Cap.

58 - Anem|a e po||c|tem|a narr|son
LMCÞCIL5I L 8A5I II5ICLCGICnL DLLLA ÞkCDU2ICNL DLI GLC8ULI kC55I
Lmopolesl (! produzlone elemenLl maLurl del sanaue) orlalna dalla !"##$#%&'(%)*+%#"&"),-,*"(*!%&-#$.*-,("+("
• cellule erlLroldl derlvano da proaenlLore comune erlLrolde/meaaloclLarlo
• dlfferenzlamenLo (commlLmenL) reaolaLo da faLLorl dl cresclLa
o LÞC (erlLropoleLlna) reaola la produzlone deall erlLroclLl, aaendo sulle cellule
commlLLed verso la llnea erlLrolde (pro normoblasLo), che ln sua assenza vanno
lnconLro ad apopLosl
" 1 pronormoblasLo ! 16-32 alobull rossl, ln caso dl ! LÞC, ! C8
" LÞC prodoLLa da cellule del caplllarl perlLubularl renall
" produzlone dl LÞC e reaolaLa dalla Lenslone renale dl C2
• aLLenzlone al rllasclo dl C2 al rene!! (! vedl anemle,
lposslemle, muLazlonl Pb, sLenosl arLerla renale.)
" valorl normall dl LÞC: 10-23 u/L
# se Pb < 10-12 a/dl ! LÞC aumenLa esponenzlalmenLe
" azlone dell'LÞC:
# leaame a receLLorl su proaenlLorl erlLroldl ! prollferazlone
# produzlone dl C8 x4, ma e necessarla la presenza dl subsLraLl ! ferro
! anemle ln caso dl:
o alLeraLa produzlone LÞC
o dlfeLLl del mldollo
o mancaLa dlsponlblllLa dl subsLraLl
! Pb o PL soLLo l llvelll normall

• C8: LrasporLano C2 al LessuLl
o 8 um dl dlameLro, anucleaLl
o lnLearlLa dl membrana manLenuLa aLLraverso aenerazlone lnLracellulare dl A1Þ
o emlvlLa: 120 alornl, rlcamblo alornallero dello 0,8-1° dl LuLLl l C8

ANLMIA
MAnllLS1AZlCnl CLlnlCPL: SLCnl L Sln1CMl
• Anemla %!$(%: dovuLa a sanaulnamenLo o emollsl
o Se perdlLa e lleve: "//"((,&0,1. ! " pP o ! CC2 ! sposLamenLo a desLra della curva dl dlssoclazlone Pb:
maaalore C2 ceduLo al LessuLl
o Lmorraala acuLa ! lpovolemla: probleml maaalormenLe leaaLl a quesLo che all'anemla
" Se perdlLa emaLlca supera ll 40°, sl va ln shock lpovolemlco: dlspnea, confuslone, dlaforesl,
lpoLenslone, Lachlcardla
o MalaLLla emollLlca acuLa
" Lmollsl lnLravascolare ! rllasclo Pb llbera: sl rlLrova nel plasma e nelle urlne, dolore lombare acuLo
+ lnsufflclenza renale
• Anemla !.,+*!% o -.,2."''*3%:
o ul arado moderaLo ! dlspnea, asLenla, Lachlcardla (da sforzo). ll compenso (eff. 8ohr, ! 2,3 uÞC,
rldlsLrlbuzlone sanaue aall oraanl plu lmporLanLl) può nascondere l slnLoml flno a valorl dl Pb dl 7-8 a/dl (!
anemla arave)
• AlLerazlonl comunl che accompaanano l'anemla:
o SLaLl lnflammaLorl cronlcl
o MalaLLle llnfoprollferaLlve (assoclaLe a emollsl auLolmmune)

AÞÞ8CCClC AL ÞAZlLn1L
• Lsame obleLLlvo
o Anamnesl: lmporLanLe quella nuLrlzlonale (aLLenzlone a farmacl e alcol) e famlllare, provenlenza aeoaraflca,
esposlzlone ad aaenLl Losslcl
o SlnLoml lndlcaLlvl: emorraala, asLenla, malessere, febbre, calo ponderale, sudorazlonl noLLurne.
o Seanl: rlcerca lnfezlonl, sanaue nelle fecl, llnfoadenopaLla, splenomeaalla, peLecchle
o AlLro: rlnforzo del Lonl cardlacl, polsl perlferlcl ampl, sofflo eleLLlvo slsLollco
o CuLe e mucose: palllde se Pb < dl 8-10 a/dl
• Lsaml dl laboraLorlo
o 4),!.,), compleLo:
" ConLeaalo del g|obu|| ross|:
# Pb ! nasclLa: 17 a/dl, 5&67&289#:&;&6<&289#, l ln aravldanza 12 a/dl
PL adulLo: M 47°, l 42°
Se lnferlorl a 39/33° !
