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Otalgia.

OTALGIA Ana Beln Prez Fernndez Rosa Babarro Fernndez

DEFINICIN Dolor referido al odo de cualquier causa. Se suele diferenciar entre otodinia, que es el dolor tico causado por afectacin intrnseca del odo o del CAE y otalgia referida, dolor de estructuras prximas, referido al odo, sin afectacin tica y con otoscopia habitualmente normal, que es debido a inervacin compartida con otras estructuras. CLASIFICACIN 1.OTALGIAS REFERIDAS Son dolores originados en estructuras vecinas al odo que se irradian a este. 1. Patologa inflamatoria farngea: faringoamigdalitis aguda, puede producir otalgia referida de adenopatas yugulodigstricas y por estimulacin del nervio glosofarngeo, que empeora con la deglucin. 2. Neuralgia del trigmino. 3. Neuralgia del glosofarngeo (sndrome de Sicard): dolor recurrente en amgdala y parte posterior de la lengua, irradiado al odo ipsilateral, que se exacerba con la deglucin. Requiere descartar tumoracin subyacente. Derivar a consultas de ORL para estudio. 4. Patologa dentaria: es la causa ms comn de otalgia referida, bien por impactacin de molares posteriores o por infeccin periodontal. 5. Patologa parotdea: -Sialolitiasis o clicos salivales: se caracterizan por tumefaccin dolorosa de la glndula salival, de aparicin postprandial y salivacin dolorosa; en ocasiones incluso puede palparse la litiasis en el conducto de Stenon. El tratamiento consiste en administrar AINES y evitar el consumo de alimentos sialogogos como los ctricos. -Sialoadenitis supurativa: tendremos que aadir al tratamiento anterior un antibitico (Amoxicilina 500-1000mg/8h vo) y, en casos severos, incluso puede necesitarse ingreso hospitalario.

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6. 7.

Cervicalgias: referidas a mastoides e irradiadas a regin occipital. Sinusitis.

Figura 1. Causas de Otalgia

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Otalgia aguda SI Anamnesis y exploracin Otalgia crnica NO Pabelln normal? SI CAE normal? SI NO Tmpano normal? SI Otalgia referida? Empeora con deglucin? SI Fiebre Adenopatas Exudado amigdalar SI NO Odontalgia Cervicalgia Otras Trago positivo Bruxismo? SI Empeora con masticacin? SI Tumefaccin parotdea , Litiasis Stenon? SI Algoritmo 4 NO Algoritmo 3 Algoritmo 2 Estudio por ORL.

Faringoamigdalitis aguda

Posible neuralgia V o IX par

Sndrome de Costen. Dolor ATM

Sialolitiasis/ Sialoadenitis

Algoritmo 1

2.OTALGIAS CON ORIGEN EN ODO EXTERNO Patologa no inflamatoria 1. Traumatismos o heridas: las lesiones se pueden presentar a nivel del pabelln auricular (PA) y/o el conducto auditivo externo (CAE). El tratamiento consiste en la sutura primaria. La sutura la puede realizar cualquier profesional, evidentemente dependiendo del tipo de lesin. Si existen fragmentos de cartlago expuesto, han de ser cubiertos por piel para evitar necrosis del mismo, por lo que se derivar a un centro hospitalario para atencin especializada. A veces se requerirn colgajos cutneos para cubrirlos.

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Cuando la lesin ocurre en el CAE, se tapona con gasa orillada con pomada antibitica (terramicina), apoyando la piel en las paredes del CAE y se cambia la cura diariamente durante 7 das, tiempo aproximado en cicatrizar.

Foto 1. Trauma auricular

Foto 2. Trauma auricular tras 20 das

2.

Otohematoma: consiste en el derrame serohemtico entre el pericondrio y el cartlago, con tumefaccin indolora y fluctuacin. Sin tratamiento pueden evolucionar hacia una pericondritis. Tratamiento: incisin en el borde anterior del mismo, vendaje compresivo 1 semana y proteccin antibitica con amoxicilinaclavulnico 500mg/8h o clindamicina 300mg/8h, si alergia a betalactmicos, durante 7 das. Se puede realizar en Atencin Primaria si se ve claramente la zona que fluctua. Es importante realizar la incisin al nivel ms bajo posible, por el efecto de la gravedad, y dejar Penrose o gasa de borde insinuada en la incisin, para facilitar la salida de contenido hemtico. Posteriormente se aplicar un vendaje compresivo. Realizar la primera cura a las 24-48 horas.

