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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Fecha: Chilpancingo, Guerrero, Mayo 23 de


2009._______________________________
Nombre: Aparicio Encarnación Pedro de Jesús Edad:
6 años___________
Fecha de nacimiento 13/FEB/2003 Lugar de nacimiento
Chilpancingo, Gro Sexo M (X)F()
Domicilio Heroinas del Sur No. 37, Barrio de San Antonio Teléfono
(01) 7474723693
Informante (parentesco) Madre EscolaridadEdad (años)1er grado
de Primaria

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre vive: Sí (X) No ( ) Edad 50 Años Escolaridad: Licenciatura


terminada
Ocupación: Profesionista Gesta 3 ocasiones Para 3 oc. Aborto NO
Cesárea 3 Ocasiones
Toxiconomanias: Si ( ) No (X)
Especifique______________________________________
Padre vive: Sí (X) No ( ) Edad 50 Años Escolaridad:
Licenciatura terminada
Ocupación Profesionista Toxicomanias Si( ) No (X)
Especifique:_________
Hermanos numero 2 (mujeres) vivos 2 Edades 18 y 21 años
Muertos:____________
Causas_____________________________________ Estado civil: Solteras

Padecimientos heredofamaliares Negativos ( ) Positivos ( ) marque


con x los positivos

Diabéticos (X) Cardiópatas ( ) Nefrópatas


( )
Hipertensión ( ) Hematológicos ( ) Oncológicos
( )
Neurológicos ( ) Malf. Cóngenita( ) Alérgicos ( X)
Especificar: Abuela y Tios maternos con Diabetes Mellitus tipo II,
asi como hermana con problemas broncorespiratorios
(ASMA)_____________________________________
________________________________________________________________________
__________________________

Contacto con enfermedades infecciosas Si( ) No (X) Especificar


_______________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS


Grupo sanguíneo_AB__ Rh_____POSITIVO_______
Seno materno Si () No ( X_) Duración:____ meses
Ablactacion_6_meses
Destete:___9____ meses Alimentación actual (número de días por
semana)
Carne____1___ Leche_7____ Huevo___1__ Frutas___5___
Cereales___3___
Verduras____6_____ Leguminosas___4__ Tortillas___7__
Frijoles_____3____
Sopa_3____

INMUNICACIONES (Numero de dosis)

BCG___1___ Sabin__1__ H.influenzae___4___ Sarampión__2___


Rubeola_1___
Paperas:_____2___ Hepatitis B____3___ Hepatitis A_______
Varicela____1_______
Tétanos_____2___ Fecha de última aplicación de Toxoide
Tetánico__16/feb/2007____

HABITACIÓN
Eliminación de excretas Fecalismo ( ) Letrina ( )
Taza (X)

Agua intradomiciliaria Si (X ) No ( ) Baño Familiar (X)


Comunal ( )

Convivencias con animales Si ( ) No ( X)


Cuales_________________________________

Piso de la casa Tierra ( ) Cemento ( ) Recubrimiento


(X)

Numero de cuartos en la casa (excluir baño y cocina) __5______

Número de personas que duermen en la casa (incluir a todos los niños)


___4____

Refrigerador Si ( X ) No ( ) Telefono Si ( X ) No ( ) Automovil


Si ( X ) No ( )

Exposición a substancias tóxicas Sí ( ) No (X)


Cuales________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Exantemáticas:__Sin antecedentes
________________________________________________________
Alergias:__Polinosis________________________________________________________________
____
Cirugías:___Sin
anteceddentes___________________________________________________________
Transfusiones:___Sin
antecedentes_______________________________________________________
Hospitalizaciones:___Una a los 3 años de edad, por problemas de obstruccion
de vías aereas________
Trumatismos:_Sin
antecedentes__________________________________________________________
Otros:_Cuadros recurrentes de
deshidratación______________________________________________

ANTECEDENTES NEONATALES
Embarazo numero:___3__ curso normal: Si ( ) No (X) Causa:_Madre en
estado avanzado de edad_
Gestación:_38_ semanas Sitio de atención del parto:________Hospital
Privado__________________
Parto eutócico: Si ( ) No (X) Causa: Elevado riesgo debido al estado
avanzado de edad de la madre _
Peso___2,300_ Kg Talla_48__ cms Ruptura prematura de membranas Si ( ) No
(X) Horas________
Anestesia: Si (X) No ( ) Cual: Regional raquídea
___________________________________
Otros
especifique:________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__
Fue reanimado por personal capacitado______________
Información
adicional___________________________________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR (Precisas la edad de meses)

Siguió objetos SI_____ Sonrió___SI___ Sostuvo la cabeza____SI__ Se


sentó____SI___
Se paró____SI____ Gateo___SI___ Caminó____SI____ Primeras palabras___SI__
Control de esfínteres: Vesical_Normal____ Anal:__Normal__
Escolaridad actual:___Primaria (1°)_____________ Años escolares
reprobados__Ninguno_______
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
PADECIMIENTO ACTUAL
(Síntomas de orden cronológico y tiempo de evolución: describe por separado a
cada uno de los síntomas con la evolución de sus características, desde el inicio
busca el momento actual)

El Px, comienza con moderado dolor en la región umbilical del abdomen,


con el paso de 3 dias el dolor se incrementa haciendo que el Px presente
síntomas de depresión y bajo desarrollo motor y con ello falta de
apetito.________________________________________________________________________
El Px, se queja de un muy furte dolor ahora en cabeza, abdomen y en
general todo el cuerpo.________

EXPLORACION FISICA

Peso_32_kg Talla_60_ cms P.Cefálico__42__cms P.


Brazo___11___cms

P. Pierna__14___ cms Seg. Superior_20____cms Seg.Inferior__27__


cms

TA_100/70 mmHG_ FC____100 ppm__x FR____23rpm____X


Temp._____38°___c

(Marque con una x cuando existan datos anormales; en ese caso especifique
ampliamente)

Aspecto general_El Px se denota con astenia, adinamia, falta de apetito Y


fiebre, abdomen en batea, dificultad de deglusion, nausea, vomito y
diarrea.

Piel y faneras__Coloraciónrubicunda cutánea


generalizada_______________________________
Cabeza____Perimetro cefálico normal asi como forma y volumen y sin
presencia de complicaciones_

Ojos_____Sin complicacionescon simetría coloración y movimientos


normales__________________

Oídos_oido externo presenta un tapon de serumen provocando una


pigmentación amarillenta en la membrana del
timpano.________________________________________________________________