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Cadernos de OBSTETRÍCIA

Alexandre Trajano

• Hipertensão Arterial na Gravidez / • Doença Hipertensiva Específica da Gravidez / • Eclâmpsia / Pré-Eclâmpsia
Alexandre Trajano
Professor Titular de Obstetrícia da UERJ e da Unigranrio Coordenador Geral do Núcleo Perinatal da UERJ Professor do PPGSCM do IFF - FIOCRUZ

Nilson de Jesús
Chefe de Clínica do Núcleo Perinatal da UERJ Professor Assistente de Obstetrícia da UERJ

Flavio M. Souza
Professor Adjunto de Obstetrícia da UERJ

Edição 2010-1

CO – DHEG 2010..doc

edição de fev 2010

Módulo 10: Hipertensão Arterial na Gravidez

Alexandre Trajano, Nilson de Jesús, Flavio M. de Souza

pg. 2

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Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG)
1. Introdução
A DHEG constitui uma das mais importantes e complexas complicações da gravidez, tanto pela freqüência quanto pelo grande potencial de comprometimento da saúde da mulher e do concepto. Figura entre as principais causas de morte materna e perinatal e seu estudo é da maior relevância em função do impacto que o rastreamento eficaz e o tratamento adequado têm na melhora do prognóstico gestacional.

Freqüência
É uma doença comum com freqüência entre 4 a 10%. No Brasil, a freqüência estimada é de 10 a 15%. A mortalidade materna geralmente está associada às formas graves ou complicadas por descolamento prematuro da placenta (DPP); convulsão (Eclâmpsia), Síndrome HELLP (ver adiante) ou insuficiência renal. No Estado do Rio de Janeiro, as síndromes hipertensivas são as principais causas de morte materna, presentes em quase 40% dos casos.

Sinonímia
Durante a maior parte do século XX esta doença era denominada de TOXEMIA GRAVÍDICA pela presunção de que fatores tóxicos eram responsáveis pela doença. Como estes fatores não foram identificados, a partir da década de 70 passou a ser adotada a expressão Doença Hipertensiva Específica da Gravidez. Entretanto, até hoje em dia a expressão toxemia e a adjetivação toxêmica persistem sendo empregadas, ainda que mais raramente.

Conceitos e Classificação
Inúmeras classificações foram propostas sendo a mais empregada a do National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000.

Hipertensão gestacional
• • • PA ≥ 140x90 pela primeira vez na gravidez (geralmente nas últimas semanas) Ausência de proteinúria PA volta ao normal no início do puerpério.

CO – DHEG 2010..doc

edição de fev 2010

ou 2+/4+ de ptn.000 Hemólise microangiopática podendo levar a anemia (Aumento da desidrogenase Lática . após a 20ª semana PE grave (Critérios de maior certeza de PE) • • PA ≥ 160x110 Proteinúria ≥ 300 mg/24 horas dia. ou 2+/4+ de ptn. • CO – DHEG 2010.Módulo 10: Hipertensão Arterial na Gravidez Alexandre Trajano.2 (se não elevada anteriormente) Plaquetas < 100.doc edição de fev 2010 . Nilson de Jesús. no EAS em duas amostras no mesmo OU qualquer hipertensão arterial desde associada a algumas destas condições: • • • • • Ptn ≥ 2g/dia Creatinina ≥ 1. Flavio M.. de Souza pg. no EAS em duas amostras no mesmo PA ≥ 140x90 pela primeira vez na gravidez. São elementos diagnósticos: • Surgimento de proteinúria ≥ 300mg/24h em mulher hipertensa que não apresentava proteinúria antes da 20ª semana ou aumento súbito da proteinúria em gestante hipertensa COM proteinúria antes da 20ª semana.000) em gestante hipertensa. 3 - Pré eclâmpsia (PE) PE leve (Critérios mínimos de PE) • MAIS • Proteinúria ≥ 300 mg/24 horas dia.LDH) Aumento de enzimas hepáticas: AST e ALT: o o Aspatato Amino Transferase – TGO Alanino Amino Transferase – TGP Síndrome HELLP • • • • Sinais de iminência de Eclâmpsia Aumento da Hemoconcentração Cianose Edema Agudo do Pulmão Eclâmpsia Convulsão que não pode ser atribuída a outra causa PE sobreposta Consiste no aparecimento da PE em gestante previamente hipertensa. Surgimento de plaquetopenia (≤ 100.