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Foto 3. Otohematoma.

3.

Tumores: en el curso de su evolucin puede aparecer dolor unilateral de intensidad variable segn la extensin. Los ms frecuentes son los basocelulares y los epidermoides por orden de frecuencia.
PABELLN NORMAL?

NO

HERIDAS INCISAS

OTOHEMATOMA

PERICONDRITIS DEL PABELLN

IMPTIGO ERISIPELA

Sutura, Cubrir cartlago

Antibioterapia vo METILPREDNISOLONA 1mg/kg/dia Antibioterapia vo (quinolona) o iv (cefalosporina 3 o 4 generacin)

Antibioterapia vo. Analgesia

Drenaje

DERIVAR A ORL

Algoritmo 2.

Patologa inflamatoria 1. Pericondritis del pabelln: infeccin del pericondrio auricular que puede evolucionar a necrosis del cartlago y condritis, pudiendo

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2.

dejar importantes deformidades como secuelas. Entre sus causas se encuentran traumatismos sobre el pabelln o infeccin de un otohematoma.Tratamiento: -Corticoides (metilprednisolona 1mg/kg/da 3 das y pauta descendente posterior) y antibitico (ciprofloxacino oral o cefalosporinas antipseudomonas iv en casos graves). -Si existen reas de fluctuacin, requiere drenaje con vendaje compresivo y antibioterapia iv. No siempre es preciso derivar al paciente a un centro hospitalario, sino que depende de la gravedad de la infeccin. Si se sospecha una pericondritis, se puede iniciar tratamiento antibitico va oral y si el paciente no mejora, derivar a ORL. Erisipela, imptigo: infeccin del tejido celular subcutneo del pabelln y regin periauricular, causada por Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus o Streptococcus B hemoltico grupo A. En su aparicin suelen estar implicadas una herida o la colocacin reciente de un piercing. -La erisipela suele afectar a pacientes con patologa de base (nefropata, diabetes, hepatopata). Se aprecia un rea enrojecida y dolorosa, de bordes prominentes, malestar general, fiebre alta, adenopatas regionales. Tratamiento: amoxicilinaclavulnico 2000/125mg/12h 7 das o clindamicina 300mg/8h si es alrgico a la penicilina. -El imptigo asocia placas eritematosas y pstulas que al romperse dejan costras, son pruriginosas y el rascado favorece su extensin. Afectan al meato y la concha. Tratamiento: cloxacilina 500mg/6h o amoxicilina-clavulnico 875mg/8h; clindamicina 300mg/8h si existe alergia a los anteriores. Antispticos locales (clorhexidina, povidona yodada) y aplicacin de crema antibitica con mupirocina o cido fusdico para casos localizados. En caso de imptigo o erisipela extensos, el tratamiento requiere antibioterapia intravenosa, por lo tanto precisan derivacin urgente a centro hospitalario.

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Foto 4. Pericondritis.

3.

Otitis externas: las otitis son procesos inflamatorios del odo de naturaleza infecciosa, que cursan con otodinia y que, salvo casos espordicos graves, no requieren ingreso hospitalario. Su localizacin respecto a la membrana timpnica diferencia las otitis externas de las medias. En las otitis externas el sntoma fundamental es la otodinia intensa (debido a que el CAE es rgido y se encuentra ntimamente ligado al periostio) que aumenta con la movilizacin del CAE, con la compresin del trago y/o con la masticacin. -Otitis externa circunscrita o fornculo de CAE: es la infeccin de un folculo piloso en el conducto auditivo externo (CAE) en su tercio ms externo. El motivo de consulta es la otalgia, que aumenta con la presin de la zona del fornculo. A la exploracin, se aprecia una tumoracin de aspecto inflamatorio que suele asentar en la cara antero-inferior del CAE, y en la que, a veces, se aprecia contenido purulento en su interior y fluctuacin a la palpacin. Es frecuente la aparicin de adenopatas satlites pre y retroauriculares. La etiologa es clsicamente estafiloccica. El tratamiento depender del grado de evolucin, pudiendo llegar a ser preciso el desbridamiento quirrgico con anestesia local, que deber ser realizado por el especialista ORL. Sin embargo, en la mayora de las ocasiones ser suficiente con la aplicacin tpica de pomadas antibiticas de cido fusdico o mupirocina y tratamiento antibitico va oral (cloxacilina 500mg/6 horas durante 7 das), acompaados de antiinflamatorios no esteroideos.

