Guía de estudio Digestivo en 6 días

Digestivo y Cirugía General representa la asignatura teórica más extensa para la preparación del examen MIR, siendo los últimos años una de las más. A pesar de la extensión del Manual, tiene ventajas indudables, como la casi innecesaria utilización de recursos mnemotécnicos y la escasa lista farmacológica. Un estudio sistematizado, ordenado e integral de la misma nos dan el dominio necesario para hacer frente al grueso de las preguntas, que además suelen merodear por ciertos temas que son los más importantes y rentables, y que suelen ser preguntados de forma similar. Olvida la separación de semanas en Digestivo y en Cirugía general y estudia los temas como aquí te decimos, ya que la mayoría de temas tocan ambos aspectos y debes lograr una visión amplia e integrada de cada tema y de toda la asignatura. En estos 6 días vamos a rentabilizar el estudio lo máximo posible, centrándonos en los temas más preguntados de la asignatura. Obviamente, resulta imposible dominar el manual entero para este tiempo; por ello, debes tener en cuenta la importancia máxima que suponen los Desgloses en aquellos temas menos rentables de estudiar por las pocas veces que han sido preguntados. Mucho ánimo con esta mega-asignatura, con sistemática y día a día te harás con ella.

Día 1
Los temas referentes a la patología gástrica son los más preguntados en el examen MIR. A continuación, iremos puntualizando aspectos que no podemos pasar por alto dada su importancia. Tema 07. Regulación de la secreción ácida y pepsinas Tema 08. Infección por Helicobacter pylori Tema 09. Gastritis aguda y crónica Tema 10. Úlcera péptica Tema 11. Síndrome de Zollinger-Ellison Tema 12. Tumores gástricos

Tema 07: Regulación de la secreción ácida y pepsinas
No es un tema muy preguntado de forma directa. Sin embargo, es importante tener clara la fisiología para poder entender posteriormente la fisiopatología de la úlcera péptica (tema más preguntado de la patología gástrica). Sobre todo, céntrate en entender la regulación de la secreción ácida (apartado 7.1), recordando la acción de la gastrina, la estimulación vagal y el ph luminal sobre la secreción. Léelo, razónalo y pasa al siguiente tema.

Tema 8: Infección por Helicobacter pylori
¡¡Atención!! Este tema es uno de los fundamentales en la patología gástrica. Ha sido preguntado en todos sus aspectos; desde microbiológicos hasta epidemiológicos. Sin embargo, debes enfocar su estudio al papel que desempeña desde el punto de vista etiopatogénico en la enfermedad ulcerosa, sin olvidar la gastritis, dispepsia, carcinoma y linfoma (apartado 8.3 y tabla 6).

Hay que conocer las diferencias entre las gastritis tipo A (autoinmune.4 y tabla 7). Tema 10: Úlcera péptica y por AINEs Este es el tema más importante dentro de la patología gástrica.1 de gastritis agudas la de Cushing (por hipersecreción de ácido. recuerda del apartado 9. mientras que las gástricas sangran más que las duodenales… aunque como la úlcera duodenal es mucho más frecuente que la gástrica. 34 y 35. Para ello. levofloxacino.3. Y no olvides que en las gastritis por agentes corrosivos sólo se pueden intentar diluir los ácidos (como intentes diluir la lejía dejarás la pared del estómago bien bien limpita. por tanto. considerada más eficaz (omeprazol. Importante el apartado 8. Para estudiar las complicaciones de la cirugía (apartado 10. asumimos que se ha erradicado salvo: hubiese presentado una hemorragia digestiva o la úlcera fuese superior a 2 cm. en cuyo caso se prefiere continuar con un anti-H2 o IBP . Tema 09: Gastritis aguda y crónica. Se encuentra asociada con tanta frecuencia a H. metronidazol y subsalicilato de bismuto). también asociada a HTIC = bradicardia. amoxicilina).2: Gastritis crónicas. las inducidas por AINE y. (Figura 39).. donde se simplifique la clínica más característica de cada una y a qué técnica está asociada. recordar que tras un primer tratamiento con triple terapia OCA (omeprazol. y la quirúrgica. son los temas más importantes. incluso si tienen aspecto benigno en la endoscopia.5). la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA) es la úlcera duodenal!!. tetraciclina.com · www. amoxicilina) durante 10 días o una cuádruple terapia (IBP . Debes manejar las técnicas diagnósticas (apartado 8. Actualmente no se acepta la erradicación universal.pylori que si te preguntaran la actitud más eficiente ante su sospecha → directamente tratamiento erradicador!!! e inhibidores de la bomba de protones (IBP) hasta completar 4 semanas. por lo que es básico que aprendas las indicaciones de erradicación. y NUNCA deben neutralizarse ni los ácidos ni las bases!!. Y aprovecha la figura 32. así como las principales formas de presentación clínico-radiológicas de la enfermedad de Ménètrier (apartado 9. cada vez más importante conocer la clasificación endoscópica de Forrest (tabla 8) e imágenes representativas en las figuras 33.2. Y no queremos eso…).5) puedes hacerte un cuadro como el de la tabla 12. con los distintos anti-ulcerosos y sus efectos adversos). que es más probable que te la pregunten en simulacros que en el MIR… pero así ya la conoces). Para contestar las preguntas del examen debes saber indicar la mejor opción terapéutica según la clínica presentada y el carácter urgente o no de la intervención. En neurología te encontrarás la tríada de Cushing. Y con respecto a las pautas de tratamiento erradicador (apartado 8.Digestivo en 6 días - - En primer lugar. No dominarás este tema si no conoces bien las complicaciones de las úlceras pépticas (apartado 10. grupocto. claritromicina. Formas especiales El apartado más preguntado es el 9. con gastrinemia normal o baja a pesar de hipoclorhidria). Es importante que sepas página 2 CTO Medicina · C/Nuñez de Balboa 115 · 28006 Madrid · Tfno.Guía de estudio . afecta más al antro y por igual a todas las células de la mucosa gástrica. bradipnea e HTA). Úlcera gástrica (apartado 10. recientemente. El tratamiento de las complicaciones. el riesgo de manifestaciones sintomáticas (enfermedad ulcerosa y adenocarcinoma). para ser aún más eficientes y ahorrarnos los test de confirmación de erradicación. recuerda aspectos importantes relacionados con la epidemiología y microbiología de la bacteria: no olvides que su prevalencia es más alta en países menos desarrollados y que determinados estudios sugieren una posible diseminación persona-persona (fecal-oral u oral-oral). sin rastro de mucosa!!. lo siguiente más preguntado del tema. Del resto.2): céntrate en el manejo diagnóstico-terapéutico. la dispepsia.: 91 782 43 30/33/34 · E-mail: secretaria@ctomedicina. con la rentabilidad de cada una de ellas. Si te sobra tiempo comienza con el estudio de la úlcera. porque los cánceres gástricos pueden ser “feos” sólo por el hecho de estar ulcerados…). y el seguimiento post-erradicación según se trate de una úlcera gástrica o duodenal. donde puedes ver una imagen endoscópica).1 y tabla 10) y su manejo (también tabla 10). Memoriza que algunas cepas expresan factores de virulencia (Cag A y Vac A…fácil de recordar con la frase “CagA vacA”) que aumentan la respuesta tisular inflamatoria y. Y dado que el tratamiento erradicador con OCA/OMA es tan efectivo. asociada a hipertensión intracraneal (HTIC).5 del manual. afecta más al fundus y asocia anemia perniciosa e hipergastrinemia reactiva por hipoclorhidria!!) y B (asociada a H.es . (Figura 38). por lo que deberás utilizar la mayor parte de tiempo y esfuerzo de este bloque. el control de la erradicación. Recuerda que las úlceras duodenales se perforan más que las gástricas.3): imprescindible de recordar: biopsiar SIEMPRE las úlceras gástricas!!!!. Hay que conocer los diferentes enfoques según se trate de una: Úlcera duodenal (apartado 10.Pylori. - El tratamiento presenta dos vertientes: la médica (expuesta sobre todo dentro del apartado 10. se aceptan dos tratamientos alternativos: terapia OLA.