5% Etnia Parece mais comum entre as mulheres negras que entre as caucasianas. sugere PE sobreposta. a maior incidência de DHEG parece decorrer da maior freqüência de nulíparas. CO – DHEG 2010. Já entre as adolescentes. Hipertensão Crônica PA ≥ 140x90 antes da gravidez ou da 20ª sem.. Tabela 1 Relação entre o Índice de Massa Corporal (IMC) e chance de DHEG. a idade maior que 35 anos constitui fator de risco independente. em gestante com história de Hipertensão Crônica até então compensada. tratar-se de agravamento da PA pela história natural da HC. a DHEG é mais comum na primeira gravidez. independentemente dos fatores étnicos. IMC < 20Kg/m2 >35Kg/m2 Freqüência de DHEG 4. entretanto. Este fato parece estar relacionado a questões imunológicas no processo de placentação. Entretanto.Módulo 10: Hipertensão Arterial na Gravidez Alexandre Trajano. conforme será discutido mais adiante. de Souza pg. no terceiro trimestre da gravidez.3% 13. ou seja.doc edição de fev 2010 . Na mulher mais idosa. Nilson de Jesús. Nível Sócio Econômico (NSE) A DHEG é mais comum em baixo NSE. A nuliparidade é um fator de risco isolado. Flavio M. A Tabela 1 ilustra a relação crescente entre o Índice de Massa Corporal (IMC) e chance de DHEG. 1 Fatores de Risco Paridade. idependentemente da idade e de outros fatores. Pode. numa nova gravidez nos casos em que a mulher tem um novo parceiro. 4 - OBS: O aumento significativo da PA. aumentam novamente os riscos de DHEG. Peso O peso da gestante tem relação diretamente proporcional à freqüência da DHEG. Gemelar A DHEG é 2 a 3 vezes mais comum na gravidez múltipla que na de feto único. independentemente do Nível Sócio Econômico. Idade A DHEG é mais comum nos extremos da vida reprodutora.

Fatores de Risco negativo Tabagismo O tabagismo é uma prática claramente prejudicial à saúde. Diabetes Quanto mais grave o diabetes (maior o comprometimento vascular). mais freqüente é a DHEG. se constituirá como fator de risco para a PE. Este fato. por motivos ainda não bem esclarecidos. CO – DHEG 2010.doc edição de fev 2010 . os processos imunológicos também contribuem para o comprometimento vascular. Entretanto. não há piora do quadro hipertensivo durante a gravidez. pelo geral. como veremos na fisiopatologia da DHEG. sendo mais freqüente a PE. além de ser mais freqüente a hipertensão crônica.Módulo 10: Hipertensão Arterial na Gravidez Alexandre Trajano. Tabela 2 Incidência de Pré-Eclâmpsia nas diversas classes Colagenoses Nas colagenoses. A tabela 2 ilustra a freqüência de PE nos diversos tipos de diabetes. Flavio M. Na maioria das vezes a gravidez cursa com redução da PA (ver Módulo 1 – Modificações Gerais do Organismo). Nilson de Jesús. entretanto. de acordo com a classificação de Priscilla White. 5 - Intercorrências Clínicas Hipertensão Crônica A hipertensão crônica é uma doença vascular e. não impede que entre as hipertensas crônicas a PE seja mais freqüente que na população geral. parece que a DHEG é menos freqüente entre as fumantes. qualquer condição que reduza o aporte de sangue para o útero ou para a placenta. Assim. de Souza pg..