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-Otitis externa difusa: es una inflamacin difusa del CAE de causa bacteriana. Existen tres factores predisponentes: el exceso de rascado o limpieza agresiva del CAE, la natacin y el empleo de audfonos. Los grmenes habitualmente implicados son P. aeruginosa o S. aureus; hasta en un 30% de los casos la invasin es polimicrobiana y en ocasiones se asocian anaerobios. Las manifestaciones clnicas son: otodinia, prurito, otorrea leve e hipoacusia. Existe dolor a la movilizacin del CAE, con signo del trago positivo y dificultad para introducir el otoscopio. El conducto suele estar edematoso y eritematoso de forma difusa; el tmpano puede estar eritematoso, pero sin evidencia de ocupacin de la caja timpnica y con movilizacin normal con Valsalva. El tratamiento se basa en la limpieza del canal, antiinflamatorios, antiinfecciosos tpicos y analgesia. Pacientes diabticos, inmunodeprimidos con antecedentes de radioterapia o con extensin incontrolada de la otitis, deberan ser tratados de manera simultnea con antibiticos sistmicos. Tambin en casos de obstruccin completa del CAE, en los que la aplicacin de gotas tpicas estara limitada, sera necesario el empleo de quinolonas por va oral. A los pacientes con este tipo de otitis se les debe recomendar no nadar ni sumergirse durante el proceso y durante la ducha cubrir el conducto con algodn empapado en vaselina.
El tratamiento tpico se puede administrar: Polimixina+Neomicina 4-6 gotas/6h, 7-10 das. Ciprofloxacino al 0,3%. 4-6 gotas/8h, 7-10 das. Colirio de Gentamicina y Dexametasona 3 gotas/8h 7-10 das. El tratamiento sistmico recomendado es Ciprofloxacino 750mg/12h 7 das.

-Otitis externa maligna o necrotizante: es una otitis externa aguda complicada con necrosis seo-cartilaginosa grave, causada por Pseudomonas aeruginosa en inmunodeprimidos o en diabticos descompensados (ms raramente por S. aureus). Las manifestaciones clnicas son otalgia intensa, afectacin del estado general y otorrea ftida y verdosa. En la otoscopia se suele ver tejido de granulacin activo en la unin del CAE cartilaginoso y seo. Tratamiento: remitir a urgencias hospitalarias para ingreso. -Miringitis bullosa: normalmente coincide con un proceso gripal. Tambin se ha implicado a Mycoplasma pneumoniae. Manifiestan otalgia intensa. En la otoscopia se objetivan ampollas de con-

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tenido hemorrgico en tmpano y en la piel del CAE. Su tratamiento es sintomtico. Se aadirn antibiticos tpicos (gentamicina-dexametasona 3-4gotas/12h) si presentan otorrea. -Sndrome de Ramsay-Hunt o herpes zoster tico: es la reactivacin del virus varicela zoster que afecta sobre todo a los pares craneales VII y VIII. Se observan vesculas en el pabelln auricular, cara, cuello y paladar, acompaadas de dolor periauricular, con una parlisis facial de peor pronstico que la idioptica. Pueden presentarse tambin clnica vestibular, acfenos o hipoacusia. El tratamiento incluye: Cuidados locales de vesculas. Frmacos antivricos, corticoterapia y analgsicos: -Antivricos (instaurar antes de 72 horas de la fase eruptiva para prevenir la neuralgia postherptica): famciclovir 500mg/8h 7 das o valaciclovir 1g/8h 7 das. -Corticoterapia a dosis de 1mg/kg/da durante 10 das en pauta descendente. -Analgsicos (en neuralgia postherptica): amitriptilina 75mg/da o carbamacepina 400-1200mg/da. -Otomicosis: se trata de una infeccin frecuente (6-8% de las otitis externas) causada generalmente por hongos Aspergillus (flavus y niger), aunque en ocasiones tambin se pueden ver placas de muguet por Candida. Los factores predisponentes son los cuerpos extraos en CAE, el abuso de gotas antibiticas ticas, DM u otorrea crnica. La clnica consiste en prurito, otodinia leve y otorrea escasa y no ftida. En la otoscopia puede verse exudado blanquecino, hifas (imagen similar a moho) o aspecto de papel mojado. El tratamiento se basa en aspirado de secreciones y aplicacin tpica de clotrimazol (Canesten ) en solucin, 3 gotas/8-12h durante 12 das-3 semanas. Ocasionalmente es preciso el uso de antimicticos de forma sistmica (Itraconazol), cuando el paciente no responde a una tanda de tratamiento tpico administrada correctamente y con las limpiezas oportunas por parte de ORL. Tambin se pueden usar gotas de solucin preparadas (en odos no perforados) como alcohol boricado 70 o cido actico 2%.

