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ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

ANATOMA CLNICA El complejo sistema cardiovascular tiene por funcin originar y mantener la circulacin sangunea. Est integrado por un rgano central, el corazn, que acta como una bomba aspirante e impelente y es el encargado de crear el impulso necesario para que la sangre, a travs de un sistema adecuado de distribucin, irrigue los tejidos. El corazn est situado asimtricamente en el trax, con sus dos terceras partes hacia la izquierda de la lnea media y una tercera parte hacia la derecha; de aqu que su eje anatmico se desve 450 en el sujeto normolneo, menos en el longilneo y ms en el brevilneo. Este rgano est formado por dos partes: el corazn derecho y el izquierdo, los cuales funcionan simultneamente y se encuentran conectados a dos sistemas distintos de distribucin. El corazn derecho enva su sangre a travs de las arterias pulmonares hacia la red vascular del pulmn, lo que se denomina circulacin menor. El corazn izquierdo enva su sangre a travs de la arteria aorta al resto del cuerpo, lo que recibe el nombre de circulacin mayor. Por medio del sistema venoso la sangre de retorno circula hacia el corazn derecho en donde se vierte; para ello existen dos grandes troncos venosos: la vena cava superior y la vena cava inferior. Al corazn izquierdo llega la sangre de retorno, desde los pulmones, por cuatro venas pulmonares. La sangre que en esta forma llega a las mitades del corazn no pasa directamente a las dos grandes cavidades cardiacas denominadas ventrculos, sino que primero llena las aurculas o atrios, por lo cual cada mitad cardiaca queda dividida en dos cmaras: aurcula y ventrculo. Los compartimientos vasculares de que se compone el organismo tienen caractersticas especiales: a) Sistema heptico. Est constituido por la arteria heptica, que lleva una pequea parte de la sangre al hgado, y por el sistema porta (vena porta, sinusoides y venas suprahepticas), que conduce la mayor parte de la sangre a este rgano y la drena hacia la vena cava inferior. b) Sistema gastrosplenointestinal. Aqu la sangre fluye hacia la vena porta y de esta al hgado. c) Sistema de la cava inferior. Tanto el sistema de la porta como los sistemas independientes del rin, rganos genitales y extremidades inferiores desembocan en un gran tronco venoso que se denomina vena cava inferior.

d) Sistema de la cigos. Otra de las peculiaridades del sistema venoso es la siguiente: las venas de las paredes torcicas y las venas intercostales, son aferentes a un gran conducto colector, que es la vena cigos; esta, a nivel del abdomen, se conecta con el sistema de la cava inferior, despus atraviesa el trax a la derecha de la columna vertebral y, por ltimo, desemboca en la vena cava superior. Los trastornos de la circulacin de la vena cigos suelen ocasionar efectos perjudiciales en la cavidad pleural (derrames, etctera). e) Sistema de la cava superior. Los vasos cerebrales, los del cuello y los de las extremidades superiores, tambin desembocan en la vena cava superior. f) Sistema arterial. Todos los vasos que en alguna forma se relacionan con los ventrculos se denominan arterias, independientemente del tipo de sangre que circula por los mismos, pues el nombre en s lo determinan las caractersticas propias de su estructura histolgica. Las grandes arterias se subdividen sucesivamente en otras ms pequeas hasta llegar a constituir vasos microscpicos de estructura diferente denominados capilares. De los capilares la sangre pasa a pequeas venas que desembocan en otras de mayor calibre hasta constituir los grandes troncos venosos que conducen la sangre de retorno al corazn. g) Sistema linftico. Representa una va accesoria por la cual los lquidos de los espacios intersticiales pueden llegar a la sangre. La linfa es recogida por los vasos linfticos y pasa primeramente por los ganglios; de estos, la linfa es tomada por nuevos colectores y se vierte al final en dos gruesos troncos, que son: el conducto torcico a la izquierda, y la gran vena linftica a la derecha, los cuales conducen la linfa a gruesas venas de la base del cuello (confluentes entre las venas yugulares internas y subclavias). Anatoma del corazn Al corazn se le consideran dos serosas: el endocardio, membrana que recubre toda la superficie interna del rgano y forma las vlvulas, y el pericardio, especie de saco que contiene al corazn. Entre las dos serosas est la capa muscular o miocardio (fig. 10.1). El corazn est colocado en forma oblicua en el trax, con la base hacia atrs y a la derecha, el vrtice hacia delante y a la izquierda. Esta caracterstica determina que la proyeccin de este rgano en la cara anterior del trax o regin precordial est formada por el ventrculo derecho en su mayor parte, y solo una pequea parte (la izquierda) la constituye el ventrculo izquierdo; atrs y a la derecha se corresponde con la aurcula derecha. La cara posterior del corazn est constituida por el ventrculo izquierdo y principalmente, por la aurcula izquierda. Su cara diafragmtica la forma el ventrculo izquierdo, el ventrculo derecho y la aurcula derecha, y, por ltimo, la base corresponde a las dos aurculas.

Este rgano est formado por cuatro cavidades o cmaras: dos aurculas y dos ventrculos que se pueden precisar exteriormente por la existencia de cisuras o surcos donde se localizan los vasos nutricios del mismo. Estos surcos son: el auriculoventricular y los dos interventriculares (anterior y posterior). Corazn derecho La aurcula derecha, de pared muscular bastante delgada, realiza una funcin contrctil muy modesta; presenta en su parte anterosuperior una evaginacin triangular: la orejuela derecha. Recibe la sangre venosa proveniente de las venas cavas superior e inferior y del seno coronario. Se encuentra separada del ventrculo derecho con el que se contina por medio de la vlvula auriculoventricular, denominada tricspide, por disponer de tres hojas o valvas, y de la aurcula izquierda, por el tabique interauricular o septum interauricular, de 2,5mm de grosor y constituido mayormente por tejido muscular, aunque su porcin posteroinferior es ms delgada y de carcter fibroso (foramen ovale). Esta aurcula est situada en la base del corazn hacia atrs y a la derecha. En ella terminan: la vena cava superior, que desemboca en una especie de seno o excavacin aislada del resto de la cavidad por un estrecho surco o hendidura; la vena cava inferior, que dispone de una especie de vlvula denominada vlvula semilunar incompleta o vlvula de Eustaquio, que impide parcialmente el reflujo sanguneo (los orificios de ambas venas cavas se encuentran situados cerca del tabique interauricular); las venas coronarias, que desembocan a travs del seno coronario; la vlvula de Tebesio, que est situada a ese nivel, cerca del borde inferior del tabique interauricular. La comunicacin auriculoventricular derecha se sita a lo largo de una lnea horizontal que se dirige de atrs hacia delante, de derecha a izquierda y ligeramente hacia abajo; este orificio es de forma oval, mide unos 12 mm y tiene una circunferencia aproximadamente de 100-120 mm. Se cierra por la vlvula tricspide cada una de cuyas tres hojas o valvas est unida al ventrculo por una cuerda tendinosa que se inserta en los msculos denominados papilares. Las distintas hojas de la vlvula se disponen as: una inferior, cerca del diafragma; otra medial, junto al tabique interventricular y la tercera, anterior, por delante del orificio de la arteria pulmonar. Cada msculo papilar controla las mitades adyacentes de dos hojas valvulares.

Fig. 10.1 Anatoma del corazn. El ventrculo derecho recibe la sangre de la aurcula a travs de la vlvula tricspide. Consta de dos partes distintas: una es el tracto de entrada o cmara de replecin, situado por debajo del orificio tricuspdeo; la otra es el tracto de salida, que es un infundbulo oblicuo hacia arriba y a la izquierda, y que constituye el paso entre la cmara de replecin y el orificio de la arteria pulmonar; ambas partes se encuentran separadas entre s por una zona ligeramente estrecha, el ostium infundibuli o puerta del infundbulo. En la pared

de la cmara de replecin y en especial en el tabique, se hallan prominentes columnas musculares; por el contrario, la pared infundibular es lisa. Al efectuar un corte transversal en el ventrculo derecho se observa su forma circular y su pared con un grosor aproximado de 4,1 mm en la base; la arteria pulmonar, que se dirige hacia arriba y luego hacia la izquierda, cuya circunferencia es de un dimetro aproximado de 70 mm y dispone de una vlvula sigmoidea pulmonar de tres valvas, cada una de ellas con un pequeo ndulo hacia la parte media de su borde libre. La insercin de la pulmonar, en forma de tejido fibroso, se pierde entre las fibras musculares del ventrculo. Encima de cada valva hay una especie de nicho o dilatacin que se denomina seno de Valsalva.

Corazn izquierdo
La aurcula izquierda resulta menor que la derecha y presenta, al igual que aquella, una evaginacin: la orejuela. Recibe la sangre del pulmn a travs de las venas pulmonares por su cara posterior, dos de ellas cerca del tabique interauricular y las otras dos alejadas hacia la izquierda. Un pequeo surco separa esta estructura del ventrculo izquierdo. Esta aurcula es la cavidad ms distante de todas las que componen el rgano cardiaco, y por eso entra en ntimo contacto con la aorta descendente, el esfago y la columna vertebral. Se contina en comunicacin con el ventrculo correspondiente por medio de la vlvula auriculoventricular izquierda o vlvula mitral. La vlvula mitral es de forma redondeada, con una circunferencia de 90101 mm aproximadamente; se dirige oblicuamente hacia delante a la izquierda y algo hacia abajo. Est formada por tejido fibroso que forma dos valvas, por lo que tambin se le llama bicspide. Las valvas disponen, al igual que las de la tricspide, de cuerdas tendinosas y msculos papilares; una de las valvas es arterial y medial, por lo que se denomina valva artica de la mitral, y la otra est situada lateralmente y hacia atrs. Cada msculo papilar, uno anteroizquierdo y otro posteroderecho, controla las mitades adyacentes de cada valva. El ventrculo izquierdo recibe la sangre de la aurcula a travs de la vlvula mitral y la enva hacia la aorta por medio de las vlvulas semilunares. Aqu ocurre igual que en el lado derecho; la masa de sangre se divide en dos corrientes bien definidas: la de entrada, situada posteriormente, y la de salida, situada en un plano anterior. El ventrculo tiene forma circular, con un grosor en sus paredes de aproximadamente 10,2 mm. La aorta al nacer se dirige oblicuamente hacia arriba, atrs y a la derecha. Su luz es redondeada y de unos 67 mm de circunferencia. La separa del ventrculo la vlvula sigmoidea artica, que dispone de tres valvas, similares en todo a las de la arteria pulmonar.

