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ENTREVISTA PSICOLÓGICA INICIAL
Datos generales
Fecha______________________ No. Expediente____________________
Nombre ______________________________________ sexo m ( ) f ( )
Fecha de nacimiento ______________________ edad_______________
Nombre de la escuela_______________________ teléfono___________________
Motivo de la consulta__________________________________________________
____________________________________________________________________
Intentos de corregir el Problema ____________________________________________

Informante____________________________________________________

Constitución del
Datos
Nombre
Edad
Ocupación
Escolaridad
Edo.
General
De salud
Dependenci
a
Lugar de
nacimiento
Estado civil

Del padre

núcleo familiar
De la madre

com Datos de los hijos Nombr Sex M( ) F ( ) Edad e o Sex M( ) F ( ) Edad o Sex M( ) F ( ) Edad o Sex M( ) F ( ) Edad Finado o Sex M( ) F ( ) Edad s o Familiares cercanos co-habitantes en el hogar Nombres Parentesco Edad Ocupación Escolarida d Pertenece a una familia integrada ( ) desintegrada ( ) adoptiva ( (En caso de tutores también) ) .richard262@hotmail.

com Antecedentes heredo familiares Algún miembro de la familia presenta o presento padecimientos orgánicos Funcionales importantes ________________________________________________ ¿Qué tipo de padecimientos? _____________________________________________ Parentesco____________________________________________________ trato__________________________________________ Actualmente el se encuentra bajo algún tipo de tratamientos Si ( ) no ( ) que tratamiento _________________________________________ Antecedentes Pre.richard262@hotmail. Peri Fue planeado el embarazo si ( ) no ( y Postnatales ) ¿por que_____________________________ Duración del embarazo ___________________________________________________ .

richard262@hotmail.com Enfermedades o accidentes durante el embarazo ______________________________________________________________________ Riñas durante el embarazo ______________________________________________________________________ Ingirió algún tipo de medicamentos durante el embarazo si ( ) no ( ) ¿cuáles? ______________________________________________________________________ Existió control medico durante el embarazo___________________________________ Parto normal ( ) cesárea ( ) fórceps ( ) otros ( ) Duración del parto ________________________________________________________ Lloro inmediatamente al nacer si ( ) no ( ) color de piel _______________________ Peso _______Parto atendido en: casa ( ) hospital ( ) clínica ( ) otro ( ) _____ Alimentación materna __________________________ de formula___________ Edad del Destete_________________________________________________________ .

com Desarrollo motor A que edad tubo control del cuello y cabeza___________________ A que edad se sentó solo________ A que edad camino_________ Gateo_________ Como considera los movimientos de su hijo_______________________ Comportamiento del niño durante la primera infancia__________ Desarrollo del lenguaje A que edad comenzó a decir sus primeras palabras___________________________ Las primeras frases_____________________________________________________ Presenta alguna dificultad para articular algún fonema_________________________ Tartamudez____________________________________________________________ Historia medica Enfermedades y accidentes importantes______________________________ Ha requerido hospitalización _______________________________________ .richard262@hotmail.

richard262@hotmail. grita. habla.com Temperatura de 40º______________________________________________ Ha presentado cuadros convulsivos__________________________________ Que tratamiento ha recibido ______________________________________ Cuales han sido los cambios en el comportamiento del niño ante las enfermedades y/o accidentes ______________________________________ Desarrollo conductual Como es el sueño del niño (a) ______________________________________________ Con quien duerme el niño (a) ______________________________________________ Ha necesitado algo para dormirse si ( ) no ( ) ¿por qué ______________________ Se mueve. llora o bruxismo mientras duerme _______________________ Presenta sonambulismo ___________________________________________________ Forma de alimentarse_____________________________________________________ Que hace usted cuando no quiere dormir______________________________________ Hay algo que le cause miedo_______________________________________________ Control de esfínteres A que edad comenzó a avisar_______________________ .

richard262@hotmail.com Que procedimiento siguió__________________________________________________ A que edad controlo esfínteres_____________________________________________ Como corrigió cuando no avisaba a tiempo__________________________________ Que preparación se le ha dado al niño acerca de lo sexual_________________________ Historia escolar Asistió a guardería si ( ) no ( ) ¿por qué?_______________________________ Cuánto tiempo____________________________ Curso (a) jardín de niños________________rendimiento____________________ Edad de ingreso a primaria_______________________________________________ Que actitud tomo el niño al ingreso de la escuela______________________________ ______________________________________________________________________ Grados reprobados________________________cuantas veces_______________ Cambio de la escuela y/o maestro___________________________________________ Cual ha sido su rendimiento escolar del niño (a) ________________________________ Quien se encarga de revisar las tareas del niño (a) ______________________________ .

com Que hace usted cuando el niño no quiere hacer la tarea_________________________ Difiere el comportamiento del niño en la casa al de la escuela____________________ Relaciones interpersonales Se relaciona de manera adecuada con sus padres si ( ) no ( ) ¿por que? ___________ ______________________________________________________________________ Como se relaciona con sus hermanos_________________________________________ Como es la actitud de los padres hacia el niño__________________________________ Cual es la opinión de los padres de su hijo_____________________________________ Cual es la actitud de su maestro_____________________________________________ Como se relaciona con sus amigos___________________________________________ Juego Cuales son los juegos favoritos del niño______________________________________ En que lugar juega_______________________________________________________ Horario ____________________________quienes participan en el juego__________ .richard262@hotmail.

com Dinámica familiar Como califica usted su relación de pareja_____________________________________ Que opina de su esposo___________________________________________________ Que opina de su esposo como padre__________________________________________ Que opina de su esposa__________________________________________________ Que opina de su esposa como madre________________________________________ Como se califica usted misma como madre____________________________________ Quien participa en las actividades que realiza en casa____________________________ Quien se ha hecho cargo del niño la mayor parte del tiempo_______________________ Como educan a los niños_________________________________________________ .richard262@hotmail.

2º. 5.Personalidad: afectividad. · Por permiso de salida.Nombrar las pruebas psicológicas empleadas: entrevistas. . · Historia Psico-socio-biográfica: Proceso de socialización. Motivos del informe: · Para clasificación o reclasificación de grados (1º. agresividad (¿peligroso?). · Nivel cultural. · Qué entidades psicológicas se van a evaluar: . paso a 3. · Por nuevo ingreso.Trastorno Mental: grado de deterioro (DSM-IV-TR).Capacidades cognitivas: intelectual. proceso del pensamiento.richard262@hotmail. Valoración e interpretación de los resultados: . Exposición de los resultados: · Debidamente respaldados por la técnica de la que se han obtenido los datos. 4. técnicas concretas. · Por seguimiento/cambio de tratamiento. 2. Datos de identificación. . . etc. 3º. Descripción de la metodología empleada: · Dependiendo del Motivo del Informe (punto anterior). grado).com Quien toma las decisiones de reprender al niño cuando comete alguna travesura______ ______________________________________________________________________ Como lo hace___________________________________________________________ PUNTOS ESENCIALES DEL INFORME 1.

com · Dependiendo del motivo del informe. 6. . Conclusiones: · Muy breves y siempre respondiendo a la consulta que se le solicitó.richard262@hotmail.