Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

BAB I PENDAHULUAN

Batu saluran kemih (BSK) sudah lama dikenal dan merupakan salah satu masalah Kesehatan yang besar. Dari sekian banyak kelainan di bidang urology, batu urin menempati urutan ketiga, setelah infeksi saluran kemih (ISK) dan kelainan baik prostat. Batu saluran kemih bagian atas atau batu ginjal berbeda dengan batu kandung kemih baik dalam hal susunan kimia, epidemiologi dan gambaran kliniknya.

Berdasarkan geografis batu saluran kemih ini merupakan penyakit yang penyebarannya merata diseluruh dunia, akan tetapi lebih utama didaerah yang dikenal dengan Stone belt atau lingkaran batu (sabuk batu). dan negara Indonesia termasuk didalam daerah sabuk batu ini. Secara umum dari sekian jenis batu urin, batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat atau keduanya adalah jenis batu yang paling sering dijumpai, sedangkan batu struvit, batu asam urat, batu sistin lebih jarang.

Didalam proses pembentukan batu urin ini, sebenarnya ada saling keterkaitan antara batu infeksi-stasis, dimana masing- masingnya dapat sebagai primer dan yang lainnya sebagai pengikut. Peran bakteri pada ISK dalam pembentukan batu selain melalui proses nukleasi dengan membentuk inti dari jaringan yang copot, ulserasi atau bakteri atas mana terjadi presipitasi kristaloid, juga karena peranan dari enzim urease yang dihasilkan oleh bakteri pemecah urea (seperti Proteus sp.Pseudomonas sp, dan Klebsiella sp.) dan menyebabkan terbentuknya batu garam tripel MgNH4P04 (batu struvit). Dari penjelasan diatas tampak bahwa : 1. Batu campuran lebih banyak dijumpai dari pada batu murni dan juga lebih banyak disertai infeksi, terutama oleh bakteri pemecah urea.

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 1

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

2. Batu urin dengan infeksi paling banyak disebabkan oleh bakteri pemecah urea 3. Kultur positif lebih banyak dijumpai pada batu infeksi disbanding batu metabolic

Berdasarkan hal tersebut peneliti berasumsi bahwa ada hubungan jenis batu dengan jenis bakteri. Karena itu peneliti berkeinginan melakukan penelitian untuk mengetahui apakah ada hubungan jenis batu urin dengan jenis bakteri. Untuk tujuan ini dilakukan pemeriksaan berupa analisa batu urin bagian atas dan kultur urin sekitar batu ataupun swap dari batu.

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 2

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1. BATU SALURAN KEMIH

Batu di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi.6 Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis, dan dapat terbentuk pada : 1. Ginjal (Nefrolithiasis) 2. Ureter (Ureterolithiasis) 3. Vesica urinaria (Vesicolithiasis) 4. Uretra (Urethrolithiasis).2

1.1. Etiologi Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik).1 1. Faktor intrinsik 1. Herediter (keturunan) Studi menunjukkan bahwa penyakit batu diwariskan. Untuk jenis batu umum penyakit, individu dengan riwayat keluarga penyakit batu memiliki risiko dua kali lipat lebih tinggi menjadi batu bekas. Ini risiko yang lebih tinggi mungkin karena kombinasi dari predisposisi genetik dan eksposur lingkungan yang sama (misalnya, diet). Meskipun beberapa faktor genetik telah jelas berhubungan dengan bentuk yang jarang dari nefrolisiasis, (misalnya, cystinuria), informasi masih terbatas pada gen yang berkontribusi terhadap risiko bentuk umum dari penyakit batu.4

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 3

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

2. Umur Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun. Untuk pria, insiden mulai meningkat setelah usia 20, puncak antara 40 dan 60 tahun. Untuk wanita, tingkat insiden tampaknya lebih tinggi pada akhir 20an pada usia 50, sisa yang relatif konstan selama beberapa dekade berikutnya. 1,4 3. Jenis kelamin Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. (Gambar 1). 1

Gambar 1. Prevalensi insidensi urolithiasis berdasarkan usia dan jenis kelamin

2. Faktor Ekstrinsik 1. Geografi Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang tinggi dari pada daerah lain, sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih.

