Ghid de Adeziune 2011 09

UNIUNEA EUROPEAN
GUVERNUL ROMNIEI MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTECIEI SOCIALE AMPOSDRU
Fondul Social European POSDRU 2007-2013
Instrumente Structurale 2007-2013
ORGANISMUL INTERMEDIAR REGIONAL PENTRU POS DRU REGIUNEA BUCURETI ILFOV
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTETE N OAMENI!
Prof. Dr. Constantin VRLAN Prof. Dr. Bogdan DIMITRIU Prof. Dr. Drago STANCIU Conf. Dr. Ioana SUCIU .L. Dr. Lucian CHIRIL
Situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

Locul i rolul sistemelor adezive amelo-dentinare n restaurrile estetice din medicina dentar.
Ghid de adeziune amelo-dentinar pentru restaurri estetice dentare
Altur-te echipei SSER i te vei bucura

de educaie medical continu, gratuit!
Toi medicii stomatologi, membri ai SSER, care au cotizaia achitat, se pot nscrie i pot participa nelimitat la cursurile organizate n cadrul proiectului DENT, n limita locurilor disponibile.
Restul condiiilor rmn neschimbate. Pentru detalii privind nscrierea, v rugm s ne contactai la tel. 021.317.58.64 sau s accesai pagina web a societii.
www.sser.ro
CUPRINS
INTRODUCERE 3 ADEZIUNEA LA STRUCTURILE DURE DENTARE: O NECESITATE CLINIC I PRACTIC 5 1. FENOMENUL DE ADEZIUNE OBSERVAII GENERALE 1.1. Aspecte fizice privind adeziunea 6 1.2. Aspecte chimice privind adeziunea 7 8 10 1.3. Factori de care depinde fenomenul de adeziune 6
2. ASPECTE DE BAZ PRIVIND ADEZIUNEA LA STRUCTURILE DURE DENTARE 2.1. Adeziunea la smal 2.2. Adeziunea la dentin 11 16 23 23 31 34 35
3. SISTEME ADEZIVE AMELO-DENTINARE
3.1. Date generale privind abordarea terapeutic a substratului 3.2. Aspecte specifice privind adezivii cu primeri autogravani 3.3. Adezivi pe baz de cimenturi cu ionomeri de sticl (CIS) 3.4. Faze critice pentru obinerea adeziunii n condiii clinice
4. CLASIFICAREA I CARACTERISTICILE CLINICE ALE SISTEMELOR ADEZIVE AMELODENTINARE 43 44 44 4.1. Clasificarea dup modul de aciune (corelat cu abordarea terapeutic a DDR), n funcie de cronologia elaborrii 4.2. Clasificarea dup forma de prezentare i tehnica de lucru (generaia de care aparin) 44 4.4. Abordarea actual n utilizarea clinic a sistemelor adezive amelo-dentinare 4.5. Concluzii BIBLIOGRAFIE 50 51 47
4.3. Clasificarea dup forma de prezentare i tehnica de lucru, corelat cu modul de aciune
ghid adeziune
2011
situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare
INTRODUCERE
Fr nici o ndoial, tehnicile adezive reprezint cel mai mare progres pe care stomatologia restauratoare l-a nregistrat n ntreaga sa istorie i mai ales n ultima jumtate a secolului al XX-lea. Att adeziunea la structurile dure dentare, ct i aceea la structuri artificiale precum metalul, ceramica sau polimerii au revoluionat principiile i metodele dup care astzi ne ghidm activitatea curent. Dei ignorat aproape n totalitate, prima tentativ de realizare a adeziunii la structurile dentare aparine chimistului elveian Oscar Hagger, care n 1949 patenteaz n ara sa un produs bazat pe dimetacrilatul acidului glicerofosforic, pe care compania Amalgamated / De Tray l-a comercializat sub numele de Sevriton Cavity Seal, mpreun cu produsul Sevriton (fig.1) o rin acrilic autopolimerizabil utilizat pentru restaurri coronare. Adevrata stomatologie restauratoare adeziv ncepe ns odat cu pasul realizat n 1955 de Michael Buonocore (fig.2), care propunea la acea dat pregtirea smalului dentar n vederea adeziunii, prin tratare cu acid fosforic (iniial, n variant originar, n concentraie de 85%), inspirat fiind de practicile utilizate n industria naval, n scopul unei mai bune adeziuni a lacurilor i vopselelor la suprafee metalice. Gravajul acid a devenit cu adevrat util mult mai trziu, n 1962, cnd Rafael Bowen patenteaz rinile pe baz de Bis-GMA, inspirat fiind de Knock i Glenn, care n 1951 propuneau ncorporarea unor particule ceramice de umplutur, n masa rinilor existente la acea dat. Pornind de la structura rinii dup formula Bowen, Newman i Sharpe, n 1966, obin o compoziie nou, a crei vscozitate era mult mai redus, prin eliminarea, practic, a aproape ntregii umpluturi ceramice din structura iniial, realiznd astfel primul adeziv dentar. De atunci i pn n prezent, datorit eficacitii sale crescute i susceptibilitii reduse la erorile de tehnic, adeziunea la smal a suferit puine modificri notabile de principiu i realizare, cum ar fi: reducerea concentraiei acidului fosforic de la 85% la 30%-40%, reducerea timpului de aplicare de la 60 la 15 secunde, prezentarea demineralizantului sub form de gel, etc. Total opus celor prezentate mai sus, ncercrile de realizare a adeziunii la dentin au condus de-a lungul timpului la multiple variaii de compoziie i tehnic i este probabil c vor aduce n continuare multe nouti. Variaiile topografice, compoziia chimic mai bogat n substane organice i ap, prezena fluidului dentinar, prezena detritusului dentinar remanent (semnalat ca atare i denumit
ghid adeziune
2011
astfel pentru prima dat n literatur de ctre Boyde - 1963) constituie, toate, obstacole i provocri n raport cu obinerea unei adeziuni corespunztoare la dentin. n 1970, David Eick i colaboratorii au fost primii care au identificat din punct de vedere chimic componentele stratului de detritus dentinar remanent, iar n 1984 Brnnstrm este cel care mparte acest strat n dou componente, n funcie de topografia sa: smear on poriunea situat pe suprafaa pereilor dentinari i smear in poriunea format de prelungirile acestui strat, care ptrund, pe o anumit distan, n interiorul tubulilor dentinari. La ora actual, terminologia cea mai larg rspndit i utilizat n literatura de specialitate este aceea de smear layer, pentru pelicula de detritus de pe suprafaa dentinar, respectiv de smear plugs, pentru prelungirile (sub form de dopuri sau cepuri) care ptrund prin orificiile canaliculare n interiorul canaliculelor dentinare. Calitatea stratului de detritus dentinar remanent, recunoscut aproape unanim, de a proteja complexul pulpo-dentinar, prin scderea permeabilitii dentinei a fcut ca propunerile lui Takao Fusayama (1980) (fig.3) de a grava acid nu numai smalul, ci i suprafeele dentinare expuse, s fie mult timp iniial ignorate, iar apoi foarte controversate, sfrind prin a fi n cele din urm general recunoscute i acceptate, ceea ce a consacrat conceptul terapeutic cunoscut sub denumirea de total etch (sau gravaj acid total). Prima observaie legat de prezena stratului hibrid aparine lui Kramer i McLean, n 1952, care constatau c produsul utilizat de Hagger n 1949 are tendina de a penetra suprafaa dentinar i de a forma o zon intermediar ntre dentin i materialul de restaurare. Nobuo Nakabayashi reia n 1982 aceste noiuni, studiaz caracteristicile acestui strat hibrid i pune astfel bazele teoriei hibridizrii plgii dentinare. Urmtorul pas important din punct de vedere al adeziunii la substratul dentinar este reprezentat de introducerea conceptului de adeziv cu primer autogravant, legat de necesitatea de a evita fenomenul de nanoinfiltraie, ntlnit la baza stratului hibrid, dar i de dorina de a preveni apariia manifestrilor clinice de sensibilitate dureroas postoperatorie. Majoritatea productorilor i-au ndreptat atenia ctre aceast idee, menit de asemenea s simplifice procedura clinic de aplicare, aadar s scurteze timpul necesar manoperelor terapeutice, precum i s reduc posibilitile de eroare n tehnica de lucru. Cu toate avantajele prezumtive menionate, influenele acestui concept asupra adeziunii la smal sunt nc incerte. Dac analizm cu atenie momentele importante din istoria utilizrii adeziunii n medicina dentar, constatm pe de o parte dorina permanent a oamenilor de tiin i productorilor de biomateriale de a mbunti produsele i tehnicile utilizate, iar pe de alt parte faptul c cercetrile nu sunt nici pe departe finalizate. Dat fiind situaia n care ne aflm n prezent marcat de intensificarea cercetrilor (utiliznd tehnici de investigaie de vrf) n domeniul adeziunii la structurile dure dentare ghidul de fa i propune s prezinte succint cunotinele dobndite i progresele realizate pn la momentul actual, legate de acest subiect, rmas nc suficient de controversat.
ADEZIUNEA LA STRUCTURILE DURE DENTARE: O NECESITATE CLINIC I PRACTIC

Actualmente, n stomatologia restauratoare, nu mai este acceptat simpla juxtapunere a unui material de obturaie ntr-o cavitate, ca soluie final terapeutic pentru refacerea leziunilor dentare (cel mai frecvent coronare) manifestate prin lipsa substanei dure dentare. Atunci cnd se restaureaz o astfel de leziune, trebuie avut n vedere faptul c, utiliznd materiale care nu ader la suprafeele dentare, pe de o parte este favorizat fenomenul de infiltraie (percolare) marginal, iar pe de alt parte se poate instala hipersensibilitatea dentinar sau durerea postoperatorie. Cu toate c tehnicile convenionale au dat, n multe situaii, rezultate satisfctoare, probate n timp, evoluia continu a instrumentarului i materialelor utilizate n medicina dentar impune revizuirea concepiilor legate de anumite soluii terapeutice i adaptarea lor la posibilitile existente n prezent precum i introducerea unor tehnici noi, superioare din punct de vedere calitativ i rentabile pe termen lung din punct de vedere investiie/beneficiu. Rinile compozite, amalgamul i celelalte materiale din Fig. 4. Interfaa amalgam (AM) / dentin (DE) care sunt realizate incrustaiile, coroanele pariale sau totale n cazul unei obturaii realizate prin tehnici nu ader, ca atare, la structurile dentare, ceea ce face ca la convenionale. Se observ existena unui spaiu interfaa dinte/restaurare s existe un spaiu accesibil micro- la acest nivel. infiltraiei marginale (fig. 4). Devine astfel imperios necesar aplicarea unui agent adeziv care s umple spaiul existent ntre dinte i materialul de restaurare i s uneasc, practic, cele dou structuri. Atunci cnd se realizeaz o restaurare coronar prin tehnici adezive, se au n vedere avantaje precum: meninerea, stabilitatea i fixarea propriu-zis datorit adeziunii, rezistena crescut a complexului dinte-restaurare, eliminarea hiatusurilor dintre cele dou suprafee (fig.5), diminuarea infiltraiei i percolrii marginale, conservarea esuturilor dure dentare, reducerea permeabilitii i difuziunii la nivelul dentinei, obliterarea tubulilor dentinari, cu protejarea complexului pulpo-dentinar i absena sensibilitii dureroase post-operatorii.
Fig. 5. Aspectul existent la interfaa dentin (DE) / restaurare coronar cu material compozit fotopolimerizabil (CO), utiliznd tehnici adezive.
ghid adeziune
2011
Nu de puine ori ns, n ciuda unui status pulpar iniial normal, diagnosticat corect, dup aplicarea diverselor sisteme adezive pe dinii vitali apar manifestri clinice de hipersensibilitate / durere postoperatorie, care se pot traduce printr-unul din urmtoarele fenomene: sensibilitate temporar imediat / tardiv la stimuli termici; sensibilitate n momentul ocluziei habituale; durere spontan; sensibilitate temporar la presiune ocluzal, eventual corelat cu apariia unei leziuni periapicale depistat n urma examenului radiologic. Toate acestea oblig la o analiz foarte atent a situaiei clinice existente i a proprietilor diverselor tipuri de sisteme adezive, respectiv ale produselor comerciale existente n cadrul fiecrei clase de adezivi dentari. Aceast analiz trebuie s se concretizeze n final prin alegerea unui adeziv capabil s sigileze interfaa dinte/obturaie i s menin homeostazia complexului pulpo-dentinar, printr-o abordare corespunztoare a stratului de detritus dentinar remanent, implicnd compatibilitatea biologic a substanelor utilizate. Acesta este i motivul pentru care n continuare, vor fi detaliate cteva idei principale legate de conceptul general de adeziune la structurile dure dentare.
1. FENOMENUL DE ADEZIUNE OBSERVAII GENERALE

Conceptul de adeziune nu este unul specific stomatologiei, el fiind ntlnit ca principiu n foarte multe alte domenii, ceea ce probabil a fcut ca, la un moment dat, el s fie preluat i utilizat i n medicina dentar, datorit beneficiilor incontestabile pe care le poate oferi. De aceea, putem vorbi de existena unor aspecte generale, valabile invariabil atunci cnd este vorba despre adeziune i de particulariti legate de aplicarea tehnicilor adezive n medicina dentar. n funcie de tipul de legtur dintre cele dou suprafee care ader una la alta, adeziunea poate fi de mai multe feluri, acestea prezentnd aspecte specifice.
1.1. Aspecte fizice privind adeziunea

Este realizat prin fenomene mecanice ntre segmentele care se unesc. La rndul su, aceasta poate fi: a. Mecanic: este caracteristic restaurrilor neaderente la esuturile dure dentare. Se realizeaz exclusiv prin design-ul cavitilor (fig.6), care trebuie s aib o anumit form de retenie, realizat n funcie de caracterul direct (plasticitate) sau indirect (rigiditate) al obturaiei. b. Prin microretenii (micro-mecanic): este practic adeziunea fizic propriu-zis. Se realizeaz prin dou mecanisme n care sunt implicate pe de o parte suprafaa dentar, iar pe de alt parte modificrile dimensionale pe care le pot suferi diferitele medii adezive i/sau biomaterialele restauratoare.
Fig. 6. Material de obturaie introdus n stare plastic, ntr-o cavitate retentiv. Dup priz, acesta va fi reinut n cavitate exclusiv prin mijloace mecanice, dictate de design-ul cavitii.
Aceste dou mecanisme sunt: Efectul geometric se refer la neregularitile de suprafa care pot ine n contact dou corpuri solide (fig.7). Adezivii dentari n stare lichid sau semilichid ptrund n neregularitile de suprafa ale structurilor dentare, obinute n urma condiionrii acide. n urma prizei, stratul adeziv devine solid i rmne n contact cu suprafaa dentar. Efectul reologic dac pe o suprafa a unui solid se aeaz un lichid sau un semisolid care va trece n stare solid, este posibil ca n urma contraciei sau expansiunii, dup caz, cele dou suprafee s se ajusteze de aa manier nct s adere fizic una la alta (este cazul amalgamului condensat n caviti).
Fig. 7. Adeziune micro-mecanic, datorat neregularitilor celor dou suprafee, care ns sunt aezate n contact intim una cu alta.
Din punct de vedere al noiunilor fundamentale, aspectele fizice legate de adeziune se bazeaz pe atracia exercitat ntre dou corpuri aflate n contact foarte strns, datorit forelor aprute ntre moleculele (sau ntre atomii) de la suprafaa acestora. Tipurile de fore de atracie implicate n adeziunea fizic sunt: - fore intermoleculare; fore electrostatice; fore specifice. Forele de atracie intermoleculare / electrostatice apar prin interaciunea dipolilor existeni n molecule vecine (din corpuri diferite, separate). Aceste fore sunt eficiente doar dac distana dintre corpurile care ader este foarte mic: ~ 12 (1 = 100 pm; 1pm = 10-12 m) Cei mai muli adezivi folosii n medicina dentar ader fizic prin fore de atracie intermoleculare.
1.2. Aspecte chimice privind adeziunea

Din punct de vedere chimic adeziunea reprezint unirea (lipirea) a dou corpuri, din acelai material sau din materiale diferite, cu ajutorul unui compus chimic, numit adeziv. Ea se realizeaz n urma reaciilor prin care se formeaz legturi chimice ntre suprafeele aflate n contact. n prezent, este considerat de ctre foarte muli practicieni, ca singura form real i util de adeziune, dei ea nu reuete s fixeze permanent materialul de restaurare la dinte i nici nu poate realiza sigilarea tubulilor dentinari mpotriva microinfiltraiei marginale i a problemelor care deriv din aceasta. Adeziunea chimic apare prin formarea de legturi chimice: A. intramoleculare (interatomice): de valen primar puternice; B. intermoleculare: de valen secundar slabe. Realizarea adeziunii chimice implic un proces de chemosorbie, prin care moleculele adezivului, fixate prin adsorbie la suprafaa aderentului, pot reaciona cu grupele active ale acestuia, formnd legturi chimice. A. Legturile chimice intramoleculare (interatomice) menin atomii legai n molecule (de aceea sunt denumite legturi de valen primar puternice).
ghid adeziune
2011
Aceste legturi pot fi de urmtoarele tipuri: a. legturi ionice; b. legturi covalente; c. legturi (covalente) polare; d. legturi (covalente) coordinative; e. legturi ncovoiate (tip banan); f. legturi 1 - e- (cu 1 electron) i legturi 3 - e- (cu 3 electroni); g. legturi 3c - 2e- (cu 3 centre i 2 electroni) i legturi 3c - 4e- (cu 3 centre i 4 electroni); h. legturi aromatice; i. legturi metalice. B. Legturile chimice intermoleculare se formeaz ntre molecule, ioni sau atomi fr legturi, n alte condiii (de aceea sunt denumite legturi de valen secundar slabe). Apar interaciuni prin fore intermoleculare, datorate polarizrii, ntre moleculele polare, care constituie dipoli. Aceste interaciuni pot fi de urmtoarele tipuri: a. fore van der Waals: se formeaz cel mai des pot aprea ntre toate structurile chimice i se manifest sub mai multe forme: fore Keesom (dipol permanent - dipol permanent); fore Debye (dipol permanent - dipol indus); fore (de dispersie) London (dipol format instantaneu - dipol indus); b. legturi (puni) de hidrogen (situaie special de interaciune dipol permanent - dipol permanent). Ele pot constitui aspecte particulare, similare legturilor covalente, un astfel de exemplu fiind structura specific a apei; c. interaciuni cation e- (cation - sistem bogat n e-), situaie care apare n cazul nucleelor aromatice, de exemplu benzen. Legturile secundare menionate se produc datorit dezechilibrului electrostatic aprut ntre atomii care formeaz o molecul. Acest dezechilibru i are originea n densitatea diferit de electroni din jurul atomilor. Deoarece n realitate aceste legturi se realizeaz ntre molecule i nu ntre atomi, exist tendina ca ele s fie considerate (mai mult sau mai puin corect) legturi fizice. De aceea, unii autori prefer utilizarea termenului de adeziune specific, noiune corelat cu tipurile de fore (vezi forele specifice) menionate la aspectele fizice ale adeziunii.
1.3. Factori de care depinde fenomenul de adeziune

