You are on page 1of 15

I .

L A S A L U D P B L I C A : C A M P O D E L C O N O C I M I E N T O Y M B I T O P A R A L A A C C I N

CUALQUIER proyecto para renovar la salud pblica sera intil si no partiera de un esfuerzo sistemtico por precisar su significado actual y deslindarlo de concepciones obsoletas. Debido a ello, en este captulo intentaremos primero definir las dos caras de la salud pblica: como campo de investigacin y como mbito para la accin. En el caso de la investigacin propondremos una tipologa y haremos una reflexin sobre la contribucin de las distintas disciplinas cientficas a la salud pblica. Tambin examinaremos las razones por las cuales consideramos que el trmino "salud pblica" debe mantenerse. En efecto, siempre que se le defina con rigor, este trmino resulta superior a las alternativas que han propuesto otros proyectos renovadores. La actualizacin que hoy exige la salud pblica debe ser realmente conceptual y no nicamente terminolgica. Ahora bien, un desarrollo conceptual completo no puede limitarse a las definiciones, sino que debe tambin abordar los modelos que han guiado a la salud pblica. La ltima parte de este captulo hace una somera revisin de tales modelos, con el afn de introducir un tema que, sin duda, deber ocupar mucho ms atencin en el despegue de la nueva salud pblica. DEFINICIN DE SALUD PBLICA El trmino salud pblica est cargado de significados ambiguos. En su historia han sido particularmente prominentes cinco connotaciones. La primera equipara el adjetivo pblicacon la accin gubernamental, esto es, el sector pblico. El segundo significado es un poco ms amplio, pues incluye no slo la participacin del gobierno sino de la comunidad organizada, es decir, el pblico. El tercer uso identifica la salud pblica con los llamadosservicios no personales de salud, es decir, aquellos que se aplican al ambiente (por ejemplo, el saneamiento) o a la colectividad (por ejemplo, la educacin de las masas de modo que acepten los programas de salud) y que por lo tanto no son apropiables por un individuo especfico. El siguiente uso va un poco ms all del tercero, al cual le aade una serie de servicios personales de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables (por ejemplo, los programas de atencin materno-infantil). Por ltimo, la expresin problema de

salud pblica se usa a menudo, sobre todo en el lenguaje comn, para referirse a padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad. Tambin existen asociaciones entre estos diferentes significados. Por ejemplo, en algunos pases industrializados ha habido una tendencia a que el sector privado preste la mayor parte de los servicios teraputicos personales, mientras que el sector pblico ha asumido la responsabilidad de los servicios preventivos y no personales, los cuales suelen ocuparse de problemas que se producen con alta frecuencia. Ello ha reforzado la nocin de la salud pblica como un subsistema separado de servicios, proporcionados por el Estado y paralelos a la corriente principal de la medicina curativa de alta tecnologa. Esta visin limitada an permea algunos intentos recientes de redefinir la salud pblica. Hay dos vertientes en tales intentos. La primera se deriva del impulso que el concepto de atencin primaria a la salud ha recibido a partir de la histrica reunin de Alma Ata en 1978.1 Ante la importancia de este nuevo paradigma,2 se ha identificado, explcita o implcitamente, a la salud pblica con la atencin primaria.3,4 La segunda vertiente ha surgido en los pases industrializados. Ante la superacin de las enfermedades infecciosas comunes y el auge de las enfermedades crnico-degenerativas, algunos autores hablan de una "nueva salud pblica" que se ocupa de la promocin de la salud a travs del cambio de los estilos de vida, en contraste con la salud pblica tradicional, que actuaba sobre los aspectos biolgicos del individuo y el medio ambiente.5,6,7Aunque ofrecen muchos ngulos innovadores, estos intentos de redefinicin siguen restringiendo la salud pblica a un conjunto discreto de servicios. La visin limitada de la salud pblica dificulta la integracin de las anteriores corrientes de pensamiento con las concepciones autnticamente nuevas. Existe una "nueva" salud pblica? La idea de una "nueva" salud pblica no es, ella misma, nueva. En 1913, el doctor Hibbert Winslow Hill, entonces director del Instituto de Salud Pblica de la ciudad de Londres en Ontario, Canad, reuni en un volumen la serie de conferencias que haba impartido dos aos antes para "presentar las concepciones modernas [de la salud] a la profesin mdica y al pblico". El ttulo de ese volumen fue The New Public Health (La Nueva Salud Pblica).8 En 1920, las conferencias fueron revisadas y ampliadas, dando lugar a un libro con el mismo ttulo.9 A qu se refera el doctor Hill cuando hablaba de la "nueva salud pblica"? Ante el triunfo de la microbiologa unas cuantas dcadas

