MEDICINA COMPLEJO MULTIFUNCIONAL AVANZADO DE PRCTICAS Y SIMULACIN

V0- Marzo 2011

PUNCION LUMBAL EN PEDIATRIA

TABLA DE CONTENIDO
GUA DE PRCTICA COMPLEJO MULTIFUNCIONAL AVANZADO DE PRACTICAS Y SIMULACIN 2
TITULO DE LA GUA 1. PROBLEMA 2. JUSTIFICACIN 3. OBJETIVO PRINCIPAL 3.1 OBJETIVOS ESPECFICOS 4. PRECAUCIONES 5. MATERIAL NECESARIO 6. PROCEDIMIENTO 7. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE 8. CUESTIONARIO 9. BIBLIOGRAFA 2 2 2 3 3 3 4 5 5 10 10

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TITULO DE LA GUA PUNCION LUMBAL EN PEDIATRIA

1. PROBLEMA

Ingresa al servicio de Urgencias un paciente de 3 aos en compaa de su mam quien lo trae por cuadro de 2 das de evolucin consistente en fiebre cuantificada en 39 grados adems de irritabilidad, varios episodios emticos as como hiporexia e intolerancia a la va oral. Al examen fsico Ud lo encuentra febril, taquicrdico, hipoactivo y signos de Kernig y Bruzinski positivos.

2. JUSTIFICACIN DEFINICION La puncin lumbar es un procedimiento frecuente en pediatra que requiere personal experto y material apropiado para su realizacin. No se debe olvidar que siendo una herramienta til tiene muchos riesgos por ser este un procedimiento cruento y al romperse la barrera hematoenceflica, se puede facilitar la entrada de sustancias extraas contaminantes, de ah la necesidad de
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seguir un orden de realizacin estricto, cuidando siempre mantener las medias estndares de asepsia y antisepsia. 3. OBJETIVO PRINCIPAL Al finalizar el ncleo temtico el estudiante estar en capacidad de: Realizar la tcnica de puncin lumbar, reconocer indicaciones, contraindicaciones e identificar las caractersticas normales y anormales del lquido cefalorraqudeo con el fin de establecer diagnsticos posibles.

3.1 OBJETIVOS ESPECFICOS

Identifica las indicaciones y contraindicaciones de la tcnica de puncin lumbar y reconocer las diferencias en el paciente peditrico. Realizar la tcnica de puncin lumbar de acuerdo con las guas establecidas. Reconocer las caractersticas macroscpicas del lquido cefalorraqudeo normal y anormal. Integrar los conocimientos previos de morfo fisiologa del sistema nervioso central y perifrico relacionados con la tcnica de puncin lumbar.

4. PRECAUCIONES Explicar el procedimiento a realizar a los padres o responsables y al paciente si ya entiende y comprende, dando indicaciones claras antes de cada maniobra, tenga en cuenta que el procedimiento genera temor y ansiedad Una vez usted le ha explicado a los padres o responsables y/o al paciente el procedimiento a realizar, objetivo del mismo y posibles complicaciones, deben firmar el consentimiento informado. En pacientes con alteracin del estado mental ste debe ser otorgado por el adulto responsable. Antes de realizar el procedimiento debe realizar fondo de ojo. Realizar lavado mdico de manos antes y despus del procedimiento. Utilizacin de guantes quirrgicos estriles.
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Evite avanzar la aguja de puncin lumbar sin mandril o aspirar el lquido cefalorraqudeo con jeringa, puede traumatizar las races nerviosas. Tenga a mano todo el equipo necesario. 5. MATERIAL NECESARIO

Recurso humano: idealmente debe estar asistido por un auxiliar de enfermera. i. Mascarilla facial desechable, bata y guantes estriles ii. Campos estriles. iii. Gasas estriles. iv. Antisptico tpico de povidona yodada al 10% v. Jeringa 2 ml con aguja fina vi. Jeringa de insulina. vii. Agujas hipodrmicas 22G. viii. Solucin anestsica: Lidocana 1% sin epinefrina.

Aguja de puncin lumbar con mandril Neonatos y Lactantes 22G Nios 22G Adolescentes 20G En Recin Nacidos preterminos puede utilizarse agujas de venopuncin sin mandril del nmero 21-22G 3 Tubos estriles y secos para recocer muestras, debidamente rotulados. Apsito Estril. Si va realizar medicin de la Presin de LCR es necesario contar con manrmetro de presin y llave de tres vas. Contenedores especficos para depsito del material utilizado.

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6. PROCEDIMIENTO

Imagen tomada de: http://www.golimbs.com/products/products.php?sectid=259&id=KKM43C

La puncin lumbar es una tcnica sencilla utilizada para la obtencin de lquido cefalorraqudeo (LCR) con fines diagnsticos y teraputicos. El LCR se forma principalmente en los plexos coroideos y ventrculos laterales, se localiza partes en el espacio subaracnoideo y el resto en los ventrculos. Acta como amortiguador en los cambios de volumen cerebral, disminuyendo en las lesiones ocupantes de espacio y en el edema cerebral; tambin acta como intermediario entre el cerebro y el lecho vascular, propiedad utilizada para el diagnostico de enfermedades de SNC y para la administracin de agentes teraputicos. El volumen total del LCR en recin nacidos a trmino oscila alrededor de 40ml, duplicndose en nios, Parte de este LCR puede ser extrado para fines diagnsticos, intercambiado con frmacos o con contraste, con fines teraputicos o con contraste radioopaco o conectado a un manmetro o columna de agua para medicin de la presin intracraneal.