El tabique interventricular est formado por fibras musculares cuyo grosor es de aproximadamente 10 mm, aunque en la base est constituido por un tejido fibroso ms delgado (2 mm) denominado pars membranacea, de forma triangular, de concavidad hacia la izquierda. Es de notar que la valva anterior de la mitral se inserta sobre el tabique, un poco ms arriba que la valva septal de la tricspide, de tal forma que en una extensin de algunos milmetros el tabique separa directamente el ventrculo izquierdo de la aurcula izquierda. Estructura del miocardio El tejido muscular del corazn, miocardio, a pesar de tener un aspecto estriado, se diferencia de los msculos esquelticos por estar compuesto no de fascculos aislados, sino de una red de fibras musculares unidas entre s y por su ncleo central. La fibra miocrdica es particularmente rica en mitocondrias, lo cual manifiesta el alto nivel metablico oxidativo de estas fibras. Estructura de las aurculas En las aurculas se distinguen dos capas musculares: una superficial y otra profunda. La superficial est constituida por fibras dispuestas circularmente o en sentido transversal, y la profunda, por fibras longitudinales que, inicindose por sus extremos en los anillos fibrosos que rodean los orificios auriculoventriculares, abarcan en forma de asa a cada aurcula. Las fibras de la capa superficial abarcan a las dos aurculas; las de la capa profunda pertenecen por separado a una u otra aurcula. Alrededor de los grandes vasos venosos que desembocan en las aurculas se encuentran fuertes fibras circulares. Se ha sealado que el miocardio auricular tiene un mayor contenido acuoso y de fibras colgenas que el ventricular Estructura de los ventrculos De acuerdo con una vieja descripcin, los ventrculos constituyen dos sacos musculares envueltos dentro de un tercero. Estudios ms recientes demuestran que el miocardio est formado por numerosos msculos que pueden disociarse y que poseen irrigacin sangunea independiente. En los ventrculos pueden distinguirse tres capas musculares: una superficial delgada (capa externa), formada por fibras longitudinales que se inician en la lmina fibrosa del surco auriculoventricular derecho y se dirigen oblicuamente hacia abajo, extendindose tambin al ventrculo izquierdo y despus de rodear la punta del corazn, se arrollan a manera de asa hacia el interior constituyendo la capa longitudinal interna, cuyas fibras se insertan por sus extremos superiores en los anillos fibrosos. La capa media, situada entre las capas longitudinales, externa e interna, cuyas fibras siguen una direccin ms o menos circular, con la particularidad de que a diferencia de las fibras de

la capa superficial no pasan de un ventrculo al otro, sino que son independientes para cada uno de ellos. Las fibras miocardiacas (miofibrillas) constituyen una clase especial de fibras musculares estriadas, y tienen como carcter especial la propiedad de subdividirse y unirse repetidamente, en tal forma, que constituyen una especie de red o sincitio. Sistema automtico o especfico del corazn Numerosas formaciones de tejido ms especfico se encuentran a nivel del miocardio, las cuales poseen habilidad desarrollada en alto grado para producir estmulos peridicos y para la coordinacin de la actividad de la musculatura de las distintas cmaras. Esta propiedad se denomina automatismo. El sistema automtico, tambin conocido con el nombre de sistema excitoconductor del corazn, puede dividirse en dos partes: el sistema sinoauricular y el sistema auriculoventricular. Sistema sinoauricular Est integrado por el ndulo de Keith-Flack, ndulo sinusal o ndulo Sinu-Atrial (S-A) y por sus fibras de relacin. El ndulo S-A est situado en la unin de la vena cava superior con la aurcula derecha y se extiende en forma de una cresta curvilnea hacia abajo, hasta la desembocadura de la vena cava inferior. Tiene un largo aproximado de 25-30 mm y un grosor de 2-5 mm. Las fibras de relacin se extienden desde el ndulo hacia fuera en forma radiada en todas direcciones, y rpidamente se sumergen o se anastomosan con las fibras comunes a la aurcula. No existen ramificaciones diferenciadas anatmicamente en la aurcula. A pesar de ello, ciertas ramas llaman la atencin por su corto tamao. Una de estas es la de Bachmann, fascculo sinoatrial, que conecta la aurcula izquierda con la derecha; otras arborizaciones conectan el ndulo S-A con el ndulo auriculoventricular (ndulo A-V). Este sistema conductor se encuentra compuesto por un complejo de fibras musculares de estructura especial (haces internodales) que se distinguen por su escasez en miofibrillas y abundancia en sarcoplasma, por lo que son ms claras. Sistema auriculoventricular Est formado por el ndulo A-V con sus fibras de relacin, el haz o fascculo de His y sus ramificaciones o red de Purkinje. El ndulo A-V (ndulo de Tawara) es una formacin redondeada que se encuentra presente en la porcin posterior e inferior del tabique auricular. Tiene unos 5 mm de largo por 2 3 mm de ancho; las fibras de relacin lo conectan con la aurcula derecha, con el tabique y con la aurcula izquierda.

Gradualmente este ndulo se convierte en una ramificacin fina que es el haz de His o fascculo atrioventricular, el cual se dirige por entre los tejidos fibrosos a la base de los ventrculos. El haz de His se divide en dos ramas: derecha e izquierda, y esta ltima se subdivide en los fascculos anterior y posterior. En cierto sentido el ventrculo izquierdo posee dos redes de Purkinje, una dependiente de la divisin anterior, y la otra de la divisin posterior. Las dos divisiones de la rama izquierda se insertan respectivamente en los msculos papilares anterior y posterior del ventrculo izquierdo. La profusa arborizacin de las redes de Purkinje solo ocurre despus que las dos divisiones alcanzan sus respectivos msculos papilares. La rama derecha es ms delgada y larga que el tronco de la rama izquierda, y se inserta en el msculo papilar anterior del ventrculo derecho. El segmento del haz de His del cual nace la rama izquierda es llamado porcin ramificante, mientras que el segmento que queda por encima es la porcin penetrante. No hay verdadera bifurcacin del haz de His en el humano. El extremo terminal, donde la rama derecha se separa de la parte ms anterior de la rama izquierda, ha sido llamado pseudobifurcacin. En los seres humanos normales el haz de His representa la nica conexin muscular entre las aurculas y los ventrculos. El tejido de conduccin del corazn es ligeramente diferente del resto del miocardio. Sus fibras son ms finas, menos claramente estriadas y se mezclan con un sistema rico en clulas nerviosas, troncos nerviosos y fibrillas nerviosas. Se ha descrito la presencia de elementos nerviosos en los fascculos que forman parte del sistema nervioso general del corazn, por eso, los fascculos sinoatrial y atrioventricular deben ser considerados como formaciones neuromusculares complejas. Estructura del pericardio El pericardio visceral es una delgada lmina de clulas adheridas al corazn, la cual se denomina epicardio. El pericardio parietal, por el contrario, dispone de una tnica serosa sostenida por un tejido fibroso fuerte que forma una especie de saco. La pleura mediastinal recubre en gran parte el saco pericrdico. Una discreta cantidad de lquido se encuentra presente normalmente en la cavidad pericrdica. Ello facilita los movimientos del corazn. La base del saco pericrdico se adhiere ntimamente al diafragma formando un rea triangular que incluye un centro fibroso y parte del msculo diafragmtico. Un hiato fino (el espacio de Larray) permite al pericardio estar en contacto con el peritoneo.

El pericardio dispone de algunos engrosamientos a los que se denominan ligamentos y que conectan el saco con las estructuras vecinas. La parte superior del saco pericrdico se mantiene en ntimo contacto con los grandes vasos, principalmente con la vena cava superior, la aorta y la arteria pulmonar; a ese nivel el tejido fibroso del pericardio se funde gradualmente con la tnica externa de los vasos. Por el contrario, la tnica serosa del saco se contina con el epicardio. La lnea de insercin es ligeramente irregular y tiene aproximadamente 50 mm de circunferencia, comenzando en el nacimiento de la arteria pulmonar y descendiendo a unos 68 mm de la aorta. La vena cava superior tiene una seccin extrapericrdica y otra intrapericrdica. La vena cava inferior solamente tiene un corto curso intratorcico (10-15mm). La apertura de las dos venas hepticas en el interior de la cava tambin se produce a nivel del diafragma o ligeramente por encima del mismo; en tales casos la cubierta pericrdica cubre no solo parte de la cava inferior, sino tambin una pequea porcin de las venas hepticas. (fig. 10.2). Estructura del endocardio El endocardio es una membrana blanquecina, translcida, que cubre toda la superficie interna del corazn; est constituido por tres tnicas diferentes, la ms interna es un verdadero endotelio. El endocardio, por su origen, corresponde a la pared vascular y sus tres tnicas se relacionan con las tres tnicas vasculares: la externa, con la adventicia; la media, con la media y la interna con la ntima. Las vlvulas tambin tienen un endotelio que se sostiene por tejido conectivo. Las tnicas de las vlvulas cardiacas normalmente no poseen vasos sanguneos. GRANDES VASOS Los grandes vasos aorta y arteria pulmonar tienen caractersticas propias. La arteria pulmonar posee un tamao aproximado de 50 mm. Casi inmediatamente que se origina, se divide en dos grandes troncos: el derecho y el izquierdo, este ltimo constituye la prolongacin de esta arteria. La aorta es la arteria ms grande del organismo. Primero se dirige hacia arriba, aorta ascendente; despus hacia atrs cabalgando sobre el bronquio izquierdo, cayado de la aorta; y por ltimo, hacia abajo a lo largo de la columna vertebral, aorta descendente, a la que se denomina aorta torcica, por encima del diafragma, y aorta abdominal, por debajo de este. Las arterias coronarias son ramas de la aorta ascendente, cuyos orificios u ostia, se encuentran por encima de las dos sigmoideas anteriores del orificio artico. El cayado de la aorta da origen tambin a una serie de ramas: el tronco braquioceflico, que a corta distancia se divide en las arterias subclavia

derecha y cartida derecha; la subclavia izquierda y la cartida izquierda, nacen directamente del cayado. Por encima de las vlvulas articas existe una dilatacin: el bulbo artico, que contiene tres senos de Valsalva o senos articos, tambin denominados los dos anteriores senos coronarios, derecho e izquierdo. Entre el cayado y la aorta descendente existe un estrechamiento que se denomina istmo artico, seguido a menudo por una dilatacin. Una especie de zona tubular de tejido fibroso (anillo fibroso) une el ventrculo izquierdo con la aorta ascendente. Otros puntos de cierto valor a considerar con respecto a los troncos arteriales son: 1. La divisin de la cartida primitiva en interna y externa. En el punto en que se verifica esta divisin o bifurcacin existe una ligera dilatacin que constituye el seno carotdeo, que se encuentra a nivel del cuello, por encima del cartlago cricoides. 2. La divisin de la aorta abdominal en dos grandes vasos las iliacas primitivas, se verifica a unos 10 mm por encima de la cicatriz umbilical. Estructura de las arterias Toda arteria dispone de tres capas: 1. La capa interna o tnica ntima. 2. La capa media o tnica media. 3. La capa externa o tnica externa. Las diferencias marcadas que existen en la estructura de la tnica media, facilitan la divisin de estos vasos dentro de dos grandes grupos: arterias grandes y arterias pequeas. Las arterias grandes tienen la tnica ntima constituida por un endotelio que descansa sobre tejido conectivo y que contiene diferentes lminas. La tnica media est formada por gran cantidad de tejido elstico con algunas pocas clulas, sostenido por tejido conectivo corriente.