antes, lo "nuevo" consista en encontrar el agente especfico de cada enfermedad. Para no dejar dudas sobre su adhesin a lo que Dubos ha llamado la "doctrina de la etiologa especfica", 10 Hill escribi: "... a travs de toda la higiene y el saneamiento, los problemas especficos deben ser enfrentados con medidas especficas dirigidas especficamente contra las causas reales especficas de ese problema."11 Esta visin permita individualizar los problemas de salud, en contra de la anterior concepcin que buscaba las causas de la enfermedad en la influencia inespecfica del ambiente. As, Hill poda ofrecer la siguiente diferenciacin: El cambio esencial es este: La vieja salud pblica se ocupaba del ambiente; la nueva se ocupa del individuo. La vieja buscaba las fuentes de las enfermedades infecciosas en el entorno del hombre; la nueva las encuentra en el hombre mismo.12 Transcurrieron 68 aos para que, en 1988, los ingleses John Ashton y Howard Seymour publicaran con aparente desconocimiento de la obra de Hill, la cual no citan otro libro con el ttulo The New Public Health, que mencionamos lneas arriba. Ahora la definicin era exactamente la opuesta a la de la "vieja nueva salud pblica": ...la Nueva Salud Pblica va ms all de la comprensin de la biologa humana y reconoce la importancia de aquellos aspectos sociales de los problemas de salud que son causados por los estilos de vida... Muchos problemas de salud son por lo tanto vistos como algo social, ms que como problemas solamente individuales.13 Desde luego, esta historia muestra los peligros de usar el poderoso adjetivo "nuevo". Lo ms interesante, sin embargo, es la forma en que la salud pblica ha trazado un crculo completo en la bsqueda de su identidad a base de negar su pasado. Lo que hace falta es una frmula para integrar lo biolgico y lo social, de tal modo que las sucesivas concepciones sobre la salud pblica evolucionen en espiral ascendente ms que en crculo. Esa frmula consiste en definir una nueva esencia para la salud pblica, que trascienda las cambiantes concepciones de cada momento histrico. La esencia: el nivel de anlisis En un esfuerzo por superar las contradicciones anteriores, est surgiendo un punto de vista ms integral sobre el concepto de salud pblica. ste sostiene que el adjetivo "pblica" no significa un conjunto de servicios en particular, ni una forma de propiedad, ni un tipo de problemas, sino un nivel de anlisis, a saber, el nivel poblacional. A diferencia de la medicina clnica, la cual opera a nivel individual, y de la investigacin biomdica, que analiza el nivel subindividual, la esencia de la salud pblica consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos de gente o poblaciones. Es este

enfoque en los niveles de anlisis el que permite legtimamente hablar de una nueva salud pblica. A diferencia de los usos anteriores de este trmino, lo nuevo no es la negacin del pasado, sino su asimilacin a un plano superior dentro de una tradicin intelectual. La perspectiva poblacional de la salud pblica inspira sus dos aplicaciones, como campo del conocimiento y como mbito para la accin.14 Desde sus orgenes, la salud pblica asumi esta dualidad, que constituye una ms de sus riquezas. As, el Informe WelchRose de 1916, que gui el establecimiento de las primeras escuelas en este campo, tom como punto de partida la existencia de dos races de la salud pblica.15 La primera fue la tradicin inglesa que, a partir de la Ley de Salud Pblica de 1848, gener un movimiento social encaminado a mejorar las condiciones de vida de la poblacin, gravemente deterioradas como resultado de la Revolucin Industrial. Esta tradicin se materializ principalmente en instituciones gubernamentales con una fuerte orientacin hacia la prctica. La segunda raz fue la alemana, que desarroll los aspectos cientficos a partir del establecimiento del primer instituto de higiene por Von Pettenkofer en 1865. Esta tradicin se materializ principalmente en institutos o departamentos universitarios.
Nivel de anlisis Objeto de anlisis Condiciones Respuestas Investigacin clnica (Eficacia de procedimientos preventivos, diagnsticos teraputicos) Investigacin en sistemas de salud (Efectividad, calidad y costos de los servicios; desarrollo y distribucin de recursos para la atencin)