Tener presente que la indicacin ms frecuente en Pediatra es la diagnstica, especialmente en la sospecha clnica de infeccin del SNC.
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(Meningitis, Encefalitis, Hemorragia subaracnoidea, Sndrome de Guillain Barr, Tumores y Metstasis del SNC, medicin de presin intracraneana). Existen otras indicaciones como la teraputica, en pediatra, ms infrecuente que las anteriores (administracin de frmacos, extraccin de LCR como en el caso de alguna formas de hidrocefalia comunicante, hipertensin intracraneal idioptica y en la hemorragia ventricular neonatal grado III) Tener en cuenta las diferentes contraindicaciones, tanto las absolutas como las relativas Sospecha aumento de la presin intracraneal (lesiones ocupantes: tumor o absceso o hallazgos al examen fsico que sugieran herniacin cerebral progresiva). Infeccin de la piel o del tejido celular subcutneo cercano al lugar de la realizacin de procedimiento. Evidencia de cuagulopata grave: clnica o analtica por el riesgo de complicaciones como por ejemplo hematoma subdural o epidural espinal. Pacientes que se encuentren hemodinmicamente inestable o con insuficiencia respiratoria, en los que se debe posponer el procedimiento hasta la estabilizacin circulatoria o respiratoria.

Como se anot anteriormente, antes de realizar el procedimiento se debe informar del procedimiento a los padres y solicitar el consentimiento informado pertinente. Si la edad y el sensorio del nio lo permiten debe tambin informarse a ste, describiendo paso a paso la tcnica. Las consideraciones anatmicas son indispensables procedimiento seguro, que no ponga en riesgo al paciente. para realizar un

Coloque la cama o la camilla en posicin horizontal a una altura que resulte cmoda a quien realiza el procedimiento, si las condiciones del paciente lo permiten. Colocar al paciente decbito lateral con las rodillas y cabeza flexionadas al mximo, con el objetivo de abrir lo ms posible los espacios intervertebrales. La
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cabeza de los nios mayores debe apoyarse en una almohada, posicin ms frecuentemente usada en pediatra. La hiperflexin excesiva puede en cualquier edad, provocar compromiso respiratorio. Colquese la mascarilla y guantes no estriles. Localice por palpacin las apfisis espinosas y los espacios intervertebrales. La puncin debe realizarse en los espacios L3-L4 (en recin nacidos o lactantes) L4-L5 (en nios mayores) Recordar que la apfisis espinosa de la vrtebra L4 se ubica en el punto medio de una lnea imaginaria trazada desde las crestas iliacas posteriores y superiores. Una vez ha escogido la zona a puncionar, realice limpieza de la zona lumbar con una gasa impregnada con povidona yodada al 10% en crculos excntricos, aproximadamente 40 cm. de dimetro con guantes estriles Cubrir la zona con campos estriles Aplique en la zona de puncin anestesia local, con lidocana al 1% sin epinefrina con jeringa de 2ml, inicialmente infiltrando la piel y el tejido subcutneo hasta el ligamento interespinal, aspirando frecuentemente, para evitar penetrar en espacio intratecal. Esperar al menos 1 minutos,. Proceda introduciendo la aguja de puncin lumbar seleccionada, orientada con el bisel dirigido en forma lateral de manera que separe los tejidos, la aguja paralela al piso y con inclinacin ceflica de 10-30 grados. Realice ligera presin, lentamente, de forma que perciba los planos que atraviesa la aguja: leve resistencia (ligamento amarillo), a partir de este punto avance y retire el mandril de la aguja para verificar la obtencin del lquido cefalorraqudeo. Utilice el dedo pulgar de la mano opuesta para apoyar la aguja. En Recin nacidos y lactantes pequeos puedo no ser evidente la prdida de resistencia que indica estar en el espacio subaracnoideo La profundidad de la aguda puede ser estimada con la siguiente formula Penetracin de la aguja (cm)= 0.77+(2.56 x SC) *SC superficie corporal en m2

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Imagen tomada de : http://www.fisterra.com/material/tecnicas/puncionLumbar/images/puncionLumbar2.jpg

Para la recoleccin del LCR, puede hacerse por goteo directamente de la aguja utilizada para realizar el procedimiento o si realiz medicin de la presin, directamente de la columna de agua. Se deben recoger 3 o 4 tubos para el anlisis de laboratorio pertinente El volumen de lquido cefalorraqudeo a extraer depende los exmenes que se procesaran a partir de la muestra, en general 2 4 ml (1020 gotas) para laboratorio general y de 2-8 ml para microbiologa. Identifique las caractersticas macroscpicas del lquido obtenido, no olvide registrarlo junto con el procedimiento en la historia clnica as como rotular debidamente cada tubo obtenido. Introduzca el mandril y retire la aguja para evitar la aspiracin de la aracnoides o races nerviosa. Cubra la zona con un apsito primeros minutos. estril realizando compresin durante los

