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E. MODELOS COGNITIVOS 1. Resea histrica Los orgenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofa estoica y el budismo.

La mxima de Epteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinin que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos del hombre. El budismo por su parte de la realidad como construida por el pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generar sufrimiento. Posteriormente y en la tradicin kantiana, Vaihinger (1853-1933) desarrolla su teora del conocimiento, donde las personas guan su conducta por modelos de la realidad a modos de esquemas, metas y guiones. Otro filosofo que destaca el papel de la cognicin es B.Russell (1873-1971) que en su obra "La conquista de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la primera infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir un carcter perturbador en la vida posterior del sujeto. Los orgenes psicolgicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas evoluciones de las distintas escuelas psicolgicas. Dentro del psicoanlisis, Lungwitz (1926) propone un modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual, y K.Horney (1950) desarrolla su teora de las actitudes neurticas ("Tirana de los deberas"). Desde la psicologa individual, Alfred Adler (18971937) desarrolla un modelo cognitivo de la psicopatologa y la psicoterapia. Para este autor, que para muchos es el funda dador de las terapias cognitivas, el nio adquiere "esquemas a perceptivos" en su etapa infantil preverbal, esquemas que guan la direccin de su conducta en su vida posterior de modo inconsciente. La terapia conllevara hacer consciente esos esquemas y manejar sus aspectos disfuncionales. Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellas y Aarn Beck. Ambos se formaron en el psicoanlisis abandonaron esta escuela al observar que tanto la investigacin de determinados procesos psicolgicos como la practica psicoteraputica no se correspondan a los postulados de aquel modelo. Ellas (1913- ) fueron modificando gradualmente su modelo teraputico desde una perspectiva psicoanaltica ms clsica, pasando por otra ms "neo freudiana" hasta llegar a su propio modelo. Con estas modificaciones observ que iba aumentando el porcentaje de xito en su tratamiento y que los pacientes aunque podan tener una adecuada comprensin de su conducta ("Insight") no la solan modificar, y se estancaban a este nivel. En 1958 publica su famoso Modelo A-B-C para la terapia. En este modelo afirmaba que los trastornos emocionales(C) no derivaban directamente de los acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados(A), sino de determinadas Creencias Irracionales o exigencias que el propio sujeto haba adquirido y en las que se "auto adoctrinaba" (B). Paralelamente se acercaba a la terapia de conducta al proponer determinados mtodos activos para modificar tales exigencias. Su terapia constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva". Beck parte de su trabajo sobre la depresin. Observa que en este y otros trastornos emocionales (Beck, 1967, 1976) la estructura de las experiencias de los individuos determina sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el mbito clnico el de "Supuestos personales"(Beck, 1979). Equivalen a las creencias irracionales segn la concepcin de Ellas. Estas asunciones o supuestos son adquiridas en etapas tempranas de la vida, permanecen a nivel no consciente, activndose posteriormente por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones subjetivas de los eventos que suelen ser distorsionados(distorsiones cognitivas) generando a su vez problemas emocionales, conductuales y relacionales. La deteccin por el propio sujeto de sus distorsiones cognitivas, sus efectos y el

aprendizaje de su modificacin, y de los supuestos personales que la sustentan, constituye la "Terapia Cognitiva", propuesta por Beck. Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por sus defensores como distintos a los sealados anteriormente de Ellas y Beck. Estos nuevos modelos se denominan "Constructivistas". Bsicamente se diferencian de los anteriores, que ellos denominan como "Racionalistas, en varios aspectos (Mahons y Gabriel,1987): (1)No se puede concebir una "realidad" objetiva independiente del sujeto que pueda ser "distorsionada", (2)No se puede afirmar siempre la primaca de la cognicin sobre la emocin o la accin y (3)La terapia no se constituye como una labor psicoeducativa de correccin de cogniciones errneas, sino como una reconstruccin de la propia coherencia del sistema cognitivo del paciente. Lneas teraputicas destacadas en este movimiento son: "Terapia Cognitivo- Evolutiva" de Mahons (1991), la "Terapia Cognitiva-Estructural" de Guiando y Litote (1985) y la "Terapia Cognitiva-Narrativa" de Gonzlez (1992). Este corriente cognitiva tiene a su vez importantes partidarios en el modelo sistemico-constructivista, como fue apuntado en el modelo sistmico. 