Dat fiind complexitatea fenomenului de adeziune n sine, precum i condiiile n care adeziunea trebuie realizat clinic, tehnicile adezive sunt puternic influenate de aciunea simultan a mai multor factori, care ar putea fi, didactic, mprii n urmtoarele categorii: 1.3.1. Factori privind suprafeele implicate n interfaa adeziv: contactul intim dintre cele dou suprafee la suprafaa unui corp solid, cel mai bine se adapteaz un lichid. Dac nu se produce contactul intim ntre suprafee, atunci reaciile chimice i utilizarea efectiv a
microreteniilor mecanice nu se realizeaz corespunztor. splarea i uscarea suprafeelor smalul este uor de splat i de uscat, n timp ce dentina prezint anumite dificulti, mai ales datorit prezenei limfei dentinare, care pe de o parte umecteaz n permanen suprafaa dentinei expuse, iar pe de alt parte, prin deplasarea sa n interiorul tubulilor dentinari, schimb caracteristicile hidrostatice i echilibrul hidrodinamic de la acest nivel, putnd cauza probleme, de la sensibilitatea post-operatorie pn la mortificarea pulpar. energia de suprafa: cu ct aceasta este mai mare, cu att biomaterialele restauratoare vor fi atrase mai puternic pe suprafeele dentare. potenialul de a forma legturi chimice acesta este favorabil att n cazul smalului, ct i n cazul dentinei. Smalul conine grupri HO- aflate n structura hidroxilapatitei, n timp ce dentina mai are n structura sa i radicali ce aparin fibrelor de colagen: grupri carboxilice, aminice i calciu. caracterul rugos sau neted al suprafeei din punct de vedere al adeziunii fizice, rugozitatea suprafeei de adeziune este practic indispensabil. n ceea ce privete adeziunea chimic, este preferabil o suprafa neted, pe care un adeziv (etalat n strat subire), se poate adapta cu mai mare uurin. 1.3.2. Factori legai de natura adezivului: a. tensiunea superficial cu ct aceasta este mai redus, cu att adezivul va umecta mai bine esuturile dentare cu care vine n contact, ceea ce va favoriza legturile fizice i chimice. b. umectabilitatea trebuie s fie crescut, pentru a asigura contactul intim ntre cele dou suprafee aderente, favoriznd legturile de natur fizic i chimic. c. unghiul de contact trebuie s fie ct mai redus, pentru a asigura o umectare corespunztoare a suprafeelor i, deci, legturi corespunztoare. d. posibilitatea de a forma diferite tipuri de legturi adezivul trebuie s fie capabil de a realiza legturi fizice i chimice cu toate esuturile dure dentare i, nu n ultimul rnd, cu biomaterialul restaurator care va fi aplicat. e. stabilitatea dimensional trebuie avute n vedere variaiile dimensionale din momentul prizei, dar i cele care pot aprea dup priz, datorit modificrilor de temperatur i tensiunilor care tind s deformeze. f. rezistena mecanic i chimic trebuie s reziste forelor funcionale (mai ales ocluzale), dar i condiiilor particulare ale mediului bucal. g. biocompatibilitatea trebuie s existe biocompatibilitate cu structurile dure dentare, cu celelalte esuturi ale cavitii orale, dar i sistemic, privind organismul n general. 1.3.3. Factori privind materialul de restaurare: uurina preparrii, manipulrii i aplicrii efective; utilizarea unei tehnici adezive fiabile; compatibilitatea cu adezivul utilizat. 1.3.4. Factori legai de manopere i modul de utilizare Este imperios necesar ca echipa de lucru s fie familiarizat cu particularitile sistemului adeziv utilizat i s respecte ntocmai etapele de lucru. Aparatura care este folosit n cabinet trebuie de asemenea s corespund din punct de vedere tehnic, cerinelor legate de aplicarea sistemului adeziv. Spre exemplu,
ghid adeziune
2011
spray-ul de aer nu trebuie s contamineze cu ulei (provenit de la compresor) suprafeele dentare, n timpul uscrii acestora. 1.3.5. Factori dependeni de productor Pe lng faptul c toate produsele trebuie probate att n laborator ct i din punct de vedere clinic, ele trebuie s fie nsoite de instruciuni de utilizare clare i precise. De asemenea, pe ct posibil, dispozitivele i etapele necesare aplicrii nu trebuie s fie foarte complicate. Preul de cost trebuie s nu reprezinte o problem greu accesibil, iar materialele trebuie s poat fi ct mai simplu depozitate i pe o perioad suficient de lung de timp. Deoarece, n practica stomatologic, la un substrat solid reprezentat de esuturile dentare, intenionm s atam un biomaterial ce poate fi aplicat direct, n stare plastic sau indirect, n stare solid, este evident faptul c, oricare ar fi agentul adeziv sau de cimentare pe care l vom utiliza, acesta trebuie s fie obligatoriu un semilichid sau un lichid. Pentru o calitate superioar a adeziunii, acest agent de legtur trebuie s mai aib urmtoarele caliti: tensiune superficial redus; capacitate de umectare crescut; fluiditate adecvat, convenabil; afinitate crescut din punct de vedere fizico-chimic la structurile dure dentare, tradus printr-un potenial crescut de aderen, i nu n ultimul rnd printr-o adeziune corespunztoare clinic.
2. ASPECTE DE BAZ PRIVIND ADEZIUNEA LA STRUCTURILE DURE DENTARE

innd cont de faptul c adeziunea la structurile dure dentare este un fenomen deosebit de complex, cu implicarea a numeroi factori cu i mai multe variabile, de la bun nceput trebuie stabilit n ce msur diversele substraturi pot participa la mecanismele fizice, chimice sau la ambele tipuri de mecanisme ale adeziunii. Practic, n stomatologie, scopul final al adeziunii este acela de a uni un substrat solid (esuturile dure dentare smal, dentin, cement) cu un alt substrat, reprezentat de materialul sau materialele de restaurare. n ceea ce privete smalul dentar, acesta est un corp fizic solid, cristalin, cu o energie de suprafa semnificativ, care practic nu reine apa, ceea ce l face foarte uor de splat i uscat. Prezint variaii de structur legate fie de tipul dentiiei (deciduale sau permanente), fie de zona topografic n care se gsete. Datorit caracteristicilor morfologice i fizico-chimice, smalul dentar are capacitatea de a absorbi n interior i de a adsorbi pe suprafaa sa fluidele cu care vine n contact. De aceea, atunci cnd este splat i apoi uscat, el se comport ca un corp hidrofil, avid de lichide. Dentina este un corp fizic solid, non-cristalin, cu structur tubular, cu o energie de suprafa mic, dificil de splat i practic neconvenabil a fi uscat (datorit producerii unor dezechilibre hidrice). Reine o cantitate relativ mare de ap, ceea ce oblig s fie considerat un corp umed. Din punct de vedere morfologic, dentina are caracteristici diferite n funcie de tipul dentiiei, i n particular n funcie de profunzimea la
10
care este situat (distana pn la pulpa dentar). Datorit caracteristicilor sale morfologice, fizico-chimice, dar i pentru c formeaz mpreun cu pulpa un complex morfo-funcional, dentina poate foarte uor s elibereze sau s capteze apa, ceea ce o face s se comporte ca un solid permeabil, penetrabil i care permite difuziunea. Tab. Nr. I. Comparaie ntre proprietile structurale smal/dentin Smal Structur cristalin Energie de suprafa mare Uor de splat i uscat (nu reine apa) Variaii de structur n funcie de dentiie i de zona topografic Comportament similar unui corp hidrofil, accept lichide Dentin Structur tubular, non-cristalin Energie de suprafa mic Dificil de splat i neconvenabil de uscat Variaii de structur n funcie de dentiie i profunzime Comportament similar unui corp umed
Cementul radicular a fost, pn n prezent, mult mai puin studiat dect celelalte structuri dentare n ceea ce privete adeziunea. Poate i din acest motiv, cel puin la ora actual, nu numai c se cunosc mult mai puine lucruri n legtur cu acest subiect, dar i rezultatele obinute las de dorit. Sumar, cementul radicular are proprieti mai apropiate de cele ale dentinei, avnd ns o structur fizico-chimic diferit.
2.1. Adeziunea la smal

Smalul dentar este unicul esut hipermineralizat al organismului uman care deriv din ectoderm. El acoper i protejeaz esuturile subiacente integrate n cadrul complexului pulpo-dentinar. Toate celelalte esuturi mineralizate din organism, aa cum sunt osul, dentina i cementul provin din mezoderm. Smalul matur este compus din 96% substan anorganic sub form de cristale de hidroxiapatit, care constituie practic ultrastructura esutului, Pe lng substana mineral, n smal se mai gsesc substane organice, aproximativ 1% i ap n procent de 3%. Este un esut microcristalin, ce prezint microporoziti, anizotrop, acelular, avascular, neinervat, nalt mineralizat i de nalt duritate, care are drept caracteristic fundamental, forma sa unic i particular de a rspunde la aciunea factorilor fizici, chimici sau biologici prin pierderea de substan, a crei cantitate este n relaie direct cu intensitatea agenilor cauzali. Aceste proprieti fac ca smalul s nu aib capaciti regenerative, astfel nct pierderile cantitative din acest esut dur dentar nu sunt niciodat urmate de procese de reconstrucie tisular, aa cum se ntmpl n alte esuturi de origine ectodermal din organism. Aceste pierderi apar prin uzur n urma contactelor directe dento-dentare (atriie), care se poate menine n limite fiziologice, dar poate prezenta i aspecte patologice (vezi bruxismul), ori prin aciunea mecanic abraziv a unor corpuri strine aparatului dento-
ghid adeziune
2011
11
maxilar, inclusiv a alimentelor, respectiv a celor utilizate pentru igienizare (abraziunea). Ele mai pot fi datorate solubilizrii chimice produse de acizi din surse exogene sau endogene, altele dect placa microbian dentar, care este factor etiopatogenic al cariei dentare (eroziuni), stresului ocluzal (abfracii), agenilor traumatici (fracturi). n urma demineralizrii acide (procese carioase, eroziuni, condiionri acide terapeutice) poate aprea fenomenul de remineralizare, dar nu i cel de refacere cantitativ i/sau morfologic. Duritatea foarte ridicat a smalului l face casant i fragil, cu predispoziie marcat la micro- i macrofracturi, atunci cnd: nu se sprijin pe un substrat dentinar integru; i modific ncrctura mineral sub aciunea factorilor din mediul oral; tensiunile generate de ciclurile mecanice masticatorii sau de stresul ocluzal precum i variaiile termice la care este supus, depesc rezistena sa fizic. Structura i proprietile fizice ale smalului impun, atunci cnd este cazul, realizarea unor tratamente adecvate, cu scopul precis de a prezerva structurile interne i externe ale dintelui i de a optimiza retenia i adeziunea materialelor de restaurare. Duritatea esutului, limitele legate de posibilitile de realizare a preparatelor pentru examinri microscopice au fcut ca, pentru o perioad lung de timp, lumea tiinific s aib o viziune fals asupra structurii reale a smalului dentar, fapt datorat n principal suprapunerii mai multor planuri examinate la microscop (rezultate n urma realizrii preparatelor) i utilizrii de cele mai multe ori a smalului embrionar sau imatur care putea fi secionat mult mai uor cu ajutorul microtomului. Mult timp, smalul a fost considerat ca fiind alctuit din prisme hexagonale pe seciune, structur ntlnit ca atare numai n cazul smalului embrionar. n smalul mineralizat, structura adopt un aspect care amintete de forma unei arcade, cu un cap, avnd o lime mai mare, asemntor unei cupole, orientat nspre jonciunea amelo-dentinar, un gt ngust i o coad care se termin neregulat atunci cnd seciunea prin dinte este realizat transversal. Forma este linear, atunci cnd seciunile sunt longitudinale, extinzndu-se de la suprafa, pn la nivelul jonciunii amelo-dentinare. Aceste imagini de microscopie au condus la atribuirea numelui de prism adamantin pentru unitatea structural a smalului (fig. 8). Studiile embriologice indic faptul c n timpul amelogenezei, preameloblastele se diferenieaz n ameloblaste secretorii atunci cnd sunt polarizate n urma modificrilor determinate de dentinogeneza recent iniiat, iar aceast secven face ca dentina i smalul s fie perfect interrelaionate pe toat durata vieii. Matricea smalului ncepe a fi depozitat prin secreia celular de la nivelul proceselor apicale Tomes. Trebuie avut n vedere faptul c, n timpul depunerii maFig. 8. Imagine obinut prin microscopie tricei, deplasarea ameloblastelor de la jonciunea smal/ electronic de baleiaj. Seciune transversal a dentin ctre suprafaa dintelui se poate aproxima ca fiind unitii structurale a smalului n care se pot perpendicular pe aceasta i c prismele de smal sunt observa interrelaiile existente ntre capul, gtul i secretate de ctre polul apical sub un unghi de aproximativ coada prismelor de smal. 45 raportat la axul celulei.
12
Aceste date ridic ntrebri asupra conceptului clasic al perpendicularitii prismelor adamantine pe suprafaa extern a smalului, care nu concord cu dispoziia pe care acestea o adopt n momentul formrii embriologice. Procesele enzimatice hidrolitice i proteolitice care au loc dup mineralizarea esuturilor, degradeaz matricea format din amelogenine i enameline, i fac posibil reducerea coninutului organic i ncorporarea de substan organic interprismatic, smalul cptnd astfel structura histologic definitiv. Observnd aceste structuri tridimensional: pe o seciune transversal, se poate examina structura care variaz de la forma de arcad la cea de cupol; pe o seciune longitudinal vestibulo-oral, pot fi vizualizate structurile lineare, sub form de linii groase care corespund capului prismelor i linii subiri, care corespund captului lor; pe o seciune longitudinal mezio-distal se pot observa structuri lineare sub form de linii groase, care corespund seciunii longitudinale prin corpul prismelor i linii subiri care reprezint unirea dintre capul unei prisme i extremitatea caudal a prismei adiacente. ntotdeauna s-a considerat c prismele adamantine au o direcie perpendicular pe suprafaa extern a dintelui. Cu toate acestea, n 1968 Osborne, n 1976 Boyde i n 1986 TenCate au observat faptul c n zona de colet, dinii permaneni nu au ntotdeauna prismele orientate la 90 fa de suprafa, ci pot adopta o direcie aproximativ orizontal. Priotto i colab., n 1983, studiind direcia prismelor de smal i incidena fa de suprafaa cavitilor pe premolari i molari, au determinat c: prismele adamantine formeaz, la nivelul pantelor cuspidiene, unghiuri ascuite nspre fundul anurilor i fosetelor (fig. 9), respectiv obtuze fa de planul ocluzal, cu o medie de aproximativ 60,33. prismele adamantine formeaz unghiuri obtuze spre ocluzal, respectiv ascuite spre apical cu suprafaa smalului, la nivelul treimilor cervical i medie ale feelor laterale (fig. 10), cu o medie de 96,25. prismele de smal formeaz unghiuri de 90 la nivelul Fig. 9. Unghiul realizat de prismele adamantine la vrfului cuspizilor i n profunzimea anurilor ocluzale (fig. nivelul pantelor cuspidiene 11).
Fig. 10. Unghiul realizat de prismele adamantine la nivelul feelor laterale
Fig. 11. Unghiul format de prismele de smal n profunzimea anurilor ocluzale
ghid adeziune
2011
13
Aceste particulariti demonstreaz faptul c avem de a face cu substraturi diferite pentru adeziune, n funcie de seciunea sau direcia pereilor cavitilor, iar de aici, decurge i necesitatea de a bizota sau nu anumite suprafee. 2.1.1. Pregtirea smalului pentru adeziune Scopul pregtirii smalului pentru adeziune este acela de a obine o suprafa favorabil din punct de vedere al direciei prismelor de smal, cu energie de suprafa nalt i cu umectabilitate crescut. Atunci cnd se execut prepararea unei caviti, trebuie avute n vedere direcia prismelor de smal, precum i grosimea pereilor restani. Eficiena gravrii acide asupra esutului adamantin fracturat este inferioar atunci cnd prismele sunt condiionate longitudinal, fa de situaia n care acestea sunt atacate transversal. Shimada i Tagami, n 2003, au efectuat un studiu asupra micro-rezistenei interfeei adezive n funcie de direcia de secionare a prismelor de smal. Concluzia studiului a fost aceea c, spre deosebire de situaia adezivilor convenionali, n cazul sistemelor adezive autogravante, orientarea prismelor de smal influeneaz nesemnificativ rezistena interfeei adezive, deoarece aceti adezivi modific structura detritusului remanent, fr a exercita efecte distructive asupra esuturilor rmase. Odat preparat mecanic, suprafaa smalului trebuie activat, prin creterea energiei de suprafa. Buonocore, n 1955 comunica faptul c soluia de acid fosforic 85%, aplicat la nivelul smalului, augmenteaz considerabil retenia rinilor acrilice la esutul adamantin. De la acest studiu s-a pornit la nelegerea i soluionarea eecurilor legate de primele utilizri ale rinilor acrilice i ale rinilor compozite ca materiale adezive de restaurare. Astzi este cunoscut faptul c se poate obine o adeziune eficient, utiliznd acizi de concentraii mult mai reduse, care aplicai pe suprafaa smalului sunt capabili s demineralizeze i s dizolve matricea anorganic de hidroxiapatit din structura prismelor de smal, formnd micropori i microfisuri. Aceti acizi transform suprafaa smalului intact, care are o energie redus (putnd prezenta i diverse grade de impuritate i putnd fi acoperit de glicoproteine salivare) ntr-o suprafa activ, curat, demineralizat i cu o nalt energie de suprafa. De aceeai manier, acizii acioneaz i asupra smalului prelucrat cu diferite tipuri de instrumente rotative, prelucrare n urma creia smalul se acoper cu un strat de detritus remanent, format din reziduuri anorganice i biofilm. Aciunea fundamental a unui acid slab sau tare (donor de protoni) asupra unei baze (acceptor de protoni) n cazul nostru asupra smalului presupune activarea suprafeei tisulare prin transformarea ei ntr-una cu o energie crescut, demineralizarea i dizolvarea matricei anorganice a prismelor adamantine crend micropori, ceea ce permite obinerea unui solid cristalin i microporos. Toate acestea fac posibil impregnarea esutului cu un monomer care va fi retenionat n interiorul microporilor creai, atunci cnd i va schimba starea de agregare. Atunci cnd smalul este tratat cu acid fosforic de concentraie nalt, se produce o reacie de tip acid-baz, cu formarea unor sruri solubile de fosfat de calciu, producndu-se o pierdere ireversibil de substan dur. Pierderea de substan, ntre 5 m i 12 m, depinde mai ales de concentraia acidului utilizat i de timpul de expunere (tipul de acid este mai puin important). Aceasta implic necesitatea de a evita condiionarea accidental a suprafeelor adiacente intacte i care nu vor fi acoperite cu rin, precum i protejarea dinilor vecini.
14
Demineralizarea produs de ctre acizii slabi sau tari n concentraie adecvat realizeaz un atac asupra structurilor anorganice ale smalului, prin intermediul reaciei de tip acid-baz, rezultnd sruri solubile de fosfat de calciu care ulterior vor fi ndeprtate prin splare. n urma acestor manopere, rezult diferite tipare de demineralizare (dup Silverstone). Atunci cnd acidul demineralizeaz cristalele de hidroxiapatit de la nivelul capului sau corpului prismelor de smal, se obine tiparul I de demineralizare (fig. 12). Atunci cnd acidul acioneaz asupra cristalelor de hidroxiapatit de la nivelul extremitii caudale a prismelor de smal, se produce tiparul II de demineralizare (fig. 13).
Fig. 12. Tiparul I de demineralizare, n care se observ demineralizarea marcant a corpului prismelor de smal, cu afectarea minim a suprafeelor nvecinate.
Ambele tipare de demineralizare pot fi prezente la nivelul aceluiai dinte sau la nivelul aceleiai zone a unui dinte, fiind un fenomen clinic arbitrar, care nu depinde de modalitatea aplicrii acidului ci de caracteristicile de mineralizare sau defectele de structur ale smalului i de suprafeele prismelor adamantine interesate. Atunci cnd timpul de aciune al acidului este prea mare, Fig. 13. Tiparele de demineralizare I i II, realizate se produce un al treilea tipar de demineralizare, caracte- n urma gravrii cu acid fosforic 37% sub form rizat printr-o pierdere semnificativ de esut superficial, de gel. produs datorit faptului c acidul continu s acioneze n suprafa, reducnd profunzimea i mrind diametrul microporilor. Acest tip de gravaj nu are capacitatea de a reteniona micromecanic sistemele adezive bazate pe monomeri hidrofobi, ceea ce oblig la respectarea cu strictee a timpilor de aplicare acidului, pentru a preveni apariia efectelor negative. Odat cu apariia primerilor i adezivilor autogravani care conin monomeri hidrofili/hidrofobi, s-a minimalizat problematica legat de tiparul III de demineralizare. Durate de timp superioare valorii de 60 de secunde pot provoca pierderi masive de substan dur dentar la nivelul smalului i pot amplifica defectele de structur, genernd microfisuri care n timp pot realiza comunicarea periferiei smalului cu jonciunea amelo-dentinar. Aceast situaie este prezent cu predilecie la nivelul treimii cervicale, n care smalul tratat necorespunztor poate suferi microfracturi ca urmare a contraciei de polimerizare sau sub aciunea forelor ocluzale. Atunci cnd smalul este condiionat cu acid fosforic de concentraie crescut i ulterior se dorete aplicarea unui adeziv autogravant, care conine practic acid slab n concentraie redus, timpul de gravare trebuie s fie redus. nainte de splarea suprafeelor demineralizate, este indicat aspirarea agentului condiionant, pentru a preveni intrarea lui n contact cu suprafeele adiacente.
ghid adeziune
2011
15
Tipul de splare n cazul gravajului acid clasic ine de necesitatea de a ndeprta n totalitate precipitatul format din sruri de calciu, pentru a obine o energie nalt de suprafa. O splare insuficient poate permite acidului s acioneze n anumite zone mai mult dect este permis, genernd tipare de demineralizare de tip III, care pericliteaz fenomenul de adeziune. Atunci cnd se aplic acid fosforic 37% sub form de gel, este suficient un timp de splare de 15 secunde, utiliznd ap sub presiune. Atunci cnd se utilizeaz adezivi autogravani care se aplic ulterior gravrii cu acizi de concentraie crescut, timpul de splare poate fi redus la 5 secunde. Smalul condiionat i splat trebuie uscat, n mod clasic, timp de 3-5 secunde, cu jet de aer uscat i necontaminat. Tipul de uscare va fi redus n cazul utilizrii monomerilor hidrofili/hidrofobi care necesit un uor grad de umiditate a substratului n vederea unei adeziuni eficiente. Smalul condiionat permite umectarea sa i impregnarea microporilor cu monomer de rin, care odat polimerizat va genera prelungiri agtoare la nivelul microcavitilor, care vor reteniona stratul de adeziv, realiznd un strat hibrid ntre smal i adeziv. Impregnarea smalului se realizeaz atunci cnd adezivul are o tensiune superficial redus (caracteristic molecular a lichidelor) iar substratul prezint o energie de suprafa mare (caracteristic solidelor). Impregnarea este optim atunci cnd suprafaa este curat, activat i cu energie de suprafa mare, ceea ce se obine de fapt n urma condiionrii sau autocondiionrii acide, iar adezivul prezint o tensiune superficial redus i compatibilitate fizico-chimic cu substratul. Gradul maxim de impregnare apare atunci cnd valorile tensiunii superficiale a lichidului adeziv sunt uor mai mici dect valorile energiei de suprafa a substratului. Schimbrile care au avut loc de-a lungul timpului n formulele chimice ale adezivilor, caracterizate pe scurt prin trecerea de la adezivii hidrofobi la sistemele de adeziune amelo-dentinare bazate pe monomeri hidrofili-hidrofobi i sistemele autogravante, au fcut ca adeziunea la aceste esuturi s fie mai bun i cu posibilitatea de a se realiza chiar la nivelul unor structuri delicate, precum smalul aprismatic.
2.2. Adeziunea la dentin

