Accidente, incidente, complicaii legate de tratamentul endodontic

Dr. CREANGA BOGDAN Dr. SAVULESCU ANDREEA

Accidente, incidente, complicaii legate de tratamentul endodontic

n procesul tratamentului endodontic este posibil s apar relativ des un ir de complicaii i erori medicale, datorate particularitilor evoluiei proceselor patologice in pulp sau n parodontiu, particularitilor anatomice ale dinilor, strii imunologice i a reaciei pacientului. Principalele cauze ale erorilor n cazul tratamentului endodontic sunt: Necunoaterea anatomiei i morfologiei dinilor; Prezena zonelor, care topografic se nvecineaz cu risc posibil; Utilizarea instrumentelor endodontice necorespunztoare; Utilizarea metodelor (tehnicilor) de tratament incorecte. Greselile in endodontie sau accidentele din timpul tratamentului mecanic de canal sunt acele evenimente nefericite care apar datorita neatentiei. Acestea se impart in : 1. Erori i complicaii care pot aprea n regiunea coronar a dintelui i parodoniului marginal n timpul crerii accesului i lrgirii orificiilor de intrare n canal: 1.1. Erori i complicaii mecanice: 1.1.1. Nedeschidere a camerei pulpare a dintelui (eroare de trepanare); 1.1.2. Camera pulpar a dintelui prea larg deschis; 1.1.3. Deschidere incomplet a camerei pulpare; 1.1.4. Perforare a coroanei cu afectarea parodoniului marginal; 1.1.5. Perforaie intraradicular: 1.1.6. Fracturare a frezei. 1.2. Erori i complicaii chimice: 1.2.1. Parodontit marginal arsenical: 1.2.2. Parodontit marginal aprut n urma folosirii acidului tricloracetat, sulfuric,clorhidric etc 2.Erori i complicaii, care pot aprea la nivelul rdcinii dinilor. 2.1. Crearea pragurilor. 2.2. Ci false (perforarea pereilor canalului radicular); 2.3. Fracturare a instrumentelor n canalul radicular; 2.4. Obturare parial a canalului radicular; 3. Erori i complicaii posibile n parodoniul apical. 3.1. Hemoragie n canalul radicular. 3.2. Traum mecanic a parodoniului apical; 3.3. Afectare a parodoniului apical de origine chimic: 3.3.1. Afectare arsenical a parodoniului apical; 3.3.2. Afectate a parodontiului apical cu alte substante chimice; 3.4. mpingere a maselor putride dup apex; 3.5. Afectare a formaiunilor anatomice nconjurtoare (sinusuri, enfizemul esuturilor moi, obturarea canalelor radiculare cu refularea materialului dup apex). 4.Erori generale: 4.1. Aspirare a corpilor strini.
2

4.2. nghiire a acelor (instrumentelor) endodontice sau a materialelor folosite in timpul tratamentului endodontic; 4.3. Lein, colaps.

Greseli legate de realizarea accesului:

1. Tratamentul unui dinte gresit poate fi usor prevenit prin urmarea unor pasi simpli precum anamneza, examinare, testare, si odata ce radiografia a confirmat care dinte are nevoie de tratament, acesta sa fie marcat cu o carioca.

2. Canale nedescoperite cele mai frecvent omise sunt canalele suplimentare pe radacinile meziale ale molarilor maxilari si pe radacinile distale ale molarilor mandibulari. De asemenea canale secundare la incisivii inferiori, canale secundare si bifurcate la premolarii inferiori precum si canale tertiare la premolarii superiori. Medicul trebuie sa fie meticulos si sa realizeze un acces ocluzal corect. Intotdeauna sa ne asteptam la existenta unui canal suplimentar. Marirea suprafetei de lucru cu lupe sau microscop este indispensabila.

3. Deteriorarea unei restaurari existente - coroanele de portelan sunt cele mai frecvent supuse ciobirii sau fracturarii. La acesti dinti pentru realizarea accesului folositi o freza diamantata mica sub racire permanenta. Nu fortati, nu aplicati presiune, instrumentului
3

trebuie sa i se permita sa isi realizeze singur calea. De asemenea nu aplicati cleme pentru diga pe suprafetele gingivale ale acestor dinti cu coroane de portelan sau coroane cu fatete de portelan.