levando à substituição das células endoteliais e musculares e ocasionando aumento de calibre do vaso. neste tipo de placentação. A terceira é a redução Relativa da perfusão da placenta devido à quantidade excessiva de tecido placentário (trofoblástico). levando à isquemia das vilosidades placentárias. no início do segundo trimestre o trofoblasto invade profundamente a parede uterina chegando a alcançar o miométrio. Flavio M. a isquemia do trofoblasto é tão intensa que a DHEG pode se manifestar antes da 20ª semana de gravidez. Entretanto. Exposição ao fator masculino A mulher que teve contato sexual por período mais longo. a extensão e/ou o grau de invasão trofoblástica não é suficiente para acarretar o aumento de calibre do vaso.Módulo 10: Hipertensão Arterial na Gravidez Alexandre Trajano. Como conseqüência. este achado sinala a boa evolução da gravidez. Nilson de Jesús. A mulher que teve diversos parceiros sexuais antes da gravidez atual tem menos chance de desenvolver DHEG que a paciente que teve menos parceiros. por razões imunológicas. Nas gestantes que são genética ou imunologicamente predispostas ao desenvolvimento da PE. Diabetes. Como será comentado mais adiante. A CO – DHEG 2010. é mais rara a DHEG que nos casos de placenta normoinserida em face da boa irrigação provavelmente decorrente da proximidade da placenta com as artérias uterinas. Este processo se verifica nos casos de gravidez gemelar e de tumores coriônicos como a mola hidatifome.. Estes fenômenos podem ser evidenciados através de um exame complementar que é a dopplervelocimetria das artérias uterinas que mostrará baixa relação sístole/diástole. Obesidade. Colagenose). Estes vasos tornam-se bastante dilatados facilitando o fluxo sangüíneo até as vilosidades placentárias. por sua vez conseqüente a mecanismos imunogenéticos ainda em parte desconhecidos. 2 • Fisiopatologia A primeira é a gênese Placentária decorrente da má placentação. Neste último caso. menor fluxo. num circuito de baixa resistência. antes da gravidez atual. controladas as outras variáveis. A irrigação do espaço intervilositário se dará em num leito de maior resistência e. em função do alto fluxo diastólico.doc edição de fev 2010 . ocorre destruição da camada muscular das artérias espiraladas que levam o sangue até a placenta. decorrente dos processos isquêmicos placentários que ocorrem nas condições que repercutem sobre o aporte de sangue à vilosidade placentária. comprometendo a função endotelial (DVHC. de Souza pg. tem menos chance de desenvolver PE. A segunda é a gênese Materna. 6 - Placenta Prévia A inserção da placenta nas regiões inferiores do útero propicia diversas complicações de natureza hemorrágica. conseqüentemente. Na gravidez normal o trofoblasto extraviloso invade a decídua e as arteríolas espiraladas profundamente para além da junção da decídua com o miométrio. com o parceiro que é o pai do atual concepto. possibilitado pela baixa resistência. O modelo fisiopatológico mais aceito atualmente tem como ponto central a redução da perfusão placentária que tem três causas ou gêneses principais: • • Primeira Etapa Isquemia da Vilosidade Placentária (Figura 1) Na gravidez normal.

radicais livres de Oxigênio. Nilson de Jesús.. de Souza pg. (Ver adiante Predição da PE e também dopplervelocimetria no Módulo2 Figura 1 Modelo Fisopatológico da DHEG Causa imunogenética Lesão vascular Placentação anormal Excesso de vilo Redução da perfusão placentária Adaptado de Friedman & Lindheimer. peróxidos lipídicos.Módulo 10: Hipertensão Arterial na Gravidez Alexandre Trajano. Flavio M. freqüentemente. Este Oxigênio.doc edição de fev 2010 . 1999 Segunda Etapa Ativação Endotelial (Figura 2) Como conseqüência da redução da perfusão placentária ocorrerá respiração anaeróbia que ocasionará a perda de 1 elétron do Oxigênio. 7 - dopplervelocimetria irá mostrar alta relação sístole/diástole e. positivamente carregado se combinará com outras substâncias formando peróxidos (peróxidos de hidrogênio. Estas Substâncias. acabando por levar à disfunção das células endoteliais com quatro conseqüências principais: Figura 2: Modelo Fisiopatológico da DHEG – Ativação Endotelial CO – DHEG 2010. causarão estresse oxidativo e redução do Óxido Nítrico (NO). etc. incisura proto-diastólica.).