Investigacin biomdica Individual y (Procesos biolgicos bsicos; estructura y subindividual funcin del cuerpo humano; mecanismos patolgicos) Investigacin epidemiolgica (Frecuencia, distribucin y determinantes de las necesidades de salud; historia natural de las enfermedades)

Poblacional

Figura I.1 Tipologa de la investigacin de salud, con ejemplos de fenmenos a estudiar.

La nueva salud pblica se nutre de estas dos races. Por ello, el esfuerzo de definicin debe incluir a ambas. La investigacin en salud pblica En tanto que campo multidisciplinario de investigacin, la nueva salud pblica puede definirse como la aplicacin de las ciencias biolgicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenmenos de

salud en poblaciones humanas. De ah que abarque dos objetos principales de anlisis: por un lado, el estudio epidemiolgico de las condiciones de salud de las poblaciones; por el otro, el estudio de la respuesta social organizada a esas condiciones, en particular, la forma en que se estructura dicha respuesta a travs del sistema de atencin a la salud. Clasificacin de la investigacin en la salud. A fin de situar el lugar de la salud pblica dentro del campo ms general de la investigacin en salud, es posible desarrollar una clasificacin o tipologa, tal como se muestra en la figura I.1. Esta tipologa se basa en el cruce de dos dimensiones: los objetos y los niveles de anlisis.16 Por lo que respecta a la primera dimensin de la tipologa, podemos decir que, en un sentido abstracto, el campo de la salud analiza dos grandes objetos: las condiciones y las respuestas. Las condiciones son los procesos de carcter biolgico, psicolgico y social que definen la situacin de salud en un individuo o una poblacin. Por respuesta no nos referimos a la reaccin fisiopatolgica interna frente a una proceso mrbido, sino a la respuesta externa que la sociedad instrumenta para mejorar las condiciones de salud. En cuanto a la segunda dimensin de la tipologa, reconocemos, con fines de simplificacin, dos niveles de anlisis: uno se refiere a individuos o partes de individuos (esto es, rganos, clulas o elementos subcelulares); el otro es el nivel agregado de grupos o poblaciones. Al cruzar estas dos dimensiones, resultan los tres tipos principales de investigacin que caracterizan al campo de la salud: la biomdica, la clnica y la investigacin en salud pblica. As, la mayor parte de la investigacin biomdica se ocupa de las condiciones, los procesos y los mecanismos de la salud y la enfermedad sobre todo en el nivel subindividual. Por su parte, la investigacin clnica se enfoca primordialmente hacia el estudio de la eficacia de las respuestas preventivas, diagnsticas y teraputicas que se aplican al individuo. Los objetos anteriores tambin pueden analizarse en el nivel poblacional. Esto es, justamente, lo que constituye la investigacin en salud pblica, la cual se subdivide en dos tipos principales, como se muestra en la figura I.1: la investigacin epidemiolgica y la investigacin en sistemas de salud. La primera estudia la frecuencia, distribucin y determinantes de las necesidades de salud, definidas como aquellas condiciones que requieren de atencin.17 Por su parte, la investigacin en sistemas de

salud (ISS)puede definirse como "el estudio cientfico de la respuesta social organizada a las condiciones de salud y enfermedad en poblaciones".18 En el siguiente captulo, estudiaremos con mayor detalle los fenmenos especficos que conforman las necesidades y los sistemas de salud.

Figura I.2. Clasificacin de la investigacin en salud pblica.