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 4

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

2. Iklim dan temperatur 3. Asupan air Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. 4. Diet Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih. 5. Pekerjaan Sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk dan kurang aktifitas atau sedentary life.

1.2. Patogenesis Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempattempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (statis urin), yaitu pada system kalises ginjal atau buli-buli. Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih; tetapi hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar. Beberapa teori pembentukan batu adalah : 1. Teori Nukleasi Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang terlalu jenuh (supersaturated) akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau benda asing di saluran kemih.

2. Teori Matriks Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin, dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 5

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

3. Penghambatan kristalisasi Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran kemih. Ion magnesium (Mg2+) dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat, membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium (Ca2+) untuk membentuk kalsium oksalat menurun. Beberapa protein atau senyawa organik lain mampu bertindak sebagai inhibitor dengan cara menghambat pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal, maupun menghambat retensi kristal. Senyawa itu antara lain : 1. Glikosaminoglikan (GAG) 2. Protein Tamm Horsfall (THP) / uromukoid 3. Nefrokalsin 4. Osteopostin.

1.3. Komposisi Batu Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur : kalsium oksalat atau kalsium fosfat (75%), asam urat (8%), magnesium-amonium-fosfat (MAP) (15%), xanthyn, dan sistin, silikat dan senyawa lain (1%).3 1. Batu Kalsium Batu jenis ini dijumpai lebih dari 80% batu saluran kemih, baik yang berikatan dengan oksalat maupun fosfat. (Gambar 2)

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 6

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

Gambar 2. Gambaran bentuk batu kalsium oksalat

Etiologi : 1. Hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/24 jam. Menurut Pak (1976) terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain : 1. Hiperkalsiuri absorptif, terjadi karena peningkatan absorpsi kalsium melalui usus. 2. Hiperkalsiuri renal, terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorpsi kalsium melalui tubulus ginjal. 3. Hiperkalsiuri resorptif, terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang, yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroid. 2. Hiperoksaluri, adalah ekskresi oksalat urine melebihi 45 gram per hari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan usus passca operatif usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat, seperti : teh, kopi instan, minuman soft drink, arbei, jeruk sitrun, dan sayuran hijau terutama bayam. 3. Hiperorikosuria, yaitu kadar asam urat dalam urine melebihi 850 mg/24 jam. KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 7

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

4. Hipositraturia. Di dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang bersifat lebih mudah larut, sehingga menghalangi kalsium berikatan dengan oksalat atau fosfat. Hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubulus ginjal, sindrom malabsorpsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazid dalam waktu lama. 5. Hipomagnesuria. Sama seperi sitrat, magnesium bertindak sebagai inhibitor timbulnya batu kalsium, karena di dalam urine magnesium bereaksi dengan oksalat membentuk magnesium oksalat, sehingga mencegah ikatan kalsium oksalat. Tabel 1. Jumlah dan jenis BSK yang ditemukan

2. Batu Struvit (Gambar 3) Batu ini disebut juga batu infeksi karena pembentukannya disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah pH urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperi pada reaksi : CO(NH2)2 + H2O 2NH3 + CO2 Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat untuk membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP).

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 8

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

Gambar 3. Gambaran bentuk batu struvit

Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus. E.coli bukan termasuk pemecah urea.1

3. Batu asam urat Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Di antara 75-80% batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat.

Gambar 4. Gambaran bentuk batu asam urat

Penyakit ini banyak diderita oleh pasien dengan penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker, dan yang banyak menggunakan obat urikosurik, seperti sulfinpirazone, thiazide, dan salisilat. KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 9

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

Obesitas, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mendapatkan penyakit ini. Asam urat relatif tidak larut dalam urine, sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat, dan selanjutnya membentuk batu asam urat.

Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah : 1. urine yang terlalu asam (pH urine < 6), 2. volume urine yang jumlahnya sedikit (< 2 liter/hari) atau dehidrasi, 3. hiperurikosuri atau kadar asam urat yang tinggi.

