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Abstract

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Background The management of dental caries has traditionally involved removal of all soft demineralised dentine before a filling is placed. However, the benefits of complete caries removal have been questioned because of concerns about the possible adverse effects of removing all soft dentine from the tooth. Three groups of studies have also challenged the doctrine of complete caries removal by sealing caries into teeth using three different techniques. The first technique removes caries in stages over two visits some months apart, allowing the dental pulp time to lay down reparative dentine (the stepwise excavation technique). The second removes part of the dentinal caries and seals the residual caries into the tooth permanently (partial caries removal) and the third technique removes no dentinal caries prior to sealing or restoring (no dentinal caries removal). This is an update of a Cochrane review first published in 2006. Objectives To assess the effects of stepwise, partial or no dentinal caries removal compared with complete caries removal for the management of dentinal caries in previously unrestored primary and permanent teeth. Search methods The following electronic databases were searched: the Cochrane Oral Health Group's Trials Register (to 12 December 2012), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, Issue 11), MEDLINE via OVID (1946 to 12 December 2012) and EMBASE via OVID (1980 to 12 December 2012). There were no restrictions regarding language or date of publication. Selection criteria Parallel group and split-mouth randomised and quasi-randomised controlled trials comparing stepwise, partial or no dentinal caries removal with complete caries removal, in unrestored primary and permanent teeth were included. Data collection and analysis Three review authors extracted data independently and in triplicate and assessed risk of bias. Trial authors were contacted where possible for information. We used standard methodological procedures exacted by The Cochrane Collaboration. Main results In this updated review, four new trials were included bringing the total to eight trials with 934 participants and 1372 teeth. There were three comparisons: stepwise caries removal compared to complete one stage caries removal (four trials); partial caries removal

compared to complete caries removal (three trials) and no dentinal caries removal compared to complete caries removal (two trials). (One three-arm trial compared complete caries removal to both stepwise and partial caries removal.) Four studies investigated primary teeth, three permanent teeth and one included both. All of the trials were assessed at high risk of bias, although the new trials showed evidence of attempts to minimise bias. Stepwise caries removal resulted in a 56% reduction in incidence of pulp exposure (risk ratio (RR) 0.44, 95% confidence interval (CI) 0.33 to 0.60, P < 0.00001, I 2 = 0%) compared to complete caries removal based on moderate quality evidence, with no heterogeneity. In these four studies, the mean incidence of pulp exposure was 34.7% in the complete caries removal group and 15.4% in the stepwise groups. There was also moderate quality evidence of no difference in the outcome of signs and symptoms of pulp disease (RR 0.78, 95% CI 0.39 to 1.58, P = 0.50, I 2 = 0%). Partial caries removal reduced incidence of pulp exposure by 77% compared to complete caries removal (RR 0.23, 95% CI 0.08 to 0.69, P = 0.009, I2 = 0%), also based on moderate quality evidence with no evidence of heterogeneity. In these two studies the mean incidence of pulp exposure was 21.9% in the complete caries removal groups and 5% in the partial caries removal groups. There was insufficient evidence to determine whether or not there was a difference in signs and symptoms of pulp disease (RR 0.27, 95% CI 0.05 to 1.60, P = 0.15, I2 = 0%, low quality evidence), or restoration failure (one study showing no difference and another study showing no failures in either group, very low quality evidence). No dentinal caries removal was compared to complete caries removal in two very different studies. There was some moderate evidence of no difference between these techniques for the outcome of signs and symptoms of pulp disease and reduced risk of restoration failure favouring no dentinal caries removal, from one study, and no instances of pulp disease or restoration failure in either group from a second quasi-randomised study. Metaanalysis of these two studies was not performed due to substantial clinical differences between the studies. Authors' conclusions Stepwise and partial excavation reduced the incidence of pulp exposure in symptomless, vital, carious primary as well as permanent teeth. Therefore these techniques show clinical advantage over complete caries removal in the management of dentinal caries. There was no evidence of a difference in signs or symptoms of pulpal disease between stepwise excavation, and complete caries removal, and insufficient evidence to determine whether or not there was a difference in signs and symptoms of pulp disease between partial caries removal and complete caries removal. When partial caries removal was carried out there was also insufficient evidence to determine whether or not there is a difference in risk of restoration failure. The no dentinal caries removal studies investigating permanent teeth had a similar result with no difference in restoration failure. The other no dentinal caries removal study, which investigated primary teeth, showed a statistically significant difference in restoration failure favouring the intervention. Due to the short term follow-up in most of the included studies and the high risk of bias, further high quality, long term clinical trials are still required to assess the most effective intervention. However, it should be noted that in studies of this nature, complete elimination of risk of bias may not necessarily be possible. Future research should also investigate patient centred outcomes.