el difuso es de peor pronóstico. que ya conoces del diagnóstico diferencial de úlceras recurrentes tras cirugía!!. está aumentando su incidencia y tiene peor pronóstico que el distal. presta especial atención a los factores de riesgo y precursores y. Malabsorción Tema 16.com · www. Échale un vistazo a los apartados 10. se ulcera y da metástasis hepáticas en LOEs. múltiples.3): recuerda que el linfoma MALT gástrico de bajo grado puede remitir de forma completa con tratamiento erradicador de H. pero que merecen una lectura comprensiva ahora para no tener que estudiarlos de nuevo en próximas vueltas ¡¡Aprovecha los casos clínicos representativos del final del tema. acompañadas muchas veces de cuadros diarreicos (recuerda…DOLOR + DIARREAS).Digestivo en 6 días cómo diferenciar las distintas causas de úlcera recurrente tras cirugía (tabla 13). es exofítico. grupo sanguíneo A. Para diferenciarlo del antro retenido: tras la inyección de secretina.4): recuerda que recientemente se ha aprobado un fármaco que inhibe el receptor de la tirosina kinasa (KIT) llamado Imatinib mesilato Día 2 Tema 01. aumenta!. que estudiarás dentro de poco. pylori.: 91 782 43 30/33/34 · E-mail: secretaria@ctomedicina. se da en mayores de 50 años. .6 (úlceras por AINEs: repasa sobre todos aquellos factores de riesgo que hacen imperativa la indicación de gastroprotección (tabla 16). extensión de resección: figura 44). se da en jóvenes.2):. afecta al antro.es página 3 . recuerda que hasta ahora no se ha podido relacionar claramente con el alcohol. Sólo se necesita si se están tomando AINEs al mismo tiempo!!!) y 10. Ten claras algunas nociones básicas de técnica quirúrgica (sobre todo. resistentes a la terapéutica convencional.pylori aumenta de tres a seis veces el riesgo de cáncer gástrico!!! Ten claras las diferencias clínico-epidemiológicas de los dos tipos cáncer: • • el proximal: está asociado a esófago de Barrett. pylori!. mientras que la infección por H.7 (dispepsia. es endofítico y asocia gastritis A. Enfermedad inflamatoria intestinal CTO Medicina · C/Nuñez de Balboa 115 · 28006 Madrid · Tfno. Tumores estromales gástricos (GIST) (apartado 12. Disfagia Tema 03. dentro de los distales (cuya incidencia está disminuyendo): . en localizaciones atípicas. se asocia a H. Tema 12: Tumores gástricos Adenocarcinoma gástrico (apartado 12. Una oportunidad estupenda para sintetizar el estudio del tema en forma de caso clínico con imagen!! Tema 11: Síndrome de Zollinger-Ellison Tema cortito y de poca importancia. Diarrea Tema 15. produce linitis plástica de la pared gástrica y metastatiza dando carcinomatosis peritoneal e infiltración difusa del hígado. la gastrina en lugar de disminuir como en el antro retenido. Fisiología de la absorción Tema 14. Tumores esofágicos Tema 13. grupocto. entre las cuales está el síndrome de Zollinger-Ellison. Linfoma no Hodgkin gástrico (apartado 12. Otros trastornos esofágicos Tema 06. recuerda que el tratamiento con corticoides por sí solos no precisan gastroprotección.el adenocarcinoma por metaplasia intestinal. La sospecha clínica es fundamental: úlceras recurrentes. mira la figura 43). Trastornos motores del esofágicos Tema 04. no tan preguntados.Guía de estudio . Enfermedades inflamatorias del esófago Tema 05. Estructura del esófago Tema 02.