4. Realizarea perforatilor in timpul preparari accesului Perforatia coronara Adesea primul semn al perforatilor este aparitia sangerarii in cavitate sau pacientul se plange de prezenta gustului de hipolclorit de sodiu. Cel mai frecvent acestea apar la molari pe podeaua cavitatii, atunci cand incercam sa gasim un al treilea sau al patrulea canal. Locul perforatiei trebuie gasit, curatata bine podeaua cavitatii, oprita sangerarea si apoi aplicarea unui ciment endodontic denumit MTA ( mineral trioxide aggregate) pentru acoperirea perforatiei. Pentru ca cimentul MTA face priza in circa trei ore, in canale ar trebui introduse conuri de hartie pentru a preveni astuparea acestora si dintele ar trebui acoperit cu un ciment provizoriu care face priza repede. Cand nu avem disponibil imediat acest ciment, vom opri sangerarea si vom aplica initial hidroxid de calciu pe rana urmata de aplicarea unui pansament provizoriu. Se stabileste o programare ulterioara cat mai repede , sedinta in care perforatia va fi uscata, vom aplica MTA si tratamentul va continua.

Perforarea laterala coronara cervicala

Localizarea si marimea perforatiei rezultate in urma crearii accesului endodontic sunt factori importanti in determinarea prognosticului unei perforatii laterale. Daca defectul este localizat deasupra sau la nivelul inaltimii osului crestal, prognosticul reparatiei perforatiei este favorabil. Aceste defecte se pot repara cu usurinta cu materiale standard de restaurare cum ar fi amalgamul, cimentul glass ionomer sau compozitul. Dintii cu perforatii situate sub nivelul inaltimii osului crestal in treimea coronara a radacinii au in general un prognostic scazut. Nivelul insertiei epiteliale poate scadea si se formeaza o punga parodontala, iar pierderea insertiei epiteliale se extinde in sens apical pana la cel putin adancimea defectului. Telul tratamentului este de a pozitiona portiunea apicala a defectului deasupra osului crestal prin proceduri de extruzie ortodontica si lungire a coroanei. Reparatia interna cu trioxid mineral agregat (MTA) este posibila. Perforatia furcatiei radiculare Perforatia furcatiei radiculare poate fi de doua feluri: perforatie directa sau de tip stripping. Fiecare tip de perforatie a furcatiei radiculare poate fi creata si rezolvata diferit iar prognosticul variaza. Perforatia directa este realizata de obicei atunci cand se incearca reperarea orificiilor
5

canalelor radiculare. Este un defect prin impingere a frezei in furcatie si este de obicei accesibil, poate fi de dimensiuni reduse si poate avea pereti duri de dentina. Acest tip de perforatie trebuie sa fie imediat reparat cu ajutorul MTA, daca este posibil. Prognosticul este in general bun daca defectul beneficiaza de o sigilare imediata. Fracturi coronare realizarea cavitatii de acces in tratamentului endodontic al dintilor cu obturatii mari ( in special molari si premolari) duce la slabirea rezistentei acestora si foarte rar poate duce la aparitia de fracturi coronare in timpul prepararii sau intr-o sedinta ulterioara . Cauza frecventa este lipsa detensionarii ocluzale. Daca fractura are forma de daltita si coboara pana la ligamentul periodontal in mod normal dintele poate fi salvat. Daca linia de fractura traverseaza camera pulpara si coboara in jos pe radacina, nu se mai poate realiza tratamentul si se va face extractia dintelui.