A fin de extender la tipologa, la figura I.2 muestra que las investigaciones epidemiolgicas pueden, a su vez, clasificarse segn su punto de partida. De un lado, es posible partir de algn grupo de determinantes para estudiar sus diversas consecuencias; es el caso de la epidemiologa ambiental, ocupacional, gentica o social. Del otro lado, las investigaciones pueden partir de alguna condicin especfica de salud o enfermedad (por ejemplo, la salud positiva, las enfermedades transmisibles, los padecimientos no transmisibles o las lesiones) para indagar sus mltiples determinantes. La ISS tambin comprende dos grandes categoras. La primera puede denominarse "investigacin en organizacin de sistemas de salud", la cual se enfoca en los procesos que ocurren dentro de las organizaciones de atencin a la salud. As, estudia la combinacin de diversos recursos para la produccin de servicios de salud de cierta calidad y contenido tecnolgico, tal como se explicar en el captulo II. Por ello, comprende a la investigacin en recursos para la salud y a la investigacin en servicios de salud. Como puede verse, esta ltima es tan slo una parte de la. investigacin en sistemas de salud, la que se ocupa de analizar los productos primarios del sistema que son, precisamente, los servicios. No

obstante, en la bibliografa todava es comn que los trminos investigacin en sistemas e investigacin en servicios se sigan empleando de manera indistinta. La segunda categora de la ISS se denomina "investigacin en polticas de salud" y se enfoca en la interrelacin de las diversas organizaciones que forman parte del sistema de salud o influyen sobre l. Su propsito es investigar los procesos sociales, polticos y econmicos que determinan las modalidades especficas adoptadas por la respuesta social organizada. Por lo tanto, se ocupa de estudiar los determinantes, el diseo, la implantacin y las consecuencias de las polticas de salud. Desde luego, las tipologas aqu propuestas representan meras abstracciones para sintetizar distinciones que en la vida real nunca son tan ntidas. En particular, las cuatro celdas de la figura I.1 no deben verse como comportamientos impermeables. Por el contrario, existen numerosas conexiones entre los grandes tipos de investigacin en salud. As, por ejemplo, diversos campos emergentes (como la bioepidemiologa, la epidemiologa clnica, el anlisis de decisiones y la evaluacin de tecnologas) se ubican en las interfaces entre los cuatro tipos. De hecho, el principal mensaje de la figura I.1 es uno de integracin: la diferencia esencial entre la investigacin en salud pblica, por una parte, y la investigacin biomdica y clnica, por la otra, no radica en los objetos sino nicamente en el nivel de anlisis. Es posible que gran parte del aislamiento de la salud pblica tradicional se haya debido a una concepcin que le postulaba objetos diferentes a los de las ciencias biomdicas y clnicas, lo cual eriga una barrera infranqueable. Como intentaremos demostrar ms adelante, el futuro de la salud pblica depender de su capacidad para construir puentes con los dems tipos de investigacin en salud, aportando en esta empresa su contribucin especfica e insustituible: el nivel de anlisis poblacional. As pues, el reto estriba en integrar niveles y objetos de anlisis para lograr una comprensin cabal del amplio mbito de la salud. En el caso de la salud pblica, ello exige tambin una integracin entre disciplinas cientficas. El lugar de las disciplinas. La salud pblica no es, en s misma, una disciplina, en el sentido de un conjunto de proposiciones articuladas dentro de un cuerpo terico y sujetas a verificacin emprica. La riqueza de la salud pblica consiste en que ofrece un espacio para la confluencia de mltiples disciplinas. En efecto, la definicin que hemos propuesto de la investigacin en salud pblica implica una intencin de integracin interdisciplinaria. Un obstculo importante para lograr tal integracin ha sido la tendencia a identificar cada nivel de anlisis con alguna disciplina.