Batu asam urat bentuknya halus dan bulat, sehingga seringkali keluar spontan. Bersifat radiolusen, sehingga pada pemeriksaan PIV tampak sebagai bayangan filling defect pada saluran kemih sehingga harus dibedakan dengan bekuan darah.

4. Batu jenis lain Batu sistin (Gambar 5), batu xanthin, batu triamteren, dan batu silikat sangat jarang dijumpai. Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolisme sistin, yaitu kelainan absorpsi sistin di mukosa usus. Batu xantin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin oksidase.

Gambar 5. Gambaran bentuk bati sistin

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 10

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

1.4. Manifestasi Klinis Gerakan pristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke kemaluan. Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing atau sering kencing. Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) serta menimbulkan obstruksi kronik berupa hidroureter/hidronefrosis.

1.5. Diagnosis 1.5.1. Anamnesis Pasien dengan BSK mempunyai keluhan yang bervariasi mulai dari tanpa keluhan, sakit pinggang ringan sampai dengan kolik, disuria, hematuria, retensio urin, anuria. Keluhan ini dapat disertai dengan penyulit berupa demam, tandatanda gagal ginjal. Penyakit terdahulu : 1. Riwayat keluarga dengan penyakit batu saluran kemih 2. Gangguan usus (IBS /Iritable bowel syndrom) 3. Fraktur tulang 4. Osteoporosis 5. Riwayat ISK dengan batu saluran kemih 6. Riwayat Gout 7. Solitari Ginjal 8. Kelainan anatomi 9. Renal Insufficiency 10. Batu dengan komposisi : cystine, asam urat, struvite

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 11

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

1.5.2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pasien dengan BSK dapat bervariasi mulai tanpa kelainan fisik sampai tanda-tanda sakit berat tergantung pada letak batu dan penyulit yang ditimbulkan. Pemeriksaan fisik umum : hipertensi, febris, anemia, syok Pemeriksan fisik khusus urologi 1. Sudut kosto vertebra : nyeri tekan, nyeri ketok, pembesaran ginjal 2. Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli-buli penuh 3. Genitalia eksterna : teraba batu di uretra 4. Colok dubur : teraba batu pada buli-buli (palpasi bimanual)

1.5.3. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan urin rutin untuk melihat eritrosituri, lekosituria, bakteriuria (nitrit), pH urin dan kultur urin. Pemeriksaan darah berupa hemoglobin, lekosit, ureum dan kreatinin. Urinalysis : pH > 7.5 : lithiasis karena infeksi pH < 5.5 : lithiasis karena asam urat

1.5.4. Pemeriksaan Radiologi Diagnosis klinis sebaiknya didukung oleh prosedur pencitraan yang tepat. Pemeriksaan rutin meliputi foto polos perut (KUB) dengan pemeriksaan ultrasonografi atau intravenous pyelography (IVP) atau spiral CT. Pemeriksaan IVP tidak boleh dilakukan pada pasien-pasien berikut : 1. Dengan alergi kontras media 2. Dengan level kreatinin serum > 200mol/L (>2mg/dl) 3. Dalam pengobatan metformin 4. Dengan myelomatosis

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 12

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

Gambar 6. Temuan radiologis nefrolithiasis

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 13

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

Gambar 7. Temuan radiologis ureterolithiasis

Temuan gambaran : 1. Batu radioopak : kalsium oksalat, kalsium fosfat, 2. Semiopak : magnesium ammonium phosphate (struvit), cystine. 3. Batu radiolucent : asam urat, xanthine, triamterene 4. IVP : batu radiolucen, kelainan anatomi

1.6. Diagnosa Banding 1. Pielonefritis akut, 2. Tumor ginjal, ureter dan vesika urinaria, 3. Tuberkulosis ginjal, 4. Nekrosis piala ginjal, 5. Kolesistitis akut, dan
6.