ocasionando edema periférico e pulmonar. Redução sistêmica de prostaciclinas e de outros vasodilatadores sistêmicos e o aumento de substâncias vasoconstritoras. 4. Esta ação local aumentará a redução da perfusão placentária. fechando um ciclo vicioso. A terceira conseqüência da disfunção endotelial será o aumento da permeabilidade vascular. da produção de vasodilatadores locais como as prostaciciclinas. 2.Módulo 10: Hipertensão Arterial na Gravidez Alexandre Trajano. NO óxido nít r ico Produção placentária de toxina endotelial Radicais livres (?) ESTRESSE OXIDATIVO Aumento de agentes nocivos Citoquinas Peroxidases Tromboxane VASOESPASMO Injúria generalizada à célula endotelial – Ativação Endotelial Hiperten são Oligúria DPP Aumento da Permeabilidade Capilar Lesão endotelial Ativação da CID e depósito de fibrina Tombo citopenia Hemólse de Fragmentação Edema Proteinúria Convulsões Isquemia Hepática Hemoconcentração 1. como o tromboxane. Flavio M. de Souza pg. 8 - Redução da perfusão Redução da perfusão p la centária placentária Redução da Prostaciclina e NO. 3.. Redução. A quarta conseqüência é a ativação da Coagulação Intravascular Disseminada (CID) e a deposição de fibrina em diversos órgãos: No SNC No sangue Na Placenta No rim No Fígado Convulsão e Coma Coagulopatia de consumo DPP e CIR Redução da FGR e proteinúria Necrose hemorrágica periportal e alterações enzimáticas CO – DHEG 2010.doc edição de fev 2010 . Como conseqüência ocorrerão: aumento da reatividade vascular com aumento da PA e redução da secreção de renina que associada à vasoconstrição venosa levará à redução do volume plasmático. ao nível da placenta. Nilson de Jesús.

edema.. vômitos e cefaléia com características neurológicas (de origem cerebral) Distúrbios visuais: diplopia. embora apresentados separadamente. que a proteinúria geralmente ocorre mais tardiamente que a hipertensão. atuam de forma articulada. após o parto. entretanto. E também complicações como DPP. por aumento de peso maior que 500 a 2000 g / semana. Atualmente não é mais assim. Em raros casos é possível a paciente apresentar diretamente o quadro de coma. têm as chances aumentadas de PE. Flavio M. Eclâmpsia A Eclâmpsia constitui forma grave de DHEG e é caracterizada por convulsão e coma. Iminência de Eclâmpsia A eclâmpsia geralmente é precedida por sintomas que caracterizam o quadro de iminência de Eclâmpsia: • • • Náuseas. sugere. Outro critério que tem sido empregado na prática clínica é o aumento de 30 mmHg na PA sistólica e/ou aumento de 15 mmHg na PA diastólica. Nos últimos anos diversos trabalhos sinalam para a importância de fatores imunológicos e inflamatórios que estariam também envolvidos neste processo. CO – DHEG 2010. Verificou-se também gestantes com PE e sem edema. ou seja. foi considerado como elemento essencial para o diagnóstico da PE. Proteinúria A existência de proteinúria caracteriza a PE e faz o diagnóstico diferencial entre PE e Hipertensão Gestacional.doc edição de fev 2010 . em especial de membros inferiores. Assim. proteinúria. Edema e ganho ponderal O edema. amaurose. Isto não quer dizer que não devamos dar importância ao edema. semelhante às das primíparas. Nilson de Jesús. que será descrita mais adiante. Em alguns casos a proteinúria somente se evidencia no puerpério. CID e síndrome HELLP. Dor epigástrica em barra (Barra Epigástrica de Chaussier) devido à distensão da cápsula hepática (Cápsula de Glisson). Nestes casos o ganho ponderal súbito deve ser interpretado como um sinal de agravamento da PE e de maior risco de eclâmpsia. durante muitos anos. embora mais característico da PE. O edema alto. principalmente aquele se manifesta de forma súbita. com ou sem PE.Módulo 10: Hipertensão Arterial na Gravidez Alexandre Trajano. Devemos observar. convulsão e coma. 3 Quadro Clínico e Diagnóstico Pressão Arterial Como foi descrito na classificação. pois se verificou que a maioria das gestantes. 9 - Este modelo fisiopatológico é mostrado nas figuras 1 e 2 que ilustram os processos que levam à síndrome da Pré Eclâmpsia – hipertensão arterial. o diagnóstico de Hipertensão Gestacional deve ser retrospectivo. para o diagnóstico da DHEG é necessário verificar-se PA ≥ 140x90 mmHg. o fato de que quando as multíparas engravidam de um novo parceiro. mas não garante o diagnóstico. até. sem convulsão prévia. na verdade. escotomas cintilantes e. Os diversos mecanismos. por exemplo. de Souza pg. Os fatores imunológicos justificariam. apresenta algum tipo de edema. levando à rede de processos fisiopatológicos característicos da PE/E.