normall solo nel 23°
Anemla se Pb < 13/12 a/dl
# PL ! nasclLa: 32°, 5&<=>:&;&<?>, l ln aravldanza 37°
# conLeaalo reLlcoloclLl ! conLenaono 8nA, che sl colora (meLabollzzaLo ln 36h),
normale= 6@?> (rlmplazza 0-8-1° popolazlone)
• se c'e anemla conclamaLa, reLlcolo clLl aumenLano del dopplo o del Lrlplo
(alLrlmenLl lndlca una reazlone dell'LÞC/mldollare lnadeauaLa)
• !,.."A*,+"&6 (se C8 ", ° del reLlcoloclLl può aumenLare, ma numero assoluLo
può essere lnvarlaLo): conLa reLlcoloclLarla assoluLa
o ° reLlcoloclLl * (PL pz/PL normale) oppure
° reLlcoloclLl * (Pb pz/Pb normale)
• !,.."A*,+"&?: lndlce dl produzlone reLlcoloclLarla (lÞ8)
o da effeLLuare se nello sLrlsclo sono vlslblll cellule shlfL (macroclLl
pollcromaLoflll = reLlcoloclLl premaLurl) ! sLlmolazlone dl LÞC
o >&."(*!,#,!*(*&B&CDEF&-A8EF&+,.)%#"G&8&?H ! 2 e faLLore dl
correzlone per ll Lempo dl maLurazlone del reLlcoloclLl
o ln caso dl sLaLo anemlco conclamaLo:
" se reLlcoloclLl (e correzlonl) a|t| ! anemla emollLlca
(LÞC, mldollo e ferro Ck: rlsposLa mldollare c'e)
" se reLlcoloclLl (e correzlonl) bass| (< 2) ! deflclL dl
prollferazlone/maLurazlone del mldollo erlLrolde
• reLlcoloclLl e correzlonl normall: 1, se aumenLano, c'e rlsposLa dl produzlone
" Ind|c| er|troc|tar|:
# volume alobulare medlo (MCv) [PL*10/n¨ C8*10
6
] ! 90±8 fl
# conLenuLo medlo dl Pb (MCP) [Pb*10/n¨ C8*10
6
] ! 30±3 pa
# concenLrazlone medla dl Pb per volume dl erlLroclLl (MCPC) [Pb*10/PL oppure
MCP/MCv] ! 33±2 °
" ConLeaalo del leucoclLl (formula leucoclLarla)
" ConLeaalo delle plasLrlne
" Morfoloala cellulare - str|sc|o dl sanaue perlferlco:
# ulmenslonl cellularl
# ConLenuLo dl Pb
# I+*',!*(,'* (varlazlonl delle dlmenslonl alobularl) ! lncremenLo dell'lndlce 8uW
# J,*!1*#,!*(,'* (varlazlonl della forma) ! dlfeLLo dl maLurazlone del precursorl mldollarl
# J,#*!.,)%'*% ! colorazlone WrlahL-Clemsa: C8 plu arandl e blu/arlal ! reLlcolo clLl
rllasclaLl premaLuramenLe (soLLo sLlmolo dl LÞC)
• Anemla slderopenlca ! C8 mlcroclLlcl (plu plccoll dl llnfoclLa) e lpocromlcl (anlsoclLosl +
polchlloclLosl)
• MacroclLosl ! C8 plu arandl dl llnfoclLa, spesso ovall
• Corpl dl Powell-!ollv ! alLeraLa funzlone splenlca: remnanLs nuclearl all'lnLerno del C8
• Mleloflbrosl ! dacrloclLl (C8 a forma dl lacrlma) e C8 nucleaLl
• Cellule a bersaallo ! C8 a occhlo dl bue, Lalassemle ed epaLopaLle
• LrlLroclLl frammenLaLl ! dannl Lermlcl, valvole cardlache meccanlche
• uremla ! C8 con splne equldlsLanLl (echlnoclLl o emazle splnose)
• Cellule a sperone ! C8 con splne lrreaolarl (acanLoclLl)
o SLudlo della ferro-c|net|ca:
" Slderemla ! 9-27 umol/l oppure 30-130 ua/dl
" CapaclLa LoLale dl leaame con ll ferro (1l8C, mlsura lndlreLLa della Lransferrlna) ! 34-64 umol/l
oppure 300-360 ua/dl
" lerrlLlna slerlca (deposlLl aloball dell'oraanlsmo) ! M 100 ua/l (clrca 1 a), l 30 ua/l (clrca 300 ma)
" SaLurazlone della Lransferrlna: (slderemla * 100) / 1l8C ! Lra 23 e 30°
o Lsame del m|do||o osseo:
" AsplraLo ! rapporLo Lra proaenlLorl mleloldl ed erlLroldl, morfoloala cellulare, colorazlonl per ll
mldollo (es.: slderoblasLl, ovvero erlLroblasLl con deposlLl dl ferro)