En particular, existe la confusin de que las ciencias biolgicas son aplicables nicamente a los niveles individual y subindividual, mientras que el poblacional es jurisdiccin exclusiva de las ciencias sociales. Es obvio que todas las poblaciones humanas estn organizadas en sociedades. De ah que las ciencias sociales sean indispensables para una comprensin cabal de la salud en poblaciones, esto es, de la salud pblica. Sin embargo, tambin existe una dimensin biolgica de las poblaciones humanas, expresada, entre otros fenmenos, en la distribucin de caractersticas genticas, la inmunidad grupal y la interaccin de los humanos con otras poblaciones, como las microbiolgicas. En particular existe un amplio campo que podra denominarse bioepidemiologa, el cual abarca el estudio de los determinantes, los factores de riesgo y las consecuencias de ndole biolgica de los fenmenos de salud en poblaciones, as como el uso de mtodos y tcnicas derivadas de las ciencias biolgicas para caracterizar tales fenmenos. Entre los ejemplos de este tipo de aplicaciones se encuentran la seroepidemiologa, las encuestas de salud que requieren de pruebas de laboratorio para medir la prevalencia o incidencia de alguna enfermedad, los estudios bromatolgicos y somatomtricos que forman parte medular de la epidemiologa nutricional y el anlisis toxicolgico de riesgos ambientales. As pues, lejos de ser patrimonio exclusivo del estudio de los fenmenos individuales, las ciencias biolgicas contribuyen tambin a la comprensin de las poblaciones humanas. El otro lado de la moneda es que las ciencias biolgicas son un componente tan esencial de la salud pblica como las sociales. Adems, existe una segunda razn por la cual las ciencias biolgicas deben formar parte integral de la salud pblica: para lograr un conocimiento cabal sobre cualquier condicin de salud en la poblacin (por ejemplo, una enfermedad particular), es necesario comprender los procesos biolgicos que subyacen a dicha condicin. La rica tradicin de investigacin en torno a las llamadas "enfermedades tropicales" ofrece incontables ejemplos sobre este tipo de vnculo entre lo biolgico y lo poblacional. Por todo lo anterior, postulamos que un elemento fundamental del renacimiento de la salud pblica es volver a incorporar plenamente la enseanza y la investigacin de las ciencias biolgicas algo que muchas escuelas de salud pblica han ido perdiendo a lo largo de las ltimas dcadas. Junto con este reencuentro, es preciso un desarrollo amplio, riguroso y plural de las ciencias sociales algo que tambin ha estado ausente de muchas instituciones acadmicas dedicadas a la salud.

Esta urgente necesidad de integracin interdisciplinaria es una de las razones por la que nosotros preferimos utilizar el concepto de poblacin en la definicin de salud pblica, ms que el de colectividad, presente en propuestas como la de salud colectiva de Brasil. Los trminos colectividad y comunidad aluden a la organizacin social; poblacin es, en cambio, ms amplio, pues incluye tanto la dimensin social de los grupos humanos como la biolgica. Este razonamiento tambin fundamenta la necesidad de preservar el trmino salud pblica sobre los que han surgido en las ltimas dcadas para designar algunos proyectos innovadores, como medicina social o sociomedicina. Estos trminos son aceptables cuando se trata de estudiar nicamente la dimensin social de los fenmenos de salud,19 pero no lo son como substitutos del concepto de salud pblica, que es ms amplio. En efecto, lo que define la esencia de la nueva salud pblica no es el uso exclusivo de unas ciencias sobre otras. El reduccionismo biologicista del pasado no debe ser remplazado por un reduccionismo sociologicista. Lo que se requiere, por el contrario, es un esfuerzo de integracin entre disciplinas cientficas. Esta es precisamente la apertura conceptual a que da lugar el definir la salud pblica por su nivel poblacional de anlisis.
Concepto Producto Nivel de aprehensin de la realidad Descriptivo

Averiguacin Datos o pesquisa Estudio

Informacin Correlativo Explicativo

Investigacin Inteligencia

Figura I.3. Criterios para diferenciar el concepto de investigacin.

Qu es investigacin? Hasta ahora hemos hablado de la investigacin en salud, de su clasificacin y de sus disciplinas. Pero an no hemos especificado lo que entendemos por investigacin. Un anlisis completo debe hacer este esfuerzo de definicin, pues el trmino investigacin se usa con diversos sentidos, algunos de ellos cargados de ambigedad. No es nuestro propsito proponer un anlisis semntico exhaustivo. Conviene, sin embargo, hacer una distincin entre tres conceptos: investigacin, estudio y averiguacin o pesquisa. A fin de reducir confusiones, la figura I.3 presenta algunos criterios para diferenciar estos tres conceptos. El primer criterio se refiere al