Ao despertar a paciente apresenta amnésia recente e não se lembra da convulsão. Após a convulsão segue-se período de coma. e protrusão ocular. tão freqüentemente que configura quadro de convulsões sub-entrantes. seguida de contratura muscular generalizada (fase tônica). Na primeira fase. A segunda fase. com 50 a 70 segundos. é caracterizada por contração e relaxamento musculares (fase tônico-clônica). de Souza pg. Por vezes. Sudorese. Vômitos (risco de aspiração). Relaxamento esfincteriano e perda de urina. ocorre constrição dos músculos faciais. conforme observamos na tabela 3. Tabela 3 Complicações na Eclâmpsia Análise de 399 casos de Eclâmpsia (SIBAI 2000) DPP Lesão neurológica Pneumonia aspiração EAP Parada CR IRA Morte Materna 10% 7% 7% 5% 4% 4% 1% Diagnóstico Diferencial A Tabela 4 mostra os principais elementos do diagníostico diferencial da Hipertensão Arterial na gravidez (PE e DVHC) O diagnóstico diferencial da convulsão deve contemplar outras circunstâncias capazes de se manifestarem por convulsões e que podem ocorrer no ciclo grávido puerperal: • • • • • Epilepsia Encefalopatia hipertensiva Histeria Tétano Tetania CO – DHEG 2010. a convulsão tende a se repetir.. A convulsão tipicamente se apresenta em duas fases. Flavio M. que dura cerca de 20 segundos. Nesta fase também se observa: • • • • • Eliminação de saliva sob a forma de ”espuma saindo pela boca”. Diversas complicações podem ocorrer nos quadro de eclâmpsia.Módulo 10: Hipertensão Arterial na Gravidez Alexandre Trajano.doc edição de fev 2010 . Protrusão da língua (freqüentemente a paciente morde a língua). Nilson de Jesús. 10 - Na ausência de tratamento.

Flavio M. de Souza pg. Nilson de Jesús.doc edição de fev 2010 . Normal Síndrome HELLP É uma grave complicação da PE. Pode mostrar sinais de cardiopatia hipertensiva. Pode ser mínima ou aumentada..2 mg% CO – DHEG 2010. caracterizada por: • H Hemólise de fragmentação. A lesão endotelial causa hemólise microangiopática ou de fragmentação. O esfregaço periférico mostra eritrócitos deformados (esquizótos) conforme ilustrado na figura 3. Edema na retina Espasmo arteriolar.Módulo 10: Hipertensão Arterial na Gravidez Alexandre Trajano. Normal Aumentada Tipicamente elevado > 35 anos Multigesta Geralmente presente antes da a 20ª semana Persiste Funsoscopia Eletrocardiograma Proteinúria Ácido Úrico Podem existir alterações crônicas e arterioscleróticas. Tabela 4 Diagnóstico diferencial entre Pré-Eclâmpsia e Hipertensão Crônica DHEG DHC Idade Paridade Início da HA HA no pós-parto Extremos Primigesta Após a 20ª semana Tende a desaparecer nas primeiras 6 semanas do puerpério. 11 - • • • • • • • • • • • Neoplasia intra-craniana Meningoencefalite Tromboflebite cerebral Abscesso cerebral Diante de quadro de coma também devemos considerar outros diagnósticos como: Diabetes Hipoglicemia Alcoolismo Saturnismo Ação de barbitúricos e opiáceos Uremia Insuficiência hepática. • EL “Elevated Liver Enzymes” lesão hepática evidenciada por alteração das enzimas hepáticas: o GOT > 72 UI/l o Bilirrubina > 1.

A maioria dos procedimentos tem VPP semelhante a investigação da história familiar da paciente.. porém com baixo poder preditivo positivo. a identificação de fluxo de baixa resistência na artéria uterina. Figura 3: Hemólise de fragmentação evidenciada por esquizócitos (setas) no enfregaço de sangue periférico 4 Predição da DHEG Mais de 100 procedimentos já foram propostos com a finalidade de fazer a predição da PE. 12 - o • Desidrogenase Lática (LDH) > 600 UI/l LP “Low Platlets” – Plaquetopenia (<100. Nilson de Jesús. (Figura 4) CO – DHEG 2010. de Souza pg. Flavio M.doc edição de fev 2010 . Entretanto. HELLP pode ocorrer em pacientes com hipertensão leve ou mesmo em gestantes normotensas.Módulo 10: Hipertensão Arterial na Gravidez Alexandre Trajano. Na tabela 4 apresentamos os mais estudados. destaca-se como um bom método para predizer o NÃO surgimento da PE (relação sístole / diástole < 2. Entre estes métodos. Entretanto. em raros casos a S. Isto significa que nenhum método prediz satisfatoriamente a PE.6).000) A Síndrome HELLP geralmente ocorre nos casos de PE grave. o valor preditivo negativo (VPN) – capacidade de prever o NÃO surgimento da PE – é alto. Observe-se que os valores preditivos positivos (VPP) são baixos. Já a presença de relação sístole /diástole elevada e a presença de incisura proto-diastólica (fluxo de alta resistência) sugerem maior risco de PE.