# Anemla lpoprollferaLlva (con lÞ8 < 2): .%--,.(,&584 a favore dl M ! lperplasla mlelolde
# Anemla emollLlca (con lÞ8 > 3): rapporLo M/L dl 1:1 ! lperplasla erlLrolde
" 8lopsla ! cellularlLa, morfoloala

uLllnlZlCnL L CLASSlllCAZlCnL uLLL'AnLMlA
Classlflcazlone lnlzlale dell'anemla:
• D|fett| d| pro||feraz|one m|do||are (|popro||feraz|one)
vedl lmmaalnl
p.338
o " lÞ8, morfoloala erlLroclLarla normale ! %+")*%&+,.),!*(*!%&+,.),!.,)*!%
• D|fett| d| maturaz|one er|troc|tar|a (er|tropo|es| |neff|cace)
o ! lÞ8, mlcro- o macro-clLosl
• k|dotta sopravv|venza de| g|obu|| ross| (perd|ta emat|ca / emo||s|)
o ! lÞ8 x3 (se ferro e sufflclenLe ! ln anemla posL-emorraalca max x2,3)

! Approcclo alla classlflcazlone:
Lmocromo ! anem|a (" nb o "nt)
• lÞ8
o Se > 2,3 ! emollsl/emorraala
o Se < 2 ! anemla lpoprollferaLlva o dlfeLLo dl maLurazlone
" ! lndlcl erlLroclLarl + sLrlsclo sanaue perlferlco e
mldollo
# se normall ! anemla lpoprollferaLlva
# se " lÞ8 + erlLropolesl lnefflcace +
erlLroclLl macro- o mlcroclLlcl e
lpocromlcl + lperplasla erlLrolde !
dlfeLLo dl maLurazlone

A) Anem|e |popro||ferat|ve
• anemla + lÞ8 " + normoclLosl + lndlcl erlLroclLarl normall
• 73° dl LuLLe le anemle, dovuLa ad lnsufflclenza mldollare (prollferazlone
erlLrolde non adeauaLa)
• cause dl anemle lpoprollferaLlve:
o danno mldollare
" slderopenla lleve o moderaLa
" sLaLo lnflammaLorlo
o deflclL marzlale
o lnadeauaLa sLlmolazlone da parLe dl LÞC
" danno renale
" lnflammazlone ! clLochlne lnflammaLorle (lL-1): soppresslone produzlone LÞC
" rldoLLa rlchlesLa LlssuLale dl C2 ! malaLLla meLabollca (lpoLlroldlsmo)
" deflclL dl LÞC plu marcaLo se c'e dlabeLe melllLo o mleloma
• caraLLerl:
o C8 +,.),!*(*!* e +,.),!.,)*!*
o elemenLl mlcroclLlcl e lpocromlcl ln caso dl modesLa slderopenla o malaLLle lnflammaLorle cronlche
• esaml per dlfferenzlare le anemle lpoprollferaLlve:
o slderemla e capaclLa LoLale dl leaare ll ferro
o LesL dl funzlonallLa renale e Llroldea
o blopsla ossea o mleloasplraLo (! danno mldollare o malaLLle lnfllLraLlve
o ferrlLlna slerlca (! deposlLl marzlall)
• esempl:
o anemla lpoprollferaLlva secondarla a malaLLla lnflammaLorla acuLa o cronlca:
" slderemla "
" 1l8C normale o "
" ° saLurazlone Lransferrlna "
" ferrlLlna slerlca normale o !
" ! varlazlonl del parameLrl dl ferro: eplcdlna (ormone del
meLabollsmo del ferro)
o anemla lpoprollferaLlva da deflclL marzlale
" slderemla "
" 1l8C !
" ° saLurazlone Lransferrlna "
" ferrlLlna slerlca "

8) A|teraz|on| de||a maturaz|one
• anemla + lÞ8 " + macro- o mlcroclLosl + parameLrl erlLroclLarl alLeraLl + lperplasla erlLrolde (esame morfol. mldollare)
• 2 caLeaorle dl dlfeLLl della maLurazlone:
o alLerazlonl della maLurazlone nuc|eare ! macroclLosl + anomalo svlluppo mldollare
A11LnZlCnL a SluL8CÞLnlA:
lleve-moderaLa !
prollferazlone mldollo ":
anemla lpoprollferaLlva,
arave ! mldollo lperplasLlco:
erlLropolesl lnefflcace
Emocromo, conteggi o
dei reti col oci ti
.
Defi ci t di vi tami na Brz
. Intossicazione farmacologica
.
Anemia refrattaria
ri r. t M
5E-17 Cl assi f i cazi one f i si ol ogi ca del l e anemi e.