Fig. 10.2 Pericardio.

Las pequeas arterias tienen la tnica ntima constituida por un endotelio que descansa sobre tejido elstico. La tnica media es gruesa, tpicamente muscular y cubierta por clulas lisas que se disponen en forma circular. La tnica externa o adventicia es gruesa y est formada por tejido conectivo que usualmente contiene algunas lminas elsticas.

Las arterias medianas y grandes tienen sus propios vasos en la tnica externa; ellos pueden penetrar en la tnica media y son denominados vasa vasorum. La conexin entre la tnica media, muscular, y la tnica externa, elstica, de las arterias adquiere, por su funcin, una importancia especial. Los nervios que inervan a las pequeas arterias forman plexos en la tnica externa, entre esta y la media, y en el interior de esta ltima. La pared capilar est integrada por clulas endoteliales unidas por sus bordes y que se encuentran sostenidas por una red reticular delicada de tejido conectivo con algunas clulas de Rouget, las cuales no deben confundirse con elementos musculares. Estructura de las venas Las paredes venosas contienen tres clases diferentes de tnicas: la ntima, similar a la de las arterias, tiene un endotelio con una membrana elstica; la media, que es mucho ms fina que la de las arterias de dimetro similar, contiene elementos elsticos y musculares en una red de tejido conectivo laxo o suave; la externa, que es mucho ms gruesa que la de las arterias y puede contener elementos musculares. Las venas pueden tener unas bolsas membranosas llamadas vlvulas, las cuales se observan, por lo general, en las venas de tamao mediano y en las venas de las extremidades. Estas vlvulas estn constituidas por un doble endotelio con una fina capa de tejido conectivo entre sus hojas. Tanto las venas grandes como las medianas tienen sus propios vasos que corren por la tnica externa y son denominados tambin vasa vasorum. ARTERIAS DEL CORAZN Dos vasos arteriales suministran la sangre a todo el corazn. Ellos son las arterias coronarias, izquierda y derecha, ramas de la aorta ascendente (fig. 10.3). La arteria coronaria izquierda rodea parcialmente a la arteria pulmonar, se introduce en el surco interventricular por su parte anterior y se prolonga por la arteria descendente anterior a la rama interventricular que corre hacia el pex o vrtice del corazn. Esta arteria aporta sangre a la superficie anterior de los ventrculos. Una rama de la arteria coronaria izquierda, la rama circunfleja, poco despus de su nacimiento abandona el tronco principal y rodea al corazn pasando a lo largo del surco auriculoventricular izquierdo.

Fig. 10.3 Arterias coronarias.

La arteria coronaria derecha se origina en la aorta y siguiendo la parte anterior del surco auriculoventricular derecho alcanza al surco interventricular posterior, donde la rama descendente posterior contina en direccin al vrtice. Esta arteria aporta sangre a toda la superficieposterior de los ventrculos. En un 80 % de los casos, cada aurcula es irrigada por su respectiva arteria coronaria. Por el contrario el tabique interventricular y la parte adyacente de los ventrculos siempre tienen una irrigacin mixta: la coronaria derecha irriga el tercio posterior del tabique interventricular y la arteria coronaria izquierda, los dos tercios anteriores del tabique. La arteria izquierda irriga mayormente la parte anterior, mientras que la derecha hace lo mismo con la parte posterior. Las arterias coronarias derecha e izquierda se originan en el bulbo artico, por debajo de los bordes superiores de las vlvulas semilunares, por eso durante la sstole, la entrada en las arterias coronarias est cerrada por las vlvulas y las propias arterias son comprimidas por la contraccin del msculo cardiaco, como consecuencia la irrigacin del corazn disminuye durante la sstole; la sangre penetra en las coronarias durante la distole, cuando los orificios de entrada de dichos vasos, no estn cerrados por las vlvulas semilunares. La red coronaria puede dividirse esquemticamente en dos secciones: 1. Los grandes troncos que corren a lo largo de la superficie del corazn. 2. Los pequeos vasos que penetran profundamente dentro del miocardio y que se encuentran supeditados a los efectos de las contracciones cardiacas. Existen unas cuantas ramas anastomticas entre las pequeas arterias coronarias que no se desarrollan exageradamente, a no ser en los pacientes de edad o cuando ocurre una afeccin cardiaca coronaria.

Estas comunicaciones permiten transportar la sangre en una y otra direccin y conectan las ramas de la coronaria derecha con las ramas de la coronaria izquierda. A menudo existe una amplia anastomosis entre los capilares de los dos sistemas. La distribucin de las coronarias no es igual en todos los corazones; se observan diferentes variantes del desarrollo de las arterias coronarias, que dan lugar a tres formas de irrigacin cardiaca: una uniforme, con un desarrollo igual de las dos arterias coronarias; otra en la que predomina el grupo coronario derecho, y la tercera en que predomina la circulacin coronaria izquierda. El ndulo S-A recibe irrigacin solamente de una de las arterias auriculares; naturalmente, esto puede ser variable en dependencia de que sea una rama de la circunfleja derecha o de la izquierda. Esta arteria da origen a un anillo vascular que rodea al orificio de la vena cava superior. Adems del tipo convencional de irrigacin sangunea, el miocardio puede estar irrigado: 1. Por las anastomosis extracardiacas. 2. Por los vasos de Tebesio. 3. A travs de una inversin de la circulacin de las venas coronarias. VENAS DEL CORAZN La sangre venosa del corazn puede circular a travs de distintas vas: 1. Por la gran vena cardiaca que termina en el seno coronario, dilatacin venosa que se abre dentro de la aurcula derecha (fig. 10.4).

Fig. 10.4 Venas del corazn: a, cara esternocostal; b, cara diafragmtica

2. Por pequeas venas que corren a lo largo de la superficie del corazn y se abren independientemente en la aurcula derecha. 3. Por los vasos de Tebesio, los cuales se abren directamente en cualquiera de las cuatro cavidades cardiacas. 4. Por las conexiones luminar y arteriosinusoidal, que se producen dentro de las cavidades cardiacas.

VASOS LINFTICOS Los vasos linfticos del corazn forman una extensa red subendocrdica ms desarrollada a nivel de los ventrculos. El mayor colector de estos vasos corre superficialmente por los surcos del corazn y se conecta con los ndulos linfticos situados en la bifurcacin de la trquea, el colector izquierdo; el recho alcanza los ndulos linfticos anterosuperiores izquierdos del mediastino, situados en el arco de la aorta. Conexiones existentes entre la red supradiafragmtica e infradiafragmca, pueden tener alguna importancia en la propagacin de bacterias del peritoneo al pericardio, o viceversa.

NERVIOS SENSITIVOS DEL CORAZN Estmulos habituales aplicados al miocardio no causan dolor. Sin embargo, las lesiones del sistema coronario son causa frecuente de dolor. La inervacin del msculo cardiaco, de estructura y funcin especficas, se caracteriza por su complejidad, ya que est constituida por mltiples plexos. Todo el sistema nervioso cardiaco consta de las partes siguientes: 1. Troncos aferentes y eferentes. 2. Plexos en el propio corazn. 3. Formaciones ganglionares relacionadas con los plexos. Los nervios del corazn pueden clasificarse desde el punto de vista funcional en cuatro grupos: inhibidores, aceleradores, depresores e intensificadores. Estos grupos de nervios entran en la composicin del nervio vago y del sistema simptico (fig. 10.5). Los nervios simpticos, principalmente las fibras posganglionares, parten de los tres ganglios cervicales y de los cinco ganglios torcicos superiores. El nervio cardiaco cervical superior, del ganglio cervical superior; el cardiaco cervical medio, del ganglio cervical medio; y el cardiaco cervical inferior, del ganglio cervicotorcico o ganglio estrellado. Los nervios cardiacos torcicos parten de los ganglios torcicos de la cadena simptica. Las ramas cardiacas del nervio vago se inician en su porcin cervical: ramas cardiacas superiores; en su porcin torcica: las ramas cardiacas medias; y en el nervio larngeo recurrente (rama del vago): las ramas cardiacas inferiores. Estas ramas nerviosas al llegar al corazn se renen en dos grupos, el superficial y el profundo, en ntimo contacto con los ganglios linfticos de la regin traqueal, formando dos plexos, el cardiaco superficial y el cardiaco profundo, que se continan en los plexos coronarios y en el plexo subepicrdico, partiendo de este ltimo las ramificaciones intraorgnicas. Las fibras nerviosas aferentes se inician en los receptores del miocardio, del pericardio, del endocardio y en las arterias coronarias y aorta, y, junto con las eferentes, se extienden, entrando as en la estructura del nervio vago y del sistema simptico. Existen, adems, rami comunicantes blancos que comunican los ganglios simpticos torcicos con las races posteriores de la mdula espinal. FISIOLOGA CLNICA

El corazn es el rgano que impulsa la sangre por el sistema circulatorio. Cada una de las partes de que consta, desempea un papel especial en la produccin y la utilizacin de su contraccin. En su accionar mecnico hay sendas bombas impelentes en paralelo, una para la circulacin sistmica, la izquierda, y otra para la circulacin pulmonar, la derecha. MIOCARDIO El msculo cardiaco tiene cuatro propiedades fundamentales: automatismo o cronotropismo, conductibilidad o dromotropismo, excitabilidad o bathmotropismo y contractilidad o inotropismo. Estas propiedades dependen de su metabolismo aerbico, y emergentemente anaerbico, con la consiguiente transferencia de iones a travs de la fibra miocardiaca, durante sus estados de accin, recuperacin y reposo. Las diversas concentraciones de iones se producen en uno y otro lado de la membrana de la fibra miocardiaca, con las consiguientes diferencias de potencial elctrico, conocido como potencial transmembrana, que tiene tres fases sucesivas: el potencial de reposo, el de accin y el de recuperacin, correspondiendo el primero a la distole y los otros dos a la sstole. Automatismo o cronotropismo Es la propiedad de producir estmulos rtmicos. Aunque presente en todo el miocardio, esta propiedad est altamente desarrollada en el sistema especfico, o sea, en el marcapaso (que es el ndulo sinoauricular) y en el sistema conductor, especialmente en sus partes ms altas, como se demuestra en los diferentes ritmos automticos.