pérdida de peso. se hace ensayo terapéutico con IBP (los anti histamínicos H2 sólo se usan en la patología gástrica ulcerosa!). no relajación del EEI. El apartado más preguntado y que sin duda debes dominar es el 4.4): tono basal del EEI disminuido + disminución de amplitud de ondas del tercio inferior del esófago. disfagia de aparición SÓLO con alimentos. Se debe hacer endoscopia). Pocas preguntas directas excepto del concepto de disfagia lusoria (apartado 1.2): la más preguntada. que siempre debe realizarse una laringoscopia y Rx de tórax. NO propulsivas. grupocto.: 91 782 43 30/33/34 · E-mail: secretaria@ctomedicina. pero no consigue evitar la progresión histológica ni disminuir el riesgo de adenocarcinoma ). se realizan endoscopia +/. en el esófago de Barrett (figuras 10 y 11): recuerda que con la cirugía antirreflujo se consigue un descenso del segmento metaplásico y una menor displasia de novo. debiendo reconocer entre ellos los que nos permitirán resolver el mayor número de preguntas. ésta debe hacerse dentro de las primeras 24h!! porque más tarde el riesgo de perforación es excesivo. Parece el dolor de una angina o de un infarto de miocardio!!. miotomía de Heller o antagonistas del calcio + nitritos.pHmetria (si no se visualizan signos de esofagitis). Se ha hecho mucho hincapié en las últimas convocatorias en las complicaciones y sobre todo. de aparición incluso sin alimentos!!. Fíjate también en su tratamiento!!: dilatación con balón. Lee el tema para poder comprender los capítulos siguientes. Síntomas esofágicos. donde igual que los lusotrópicos negativos en cardiología dificultaban la relajación del músculo cardiaco durante la diástole.. aunque si es de larga evolución una estenosis puede también llegar a impedir el paso de líquidos!!. Si no existen síntomas de alarma. Tema 01: Estructura del esófago. propulsivas. entonces se considera como enfermedad: ERGE). los vasos aberrantes en este caso impiden la relajación del esófago para dejar pasar el bolo. para dedicarles más tiempo y ganas. Debes manejar perfectamente las diferentes actitudes terapéuticas dependiendo de las características anatomopatológicas de la metaplasia (figura 12): sólo existe indicación de esofaguectomía cuando la displasia que se encuentra es severa y se confirma por dos patólogos!!!! Del resto de apartados recuerda que en la esofagitis por cáusticos (igual que las gastritis) sólo pueden diluirse los ácidos.. pero que de hacerse endoscopia. Tema 03: Trastornos motores del esófago Dentro de los trastornos funcionales te recomendamos realizar un cuadro donde se comparen las tres patologías más importantes según el comportamiento manométrico (tabla 1) del esfínter esofágico inferior (EEI) y del cuerpo esofágico: Acalasia (apartado 3.1: Enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE): Recuerda que el diagnóstico lo da la clínica (pirosis)!!. página 4 CTO Medicina · C/Nuñez de Balboa 115 · 28006 Madrid · Tfno. Si provoca disfagia o tiene repercusiones generales (patología no digestiva. Tema 04: Enfermedades inflamatorias del esófago Es el tema más importante de este grupo.com · www.Digestivo en 6 días TEMAS 01-06: PATOLOGÍA ESOFÁGICA Al igual que ocurría con la patología gástrica. A partir de datos del caso clínico debemos saber interpretar si nos presentan una disfagia orofaríngea o esofágica y si se trata de un trastorno funcional (disfagia tanto para sólidos como para líquidos en la manometría) o mecánico (en un principio disfagia sólo para sólidos.4).3): ondas de gran amplitud aberrantes. Utiliza las figuras 5 y6!!!! Espasmo esofágico difuso (apartado 3. Tema 02: Disfagia En el estudio de la disfagia. Es muy útil la figura 4!! Vuelve a ella al estudiar el tema 3. provocando disfagia.es . (ver imagen de la figura 8) Esclerodermia (apartado 3. hay que considerar a los trastornos motores parte del diagnóstico diferencial. anomalías del desarrollo Es un tema secundaro. anemia….Guía de estudio . Por ello. debemos leerlo y comprenderlo antes. la patología esofágica se reparte en varios temas. aumento de su tono basal y ondas de gran amplitud.

Alcohol. .Estadio II y III: QT y RT neoadyuvante + Cx POCO SENSIBLE A LA QT/ RT !!! . Tema13: Fisiología intestinal Es suficiente con hagas una lectura del tema y te quedes con qué parte del intestino delgado es la que se encarga de la absorción de cada componente de la dieta (figura 47. El apartado más importante es el 5. Más de 60 años.Si invasión traqueobronquial= incurable Producción de PTH y ACTH .Obligada la endocopia .1: Membranas y anillos. esto sí es importante!!).4) merece una lectura rápida (causa de mediastinitis.com · www.TAC para ver metástasis.2) y el adenocarcinoma de esófago (apartado 6. Acalasia.Guía de estudio . Plummer Vinson Tercio medio del esófago ADENOCARCINOMA Aumentando en incidencia FACTORES DE RIESGO ESÓFAGO DE BARRETT !!!!! LOCALIZACION PRESENTACION Tercio distal Disfagia mecánica progresiva + pérdida de peso. Sd. aunque conviene que repases comparativamente el carcinoma epidermoide (apartado 6. Radiación.: 91 782 43 30/33/34 · E-mail: secretaria@ctomedicina. -Ecografía para T y N (del TNM) DIAGNOSTICO SD PARANEOPLÁSICO TRATAMIENTO Recuerda: realizar ecoendoscopia para la estadificación y para ver si existe infiltración o no de estructuras vecinas y para visualizar siempre el fundus!!.TAC para ver metástasis.es página 5 . CTO Medicina · C/Nuñez de Balboa 115 · 28006 Madrid · Tfno. Aspiración.3 y figura 21) tienes que manejar sobre todo las manifestaciones clínicas y las complicaciones. Dolor torácico. Ulceración Odinofagia. con gran variedad de patologías que deben sonarte pero no quitarte el sueño. De los divertículos esofágicos (apartado 5.Estadio IV: incurable . .Obligada la endocopia .Estadio I: esofaguectomía transhiatal + gastroplastia + piloroplastia Esofaguectomía .Digestivo en 6 días Tema 05: Otros trastornos esofágicos Es un tema ya secundario. que es un cuadro de urgencia vital!!). Vómitos.Esofagograma de bario . Regurgitación. grupocto.2) el más importante es el de Zenker (figura 20) y de las hernias de hiato (apartado 5. fíjate en el síndrome de Plummer-Vinson y su asociación con el cáncer de esófago.Si se localiza en tercio medio hacer BRONCOSCOPIA . Tema 06: Tumores esofágicos El cáncer de esófago ha perdido importancia en el MIR. Ahorra esfuerzos con esta tabla: CARCINOMA EPIDERMOIDE FRECUENCIA El más frecuente Tabaco. La rotura de esófago (apartado 5.Ecografía para T y N (del TNM) .3).Esofagograma de bario .