.:
dift' erenziale tra queste due ultime condizioni puo essere posta me-
. - : c I ' uso degl i i ndi ci eri t roci t ari e con I ' esame di uno st ri sci o di sangue
' ' ' ' .rrico
e del midollo osseo. Se i parametri sono tutti normali, l' anemia
. .r.i certamente di origine ipoproliferativa. I difetti della maturazione
; arat t eri zzat i da un' eri t ropoi esi i nef i cace e da un basso i ndi ce di pro-
ne reticolocitario. Nello striscio di sangue periferico si osservano eri-
:: di fbrma bizzarra - macrociti o microciti ipocromici. L' iperplasia
-
:Jc, assente in corso di anemia ipoproliferativa, si osserva invece nel
, .io di pazienti con eritropoiesi ineflicace, con un rapporto M/E infe-
.
i t . l
r*nie ipoploliferative Rappresentano almeno il 75o/o di tutti i casi di
::r e sono dovute a un' insufficienza midollare assoluta o relativa ta-
, . :' .on consentire una proliferazione del midollo eritroide adeguata al
. Jr anemi a. Nel l a maggi or part e dei casi sono dovut e a u. t u1i d. . o-
' . . reve-moderat a o a uno st at o i nf i ammat ori o. Le anemi e i poprol i f e-
. . ono espr!ssi one di un danno mi dol l are, di un def i ci t marzi al e o
: : radeguat a st i mol azi one da part e del l ' EPO. I n quest ' ul t i mo caso puo
,
. -
: . resent e un danno renal e o soppressi one del l a produzi one di EPO
-
-: e di ci t ochi ne i nf i ammat ori e come I ' i nt erl euchi na l , oppure una
' ,
ri chi est a t i ssut al e di O, a causa di una mal at t i a met abol i ca come
,
:
' rdi smo.
Sol o occasi onal ment e l a causa d da i mput are al mi dol l o
'
: ncapace di mant enere un normal e ri t mo di produzi one dei gl o-
- .' i,
condizione prevalente nei pazienti affetti da insufficienza re-
-
: r . aso di di abet e mel l i t o o mi el oma i l def i ci t di EPO puo essere pi u
-' '
rispetto a quello atteso dalla gravitir dell' insufficienza renale. In
.
. -
: l e anemi e i poprol i f erat i ve sono carat t eri zzare da gl obul i rossi
, : t i ci e normocromi ci , ma l a presenza di el ement i mi croci t i ci e i po-
. :ru<) essere osservata anche in caso di modesta sideropenia o ma-
-.
: : i rmmat ori e croni che di l unga dat a. Gl i esami di l aboi at ori o f on-
- : l i per operare una corret t a di agnosi di f f erenzi al e t ra l e vari e f or-
- rrcmi a i poprol i f erat i va i ncl udono: si deremi a e capaci t i t ot al e di
, . -. . t crro, t est di f unzi onal i t i r renal e e t i roi dea, bi opsi a ossea o mi e-
. ' : i Lr
per l a di agnosi di danno mi dol l are o di mal at t i e i nf i l t rat i ve,
. :. controllo della ferritina sierica per valutare i depositi marziali.
.
, . : , ' nal ment e puo . r. . re n. . . . ruri o i l t rat t ament o dei preparat i
3 :: colorazioni per il ferro, al fine di determinarne la distribu-
.
: r con anemi a secondari a a mal at t i a i nf i ammat ori a acura o
-, : ' . ()
un quadro carat t eri st i co: si deremi a bassa, TI BC nor-
: : . cnt ual e di sat urazi one del l a t ransf erri na bassa e f erri t i -
na sierica normale o alta. Tali variazioni dei oarametri di ferro sono cau
sat e dal l ' epci di na, ormone che regol a i l met i bol i smo del f erro e che au-
ment a i n corso di f l ogosi (Cap. 98). Carat t eri st i co d anche i l quadro dl
deficit marziale di entiti lieve-moderata (sideremia bassa, TIBC alta, per-
centuale di saturazione della transferrina bassa, ferritina sierica bassa)
(Cap. 98). Danni mi dol l ari i at rogeni , come i n corso di t erapi a ant i ret ro-
virale per infezione da HIV, malattie infiltrative come leucemie o linfo-
mi o apl asi a mi dol l are, sono condi zi oni che di sol i t o possono essere di a-
gnosticate mediante un esame morfologico del sangue periferico e del mi-
dol l o osseo. I n caso di mal at t i a i nf i l t rat i va o f i brosi d di sol i t o ri chi est a l a
bi opsi a mi dol l are.