Mult vreme, adeziunea la dentin a fost o real problem a stomatologiei restauratoare i aceasta deoarece tehnicile existente la momentele respective nu erau capabile s furnizeze rezultate mulumitoare. Sistemele adezive n cauz acionau pe principiul pstrrii stratului de detritus dentinar remanent, ncercnd s realizeze legturi chimice (esterice, aminice, de tip fosfat, izocianat sau glutaraldehidic) cu fraciunile mineral, organic sau hidric ale dentinei. Legturile formate erau destul de slabe, putnd fi relativ uor hidrolizate de ctre fluidul dentinar, aceasta genernd importante fracturi, fie adezive, fie coezive, n zona de interfa dentin/rin. Odat cu acceptarea tehnicii de gravaj acid total (total etch), caracteristicile adeziunii la dentin au putut fi net mbuntite. Crearea stratului hibrid, rezultat n urma adeziunii micro-mecanice ntre sistemul adeziv i colagenul dentinar i ptrunderii n canaliculele dentinare a dopurilor de rin adeziv, a permis obinerea unor structuri insolubile i rezistente la atacul acid. Fenomenele de micro- i nano-infiltraie nu au fost ins combtute corespunztor. Trei au fost principalele direcii n care s-a intensificat activitatea de cercetare i dezvoltare a sistemelor adezive dentinare:
16
gravajul total (simultan) al smalului i dentinei cu acid fosforic concentrat i aplicarea de monomeri hidrofili-hidrofobi, pentru obinerea adeziunii prin strat hibrid; gravajul total (simultan) al smalului i dentinei cu acid fosforic concentrat, deproteinizarea cu hipoclorit de sodiu n diferite concentraii i aplicarea monomerilor hidrofili i hidrofobi pentru realizarea adeziunii prin contact sau prin hibridizare inversat; condiionarea, activarea i demineralizarea dentinei cu ajutorul adezivilor autogravani, care conin acizi slabi n concentraie sczut i monomeri acizi care fac posibil adeziunea la dentin printr-o reacie de tip acid-baz, cu formarea de sruri insolubile cu cristalele de hidroxiapatit formnd un strat de reacieintegrare. 2.2.1. Structura dentinar ca substrat pentru adeziune esutul dentinar produs prin secreia celulelor odontoblastice are rolul de a proteja pulpa dentar i de a oferi suportul corespunztor pentru esuturile acoperitoare smalul i cementul. Opus smalului, dentina este un esut mineralizat de origine mezodermic, ce conine procesele celulare ale odontoblastelor, fapt care i crete foarte mult concentraia substanelor organice i coninutul de ap, avnd o duritate asemntoare esutului osos. Prin diverse mecanisme, dentina este responsabil de transmiterea excitaiilor termice, chimice i tactile ctre receptorii din plexul nervos subodontoblastic, transmind astfel pulpei dentare informaii rapide i precise despre mediul nconjurtor. Dentina normal este compus dintr-o matrice sau reea de fibre de colagen, glicozaminoglicani, proteoglicani i factori de cretere n proporie de aproximativ 18%, cristale de hidroxiapatit aproximativ 70% i ap 12% (fig. 14). Din punct de vedere morfologic, dentina este constituit Fig. 14. Comparaie ntre coninutul organic i dintr-un sistem de tubuli sau canalicule care se extind de la anorganic al esuturilor dure coronare jonciunea amelo-dentinar pn la pulpa dentar. Datorit strnsei legturi embriologice dintre tubulii dentinari i organul adamantin, canaliculele dentinare ajung pn n esutul amelar. Unele canalicule se pot bifurca i chiar ramifica n aceast regiune. Aceast descoperire relativ recent explic existena sensibilitii la nivelul jonciunii amelo-dentinare. La polul opus, n regiunea dentinei acoperite de cementul radicular, tubulii se ramific n interiorul stratului de dentin, sau chiar genereaz canale laterale (fig. 15). Canaliculele dentinare au forma unui de trunchi de con foarte alungit i efilat, cu baza mare orientat pulpar i baza mic spre jonciunea amelo-dentinar, fiind situate ntr-o matrice mineralizat: dentina intertubular. esutul dentinar prezint zone bine difereniate reprezentate prin dentina intertubular i dentina peritubular, care pot varia ca structur, cantitate i dispoziie, n funcie de profunzime i care pot fi modificate cu vrsta sau datorit stimulilor externi.
ghid adeziune
2011
17
Fig. 15 (a) Jonciunea amelo-dentinar
Fig. 15 (b) Jonciunea cemento-dentinar
SM = smal, DE = dentin, CEM = cement, JAD = jonciune amelo-dentinar, JCD = jonciune cemento-dentinar
Dentina intertubular este format din colagen, glicozaminoglicani, proteoglicani, factori de cretere i proteine, toate acestea formnd o matrice care susine cristalele de hidroxiapatit. Fibrele colagenice reprezint principalele fibre ale esutului de legtur, fiind fibre flexibile, elastice. Colagenul este constituit din 3 lanuri polipeptidice, numite lanuri alfa, care sunt dispuse sub forma unei structuri de tip triplu helix, ntreptrunse astfel nct formeaz cordoane stabile i rezistente. Colagenul dentinar este de tip I i III. Primul este rspunztor de rezistena, elasticitatea i flexibilitatea esuturilor, iar cel de-al doilea realizeaz legtura cu fibrele de la nivelul smalului. Glicozaminoglicanii i proteoglicanii reprezint un grup de glicoproteine care formeaz o parte din substana fundamental a esutului de legtur dentinar. Toate aceste proteine particip activ la mecanismele de adeziune, colagenul opunndu-se forelor de compresiune, iar glicozaminoglicanii i proteoglicanii opunndu-se forelor de ntindere-deformare. Proteinele dentinare se pot altera, degrada i denatura foarte uor datorit aciunii cariilor, cldurii fricionale generate de instrumentarul rotativ i agenilor de gravare concentrai. Aceast matrice, care variaz n funcie de profunzime i care joac un rol foarte important n mecanismele de adeziune, reprezint 86% din totalitatea esutului dentinar n regiunea jonciunii amelo-dentinare, pentru a scdea la aproximativ 18% n vecintatea pulpei dentare. Dentina peritubular reprezint un inel hipermineralizat care nconjoar tubulii dentinari, caracterizndu-se prin bogia sa n cristale de hidroxiapatit i prin cantitatea redus de colagen. Caracteristicile structurale i compoziia sa sufer importante modificri odat cu naintarea n vrst, avnd ca finalitate creterea n grosime a acestui strat, pe seama micorrii diametrului intern tubular. Aceste modificri dau natere dentinei scleroase fiziologice, denumit astfel pentru a o diferenia de dentina scleroas de reacie, aprut ca rspuns la stimulii externi de intensitate sczut. 2.2.2. Variante de esut dentinar Dentina poate fi clasificat n funcie de tiparele de dezvoltare, structur, localizare, caracteristicile matricei organice i modificrile pe care esutul le sufer n timp ca rspuns la diferii stimul care acioneaz asupra sa. Aceti factori care modific particularitile substratului dentinar sunt implicai direct n influenarea rezultatelor condiionrii i adeziunii la dentin.
18
A. Dentina primar superficial (fig. 16), este dentina care se formeaz nainte i n timpul erupiei active, caracterizndu-se prin prezena tubulilor care nu conin procese odontoblastice, tubuli cu o densitate de 18 000 / mm2, cu un diametru mediu de 0,9, fapt care face ca acest tip de dentin s reprezinte un substrat foarte eficient pentru adeziune, datorit faptului c dentina intertubular conine cantitatea maxim de fibre colagene i cristale de hidroxiapatit, cu o prezen minim a apei.
Fig. 16. Dentina superficial, srac n tubuli
B. Dentina primar medie este dentina care se caracterizeaz dentinari i cu o reprezentare semnificativ a prin prezena unei cantiti variabile de tubuli, cu sau fr poriunii intertubulare. procese odontoblastice intraluminal, cu o densitate de aproximativ 25 000 tubuli / mm2, i cu un diametru ntre 1,5 i 1,8, ceea ce face ca acest substrat adeziv s fie eficient, deoarece dentina intertubular prezint fibre colagene, hidroxiapatit i ap n cantiti intermediare relativ la dentina superficial i cea profund. C. Dentina primar / secundar profund este reprezentat de dentina primar sau secundar (n funcie de vrsta dintelui pe arcad), adiacent pulpei dentare, n strns legtur cu predentina (fig. 17). Lumenul tubulilor dentinari este ocupat de ctre procesele odontoblastice primare, atingnd un diametru mediu de 3,2 pn la 4,6 i o densitate de 66 000 pn la 90 000 / mm2. Reprezint substratul adeziv cel mai deficitar, pentru c diametrul i densitatea tubulilor dentinari micoreaz suprafaa disponibil de dentin intertubular, crescnd cantitatea relativ de ap, cu scderea colagenului i a hidroxiapatitei. D. Dentina scleroas reprezint dentina hipermineralizat care obtureaz parial lumenul tubulilor dentinari (fig. 18). Se formeaz ca un rspuns pulpar la stimulii generai prin agresiunile externe de intensitate redus, cum ar fi cariile cu evoluie lent, abraziunea sau atriia. Se caracterizeaz prin prezena stratului odontoblastic, cu unele modificri structurale. Atunci cnd dentina este expus, proteinele plasmatice i metaboliii sunt transportai de ctre fluidul dentinar ctre zona de dentin intratubular hipermineralizat, crescndu-i grosimea i micornd lumenul, pe seama cristalelor cu un nalt coninut de calciu. Aceast dentin hipermineralizat este adecvat pentru adeziune.
Fig. 17. Dentina profund se observ densitatea mare de tubuli dentinari, cu scderea cantitii de dentin intertubular.
Fig. 18. Dentin scleroas generat de un proces lent de abraziune, cu reducerea lumenului tubulilor dentinari i creterea cantitii de dentin intertubular.
ghid adeziune
2011
19
E. Dentina teriar de reacie este sintetizat i depozitat ca rspuns la stimulii generai prin agresiunile patologice externe de intensitate moderat, care nu ajung s distrug bariera odontoblastic unele carii cu evoluie lent, manopere terapeutice, abraziunea, etc., care stimuleaz odontoblastele s produc rapid i dezorganizat dentin, cu modificarea formei camerei pulpare. Aceast dentin, n strns contact cu pulpa dentar, reprezint un substrat adeziv slab, nesigur. F. Dentina teriar de reparaie se formeaz n urma stimulilor datorai agresiunilor externe patologice severe (carii, fracturi, abfracie, cldur generat de instrumentarul rotativ), care determin distrugerea barierei odontoblastice. Celulele mezenchimale nedifereniate nlocuiesc odontoblastele pierdute (care nu se pot reface prin mitoze celulare) cu celule odontoblastoide, care cicatrizeaz plaga dentinar printr-o punte de dentin care deformeaz conturul camerei pulpare. Neodentina astfel format are o structur neregulat, cu o minim cantitate de tubuli dentinari, reprezentnd un substrat dezorganizat, anarhic, neindicat pentru adeziune. G. Dentina dinilor tratai endodontic este un substrat discutabil pentru adeziune n condiii normale, deoarece fibrele de colagen se gsesc n stadii diferite de denaturare i microfractur, datorit modificrilor produse la nivelul esuturilor dure dentare prin dispariia organului pulpar i pierderea vitalitii. Este ns interesant de notat faptul c adeziunea rinilor este posibil prin intermediul condiionrii cu acizi de concentraie crescut, care activeaz, demineralizeaz suprafaa i mresc diametrul tubulilor dentinari, favoriznd efectul geometric i reologic cu formarea dopurilor de rin. H. Dentina cariat prezint dou straturi bine difereniate: 1. stratul extern, alterat este un esut infectat care conine aproximativ 100.000.000 de bacterii pe gramul de dentin, cu deficit de proteine i puternic demineralizat de aciunea acizilor slabi n concentraie redus, care acioneaz o perioad ndelungat i rezult n urma metabolismului microbian. Componenta organic este denaturat i degradat ireversibil, fr a mai avea suport mineral, ea fiind irecuperabil i trebuind s fie eliminat n totalitate; 2. stratul intern, demineralizat reprezint un esut cu o densitate mult mai sczut de microorganisme care conine aproximativ 100.000 de bacterii / gram, cu predominana microorganismelor acidogene, cu componenta organic normal sau denaturat reversibil. Acest strat poate fi recuperat, urmrindu-se anumii algoritmi de diagnostic i operatori. I. Dentina denudat prin fractur este expus n mediul bucal n urma unui traumatism. Caracteristicile structurale i compoziia sunt variabile, n funcie de profunzimea esutului afectat i de direcia liniei de fractur. Reprezint dentin sntoas, fr detritus, cu tubuli dentinari permeabili i gata de aplicarea procedurilor necesare adeziunii. J. Dentina denudat prin atriie nu apare dect n condiii de uzur avansat, excesiv, cel mai frecvent patologic (bruxism, dsifuncie ocluzal important, .a.). Leziunile sunt prezente n zonele de contacte directe dento-dentare (suprafee ocluzale / incizale) i se caracterizeaz printr-o evoluie lent, sensibilitate redus i margini de smal nete, bine precizate, adesea anfractuoase. Dentina expus este sntoas, fr detritus, cu diametru redus al canaliculelor dentinare . K. Dentina denudat prin abraziune apare mai frecvent datorit capacitii abrazive a unor componente din pastele de dini utilizate pentru igiena oral, prin manevre de periaj incorecte, intempestive. Leziunile sunt localizate cervical i se caracterizeaz printr-o evoluie lent, sensibilitate redus i margini de smal netede, regulate, uor rotunjite. Dentina expus este sntoas, fr detritus, cu diametrul tubulilor dentinari micorat.
20
L. Dentina denudat prin abfracie smalul, esut de acoperire provenit din ectoderm, i dentina, esut de suport derivat de la nivelul mezodermului, formeaz o unitate structural care se menine n mod normal pe toat durata vieii dintelui pe arcad. Pentru a rezista tensiunilor induse de forele ocluzale, smalul se comport precum un acoperi dur, care se deformeaz mpreun cu dentina (care este mai elastic), fr a se fractura. Cnd aceste deformri depesc posibilitile oferite de modulul de elasticitate al smalului, datorit stresului ocluzal mare (bruxism, disfuncie ocluzal, etc.) apar fisuri n smal i microfracturi n dentin, iniial n zona adiacent jonciunii smal-cement, care stau la originea fenomenului de abfracie. M. Dentina denudat prin eroziune eroziunile reprezint rezultatul aciunii acizilor de provenien exogen sau endogen (surs diferit de placa microbian dentar), organici sau anorganici, slabi sau tari, asupra smalului i ulterior asupra dentinei. Modificarea echilibrului fosfo-calcic de la nivelul dinilor duce la apariia unor leziuni cu lips de substan dur dentar, cu baza n dentin i margini crenelate. Dentina prezint tubuli dentinari permeabili, caracterizndu-se printr-o sensibilitate marcat. Indiferent de tipul de dentin, adeziunea corespunztoare se realizeaz atunci cnd suprafaa activ are energie nalt, este puternic umectabil, tubulii dentinari sunt sigilai sau obliterai permanent iar substanele utilizate au compatibilitate fizico-chimic i biologic. Dentina poate fi condiionat astfel nct s se obin o suprafa cu energie nalt, prin mecanisme asemntoare condiionrii smalului, cu ajutorul acizilor concentrai, dar aceleai rezultate se pot obine i prin utilizarea acizilor slabi n concentraii sczute i monomeri acizi. Dentina instrumentat rotativ nu prezint tubuli dentinari deschii, aa cum mult vreme s-a crezut, ci este acoperit de un strat denumit detritus dentinar, cu proiecii intratubulare la nivelul dentinei superficiale i medii. Acest strat a fost prima oar descris de Boyde, n 1963, iar compoziia sa structural a fost studiat de Eick n 1970, cu ajutorul microscopului electronic de baleiaj i altor tehnici de microscopie, demonstrndu-se c este format n principal din fosfat de calciu i substane organice. n 1984, Brnnstrm a catalogat acest strat ca fiind format din dou poriuni bine difereniate ntre ele una extern smear on (layer), care este amorf, i una intern smear in (plugs), format din particule mici care sunt introduse forat n interiorul orificiilor tubulilor dentinari, formnd dopuri. Grosimea acestui strat oscileaz ntre 0,5 i 5,5 pentru poriunea extern i 4,5-8,6 pentru dopurile dentinare i este direct influenat de tipul de instrumentar rotativ folosit, de turaia acestuia, de cldura degajat i presiunea exercitat n timpul preparrii cavitilor, de vrsta dintelui pe arcad i de profunzimea preparaiei. Detritusul dentinar remanent se formeaz ntotdeauna atunci cnd se efectueaz prepararea unei caviti, obturnd canaliculele dentinare, total sau parial, ca un adevrat tampon biologic, diminund permeabilitatea dentinar, umiditatea superficial i realiznd un strat important pentru procesul de adeziune. Stratul superficial al smear-layer-ului, denumit i pseudo-smear-layer conine prisme adamantine desprinse n urma preparrii cavitilor, resturi organice i anorganice adamantine i dentinare, hidroxiapatit i microorganisme, particule mai mari de 5, care nu ader la pereii preparaiei. Este obligatoriu ca acest strat s fie eliminat prin splare, pentru realizarea toaletei cavitii, el producndu-se numai atunci cnd prepararea cavitii se realizeaz n cmp uscat. El nu exist atunci cnd instrumentarea se realizeaz cu instrumentar rotativ la turaie nalt i rcire permanent cu jet de ap.
ghid adeziune
2011
21
Stratul profund, sau cel adevrat, n legtur foarte intim cu esutul dentinar restant, conine componente prezente i la nivelul dentinei: colagen, glicozaminoglicani, proteoglicani, toate acestea denaturate, resturi ale odontoblastelor, hidroxiapatit, bacterii i particule mici minerale, ntre 0,3 i 2, care ader puternic la pereii preparaiei, datorit atraciei electrostatice. Acest strat poate fi activat sau dizolvat de enzime, ageni chelatori, acizi cu concentraie mai mare sau mai mic i monomeri acizi. Suprafaa dinspre exterior a acestui strat prezint o cantitate mare de glicoproteine n diferite stadii de denaturare, nefiind un substrat adecvat pentru adeziune, n consecin trebuind eliminat. Atunci cnd prepararea cavitii se face pe un dinte vital, stratul de detritus dentinar remanent prezint hiatusuri cu diametrul de 0,6-1,8, care realizeaz o soluie de continuitate de-a lungul creia se scurge fluidul dentinar, datorit presiunii de la nivel intrapulpar. Dopurile dentinare pot s nu existe la nivelul suprafeelor situate n dentina profund, unde prelungirea odontoblastic ocup aproape n ntregime lumenul canaliculului dentinar. Compoziia i caracteristicile microscopice diferite ale detritusului dentinar remanent sugereaz faptul c exist diferite tipuri de tratament care se pot aplica, dup cum acesta poate fi considerat fie un esut dentinar deformat, fie un detritus care trebuie eliminat. n urma cercetrilor realizate n 1996 de UribeEchevarria i colab., asupra caracteristicilor microscopice i echilibrului fosfo-calcic ale dentinei normale i detritusului dentinar autorii au ajuns la concluzia c acest strat poate fi considerat ca o denaturare a esutului dentinar, similar aceleia care apare i n alte esuturi conjunctive atunci cnd sufer leziuni superficiale i nu ca un simplu reziduu ce va trebui ndeprtat. Recomandarea este ca, de obicei, atunci cnd se realizeaz adeziunea la dentin, s se condiioneze suprafaa dentinar cu acizi concentrai, att atunci cnd exist smear-layer, ct i n cazul fracturilor, abraziunii, abfraciilor i eroziunilor, cnd nu exist detritus, iar tubulii dentinari sunt direct expui. De-a lungul tubulilor dentinari, acoperii sau nu de detritus, exsudeaz n mod permanent un fluid: limfa dentinar, care umecteaz suprafeele de dentin denudate, atunci cnd dintele este vital. Complexul pulpo-dentinar funcioneaz ca un tot unitar, deoarece componentele sale au toate aceeai origine embriologic. Fluidul care umecteaz n permanen suprafaa dentinar expus a dinilor vitali este un filtrat de plasm sanguin, cu un coninut proteic de 5 ori mai redus, asemntor i altor filtrate din organism, n care raportul albumine/globuline rmne acelai cu cel din plasm. n urma unei rni la nivelul epidermei, cu expunerea esutului subiacent, se produce un exsudat plasmatic sau sanguin, n concordan cu profunzimea i severitatea leziunii. Rolul acestuia este de a proteja coninutul mediului intern, cu evitarea infeciilor i cu promovarea vindecrii prin cicatrizare. Atitudinea terapeutic este de a se efectua toaleta plgii, de a se aplica un agent bactericid i bacteriostatic i apoi un bandaj. n cazul plgii dentinare, situaia este foarte asemntoare. Exsudatul depinde de mrimea plgii, de localizarea i profunzimea sa, de vrsta dintelui i de timpul de expunere. O plag dentinar nesigilat poate prezenta un exsudat permanent al fluidului dentinar, care dac nu este controlat, este capabil de a produce la nivelul pulpei stimuli care pot genera perturbaii, cum ar fi inflamaia pulpar. Aceste particulariti tisulare date de prezena fluidului dentinar fac ca suprafaa dentinar a dinilor vitali s fie n permanen umed, cu influene importante asupra tehnicilor de lucru i a rezultatelor adeziunii.
22
3. SISTEME ADEZIVE AMELO-DENTINARE

