por DPPNI La separacin de la placenta de su sitio de implatacin se ha llamado desprendimiento prematuro de placenta, Desprendimento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI). Puede presentarse como una hemorragia externa llamativa, o una hemorragia interna (oculta). La primera es de fcil diagnstico y la segunda, a la inversa, por lo que carga con un riesgo mucho mayor, incluyendo una posible coagulopata de consumo as como exanguinacin desapercibida en sus inicios. Los factores de riesgo ms importantes para desarrollar un DPPNI son los trastornos hiprtensivos, ya sea crnicos o gestacionales, la rotura prematura de memebranas, un embarazo mltiple, el tabaquismo materno, trombofilias, consumo de cocana, DPPNI previo y los leiomiomas uterinos. Por mucho, la hipertensin es el padecimiento ms relacionado al DPPNI. Se ha observado que las mujeres con preeclamsia pueden reducir su riesgo de DPPNI si toman sulfato de magnesio. La rotura prematura de membranas tambin aumenta de manera considerable el DPPNI as como la probabilidad de un parto pretrmino. El riesgo de esto se incrementa particularmente cuando hay una corioamnionitis. El tabaquismo materno se seala como un factor que duplica la incidencia de DPPNI. Esta incidencia aumenta hasta 8 veces cuando la madre tiene un padecimiento hipertensivo, ya sea crnico o gestacional. Las mujeres que consumieron cocana durante el embarazo tienen una frecuencia alarmante de DPPNI, al igual que las pacientes con trombofilias hereditarias o adquiridas.Otro factor importante causal del DPPNI es el traumatismo, ya sea en accidentes de trnsito o violencia fsica. De la misma manera se ha visto que la presencia de leiomiomas aumenta la incidencia de DPPNI y bitos. Las mujeres que han sufrido DPPNI previo tienen una alta tasa de recurrencia, lo cual hace al embarazo actual uno de alto riesgo y necesidad de vigilancia estrecha ya que la separacin puede ser repentina e incluso lejos del trmino.

Un DPPNI se inicia con una hemorragia en la decidua basal, que separa sta de la superficie materna de la placenta. Esta hemorragia se expande por la superficie de la placenta, separndola cada vez ms. Ya que el tero est distendido, no puede contraerse para cohibir la hemorragia y el sangrado transvaginal ocurre. Por otro lado, puede ocurrir una hemorragia extensa pero oculta mientras los mrgenes placentarios no se separen, o la cabeza del feto bloquee su salida. La hemorragia externa puede ser profusa incluso si la separacin no es tan extensa, y puede que no afecte al feto de manera directa. Por

otro lado puede haber sangrados discretos u ocultos en los que la placenta se desprenda por completo y el feto muera como consecuencia directa. Parael diagnstico, una ecografa es psima durante el desprendimiento y sangrado activo, por lo tanto un USG negativo no excluye el DPPNI. Debe hacerse el diagnstico diferencial de DPPNI con el trabajo de parto, ya que la mayora de las veces se presenta un dolor similar. El choque en el DPPNI es consecuencia directa de la hemorragia materna. En estos casos no es estrictamente necesario detectar hipotensin ni anemia, incluso con hemorragia interna extrema. Puede o no presentarse un dolor que simule el trabajo de parto. En el DPPNI se puede presentar una coagulopata de consumo (CID), y es de hecho una de sus causas principales en el mbito obsttrico. Se observa hipofibrinogenemia,concentraciones plasmticas menores a 150mg/dl y un incremento de los productos de degradacin de la fibrina, como el dmero D. Otros factores de la coagulacin tambin se ven disminudos, lo que afecta las mediciones de TP y TPT. Debido a la potencial prdiad intensa de sangre, diversos rganos pueden sufrir isquemia y dao.Por ejemplo, los riones pueden desarrollar una insuficiencia renal, o puede desarrollarse un Sndrome de Sheehan a partir de un infarto hipofisiario. A la inversa, puede haber una hemorragia por debajo de la serosa del tero hacia el miometrio, y este sangrado puede extenderse hacia trompas, ovarios, e interior de cavidad plvica, todo lo cual se conoce como tero de Couvelaire. TRATAMIENTO: En un DPPNI, si el desprendimiento ocurre cuando el producto es viable, se procede a terminacin del embarazo. Cuando el feto es inmaduro puede resltar conveniente retrasar el parto, pero a menudo se desarrollan oligohidramnios. Durante este perodo, lo ms importante para asegurar el bienestardel feto consiste en corregir los problemas de la madre, tales como hipovolemia, anemia e hipoxia, para restitur cualquier fragmento placentario que an sea viable. Durante el retraso del parto, la placenta puede, sbitamente, separarse an ms, y causar dao grave o mortal al feto. Si esto ltimo ocurre, se prefiere inducir el parto vaginal.