2. Conceptos fundamentales Podemos proponer una clasificacin general de los principales conceptos de estos modelos, siguiendo a Ingmar y Kendall (1986), en tres apartados:(1) Esquemas o estructuras cognitivas, (2) Operaciones cognitivas y (3) Productos cognitivos. Esquemas cognitivos: Constituye una abstraccin fruto de la experiencia previa. Son organizaciones de significados personales referentes a s mismo, los eventos las personas y las cosas. En lneas generales estn organizados en la llamada memoria a largo plazo, tanto de forma semnticaproposicional como de manera episdica mediante escenas de guiones. Los esquemas son el ncleo de los trastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales (pie Ellis, Beck) y otros significados de desarrollo ms tempranos de tipo pre verbal. Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad, conducta o procesos de los esquemas cognitivos. Esta actividad "procesa la informacin" de los datos sensoriales, guiada por los significados personales y cuando es patolgica suele dar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento" y en la lnea de Beck a las "distorsiones cognitivas"(pensamiento polarizado, sobre generalizacin, abstraccin selectiva, inferencia arbitraria, etc). Conforma la llamada "visin tnel" de los distintos trastornos emocionales (McCall y cols., 1985); por ejemplo las personas ansiosas se centran en la anticipacin de peligros, las personas irritadas en la evaluacin de injusticias, las personas deprimidas en las perdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias. Productos cognitivos: Son los resultados ms conscientes de las operaciones cognitivas automticas o inconscientes. Conforman los pensamientos, imgenes, atribuciones, etc.En cierto modo la conducta, las emociones y la respuesta corporal (psicosomtica o psicofisiolgica) tambin es resultante o producto cognitivo. En la clnica constituiran los patrones de conducta disfuncionales o los aspectos "sintomticos". Basicamente, los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del Significado (Beck, 1979), su formacin, desarrollo, disfuncionalidad y posibilidades de cambio. En este enfoque lo ms relevante no es la conducta, la emocin, la motivacin o la mera cognicin, sino el significado. 3. Mtodo teraputico El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la Conceptualizacin a la Intervencin en el caso concreto.

La conceptualizacin supone iniciar el proceso diagnostico, primero general, utilizando la historia clnica y el anlisis funcional (ver apartado de modelo conductual), y posteriormente, de manera mas individualizada, generando las primeras hiptesis sobre la Estructura cognitiva que subyace a la presentacin sintomtica o patrn conductual problemtico. Estas hiptesis se generan tanto por los datos ms directos y conductuales como por los informes verbales y relacionales del paciente (pie evaluaciones, atribuciones, estilo y rol en la relacin terapeutica, etc). El terapeuta "racionalista" apuntar a detectar los supuestos o creencias disfuncionales y las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentacin sintomtica, y el terapeuta "constructivista"(pie Guidano, 1994) al rango de incoherencia en la estructura subjetiva de significados, entre los afectos experimentados y como son explicados y atribuidos conscientemente por el sujeto. Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta disea la intervencin teraputica. Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de seleccin de tcnicas teraputicas (A.Lazarus, 1984). Emplean procedimientos de orgenes diversos (cognitivos, conductuales, sistmicos, experiencia les...) segn el caso concreto. La finalidad de los mismos es producir una modificacin de los significados personales. Una agrupacin general, aunque incompleta, de esos procedimientos podra ser la siguiente (Ruiz, 1994): A) Tcnicas cognitivas: 1) Deteccin de pensamientos automticos: Consiste en un entrenamiento en base a un autor registro en la deteccin de los pensamientos que acompaan a sus reacciones emocionales y conductuales ante determinados eventos internos y externos. 