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Techniques for managing decay in teeth Tooth decay (dental caries) is a common problem around the world. It can cost a lot of money to treat and causes infection, pain and the loss of teeth. Tooth decay can be controlled by what are known as 'non-operative' methods which include cleaning plaque from teeth thoroughly, advising a healthy diet and using fluoride to prevent the decay getting worse. If the decay progresses these 'non-operative' techniques may need to be combined with 'operative' management which involves filling and restoring teeth where the holes caused by decay prevent cleaning. The fillings will improve the appearance of the teeth and allow the patient to clean them. Traditionally dentists have removed all of the decay with a dental drill or instruments before a filling is placed. However, removal of all the decay has some disadvantages, including damage to the nerve of the tooth, toothache and possibly weakening of the tooth structure. This method is known as one step complete caries removal. Despite the large number of fillings and restorations placed worldwide on a daily basis, dentists remain uncertain as to which is the best 'operative management' strategy for tooth decay. This review has been carried out by researchers from the Cochrane Oral Health Group to assess the most effective ways of treating and managing tooth decay (dental caries) when operative methods are used in first and permanent teeth. The most recent search of relevant studies for this review was carried out on 12 th December 2012. Eight studies with 934 patients (1372 teeth) were included. Three alternative operative caries management interventions were assessed by comparing them with the traditional treatment of removing all the decay in one go (complete caries removal). These interventions were. - Stepwise excavation - this technique removes caries in stages over two visits some months apart, allowing the dental pulp time to repair itself and lay down dentine. - Partial caries removal - the dentist removes part of the dentinal caries and seals what is left into the tooth permanently. - No dentinal caries removal - no dentinal caries is removed before sealing or restoring. It was found that when the complete caries removal technique was compared with stepwise excavation, the pulp or nerve of the tooth would have been exposed in 347 of every 1000 teeth treated with complete caries removal, whereas when the stepwise excavation technique was used, this would have occurred in only 154 teeth per 1000. When the partial caries removal technique was used, it was found that the pulp or nerve would have been exposed in 50 teeth out of 1000 treated. However, when the complete caries removal technique was used this figure would have been 219 teeth per 1000 treated. There was less nerve damage when part of, or all of the decay, was left behind, for both baby and adult teeth. There was no difference in the number of teeth with toothache with

any of the techniques. One of the no dentinal caries removal techniques needed fewer replacement fillings, although there was no difference found when comparing any of the rest of the techniques to complete caries removal. In the included studies, the fillings were mostly placed by specialist dentists and the teeth were followed up for a relatively short time (1 year). More studies are needed to help answer further questions. Future studies should be carried out by non-specialist dentists to check whether the results would be similar. These studies should follow the patients for a longer time, and check if there are any differences in toothache, further decay and filling replacements. They should also check which techniques patients prefer and if there is a long term difference in cost. Jump to Rsum 1. 2. 3. 4. 5. Top of page Abstract Plain language summary Rsum Rsum simplifi