Greseli legate de pregatirea canalelor

Modelarea si curatarea in exces duce la aparitia multor greseli, ca perforatiile si astuparea canalelor. Multe din aceste accidente iatrogene apar cu formarea de praguri, trepte, in timpul prepararii canalelor. 1. Pragurile de cele mai multe ori apar datorita realizarii unei cavitati de acces inadecvate, astfel operatorul neavand control complet asupra varfului instrumentului care patrunde in peretele canalului ducand la formarea unui prag. Un alt impediment in prepararea canalelor sunt radacinile curbate (valabil mai ales in apropierea apexului incisivului lateral superior dar si a radacinii palatinale a primului molar superior). Este bine sa folosim instrumente subtiri, flexibile, cu varf bont, spre deosebire de cele neflexibile, mai groase care pot duce la aparitia pragurilor care ulterior se pot transforma in perforatii. Atunci cand instrumentul nu mai patrunde pe intreaga sa lungime de lucru si apare o modificare a senzatiei tactile ar fi bine sa ne oprim si sa facem o radiografie cu acul in canal. Pentru a corecta pragul ne intoarcem la un ac mai subtire de otel al carui varf il curbam astfel incat acul sa alunece pe toata lungimea de lucru, iar apoi treptat prin miscari de dute-vino indepartam pragul. Repetam procedeul cu urmatorul ac mai gros, iar apoi cu urmatorul pana cand pragul este indepartat si acele mai groase pot patrunde in canal. Trebuie sa folosim cat mai mult lubrifiant si irigant ca sa indepartam rumegusul dentinar. Este bine sa nu utilizam EDTA pentru ca tinde sa mareasca treapta. Acele de otel precurbate si cele de nichel-titan ne ajuta sa evitam aparitia acestor probleme.

2. Perforatiile canalelor Clasificare dupa localizare Cervicale, in treimea mijlocie a radacinii si apicale. Cauzele cele mai frecvente sunt crearea unui prag si persistenta pana la aparitia perforatiei, realizarea unei perfoartii la nivelul treimii mijlocii a radacinii datorita unei instrumentari exagerate, sau folosirea unor instrumente prea lungi si perforarea apexului. Perforatiile cervicale apar de obicei cand folosim instrumente prea largi ca sa extindem accesul - vizibilitatea in canal cu burghiuri Peso si Gates. Oprim sangerarea si aplicam MTA, conuri de hartie pe canale si pansament provizoriu pentru ca priza sa se realizeze (3h).

Perforatiile din treimea mijlocie - cel mai frecvent apar datorita raclarii agresive a peretelui distal al unei radacini meziale curbate a unui molar mandibular. Apare sange in canal si pentru a localiza perforatia folosim conuri de hartie. Vom folosi din nou MTA dupa oprirea sangerarii si vom continua tratamentul intr-o sedinta ulterioara.

 Perforatile apicale de obicei nerabdarea (graba) duce la perforarea orificiului apical. Putem vizualiza localizarea perforatiilor folosindu-ne de conurile de hartie care apar rosii la varf.

A- Conuri de hartie impregnate apical cu sange B- Ace curbe si drepte pentru sistemul de siringa MAP, pentru aplicarea cimentului MTA

Daca un canal se curbeaza aproape de apex , folosirea acelor din ce in ce mai mari va duce la aparitia perforatiilor.Un canal curb este indreptat treptat prin modelare si curatare. Perforatiile apicale duc la subminarea rezistentei, insemnand ca varful conului de gutaperca trebuie rotunjit si potrivit in asa fel incat sa se potriveasca si sa nu depaseasca orificiul, chiar si cand compactam gutaperca. O buna metoda este sa
8

depozitam o mica cantitate de MTA la apex si apoi sa verificam radiografic. Intr-o sedinta ulterioara dopul de MTA va permite compactarea gutapercii si va incuraja formarea de cement la apex. Perforaia apical a canalului radicular. Perforaia apical se ntlnete, conform unor date, n 9% cazuri din toate erorile. Pot fi cteva cauze ale perforrii peretelui apical al canalului radicular: 1. ncercarea de a trece canalul cu efort n cazul blocrii accesului cu rumegu de dentin; 2.Utilizarea instrumentelor cu vrf agresiv; 3.Utilizarea instrumentelor mecanice pentru prelucrarea canalelor curbe; 4. Deschiderea insuficient a cavitii dintelui sau incercarea de a prelucra canalul radicular fr crearea accesului direct al instrumentului endodontic n canal. 5. Alegerea incorect a instrumentarului endodontic. n cazul lrgirii canalelor curbe este de preferat de utilizat instrumente cu vrf bont din aliaj nichel-titan (ProFile-uri), care dispun de flexibilitate sporit. Perforaia longitudinal a peretelui canalului radicular. Aceast complicaie este o variant a complicaiei precedente supralrgirii longitudinale a canalului n treimea medie la "curbura mic" a rdcinii. Cauzele cele mai frecvente sunt: subestimarea curburii canalului de ctre medic, lucrarea ntrun canal curbat cu instrumente flexate insuficient, supralrgirea unui canal ngust. n afar de aceasta, apariia acestor complicaii poate fi provocat i de particularitile anatomice ale rdcinilor. Transportarea canalului radicular poate fi definita ca fiind indepartarea tesuturilor peretelui din curba externa din jumatatea apicala a canalului din cauza tendintei acelor de a reveni la forma initiala, dreapta, lineara, in timpul prepararii canalului.