2) Clasificacin de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se ensea al sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza automticamente al evaluar determinados eventos y sus alternativas. 3) Bsqueda de evidencias de los pensamientos automticos: Bsicamente se trata de comprobar el grado de validez de las interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales. Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia experiencia, utilizando evidencias provenientes de terceros, diseando experimentos personales para comprobar una hiptesis o detectando los errores lgicos de las interpretaciones, o utilizando "diarios predictivos" donde va recogindose evidencia de la confirmacin diaria o no de un esquema. 4) Deteccin y trabajo con los supuestos o creencias personales: A partir de los pensamientos automticos y siguiendo una especie de asociacin a partir de ellos (cadena inferencia o flecha descendente) se hipottica los esquemas que los sustentan, que despus se intentan de revisar de manera parecida a los pensamientos automticos. 5) Uso de imgenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de determinadas situaciones o interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginacin que fomentan el afrontamiento de diversas situaciones. 6) Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de sus actitudes disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia, la descastastrofizacin del no cumplimiento de la exigencia y la diferencia entre la conducta y el auto concepto que deriva de la exigencia. 7) Tcnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se percibe actualmente y el terapeuta le sugiere un personaje alternativo para que actu "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos. 8) Resolucin de problemas: Se ensea al sujeto a identificar problemas, generar soluciones alternativas, ponerlas en prctica y seleccionar las mejores.

9) Inoculacin al estrs: Consiste en preparar al paciente mediante instrucciones, relajacin y ensayo imaginativo en el manejo de situaciones de dificultad creciente. B) Tcnicas experienciales o emocionales: 1) Auto observacin con la tcnica de la moviola (Guidano, 1994): Consiste en el repaso imaginativo de situaciones cargadas de afecto desde una doble perspectiva, l como es vivencia da emocionalmente y el cmo es explicada. Suele conllevar el uso de "focusing"(asociacin de emociones y reacciones corporales). Se utiliza para aumentar la congruencia afectiva? Cognitiva. 2) Empleo de la dramatizacin: Se utilizan para superar inhibiciones y desarrollar habilidades. Tambin para adoptar empticamente otras perspectivas alternativas. Se puede hacer de situaciones actuales, pasadas o anticipadas. C) Tcnicas conductuales: 1) Entrenamiento en habilidades sociales y afectividad: Se emplean para modificar las expectativas de auto eficacia en situaciones sociales de los pacientes desarrollando sus habilidades en este terreno. 2) Uso de la exposicin con o sin relajacin: Se emplea para comprobar las predicciones catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de dominio de situaciones temidas. 3) Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y dominio de sus actividades diarias, y sobre esta base se programan experiencias que aumenten su grado de bienestar y modifiquen su visin tnel negativa. Tambin se suele emplear conjuntamente con la "Programacin de actividades" y la "Asignacin gradual de tareas" que cumplen fines similares. 4) Trabajo con la familia: En determinados casos la disfuncin es mantenida por la relacin familiar que suele compartir unos determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la intervencin puede ser cognitiva-sistmica (pie Huber y Baruth, 1991) Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atencin al manejo de la relacin teraputica y como los pacientes suelen confirmar sus esquemas disfuncionales a travs de la misma (y de otras relaciones fuera de la consulta). Hay terapeutas cognitivos que resaltan el manejo de esta relacin como la va principal de intervencin teraputica (pie Sufran y Segal, 1994). Este ltimo aspecto supone una re conceptualizacin desde el modelo cognitivo de las relaciones de transferencia y contratransferencia propuestas desde el psicoanlisis. 