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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

ANA PAULINA SANCHEZ RANGEL

ERNESTINA PEÑARANDA DOCENTE

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA GESTIÓN EN SALUD 2013

ANAMNESIS

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Identificación 15. 207.108 Nombre: Bartolo segundo Gonzales silva. Edad: 26 años Sexo: masculino. Estado civil: unión libre Procedencia: Maicao. Ocupación: vendedor de gasolina. Escolaridad: secundaria completa. No. De historia clínica: 15.207.108. Entidad de salud: Dusakawi eps. Institución: hospital san José de Maicao. Servicio: hospitalización pop quirúrgico Unidad o habitación: 401A Fecha de ingreso: 12 de abril del 2013. Fuente de información: secundaria Confiabilidad: 65%

Motivo de consulta: “se quemó con gasolina.”

ENFERMEDAD ACTUAL Usuario que ingresa a urgencia con cuadro clínico de aproximadamente de 20 minutos dado por quemadura en miembros y rostros al explotar un tanque de gasolina que manipulaba. Es trasladado a cirugía donde realizan lavado y desbridamiento quirúrgico en quemadura de segundo grado, en antebrazo derecho e izquierdo y pierna izquierda.

DIAGNÓSTICO   Quemadura de primer grado en cara y pierna izquierda. Quemadura de segundo grado en antebrazo derecho e izquierdo

de estatura media y edad cronológica que coincide con la edad aparente. con buena implantación del cabello. Alérgicos: Niega.     . bien hidratado. no presenta movimientos involuntarios. SaO2 :93% PIEL Y ANEXOS: a la inspección piel de color morena.ANTECEDENTES PERSONALES Patológico: Niega Inmunológico: no explorado Quirúrgico: Niega. a la palpación no presenta depresiones del cráneo.R= 22x’. alerta. T= 37OC . CABEZA: a la inspección normo cefálica. Psiquiátrico: Niega. liso.A= 120/80 mm Hg. presenta llenado capilar . F. se observa quemado en la región frontal. SIGNOS VITALES: T. EXAMEN FÍSICO  APARIENCIA GENERAL: usuario consiente. de color negro. CARA: Se inspecciona simétrica. Traumático: Niega. Toxico: Niega. a palpación presencia de sensibilidad sin masas o sin dolor. redonda con presencia de tejido desvitalizado por quemadura.C= 63x’. con apertura espontanea. orientado en sus tres esferas mentales. F. sin presencia de seborrea.

MÚSCULO-ESQUELÉTICO: presenta a inspección miembros superiores simétrico con presencia de quemadura en antebrazos derecho e izquierdo. aparato lacrimal permeable e íntegro. A palpación no presenta dolor en senos paranasales. BOCA: Se inspeccionan labios simétricos. presencia de dentadura completa. a palpación presencia de pulso carotideo. con movimientos de rotación catéter venoso periférico en yugular externa izquierda. lengua integra y móvil. con Hartman a 120 cc/Hr. a la auscultación se determinan ruidos de peristalsis positiva.          . simétrico. a la palpación abdomen blando depresible. ausencia de masas. TÓRAX: Se inspecciona simétrico. latidos cardiacos rítmicos. de consistencia cartilaginosa. con frecuencia cardiaca de 63x’. CUELLO: A la inspección simétrica. paladar duro y blandointegro. ausencia de adenopatías. presentando tejido de granulación para el proceso de cicatrización. expansión torácica. ABDOMEN: Se inspecciona simétrico con ombligo centrado ausente de brotes. OÍDOS: Se inspecciona pabellón auricular integro de tamaño normal con respecto al resto del rostro. Miembros inferiores simétricos con presencia de quemadura en pierna izquierda. CORAZÓN: ruidos cardiacos presentes. conjuntiva palpebral y bulbar húmeda . fosas nasales anchas y húmeda sin presencia de secreción nasal. simétrico. presenta pupilas isocoricas no reactivas a la luz (miosica). con presencia de tejido desvitalizado. GENITALES: No explorado. OJOS: Ausencia de pestañas por quemadura. con presencia de murmullo vesicular. NARIZ: A la inspección tabique centrado.

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(Quemadura) MANEJO DE LA HERIDA JUSTIFICACION 1. 2. INTERVENCION ACTIVIDAD 1. 2. Las quemaduras son un medio excelente para la proliferación de bacterias. Vigilar las características de la herida. Realizar curaciones de la heridas.PROCESO DE ATENCION DE EMFERMERIA DOMINIO 11: Seguridad y protección CLASE 1: Infección Dx: Deterioro de la integrada tisular R/C lesión piel (quemaduras). OBJETIVOS: Minimizar el riesgo de infección por medio del manejo adecuado de las heridas (quemadura) para favorecer el proceso de granulación y por ende ayudar a la cicatrización. EVALUACION Las actividades se implementaron en el paciente lo cual ha dado como resultado una mejoría en su proceso de cicatrización. PSEUDOMONAS y otras que allí encuentran un medio para su reproducción es importante realizar . Permite identificar signos y síntomas de infección y por ende ayuda a identificar el proceso de granulación en que se encuentra la quemadura. como los STHAPHILOCOCOS.