Prise en charge opratoire des caries chez l'adulte et l'enfant Contexte La prise en charge des caries dentaires consiste gnralement retirer intgralement la dentine molle dminralise avant de placer une obturation. Toutefois, les avantages lis au retrait complet d'une carie ont t remis en cause en raison d'inquitudes concernant d'ventuels effets indsirables lis au retrait intgral de la dentine molle de la dent. Trois groupes d'tudes ont galement examin la doctrine consistant retirer compltement une carie en la colmatant dans la dent l'aide de trois techniques diffrentes. La premire technique consiste retirer progressivement la carie en deux visites plusieurs mois d'intervalle, permettant ainsi la pulpe dentaire de laisser reposer la dentine de rparation (technique d'excavation par tapes). La seconde technique retire une partie d'une carie dentinale et colmate dfinitivement la carie rsiduelle dans la dent (retrait partiel d'une carie) et la troisime technique ne retire aucune carie dentinale avant de l'avoir colmate ou restaure (retrait d'aucune carie dentinale). Ceci est une mise jour d'une revue Cochrane publie pour la premire fois en 2006. Objectifs Comparer les effets d'un retrait par tapes, partiel ou d'aucune carie dentinale par rapport au retrait complet d'une carie dans la prise en charge d'une carie dentinale sur des dents de lait et dfinitives n'ayant subi aucune restauration antrieure. Stratgie de recherche documentaire Les bases de donnes lectroniques suivantes ont fait l'objet de recherches : le registre d'essais du groupe Cochrane sur la sant bucco-dentaire (jusqu'au 12 dcembre 2012), le registre Cochrane des essais contrls (CENTRAL) (The Cochrane Library, 2012, numro 11), MEDLINE via OVID (de 1946 au 12 dcembre 2012) et EMBASE via OVID (de 1980 au 12 dcembre 2012). Il n'y avait aucune restriction concernant la langue ou la date de publication.

Critres de slection Des essais contrls randomiss et quasi randomiss en groupes parallles et en bouche fractionne, comparant un retrait par tapes, partiel ou d'aucune carie dentinale au retrait complet d'une carie sur des dents de lait et dfinitives non restaures, ont t inclus. Recueil et analyse des donnes Trois auteurs de la revue ont indpendamment extrait des donnes en triple et valu les risques de biais. Les auteurs des essais ont t contacts, lorsque cela tait possible, afin d'obtenir des informations complmentaires. Nous avons utilis des procdures mthodologiques standard extraites par The Cochrane Collaboration. Rsultats Principaux Dans cette revue mise jour, quatre nouveaux essais ont t inclus, augmentant ainsi le total des essais huit, avec 934 participants et 1 372 dents. Trois comparaisons ont t effectues : le retrait par tapes d'une carie et le retrait complet d'une carie en une seule tape (quatre essais) ; le retrait partiel d'une carie et le retrait complet d'une carie (trois essais) ; le retrait d'aucune carie dentinale et le retrait complet d'une carie (deux essais) (un essai divis en trois bras comparait le retrait complet d'une carie au retrait par tapes et partiel d'une carie). Quatre tudes ont examin des dents de lait, trois des dents dfinitives et une incluait les deux. Tous les essais ont t valus comme prsentant des risques de biais levs, bien que les nouveaux essais montrent des preuves de tentatives de minimisation des biais. Le retrait par tapes d'une carie diminuait de 56 % l'incidence d'une exposition de la pulpe (risque relatif (RR) 0,44, intervalle de confiance (IC) 95 % 0,33 0,60, P < 0,00001, I2 = 0 %) par rapport au retrait complet d'une carie et se basait sur des preuves de qualit moyenne et l'absence d'htrognit. Dans ces quatre essais, l'incidence moyenne d'une exposition de la pulpe tait de 34,7 % dans le groupe de retrait complet d'une carie et de 15,4 % dans les groupes de retrait par tapes. Il y avait galement des preuves de qualit moyenne montrant une absence de diffrence concernant les rsultats lis aux signes et symptmes d'une maladie de la pulpe (RR 0,78, IC 95 % 0,39 1,58, P = 0,50, I2 = 0 %). Le retrait partiel d'une carie diminuait l'incidence d'une exposition de la pulpe de 77 % par rapport au retrait complet d'une carie (RR 0,23, IC 95 % 0,08 0,69, P = 0,009, I2 = 0 %) et se basait galement sur des preuves de qualit moyenne et une absence de preuves d'htrognit. Dans ces deux tudes, l'incidence moyenne d'une exposition de la pulpe tait de 21,9% dans les groupes de retrait complet d'une carie et de 5% dans les groupes de retrait par tapes d'une carie. Il y avait des preuves insuffisantes pour dterminer s'il existait une diffrence ou pas au niveau des signes et symptmes d'une maladie de la pulpe (RR 0,27, IC 95 % 0,05 1,60, P = 0,15, I2 = 0 %, preuves de qualit mdiocre) ou un chec de la restauration (une tude ne montrant aucune diffrence et une autre tude ne montrant aucun chec dans les groupes, preuves de qualit trs mdiocre). Le retrait d'aucune carie dentinale tait compar au retrait complet d'une carie dans deux tudes trs diffrentes. Il y avait des preuves de qualit moyenne ne montrant aucune diffrence entre ces techniques concernant les rsultats lis aux signes et symptmes d'une maladie de la pulpe et une diminution des risques d'chec de la restauration favorisant le retrait d'aucune carie dentinale, d'aprs une premire tude, et aucun cas de maladie de la pulpe ou d'chec de la restauration dans les groupes d'aprs une seconde