producto de la actividad en cuestin. Siguiendo a White y Murnagham,20 clasificamos dichos productos en tres categoras: datos, informacin e inteligencia. El segundo criterio alude al nivel de aprehensin de la realidad que cada producto permite. Los datos constituyen una representacin, generalmente numrica, de algn segmento (bit) de la realidad. Aunque a menudo se le llama investigacin, la recoleccin de datos slo permite una aproximacin descriptiva a algn fenmeno. El trmino que proponemos para este tipo de actividad es el de averiguacin o pesquisa. La descripcin por medio de datos es la materia prima para el siguiente nivel de acercamiento a la realidad, el cual puede llamarse correlativo, ya que permite documentar la covariacin entre fenmenos. Este nivel ocurre mediante un producto denominado informacin, el cual se define como un conjunto de datos ligados a una pregunta o problema. El tipo de actividad cuyo objetivo es producir informacin lo llamamos estudio. As pues, la investigacin propiamente dicha se limita estrictamente al nivel ms complejo de aprehensin de la realidad, esto es, el nivel que permite explicar algn fenmeno. El producto central de la investigacin es inteligencia, definida como un conjunto de informacin analizada para explicar un problema, para identificar nuevos problemas y para generar oportunidades de accin. Es decir, inteligencia es informacin transformada en conocimiento.21 El anlisis previo no implica, en modo alguno, una divisin tajante ni una subordinacin intelectual de las actividades de averiguacin o estudio a las de investigacin. Por el contrario, existe una relacin complementaria entre esos tres tipos de actividad. As, el nivel explicativo de aprehensin de la realidad resulta imposible sin una firme base descriptiva y correlativa. Ms an, en un solo proyecto de investigacin suelen generarse productos de gran valor en los tres niveles. Debe destacarse, adems, que el grado de desarrollo terico de ciertas disciplinas exige de un esfuerzo importante de descripcin que haga posible una mejor definicin del objeto de estudio para su subsecuente elaboracin terica. Al igual que todas las tipologas, la propuesta anterior tiene un elemento inevitable de arbitrariedad. Su propsito es simplemente acotar un concepto, el de investigacin, cuyo aparente poder legitimador conduce a usos inapropiados. En efecto, tradicionalmente las actividades de salud pblica han incluido la produccin de datos e informacin a travs de pesquisas y de estudios. Sin duda, es menester mejorar la calidad de estos

productos. Pero adems la renovacin intelectual de la salud pblica requiere de un amplio desarrollo de la investigacin, tal como la hemos definido, para as avanzar en la explicacin de los fenmenos de la salud en poblaciones. Firmemente sustentada en la descripcin y la correlacin, la investigacin permite entender por qu el mundo es como es. Mientras ms efectivas sean nuestras explicaciones, mayor ser nuestra comprensin de la realidad y mayor, tambin, nuestra capacidad de transformarla. As pues, no hay divorcio entre investigacin y accin. El conocimiento cientfico resulta esencial para actuar racionalmente. Esa accin representa la otra cara de la salud pblica. La accin de la salud pblica Como hemos sealado, la salud pblica no es nicamente un campo de investigacin, sino tambin un espacio para la accin prctica. Histricamente, la accin en el campo de la salud pblica ha tenido dos formas principales de expresin: los movimientos sociales y la prctica profesional. El anlisis detallado de la historia de los movimientos sociales ligados a la salud pblica est ms all del carcter conceptual de este libro. Lo importante, para nuestros fines presentes, es que la salud pblica naci vinculada a una preocupacin militante por mejorar las condiciones materiales de vida en el curso de la industrializacin y la expansin desordenada de las 22 23 24 25 ciudades. , , , Como se mencion antes, la Ley de Salud Pblica de Inglaterra promulgada en 1848, un ao de revoluciones en Europa encarn la tradicin aplicativa de este campo. Este tipo de legislacin dio expresin a la lucha por un ambiente saludable. Ms adelante, el saneamiento habra de ser utilizado como un importante instrumento en el control colonial sobre las zonas tropicales del mundo.26,27,28 De este movimiento deriva el trmino tan obsoleto como cargado de ideologa de "enfermedades tropicales". Los movimientos de la salud pblica se han mantenido vigentes hasta nuestros das, como lo evidencian las mltiples organizaciones que, en todo el mundo, actan en torno a cuestiones como la contaminacin ambiental, el SIDA o la salud de las mujeres. Ah se articula gran parte de la participacin del pblico en las cuestiones de salud. Al lado de estos vigorosos movimientos, la cara aplicativa de la salud pblica fue encontrando su principal espacio institucional en la prctica profesional. Inicialmente, el movimiento de la salud pblica fue impulsado por reformadores sociales que incluan a algunos