Zipping - Formarea lrgirii apicale sau a pragului - "Zipping". Cauza crerii n canal a pragurilor sau a lrgirii apicale mai des este folosirea n timpul lucrului n canalele curbe a unui ac pila gros i neflexibil, care nu a fost preevazat preventiv dup forma canalului. n cazul rotirii brutale n canal a instrumentului flexat, canalului i se atribuie o form de clepsidr. 3. Instrumente rupte sau obiecte straine Multe instrumente sau materiale se rup, se fractureaza in timpul tratamentului endodontic precum amalgamul, acele de canal (Kerr, Hedstrom, Reamers. Lentulo), burghiuri Gates si freze. In plus pacientii pot introduce pe canale obiecte straine precum cuie, bolduri, mine de creion, scobitori, seminte de rosii. In timpul tratamentului de canal cel mai des se rup acele. De cand au aparut acele de Ni-Ti numarul accidentelor prin rupere fractura a crescut semnificativ. Datorita flexibilitatii foarte mare a acestor noi instrumente, ele sunt supuse unor forte nerealiste, in special la nivelul unor canale foarte curbe si la viteze mari de rotatie. Prima regula este preventia Nu fortati nici un instrument endodontic mai ales cand il rasuciti sau cand se afla in miscare de rotatie. Miscarile trebuie sa fie blande si avansarea pe canal din aproape in aproape. Pentru utilizarea acestor noi ace rotative avem nevoie de o perioada de invatare, de practica, pe care fiecare ar trebui sa o realizam pe dinti extrasi si nu direct pe dintii pacientilor. Dupa fiecare utilizare acestea trebuie inspectate pentru a observa cat de mult au fost uzate si daca le mai putem utiliza.

Pentru a fi siguri trebuie sa folosim acele doar o data. La inceput o sa ni se para costisitor, dar daca unuia dintre noi i se va rupe doar o data unul dintre acestea pe canal, va observa ca timpul pierdut si stresul acumulat nu merita riscul.
10

Daca instrumentul rupt poate fi apucat acesta este indepartat cu o pensa Stieglitz.

Daca nu reusim atunci ne putem folosi de aparatul de ultrasunete la care se folosesc ansele speciale de endodontie pentru a largi si detensiona fragmentul rupt. Exista situatii cand nu reusim indepartarea fragmentului dar reusim depasirea acestuia cu obturarea pe toata lugimea de lucru. Daca fragmentul rupt avanseaza in osul medular, acesta va fi indepartat chirurgical si vom apela la o obturatie retrograda pentru sigilare.

4. Blocarea accidentala a canalului apare in timpul largirii Se stie ca acele pot compacta rumegusul dentinar chiar si resturile de pulpa la nivelul treimii inferioare a radacinii langa apex. Astfel lugimea de lucru se scurteaza si o radiografie cu acul pe canal va confirma suspiciunea. Corectarea se va face recapituland - vom folosi din nou acele fine si vom face doar un sfert de rotatie cu adaugarea EDTA-ului. In acelasi timp fragmentele de dentina sterile de la nivelul apexului ajuta la blocarea foramenului apical si previn compactarea in exces si in acelasi timp s-a dovedit ca stimuleaza formarea de cement la nivelul apexului.