tude quasi randomise. Une mta-analyse de ces deux tudes n'a pas t ralise en raison de diffrences cliniques significatives entre les tudes. Conclusions des auteurs Une excavation par tapes et partielle rduisait l'incidence d'une exposition de la pulpe sur des dents de lait et dfinitives caries, vitales et asymptomatiques. Par consquent, ces techniques montrent des avantages cliniques concernant le retrait complet d'une carie dans la prise en charge d'une carie dentinale. Il n'y avait aucune preuve d'une diffrence concernant les signes ou symptmes d'une maladie de la pulpe entre le retrait par tapes et le retrait complet d'une carie. De mme, les preuves taient insuffisantes pour dterminer s'il existait ou pas une diffrence concernant les signes et symptmes d'une maladie de la pulpe entre le retrait partiel d'une carie et le retrait complet d'une carie. Dans le cas du retrait partiel d'une carie, il y avait galement des preuves insuffisantes pour dterminer s'il existait ou pas une diffrence concernant les risques d'chec d'une restauration. Les tudes relatives au retrait d'aucune carie dentinale examinant des dents dfinitives prsentaient un rsultat similaire et aucune diffrence au niveau des checs de restauration. L'autre tude relative au retrait d'aucune carie dentinale, qui examinait des dents de lait, montrait une diffrence statistiquement significative au niveau des checs de restauration favorisant l'intervention. En raison d'un suivi court terme ralis dans la majorit des tudes incluses et des risques de biais levs, d'autres essais cliniques long terme et de qualit suprieure seront ncessaires afin d'valuer l'intervention la plus efficace. Toutefois, notons que dans les tudes de ce type, l'limination complte des risques de biais peut ne pas tre systmatiquement possible. D'autres recherches devront galement examiner les rsultats axs sur les patients. Jump to Rsum simplifi 1. 2. 3. 4. 5. Top of page Abstract Plain language summary Rsum Rsum simplifi

Prise en charge opratoire des caries chez l'adulte et l'enfant Techniques de prise en charge des caries dentaires La carie dentaire est un problme rpandu l'chelle mondiale. Son traitement peut se rvler onreux et provoquer des infections, des douleurs et la perte de dents. Une carie dentaire peut tre contrle grce des mthodes dites non opratoires qui consistent en un dtartrage minutieux des dents, des conseils pour une alimentation saine et l'utilisation de fluoride pour viter toute aggravation de la carie. En cas de progression d'une carie, ces techniques non opratoires peuvent tre associes une prise en charge opratoire qui consiste combler et restaurer la dent dans laquelle les trous, dus la carie, empchent tout nettoyage. Les obturations vont amliorer l'apparence de la dent et permettre au patient de la nettoyer. En gnral, les dentistes retirent l'intgralit d'une carie l'aide d'une fraise ou d'instruments dentaires avant de placer une obturation. Toutefois, le retrait complet d'une