El denso apartado “Examen de heces” es. la cirrosis (ojo con las complicaciones de la cirrosis!!). por la importancia que ha adquirido conviene saber la indicación de la ciclosporina y de las terapias biológicas como paso previo a la cirugía en los cuadros cortico-resistentes. Debes dominar todos los pasos a seguir ante un paciente con un posible cuadro malabsortivo. Las manifestaciones extraintestinales puedes organizarlas según su curso. por supuesto. Día 3 Tema 30.: 91 782 43 30/33/34 · E-mail: secretaria@ctomedicina. aspecto preguntado de forma muy similar en varias ocasiones) y la técnica (más conservadora en el Crohn.Digestivo en 6 días Tema 14: Diarrea Diferencia entre diarrea aguda y crónica. causa principal del fracaso del tratamiento. Su estudio es más completo en el Manual de Infecciosas por lo que es mejor que las estudies cuando te toque esta asignatura.es . además de desagradable. repasa las indicaciones (atento a los casos clínicos sobre displasia en CU. Fármacos e hígado Tema 34. Una vez que sabes llegar al diagnóstico de qué cuadro está causando la malabsorción debes conocer las características de los más importantes. Los cuadros más preguntados son: sobrecrecimiento bacteriano (factores predisponentes.com · www. patologías asociadas. continuándose con el fin común a muchas de ellas. importancia de la serología en el diagnóstico-seguimiento. Te recomendamos que te hagas una tabla (usa de base la tabla 20. normalidad de las pruebas exploratorias. agrupa muchos temas variados pero con un denominador común: la afectación del hígado. así como la patología tumoral. y la evolución. y trastornos asociados (las 3 D: dermatitis herpetiforme. Comienza con un tema de generalidades muy importante y sigue con las diferentes patologías que afectan al hepatocito. al no ser curativa). así como las pruebas específicas según la topografía sospechada (la figura 50 es realmente útil). Hepatitis víricas Tema 33. Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina Tema 32. Del resto de patologías sólo hay que conocer las que presentan biopsia diagnóstica (haciendo hincapié en la enfermedad de Whipple. Tema 16: Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) Tema de una importancia absoluta.Guía de estudio . Tema 15: Malabsorción Es un tema muy preguntado!!!. así como los principales tipo semiológicos de diarrea. diarrea que respeta las noches y. por lo que debes dominarlo en su totalidad. considérala imprescindible). Sobre el tratamiento es importante diferenciar el tratamiento de la fase aguda y el de mantenimiento (tabla 23). Complicaciones de la cirrosis PATOLOGÍA HEPÁTICA Grupo de temas extensísimo e importantísimo. grupocto. prescindible. página 6 CTO Medicina · C/Nuñez de Balboa 115 · 28006 Madrid · Tfno. Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar Tema 31. debes conocer los criterios diagnósticos y aquellos aspectos clínicos que deben orientarnos a patologías alternativas. dependiente o independiente de la patología intestinal. lo es aún más el diagnóstico diferencial entre Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. con clínica sistémica y tratamiento antibiótico). las complicaciones. Cirrosis Tema 37. muy rentable. centrándote en la anatomía patológica. … y la enfermedad celíaca (debes dominar: anatomía patológica. y según su asociación con más frecuencia a la Colitis ulcerosa o a la enfermedad de Crohn. Si bien todo el tema es rentable. uno de los clásicos del MIR. que les gusta de verdad. manifestaciones clínicas características como la anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12. ciertos aspectos epidemiológicos. Palabras clave de síndrome de intestino irritable: moco en heces. En cuanto al síndrome de intestino irritable. diabetes. déficit de IgA)). Trastornos hepáticos asociados al consumo de alcohol Tema 36. Hepatitis crónica Tema 35. algoritmo diagnóstico. Con respecto a la cirugía en la EII.

Tema 35: Trastornos hepáticos asociados al consumo de alcohol Debes conocer el espectro de manifestaciones y entender que no se trata de cuadros sucesivos. la serología (tipo 1 y ANA+AML (regla nemotécnica “Ana me lee 1 libro) . vamos a quedarnos con los conceptos básicos. y recuerda que no tienen una correlación absoluta con el grado de lesión hepática!!. basta con que repases la clasificación anatomopatológica (figura 103) (intenta retener el dato de la membrana limitante afectada en la hepatitis crónica activa) y. Tal vez merezca la pena que te detengas un poco más en la fibrosis por metotrexato. así como el estudio del paciente con colestasis (échale un vistazo a la figura93). La forma más rentable de afrontarlo es seguir estas indicaciones. clínica: fase oligosintomática seguida de fase asintomática y tras 3-4 días: necrosis hepática masiva). Una tabla como ésta.Digestivo en 6 días Muy extenso decimos. como puedes observar. esteatosis no alcohólica (amiodarona. Para el resto. Céntrate en el Síndrome de Gilbert (no olvides los Desgloses!!). grupocto. Tema 31: Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina Tema complicado y. en ciertos aspectos. Basándote en una lectura en profundidad. La anatomía patológica tiene cierta relevancia.es 7 . AgHBe: replicación…). ketoconazol). puede considerarse casi fundamental. antídoto: N-acetilcisteína. Los aspectos epidemiológicos de las hepatitis víricas.: 91 782 43 30/33/34 · E-mail: secretaria@ctomedicina.Guía de estudio . predictores de buena respuesta. pues puedes perder la cabeza y. te harás con él. por tanto que consideramos imprescindibles. También es esperable que en la bioquímica especifiquen que GOT/GPT = o >2. poco presente en las “Conclusiones” pero en realidad este tema es bastante importante ya que. pudiendo aparecer hepatitis alcohólica sin esteatosis previa. con ella. poco importante de cara al MIR. que debes dominar perfectamente. Utiliza las tablas y figuras del tema. no es recomendable perder tiempo memorizando datos virológicos y genéticos. así como resolver preguntas y más preguntas del Desglose. Debes saber el significado de los diferentes antígenos y anticuerpos (AgHBs: presencia. y cirrosis a partir de hígado graso (tabla 66). granulomatosis (carbamacepina). estudia las pruebas de función hepática (sobre todo la interpretación de las transaminasas. Sin embargo. Tema 34: Hepatitis crónica Para estudiar este corto tema. hepatitis aguda (isoniacida. AgHBc: contacto. dato crucial para resolver estas preguntas en los Desgloses. Tema 30: Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar Tema poco preguntado de forma directa y. pero no debes desanimarte ya que organizaremos el día con los temas más preguntados y. Lo más importante es conocer la toxicidad por paracetamol (necrosis en zona 3: centrolobulillar. tu tiempo y esfuerzo. tipo 2 y anti-LKM 1). controles. Tema 32: Hepatitis víricas Uno de los clásicos del MIR. por tanto. Una lectura interesada del primer apartado te hará aprender conceptos generales y comunes de todas las hepatitis. sintetizan muy bien los conceptos claves Tema 33: Fármacos e Hígado En este tema hay que estudiarse bastantes cosas pero no debes estudiártelo entero (pese a no ser muy largo). puede ayudarte a fijar ciertos conceptos básicos. son muy relevantes de cara al MIR por lo que no debes dejarlos de lado.com · www. Comprende la tabla 49 y sabrás todo lo importante. basta con que te hagas una lista donde agrupes fármacos según la manifestación hepática que produzca: esteatosis microvesicular (ácido valproico). esteroides). Aparte del tratamiento de las hepatitis B y C (prepárate un buen algoritmo terapéutico con las distintas alternativas de tratamiento. No te desalientes al observar la extensión del tema. incluyendo las variantes “precore” y “de escape”. …). tal vez lo más importante del tema sea la complicada serología del VHB. página CTO Medicina · C/Nuñez de Balboa 115 · 28006 Madrid · Tfno. ciertamente. colestasis (eritromicina) y alergia (fenitoína). sobre todo lo referente al mecanismo de transmisión y las profilaxis. de las hepatitis autoinmunes.