DVHC. A B Além da doppler velocimetria da artéria uterina. Outros marcadores propostos o o o o o o o Metabolismo do Ca Excreção Urinária de calicreína Fibronectina Ativação da /coagulação Marcadores do Stress Oxidativo Fatores Imunológicos Peptídeos Placentários • • • • Em que pese o grande número de métodos preditivos para PE.Módulo 10: Hipertensão Arterial na Gravidez Alexandre Trajano.doc edição de fev 2010 . entre 28 e 32 semanas.6 e ausência de incisura. etc. de Souza pg. 13 - Figura 4 Dopplervelocimetria da artéria uterina. que consiste na administração de angiotensina II e identificação de maior tendência à PE entre as gestantes com maior aumento de PA. Nilson de Jesús. Flavio M. A fluxo de alta resistência (observar a incisura protodiastólica sinalada com a seta). B fluxo de baixa resistência: relação S/D < 2. nenhum se mostrou ainda realmente satisfatório. CO – DHEG 2010. outros métodos preditivos são: • • O Teste de GANT. em decúbito lateral e em seguida em decúbito dorsal. Aumento da PA > 20mmHg prediz o surgimento de PE Valor da PA no primeiro trimestre: se > 130x85 mmHg Valor da PA média no segundo trimestre: se > 90 mmHg Identificação de fatores de risco como obesidade.. Rool-over test ou Teste da hipotensão supina: Verifica-se a PA da gestante.

até hoje o seu benefício é controverso. lançado em 2003.Módulo 10: Hipertensão Arterial na Gravidez Alexandre Trajano. Embora a suplementação de Cálcio tenha sido recomendada como medicação definitiva para a prevenção da PE. em especial em doenças associadas a tromboses placentárias. o tratamento da DHEG depende de três fatores básicos: 1. CO – DHEG 2010. Estudos internacionais de grande porte mostraram que. não há evidências consistentes que qualquer destas recomendações seja eficaz. Flavio M. Em 2008 está sendo realizada nova edição deste cartaz. arquivo complementar deste módulo. de Souza pg. Para a população geral parece ser prejudicial. Outros Outras substâncias que têm sido estudadas no sentido de prevenir a PE são: • • • • Teofilina Dipiridamol Anti-hipertensivos Vitamina E e outros antioxidantes 6 Tratamento (ver anexo 1 Cartaz da SES-RJ1) Genericamente. sem resultado satisfatório. A gravidade do caso 1 O cartaz constante no anexo 1. dietética e comportamental têm sido propostos para prevenir a PE. 14 - 5 Prevenção da DHEG Diversos procedimentos de natureza farmacológica. Nilson de Jesús. Dieta Embora tradicionalmente recomende-se para a gestante dieta hipossódica e hiperproteica. Nenhum deles parece indubitavelmente comprovado. o emprego da aspirina pode ser recomendado. A pequena freqüência de PE em comunidades que consomem maiores quantidades de óleo de peixe fez com que se recomendasse a ingestão de ácido linoleico para as gestantes.doc edição de fev 2010 . Aspirina O AAS em baixas doses (50-100 mg/dia) foi entusiasticamente recomendado no nosso meio como método para prevenir a PE. para a população que apresenta alto-risco para PE. Cálcio. constitui elemento de política pública com vistas à redução da Mortalidade Materna no Estado do RJ.. As figuras da seção “Tratamento” são fragmentos do cartaz que pode ser impresso a parte para facilitar o entendimento geral.