Fig. 10.5 Nervios del corazn.

Conductibilidad o dromotropismo Es la capacidad de recibir y trasmitir estmulos. Est influida por la duracin del perodo refractario. Excitabilidad o bathmotropismo

Es la capacidad de reaccionar frente a estmulos determinados. Esta propiedad es comn a todos los msculos estriados, pero tiene caractersticas especiales en el msculo cardiaco debido a la gran duracin de los perodos refractarios. Contractilidad o inotropismo Es la propiedad del msculo de acortarse, la cual es comn a todos los msculos: lisos y estriados. Existe diferencia entre el automatismo del miocardio ordinario y el del miocardio especializado, mantenindose en el primero la polaridad del potencial de reposo negativo en el interior de la fibra en relacin con el exterior en un valor de alrededor de 90 mV, para permanecer ms o menos igual hasta la nueva activacin; mientras que en el miocardio especializado (sistema automtico o especfico del corazn) disminuye gradualmente, y cuando llega a los 60mV, umbral del automatismo, se produce una autoexcitacin, ms precoz en el ndulo sinusal que en el ndulo auriculoventricular o en el idioventricular; el primero rige el ritmo cardiaco, por lo que se le denomina marcapaso efectivo; los otros que quedan como emergentes, o sea, los marcapasos potenciales, son entonces abolidos. El automatismo del ndulo sinusal oscila entre 40 y 150 impulsos por minuto, el del ndulo auriculoventricular es solo de 30-50 impulsos, y el del idioventricular de 18-30 impulsos por minuto. Al potencial de reposo ya mencionado contina el de accin, que corresponde al fenmeno de activacin, que se inicia con la sstole; ocurre una prdida sbita total de la negatividad interior de la fibra en relacin con la exterior, o sea, una completa despolarizacin de la fibra. A continuacin, esta se vuelve a polarizar, potencial de recuperacin, y llega de nuevo al potencial de reposo, siendo totalmente inexcitable hasta los 60 mV, lmite entre el perodo refractario absoluto y el relativo. El estmulo que se origina en el ndulo sinusal se propaga por continuidad excntricamente, primero a las paredes de la aurcula derecha, y seguidamente a las de la izquierda. Despus de activadas las aurculas, el mismo estmulo llega al ndulo auriculoventricular y descarga el automatismo de este, inicindose un nuevo estmulo que es conducido por el haz de His y que activa al miocardio ventricular. Leyes sobre las propiedades funcionales del miocardio Ley del todo o nada Cuando el corazn es estimulado, reacciona con una intensidad mxima, cualquiera que sea la intensidad del estmulo. La misma ley es cierta para una fibra aislada de cualquier msculo esqueltico de acuerdo con sus diferentes lminas fibrosas. Los estmulos fuertes obligan a un mayor nmero de fibras a contraerse y causan asimismo una contractura mucho mayor. Debido a la

estructura sincitial del miocardio, todas las fibras cardiacas normales tienen la misma reaccin y, por tanto, se contraen como una unidad. Variaciones de la excitabilidad y de la contractilidad del msculo cardiaco debidas a estmulos mecnicos (tamao inicial de las fibras), qumicos (concentracin de los iones H), o fenmenos fisiolgicos (cambios de la irrigacin sangunea, fatiga), pueden provocar distintas respuestas de intensidad al estmulo, ello explica las excepciones aparentes de esta ley, que se convierte en cierta cuando la afeccin permanece constante. Ley del perodo refractario La cortedad extrema del perodo durante el cual el msculo esqueltico no es excitable (perodo refractario), provocara una reaccin gradual de contracciones y la aparicin del ttanos. Ello es imposible en el msculo cardiaco normal. Durante la contraccin, el msculo cardiaco no reacciona a los estmulos anormales (perodo refractario absoluto). Despus del final de la contraccin el msculo cardiaco se vuelve ms o menos excitable (perodo refractario relativo), hasta que la excitabilidad acaba por ser enteramente normal. Ley de la influencia del tamao inicial La distensin de las cmaras del corazn por un aumento del flujo sanguneo, aumenta la longitud de la fibra cardiaca y tiende a provocar contracciones proporcionalmente mayores. Esta propiedad tambin es reconocida como Ley de Starling y es comn a todos los msculos estriados. NECESIDADES FISIOLGICAS DEL CORAZN El corazn del mamfero cuando se le asla y se le somete a la perfusin, mantiene contracciones continuadas y rtmicas bajo ciertas condiciones. El lquido de perfusin debe contener oxgeno, mantenerse a una temperatura similar a la del cuerpo y poseer una presin definida. El consumo de oxgeno por hora del corazn del mamfero aislado es de aproximadamente 3,24 mL/g del rgano en condiciones similares a las existentes en el organismo en reposo. Temperaturas entre 26 y 40 C son bien toleradas y causan variaciones proporcionales en el ritmo cardiaco. El corazn aislado es muy sensible a los cambios de reaccin del medio (pH), debido a que solo dispone de un limitado sistema tampn (buffer), de tal manera que una pequea concentracin de cido lctico de 0,7%provoca arritmia severa. Es importante la composicin del lquido para mantener el corazn vivo. El calcio en exceso o en concentracin normal, pero con ausencia de potasio,

aumenta la duracin de la sstole y, finalmente, detiene al corazn en esta fase (rigor clcico). El potasio en exceso o en concentracin normal, en ausencia de calcio, aumenta la duracin de la distole y posteriormente detiene al corazn en esta fase (inhibicin potsica). Un aumento de la alcalinidad (pH alto) acta igual que un exceso de calcio; y la disminucin de la alcalinidad (pH bajo) acta igual a un exceso de potasio. Como la concentracin de sodio resulta indispensable en el lquido de perfusin, se hace necesario que haya una perfecta relacin entre el calcio, el potasio y el sodio para que se mantenga en buen funcionamiento el miocardio. El dixido de carbono tiene una accin muy compleja. Aparte de su accin sobre los centros de la mdula (estmulo sobre el centro respiratorio, vasomotor y vagal), un exceso de dixido de carbono acta sobre el miocardio deprimiendo el automatismo y la conductibilidad, por el contrario, una concentracin insuficiente tiende a acortar la distole, hacerla incompleta y disminuir el gasto cardiaco. Metabolismo del msculo cardiaco El corazn metaboliza glucosa, grasa y quizs aminocidos y cido lctico. La glucosa sirve en parte para restituir el glucgeno gastado, y en parte se consume. El cido lctico se absorbe de la sangre de las coronarias, pero su utilizacin no ha sido an demostrada. Las grasas sustituyen a los carbohidratos cuando estos escasean, y no se ha comprobado que los aminocidos, como tales, sean usados por el corazn. El proceso de contraccin miocrdica se debe a la interaccin que existe entre un complejo protenico, la actomiosina (actina ms miosina), y un nucletido hidrosoluble, que es el trifosfato de adenosina (ATP). La miosina se une alATP por medio de los iones de magnesio y de potasio. Cuando existen concentraciones elevadas de sales en el miocardio, el complejo miosina-ATP se mantiene separado de la fraccin proteica actina; por el contrario, cuando las concentraciones son bajas, la actina y la miosina-ATP se unen. Esta relacin en la concentracin inica necesaria para provocar esta reaccin, depende bsicamente de los cambios qumicos que provoca en la fibra cardiaca la onda de despolarizacin elctrica que recorre al miocardio en cada ciclo. Mientras se mantengan separados la actina y la miosina-ATP, las fibras del miocardio se mantienen alargadas y con un alto poder energtico (dilatacin). Por el contrario, cuando estos factores se unen se produce deshidratacin y acortamiento de las fibras con bajo poder energtico (contraccin).

Si en estas circunstancias cualquier proceso impide el acortamiento de la fibra, se provoca un gran aumento de tensin. Las reacciones qumicas que tienen lugar en el miocardio son similares a las que se producen en cualquier msculo esqueltico. Pueden resumirse en la forma siguiente: a) El trifosfato de adenosina se descompone en cido adenlico y cido fosfrico (esta reaccin no requiere oxgeno). b) La fosfocreatina se desdobla en cido fosfrico ms creatina (no requiere consumo de oxgeno). c) El glucgeno se convierte en cido lctico (no requiere oxgeno); parte de la energa resultante de esta reaccin se utiliza para la resntesis de la fosfocreatina. d) El cido lctico se consume dando lugar a la formacin de dixido de carbono y agua (el oxgeno es necesario para esta reaccin); parte de la energa resultante se utiliza para la resntesis del glucgeno. La conversin del glucgeno en cido lctico requiere un gran nmero de reacciones enzimticas. Bajo condiciones fisiolgicas el glucgeno muscular se desdobla en cido lctico y agua, provocando una gran cantidad de energa. Entre los diferentes pasos, uno de los ms importantes es el que tiende a la formacin de cido pirvico. Cuando existe una disminucin relativa de oxgeno, el cido lctico aumenta. En el animal, tanto el glucgeno como el cido lctico pueden ser conducidos hacia el corazn por la sangre, dada que su sntesis puede realizarse en otros lugares del organismo. Una diferencia importante entre el msculo cardiaco y el esqueltico, es que el primero no puede tolerar un gran dficit de oxgeno. Por lo tanto, la contraccin cardiaca no se produce si el corazn no recibe un flujo de oxgeno adecuado y continuo. Marcapaso del corazn y sistema de conduccin En el hombre, el marcapaso est situado dentro del ndulo sinoauricular (ndulo S-A) o en el tejido vecino. Aparentemente la actividad del marcapaso, que es la causa del latido cardiaco, es el resultado de un desarrollo espontneo de oscilaciones rtmicas de potencial elctrico. Cuando ocurre un cambio de potencial de suficiente intensidad, se inicia y se propaga una descarga elctrica, la cual origina la estimulacin del miocardio vecino. La conduccin de esta descarga sigue las fibras del miocardio a distintas velocidades, que son directamente proporcionales al tamao de la fibra. Los estmulos producidos por la actividad del marcapaso, usualmente llegan a los puntos ms lejanos del corazn antes de que cualquier otro estmulo pueda desarrollarse. El impulso se propaga como una onda en la pared de la aurcula derecha, con una velocidad de 600-1 200 mm/s, as que el apndice auricular derecho lo recibe aproximadamente a los 0,03 s. Como la aurcula izquierda es