3.1. Date generale privind abordarea terapeutic a substratului pentru adeziune prin gravaj acid
n ultimii 30 de ani, clinicienii s-au confruntat cu o continu i destul de rapid dezvoltare a materialelor bazate pe adeziune. Aceasta a nceput la jumtatea anilor 60, cu lansarea primei rini compozite pentru restaurare, urmat n anii 70 de introducerea tehnicii demineralizrii acide n practica clinic. Adeziunea efectiv la smal a fost realizat relativ uor i s-a dovedit a fi o procedur durabil i de ncredere, din punct de vedere clinic, pentru aplicaii de rutin n odontoterapia restauratoare adeziv. Dei adeziunea la dentin nu este aa durabil ca aceea la smal, ncepnd din anii 90 i mai ales dup 2000, adezivii dentinari actuali obin rezultate superioare n laborator i dovedite clinic, apropiindu-se de performanele adeziunii la smal. (Perdigo i Lopes, 1999; Inoue i colab. 2000; Tanumiharja, Burrow i Tyas, 2000 precum i Van Meerbeek i colab., 1998; Brunton i colab., 1999; Folwaczny i colab., 2000; Van Dijken, 2000). Vechii adezivi dentinari unifazici au devenit sisteme multifazice, din ce n ce mai complicate, consumatoare de timp i sensibile din punct de vedere al procedurii de aplicare. La nceputul anilor 90, tehnica condiionrii selective a smalului a fost nlocuit de conceptul condiionrii totale. De atunci, adezivii universali au fost aplicai simultan pe smal i dentin. Acum, cnd acetia au cptat o capacitate adeziv acceptabil clinic, ultimele cercetri s-au concentrat pe simplificarea procesului multifazic i reducerea sensibilitii sale datorit erorilor de manipulare n cabinet. Primele ncercri de a produce un sistem de adeziune la dentin i se datoreaz lui Hagger, un chimist elveian, n 1951. Primul produs comercial a fost folosit pentru aderarea unei rini acrilice autopolimerizabile la dentin. Acest material se baza pe acid dimetacrilat glicerofosforic. Buonocore i Quigley, folosind o rin ce conine acid dimetacrilat glicerofosforic, au demonstrat c grupele fosfat pot forma combinaii chimice cu constituenii dentinei.
ghid adeziune
2011
23
La concluzii similare au ajuns i Kramer i Mc Lean. Aceast idee a deschis o nou er n adeziunea dentinar, dar din pcate nu a putut fi utilizat deoarece materialele de restaurare folosite n anii 50 erau toate bazate pe metil-metacrilai, care nu permiteau o adeziune dentinar de durat. n 1959, Bowen obine n SUA prima formul a rinii bis-GMA, patentat n 1962. Ulterior, dup ce Knight i colab. au introdus rinile uretan-dimetacrilat pentru uz industrial, Forster i Walker au iniiat utilizarea uretan-dimetacrilatului n compoziia rinilor compozite stomatologice. Aceti noi compui au avantajul unei greuti moleculare mai mari i al unei vscoziti mai mici. Din punct de vedere clinic, un adeziv dentinar trebuie s ndeplineasc mai multe caliti: s realizeze o adeziune puternic la dentin, comparabil cu cea la nivelul smalului. Fora de adeziune obinut trebuie s asigure contracararea contraciei de priz (de polimerizare) a materialului de restaurare; s nchid ermetic canaliculii dentinari. n felul acesta sunt mpiedicate micrile limfei dentinare i instalarea sensibilitii postoperatorii; adeziunea s se realizeze i n prezena umiditii pe substrat (moist / wet bonding); biocompatibilitate; sistem de polimerizare eficient: auto-, foto- sau dual; grosimea stratului adeziv s fie optim (cca. 20 m); realizarea rapid a adeziunii, adic durata pn la producerea reaciei de polimerizare s fie de ordinul secundelor / minutelor; adeziunea s se realizeze la mai multe substraturi. Este avantajoas folosirea unui singur sistem adeziv care ader n mod egal la smal, dentin, cement, metal, porelan; s fie manipulat i aplicat uor, n timp scurt; compatibilitate cu materialul de restaurare final (cel mai frecvent: un material compozit, cu reacie de priz bazat pe polimerizare). n configuraia iniial a adezivilor, faza de gravaj este urmat de aplicarea primer-ului i apoi aplicarea rinii de colaj. Acetia se numesc adezivi total etch n 3 timpi. Ulterior, adezivii total etch n 2 timpi combin primer-ul i rina adeziv ntr-o singur aplicare. Un nou pas n abordarea adeziunii a fost constituit de introducerea sistemelor cu primeri autogravani (self etch), aplicate n 2 timpi sau ntr-un singur timp (tabelul II). Tab. Nr. II. SISTEME ADEZIVE AMELO-DENTINARE
PRODUS COMERCIAL
Ariston Liner (Ariston) Compoglass SCA (Compoglass) F2000 Adhesive (F2000) Hytac OSB (Hytac) Prime & Bond 2/1 (Dyract AP)
PRODUCTOR
Vivadent Vivadent 3M-ESPE 3M-ESPE Dentsply
Adezivi ntr-un timp pentru compomeri
24
PRODUS COMERCIAL
Prime & Bond NT1 (Dyract AP) Adezivi ntr-un timp autogravani AQ Bond-Touch & Bond Etch & Prime 3.0 One-up Bond F Adper Prompt L-Pop Adper Easy Bond SE Syntac 3 (self-etch) iBond SE
2
PRODUCTOR
Dentsply Sun Medical Degussa Tokuyama 3M-ESPE 3M-ESPE Vivadent Dentsply Heraeus Kulzer
Xeno IV / V Single Component SE Adezivi ntr-un timp pe baz de CIS FujiBond LC (Liq-Liq)2 Reactmer2 Adezivi n doi timpi pe baz de CIS FujiBond LC
2
GC Shofu GC 3M-ESPE
Photac Seal2 Adezivi n doi timpi autogravani ABF2 Clearfil Liner Bond 2 Clearfil SE
2 2
Kuraray Kuraray Kuraray Kuraray Shofu Dentsply Kerr Kerr 3M-ESPE GC Coltne Heraeus-Kulzer DMG
3 2
Clearfil Liner Bond 2V2 Imperva FL-Bond2 (Fluorbond) NRC Prime & Bond NT Optibond Solo Plus Sustel (F2000) Unifil BOND Coltne ART Bond3 Denthesive II3 Ecusit Primer-Mono3 Imperva Bond (no-etch)
2
OptiBond FL (no-etch)2
Shofu
ghid adeziune
2011
25
PRODUS COMERCIAL
Adper Scotchbond 2 SE3 Solid Bond Syntac
3 3
PRODUCTOR
3M-ESPE Heraeus-Kulzer DMG Ivoclar Vivadent Kerr Ivoclar Vivadent Dentsply Jeneric/Pentron Pulpdent Pulpdent Parkell 3M-ESPE Vivadent Bayer Heraeus-Kulzer Heraeus-Kulzer Coltne BISCO Kerr Dentsply Dentsply Dentsply Dentsply Ultradent 3M-ESPE Cooley & Cooley DMG Voco, Cuxhaven Southern Dental Industries (SDI) Vivadent
Superlux Universalbond 23 XR-Bond3 AdheSe Xeno III Single Step SE Bond 1 Dentastic Uno Dentastic Duo EasyBond Everbond2 Excite2 Gluma 2000 Gluma One Bond Gluma Comfort Bond One Coat Bond One Step Optibond SOLO2 Prime & Bond 2.1 Prime & Bond 2.1 Dual Cure Prime & Bond NT PQ1
2 2
Adezivi n doi timpi cu gravaj acid total (total-etch: one-bottle)
Prime & Bond NT Dual Cure2 Scotchbond 1 (Single Bond) Snapbond Solist Solobond M Stae Syntac Single-Component
26
PRODUS COMERCIAL
Syntac Sprint Syntac 3 Tenure Quick (with Fluoride) ABC Enhanced Aelitebond All-Bond 2 Amalgambond Plus Clearfil Liner Bond2,4 Dentastic Denthesive EBS EBS Multi Gluma Bonding System Gluma CPS Imperva Bond Mirage Bond OptiBond (total etch)2 OptiBond FL (total etch) PAAMA2 Permagen Permaquik2 Quadrant UniBond Resobond 3 Scotchbond Multi-Purpose Scotchbond Multi-Purpose Plus Solid Bond Super-Bond D Liner Tenure S
1 2
2
PRODUCTOR
Vivadent Vivadent Den-Mat Chameleon BISCO BISCO Parkell Kuraray Pulpdent Heraeus-Kulzer 3M-ESPE 3M-ESPE Bayer Bayer Shofu Chameleon Kerr Kerr Southern Dental Industries (SDI) Ultradent Ultradent Cavex Holland Lee Pharmaceuticals 3M-ESPE 3M-ESPE Heraeus-Kulzer Sun Medical Den-Mat
Adezivi n trei timpi cu gravaj acid total (total-etch)
Adeziv monocomponent folosit n asociere cu un material de restaurare eliberator de ioni; Sisteme adezive care ofer adezivi cu particule de umplutur mineral;
ghid adeziune
2011
27
Adezivi autogravani iniiali, concepui pentru aplicare doar pe dentin, n timp ce smalul necesit gravare separat cu acid fosforic >30%; 4 Clearfil Liner Bond se aplic n patru timpi,deoarece rina adeziv se utilizeaz n asociere cu
3
Protect Liner (rin fluid cu particule de umplutur silicice).
Adeziunea la smalul demineralizat necesit, teoretic, o suprafa uscat, pentru a permite agentului adeziv fotopolimerizabil, hidrofob, s fie atras prin capilaritate n microreteniile create de gravarea acid. Vor rezulta 2 tipuri de prelungiri (digitaii) ale rinii adezive: macroprelungirile se formeaz circular n spaiile dintre prismele de smal periferice; microprelungirile sunt formate n centrul prismelor de smal, unde rina ptrunde n numeroasele fisuri rezultate n urma dizolvrii cristalelor de hidroxiapatit. Chiar dac cele mai multe studii referitoare la tehnicile adezive, s-au concentrat mai ales asupra adeziunii la dentin, importana eficacitii adeziunii la smal nu poate fi neglijat odat cu dezvoltarea noilor sisteme adezive. Adeziunea la smal rmne cea mai important din punct de vedere clinic. De aceea, pstrarea unei suprafee ct mai mari de smal utilizabil pentru adeziune rmne cea mai important regul n prepararea unei caviti pentru o restaurare prin tehnic adeziv,. Mecanismul adeziunii la dentin este asemntor n cazul ambelor sisteme de adeziune, n 3 sau 2 timpi total etch. Detritusul dentinar produs n timpul preparrii cavitilor este nlturat de etapa de gravare splare, rezultnd o demineralizare a suprafeei dentinare de 3-5 m. Fibrele de colagen sunt aproape dezgolite de hidroxiapatit, formnd o reea de microretenii, n vederea incorporrii micromecanice a monomerului. Acest tip de adeziune a fost descris pentru prima dat de Nakabayashi, Kojima i Masuhara n 1982, i a fost denumit n mod curent strat hibrid. Concomitent hibridizrii, extensiile rinii sigileaz i canaliculele dentinare, oferind o retenie suplimentar prin hibridizarea orificiilor pereilor canaliculelor dentinare. n urma acestui proces de hibridizare, au fost descrise 3 sisteme de organizare tridimensional ale structurilor microscopice de retenie. Unul dintre sisteme, descris ca un covor stufos (shag carpet) reprezint organizarea fibrelor de colagen direcionate spre rina adeziv i adesea prinse de microprelungiri. Acest aspect apare tipic cnd suprafaa dentinar, dup gravarea acid, a fost curat activ cu o soluie acid de primer. O imagine asemntoare a fost observat ca rezultat al prelucrrii cu acid citric a suprafeelor radiculare, n cadrul tratamentului periodontal de regenerare tisular. Aciunea fizic de frecare combinat cu aciunea chimic a acidului citric, crete posibilitatea ndeprtrii unui procent mai mare de substan anorganic i de deeuri dentinare. Astfel rezult o suprafa dentinar pe care topografia fibrilelor de colagen imit aspectul descris mai sus (shag carpet). n acest mod, aciunea combinat mecano-chimic de frecare a suprafeei dentinare demineralizate acid cu un primer gravant (sau cu o combinaie primer/adeziv) probabil c dizolv o cantitate adiional de substan mineral dentinar, n timp ce descurc i distaneaz fibrilele de colagen colabate i nclcite. Aceast aplicare activ prin frecarea suprafeei se presupune c realizeaz infiltrarea monomerilor n
28
structura spaial redimensionat a colagenului printr-un efect de masaj. Un al doilea tipar caracteristic de hibridizare a fost descris drept hibridizarea pereilor canaliculelor dentinare (tubule-wall hybridization) i reprezint extinderea stratului hibrid n zona adiacent a pereilor canaliculari. Prelungirile rinii din canaliculele deschise sunt nconjurate circular de un perete hibridizat al orificiului canalicular. Acesta se pare c este favorabil sigilrii ermetice a complexului pulpo-dentinar mpotriva microinfiltraiilor i a potenialei penetrri a microorganismelor spre pulpa dentar. Efectul poate fi protector, n special, atunci cnd adeziunea nu reuete pe o suprafa sau pe cealalt a stratului hibrid; acestea sunt considerate cele 2 laturi slabe ale atarii micromecanice. Astfel, baza reteniilor din primii 5-10 m ai canaliculelor dentinare contribuie cel mai mult la retenie i reuita sigilrii, lungimea total a extensiilor rinii fiind privite ca un lucru de importan secundar. n al treilea rnd, hibridizarea lateral a canaliculului, a fost descris ca o suprafa fin de strat hibrid n pereii laterali ai canaliculelor dentinare. Acest micro-strat hibrid nconjoar un miez central de rin numit microprelungire a rinii. O comparaie a avantajelor i dezavantajelor sistemului condiionrii totale n 3 timpi este dat n tabelul III. Tab. Nr. III. AVANTAJELE I DEZAVANTAJELE ADEZIVILOR TOTAL-ETCH N 3 TIMPI AVANTAJE DEZAVANTAJE
Aplicare separat a condiionantului, primeru- Riscul de a demineraliza prea mult dentina lui i rinii adezive; (concentraie nalt a acizilor demineralizani); Cea mai sczut vulnerabilitate la corectitudinea tehnicii de aplicare; Fora de adeziune la smal i dentin demonstrat att clinic ct i experimental; Cea mai bun adeziune la smal; Tehnic consumatoare de timp (procedeu de aplicare n 3 timpi); Necesit faz separat de splare, dup condiionarea acid (consumatoare de timp i risc de contaminare din cavitatea bucal); Vulnerabil la supraumectarea sau suprauscarea suprafeei dentinare condiionate;
Rezultatele cele mai eficiente i mai constante Interaciune i interdifuziune mediocr monomer-reeaua de colagen (ceea ce poate favoriza nanoinfiltraia marginal i degradarea precoce a legturii adezive. Posibilitate de utilizare a rinii adezive cu particule de umplutur mineral (absorbant de tensiuni interne). Dei procedeul de aplicare a celor mai noi sisteme: un singur flacon sau sistemul condiionrii totale n 2 pai, poate fi mai simplu datorit reducerii cu o etap, timpul de lucru nu a fost substanial redus comparativ cu sistemele convenionale n 3 etape. (tabel III).
ghid adeziune
2011
29
n sistemele convenionale, primerul trebuie s asigure: o umezire eficient a fibrelor de colagen, n ciuda impregnrii suprafeei reziduale; s transforme un esut hidrofil ntr-unul hidrofob; s transporte suficieni monomeri n canalele interfibrilare. La rndul su, rina adeziv trebuie: s umple porii remaneni dintre fibrele de colagen; s formeze extensii ce vor umple canaliculele dentinare deschise; s iniieze i s permit avansarea reaciei de polimerizare; s stabilizeze stratul hibrid i prelungirile rinii; s ofere suficient metacrilat pentru copolimerizarea cu rina restauratoare ulterior aplicat. n sistemele simplificate (un singur flacon), funciile primerului i rinii adezive ar trebui s fie perfect combinate. n consecin, dependena crescut de calitatea tehnic pretenioas a acestor sisteme a fost adesea invocat (Finger i Balkenol, 1999; Perdigo, Swift i Lopes,1999; Inoue, 2000; Blunck, 2000). Cu ct combinaia primer / rin din soluie prezint o proporie solvent / monomer mai crescut, cu att crete riscul ca aceti adezivi s fie aplicai n strat prea subire (tabelul IV). Tab. Nr. IV. AVANTAJELE I DEZAVANTAJELE ADEZIVILOR TOTAL-ETCH N 2 TIMPI AVANTAJE Prezint caracteristicile de baz ale sistemelor adezive n 3 timpi; Procedura de aplicare simplificat prin reducerea unui timp de lucru; Posibilitatea de preambalare/predozare pentru unic utilizare: compoziie stabil i constant; evaporare controlat a solvenilor; aplicare n condiii igienice (dispare riscul contaminrii ncruciate). Posibilitate de utilizare a rinii adezive cu particule de umplutur mineral (absorbant de tensiuni interne). DEZAVANTAJE Aplicarea nu este semnificativ mai rapid (necesit straturi multiple succesive); Vulnerabilitate crescut la tehnica de aplicare (prin repetarea manoperelor de aplicare a mai multor straturi); Riscul realizrii unui strat adeziv prea subire (nu apare pelicula lucioas, nu se produce preluarea ocurilor, polimerizare insuficient prin inhibiia dat de oxigen);
Efectele tehnicii total-etch: riscul demineralizrii excesive a dentinei; necesit faz separat de splare dup condiionare; vulnerabil la supraumectare sau suprauscare; interaciune i interdifuziune mediocr monomer/reeaua de colagen.
Pentru a realiza o adeziune adecvat, este de o importan major ca aceast soluie unic din sistemele un singur flacon, s fie aplicat din abunden.
30
Monomerii trebuie s fie n aport suficient, nu numai pentru a satura reeaua fibrilar de colagen expus, dar i pentru a realiza un strat de rin de grosime corespunztoare deasupra stratului hibrid. Acest strat de rin (ce n prealabil a fost polimerizat pentru aplicarea compozitului restaurator), trebuie privit ca un strat intermediar flexibil, amortizor al tensiunilor interne. n conceptul adeziunii elastice, bonding-ul trebuie s ajute la protecia legturii adezive mpotriva desprinderii precoce cauzat de contracia compozitului polimerizat supraiacent. Aadar, cnd se folosete sistemul un singur flacon, este recomandat aplicarea de straturi multiple pentru a asigura un film suficient de gros de rin polimerizat deasupra stratului hibrid. Aceast metod este necesar, n special, cnd se folosete o soluie primer/adeziv cu un coninut crescut de aceton. Aa-numitul nanofiller adugat la anumite sisteme adezive de tip un singur flacon, poate de asemenea ajuta la realizarea unui film uniform, ce stabilizeaz stratul hibrid. Dup aplicarea primerului, suprafaa trebuie s apar lucioas, fr aa numitele pete uscate, aceasta fiind indicaia clinic a aplicrii adecvate i suficiente a rinii. Adugarea de nanofiller trebuie privit ca benefic, n special sub acest ultim aspect, mai degrab dect perceput drept un element care va infiltra reeaua fibrilar de colagen expus i care va ranforsa stratul hibrid, aa cum s-a afirmat teoretic. Microscopia electronic de transmisie (TEM) a unor seciuni necolorate demonstreaz clar c reeaua fibrelor de colagen nu filtreaz particulele de nanofiller, care rmn la suprafaa stratului hibrid. Pe lng aceasta, nu poate fi evident dovedit c penetrarea nanofillerului n stratul hibrid ar ntri sau ar crete stabilitatea adeziunii. A dovedi acest lucru este foarte greu, dac nu imposibil.
3.2. Aspecte specifice privind adezivii cu primeri autogravani