4. LOS RESULTADOS DE LA PSICOTERAPIA La investigacin de los resultados de la psicoterapia demuestra los siguientes hechos (Lamberte y colabores 1986,1992; Luborksky y colaboradores, 1975): La psicoterapia es ms efectiva y rpida que los cambios naturales de los pacientes sin tratamiento. La psicoterapia es ms efectiva que los pacientes en lista de espera de ser tratados (lista placebo), y estos ltimos alcanzan mejores resultados que los no tratados. Con una mayora de trastornos la psicoterapia suele mantener sus resultados a largo plazo. No es posible determinar la superioridad de un enfoque teraputico respecto a los dems en trminos generales. Los resultados anteriores han llevado a cuestionar el excesivo nfasis que cada orientacin ha dado a sus tcnicas o procedimientos particulares como elementos definitorios de cada escuela. Segn el trabajo de Lamberte(1986) los factores que en realidad contribuyen a los resultados de la psicoterapia por porcentajes son de mayor a menor: un 40% depende de variables propias del paciente y su contexto vital(personalidad, apoyo social, etc), un 30% a los factores comunes a todas las orientaciones psicoteraputicas(pie empatia, apoyo y confrontacin de emociones); un 15% al llamado efecto placebo(expectativas que tiene el paciente sobre el saber que se le va a ayudar) y un 15% a las

tcnicas especificas de cada psicoterapia(pie asociacin libre, exposicin conductual, manejo de actitudes disfuncionales,etc..) 5. EL MOVIMIENTO INTEGRADOR EN PSICOTERAPIA En la actualidad emerge un movimiento fuerte en el campo de la psicoterapia llamado integrador y que deriva de la confluencia de diversos factores (Norcross, 1986): La excesiva proliferacin de nuevos enfoques psicoteraputicos (mas de 400 formas de psicoterapia). La imposibilidad de que un enfoque determinado sea el ms adecuado para todos los casos y la bsqueda de la adecuacin tipo de paciente-tipo de problema-tipo de terapia. Ausencia de una eficacia diferencial entre los distintos enfoques psicoteraputicos (psicoanaltico, cognitivo, conductual, etc). Reconocimiento creciente de factores comunes a las distintas psicoterapias que parecen explicar sus resultados similares. Enfasis en la relacin teraputica y en las caractersticas de personalidad del paciente. Factores sociopolticos y econmicos que presionan a los niveles asistenciales para reducir los costos eficacia/tiempo.

Los anteriores hechos han llevado a plantear diversos enfoques de modelos integradores en psicoterapia: A) La Integracin Tcnica: Su mximo representante es Relazaras (1984). Para este enfoque hay que reducir la importancia de las teoras y emplear cualquier procedimiento con una efectividad contrastada en determinados casos. Otro autor destacado es L.Beutler (1983,1990) que al anterior criterio de eficacia aade la seleccin del tipo de terapia en funcin de las caractersticas de personalidad del paciente (estilo de afrontamiento, estrs motivacional, gravedad del problema y nivel de reactancia o resistencia). Este autor remarca adems lo irrelevante del diagnostico psiquitrico (DSMs, CIEsc...) para seleccionar los enfoques teraputicos. B)La Integracin Terica: Desde este enfoque se propone bien integrar procedimientos de dos o ms enfoques de modo "hibrido" como la terapia psicodinmica?conductual de Watchel(1977,1985,1987) centrada en el anlisis de los crculos viciosos psicoevolutivos,y los que proponen una integracin desde la psicologa cognitiva y las teoras constructivistas(pie Fernandez,1992; Feixas y Villegas, 1990) que en un determinado meta nivel epistemolgico puede explicar la diversidad de fenmenos de cada terapia. C) Los Factores Comunes: Centrado en los procesos y factores comunes a las distintas psicoterapias y que explicaran su efecto general similar. Los autores ms destacados son los clsicos Alexander y Crencha (1946) y su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J. Frank (1961) centrada en la psicoterapia como medio de reducir la "desmoralizacin" a travs de determinados "mitos"(teoras) y "rituales"(procedimientos) institucionalizados. De este modo al nivel ms general existiran actualmente dos grandes corrientes a su vez con sus orientaciones particulares: aquellos que propugnan un enfoque particular ("escolsticos") y aquellos que propugnan un enfoque "integrador". Los datos de la investigacin parecen cuestionar seriamente la actitud de los escolasticos, pero aun es temprano para defender la viabilidad de cualquiera de los enfoques integradores propuestos, aunque el proceso est en marcha. Una actitud intermedia es aceptar la diversidad de los enfoques como algo positivo para segn que caso y que tipo de paciente (pie enfoque integrador de Beutler, 1983, 1990).