Al t erari oni del l a mat ul ari one La presenza di anemi a associ at a a un i n-
di ce di produzi one ret i col oci t ari a i nappropri at ament e basso, macro- o mi -
crocitosi allo striscio di sangue periferico e parametri eritrocitari alterati
d indicativa di un' alterazione della maturazione. Tali difetti si dividono in
due cat egori e: l ) al t erazi oni del l a mat urazi one nucl eare, associ at e a ma-
croci t osi e ad anomal o svi l uppo mi dol l are; 2) al t erazi oni del l a mat ura-
zi one ci t opl asmat i ca, associ at e a mi croci t osi e i pocromi a e di sol i t o se-
condarie a difetti della produzione di emoglobina. L' inappropriato basso
val ore del l ' i ndi ce di produzi one ret i col oci t ari a d i l ri sul t at o di un' eri t ro-
poiesi inefficace dovuta alla distruzione midollare degli eritroblasti in cor-
so di mat urazi one. L' esame morf ol ogi co mi dol l are evi denzi a i perpl asi a
eri t roi de.
I difetti di maturazione nucleare sono causati da deficit di vitamina B,2
o acido folico, danno farmacologico o mielodisplasia. Tra i farmaci, posso-
no produrre questo tipo di danno quelli che interferiscono con il metabo-
lismo del DNA cellulare, come per esempio il metotrexato o gli agenti al-
chilanti. Sebbene I' alcol di per sd sia in grado di causare macrocitosi e
un' anemia di grado variabile, di solito si associa un deficit di acido fblico.
Le determinazioni dei livelli di vitamina B,, e di acido folico sono impor-
tanti non solo per identificare lo specilico delicit vitaminico, ma anche per-
che riflettono differenti meccanismi patogenetici.
Le alterazioni della maturazione citoplasmatica derivano da grave side-
ropeni a o da anomal i e del l a si nt esi gl obi ni ca o del l ' eme. La si deropeni a oc-
cupa una posi zi one i nusual e nel l a cl assi f i cazi one del l ' anemi a. Se I ' anemi a
da carenza marziale d lieve-moderata, la proliferazione del midollo eri-
troide d ridotta e l' anemia viene classificata come ipoproliferativa; se inve-
ce essa d grave e prolungata, il midollo eritroide diverrd iperplastico (no-
nostante un' inadeguata disponibilitl di ferro) e l' anemia sarir classificata
come eritropoiesi inelficace con difetto di maturazione citoplasmatica. In
ent rambi i casi , i ndi ce di produzi one ret i col oci t ari a i nappropri at ament e
ridotto, microcitosi e quadro caratteristico di ferrocinetica chiariranno la
di agnosi e permet t eranno di di st i nguere f aci l ment e l a carenza marzi al e da-
gl i al t ri di f eni di mat urazi one ci t opl asmat i ca, come l e t al assemi e. I di f et t i
della sintesi dell' eme, al contrario di quanto awiene per la sintesi del-
l' emoglobina, sono meno comuni e possono essere sia ereditari sia acqui-
si t i (vedi Cap. 352).
Quel l i
acqui si t i si accompagnano di sol i t o a mi el odi -
splasia, possono causare un' anemia sia macro- sia microcitica e sono fre-
quentemente associati alla presenza di depositi di ferro mitocondriali. In
questi casi il ferro d prelevato dai mitocondri della cellula eritroide in via
di sviluppo, ma non viene incorporato nell' eme. I mitocondri con le ca-
ratteristiche inclusioni di ferro circondano il nucleo della cellula eritroide.
formando un anello. Il reperto di sideroblasti ad anello in un campione
mi dol l are col orat o per i l f erro consent e di di agnost i care un' anemi a si de-
roblastica, che quasi sempre d indice di sindrome mielodisplasica. Lo stu-
dio dei parametri della ferrocinetica si dimostra utile nella diagnosi diffe-
renzi al e e nel l a gest i one di t al i pazi ent i .
Sanguinamento/anemia emoliti(a Al contrario deile anemie con indice di
produzione reticolocitaria inappropriatamente basso, I' emolisi si associa a
un indice di produzione eritrocitaria 2,5 volte superiore rispetto alla nor-
ma. La stimolazione dell' eritropoiesi d identificabile nello striscio di sangue
periferico dal riscontro di un aumento del numero di macrociti policroma-
tofili e, se I' indice di produzione reticolocitaria d aumentato in miniera ade-
guata, lo studio del midollo d raramente indicato. I parametri eritrocitari
evidenziano tipicamente una normocitosi o una lieve macrocitosi, conse-
guenza dell' aumentato numero di reticolociti. Una perdita ematica acuta
non si accompagna a un aumento dell' indice di produzione reticolocitaria
a causa del tempo richiesto per aumentare la produzione di EPO e, di con-
seguenza, la proliferazione midollare. Un sanguinamento subacuto, invece,
pud associarsi a una modesta reticolocitosi, dal momento che il ferro viene
perso insieme ai globuli rossi. L' anemia da sanguinamento cronico si ma-
l poprol i ferati va
l - o"nno mi dol l are
| .l nfi l trazi one/fi brosi
.