mdicos entre ellos, aunque stos no eran necesariamente los lderes. Conforme dicho movimiento se fue profesionalizando, los mdicos empezaron a ocupar posiciones predominantes.29,30 Ms adelante, la salud pblica fue aglutinando a otras profesionales, entre ellos ingenieros, estadsticos, bilogos, qumicos, enfermeras, administradores, economistas, socilogos, antroplogos y psiclogos. A medida que fueron crendose departamentos o ministerios de salud, se gener una demanda de personal especializado en la obtencin de informacin y el desarrollo de programas sobre la salud de la poblacin. Como veremos en el captulo VI al hablar de la reproduccin del conocimiento, las escuelas de salud pblica surgieron como respuesta a dicha demanda. Hoy, la renovacin de la prctica de la salud pblica requiere de un ejercicio de esclarecimiento que, como en el caso de la investigacin, permita superar las limitaciones de las concepciones ms convencionales para as vislumbrar las potencialidades de un enfoque integral. En tanto que mbito para la accin, el concepto moderno de salud pblica va ms all de dicotomas fragmentarias, tales como servicios personales versus ambientales, preventivos versus curativos, o pblicos versus privados. En lugar de prestarse a estas dicotomas, la nueva salud pblica se refiere a los esfuerzos sistemticos para la identificacin de las necesidades de salud y la organizacin de servicios integrales con una base definida de poblacin. As pues, incluye los procesos de informacin requeridos con objeto de caracterizar las condiciones de la poblacin y la movilizacin de los recursos necesarios para responder a tales condiciones. En este sentido, la esencia de la salud pblica es la salud del pblico. Por lo tanto, incluye "la organizacin de personal e instalaciones a fin de proporcionar todos los servicios de salud requeridos para la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, el diagnstico y tratamiento de padecimientos, y la rehabilitacin fsica, social y vocacional".31 La figura I.4 ofrece una representacin visual de estos conceptos. Ah se presenta una tipologa de las acciones de salud que permite ubicar tanto a la definicin tradicional como a la definicin moderna de la prctica de la salud pblica. Como puede apreciarse, la nueva concepcin de la salud pblica engloba al mbito ms estrecho de la atencin mdica, mas no en lo que toca a sus aspectos tcnicos e interpersonales segn se aplican a individuos en situaciones clnicas, sino con respecto a su dimensin organizacional en relacin a grupos definidos de proveedores y usuarios. Adems, incluye la coordinacin de las acciones que tienen consecuencias sobre los

niveles de salud de la poblacin aunque trasciendan a los servicios de salud en sentido estricto. Tal es el sentido de la definicin sobre la misin de la salud pblica que propuso un comit especial del Instituto de Medicina de Estados Unidos: "El cumplimiento del inters de la sociedad en asegurar las condiciones en las cuales las personas pueden estar sanas."32 Un factor importante en el surgimiento de este punto de vista amplio sobre la prctica de la salud pblica ha sido la creciente participacin del estado en el financiamiento y la prestacin de todos los tipos de servicios de salud. En efecto, cualquier limitacin original del sector pblico a la organizacin nicamente de servicios ambientales o preventivos ha sido invalidada en casi todo el mundo, a medida que el Estado ha asumido el papel dominante en el sistema de salud, incluyendo la atencin mdica personal. De hecho, la mayor parte de los recursos que actualmente gasta el sector pblico en casi todos los pases se destina a los servicios curativos personales, ya sea que los proporcionen contratistas privados o personal asalariado del gobierno.33

Figura I.4. Tipologa de acciones en salud.