2.- Placenta Previa La placenta previa (PP) consiste en una placenta implantada por sobre, o muy cerca de, el orificio cervical interno. En funcion a esto se distinguen Placentas Previas Totales (cubren todo el orificio), Placentas Previas Parciales (cubren parcialmente el orificio), Placentas Previas Marginales (estn al margen del orificio), y Placentas de Implantacin Baja (estn

muy cerca del margen del orificio). Se conoce que la mayor edad materna, el tabaquismo, la multiparidad y las cesreas previas aumentan el el riesgo de placenta previa. La placenta previa, adems, suele asociarse a Placenta Acreta, Increta y Percreta. Para el diagnstico de PP se distingue la hemorragia indolora alrededor del final del segundo trimestre. La razn de esta fecha de aparicin se debe a la fisiopatologa del sangrado mismo, ya que cuando la placenta est colocada sobre e orificio interno, cuando ocurra la formacin del segmento inferior del tero se generarn pequeos desgarros en os sitios de implantacin placentaria, provocando el sangrado. Por ello, en mujeres con hemorragia uterina indolora durante la segunda mitad del embarazo siempre debe sospecharse Placenta Previa. En estos casos se prohibe la realizacin de tactos vaginales ya que presiones incluso mnimas pueden desencadenar hemorragias torrenciales. La Ecografa Abdominal es el estudio de excelencia para diagnosticar o descartar una Placenta Previa. TRATAMIENTO: Ante una paciente con placenta previa: a) Si se tiene un feto pretrmino, sin inicio de trabajo de parto, y no hay otra indicacin para terminacin, el tratamiento consta de una observacin cercana, e incluso hospitalizacin prolongada. b) Si el feto es razonablemente maduro, o hay inicio del trabajo de parto, se debe optar por una cesrea.

HEMORRAGIA OBSTTRICA DURANTE EL TERCER TRIMESTRE 1.- Retencin Placentaria Se atribuye mayoritariamente al desprendimiento placentario y la atona uterina. Es posible que se presente una retencin placentaria anormal, en cuyo caso ocurrir una hemorragia debido al retraso de separacin. La tcnica de extraccin incluye fijacin externa con una mano y exploracin interna con la otra, desprendiendo manualmente la placenta o los remanentes. La hemorragia en el puerperio inmediato rara vez se inicia por retencin plaentaria, pero es una causa frecuente de hemorragia en el puerperio tardo. Despus del parto es necesaria una revisin sistemtica de cavidad para detectar posibles retenciones.

2.- Atona Uterina Es la causa ms comn de Hemorragia Obsttrica, y se define como la incapacidad del tero para contraerse e involucionar despus del parto. Para atona uterina son factores de riesgo el embarazo mltiple, la macrosoma fetal, polihidramnios, as como el parto llevado por inductoconduccin. Ante cualquier hemorragia durante el tercer perodo de trabajo de parto tiene que asumirse que se debe a una atona uterina hasta comprobar lo contrario, palpar el tero para verificar su consistencia y de ser sta suave y no firme, iniciar compresin y masaje. De aparecer los signos de desprendimiento de placenta, extraer sta y si la hemorragia contina, realizar exploracin de la cavidad para extraer todos los remanentes posibles. De cualquier manera, una vez extrada la placenta, debe realizarse palpacin del fondo uterino para confirmar su firmeza. De ser flcido, iniciar un masaje vigoroso. El masaje de fondo uterino tiene una alta tasa de xito para prevenir hemorragias postparto por atona uterina. De fallar esto, se pueden administrar 20U de oxitocina en 1000cc de Sol. Hartmann para 2hs. TRATAMIENTO: Se puede optar por el uso de Oxitocina, Ergonovina o Prostaciclinas. De fallar lo anterior se procede a la compresin bimanual del tero mientras se coloca una segunda va permeable para transfundir sangre e inserta sonda foley para cuantificar gasto urinario. Se debe explorar cavidad uterina para remover posibles restos retenidos. Debe tomarse en cuenta que es posible que se necesite transfusin sangunea en cualquier mujer que presenta hemorragia postparto a pesar de masaje uterino, compresin y oxitcicos. De fallar todo lo anterior se puede recurrir a la ligadura de arterias uterinas y posible histerectoma.

3.- Placenta Acreta, Increta y Percreta Se denomina Placenta creta a una placenta con implantacin inusualmente firme, placenta ncreta a aquella que penetra el miometrio parcialmente y percreta a aquella cuya implantacin atraviesa todo el grosor del miometrio. Cada uno de estos casos se debe a la formacin deficiente de la decidua basal, por lo cual uno o ms cotiledones (lbulos) placentarios se fijan en el msculo uterino. Se observa que su incidencia ha aumentado con mayor ndice de cesreas y legrados, y esto obedece a que en dado caso que la placenta se implantase en porciones uterinas con tejido cicatrizal debido a tales procedimientos, podra darse el fenmeno de fijacin miometrial. TRATAMIENTO: Estos tipos de implantacin placentaria a menudo incurren en hemorragias excesivas y suele ser necesario

practicar histerectoma, siendo sta la medida ms segura para evitar la muerte materna.

4.- Inversin Uterina Casi siempre es atribuble a una traccin enrgica del cordn umbilical en un intento por ayudar al alumbramiento. La hemorragia casi siempre es intensa, y puede desarrollarse shock debido a la estimulacin simptica secundaria al estiramiento de los tejidos. Tratamiento: El tero recin invertido con la placenta ya separada de l a menudo puede restiturse a su sitio simplemente a ejercer presin de inmediato sobre el fondo con la palma y los dedos en direccin del eje longitudinal. A continuacin se administran cristaloides y/o sangre completa para tratar la hipovolemia.