Trasplante hepático Tema 43. del primero fíjate en qué consiste y en el diagnóstico diferencial con una insuficiencia renal aguda prerrenal y. Debes tener claro el manejo desde el punto de vista de la profilaxis primaria. Abscesos hepáticos Tema 41. Día 4 Tema 38.Guía de estudio . Enfermedades de la vesícula biliar y conductos biliares Tema 44. hepatopatía.7) y encefalopatía hepática (apartado 37. trata de aprender más o menos la gradación de modo que pudieras conocer la severidad de una cirrosis mediante esos parámetros.es . página 8 CTO Medicina · C/Nuñez de Balboa 115 · 28006 Madrid · Tfno. diagnóstico diferencial con peritonitis bacteriana secundaria. Para ello. 117 y118. Tiempo de protrombina. de la segunda. Tumores de páncreas exocrino Tema 38: Colestasis crónica Tema que va cobrando importancia en el MIR. gen). la definición anatomopatológica de cirrosis y sus 2 principales causas. cuando caen lo hacen en forma de caso clínico. quédate con el tratamiento. al menos conocer qué parámetros mide (regla mnemotécnica de BATEA: Bilirrubina. recuerda que el diagnóstico de cirrosis SÓLO es anatomopatológico y cuando el paciente está compensado no tiene porqué presentar sintomatología alguna. Pancreatitis aguda Tema 45. Basta con que te construyas una pequeña tabla comparativa que recoja las características principales tanto de CBP (Cirrosis biliar primaria) como de CEP (Colangitis esclerosante primaria). el cuadro clínico típico (debes pensar en ella ante la asociación de diabetes.5): recuerda la importancia del valor del gradiente de albúmina sérica-albúmina de líquido ascítico. Síndrome hepatorrenal (apartado 37. Te serán útiles la tabla 74 y la figura 123. Ascitis. destacando la serología (Antimitoconcriales (AMA) en la CBP y p-ANCAs en la CEP) y sus asociaciones a otras enfermedades (muy importante la asociación de CEP a colitis ulcerosa). y hazte un esquema terapéutico en el que incluyas qué actuación es la adecuada ante ascitis a tensión (paracentesis evacuadora!!.4): ectasia vascular difusa que hace que la mucosa gástrica tenga aspecto de sandía (lesiones water-melon) (figura 119) Ascitis (apartado 37.Digestivo en 6 días Tema 36: Cirrosis Tema corto pero importante. ascitis refractaria…) Peritonitis bacteriana espontánea (apartado 37. cromosoma [hemocromatoseis: crom. Debes conocer la clasificación de Child-Pugh. Tumores hepatobiliares Tema 42. Albuminemia) y. durante el sangrado agudo y profilaxis secundaria.6): recuerda los factores de alto riesgo que indican profilaxis antibiótica. introductorio al gran tema de sus “Complicaciones”.8): hepática son menos importantes pero también debes trabajarlos.1): no puedes dejar de conocer sus particularidades genéticas (tipo de herencia. utiliza las figuras 116. Encefalopatía. serán de gran ayuda!!!! Gastropatía hipertensiva (apartado 37.com · www. 6].3): causa de HDA más frecuente en cirróticos. Quédate con la clínica. Es muy recomendable que trates de entender la patogenia de cada complicación ya que te ayudará mucho a la hora de estudiar las manifestaciones clínicas y el tratamiento de las mismas. miocardiopatía y pigmentación cutánea) y su tratamiento (sangrías como primera opción). Enfermedades hepáticas de causa metabólica y cardíaca Tema 40. Vamos a puntualizar sobre cada una: Varices esofágicas (apartado 37.: 91 782 43 30/33/34 · E-mail: secretaria@ctomedicina. Colestasis crónica Tema 39. Pancreatitis crónica Tema 46. pauta de tratamiento empírico y su indicación. Tema 37: Complicaciones de la cirrosis El manejo de las complicaciones es crucial para la preparación del examen. si puedes. Tema 39: Enfermedades hepáticas de causa metabólica y cardíaca Lo más importante del tema es la Hemocromatosis (apartado 39. grupocto.