PE leve (PA < 160x110 e todos os exames de avaliação materna normais) Quando a Pressão Diastólica é sempre inferior a 100 mmHg a PE leve pode ser tratada ambulatorialmente e a gravidez pode chegar até 38-40 semanas. caso não haja comprometimento materno e/ou do concepto.doc edição de fev 2010 . Flavio M. O risco e/ou o comprometimento do concepto.Módulo 10: Hipertensão Arterial na Gravidez Alexandre Trajano. Nilson de Jesús. 15 - 2. de Souza pg. Figura 5: Tratamento da PE leve (extrato do cartaz) CO – DHEG 2010. é melhor internar a paciente e levar a gravidez até 37 semanas se não houver qualquer comprometimento materno e do concepto. O protocolo de tratamento da PE leve está resumido na figura 5.. A idade gestacional 3. Quando é maior que 100 e sempre menor que 110.

administrados lentamente (10 minutos). HELLP).doc edição de fev 2010 .Módulo 10: Hipertensão Arterial na Gravidez Alexandre Trajano. Na maioria dos casos de PE leve. Na falta de bomba infusora. a cesariana é mais freqüentemente empregada. em bomba infusora. ECG e FO (para afastar a DVHC) avaliar o bem estar fetal o o o o Cardiotocografia Dopplervelocimetria umbilical (e. em decúbito lateral). Nas formas mais graves de PE e de Eclâmpsia.. avaliação laboratorial materna o o o o o o • hemograma para avaliar a hemoconcentração contagem de plaquetas dosagem de ácido úrico (tem valor diagnóstico e não prognóstico) Uréia e creatinina (tem valor prognóstico. pode ser efetivada pela indução do parto ou por cesariana eletiva. quando indicada. 20/20 min. Dose de Manutenção: 2g/h por um período entre 24 e 48 horas. 16 - Em ambos os casos o tratamento baseia-se em: • • • • • repouso (para as pacientes não internadas. A interrupção da gravidez. se alterada. suporte afetivo e emocional. é possível o tratamento por via IM (5g 4/4 horas) CO – DHEG 2010. Restrição do Crescimento Intrauterino (moderado quando até o 10º percentil e grave. de Souza pg. pois se elevados são indicativos de gravidade). Nilson de Jesús. Flavio M. Avaliação do volume de Líquido Amniótico. pelo menos duas horas durante o dia. oligodramnia leve ou DIPsIII favoráveis) ou gravemente acometido (centralização.) Baseado nos exames do bem estar fetal avalia-se se o concepto está normal. 5 mg. PE grave Todas as pacientes devem ser internadas e submetidas a tratamento de emergência com: • • HIPOTENSOR o Hidralazina IV. quando não há indicação obstétrica de cesariana. Enzimas hepáticas (para afastar S. não usar hipotensores. quando abaixo do 10º percentil. o parto transpélvico parece ser a melhor opção. até 4 doses (20 mg) ANTICONVULSIVANTE (Sulfato de magnésio) o o Dose de ataque: 4 g EV. da artéria cerebral média). levemente acometido (por exemplo. diástole zero ou reversa) – Ver Obstetrícia volume IV – Gravidez de Alto Risco. dieta normossódica (hiperproteica no nosso meio).

pode-se empregar medicação hipotensora por via oral. deve-se avaliar a resposta à medicação hipotensora. Quando a manutenção é programada para ser feita pela via intramuscular. devese aumentar a dose de ataque. por qualquer motivo. após a medicação de ataque. adicionando-se mais 10g IM aos 4 g administrados pela via intravenosa. administração de 1g. conforme o segui8nte esquema: • • • 4-7 mEq/L 8-10 mEq/L 10-12 mEq/L Previne convulsões Redução do reflexo patelar Redução da freqüência respiratória A dose de ataque não deve levar à intoxicação pelo magnésio. Disponibilização imediata de Gluconato de Cálcio (antídoto do MgSO4) para. Nilson de Jesús.doc edição de fev 2010 . Após a medicação de ataque. deve ser considerada A figura 6 ilustra a conduta para a PE grave após a dose de ataque. deve-se optar pela interrupção da gravidez. de Souza pg. Obs: o Mg não reduz a diurese. Se a idade gestacional for menor que 32-34 semanas. CO – DHEG 2010. em função da pequena idade gestacional. lentamente. a gravidez pode ser seguida até 32-34 semanas. Flavio M. a idade gestacional. estiver comprometida. Se a paciente ainda apresentar hipertensão.. após a medicação de ataque a gravidez pode ser acompanhada até 32-34 semanas. (A figura 6 ilustra a conduta para a PE grave após a dose de ataque) Se a idade gestacional for maior que 32-34 semanas. pode haver aumento cumulativo da concentração sérica da droga. Caso haja controle da PA com a medicação oral. para o tratamento de manutenção deve-se ter os seguintes cuidados: • • • • Freqüência respiratória maior que 16 irpm Reflexos profundos (patelar) presentes Diurese maior que 25 ml/hora. entretanto se a excreção rena. 17 - o Obs. independentemente da resposta à medicação hipotensora de ataque.: • • a resposta à medicação hipotensora. • • Se a paciente não apresentar mais hipertensão. IV. em caso de intoxicação. Vantagens do MgSO4 Poderoso efeito anticonvulsivante Seguro (fácil identificação dos sinais de intoxicação) Efeitos colaterais toleráveis Mantém a paciente acordada o A ação do MgSO4 depende da concentração sérica do Mg. Caso não haja controle da PA.Módulo 10: Hipertensão Arterial na Gravidez Alexandre Trajano. Entretanto.