Appendisitis akut.2

1.7. Komplikasi Hidronefrosis, pielonefrosis, uremia dan gagal ginjal.2

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 14

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

A. BATU GINJAL (NEFROLITHIASIS)

Batu terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa, sehingga disebut batu staghorn. Kelainan dan obstruksi pada sistem pelvikalises ginjal (penyempitan infundibulum dan stenosis uteropelvik) mempermudah timbulnya batu saluran kemih.

Gambar 8. Batu ginjal

2.1. Gejala klinis Keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada : posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi. Batu di dalam ginjal atau saluran kemih yang berukuran kecil biasanya tidak menimbulkan gejala dan dapat keluar sendiri bersama air seni. Tetapi batu yang lebih besar dapat menimbulkan hambatan atau bahkan sumbatan aliran air seni. Jika hal ini terjadi maka akan timbul berbagai macam gejala, yang antara lain : 1. Rasa nyeri yang berat dan tiba-tiba di daerah pinggang yang menjalar sampai pangkal paha. Rasa nyeri tidak berkurang walaupun penderita mencoba posisiposisi tertentu, misalnya berbaring, membungkuk, dll. Penderita KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 15

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

biasanya harus menggeliat menahan sakit. Bahkan karena rasa sakit yang amat sangat, seringkali penderita basah kuyup oleh keringat. 2. Biasanya ada keluhan mual dan muntah. 3. Walaupun tidak selalu, kadang kala dijumpai darah pada air seni. Hal ini terjadi karena batu mengiritasi saluran kemih sehingga menimbulkan luka. 4. Perasaan terbakar di saluran kemih saat kencing. 5. Rasa sangat ingin kecing. 6. Demam.

Gambar 9. Batu staghorn

2.2. Pencegahan 1. Minum banyak air (8-10 gelas sehari), dengan demikian urin menjadi lebih encer sehingga mengurangi kemungkinan zat-zat pembentuk batu untuk saling menyatu. Dengan minum banyak, air seni biasanya berwarna bening, tidak kuning lagi. 2. Minum air putih ketika bangun tidur di subuh hari. Hal ini akan segera merangsang kita untuk berkemih, sehingga air seni yang telah mengendap semalamam tergantikan dengan yang baru.

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 16

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

3. Jangan menahan kencing; kencing yang tertahan dapat menyebabkan urin menjadi lebih pekat, atau infeksi saluran kemih. Urin yang pekat dan infeksi saluran kemih merupakan faktor pendukung terbentuknya batu. 4. Pola makan seimbang, berolahraga, dan menjaga berat badan tetap ideal.

2.3. Penatalaksanaan 2.3.1. Medikamentosa Ditujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena batu diharapkan dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar. 1. Untuk batu kalsium : a. Diuretikatiazid b. Diet rendah kalsium c. Diet rendah purin d. Diet rendah oksalat e. Diet rendah lemak dan kolestiramin Uuntuk batu infeksi : antibiotika 2. Untuk batu urat : a. Urin alkali (Na bikarbonat, b. Alopurinol, diamok c. Diet rendah purin.

2.3.2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi) Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif atau pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 17

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

Indikasi ESWL : 1. Batu saluran kemih dengan diameter 5-30 mm 2. Fungsi ginjal masih baik 3. Batu terletak di ginjal dan ureter

Kontraindikasi : 1. Pasien dengan hipertensi yang tidak dikontrol 2. Pasien dengan gangguan pembekuan darah 3. Pasien dengan gangguan fungsi ginjal berat 4. Wanita hamil dan anak-anak.

Keuntungan ESWL : 1. Dapat menghindari operasi terbuka, 2. Lebih aman, 3. Lebih akurat dan efektif, dan 4. Biaya lebih murah, terutama untuk prosedur ESWL yang sederhana sehingga tidak memerlukan perlakuan berkali-kali.

Treatment ESWL, pasien dibaringkan di atas tempat tidur khusus dimana generator shock wave telah terpasang di bagian bawahnya. Sebelum proses penembakan dimulai, dilakukan pendeteksian lokasi batu ginjal menggunakan imaging probe (dengan ultrasound atau fluoroscopy), agar shock wave yang ditembakan tepat mengenai sasaran.