excitada solamente a los 0,045 s despus de iniciarse el impulso, hay una pequea diferencia de tiempo entre la excitacin de la aurcula derecha y la de la izquierda. Esto demuestra la gran velocidad de la trasmisin interauricular. Durante aos se ha discutido acerca de la existencia de un sistema de conduccin especial entre el ndulo sinusal y el ndulo auriculoventricular. En los momentos actuales se han identificado tres fascculos o tractos finos que realizan esta conexin (fig. 10.6): 1. Tracto internodal anterior. 2. Tracto internodal medio. 4. Tracto internodal posterior. Algunos de estos tractos se subdividen a su vez. La onda de propagacin sufre una detencin bien definida a nivel del ndulo auriculoventricular; hasta el presente se desconoce si ello es provocado por una resistencia especfica a nivel del mismo, o porque dicho impulso es remitido a otro centro desconocido an. A partir de este punto la onda elctrica progresa a gran velocidad por el fascculo de His y sus ramas. Como resultado de las caractersticas del tabique, y especialmente de su superficie endocrdica, es excitado en primer lugar dicho tabique y despus los msculos papilares, y aproximadamente a los 0,04 s de iniciado el estmulo en el punto de partida del ndulo auriculoventricular, toda la superficie endocrdica del ventrculo ha sido activada, aventajando la del derecho ligeramente a la del izquierdo. La parte superior del tabique interventricular se estimula primero, despus el pex o punta de los ventrculos, y posteriormente su base. La trasmisin del impulso de la superficie endocrdica hacia el resto del miocardio sigue las fibras del sistema de Purkinje, las cuales penetran casi hasta el epicardio. Cuando la onda de propagacin descendente se interrumpe y no alcanza las distintas partes del miocardio, un centro inferior se convierte en el marcapaso del corazn. Evidencias experimentales y clnicas revelan el automatismo de los diferentes centros, la frecuencia con que ellos son capaces de originar el estmulo y las diferentes velocidades que desarrollan cada uno de ellos: Ndulo S-A ......................... 40-150 impulsos por minuto Ndulo A-V ......................... 30-50 impulsos por minuto Fascculo de His ................. 18-30 impulsos por minuto

Fig. 10.6 Tractos internodales: lado derecho. El estudio del electrocardiograma ha incrementado extraordinariamente los conocimientos de los procesos de excitacin del corazn. Mecanismo de la accin cardiaca El fenmeno de la contraccin y dilatacin cardiacas ha sido estudiado en diferentes formas: a) Introduciendo tubos manomtricos dentro de las cavidades cardiacas y midiendo los diferentes cambios de presin que tienen lugar en ellas. b) Investigando la actividad de las distintas partes del corazn en el trax abierto experimentalmente, lo mismo a travs de la trasmisin directa de los movimientos, que por los cambios volumtricos. c) Observando los movimientos de la pared torcica provocados por la actividad del corazn. d) Analizando los movimientos del flujo y reflujo sanguneos del corazn y los del sistema respiratorio por efecto de la accin cardiaca. El ciclo cardiaco se inicia con la contraccin de las aurculas y se denomina sstole auricular. A la excitacin sigue una onda de contraccin en sentido descendente que produce una eficiente propulsin del volumen sanguneo hacia los ventrculos.

El reflujo venoso se evita por la contraccin muscular a nivel de la apertura de estos vasos, y tambin por la presin venosa que en esta fase es ligeramente ms elevada que en la aurcula. La contraccin auricular no es muy marcada y ms bien se revela durante la fase de apertura de las vlvulas auriculoventriculares por el movimiento de la corriente sangunea de una cmara a la otra. No es indispensable la contraccin auricular porque la mayor parte del lleno ventricular ocurre en el inicio de la distole. No obstante, ella complementa el lleno ventricular y contribuye a la funcin normal de las vlvulas auriculoventriculares. En los casos de taquicardia y en los de estenosis mitral, la contraccin auricular puede adquirir una mayor importancia. La iniciacin de la contraccin ventricular aumenta la presin en estas cavidades y en las vlvulas auriculoventriculares (tricspide en el corazn derecho y mitral en el izquierdo). Inmediatamente despus la contraccin de los msculos papilares evita la inversin de las vlvulas y permite un mayor aumento de presin hasta que esta sobrepasa la existente en la aorta y en la arteria pulmonar. En este corto perodo, la contraccin ventricular provoca una elevacin de la presin sin que se movilice la sangre, esta fase extraordinariamente breve se denomina perodo de tensin o perodo de contraccin isomtrica, porque las fibras musculares del ventrculo entran en tensin sin acortarse. Tan pronto como la presin ventricular excede a aquella existente en las arterias, las vlvulas semilunares se abren y el flujo sanguneo comienza (fig. 10.7). Durante este perodo de flujo o de inyeccin sangunea el tabique fibroso que soporta las vlvulas auriculoventriculares se acorta por la contraccin de los ventrculos y aumenta exageradamente el tamao de la aurcula correspondiente, provocando la aspiracin de la sangre proveniente de las venas. Desde el principio hasta el fin, el ventrculo mantiene una presin constante, la cual se manifiesta por una especie de lnea aplanada en el trazado de la presin intraventricular. A pesar de su aparente estructura delicada, las valvas de las vlvulas auriculoventriculares tienen una gran resistencia y fuerza. Cuando estn cerradas no solamente entran en contacto, sino que forman una superficie ntimamente unida sin el menor repliegue. El cierre que se inicia por el reflujo sanguneo se incrementa por la contraccin ventricular que inmediatamente se produce. La inversin de las vlvulas se evita por la accin de las cuerdas tendinosas ayudadas por los msculos papilares. El hecho de que la musculatura del tabique es la primera en contraerse conjuntamente con los msculos papilares, asegura el cierre oportuno de las vlvulas. La terminacin de la contraccin auricular contribuye al cierre de las vlvulas auriculoventriculares, ya que el reflujo de la corriente sangunea y la inversin del gradiente de presin, obligan a las vlvulas a adoptar su posicin.

Este hecho se demuestra en los casos de bloqueo incompleto auriculoventricular con la aparicin de los cuadros de insuficiencia peridica y temporal, que se producen. En los casos de retardo en la conduccin auriculoventricular puede haber un doble cierre de las vlvulas auriculoventriculares; el primero al final de la contraccin auricular y el segundo al inicio de la sstole ventricular. Las vlvulas semilunares de la aorta y de la arteria pulmonar semejan pequeas bolsas unidas a las paredes de los vasos. La sangre contenida en ellas mantiene las vlvulas alejadas de la pared. Tanto la inversin del gradiente de presin creada por el cese sbito de la columna sangunea, como el reflujo de la corriente, determinan el cierre de estas vlvulas al final de la sstole ventricular. Cada ventrculo puede compararse a una bomba que mantiene la circulacin de la corriente sangunea en una sola direccin, a causa de la existencia de las vlvulas. Durante la contraccin ventricular todos los dimetros del corazn disminuyen, la base se dirige hacia abajo, los grandes vasos se estrechan, pero el vrtice no se mueve hacia arriba. La disposicin en espiral de las bandas musculares de los ventrculos hace que su contraccin

Fig. 10.7 Posicin de las vlvulas del corazn habiendo extirpado las aurculas: a, el corazn en distoles, visto desde la base; b, el corazn en sstole, vistodesde la base.

sea muy eficiente y obligue tambin al corazn a rotar hacia la derecha, apoyando ms firmemente su vrtice contra la pared torcica; esto, junto con el aumento de tensin de la masa ventricular, provoca el latido de la punta. Al final de la sstole ventricular la presin cae a cero. A continuacin y despus de un pequeo intervalo de latencia (el denominado protodistole), las vlvulas semilunares de la aorta y de la arteria pulmonar se cierran. Un pequeo intervalo de tiempo separa esta fase de la apertura subsecuente de las vlvulas auriculoventriculares y se denomina perodo de relajacin isomtrica. El lleno ventricular se inicia despus de este perodo, o sea, siguiendo a la apertura de las vlvulas auriculoventriculares. El tabique interventricular tiene un importante papel en la dinmica de este movimiento y una gran parte de la contraccin ventricular derecha es probablemente debida a esta estructura. El lleno de los ventrculos tiene los caracteres siguientes: a) Una fase inicial de lleno rpido (distole temprana), que est provocada por la diferencia de presin existente entre una aurcula distendida y llena, y un ventrculo vaco. Los estudios tendentes a demostrar la existencia de una distole ventricular activa en esta fase, no han sido concluyentes. En esta fase todo el reservorio ventricular experimenta una cada tensional debida al paso acelerado de la corriente sangunea a travs de la apertura de las vlvulas auriculoventriculares. b) Una fase de lleno lento (distole). El lleno gradual de los ventrculos disminuye el flujo sanguneo y se produce un aumento gradual de la presin en el reservorio venoauricular. c) Una fase final de lleno rpido (presstole) producida por la contraccin auricular que complementa el lleno ventricular. Las venas y las aurculas muestran un aumento sbito de presin y tan pronto como la contraccin auricular se completa, los ventrculos comienzan a contraerse a causa de que el estmulo ha alcanzado ya al msculo miocrdico a este nivel. Los siguientes intervalos de tiempo en segundos, pueden considerarse tpicos de un corazn con una velocidad de 68 latidos por minuto: Sstole ventricular Tensin Expulsin mxima Expulsin mnima Suma total Distole ventricular Protodistole 0,06 0,12 0,16 0,34 0,04

Relajacin isomtrica Lleno rpido Lleno lento Dinmica auricular Intervalo dinmico Contraccin auricular Suma total