Abordarea terapeutic alternativ se bazeaz pe utilizarea de monomeri acizi, care nu necesit ndeprtare prin splare i care acioneaz simultan, cu rolul de condiionant acid i de primer, pentru smal i dentin. Conceptul de primer autogravant a fost introdus la nceputul anilor 90 (tabel I). Acest sistem a fost indicat iniial doar pentru aplicare dentinar, necesitnd gravarea smalului ntr-o etap separat. Adezivii autogravani uzuali ofer formule de structur pentru monomeri care s realizeze simultan condiionarea acid i efectul de primer. Cei mai muli adezivi autogravani implic 2 timpi n tehnica de lucru: aplicarea primerului autogravant urmat de aplicarea rinii adezive (tabel I). n ultimul timp au fost comercializai adezivi autogravani ntr-un timp, numit adezivi all-in-one, combinnd condiionarea acid, efectul de primer i aplicarea rinii adezive ntr-o singur aplicare (tabel I). n afara de clasificarea pe baza numrului de timpi de aplicare, adezivii autogravani sunt clasificai n adezivi blnzi i agresivi, n raport cu pH-ul realizat i, n consecin, cu potenialul lor gravant (tabelul V).
ghid adeziune
2011
31
Tab. Nr. V. CLASIFICAREA ADEZIVILOR AUTOGRAVANI DUP POTENIALUL LOR ACID MOI (pH = 2) Clearfil Liner Bond 2V (Kuraray) Clearfil SE Bond (Kuraray) F2000 Primer/adhesive (3M ESPE) Imperva FL-Bond (Shofu) Mac-Bond II (Tokuyama) One-up Bond F (Tokuyama) PQ/Universal (Ultradent) Unifil Bond (GC) Mecanismul adeziunii la dentin a adezivilor autogravani moi este, de asemenea, bazat pe hibridizare, dar straturile hibride sunt submicronice i prelungirile rinii sunt mai puin pronunate. n aceste straturi hibride submicronice, fibrele de colagen nu au pierdut complet hidroxiapatita (spre deosebire de adeziunea de tip total-etch). Aceast hidroxiapatit rezidual poate fi folosit ca receptor pentru unele interaciuni intermoleculare adiionale, n special cu grupri carboxil sau fosfat ale monomerilor funcionali. De exemplu, legturile ionice dintre cele 2 grupri carboxil ale 4 META (acidul 4-metacriloxietil-trimelitic) ce st la baza adezivilor autogravani n 2 timpi i hidroxiapatit au fost confirmate ntr-un studiu corelativ XPS (spectroscopie electrono-fotografic prin raze X) i TEM. Dei nu interacioneaz printr-o legtur chimic primar, se consider c aceti monomeri vor fi capabili mcar s interacioneze intim cu colagenul nvelit de hidroxiapatit, mai mult dect cu colagenul care i-a pierdut aproape n totalitate nveliul de hidroxiapatit, datorit tehnicii oarecum mai agresive de tip total-etch. Mai mult dect att, aceast adeziune n 2 straturi poate fi avantajoas din punct de vedere al longevitii restaurrii. Adeziunea prin abordare self-etch include o component adeziv bazat pe microretenii mecanice, care pot n anumite situaii s ofere rezisten la tensiunile acute de desfacere a legturii adezive (de exemplu cele care apar n timpul experimentelor de laborator pentru testarea adeziunii, care oricum, din punct de vedere clinic, pot fi considerate mai puin relevante). Interaciunea adiional monomer/colagen nvelit cu hidroxiapatit la nivel molecular poate avea ca rezultat o adeziune care rezist mai bine degradrii hidrolitice, acest lucru ajutnd la pstrarea sigilrii marginilor obturaiei pentru o perioad mai lung. De asemenea, trebuie subliniat c dei aceti adezivi autogravani moi au un strat hibrid submicronic, ei sunt de cele mai multe ori citai cu date despre puterea adeziunii i sigilarea marginal similare cu cele obinute de adezivii total-etch. Aceasta sugereaz c straturile hibride ce conin hidroxiapatit ofer aparent o adeziune adecvat i c grosimea stratului hibrid n sine (sau gradul de fixare obinut datorit TARI (pH 1) NRC (Non-Rinse Conditioner) Prime & Bond NT (Dentsply) Adper Prompt L-Pop (3M ESPE) AdheSE (Vivadent)
32
numrului reteniilor micromecanice), nu este neaprat de prim importan. Totui, nu sunt suficiente descrieri relevante privind distribuirea mineralelor sau/i rinii n aceste straturi hibride submicronice ale adezivilor autogravani moi. Monomerii autogravani ar trebui, n timp ce dizolv detritusul dentinar, s ptrund n dentina intact. Ct de departe trebuie s penetreze rina, ca s ating obiectivele cerute, rmne incert. S-a dovedit c adezivii autogravani tari prezint o ultra-morfologie a interfeei la dentin asemntoare celei produse de adezivii total-etch, deci mecanismul lor de adeziune la dentin este asemntor cu cel al adezivilor total-etch. Aceasta nseamn c aproape toat hidroxiapatita este nlturat de pe colagen i astfel este exclus orice interaciune chimic ntre hidroxiapatit i gruprile funcionale ale monomerilor, n plus evideniindu-se numeroase prelungiri ale rinii. Clinic, sistemele autogravante nu numai c simplific procedura adeziunii, reducnd numrul timpilor de lucru, dar de asemenea pot elimina unele dintre punctele sensibile ale tehnicii sistemelor total-etch (tabelul VI) Tab. Nr. VI. AVANTAJELE I DEZAVANTAJELE SISTEMELOR ADEZIVE AUTOGRAVANTE AVANTAJE Gravaj acid simultan cu infiltrarea rinii; Nu este necesar splarea dup gravaj; Nu este vulnerabil la diversele grade de umectare a dentinei; Procedur de aplicare care permite consum mic de timp; Vulnerabilitate redus la tehnica de aplicare; Posibilitate de preambalare / predozare pentru unic utilizare; Interaciune adecvat monomer-reeaua de colagen DEZAVANTAJE Rezultate insuficient verificate prin studii clinice; Capacitatea de adeziune la smal necesit nc verificri prin studii clinice.
Mai mult dect att, clinic nu mai reprezint o preocupare gradul de umiditate al suprafeei dentinare dup demineralizare, aa c problema adeziunii umede nu este relevant pentru aceste tipuri de adezivi. Riscul infiltrrii incomplete a rinii este eliminat de infiltrarea simultan a reelei de fibre de colagen expuse cu rin, pn la aproape aceeai distan cu demineralizarea. Potenialul de adeziune la smal al adezivilor autogravani este discutabil i va fi comentat ulterior.
ghid adeziune
2011
33
3.3. Adezivi pe baz de cimenturi cu ionomeri de sticl (CIS)

O a treia strategie de adeziune este diferit de celelalte abordri (sisteme bazate pe monomeri rinici), ea implicnd o interaciune ntre un ciment ionomer de sticl i substratul dentar (tabel I). Reducerea vscozitii materialelor compozite de restaurare prin adugarea de cantiti crescute de rin, a avut ca rezultat dezvoltarea adezivilor pe baz de CIS modificate prin adaos de rini, care pot oferi aderarea rinile compozite de structurile dure dentare. Un pretratament scurt cu acid polialchenoic cur suprafaa dentar, ndeprteaz detritusul dentinar i expune, la nivel superficial, fibrele de colagen pe o adncime de 0,5-1m; n aceste spaii rina difuzeaz, cu stabilirea unei adeziuni micromecanice, urmnd principiul hibridizrii. Pretratamentul cu acid polialchenoic este mult mai puin invaziv dect tradiionalul tratament cu acid fosforic, n sensul c fibrele de colagen nu sunt complet denudate de hidroxiapatit. Adeziunea chimic este obinut adiional de interaciunea ionic a gruprilor carboxil ale acidului polialchenoic cu calciul din hidroxiapatita ce rmne ataat de fibrele de colagen. Aa cum s-a menionat mai sus, pentru adezivii autogravani blnzi, aceast adeziune chimic suplimentar poate fi benefic, n special din punct de vedere al rezistenei la degradri hidrolitice rapide (tabelul VII). Tab. Nr. VII. AVANTAJELE I DEZAVANTAJELE ADEZIVILOR PE BAZ DE CIS AVANTAJE Procedur de aplicare mai rapid i mai simpl (noi forme de prezentare lichid/lichid sunt n cercetare); Rin adeziv vscoas cu particule de umplutur mineral (absorbant de tensiuni interne); Potenial cariostatic prin eliberare de fluor; Adeziune prin dou mecanisme: legturi ionice cu hidroxiapatita; microretenii mecanice prin hibridizare DEZAVANTAJE Realizarea adeziunii adecvate la smal necesit ndeprtarea stratului de detritus (smear layer); Rezultate insuficient verificate prin studii clinice.
n concluzie, mecanismul adezivilor pe baz de ionomeri de sticl este similar adezivilor autogravani moi.
34
3.4. Faze critice pentru obinerea adeziunii n condiii clinice