Pada lithotripter keluaran terbaru, umumnya telah dipasang anti-miss-shot device yang memonitor lokasi batu ginjal secara kontinyu dan tepat waktu, sehingga alat ini memiliki tingkat keakurasian tembakan sangat tinggi dan pada saat bersamaan dapat meminimalkan terjadinya luka pada ginjal akibat salah tembak. Dalam terapi ini, ribuan gelombang kejut ditembakkan ke arah batu ginjal sampai hancur dengan ukuran serpihannya cukup kecil sehingga dapat dikeluarkan secara alamiah dengan urinasi. (Gambar 10) KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 18

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

Gambar 10. Ilustrasi ESWL. A) sebelum penembakan; B) gelombang kejut yang difokuskan pada ginjal; C) tembakan dihentikan hingga serpihan batu cukup kecil untuk dibuang secara natural bersama urine.

2.3.3. Endourologi 1. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) : mengeluarkan batu yang berada di saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu. 2. Litotripsi : memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik. 3. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi : memasukkan alat ureteroskopi per uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun system pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi atau

ureterorenoskopiini. 4. Ekstraksi Dormia : mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya dengan keranjang Dormia.

2.3.4. Bedah Laparoskopi Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter. KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 19

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

C Gambar 11. Bedah terbuka. A. Nefrolitotomi; B. Pielolitotomi; C. Ureterolitotomi

2.3.5. Bedah terbuka 1. Pielolitotomi atau nefrolitotomi : mengambil batu di saluran ginjal 2. Ureterolitotomi : mengambil batu di ureter. 3. Vesikolitotomi : mengambil batu di vesica urinaria 4. Uretrolitotomi : mengambil batu di uretra.

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 20

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

B. Batu Ureter (Ureterolithiasis)

Batu ureter pada umumnya adalah batu yang terbentuk di dalam sistim kalik ginjal, yang turun ke ureter. Terdapat tiga penyempitan sepanjang ureter yang biasanya menjadi tempat berhentinya batu yang turun dari kalik yaitu ureteropelvic junction (UPJ), persilangan ureter dengan vasa iliaka, dan muara ureter di dinding buli.

Komposisi batu ureter sama dengan komposisi batu saluran kencing pada umumnya yaitu sebagian besar terdiri dari garam kalsium, seperti kalsium oksalat monohidrat dan kalsium oksalat dihidrat. Sedang sebagian kecil terdiri dari batu asam urat, batu struvit dan batu sistin. Beberapa faktor yang mempengaruhi penanganan batu ureter antara lain letak batu, ukuran batu, adanya komplikasi (obstruksi, infeksi, gangguan fungsi ginjal) dan komposisi batu. Hal ini yang akan menentukan macam penanganan yang kita putuskan. Misalnya cukup di lakukan observasi, menunggu batu keluar spontan, atau melakukan intervensi aktif.

Batu ureter dengan ukuran < 4 mm, biasanya cukup kecil untuk bisa keluar spontan. Karena itu ukuran batu juga menentukan alternatif terapi yang akan kita pilih. Komposisi batu menentukan pilihan terapi karena batu dengan komposisi tertentu mempunyai derajat kekerasaan tertentu pula, misalnya batu kalsium oksolat monohidrat dan sistin adalah batu yang keras, sedang batu kalsium oksolat dihidrat biasanya kurang keras dan mudah pecah. Adanya komplikasi obstruksi dan atau infeksi juga menjadi pertimbangan dalam penentuan alternatif terapi batu ureter. Tidak saja mengenai waktu kapan kita melakukan tindakan aktif, tapi juga menjadi pertimbangan dalam memilih jenis tindakan yang akan kita lakukan.