seguida de un vendaje comprensivo.la curación para evitar que proliferen estas bacterias. 4. El nitrofural: posee actividad antiséptica y desinfectante. con acción anti bacteriana para la mayor parte de los gérmenes patógenos que normalmente causan infecciones de la piel. 3. La infección es la primera causa de muerte en el paciente quemado el uso de técnica aséptica evita que las heridas se . Mantener Técnica aséptica en la manipulación de la herida 4. 3. nitrofural Está indicado para el tratamiento de que madura de primer y segundo grado debido a que ayuda en el proceso de granulación de las heridas. cubrir la zona quemada con agente microbiano tópico y gasas estériles.

La alteración de los signos vitales pueden indicar la presencia de infección. las infecciones presentan signos y síntomas específicos que nos permite identificarlos en su 7. vigilar la aparición de algunos signos de infección . Cuando una herida se infecta se altera el proceso de cicatrización normal que debe producirse.infecten. Cada vez que se realice la curación es necesario cambiar el apósito y vendaje para evitar la proliferación bacteriana. en especial la temperatura el cual es un indicador de un proceso infeccioso. Control de signos vitales 6. 5. 7. Cambio de vendaje y apósito 5. 6.

el cual es una proteína cuya finalidad es construir nueva piel y cerrar cicatrices. y estas son importantes para una adecuada cicatrización. además estas se pierden en el líquido intersticial. 8. La vitamina C Ayuda a la reparación de los tejidos y el crecimiento de los mismos. Aislar al paciente 9. Alimentación hiperproteica vitaminas y 8. En los pacientes quemados se da una desnaturalización de proteínas. 9. La persona con quemaduras presentan susceptibilidad y mayor . a.etapa primaria y así evitar complicaciones. es necesaria para la formación de colágeno.

la piel quemada se percibe menos lubricada que la piel normal se debe aplicar en la zona afectada 11. por lo que se hace necesario la utilización de habitaciones unipersonales y por ende permite tener altos controles del personal. 11. Medidas para el cuidado de la piel (lubricantes) . Explicar la importancia de los ejercicios de amplitud de movimiento. o contracción. El ejercicio diario pude colaborar a reducir su intensidad. A medidas que cicatrizan las quemaduras la aparición de tejido cicatricial se hipertrofia y produce un ligero acomodamiento.riesgo de adquirir infecciones debido a que se pierde la primera barrera de la piel. 10. 10.

sustancias emolientes como cremas grasosas. Los lubricantes alivian el prurito de la piel seca. .

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA     DOMINIO: Seguridad protección CLASE: Infección DIAGNOSTICO: Riesgo de infección R/C quemadura OBJETIVO: Minimizar al máximo los riesgos de infección mediante acciones de enfermería que involucren al paciente y la familia para prevenir posibles complicaciones ACTIVIDADES 1. es importante inspeccionar constantemente el estado de la herida con el fin de valorar la cicatrización y la prevención de las complicaciones de las heridas. se debe limitar el dolor y las molestias al mínimo durante la curación. evaluar el dolor del paciente antes y después de la curación de la herida. INTERVENCION CUIDADO HERIDA DE LA . Valorar el estado de la herida JUSTIFICACION 1. EVALUACION Las actividades planeadas para este proceso se han cumplido en un 70% debido a que muchas no se han realizado o en su defecto se están implementando.

4. disminuirá o eliminara todo tipo de infección. corren el riesgo de padecer tétano. Respetar las técnicas a sépticas. 3. . Está hecha al cultivar la bacteria del tétanos y purificar e inactivar la toxina que produce. independientemente de la gravedad de la quemadura. como también contribuirá a prevenir la 3. La vacuna contra el tétanos es un toxoide inactivo (una sustancia que puede crear una antitoxina).2. evitar manipulaciones innecesarias de las áreas de lesión. Administrar la dosis de toxoide y/o gammaglobulina según historial de inmunización antitetánica. 2. Las constantes manipulaciones de la herida contribuyen a la aparición de las infecciones. Los pacientes quemados. Respetar todas y cada una de Las medidas de asepsia recomendadas. debido a su inmunosupresión. 4.

. los síntomas de infección local son: inflamación. . dolor. Vigilar temperatura en busca de picos febriles.contaminación cruzada. diabetes etc.Vigilar tejido granulación de áreas lesionadas busca de signos infección. olor y exudado purulento esta infección puede estar favorecida por factores propios del paciente como son una mal nutrición fármacos inmunosupresores o cito tóxicos. de las en de 6. por lo tanto el personal de enfermería debe estar atento a cualquier cambio en la herida. La fiebre actúa como respuesta adaptativa que ayuda al cuerpo a combatir los organismos que causan enfermedades y surge en respuesta a unas sustancias llamadas pirógena que 5. 6. 5.