0,07 0,10 0,20 0,05 0,06 0,52

Resumiendo, podemos sealar que la revolucin cardiaca consta de los perodos o fases sucesivas que a continuacin describiremos. Sstole ventricular: 1. Contraccin isomtrica. Corresponde a la contraccin sin acortamiento de las fibras musculares del ventrculo, comenzando en el instante en que se cierran las vlvulas auriculoventriculares (tricspide y mitral). Durante esta fase el ventrculo forma una cavidad totalmente cerrada; las vlvulas auriculoventriculares se hallan ya cerradas y las sigmoideas (pulmonares y articas) todava no se han abierto. La contraccin isomtrica termina cuando la presin intraventricular, que se ha elevado muy rpidamente en su interior, alcanza la presin pulmonar y artica provocando la apertura de las sigmoideas. 2. Expulsin ventricular. Es rpida al principio y luego lenta. Comienza con la apertura de las sigmoideas. Durante esta fase los ventrculos se contraen y expulsan la sangre hacia la arteria pulmonar y la aorta. Al hallarse las sigmoideas abiertas, los ventrculos con su arteria correspondiente constituyen una cavidad comn cuya presin interior es la misma. Esta fase termina en el momento en que la presin ventricular desciende lo suficiente para que se cierren las sigmoideas. Distole ventricular: 1. Relajacin isomtrica. Comienza con el cierre de las sigmoideas. Durante esta fase los ventrculos vuelven a constituir cavidades cerradas al hallarse todava ocluidas las vlvulas auriculoventriculares. La presin intraventricular desciende rpidamente. Esta fase termina cuando la presin del interior de las aurculas sobrepasa a la de los ventrculos y provoca la apertura de las vlvulas auriculoventriculares. 2. Replecin o lleno ventricular. Comienza con la apertura de las vlvulas auriculoventriculares. Puede subdividirse en tres partes: a) Replecin o lleno ventricular rpido: ocurre en el momento en que se abren las vlvulas auriculoventriculares y se corresponde con la irrupcin brusca de la sangre auricular a los ventrculos. b) Distasis: corresponde a una replecin o lleno ventricular cada vez ms lenta. c) Perodo telediastlico: caracterizado por la contraccin auricular que completa la replecin o lleno de los ventrculos y que se manifiesta en el ECG por la aparicin de la onda P. Durante este perodo el ventrculo se mantiene en distole. El final de la

distole ventricular ocurre en el instante en que la presin de dichas cavidades, al elevarse bruscamente, provoca el cierre del aparato valvular auriculoventricular. RUIDOS CARDIACOS La auscultacin del corazn normal revela dos ruidos, ocasionalmente tres. La traduccin de los ruidos cardiacos por medio del fonocardiograma puede revelar un cuarto y hasta un quinto ruidos (fig. 10.8). El primer ruido tiene lugar al principio de la sstole ventricular y corresponde al perodo de tensin y al inicio del perodo de expulsin. El segundo ruido es mucho ms corto, se inicia al final de la sstole y corresponde al perodo de relajacin isomtrica; se ha sugerido el nombre de ruidos sistlicos para estos dos ruidos constantes del corazn. Los otros dos ruidos que pueden captarse con menos frecuencia se producen durante la distole. El nombre de ruidos diastlicos ha sido sugerido para ellos. Ruidos sistlicos Primer ruido. Iniciacin de la sstole ventricular, cierre de las vlvulas auriculoventriculares y apertura de las vlvulas semilunares. Segundo ruido. Final de la sstole ventricular, cierre de las vlvulas semilunares y apertura de las vlvulas auriculoventriculares. Ruidos diastlicos Tercer ruido. Lleno rpido de los ventrculos. Cuarto ruido. Lleno activo y rpido de los ventrculos, debido a la contraccin auricular. Recordemos que en el origen de los ruidos cardiacos participan el continente y el contenido, por ser solidarios sus componentes. Complejo correspondiente al primer ruido Se ha comprobado que los dos principales componentes del primer ruido coinciden con las ondas ventriculares (QRS) del electrocardiograma y con el trazado correspondiente a la presin intraventricular; todos esos elementos manifiestan dos hechos de carcter valvular: el cierre de las vlvulas auriculoventriculares y la apertura de las vlvulas semilunares.

Fig. 10.8 Ruidos cardiacos.

Tambin se ha demostrado que la vibracin muscular del corazn vaco es muy leve y difcilmente apreciable al odo; a pesar de ello el primer ruido es el resultante de estos factores: musculares y valvulares. Los cambios sbitos en la tensin muscular activan primero las vlvulas auriculoventriculares y despus las vlvulas semilunares. Esta rpida sucesin de hechos causa una doble vibracin del msculo cardiaco que es trasmitida a la pared torcica. En otras palabras, el primer ruido audible es la expresin de los movimientos distintos del corazn, que se reflejan durante la primera parte del choque de la punta. Complejo correspondiente al segundo ruido Es causado mayormente por el cierre de las vlvulas semilunares y la trasmisin de vibraciones al corazn y a la pared torcica; adems, dichas vibraciones de origen vascular, as como la apertura de las vlvulas auriculoventriculares, contribuyen a su formacin en determinados casos. Complejo correspondiente al tercer ruido El tercer ruido se origina en la pared ventricular, como resultado de la vibracin causada por el paso de la sangre en el momento del lleno rpido pasivo del ventrculo. El tercer ruido se ha atribuido a las vibraciones valvulares, teora que en el momento actual solo tiene inters histrico, o al impacto apical sobre la pared torcica; ello, como es natural, puede ser solamente un factor concurrente. Se han descrito tambin un cuarto y un quinto ruidos, pero en la clnica carecen de verdadera importancia. VOLUMEN RESIDUAL Y GASTO CARDIACO Las grandes venas torcicas y abdominales representan, junto con la aurcula derecha, un reservorio venoso que contiene una gran cantidad de sangre a baja presin. La cantidad de sangre impulsada hacia la aorta en cada contraccin ventricular, se denomina volumen de contraccin o descarga sistlica, y vara entre 70 y 80 mL de sangre. Una cantidad similar se extrae del reservorio venoso sistmico con solamente 3-5 mm de variacin en la presin de la aurcula derecha. El volumen medio del ventrculo derecho es probablemente alrededor de 50 mL de sangre al final de la sstole, y alrededor de 130 mL al final de la

distole; esto significa que en la mayora de los casos unos 50 mL de sangre residual se mantienen dentro del ventrculo derecho en condiciones normales. Las venas pulmonares y la aurcula izquierda representan un reservorio pulmonar venoso que est integrado por la sangre que contienen los pulmones. Este reservorio es mucho menos distensible que el sistmico, y por lo tanto, sus cambios de presin son ms amplios. El ventrculo izquierdo contiene aproximadamente 50 mL de sangre al final de la sstole, y aproximadamente 130 mL al final de la distole; esto significa que unos 50 mL de sangre residual se mantienen dentro del ventrculo al final de la sstole. La sangre residual en el corazn al final de la sstole es aproximadamente 260 mL; 100 mL parecen corresponder a los ventrculos, y el resto a las aurculas. La multiplicacin de las descargas sistlicas por la frecuencia cardiaca por minuto, da el gasto cardiaco o volumen minuto. Es aparente que el corazn puede aumentar su gasto en una de las tres formas siguientes: a) Por aumento de la descarga sistlica, manteniendo una velocidad constante o una frecuencia constante. b) Por aceleracin de la frecuencia por minuto, manteniendo una descarga sistlica constante. c) Por cambios reflejos de la contraccin ventricular, que son independientes de los cambios de la aurcula derecha. Esto es posible por la existencia de sangre residual dentro del corazn y por el reservorio pulmonar, y est frecuentemente relacionado con los efectos de la epinefrina. El gasto cardiaco o volumen minuto es una determinacin fundamental en nuestros conocimientos actuales de hemodinmica, est basado en estas dos frmulas: GC = VS FC Donde: GC gasto cardiaco; VS volumen sistlico; FC frecuencia cardiaca. TA = GC RP [2] Donde: TAtensin arterial; RPresistencia perifrica. [1 ]

Despejando la frmula [1] podemos saber hasta el volumen sistlico del ventrculo izquierdo, y con la frmula [2] podemos encontrar hasta el valor de la resistencia perifrica en un paciente dado. Por todo lo anterior, la bsqueda clnica de los valores del gasto cardiaco gua las investigaciones hemodinmicas ms actualizadas. Aos atrs, los valores de la presin venosa central (PVC) se consideraron bsicos para decidir la conducta teraputica frente a un paciente en shock o en insuficiencia cardiaca. El catter de Swan-Gang ha permitido medir las presiones pulmonares en cua y se han desarrollado tres mtodos para la obtencin directa del gasto cardiaco en un momento dado, o sea, el valor de la eficacia del corazn como bomba: 1. Mtodo directo de Fick. Basado en el clculo de que de cada 100 mL de sangre que atraviesan los pulmones, captan 4 mL de oxgeno. Este mtodo se utiliza en centros muy especializados; resulta arduamente laborioso y no siempre exacto. 2. Mtodo de dilucin del indicador. Mide el gasto cardiaco mediante un colorante que se combina con las protenas del plasma y, por tanto, no pasa de la sangre a los tejidos. Una dosis del colorante se inyecta en una vena perifrica, y segundos despus, se detecta y mide la concentracin del mismo en una arteria perifrica. La cuantificacin es laboriosa, no obstante es muy usada en Farmacologa Experimental mediante el empleo de un equipo electrnico que determina la concentracin del colorante, por ejemplo, en la oreja del conejo. 3. Mtodo isotpico. Es un mtodo muy exacto. Se inyecta una dosis de istopo radiactivo en una vena y se cuantifica despus en una arteria; estos valores se llevan a una calculadora que, mediante frmula, determina en pocos segundos el gasto cardiaco. Todava este mtodo carece de la sencillez que hara perfecto su empleo en la cabecera del paciente grave. El promedio del gasto cardiaco en el hombre, bajo condiciones basales, es de 3,2 L/ m2 de superficie corporal en un minuto. Esta cifra ser ms exacta si la relacionamos al peso corporal; aproximadamente es de 76 mL/kg de peso. Un individuo de tipo medio tiene un gasto cardiaco de 5,6 L/ min, con una frecuencia aproximada de 66 pulsaciones por minuto, y una descarga sistlica de 84 mL. El gasto cardiaco se reduce cuando el sujeto est de pie; se incrementa por la ingestin de lquidos y alimentos. El ejercicio fsico aumenta tambin la velocidad del pulso y la descarga sistlica, siendo esto posible por el gran aumento del retorno venoso. VOLUMEN SANGUNEO. TIEMPO DE CIRCULACIN El volumen sanguneo de los mamferos puede determinarse, de manera aproximada, sobre la base de un porcentaje del peso del cuerpo. En individuos

sanos, el volumen plasmtico constituye un 5 % del peso corporal cuando el hematcrito da un valor para la sangre venosa entre 40 y 50 %. El tiempo de circulacin puede medirse desde una vena perifrica a una arteria perifrica, o desde una vena al pulmn, o de este ltimo a una arteria. El promedio de tiempo de brazo a lengua es de 14 s, el de brazo a pulmn es de 7 s y el de pulmn a mejilla, de 6 s. El flujo sanguneo se ha determinado en varios rganos con el siguiente resultado: riones, 1,3 L/min; cerebro, 0,8 L/min; extremidades, 1,8 L/min; hgado, 1,3-1,5 L/min. RITMO CARDIACO La velocidad del corazn vara con su tamao y peso. Esta ley general es verdadera no solamente en los seres humanos a diferentes edades y tamaos sino tambin en los animales de distintas especies. La velocidad cardiaca disminuye regularmente con el aumento de peso del corazn, siguiendo el crecimiento del rgano desde nio hasta la madurez. La duracin de la sstole ventricular y la del intervalo P-R aumentan al mismo tiempo. El promedio del pulso del individuo sano est dentro de 61 y 64 pulsaciones por minuto, si se toma en condiciones basales. El promedio puede variar entre 50-100 con una velocidad baja para individuos entrenados, o con una elevacin para aquellos con una excitabilidad disminuida del nervio vago y un aumento del gasto metablico. Las mujeres tienen 7 u 8 pulsaciones por minuto ms que los hombres. PRESIN EN LAS CAVIDADES DEL CORAZN La presin en la aurcula derecha es mayor que la presin intratorcica, pero muy cercana a la presin atmosfrica. Se ha encontrado que en un individuo en decbito y en reposo, la presin de la aurcula derecha vara entre 0 y ms de 8 mm Hg. La presin de la aurcula izquierda es ligeramente mayor. El ventrculo derecho tiene una presin sistlica de ms de 20 a ms de 25 mm Hg. El ventrculo izquierdo la tiene de 110-150 mm Hg. En ambos ventrculos la presin diastlica es de 0 mm Hg, o cuando ms alcanza 5 mm Hg. La inspiracin profunda afecta marcadamente la presin de la cavidad cardiaca derecha. La presin de la aurcula derecha puede caer a menos de 0 mm Hg, mientras que la presin ventricular derecha vara entre ms de 20 y menos de 6 mm Hg. Por el contrario la tos pro duce un aumento de la presin auricular derecha, hasta 60 mm Hg y de la presin ventricular derecha hasta ms de 80 mm Hg.