Te recomendamos la realización de un cuadro que especifique los diferentes abordajes dependiendo de las características del tumor (número de lesiones. pero no de HLA!!!! Estudia sus indicaciones: enfermedad hepática Terminal con descompensación grave y mala calidad de vida (CHILD B o C) y también sus contraindicaciones: tabla 81. el diagnóstico (prueba de imagen + citología para CHC compatible ó prueba de imagen + alfafetoproteína sérica muy aumentada ó dos pruebas de imagen compatibles → patrón hipervascular y lavado venoso precoz. D). te recomendamos que hagas un esquema comparativo clínico-terapéutico de: colecistitis aguda. Estudia las indicaciones de colecistectomía (en resumen. Estúdiate su etiología (sin profundizar mucho). B. Para entender las complicaciones de la litiasis. Presta también atención a los tumores metastásicos más frecuentes y aquellos más raros. Los tumores periampulares estúdialos junto con el cáncer de páncreas Tema 42: Trasplante hepático Necesita compatibilidad AB0 y de tamaño. Debes tener claro el papel diagnóstico-terapéutico. clínica típica (neurológica + psiquiátrica + hepática). tabla 75). Del Colangiocarcinoma: clínica. seguramente te sobre tiempo para estudiarlo. De los tumores benignos debes conocer la relación entre el adenoma y los anticonceptivos orales.Carcinoma hepatocelular. Échale un ojo al absceso amebiano y recuerda que se trata de forma conservadora (antibióticos) antes de drenar cuando no responda.Digestivo en 6 días - La enfermedad de Wilson (apartado 39. Un cuadro básico sería uno como éste: CTO Medicina · C/Nuñez de Balboa 115 · 28006 Madrid · Tfno. aspecto preguntado en la última convocatoria MIR. El apartado más importante es el de tumores malignos del hígado y vía biliar (41. y colangitis. Es muy importante la clínica y el diagnóstico. C. Tema 41: Tumores hepatobiliares Este es un tema importante y especialmente preguntado en los últimos años. 14) e imposibilidad de trasplante debido a la altísima tasa de recurrencia.com · www. factores predisponentes (MIR 07-08.2). y algunos datos característicos de cada uno (MIR 07-08. si hay síntomas = complicada= cirugía). Afianza la tabla 78. céntrate en aquél según los estadías (A. tamaño.: 91 782 43 30/33/34 · E-mail: secretaria@ctomedicina. 13). así como las indicaciones de CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) en la patología biliar. Tema 40: Abscesos hepáticos Poco preguntados. Sobre el tratamiento. La enfermedad hepática grasa no alcohólica y cirrosis cardíaca son menos preguntadas. extensión) y del estado funcional del hígado que lo contiene (Child-Pugh). Sobre la litiasis biliar.3). grupocto. Muchas de ellas son de sentido común!!! Tema 43: Enfermedades de la vesícula biliar y conductos biliares Tema de moderada importancia. La imagen de la figura 125 podrá serte útil. y su tratamiento. Resumen esencial: si < 5 cm → cirugía. es mucho menos importante: conoce su patogenia (bajos niveles de ceruloplasmina. Recuerda que se espera un incremento de su incidencia en los próximos años!!!! (MIR 2011).es página 9 . fíjate en los factores que predisponen a los cálculos de colesterol.Guía de estudio . si hipertensión portal → transplante.) El screening solo se realiza en cirróticos con ecografía y alfafetoproteína sérica. coledocolitiasis. si es así empléalo en repasar algunos aspectos de los temas principales de la patología hepática.

Para el diagnóstico: TC. ecografía . Tema 46: Tumores del páncreas exocrino Céntrate en el apartado 46. Las complicaciones no son demasiado importantes para el MIR. la clínica (dolor espontáneo o tras ingerir alimentos que tras años de grave evolución se acompañaría de maldigestión.2 y 43. que ya ha sido pregunta MIR!!. muy esquemático en la figura 133. Repasa la utilidad de la TC y sus indicaciones (no hay que hacerla siempre!!). Mira las imágenes de las figuras 131 y 132.) y el diagnóstico (con Rx de abdómen o ecografía. Respecto al diagnóstico debes saber que es clínicobioquímico (dolor abdominal + amilasa 3 veces o más alta que los valores normales). Sobre el tratamiento debes diferenciar la conducta a tomar ante un cuadro leve y uno grave (no siempre antibiótico!!). Aprende las etiologías más comunes en nuestro medio (1º litiasis. página 10 CTO Medicina · C/Nuñez de Balboa 115 · 28006 Madrid · Tfno. Tema 44: Pancreatitis aguda Es la parte más preguntada dentro de la patología pancreática. estudio gastroduodenal y para el seguimiento y pronóstico: Ca 19.9.Guía de estudio . Tema 45: Pancreatitis crónica Debes estudiar la etiología (1º alcohol a diferencia de la pancreatitis aguda). etc. lo que hace que resulte muy rentable y. por tanto. Los apartados 43. PATOLOGÍA Cólico biliar Colecistitis Coledocolitiasis Colangitis Ecografía Ecografía CPRE DIAGNÓSTICO CPRE + Hemocultivos Complétalo con el texto. De las complicaciones lo más importante es conocer el manejo del pseudoquiste.2 y la figura 137 por si pudiese aparecer en la sección de imágenes del examen. salvo indicaciones (sábetelas!!) El tratamiento quirúrgico a elegir es simple: la técnica de elección depende de si existe o no dilatación del Wirsung: Dilatado → cirugía descompresiva/derivativa (Puestow…). bastante preguntada. ()*: Triada de Charcot. 2º alcohol). léetelas.3 no son rentables TEMAS 44-46: PATOLOGÍA PANCREÁTICA Constituye el segundo grupo de temas más preguntado de la asignatura y no es muy extenso a la hora de estudiar.es . y conocer el significado de la amilasa en el diagnóstico (no hay relación de sus niveles con la gravedad). con el signo de Couvoisier.90 %). Suelen localizarse en la cabeza pancrática y ser adenocarcinomas ductales (75.Digestivo en 6 días CLÍNICA Dolor HCD Dolor HCD+ Fiebre + Murphy + Dolor HCD+ Ictericia (Dolor HCD+ ictericia + fiebre) * HCD: Hipocondrio derecho. debes estudiarlo con atención. La mayoría tiene metástasis al diagnóstico (alta letalidad). Recuerda la cirugía de Whipple como la indicada en toda lesión periampular resecable. esteatorrea. grupocto. diabetes. CPRE (signo del doble conducto). las calcificaciones ya son diagnosticas!!! Figura 134) El tratamiento primero es médico. Es de vital relevancia dominar los factores pronósticos Ransom (ingreso/48 horas). Quédate con su clínica triada clásica: pérdida de peso + dolor abdominal + ictericia. por lo que debes estudiarte todo. No dilatado → cirugía resectiva.: 91 782 43 30/33/34 · E-mail: secretaria@ctomedicina.com · www.Terrier (vesícula dilatada) y el síndrome paraneoplásico de tromboflebitis migratoria (Truosseau). que ha vuelto ha ser preguntado en el último MIR!.