Greseli legate de procesul de obturare a canalelor

Obturatiile scurte sau cele cu depasire Locul ideal atat pentru terminarea preparatiei canalelor cat si pentru terminarea obturatiei de canal este jonctiunea cemento-dentinara, foarte aproape de apexul radiografic. O usoara depasire cu material de obturatie nu reprezinta o problema si este dovada ca acel canal este sigilat. Cauza principala a depasirilor este pierderea constrictiei apicale prin instrumentare
11

excesiva. Astfel, nu mai exista nici o bariera care sa ne permita compactarea materialului de obturatie. Depasirile in exces pot interfera cu procesul de vindecare si pot chiar ajunge in sinusul maxilar sau in canalul mandibular. Introducerea la viteza mare a materialului de obturatie cu ajutorul acului Lentulo poate lasa depozite masive de material care va actiona ca agent neurotoxic asupra membranei sinusului sau a continului canalului mandibular (cel mai des apare parestezia n. mandibular). Pentru depasirile in exces singura solutie de tratament este indepartarea chirurgicala urmata de obturatie retrograda.

. Fracturi verticale ale radacinilor Uneori putem auzi o trosnitura brusca in timpul procesului de obturare ceea ce ne indica o fractura radiculara. Cel mai frecvent poate sa apara in timpul compactarii laterale si mai rar in timpul celei verticale. Uneori aceste fracturi verticale denumite si fracturi silentioase pot aparea dupa cateva luni sau ani. Se suspecteaza ca presiunile acumulate in timpul compactarii se manifesta mai tarziu ducand la aparitia fracturilor in cursul procesului de masticatiei sau in timpul inclestarii dintilor. Aparitia fracturilor se datoreaza mai ales largirii si subtierii in exces a peretelui dentinar, cat si preparatiei conice a canalelor. Nu exista nici o posibilitate de tratament daca linia de fractura se extinde in jos pe radacina. Preventia este singura alternativa. Trebuie evitata instrumentarea canalelor in exces care duce la subminarea rezistentei acestora si in al doilea rand sa evitam presiunea excesiva cand realizam compactarea gutapercii sau cand cimentam fibra de sticla sau pivotul metalic la reconstituirea bontului.

12

. Alte greseli: Greseli care pot aparea in timpul irigarii canalelor Hipocloritul de sodiu pentru toxicitatea sa ca iritant al tesuturilor periradiculare a dus la diminuarea utilizarii acestuia. Irigand cu presiune mare in canal hipocloritul de sodiu sau oricare alt irigant pot duce la un dezastru.

reactie masiva la irigarea canalelor cu hipoclorit de sodiu, cand acesta depaseste apexul. edemul, durerea si decolorarea au disparut in 10 zile.

Acelasi lucru este valabil si pentru peroxidul de hidrogen.

13

Emfizem tisular sever determinat de irigarea cu peroxid de hidrogen Pacientul poate simti imediat o durere puternica iar edematierea tesuturilor poate fi violenta si alarmanta. Un factor major este reprezentat de concentratia solutiei (ex. Solutie NaOCl de 5.25% fata de 1.3%). Pentru tratment pot fi necesare antihistamince, pungi de gheata,injectii cu steroizi intramuscular, chiar si spitalizarea si interventiile chirurgicale. Ulterior pot aparea parestezii, cicatrici sau atonii musculare. Cum gestionam situatia in cazul reactiei la Hipoclorit de sodiu : Printr-o recunoastere imediata a reactiei si prin informarea pacientului asupra cauzei si naturii accidentului Spalaturi cu ser fiziologic pentru a dilua NaOCl Trebuie sa permitem sangerarea pentru a se spala substanta iritanta din tesuturi Linistirea pacientului Furnizarea pacientului cu instructiuni atat verbale cat si scrise Monitorizarea pacientului Dupa ce a identificat si informat pacientul asupra situatiei, medicul va trece la implementarea unui tratament care consta in : aplicarea initial de comprese reci la intervale de 15 minute in primele 24 de ore pentru diminuarea edemului si calde dupa 24 de ore tot la intervalle de 15 minute. Irigarea cu ser fiziologic pentru diluarea Hipocloritului din tesuturi Sa permitem sangerarea in continuare pentru eliminarea iritantului din tesuturi Clatirea cu substanta salina normala pentru o saptamana pentru a imbunatati circulatia in zona afectata Pentru controlul durerii mai intai pentru durerea acuta se poate realiza anestezia nervului - analgezicele pe baza de Acetaminofen pentru 3-7 zile
14