3.4.1. Tehnica total-etch fa de tehnica autogravant, pentru smal Din punct de vedere al abordrii adeziunii total-etch, n momentul de fa, smalul i dentina sunt demineralizate uzual cu acid fosforic de concentraie 30-40%.La nceputul anilor 90 s-au ncercat ageni demineralizani din acid fosforic cu concentraie mai sczut (10-20%) i alternative ale acestuia, cum ar fi acidul maleic sau citric, deoarece s-a considerat c actuala tehnic total-etch este prea agresiv pentru dentin. n consecin, dentina nu va fi demineralizat pn la o adncime unde penetrarea rinii ar fi inaccesibil ntr-un timp relativ scurt. La civa ani dup introducerea lor, cercetrile clinice au artat c aceti ageni de gravare total-etch folosii pentru dentin prepar insuficient smalul. Smalul se pare c necesit o demineralizare mai agresiv, aceasta fiind oferit de acidul fosforic 30-40%. Acesta, pe lng nlturarea stratului de detritus dentar remanent, va produce o reea de microretenii cu o energie de suprafa foarte mare. Cnd sunt folosii demineralizani de genul acidului fosforic 30-40% pentru dentin, gravajul excesiv poate fi evitat prin aplicarea acidului mai nti pe smal, astfel nct smal s fie demineralizat mai mult timp (cel puin 30-40 de secunde), apoi succesiv dentina va fi demineralizat cel mult 15-20 de secunde. Doar dentina scleroas poate fi demineralizat mai mult timp fr riscul unei gravri n exces. Dup gravare, condiionantul i produsele secundare trebuie splate cu atenie, n vederea aplicrii primerului i a rinii adezive. Ca exemplu, nendeprtarea condionantului acid, aa cum se recomand de ctre unele firme productoare, pentru simplificarea tehnicii i reducerea numrului etapelor de lucru duce la penetrarea incomplet a suprafeei dentinare demineralizate de ctre rin sau chiar la formarea unui strat hibrid nesemnificativ. n aceste situaii, splarea eficient a condiionantului a fost suficient pentru a obine o hibridizare adecvat, verificat experimental. Semne de ntrebare sunt adesea ridicate n privina eficacitii adezivilor autogravani la smal. Numeroase studii de laborator au oferit date ce sugereaz eficacitate mai redus, rareori apropiat, n comparaie cu demineralizarea produs de acidul fosforic (Perdigo i colab.,1997; Hayakawa, Kikutake i Nemoto,1998; Yoshiyama i colab.,1998; Hannig, Reinhardt i Bott,1999; Hara i colab.,1999; Kanemura, Sano i Tagami,1999). Pn n momentul de fa, nu a fost oferit nici o dovad clinic relevant privind garantarea adeziunii durabile la smal a acestor adezivi. Pe de alt parte, nu au fost publicate rezultatele nici unei cercetri care s prezinte dovezi c, din punct de vedere clinic, adeziunea mai slab la smal a acestor adezivi ar afecta longevitatea clinic a restaurrilor adezive. Fe-SEM (microscopie electronic prin scanarea unei emisii de cmp) al interfeei smal-rin demonstreaz clar c interaciunea adezivilor autogravani depinde, n primul rnd, de pH i deci de agresivitatea primerului adezivului autogravant. n timp ce adezivii autogravani tari prezint formaiuni de microprelungiri, sistemele moi abia dac prezint interaciuni greu detectabile cu dentina. Corelarea ntre aspectele morfologice i eficacitatea clinic a adeziunii nu este nc relevant, deci rmn necesare studiile clinice pe termen lung pentru compararea sistemelor total-etch i self-etch, cu privire la longevitatea adeziunii la smal. Pn atunci, n practica clinic, o serie de autori au indicat s se utilizeze aceast tehnic self-etch la
ghid adeziune
2011
35
nivelul smalului, astfel: numai pe un smal ce a fost n prealabil asprit prin prelucrare cu instrumentar rotativ; prin meninerea primerului autogravant aplicat pe o perioad de cel puin 15-20 secunde; prin aplicarea activ a primerului, frecnd suprafaa smalului; prin aplicare repetat de primer proaspt. Ca o alternativ, un demineralizant pentru gravaj acid separat poate fi aplicat naintea primerului autogravant. Anumite tipuri de primeri autogravani sunt aplicate naintea utilizrii rinilor compozite modificate cu acizi polialkenoici (compomeri), dar neavnd un potenial autogravant relevant n aceste cazuri (tabel I). Cu toate acestea, productorii recomand compomerii n cavitile smal-dentin, folosind aceti adezivi ntr- un singur pas, fr o etap separat de gravare acid. Studiile morfologice ale interfeei lor cu dentina, confirm o aciune demineralizant limitat. Aceast aciune este superficial, submicronic, fr o dezvelire important a fibrelor de colagen. Au fost observate dopuri de detritus dentinar ce astupau canaliculele dentinare, n cel mai bun caz acestea fiind nconjurate de rin, formnd aa-numitele dopuri impregnate cu rin. Aceti adezivi nu sunt ndeajuns de agresivi pentru a forma pe suprafaa smalului o reea retentiv. Mai mult dect att, ultimele descrieri clinice arat apariia de infiltraii ntre suprafaa smalului i obturaie la numai 6 luni de la aplicarea obturaiei; netratate, acestea duc rapid la dezadaptare marginal prin fracturi ale marginilor de smal i la carie marginal secundar (Gladys,1997; Gladys i colab.,1998). Aceste defecte timpurii ale marginilor de smal pot fi puse doar pe seama gravrii ineficiente a smalului, datorit folosirii de primeri autogravani slabi. Aceste rezultate clinice au fost confirmate in vitro, unde primerii oferii mpreun cu compomerii au produs adeziuni ineficiente la smal (Cortes, Garcia-Godoy i Boj, 1993; Fritz, Finger i Uno,1996; Abate i colab.,1997; Attin, Buchalla i Hellwig, 1996; Ferrari i colab.,1998). Mai mult ca sigur c eficacitatea clinic a compomerilor poate fi mbuntit substanial, prin aplicarea unui gravant acid suplimentar al smalului, naintea aplicrii primerului autogravant, sau prin folosirea unor adezivi cu potenial autogravant mai mare. 3.4.2. Adeziunea umed fa de adeziunea uscat Dup condiionarea din sistemele total-etch, smalul i dentina ar trebui corect tratate n vederea unei bune penetrri a monomerilor adezivi. Pe suprafaa smalului este de preferat, teoretic, o condiionare uscat. Pe suprafaa dentinar, o anumit cantitate de ap este recomandat, pentru evitarea colabrii scheletului fibrelor de colagen expuse, ceea ce favorizeaz ptrunderea efectiv a monomerilor adezivi. n consecin, n cele mai frecvente cazuri n care cavitile implic i smal i dentin, clinicianul trebuie, n momentul de fa, s fie capabil s realizeze la o distan foarte mic, opiunea ntre adeziune umed i adeziune uscat. n momentul de fa, exist dou metode pentru realizarea unei hibridizri adecvate. Tipul adezivului i, n special, tipul solventului din primer (sau primer/adeziv) determin care din cele dou metode este cea mai indicat. O metod este meninerea suprafeei dentare uscate i folosirea sistemelor adezive ce ofer primeri ce
36
conin ap (tabelul VIII) pentru rehidratare i astfel se produce expansiunea reelei de colagen prbuite datorit uscrii, permind monomerilor s difuzeze eficient. Cealalt alternativ este meninerea suprafeei dentinare gravate acid n stare umed i folosirea capacitii atragerii i eliminrii apei n exces de ctre primerii ce conin aceton (tabelul VIII). Aceast tehnic clinic este denumit adeziune umed i a fost introdus de Kana i Gwinnett la nceputul anilor 90. Tab. Nr. VIII. PRINCIPALELE CATEGORII DE ADEZIVI DUP TIPUL DE SOLVENT PENTRU PRIMER
ACETON ABC Enhanced (Chameleon) EG Bond (Sun Medical) Gluma One-Bond (Kulzer) One Step (BISCO) Permagen (Ultradent) Prime& Bond NT (Dentsply) Solid Bond (Kulzer) Solist (DMG) Stae (SDI) ACETON/AP AQ Bond (Sun Medical) Reactmer (Shofu) Tenure Quick (Den-Mat) ACETON/ETANOL All Bond 2 (BISCO) ETANOL Excite (Vivadent) Optibond Solo Plus (Kerr) PQ1 (Ultradent) ETANOL/AP Gluma Confort Bond (Kulzer) Optibond FL (Kerr) Permaquick (Ultradent) Quadrant Unibond (Cavex) Scotchbond 1 (3M-ESPE) Syntac Sprint (Vivadent) AP Amalgam bond Plus (Parkell) ART Bond (Coltne) Clearfil SE Bond (Kuraray) Denthesive II (Kulzer) EBS (3M-ESPE) FujiBond LC (GC) One-coat Bond (Coltne) Prompt L-Pop 1,2 (3M-ESPE) Scotchbond Multi-Purpose (3M-ESPE) Syntac Single Component (Vivadent)
Tenure Quick F (Den-Mat)
Este foarte important pentru hibridizarea efectiv ca reeaua fibrelor de colagen ce au fost private de suportul mineral, datorit gravrii acide, s-i pstreze aspectul de burete, permind difuziunea monomerilor n etapele ce urmeaz. Deshidratarea prin uscare a dentinei gravate va induce tensiuni interne la nivelul interfeei adezive, determinnd colabarea reelei de colagen, contractarea sa i formarea unei structuri compacte ce este impenetrabil pentru rin. Dac o cantitate de ap rmne n spaiile interfibrilare, aspectul de burete al reelei de colagen se pstreaz i spaiile interfibrilare rmn deschise. Trebuie subliniat c tehnica adeziunii umede poate garanta difuziunea eficient a rinii, doar dac ntreaga cantitate de ap din structura dentinar va fi eliminat i
ghid adeziune
2011
37
nlocuit de monomeri, n secvena de aplicare a primerului. n numeroase sisteme adezive actuale, monomerii hidrofili din primeri sunt dizolvai n solveni volatili, cum ar fi acetona sau etanolul. Aceti solveni pot ajuta la ndeprtarea apei rmase i, de asemenea, la transportul monomerilor polimerizabili n tubulii dentinari deschii i n nano-spaiile reelei de colagen. Solvenii primerului sunt apoi evaporai prin uscare uoar cu jet de aer, lsnd monomerii activi n aceste spaii. Caracteristicile de baz ale principalelor tipuri de solveni folosii n adezivii comercializai sunt prezentate n tabelul IX. Tab. Nr. IX. CARACTERISTICILE DE BAZ ALE PRINCIPALILOR TIPURI DE SOLVENI FOLOSII N ADEZIVII COMERCIALIZAI ACETON Volatilitate ridicat (se evapor rapid); Excelent ndeprtare a apei; Agent deshidratant puternic (risc de suprauscare dentinar); Probleme de pstrare i aplicare. ETANOL (N AP) Capacitate de penetrare excelent; Soluie corespunztoare din punct de vedere al evaporrii; Energie de suprafa favorabil pentru umectarea reelei fibrilare de colagen expuse. AP Capacitate de penetrare bun; Poteneaz capacitatea autogravant a monomerilor acizi; Se evapor lent i n consecin este mai dificil de ndeprtat; Apa remanent poate mpiedica penetrarea/polimerizarea rinii. Cnd apa din interiorul reelei de colagen nu este evacuat complet, polimerizarea rinii din interiorul stratului hibrid poate fi afectat sau aceast ap va concura pentru spaiu cu rina din interiorul dentinei demineralizate. Riscul nenlocuirii apei din suprafaa dentinar de ctre monomerii hidrofili este o realitate clinic, documentat ultramorfologic ca fenomenul umiditii excesive al sistemelor adezive ce ofer primeri bazai pe aceton, fr coninut de ap. n aceste condiii, de umiditate excesiv, apa ce nu a fost ndeprtat ajunge s cauzeze separarea fazelor componente, hidrofil i hidrofob, ale monomerilor , rezultnd formarea de bule la interfaa rin-dentin. Aceste deficiene ale interfeei vor slbi, fr ndoial, adeziunea rin-dentin, rezultnd tubuli incomplet sigilai. Pe de alt parte, chiar i o uscare uoar post-condiionare a suprafeei dentinare, fie i numai pentru 3 secunde nainte de aplicarea unui primer bazat pe aceton, complet lipsit de ap, a avut ca rezultat o infiltrare insuficient intertubular a rinii. Penetrarea ineficient a rinii datorat colabrii reelei de
38
colagen a fost observat microscopic ultramorfologic i denumit zona hibridoid. Aceste zone hibridoide n interiorul stratului hibrid nu apar electrodense pe seciunile demineralizate observate la TEM. n consecin, aceast tehnic adeziv umed dovedete o sensibilitate crescut, n special datorit cantitii precise de ap ce trebuie meninut post-condiionare pe suprafaa dentinar. Cu alte cuvinte, dentina gravat nu poate fi inut prea umed dar, de asemenea, nu poate fi uscat prea mult. Un jet scurt, cu presiune moderat, de aer sau absorbirea excesului de ap, folosind tamponarea cu un burete uscat sau cu o bucat mic de hrtie absorbant, au fost recomandate ca fiind cele mai bune proceduri post-condiionare ale adeziunii umede. Aceast tehnic umed are alte dou dezavantaje de importan clinic. n primul rnd, acetona se evapor rapid din soluia de primer, deci dup ce soluia este picurat ntr-un godeu, sticla de primer trebuie s fie imediat nchis, iar soluia scoas aplicat imediat pe suprafaa demineralizat. n ciuda manevrrii atente, compoziia soluiei de primer se poate schimba dup ce sticla a fost deschis de cteva ori, datorit evaporrii rapide a solventului. Acest lucru va crete procentajul monomerilor n soluie, ceea ce va avea ca efect reducerea penetrabilitii monomerilor n reeaua fibrelor de colagen. Pentru a evita volatilizarea rapid a solventului, formula bazat pe aceton este disponibil n capsule predozate, de unic utilizare. n acest mod, capsulele pot fi deschise chiar naintea aplicrii soluiei, oferind acetonei puin timp pentru evaporare. Un alt dezavantaj clinic al obinerii umiditii ideale este acela c practicianul nu poate verifica demineralizarea eficient a smalului, deoarece nu poate observa schimbarea de culoare n alb-cretos a acestuia. Dimpotriv, sistemele adezive ce ofer primeri cu solvent ap au demonstrat o eficien egal a adeziunii la dentina uscat sau umed. Eficiena hibridizrii prin adezivi total-etch n 2 sau 3 pai, a fost examinat la TEM. Nu au fost detectate diferene substaniale n ultrastructura stratului hibrid sau semne de penetrare incomplet a rinii ori de colabare a reelei de colagen, atunci cnd aceti adezivi, cu solvent bazat pe ap, au fost aplicai, urmnd o tehnic adeziv umed sau uscat. Chiar i uscarea excesiv a suprafeei dentinare pentru 15 secunde nu a avut ca rezultat formarea unor zone hibridoide, ce ar indica ineficiena infiltrrii rinii n reeaua de colagen. Cnd ambii adezivi menionai mai sus au fost aplicai pe dentin umed, nu s-a observat vreo dovad morfologic a fenomenului umiditii excesive. Aceasta arat capacitatea celor doi primeri, cu solvent bazat pe ap, de a ndeprta suficient apa restant i apa adiional adus de ctre primeri, ca urmare a tehnicii adeziunii umede folosite. Un posibil sau potenial efect de autoreumectare, produs de primerul care, n mod evident ofer suficient ap pentru reexpansiunea reelei de colagen, colabate n urma uscrii blnde cu aer, a fost menionat, ca o explicaie rezonabil pentru capacitatea acestor sisteme adezive de a avea performane egale ca valoare, n condiii umede sau uscate. Uscarea cu aer a dentinei demineralizate reduce volumul acesteia cu pn la 65%, dar dimensiunile sale originale pot fi rectigate prin imersie n ap. n contrast cu sistemele adezive ce prezint primeri cu solveni bazai pe aceton, care ofer o plaj restrns de posibiliti de utilizare, din punct de vedere al cantitii precise de ap ce trebuie s rmn dup condiionare pe suprafaa dentinar, pentru a realiza o adeziune eficient, sistemele adezive ce ofer primeri bazai pe ap par s dovedeasc o sensibilitate a tehnicii mai sczut la umezeal i prezint o
ghid adeziune
2011
39
adeziune la fel de bun la diferite grade de umectare a suprafeei. Adeziunea la dentina uscat are ns avantajul de a fi fost acceptat clinic i utilizat de mult timp de ctre un mare numr de clinicieni. n plus, adeziunea uscat nu implic riscurile umezelii excesive, ea permind clinicianului s verifice gravarea adecvat a smalului, prin apariia culorii alb-cretos dup condiionare. Din punct de vedere clinic, este recomandat o procedur standard de adeziune uscat. Ea implic o uscare blnd a suprafeei dentinare timp de 5 secunde sau pn se observ transformarea suprafeei umede, lucioase, ntr-o suprafa mat iar suprafaa gravat a smalului capt aspectul alb-cretos. Ca o alternativ, dentina condiionat poate fi uscat i apoi reumectat cu ap sau cu o soluie antibacterian, cum ar fi clorhexidina. n acest sens, studiile au artat c o soluie apoas HEMA (35%) este eficient pentru compensarea uscrii induse suprafeei dentinare de ctre un jet de aer, dup splarea demineralizantului (Perdigo i colab.,1999). Aplicarea post-condiionare a agentului de reumectare crete semnificativ eficacitate adeziv a unor adezivi simplificai. 3.4.3. Aplicarea primerului Primerii trebuie aplicai cu grij n utilizarea clinic pentru a asigura infiltrarea eficient interfibrilar a rinii n reeaua de colagen. Timpul de aplicare, de minimum 15 secunde, recomandat de majoritatea firmelor productoare, trebuie respectat cu strictee pentru a permite monomerilor s difuzeze pn la adncimea maxim a suprafeei demineralizate. Cnd o tehnic de adeziune uscat este urmat de folosirea unor primeri cu solvent bazat pe ap, ce reumecteaz suprafaa dentinar, timpul de aplicare respectat permite reelei de colagen, dup uscare blnd (care are rolul important de a facilita evaporarea solventului), s se extind din nou. Folosind o tehnic de adeziune umed, primerul trebuie aplicat pentru un timp suficient de ndelungat (cel puin 15 secunde), pentru a dispersa toat umezeala remanent pe suprafaa dentinar, prin evaporarea concurenial a solventului volatil din primer. Mai mult dect att, primerii cu solvent bazat pe aceton, lipsii de ap, i care se gsesc mpreun cu rina adeziv n sistemele total-etch de tipul ntr-un singur flacon, trebuie aplicai din abunden n mai multe straturi, aa cum este artat n prospectul fiecruia. Dup evaporarea solventului, suprafaa dentinar trebuie s arate lucioas, acest aspect fiind controlul aplicrii adecvate a primerului n utilizarea clinic. n loc de a lsa soluia de primer neatins pe suprafaa dentinar de-a lungul operaiunii de aplicare, o tehnic activ de frecare cu o presiune moderat, folosind pensule sau burei de unic folosin, va mbunti i accelera procesul de difuziune al monomerului. n acest fel, monomerii vor fi aspirai interfibrilar n reeaua de colagen, producnd structura anterior menionat, cu aspect de tip shag carpet (covor stufos). Teoretic, smalul demineralizat nu necesit o aplicare separat a primerului pentru a realiza o adeziune eficient, dac este aplicat un agent adeziv pentru smal fr umplutur, hidrofob, pe smalul uscat. Pe de alt parte, primerii pot fi aplicai pe smalul demineralizat fr a interfera cu procesul adeziunii la smal. n cazul n care cavitatea este meninut umed datorit unei tehnici de adeziune umed, primerii trebuie aplicai pe smalul demineralizat pentru a dispersa umezeala remanent. Eventual, aplicarea primerului ar trebui completat de o uscare scurt i blnd pentru a evapora excesul de solvent naintea aplicrii rinii adezive.
40
3.4.4. Aplicarea rinii adezive (bonding) n ultima etap a procesului adeziv, stratul adeziv trebuie aplicat corect. ntinderea rinii adezive pe suprafaa dentar ar trebui fcut, preferenial, prin pensulare dect prin etalare cu ajutorul aerului. Bondingul trebuie aplicat n cantitatea necesar, cu instrumente special concepute i destinate pentru aceast utilizare (de tip pensul sau aplicator), care s permit exprimarea excesului. n acest mod, stratul rinii adezive va atinge grosimea optim, de aproximativ 100m (Moon i Chang, 1992). Atunci cnd este aplicat ntr-un strat ndeajuns de gros, rina adeziv poate, datorit elasticitii sale crescute, s acioneze ca un strat-tampon de reducere a tensiunii interne. Acesta va absorbi, prin deformare elastic, o parte din tensiunile interne datorate contraciei de polimerizare a rinii compozite (KempScholte, 1989; Kemp-Scholte i Davidson, 1990; Van Meerbeek i colab., 1993; Bayne i colab., 1994; Rees i Pullin, 1999; Unterbrink i Liebenberg, 1999). Studiile mai arat c tensiunea intern, datorat contraciei de polimerizare din momentul restaurrii cu rini compozite, a fost absorbit semnificativ prin aplicarea unui strat gros i fluid de rin adeziv (Choi, Condon i Ferracane, 2000). Prin folosirea jetului de aer asupra rinii adezive se poate reduce prea mult grosimea acestui strat, sczndu-i amplitudinea deformrii elastice. n sprijinul acestui concept de adeziune elastic, s-a dovedit c sistemele adezive ce au o rin cu vscozitate sczut produc o adeziune mai puternic i mai puine infiltraii marginale. De asemenea, s-a observat o reducere a microinfiltraiilor atunci cnd s-a folosit o rin cu vscozitate sczut ca strat intermediar. Mai mult dect att, conceptul adeziunii elastice poate fi privit nu numai ca un mijloc eficient de a contracara tensiunile interne datorate contraciei de polimerizare a rinii compozite, ci i ca un posibil ajutor n absorbia forelor masticatorii, a microocurilor termice, ce pot pune n pericol integritatea restaurrii adezive. n afara adezivilor ce ofer rini fluide, straturi adezive groase mai sunt oferite de sistemele adezive bazate pe adaos de acid polialchenoic, sau cu sistemele bazate pe cimenturi cu ionomeri de sticl. Dovezi obiective n sprijinul conceptului adeziunii elastice sunt rezultatele clinice excelente ce s-au obinut folosind astfel de sisteme adezive ntr-o serie de studii pe termen lung (Van Meerbeek i colab., 1994; Bayne i colab., 1994; Boghosian, 1996; Trevino i colab., 1996; Peumans i colab., 2000). Teoretic, sistemele adezive chemo- sau dual polimerizabile, ce permit includerea porozitilor n stratul de rin i avansarea polimerizrii ntr-un ritm mai lent dect la cele strict fotopolimerizabile, pot contribui la mecanismul de reducere a tensiunilor interne. n acelai scop, folosirea linerilor i / sau a cimenturilor pentru baz sub restaurrile coronare cu materiale compozite, ar trebui considerate absorbante de ocuri. Folosirea unui liner sau a unei baze din ciment cu ionomeri de sticl, ca strat intermediar, poate reduce rigiditatea total i poate crete capacitatea prelurii ocurilor pentru restaurare. Cimenturile cu ionomeri de sticl modificate prin adaos de rini sunt preferabile celor convenionale, deoarece ele pot co-polimeriza chimic cu rina compozit plasat supraiacent stratului intermediar de ciment. Aceast aa-numit tehnic sandwich a demonstrat posibilitatea reducerii semnificative a procentului eecurilor restaurrilor, chiar i a celor efectuate cu adezivi din generaii mai vechi, atunci cnd un glassionomer modificat cu rini a fost aplicat ca strat intermediar. Aa-numitele compozite fluide (tip flow) sunt i ele folosite frecvent ca lineri absorbani de stress, n zonele profunde ale preparaiilor pentru restaurri cu materiale compozite, la dinii laterali (Prager, 1997; Bertolotti i Laamanen, 1999; Bouschlicher, Cobb i Boyer, 1999; Frankenberger i colab., 1999; Murchison, Charlton i Moore, 1999; Unterbrink
ghid adeziune
2011
41
i Liebenberg, 1999). Pentru agenii adezivi fotopolimerizabili, rina adeziv trebuie polimerizat naintea aplicrii rinii compozite restauratoare. n acest fel rina adeziv nu este dispersat atunci cnd este aplicat rina compozit i o intensitate adecvat a luminii este suficient pentru polimerizarea stratului rinii adezive. Pre-polimerizarea rinii adezive va stabiliza adeziunea rin-dinte i va activa mecanismul eliberator de stres. Datorit inhibiiei dat de oxigen, primii 15 m din rina adeziv nu vor polimeriza, dar vor furniza suficieni radicali de metacrilat pentru co-polimerizare cu rina restauratoare ulterior aplicat. Etalarea prin pensulare este recomandat mai degrab dect prin ntinderea cu jetul de aer, pentru a preveni reducerea grosimii ceeace va permite infiltrarea stratului air-inhibited n tot stratul de rin, reducnd astfel capacitatea sa absorbant i deci eficacitatea adeziunii. Eficiena adeziunii testate n laborator Eficacitatea adeziv la smal i dentin a sistemelor adezive, mai ales a celor self-etch a fost testat prin msurarea forei de meninere a interfeei adezive la solicitarea prin microtensiuni (micro-tensile bond strength TBS), folosind o metod introdus de Sano i colab., n 1994. Aceast tehnic a fost selectat, deoarece permite msurarea exact a forei de adeziune la solicitri datorit designului de clepsidr al specimenelor, acesta impunnd cel mai mare stres n timpul testrilor la nivelul interfeei reale. Datele folosind TBS indic clar c folosirea variantelor simplificate, de tip total-etch / un singur flacon, de tip self-etch sau de tip ciment cu ionomeri de sticl duc la o scdere semnificativ a eficacitii adeziunii la dentin. Procedura convenional n 3 etape permite o aplicare mai exact i mai puin expus la concesii, aceasta fiind tradus printr-o mai mare for de adeziune la dentin. Aceast diferen de eficacitate, ntre sistemele convenionale i cele simplificate, nu este direct relevant n primii ani, dar foarte probabil reduce longevitatea restaurrilor adezive. n ciuda apariiei a numeroi adezivi, exist o nevoie crescut de reevaluare prin studii clinice. Un interes deosebit l prezint inconsecvena rezultatelor obinute la testarea comparativ a sistemelor adezive self-etch puternice, cu primeri autogravani tari, prin nregistrarea TBS. Aceast performan sczut este, cel mai probabil, cauzat de aciditatea crescut a monomerilor rmai nepolimerizai dup fotopolimerizare, aflai ntr-o concentraie mare la nivelul stratului inhibat de oxigen (Schiltz i colab., 2000; Sanares i colab., 2000). Se consider c gruprile acide necuprinse n reacie atac nucleele de iniiere a polimerizrii din structura materialului compozit, n special n cazul contactului prelungit a acestora cu compozitul nepolimerizat. Lipsa unui strat de rin suficient de gros i uniform, care s stabilizeze stratul hibrid, poate contribui, de asemenea, la valorile sczute ale forei de adeziune i numrul relativ mare al eecurilor n testrile de laborator. Cercetri mai recente au artat c un strat suficient de gros de adeziv i fotopolimerizat separat sau folosirea unei rini fluide intermediare reduce sau chiar elimin apariia insucceselor. Studii viitoare sunt necesare pentru a elucida aceast inconsecven a eficacitii adeziunii nregistrate la aceste testri. n contrast cu datele TBS nregistrate pentru dentin, n testele de laborator, adezivii cu o aplicare simplificat nu au valori mai sczute fa de adezivul total-etch n trei etape, n privina adeziunii la smal. Evaluarea potenialului sigilrii marginale i durata acesteia, mai ales la adezivii self-etch, necesit confirmarea acestor date n condiii clinice.
42
Eficiena adeziunii testate clinic n ultimii 20 de ani, eficacitatea clinic a adezivilor a fost investigat prin studii de 2-3 ani, pn la 5 ani, folosind din ce n ce mai mult acelai protocol experimental. Rezultatele ilustreaz clar progresul semnificativ al forei de adeziune realizate de generaiile de adezivi actuali, fa de cei folosii dinainte de 90. Acest lucru trebuie atribuit apariiei, la nceputul anilor 90, a tehnicii total-etch, prin care acidul fosforic este aplicat pe dentin. Adezivii anteriori au artat insuccese frecvente n primele 6 luni, aplicai fiind strict la nivelul dentinei, fr o gravare selectiv cu acid fosforic. n studiile clinice mai recente, au fost nregistrate mult mai puine insuccese, dup introducerea utilizrii gravajului acid al dentinei, n condiiile acelorai protocoale experimentale. Acest lucru poate fi atribuit, ns, n mare parte, i smalului imediat adiacent dentinei, care a fost demineralizat, acest lucru oferind o adeziune durabil la marginile de smal.
4. CLASIFICAREA I CARACTERISTICILE CLINICE ALE SISTEMELOR ADEZIVE AMELO-DENTINARE