Enfermedad diverticular Tema 18. Íleos Tema 22. Peutz-Jeghers: pólipos + tumores gonadales + pigmentación mucocutánea.: 91 782 43 30/33/34 · E-mail: secretaria@ctomedicina. Poliposis colónica familiar: estudia a fondo todo!!!! Y haz una tabla comparativa con el síndrome de Lynch (CCR hereditario no asociado a poliposis) del que debes dominar todo. Muir-Torré: pólipos + alteraciones cutáneas. Obstrucción intestinal Tema 23. basta con que sepas alguna característica diferencial entre ellos. tenesmo…). onicopatía). Cowden: pólipos + “aspecto de jorobado de Notre-Damme” (único que no requiere screening al no tener riesgo de cáncer). S. y se confirma por biopsia. Recuerda los marcadores tumorales CEA y Ca 19.es 11 . Complicaciones posoperatorias generales Tema 17. Patología perianal Tema 24. la COLONOSCOPIA es el METODO MÁS SENSIBLE. Manejo inicial del politraumatizado Tema 27: Poliposis y cáncer hereditario de colon Tema bastante importante pese a no parecerlo en principio pero que debemos resumir!! Estudia el apartado de los pólipos neoplásicos ( sobre todo los adenomatosos vellosos que son los de mayor potencial maligno) y su manejo.Digestivo en 6 días Día 5 Tema 27. Ante la sospecha. y sobre todo la genética. S. Poliposis y cáncer hereditario de colon Tema 28. Sobre los pólipos no neoplásicos. G3. Enf. Más allá de la muscular propia o B2 el tumor invade todas las capas y hay que añadir 5-Fluoracilo al tratamiento!!. Apendicitis aguda Tema 21. obesidad. estreñimiento.com · www. si es izquierdo → endoprótesis y cirugía reglada. Éste se basa en resecar el tumor y los ganglios (hemicolectomía dcha o izda) y: • • si es cáncer derecho. Enfermedades vasculares Tema 48. Tumores malignos del intestino grueso Tema 29. invasión linfovacular y menos de 12 ganglios en la pieza). debut con perforación u obstrucción. grupocto. T4. Aprende la clasificación de Astler y Coller: ganglios negativos en A-B3 y positivos de C1-C3. S. Peritonitis Tema 20. cada vez aumenta más la incidencia en colon derecho (con clínica de anemia crónica por sangrado silente y diagnóstico más tardío). calcio). muy de moda en el MIR y es screening de CCR a estos pacientes. Lee sus opciones (Hartmann…) página CTO Medicina · C/Nuñez de Balboa 115 · 28006 Madrid · Tfno.Guía de estudio .transverso → anastomosis primaria. Gardner: pólipos + alteraciones en huesos/dientes.Abdomen agudo Tema 19. Acerca de los síndromes de poliposis debes saber cuáles son poliposis adenomatosas (necesitan colectomía profiláctica y cuáles hamartomatosas (no la precisan) (tabla 41) y quédate con lo esencial de ellos: S.9 (sirven al seguimiento) y los factores independientes de mal pronóstico (CEA prequirúrgico > 5 ng/ml. Turcot: pólipos + alteraciones SNC. S. El cáncer colorrectal (CCR) es el más frecuente del organismo considerando ambos sexos a la vez. Tema 28: Tumores malignos del intestino grueso Muy importante. enfermedad inflamatoria intestinal) así como los factores protectores (AAS. sus factores de riesgo (grasas. alopecia. Vólvulos de colon Tema 50. poliposis familiar. El cáncer en colon transverso da obstrucción y el izquierdo síntomas rectales (rectorragia. el único de herencia autosómica recesiva. Estudia bien las estrategias de detección precoz en asintomáticos así como en pacientes de riesgo (tabla 41). Cronkhite-Canada: pólipos + “negro calvo sin uñas” (hiperpigmentación. La fibra no ha demostrado proteger frente al CCR!! De localización principalmente izquierda.

El resto de pruebas confirman o excluyen la sospecha en caso de que el paciente esté estable. Os recomendamos hacer una tabla comparativa entre la isquemia mesentérica aguda . Sobre las complicaciones de las heridas (48. 2. la isquemia mesentérica crónica o angina intestinal y la colitis isquémica. Para dominarlo basta con coger una sistemática basada en palabras clave. Tema 29: Patología perianal Céntrate en los aspectos esenciales y aprende con la teoría a diferenciar en un caso clinico de absceso anorrectal. El diagnóstico es clínico. Diverticulosis: existencia de divertículos. En todo caso. Debes tener presente que la arteriografía-embolectomía es el binomio más usado en los dos primeros cuadros. fístula y fisura anal. antecedentes de cirugía de aneurisma de aorta abdominal o alteración microvascular intestinal que sufre rectorragia.: 91 782 43 30/33/34 · E-mail: secretaria@ctomedicina. Por último mírate la figura 65 de la página 92. patología muy frecuente y se localiza en sigma en el 95 % de los casos sin clínica.2) estudia detenidamente el serosa y la infección de la herida quirúrgica.M Crónica o angor mesentérico: dolor postprandial y miedo a comer en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Hemorragia diverticular: causa más frecuente de hemorragia digestiva baja masiva.es . salvo fibra + mesalazina + probióticos. Hay metástasis frecuentemente en pulmón Aprende por último las indicaciones de resección de metástasis hepáticas. pues se preguntó mucho en una convocatoria. puesto que si la situación clínica es mala se procede a cirugía (por tanto NO página 12 CTO Medicina · C/Nuñez de Balboa 115 · 28006 Madrid · Tfno. grupocto. Lo más importante es el apartado de fiebre ( 48. NO HACER ENEMA OPACO NI COLONOSCOPIA por el riesgo de perforación intestinal. Para tumores avanzados → RT + QT neoadyuvante.M. como también es el caso del cáncer de colon derecho). Palabras clave: I.com · www. El resto es más prescindible para el MIR. haz una lectura comprensiva (sobre todo de los tumores anales). Tema 18: Abdómen agudo Lo más importante es la historia clínica y la exploración física. I. TC en las primeras 24 horas. Tema 48: Complicaciones postoperatorias generales Hay que estudiarlo. Tema 24: Enfermedades vasculares intestinales Este es un tema bastante importante. No requiere tratamiento. 3. Diverticulitis: inflamación del divertículo. y ante la colonoscopia se ve afectación del ángulo esplénico en imagen en huella dactilar (son hematomas submucosos).1) y la figura 141. si tienes tiempo. Ocurre más en divertículos de colon derecho (regla: lo que sangra más está en la derecha. Diagnóstico casual por enema opaco o colonoscopia. Colitis isquémica: anciana con clínica de bajo gasto.Guía de estudio . con cuadro de “apendicitis izquierda”.Digestivo en 6 días Para el cáncer de recto distal (a menos de 5 cm del margen anal) → amputación abdomino perineal de Milles y colostomía de por vida SALVO SI ES T1: resección transanal! Para el cáncer de recto medio y alto (entre 6-12 cm y a más de 12 cm del margen) → resección anterior de recto + escisión mesorrectal total. con elevación de la LDH y analítica normal. Tema 17: Enfermedad diverticular Distinguiremos 3 cuadros: 1. El diagnóstico y tratamiento se hace por colonoscopia urgente. Estudia la clasificación y manejo de las hemorroides y del resto del tema. Tratamiento conservador. Aguda: paciente con fibrilación auricular y dolor desproporcionado en el abdomen.