carie prsente certains inconvnients, notamment des lsions au niveau du nerf de la dent, des douleurs dentaires et ventuellement un affaiblissement de la structure dentaire. Cette mthode s'appelle retrait complet d'une carie en une seule tape . Malgr le grand nombre d'obturations et de restaurations ralises quotidiennement l'chelle mondiale, les dentistes ignorent quelle est la stratgie la plus efficace de prise en charge opratoire d'une carie. La prsente revue a t effectue par des chercheurs du groupe Cochrane sur la sant bucco-dentaire afin d'valuer la mthode la plus efficace de traitement et de prise en charge d'une carie lors de l'utilisation de mthodes opratoires sur des dents de lait et des dents dfinitives. Les dernires recherches d'tudes pertinentes pour cette revue ont t ralises le 12 dcembre 2012. Huit tudes, composes de 934 patients (1 372 dents), ont t incluses. Trois interventions de prise en charge opratoire alternative de caries ont t values en les comparant un traitement standard consistant retirer l'intgralit d'une carie en une seule fois (retrait complet d'une carie). Ces interventions taient les suivantes : - Excavation par tapes - Cette technique permet de retirer progressivement une carie en deux visites quelques mois d'intervalle, permettant ainsi la pulpe dentaire de se rgnrer et de laisser la dentine se reposer. - Retrait partiel d'une carie - Le dentiste retire une partie de la carie dentaire et colmate de faon permanente ce qui reste dans la dent. - Retrait d'aucune carie dentinaire - Aucune carie dentinaire n'est retire avant son colmatage ou sa restauration. Nous avons constat que lorsque la technique de retrait complet d'une carie tait compare une excavation par tapes, la pulpe ou le nerf de la dent tait expos(e) dans 347 dents sur 1 000 dont les caries ont t entirement retires, alors que si la technique d'excavation par tapes avait t utilise, ce rsultat se serait produit sur seulement 154 dents sur 1 000. Lors de l'utilisation de la technique de retrait partiel d'une carie, nous avons constat que la pulpe ou le nerf tait expos(e) dans 50 dents sur 1 000 ayant t traites. Toutefois, si la technique de retrait complet d'une carie tait utilise, ce chiffre aurait t de 219 dents sur 1 000 traites. Il y avait moins de lsions nerveuses lorsque une partie, ou l'ensemble d'une carie, tait laisse sur des dents de lait et d'adulte. Il n'y avait aucune diffrence concernant le nombre de douleurs dentaires avec l'une des techniques utilises. L'une des techniques consistant ne retirer aucune carie dentinale ncessitait moins d'obturations de remplacement, bien qu'il n'y ait aucune diffrence lorsque l'une des autres techniques tait compare au retrait complet d'une carie. Dans les tudes incluses, les obturations taient principalement places par des dentistes spcialiss et les dents faisaient l'objet d'un suivi pendant une dure relativement courte (1 an). D'autres tudes seront ncessaires pour rpondre d'autres questions. Ces tudes devront tre ralises par des dentistes non spcialiss afin de vrifier si les rsultats seraient similaires. Elles devront suivre les patients pendant une dure plus longue et vrifier s'il existe des diffrences au niveau des douleurs dentaires, de l'apparition d'autres caries et des obturations de remplacement. Elles devront galement dterminer les techniques que les patients prfrent et s'il existe une diffrence long terme en termes de cots. Notes de traduction Traduit par: French Cochrane Centre 22nd March, 2013

Traduction finance par: Instituts de Recherche en Sant du Canada, Minist re de la Sant et des Services Sociaux du Qu bec, Fonds de recherche du Qu bec-Sant et Institut National d'Excellence en Sant et en Services Sociaux pour la France: Minist re en charge de la Sant