Clasificarea i caracteristicile adezivilor amelo-dentinari depind n mod decisiv de modul de abordare terapeutic a smear layer-ului (DDR). Din acest punct de vedere, pot fi enunate 4 modaliti principale de abordare: a. Meninerea intact a DDR (inclus ca atare n interfaa adeziv, sub stratul de rin polimerizat); b. Meninerea DDR modificat (impregnat de primer/rin i ncorporat n stratul de adeziv); c. Eliminarea DDR (ndeprtat n totalitate: att pelicula, ct i dopurile canaliculare); d. Dizolvarea DDR (ndeprtat parial: doar pelicula, fr dopurile canaliculare). Exist mai multe categorii de criterii folosite la ora actual pentru clasificarea sistemelor adezive amelodentinare. Vor fi prezentate n continuare cu precdere corelaiile respectivelor moduri de clasificare cu aspectele practicii clinice din stomatologia restauratoare adeziv.
ghid adeziune
2011
43
4.1. Clasificarea dup modul de aciune (corelat cu abordarea terapeutic a DDR), n funcie de cronologia elaborrii
4.1.1. Adezivii de generaia I Au aprut i s-au dezvoltat n perioada 1950-1970, dup ce Buonocore i colab. au artat (n 1956) c folosirea acidului dimetacril-glicerofosforic permite obinerea unei adeziuni la dentin cu valori mai bune. Primul produs comercial elaborat n aceast generaie coninea drept comonomer NPG-GMA (N-fenilglicil-glicidil-metacrilat), iar testarea sa in-vitro a evideniat o for de adeziune de 2-3 Mpa. Compuii din aceast generaie erau hidrofobi i realizau adeziune chimic, prin legturi ionice sau covalente, direct de stratul de smear layer (DDR), cu o for medie de pn la 5 Mpa. Prin contracia de polimerizare, care depea fora de adeziune a DDR la dentin, odat cu desprinderea acestuia, se instala microinfiltraia. 4.1.2. Adezivii de generaia a II-a n aceeai perioad, dar cu precdere dup 1970, sunt elaborai compui care s penetreze stratul de DDR i s se fixeze de dentin prin legturi chimice ntre gruprile fosfat din adeziv i ionii Ca2+ din dentin. Performana adeziv nu depete valoarea medie de 7-10 Mpa, insuficient pentru a mpiedica microinfiltraia marginal. Adezivii din aceast generaie conin esteri fosforici i rini de tip Bis-GMA sau HEMA. n general, sunt hidrofobi i expui hidrolizei n mediu umed, iar umectabilitatea neadecvat conduce la formarea deficitar a legturilor cu substratul dentinar. Produsele comerciale din aceast categorie se bazeaz pe 2 categorii de compui: esteri fosfai sau clorofosfai i poliuretani. 4.1.3. Adezivii de generaia a III-a Adezivii din generaia a III-a apar n perioada anilor 80 i sunt introdui, mai ales n SUA, dup 1985. Principala schimbare o reprezint abordarea DDR, pe care l impregneaz, l modific i l fixeaz, favoriznd legarea rinii din adeziv la dentina condiionat. Compuii folosii n acest scop sunt: 4-META, acid maleic / HEMA, esteri fosfonai, esteri metacriloil-oxietilici, acizi policarboxilici modificai cu grupri metacrilice. Aceti adezivi dezvolt o for medie de adeziune de cca. 10-12 MPa, care contracareaz parial contracia de polimerizare a materialelor compozite de restaurare, putnd avea capacitate de adeziune i pe substrat metalic / ceramic. O parte dintre produsele comerciale din aceast categorie mai sunt considerate utilizabile i astzi, totui fenomenul de microinfiltraie marginal nu poate fi eliminat, chiar dac aceast generaie de adezivi este mai performant. 4.1.4. Adezivii de generaia a IV-a Introdus la nceputul anilor 90, aceast generaie de adezivi reprezint pasul nainte cu adevrat important i semnificativ din punct de vedere al calitii i al performanelor obinute. Elementul nou, care face diferena, este tehnica gravajului acid utiliznd acid fosforic de concentraie 35-40%. Prin aceasta, fora de adeziune la substrat capt o valoare medie de 18 25 MPa (ajungnd pn la 32 MPa). Astfel, poate fi realizat contracararea eficient a contraciei de polimerizare, evaluat n medie la 16-18 Mpa, putnd evita microinfiltraia marginal consecutiv. Mecanismul de aciune se bazeaz pe formarea unui strat hibrid (prin ndeprtarea total a DDR), care se obine prin penetrarea rinii adezive n dentina demineralizat prin gravaj acid, fenomen descris i
44
demonstrat n 1982 de Nakabayashi i Pashley. n tehnica de lucru, aplicarea acidului este o etap separat, urmat de ndeprtarea riguroas a acestuia prin splare cu ap i uscare. n consecin, produsele prezint 3 componente: acid / primer / rin, cu aplicare separat. Conceptul de gravaj acid total: smal + dentin = total etch introdus i susinut de Fusayama nc din 1979) devine general acceptat i utilizat. Un rol esenial n formarea stratului hibrid i obinerea adeziunii l deine primerul, care are n compoziia sa monomeri polimerizabili cu caracter amfoter (molecule hidrofil / hidrofobe): HEMA, 4-META, NTG-GMA, BPDM, .a., mpreun cu un solvent, care poate fi aceton, etanol sau ap. Tipul solventului din primer i modalitatea de evaporare a acestuia influeneaz decisiv tehnica de lucru i rezultatele obinute. 4.1.5. Adezivii de generaia a V-a Acest tip de produse a fost introdus n perioada anilor 95 i urmrea s simplifice tehnica de aplicare prin combinarea primerului i a rinii adezive (bonding) ntr-un singur compus. Fora de adeziune realizat este, n medie, 20-25 Mpa. Mecanismul de aciune se bazeaz, la fel ca i la generaia a IV-a, pe formarea stratului hibrid prin ndeprtarea total a DDR. Un element nou este posibilitatea extins de a obine adeziune i pe substrat umed (moist / wet bonding), concept introdus de Kana i Gwinnett nc de la sistemele adezive de generaia a IV-a, dar mai dificil de aplicat favorabil n condiii clinice. Se pstreaz modalitatea de gravaj acid separat, sistemul avnd 2 componente: acid i primer + rin. Rmne valabil i utilizarea gravajului acid total: smal + dentin = total etch Aceti adezivi ofer aparent mai mult uurin n manipulare (existnd mai puine componente), dar adesea indicaiile de utilizare impun aplicarea a 2 straturi succesive de component primer+rin, precum i a unor manopere suplimentare, ceeace face ca simplificarea s fie discutabil. 4.1.6. Adezivii de generaia a VI-a Introduse n utilizare curent ncepnd cu perioada 1999 2000, aceste sisteme urmresc, de asemenea, o mai mare uurin n manipulare (mai puine componente), prin eliminarea manoperelor de splare a acidului de gravaj, avnd doar 2 componente: acid + primer i rin. Ideea de demineralizare fr splare, dezvoltat printre alii de Watanabe i Nakabayashi la jumtatea anilor 90, are n vedere i eliminarea colabrii reelei de colagen dup demineralizarea separat cu acid fosforic, care necesit repoziionarea sa spaial i reumectarea dup uscare. n plus, prin aceast tehnic se evit i condiiile de apariie i instalare a sensibilitii dureroase post-operatorii, consecin nedorit cu apariie destul de frecvent dup utilizarea sistemelor cu gravaj acid separat, mai ales cele de generaia a IV-a. Formarea stratului hibrid este modificat i se obine prin ndeprtarea parial a DDR (dizolvarea peliculei layer, fr eliminarea cepurilor canaliculare plugs). Aadar, aceste sisteme adezive nu au etap separat de gravaj acid, fiind denumite sisteme autogravante: self-etch, cu primeri autodemineralizani. Iniial, aceti primeri au fost moi (pH = 2), realiznd o for de adeziune medie n jurul a 20 de Mpa la dentin, adeziune care poate fi obinut i pe substrat umed (moist / wet bonding). Adeziunea la smal este mai slab i mai puin eficient, deoarece gravajul acid amelar este deficitar. Prin apariia de modificri ulterioare, dup anul 2000, aceti adezivi folosesc actualmente primeri autogravani cu eficien sporit: tari (pH 1), care obin o for de adeziune crescut (20-25 MPa) la
ghid adeziune
2011
45
dentin i ameliorarea adeziunii la smal. Aceasta din urm nu ajunge ns la calitatea celei realizate de sistemele adezive cu gravaj acid separat, pri tehnica total-etch. Dup 2000, apar i o serie de modificri legate de forma de prezentare i modul de lucru. Din acest punct de vedere, exist 2 tipuri de sisteme adezive de generaia a VI-a: a. tip I (two-step): are 2 componente, care se aplic separat, succesiv; b. tip II (one-step): are 2 componente, care se aplic simultan, deci necesit mixare (n momentul utilizrii). Pentru acest tip de utilizare, au fost introduse i forme de prezentare n monodoze, de unic utilizare. 4.1.7. Adezivii de generaia a VII-a Reprezint ultima i cea mai actual apariie ntre sistemele adezive amelo-dentinare, fiind introduse n utilizare curent ncepnd cu perioada anilor 2002 2005. Poate de aceea este explicabil c mai sunt nc n discuie. Ele pstreaz multe dintre caracteristicile adezivilor din generaia a VI-a. Formeaz un strat hibrid modificat, prin ndeprtarea parial a DDR, care permite realizarea adeziunii att pe substrat uscat, ct i pe substrat umed (moist / wet bonding), avnd n compoziie primeri autogravani cu eficien sporit: tari (pH 1). Fora de adeziune obinut este superioar generaiei a VI-a, cu valori de 25-30 Mpa. Uurina n manipulare este crescut, fiind sisteme monocomponente (all-in-one), care reunesc ntr-un singur component acidul, primerul i rina adeziv. Tehnica de lucru nu necesit mixare, avantajnd forma de prezentare de tip monodoze, de unic utilizare. Pe de alt parte, aceti adezivi sunt nc vulnerabili la separarea fazelor componente, ceeace conduce la compromiterea stratului hibrid, precum i la riscul de nanoinfiltraie (prin structura interfeei adezive, care se poate comporta ca o membran semipermeabil). n plus, longevitatea adeziunii la restaurrile efectuate utiliznd aceast generaie de adezivi rmne s fie evaluat n continuare prin studii clinice derulate pe intervale de timp suficient de lungi pentru a fi relevante.
4.2. Clasificarea dup forma de prezentare i tehnica de lucru