Apl asi a
I Deficit di ferro
- I Stimolazione
. Infi ammazi one
.
Difetto metabolico
. Malattia renale
Difetti citoplasmatici
.
Deficit di feno
. Talassemia
.
Anemia
sideroblastica
Difetti nucleari
. Deficit di folati
Perdita ematica
Emol i si
intravascolare
Difetto metabolico
Anomal i e
di membrana
Emogl obi nopati a
Difetto
autoimmunitario
Emolisi per
frammentazione
" deflclL dl vlLamlna 812 o acldo follco
" danno farmacoloalco (lnLerazlone con meLabollsmo unA ! meLoLrexaLo)
" mlelodlsplasla
o alLerazlonl della maLurazlone c|top|asmat|ca ! macroclLosl + lpocromla
" secondarl a dlfeLLl dl produzlone dl Pb - Lalassemle e dlfeLLl dl slnLesl dell'eme
# acqulslLl ! mlelodlsplasla, macro- o mlcroclLosl, deposlLl dl le mlLocondrlall (!
mlLocondrl ad anello: anemla slderoblasLlca ln slndrome mlelodlsplasLlca)
" arave slderopenla ! lÞ8 "", mlcroclLosl, ferroclneLlca parLlcolare
• lÞ8 " ! erlLropolesl lnefflcace per dlsLruzlone mldollare deall erlLroblasLl

C) 5angu|namento / anem|a emo||t|ca
• lÞ8 > 2,3x + ! numero dl macroclLl pollcromaLoflll (sLrlsclo) + normoclLosl (o lleve macroclLosl da ! reLlcoloclLl)
• sangu|nament|:
o perdlLa emaLlca acuLa: non sl osserva ! lÞ8 (Lempo dl produzlone LÞC)
o sanaulnamenLo subacuLo: presenLe modesLa reLlcoloclLosl
o sanaulnamenLo cronlco: ldenLlflcaLa da deflclL ferro
• ma|att|e emo||t|che:
o ! lÞ8 rappresenLa compenso del mldollo all'emollsl
o emollsl:
" exLravascolare ! ferro può essere rluLlllzzaLo per nuova Pb
" lnLravascolare (emoaloblnurla parosslsLlca noLLurna)
[emoaloblnopaLle - drepanoclLosl - e Lalassemle: quadro mlsLo: lÞ8 ! ma basso rlspeLLo a lperplasla erlLrolde]
o presenLazlone anemle emollLlche:
" lmprovvlse ! emollsl auLolmmunl, deflclL enzlmaLlcl (aluLaLlone reduLLasl)
" dalla nasclLa ! alLerazlonl conaenlLe Pb o membrana C8
" sLaLo anemlco non osservablle, ma compllcazlonl derlvanLl da emollsl (colellLlasl, splenomeaalla) !
mal. emollLlche cronlche (sferoclLosl eredlLarla)
# crlsl plasLlche ln caso dl lnfezlonl: lnLerruzlone produzlone erlLroclLa rla
o LesL plu speclflcl:
" eleLLroforesl Pb, enzlml erlLroclLarl, LesL dl Coombs dlreLLo e lndlreLLo

ÞCLICI1LMIA
! C8 clrcolanLl
• ! reale
• ! apparenLe ! " volume plasmaLlco
! ! Pb e ! PL
• Pb: M > 17 a/dl , l > 13 a/dl
• PL: M > 30°, l > 43° ! se supera 60°/33°, ! massa erlLroclLarla
uaLl anamnesLlcl lmporLanLl:
• lumo dl slaareLLa
• Þermanenza ad elevaLe alLlLudlnl
• CardlopaLla conaenlLa, malaLLla ulcerosa pepLlca, apnea duranLe ll sonno, pneumopaLla cronlca o nefropaLla
SlnLomaLoloala rlferlLa dal pazlenLe:
• AslnLomaLlco
• SlnLoml leaaLl a ! massa erlLroclLarla
o lpervlscoslLa (con PL > 33°, ! vlscoslLa e esponenzlale) + Lrombosl venose e arLerlose
! lschemla dlalLale, slndrome dl 8udd-Chlarl con Lrombosl vene epaLlche, slnLoml neuroloalcl, lperLenslone
o ÞollclLemla vera: prurlLo acqua aenlco, epaLosplenomeaalla (e slnLoml correlaLl), ecchlmosl, eplsLassl,
sanaulnamenLo aasLroenLerlco
• SlnLoml leaaLl ad alLra paLoloala (che ha causaLo ! produzlone C8)
CaraLLerlsLlche del pazlenLe:
• AspeLLo rublcondo + splenomeaalla ! pollclLemla vera
• Clanosl / shunL dx!sx ! cardlopaLla conaenlLa (LeLraloala dl lalloL, slndrome dl Llsenmenaer)
• ! vlscoslLa sanaue ! lperLenslone polmonare ! lposslemla ! ! reslsLenze vascolarl polmonarl ! cuore polmonare
1lpl dl pollclLemla:
• 5pur|a ! secondarla a " dl volume plasmaLlco, slndrome dl Calsbock
• Vera o prlmlLlva
• 5econdar|a ! ! LÞC
o per rlsposLa flsloloalca ad lpossla ! pneumopaLla, elevaLe alLlLudlnl, avvelenamenLo da CC, Pb anomale ad
elevaLa afflnlLa)
o per anomala lperproduzlone ! clsLl renale, sLenosl arLerla renale, produzlone ecLoplca dl LÞC nel Lumorl

AÞÞ8CCClC AL ÞAZlLn1L