3.1. Gejala 1. Nyeri mendadak di perut kanan dan kiri tergantung letak batu. Nyeri dapat bersifat kolik hebat sehingga penderita berteriak atau berguling. Kadangkadang nyeri perut terus-menerus karena peregangan kapsul ginjal. Biasanya

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 21

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

nyeri dimulai di daerah pinggang kemudian menjalar ke arah testis, disertai mual dan muntah, berkeringat dingin, pucat dan dapat terjdai renjatan. 2. Hematuria 3. Nyeri ketok costovertebral.2

3.2. Pedoman Pilihan Terapi Pedoman pilihan terapi ini dibagi dalam beberapa kategori. Pencantuman angka berdasarkan konsensus yang dicapau oleh tim penyusun guidelines ini dan diformulasikan dalam berbagai tingkatan sesuai urutan rekomendasi. Berikut ini untuk tiga pedoman pertama digunakan pada batu ureter proksimal dan distal, sedang pedoman selanjutnya dibedakan antara batu ureter proksimal dan distal : 1. Pedoman untuk batu ureter dengan kemungkinan kecil keluar spontan : Batu ureter yang kemungkinan kecil bisa keluar spontan harus diberitahu kepada pasiennya tentang perlunya tindakan aktif dengan berbagai modalitas terapi yang sesuai, termasuk juga keuntungan dan risiko dari masing-masing modalitas terapi. 2. Pedoman untuk batu ureter dengan kemungkinan besar keluar spontan : Batu ureter yang baru terdiagnosis dan kemungkinan besar keluar spontan, yang keluhan/gejalanya dapat diatasi, direkomendasikan untuk dilakukan terapi konservatif dengan observasi secara periodik sebagai penanganan awal. 3. Penanganan batu ureter dengan SWL. Stenting rutin untuk meningkatkan efisiensi pemecahan tidak

direkomendasi sebagai bagian dari SWL. 4. Untuk batu 1 cm di ureter proksimal Pilihan terapi : 1. SWL 2. URS + litotripsi 3. Ureterolitotomi 5. Untuk batu >1 cm di ureter proksimal

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 22

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

Pilihan terapi : 1. Ureterolitotomi 2. SWL, PNL dan URS + litotripsi 6. Untuk batu 1 cm di ureter distal Pilihan terapi : 1. SWL atau URS + litotripsi 2. Ureterolitotomi 7. Untuk batu >1 cm di ureter distal Pilihan terapi : 1. URS + litotripsi 2. Ureterolitotomi 3. SWL

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 23

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

C. BATU KANDUNG KEMIH (VESIKOLITHIASIS)

Batu vesika urinaria adalah suatu keadaan ditemukannya batu di dalam vesika urinaria. Pada anak 75% ditemukan di bawah usia 12 tahun dan 57% pada usia 1-6 tahun.2

Gambar 12. Gambaran bentuk batu vesika urinaria

Beberapa faktor resiko terjadinya batu kandung kemih : 1. obstruksi infravesika, 2. neurogenic bladder, 3. infeksi saluran kemih (urea-splitting bacteria), 4. adanya benda asing, 5. divertikel kandung kemih.

Di Indonesia diperkirakan insidensinya lebih tinggi dikarenakan adanya beberapa daerah yang termasuk daerah stone belt dan masih banyaknya kasus batu endemic yang disebabkan diet rendah protein, tinggi karbohidrat dan dehidrasi kronik. Pada umumnya komposisi batu kandung kemih terdiri dari : batu infeksi (struvit), ammonium asam urat dan kalsium oksalat.

Batu kandung kemih sering ditemukan secara tidak sengaja pada penderita dengan gejala obstruktif dan iritatif saat berkemih. Tidak jarang penderita datang

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 24

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

dengan keluhan disuria, nyeri suprapubik, hematuria dan buang air kecil berhenti tiba-tiba.

4.1. Etiologi Berasal dari batu ginjal atau ureter yang turun, akibat statis pada striktur uretra, kontraksi leher buli-buli, sistokel, buli-neurogenik dan divertikel, infeksi traktus urinarius, hiperparatiroid atau adenoma paratiroid, diet yang banyak mengandung kalsium dan oksalat.