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CAE normal? No

Forunculosis (otitis circunscrita)

Prurito > otodinia Otorrea hifas + anamnesis sugerente

Otodinia, Trago + Otorrea leve Edema de CAE Natacin o rascado Ancianos DM RT Fiebre Otorrea ftida y verdosa

Otomicosis

Otitis externa difusa Analgesia + tratamiento tpico

Antibioterapia vo + analgesia Si precisa drenaje

Acidificacin CAE antimicticos

Derivar a ORL

Sospecha de otitis externa necrotizante

Algoritmo 3.

3.OTALGIAS CON ORIGEN EN ODO MEDIO 1. Traumatismos: -Directos: por penetracin de cuerpo extrao, normalmente bastoncillos, con rotura de membrana timpnica en grado variable. Tratamiento analgsico y evitar entrada de agua. Remisin ambulatoria a ORL. -Indirectos: se producen en contexto de fracturas de peasco, desencadenando hemotmpano, hipoacusia y/o parlisis facial perifrica ipsilateral. Tratamiento: derivar a urgencias hospitalarias; es prioritario el TCE, en un segundo tiempo se realizar la valoracin ORL. 2. Barotrauma: explosin por bomba, pirotecnia o sonidos >140dB producen un blast (estallido) auditivo con rotura timpnica, otorragia y otodinia. El manejo, una vez descartado blast pulmonar en casos graves, es igual que el del traumatismo directo. 3. Otitis media serosa (OMS): la causa ms frecuente es una obstruccin mecnica o funcional del drenaje de la trompa de Eustaquio (hipertrofia de adenoides, rinitis alrgicas). Los episodios suelen antecederse de una infeccin respiratoria alta o rinitis alrgica. Si la causa son cambios de presin (viaje en avin, buceo) hablamos de ototubaritis. En pacientes adultos con OMS unilateral es conveniente descartar tumores de nasofaringe. Las

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manifestaciones clnicas son: hipoacusia variable, acfenos, autofona, sensacin de ocupacin y otalgia leve. En la otoscopia aparece fluido (amarillento o claro) tras la membrana timpnica de aspecto normal. Tratamiento: corticoides nasales o antihistamnicos sistmicos en el momento inicial, pudiendo aadir una pauta corta de corticoides oral si no presenta mejora. Debemos recomendar realizar maniobras de apertura tubrica (masticar chicle, maniobras de Valsalva). En casos recurrentes o sin mejora puede ser necesaria la miringotomia (remitir a atencin especializada). La mayora de los casos se resuelve de manera espontnea, pero un mnimo porcentaje presenta mala evolucin y puede evolucionar a diferentes grados de retraccin y atelectasia de la membrana timpnica. Otitis media aguda: ver captulo correspondiente.
Tmpano normal? No

Perforacin traumtica

Opacidad membrana, disminucin de movilidad, color anormal, burbujas de aire en caja

Otorrea purulenta aguda sin otitis externa

Ocupacin odo medio hipoacusia de transmisin Derivar a ORL Si Inflamacin aguda? Fiebre? OMA

No

OM serosa (En adultos descartar patologa de cavum)

Algoritmo 4.

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Figura 2

BIBLIOGRAFA Alonso Blas C, Guzn Illescas O, Otalgia Aguda en Bibiano Guilln C. (coord.) Manual de urgencias 1 Ed 2011. Fernndez Agudelo IM, Padilla Parrado,M. Otalgias. En: Julin Jimnez, A. (coord.) Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3Ed.2010. Complejo Hospitalario de Toledo. Antonio Abrante Jimnez y David Castro Gutirrez de Agera. Manual de urgencias de hospitales universitarios Virgen del Roco. Urgencias otorrinolaringolgicas. Editores Hospitales Universitarios Virgen del Roco. 2009. Curso prctico de otorrinolaringologa de la Universidad de Oviedo: http://wellpath.uniovi.es/es/index.htm.

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