Din acest punct de vedere, exist 4 tipuri de sisteme adezive: 4.2.1. Sisteme adezive de tip I Sunt sisteme de tip etch-and-rinse (cu gravaj acid separat, urmat de splare i uscare dup demineralizarea acid), n 3 etape de lucru. 4.2.2. Sisteme adezive de tip II Sunt sisteme de tip etch-and-rinse (cu gravaj acid separat, urmat de splare i uscare dup demineralizarea acid), n 2 etape de lucru. 4.2.3. Sisteme adezive de tip III Sunt sisteme de tip self-etch (fr gravaj acid separat, care este nlocuit cu aciunea unui primer acid autogravant, fr splare i uscare dup demineralizarea acid), n 2 etape de lucru.
46
4.2.4. Sisteme adezive de tip IV Sunt sisteme de tip self-etch (fr gravaj acid separat, care este nlocuit cu aciunea unui primer acid autogravant, fr splare i uscare dup demineralizarea acid), ntr-o singur etap de lucru.
4.3. Clasificarea dup forma de prezentare i tehnica de lucru, corelat cu modul de aciune (generaia de care aparin)
Acest criteriu de clasificare ncearc s le coreleze pe celelalte dou, prezentate anterior. Pe de alt parte, el se refer cu precdere la adezivii amelo-dentinari existeni n utilizare la momentul actual. Aplicnd acest punct de vedere, cele 4 tipuri de sisteme adezive devin: 4.3.1. Sisteme adezive de tip I Sunt sisteme de tip etch-and-rinse (cu gravaj acid separat, urmat de splare i uscare dup demineralizarea acid), n 3 etape de lucru: acid / primer / rin, care aparin generaiei a IV-a. 4.3.2. Sisteme adezive de tip II Sunt sisteme de tip etch-and-rinse (cu gravaj acid separat, urmat de splare i uscare dup demineralizarea acid), n 2 etape de lucru: acid / primer + rin), care aparin generaiei a V-a. 4.3.3. Sisteme adezive de tip III Sunt sisteme de tip self-etch (fr gravaj acid separat, care este nlocuit cu aciunea unui primer acid autogravant, fr splare i uscare dup demineralizarea acid), n 2 etape de lucru: acid + primer / rin, care aparin generaiei a VI-a (tip I: two-step). 4.3.4. Sisteme adezive de tip IV Sunt sisteme de tip self-etch (fr gravaj acid separat, care este nlocuit cu aciunea unui primer acid autogravant, fr splare i uscare dup demineralizarea acid), ntr-o singur etap de lucru: acid + primer + rin, care aparin generaiei a VI-a (tip II: one-step) i generaiei a VII-a (all-in-one). 4.4. Abordarea actual n utilizarea clinic a sistemelor adezive amelo-dentinare Problema adeziunii amelare i-a gsit de mai mult vreme o rezolvare eficient i stabil, verificat n timp, pe baza utilizrii microreteniilor mecanice obinute prin gravajul acid. Structura prismatic a smalului prezint o importan major n acest sens. De asemenea, compoziia i caracteristicile fizico-chimice ale acestei structuri dure dentare prezint mai multe aspecte favorabile pentru realizarea adeziunii prin intermediul sistemelor prezentate. Comparativ cu smalul, problema adeziunii dentinare prezint mult mai multe aspecte dificil de rezolvat. Acest lucru explic multitudinea de abordri terapeutice, precum i numrul mare i variat de sisteme adezive dentinare. Cu toate acestea, adezivii utilizai se bazeaz pe aceeai schem de structur, cu prezena a 3 componente obligatorii: acid, primer i rin. Acidul realizeaz demineralizarea (gravajul) dentinei (etching), prime-
ghid adeziune
2011
47
rul umecteaz zona demineralizat, favoriznd penetrarea rinii (priming), iar rina, prin polimerizare, realizeaz adeziunea propriu-zis (bonding). Ca mod de aciune, aplicarea acidului are urmtoarele efecte: crete permeabilitatea dentinar prin ndeprtarea smear layer-ului (DDR); deschide orificiile canaliculelor dentinare; produce demineralizarea dentinei pericanaliculare i intercanaliculare; conduce la colabarea reelei de colagen, prin pierderea suportului anorganic reprezentat de cristalitele de hidroxiapatit. La rndul su, primerul aplicat realizeaz urmtoarele aciuni: deoarece conine unul sau mai muli monomeri polimerizabili bifuncionali (cel mai ades 2-HEMA i / sau 4-META), gruprile hidrofobe ale acestora i confer afinitate pentru rin, iar gruprile hidrofile i confer afinitate pentru dentin; se infiltreaz i umecteaz reeaua de colagen, pe care o redimensioneaz (i reface structura spaial); crete umectabilitatea suprafeei dentinare. n final, rina adeziv aplicat are urmtoarele rezultate: ptrunde n reeaua de colagen dentinar (acest lucru este posibil numai dup pregtirea realizat de primer, care este obligatorie i indispensabil); se infiltreaz n orificiile canaliculelor dentinare, precum i n dentina peri- / inter-canalicular demineralizat; prin polimerizare, se realizeaz legturile adezive propriu-zise i se formeaz stratul hibrid. Pornind de la aceste date, componentele i caracteristicile clinice ale sistemelor adezive actuale vor fi prezentate n continuare, ncadrate ntr-o form de clasificare, considerat a fi cuprinztoare i bine actualizat, aa cum a fost stabilit prin lucrrile publicate de Van Meerbeek, Yoshida, Vargas, Lambrechts, Vanherle, ncepnd din 2003. Din punctul de vedere al abordrii terapeutice a substratului, sunt descrise 3 tipuri de sisteme adezive: sisteme adezive tip etch-and-rinse (total-etch); sisteme adezive tip self-etch; sisteme adezive tip glass-ionomer (pe baz de CIS). n ceeace privete numrul de componente, de etape de lucru, precum i corelarea cu aspectele caracteristice clinice, clasificarea menionat este urmtoarea: adezivi n trei timpi cu gravaj acid separat (total-etch); adezivi n doi timpi cu gravaj acid separat (total-etch / single-bottle); adezivi n doi timpi autogravani (self-etch); adezivi ntr-un timp autogravani (self-etch / all-in-one); adezivi n doi timpi pe baz de CIS (glass-ionomer); adezivi ntr-un timp pe baz de CIS (glass-ionomer). 4.4.1. Adezivi n trei timpi cu gravaj acid separat (total-etch) Sunt sisteme adezive de tip I: etch-and-rinse n 3 etape, care aparin generaiei a IV-a. Aplicarea componentelor sistemului adeziv se face n etape separate, succesive, astfel: acid / primer / rin.
48
Caracteristicile principale de utilizare clinic sunt urmtoarele: se prezint n mai multe flacoane (acid; primer; rin) acidul este prezentat, n mod optim, ntr-o sering prevzut cu canule speciale aplicatoare; necesit condiionare acid (gravaj), ca etap separat; necesit splarea cu ap a acidului, ca etap separat; au mecanism de priz fotopolimerizabil sau dual (foto- / auto-); au indicaii de utilizare n toate tipurile de tehnici adezive: directe, semidirecte, indirecte. 4.4.2. Adezivi n doi timpi cu gravaj acid separat (total-etch / single bottle) Sunt sisteme adezive de tip II: etch-and-rinse n 2 etape, care aparin generaiei a V-a. Aplicarea componentelor sistemului adeziv se face n etape separate, succesive, astfel: acid / primer + rin. Caracteristicile principale de utilizare clinic sunt urmtoarele: se prezint ntr-un singur flacon (primer + rin), iar acidul este prezentat, n mod optim, ntr-o sering prevzut cu canule speciale aplicatoare; necesit condiionare acid (gravaj), ca etap separat; necesit splarea cu ap a acidului, ca etap separat; au mecanism de priz fotopolimerizabil (poate exista catalizator, suplimentar, pentru mecanism dual de priz: foto- / auto-, dar rezultatele obinute nu sunt ncurajatoare); au indicaii de utilizare n tehnicile adezive directe, cu materiale de restaurare fotopolimerizabile. 4.4.3. Adezivi n doi timpi autogravani (self-etch) Sunt sisteme adezive de tip III: self-etch n 2 etape, care aparin generaiei a VI-a, tipul I: two-step. Aplicarea componentelor sistemului adeziv se face n etape separate, succesive, astfel: acid + primer / rin. Caracteristicile principale de utilizare clinic sunt urmtoarele: se prezint n 2 flacoane (primer acid autogravant; rin); nu necesit condiionare acid (gravaj), ca etap separat; nu necesit splarea cu ap a acidului, ca etap separat; se aplic separat: nti primer-ul autogravant, apoi rina; au mecanism de priz fotopolimerizabil (poate exista catalizator, suplimentar, pentru mecanism dual de priz (foto- / auto-); au indicaii de utilizare n toate tipurile de tehnici adezive: directe, semidirecte, indirecte. 4.4.4. Adezivi ntr-un timp autogravani (self-etch / all-in-one) Sunt sisteme adezive de tip IV: self-etch ntr-o singur etap, care aparin generaiei a VI-a, tipul II: onestep / mixing i generaiei a VII-a: one-step / no-mix. Aplicarea componentelor sistemului adeziv se face ntr-o singur etap, astfel: acid + primer + rin. Tehnica de lucru cu aceste componente este diferit pentru adezivii din cele dou generaii: la generaia a VI-a, tipul II, se amestec n momentul utilizrii primerul autogravant cu rina, iar la generaia a VII-a cele trei componente se gsesc mpreun, n urma tehnologiei de fabricaie. De aceea, caracteristicile de
ghid adeziune
2011
49
utilizare clinic sunt i ele diferite. Caracteristicile principale de utilizare clinic pentru un adeziv de tip IV: self-etch ntr-o singur etap, care aparine generaiei a VI-a, tipul II: one-step / mixing, sunt urmtoarele: se prezint n 2 flacoane (primer acid autogravant; rin); nu necesit condiionare acid (gravaj), ca etap separat; nu necesit splarea cu ap a acidului, ca etap separat; componentele se aplic simultan: necesit mixare (n momentul utilizrii); au mecanism de priz fotopolimerizabil; au indicaii de utilizare n tehnici adezive directe, cu materiale de restaurare fotopolimerizabile. Caracteristicile principale de utilizare clinic pentru un adeziv de tip IV: self-etch ntr-o singur etap, care aparine generaiei a VII-a: one-step / no-mix, sunt urmtoarele: se prezint ntr-un singur flacon (primer acid autogravant + rin); nu necesit condiionare acid (gravaj), ca etap separat; nu necesit splarea cu ap a acidului, ca etap separat; componentele se aplic simultan: nu necesit mixare (este mono-component), iar ambalarea n monodoze este forma de prezentare optim; au mecanism de priz fotopolimerizabil; au indicaii de utilizare n tehnici adezive directe, cu materiale de restaurare fotopolimerizabile.
4.5. Concluzii
Exist o mare diversitate de adezivi care pot fi introdui n categorii diferite bazate pe mecanismele de adeziune de tip total-etch, self-etch i glass-ionomer. Exist o tendin clar spre simplificarea procedurilor de aplicare, cu un numr redus de etape de lucru. Simplificarea nu implic neaprat creterea sau meninerea eficacitii adeziunii. Sistemele adezive total-etch n 3 timpi rmn de elecie pentru utilizarea n clinic, datorit sensibilitii tehnice predictibile i controlabile, precum i a datelor foarte bune privind eficacitatea clinic i de laborator. De aceea, ele sunt considerate i la ora actual ca sisteme de referin (Golden Standard) pentru adeziunea amelo-dentinar. Deficienele majore nc i astzi sunt, printre altele, sensibilitatea relativ crescut a tehnicii sistemelor curente i compromisul relativ greu de rezolvat al adeziunii la fel de eficiente att la smal ct i la dentin. Adezivii self-etch, bazai fie pe rini fie pe CIS, sunt promitori n ceea ce privete aceste deficiene. Ei nu necesit o faz de splare, ceea ce salveaz ntr-adevr timp, fiind i mai puin predispui la erori de manipulare. Nu exist nici o discrepan ntre demineralizare i infiltrare. Ei ofer un dublu mecanism adeziv bazat pe ncastrarea micro-mecanic prin hibridizare, pentru a rezista ocului acut al dezlipirii i o bun interaciune monomer-colagen prin adeziune chimic, ce poate fi de folos n meninerea obturaiei fr infiltraii marginale, pentru un timp suficient de ndelungat. O restaurare adeziv are, n concluzie, multe avantaje n comparaie cu restaurrile non-adezive, cu excepia faptului c ea nu poate fi realizat ntr-un mod simplu (sau chiar simplist) i rapid (sau chiar expeditiv), dect n dauna calitii, a eficienei i a longevitii sale.
50
BIBLIOGRAFIE
1. Alberts, B.: Molecular Biology of The Cell, 3rd ed. Garland Publishing Inc., New York, 1994. 2. Armstrong S.R., Jessup J.L.P., Pashley D.H.: Effects of polar solvents and adhesive resin on the denaturation temperatures of demineralised dentine matrices. Journal of Dentistry, 2008; 36(1): 8-14. 3. Avery, J.: Oral Development and Histology. 2nd ed. Thieme Medical Publishers Inc., New York, 1994. 4. Baier, R. Principles of adhesion. Oper. Dent., 1992; 17(5): 1-9. 5. Bath-Balogh, M.: Illustrated Dental Embryology, Histology and Anatomy. W.B. Saunders Co., St. Louis, 1997. 6. Blunck, U.: Adhesives - Principles and state of the art. In: Adhesion - The silent revolution in dentistry. Quintessence Publishing Co. Inc., Chicago, 2000; 3: 29-44. 7. Borgia, B.E., Busato, A. L. S., Costa, C. A. S., Edelberg, M., Garone, W., Gomes, J. C., Gudio, E. Sylvia, Guzmn, B. H., Macchi, R. I., Maravankin, F., Pereira, J. C., Steenbecker, G. O., Uribe-Echevarria, J.: Adhesin en Odontologa Restauradora, ed. G.H. H., Parana, 2003. 8. Bowen, R.: Smear Layer: Removal and bonding considerations. Operative Dentistry, 1964; 3: 30-34. 9. Boyde, A.: Advances in fluorine research and dental caries prevention. An assessment of two new physical methods applied to the study of dental tissues. Oxford Pergamon Press, 1963; 1: 185-193. 10. Brnnstrom, M.: Smear layer - pathological and treatment considerations. Oper. Dent., 1984; Supplement 3: 35-42. 11. Buonocore, M.: A simple method of increasing the adhesions of acrylic filling materials to enamel surfaces. Journal of Dental Research, 1955; 34: 849-853. 12. Carvalho, R.: Effectis of prism orientation on tensile strength of enamel. The Journal of Adhesive Dentistry, 2000; 2-4: 251-257. 13. Chigira, H.: Self-etching dentin primers containing Phenil-P. J. Dent Res., 1994; 73: 1088-1095. 14. Consolaro, A.: Carie Dentaria - Histopatologia e Correlacoes Clinico-Radiograficas. Ed. Consolaro, Sao Paulo, 1996. 15. Costa, C.: Compatibilidad Dentino-Pulpar de los Sistemas Adesivos. Odontologia Clinica a Fines del Milenio, 1997; 28: 221-228 16. Davidson, C., Abdalla, A.: Effect of oclusal load cycling on the marginal integrity of adhesive Class V restorations. Am. J. Dent., 1994; 7: 111-114. 17. De Munch J., Sathosi I., Vargas M., Lambrechts P., Vanherle G.: Microtensile bond strengths of one-and two-step self-etch adhesives to bur-cut enamel and dentin. American Journal of Dentistry, 2003; 16(6): 414-420. 18. Di Hipolito V., Chan D.C., Daronch M., Sinhoreti M.A.: SEM evaluation of contemporary self-etching primers applied to ground and unground enamel. Journal of Adhesive Dentistry, 2005; 7(3): 203-211. 19. Eick, J.D.: Scanning electron microscopy of cut tooth surfaces and identification of debris by use of the electron microprobe. J. Dent. Res., 1970; 49: 1359-1368. 20. Fabianelli, A.: Efficacy of self-etching primers on sending margins of class II restorations. Am. J. Dent., 2003. 1(16): 37-41. 21. Ferrari, M.: Effect of two etching times on the sealing ability of Clearfil Liner Bond 2 in Class V restorations. Am. J. Dent., 1997; 10: 66-70. 22. Furukawa M., Kanehira M., Komatsu M.: All-in-one self-etch model adhesives: HEMA free and without phase separation . Journal of Dentistry, 2008; 36(6): 402-408. 23. Fusayama, T.: New concepts in operative dentistry. Quint. Int., 1980; 13: 156. 24. Garone Neto, W., Garone Filho, W.: Estudo do esmalte fraturado e desgastado com o sem ataque acido, a traves do microscopio electronico de varredura com vistas a mayor posibilidade de retencao. Revista Paulista de Odontologia, 1976; 29: 190-196. 25. Giannini, M.: The influence of tubule density and area of solid dentin on bond strangth of two adhesive systems to dentin. The Journal of Adhesive Dentistry, 2001; 3-4: 315-324. 26. Gomez de Ferraris, M., Campos Munoz, A.: Histologia y embriologia buccodental. 2da ed. Editorial Medica Panamericana, Madrid, 2002. 27. Guzman, B.J.: Biomateriales Odontologicos de Uso Clinico. E. Ediciones, Santa Fe de Bogota, 1999. 28. Gwinnett, A.: Smear layer, Morphological considerations. Operative Dentistry, 1984; 3: 3-12. 29. Gwinnett, A.: Structure and composition of enamel. Operative Dentistry, 1992; 17(5): 10-17. 30. Hiraishi N., Breschi L., Prati C., King N.M.: Technique sensitivity associated with air-dryng of HEMA free, single-bottle, one-step selfetch adhesives. Dental Materials, 2007; 23(4): 498-505. 31. Ito S., Hashimoto M., Svizero N., Saito T., Tay F.r., Pashley D.H.: Effects of resin hydrophilicity on watwer sorption and changes in modulus of elasticity. Biomaterials, 2005; 26(33): 6449-6459. 32. Kramer, I.R.H., McLean, J. W.: Alterations in the staining reactions of dentin resulting from a constituent of a new self-polimerizing resin. Br. Dent. J., 1952; 93: 150-153. 33. Lazzari, E.: Bioquimica Dental. Editorial Interamericana, Ciudad de Mexico, 1978. 34. Lees, S., Rollins, F.: Anisotropy in hard dental tissues. Journal of Biomechanics, 1972; 5-6: 557-566. 35. Lutereau, S.: EDAX microanalysis of silver nitrate filtration in resin adhesives. Journal of Dental Research, 1996; 75: 1063. 36. Macchi, R.L.: Materiales Dentales: Fundamentos para su estudio. Ed. Panamericana, Buenos Aires, 1980. 37. McLean, J.W.: Historical overview: The pioneers of enamel and dentin bonding. In: Roulet J.F., Degrange M.: Adhesion - the silent
ghid adeziune
2011
51
revolution in dentistry. Quintessence Publishing Co. Inc., Chicago, 2000; 1: 13-15. 38. Moura S.K., Pelizzaro A., Dal Bianco K.: Does the acidity of self-etching primers affect bond strength and surface morphology of enamel? Journal of Adhesive Dentistry, 2006; 8(2): 75-83. 39. Munechika, T.: A comparison of tensile bond strengths of composite resins to longitudinal and transverse sections of enamel prism in human teeth. Journal of Dental Research, 1984; 63(8): 1079-1082. 40. Nakabayashi, N.: Resin reinforced dentin due to infiltration of monomers into the dentin at the adhesive interface. Journal of Japanese Society for Dental Materials and Devices, 1982; 1: 78-81. 41. OBrien, W.J.: Dental materials and their selection. 4th ed. Quintessence Publishing Co. Inc., Chicago, 2008. 42. Pashley, D.H.: Effects of the degree of tubule occlusion on the permeability of human dentine in vitro. Arch. Oral. Biol., 1978; 23: 1127-1133. 43. Pashley, D.H.: Smear layer physiological considerations. Operative Dentistry, 1984; Supplement 3: 13-29. 44. Pashley, D.H.T., F. R.: Aggressiveness of contemporary self-etching adhesives. Part II: etching effects n ungroup enamel. Dental Materials, 2001; 17(5): 430-444. 45. Perdigao J., Geraldeli S.: Bonding characteristics of self-etching adhesives to intact versus prepared enamel. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 2003; 15(1): 32-41. 46. Perdigao J., Lopes M.M., Gomes G.: In vitro bonding performance of self-etching adhesives - ultramorphological evaluation. Operative Dentistry, 2008; 33(5): 534-549. 47. Powers, J.M., Sakaguchi R.L.: GRAIGs Restorative Dental Materials. 12th ed. Mosby Elsevier Inc., St. Louis, 2006. 48. Prati, C.: Effects of removal of surface colagen fibrils on resin-dentin bonding. Dental Materials, 1999; 15: 323-331. 49. Priotto, E.: Morphological and numerical characteristics of dentine tubules destined to adhesion. Journal of Dental Research, 1995; 74: 734. 50. Roberson, T.M., Heymann, H.O., Swift Jr., E.J.: STURDEVANTs Art and Science of Operative Dentistry. 5th ed. Mosby Elsevier Inc., St. Louis, 2006. 51. Sano, H.: Microporous dentin zone beneath resin-impregnated layer. Operative Dentistry, 1994; 19: 59-64. 52. Sano, H., Comparative SEM and TEM observations of nanoleakage within the hybrid layer. Operative Dentistry, 1995; 20: 160-167. 53. Schiltz, M.Y., Suh, B. I.: Comparison of Self-Etching Systems and Phosphoric Acid on Cut Enamel. J. Dent Res., 2002; 81 Special Issue: A-222. 54. Shimada, Y., Tagami, J.: Effects of regional enamel and prism orientation on resin bonding. Operative Dentistry, 2003; 28: 20-27. 55. Silverstone, L.: Variation in pattern of etching of human dental enamel examined by scanning electron microscopy. Caries Research, 1975: 9(5): 373-387. 56. Silverstone, L.: Dental Caries - Etiology, Pathology and Prevention. The MacMillan Press Ltd., London, 1981. 57. Steenbecker, O.: Apuntes, Factores Fisico-Mecanicos y Adhesion. Ed. U de Valparaiso, Valparaiso, 1998. 58. Steenbecker, O.: Fundamentos y Principios Sobre Adhesion en Odontologia Restauradora. Ed. U de Valparaiso, Valparaiso, 1999. 59. Suh, B.: Current status of self-etching primers adhesive systems. Odontoiatria adesiva e ricostruttiva - Atti del VI Simposio Internationale di S. Margherita, 2002; 3-4: 42-52. 60. Summit, J.B., Robbins, J.W., Hilton T.J., Schwartz, R.S.: Fundamentals of Operative Dentistry: A Contemporary Approach. 3rd ed. Quintessence Publishing Co. Inc., Chicago, 2006. 61. Takahashi A., Sato Y., Uno S., Pereira P., Sano H.. Effects of mechanical prpperties of adhesive resins on bond strength to dentin. Dental Materials, 2002; 18(3): 263-268. 62. Tay, F.: Effects of smear layer on the bonding of a self-etching primer to dentin. The Journal of Adhesive Dentistry, 2000; 2: 99116. 63. Uribe-Echevarria, J.: Operatoria Dental, Ciencia y Practica. Ediciones Avances Medico-Dentales S. L., Madrid, 1990. 64. Uribe-Echevarria, J.: Capa de Hibridizacion Dentina-Resina. Es una adesion efectiva? Odontologia Clinica a Fines del Milenio, 1997; 29: 229-241. 65. Uribe-Echevarria, A.: The influence of cavity configuration, resin layer thickness, and dentin treatment on resin adaptation. Journal of Dental Research, 1999; 78: 477. 66. Van Landuyt K.L., Peumans M., Coutinho E., Suzuki K., Van Meerbeek B.: Systematic review of the chemical composition of contemporary dental adhesives. Biomaterials, 2007; 28(26): 3757-3785. 67. Van Landuyt K.L., Peumans M., Coutinho E., Suzuki K., Van Meerbeek B.: Influence of the chemical structure of functional monomers on their adhesive performance. Journal of Dental Research, 2008; 87(8): 757-761. 68. Van Meerbeek B., De Munck J., Yoshida Y., Inoue S.: Adhesion to enamel and dentin: Current status and future challenges. Operative Dentistry, 2003; 28(3): 215-235. 69. Van Meerbeek B., Van Landuyt K., De Munch J., Hashimoto M., Inoue S., Suzuki K.: Technique-sensitivity of contemporary adhesives. Dental Materials Journal, 2005; 24(1): 1-13. 70. Watanabe: Bonding to ground dentin by Phenyl-P self etching primer. J. Dent. Res., 1994; 73: 1212-1220. 71. Yoshida Y., Nagakane K., Fukuda R., Okazaki M., Inoue S.: Comparative study on adhesive performance of functional monomers. Journal of Dental Research, 2004; 83(6): 454-458.
52
Titlul programului: Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficien i Noi Tehnologii n Medicina Dentar Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetic din Romania Data publicrii: septembrie 2011 Coninutul acestui material nu reprezint n mod obligatoriu poziia oficial a Uniunii Europene sau a Guvernului Romniei

Ghid de Adeziune 2011 09

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ghid de Adeziune 2011 09

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

UNIUNEA EUROPEAN

GUVERNUL ROMNIEI MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTECIEI SOCIALE AMPOSDRU

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

ORGANISMUL INTERMEDIAR REGIONAL PENTRU POS DRU REGIUNEA BUCURETI ILFOV

Situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

Ghid de adeziune amelo-dentinar pentru restaurri estetice dentare

Altur-te echipei SSER i te vei bucura

3. SISTEME ADEZIVE AMELO-DENTINARE

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

ADEZIUNEA LA STRUCTURILE DURE DENTARE: O NECESITATE CLINIC I PRACTIC

1. FENOMENUL DE ADEZIUNE OBSERVAII GENERALE

1.1. Aspecte fizice privind adeziunea

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

1.2. Aspecte chimice privind adeziunea

1.3. Factori de care depinde fenomenul de adeziune

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

2. ASPECTE DE BAZ PRIVIND ADEZIUNEA LA STRUCTURILE DURE DENTARE

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

2.1. Adeziunea la smal

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

Fig. 10. Unghiul realizat de prismele adamantine la nivelul feelor laterale

Fig. 11. Unghiul format de prismele de smal n profunzimea anurilor ocluzale

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

2.2. Adeziunea la dentin

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

Fig. 15 (a) Jonciunea amelo-dentinar

Fig. 15 (b) Jonciunea cemento-dentinar

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

3. SISTEME ADEZIVE AMELO-DENTINARE

Adezivi ntr-un timp pentru compomeri

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

Adezivi n doi timpi cu gravaj acid total (total-etch: one-bottle)

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

Adezivi n trei timpi cu gravaj acid total (total-etch)

Protect Liner (rin fluid cu particule de umplutur silicice).

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

3.2. Aspecte specifice privind adezivii cu primeri autogravani

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

3.3. Adezivi pe baz de cimenturi cu ionomeri de sticl (CIS)

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

3.4. Faze critice pentru obinerea adeziunii n condiii clinice

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

Tenure Quick F (Den-Mat)

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

4. CLASIFICAREA I CARACTERISTICILE CLINICE ALE SISTEMELOR ADEZIVE AMELO-DENTINARE

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

4.2. Clasificarea dup forma de prezentare i tehnica de lucru

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare

You might also like