4.2. Gejala 1. Rasa nyeri waktu miksi (disuria, stranguria), dirasakan refered pain pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang, sampai kaki. 2. Hematuria diserta urine yang keruh 3. Pancaran urine tiba-tiba berhenti dan keluar lagi pada perubahan posisi 4. Polakisuria (sering miksi) 5. Pada anak nyeri miksi ditandai oleh kesakitan, menangis, menarik-narik penis, miksi mengedan sering diikuti defekasi atau prolapsus ani.1,2

4.3. Penatalaksanaan Pada saat ini ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk menangani kasus batu kandung kemih. Diantaranya : vesikolitolapaksi, vesikolitotripsi dengan berbagai sumber energi (elektrohidrolik, gelombang suara, laser, pneumatik), vesikolitotomi perkutan, vesikolitotomi terbuka dan ESWL.

4.3.1. Vesikolitolapaksi Merupakan salah satu jenis tindakan yang telah lama dipergunakan dalam menangani kasus batu kandung kemih selain operasi terbuka. Kontraindikasi : 1. kapasitas kandung kemih yang kecil, 2. batu multiple, KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 25

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

3. batu ukuran lebih dari 20 mm, 4. batu keras, 5. batu kandung kemih pada anak dan 6. akses uretra yang tidak memungkinkan.

4.3.2. Vesikolitotripsi 1. Elektrohidrolik (EHL) 1. Merupakan salah satu sumber energi yang cukup kuat untuk

menghancurkan batu kandung kemih. 2. Masalah timbul bila batu keras maka akan memerlukan waktu yang lebih lama dan fragmentasinya inkomplit. 3. EHL tidak dianjurkan pada kasus batu besar dan keras. 4. Angka bebas batu : 63-92%. 5. Penyulit : sekitar 8%, kasus ruptur kandung kemih 1,8%. 6. Waktu yang dibutuhkan : 26 menit.

2. Ultrasound 1. Litotripsi ultrasound cukup aman digunakan pada kasus batu kandung kemih, dapat digunakan pada batu besar, dapat menghindarkan dari tindakan ulangan dan biaya tidak tinggi. 2. Angka bebas batu : 88% (ukuran batu 12-50 mm). 3. Penyulit : minimal (2 kasus di konversi). 4. Waktu yang dibutuhkan : 56 menit.

3. Laser 1. Yang digunakan adalah Holmium YAG. Hasilnya sangat baik pada kasus batu besar, tidak tergantung jenis batu. 2. Kelebihan yang lain adalah masa rawat singkat dan tidak ada penyulit. 3. Angka bebas batu : 100%. 4. Penyulit : tidak ada. 5. Waktu yang dibutuhkan : 57 menit.

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 26

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

4. Pneumatik 1. Litotripsi pneumatik hasilnya cukup baik digunakan sebagai terapi batu kandung kemih. Lebih efisien dibandingkan litotripsi ultrasound dan EHL pada kasus batu besar dan keras. 2. Angka bebas batu : 85%. 3. Penyulit : tidak ada. 4. Waktu yang dibutuhkan : 57 menit.

4.3.3. Vesikolitotomi perkutan 1. Merupakan alternatif terapi pada kasus batu pada anak-anak atau pada penderita dengan kesulitan akses melalui uretra, batu besar atau batu mltipel. Tindakan ini indikasi kontra pada adanya riwayat keganasan kandung kemih, riwayat operasi daerah pelvis, radioterapi, infeksi aktif pada saluran kemih atau dinding abdomen. 2. Angka bebas batu : 85-100%. 3. Penyulit : tidak ada. 4. Waktu yang dibutuhkan : 40-100 menit.

4.3.4. Vesikolitotomi terbuka 1. Diindikasikan pada batu dengan stone burden besar, batu keras, kesulitan akses melalui uretra, tindakan bersamaan dengan prostatektomi atau divertikelektomi. 2. Angka bebas batu : 100%.

4.3.5. ESWL 1. Merupakan salah satu pilihan pada penderita yang tidak memungkinkan untuk operasi. Masalah yang dihadapi adalah migrasi batu saat tindakan. 2. Adanya obstruksi infravesikal serta residu urin pasca miksi akan menurunkan angka keberhasilan dan membutuhkan tindakan tambahan per endoskopi sekitar 10% kasus untuk mengeluarkan pecahan batu.