ueLermlnare la )%''%&".*(.,!*(%.*% (! dllulzlone radlolsoLoplca)
• normale (M < 36ml/ka, l < 32 ml/ka) ! pollclLemla spurla
• Massa erlLroclLarla ! (M > 36 ml/ka, l > 32 ml/ka) ! vanno
deLermlnaLl l llvelll dl LÞC
o LÞC " ! pollclLemla vera
" Lsaml complemenLarl per confermare la
pollclLemla vera:
# LeucoclLosl + basofllla assoluLa +
LromboclLosl
# MuLazlone ln !Ak-2 (val617Þhe) nel
70-93° delle pollclLemle vere
o LÞC ! ! pollclLemla secondarla: valuLare se e una
rlsposLa flsloloalca ad lpossla o una lperproduzlone
anomala
" ueLermlnare la saLurazlone arLerlosa dl C2
# 8assa (< 92° ln pz. che non vlvono
ad elevaLe alLlLudlnl) ! rlcercare
paLoloala polmonare o cardlaca
# normale
• nel fumaLorl, ! LÞC
perche CC splazza l'C2 ! ! CCPb
• nel non fumaLorl:
o Pb anomala con elevaLa afflnlLa per C2
o neoplasla produLLrlce dl LÞC (non rlsponde al feedback neaaLlvl)
Determi nazi one
della massa eritrocitaria
Determi nazi one
dei l i vel l i si eri ci di EPO
Determinazione
della saturazione
arteriosa di 02
Valutazione per la diagnosi
di pneumo- o cardi opati e,
(per es., BPCO,
elevate altitudini, shunt
AV o intracardiaco)
Determi nazi one del l ' aff i ni td
del l ' emogl obi na per I' 02
Di agnosi : emogl obi nopati a
con I affinitd per I'Oz
Ri cercare l a presenza
di un tumore
come fonte di EPO
PEV/ecografia renale (neoplasia o cisti)
TC crani ca (emangi oma cerebel l are)
TC pel vi ca (l ei omi oma uteri no)
TC addomi nal e (epatoma)
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ruRA 58-lt Approccio diagnostico al paziente con policitemia. AV, atrio-
' -' col are;
BPCO, broncopneumopat i a croni ca ost rut t i va; EPO, eri t ropoi et i na; PEV,
1rafra endovenosa; TC, tomoqrafia computerizzata.
ieterminati i livelli di EPO che, se ridotti, indirizzano con molta pro-
:abilitir verso una diagnosi di policitemia vera. Esami complementa-
ri che confermano la diagnosi sono il riscontro di leucocitosi,
filia assoluta e trombocitosi. Una mutazione in JAK-2
(Val6l:
elemento cruciale nella via di segnale intracellulare mediata da
tochine, pud essere riscontrata nel 70-95o/o dei pazienti con po
mia vera.
In caso di aumentati livelli di EPO nel siero, d necessario accert
tale incremento d legato a una fisiologica risposta all'ipossia oppr
si tratta di una produzione autonoma. I pazienti con ridotta satur
ne arteriosa di Oz G92%o) e che non vivono ad altitudini elevate ,
no essere sottoposti a ulteriori valutazioni per ricercare un'eventua
tologia cardiaca o polmonare. Nei pazienti fumatori con normale
razione di 02 possono essere rilevati valori elevati di EPO perch6 .
spiazza I'O2; in questo caso, il riscontro di elevati livelli di carb<
moglobina (COHb) fa porre diagnosi di policitemia del fumatore. Si
ta di pazienti ai quali va raccomandata la sospensione immediata d
mo; a quelli che continuano a fumare dovranno essere praticati s
per il controllo della policitemia. I pazienti non frrmatori con nor
saturazione di 02 possono essere portatori di un' emoglobina ano
che non rilascia O, ai tessuti (valutazione mediante il riscontro di ul
vata amnitlr dell' emoglobina per I' O2), oppure possono avere una
plasia, responsabile della produzione di EPO, che non risponde ai
mali meccanismi di feedback negativo. Gli esami successivi devon
sere pertanto volti alla diagnosi differenziale delle neoplasie caratr
zate dalla produzione di EPO. Epatomi,leiomiomi uterini, nefrop;
cisti renali possono essere evidenziati mediante TC addominope
Anche gli emangiomi cerebellari possono produrre EPO, ma solitan
si tratta di neoplasie che si rendono manifeste con la comparsa di
e sintomi neurologici, piuttosto che con una sintomatologia secon
alla policitemia.