REPASO Tema 50: Pared abdominal Este tema merece que le prestes algo más de atención. etc) y el cuadro comparativo de los dos tipos de hernia inguinal (tabla página 240): fíjate que la hernia inDIrecta sale meDIal a los vasos epigástricos y. aunque muy confusa. incoercible. Día 6 Tema 50. Traumatismos torácicos Tema 53. acerca de las prioridades ante un politraumatizado y siga habiendo gente que las falla por falta de atención. leucocitosis. el ABCDE. haz desgloses y estúdiate la figura 70. Traumatismos abdominales. recuerda que en si la evolución del dolor éste se mitiga debemos pensar por lo general en otra entidad. con preguntas casi calcadas (la pregunta 132 del MIR 08-09. estudia la etiología (la fisiopatología no es necesaria) y la clínica. El tratamiento se basa en sonda nasogástrica y reposición hidroelectrolítica en el 90% de los casos. Traumatismos del aparato genito-urinario Tema 55.es página 13 . fiebre alta. también se refería a este aspecto). CTO Medicina · C/Nuñez de Balboa 115 · 28006 Madrid · Tfno. ya te lo sabes y “pasas” de recordarlo no?. diagnóstico y tratamiento de primera elección) Tema 20: Apendicitis aguda Debes aprender a identificar un caso clínico típico de apendicitis aguda (último párrafo de la página 100. Es absolutamente increíble que año tras año pregunten lo mismo. El tratamiento inicial es conservador !!! La cirugía solo está indicada en casos de mala evolución: estrangulación. aunque en el MIR no hay NUNCAS NI SIEMPRES…) Tema 21: Íleos Fija la imagen de la figura 69 en tu memoria (intestino delgado e intestino grueso con gas abundante y niveles hidroaéreos) y estudia los aspectos esenciales. por lo tanto. y cada vez más preguntado. estrangulada. malestar general intenso… Tema 23: Vólvulos de colon Memoriza los aspectos esenciales. Tema 54. Tema 22: Obstrucción intestinal Tema más importante que sus vecinos. Laparoscopia.Guía de estudio . Apréndete la tabla 33. es un buen resumen. Sobre la obstrucción de intestino grueso. Tema 51: Manejo inicial del politraumatizado Sí.com · www. Pared abdominal Tema 51. Manejo inicial del politraumatizado Tema 52. sino a concienciarte de que el ABCDE es un mandamiento de la medicina. etiología principal. Sobre la obstrucción de intestino delgado aprende la etiología y la clínica principal (primer párrafo).Digestivo en 6 días SIEMPRE UN ABDOMEN AGUDO REQUIERE CIRUGÍA!!!) Recuerda los signos de defensa (abdomen en tabla y dolor a la descompresión) y estudia la tabla 28. Tema 19: Peritonitis Céntrate en los aspectos esenciales y como mucho aprende a diferenciar las peritonitis sin profundizar demasiado (definición. Con esto es suficiente. es más DIfícil que llegue a escroto o se estrangule. Dedica un tiempo no a estudiarte las fases I-IV del manejo. grupocto. Repasa las definiciones de los distintos tipos de hernias (incarcerada.: 91 782 43 30/33/34 · E-mail: secretaria@ctomedicina.

REPASO página 14 CTO Medicina · C/Nuñez de Balboa 115 · 28006 Madrid · Tfno. no te preocupes demasiado.: 91 782 43 30/33/34 · E-mail: secretaria@ctomedicina.Digestivo en 6 días Si llegados a este punto te “sobra” un poco de tiempo. Presta especial atención al neumotórax a tensión. De los traumatismos torácicos importan el hemotórax. o bien por arma de fuego.com · www. arma blanca o asta de toro. grupocto. lo más importante es saber cuándo sondar al paciente. Léete también las indicaciones de la laparotomía exploradora ante un trauma cerrado. abdominales y genitourinario A estas alturas del estudio de la asignatura seguramente te queden pocas ganas de dedicarte a estudiar estos temas pero.Guía de estudio . Lo más recomendable es centrarte en los Desgloses y echarle un vistazo a lo que aquí te reflejamos: Sobre los traumatismos abdominales léete cuál es la actitud correcta según se trate de un traumatismo abierto o cerrado. y que ha sido preguntado este año (MIR 08-09. el neumotórax. De los traumatismos genitourinarios.es . ligamento inguinal. con una clínica y tratamiento sencillos y muy característicos. en la última convocatoria MIR han aparecido dos preguntas sobre laparoscopia (preguntas 21 y 22 del MIR 08-09). Tema 55: Laparascopia Este tema no es menos importante por encontrarse al final del Manual. 92). puedes aprovechar para repasar los aspectos anatómicos mas sobresalientes de la región inguinal (conducto inguinal.). Si bien nunca había sido preguntado. siendo de primera elección en muchas ocasiones. Temas 52-54: Traumatismos torácicos. ligamento de Hesselbach. El abordaje laparoscópico se ha convertido en una realidad en nuestros días. y el volet costal (se tratan más ampliamente en el Manual de Neumología). Por ello es recomendable que leas con atención este tema y que te quedes con los posibles datos sobre procedimientos laparoscópicos. etc. porque estos temas son poco rentables.

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