La debilidad y delgadez de las paredes de la aurcula derecha y su distensibilidad, permiten que el volumen de lleno de esta cavidad sea aproximadamente dos veces mayor que el de la aurcula izquierda. Debido a que la contraccin ventricular dura una pequea fraccin del ciclo total (aproximadamente una dcima parte de un segundo), la aurcula se mantiene dilatada durante la mayora de la distole ventricular y durante la sstole ventricular, actuando como un reservorio para la sangre que llega al corazn. La traccin provocada por el msculo ventricular sobre la unin auriculoventricular, dilata la aurcula y produce una especie de succin sobre las venas durante la sstole ventricular. El apndice auricular parece tener una funcin propulsiva muy ligera, y sirve como espacio complementario que llena los nichos de la base del corazn durante la sstole ventricular. En condiciones distintas a las normales, como en el caso de un ritmo acelerado, las distoles se acortan extraordinariamente. En tales casos la contraccin auricular incluye casi toda la distole y adquiere una mayor importancia. CONTROL NERVIOSO Y QUMICO DE LA ACTIVIDAD CARDIACA Las fibras nerviosas eferentes que llegan al corazn dependen del nervio vago y de los ganglios simpticos. Las fibras vagales terminan en un ganglio que se sita en la pared de la aurcula. Desde aqu las fibras posganglionares llevan los impulsos hacia el ndulo sinoauricular y al ndulo auriculoventricular, al msculo auricular y al haz de His. El vago derecho emite gran nmero de fibras al ndulo sinoauricular; el vago izquierdo, al ndulo auriculoventricular. Las fibras preganglionares del sistema simptico salen de la seccin torcica de la mdula espinal y terminan en tres ganglios cervicales, y en los primeros cinco ganglios dorsales, sin embargo, solamente fibras posganglionares emergen de los ganglios D2 hasta D5. Estos provocan efectos aceleradores sobre el corazn. Como la fibra simptica solo alcanza al miocardio auricular, la funcin ventricular no se modifica por el simptico, sino solamente a travs del sistema de conduccin. El nervio vago tiene una accin predominante y persistente sobre el corazn, como se demuestra por la aceleracin del latido cardiaco que sigue a la eliminacin de todas las fibras nerviosas autonmicas. Disminuye el ritmo cardiaco por accin sobre el marcapaso del corazn, produciendo una depresin del automatismo. Debilita la contraccin auricular, deprime la contractilidad y acorta el perodo refractario de la aurcula, aumentando la excitabilidad.

La amplitud y la duracin de la corriente de accin obtenida del msculo auricular, se reduce aceleradamente por la estimulacin del vago. El nervio vago disminuye la velocidad de trasmisin de los impulsos a travs del sistema de conduccin, deprimiendo la conductibilidad. Los ventrculos se afectan indirectamente por el aumento de la extensin de la distole, lo que incrementa la fase de lleno y da lugar a un intervalo mayor, durante el cual pueden ocurrir contracciones prematuras. No obstante hay alguna evidencia de que el vago ejerce una influencia directa sobre los ventrculos. La respuesta a la estimulacin vagal vara con el ritmo existente en la aurcula; si el ritmo es rpido, normal o lento, el vago lo hace ms lento todava. Por el contrario, si la aurcula se contrae muy rpidamente, 400 o ms latidos por segundo, la estimulacin vagal incrementa la velocidad de descarga y causa fibrilacin auricular. E1 corazn normal puede detenerse temporalmente por exceso de estimulacin vagal. Sin embargo, este paro no es permanente, dado que las contracciones automticas ventriculares comienzan rpidamente a producirse. La estimulacin del vago derecho puede causar detencin temporal de todo el corazn por accin sobre el marcapaso (paro cardiaco). La estimulacin del vago izquierdo puede causar paro temporal de los ventrculos por bloqueo de los estmulos en el sistema de conduccin (accin sobre el ndulo auriculoventricular, y sobre el haz de His). La accin de los aceleradores (fibras simpticas) es menos marcada. La estimulacin de estos nervios causa aumento en la frecuencia cardiaca (estimulacin del automatismo) y un aumento de la fuerza de contraccin de ambas aurculas y ventrculos (estimulacin de la contractilidad). La eficiencia del msculo cardiaco aumenta probablemente a travs de una disminucin del pH. Tanto la accin del nervio vago cardiaco como la del nervio simptico se producen por la liberacin de sustancias qumicas. Est universalmente aceptado, que todos los nervios autonmicos y esquelticos actan por la liberacin de sustancias qumicas. El vago cardiaco acta por la liberacin de acetilcolina, el simptico por una sustancia similar a la epinefrina o adrenalina. La acetilcolina, que acta modificando la conducta elctrica de la membrana celular es rpidamente inactivada por una colinesterasa presente en la sangre, y por lo tanto, su accin se limita al sitio de produccin. Por el contrario, la simpatina se difunde a travs de la corriente sangunea y es llevada a todas partes del organismo, donde provoca efectos prolongados que se suman a los de la epinefrina.

Sistema de conduccin Circulacin coronaria Inervacin del corazn

La actividad cardiaca est regulada de tal manera que todos sus componentes: sistema de conduccin, miocardio, vlvulas cardiacas, estimulacin nerviosa y circulacin coronaria, actan coordinadamente en cada latido, a fin de proveer el mejor aporte sanguneo adecuado a cada situacin. El ciclo cardiaco normal se inicia con el llenado auricular pasivo con la sangre proveniente de la circulacin sistmica y pulmonar, luego, el ndulo sinusal estimula la contraccin auricular para que se complete el llenado ventricular la sangre pasa a los ventrculos a travs de las vlvulas aurculoventriculares, (trcspide a la derecha y mitral a la izquierda); posteriormente los ventrculos se contraen, haciendo que se cierren las vlvulas aurculoventriculares se produce el primer ruido cardiaco, y se abran las vlvula semilunares (pulmonar a la derecha y artica a la izquierda), la sangre es eyectada a las arterias homnimas las que por su estructura elstica reciben en forma complaciente ese volumen sanguneo, y cuando la presin arterial supera a la ventricular se cierran las vlvulas semilunares, se produce el segundo ruido cardiaco, mientras las aurculas se van llenando nuevamente para un nuevo ciclo cardiaco, (Figura 1.1).

Figura 1.1. Ciclo cardiaco. Se observan las curvas de presin de aurcula izquierda (AI), ventrculo izquierdo (VI) y aorta (Ao), su relacin con los ruidos cardiacos y el registro del ECG. Cada grfico del ciclo cardiaco se corresponde con el momento de la curva de presin o del registro de los ruidos cardiacos. El inicio del QRS coincide con el inicio de la sstole ventricular (C) que ocasiona el cierre de las vlvulas AV (C) y el primer ruido cardiaco (1R). Cuando la presin del VI cae por debajo de la presin intrartica se cierre la vlvula artica (E), producindose el segundo ruido cardiaco (2R). 1.1. SISTEMA DE CONDUCCIN El sistema de conduccin cardiaco est formado por tejido miocrdico

especializado en la generacin y la transmisin del impulso cardiaco; sus clulas carentes de miofibrillas, se engruesan en sus extremos son los discos intercalares, de baja impedancia elctricase unen a otras para transmitir el impulso cardiaco; por esto la velocidad de conduccin es 6 veces ms rpida en sentido longitudinal. El sistema de conduccin est formado por: (Figura 1.2) Ndulo sinusal o sinoauricular Haces internodales Unin aurculoventricular Tronco del haz de His Ramas derecha e izquierda del haz de His Fibras de Purkinje Figura 1.2. Se observan la relacin entre el sistema de conduccin y las cmaras y vlvulas cardiacas. El ciclo cardiaco se inicia con la despolarizacin espontnea del ndulo sinoauricular (NSA), desde la cual la conduccin sigue por los haces internodales hacia la unin aurculoventricular (UAV) donde tiene un retardo fisiolgico, para luego seguir por el haz de His y sus ramas hasta las fibras de Purkinje, las cuales finalmente despolarizan ambos ventrculos. Ndulo sinusal El NSA es el marcapasos cardiaco por su mayor frecuencia de