Se aplicará mediante tratamiento tópico y/o sistémico.se derivan de bacterias o virus que invaden al cuerpo. El hemocultivo es un medio diagnóstico que se realiza para la detección e identificación de microorganismos en la sangre utilizando el examen directo y cultivo. PARA LABORATORIO ANTIBIÓTICO TERAPIA 8. administración de antibióticos de manera profiláctica con el objeto de evitar la colonización de cepas resistentes del propio paciente (después de las primeras 24 horas). Realizar hemocultivos y analíticas de sangre en busca de signos de infección. Su uso correcto puede salvar vidas. Actúan matando las bacterias o impidiendo que se reproduzcan. 7. Después de tomar los TOMA DE MUESTRAS . . los antibióticos son medicinas potentes que combaten las infecciones bacterianas. 7. y definir los patrones de susceptibilidad de las bacterias por medio del antibiograma 8.

las defensas naturales del cuerpo son suficientes. por sí mismo. es una cefalosporina de primera generación. acciones de auto cuidado para conservar la salud y la vida. útil en infecciones serias causadas por micro-organismos susceptibles. 10. recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias de esta. los cuidados de enfermería se definen como ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener. enseñar al paciente o familiares los procedimientos de cuidado con la herida. . Administrar Cefalotina 1g iv c/ 6 horas 9. 9.antibióticos. EDUCACIÓN PACIENTE FAMILIA 10. Bactericida la cual Inhibe la síntesis y reparación de pared bacteriana.

medidas necesarias para disminuir el dolor. estos nos permite tolerancia. Determinar a través de una quemaduras y con dolor a través de escala de 1-10 la intensidad esto se logró un la escala del dolor y todas las óptimo bienestar. establecer los cuidados y frecuencia). El control de los signos DEL constantes vitales vitales permite el análisis de Las actividades se datos sobre el estado realizaron en su cardiovascular. características que esté facies. ACTIVIDADES JUSTIFICACION EVALUACION 1.PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA     DOMINIO: Confort CLASE: Confort físico DIAGNOSTICO: Dolor agudo R/C quemaduras OBJETIVO: Disminuir el dolor mediante la administración de analgésicos y disminución de la ansiedad. con el fin de mejorar su estado de salud y por ende lograr un óptimo bienestar. Valoración del 2. umbral. INTERVENCION  MANEJO DOLOR. respiratorio y totalidad debido a la temperatura para que se le determinar el nivel de administraron todo funcionamiento corporal y sus medicamentos prevenir complicaciones para aliviar el dolor producido por sus 2. (intensidad. . Tomar las 1. presente.

Determinar la ubicación.  ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS 4.3. es un fármaco perteneciente a la familia de las pirazolonas. 5. 3. calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. antipirético y espasmolítico. 5. Los analgésicos actúan a nivel del sistema nervioso central activando las neuronas inhibitorias del dolor e inhibiendo los trasmisores de estos. Administrar analgésico prescrito. Es utilizado en muchos países como un potente analgésico. características. La valoración y ubicación de las características del dolor permite la escogencia acertada del analgésico que ejerce su mecanismo de acción en el alivio del dolor específico.5g iv c/6 horas . 4. cuyo prototipo es el piramidón. Administrar Dipirona 2.

Analgésico de acción central. Esto permite evaluar la eficacia de este y reevaluar la continuación o no de la terapia del mismo dependiendo de las respuestas del paciente. con mayor afinidad por los µ. 7. 8. El medio ambiente juega un papel importante ya que las temperaturas en ocasiones contribuyen al dolor. La familia de analgésico es muy extensa. agonista puro no selectivo de los receptores opioides µ. Evaluar la eficacia del analgésico prescrito. Administrar Tramadol 50mg iv c/6horas 7. delta y kappa. 6. Registrar la respuesta del analgésico y cualquier efecto adverso. al igual . ACCIONES TERAPÉUTICAS 9. vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.6. Controlar los factores ambientales que puedan influir en 9.  8. por lo cual se debe escoger el que ejerce mayor acción en la situación que se esté presentando.

que el ruido. la relación enfermera paciente se establece y mantiene por la comunicación. una posición adecuada ayuda al buen funcionamiento fisiológico del organismo. escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. la cual consiste en un intercambio complejo y dinámico de mensajes verbales y no verbales. ruido e iluminación). el proceso de comunicación y la relación interpersonal influyen sobre la evolución física.las respuestas del paciente a las molestias (temperatura de la habitación. . 10. - 11. estimulando la circulación y oxigenado los tejidos. 11. responsable de que el paciente no se sienta seguro y tranquilo. enseñar al paciente a que tome una posición antalgica 10.