Las definiciones que hemos propuesto para las dos dimensiones de la salud pblica son el producto de una evolucin histrica en la cual se han ido conformando distintos modelos conceptuales sobre el conocimiento y la accin en este campo. Dado que la historia del pensamiento no es una mera progresin de concepciones, muchos

de estos modelos persisten en la actualidad. Conviene, por ello, conocerlos. LOS MODELOS CONCEPTUALES EN LA SALUD PBLICA Toda vez que los lmites entre los campos del conocimiento no provienen de una divisin intrnseca o predeterminada de la realidad, el primer paso en el desarrollo de una disciplina o profesin es para utilizar la expresin de Bourdieu y sus colaboradores la "construccin del objeto" 34 Como sealamos antes, el campo de la salud incluye dos grandes objetos de anlisis: las condiciones y las respuestas a tales condiciones. Esta distincin nos sirve para identificar los principales modelos conceptuales que han guiado a la salud pblica, tal como se muestra esquemticamente en la figura 1.5.

Figura I.5. Principales modelos conceptuales sobre la salud pblica.

En forma simplificada, proponemos que histricamente las condiciones han sido analizadas desde dos perspectivas principales: la salud y la enfermedad. Los lmites entre ambos trminos no siempre son claros, y de hecho las concepciones ms integrales tratan de superar esta dicotoma. No obstante, en el pensamiento sobre la salud pblica han existido dos grandes corrientes que, como nos recuerda Dubos, se remontan al culto diferencial de Higia contra el de Esculapio.35 Una de ellas se centra en el estudio de la enfermedad; la otra, sin excluir dicho estudio, aspira a entender los determinantes de la salud, en una concepcin amplia que incluye al desarrollo humano y al bienestar. Por su parte, la respuesta social a las condiciones de salud y enfermedad puede dirigirse hacia distintos objetos de intervencin.

Histricamente, los principales han sido el individuo, incluyendo su entorno familiar directo, y el medio ambiente; este ltimo puede subdividirse entre los componentes biolgicos y fsicos, de un lado, y los sociales, del otro. Al cruzar las dos dimensiones sealadas, se produce la tipologa de modelos que se muestra en la figura 1.5. La denominacin de los modelos trata de corresponder a las principales tendencias histricas en el pensamiento sobre la salud. As, por ejemplo, el modelo que llamamos "higienista/preventivo" tuvo un desarrollo importante en el sigloXIX, cuando surgi un movimiento social para instruir a la familia en una serie de reglas de conductas que definan una ''vida sana'' y conformaban lo que Foucault ha llamado "una moral del cuerpo".36 Este movimiento fue desplazado por el modelo biomdico que, sobre la base de los descubrimientos microbiolgicos, coloc en el centro de la salud pblica al control de enfermedades transmisibles especificas.37 La "nueva salud pblica" propuesta por Hill en 1913 es un ejemplo acabado de esta concepcin.38 Ms recientemente, el modelo higienista/preventivo ha resurgido en el auge de los programas tendientes a cambiar los estilos de vida como estrategia bsica de la promocin de la salud.39 La "nueva salud pblica" propuesta por Ashton y Seymour en 1988 se ubica, en su mayor parte, dentro de esta perspectiva.40 No todos los modelos conceptuales encajan perfectamente en las categoras propuestas. Tal es el caso del modelo ecologista, cuyo principal exponente es Dubos41 y que, como puede verse, aspira a transformar tanto el ambiente fsico como el social. Por su parte, el modelo sociomdico encierra, en realidad, muy diversas concepciones cuyo nico punto de contacto es que todas intentan explicar los fenmenos de salud en la sociedad.42,43,44 Est ms all de los alcances de este libro el hacer un anlisis exhaustivo de cada uno de los modelos propuestos en la figura I.4. Nuestro propsito ha sido simplemente mostrar la riqueza de tradiciones intelectuales que ha caracterizado a la salud pblica. La nueva salud pblica de finales del siglo XX deber construirse sobre esta riqueza, para as conformar un autntico punto de encuentro. Cada uno de los modelos ha implicado un programa de desarrollo para la vertiente de conocimiento y la vertiente de accin de la salud pblica.45 Por lo tanto, constituyen un elemento fundamental para ubicar en su contexto conceptual al universo de fenmenos de los que se ocupa la salud pblica. se es el tema del siguiente captulo.