despolarizacin espontnea; est localizado en la unin del subepicardio de la aurcula derecha con la pared derecha de la desembocadura de la vena cava superior; tiene la forma de una coma, de 1020 mm de largo y 5 mm de espesor; est formada por 3 grupos celulares: las nodales o tipo P, las transicionales o tipo T, y las auriculares; las tipo P son clulas marcapaso por excelencia. Su presencia puede ser reconocida a las 11 semanas de gestacin. La crista terminalis tambin tiene una fuerte capacidad de marcapasos, de hecho, en algunos y durante una parte del da, sta es la zona de marcapasos. Haces internodales Son vas preferenciales de conduccin intraauricular, estn formadas por clulas nodales tipo T y miocardio auricular, tienen mayor velocidad de conduccin y despolarizacin, y potenciales de accin mas prolongados, se describen tres haces: el haz posterior o de Thorel transcurre en cercanas de la crista terminalis, el medio o de Wenckebach de trayecto variable, y el anterior o de Bachman que se dirige desde el borde anterior del NSA hacia el tabique interauricular, dividindose en dos fascculos, uno que va a la aurcula izquierda y el otro que discurre por el tabique interauricular hacia la unin AV; todos estos haces se anastomosan entre s por encima de la porcin compacta del NAV. La conduccin es ms rpida por los haces de Bachman y Thorel Primero se activa la aurcula derecha, luego el septum interauricular y finalmente la aurcula izquierda. El tiempo de conduccin internodal es de 0,03 seg. y la velocidad de conduccin de 1000 mm/seg. La onda P del ECG refleja la despolarizacin auricular. A los fines prcticos, la activacin auricular por la dominancia de las fuerzas inferior y posterior, es representada por un vector orientado a la izquierda, abajo y atrs; ste, proyectado sobre el tringulo de Einthoven es paralelo a DII, por lo que es ms alta en esta derivacin. Normalmente el miocardio auricular y ventricular estn separados entre s por el cuerpo fibroso central, la nica conexin normal entre ambos es la UAV. Unin aurculoventricular Aunque fue descripta como un ndulo, es un rea de bordes no definidos, localizada por encima del anillo tricuspdeo, en el lado derecho del septum interauricular y delante del ostium del seno coronario. Tiene 3 zonas: zona de clulas transicionales, porcin compacta de la UAV y la porcin penetrante del haz de His. La zona de clulas transicionales, est formada por miocardio auricular, haces internodales y las interconexiones entre estos y la porcin compacta de la UAV, en esta zona estn la va rpida, anterosuperior, de unos 2 mm que corre por el tabique interauricular cerca del tendn de Todazo, y la va lenta. posteroinferior, de 4 mm que viene desde el piso del ostium del seno coronario a lo largo del anillo tricuspdeo; la continuacin de ambas es la porcin compacta de la UAV, de 3 x 4 x 6 mmlocalizada en el subendocardio del septum interauricular, por encima del implante de la valva septal de la tricspide, delante del ostium del seno coronario, en el vrtice del tringulo de Koch; la porcin penetrante de la UAV se contina con el haz de His cuando atraviesa el cuerpo fibroso central a nivel de la insercin del tendn de Todaro.

En la UAV el estmulo cardiaco experimenta un retardo fisiolgico de 0,06 0,10 seg, que permite un mayor llenado ventricular antes de su sstole. La velocidad de conduccin en la unin AV es de 200 mm/seg y en la porcin compacta 50 mm/seg, porque sus clulas tienen potenciales de reposo ms negativos y pocas uniones laxas entre ellas, por lo que hay una elevada resistencia a la conduccin inica. La duracin del intervalo PR expresa la velocidad de conduccin en aurculas, UAV y haz de His. Bajo ciertas circunstancias la UAV puede ser el marcapasos cardiaco. Haz de His y sus ramas El tronco del haz de His (HH) es la continuacin de la UAV; de unos 20 x 2 mm, inicialmente discurre por el borde inferior de la porcin membranosa del tabique interventricular, a su salida se divide en ramas derecha e izquierda; la rama derecha es fina y larga 1,5 x 50 mm y contina la direccin del HH, transcurre por la cara derecha y debajo del endocardio del tabique interventricular, hasta la base del msculo papilar medial derecho y el pex, donde se ramifica. La rama izquierda es gruesa y corta 4 x 15 mm, da las primeras fibras para el fascculo posteroinferior izquierdo, luego para el fascculo anterosuperior izquierdo, que se dirigen a la base de los msculos papilares posterior y anterior respectivamente, y una tercera rama, la medioseptal, discurre por la cara izquierda del tabique interventricular. El HH y sus ramas estn envueltas en una vaina que las asla del miocardio vecino, sus clulas son largas, vacuoladas, con mitocondrias ordenadas y pocas miofibrillas. El estmulo es conducido rpidamente por la presencia de uniones laxas de alta permeabilidad para los iones. La rama derecha es ms larga y ms delgada que la izquierda, lo que la hace ms susceptible al dao que su homloga izquierda. A las 6 semanas de gestacin las ramas derecha e izquierda del HH se identifican a ambos lados del tabique interventricular, y a las 18 semanas estn desarrolladas mostrndose, la izquierda como una estructura ramificada y la derecha como una cordonal. Sistema de Purkinje Es la porcin terminal del sistema de conduccin, constituida por clulas grandes, vacuoladas, con pocas miofibrillas y mitocondrias de aspecto desordenado, forma una fina red de fibras interconectadas entre s por conexiones lterolaterales y trminoterminales mediante discos intercalares que favorecen una conduccin longitudinal rpida. La red de Purkinje es ms abundante en las bases de los msculos papilares y adems tienen una mayor resistencia a la isquemia. Los ventrculos son activados simultneamente de endocardio a epicardio, el derecho toma menos tiempo debido a su menor masa muscular. El complejo QRS refleja la activacin ventricular. La velocidad de conduccin en el HH es de 1.0001.500 mm/seg, en el sistema de Purkinje 3.000 4.000 mm/seg, y en el miocardio ventricular 300 500 mm/seg.

1.2. CIRCULACION CORONARIA De la aorta nacen las dos arterias coronarias, la coronaria izquierda que luego de un tronco corto, se divide en descendente anterior (DA) y circunfleja (Cx), la primera corre por el surco interventricular anterior e irriga la porcin anterior del septum a travs de las arterias septales y la cara anterior del VI por las ramas diagonales; a su vez la Cx irriga la aurcula izquierda, la pared lateral del VI, y ocasionalmente da la arteria descendente posterior. La coronaria derecha discurre por el surco auriculoventricular derecho y da las arterias del NSA y UAV, e irriga secuencialmente la aurcula derecha, la pared libre del VD, la porcin posterior del tabique interventricular, las caras inferior y posterior del VI (Figura 1.3.). Figura 1.3. Anatoma coronaria. A) Una vista oblicua anterior izquierda de la

coronaria derecha, da la arteria para el NSA y la UAV. B) Una vista oblicua anterior derecha de la coronaria izquierda, que se divide en descendente anterior y cicunfleja. El NSA est irrigado por la arteria del ndulo sinusal, la cual proviene en el 5060% de los casos de la coronaria derecha (CD), en el 4050% es rama de la circunfleja y en el resto de los casos la circulacin est compartida por ambas arterias. La UAV es irrigada por la CD en el 8590% de los casos, y la circunfleja en el resto de los casos. El HH recibe su nutricin de las ramas septales de las descendentes anterior y posterior, esta doble irrigacin lo protege del dao isqumico. El fascculo posterior de la rama izquierda es irrigado por ramas de la descendente anterior y posterior; y los fascculos anterior y medioseptal por ramas de las perforantes septales de la descendente anterior.

El seno coronario es la va final del drenaje venoso cardiaco y discurre por el surco aurculoventricular posterior izquierdo, su ostium est ubicado en la cara septal, porcin posterior de la AD, tiene una vlvula semilunar, la vlvula de Tebesio, que junto con la vlvula de Eustaquio forman el tendn de Todaro. 1.3. INERVACION DEL CORAZN La densidad de filetes nerviosos del simptico y parasimptico es mayor en el sistema de conduccin, en comparacin con la del miocardio. La porcin ms ricamente inervada es la zona central del NSA, alrededor de la arteria central del NSA; en la UAV, la zona transicional est ms inervada que la porcin compacta; finalmente, el haz de His tiene mayor cantidad de filetes nerviosos que el miocardio ventricular. Figura 1.4. Se observan el seno carotdeo (SC) la va aferente (par IX) los ncleos bulbares y mesenceflicos: ncleo del tracto solitario (NTS) y ncleo dorsal del vago (NDV), y la va eferente (parX) que acta sobre el NSA, aurculas y UAV.

Tanto el sistema simptico como el parasimptico por medio de fibras postganglionares regulan la descarga de impulsos por el ndulo sinusal y en menor medida en otras reas del sistema de conduccin. La dominancia inhibitoria vagal del corazn est confirmada por la mayor actividad de la acetilcolinesterasa positiva en las clulas del NSA y las de la zona transicional de la UAV. El sistema simptico aumenta el automatismo del NSA y acelera la conduccin a travs de la UAV, por lo que se incrementa la frecuencia cardiaca por un acortamiento en la duracin del potencial de accin. La estimulacin vagal retarda la conduccin en la UAV; un ejemplo de esto es que la estimulacin del seno carotdeo deprime la conduccin en la UAV e induce bradicardia; por ltimo, el miocardio muestra una escasa respuesta a la actividad vagal. Los senos carotdeos tienen filetes nerviosos aferentes del glosofarngeo que llegan al ncleo del tracto solitario en el bulbo, de donde por medio de neuronas intercalares se relacionan con fibras del ncleo dorsal del vago, en donde se originan las fibras del neumogstrico que inervan el NSA, aurculas y UAV (Figura 1.4). Bibliografa Anderson RH, Becker AE. Anatomy of conduction tissues and accesory atrioventricular conections. In: Zipes DP, Jalif J (Eds). Cardiac Electrophysiology. From cell to bedside, Philadelphia, WB Sauders,1990. Conover MB (Ed). The 12 Electrocardiogram Leads. In: Understanding Electrocardiography, 8th Ed. Mosby, Missouri, 1996, p37. Friedman HH (Ed). Anatoma y fisiologa del sistema de conduccin. En: Diagnstico electrocardiogrfico y vectocardiogrfico. Salvat Editores S.A. Barcelona, 1989, p1931. Hurst JW. Naming of the waves in the ECG. Circulation 1998;98:19371942. Huzsar RJ (Ed). Anatoma y fisiologa del corazn. En: Arritmias. Principios, interpretacin y tratamiento. 3ra Ed. Ediciones HarcourtMosby, Madrid, 2003, p120. Lauer MR, Sung RJ. Anatomy and Physiology of the Conduction System. In: Podrid PJ, Kowey PR. Cardiac Arrhythmia. Mechanism, diagnosis & management. 2nd Ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. 2001. 5179. Marriot HJL, Conover MR (Eds). Development and functions of the cardiac conduction system. In: Advanced Concepts in Arrhhythmias. Mosby, Chicago. 1998. p111. Waller BF, Schlant RC. Anatomy of the heart. In: Alexander RW, Schlant RC, Fuster V. The Heart. 9th Ed. McGrawHill, New York, 1994. p1979.

Examen 1. Explique la clasificacin de los nervios del corazn y su influencia en la actividad cardiaca 2. Cules son las necesidades fisiolgicas del corazn? 3. Describa la forma de obtener los valores del gasto cardiaco. 4. Comente sobre las propiedades funcionales del miocardio

equilibrio entre vasoconstrictores en la circulacin coronaria.


5. Porqu existe

factores

vasodilatadores