Posterior al procedimiento el paciente debe permanecer en decbito prono durante al menos 2 horas. La tolerancia oral se iniciar tras la puncin aumentando la ingesta de lquidos para minimizar la aparicin de cefalea. Vigilar zona de puncin para identificar sangrado o signos de inflamacin. COMPLICACIONES
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Cuando el procedimiento se realiza siguiendo los pasos descritos previamente, las complicaciones son escasas y leves, la ms frecuente, es la cefalea. Cefalea principalmente descrita en nios mayores y adolescentes (15-30%) especialmente cuando se han utilizado agujas de puncin lumbar gruesas. La frecuencia en nios no est bien documentada, probablemente por su incapacidad para verbalizar el dolor. Dolor radicular producido durante la introduccin de la aguda, manifestado como parestesias de extremidades, por la puncin de alguna raz nerviosa Dolor de espalda, de intensidad leve, se previene utilizando anestsico loca previa introduccin de la aguja que evita la contractura muscular. Infeccin Menngea, la meningitis 2ria a puncin lumbar es muy rara, sucede ocasionalmente (2.1%). Tienen mayor riesgo los nios graves con punciones lumbares repetidas y cuando las medicas de antisepsia no son las adecuadas Obstruccin respiratoria, puede aparecer por compresin torcica, abdominal e hiperflexin cervical, manifestada como insuficiencia respiratoria, hipoxia y si persiste paro respiratorio y cardiaca. Cabe aclarar que la inestabilidad hemodinmica aumenta con la realizacin de la puncin lumbar. Herniacin cerebral, es la ms infrecuente y ms grave de las complicaciones. Como se describi anteriormente se encuentran en mayor riesgo de presentarla, aquellos pacientes con edema cerebral o lesin ocupante de espacio (tumor, absceso, hematoma intracraneal) Hematoma epidural o subdural, debe sospecharse cuando despus de realizado el procedimiento se presente dolor en regin lumbar, alteraciones motoras o de la sensibilidad en extremidades inferiores, en pacientes anticuagulados o aquellos con trombocitopenia o alteracin en las pruebas de coagulacin 7. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

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Demostracin de la tcnica de puncin lumbar por parte del docente utilizando un simulador y mediante video Practicas guiadas El estudiante debe traer resuelto el cuestionario propuesto 8. CUESTIONARIO 1. Cual es el objetivo de realizar el fondo de ojo previo al procedimiento. 2. Enumere los diferentes estudios de anlisis de laboratorio realizados una vez ha sido tomada la muestra de LCR, describa brevemente su indicacin en el paciente peditrico 3. De acuerdo a las complicaciones descritas que medidas de tratamiento y/o prevencin debe tomar el personal para evitar su presentacin. 4. Realice un esquema del espacio subaracnoideo identificando los diferentes planos. 5. Enumere los resultado parmetros normales de acuerdo a rango de edades que espera encontrar en el anlisis del LCR 6. Complete el siguiente cuadro
Caractersticas del LCR en nios sanos y en nios con diagnstico de meningitis Nio normal Leucocitos Neutrfilos Glucosa (mg/dl) Protenas (mg/dl) Eritrocitos Presin 0 40-80 20-30 0-2 150-200 H2O mm 0-6 0-30 2-3 32121 19149 0-2 RN Meningitis Bacteriana Meningitis Viral

9. BIBLIOGRAFA

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1. ROJAS SOTO. E.; Pediatra Diagnstico y Tratamiento. Editorial Celsus, 2da Edicin 2003 2. CASADO FLORES/ SERRANO A. Urgencias y Tratamiento del Nio Grave Sntomas gua, Tcnicas, Cuidados Intensivos. Ed Ocano /Ergon Tomo 1 y 2. Barcelona Espaa, 2008 3. MATIZ, H.; CIFUENTES, C.; TORRES, A.; Simulacin ciberntica en la enseanza de las ciencias de la salud. Guas de procedimientos mdicos . Coleccin Educacin Mdica, Vol. 39. 2004 4. Lumbar Puncture. MILLES, S.; ELLENBY., TEGTMEYER, K.; LAI, S.; BRANER, D.N Engl J Med 2006; 355:e12September 28, 2006. Se consigue en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/355/13/e12.pdf ELABORADO POR Grupo docentes de CMAPS (Complejo Multifuncional Avanzado de Prcticas y Simulacin APROBADO POR Jorge Martnez Bernal (Coordinador CMAPS) FIN DE GUA PRCTICA CLNICA CONTROL ACTUALIZACIONES
VERSIN QUE SE MODIFICA COMUNICACIN BREVE DESCRIPCIN DEL CAMBIO FECHA SOLICITADA POR APROBADA POR

TEMA MODIFICADO

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Grficos, Bibliografa

Se actualizan grficos y bibliografa

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Coordinacin CMAPS

Coord. CMAPS

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VERSIN QUE SE MODIFICA

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TEMA MODIFICADO

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