Flavio M. A seguir estão descritos alguns esquemas terapêuticos: o o o o o Hidralazina: 75-200 mg/dia Pindolol: 5 – 30 mg/dia Nifedipina: 20 – 60 mg/dia Verapamil: 240 –480 mg/dia Metil dopa – 750 – 2000 mg/dia. independentemente da idade gestacional.. de Souza pg.doc edição de fev 2010 . Figura 6: Conduta com a PE grave após o tratamento de urgência CO – DHEG 2010. 18 - deve-se interromper a gravidez.Módulo 10: Hipertensão Arterial na Gravidez Alexandre Trajano. Nilson de Jesús.

para então interromper a gravidez. nos casos de Eclampsia. É clara. Flavio M.doc edição de fev 2010 .. tanto maternos quanto perinatais. • • • • • • Síndrome HELLP Vários esquemas terapêuticos foram propostos para o tratamento da S. Entretanto. Os melhores resultados. conforme sinalado a seguir: • NÃO tentar abreviar ou abolir a convulsão inicial – Não usar benzodiazepínicos. Esta estabilização do quadro materno geralmente é obtida entre 3 e 6 horas após a admissão (Figura 7) Devemos também dar a maior atenção aos cuidados com a paciente durante a convulsão. Geralmente após a convulsão a respiração volta ao normal. são obtidos quando primeiramente controla-se o quadro convulsivo e hemodinâmico materno. de Souza pg. Evitar terapias combinadas (associação com diazepan e/ou fenantoína). Deve-se usar um protetor para que a paciente não morda a língua. o emprego do hipotensor e do anticonvulsivante é idêntico ao da PE grave sendo que. entretanto a importância dos cuidados intensivos na manutenção da vida da paciente. É importante salientar que o anticonvulsivante deve ser empregado apenas para prevenir novas convulsões e não para interromper o quadro convulsivo já iniciado. Nilson de Jesús. AAS em baixas doses e glicocorticóides. Prevenir lesões e traumas maternos durante a convulsão. pode-se usar bicarbonato de Na se o pH for <7. pelo geral deve-se interromper a gravidez. plasma fresco. benzodiazepínicos) ou em casos de pneumonia por aspiração. É preciso ter cuidado na introdução do protetor para a língua para não estimular o reflexo do vômito. Ainda é tema muito controvertido e alguns autores se questionam se os tratamentos propostos têm realmente algum valor e se interferem. Manter oxigenação adequada.1. entre outros. 19 - Eclâmpsia No tratamento da eclâmpsia. A evolução pode ser para cura. MgSO4 em doses adequadas. CO – DHEG 2010. HELLP incluindo. Os casos de S. Minimizar o risco de aspiração. Geralmente não há acidose.. HELLP são graves e impõem a interrupção da gravidez assim como na Eclâmpsia. Corrigir a acidose. para morte ou para a insuficiência hepática crônica. Dificuldades respiratórias estão associadas aos casos em que se usou medicamentos para abolir a convulsão (ex. Não é aconselhável proceder à interrupção da gravidez imediatamrnte após o episódio convulsivo. efetivamente ou não na evolução da doença. em caso de convulsões repetidas. O receio da intoxicação pelo Mg pode levar a subadministração de MgSO4.Módulo 10: Hipertensão Arterial na Gravidez Alexandre Trajano.

Módulo 10: Hipertensão Arterial na Gravidez Alexandre Trajano. de Souza pg. Flavio M.. 20 - Figura 7: conduta na Eclampsia Deve-se também atentar para a necessidade de fazer a corticoterapia sempre que se interroper a gravidez antes de 34 semanas (Figura 8) CO – DHEG 2010.doc edição de fev 2010 . Nilson de Jesús.