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 27

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

3. Dari kepustakaan, tindakan ESWL umumnya dikerjakan lebih dari satu kali untuk terapi batu kandung kemih. 4. Angka bebas batu : elektromagnetik; 66% pada kasus dengan obstruksi dan 96% pada kasus non obstruksi. Bila menggunakan piezoelektrik didapatkan hanya 50% yang berhasil.

4.4. Pedoman pilihan terapi Dari sekian banyak pilihan untuk terapi batu kandung kemih yang dikerjakan oleh para ahli di luar negeri maka di Indonesia hanya beberapa tindakan saja yang bias dikerjakan, dengan alasan masalah ketersediaan alat dan sumber daya manusia. Penggunaan istilah standar, rekomendasi dan opsional digunakan berdasarkan fleksibilitas yang akan digunakan sebagai kebijakan dalam penanganan penderita. Pedoman untuk batu ukuran kurang dari 20 mm. 1. Litotripsi endoskopik 2. Operasi terbuka

Pedoman untuk batu ukuran lebih dari 20 mm. 1. Operasi terbuka 2. Litotripsi endoskopik

Pedoman untuk batu buli-buli pada anak. 1. Operasi terbuka 2. Litotripsi endoskopik

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 28

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

D. BATU URETRA
Pada umumnya batu uretra berasal dari batu kandung kemih yang turun ke uretra. Sangat jarang batu uretra primer kecuali pada keadaan stasis urin yang kronis dan infeksi seperti pada striktur uretra atau divertikel uretra.

Insidensi terjadinya batu uretra hanya 1% dari keseluruhan kasus batu saluran kemih. Komposisi batu uretra tidak berbeda dengan batu kandung kemih. Dua pertiga batu uretra terletak di uretra posterior dan sisanya di uretra anterior. Keluhan bervariasi dari tidak bergejala, disuria, aliran mengecil atau retensi urin. Jika batu berasal dari ureter yang turun ke buli-buli kemudian ke uretra, biasanya pasien mengeluh nyeri pinggang sebelum mengeluh kesulitan miksi. Nyeri dirasakan pada glands penis atau pada tempat batu berada. Batu yang berada pada uretra posterior, nyeri dirasakan di perineum atau rektum. 5.1. Penatalaksanaan Tindakan untuk mengeluarkan batu tergantung pada posisi, ukuran, dan bentuk batu. Seringkali batu yang ukurannya tidak terlalu besar dapat keluar spontan asalkan tidak ada kelainan atau penyempitan pada uretra Batu pada meatus uretra externus atau fossa navicularis dapat diambil dengan forsep setelah terlebih dahulu dilakukan pelebaran meatus uretra (meatotomi).

Sedangkan batu kecil di uretra anterior dapat dicoba dikeluarkan dengan melakukan lubrikasi terlebih dahulu dengan memasukkan jelly dan lidokain 2% intrauretra dengan harapan batu dapat keluar spontan. Batu yang masih berukuran cukup besar dan berada di uretra posterior didorong terlebih dahulu ke buli-buli kemudian dilakukan litotripsi. Untuk batu yang yang besar dan menempel di uretra sehingga berpindah tempat meskipun telah dilubrikasi, mungkin perlu dilakukan uretrolitotomi atau dihancurkan dengan pemecah batu transuretra.1

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 29

Batu Saluran Kemih (Urolithiasis)

BAB III DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo, B, Basuki. Dasar-dasar Urologi. Ed-2. Jakarta : CV.Sagung Seto, 2009. 57-68 2. Hassan, Rusepno. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 2. Jakarta : Penerbit UI, 1985. 840-843. 3. Shires, Schwartz. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Ed-6. Jakarta : EGC, 2000. 588-589. 4. Pearle, S, Margaret. Urolithiasis Medical and Surgical Management. USA : Informa healthcare, 2009. 1-6. 5. www.wordpress.com 6. www.medicastore.com

KKS Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 30