 Pentru a impedica imprastierea infectiei sau a preintampina o infectie secundara administrarea profilactica de antibiotic pentru 7-10 zile. Pentru controlul procesului inflamator dministrarea de steroizi cu metylprednisolone Control zilnic In cazuri severe internarea la cea mai apropiata unitate spitaliceasca de urgenta Monitorizarea pacientului Cum evitam reactia la NaOCl ? Solutia este preventia. Trebuie sa respectam urmatorii pasi: Realizarea unei cavitati de acces adecvate Mentinerea controlului asupra lungimii de lucru Folosirea de ace modificate care nu trebuie sa fie fixe in canale (ProRinse - Dentsply) care au varful bont si orificiul de evacuare pe lateral. Acestea vor fi coborate in canal pana se opresc (pe intreaga lungime de lucru) apoi se retrag 1-3 mm Acul trebuie sa fie liber si sa nu devina fix in canal Solutia trebuie injectata incet in canal Miscari constante inauntru si inafara ale acului in timpul spalaturii Evacuarea solutiei trebuie urmarita pe masura ce se injecteaza

De asemenea putem preveni accidentul atunci cand aflam anterior de la pacient ca este alergic la substante de uz caznic (inalbitor, hipoclorit). Emfizemul tisular - desi foarte rar nu trebuie trecut cu vederea. Acesta poate apare atunci cand uscam intempestiv canalele sau in timpul unei rezectii
15

apicale datorita aerului care realizeaza racirea piesei. Cel mai probabil poate aparea atunci cand uscam canalele la dintii frontali la tineri, unde canalele sunt mai largi. Acesta se manifesta prin umflarea rapida, eritem si crepitatii. Daca buzunarele cu aer se sparg si ajung la nivelul gatului apare o edematiere rapida cu tulburari de vorbire si pacientul prezinta dificultati in respiratie. Daca aerul ajunge in mediastin la ascultatie percepem un sunet crepitant si, din pacate accidentul se poate solda cu moartea pacientului. In majoritatea cazurilor s-a observat o evolutie buna cu vindecare totala. Preventia o obtinem simplu folosind conuri de hartie si evitand sa uscam direct canalele. Folositi efectul Venturi, adica uscati de-a lungul deschiderii canalului pentru a completa uscarea si folosti piese de mana la care aerul folosit sa nu fie eliberat in campul operator. Aspirarea si inghitirea instrumentelor Accidentele legate de inghitirea si aspirarea instrumentelor pot fi foarte usor evitate folosind sistemul de diga. In trecut pentru a putea fi recuperate manerele acelor de endodontie erau prevazute cu o gaura, unde erau legate cu ata dentara de degetul operatorului. In prezent aceste gauri sunt considerate inutile si se pune accentul pe folosirea sistemului de diga. Inainte de fixarea digai este bine totusi sa ancoram clemele cu un fir lung de ata dentara pentru a evita inghitirea sau aspirarea acesteia.

Daca aspiratia sau inghitirea instrumentului se produce, pacientul trebuie dus imediat intr-o unitate spitaliceasca de urgenta, insotit obligatoriu de medicul dentist/ endodont. Aici i se va realiza o radiografie a toracelui sau abdomenului pentru localizarea corpului strain.

16

Radiografie realizata la 15 minute de la inghtirea matricii (nu s-a folosit sistemul de diga)

Lipsa ancorarii matricei Este bine ca medicul dentist sa aduca un ac identic pentru a-l ajuta pe radiolog sa-si creeze o imagine asupra instrumentului pe care il cauta. Rezultatele pot fi dezastruoase iar instrumentul sa stagneze la nivelul faringelui sau al abdomenului.

17

Este indepartat chirurgical apendicele impreuna cu acul inghit. In aceste cazuri singura solutie este interventia chirurgicala si ar trebui sa ne pregatim sa fim dati in judecata. Bibliografie 1. PDQ Endodontics de John I. Ingle 2. Crane AB. A Practicable Root Canal Technique. 1st ed. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger; 3. Mentz TC. The use of sodium hypochlorite as a general endodontic medicament. Int Endod J

18