RrNc;nezreltrNrt
Nell' edizione precedente il dottor Robert S. Hillman d stato l' Autore e
sto capitolo, di cui sono stati mantenuti alcuni elemenh.
BIBlIO6RA]IA
Htrluex RS et al: Hematology in Clinical Practice, 4th ed. New
McGraw-Hill. 2005
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p.:.:
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5 9
5f,:f'^liie,trombosi
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emostatico umano d caratterizzato da un naturale eouilibrio tra
-r-,.ri
procoagulanti e anticoagulanti. Le forze che agiscono in senso pro-
rqulante sono I' adesione e I' aggregazione piastrinica e la formazione del
.isulo di fibrina, mentre quelle anticoagulanti sono gli inibitori naturali
:- .
coagulazione e la fibrinolisi. Sebbene in circostanze normali I' emosta-
. ,:.:
regolata per consentire il flusso del sangue, d parimenti in grado di
r :ruovere una rapida coagulazione ematica tale da arrestare il flusso ema-
:L prevenendo
in tal modo un' emorragia. Una volta arrestato con suc-
*.,
il sanguinamento, il sistema d in grado di rimodellare il vaso dan-
reirato al fine di ripristinare il normale flusso. I principali componenti del
r<.rra emostatico, che agiscono in sintonia tra loro, sono: l) piastrine e
a:- ciementi figurati del sangue, come monociti e globuli rossi; 2) protei-
r
--.asmatiche
(fattori della coagulazione, fibrinolitici e inibitori); 3) la pa-
-,.
-. Jsale stessa.
EotoGtA Dtll'tMostAst
rlllloilt Dtl lAppo
ptAslRtl{t(o
r.r .olta verificatosi il danno vascolare, inizia il processo di adesione del-
. ;' r\trine al tessuto danneggiato, di solito la superficie vascolare intima-
.
-lrsta.
Si tratta di un processo mediato soprattutto dal fattore di von
I riehrand (vWF) una voluminosa proteina multimerica presente sia nel
rr.::a che nella matrice extracellulare del subendotelio vasale, che funge
r
-ncipale
"molecola collante", fornendo una resistenza suftciente a con-
t'rere gli elevati livelli della forza di scorrimento che tenderebbe a di-
q.-:rla
con il flusso ematico. L' adesione piastrinica
d inoltre facilitata dal
legame diretto al collagene subendoteliale attraverso specifici recettor
sent i sul l a membrana pi ast ri ni ca.
All'adesione delle piastrine segue la loro attivazione e aggregazione
cesso a sua volta favorito e amplificato da mediatori umorali
plasmatic
es. , adrenal i na e t rombi na), medi at ori ri l asci at i dal l e st esse pi ast ri nt
vate (per es., adenosina difosfato, serotonina) e costituenti della matri,
tracellulare della parete vasale che giungono a contatto con le piastrinr
se (per es., collagene e vWF). All' attivazione piastrinica segue la rea
di rilascio durante la quale le piastrine secernono sostanze contenute
ro interno in grado di promuoverne I' ulteriore aggregazione e di ini
fattori endoteliali fi siologicamente ad attivite anticoagulante. Durantr
gregazione (interazione piastrino-piastrinica) altre piastrine sono re{
te dal torrente circolatorio
per
confluire nella sede del danno, con c
guente formazione di un trombo piastrinico occlusivo. Il tappo piastr
cosi formato viene quindi ancorato e stabilizzato dalla formazione d
rete di fibrina.
Il complesso glicoproteico (Gp) IIb/lIIa (arruF:) piastrinico d il re<
re quantitativamente piir rappresentato sulla superficie piastrinica. I
vazione delle piastrine provoca la conversione del GpIIb/IIIa, no:
mente inattivo, nella sua forma attiva, rendendolo in grado di legare
brinogeno e il vWF. Poichd la superficie di una piastrina contiene
50 000 siti di legame GpIIb/IIIa per il fibrinogeno, molte delle piastrir
tivate, reclutate nella sede del danno vasale, possono formare rapida
te un aggregato occlusivo per mezzo di una fitta rete di ponti interce
ri di fibrinogen o. Grazie al suo ruolo chiave come mediatore dell' agg
zione piastrinica, tale recettore d divenuto un efficace bersaglio per
rapia antiaggregante.
foRllAzlol{t Dtl C0AGUI.0 Dl tlBRll{A
Le proteine plasmatiche con funzione coagulante (fattori della coa
zione) circolano di norma nel sangue nella loro forma inattiva. La seqr
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